Кушинг синдромы (гиперкортицизм)   сирек диагноз ерлер мен балаларда. Бұл ауруға көбінесе 25 жастан 40 жасқа дейінгі әйелдер тобына жатады.

Түрлі себептермен туындаған гормоналды теңгерімсіздік метаболизмдегі патологиялық өзгерістерге әкеледі, бұл сыртқы келбетке әсер етеді.

Кушинг ауруының негізгі себебі болып табылады кортизол гормонының шамадан тыс өндірісі   - бүйрек үсті кортексінің өнімі. Бұл орган жұмысының бұзылуы төменде келтірілген бірнеше факторларға ықпал етуі мүмкін.

Экзогенді гиперкортицизм

Бұл стероидты препараттардың дозаланғанда немесе ұзақ қолданылуынан туындаған (демікпе, ревматоидты артрит емдеу үшін және мүшелер трансплантациядан кейінгі операциядан кейінгі кезеңде тағайындалады).

Эндогендік гиперкортицизм

Денедегі ішкі алауыздық. Гипофиздің дисфункциясы (адренокортикотропты гормон өндірісінің ұлғаюы) бүйрек үсті кортексі арқылы кортизолдың шығарылуын тудырады. Аурудың себептері бүйрек үсті гиперплазиясы және кортикотропинома қатерлі ісігі болуы мүмкін. Мүмкін болатын локализация орындары - бронхтар, аналық бездер, аналық бездер.

Кушингтің жалған синдромы

Гиперкортицизмге ұқсас белгілер семіздік, созылмалы алкогольдік мас болу, жүктілік, стресс, депрессия және кейде ауызша контрацепция болуы мүмкін.

«Өлім қаупін азайту және емдеу процесінде ерте нәтижеге қол жеткізу үшін аурудың басталуынан бастап алғашқы 5 жылда көмек сұраған жөн».

Кушинг ауруының белгілері

1. Жылдам және тән салмақ алу. Майдың жинақталу аймақтары - бет (дөңгелек және қызыл), іш, цервикоторакс аймақ. Қолдар мен аяқтар пропорционалды түрде жұқа болып көрінеді.

2. Иық белдігі мен аяқтың бұлшықеттік атрофиясы, әлсіздік пен тез шаршаумен бірге жүреді.

3. Тері жағдайының нашарлауы - гипергидроз, құрғақтықтың жоғарылауы, мәрмәр реңі, беткей эпителийдің жұқарған қабаты, икемділіктің жоғалуы (созылу белгілерінің пайда болуы) және қалпына келтіру функциялары (жаралардың баяу емделуі).

4. Төмендеген либидо.

5. Әйелдердегі ерлер типіндегі шаштың түсуі, етеккірдің болмауы және болмауы.

6. Остеопороздың дамуы. Бастапқы кезеңде ол бірлескен ауырсынумен ерекшеленеді. Болашақта ол аяқ-қолдардың өздігінен сынуы ретінде көрінуі мүмкін.

7. Миокардқа теріс гормоналды әсер етудің салдарынан жүрек-тамыр жүйесінің жұмысында проблемалар туындайды. - кардиомиопатия, стенокардия, гипертония, жүрек жеткіліксіздігі.

8. Жиі гиперкортицизм стероидты қант диабетімен байланысты.

9. Жүйке жүйесі гормоналды теңгерімсіздікке ингибирлеу, депрессия, эйфория, стероидты психоз арқылы жауап береді.

Кушинг синдромы: емдеу

Ауру биохимиялық қан мен зәр анализдерінің нәтижелері бойынша диагноз қойылады. Әрі қарай, себептерін анықтау үшін дифференциалды диагноз - гипофиздің, іш қуысының МРТ, қабатты рентген, гормондарды биохимиялық зерттеу.

Кушинг ауруының себептерін анықтаған кезде оның себептерін жоюға және гормоналды тепе-теңдікті қалпына келтіруге бағытталған тиісті емдеу әдісі таңдалады.

Емдеу әдісі   - кортизол өндірісін төмендететін дәрілерді тағайындау.

Сәулелік терапия   - гипофиздің аденомасына әсер етеді.

Хирургиялық араласу   - гипофиз бен бүйрек үсті безінің қабыну процестерін қоздыру мақсатында, ауыр жағдайларда бүйрек үсті бездері алынып тасталады және өмір бойы гормондарды алмастыратын терапия тағайындалады. Тиімділігі - 70-80%, науқастың жағдайын тез жақсарту.

Көбінесе бұл ауруды емдеуде барлық қол жетімді емдеу әдістерін біріктіретін кешенді шаралар қолданылады.

Гиперкортицизм (Кушинг синдромы, Иценко-Кушинг ауруы) - бұл бүйрек үсті безінің гормондарының шамадан тыс секрециясынан туындаған клиникалық синдром және көптеген жағдайларда гипертензия, шаршау және әлсіздік, гирсутизм, іштегі шегіргүл стрея, ісіну, гипергликемия және остеопороздың басқа белгілері.

Этиологиясы және патогенезі

Аурудың пайда болу себептеріне байланысты:

• жалпы гиперкортицизм   бүйрек үсті қыртысының барлық қабаттарының патологиялық процесіне қатысумен;
• ішінара гиперкортицизмбүйрек үсті безінің жекелеген аймақтарының оқшауланған зақымдалуымен бірге жүреді.

Гиперкорцитизм әртүрлі себептерден туындауы мүмкін:

1. Бүйрек үсті гиперплазиясы:
   • aCTH бастапқы гиперпродукциясында (гипофиз-гипоталамустық дисфункция, ACTH тудыратын микроаденомалар немесе гипофиздің макроаденомалары);
   • бастапқы эндопринді емес тіндердің ACTH өндіретін немесе KRH өндіретін эктопиялық өндірісінде.
2. Бүйрек үсті безінің гиперплазиясы.
3. Бүйрек үсті безінің ісіктері (аденома, карцинома).
4. Ятрогенді гиперкортицизм (глюкокортикоидтарды немесе ACTH-ті ұзақ қолдану).

