Хроничният хепатит В (HBV инфекция) продължава да бъде много спешен медицински и социален проблем, който е свързан с много широкото му разпространение, възможността за развитие на чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином. По справедливост трябва да се отбележи, че нарастващата степен на универсална ваксинация срещу HBV инфекция все още дава положителен резултат и случаите на остра HBV инфекция сега се откриват много по-рядко в сравнение, например, с периода преди 10-15 години. Ваксинацията обаче е дейност, насочена главно към елиминиране на „нови“ случаи на HBV инфекция. В същото време е очевидно: има огромно население от населението, което вече е било заразено едновременно и е, първо, потенциален източник на възможна инфекция на други хора, и второ, контингентът от населението, където има несравнимо повече висок риск по-нататъшно развитие на чернодробни заболявания, които в бъдеще ще изискват огромни икономически и интелектуални разходи от обществото, насочени към евентуалното им излекуване. Ето защо сега е изключително важно да се разработят най-ефективните и безопасни лечения за хроничен хепатит В.

Първото лекарство, използвано за лечение на хроничен хепатит В, е „къс” интерферон, който все още е официално регистрирана терапия. това заболяване в много официални международни стандарти за лечение; използването му в доза от 5-6 MU дневно или в доза от 9 MU през ден е било придружено при някои пациенти чрез стабилно нормализиране на нивото на аланин трансаминаза (ALT), потискане на репликацията на ДНК на вируса на хепатит В (HBV DNA) до неоткриваемо ниво. В същото време беше отбелязано, че ефективността това лечение е свързано с фактори като клинична и лабораторна активност на заболяването, тежестта на съпътстващата фиброза в началото на лечението, HBV генотип и имунологичен профил за "е" антигена (HBeAg-позитивни или HBeAg-отрицателни варианти). Към днешна дата вече е натрупан достатъчен опит при използването на „къс” интерферон при хроничен хепатит В. В същото време стана очевидно, че резултатите от такова лечение са свързани с ниско ниво стабилен отговор, ниска честота на сероконверсия за "e" -антиген, когато става въпрос за HBeAg-положителен вариант. Още по-малко утешителни са резултатите от постигането на конверсия за "s" антигена, когато пациентът след терапията изчезва HBsAg и се появяват антитела към него (anti-HBs). Между другото, доскоро появата на анти-HBs традиционно се свързваше с „пълно възстановяване“. Въпреки това, неотдавнашният напредък във вирусологията, молекулярната биология и подобрените диагностични методи позволиха да се заяви фактът, че дори при тези пациенти, в някои случаи, HBV ДНК продължава да се определя. В същото време стана очевидно, че проведената антивирусна терапия с „къси“ интерферони, дори и да е „неуспешна“ по отношение на вирусната кинетика (липса на сероконверсия, продължаваща репликация на HBV), е свързана със значително по-ниски темпове на прогресиране на заболяването и положителна хистологична динамика. Очевидно е необходимо да се търсят нови лекарства, които са ефективни срещу HBV инфекция, както и безопасни и достъпни за пациентите.

В момента има два класа, използвани за лечение на хроничен хепатит В антивирусни средства - нуклеозидни аналози или нуклеотидни аналози (по аналогия с HIV инфекцията) и интерферони („къси“ и пегилирани). Първият нуклеозиден аналог, официално регистриран за лечение на хроничен хепатит В, е ламивудин (Epivir TriTiCi, Zeffix). Първият опит за лечение на хроничен хепатит В с това лекарство в стандартна доза от 100 mg / ден веднъж вдъхна оптимизъм: при експерименти in vitro и in vivo лекарството много бързо блокира HBV полимеразата; обаче лекарството е практически лишено от митохондриална токсичност, присъща на много нуклеозидни аналози. Но постепенно, докато се натрупва практически опит използването на това лекарство при пациенти с хроничен хепатит В започна да се формира обективно разбиране за неговата клинична ефикасност. Така например стана очевидна относително ниската честота на сероконверсия за "e" -антигена - малко над 20% през първата година от лечението. При по-продължителна употреба на лекарството този показател се увеличава; обаче много често (до 68% от случаите) до края на петгодишния период от началото на лечението с ламивудин е открит специфично мутирал вариант на HBV-YMDD, свързан с нисък контрол върху репликацията и продължаващо прогресиране на заболяването. Що се отнася до възможността за постигане на конверсия за "s" -антиген на фона на лечението на хроничен хепатит В с ламивудин, бяха получени данни, показващи, че честотата на сероконверсия не надвишава тази за петгодишен период на наблюдение в контролната група сред пациенти с "естествен" ход на заболяването, т.е. без лечение. Отбелязвайки „предимствата“ на лечението на хроничен хепатит В с ламивудин, трябва да се спомене неговият благоприятен ефект върху некрозно-възпалителната активност на процеса. Установено е обаче, че скоростта на хистологично потвърдено намаляване на некроза-възпалителната активност е пряко свързана със скоростта на потискане на репликацията на HBV; с появата на YMDD варианта на HBV, постигането на морфологично подобрение става проблематично. Това обстоятелство послужи като основа за препоръките за терапия с ламивудин при хроничен хепатит В на етапа на декомпенсирана чернодробна цироза и в периода след трансплантацията.

Скоро след потвърждаването на възможността за блокиране на HBV полимеразата на вируса с ламивудин, ако не стотици, то със сигурност се появяват десетки нуклеозидни аналози, потенциално претендиращи за лидерство по отношение на ефикасността (и безопасността) в радикално решение на въпроса за терапията с HBV инфекция. Някои изследователи дори започнаха да говорят за нова - „без интерферон“ - ера на терапия за хроничен хепатит В. Въпреки това, много от „обещаващите“ молекули на нуклеозидни аналози, които потенциално биха могли да бъдат използвани в лекарства за лечение на хроничен хепатит В, никога не са били използвани по много причини. включително поради висока митохондриална токсичност, бързо развитие на специфични мутантни форми на HBV, кръстосана резистентност. По този начин пристигането на „без интерферон“ ера на лечение на хроничен хепатит В изглежда се отлага. Освен това: според г-н Вики Сато, водещ специалист в разработването на антивирусни лекарства, изразена през 2006 г. в личен разговор с автора на статията, по-нататъшният залог за разработването на лекарства, които блокират HBV полимеразата на вируса на хепатит В, изглежда е ако не задънена улица, то до момента почти изчерпана посока на търсене на ефективно лечение на хроничен хепатит Б. Интересно и обещаващо в този смисъл, според г-н Сато, може да бъде търсенето и разработването на ефективни терапевтични ваксини, имуномодулиращи агенти. И все пак, поне два нуклеозидни аналога ще заемат своето място в списъка с лекарства при лечението на хроничен хепатит В: адефовир дипивоксил (Hepsera) и ентекавир (Baraklud). Първото лекарство вече е регистрирано в почти целия свят (с изключение на Източна Европа), докато второто е официално регистрирано за лечение на хроничен хепатит В само в САЩ и Китай. Веднага трябва да се отбележи, че тези лекарства са обещаващи, преди всичко там, където се развива резистентност към ламивудин.

