От затворените наранявания на шията най-важни са тези, които са придружени от контузия, компресия или разкъсване на гръбначния мозък при фрактури и изкълчвания на шийните прешлени. Типичен пример е така наречената фрактура на водолази (виж Гръбначен стълб). Опасно притискане на трахеята и нейната деформация поради фрактура на хрущяла, заплашваща обструктивна асфиксия (виж). Има затворени фрактури на хиоидната кост, които обикновено не са опасни сами по себе си, но могат драстично да нарушат преглъщането (вижте). Нараняване на щитовидния хрущял, дори незначително натъртване, понякога може да причини незабавна смърт, рефлексен сърдечен арест.

Отворените наранявания на шията (в мирно време по-често с прободен характер, във военните - огнестрелни) се разделят на проникващи (с нарушение на целостта на органите на шията - трахея, хранопровод, гръбначен стълб, дълбоки съдове и др.) и непроникващи. Последните представляват опасност главно при нараняване на външната югуларна вена (възможност за въздушна емболия).

Тежестта на проникващите рани зависи от това кой орган е увреден. Раните на големите съдове (особено каротидните артерии) заплашват от фатално кървене (вижте), образуването на спукващ се хематом, който може да компресира трахеята, блуждаещия нерв; в най-добрия случай се образува травматична аневризма на шията.

Раните на трахеята често причиняват асфиксия; раните на хранопровода дават ужасни инфекциозни усложнения. Нараняванията на един или друг орган рядко са изолирани, а комбинираният им характер допълнително увеличава тежестта на проникващите наранявания на врата.

При затворено нараняване основните задачи на лечението са борбата срещу асфиксията (ако е необходимо, спешна трахеотомия), декомпресия на компресирания гръбначен мозък и борбата срещу шока. С открити наранявания; извършете първична хирургична обработка на раната според общите правила (вижте Рани, рани), а в случай на проникваща рана също възстановете целостта на увредения орган. Освен това може да има нужда от трахеотомия, гастростомия (за временно изключване на засегнатия хранопровод), ламинектомия (за декомпресия на гръбначния мозък, отстраняване на чуждо тяло от гръбначния канал).

Разпознаването на рани от големи съдове на шията при липса на външно кървене е по-трудно, отколкото на крайниците. Промени в пулса на темпоралните и мандибуларните артерии могат да възникнат само при нараняване на общата или външната каротидна артерия, а след това не винаги. Шумовете по съдовете са по-постоянен признак, но характерен главно за страничните и париетални рани на артерията (S. A. Rusanov); при пълно прекъсване шумът му може да не е. Освен това те могат да се появят и над непокътната магистрала, с лека компресия отвън (например хематом, причинен от нараняване на малки съдове). Следователно, най-убедителният симптом е образуването на значителен пулсиращ оток на шията, обикновено отстрани. При най-малкото подозрение за нараняване на която и да е и "каротидна артерия, дори при липса на кървене, съдовият сноп на шията трябва незабавно да се инспектира, като се изложи с типичен разрез по предния ръб на стерноклеидомастовидния мускул. Такъв отделен разрез не е необходим само ако съществуващата рана е разположена до една и съща проекция, за да може да се осъществи удобен достъп през канала на раната чрез дисекция или изрязване.Нарушаване на това правило (приближаване до съдовете с неблагоприятен достъп) повече отколкото веднъж имаше най-сериозните последици. При наранявания на общите или вътрешните каротидни артерии методът на избор е налагането на съдов шев (вж.). Лигирането на тези съдове може сериозно да наруши кръвоснабдяването на мозъка и трябва да се използва само ако зашиването не е възможно; лигатурата на двата края на увредената артерия е задължителна - в областта на шията кървенето от развързания периферен край на съда е почти неизбежно. Лигирането на външната каротидна артерия е по-малко опасно. При увреждане на югуларните вени по време на операция е необходимо стриктно да се спазват всички предпазни мерки срещу въздушна емболия (вж.). При всеки случай на нараняване на шията е необходимо да се провери пулса на съдовете на горните крайници (възможно е увреждане на подключа на друга артерия). Вижте също Лигиране на бенки на венозни съдове.

Нараняване на шиятаРазграничаване на затворени и отворени, представляващи голяма опасност за живота на пациента, тъй като те могат да бъдат усложнени от фрактури на шийните прешлени или увреждане на ларинкса, трахеята, фаринкса и хранопровода. Огнестрелните рани на шията са рядкост в мирно време. По-често се наблюдават прободни и прободни рани (виж), които изискват спешно хирургично лечение, дисекция на канала на раната, спиране на кървенето, отстраняване на нежизнеспособни тъкани, чужди тела, хематоми и по показания (вж.).

ГЛАВА 19 БОЙНО ТРАВЯВАНЕ НА ШИЯТА

ГЛАВА 19 БОЙНО ТРАВЯВАНЕ НА ШИЯТА

Бойните наранявания на шията включват огнестрелни наранявания(наранявания от куршум, шрапнел, MVR, експлозивни наранявания), неогнестрелни наранявания(открити и закрити механични наранявания, неогнестрелни рани) и различните им комбинации.

В продължение на много векове честотата на бойните рани по шията остава непроменена и възлиза само на 1-2%. Тази статистика е силно повлияна от високата честота на смърт на ранените в шията на бойното поле, която достига 11-13% в патологоанатомичния профил. Във връзка с усъвършенстването на личните предпазни средства за военния персонал (каски и бронежилетки) и тяхната бърза авиомедицинска евакуация, делът на нараняванията на врата при въоръжени конфликти през последните години е 3-4%.

За първи път в света беше обобщен най-пълният опит в лечението на бойни рани на шията Н. И. Пироговпо време на Кримската война (1853-1856). По време на Втората световна война местните УНГ специалисти ( В И. Воячек, К.Л. Хилов, В.Ф. Ундриц, Г.Г. Куликовски) разработена е система и принципи за поетапно лечение на ранените във врата. Въпреки това, поради сдържаното отношение към ранните оперативни интервенции, смъртността при наранявания на врата в напредналите етапи на медицинска евакуация надхвърля 54%, а почти 80% от ранените развиват тежки усложнения.

