1932 0

Определение

Пневмоторакс- натрупване на въздух в плевралната кухина, който попада там, като правило, с нараняване. Отвореният пневмоторакс възниква, когато външният въздух навлезе в плевралната кухина през проникваща рана на гръдния кош.

При затворен пневмоторакс въздухът навлиза в плевралната кухина от увреден бронх или бял дроб (когато иглата е пробита по време на пункция на плевралната кухина или катетеризация на подклавиалната вена, когато белият дроб е наранен от ръба на счупено ребро, когато белодробни разкъсвания по време на баротравма по време на механична вентилация). Спонтанен пневмоторакс също се разграничава, когато в плевралната кухина се появи въздух без никаква връзка с предишно нараняване или друга интервенция.

Клинична симптоматика

Клиничната симптоматика на пневмоторакса е разнообразна и се определя преди всичко от размера на пневмоторакса, обема на белодробния колапс и факторите, довели до неговото развитие. Може да се наблюдава като минимални дихателни смущения до задух и най-силно усещане за задушаване, шок и съдов колапс.

По правило пациентът първо усеща внезапна болка в гърдите, чувство за липса на въздух, може да се отбележи суха пароксизмална кашлица. Болката може да излъчва към рамото. Често тези оплаквания се появяват след всяко усилие или физическа активност. При бавно развиващ се пневмоторакс клиничните симптоми не са толкова изразени и настъпват постепенно.

Най-изразени и животозастрашаващи са клиничните ситуации, когато пациентът развива напрегнат (клапен) пневмоторакс с образуване на бронхоплеврална фистула, която позволява на въздуха само да навлиза в плевралната кухина, но не и да я напуска. В резултат на това налягането в плевралната кухина се повишава над атмосферното, което води до пълен колапс на белия дроб и изместване на медиастинума в обратна посока.

Физическите данни също пряко зависят от обема на пневмоторакса. Така че при малки количества въздух може да не се открие патология от белите дробове, въпреки че често по време на сравнително изследване е възможно да се открие известно отслабване на дишането и бронхофонията в горните участъци на засегнатия бял дроб.

При екстензивен и още повече при интензивен пневмоторакс се наблюдава ограничаване на подвижността на половината от гръдния кош в акта на дишане, определя се тимпанит, рязко отслабване на дишането, до липсата му, бронхофонията е рязко намалена. Може да се установи изместване на медиастинума към здравата страна. Има тахикардия, тахипнея, тежка цианоза.

рентгеново изследване

Рентгеновото изследване на белите дробове разкрива симптом, патогномоничен за пневмоторакс - вижда се "висцерална плеврална линия" (фиг. 7.), отделяща паренхима на колабиращия бял дроб от останалата гръдна кухина, която е лишена от белодробен модел.

Фигура 7. Рентгенография на гръдния кош (изглед отзад). Десният бял дроб е намален по размер поради колапса му поради пневмоторакс. Границата между белодробната тъкан и въздуха е ясно видима

При малки обеми на пневмоторакс може да бъде трудно да се определи. В такива случаи се използват специални техники. Едно от тях е извършването на рентгеново изследване във вертикално положение с пълно издишване, което спомага за намаляване на обема на белите дробове и по-ясно очертаване на "висцералната плевратна линия". Друго - при извършване на рентгеново изследване в позиция латерография на здрава страна с хоризонтална посока на рентгеновите лъчи - въздухът се издига нагоре и става по-добре видим между гръдната стена и белия дроб.

Лечение

Лечението на пневмоторакс се състои в отстраняване на въздух от плевралната кухина с разширяване на колабиращия бял дроб и в намаляване на вероятността от развитие на рецидивиращ пневмоторакс (торакотомия със зашиване и изрязване на були, механична или химична плевродеза).

Ако изтичането на въздух в плевралната кухина е спряло, тогава въздухът ще се абсорбира. В същото време е необходимо да се има предвид, че спонтанната резорбция протича изключително бавно. Ето защо на всички пациенти, при които пневмотораксът заема повече от 15% от хемиторакса, е показано активно отстраняване на въздуха.

Методът на пункция е приложим само в случаите, когато след еднократна пункция (пункция на плевралната кухина обикновено се извършва в седнало положение на пациента във 2-ро междуребрие) и аспирация на въздух е възможно напълно да се изправи белия дроб.

Универсален метод за лечение на пневмоторакс е дренажът на плевралната кухина с постоянна аспирация на въздух през дренажа. Въведеният дренаж (средно дренажът продължава от 3 до 6 дни) има известен дразнещ ефект, намалявайки вероятността от развитие на повтарящ се пневмоторакс.

След елиминиране на пневмоторакс и захващане на контрола му за 2-3 часа и направена контролна рентгенова снимка на гръдния кош, дренажът се отстранява. При липса на разширение на белите дробове на фона на дренажа се извършва торакотомия за затваряне на образуваната бронхоплеврална фистула.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Въпреки че въведението торакостомична тръбаможе да бъде животоспасяваща и често сравнително лесна процедура, не трябва да се приема лекомислено, тъй като публикуваният общ процент на усложнения се приближава до 25%. Важни фактори при определяне на честотата на усложнения включват спешността на поставянето, местоположението на тръбата и нивото на опит на хирурга.

Честота усложнениясъщо много зависи от обучението на специалиста. В едно проучване процентът на усложнения е достигал до 33%, когато тръбите са били поставени от доболничен персонал, 13%, когато дренажите са били извършени от лекари в спешното отделение, и 6%, когато са извършени от хирурзи. Следователно е ясно, че хирурзите трябва да участват активно в обучението на нехирурзите относно правилните техники за поставяне на гръдна тръба и разпознаването на усложнения.
В проучване, използващо данни CTнеправилно позициониране на гръдната тръба се наблюдава при 26% от пациентите.

Колкото и да не бихме искали да считаме извършената инсталация за идеална торакостомична тръба, не бива да забравяме, че въвеждането е "сляпа" процедура, която често се извършва в далеч от идеалната ситуация. Следователно доказателствата от няколко проучвания, които показват, че успешното поставяне на тръбата е свързано с опита, не са изненадващи.

Висока честота на грешки местоположение на дренажната тръбадопринася за невъзможността за евакуиране на съдържанието на плевралната кухина, както и за постоянството на изтичане на въздух. В допълнение, ранната КТ понякога е полезна, когато има съмнение относно адекватността на плевралния дренаж или относно причината за постоянно изтичане на въздух. Carillo et al, използвайки торакоскопия, съобщават за висока честота на изтичане на въздух, изискващо операция.

Видеото показва техниката на дренаж на плевралната кухина - торакостомия

Дори гръдни тръбипоставени правилно, те не трябва да водят до фалшиво чувство за сигурност по отношение на развитието на напрежение. Фибриновите тапи могат да затворят тръби, които са били на място в продължение на няколко дни и да позволят развитието на забавен пневмоторакс.

По този начин, всяка търпеливс гръдна тръба, с развитие на признаци на дихателна дисфункция (хипоксия или намаляване на обема на белия дроб), трябва да се подозира рецидивиращ пневмоторакс с подходящи заключения.

Винаги, когато се открие нов теч на въздух, или гръдната тръба не помага за разширяване на белия дроб, има няколко възможни причини, които трябва да се вземат предвид. Всички връзки от тръбата към аспираторните контейнери се проверяват. Последният отвор в тръбата трябва да се провери, за да се уверите, че все още е в гръдната кухина.

Често е причина за изтичане на въздух, но рядка причина за голям пневмоторакс. Непосредствено след поставянето, тръбата може да се „работи“ и да се придвижи напред на кратко разстояние, но тъй като кожата на мястото на входа на тръбата е колонизирана, не е разумно да се измести тръбата. Неправилното поставяне на тръбата в главната кухина може също да доведе до недостатъчно разширяване на белия дроб, а неволното поставяне на тръбата в белодробния паренхим е честа причина за продължаващо изтичане на въздух.

Според нашия опит, КТ на гръдния кошсе оказа безценен при диагностицирането на такива случаи и ако се установи интрапаренхимна локализация, тръбата трябва да се отстрани и да се постави нова тръба на друго място. Гръдните тръби също често се затварят с течение на времето и такива тръби често могат да бъдат премахнати без подмяна, тъй като така или иначе не функционират.

Пневмотораксът се разделя на спонтанен (не е свързан с травма или някаква очевидна причина), травматичен и ятрогенен. Първичният спонтанен пневмоторакс възниква при липса на клинично значима белодробна патология, вторичният спонтанен пневмоторакс е усложнение на съществуващата белодробна патология.

Ятрогенният пневмоторакс се появява в резултат на усложнение на терапевтична или диагностична интервенция. Травматичният пневмоторакс е следствие от проникващо или тъпо нараняване на гръдния кош, докато въздухът може да влезе в плевралната кухина от разкъсана белодробна тъкан или дефект на гръдната стена. В този преглед ще анализираме спонтанния пневмоторакс.

Етиологична класификация на пневмоторакс

Спонтанен

• Първично: няма данни за белодробна патология
• Вторично: усложнение на вече диагностицирано белодробно заболяване

Травматичен

• Поради проникващо нараняване на гръдния кош
• поради тъпа травма на гръдния кош

ятрогенен

• След пункция на плевралната кухина
• След централна венозна катетеризация
• След торакоцентеза и плеврална биопсия
• поради баротравма

Първичен спонтанен пневмоторакс

Епидемиология

Първичният спонтанен пневмоторакс се среща с честота от 1 до 18 случая на 100 000 души население годишно (в зависимост от пола). Обикновено се появява при високи, слаби млади хора на възраст между 10 и 30 години и рядко се среща при хора над 40 години. Пушенето на цигари увеличава риска от пневмоторакс около 20 пъти (в зависимост от броя на изпушените цигари).

Патофизиология

Въпреки че пациентите с първичен спонтанен пневмоторакс нямат клинично очевидна белодробна патология, субплевралните було се откриват при 76-100% от тези пациенти по време на видеоторакоскопия и се откриват при 100% от пациентите с отворена торакотомия. В контралатералния бял дроб, були се откриват при 79-96% от пациентите.

Компютърната рентгенова томография на гръдния кош открива були при 89% от пациентите с първичен спонтанен пневмоторакс, в сравнение с 20% честота на були при същите здрави хора от същата възрастова група със същия брой консумирани цигари. Дори сред непушачите с анамнеза за пневмоторакс, були се откриват в 81%.

Механизмът на образуване на бик остава неясен. Те може да се дължат на разграждането на еластичните влакна на белите дробове, което се дължи на активиране на неутрофили и макрофаги, причинени от тютюнопушенето.