Adefovir dipivoxil (Hepsera) е лекарство, чиято ефективност не зависи от активността на вътреклетъчните кинази. Характеризира се с относително ниска антивирусна активност: намаление на нивото на HBV DNA с повече от 3log се наблюдава средно при пациенти след 48 седмици от началото на терапията. Адефовир дипивоксил се понася относително добре, но има потенциални нефротоксични ефекти. В тази връзка, още на етапа на клиничните изпитвания стана ясно, че дозата на лекарството не трябва да надвишава 10 mg / ден поради възможно развитие увреждане на бъбреците (първоначално бяха позиционирани две дози - 10 и 30 mg / ден). Сероконверсията на HBeAg към анти-HBe по време на лечение с адефовир дипивоксил е ниска при нелекувани преди това пациенти и възлиза на малко повече от 12%, но по-дългите периоди на употреба на наркотици са свързани с по-висока степен на сероконверсия, въпреки че тези данни все още трябва да бъдат изяснени. Ако говорим за сероконверсия за "s" -антиген по време на лечение на пациенти с адефовир с дипивоксил, трябва да се отбележи, че той е само 5% в рамките на 5 години от лечението, което е почти сравним със спонтанната сероконверсия. Към днешна дата е натрупан материал за положителния ефект на адефовир дипивоксил върху морфологичните прояви на хепатит В след петгодишната му употреба: доказано е, че при пациенти с хроничен хепатит В, независимо от имунологичния профил на "е" антигена, употребата на Hepsera е свързана с 50% намаление мостова фиброза и намаляване на тежестта на некро-възпалителния компонент на хепатита. Освен това трябва да се отбележи, че когато се използва адефовир дипивоксил, особено през първите 2 години от лечението, практически няма специфична мутация на HBV (0-2%), но до края на 4-тата година от лечението такава специфична мутация се наблюдава при 18% от пациентите ( в сравнение с ламивудин по това време - до 70%). Всички тези свойства на лекарството Hepsera са определили основния диапазон за приложението му сред пациенти с хроничен хепатит В - това са пациенти с клинична и генетична резистентност към ламивудин. Що се отнася до чисто клиничната категория пациенти, това са пациенти с почти всеки морфологичен стадий на заболяването и пациенти, претърпели чернодробна трансплантация. Нормализирането на биохимичните параметри на кръвта с назначаването на адефовир дипивоксил при „правилно” избрани пациенти може да бъде до 65% както при HBeAg-положителни, така и при HBeAg-отрицателни пациенти. Беше отбелязано, че максималното нормализиране на нивото на ALT се наблюдава при пациенти през първите 2 години от лечението; впоследствие скоростта му става по-ниска, което вероятно е свързано с развитието на специфична мутация на HBV, причинена от адефовир дипивоксил.

Ентекавир (Baraklud) е друг нуклеозиден аналог, официално препоръчан за лечение на хроничен хепатит В. Лекарство със сложен механизъм на действие: грундиране на HBV полимераза, обратна транскрипция на отрицателната ДНК верига в прегеномна РНК и синтез на положителна ДНК верига. В хода на минали и все още продължаващи клинични изпитвания лекарството демонстрира своята клинична ефективност по отношение на "дивия" щам на HBV, както и щам, устойчив на ламивудин. В този случай дозата на лекарството при нелекувани преди това пациенти е 0,5 g / ден, а при пациенти с развитие на резистентност към ламивудин - 1,0 g / ден. Предписването на ентекавир при пациенти с хроничен хепатит В е придружено от много бързо потискане на репликацията на HBV ДНК и малко по-бавна нормализация на ALT. До 96-та седмица от терапията, клирънсът на HBV DNA се регистрира при почти 80% от HBeAg-позитивните пациенти; Тестове за откриване на ДНК на HBV - тази цифра е спаднала до 31%, докато броят на пациентите с е-антиген сероконверсия се увеличава до почти 70%. При повече от 60% от пациентите с хроничен хепатит В и развитието на резистентност към ламивудин, приложението на ентекавир е придружено от пълно нормализиране на нивото на АЛАТ, при 8-10% от тях е възможна сероконверсия за антигена "е". Несъмнените предимства на ентекавир включват неговата добра поносимост, ниска честота на сериозни нежелани реакции и, най-важното, ниска честота на мутации на HBV през първите 2 години от лечението, което е малко повече от 8%. В същото време, разбира се, трябва да се има предвид, че с по-дълъг опит с употребата на ентекавир, нашите идеи могат да се променят в това отношение (хипотетично е напълно възможно значително да се увеличи честотата на специфични мутации на HBV на фона на по-продължителна терапия на хроничен хепатит В). Характеристиките на фармакокинетиката, фармакодинамиката и данните за клиничната ефикасност както на ентекавир, така и на адефовир дипивоксил предопределиха основната област на приложение - пациенти с хроничен хепатит В на всеки морфологичен етап (особено когато се развие специфична резистентност към ламивудин). По този начин, ентекавир и адефовир дипивоксил могат законно да бъдат класифицирани като лекарства от втора линия, които все още се препоръчват по-добре за пациенти, които са се "провалили" в лечението с ламивудин.

Наскоро вниманието на клиницистите отново започна да привлича интерферони като приложение за лечение на хроничен хепатит В, а именно техните пегилирани аналози (Pegintron, Pegasis). Възвръщането на интереса към назначаването на пегилирани интерферони алфа при хроничен хепатит В, като се вземат предвид особеностите на тяхната фармакодинамика и фармакокинетика, стана съвсем логично. Резултатите, получени от употребата на аналози на пегилиран алфа интерферон при пациенти с хроничен хепатит В, позволяват да се заяви тяхната висока клинична ефективност в сравнение с нуклеозидни аналози. Сероконверсията за "e" -антиген по време на лечение с пегилирани интерферони е около 75%, а сероконверсията за "s" -антиген - до 9% (според някои проучвания). Но може би най-важният аргумент в полза на предписването на пегилирани аналози на интерферон алфа при хроничен хепатит В са данните за морфологичната динамика на процеса: вече на 48-та седмица от употребата е отбелязано намаляване на невровъзпалителната активност при повече от 78% от пациентите и фиброза - при повече от 60 %. Това са най-високите нива на положителна морфологична динамика на фона на различни режими за лечение на хроничен хепатит В. Нито един от пациентите с хроничен хепатит В, които са получавали пегилирани интерферони алфа, няма описани случаи на специфични мутации на HBV. Това обстоятелство послужи като основа за изследване на ефективността на комбинираната терапия "пегилиран интерферон алфа + аналог на нуклеозид" при пациенти с хроничен хепатит В. Резултатите обаче разочароваха изследователите: беше показано, че монотерапията с пегилиран интерферон алфа не отстъпва по ефективност на комбинирания режим на лечение. За дълго време смяташе се, че назначаването на алфа интерферони и техните пегилирани аналози зависи от развитието на чернодробна цироза както при пациенти с хроничен хепатит В, така и от хепатит С. Наскоро обаче стана съвсем очевидно, че назначаването на алфа интерферони е възможно в този случай, само че е необходимо да се използва значително по-ниските им дози. Към днешна дата се провеждат поне шест многоцентрови международни проучвания за изследване на профила на безопасност и клиничната ефективност на ниски дози пегилиран интерферон алфа както при хроничен хепатит С, така и при хроничен хепатит В (90 μg веднъж седмично за пегилиран интерферон алфа-2а и 50 μg веднъж седмично за пегилиран интерферон алфа-2b). Междинните резултати от тези изследвания ни позволяват да заявим, че при около 40% от пациентите до втората година от лечението е възможно да се постигне не само стабилизиране на клиничните симптоми на заболяването, но и морфологична регресия.

Понастоящем изборът на рационална тактика за провеждане на антивирусна терапия за хроничен хепатит В остава за специалист изключително трудна и важна задача. Решаването му зависи от опита и познанията на лекаря, наличието на определено лекарство в региона, знанията клинични характеристики ход на основното заболяване. Бързото развитие на биомедицинските технологии през последните години несъмнено ще доведе до появата не само на нови лекарства от вече известни класове лекарства, но и на нови групи лекарства, обединени от принципно различни механизми, предназначени да премахнат HBV. В същото време е очевидно, че наличните днес лекарства, ако са правилно и разумно предписани, могат надеждно да контролират развитието на хроничен хепатит В, значително да забавят скоростта на неговото прогресиране и да подобрят качеството на живот на пациентите.

