Ултразвукови интервенции

От 2011 г. ТОГБУЗ „ГКБ им. арх. Луки от Тамбов” извършва перкутанни пункции и дренажи под ехографски контрол. През 2012 г. са извършени 64 подобни интервенции, което е с ,5% повече от годишното. Извършени са нефростомия, холангио- и холецистостомия, пункция и склероза на бъбречни кисти, дрениране на абдоминални и ретроперитонеални абсцеси, пункция на кисти на панкреаса, пункции на чернодробни абсцеси, предни и странични синуси, гастроцистоза. Интервенционните интервенции бяха извършени от хирурзи и уролози.

Всяка година броят на пациентите със заболявания на хепатопанкреатодуоденалната зона, придружени от развитие на синдром на обструктивна жълтеница, се увеличава. Резултатите от лечението на заболявания, усложнени от появата на обструктивна жълтеница, зависят преди всичко от навременната и точна диагноза на естеството на жълтеницата, нивото и причината за запушване на жлъчните пътища. Въпреки това, диагностичните грешки се срещат в 10-42% от случаите. Следоперативната смъртност при пациенти с нетуморна жълтеница е 10,4-25,2%, а при пациенти с туморна жълтеница достига 40%. Хирургичните интервенции, дори при доброкачествени лезии на екстрахепаталните жлъчни пътища, в 15-25% от случаите завършват с налагането на байпас билиодигестивни анастомози. При злокачествена лезия на панкреатодуоденалната зона броят на такива операции се увеличава до 50-84%. Значително се увеличава броят на операциите на коремните органи, което е свързано с голям брой следоперативни усложнения. В тази връзка има нужда от минимално инвазивни интервенции, с помощта на които се постига желания ефект с минимална хирургична агресия.

Минимално инвазивните медицински технологии (MIT) са набор от методи, извършвани под контрола на различни образни методи с помощта на специални медицински инструменти и оборудване за минимизиране на хирургичната агресия. В момента най-разпространени са интервенциите под ехографско и флуороскопско наблюдение.

Инвазивни интервенции под ултразвуково наблюдение:

ü перкутанна трансхепатална холангиография, холангиостомия и холецистостомия при пациенти с продължителна, интензивна обструктивна жълтеница;

ü терапевтична пункция и холецистостомия при пациенти с остър холецистит;

ü пункция и дренаж на течни образувания (включително абсцеси) на коремната кухина.

Използван набор от инструменти:

ü двупосочна игла с лазерни маркировки, канюла за спринцовка и ограничителен кабел;

ü стилет с ултразвукови белези;

ü проводник (J-тип или прав);

ü катетър (прав или извит);

ü удължителна линия;

ОПИТ НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАВЕДЕНИЯ

УДК: 616-006-0l6

ИНТЕРВЕНЦИИ ПОД ЕХОГРАФИЧЕН КОНТРОЛ - ЕФЕКТИВЕН МЕТОД ЗА МОРФОЛОГИЧНА ВЕРИФИКАЦИЯ НА ТУМОРНИЯ ПРОЦЕС

КИЛОГРАМА. Утин, ​​А.В. Важенин, С.В. яйца

GOUVPO "ChelGMA Roszdrav", Челябинск Челябински регионален онкологичен диспансер

От 2001 до 2006 г. са извършени 767 интервенционални процедури под контрола на ултразвук, от които 43 (5,6%) манипулации са с терапевтичен характер. За извършване на биопсии е използван мултифункционален дигитален ултразвуков скенер „HP Image Point HX“ с прикачен комплект многочестотни сензори с пункционни дюзи. Всички интервенционални интервенции са извършени с механични игли с диаметър 14 G, режещ тип. Материал за патоморфологично изследване е получен в 68,2-97,5% от случаите.

Ключови думи: ултразвуково изследване, иглена биопсия, морфологична верификация, злокачествени новообразувания.

ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ С УЛТРАЗВУК - ЕФЕКТИВЕН МЕТОД ЗА МОРФОЛОГИЧНА ВЕРИФИКАЦИЯ НА ТУМОР К.Г. Утин, ​​А.В. Важенин, С.В. Яцев Челябинска държавна медицинска академия,

Челябинска областна онкологична болница

От 2001 до 2006 г. са извършени 767 интервенционални процедури под ултразвуково наблюдение, от които 43 (5,6%) са с лечебна цел. За направата на биопсии е използвано мултифункционално цифрово ултразвуково сканиране (HP Image Point NX) с комплекта от многочестотни сензори. Всички интервенционни процедури бяха извършени с механични игли с диаметър 14G. Проби за патоморфологично изследване са получени в 68,2-97,5% от случаите.