Това води до дисбаланс между протеазите и антипротеазите и системата на окисление и антиоксиданти. След образуването на булата възниква възпалителна обструкция на малките дихателни пътища, в резултат на което се повишава интраалвеоларното налягане и въздухът започва да прониква в белодробния интерстициум.

Тогава въздухът се придвижва към корена на белия дроб, причинявайки медиастинален емфизем, с повишаване на налягането в медиастинума, медиастиналната париетална плевра се разкъсва и възниква пневмоторакс.

Хистологичният анализ и електронната микроскопия на тъкани, получени по време на хирургична интервенция, обикновено не разкриват дефект в тъканта на самата була. Повечето пациенти с този пневмоторакс не показват плеврален излив на стандартните рентгенови снимки на гръдния кош. Повишеното вътреплеврално налягане поради пневмоторакс предотвратява изтичането на течност в плевралната кухина.

Големият първичен спонтанен пневмоторакс води до рязко намаляване на жизнения капацитет на белите дробове и увеличаване на алвеоларно-артериалния кислороден градиент, което води до развитие на хипоксемия с различна тежест. Хипоксемията е резултат от нарушение на връзката вентилация-перфузия и появата на шънт от дясно наляво, тежестта на тези нарушения зависи от размера на пневмоторакса. Тъй като газообменът в белите дробове обикновено не е нарушен, хиперкапния не се развива.

Клинична картина

Повечето случаи на първичен спонтанен пневмоторакс се появяват в покой. Почти всички пациенти се оплакват от болка в гърдите от пневмоторакс и остър задух. Интензивността на болката може да варира от минимална до много силна и най-често се описва като остра и по-късно като болка или тъпота. Симптомите обикновено изчезват в рамките на 24 часа, дори ако пневмотораксът не се лекува или не отшумява.

Пациентите с малък пневмоторакс (заемащ по-малко от 15% от обема на хемиторакса) обикновено нямат физически симптоми. Най-често имат тахикардия. Ако обемът на пневмоторакса е по-голям, може да има намаляване на екскурзията на гръдния кош от болната страна, перкусионен звук с боксов тон, отслабване на гласовото треперене и рязко отслабване или липса на дихателни шумове от болната страна.

Тахикардия над 135 удара в минута, хипотония или цианоза предполагат тензионен пневмоторакс. Измерванията на газ от артериална кръв обикновено показват повишаване на алвеоларно-артериалния градиент и остра респираторна алкалоза.

Диагностика

Диагнозата на първичен спонтанен пневмоторакс се основава на анамнеза и идентифициране на свободния ръб на белия дроб (тоест, тънката линия на висцералната плевра става видима) на обикновена рентгенова снимка на гръдния кош, направена докато седите или стоите. Флуороскопията или експираторната рентгенография могат да помогнат за откриването на пневмоторакс с малък обем, особено апикален, но не винаги е възможно да се извърши в интензивното отделение.

Вероятност от рецидив

Средната честота на рецидив за първичен спонтанен пневмоторакс е 30 процента. В повечето случаи рецидивът настъпва през първите шест месеца след първия епизод.

Рентгенологично се определя фиброза на белодробната тъкан, пациентите имат астенично телосложение, млада възраст, дим - всички тези фактори се наричат ​​независими рискови фактори за пневмоторакс. Обратно, идентифицирането на були при компютърна томография или торакоскопия в първия епизод не се счита за рисков фактор.

Вторичен спонтанен пневмоторакс

За разлика от доброкачественото клинично протичане на първичния спонтанен пневмоторакс, вторичният спонтанен пневмоторакс често може да бъде животозастрашаващ, тъй като при тези пациенти основното заболяване е някакъв вид белодробна патология, поради което сърдечносъдовите им резерви са ограничени.

Причини за вторичен спонтанен пневмоторакс

Респираторна патология:

• Хронична обструктивна белодробна болест
• астматичен статус

Инфекциозни заболявания:

• Пневмоцистна пневмония
• Некротизиращ пневмонит (причинен от анаеробна, грам-отрицателна флора или стафилококи) - в рускоезичната литература това състояние се нарича абсцесна пневмония (прибл. преводач)

В Русия не може да се изключи такова често срещано заболяване като туберкулоза (прибл. преводач)

Интерстициални белодробни заболявания:

• Идиопатична пневмосклероза
• Грануломатоза на Вегенер
• Лимфангиолейомиоматоза
• туберозна склероза

Болести на съединителната тъкан:

• Ревматоиден артрит (по-често води до пиопневмоторакс)
• Анкилозиращ спондилит
• Полимиозит и дерматомиозит
• синдром на Марфан

Злокачествени новообразувания:

• Рак на белия дроб
• Ендометриоза на гръдния кош (т.нар. менструален пневмоторакс)

(всички изброени по-горе са в низходящ ред на честотата)

Хроничната обструктивна белодробна болест и пневмоцистната пневмония, заболяване, свързано с ХИВ, са най-честите причини за вторичен спонтанен пневмоторакс в западните страни.

Вероятността от вторичен спонтанен пневмоторакс се увеличава при наличие на хронична обструктивна белодробна болест, при пациенти с форсиран експираторен обем за 1 секунда (FEV1) по-малък от 1 литър или форсиран жизнен капацитет (FVC) по-малко от 40% от дължимия. Спонтанен пневмоторакс се развива при 2-6% от ХИВ-инфектираните, а в 80% от случаите - при пациенти с пневмоцистна пневмония. Това е много опасно усложнение с висока смъртност.

Пневмотораксът усложнява хода на еозинофилната грануломатоза в 25% от случаите. Лимфангиомиоматозата е заболяване, характеризиращо се с пролиферация на гладкомускулни клетки на лимфните съдове, което засяга жени в репродуктивна възраст.

Пневмотораксът се среща при повече от 80% от пациентите с лимфангиомиоматоза и може да бъде първата проява на заболяването. При интерстициални белодробни заболявания е много трудно да се лекува пневмоторакс, тъй като белият дроб, който има лош комплайнс, се справя много трудно.

Пневмоторакс, свързан с менструация, обикновено се проявява при жени на 30-40-те години с анамнеза за тазова ендометриоза. Такъв менструален пневмоторакс обикновено е отляво и се проявява през първите 72 часа от началото на менструацията.

Въпреки че това е рядко заболяване, много е важно да го разпознаете навреме, тъй като само задълбочен анализ на анамнезата може да помогне за диагностицирането, това изключва допълнителни скъпи изследвания и позволява навременно започване на хормонално лечение, което, ако е неефективно, е допълнена с плевродеза. Тъй като вероятността от рецидив, дори при хормонална терапия, е 50%, плевродезата може да се извърши веднага след диагнозата.

Епидемиология

Честотата на вторичния спонтанен пневмоторакс е приблизително равна на тази на първичния спонтанен пневмоторакс – от 2 до 6 случая на 100 000 души годишно. Най-често се проявява в по-възрастна възраст (60 до 65 години) от първичния спонтанен пневмоторакс, съответстващ на пиковата честота на хронично белодробно заболяване в общата популация. При пациенти с хронични неспецифични белодробни заболявания честотата на вторичния пневмоторакс е 26 на 100 000 през годината.

Патофизиология

Когато интраалвеоларното налягане надвиши налягането в белодробния интерстициум, което може да се наблюдава при хронични обструктивни белодробни заболявания, по време на кашлица алвеолите се разкъсват и въздухът навлиза в интерстициума и преминава към хилума на белия дроб, причинявайки медиастинален емфизем, ако руптура се случва близо до хилуса, той се счупва и париетална плевра, и въздухът навлиза в плевралната кухина.

Алтернативен механизъм за развитие на пневмоторакс е белодробната некроза, например с пневмоцистна пневмония.

Клинични проявления

Пациентите с белодробна патология с пневмоторакс винаги имат задух, дори ако има малко въздух в плевралната кухина. Повечето пациенти също имат болка от засегнатата страна. Могат да се появят и хипотония и хипоксемия, понякога значителни и животозастрашаващи.

Всичко това не преминава от само себе си, за разлика от първичния спонтанен пневмоторакс, който често преминава сам. Често пациентите имат хиперкапния, а парциалното налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв надвишава 50 mm Hg. Физическите симптоми са оскъдни и могат да бъдат маскирани от симптоми, съответстващи на съществуващо белодробно заболяване, особено при пациенти с обструктивна белодробна болест.

При пациент с хронично неспецифично белодробно заболяване винаги трябва да се подозира пневмоторакс, ако пациентът развие необяснима диспнея, особено във връзка с едностранна гръдна болка.

Диагностика

Рентгеновите снимки на гръдния кош на пациенти с булозен емфизем могат да покажат гигантски були, които понякога изглеждат по същия начин като пневмоторакс.

Можете да ги различите един от друг по следния начин: трябва да потърсите тънка ивица висцерална плевра, която при пневмоторакс минава успоредно на гръдната стена, външният контур на булата ще повтори гръдната стена. Ако диагнозата остане неясна, тогава се извършва компютърна томография на гръдните органи, тъй като дренажът на плевралната кухина е задължителен в случай на пневмоторакс.

рецидив

Честотата на рецидив на спонтанния пневмоторакс варира от 39 до 47 процента.

Лечение

Лечението на пневмоторакс е евакуиране на въздух от плевралната кухина и предотвратяване на рецидив. При пневмоторакс с малък обем можете да се ограничите до наблюдение, можете да аспирирате въздух през катетъра и незабавно да го отстраните. Най-доброто лечение за пневмоторакс е плеврален дренаж.

За да се предотврати рецидив, операцията се извършва на белия дроб чрез торакоскопски подход или чрез торакотомия. Изборът на достъп зависи от размера на пневмоторакса, тежестта на клиничните прояви, наличието на персистиращо изтичане на въздух в плевралната кухина и дали пневмотораксът е първичен или вторичен.

Разширяване на белите дробове

При първичен спонтанен пневмоторакс с малък обем (по-малко от 15% хемиторакс) симптомите могат да бъдат минимални. Кислородните вдишвания ускоряват резорбцията на въздуха в плевралната кухина четири пъти (при дишане на обикновен въздух въздухът се абсорбира със скорост от 2% на ден).

Повечето лекари хоспитализират пациенти, дори ако обемът на пневмоторакс е малък, въпреки че ако това е първичен спонтанен пневмоторакс при млад човек без съпътстваща патология, тогава пациентът може да бъде пуснат да се прибере вкъщи след един ден, но само ако може бързо да стигне до болницата.

Първичният спонтанен пневмоторакс със значителен обем (повече от 15% от обема на хемоторакс) или прогресивният пневмоторакс могат да се управляват по следния начин: или аспирирайте въздуха през обикновен интравенозен катетър с голям диаметър, или дренирайте плевралната кухина.