За въпроси по литература, моля, свържете се с редакцията.

И. Г. Никитин, лекар медицински науки, Професоре
Руски държавен медицински университет, Москва

HBV инфекцията е най-честата инфекция в света. Според СЗО в света има 200 милиона носители на вируса на хепатит В и годишно се регистрират 2 милиона смъртни случая при пациенти с HBV инфекция.

Решаващият фактор за разширяване на разбирането за вирусен хепатит В е откриването през 1963 г. на повърхностния антиген на вируса на хепатит В-HBsAg. Blumberg et al., Изследвайки полиморфизма на серумните протеини, установяват, че при двама пациенти с хемофилия той реагира със серума на австралийски абориген и образува линии на валежи. Антигенът, съдържащ се в серума на този индивид, не е идентичен с нито един от тестваните протеини и е наречен "австралийски антиген". Обширни проучвания в различни части на света показват, че степента на откриване на този антиген варира. Често се открива при хематологични злокачествени заболявания и синдром на Даун. Решително имал изследвания, доказващи, че този антиген е маркер на вирусен хепатит В.

HBsAg съществува под формата на различни структури: като обвивка от заоблени HBV частици с диаметър 42 nm (датски частици), които имат 27-nm електронно плътно ядро; като заоблени и тръбни образувания с диаметър 20 nm. Последните два вида частици не са инфекциозни, те се състоят само от протеина HBsAg и са материал, свръхсинтезиран от заразени с HBV чернодробни клетки.

След заразяването на клетките с вируса, част от генома на HBV се включва в генома на клетката гостоприемник. Включената HBV ДНК е отговорна за синтеза на протеин, който носи детерминанти на HBsAg. Плазмена концентрация на малки частици на HBsAg остър хепатит В е много по-висока от пълните вирусни частици. При други форми на HBV инфекция концентрацията на малки частици HBsAg също е много по-висока от концентрацията на вируса. Концентрацията на малки частици HBsAg в плазмата в повечето случаи е толкова висока, че HBsAg може да бъде открит чрез нискочувствителни методи, като метода на утаяване с гел Ouchterloni.

Методи за идентификация... Понастоящем HBsAg се открива рутинно в серума чрез ELISA. Това позволява определянето на HBsAg в слюнка, сперма и други човешки телесни течности, при които концентрацията на HBsAg е много по-ниска, отколкото в серума. Все още се използва реакция на утаяване с ниска чувствителност за тестване на серуми. Тестът HIEF е приблизително 10 пъти по-чувствителен от теста на Ouchterloni. В теста HIEF се използва фактът, че HBsAg е подвижен, подобно на алфа-2-глобулин, в посока на катода, т.е. към антитела, които се движат по посока на анода в агарозата.

HBsAg може да се определи чрез имунофлуоресценция в цитоплазмата и клетъчната мембрана на хепатоцитите, както и в други тъкани (съдови стени, бъбречни гломерулни бримки).

Имунни отговори на хепатит В... И трите споменати антигени индуцират синтеза на съответните антитела, които могат да бъдат открити чрез чувствителни методи и са от голямо клинично значение.

Антителата срещу HBsAg се появяват в почти всички случаи на възстановяване от остър хепатит В. Те обикновено се откриват няколко седмици след нормализирането на трансаминазите и изчезването на HBsAg (серологичен "прозорец"). Наличието на анти-HBs означава възстановяване от HBV инфекция, имунитет и липса на инфекциозност. Наличието на анти-HBs изключва по-нататъшната репликация на HBV и диагностицирането на хроничен хепатит В или бъдещ хроничен хепатит. Anti-HBs могат да се появят в следните ситуации:

След HBV инфекция, най-често остър, но също и след хроничен персистиращ хепатит, завършващ с възстановяване;

След спонтанна имунизация без инфекция - състояние, което серологично се различава от предишното по това, че няма анти-HBs;

След пасивна или активна имунизация.

Целта на ваксинацията е тялото да произвежда тези защитни антитела. Ваксината се състои от пречистени HBsAg частици, които се получават от плазмата на здрави носители на HBsAg (първо поколение) или от материал, произведен по генна технология (второ поколение). Въпреки че HBsAg е слаб антиген, възможно е да се постигне имунен отговор с въвеждането на само 5 μg от лекарството при 96% от ваксинираните. Количественото определяне на антитела срещу стандарта на СЗО в международни единици е единственият критерий за оценка на различни ваксини и техните дози, както и имунизационни режими.

Anti-HBs играят вероятно медиирана патогенна роля чрез образуването на имунни комплекси. Въпреки че те се откриват в плазмата едва след изчезването на HBsAg, техният синтез започва още по време на инкубационния период. Само значителният излишък на антиген предотвратява серологичното откриване на антитела. Излишъкът от антиген се обяснява със синтеза на HBsAg в чернодробните клетки през втората половина на инкубационния период. Циркулиращите имунни комплекси, съдържащи HBsAg, се откриват в последните седмици от инкубационния период и в първите дни от острата фаза на заболяването. Тези ИС са отговорни за честата поява на симптоми на серумна болест (артрит, миалгия, сърбеж, уртикария, оток на Квинке, треска, левко- и тромбоцитопения и др.) В този период на заболяването. Същите имунни комплекси причиняват развитието на редки и възникващи на по-късни етапи заболявания на екстрахепатални прояви на HBV инфекция (гломерулонефрит, васкулит). IR не играят роля в появата на увреждане на чернодробните клетки; увеличаването на тяхната концентрация в циркулацията е придружено от намаляване на съдържанието на общия комплемент или С4.

Клетъчният имунен отговор към HBsAg се определя по време на реакцията на инхибиране на миграцията на левкоцитите и бластната трансформация, както и при цитотоксични проучвания. Клетъчният имунен отговор, насочен към HBsAg, медиира процеса на цитолиза на хепатоцитите, в мембраната на който се интегрира HBsAg, а също така участва в реакциите на елиминиране на вируса на хепатит В. Обикновено този имунен отговор липсва при здрави носители на HBsAg. При пациенти с хроничен хепатит В, тежестта на клетъчната имунни отговори значително намален.

Така че имунният отговор на Т-клетките медиира елиминирането на вируса от черния дроб, а хуморалният отговор (анти-HBs) медиира елиминирането на вируса от кръвта.

Най-важните имунологични показатели за различните форми на хепатит В... При остър хепатит В HBsAg се открива в продромалния период и достига максималната си концентрация няколко дни преди повишаването на ензимната активност. Антигенемията не корелира с тежестта на заболяването. При неусложнен курс HBs Ag изчезва от серума в рамките на 10 седмици.

В 90-95% от случаите настъпва възстановяване, при което в серума присъстват три вида антитела (само клас IgG). Понякога определен тип антитела не се откриват след известно време. В много случаи острата фаза е субклинична и често хората със серологична картина на остър хепатит В не помнят, че някога са страдали от това заболяване.

По клинични и на първо място хистологични параметри хроничният активен хепатит се различава от хроничния персистиращ хепатит В; обаче няма характерни серологични разлики между тези форми на заболяването, въпреки че като правило в първия случай HBsAg се открива по-често, концентрацията на HBsAg и стойностите на трансаминазите са по-високи, анти-HBs се определят в по-високи титри и принадлежат към клас IgM... Понякога при хроничен активен хепатит HBsAg не се открива в серума и етиологичното значение на HBV при такива пациенти може да се отгатне само чрез откриване на анти-HBc. IN отделни случаи хроничният активен хепатит се развива в цироза или хепатоцелуларен карцином. Тези клинични форми на HBV инфекция имат приблизително същата серологична картина като хроничния активен хепатит, но тежестта на всички имунологични реакции е неспецифично намалена. В 2/3 от случаите с хроничен хепатит В (включително цироза на черния дроб) началната остра фаза на инфекцията остава незабелязана, така че само имунологичните признаци (особено анти-HBc) позволяват да се разглеждат тези случаи като резултат от остър вирусен хепатит. Серологичните данни показват, че почти всички случаи на хронични персистиращи и повечето случаи на хронични активен хепатит са резултат от вирусна инфекция. Хроничният активен хепатит с невирусна етиология протича с различна клинична картина. Честотата на хроничния хепатит (включително цироза) корелира с разпространението на HBV инфекция: заболяването е по-често, когато HBV инфекцията е ендемична, като например в Далечния изток.