В локални войни и въоръжени конфликти от втората половина на 20 век. лечебно-диагностичната тактика по отношение на ранените в областта на шията е придобила активен характер, насочена към бързото и пълно изключване на всички възможни съдови и органни увреждания (тактика на задължителна диагностична ревизия на вътрешните структури). При използване на тази тактика по време на войната във Виетнам, смъртността от дълбоки рани във врата намалява до 15%. На настоящия етап при лечението на бойни рани на шията от голямо значение е ранната специализирана помощ, при предоставянето на която смъртността сред ранените в шията не надвишава 2-6% ( Ю.К. I n about in, G.I. Буренков, И.М. Самохвалов, A.A. Завражнов).

19.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТРАВМИТЕ НА ШИЯТА

Според общите принципи на класификацията на бойната хирургична травма има изолирани, множествени и комбинирани наранявания (рани) на шията. изолираннаречена травма (рана) на шията, при която има едно нараняване. Наричат ​​се няколко наранявания в цервикалния регион многократнитравма (нараняване). Едновременно увреждане на шията и други анатомични области на тялото (глава, гърди, корем, таз, гръден и лумбален гръбначен стълб, крайници) се нарича комбиниранитравма (нараняване). В случаите, когато комбинирана рана на шията е причинена от един RS (най-често комбинирана рана на главата и шията, шията и гърдите), за ясна представа за хода на канала на раната е препоръчително да се навън цервикоцеребрален(цервико-фациална, цервико-краниална) и шийно-гръденрани.

Огнестрелни и неогнестрелни ранивратовете са повърхностен, простираща се не по-дълбоко от подкожния мускул (m. platis-ma), и Дълбокпростира се по-дълбоко от него. Дълбоките рани, дори при липса на увреждане на съдовете и органите на шията, могат да имат тежък ход и да доведат до развитие на тежък AI.

В цервикалния регион могат да се увредят меките тъкани и вътрешните структури. ДА СЕ вътрешни структури на шията включват главни и вторични съдове (сънни артерии и техните клони, гръбначна артерия, вътрешни и външни югуларни вени, подклавиални съдове и техните клони), кухи органи (ларинкс, трахея, фаринкс, хранопровод), паренхимни органи (щитовидна жлеза, слюнчени жлези) , шийните прешлени и гръбначния мозък, периферните нерви (блуждаещи и диафрагмални нерви, симпатиковият ствол, корените на шийния и брахиалния сплит), подезичната кост, гръдния лимфен канал. За морфологичните и нозологичните характеристики на нараняванията на вътрешните структури на шията се използват частни класификации (гл. 15, 18, 19, 23).

Според естеството на канала на раната, нараняванията на шията се разделят на сляпо, през (сегментарно, диаметрално, трансцервикално- преминаване през сагиталната равнина на шията ) и допирателни (тангенциални)(фиг. 19.1).

Също така е необходимо да се вземе предвид локализацията на канала на раната спрямо тези, предложени от N.I. Пирогов три зони на шията(фиг. 19.2).

Ориз. 19.1.Класификация на раните на шията според естеството на канала на раната:

1 - сляпо повърхностно; 2 - сляпо дълбоко; 3 - допирателна; 4 - през

сегментна; 5 - през диаметър; 6 - през трансцервикален

Ориз. 19.2.Зони на шията

Зона I , често наричан горен отвор на гръдния кош, се намира под перстневидния хрущял до долната граница на шията. Зона II се намира в средната част на шията и се простира от перстневидния хрущял до линията, свързваща ъглите на долната челюст. Зона III разположени над ъглите на долната челюст до горната граница на шията. Необходимостта от такова разделение се дължи на следните разпоредби, които оказват значително влияние върху избора на хирургична тактика: първо, значителна разлика между зоналната локализация на раните и честотата на увреждане на вътрешните структури на шията; второ, основната разлика между методите за диагностициране на степента на увреждане и оперативния достъп до съдовете и органите на шията в тези области.

Повече от 1/4 от всички наранявания на шията са придружени от развитието животозастрашаващи последици (продължително външно и орофарингеално кървене, асфиксия, остър мозъчно-съдов инцидент, въздушна емболия, възходящ оток на мозъчния ствол), които могат да бъдат фатални в първите минути след нараняването.

Всички горепосочени раздели на класификацията на огнестрелните и неогнестрелните рани на шията (Таблица 19.1) служат не само за правилната диагноза, но и са решаващи при избора на рационално лечение и диагностична тактика (особено раздели, които описват естеството на рана, локализация и характер на канала на раната).

Механично нараняваневратовете възникват при пряк удар в областта на шията (удар с тъп предмет), с рязко преразтягане и завъртане на шията (излагане на ударна вълна, падане от височина, подкопаване в бронирани превозни средства) или удушаване (по време на ръкопашен бой). В зависимост от състоянието на кожата могат да бъдат механични наранявания на шията затворен(с целостта на кожата) и отворен(с образуване на зейнали рани). Най-често механичните наранявания на шията са придружени от увреждане на шийните прешлени и гръбначния мозък (75-85%). По-рядко се срещат затворени наранявания на ларинкса и трахеята (10-15%), които в половината от случаите са придружени от развитие на дислокация и стенотична асфиксия. Може да има натъртвания на главните артерии на шията (3-5%), водещи до тяхната тромбоза с последващ остър мозъчно-съдов инцидент, както и тракционно увреждане на периферните нерви (корени на цервикалния и брахиалния сплит) - 2-3% . В редки случаи при затворени наранявания на шията се появяват разкъсвания на фаринкса и хранопровода.

Таблица 19.1.Класификация на огнестрелни и неогнестрелни рани на шията

Примери за диагностика на рани и наранявания на шията:

1. Куршумна тангенциална повърхностна рана на меките тъкани на I зона на шията вляво.

2. Шрапнелна сляпа дълбока рана на меките тъкани на II зона на шията вдясно.

3. Проникваща от куршум сегментна рана на I и II зони на шията отляво с увреждане на общата каротидна артерия и вътрешната югуларна вена. Продължаващо външно кървене. Остра масивна загуба на кръв. Травматичен шок II степен.

4. Множество шрапнелни повърхностни и дълбоки рани на II и III зони на шията с проникваща рана на ларингофаринкса. Продължаващо орофарингеално кървене. Аспирационна асфиксия. Остро кървене. Травматичен шок I степен. ODN II-III степен.