Простата аспирация на въздух от плевралната кухина е ефективна при 70% от пациентите с първичен спонтанен пневмоторакс с умерен обем. Ако пациентът е на възраст над 50 години или е аспириран повече от 2,5 литра въздух, тогава този метод вероятно ще се провали.

Ако всичко е наред, тоест шест часа след аспирация на въздух в плевралната кухина няма въздух, тогава пациентът може да бъде изписан на следващия ден, но само ако състоянието му е стабилно и ако е необходимо, той може бързо да получи до болницата. Ако белият дроб не се разшири след аспирация през катетъра, тогава катетърът се прикрепя към еднолуменната клапа на Helmich или подводната тракция и се използва като дренажна тръба.

При първичен спонтанен пневмоторакс може да се извърши и дрениране на плевралната кухина, като дренажът се оставя за ден или повече. Тъй като изтичането на въздух в този случай обикновено е минимално, може да се използва тънък дренаж (7-14 F). Катетърът е прикрепен към клапа на Хелмич с един лумен (която позволява на пациента да се движи) или към подводна тракция.

Рутинното използване на активна аспирация (налягане от 20 см воден стълб) не е от значение за резултата от процеса. Подводна тракция и активно засмукване трябва да се използват при пациенти, при които използването на клапата на Helmitch е неефективно или при тези, които имат съпътстваща патология на други органи и системи, която намалява толерантността към повтарящ се пневмоторакс.

Плевралният дренаж е ефективен в 90% от случаите при първия епизод на пневмоторакс, но тази цифра намалява до 52% при втория епизод и до 15% при третия. Индикатори за неуспех на дренажа с тънка тръба или катетър са изтичане на въздух и натрупване на излив в плевралната кухина.

При вторичен спонтанен пневмоторакс, дренажът трябва да се извърши незабавно с дебела тръба (20 - 28 F), която след това се прикрепя към подводна тракция. Пациентът трябва да остане в болницата, тъй като има висок риск от развитие на дихателна недостатъчност. Активното засмукване се използва при тези пациенти, които имат постоянно изтичане на въздух и белият дроб не се разширява след дрениране чрез подводна тракция.

Усложнения на дренажа на плевралната кухина: болка на мястото на дренажа, инфекция на плевралната кухина, неправилно поставяне на дренажната тръба, кървене и хипотония и белодробен оток след изправяне.

Постоянно изтичане на въздух

Постоянното изтичане на въздух в плевралната кухина е по-често при вторичен пневмоторакс. Седемдесет и пет процента от случаите на това усложнение при първичното и 61% при вторичното се разрешават в рамките на една седмица след дренажа, а за пълното изчезване на това усложнение при първичен пневмоторакс са необходими 15 дни дренаж.

При първия епизод на първичен спонтанен пневмоторакс операция обикновено не е необходима. Въпреки това, индикации за него се появяват, ако изтичането на въздух продължава след седем дни дренаж. На седмия ден обикновено обсъждаме с пациента възможността за хирургично лечение и обясняваме какви са предимствата и недостатъците на този или онзи метод, говорим за риска от рецидив на пневмоторакс без хирургично лечение. Повечето пациенти се съгласяват на операция след една седмица от момента на дренажа.

При първия епизод на вторичен спонтанен пневмоторакс и постоянни изтичания на въздух индикациите за хирургично лечение се появяват в зависимост от наличието или отсъствието на було на компютърните томограми на гръдните органи. За съжаление, при пациенти с постоянни изтичания на въздух химическата плевродеза е неефективна.

Видео-асистираната торакоскопска интервенция ви позволява да изследвате цялата засегната страна и ви позволява незабавно да извършите плевродеза и резекция на булозни области на белия дроб. Процентът на усложнения при видео-асистирана торакоскопска интервенция е по-висок при пациенти с вторичен спонтанен пневмоторакс, отколкото при пациенти с първичен пневмоторакс.

Възможно е също така да се извърши по-малко инвазивна интервенция, така наречената ограничена торакотомия - достъпът се осъществява в аксиларната област и ви позволява да запазите гръдните мускули. Някои пациенти с широко разпространени булозни промени изискват стандартна торакотомия.

Какво може да се направи по време на видеоторакоскопия:

• Въвеждането на суспензия от талк
• Дисекция на плеврални сраствания
• Разрушаване на плевралните наслагвания
• Елиминиране на метастази с неойтриев лазер, лазер с въглероден диоксид, аргонов лазер
• Частична плевректомия
• Премахване на бик
• Сегментектомия с шевна машина
• Резекция на белия дроб
• Електрокоагулация
• Шиене на белодробна тъкан
• Пулмонектомия

За съжаление, има много малко сравнителни проучвания за ефективността на различните видове интервенции. Честотата на рецидив на пневмоторакс с видео-асистирана торакоскопска интервенция варира от 2 до 14% в сравнение с 0-7% рецидив при ограничена торакотомия (най-често при нея честотата на рецидив не надвишава 1%). По-високият процент на рецидив след видеоторакоскопия може да се обясни с ограничената способност за изследване на апикалните участъци на белите дробове – и там най-често се срещат були.

Някои, но не всички, автори съобщават, че продължителността на хоспитализацията, необходимостта от постоперативен дренаж на плевралната кухина и тежестта на болковия синдром са по-малко при видео-асистирана торакоскопска хирургия, въпреки че все още не е извършен официален анализ на разходната ефективност .

За съжаление, 2-10% от пациентите с първичен спонтанен пневмоторакс и около една трета от пациентите с вторичен спонтанен пневмоторакс трябва да преминат към конвенционална торакотомия поради технически затруднения.

Пациентите с тежка съпътстваща белодробна патология може изобщо да не понасят видеоторакоскопска интервенция, тъй като за нейното изпълнение е необходим изкуствен пневмоторакс. Въпреки това, последните проучвания показват, че е възможно да се извърши такава интервенция под локална или епидурална анестезия без пълен колапс на белия дроб, дори при пациенти с респираторна патология.

Изборът на интервенция за предотвратяване на повторна поява на пневмоторакс също зависи от квалификацията на хирурга.

Пациенти с HIV инфекция

Прогнозата при пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) и пневмоторакс не може да се нарече благоприятна, тъй като тяхната HIV инфекция вече е отишла далеч. Повечето от тях умират в рамките на три до шест месеца след развитието на пневмоторакс поради прогресирането на усложненията на СПИН. Следователно, тактиката при такъв пациент зависи от прогнозата.

Тъй като рискът от рецидив на пневмоторакс е висок по време на дренаж на плевралната кухина, се препоръчва въвеждането на склерозиращи лекарства през дренажната тръба дори при липса на изтичане на въздух. Хирургическата резекция на белодробния паренхим е възможна само при пациенти с асимптоматична HIV инфекция. Често тези пациенти имат некроза на белодробната тъкан, чиито участъци също трябва да бъдат резецирани.

След стабилизиране на състоянието на пациента със съмнителна или неблагоприятна прогноза е по-добре да се управлява в амбулаторно заведение, в плевралната кухина може да се остави катетър с клапа на Хелмич.

Перспективи за решаване на проблема

Широкото използване на минимално инвазивни интервенции, тоест видео-асистирана торакоскопска хирургия, може значително да подобри грижите за пациенти със спонтанен пневмоторакс. Познаването и разбирането на рисковите фактори за рецидив на първичен спонтанен пневмоторакс ви позволява да определите правилно тактиката на превантивното лечение. Изучаването на механизма на действие на склерозиращите агенти и разработването на нови средства за плевродеза значително ще повиши ефективността на тази процедура.

По време на седемдневен дренаж пациентът продължаваше да изпуска въздух в плевралната кухина и на компютърни томограми бяха открити гигантски були. На пациента е извършена видеоторакоскопия, резекция на булите в апикалните участъци и талкова плевродеза. Изтичането на въздух спря и дренажите бяха отстранени 3 дни след операцията.

Друг спонтанен пневмоторакс (J93.1)

Торакална хирургия, хирургия

Главна информация

Кратко описание

определение:

Спонтанният пневмоторакс (СП) е синдром, характеризиращ се с натрупване на въздух в плевралната кухина, което не е свързано с нараняване на белия дроб и медицински манипулации.

Код по ICD 10: J93.1

Предотвратяване:
Индукцията на плевродеза, тоест образуването на сраствания в плевралната кухина, намалява риска от повторна поява на пневмоторакс [НО].
Спирането на тютюнопушенето намалява както риска от пневмоторакс, така и неговото повторение. [ ° С].

скрининг:
Скринингът не е приложим при първичен пневмоторакс.
За вторичното, той е насочен към идентифициране на заболявания, които провокират развитието на спонтанен пневмоторакс.

Класификация

Класификации

Маса 1.Класификация на спонтанния пневмоторакс

По етиология:
1. Основене пневмоторакс, възникващ без видима причина при здрави хора.	Причинява се от първичен булозен емфизем
	Причинява се от първичен дифузен емфизем
	Причинява се от разкъсване на плевралната комисура
2. Вторични- пневмоторакс, който възниква на фона на съществуваща прогресивна белодробна патология.	Причинено от заболяване на дихателните пътища (виж таблица 2)
	Причинено от интерстициална белодробна болест (виж Таблица 2)
	Причинено от системно заболяване (виж Таблица 2)
	Катамениални (повтарящи се SP, свързани с менструация и настъпващи в рамките на един ден преди началото им или през следващите 72 часа)
	С ОРДС при пациенти на апаратна вентилация
Според множеството на образованието:	Първи епизод
	рецидив
По механизъм:	Затворен
	клапан
Според степента на белодробен колапс:	Апикална (до 1/6 от обема - ивица въздух, разположена в купола на плевралната кухина над ключицата)
	Малък (до 1/3 от обема - ивица въздух не повече от 2 cm паракостално)
	Среден (до ½ от обема - ивица въздух 2-4 см паракостално)
	Голям (повече от ½ от обема - ивица въздух повече от 4 см паракостално)
	Общо (белият дроб е напълно колабиран)
	Разграничен (с адхезивен процес в плевралната кухина)
отстрани:	Едностранно (дясна, лява ръка)
	Двустранни
	Пневмоторакс на един бял дроб
За усложнения:	Неусложнен
	напрегнато
	Дихателна недостатъчност
	Емфизем на меките тъкани
	Пневмомедиастинум
	Хемопневмоторакс
	Хидропневмоторакс
	Пиопневмоторакс
	Твърда

Таблица 2.Най-честите причини за вторичен пневмоторакс

Забележка:Натрупването на въздух в плевралната кухина в резултат на разкъсване на кухините за разрушаване на белодробната тъкан (при туберкулоза, абсцедираща пневмония и кухина форма на рак на белия дроб) не трябва да се приписва на вторичен пневмоторакс, тъй като в тези случаи се развива остър плеврален емпием.