Гиперкортицизмнің себебіне қарамастан, бұл патологиялық жағдай әрқашан бүйрек үсті бездері арқылы кортизолдың көбеюінен болады.

Клиникалық тәжірибеде жиі кездеседі орталық гиперкортицизм   (Кушинг синдромы, Иценко-Кушинг ауруы, ACGT-ге тәуелді гиперкортицизм), ол екі жақты (сирек бір жақты) бүйрек үсті гиперплазиясымен жүреді.

Әдетте гиперкортицизм бүйрек үсті безінің қабыну безінде ACTH-тен тәуелсіз стероидты гормондардың автономды өндірісі нәтижесінде ондағы ісіктердің (кортикостерома, андростерома, альдостерома, кортикоэстрома, аралас ісіктер) немесе макронодулярлық гиперплазия нәтижесінде дамиды; кейіннен бүйрек үсті безінің қызметін ынталандыратын ACTH немесе кортиколибериннің эктопиялық өндірісі.

Иотрогендік гиперкортицизм әр түрлі, соның ішінде эндокринді емес ауруларды емдеуде глюкокортикоидтарды немесе кортикотропты гормондық препараттарды қолданудан туындайды.

Орталық гиперкортицизм кортиколиберин мен ACTH өндірісінің көбеюінен және гипоталамустың адренальды глюкокортикоидтар мен ACTH ингибиторлық әсеріне реакциясының бұзылуынан болады. Орталық гиперкортицизмнің даму себептері аяқталған жоқ, бірақ гипоталамус-гипофиз аймағында патологиялық процесті бастайтын экзогендік және эндогендік факторларды анықтау әдетке айналған.

Гипоталамустың күйіне әсер ететін экзогендік факторларға мидың жарақаттануы, стресс, нейроинфекция, эндогендік факторларға жүктілік, босану, лактация, жыныстық жетілу, менопауза жатады.

Жоғарыда келтірілген патологиялық процестер гипоталамус-гипофиз жүйесіндегі реттеушілік қатынастардың бұзылуын тудырады және гипофаламустың дофаминергиялық және серотонергиялық әсерінің төмендеуі нәтижесінде жүзеге асырылады, бұл гипофиздің ACTH секрециясының жоғарылауымен және сәйкесінше, бүйрек үсті безінің қабынуын глюкокортикоидтардың көбеюімен жоғарылатумен бірге жүреді. Аз дәрежеде, ACTH бүйрек үсті безінің гломерулярлы аймағын минерокортикоидтар өндірумен және бүйрек үсті безінің торлы аймағымен жыныстық стероидтарды шығарумен ынталандырады.

Кері байланыс заңына сәйкес бүйрек үсті бездерінің гормондарының шамадан тыс өндірілуі гипофиздің және кортиколибериннің ACTH шығаруын тежеуі керек, бірақ гипоталамус-гипофиз аймағы перифериялық адренальды стероидтардың әсеріне сезімтал болады, сондықтан глюкокортикоидтардың, минерокорталоидтардың гиперпродукциясы жалғасады.

Гипофиздің ACTH-тің ұзақ уақыт бойы көбеюі гипофиздің ACTH шығаратын микроаденомаларының (10 мм) немесе кортикотропты жасушалардың диффузды гиперплазиясының (гипоталамус-гипофиздің дисфункциясы) дамуымен байланысты. Патологиялық процесс бүйрек үсті безінің түйінді гиперплазиясымен және осы гормондардың (глюкокортикостероидтар, минерокортикоидтар және жыныстық стероидтар) шамадан тыс ұлғаюынан және олардың ағзаға жүйелік әсерінен болатын белгілердің дамуымен бірге жүреді. Осылайша, орталық гиперкортицизммен гипоталамус-гипофиз аймағының зақымдануы негізгі болып табылады.

Гиперкортицизмнің басқа түрлерінің патогенезі (орталық емес, ACTH-тен тәуелсіз гиперкортицизм) түбегейлі ерекшеленеді.

Бүйрек үсті бездерінің көлемді түзілістерінен туындаған гиперкортизм көбінесе глюкокортикостероидтардың (кортизол) автономды өндірісінің нәтижесі болып табылады (гиперкортицизмі бар пациенттердің шамамен 20-25% -ында). Бұл ісіктер, әдетте, бір жақта ғана дамиды, ал олардың жартысына жуығы қатерлі.

Гиперкортизолемия кортиколибериннің гипоталамус пен ACTH арқылы өндірілуін тежейді, нәтижесінде бүйрек үсті бездері тиісті ынталандыруды тоқтатады және өзгермеген бүйрек үсті безі оның жұмысын төмендетеді және гипопластикалық болады. Тек өздігінен жұмыс жасайтын тіндер белсенді күйінде қалады, нәтижесінде бүйрек үсті безінің біржақты ұлғаюы, оның гиперфункциясы және сәйкес клиникалық белгілердің дамуы жүреді.

Ішінара гиперкортицизм андростерома, альдостерома, кортикоэстрома, бүйрек үсті безінің аралас ісіктерімен туындауы мүмкін. Бүгінгі күнге дейін гиперплазияның немесе бүйрек үсті бездерінің ісік зақымдануының себептері нақты анықталған жоқ.