5. Затворено нараняване на шията с увреждане на ларинкса. Дислокация и стенотична асфиксия. ODN II степен.

19.2. КЛИНИКА И ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ДИАГНОСТИКАТА НА УРАЗЯВАНЕ НА ШИЯТА

Клиничната картина на рани и механична травма на шията зависи от наличието или отсъствието на увреждане на вътрешните структури.

Щета само меките тъкани на шиятанаблюдава се в 60-75% от случаите на бойни наранявания на врата. Като правило те са представени от слепи повърхностни и дълбоки рани от шрапнел (фиг. 19.3 tsv. и ll.), тангенциални и сегментни куршумни рани, повърхностни рани и натъртвания, дължащи се на механична травма. Травмите на меките тъкани се характеризират със задоволително общо състояние на ранения. Локалните промени се проявяват с подуване, мускулно напрежение и болезненост в областта на раната или на мястото на удара. В някои случаи се наблюдава неинтензивно външно кървене от рани на шията или се образува ненапрегнат хематом по протежение на канала на раната. Трябва да се помни, че при повърхностни огнестрелни рани (често допирателни от куршуми) поради енергията на страничен удар може да се получи увреждане на вътрешните структури на шията, които в началото нямат никакви клинични прояви и се диагностицират вече срещу фон на развитието на тежки усложнения (остър мозъчно-съдов инцидент по време на натъртване и тромбоза на общите или вътрешни каротидни артерии, тетрапареза с натъртване и възходящ оток на цервикалните сегменти на гръбначния мозък, стенотична асфиксия с натъртване и подуване на подглотното пространство ларинкса).

Клинична картина увреждане на вътрешните структури на шиятаОпределя се от това кои съдове и органи са увредени или от комбинация от тези наранявания. Най-често (в 70-80% от случаите) вътрешните структури се увреждат при нараняване на втората зона на шията, особено с диаметрално (в 60-70% от случаите) и през трансцервикално (при 90-95% от случаи) ход на канала на раната. При 1/3 от ранените има наранявания на две или повече вътрешни структури на шията.

За щети големи съдове на шиятахарактеризиращ се с интензивно външно кървене, рана на врата в проекцията на съдовия сноп, интензивен интерстициален хематом и общи клинични признаци на загуба на кръв (хеморагичен шок). Съдовите наранявания при цервикоторакални наранявания в 15-18% от случаите са придружени от образуване на медиастинален хематом или тотален хемоторакс. При аускултация на хематоми на шията се чуват съдови шумове, които показват образуването на артерио-венозна анастомоза или фалшива аневризма. Достатъчно специфични признаци на увреждане на общите и вътрешните каротидни артерии са контралатерална хемипареза, афазия и синдром на Claude Bernard-Horner. При нараняване на подключичните артерии се наблюдава липса или отслабване на пулса на радиалните артерии.

Основните физически симптоми на нараняване кухи органи (ларинкс, трахея, фаринкс и хранопровод)са дисфагия, дисфония, диспнея, изпускане на въздух (слюнка, пияна течност) през рана на врата, широко разпространен или ограничен подкожен емфизем на шията и асфиксия. Всеки втори ранен с такива наранявания има и орофарингеално кървене, хемоптиза или кръвоплюене. На по-късна дата (на 2-3-ия ден) проникващите наранявания на кухите органи на шията се проявяват със симптоми на тежка инфекция на раната (флегмон на шията и медиастинит).

При нараняване шийните прешлени и гръбначния мозъкнай-често се наблюдава тетраплегия (синдром на Браун-Секара) и изтичане на цереброспинална течност от раната. Щета нерви на вратаможе да се подозира по наличието на частични двигателни и сетивни нарушения от горните крайници (брахиален сплит), пареза на лицевите мускули (лицевия нерв) и гласните струни (вагус или възвратен нерв).

Наранявания щитовидната жлезахарактеризиращ се с интензивно външно кървене или образуване на напрегнат хематом, слюнчени (подчелюстни и околоушни) жлези- кървене

и натрупване на слюнка в раната. При увреждане се наблюдава лимфорея от раната или образуване на хилоторакс (с цервикоторакални рани), които се появяват на 2-3-ия ден.

Клиничната диагноза на наранявания на съдове и органи на шията не е трудна, когато има такива надеждни признаци на увреждане на вътрешните структури : продължаващо външно или орофарингеално кървене, нарастващ интерстициален хематом, съдови шумове, отделяне на въздух, слюнка или цереброспинална течност от раната, парализа на Браун-Секар. Тези признаци се срещат при не повече от 30% от ранените и са абсолютна индикация за спешни и неотложни оперативни интервенции. Останалите ранени, дори при липса на каквито и да било клинични прояви на наранявания на вътрешните структури, изискват набор от допълнителни (рентгенологични и ендоскопски) изследвания.

Сред радиологичните диагностични методи най-простият и достъпен е рентгенова снимка на шиятав предни и странични проекции. На рентгенови снимки могат да се открият чужди тела, емфизем на перивисцералните пространства, фрактури на прешлени, хиоидна кост и ларингеален (особено калцифициран) хрущял. Използва се за диагностициране на увреждане на фаринкса и хранопровода орална контрастна флуороскопия (рентгенография), но тежкото и изключително тежко състояние на повечето ранени във врата не позволява използването на този метод. Ангиографиячрез катетър, вкаран в аортната дъга по метода на Seldinger, е „златният стандарт“ в диагностиката на увреждане на четирите главни артерии на шията и техните главни клонове. При наличие на подходяща апаратура по време на ангиографията е възможно ендоваскуларно спиране на кървене от гръбначната артерия и дисталните клонове на външната каротидна артерия, които са трудно достъпни за отворена интервенция. Безспорни предимства при изследване на съдовете на шията (скорост, висока разделителна способност и информационно съдържание и най-важното - минимално инвазивни) спирална CT (SCT)с ангиоконтраст. Основните симптоми на съдово увреждане на SC томограми са контрастна екстравазация, тромбоза на отделна част от съда или притискането му от паравазален хематом и образуване на артериовенозна фистула (фиг. 19.4).

При наранявания на кухите органи на шията на SC томограми се виждат ексфолиране на газ на перивисцералните тъкани, подуване и удебеляване на лигавицата им, деформация и стесняване на въздушния стълб.