Диагностика

диагностика:

Диагнозата на SP се основава на клиничните прояви на заболяването, данните от обективно и рентгеново изследване.

В клиничната картина основно място заемат: гръдна болка отстрани на пневмоторакс, често излъчваща към рамото, задух, суха кашлица.

Редки оплаквания - обикновено се появяват при сложни форми на съвместно предприятие. Промяна в тембъра на гласа, затруднено преглъщане, увеличаване на размера на шията, гръдния кош се появяват с пневмомедиастинум и подкожен емфизем. При хемопневмоторакс на преден план излизат проявите на остра кръвозагуба: слабост, замаяност, ортостатичен колапс. Сърцебиене, усещане за прекъсвания в работата на сърцето (аритмия) са характерни за тензионния пневмоторакс. Късните усложнения на пневмоторакса (плеврит, емпием) водят до появата на симптоми на интоксикация и треска при пациента.

При вторичната СП, дори и да е малка по обем, има по-изразена клинична симптоматика, за разлика от първичната СП. [Д].

При обективно изследване се установява забавяне на дишането на половината от гръдния кош, понякога разширяване на междуребрените пространства, тимпаничен тон по време на перкусия, отслабване на дишането и отслабване на гласовото треперене от страната на пневмоторакса.

При тензионен пневмоторакс клиничните прояви са по-изразени [Д].

Задължително е извършването на рентгенови снимки в директна и странична проекция при вдъхновение, които са достатъчни за поставяне на диагноза пневмоторакс. [НО]. В съмнителни случаи е необходимо да се направи допълнителна рентгенова снимка при издишване в директна проекция.

Основните радиологични симптоми на SP са:

• липса на белодробен модел в периферните части на съответния хемиторакс;
• визуализация на очертания ръб на колабиращия бял дроб;

При изразен колапс на белия дроб могат да се открият допълнителни рентгенографски симптоми:

• сянка на колабиран бял дроб;
• симптом на дълбоки бразди (при лежащи пациенти);
• медиастинално изместване;
• промяна в позицията на диафрагмата.

При оценка на рентгеновите снимки е необходимо да се помни възможността за ограничен пневмоторакс, който по правило има апикална, парамедиастинална или супрафренна локализация. В тези случаи е необходимо да се направят инспираторна и експираторна рентгенография, чието сравнение дава пълна информация за наличието на ограничен пневмоторакс.
Важна задача на рентгеновото изследване е да се оцени състоянието на белодробния паренхим, както на засегнатия, така и на противоположния бял дроб.

При оценка на рентгеновите снимки пневмотораксът трябва да се диференцира от гигантски були, деструктивни процеси в белите дробове и дислокация на кухи органи от коремната кухина към плевралната кухина.

Преди дрениране на плевралната кухина е необходимо да се направи рентгенова снимка в 2 проекции или полипозиционна флуороскопия, за да се определи оптималната точка на дренаж [Д].

Спиралната компютърна томография (SCT) на гръдния кош играе основна роля при определянето на причините за пневмоторакс и диференциалната диагноза на SP с други патологии. SCT трябва да се извърши след дрениране на плевралната кухина и максимално възможно разширение на белия дроб. SCT оценява следните признаци: наличие или отсъствие на изменения в белодробния паренхим, като инфилтрация, дисеминиран процес, интерстициални изменения; едностранни или двустранни булозни промени; дифузен емфизем.
Показателите на лабораторните изследвания при неусложнен спонтанен пневмоторакс по правило не се променят.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

лечение:
Всички пациенти с пневмоторакс трябва спешно да бъдат хоспитализирани в торакални хирургични болници, а ако не е възможно, в спешни хирургични болници.

Цели на лечението на спонтанен пневмоторакс:

• разширяване на белия дроб;
• спиране на притока на въздух в плевралната кухина;
• предотвратяване на рецидив на заболяването;

Основните точки за определяне на хирургичната тактика при пневмоторакс са: наличието на дихателни и дори в по-голяма степен хемодинамични нарушения, множественост на образуване, степен на белодробен колапс и етиология на пневмоторакса. Във всички случаи е необходимо да се изясни естеството на промените в белодробния паренхим преди операцията по всички възможни методи, най-добре - SCT.
Спешната хирургична помощ при спонтанен пневмоторакс трябва да бъде насочена главно към декомпресия на плевралната кухина и предотвратяване на респираторни и циркулаторни нарушения и едва след това към извършване на радикална операция.
Тензионният пневмоторакс възниква, когато дефект в белия дроб функционира като клапа, докато повишаването на интраплевралното налягане води до пълен колапс на белия дроб, прогресивно намаляване на алвеоларната вентилация от страна на засегнатата страна, а след това от здравата страна, изразено шунтиране на кръвния поток, а също и до изместване на медиастинума към здравата страна, което води до намаляване на ударния обем на кръвообращението до екстраперикардна тампонада на сърцето.

Методи за лечение на спонтанен пневмоторакс:

• консервативно - динамично наблюдение;
• плеврална пункция;
• дренаж на плевралната кухина;
• химична плевродеза чрез плеврален дренаж;
• хирургическа интервенция.

1. Динамично наблюдение
Консервативното лечение включва клинично и рентгенографско наблюдение, съчетано с терапевтичен режим, анестезия, кислородна терапия и, ако е показано, превантивна антибиотична терапия.
Наблюдението като метод на избор се препоръчва при малки неинтензивни първични SP, които протичат без дихателна недостатъчност. [ B].
При малък апикален или ограничен пневмоторакс рискът от плеврална пункция надвишава терапевтичната му стойност. [ Д]. Въздухът от плевралната кухина се резорбира със скорост около 1,25% от обема на хемиторакса за 24 часа, а вдишването на кислород увеличава скоростта на резорбция на въздуха от плевралната кухина с 4 пъти.

2. Плеврална пункция
Показан е за пациенти под 50-годишна възраст с първи епизод на спонтанен пневмоторакс с обем 15-30% без тежка диспнея. Пункцията се извършва с игла или, за предпочитане, с тънък стилен катетър. Типично място на пункция е II междуребрие по средноключичната линия или III-IV междуребрие по средната аксиларна линия, но точката на пункция трябва да се определи само след полипозиционно рентгеново изследване, което ви позволява да изясняват локализацията на срастванията и най-големите натрупвания на въздух. Важно е да запомните, че ако първата пункция е неефективна, повторните опити за аспирация са успешни в не повече от една трета от случаите. [B].
Ако белият дроб не се разшири след плеврална пункция, се препоръчва дренаж на плевралната кухина. [A].

3. Дренаж на плевралната кухина
Дренажът на плевралната кухина е показан за неефективността на плевралната пункция; с голям SP, с вторичен SP, при пациенти с дихателна недостатъчност и при пациенти над 50 години [B].
Дренажът трябва да бъде инсталиран на място, избрано въз основа на резултатите от рентгеновото изследване. При липса на адхезивен процес се извършва дренаж в 3-4-то междуребрие по средноаксиларната линия или във 2-ро междуребрие по средноключичната линия.
Най-често срещаните методи за дренаж на плевралната кухина при пневмоторакс са стилет и троакар. Възможно е също така да се монтира дренаж по протежение на проводника (метод на Seldinger) или с помощта на скоба. Процедурата за дрениране на плевралната кухина се извършва при асептични условия в съблекалнята или операционната.
Дренажът се въвежда на дълбочина 2-3 см от последния отвор (твърде дълбокото поставяне на тръбата няма да й позволи да функционира адекватно, а местоположението на дупките в меките тъкани може да доведе до развитие на тъканен емфизем) и надеждно фиксиран с кожни шевове. Веднага след дренажа дренажът се спуска на дъното на буркана с антисептичен разтвор (дренаж на Булау) и впоследствие се свързва с плевроаспиратора. Плевралната кухина се извършва при активна аспирация с индивидуална селекция на разреждане до спиране на изпускането на въздух. Трябва да се има предвид, че при продължителен колапс на белия дроб преди хоспитализация, рискът от развитие на реперфузионен белодробен оток след неговото разширяване се увеличава. [Д].

Диагностична торакоскопия (DT), извършена по време на дренажния процес.
Ако е невъзможно спешно да се извърши SCT, препоръчително е да се извърши диагностична торакоскопия по време на дренажа, за да се идентифицира причината за пневмоторакс и да се определи по-нататъшна тактика. Трябва да се има предвид, че DT не предоставя пълна възможност за откриване на интрапулмонални промени.
Операцията се извършва под местна анестезия от страната на пневмоторакса, като пациентът лежи на здрава страна. Мястото за монтаж на торакопорт се избира според резултатите от рентгеново изследване. При пациенти с пълен белодробен колапс се поставя торакопорт в 4-то или 5-то междуребрие по средноаксиларната линия.
Последователно се инспектира плевралната кухина (наличие на ексудат, кръв, сраствания), белият дроб (мехурчета, були, фиброза, инфилтративни, фокални промени), при жените се вижда диафрагмата (белези, през дефекти, старчески петна) . Макроскопските промени в белодробния паренхим и плевралната кухина, открити по време на ДТ, е препоръчително да се оценяват според класификацията на Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991).

Класификация на морфологичните типове, открити в плевралната кухина и белодробния паренхим при пациенти със спонтанен пневмоторакс
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Тип I - няма зрителна патология.
Тип II - наличие на плеврални сраствания при липса на изменения в белодробния паренхим.
Тип III - малки субплеврални були с диаметър под 2 см.
Тип IV - големи були, повече от 2 см в диаметър.

Операцията завършва с дренаж на плевралната кухина. Плевралната кухина се поддържа на активна аспирация, докато изпускането на въздух спре. Активната аспирация с вакуум от 10-20 см воден стълб се счита за оптимална. [ B]. Въпреки това, най-полезен аспирация с минималния вакуум, при който белите дробове се изправят напълно. Методът за избор на оптимално разреждане е следният: под контрола на флуороскопията намаляваме разреждането до нивото, когато белият дроб започва да колабира, след което увеличаваме разреждането с 3-5 cm вода. Изкуство. При достигане на пълно разширение на белия дроб, липса на изпускане на въздух за 24 часа и прием на течност под 100-150 ml, дренажът се отстранява. Няма точен момент за отстраняване на дренажа, аспирацията трябва да се извършва до пълното разширяване на белия дроб. Ежедневно се извършва рентгенов контрол на белодробната експанзия. Когато притокът на въздух от плевралната кухина спре за 12 часа, дренажът се блокира за 24 часа и след това се прави рентгенова снимка. Ако белият дроб остане разширен, дренажът се отстранява. На следващия ден след отстраняване на дренажа трябва да се направи последваща рентгенова снимка на гръдния кош, потвърждаваща елиминирането на пневмоторакса.
Ако на фона на дренажа белият дроб не се изправи и потокът на въздуха през дренажа продължава повече от 3 дни, е показано спешно хирургично лечение.