Необходимо е да се спомене серологичната картина при безсимптомно пренасяне на HBsAg, която се открива при 0,1% от населението в Централна Европа. Когато се носи HBsAg, се откриват анти-HBc (клас IgG), а понякога и анти-HBe. Тези маркери по принцип показват липса на прогресиране на процеса. Частиците на Дейн са неоткриваеми. Известно е, че кръвта от асимптоматични носители може да причини развитието на трансфузионен хепатит и че една трета от тях показват хистологични признаци на това заболяване или леко повишаване на активността на трансаминазите. В Централна Европа, заедно с 0,1% от населението, които са HBsAg-положителни, 4-8% показват признаци на предишна инфекция - анти-HBs и / или анти-HBs. Разбира се, само един маркер, анти-HBs, се открива във ваксинираната плазма.

Специален курс на HBV инфекция се придобива при лица с имуносупресия, например при наркомани, пациенти на хемодиализа или трансплантация, както и в случаи на злокачествени хемопатии или лимфопролиферативни заболявания. Говорим за хепатит в дългосрочен план с множество обостряния и ремисии, променяща се хистологична картина и относително умерена активност. Предполага се, че причината за развитието на това състояние е намаляване на клетъчния имунитет. HBV инфекцията се предава относително често в тези групи чрез кръв чрез обмяна на игла или кръвопреливане.

Други рискови групи са хомосексуалистите, хемофилиците, които получават кръвни фактори VIII и IX, умствено изостанали пациенти в лечебни заведения (особено с тризомия 21, чиято имунна защита е отслабена). Рисковите групи включват също здравни специалисти и лекари, които влизат в контакт с човешката кръв. В Европа "серумен хепатит" сега на практика е изчезнал поради използването на игли и материали за еднократна употреба и е регистриран главно в споменатите рискови групи; спорадични случаи на хепатит В в нерискови групи са редки. В други части на света, особено в Далечния изток, HBV инфекцията не се ограничава до рискови групи; около 10% от индивидите в населението на този регион са носители на HBsAg.

Въпреки че преходът от остър към хроничен хепатит се обяснява с незадоволителен Т-клетъчен имунен отговор към HBsAg, все още не е ясно в кои случаи хроничното увреждане на чернодробните клетки ще бъде „персистиращо“ и в кои случаи ще бъде „активно“, т.е. възпалителна инфилтрация и унищожаването на прегради. Специфичният Т-клетъчен имунен отговор към HBsAg при хроничен активен хепатит е малко по-слаб, отколкото при хроничен персистиращ хепатит, въпреки че тази разлика не е достатъчна, за да обясни значимите хистологични и прогностични разлики между двете форми на заболяването.

Въпреки че някои от HDV-суперинфектираните индивиди (асимптоматични носители на HBsAg) нямат усложнения на хепатита и вирусът може да бъде изчистен, повечето развиват хроничен активен хепатит. В ретроспективно серологично проучване, HDV маркери (антиген и антитела) са открити в серумни проби от HBV-инфектирани пациенти с хроничен активен хепатит по-често, отколкото при доброкачествени пациенти. Предполага се, че HDV инфекцията може да играе роля в развитието на хроничен активен хепатит. Като цяло HDV инфекцията влошава прогнозата на заболяването.

Има и случаи на хроничен активен хепатит В без признаци на HDV инфекция; при такива индивиди причините за развитието на това заболяване остават неясни. Други неизвестни засега коинфекции могат да имат допълнително значение. Освен това са известни хипотези за наличието на автоимунен механизъм в случай на кръстосани реакции между HBV и чернодробните антигени, както и специфичен дефицит в производството на антитела към npe-S2 антигена.

Лечение на хепатит... Лечението на остър хепатит, независимо дали хепатит А или В, не е разработено. Няма ефективно лечение за хроничен вирусен хепатит. Клиничните проучвания ни позволяват да заключим, че употребата на антивирусни лекарства, по-специално интерферон, в хронична активна форма е оправдана, стероидите и имуносупресивната терапия са противопоказани в този случай. Липсата на ефективно лекарство не е проблем в случай на доброкачествен хепатит А. В случай на HBV инфекция този факт подчертава значението на превантивните мерки, особено активната имунизация. За предотвратяване на инфекция нито с А, нито с В, може да се препоръча разумно ограничение по отношение на кръвопреливането.

HBV инфекцията е една от най-честите вирусни инфекции при хората. Според СЗО повече от 25% от населението вече са заразени с HBV (откриване на антитела срещу HBsAg) и от 5 до 10% са носители (според HBsAg). HBV е силно устойчив на външни влияния и остава заразен при: стайна температура - 3 месеца, в хладилник - 6 месеца, замразена и в изсушена плазма - 15-25 години, с автоклавиране - в рамките на 30 минути и със стерилизация със суха пара - 60 минути ...

Основният резервоар на вируса в природата са здрави вирусоносители (5% от населението) и пациенти с хроничен хепатит (5%), при които степента на заразяване на другите е 25-50%, в зависимост от активността на процеса. Вирусът често прониква през непокътнати лигавици и малки кожни лезии и моментът на заразяване остава неизвестен.

1. Парентералните пътища на инфекция са от водещо значение за разпространението на HBV:

И) хирургическа интервенция, по-често малки (зъболекарски), инжекционна терапия, наркомани, акупунктура, екстракорпорални методи за пречистване на кръвта;

Б) ендоскопски изследвания;

В) медицински работници с хирургичен профил, които имат контакт с кръвта и нейните компоненти;

Г) преливане на кръв и нейните компоненти (по-рядко еритромаса), лекарства с фактори на коагулацията;

Г) домакински процедури - татуировки, пункции на ушната мида, пиърсинг, маникюр, бръснене.

2. Голямо значение имат естествени пътеки предаване на инфекция:

А) предаването на вируса по полов път е основната причина за инфекция, най-често на възраст 16-25 години, когато е вероятна промяна на сексуалните партньори;

Б) вертикално предаване на вируса от майка-носител на вируса на нейния плод по време на раждане (интрапартума), рядко трансплацентарна инфекция, което диктува необходимостта от пасивно-активна имунизация на новородени от майки с вирусни репликационни белези;

В) възможна е инфекция в постнаталния период с мляко и слюнка, следователно, за да се диагностицират вирусни чернодробни заболявания, е необходимо да се идентифицират белези на вирусна инфекция и чернодробни заболявания при родителите.

Горното прави препоръчително да се ваксинират всички новородени в постнаталния период, независимо от инфекцията на майката.

Вирусът на хепатит В принадлежи към групата на хепатовирусите, т.е. хепатотропни ДНК-съдържащи вируси. HBV се състои от повърхностни (HBs), ядрени (HBc) антигени и.