Ориз. 19.4. SCT с ангиоконтраст при ранен мъж с маргинално увреждане на общата каротидна артерия и вътрешна югуларна вена: 1 - изместване на хранопровода и ларинкса с интерстициален хематом; 2 - образуване на хематом в превертебралното пространство; 3 - артерио-венозна фистула

По-специфични методи за диагностициране на наранявания на кухите органи на шията са ендоскопските изследвания. В директна фаринголарингоскопия(което може да се извърши с ларингоскоп или обикновена шпатула) абсолютен признак за проникваща рана на фаринкса или ларинкса е видима рана на лигавицата, косвени признаци са натрупване на кръв в ларингофаринкса или нарастващ супраглотичен оток. Подобни симптоми на увреждане на кухите органи на шията се откриват по време на фиброларинготрахео-И фиброфарингоезофагоскопия.

За изследване на състоянието на меките тъкани се използват и големи съдове, гръбначен мозък ядрен ЯМР, ултразвуково сканиране и доплерография.За диагностициране на дълбочината и посоката на раневия канал на шията може да се извършва само в операционната (поради риск от повторно кървене) преглед на раната със сонда.

Трябва да се отбележи, че повечето от горните диагностични методи могат да се извършват само на етап предоставяне на SHP . Това

Обстоятелството е една от причините за използването на диагностична хирургия при ранени във врата - ревизии на вътрешни структури. Съвременният опит в предоставянето на хирургична помощ при локални войни и въоръжени конфликти показва, че диагностичната ревизия е задължителна за всички дълбоки слепи, проникващи диаметрални и трансцервикални рани на II зона на шията, дори ако резултатите от инструменталното изследване са отрицателни. При ранени с локализирани рани в зони I и/или III на шията без клинични симптоми на увреждане на съдови и органни образувания е препоръчително да се извършва рентгенова и ендоскопска диагностика и да се оперират само при откриване на инструментални признаци на увреждане на вътрешните структури. Рационалността на този подход при лечението на бойни рани на шията се дължи на следните причини: поради относително по-голямата анатомична степен и ниската защита на II зона на шията, нейните наранявания се срещат 2-2,5 пъти по-често от нараняванията на други зони. В същото време увреждането на вътрешните структури на шията с наранявания на II зона се наблюдава 3-3,5 пъти по-често, отколкото в I и III зони; типичният оперативен подход за ревизия и хирургична интервенция върху съдовете и органите на втората зона на шията е по-малко травматичен, рядко е придружен от значителни технически затруднения и не отнема много време. Диагностична ревизия на вътрешните структури на шията се извършва при спазване на всички правила за хирургична интервенция: в оборудвана операционна зала, под обща анестезия (ендотрахеална интубационна анестезия), с участието на пълноценни хирургични (най-малко два медицински) и анестезиологични екипи. Обикновено се прави от достъп по вътрешния ръб на стерноклеидомастовидния мускул от страната на локализацията на раната (фиг. 19.5). В този случай раненият се поставя по гръб с ролка под лопатките, а главата му се обръща в посока, противоположна на страната на хирургичната интервенция.

Ако по време на операцията се подозира контралатерално нараняване, подобен подход може да се извърши от противоположната страна.

Въпреки големия брой отрицателни резултати от диагностична ревизия на вътрешните структури на шията (до 57%), тази хирургична интервенция позволява в почти всички случаи да се постави точна диагноза навреме и да се избегнат сериозни усложнения.

Ориз. 19.5.Достъп за диагностична ревизия на вътрешни структури във втора зона на шията

19.3 ОБЩИ ПРИНЦИПИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА УРАЗЯВАНЕ НА ШИЯТА

При подпомагане на ранените във врата е необходимо да се решат следните основни задачи:

Премахване на животозастрашаващите последици от нараняване (травма)

Врат; възстановяване на анатомичната цялост на увредените вътрешни структури; предотвратяване на възможни (инфекциозни и неинфекциозни) усложнения и създаване на оптимални условия за заздравяване на рани. При всеки четвърти ранен в областта на шията се наблюдават животозастрашаващи последици от нараняване (асфиксия, продължаващо външно или орофарингеално кървене и др.). Лечението им се основава на спешни манипулации и операции, които се извършват без

предоперативна подготовка, често без анестезия и успоредно с реанимация. Елиминирането на асфиксията и възстановяването на проходимостта на горните дихателни пътища се извършва по най-достъпните методи: трахеална интубация, типична трахеостомия, атипична трахеостомия (коникотомия, поставяне на ендотрахеална тръба през зейнала рана на ларинкса или трахеята). Първоначално външното кървене се спира чрез временни методи (чрез вкарване на пръст в раната, плътна тампонада на раната с марля или катетър на Фоли), а след това се извършват типични достъпи до увредените съдове с окончателна хемостаза чрез тяхното лигиране или чрез извършване на реконструктивна операция (съдов шев, съдова пластика).

За достъп до съдовете на II зона на шията (сънни артерии, клони на външната каротидна и субклавиална артерия, вътрешна югуларна вена) се използва широк разрез по медиалния ръб на стерноклеидомастовидния мускул от страната на нараняването (фиг. 19.5). Достъпът до съдовете на първата зона на шията (брахиоцефален ствол, подклавиални съдове, проксимален участък на лявата обща каротидна артерия) се осигурява чрез комбинирани, доста травматични разрези с рязане на ключицата, стернотомия или торакостернотомия. Достъпът до съдовете, разположени близо до основата на черепа (в зона III на шията), се постига чрез разделяне на стерноклеидомастовидния мускул пред прикрепването му към мастоидния израстък и/или дислокация на темпорамандибуларната става и изместване на долната челюст отпред.

При ранени в областта на шията без животозастрашаващи последици от нараняване, оперативната интервенция върху вътрешните структури се извършва само след предоперативна подготовка (интубация на трахеята и механична вентилация, попълване на BCC, поставяне на сонда в стомаха и др.). По правило достъпът се използва по вътрешния ръб на стерноклеидомастовидния мускул от страната на нараняването, което позволява ревизия на всички основни съдове и органи на шията. При комбинирани наранявания (травми) принципът на йерархията на хирургичните интервенции в съответствие с доминиращата травма е основен.