4. Химическа плевродеза
Химическата плевродеза е процедура, при която в плевралната кухина се въвеждат вещества, водещи до асептично възпаление и образуване на сраствания между висцералната и париеталната плевра, което води до облитерация на плевралната кухина.
Химическата плевродеза се използва, когато е невъзможно по някаква причина да се извърши радикална операция. [B].
Най-мощният склерозиращ агент е талкът, въвеждането му в плевралната кухина рядко е придружено от развитие на респираторен дистрес синдром и плеврален емпием. [ А] . 35-годишно проучване на химически чист талк без азбест доказва неговата неканцерогенност [ А]. Методът на плевродеза с талк е доста трудоемък и изисква пръскане на 3-5 грама талк със специална пулверизатора, инжектирана през троакара, преди дрениране на плевралната кухина.
Важно е да запомните, че талкът не причинява адхезивен процес, а грануломатозно възпаление, в резултат на което паренхимът на мантийната зона на белия дроб нараства заедно с дълбоките слоеве на гръдната стена, което причинява изключителни трудности при последващо хирургично лечение. интервенция. Следователно индикациите за плевродеза на талк трябва да бъдат строго ограничени само до онези случаи (старческа възраст, тежки съпътстващи заболявания), когато вероятността от операция в заличената плеврална кухина в бъдеще е минимална.
Следващите най-ефективни лекарства за плевродеза са антибиотиците от тетрациклиновата група (доксициклин) и блеомицин. Доксициклин трябва да се прилага в доза 20-40 mg/kg, като при необходимост процедурата може да се повтори на следващия ден. Блеомицин се прилага в доза от 100 mg през първия ден и, ако е необходимо, плевродезата се повтаря при 200 mg блеомицин през следващите дни. Поради тежестта на болковия синдром по време на плевродеза с тетрациклин и блеомицин, е необходимо тези лекарства да се разредят в 2% лидокаин и не забравяйте да премедикатите с наркотични аналгетици [ОТ]. След дренажа лекарството се прилага през дренажа, който се захваща за 1-2 часа, или при постоянно освобождаване на въздуха се извършва пасивна аспирация по Булау. През това време пациентът трябва постоянно да променя позицията на тялото, за да разпредели равномерно разтвора по цялата повърхност на плеврата.
При неразширен бял дроб химическата плевродеза чрез плеврален дренаж е неефективна, тъй като плевратните листове не се докосват и не се образуват сраствания. Освен това в тази ситуация рискът от развитие на плеврален емпием се увеличава.
Въпреки факта, че в клиничната практика се използват други вещества: разтвор на натриев бикарбонат, повидон-йод, етилов алкохол, 40% разтвор на глюкоза и др., трябва да се помни, че няма доказателства за ефективността на тези лекарства.

5. Приложение на ендобронхиални клапи и обтуратори
При продължително изтичане на въздух и невъзможност за разширяване на белия дроб, един метод е бронхоскопията с инсталиране на ендобронхиална клапа или обтуратор. Клапата се монтира за 10-14 дни както с ригиден бронхоскоп под анестезия, така и с фибробронхоскоп под локална анестезия.
Клапата или обтураторът в повечето случаи позволява запечатване на дефекта и води до разширяване на белия дроб.

6. Хирургично лечение

Показания и противопоказания
Показания за спешна и спешна операция:
1. хемопневмоторакс;
2. тензионен пневмоторакс с неефективен дренаж.
3. продължително освобождаване на въздух, когато е невъзможно да се разпространи белия дроб
4. продължително обезвъздушаване за повече от 72 часа с удължен бял дроб

Показания за планово хирургично лечение:
1. рецидивиращ, включително контралатерален пневмоторакс;
2. двустранен пневмоторакс;
3. първи епизод на пневмоторакс при откриване на були или сраствания (II-IV тип изменения по Vanderschuren R. и Boutin C.);
4. ендометриоза-зависим пневмоторакс;
5. подозрение за вторичен пневмоторакс. Операцията има терапевтичен и диагностичен характер;
6. професионални и социални показания - пациенти, чиято работа или хоби са свързани с промени в налягането в дихателните пътища (пилоти, парашутисти, водолази и музиканти, свирещи на духови инструменти).
7. ригиден пневмоторакс

Основни принципи на хирургично лечение на спонтанен пневмоторакс
Хирургичната тактика при спонтанен пневмоторакс е следната. След физическо и полипозиционно рентгеново изследване, което позволява да се оцени степента на колапс на белия дроб, наличието на сраствания, течност, медиастинално изместване, е необходимо да се извърши пункция или дренаж на плевралната кухина.
Първи епизод на пневмотораксвъзможен е опит за консервативно лечение - пункция или дренаж на плевралната кухина. Ако лечението е ефективно, трябва да се направи SCT, а ако се открият були, емфизем и интерстициална белодробна болест, трябва да се препоръча планова операция. Ако няма промени в белодробния паренхим, които подлежат на хирургично лечение, тогава консервативното лечение може да бъде ограничено, като се препоръчва на пациента да се придържа към режима на физическа активност и SCT контрол веднъж годишно. Ако дренажът не е довел до разширяване на белия дроб и въздушният поток през дренажите се поддържа в продължение на 72 часа, е показана спешна операция.

С рецидив на пневмотораксхирургията е показана, но винаги е за предпочитане първо да се извърши дренаж на плевралната кухина, да се постигне разширяване на белия дроб, след това да се направи SCT, да се оцени състоянието на белодробната тъкан, като се обръща специално внимание на признаците на дифузен емфизем, интерстициални заболявания на ХОББ и белодробна тъкан процеси на разрушаване; и извършете операцията, както е планирано. Предпочитаният подход е торакоскопски. Изключение правят редките случаи на усложнен пневмоторакс (продължаващо масивно интраплеврално кървене, фиксиран белодробен колапс), непоносимост към вентилация на един бял дроб.
Хирургичните техники при хирургично лечение на пневмоторакс могат да бъдат разделени на три етапа:
одит,
операция на модифицирана част на белия дроб,
облитерация на плевралната кухина.

Ревизионна техника за спонтанен пневмоторакс
Торакоскопската ревизия позволява не само да се визуализират промените в белодробната тъкан, характерни за определено заболяване, но и, ако е необходимо, да се получи биопсичен материал за морфологична проверка на диагнозата. За да се оцени тежестта на емфизематозните промени в паренхима, най-препоръчително е да се използва класификацията на R.Vanderschuren. Пълната оценка на тежестта на емфизематозните промени дава възможност да се предвиди рискът от рецидив на пневмоторакс и да се вземе информирано решение за вида на операцията, насочена към облитерация на плевралната кухина.
Успехът на операцията в най-голяма степен зависи от това дали е било възможно да се намери и елиминира източникът на всмукване на въздух. Често срещаното мнение, че е по-лесно да се открие източникът на всмукване на въздух по време на торакотомия, е вярно само отчасти. Според редица изследвания източникът на поемане на въздух не може да бъде открит в 6-8% от случаите на спонтанен пневмоторакс.
По правило тези случаи са свързани с навлизане на въздух през микропорите на неразкъсана була или се появяват при откъсване на тънка плеврална комисура.
За откриване на източника на всмукване на въздух се препоръчва следният метод. Изсипете 250-300 ml стерилен разтвор в плевралната кухина. Хирургът последователно притиска всички подозрителни зони с ендоскопски ретрактор, като ги потапя в течност. Анестезиологът свързва отворения бронхиален канал на ендотрахеалната тръба с торбата Ambu и по команда на хирурга поема лек дъх. Като правило, при задълбочена последователна ревизия на белия дроб е възможно да се открие източникът на поемане на въздух. Веднага щом можете да видите верига от мехурчета, издигаща се от повърхността на белия дроб, внимателно манипулирайки ретрактора, завъртете белия дроб, така че източникът на въздух да е възможно най-близо до повърхността на стерилния разтвор. Без да изваждате белия дроб изпод течността, е необходимо да уловите неговия дефект с атравматична скоба и да се уверите, че подаването на въздух е спряло. След това плевралната кухина се дренира и дефектът се зашива или белият дроб се резецира. Ако въпреки задълбочената ревизия източникът на всмукване на въздух не може да бъде открит, е необходимо не само да се елиминират съществуващите непокътнати були и мехурчета, но и непременно да се създадат условия за облитерация на плевралната кухина - да се извърши плевродеза или ендоскопска париетална плевректомия.

Белодробен етап на операцията
Операцията по избор е резекция на променената област на белия дроб (маргинална, клиновидна), която се извършва с помощта на ендоскопски телбоди, които осигуряват образуването на надежден запечатан механичен шев.
В някои случаи е възможно да се извършат следните интервенции:
1. Електрокоагулация на мехурчета
2. Отваряне и зашиване на булите
3. Бул пликация без отваряне
4. Анатомична белодробна резекция