ACTH-эктопиялық синдром ACTH немесе кортиколиберин синтезі генінің ACTH эктопиялық секрециясы бар ісіктерде көрінетіндігімен байланысты, сондықтан гипофизден тыс локализация ісігі ACTH немесе кортиколиберин сияқты пептидтердің автономды гиперпродукциясының қайнар көзі болады. Өкпенің, асқазан-ішек түтігінің, ұйқы безінің ісіктері (бронхогендік ісік, тимикалық карциноид, ұйқы безі обыры, бронхиальды аденома және басқалары) эктопиялық ACTH өндірісінің көзі бола алады. ACTH немесе кортиколибериннің автономды өндірісі нәтижесінде бүйрек үсті бездері шамадан тыс стимуляцияны алады және гормондардың шамадан тыс мөлшерін шығара бастайды, бұл гипофиздің гипересретімен байланысты емес клиникалық, биохимиялық және радиологиялық белгілердің дамуымен гиперкортицизм симптомдарының пайда болуын анықтайды.

Ятрогенді гиперкортицизм әртүрлі ауруларды емдеуде глюкокортикоидтарды немесе ACTH препараттарын ұзақ уақыт қолдану нәтижесінде пайда болуы мүмкін және қазіргі уақытта бұл препараттарды клиникалық тәжірибеде жиі қолданудың арқасында гиперкортицизмнің ең көп таралған себебі болып табылады.

Пациенттердің жеке ерекшеліктеріне байланысты (глюкокортикоидтарға сезімталдығы, дәрілік заттардың ұзақтығы, дозасы және рецептурасы, бүйрек үсті бездерінің резервтері) глюкокортикоидтарды қолдану кері байланыс туралы заңға сәйкес гипофиздің ACTH өндірісін тежеуге және демек, бүйрек үсті безінің гормондарының эндогендік өндірісінің төмендеуіне әкеледі. гипоплазия және атрофия. Экзогенді глюкокортикоидтарды ұзақ уақыт қолдану әртүрлі ауырлықтағы гиперкортицизм белгілерімен бірге жүруі мүмкін.

Белгілері

Гиперкортицизмнің клиникалық көрінісі глюкокортикоидтардың, минерокортикоидтардың және жыныстық стероидтердің шамадан тыс әсерінен болады. Клиникалық тәжірибеде кең таралған - орталық гиперкортицизм.

Артық глюкокортикоидтарға байланысты белгілер.   Бетіндегі (ай бетіндегі) майдың тұндыруымен атипикалық (диспластикалық) семіздіктің дамуы, дененің әртүрлі бөліктеріндегі май тіндерінің глюкокортикоидтарға сезімталдығының айырмашылығынан туындайтын тері астындағы майдың жойылуы. Ауыр гиперкортицизм кезінде дене салмағының жалпы мөлшері семіздік критерийлеріне сәйкес келмеуі мүмкін, бірақ тері астындағы майдың тән қайта бөлінуі сақталады.

Кеудеде, сүт бездерінің аймағында, құрсақта, иық аймағында және ішкі жамбастарда метаболикалық коллагеннің бұзылуына және бірнеше талшықтардың талшықтарының жарылуына байланысты терінің жұқаруы және стриидердің (созылған жолақтардың) пайда болуы байқалады. Науқастың беті ай пішінін алады және қызыл қан клеткалары артық болмаған жағдайда қызыл-цианотикалық түске ие, безеулер (безеулер) пайда болуы мүмкін.

Ақуыз биосинтезінің бұзылуына және оның катаболизмінің басым болуына байланысты бұлшықет гипотрофиясы (атрофия) дамиды, ол бөкселердің, бұлшықеттердің әлсіреуімен, мотор белсенділігінің бұзылуымен, сондай-ақ әр түрлі локализацияның грыжа қаупімен көрінеді. Ақуыз алмасуының бұзылуына байланысты жаралардың нашар емделуі байқалады.

Сүйектің коллаген синтезі мен ақуыз матрицасының бұзылуының нәтижесінде сүйектің кальцийленуі бұзылады, минералды тығыздығы төмендейді және остеопороз дамиды, бұл патологиялық сынулармен және өсуінің төмендеуімен омыртқалы органдардың қысылуымен жүруі мүмкін (бұлшықет атрофиясына байланысты омыртқаның остеопорозы мен қысылу сынуы жиі кездеседі). дәрігерге). Мүмкін, аналық бастың асептикалық некрозы, көбінесе гумерустың немесе аналық дистальды бөлігінің.

Нефролитиаз кальцийурияның әсерінен және нақты емес қарсылықтың төмендеуі аясында дамиды - бұл несеп пен пиелонефриттің өтуін бұзуы мүмкін.

Асқазанның немесе он екі елі ішектің ойық жарасының клиникалық белгілері асқазаннан қан кету және / немесе жараның тесілуі қаупімен жүреді. Бауырдағы гликоногенездің жоғарылауына және инсулинге төзімділікке байланысты глюкозаға төзімділік бұзылып, қайталама (стероид) дамиды.

Глюкокортикоидтардың иммуносупрессивті әсері иммундық жүйенің белсенділігін төмендету, әртүрлі инфекцияларға төзімділікті төмендету және инфекциялардың әр түрлі локализациясын жоғарылату немесе күшейту арқылы жүзеге асырылады. Артериалды гипертензия натрийдің сақталуына байланысты, негізінен диастолалық қысымның жоғарылауымен дамиды. Тітіркену немесе эмоционалды тұрақсыздықтан ауыр депрессияға немесе тіпті айқын психоздарға дейін психикада өзгерістер байқалады.

Балаларға коллаген синтезінің бұзылуына және өсу гормонына төзімділіктің дамуына байланысты өсудің бұзылған (кешіктірілген) сипатталады.