За възстановяване на целостта на увредените вътрешни структури на шията се използват следните видове хирургични интервенции.

Големи съдове на шиятасе възстановяват със страничен или кръгов съдов шев. При непълни маргинални дефекти на съдовата стена се използва автовенозен пластир, при пълни обширни дефекти се използва автовенозна пластика. За профилактика на исхемични

мозъчно увреждане, което може да възникне по време на възстановителния период на каротидните артерии (особено при отворен кръг на Willis), се използват интраоперативни временни протези. Възстановяването на общите и вътрешните каротидни артерии е противопоказано при липса на ретрограден кръвен поток през тях (признак на тромбоза на дисталното легло на вътрешната каротидна артерия).

Без никакви функционални последствия е възможно едностранно или двустранно лигиране на външните каротидни артерии и техните клони, едностранно лигиране на вертебралната артерия и вътрешната югуларна вена. Лигирането на общите или вътрешните каротидни артерии е придружено от 40-60% смъртност, а при половината от оцелелите ранени се развива персистиращ неврологичен дефицит.

При липса на остра масивна кръвозагуба, обширна травматична некроза и признаци на инфекция на раната, рани фаринкса и хранопроводатрябва да бъдат зашити с двуредов шев. Желателно е линията на шевовете да се покрие със съседни меки тъкани (мускули, фасции). Възстановителните интервенции задължително завършват с инсталирането на тръбни (за предпочитане двулуменни) дренажи и въвеждане на сонда в стомаха през носа или пириформния синус на фаринкса. Първичният шев на кухи органи е противопоказан при развитие на флегмон на врата и среден астинит. В такива случаи се извършва: VXO на рани на врата от широки разрези с помощта на противовъзпалителни блокади с голям обем; областта на канала на раната и медиастиналната тъкан се дренират от широки двулуменни тръби; за осигуряване на ентерално хранене се извършва гастро или йеюностомия; малки рани на кухи органи (с дължина до 1 см) се запушват свободно с турунди от мехлем, а при обширни рани на хранопровода (дефект на стената, непълно и пълно пресичане) проксималния му участък се отстранява под формата на край езофагостомия, а дисталната се зашива плътно.

Малки рани (до 0,5 см) ларинкса и трахеятане може да се зашиват и лекуват чрез дрениране на увредената зона. Обширните ларинготрахеални рани се подлагат на икономично първично хирургично лечение с възстановяване на анатомичната структура на увредения орган върху Т-образни или линейни стентове. Въпросът за извършване на трахеостомия, ларинго или трахеопексия се решава индивидуално, в зависимост от размера на ларинготрахеалното увреждане, състоянието на околните тъкани и перспективите за бързо възстановяване на спонтанното дишане. При липса на условия за ранна реконструкция на ларинкса се извършва трахеостомия на

ниво 3-4 трахеални пръстена, а операцията завършва с образуване на ларингофисура чрез зашиване на ръбовете на кожата и стените на ларинкса с тампонада на кухината му по Микулич.

Рани щитовидната жлезазашити с хемостатични конци. Намачканите зони се резецират или се извършва хемиструмектомия. За огнестрелни рани субмандибуларна слюнчена жлеза,за да се избегне образуването на слюнчени фистули, по-добре е да се извърши пълното му отстраняване.

Щета гръдния лимфен канална шията обикновено се лекува чрез превръзка в раната. Усложнения по време на обличане, като правило, не се наблюдават.

Основата за предотвратяване на усложнения и създаване на оптимални условия за заздравяване на рани при бойни рани на шията е операцията - PHO. По отношение на нараняванията на шията, PST има редица характеристики, произтичащи от патоморфологията на нараняването и анатомичната структура на цервикалния регион. Първо, може да се извърши като независима операция на дисекция - изрязване на нежизнеспособни тъкани (с клинично и инструментално изключване на всички възможни органни и съдови увреждания, т.е. когато са наранени само меките тъкани на шията). Второ, включете и двете хирургична интервенция върху увредени съдове и органи на шията , и диагностична ревизия вътрешни структури на шията.

Докато прави PST рани на меките тъкани на шията,стъпките му са както следва:

Рационално за заздравяване (образуване на тънък кожен белег) дисекция на отворите на канала на раната;

Отстраняване на повърхностно разположени и лесно достъпни чужди тела;

Поради наличието на важни анатомични образувания (съдове, нерви) в ограничена площ - внимателно и икономично изрязване на нежизнеспособни тъкани;

Оптимален дренаж на канала на раната.

Доброто кръвоснабдяване на цервикалната област, липсата на признаци на инфекция на раната и възможността за последващо лечение в стените на едно лечебно заведение правят възможно завършването на PST на рани на шията чрез прилагане на първичен шев върху кожата. При такива ранени дренажът на всички образувани джобове се извършва с тръбни, за предпочитане двулуменни, дренажи. Впоследствие се извършва фракционно (поне 2 пъти на ден) или постоянно (според вида на притока).

но-отливен дренаж) измиване на кухината на раната с антисептичен разтвор в продължение на 2-5 дни. Ако след PXO на рани на шията се образуват обширни тъканни дефекти, тогава зейващите в тях съдове и органи (ако е възможно) се покриват с непроменена мускулатура, в образувалите се кухини и джобове се поставят марлени салфетки, напоени с водоразтворим мехлем, и кожата над салфетките се събира чрез редки шевове. Впоследствие могат да се извършват: повторна ПСТ, налагане на първични отложени или вторични (ранни и късни) конци, вкл. и кожна пластмаса.

Хирургическа тактика във връзка с чужди тела в шиятасе основава на „кватернерната схема“ на V.I. Воячек (1946). Всички чужди тела на шията се делят на леснодостъпни и труднодостъпни, а според реакцията, която предизвикват – на такива, които причиняват каквито и да е нарушения и не ги причиняват. В зависимост от комбинацията от топография и патоморфология на чуждите тела са възможни четири подхода за отстраняването им.

1. Лесно достъпни и причиняващи нарушения - отстраняването е задължително при първичната оперативна интервенция.

2. Лесно достъпни и не причиняващи разстройства - отстраняването е показано в благоприятна среда или при настойчиво желание на ранения.