Ядреният антиген (HBcAg) е основният протеин на нуклеокапсида и съдържа две кръгови вериги на ДНК, едната от които е непълна, така че HBV не е способна на директна репликация на ДНК. Когато попадне в цитоплазмата на клетка, вирусната ДНК се допълва от вирусна ДНК полимераза (става пълноценна - двуверижна) и прониква в ядрото, където се транслира под действието на клетъчна РНК полимераза с образуването на пълни РНК копия на генома. Те от своя страна кодират синтеза на ДНК и капсидния протеин в ядрото и обгръщат гликопротеините в цитоплазмата, тоест настъпва репликация на вируси, които напускат клетката.

Пълната ДНК на вируса съдържа гена С, който кодира нуклеокапсидния синтез. Ген С има два локуса (промотори): самият ген c, който задейства транскрипцията на HBcAg, и генът pre-c, който кодира транскрипцията на протеин, който се превръща в HBeAg, сигнален пептид. HBcAg, съдържащ ДНК и ДНК полимераза, остава главно в ядрата на хепатоцитите извън хромозомите (екстрахромозомно), където може да бъде намерен в засегнатите клетки (биопсии, левкоцити) и оставя хепатоцитите само под формата на датски частици - вируса HBV, следователно в свободно състояние в кръвта не се открива. HBeAg - сигнален пептид - разтворим, попада в кръвта и е количествен скорост на репликациявирус. Освен в кръвта, HBeAg и HBV-DNA се откриват в слюнката, урината и спермата при мъжете. Често обаче се открива мутация в генома на вируса с изчезването на гена pre-s и следователно репликацията на вируса може да продължи с прекратяване на производството на HBeAg, намалявайки информативната стойност на неговото отсъствие. Смята се, че HBe-отрицателните мутанти причиняват по-агресивен ход на остър и хроничен хепатит и реагират зле на лечението с интерферон.

Антителата срещу HBcAg (HBcAb) се откриват приблизително едновременно с цитолиза (причинена). HBcAb от класа имуноглобулини М показват вирусна репликация и тяхното дългосрочно съхранение (над 6 месеца) предполага хронифициране. HBcAb от имуноглобулин G клас може да продължи много години след остър хепатит и при всички носители, без данни за активността на процеса. HBeAb се определят в свободно състояние след изчезването на HBeAg, което показва прекратяване на вирусната репликация и се разглежда като благоприятна имунологична динамика - обикновено се развива дългосрочна ремисия на хроничния хепатит. HBeAb в имунните комплекси играят важна роля в развитието на васкулит (гломерулонефрит, периартериит нодоза).

Външната обвивка на вируса се нарича HBsAg. Синтезът на вирусните обвивни протеини се кодира от S гена, в който се различават 3 локуса: самият S ген, по време на транслацията на който се образува основният протеин на обвивката, и гените pre-S 1 и 2, кодиращи синтеза на свързващи протеини. Привързващите протеини (S1 и S2) участват в разпознаването на вируса от рецепторите на хепатоцитите и адхезията му към тяхната повърхност. Те стимулират образуването на вирусно-неутрализиращи антитела (HBsAb), което се използва при ваксинация. HBsAg се определя в плазмата на хепатоцитите, както и в почти всички биологични течности: кръв, сперма, вагинален секрет, урина, слюнка, жлъчка, кърма, асцитна, синовиална и гръбначно-мозъчна течност... Открива се при остър хепатит и изчезва по време на възстановяването (след 3-6 месеца). Запазването му за повече от 6 месеца предполага хронизиране на процеса. За малка част той остава включен дълги години (фаза на интеграция).

Антителата срещу HBsAg (HBsAb) се откриват след изчезването на HBsAg, обикновено се запазват до края на живота и имат защитен ефект, блокирайки свързващия протеин и проникването на вируса в клетката по време на реинфекция. HBsAb се откриват при 20-25% от популацията, което показва предишно излагане на вируса, възстановяване и устойчив имунитет, който не изисква ваксинация. В момента HBsAbs се появяват след ваксинация (рекомбинантен HBsAg), осигурявайки имунитет след ваксинация чрез блокада на прикачения протеин на обвивката на вируса, който е по-стабилен при деца и по-малко при възрастни (5-10 години). Нивото на HBsAb в този случай определя времето за реваксинация. При изолиран носител на HBsAg (етап на интеграция), сферичните и нишковидни частици, състоящи се само от протеини на външната обвивка, съдържат значително по-малко свързващи протеини, отколкото в пълните вириони; следователно, в този случай е възможно да се открият антитела с нисък афинитет към HBsAg в малък титър, който няма защитен ефект и не предотвратява реинфекция и рецидив.

Когато HBV е заразен, се разграничават два вида процеси - репликация (репродукция) и интегриране (вграждане) на вирусни ДНК фрагменти в клетъчния геном.

1. Репликация... Когато HBV навлезе в кръвния поток, той се прикрепя към хепатоцитната мембрана посредством свързващ протеин (pre-S), който го кара да влезе в клетката. Гените C и S се превеждат от локусите на ДНК на вируса върху транскрипционната РНК, последвано от репликация на вирусния геном и синтез на вирусни протеини посредством клетъчни ензими. В ядрата на хепатоцитите възниква репликация на вирусна ДНК, синтез на HBcAg и HBsAg в цитоплазмата. Установен е фактът на репликация на вируса извън черния дроб: в кръвни клетки (лимфоцити, макрофаги), костен мозък, лимфни възли, далак, ендотел, екзокринни (слюнчени, млечни, панкреасни) и жлези с вътрешна секреция, бъбреци, кожа, сперматозоиди. Следователно, доказателство за вирусна репликация, причиняваща цитолиза, е откриването на HBV-DNA (количествен метод), HBeAg (качествен метод), HBcAb от имуноглобулини M или HBcAg и HBV-DNA в биопсии и левкоцити в кръвта.

2. Интегративно процесът е в основата на пренасянето на антиген и персистирането на вирусна инфекция при хроничен хепатит. Вирусната интеграция винаги се предшества от репликация. Не е възможно да се прецени наличието на интеграция по време на репликация с наличието на всички антигенни детерминанти. Установява се само когато репликацията на вируса и свързаната с него цитолиза спира. Интеграцията се открива по-често при продължителна виремия и следователно нейната вероятност се увеличава с продължителен ход (10% годишно). По време на интеграцията фрагментите на ДНК на вируса са вградени в клетъчната ДНК - това състояние се нарича хромозомно или интегрално. Вирусните ДНК фрагменти (гени C и S) се вмъкват в различни сайтове Клетъчната ДНК е дискретна. В този случай няма пълни форми на вируса, способни да се размножават (цитолиза), но клетъчната ДНК включва информация за размножаването на вирусните структури. Това означава, че на етапа на интеграция рискът от инфекция остава, когато интегрираната ДНК, след като е влязла в тялото на реципиента заедно с клетки (левкоцити, трансплантация), служи като програма за нейното размножаване.

Интеграцията може да бъде представена по два начина:

И) преводачески тип - настъпва дезинхибиране (експресия) само на вградения ген S с неговото отчитане (транслации) за транскрипционна РНК и изолиран синтез в цитоплазмата на HBsAg клетката с последващото й навлизане в кръвта - HBs-антигенемия под формата на сферични и нишковидни частици. Възможно е да се открият антитела с нисък афинитет към HBsAg в нисък титър, които нямат защитен ефект.

Б) непреводнитип, когато в ДНК на хепатоцитите няма експресия и следователно транслация на интегрираните вирусни гени и няма вирусни маркери в кръвта, но интегрирана вирусна ДНК се намира в клетъчния геном. Това определя възможността за инфекция по време на преливане на кръв, нейните производни и по време на трансплантация на органи с липса на HBsAg.