Минерокортикоидтардың шамадан тыс секрециясымен байланысты белгілер. Олар гипокалиемия мен гипернатриемияның дамуымен электролиттің бұзылуынан туындайды, нәтижесінде гипертензияға қарсы және гипералемияға алкалоз, гипертензияға қарсы препараттарға төзімді және төзімді, миопатия туғызады және кардиальды кардианың дамуын дамытатын дизормоналды (электролит-стероид) миокард дистрофиясының дамуына ықпал етеді.

Артық жыныстық стероидтерге байланысты белгілер.   Көп жағдайда олар әйелдерде жиі кездеседі және андрогенизацияның пайда болуын қамтиды - безеу, гирсутизм, гипертрихоз, клиторальды гипертрофия, етеккірдің бұзылуы және ұрықтың бұзылуы. Еркектерде эстроген шығаратын ісіктердің дамуымен дауыстың тембрі өзгереді, сақал мен мұрттың өсу қарқыны, гинекомастия пайда болады, потенциал төмендейді және құнарлылық бұзылады.

Асқынған ACTH белгілері.   Әдетте ACTH эктопиялық синдромында кездеседі және терінің гиперпигментациясы мен семіздіктің минималды дамуы кіреді. Гипофиздің макроэденомасы кезінде «хиазмальды симптомдар» пайда болуы мүмкін - көру өрістерінің және / немесе көру өткірлігінің бұзылуы, иіс пен қан айналымы сұйықтығының қан қысымының деңгейіне тәуелді емес тұрақты бас ауруының дамуымен.

Диагностика

Аурудың алғашқы белгілері өте әртүрлі: терінің өзгеруі, миопатикалық синдром, семіздік, созылмалы гипергликемия белгілері (қант диабеті), жыныстық дисфункция, артериялық гипертензия.

Гиперкортицизмді тексеру кезінде клиникалық көріністері мен гиперкортицизмнің себебін тексеруге ұқсас патологиялық жағдайларды қоспағанда, осы аурудың болуын дәлелдеуге бағытталған зерттеулер тұрақты түрде жүргізіледі. Итрогенді гиперкортицизм диагнозын анамнез растайды.

Кең клиникалық симптомдар кезеңінде гиперкортицизм синдромын диагностикалау қиын емес. Диагнозды дәлелді растау - бұл зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерінің мәліметтері.

Зертханалық көрсеткіштер:

• тәулігіне 100 мкг-тан асатын бос кортизолдың тәуліктік экскрециясы жоғарылайды;
• мониторинг кезінде қан кортизолының деңгейінің 23 мкг / дл-ден немесе 650 нмоль / л-ден жоғарылауы, өйткені кортизол деңгейінің бір рет жоғарылауы физикалық күш, психикалық стресс, эстроген, жүктілік, семіздік, анорексия жүйке, есірткіні қолдану, алкогольді ішу арқылы да мүмкін;
• гиперкортицизм диагнозын растау үшін ACTH, альдостерон, жыныстық гормондар деңгейінің жоғарылауы маңызды диагностикалық мәні жоқ.

Жанама зертханалық белгілері:

• гипергликемия немесе бұзылған көмірсуларға төзімділік;
• гипернатемия және гипокалиемия;
• нейтрофильді лейкоцитоз және эритроцитоз;
• кальцийурия;
• зәрдің сілтілі реакциясы;
• мочевинаның жоғарылауы.

Функционалды тесттер.   Күмәнді жағдайларда бастапқы скрининг үшін функционалды тесттер жасалады:

• кортизол мен ACTH-нің тәуліктік ырғағы анықталған (гиперкортицизммен, тән ырғағы кортизол мен ACTH-нің максималды деңгейімен бұзылған және кортизол мен ACTH-тің біркелкі бөлінуі байқалады);
• дексаметазоны бар кішкентай үлгі (Лидлл супрессорлық сынағы): дексаметазон күніне 4 мг 2 күн бойы (0,5 мг әр 6 сағат сайын 48 сағат ішінде) тағайындалады және ACTH мен кортизолдың қалыпты секрециясын тежейді, сондықтан кортизолемияға жол бермеу гиперкортицизмнің критерийі болып табылады. Егер зәрдегі кортизолдың деңгейі тәулігіне 30 мкг-тан төмен болмаса және плазмадағы кортизол мөлшері төмендемесе, гиперкортицизм диагнозы қойылады.

Түрік ерлері мен бүйрек үсті бездерін визуализациялау.   Гиперкортицизм диагнозын растағаннан кейін оның себептерін анықтау үшін зерттеулер жүргізіледі. Бұл үшін түрік ерлері мен бүйрек үсті бездерін визуализациялауға бағытталған зерттеулер міндетті болып табылады:

• түрік ер-тоқымының жағдайын бағалау үшін ГРИ немесе КТ қолдану ұсынылады, бұл гипофиздің аденомасын анықтауға немесе болдырмауға мүмкіндік береді (контрастты ортадағы зерттеу оңтайлы болып саналады);
• бүйрек үсті безінің КТ немесе МРТ, селективті ангиографиясы немесе сцинтиграфиясы бүйрек үсті безінің мөлшерін бағалау үшін ұсынылады (ультрадыбыстық зерттеу бүйрек үсті безінің мөлшерін сенімді бағалауға мүмкіндік бермейді, сондықтан бүйрек үсті бездерін визуализациялау үшін ұсынылған әдіс емес). Бүйрек үсті бездерін визуализациялаудың ең жақсы әдісі бұл CT болып табылады, ол бұрын қолданылған инвазивті әдістерді (мысалы, селективті артериография және бүйрек үсті бездерінің венографиясы) жоққа шығарды, өйткені КТ-ны сканерлеу арқылы бүйрек үсті безінің орналасуын анықтап қана қоймай, оны екі жақты гиперплазиядан ажыратуға болады. Бүйрек үсті ісіктерін кескіндеу әдісі - бұл ісік тінінде іріктеп жиналатын глюкоза аналогы 18-фтор-деокси-D-глюкоза (18 ФДГ) немесе 11-hydro-гидроксилаза 11С синтезі үшін негізгі фермент ингибиторы бар глюкоза аналогы бар позитронды эмиссиялық томографияны (ПЭТ-сканерлеу) қолдану. -метомидат;
• бүйрек үсті безінің биопсиясы мүмкін, дегенмен, асқыну қаупі мен жоғары дәлдігіне қарамастан, зерттеу кем дегенде жүргізіліп отырады, бұл бүйрек үсті бездерін визуализациялаудың заманауи әдістерімен байланысты.