С мехурчета може да се извърши електрокоагулация, да се зашие белодробен дефект или да се извърши белодробна резекция в здрава тъкан. Електрокоагулацията на мехурчетата е най-простата и, при внимателно спазване на техниката, надеждна операция. Преди да коагулирате повърхността на мехурчето, основата му трябва внимателно да се коагулира. След коагулация на подлежащата белодробна тъкан започва коагулацията на самото мехурче и трябва да се стремим да се гарантира, че стената на мехурчето е „заварена“ към подлежащата белодробна тъкан, като се използва за това безконтактен режим на коагулация. Лигирането с помощта на примката на Raeder, популяризирано от много автори, трябва да се счита за рисковано, тъй като лигатурата може да се изплъзне по време на реекспанзия на белия дроб. Зашиването с EndoStitch или ръчен ендоскопски шев е много по-надеждно. Шевът трябва да се постави на 0,5 см под основата на мехурчето и белодробната тъкан трябва да се завърже от двете страни, след което мехурчето може да се коагулира или отрязва.
При були трябва да се извърши ендоскопско зашиване на подлежащия паренхим или резекция на белия дроб с помощта на ендостаплера. Коагулация на бик не трябва да се използва. Ако една була е разкъсана с размер не повече от 3 см, белодробната тъкан, поддържаща булата, може да бъде зашита с ръчен шев или апарат EndoStitch. При наличие на множество були или мехурчета, локализирани в един лоб на белия дроб, в случай на разкъсване на единични гигантски були, трябва да се извърши нетипична резекция на белия дроб в здрава тъкан с помощта на ендоскопски телбод. По-често при були е необходимо да се извърши маргинална резекция, по-рядко - клиновидна. При клиновидна резекция на 1-ви и 2-ри сегмент е необходимо да се мобилизира възможно най-много интерлобарната бразда и да се извърши резекция чрез последователно прилагане на телбод от корена към периферията на белия дроб по границата на здравите тъкани.
Показанията за ендоскопска лобектомия при СП са изключително ограничени и трябва да се извършва при кистозна хипоплазия на белодробния лоб. Тази операция е много по-трудна технически и може да бъде препоръчана само от хирурзи с богат опит в торакоскопската хирургия. За да се улесни ендоскопската лобектомия, преди да се пристъпи към обработка на елементи от корена на лоба, е възможно да се отворят кистите с помощта на ендоскопска ножица с коагулация. След отваряне на кистите съотношението им намалява, осигурявайки оптимални условия за манипулации в корена на белия дроб. Ендоскопското изолиране на лобарната артерия и вена, както при традиционната хирургия, трябва да се извърши в съответствие със „Златното правило на овърхолд“, като се третира първо видимата предна, след това страничната и едва след това задната стена на съда. По-лесно е да мигате избраните лобарни съдове с устройството EndoGIA II Universal или Echelon Flex с бяла касета. В същото време е технически по-лесно да го вкарате под съда "с главата надолу", т.е. не касета, а по-тънък аналог на устройството надолу. Бронхът трябва да бъде зашит и пресечен със телбод със синя или зелена касета. Екстракцията от плевралната кухина на белия дроб с кистозна хипоплазия, като правило, не причинява затруднения и може да се извърши чрез разширена инжекция с троакар.
Ендоскопската анатомична белодробна резекция е технически сложна и изисква голямо количество скъпи консумативи. Видео-асистираната лобектомия с мини-достъп е лишена от тези недостатъци и ходът на следоперативния период не се различава от този на ендоскопската лобектомия.
Техниката за видео-асистирана лобектомия е разработена в детайли и въведена в клиничната практика от T.J. Kirby. Методиката е следната. Оптичната система се въвежда в 7-8 междуребрие по предната аксиларна линия и се извършва задълбочена визуална ревизия на белия дроб. Следващият торакопорт се поставя в 8-9-то междуребрие по задната аксиларна линия. От срастванията се изолира лоб и белодробният лигамент се разрушава. След това се определя интеркосталното пространство, което е най-удобно за манипулации върху корена на лоба, и по него се извършва миниторакотомия с дължина 4-5 см, през която се прекарват стандартни хирургически инструменти - ножици, белодробна скоба и дисектори. . Пресичането на съдовете се извършва с уреда УДО-38, със задължително допълнително превързване на централния пън на съда. Бронхът се изолира внимателно от околните тъкани и лимфни възли, след което се зашива с апарата UDO-38 и се кръстосва.
Особено техническа трудност представлява пневмотораксът, причинен от дифузен емфизем на белия дроб. Опитите за просто зашиване на разкъсване на емфизематозна белодробна тъкан, като правило, са безполезни, тъй като всеки шев се превръща в нов и много силен източник на всмукване на въздух. В тази връзка трябва да се даде предпочитание на съвременните телбоди, които използват касети с уплътнения - или за зашиване на уплътненията.
Като уплътнение могат да се използват както синтетични материали, например Gore-Tex, така и свободни клапи от биологични тъкани, например плеврален капак. Добри резултати се получават чрез укрепване на шева с нанасяне на плоча Tahocomb или лепило BioGlue.

Облитерация на плевралната кухина
В „Препоръки на Британското дружество на гръдните хирурзи“, 2010г. [ А] обобщи резултатите от работата на 1-во и 2-ро ниво на доказателства, въз основа на които се заключи, че резекцията на белия дроб в комбинация с плевректомия е техниката, която осигурява най-нисък процент на рецидиви (~ 1%). Торакоскопската резекция и плевректомия са сравними по честота на рецидиви с отворената операция, но са по-предпочитани по отношение на болковия синдром, продължителността на рехабилитацията и хоспитализацията, възстановяването на дихателната функция.

Методи за облитерация на плевралната кухина
Химическата плевродеза по време на торакоскопия се извършва чрез прилагане на склерозиращ агент - талк, разтвор на тетрациклин или блеомицин - върху париеталната плевра. Предимствата на плевродезата под контрола на торакоскоп са възможността за третиране на цялата повърхност на плеврата със склерозиращ агент и безболезнеността на процедурата.
Възможно е да се извърши механична плевродеза с помощта на специални торакоскопски инструменти за абразия на плеврата или, в по-опростен и ефективен вариант, парчета от стерилизирана метална гъба, използвана в ежедневието за миене на съдове. Механичната плевродеза, извършена чрез изтриване на плеврата с тупфери, е неефективна поради бързото им намокряне и не може да се препоръча за употреба.
Физическите методи на плевродеза също дават добри резултати, те са прости и много надеждни. Сред тях трябва да се отбележи лечението на париеталната плевра чрез електрокоагулация - докато е по-препоръчително да се използва коагулация чрез марлева топка, навлажнена с физиологичен разтвор; този метод на плевродеза се характеризира с по-голяма площ на въздействие върху плеврата с по-малка дълбочина на проникване на тока. Най-удобните и ефективни методи за физическа плевродеза е унищожаването на париеталната плевра с помощта на аргон-плазмен коагулатор или ултразвуков генератор.
Радикалната операция за облитерация на плевралната кухина е ендоскопската плевректомия. Тази операция трябва да се извърши по следния метод. С помощта на дълга игла физиологичният физиологичен разтвор се инжектира субплеврално в междуребрените пространства от върха на белия дроб до нивото на задния синус. По протежение на гръбначния стълб на нивото на костовертебралните стави, париеталната плевра се дисектира по цялата си дължина с помощта на електрохирургична кука. След това плеврата се дисектира по най-ниското междуребрие на нивото на задния диафрагмен синус. Ъгълът на плевралното клапи се хваща със скоба, плевралното клапи се отлепва от гръдната стена. Така ексфолираната плеврата се отрязва с ножица и се отстранява през торакопорт. Хемостазата се извършва с помощта на сферичен електрод. Предварителната хидравлична подготовка на плеврата улеснява операцията и я прави по-безопасна.

Характеристики на хирургичната тактика при пневмоторакс при пациенти с екстрагенитална ендометриоза
При жени със СП причината за заболяването може да бъде екстрагенитална ендометриоза, която включва ендометриални импланти на диафрагмата, париетална и висцерална плевра, както и в белодробната тъкан. По време на операция, ако се установи лезия на диафрагмата (фенестрация и/или имплантиране на ендометриума), се препоръчва да се използва резекция на сухожилийната част или зашиване на дефекти, пликация на диафрагмата или пластика със синтетична полипропиленова мрежа, допълнена с реберна плевректомия. Повечето автори [ B]считат за необходимо провеждането на хормонална терапия (даназол или гонадотропин-освобождаващ хормон), чиято цел е да потисне менструалната функция и да предотврати повторна поява на пневмоторакс след операция.

Следоперативно лечение на неусложнено протичане
1. Плевралната кухина се дренира с два дренажа с диаметър 6-8 мм. В ранния следоперативен период е показана активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум от 20-40 см вода. Изкуство.
2. За контролиране на разширяването на белия дроб се извършва рентгеново изследване в динамика.
3. Критерии за възможност за отстраняване на плеврален дренаж са: пълно разширение на белия дроб според рентгеново изследване, липса на въздух и ексудат през дренажа в рамките на 24 часа.
4. Изписване с неусложнен следоперативен период е възможно един ден след отстраняване на плевралния дренаж, със задължителен рентгенов контрол преди изписване.

Тактика на изследване и лечение на пациенти със СП в зависимост от категорията на лечебното заведение.

1. Организация на лечебно-диагностичната помощ в доболничен етап:
1. Всяка болка в гръдния кош изисква целенасочено изключване на спонтанен пневмоторакс чрез рентгенография на гръдната кухина в две проекции, ако това изследване не е възможно, пациентът трябва незабавно да бъде насочен към хирургична болница.
2. При тензионен пневмоторакс, декомпресията на плевралната кухина се индикира чрез пункция или дренаж от страната на пневмоторакс във II междуребрие по средноклавикуларната линия.

2. Диагностично-терапевтична тактика в неспециализирана хирургична болница.
Задачата на диагностичния етап в хирургическа болница е да се изясни диагнозата и да се определи по-нататъшната тактика на лечение. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането на пациенти с усложнени форми на спонтанен пневмоторакс.

1. Лабораторни изследвания:
общ анализ на кръв и урина, кръвна група и Rh фактор.
2. Проучване на хардуера:
- задължително е да се направи рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции (директна и странична проекция от страната на предполагаемия пневмоторакс);
- ЕКГ.
3. Установената диагноза спонтанен пневмоторакс е индикация за дренаж.
4. Препоръчително е активно да се аспирира въздух от плевралната кухина с вакуум от 20-40 см вода. Изкуство.
5. Усложненият спонтанен пневмоторакс (с признаци на продължаващо интраплеврално кървене, тензионен пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина) е индикация за спешна операция чрез торакотомичен достъп. След елиминиране на усложненията е задължителна облитерацията на плевралната кухина.

7. Невъзможност за извършване на SCT или диагностична торакоскопия, повтарящ се пневмоторакс, откриване на вторични изменения в белодробната тъкан, продължително изтичане на въздух и/или неразширяване на белия дроб за 3-4 дни, както и наличие на късни усложнения (плеврални емпиема, персистиращ белодробен колапс) са индикации за консултация с торакален хирург, насочване или преместване на пациента в специализирана болница.
8. Не се препоръчва извършването на противорецидивна операция при пациенти с неусложнен спонтанен пневмоторакс в неспециализирана хирургична болница.

3. Диагностично-терапевтична тактика в специализирана (гръдна) болница.