Ключови думи: ултразвуково изследване, точна биопсия, морфологична верификация, рак.

Ултразвуковите интервенции (УЗГ) са ефективен медицински инструмент за минимално инвазивна диагностика или лечение. За извършване на тези процедури може да се използва и компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, но УЗИ е предпочитаната техника, чиито предимства са комбинацията от високо информационно съдържание, достатъчна наличност и рентабилност. Освен това оборудването за УЗГ е мобилно и не представлява радиоактивна опасност.

Минимално инвазивна интервенция

От 2001 г. се провеждат интервенции под ръководството на УЗИ. Натрупан е известен опит в използването на тази техника в различни клинични ситуации, от 2001 до 2006 г. са извършени 767 интервенционални процедури, от които 43 (5,6%) са с терапевтичен характер. От диагностичните инвазивни интервенции с тъканни проби основна част заемат биопсии на простатата - 320 (41,7%) случая, след това биопсии на гърдата - 132 (17,2%), черен дроб - 111 (14,5%), органи на малкия таз - 49 (6,4%), ретроперитонеално пространство - 32 (4,2%). Около 80 наблюдения (11%) са биопсии на други локализации (преден медиастинум, гръден кош, меки тъкани, орбита и др.).

Ориз. 1. Механична игла за трансректална биопсия на простатната жлеза с пункционна дюза

Манипулацията е извършена в лечебната зала на отделението по ендоскопска и ултразвукова диагностика с интравенозна, локална или смесена анестезия. Всички минимално инвазивни интервенции, извършени в коремната кухина или ретроперитонеалното пространство, са извършени след подходяща подготовка на червата. За осъществяване на планираните дейности е използван мултифункционален дигитален ултразвуков скенер „HP Image Point HX” с прикачен комплект многочестотни сензори и пробивни дюзи. Всички интервенционални интервенции са извършени с механични игли с диаметър 14 G, режещ тип (фиг. 1).

Основният минимално инвазивен метод, извършен в нашата клиника, беше трансректална режеща биопсия на простатата под контрола на УЗИ. Клинично откритият рак на простатата задължително изисква морфологично потвърждение, особено след като напоследък се смята за необходимо да се използва системата Gleason (1966), която разграничава пет градации и се основава на степента на организация на туморните клетки под формата на ясно различими жлезисти структури. Тези данни са важни диагностични и прогностични критерии, въз основа на които се определят по-нататъшни тактики.

лечение. В 312 (97,5%) случая е получен материал за хистологично изследване. При 143 (45,8%) пациенти е диагностицирана доброкачествена хиперплазия на простатата, при 153 (49,0%) - аденокарцином с различна степен на диференциация. Други хистологични форми на рак на простатата са изключително редки.

По литературни данни е известно, че в 70% от случаите рак на простатата се развива в периферната зона, където характерна особеност за наличието на злокачествено образуване е наличието на зона или огнище с намалена ехогенност. При анализа на нашия материал обаче не срещнахме такава закономерност. Според нас няма значение дали се определя обемно образувание или съмнителна зона в променената структура на жлезата (срещу наличието на аденоматозни възли, кисти, области на фиброза), е необходимо само да се извърши манипулацията технически правилно, т.е резецирайте "ветрилообразно" под контрола на УЗИ, три или повече фрагмента от всеки лоб. Също така е необходимо да се избягва, ако е възможно, биопсия от зоната на уретрата или интерлобарната бразда, тъй като това може да допринесе не само за появата на хематурия, но и за появата на изразен болков синдром.

Биопсия на гърдата под контрола на ултразвукова сонография е извършена при 132 пациенти, хистоморфологично заключение е получено в 90 (68,2%) случая. Всички жени са подложени на минимално инвазивна манипулация под местна анестезия, амбулаторно. Основната цел беше да се вземе туморна тъкан за имунохистохимично изследване и да се установи наличието на специфични рецептори за женските полови хормони. Това до голяма степен определи по-нататъшната тактика за лечение на пациенти с доказан рак на гърдата. В повечето случаи (75,6%) се открива слабо диференциран инфилтриращ дуктален карцином. Някои изследователи отбелязват недостатъчна визуализация на върха на иглата, малко количество клетъчен субстрат по време на тънкоиглена пункционна биопсия с цел диференциална диагноза на образуванията

млечни жлези. Изправени сме пред редица други проблеми. При използване на механични режещи игли с диаметър 14 G, със значителна подвижност на органа и висока плътност на фокуса на интереса, възникват големи трудности при вземането на проби от туморна тъкан. Поради това сме съгласни с мнението на редица местни и чуждестранни автори и считаме за целесъобразно използването на автоматични игли за тези цели.