Сынақ.   Гипофиздің аденомасы немесе бүйрек үсті безінің біржақты үлкейуі болмаса, гиперкортицизмнің себептерін анықтау үшін супрессивті тест жасалады:

• үлкен (толық) дексаметазон сынағы (үлкен Лидл тесті) - тәулігіне 8 мг дексаметазон тағайындалады және дексаметазоннан кейінгі бүйрек үсті безінің күйі ескеріледі. Кортизол өндірісінің жолын кесудің болмауы орталық гиперкортицизмді жоятын гормон секрециясының дербестігінің критерийі болып табылады, ал кортизол секрециясын басу орталық ACTH-ге тәуелді гиперкортицизмнің растауы ретінде қарастырылады;
• метопиронмен жүргізілетін тест аз қолданылады (әр 4 сағат сайын 750 мг, 6 доза). Тексеру нәтижелері бойынша орталық гиперкортицизммен ауыратын науқастардың көпшілігінде зәрдегі кортизолдың деңгейі жоғарылайды, ал реакцияның болмауы бүйрек үсті бездерінің неоплазмасын немесе эндокриндік емес тіндердің ACTH тудыратын ісіктері салдарынан олардың гиперплазиясын көрсетеді.

Қосымша диагностикалық өлшемдер:

• көру аймағының тарылуы (битемпоральды гемианопсия), оптикалық нервтердің жиырылуы;
• Миокард дистрофиясын сипаттайтын белгілерді анықтаумен ЭКГ;
• остеопороз немесе остеопения анықталған сүйек денситометриясы;
• гинекологтың жатыр мен аналық бездерінің жағдайын тексеруі;
• aCTH тудыратын эктопиялық ісіктерді болдырмау үшін фиброгастродуоденоскопия.

ACTH өндірісінің шынайы бағытын анықтау.   Егер ятрогенді гиперкортицизм, ACTH-ге тәуелді орталық гиперкортицизм және ісік немесе бүйрек үсті безінің оқшауланған гиперплазиясы туындаған гиперкортицизм алынып тасталса, гиперкортицизмнің ең ықтимал себебі ACTH-эктопиялық синдром. ACTH немесе кортиколиберин өндірісінің нақты бағытын анықтау үшін ісікті іздеуге бағытталған зерттеу, өкпенің, қалқанша безінің, ұйқы безінің, тимустың және асқазан-ішек жолдарының визуализациясын қарастыру ұсынылады. Егер ACTH-эктопиялық ісікті анықтау қажет болса, радиоактивті индиймен (octreoscan) таңбаланған октреотидпен синтиграфия жүргізуге болады; веноздық жүйенің әртүрлі деңгейлерінде алынған веноздық қандағы ACTH деңгейін анықтау.

Дифференциалды диагноз   2 кезеңде жүзеге асырылады.

1 кезең: клиникалық көріністерге сәйкес гиперкортицизмге ұқсас жағдайларды саралау (жыныстық жетілу диспутитаризмі, семіздік пен менопаузалық синдромы, поликистозды аналық синдромы бар әйелдердегі 2 типті қант диабеті, семіздік және т.б.). Саралау кезінде ол гиперкортицизм диагнозының жоғарыда көрсетілген өлшемдеріне негізделуі керек. Сонымен қатар, гиперкортицизммен ауыр семіздік сирек болатынын есте ұстаған жөн; Сонымен қатар, экзогендік семіздікке байланысты, май тіндері салыстырмалы түрде біркелкі бөлінеді және тек магистральде орналаспайды. Гиперкортицизмі жоқ пациенттерде бүйрек үсті кортексінің функциясын зерттегенде, әдетте, тек кішігірім бұзылулар анықталады: зәрдегі және қандағы кортизол деңгейі қалыпты болып қалады; оның қан мен зәрдегі күнделікті ырғағы бұзылмайды.

2 кезең: жоғарыда келтірілген зерттеулермен гиперкортицизмнің себептерін анықтау үшін дифференциалды диагноз. Иатрогендік гиперкортицизмнің ауырлығы инъекциялық стероидтердің жалпы дозасымен, стероидты препараттың биологиялық жартылай шығарылу кезеңімен және оны қабылдау ұзақтығымен анықталатынын есте ұстаған жөн. Күндіз немесе кешке стероидты қабылдаған емделушілерде гиперкортицизм терапия тек таңертеңгілік дозалармен немесе басқа әдісті қолданумен шектелген емделушілерге қарағанда тезірек және экзогенді дәрілердің тәуліктік төмен дозаларында дамиды. Итрогендік гиперкортицизмнің ауырлық дәрежесіндегі айырмашылықтар енгізілген стероидтердің деградациясына қатысатын ферменттердің белсенділігіндегі айырмашылықтармен және оларды байланыстырумен де анықталады.