Честотната характеристика на прехода от остър HBV-хепатит към хроничен зависи от възрастта. При новородените инфекцията по-често протича безсимптомно, но често става и вирусна (HBs антигенемия) или хронична. При младите хора по правило има подробна клинична картина (защитна цитолиза с нормален имунитет) с рядък преход към хронична. При възрастни и възрастни хора хронифицирането е по-често. Съпътстващите заболявания и интоксикация (етанол, лекарства) особено влошават прогнозата. По този начин хроничният HBV-хепатит често се развива без индикации за остър. По-рядко - след остър.

Пълното елиминиране на вируса (възстановяване) с изчезването на HBsAg и последващ имунитет (HBsAb) се наблюдава при 85-90% от заразените. HBs-антигенемията се запазва в продължение на няколко години при 5%, а при 5-10% от заразените - за цял живот. Дефектите на хуморален (намаляване на производството на интерферон) и клетъчен (инхибиране на отговора на лимфоцитите към интерферон) имунитет са отговорни за неспособността на организма бързо да елиминира вируса, което допринася за неговата интеграция и прехода на остър хепатит към носител на вируса или хроничен. Мутантните форми на HBV играят важна роля в хронифицирането на хепатит В и неговите обостряния, което прави възможно избягването на имунното наблюдение на организма. По този начин появата на HBe-отрицателни мутанти в рамките на 2 години е отбелязана при 40% от пациентите с хроничен хепатит.

Носенето на антиген се наблюдава по-често при асимптоматични и субклинични форми на остър HBV-хепатит, тъй като по-ниската тежест на имунната защита определя и по-ниска защитна цитолиза: бебетата, прекарали HBV инфекция, стават носители на HBs в 90% от случаите, деца - при 20-30% и възрастни - в 5-10% от случаите.

Високата честота на безсимптомно пренасяне на HBs (повече от 1-2% от населението на Европа, САЩ, 5% в Русия и до 20% в Азия, Африка, Латинска Америка) налага диференциацията на така наречения здрав превоз от персистираща HBV инфекция - хроничен хепатит в стадия ремисия. До 40% от пациентите с хроничен хепатит погрешно са класифицирани като здрави носители на HBs, поради което всички HBs-положителни, както и тези с цитолитичен и имунно-възпалителен синдром трябва да бъдат подложени на подробен преглед, включително пункционна чернодробна биопсия. Идентифицирането на имунни (лимфо-макрофаги) портални и перипортални инфилтрати показва хроничен хепатит. При "здрави" носители на HBs при чернодробни биопсии могат да бъдат открити промени от минимална до цироза на черния дроб. По този начин при донори с HBs-антигенемия в 2% от случаите са открити морфологични признаци на хроничен хепатит.

Предполага се периодично редуване на фазите на интеграция (ремисия) и репликация (рецидив). В някои случаи все още е възможно да се открие вирусна репликация в клетка, като се използват съвременни високочувствителни методи. Освен това концепцията за здрав носител на вируса е условна. Преходът от фазата на интеграция към репликация възниква в резултат на активиране (експресия) на клетъчния геном по време на регенеративни процеси, придружаващи увреждане на черния дроб по време на екзогенни (етанол) и ендогенни интоксикации, както и при прием на хепатопротектори. В този случай, в допълнение към експресията на S гена, настъпва и дезинхибиране на всички вирусни ДНК локуси, включително С гена, тяхното транслация в РНК с вътреклетъчно размножаване на вирусни частици и преход към стадия на репликация - рецидив. Възможна е спонтанна смяна на фазата. Подобна програма за възпроизвеждане на вируса в тялото на реципиента е неговата ДНК, която е интегрирана в кръвните клетки или присадката на донора. Преходът от интеграция към репликация е придружен от цитолиза (както при остър HBV хепатит).

Изглежда, че екстрахепаталните прояви на HBV инфекция имат имунен комплекс. Депозитите на ЦИК, състоящи се от вирусни антигени, антитела към тях и комплемент, се откриват в гломерулите (гломерулонефрит), в малки и средни артерии (нодуларен периартериит). В допълнение, широко разпространената вирусна инфекция води до движение на лимфно-макрофагични елементи в засегнатите органи с образуването на лимфни, плазмени, моно-, хистиоцитни инфилтрати, отразяващи генерализирането на имунно-възпалителния синдром. По-рядко е доказаното индуциране на автоагресивни реакции от вируси на хепатит В поради тяхната инфекция на лимфно-макрофагалната система (по-специално Т-супресори) с придобито намаляване на толерантността към автоантигени.

Съществена роля за хронифицирането на хепатит В и неговите обостряния играят мутантните форми на HBV, които позволяват да се избегне имунното наблюдение на организма. По този начин, появата на HBe-отрицателни мутанти в рамките на 2 години е установена при 40% от пациентите с хроничен хепатит.

Наличието на вирусен носител, дори на етапа на интеграция, увеличава риска от развитие на хепатоцелуларен карцином (първичен рак на черния дроб) с 5-10 пъти.

Екстрахепатални прояви на хронична HBV инфекция.

Приблизително при 10-20% от пациентите се наблюдават екстрахепатални прояви на хронична HBV инфекция. Смята се, че те са причинени от циркулиращи имунни комплекси, въпреки че истинският им произход не е категорично известен.

Серумна болест. Понякога появата на остър хепатит В е подобна на серумна болест с треска, артралгии, артрит и кожен обрив. При кожни и ставни прояви на заболяването бързо се присъединява жълтеница.

Periarteritis nodosa. При 10 - 50% от пациентите с носа на периартериит се открива HBsAg. Имунните комплекси, съдържащи антигени и антитела срещу HBV, се считат за причинител на съдови увреждания. Патологичният процес може да включва големи, средни и малки артерии победен на сърдечно-съдовата система (перикардит, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност), бъбреци (хематурия, протеинурия), стомашно-чревен тракт (мезентериален васкулит с коремна болка), мускулно-скелетна система (артралгия и артрит), нервна система (мононеврит или лезии на ЦНС), кожа (обрив).

Гломерулонефрит. HBV-медиираният гломерулонефрит е по-често при деца. Морфологично това е мембранна, мембранно-пролиферативна форма или IgA-медиирана нефропатия. С проявата на заболяването, бъбречно увреждане, промени в черния дроб рядко са тежки. Приблизително 30% до 60% от децата с HBV-медииран мембранозен гломерулонефрит развиват спонтанни ремисии. Лечението с кортикостероиди обикновено е неефективно и насърчава репликацията на HBV. Положителните резултати от лечението с интерферон са показани в няколко клинични изследвания, но те са много по-ниски при възрастните, отколкото при децата. При приблизително 30% от пациентите заболяването може да прогресира до развитие на бъбречна недостатъчност, средно 10% от тях ще се нуждаят от непрекъсната хемодиализа.

Съществена смесена криоглобулинемия- системно заболяване с участието предимно в патологичния процес малки съдовепроявява се с гломерулонефрит, артрит и пурпура. В криоглобулините се откриват HBsAg, HBsAb и HBV-подобни частици.

Болест на Джаноти (папулозен акродерматит). Клинично се проявява като симетричен макулопапулозен еритематозен обрив по краката, седалището и предмишниците, с продължителност от 15 до 20 дни, понякога придружен от лимфаденопатия. В патогенезата патологичен процес циркулиращи имунни комплекси, съдържащи HBsAg и антитела към него играят роля. При децата тази форма на заболяването винаги е строго свързана с откриването на HBsAg в кръвния серум.

Апластична анемия свързан с хепатит, развива се по имунопатологичен механизъм и не е пряко свързан с вируса патогенетично.

Панкреатит... Беше отбелязано увеличаване на степента на откриване на HBsAg при пациенти с хроничен панкреатит при липса на клинични и лабораторни признаци на остър или хроничен вирусен хепатит. Вирусни антигени - HBsAg и HBcAg - са открити в каналите и ацинарните структури на панкреаса. Положителни резултати бяха отбелязани при лечението на пациенти с хроничен панкреатит в комбинация с хронична HBV инфекция с антивирусни лекарства.