Информативен метод за диференциална диагноза на патологични фокални процеси в черния дроб е биопсия под ултразвуково изображение. В нашия диспансер са направени 111 режещи биопсии на черния дроб за пет години, от които хистологично заключение е получено в 84,5% от случаите. В 50,5% от случаите са диагностицирани ракови метастази в чернодробния паренхим от различни първични огнища, повечето от които са аденокарцином. Първичен хепатоцелуларен карцином или холангиокарцином е открит при 5,3% от пациентите. Слабо диференциран рак с неизвестен първичен фокус е доказан в 4,2% от случаите. При 33,6% от пациентите след чернодробна биопсия под контрола на УЗИ са диагностицирани доброкачествени промени (хепатит с различна степен на активност, симулиращи фокални лезии; дистрофични промени, характерни за мастната хепатоза). Доброкачествените тумори (хемангиома, хепатоцелуларен или светлоклетъчен аденом) са доказани в 6,3% от случаите.

Наличието на тумор на тазовите органи при жените често налага диференциална диагноза между доброкачествени и злокачествени лезии. Най-често този въпрос възниква при наличие на обемно течно образуване с големи размери в малкия таз. Четиридесет и девет пациенти са били подложени на биопсия, ръководена от УЗИ, със съмнение за рак на яйчниците. В 46 (93,9%) случая хистологичната картина е информативна. Различни форми на папиларен цистаденокарцином на яйчниците са открити в 39,1% от случаите и заемат водеща позиция сред другите форми на онкологична патология на малкия таз при жените. Слабо диференциран рак и метастази на рак на стомаха, млечните жлези в тазовите органи са диагностицирани в 5 (10,9%) случая. Елементи на възпаление, фрагменти от фиброзна тъкан в таза са открити в 15,2% от случаите (фиг. 2).

Голям интерес представляват интервенционалните интервенции върху органите на ретроперитонеалното пространство. В нашата клиника бяха извършени 32 режещи биопсии под ултразвук. При 30 (93,7%) пациенти е получено хистологично заключение. Биопсията е извършена под смесена анестезия по метода "свободна ръка". Позицията на пациента е избрана по време на предварителен ултразвуков преглед за възможността за тази манипулация. Пациентът е бил в положение на тялото на гърба или настрани, в зависимост от локализацията на фокуса на интерес. Според

малко материал, нормална материя

подозрение за с-ч

аденокарцином

плоскоклетъчен карцином

слабо диференцирани

w mts рак

фиброзна тъкан, елементи на възпаление

безструктурна маса

малък таз

Ориз. 2. Морфологични характеристики на биопсия на тазовите органи под УЗИ

аденокарцином

сарком, хондросарком, хистоцитом

слабо диференциран рак

съмнение за злокачествен лимфом, LGM

[d~| mts рак

фиброзна тъкан, елементи

възпаление

ретроперитонеум

възможно е избрана най-късата посока, далеч от големите съдове и жлъчните пътища, без да включва плевралния синус. Различното разположение на огнищата (параортално, паракавално, в проекцията и над горния полюс на десния и левия бъбрек, в проекцията на тялото и главата на панкреаса, в илиачната или хълбока област) създава определени трудности при избора отправна точка за поставяне на игла и техника за биопсия. В 12 (37,5%) случая необходимостта от установяване на разпространението на туморния процес и изключване на далечни метастази се дължи на наличието на коремен или ретроперитонеален тумор при пациенти (рак на стомаха, дебелото черво, подозрение за ретроперитонеален сарком). При 9 (28,1%) пациенти е имало подозрение за метастатично засягане на ретроперитонеалните лимфни възли при рак на белия дроб или подозрение за злокачествен лимфом. Анализът на получения материал показа, че основната част от фокалните образувания на ретроперитонеалното пространство са метастази на слабо диференциран рак (23,3%). Доказано е метастатично увреждане на други хистологични видове злокачествени новообразувания при

16,7% от случаите, от които метастази на аденокарцином са открити в 10,0% от случаите, саркоми - в

6,7%, съмнение за лимфогрануломатоза или злокачествен лимфом е изразено в 3,3% от случаите (фиг. 3).