Дифференциалды диагностиканың жеке тобы - бұл компьютерлік томография (10 - 20%) кездейсоқ бүйрек үсті безінің ісіктерін гормоналды белсенділік белгілері жоқ (инсентентомалар) анықтайтын адамдар. Диагноз кортизолдың және басқа бүйрек үсті стероидтарының деңгейі мен тәуліктік ырғағы бойынша гормоналды белсенділікті болдырмауға негізделген. Инсенсалды басқару тактикасы өсу қарқыны мен ісік мөлшеріне байланысты анықталады (бүйрек үсті безінің карциномасы сирек диаметрі 3 см-ден аспайды, ал бүйрек үсті аденомалары әдетте 6 см-ге жетпейді).

Емдеу

Емдеу тактикасы гиперкортицизм формасымен анықталады.

Орталық ACTH-ге тәуелді гиперкортицизм және гипофиздің аденомасы анықталған жағдайда емдеудің таңдаулы әдісі - селективті транспеноидтық аденомэктомия, ал макроаденомада - транскраниальды аденомэктомия. Операциядан кейінгі кезең, терапияны ауыстыру қажеттілігіне қарамастан, пайдалы әсер деп саналады, өйткені барабар терапия гиперкортицизммен салыстырғанда өмірдің салыстырмалы түрде жоғары деңгейін және өтемді қамтамасыз етеді.

Орталық ACTH-ге тәуелді гиперкортицизммен гипофиздік аденома болмаған кезде гипофизге радиациялық терапияның түрлі нұсқалары қолданылады. Радиациялық терапияның таңдаулы әдісі - 40-60 Ги дозасында протонмен емдеу.

Гипофиздің микроаденомалары болмаған кезде стероидогенездің тежегіштері тағайындалады: орто-пара-ДДТ туындылары (хлодитан, митотан), аминоглутетемид (ориентамен, мамомит, элиптен), кетоконазол (тәулігіне 600-800 мг дозада тәулігіне 1200 мг / до дейін).

Емдік әсер болмаған кезде біржақты және тіпті екі жақты адреналэктомия (лапароскопиялық немесе «ашық») жасалуы мүмкін. Соңғы жылдары екіжақты адреналэктомия мүмкін дамуға байланысты сирек орындалады (гипофиз аденомасының ACTH тудыратын прогрессивті өсуі).

Гиперкортицизм синдромын анықтайтын гормоналды белсенділігі бар бүйрек үсті безінің көлемді мөлшері анықталған кезде, хирургиялық емдеу ісіктің мөлшерін және оның қоршаған органдар мен тіндермен байланысын ескере отырып көрсетіледі. Егер хирургиялық емдеуден кейін адренокортикальды карциноманың қатерлі өсуінің белгілері болса, стероидогенез ингибиторларымен химиотерапиялық емдеу қолданылады.

ACTH-эктопиялық синдромды емдеу гиперкортицизмнің ауырлық дәрежесін ескере отырып, бастапқы ісіктің орналасуы мен сатысына байланысты жүзеге асырылады. Метастаздар болған кезде бастапқы ісікті жою әрдайым ақталмайды, бұл мәселені шешу онкологтардың құзыретінде. Науқастың жағдайын оңтайландыру және гиперкортицизмді жою үшін стероидогенез ингибиторлары бар терапияны қолдануға болады.

Итрогендік гиперкортицизммен глюкокортикоидтардың дозасын барынша азайту немесе оларды толығымен болдырмау керек. Глюкокортикоидтермен емделген соматикалық патологияның ауырлығы маңызды рөл атқарады. Сонымен қатар, анықталған бұзушылықтарды жоюға бағытталған симптоматикалық терапияны тағайындауға болады.

Симптоматикалық терапияның қажеттілігі (гипертонияға қарсы препараттар, спиронолактон, калий препараттары, гипогликемиялық агенттер, остеопоротикалық дәрілер) гиперкортицизммен ауыратын науқастың ауырлығын анықтайды. Стероидті остеопороз - бұл өзекті мәселе, сондықтан кальций мен Д витаминінің препараттарынан басқа, бисфосфонаттармен (алендронат, рисендронат, ибандронат) немесе миакальцитпен антиресорптивті терапия тағайындалады.

Болжам

Болжам гиперкортицизм формасымен және емнің адекваттығымен анықталады. Уақытылы және дұрыс емделу кезінде болжам қолайлы, бірақ гиперкортицизмнің ауырлығы болжамның теріс дәрежесін анықтайды.

Теріс болжамның негізгі қауіптері:

• жүрек-тамыр патологиясының ықтимал дамуы және дамуы (жүрек соғысы, инсульт, қан айналымы жеткіліксіздігі);
• миопатияға байланысты омыртқалы денелерді қысумен, патологиялық сынулармен және қозғалтқыш белсенділігінің бұзылуымен остеопороз;
• қант диабеті, оның «кеш» асқынулары бар;
• иммуносупрессия және инфекциялар және / немесе сепсис дамуы.

Екінші жағынан, гиперкортицизмнің ісік формаларының болжамы ісік процесінің сатысына байланысты.

Бүйрек үсті безі - бұл органның жұмысында үлкен рөл атқаратын кішкентай жұптасқан орган. Жиі Иценко-Кушинг синдромымен диагноз қойылады, онда ішкі ағзаның кортексінде глюкокортикоидтардың гормондары, атап айтқанда кортизол пайда болады. Медицинада бұл патология гиперкортицизм деп аталады. Ол ауыр семіздікпен, артериялық гипертензиямен және метаболизмнің әртүрлі бұзылуымен сипатталады. Көбінесе 40 жасқа дейінгі әйелдерде ауытқу байқалады, бірақ көбінесе ерлерде гиперкортицизм диагнозы қойылады.