Хронична HBV инфекция и алкохол. Разпространението на HBV инфекцията сред алкохолиците е 2 до 4 пъти по-високо, отколкото сред общата популация. Алкохолизмът, съчетан с HBV инфекция, води до по-тежко увреждане на черния дроб и допринася за развитието на цироза и хепатоцелуларен карцином. Продължителността на живота на незаразените алкохолици е по-висока от тази на заразените. Не е категорично обаче дали алкохолът и HBV са независими чернодробни увреждащи фактори или действат синергично.

Комбинация от HBV с HCV или HDV.Около 10-15% от пациентите с CHB, чернодробна цироза или HCC имат HCV. Коинфекцията с HCV може да удължи инкубационния период на заболяването, да намали продължителността на HBsAg -емия и да намали пиковата стойност на серумните трансаминази в сравнение с HBV моноинфекцията. В същото време има доказателства, че острата коинфекция с HCV и HBV може да протече под формата на фулминантни хепатити.

HCV суперинфекцията при носители на HBsAg понижава нивото на HBV DNA в серума и чернодробната тъкан и увеличава скоростта на сероконверсия на HBsAg към анти-HBs. При повечето пациенти с двойна инфекция (HBV и HCV) в серума може да се открие HCV РНК, а не HBV ДНК, което показва способността на вируса на хепатит С да потиска репликацията на HBV и да определя хода на заболяването. Увреждането на черния дроб при лица с двойна инфекция обикновено е по-тежко, отколкото при моноинфекция с хепатит В. Тези пациенти развиват хепатоцелуларен карцином по-често, отколкото при инфекция с един вирус.

Острата HBV и HDV коинфекция е по-тежка от HBV моноинфекцията и по-често води до фулминантни хепатити. HDV суперинфекцията при пациенти с хронична HBV инфекция обикновено е придружена от спиране (потискане) на репликация на HBV. Повечето изследователи вярват, че суперинфекцията с HDV води до по-тежко увреждане на черния дроб и прогресия до цироза; други автори не споделят това мнение.

HBV инфекция и хепатоцелуларен карцином. В световен мащаб HCC се нарежда на трето място по смъртност от рак сред мъжете и на седмо място сред жените. Най-често тази форма на рак се среща в райони, ендемични за HBV.

Лечение.

Основните цели на лечението на CHB са:

· Предотвратяване на развитието на усложнения при продължителна инфекция;

· Намаляване на смъртността;

· Подобряване на субективното благосъстояние на пациентите;

· Елиминиране на HBV ДНК;

Положителна сероконверсия на HBeAg към анти-HBe;

· Нормализиране на кръвен серум ALAT;

· Хистологично намаляване на степента на възпалителна активност на чернодробния процес.

Вирусният хепатит В (В) може да причини хронично протичане или пренасяне на инфекция. Този вирус излага човек на висок риск да умре от цироза или рак на черния дроб. Следователно той принадлежи към състояния, които са потенциално животозастрашаващи и носят сериозна заплаха за здравето.

Вирусът на хепатит В (HBV) съдържа ДНК в структурата си. Принадлежи към семейство Hepadnaviridae. Има формата на сфера с няколко черупки.

На открито вирусен плик разположени са молекули на повърхностния антиген HBsAg (англ. Surface - повърхност). В вътрешна обвивка, който „живее“ в ядрото на хепатоцита, съдържа ядрения антиген HBcAg (англ. Core - ядрото) и HBeAg. Вътре в мембраните е геномът на HBV (ДНК) и ензимите.

Към днешна дата са известни 8 генотипа на HBV, които определят мутационната способност на вируса.

Разпространение на HBV

Според СЗО около два милиарда души по света някога са били заразени с този вирус. Повече от една трета от милиарда хора имат хронично увреждане на черния дроб и носят вируса на хепатит В. Приблизително половин милион души умират всяка година от ефектите на HBV.

Вирусният хепатит В е широко разпространен в света. Най-голям брой заразени хора живеят в Африка, Югоизточна Азия и Близкия изток.

Защо HBV е опасен?

Вирусът е изключително заразен (инфекциозен) и се намира в почти всички биологични течности на човешкото тяло: кръв, слюнка, семенна течност, вагинален и цервикален секрет и др.

Какво още трябва да знаете за това заболяване:

1. Вирусът е опасен с това, че има изключително висока жизнеспособност във външната среда.
2. Децата под първата година от живота са най-податливи на инфекция.
3. HBV се среща много по-често при мъжете.
4. Най-често боледуват млади хора от 15 до 35 години.
5. След пълно излекуване формира се силен имунитет.

Ефект на HBV върху черния дроб

Репликацията на вирусна ДНК с участието на ензима ДНК полимераза се извършва в хепатоцитите. При типично протичане на заболяването вирусът няма пряк цитолитичен ефект върху чернодробните клетки, не ги унищожава директно.

Увреждането на хептоцитите е резултат от нормалния имунен отговор на организма към HBV антигени.

Когато ДНК на вируса се вкара в генома на структурна чернодробна клетка, вирусният хепатит В придобива нетипична форма разбира се - човек става носител на HBV. Това състояние може потенциално да доведе до развитие на хепатоцелуларен рак на черния дроб.

Болестта съществува под формата на остър (AHV) и хроничен вирусен хепатит B (CHB). Хронизирането се среща в около 5-6% от случаите при възрастни и над 50-80% при деца под 5-годишна възраст.

Как можете да получите HBV?

Вирусът на хепатит В често се предава по парентерален път чрез кръв. Източникът на инфекцията е човек с хепатит В или носител на HBV.

Основната рискова група за предаване на HBV включва употребяващи инжекционни наркотици.

Освен това е възможно да се заразите по време на салонни процедури (маникюр, педикюр), при прилагане на татуировки, пиърсинг, акупунктура и други манипулации, при които е възможен контакт с заразена с вируси кръв поради многократно използване на инструменти или недостатъчна стерилизация. Това се случва и при предоставяне медицински грижинапример в стоматологията.

Възможно е да се заразите чрез непроверени кръвопреливания. Преди това този път беше най-много чест случай предаване на вируса, сега честотата на заразяване с кръвопреливане е намаляла, въпреки че рискът все още съществува.

Сексуалният път играе важна роля за предаването на инфекцията в наше време. Възможно е да се заразите с вирусен хепатит В чрез почти всички видове незащитен секс. Аналният секс е особено опасен.

Бебето може да получи HBV от заразена майка по време на бременност (вертикално предаване) и по време на раждане.

Съществува и битов начин за предаване на инфекция - при използване на самобръсначки, четки за зъби, съдове и др., Често срещани при пациента. В този случай всякакви микротравми на кожата или лигавиците са опасни.

Съществува теоретична възможност за заразяване с HBV от ухапвания на кръвосмучещи насекоми като комари.

Рисковата група включва също здравни работници, които имат чест контакт с кръвта и нейните компоненти - професионалният път на предаване на HBV.

Остър вирусен хепатит В

Разграничава се типичен и атипичен ход на заболяването. Типичната или иктерична форма на заболяването се проявява с преобладаване на цитолитични или холестатични синдроми. С други думи, това води до унищожаване на хепатоцитите или до нарушаване на производството и отстраняването на жлъчката.

Атипичният ход на вирусния хепатит В е възможен под формата на изтрита, аниктерична или латентна форма. Това често затруднява навременната диагностика.

Патогенеза - развитие, симптоми

Курсът на заболяването обикновено се разделя на няколко периода: инкубация, продромален, иктеричен и реконвалесценция или възстановяване.

Инкубационният период продължава средно месец и половина. Понякога обаче инкубационният период може да бъде от един месец до шест месеца.