1. Лабораторни изследвания.
- общ анализ на кръв и урина, биохимичен кръвен тест (общ протеин, кръвна захар, протромбин), кръвна група и Rh фактор.
2. Проучване на хардуера:
- задължително се извършва SCT, ако е невъзможно - рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции (директна и странична проекция от страната на предполагаемия пневмоторакс) или полипозиционна флуороскопия;
- ЕКГ.
3. При преместване на пациент със спонтанен пневмоторакс от друго лечебно заведение с вече дренирана плеврална кухина е необходимо да се оцени адекватността на дренажната функция. При неадекватно функциониране на плевралния дренаж е препоръчително да се извърши диагностична торакоскопия и повторно дрениране на плевралната кухина. При адекватно функциониране на дренажа не се налага повторно дрениране, а решението за необходимостта от противорецидивна операция се взема въз основа на данните от изследването.
4. Плевралната кухина се дренира, като се препоръчва активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум от порядъка на 20-40 cm вода. Изкуство.
5. Усложненият спонтанен пневмоторакс (с признаци на продължаващо интраплеврално кървене, тензионен пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина) е индикация за спешна операция. След елиминиране на усложненията индукцията на плевродеза е задължителна.
6. Критерии за отстраняване на плеврален дренаж са: пълно разширение на белия дроб според рентгеново изследване, липса на постъпване на въздух през дренажа за 24 часа и липса на изпускане през плевралния дренаж.

Грешки и трудности при лечението на SP:

Грешки и трудности при отводняването:
1. Дренажната тръба се вкарва дълбоко в плевралната кухина, тя е огъната, поради което не може да евакуира натрупания въздух и да изправи белия дроб.
2. Ненадеждно фиксиране на дренажа, докато той частично или напълно напуска плевралната кухина.
3. На фона на активна аспирация се запазва масивно изпускане на въздух и се увеличава дихателната недостатъчност. Хирургията е показана.

Управление на отдалечения следоперативен период:
След изписване от болницата пациентът трябва да избягва физическа активност в продължение на 4 седмици.
През 1-ия месец пациентът трябва да бъде посъветван да избягва промени в барометричното налягане (скачане с парашут, гмуркане, пътуване със самолет).
Пациентът трябва да бъде посъветван да спре да пуши.
Показано е наблюдението на пулмолог, изследването на функцията на външното дишане след 3 месеца.

прогноза:
Смъртността от пневмоторакс е ниска, по-често се наблюдава при вторичен пневмоторакс. При пациенти, заразени с ХИВ, вътреболничната смъртност при развитие на пневмоторакс е 25%. Смъртността при пациенти с кистозна фиброза с едностранен пневмоторакс е 4%, с двустранен пневмоторакс - 25%. При пациенти с ХОББ с развитие на пневмоторакс рискът от смърт се увеличава 3,5 пъти и е 5%.

заключение:
Следователно хирургичното лечение на спонтанен пневмоторакс е сложен и многостранен проблем. Често опитни хирурзи наричат ​​спонтанния пневмоторакс "гръден апендицит", което означава, че това е най-простата операция, извършена при белодробни заболявания. Това определение е двойно вярно – както апендектомията може да бъде както най-простата, така и една от най-трудните операции в коремната хирургия, баналният пневмоторакс също може да създаде непреодолими проблеми по време на една привидно проста операция.
Описаната хирургична тактика, базирана на анализ на резултатите от редица водещи клиники по гръдна хирургия и голям колективен опит в извършването на операции както при много прости, така и при много сложни случаи на пневмоторакс, позволява да се направи торакоскопската хирургия проста и надеждна, значително намаляване на броя на усложненията и рецидивите.

Информация

Източници и литература

1. Клинични препоръки на Руското дружество на хирурзите
   1. 1. Бисенков Л.Н. Торакална хирургия. Ръководство за лекари. - Санкт Петербург: ЕЛБИ-СПб, 2004. - 927 с. 2. Варламов В.В., Левашов Ю.Н., Смирнов В.М., Егоров В.И. Нов метод за нехирургична плевродеза при пациенти със спонтанен пневмоторакс // Вестн.хир. - 1990. - бр.5. - C.151-153. 3. Порханов V.A., Mova B.C. Торакоскопия при лечение на булозен емфизем, усложнен от пневмоторакс. съдова хирургия. - 1996. - бр.5. - C. 47-49. 4. Пичуров А.А., Оржешковски О.В., Петрункин А.М. et al. Спонтанен пневмоторакс - анализ на 1489 случая // Vetn. Хирургия им. И. И. Грекова. - 2013. - Том 172. - С. 82-88. 5. Перелман М.И. Актуални проблеми на гръдната хирургия // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Е. И. Сигал, К. Г. Жестков, М. В. Бурмистров, О. В. Пикин, Рус. Торакоскопска хирургия. "Дом на книгата", Москва, 2012.- 351 с. 7. Филатова А.С., Гринберг Л.М. Спонтанен пневмоторакс - етиопатогенеза, патоморфология (преглед на литературата) // Урал. пчелен мед. списание - 2008. - бр. 13. - С. 82-88. 8. Чучалин A.G. пулмология. Национално ръководство. Кратко издание. ГЕОТАР-Медия. 2013 г. 800-те години. 9. Яблонски П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.Л. Изборът на лечебна тактика и възможността за прогнозиране на рецидиви при пациенти с първи епизод на спонтанен пневмоторакс // Медицина XXI век - 2005. - № 1. - С.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Спонтанен пневмоторакс: сравнение на обикновен дренаж, талкова плевродеза и тетрациклинова плевродеза // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- No. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Управление на спонтанен пневмоторакс: Консенсусна декларация на Американския колеж на гръдните лекари Делфи // Гръден кош. - 2001. - Кн. 119. - No2. - С. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Практическа торакоскопия / Ню Йорк, Берлин, Хайделберг: Springer-Verlag.- 1991.- 107 с. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 // Thorax.- 2010.- vol. 65, август доп. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Сравнение между два метода за оценка на размера на пневмоторакса от рентгенови снимки на гръдния кош // Respir. Мед. - 2006. - Кн. 100. - С. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Плевродеза срещу плевректомия в случай на първичен спонтанен пневмоторакс // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2011.- кн. 20, № 3.- С. 558-562. 16. Ikeda M. Двустранна едновременна торакотомия за едностранен спонтанен пневмоторакс, със специални препратки към оперативната индикация, разглеждана от контралатералната честота на възникване // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- № 3.- P.277-282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Управление на спонтанен пневмоторакс: Насоки за плеврални заболявания на Британското торакално общество 2010 // Thorax. - 2010. - Кн. 65.- Доп. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Експериментален белодробен оток след повторно разширяване на пневмоторакс // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Кн. 108. – С. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ръчна аспирация срещу дренаж на гръдна тръба при първи епизоди на първичен спонтанен пневмоторакс: многоцентрово, проспективно, рандомизирано пилотно проучване // Am. J. Respir. Крит. грижа. Мед. - 2002. - Кн. 165. - бр.9. - С. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Пневмоторакс // Европейска респираторна монография. - 2002. - Кн. 07. - бр.22. - С. 279-296. 21. Pearson F.G. гръдна хирургия. - Филаделфия, Пенсилвания: Чърчил Ливигстоун, 2002. - 1900г. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. et al. Насоки за диагностика и лечение на спонтанен пневмоторакс / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. бронхонеумол. - 2008. - Кн. 44. - No 8. - С. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Спонтанен пневмоторакс // N. Engl. J. Med. - 2000. - Кн. 342. - бр.12. - С. 868-874. 24. Шийлдс T.W. Обща гръдна хирургия. -Ню Йорк: [защитен с имейл], 2000. - 2435с. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Ефектът от торакоскопската плевродеза при първичен спонтанен пневмоторакс: апикална париетална плевректомия срещу плеврална абразия // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2012.- кн. 45, бр. 5.- С. 316-319.

Информация

Работна група по изготвяне на текста на клиничните указания:

Проф. K.G. Zhestkov, доцент B.G. Barsky (Катедра по гръдна хирургия на Руската медицинска академия за следдипломно образование, Москва), д.м.н. M.A.Atyukov (Център за интензивна пулмология и гръдна хирургия, Държавно здравно заведение в Санкт Петербург "GMPB № 2", Санкт Петербург).

Състав на експертната комисия:Проф. А. Л. Акопов (Санкт Петербург), проф. Е. А. Коримасов (Самара), проф. В. Д. Паршин (Москва), член-кореспондент. РАМН, проф. В. А. Порханов (Краснодар), проф. Е.И.Сигал (Казан), проф. А.Ю.Разумовски (Москва), проф. П.К.Яблонски (Санкт Петербург), проф. Стивън Касиви (Рочестър, САЩ), академик на Руската академия на медицинските науки, проф. Жилбер Масард (Страсбург, Франция), проф. Енрико Руфини (Торино, Италия), проф. Гонсало Варела (Саламанка, Испания)

Прикачени файлове

Внимание!

• Като се самолекувате, можете да нанесете непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта", не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Спонтанен пневмоторакс
Търсене на данни през декември 2000 г
Дж. Кънингтън

КЛИНИЧНИ ВЪПРОСИ
Лечение на спонтанен пневмоторакс
Предотвратяване на рецидиви

ЛЕЧЕНИЕ
Доказана ефективност
Дренажни системи с еднопосочен клапан в сравнение с дренажни системи с водно уплътнение

Дренажи с малък или стандартен диаметър

Ефикасността не е установена
Плеврална пункция и аспирация на въздух

Доказано е, че е неефективно или вредно
Аспирационен дренаж на плевралната кухина

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ НА РЕЦИДИВИ

Предимствата и недостатъците са сравними
Химическа плевродеза Хирургична плевродеза
Ефикасността не е установена
Извършване на плевродеза след първи, втори или трети епизод на спонтанен пневмоторакс

ОСНОВНИ РАЗПОРЕДБИ
ЛЕЧЕНИЕ
Няма достатъчно данни в подкрепа на твърдението, че която и да е интервенция е по-добра от очакваното управление. В 2 малки RCT, плевралният дренаж е показал по-бързо възстановяване от плевралната пункция с аспирация на въздух, но последната води до по-малка нужда от аналгетици и по-кратък болничен престой.
При малък RCT няма разлика в продължителността на дренажа между дренажните тръби с малък и стандартен диаметър, но в случай на по-тежък пневмоторакс, използването на тръби със стандартен диаметър увеличава вероятността за успех. При малка RCT няма разлика във вероятността за разрешаване на пневмоторакс между дренажи с еднопосочен клапан и водно уплътнение, но необходимостта от аналгетици и продължителността на болничния престой са по-кратки в първите. Малка RCT показа, че дренажът с плеврална аспирация не увеличава шанса за разрешаване на пневмоторакса в сравнение с пасивния дренаж с водно уплътнение.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ НА РЕЦИДИВИ
2 RCT и 1 нерандомизирано проучване показват, че химическата плевродеза намалява честотата на повтарящ се спонтанен пневмоторакс. В сравнение с дренажа на плевралната кухина, химическата плевродеза може да увеличи интензивността на болката и продължителността на престоя в болницата.
Няма достатъчно данни, за да се прецени дали плевродезата е показана след първия епизод на спонтанен пневмоторакс, или тази операция може да се извърши по-късно.
Данните за сравнителната ефективност на химичната и хирургичната плевродеза не са достатъчни. Едно малко RCT установи, че използването на торакоскопска хирургия в сравнение с торакотомията статистически значително намалява продължителността на болничния престой. Няма статистически значими разлики в честотата на рецидивите между групите, но малкото количество данни не изключва наличието на клинично значима разлика.