3. Труднодостъпни и придружени от нарушения на съответните функции - отстраняването е показано, но с изключително внимание, от квалифициран специалист и в специализирана болница.

4. Трудно достъпна и не причиняваща смущения - операцията е противопоказана или се извършва при заплаха от тежки усложнения.

19.4. ПОМОЩ НА ЕТАПИ НА МЕДИЦИНСКА ЕВАКУАЦИЯ

Първа помощ.Асфиксията се елиминира чрез почистване на устната кухина и фаринкса със салфетка, поставяне на въздушен канал (дихателна тръба TD-10) и поставяне на ранения във фиксирано положение „отстрани“ отстрани на раната. Първо външното кървене се спира чрез натискане с пръст на съда в раната. След това върху ръката се поставя притискаща превръзка с анти-резистентност (фиг. 19.6, цветна илюстрация). При нараняване

на шийния отдел на гръбначния стълб главата се имобилизира с бинт-яка с голямо количество памук около врата. На раните се налага асептична превръзка. За облекчаване на болката, аналгетик (промедол 2% -1,0) се инжектира интрамускулно от спринцовка.

Първа помощ.Елиминирането на асфиксията се извършва по същите начини, както при оказването на първа помощ. В случаи на развитие на обструктивна и клапна асфиксия, фелдшер извършва коникотомия или трахеостомична канюла се вкарва в лумена им през зейнала рана на ларинкса или трахеята. При необходимост се извършва механична вентилация с помощта на ръчен дихателен апарат и се вдишва кислород. При продължаващо външно кървене се извършва плътна тампонада на раната, поставя се натискаща превръзка с контрахранка през ръката или стълбищната шина (фиг. 19.7 цветна илюстрация). На ранените с признаци на тежка кръвозагуба се прилага интравенозно инжектиране на плазмозаместващи разтвори (400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или други кристалоидни разтвори).

Първа помощ. във въоръжен конфликт Първата медицинска помощ се разглежда като предевакуационна подготовка за авиомедицинска евакуация на тежко ранените във врата директно в МВГ на 1-ви ешелон за оказване на ранна специализирана хирургична помощ. В мащабна война след оказване на първа помощ всички ранени се евакуират в omedb (omedo).

При спешни мерки за първа помощ ранените с животозастрашаващи последици от нараняване на шията (асфиксия, продължаващо външно или орофарингеално кървене) се нуждаят от това. В условията на съблекалнята те спешно извършват: при респираторни нарушения - трахеална интубация (със стенотична асфиксия), атипична (фиг. 19.8 цветна илюстрация) или типична трахеостомия (при развитие на обструктивна или клапна асфиксия), саниране на трахеобронхиалното дърво и задаване на фиксирана позиция "отстрани" отстрани на раната (при аспирационна асфиксия); с външно кървене от съдовете на шията - налагане на притискаща превръзка с контра-тласък през ръката или стълбищната шина или стегната тампонада на раната по Бир (със зашиване на кожата над тампона). При орофарингеално кървене след извършване на трахеостомия или трахеална интубация се извършва плътна тампонада на орофарингеалната кухина;

При всички дълбоки наранявания на шията - транспортна имобилизация на шията с яка Chance или шина на Башманов (виж гл. 15) с цел предотвратяване на възобновяване на кървенето и/или влошаване на тежестта на възможните наранявания на шийните прешлени; с явленията на травматичен шок - инфузия на плазмозаместващи разтвори, употребата на глюкокортикоидни хормони и аналгетици; при комбинирани наранявания с увреждане на други части на тялото - елиминиране на открит или напрегнат пневмоторакс, спиране на външно кървене от друга локализация и транспортно обездвижване при фрактури на тазовите кости или крайници. Ранен с признаци на увреждане на вътрешните структури на шията, но без животозастрашаващи последици от нараняване се нуждаят от приоритетна евакуация за предоставяне на специализирана хирургична помощ при спешни индикации. Мерките за първа помощ на такива ранени се предоставят в палатка за сортиране и се състоят в коригиране на разхлабени превръзки, обездвижване на шията, прилагане на аналгетици, антибиотици и тетаничен токсоид. С развитието на шок и загуба на кръв, без да се забавя евакуацията на ранените, се установява интравенозно приложение на плазмозаместващи разтвори.

Останалите ранени във врата оказва се първа помощ в редв стаята за сортиране с евакуация до 2-ри-3-ти етап (коригират се бездомни превръзки, прилагат се аналгетици, антибиотици и тетаничен токсоид).

Квалифицирана медицинска помощ. във въоръжен конфликт с установена авиомедицинска евакуация, ранените от медицинските роти се изпращат директно в МВГ на 1-ви ешелон. При доставяне на ранените във врата в omedb (omedo SpN), те са предевакуационна подготовка в рамките на първа медицинска помощ.Квалифицирана хирургична помощ се предоставя само по здравословни причини и в размер първият етап от тактиката на програмирано многоетапно лечение- "контрол на щетите" (виж глава 10). Асфиксията се елиминира чрез трахеална интубация, като се извършва типична (фиг. 19.9 цветна илюстрация) или атипична трахеостомия. Временно или окончателно спиране на кървенето се извършва чрез налагане на съдов шев, лигиране на съда или плътна тампонада на увредената зона или временно протезиране на каротидните артерии (фиг. 19.10 цветна илюстрация). По-нататъшна инфекция на меките тъкани на шията със съдържанието на кухи органи

Вратът е една от много важните части на човешкото тяло. Дори леко нараняване може да доведе до асфиксия или промяна в сърдечния ритъм.

При значително нараняване се нарушава дейността на три важни органа наведнъж: мозъка, белите дробове и сърцето.

Снимка 1. Нараняване на шията може да изисква сериозно лечение в болница. Източник: Flickr (Кърт Майснер).

Структурата на шията и шийните прешлени

Вратът е изграден от седем прешлена, няколко слоя мускулиИ фасция, органен комплекс, съдовеИ нерви. Твърдата рамка на шията е гръбначният стълб. Прешлените тук са много тънки и малки. Те имат повишена гъвкавост, но ниска устойчивост на удар. Всяко механично въздействие може да доведе до нараняване на шийните прешлени.