жалпы ақпарат

Гиперкортицизм - бүйрек үсті безінің ауруы, оның нәтижесінде ағзадағы кортизол деңгейі айтарлықтай жоғарылайды. Бұл глюкокортикоидты гормондар зат алмасуды және көптеген физиологиялық функцияларды реттеуге тікелей қатысады. Бүйрек үсті бездері кортизол мен кортикостерон синтезін белсендіретін адренокортикотропты гормон өндірісі арқылы гипофиз безімен басқарылады. Гипофиздің қалыпты жұмыс істеуі үшін гипоталамус арқылы белгілі бір гормондардың жеткілікті өндірісі қажет. Егер бұл тізбек бұзылса, онда бүкіл организм зардап шегеді және бұл адам денсаулығының жай-күйіне әсер етеді.

Әйелдердегі гиперкортицизм ерлерге қарағанда он есе жиі диагноз қойылады. Медицина сонымен бірге Иценко-Кушинг ауруын біледі, бұл гипоталамус-гипофиз жүйесінің бастапқы зақымдануымен байланысты және синдром екінші дәрежелі. Дәрігерлер көбінесе алкогольді теріс пайдалану немесе қатты депрессия аясында пайда болатын жалған синдромды диагноз қояды.

Жіктеу

Экзогендік

Экзогендік гиперкортицизм синтетикалық гормондарды ұзақ уақыт қабылдауды тудыруы мүмкін.

Экзогендік гиперкортицизмнің дамуына синтетикалық гормондардың ұзақ қолданылуы әсер етеді, нәтижесінде организмдегі глюкокортикоидтар деңгейі жоғарылайды. Егер адам қатты ауырса және гормоналды препараттарды қабылдау қажет болса, бұл жиі байқалады. Көбінесе экзогендік синдром астма, ревматоидті типтегі артритпен ауыратын науқастарда көрінеді. Мәселе адамдарда ішкі ағзаларды трансплантациялаудан кейін пайда болуы мүмкін.

Эндогендік

Синдромның эндогендік түрінің дамуына организмде пайда болатын бұзылулар әсер етеді. Көбінесе эндогендік гиперкортицизм Иценко-Кушинг ауруында көрінеді, нәтижесінде гипофиз шығаратын адренокортикотропты гормон (ACTH) көбейеді. Эндогендік гиперкортицизмнің дамуына аналық бездерде, бронхтарда немесе аналық бездерде пайда болатын қатерлі ісіктер (кортикотропиномалар) әсер етеді. Кейбір жағдайларда патология органдардың кортексінің бастапқы ауытқуларын тудыруы мүмкін.

Функционалды

Функционалды гиперкортицизм немесе псевдо-синдром - бұл уақытша жағдай. Функционалды ауытқулар мас болу, жүктілік, алкоголизм немесе психикалық бұзылулармен байланысты болуы мүмкін. Кәмелетке толмаған гипоталамикалық синдром көбінесе функционалды гиперкортицизмге әкеледі.

Функционалды бұзылыста гиперкортицизмнің классикалық ағымындағы сияқты белгілер байқалады.

Иценко-Кушинг синдромының негізгі себептері

Гипофиз аденома, бүйрек үсті бездері гормондарын өндірудің қоздырғыш факторы ретінде.

Бүгінгі таңда дәрігерлер бүйрек үсті безінің жұмысына әсер ететін себептерді толық зерттей алмады. Бүйрек үсті бездері гормондарының көбеюіне себеп болатын кез-келген фактор үшін ауру дамитыны белгілі. Орындайтын факторлар:

• гипофизде пайда болған аденома;
• өкпе, ұйқы безі, ACTH шығаратын бронх ағашында ісіктердің пайда болуы;
• глюкокортикоидты гормондарды ұзақ мерзімді қолдану;
• тұқым қуалайтын фактор.

Жоғарыда аталған факторлардан басқа синдромның пайда болуына осындай жағдайлар әсер етуі мүмкін:

• жарақат немесе контузия;
• бас жарақаттары;
• жұлынның немесе мидың арахноидінің қабынуы;
• мидағы қабыну процесі;
• менингит
• субарахноидты кеңістікке қан кету;
• орталық жүйке жүйесіне зақым келтіру.

Даму механизмі

Егер адам жоғарыда аталған факторлардың кем дегенде біреуін байқаса, онда патологиялық процесс басталуы мүмкін. Гипоталамус кортиколиберин гормонын көп мөлшерде шығара бастайды, бұл ACTH мөлшерінің көбеюіне әкеледі. Осылайша, бүйрек үсті кортексінің гиперфункциясы пайда болады, глюкокортикоидтарды 5 есе көп өндіруге мәжбүр болады. Бұл ағзадағы барлық гормондардың көп мөлшерін тудырады, нәтижесінде барлық органдардың жұмысы бұзылады.

Сыртқы көріністері мен белгілері

Салмақтың жоғарылауы Кушингтің бүйрек үсті синдромының белгісі болып табылады.

Кушингтің бүйрек үсті синдромы көптеген белгілермен көрінеді, оларды елемеу қиын. Гиперкортицизмнің басты сипаты - салмақтың жоғарылауы. Қысқа мерзім ішінде адам семіздіктің 2-ші немесе 3-ші дәрежесін ала алады. Науқаста осы симптомнан басқа, мұндай ауытқулар бар:

Кушинг синдромы науқастың гормоналды фонына теріс әсер етеді, тұрақсыз эмоционалды жағдай байқалады: депрессия эйфория мен психозға ауысады.