Продромалният или предиктеричният период е няколко седмици - от една до четири. В този случай се появяват прояви на диспептичен синдром (лошо храносмилане, гадене, подуване на корема, фрустрация), лека болка в областта на черния дроб. Симптомите на астеновегетативния синдром се присъединяват към формата бърза умора, слабост, главоболие. При повечето пациенти през този период телесната температура се повишава до субфебрилна, понякога до фебрилни цифри. Въпреки това, в някои случаи температурата може да остане нормална.

Също така през този период са възможни болки в ставите, мускулите, различни видове кожни обриви, прояви на дихателните пътища, които могат да бъдат объркани с други нехепатитни заболявания.

Пиковият период на болестта или иктеричната трае от няколко дни до няколко месеца. Средно тя варира от две седмици до месец и половина.

Жълтото оцветяване на кожата и лигавиците обикновено се развива постепенно, но понякога се случва внезапно. Жълтеницата е придружена от потъмняване на урината и избистряне на изпражненията. Сърбежът на кожата е доста рядък, главно при холестатичния вариант на хода. Диспептичните прояви през този период се засилват и продължават до началото на възстановителния период.

Възможно е да има хеморагични прояви (различни видове кървене), симптоми на увреждане на нервната система (главоболие, нарушения на съня), обостряния на панкреатит и други екстрахепатални прояви.

Периодът на рецесия на жълтеница е по-дълъг от нарастването. Възстановява се постепенно нормална функция черен дроб, настъпва регресия на всички симптоми на заболяването. Лабораторните показатели се нормализират с течение на времето.

Периодът на възстановяване или възстановяване понякога продължава до шест месеца. Средно трае два до три месеца.

Запазване на патологични отклонения в резултатите от кръвни тестове, дори при отсъствие клинични проявления обикновено показва трансформация на болестта в хронична форма на хепатит В.

Хроничен хепатит В

Кога хроничен ход заболяване, човек може да бъде асимптоматичен носител на вируса на хепатит В. В такава ситуация вирусът може да не повлияе на функционирането на тялото, но при доста голяма част от носителите увреждането на черния дроб все още напредва. Статистически тази форма на хода на заболяването се формира по-често при мъжете.

Няма специфични симптоми на заболяването. Може да продължи с минимум прояви дори при висока вирусна активност.

Най-честите прояви на астеновегетативния синдром са: тежка слабост, повишена умора, рязък спад производителност.

Повечето пациенти имат оплаквания от болка с различна интензивност в дясното подребрие и диспептични прояви.

Само една трета от пациентите по време на периоди на обостряне на заболяването имат някакви прояви на жълтеница, сърбеж.

Понякога се появяват екстрахепатални прояви на хепатит: периартерит нодоза, ставни лезии от артхалгия до полиаритирит, увреждане на бъбреците (гломерулонефрит), сърце (миокардна дистрофия).

Диагностика

При OHV хепатомегалия се открива при почти всички пациенти, а при трети далакът се увеличава паралелно.

В допълнение към това при CHB често се откриват така наречените чернодробни признаци: паякови вени, палмарен еритем и др.

Лабораторни изследвания

При OHV активността на чернодробните трансаминази и концентрацията на билирубин в кръвта (особено при жълтеница) стават значително по-високи от нормалните. Тимолният тест остава в нормалните граници в началото на заболяването.

При CHB резултатите от изследванията разкриват намаляване на протеина в кръвта с нарушение на съотношението на протеиновите фракции. Ниво тимолов тест и активността на чернодробните трансаминази се определя над нормата. По време на периоди на ремисия, като правило, няма връщане на показателите до пълната норма.

Също така няма връзка между нивото на показателите и тежестта на патологичния процес.

Специфична диагностика

В кръвта се идентифицират антигени (части от вируса или ДНК) и антитела към тях, произведени от тялото на пациента. При серумни (серологични) изследвания резултатът от анализа на антителата винаги се измерва в количествено съотношение, а антигените в качествено и количествено съотношение.

Серологичните маркери на вируса на хепатит В се появяват в кръвта обикновено в рамките на 2-3 седмици след инфекцията.

• В продромалния период и началото на жълтеница се определят HBsAg, HBeAg, HBV-DNA (количествен резултат) и IgM anti-HBc.
• По време на разгара на заболяването се идентифицират IgM anti-HBc, HBsAg, HBeAg и HBV-DNA.
• По време на периода на възстановяване се диагностицират IgM анти-HBc, анти-HBe, по-късно анти-HBc (общо) и IgG анти-HBc.
• Наличието на HBeAg при липса на анти-HBe означава преход на болестта към хроничен хепатит В.

При CHB винаги се идентифицират HBsAg, IgM anti-HBc (при високи титри при количествен анализ). Откриване на HBeAg и / или IgM анти-HBc в кръвта, HBV ДНК е индикатор за активността на HBV. Анти-HBe и липсата на HBV ДНК показват благоприятен резултат.

Скринингът за HBV, HBs повърхностен антиген, понякога може да бъде фалшиво положителен. Също така при определяне на резултатите от други маркери могат да възникнат фалшиво положителни резултати. Това е възможно поради грешки в събирането на материал за изследване в лабораторията. По време на бременност се получават фалшиво положителни резултати поради имунните реакции на гравидар на тялото на жената.

Моля, имайте предвид, че нормалните носители на HBV могат да имат фалшиво положителни резултати от алфа-фетопротеин, когато диагностицират рак на черния дроб.

Лечение

Хепатит В може да бъде излекуван с ранна медицинска помощ и подходящо лечение.

Пациентите се лекуват в инфекциозна болница. Предписана е строга диета - таблица номер 5.

Няколко направления в лечението се провеждат едновременно: детоксикация, корекция на нарушени чернодробни функции и екстрахепатални прояви. Основата на лечението е антивирусната терапия. За пълно излекуване на хепатит В може да се наложи продължително лечение със стриктно спазване на всички разпореждания на лекаря.

При асимптоматични носители на вируса на хепатит В медикаментозно лечение не винаги се извършва. Предписано спазване на режима и диетата, лекарства, които поддържат черния дроб.

Профилактика на вирусен хепатит В

Профилактиката на хепатит В се състои в поддържане на добра лична и обща хигиена, безопасен сексс помощта на стерилни инструменти за инжектиране и игли.

Ваксинацията е специфична профилактика. В много страни ваксинацията срещу HBV е задължителна за деца и хора в риск, като здравни работници. Ефективността му се оценява от количествения резултат на анти-HBs.

Освен това има специфичен имуноглобулин. Употребата му е ефективна не по-късно от 48 часа от момента на вероятната инфекция.

Колко дълго живеят хората с хепатит В?

Хепатит В може да бъде излекуван и победен с навременна диагностика и правилно лечение спазване на диета.

20–30% от хроничните носители на вируса на хепатит В развиват цироза или рак на черния дроб. Ако е невъзможно да се лекуват тези усложнения поради ниски доходи, пациентите живеят няколко месеца след поставяне на диагнозата. Ако е проведено пълноценно лечение, спазват се диета и всички препоръки на лекаря, тогава такъв пациент може да живее нормален живот. Някои забрани и ограничения за употребата на алкохол и някои храни обаче ще бъдат за цял живот. Също така е необходимо периодично да се поддържа здравето на черния дроб, да се провежда превантивна терапия, да се правят тестове и да се наблюдава състоянието на органа.

Има данни за самоликвидиране на вируса при около 5% от носителите на инфекцията.

Ако пациентът е носител на HBV без активно размножаване на вируса, е необходимо да се придържате към режима, диетата и поддържащото лечение, предписани от лекаря. При този начин на живот пациентите живеят десетки години, ако не пренебрегват препоръките на лекарите.