ДЕФИНИЦИЯ/ХАРАКТЕРИСТИКИ НА СТАТУС
Пневмотораксът е натрупване на въздух в плевралната кухина. Спонтанният пневмоторакс възниква без очевидни ускоряващи фактори, като травма на гръдния кош, операция или диагностична интервенция. Изтичането на въздух се случва от белодробния паренхим през висцералната плевра в плевралната кухина.

ЗАБОЛЯВАНЕ / РАЗПРОСТРАНЕНИЕ
Честотата на спонтанен пневмоторакс е 7 на 100 000 мъже и 1 на 100 000 жени. При тютюнопушене вероятността от появата му се увеличава с 22 пъти при мъжете и 8 пъти при жените и зависи от броя на изпушените цигари на ден.

ЕТИОЛОГИЯ/РИСКОВИ ФАКТОРИ
Спонтанният пневмоторакс може да бъде първичен (проявява се при липса на белодробно заболяване) или вторичен (проявява се при наличие на белодробно заболяване). Първичният пневмоторакс обикновено се проявява при млади физически развити индивиди; причината е разкъсването на були - тънкостенни въздушни мехурчета, разположени непосредствено под висцералната плевра в областта на върха на белия дроб. Вторичният пневмоторакс най-често се развива в напреднала възраст на фона на емфизем или пневмосклероза.

ПРОГНОЗА
Смъртността при спонтанен пневмоторакс е ниска и в някои случаи е свързана с развитието на тензионен пневмоторакс. Пациентите често изпитват болка в гърдите и задух. Честотата на рецидивите според литературата е различна; в едно кохортно проучване, при първичен спонтанен пневмоторакс, честотата е 23% в рамките на 5 години (най-често рецидивите се появяват през първата година). Смята се, че след първия рецидив вероятността от рецидиви се увеличава, но в проучване случай-контрол, проведено сред военнослужещи, при мъжете, честотата на рецидив след първия епизод на пневмоторакс е 28%, вторият рецидив е отбелязан при 23 %, а третият - само 14% от участниците; по този начин общата честота на рецидив е 35%.

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО
Намаляване на честотата на усложнения и рецидиви, смъртност; за нормализиране на белодробната функция възможно най-бързо с минимална честота на страничните ефекти от лечението.

КЛИНИЧНИ РЕЗУЛТАТИ / КРИТЕРИИ ЗА ОЦЕНКА
Честотата на случаите на пълно разрешаване на пневмоторакс, времето за пълно разширяване на белия дроб, продължителността на престоя в болницата, продължителността на периода на инвалидизация, страничните ефекти от лечението (болка, подкожен емфизем, инфекция на раната и плеврална кухина), честотата на рецидивите.

МЕТОДИ ЗА ТЪРСЕНЕ И ОЦЕНКА НА ДАННИ
Данните бяха търсени в съответствие със стандартите за подготовка на клиничните доказателства през декември 2000 г. Литературата съдържаше предимно серии от случаи без контролна група. Не бяха открити систематични прегледи по този въпрос.

КЛИНИЧЕН ВЪПРОС
Какви са ефикасността и безопасността на лечението?

ИНТЕРВЕНЦИЯ
АСПИРАЦИЯ НА ВЪЗДУХ С ПОМОЩ ПЛЕВРАЛНА ПУНКЦИЯ
Малкото данни от малко RCT не разкриват разлики в ефективността на плевралната пункция с аспирация на въздух и очаквано лечение. Две малки RCT показват, че пневмотораксът преминава по-бързо с плеврален дренаж, отколкото с плеврална пункция, но не е открита разлика в смъртността, рецидивите или възстановяването на белодробната функция. В едно от тези проучвания, в сравнение с дренажа, плевралната пункция с аспирация на въздух намалява интензивността на болката и престоя в болница.

ПОЛЗИ
Не бяха открити систематични прегледи по този въпрос. Сравнителна ефективност на плевралната пункция и очакваното лечение: установено е 1 малка RCT (21 пациенти), при която интервенционната група показва по-бързо разширяване на белите дробове в сравнение с групата без лечение (съответно 1,6 и 3,2 седмици; данните за статистически анализ не са достатъчни). Сравнителна ефективност на плевралната пункция и дренаж на плевралната кухина: открити са 2 малки RCT; и в двете проучвания дренажът е по-ефективен от плевралната пункция с аспирация на въздух. При първото RCT разрешаването на пневмоторакс е по-често при пациенти, на които е поставен дренаж, отколкото при тези, които имат плеврални пункции (съответно 38 от 38 и 28 от 35 участници; времената на излекуване не са посочени). Останалите 7 пациенти от втората група впоследствие са подложени на дренаж на плевралната кухина. Няма статистически значими разлики между групите в честотата на рецидивите през годината. При второто RCT разрешаването на пневмоторакс в рамките на 24 часа е статистически значимо по-често в групата с дренаж, отколкото в групата с плеврална пункция (26 от 28 или 93% от пациентите и 22 от 33 или 67% от пациентите, съответно; p = 0,01 ) . Няма разлики между групите в честотата на рецидив. Не е планирано сравнение на групите по отношение на продължителността на периода на хоспитализация, тъй като дренажът е инсталиран при постъпване в болницата, а плевралната пункция в повечето случаи се извършва след 3 дни хоспитализация.

ОГРАНИЧЕНИЯ
Не са докладвани странични ефекти от плевралната пункция. Сравнителна безопасност на плевралната пункция и дренажа на плевралната кухина: В едно RCT, в сравнение с групата с дренаж, групата с плеврална пункция има статистически значимо намаляване на интензивността на гръдната болка, оценявана ежедневно през целия период на хоспитализация (общ резултат е 6,7 точки при 95% CI от 5,5 до 7,9 точки и 2,7 точки с 95% CI от 1,6 до 3,8 точки, съответно), и намаляване на продължителността на престоя в болницата средно с 2 дни (5,3 и 3,2 дни , съответно; p=0,005).

КОМЕНТАРИ
Данните от RCT, сравняващи плеврална пункция за аспирация на въздух и очаквано лечение, са в съответствие с резултатите от голямо обсервационно проучване, при което разрешаването на пневмоторакс без лечение и хоспитализация е отбелязано при 88 от 119 или 74% от пациентите, кандидатствали за белодробен амбулатор клиника.

ИНТЕРВЕНЦИЯ
ДРЕНАЖ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА
Данните за ефективността на дренажа на плевралната кухина в сравнение с очакваното лечение са недостатъчни. Две малки RCT показаха, че пневмотораксът преминава по-бързо с дренаж, отколкото с плеврална пункция и аспирация на въздух, но честотата на рецидив, скоростта на възстановяване на белодробната функция и смъртността не се различават. Дренажът увеличава интензивността на болката и продължителността на престоя в болницата. Малкото количество данни не подкрепят твърдението, че използването на дренажи с по-голям диаметър съкращава продължителността на дренажния период, въпреки че ефективността на лечението на голям пневмоторакс се повишава.

ПОЛЗИ
Не бяха открити систематични рецензии по този въпрос. Сравнителна ефективност на дренажа на плевралната кухина и липса на лечение: няма достатъчно големи RCT по тази тема. Сравнителна ефективност на дренажа на плевралната кухина и плевралната пункция за аспирация на въздух: виж по-горе. Сравнителна ефективност на дренажа с дренажни тръби с различен диаметър: не е намерено RCT по този въпрос. Едно нерандомизирано проучване сравнява 8 F катетри със стандартни дренажни тръби при 44 пациенти. Няма статистически значими разлики между групите по отношение на продължителността на дренажа. За по-тежък пневмоторакс (>50% обем на белия дроб) стандартните дренажи са по-ефективни (пневмотораксът е разрешен съответно при 100 и 57% от пациентите; p<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

ОГРАНИЧЕНИЯ
Сравнителна безопасност на плевралния дренаж спрямо плевралната пункция за аспирация на въздух: Едно RCT установи, че групата с плеврална пункция има статистически значимо намаляване на интензивността на гръдната болка, оценявана ежедневно по време на хоспитализацията, в сравнение с групата с дренаж (общ резултат 6,7 точки при 95 % CI от 5,5 до 7,9 точки и 2,7 точки при 95% CI от 1,6 до 3,8 точки, съответно), и намаляване на продължителността на болничния престой средно с 2 дни (5, 3 и 3,2 дни съответно; p^O ^OS). Сравнителна безопасност на дренажа при използване на дренажни тръби с различни диаметри: тънките дренажи са по-лесни за поставяне; в същото време интензивността на болката и честотата на усложненията са по-малки. Подкожен емфизем се появява статистически значимо по-често при конвенционално поставяне на тръба, отколкото при катетри с малък диаметър (съответно 9/23 и 0/21 пациенти; p<0,05) .

КОМЕНТАР
Липсва.

ПОЛЗИ
ПРИЛОЖЕНИЕ НА ДРЕНАЖНИ СИСТЕМИ С ЕДНОПОСРОЧЕН КЛАП
В малка RCT степента на разрешаване на пневмоторакса не се различава статистически значимо между дренажите с еднопосочен клапан и водно уплътнение, въпреки че малката статистическа мощност (чувствителност) на изпитването не изключва наличието на клинично значими разлики. При използване на дренажни системи с еднопосочен клапан се намалява нуждата от аналгетици и продължителността на престоя в болницата.
Не бяха открити систематични рецензии по този въпрос. Установено е 1 RCT (30 пациенти със спонтанен пневмоторакс и респираторни нарушения); пациентите са снабдени с дренажи 13 F с клапан или диаметър 14 F, херметически свързани с контейнер, пълен с течност (водно уплътнение). Няма статистически значими разлики между групите в честотата на разрешаване на пневмоторакс, но при използване на дренажни тръби с еднопосочен клапан, в сравнение с дренажни системи с водно уплътнение, се наблюдава статистически значимо намаляване на необходимостта от аналгетици (29 и съответно 77% от пациентите; p = 0,027).

ОГРАНИЧЕНИЯ
RCT не разкрива статистически значими разлики в честотата на усложненията между групите.