Ориз. 3. Морфологична характеристика на резултатите от ретроперитонеална биопсия при УЗИ

Трябва да се отбележи, че фиксирани обемни образувания с големи размери (повече от 50-70 mm), разположени ретроперитонеално, могат да бъдат пробити дори с механични режещи игли под контрола на УЗИ. Въпреки това, според нас, подвижни по време на дишане образувания, по-малки по размер, разположени в близост до жизненоважни структури и съдове, не могат да бъдат пробити с „дебели” механични игли, но е необходимо да се използва тънкоиглена режеща биопсия в автоматичен режим. Въпреки че при извършване на биопсия под контрола на УЗИ е възможно да се проследи както траекторията на поставяне на иглата, така и нейното целенасочено навлизане във фокуса на интерес, при опит за биопсия на малък (до 30-50 mm) ретроперитонеален тумор, който „плува ” по време на дишане се създава очевидна заплаха от нараняване на съседния паренхимен орган (бъбрек, далак, черен дроб) или нараняване на съдовия сноп. Това е така, защото наличието на капсула и плътността на фокуса на интереса не позволяват да се вземе достатъчно количество материал в механичен режим (липса на скорост на вземане на проби от материала, недостатъчна острота на върха на иглата и режещата част). При 4 пациенти се опитахме да вземем биопсия от огнища по-малки от 50 mm, от които в 2 случая огнищата бяха разположени в бъбрека, в един случай - в областта на горния полюс на десния бъбрек (надбъбречна жлеза), в един случай - в проекцията на опашката на панкреаса. Само в един случай беше възможно да се получи достатъчно количество

материал за хистологично изследване. В този случай използването на тънкоиглена пункция или режеща биопсия в автоматичен режим е по-оправдано.

По този начин минимално инвазивните интервенции под контрола на УЗИ са високоефективни диагностични методи и в повечето случаи позволяват да се установи истинското разпространение на туморния процес, стадия на заболяването и следователно да се избере правилната тактика за лечение на туморна патология.

ЛИТЕРАТУРА

1. Заболоцки В.С., Заболоцкая Н.В., Висоцкая И.В. Възможности за пункционна биопсия под ултразвуков контрол при диагностика на заболявания на млечните жлези // Sonoace International. 1999. № 4. С. 66-72.

2. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Цветна ултразвукова ангиография при изследване на простатата // Визуализация в клиниката. 1997. No 10. С. 21-26.

3. Громов А.И., Муравьов В.Б., Макашн М.А. Варианти на ехографската картина на рак на простатата // Ултразвукова диагностика. 1997. № 1. С. 35-40.

4. Клинично ръководство за ултразвукова диагностика. Минимално инвазивни технологии в коремната хирургия / Изд. В.В. Митков. М.: Издателство Видар-М, 2000. Т. 4.

5. Loran O.B., Pushkar D.Yu., Govorov A.V. Подобряване на откриването на рак на простатата чрез получаване на допълнителни тъканни проби от периферната зона на простатата // Съвременни възможности и нови насоки в диагностиката и лечението на рак на бъбреците, пикочния мехур и простатата: Резюме на конференцията. Уфа, 2001 г.

6. Пеганов И.Ю., Тукин А.С., Рузаева В.М. Ултразвукова диагностика на рак на простатата с помощта на ултразвукова пункционна биопсия // Резюме на 2-ия конгрес на Асоциацията по ултразвукова диагностика в медицината. М., 1995. С. 108.

7. Tsyb A.F., Grishin T.N., Nestoiko G.V. Ултразвукова томография и таргетна биопсия при диагностициране на тумори на таза. М.: Кабур, 1994. 216 с.

8. Кристенсен Дж., Линдекуист С., Кнудсен Д.У., Педерсен Р.С. Ултразвукова биопсия с техника за биопсия - ефикасност и усложнения // Acta Radiol. 1995 Vol. 36. С. 276-279.

9. Fornage B., Coan J.D., David C.L. Иглена биопсия на гърдата под ултразвук и други интервенционални процедури // Радиол. Брадичка. N. Am. 1992 Vol. 30. С. 167-191.

10Holm H.H. Интервенционен ултразвук // Бр. J. Radiol. 1991 Vol. 64. С. 379-385.

11. Holm H.H., Skjoldbye B. Интервенционен ултразвук // Ultrasound Med. биол. 1996 Vol. 22. С. 773-789.

12. Холм Х.Х. Интервенционен ултразвук в Европа // Ultrasound Med. биол. 1998 Vol. 24. С. 779-791.

13. John T. G., Garden OJ. Посяване на игла на първичен и вторичен чернодробен карцином след перкутанна чернодробна биопсия // HPB Surg. 1993 Vol. 6. С. 199-204.