Балалардағы бүйрек үсті бездерінің патологиясы

Балалар денесінде бүйрек үсті бездерінің жұмысындағы ауытқулар ересектердегідей бірдей себептермен жүреді. Гиперкортицизммен ауыратын балаларда диспластикалық семіздік пайда болады, оларда бет «ай тәрізді» болады, кеуде және іште май қабаты өседі, аяқ-қолдары жұқа болады. Ауру миопатия, гипертония, жүйелік остеопороз, энцефалопатиямен сипатталады. Балаларда жыныстық дамудың кідірісі, сонымен қатар екіншілік типтегі иммун тапшылығы байқалады. Балалардағы гиперкортицизм олардың баяу өсуіне әкеледі. Жасөспірім қызда етеккір циклы басталғаннан кейін аменорея мүмкін, бұл жағдайда бірнеше етеккір болмайды.

Иценко-Кушинг синдромы балалар мен ересектерде бірдей себептермен жүреді және диспластикалық семіздікте де, неврологиялық бұзылуларда да көрінеді.

Маманға хабарласқан кезде алдымен назар аударатын нәрсе - баланың үлкейген беті, щектері күлгін түске боялған. Денеде андрогендердің көп болуы жасөспірімде қатты безеуді көрсетеді, оның дауысы дөрекі болады. Балалардың денесі әлсіреп, жұқпалы зақымдарға бейім болады. Егер сіз бұл жағдайға уақытында назар аудармасаңыз, онда сепсис дамуы мүмкін.

Мүмкін болатын асқынулар

Созылмалы түрге айналған Кушинг синдромы адамның өліміне әкелуі мүмкін, өйткені ол бірқатар күрделі асқынуларды тудырады, атап айтқанда:

• жүректің декомпенсациясы;
• инсульт;
• сепсис
• ауыр пиелонефрит;
• бүйректің созылмалы жеткіліксіздігі;
• омыртқаның көптеген сынықтары пайда болатын остеопороз.

Гиперкортицизм біртіндеп бүйрек үсті безінің дағдарысына әкеледі, онда пациент сананың бұзылуын, артериялық гипотензияны, жиі құсуды және іш қуысында ауырсынуды сезінеді. Иммундық жүйенің қорғаныш қасиеттері төмендейді, нәтижесінде терінің фурункулозы, супурациясы және саңырауқұлақ инфекциясы болады. Егер әйел орнында болса және онда Итенко-Кушинг синдромы болса, онда көп жағдайда түсік түседі немесе жүктілік көптеген туа біткен қиын босанумен аяқталады.

Диагностика

Кешенді диагноз көмегімен гиперкортицизмді анықтауға болады.

Егер бүйрек үсті безінің ауру белгілерінің кем дегенде біреуі пайда болса, сіз медициналық мекемеге хабарласып, диагнозды растау немесе жоққа шығару үшін кешенді диагноздан өтуіңіз керек. Гиперкортицизмді келесі процедураларды қолдана отырып анықтауға болады:

Емдеуді диагноздан кейін маман тағайындауы керек, өйткені гиперкортицизмнің өзін-өзі емдеуі өте қауіпті.

Емдеу әдістері

Гиперкортицизмді емдеу бүйрек үсті безінің ауытқуының негізгі себептерін жоюға және гормоналды деңгейлерді теңдестіруге бағытталған. Егер сіз аурудың белгілеріне уақтылы назар аудармасаңыз және емделмесеңіз, онда өлімге әкелуі мүмкін, бұл 40-50% жағдайда байқалады.

Патологияны жоюдың үш негізгі әдісі бар:

• дәрілік терапия;
• радиациялық емдеу;
• операция жүргізу.

Дәрі-дәрмекпен емдеу

Дәрі-дәрмек терапиясы бүйрек үсті безінің гормонын өндіруді азайтуға бағытталған препараттарды қабылдауды қамтиды. Дәрі-дәрмектермен емдеу радиациямен немесе хирургиямен бірге, сондай-ақ басқа терапиялық әдістер қажетті нәтиже бермеген жағдайларда көрсетіледі. Көбінесе дәрігер Митотан, Трилостан және Аминоглутетимидті тағайындайды.

Сәулелік терапия

Гипофиздің аденома синдромы туындаған кезде - радиациялық терапия оң нәтиже береді.

Сәулелік терапия синдром гипофиздік аденомамен басталған кезде тағайындалады. Бұл жағдайда зардап шеккен аймаққа радиациялық әсер пайда болады, бұл адренокортикотропты гормон өндірісінің төмендеуіне әкеледі. Радиациялық терапиямен бірге медициналық немесе хирургиялық емдеу қолданылады. Осылайша, гиперкортицизмді емдеуде оң нәтижеге қол жеткізуге болады.

Хирургия

Гипофиз Кушинг синдромы кейінгі кезеңдерде хирургиялық емдеуді қажет етеді. Науқасқа гипофиздің трансфеноидальды қайта қаралуы тағайындалады, аденома микрохирургиялық әдіспен жойылады. Бұл терапевтік әдіс үлкен нәтиже береді және операциядан кейін тез жақсарумен сипатталады. Ауыр жағдайларда, операция кезінде екі бүйрек үсті безі алынады. Мұндай пациенттерге глюкокортикоидтардың өмір бойы қолданылуы көрсетіледі.

Гиперкортицизмнің болжамы

Болжам синдромның ауырлығына және емдеу шаралары қабылданғанына байланысты. Егер патология дер кезінде анықталса және дұрыс ем тағайындалса, онда болжам айтарлықтай жұбаныш береді. Теріс нәтижелерге әртүрлі асқынулар әсер етеді. Сонымен, гиперкортицизм жүрек-қан тамырлары бұзылыстарына алып келген науқастар өлім қаупі бар. Егер адамның остеопорозы болса, патологиялық жарықтар пайда болып, миопатия нәтижесінде қозғалтқыш белсенділігі бұзылған болса, болжам көңіл көншітпейді. Егер қант диабеті гиперкортицизмге келесі асқынулармен қосылса, нәтиже өте көңілсіз болады.