Първите два прешлена се различават по структура от останалата част на гръбначния стълб. Те имат най-важната функция – задържане на черепа, независимо от неговата позиция. Първият прешлен се нарича Атланта. Той е напълно плосък, има само арки и ставни повърхности, към които е прикрепен черепът. Вторият прешлен ос. Отличава се с наличието на одонтоиден процес, върху който, сякаш на панта, първият прешлен се движи заедно с черепа.

Останалите пет кости не се различават от другите прешлени. Те се състоят от тяло, дъги и процеси.

мускуливратовете са разделени на повърхностенИ Дълбок. Те осигуряват движение на главата, долната челюст и езика. Освен това мускулите са естествена защита на органите, съдовете, нервите и костите на шията.

Забележка! Трябва да се отбележи, че в тази област мускулите са доста тънки. На предната повърхност по средната линия те напълно липсват. Ето защо всички анатомични образувания на шията са слабо защитени от наранявания и удари.

Под наклонени и добре очертани стерноклеидомастоидни мускули преминават от двете страни каротидни артерии, югуларни вениИ блуждаещи нерви. Повредата им крие риск от смърт.

Видове наранявания на шията

В дебелината на меките тъкани на шията има жизненоважни анатомични образувания. Те включват: ларинкса, трахеята, фаринкса, хранопровода, кръвоносните съдове, които захранват мозъка и нервите, които осигуряват жизнените функции на тялото.

Нараняванията на шията са класифицирани в зависимост от механизма на травмата и какви структури са увредени.

камшичен удар

Този вид нараняване най-често получават водачи и пътници по време на автомобилна катастрофа. Освен това тази травма е повече характерно за тези, които в момента на автомобилен сблъсъкс препятствие беше с предпазен колан.

В този случай има рязко огъване и хиперекстензия на шията. Тъканите на човешкото тяло не са предназначени за такива натоварвания, поради което може да възникне разтягане на мускули, сухожилия и увреждане на прешлените.

Гръбначен

Така викат нараняване на гръбначния мозъкнезависимо от местоположението му. Гръбначният мозък преминава между гръбначните дъги в гръбначния канал. Всеки удар, който падне в задната част на врата, може да увреди гръбначния мозък.

Опасно е, защото със значителни дефекти, пълен липса на чувствителности движения в горните крайници.

Понякога също страдат чувствителността и двигателните умения на долните крайници или на целия багажник.

При пълно разрязване на гръбначния мозък на нивото на цервикалния регион е възможно спиране на дишането и кръвообращението. Леките наранявания могат да причинят усещане за болка във врата, парестезия на горните крайници.

Други видове

Най-честите наранявания включват:

• Увреждане на хрущяла на ларинкса. Получава се, ако ударът падне върху предната повърхност на шията по средната му линия в средната трета. Това уврежда тънкия хрущял и затруднява дишането.
• Трахеална травма. Механизмът е подобен на предишния, но ударът пада върху долната трета на врата.
• . Появява се, ако ударът идва отзад в наклонена посока. Това може да увреди и гръбначната артерия.
• Увреждане на стерноклеидомастовидните мускули. Тя може да бъде травматична или възпалителна. В този случай има наклон на шията към увредения мускул.

Симптоми на нараняване на шията

Признаците на нараняване на шията зависят от вида на нараняването, възможни са следните опции:

• Болка във врата, влошена при движение;
• Главоболие;
• Световъртеж;
• Затруднено дишане;
• Затруднено преглъщане на храна;
• Намаляване или липса на чувствителност на различни части на тялото;
• Намалени или липсващи рефлекси на крайниците;
• Нарушаване на подвижността на крайниците;
• Дисфункция на тазовите и коремните органи (неволно уриниране, дефекация, чревна пареза).

Първа помощ

Първото нещо, което трябва да направите, когато получите нараняване на врата, е да обездвижете болен. Пострадалият не трябва да се повдига, да се оставя да промени сама позицията на тялото, да се прехвърля или мести. Необходимо е да се изключат всички движения на шията. Ако има яка тип Shants, тя трябва внимателно да се постави на врата.

Когав изобилие кървене, следва налагат турникет. В този случай невроваскуларният сноп трябва да бъде защитен от непокътнатата страна с шина.

Важно е! Трябва да се обадите на линейка възможно най-скоро. Невъзможно е да транспортирате жертвата сами при никакви обстоятелства.

Диагностика

На първо място, за да се диагностицира нараняване на шията, е необходимо правилно да се сглоби анамнеза. Важни са обстоятелствата около нараняването.

След това жертвата се дава рентгенова снимка. С негова помощ можете да видите прешлените и да оцените тяхната цялост.

В случай на съмнение за увреждане на меките тъкани или гръбначния мозък, вместо рентгенова снимка, можете да направите CTили ЯМР. В този случай всички структури на шията са добре визуализирани.

Забележка! Гръбначният стълб се характеризира с компресионни фрактури, когато един или повече прешлени са сплескани. Понякога прешлените са унищожени толкова много, че изобщо не се визуализират на снимката.

Лечение на наранявания на шията

Нараняванията на шията изискват консервативно и често хирургично лечение. Често се налага обездвижване и носене на фиксатори.

Консервативна терапия

Зависи от симптомите, възникнали след нараняването. Може да бъде както следва:

• Изкуствена вентилация на белите дробове, кислородна терапия при дихателна недостатъчност;
• Повишено кръвно налягане с хипотония;
• Облекчаване на травматичен шок;
• Облекчаване на болката с новокаинови блокади;
• Въвеждането на антиаритмични лекарства;
• Прием на лекарства, които подобряват мозъчната функция (ноотропи, церебропротектори, витамини).

Хирургична интервенция

Състои се във възстановяване на целостта на тъканите и структурите:

• Остеосинтеза на счупени прешлени;
• Зашиване на разкъсани мускули и сухожилия;
• Възстановяване целостта на кръвоносните съдове и нервите
• Оперативни ползи върху гръбначния мозък;
• Налагането на временна трахеостомия в случай на увреждане на хрущяла на ларинкса.

Ортопедично лечение

Състои се в обездвижване на шията до възстановяване на скелетния капацитет на гръбначния стълб.

използвайте твърда якатип шанц или специални гумизадържане на главата и шията в една и съща позиция.