14. Karstrup S., Torp-Pedersen S., Nolsoe C. et al. Ултразвуково водени тънкоиглени биопсии от надбъбречни тумори // Scand. J. Urol. Нефрол. 1991 Vol. 137, доп. С. 31-34.

Използване ултразвукза визуален контрол на напредването на иглата предлага много предимства пред другите методи за индиректно изобразяване. Осигурявайки изключителна точност, интервенционалната ултразвукова диагностика ви позволява да позиционирате върха на иглата в зоната на диагностичен интерес с точност от няколко милиметра. Ултразвуковият лъч "разрязва" тъканта на участъци, които са широки само няколко милиметра.

Манипулиране връх на метална иглапри такива условия е възможно да се постигне пространственото му позициониране с особена точност и в трите равнини. Ултразвукът осигурява визуализация в реално време на движението на иглата в тъканите. Това позволява на лекаря да премести иглата с висока точност и да избегне увреждане на жизненоважни структури.

Ултразвукови технологиисе различават от широко използваните понастоящем методи за позициониране на иглата, ръководени от CT, при които иглата се насочва само по предварително планирана траектория и е необходимо ново рентгеново изображение за промяна на позицията на иглата. Какво е уникалното при изследването с ултразвукова игла? Така необходимата визуализация на иглата в реално време става възможна в три равнини.

В резултат на това при използване интервенцияултразвуково изследване, лекарите получават възможност за достатъчно бърза образна диагностика, често с минимални времеви разходи.

Интервенционална ултразвукова техника

Защото лекаритемогат произволно да променят позицията на ултразвуковия сензор, достъпът до зоната на диагностичен интерес може да бъде осъществен от тях под всякакъв ъгъл. Като цяло движението на иглата под ултразвуково наблюдение трябва да гарантира, че тя е насочена успоредно на равнината на ултразвуковото сканиране. Тъй като оборудването, използвано за тази процедура, е преносимо, интервенционалната ултразвукова диагностика може да се извършва във всякакви клинични условия, включително отделения за интензивно лечение и операционни зали.

IN повечетослучаи, използването на интервенционална ултразвукова диагностика е по-евтино от CT насочването на позицията на иглата. Основните техники, използвани от сонографите за перкутанни, интраоперативни или лапароскопски пункции, са едни и същи. Интервенционалната ултразвукова диагностика обаче е ограничена при откриване на структури, затъмнени от кости, въздух или газове в червата. Понастоящем повечето хирурзи имат малко познания за ултразвуковите техники и оборудване.

Техники за позициониранеиглите могат да бъдат разделени на три категории: индиректно ултразвуково насочване, пункция със свободна ръка, използване на направляващи устройства.

Непряко ултразвуково изследванеизползва се само за дрениране на големи колекции от течности, като плеврални изливи. По време на ултразвуково сканиране, извършено без осигуряване на стерилни условия, върху кожата се поставя маркировка с маркер на мястото, където се предполага, че иглата трябва да бъде поставена. След това, след хирургично лечение на кожата, лекарят, извършващ пункционната интервенция, вкарва иглата, като я насочва в съответствие с данните от предишния ултразвук. Хирурзите рядко използват тази техника, защото не е толкова точна, колкото техниките с директен контрол на позицията на иглата.

Хирургичното отделение е създадено на базата на Донецкия регионален диагностичен център през 1998 г. Отделението включва две консултативни кабинети, две операционни, оборудвани за минимално инвазивни интервенции.

В отделението работят 6 хирурзи, от които 4 от най-висока категория, един от втора категория, 3 са кандидати на медицински науки.

Хирургичното отделение е оборудвано с три ултразвукови скенера, единият от които - Aloka-630 - в кабинета, и два - HDI 5000 (ехографски апарат от експертен клас) и Logiq-3 (специализиран апарат за перкутанни пункционни интервенции). Ултразвуковите скенери са оборудвани със сензори за изследване на повърхностни и дълбоки структури, както и оборудване за доплер изследване на кръвоносните съдове.

Работата на отделението се състои от консултативна приемна за решаване на сложни диагностични въпроси и извършване на диагностични и терапевтични пункционни минимално инвазивни интервенции. Хирургичните интервенции под ултразвуково наблюдение са принципно нов подход за нискотравматична диагностика и лечение на много заболявания.

В хирургичното отделение се извършват 1500-2000 различни минимално инвазивни интервенции годишно под контрола на лъчеобразни методи – ултразвук, компютърна томография, мамография.

Извършваните методи могат условно да се разделят на диагностични и терапевтични.

На базата на катедрата се извършва следдипломно обучение на специалисти в секция "Интервенционална радиология", извършва се научна дейност.