Усложнения

Травмите на шията са много често причиняват сериозни усложнения:

• възпалителен оток и вторична компресия на гръбначния мозък, дори и да не е бил увреден;
• рязко понижаване на кръвното налягане;
• тежка тахикардия или брадикардия до асистолия;
• повишено вътречерепно налягане;
• кървене.

За значителни щети три жизненоважни части на човешкото тяло са засегнати едновременно:

• Мозъкът страда поради нарушение на кръвоснабдяването му от каротидните и гръбначните артерии.
• Дишането може да спре при травма на хрущяла на ларинкса или компресия на трахеята, както и при нарушение на дейността на диафрагмалния нерв.
• Тук преминава и блуждаещият нерв, чието увреждане ще доведе до неконтролирана аритмия или дори спиране на сърцето.

период на рехабилитация

Продължителността на този период зависи от това кои структури са участвали в патологичния процес. При незначително увреждане на мускулите и връзките всички симптоми изчезват след около седмица. Възстановяването на гръбначния мозък може да отнеме години. Често тези пациенти остават инвалиди. Фрактурите и компресията на прешлените най-често не се възстановяват.

По време на рехабилитационния период е важно да се наблюдават натоварванията, които падат върху цервикалния регион. Трябва ограничаване на въртенето и наклона на главата, спи изключително на ортопедична възглавница. Ако е необходимо, може да се носи еластична яка Shants.

Последици от наранявания на шийните прешлени

Резултатите от такива наранявания могат да бъдат различни:

• Пълно възстановяване без остатъчни симптоми;
• Частично възстановяване, понякога болка във врата, главоболие и световъртеж;
• Устойчиво понижаване на кръвното налягане;
• Повтарящи се аритмии;
• Пълно или частично нарушение на сетивните и двигателните функции на крайниците;
• Пълно обездвижване, инвалидност.

Както вече споменахме, те имат напречна или наклонена посока. При опити за самоубийство тези рани (понякога множество) са разположени високо, между подезичната кост и хрущяла на ларинкса.

Те рядко засягат големите съдове, по-често горната щитовидна артерия е увредена от едната или от двете страни. По думите на Г. Тилманс, „самоубиец, който възнамерява да пререже врата си с бръснач, обикновено не стига до правилното място“.

Освен това при хвърляне на главата назадкаротидните артерии и вътрешните югуларни вени се разтягат и отиват на няколко сантиметра дълбоко и странично под покритието на стерноклеидомастовидните мускули, така че дори при пресичане на ларинкса и трахеята съдовете остават непокътнати. Наблюдавахме няколко пациенти, които поради суицидни действия са имали напречни рани "от ухо до ухо" с пресечната точка на ларингофаринкса и повърхностна (под формата на един вид пунктирана линия) напречна рана на превертебралната фасция.

Съдови снопове на шиятаи двете страни бяха непокътнати.
Поради това Г. Тилмансотбелязва, че „самоубийците с познания по анатомия завършват живота си чрез инжекция в общата каротидна артерия“. Въпреки това, дълбочината на напречните рани варира, от повърхностни до пресичащи ларингофаринкса, трахеята и хранопровода.

При внимателно проучване морфологиярани, можете да забележите, че често един от ъглите на раната има по-голяма дълбочина, а след това раната постепенно става по-малка, което зависи от това на коя ръка самоубийцата е нанесъл щети. При удар с дясната ръка най-голямата дълбочина на раната се намира от лявата страна на шията, при удар с лявата ръка, напротив, от дясната страна на шията. Ако нарязаната рана е нанесена от друго лице, нейната дълбочина, като правило, е една и съща навсякъде.

Разрезни рани на предната част повърхност на третата зона на шиятас пресичането на тироидно-хиоидната мембрана, а понякога и епиглотиса, водят до изместване на свободния му ръб нагоре заедно с хиоидната кост поради сцепление на мускулите на пода на устата. Образува се зейнащ дефект на ларинкса, през който се вижда задната му стена, а изместването на епиглотиса създава известни затруднения за анестезиолога при оротрахеална интубация.

Един и същ зеещ дефектвъзниква и в пресечната точка на коничния лигамент между долния ръб на щитовидния хрущял и горния ръб на перстневидния хрущял (втора зона).

Увреждане на езиковите, външните максиларни, външни и вътрешни каротидни артерии и югуларни вени бързо водят до смъртот външно кървене и аспирация на кръв. Езикът може да бъде отрязан от основата и, потъвайки назад, също да причини асфиксия.

Такива рани са много драматичен вид, не само поради голямото разминаване на ръбовете, но и с изхвърлянето на бълбукаща слюнка и слуз, примесени с кръв с честа кашлица. Ако задната стена на трахеята (мембранозната част) е запазена, отклонението на раната не надвишава 1,5-2 см. Въпреки това, когато трахеята се изреже под нивото на щитовидната жлеза (в първата зона на шията) , дисталния му участък отива дълбоко, повече от 4 см, в медиастинума, а проксималният, заедно с ларинкса, се изтегля нагоре към тялото на подезичната кост.

Ако в същото време пресичаИ хранопровода, в долната част на раната се вижда превертебралната фасция, покриваща предните повърхности на телата на шийните прешлени. Тази ситуация създава големи технически затруднения за налагането на първични шевове върху хранопровода и трахеята.

Шията в съня е символ на власт, почести и наследство.

Болката във врата насън предвещава много неприятности за неприятен бизнес. Сънят, в който сте си счупили врата, показва, че поради собствената си глупост ще се окажете в трудна ситуация и всичките ви планове ще се сринат.

Ако насън мислите как да ударите някого във врата, тогава в действителност можете да загубите контрол над себе си и да се освободите, което ще съсипе бизнеса ви и ще разруши отношенията ви с правилния човек. Сънят, в който шията ви е смачкана, предвещава срам, безчестие и материални загуби. Ако сънувате, че някой му е счупил врата, значи скоро ще чуете за провала на някакъв бизнес, който преди сте смятали за безнадежден. Да видиш врата си крехка насън означава, че няма да можеш да се справиш със задачите, които са ти възложени. Да видите дебел врат насън е знак за надеждността на вашата позиция, което показва, че можете да преодолеете всякакви трудности. Сънят, в който сте видели, че шията ви е станала дебела, означава голямо лично щастие и материално благополучие.