Является болезнью, требующей терапевтического и одновременно - возможно с самого начала - хирургического вмешательства. Установление этого факта важно потому, что оно служит для профилактики тех тяжелых осложнений, которые в дальнейшем представляют для терапевта и для хирурга все более тяжелую проблему.

Заболевания перикарда воспалительного происхождения, при которых имеются показания к проведению хирургического лечения, обычно разделяются на четыре группы:

1. Серозные и серозно-геморрагические перикардиты.

2. Фибринозные перикардиты.

3. Гнойные перикардиты.

4. Хронические фиброзные, обызвествляющиеся, констриктивные перикардиты.

Для первой и третьей групп характерно, что в полости перикарда накапливается жидкость в форме транссудата или экссудата, и это скопление жидкости может быть столь значительным, что угрожает тампонадой сердца. Целью операции является выпускание жидкости и создание простого пути для местного лечения.

При фибринозном перикардите внутриперикардиально выделяется фибрин, который в отдельных случаях может встречаться в таком большом количестве, что он дает картину патологоанатомически хорошо известного «волосатого сердца», «сог villosum».

Хирургическое вскрытие перикарда показано:

1. если из-за быстрого образования экссудата угрожает опасность тампонады сердца;

2. если экссудат существует продолжительное время и не проявляет склонности к всасыванию;

3. если экссудат гнойный, в результате чего показано его откачивание и проведение непрерывного местного антибиотического лечения;

4. если для профилактики возникновения констриктивного перикардита показано удаление перикарда.

Констриктивный перикардит является поздним осложнением запущенного перикардита.

В деле лечения перикардитов новейшее развитие хирургии сердца привело к таким результатам, которые в силу необходимости изменили старые консервативные взгляды в сторону радикализма. До открытия антибиотиков и хемотерапевтических медикаментов в деле лечения перикардитов туберкулезного происхождения с правом господствовали консервативные взгляды. Однако, обладая этими медикаментами, консерватизм сменился очень успешным активным видом лечения, на основании объективной критики которого старые показаниях и противопоказания к проведению операции нуждались в значительном пересмотре.

Пункционное лечение перикардитов небезопасное. Мы здесь в меньшей степени имеем в виду повреждения сердца вследствие неправильной методики, а скорее плевральные осложнения (плеврит , эмпиема , пневмоторакс и т. д.), которые могут быть, несомненно, серьезными и нежелательными последствиями пункций.

Хирургическое вскрытие перикарда давно известное, очень простое и совершенно безопасное вмешательство, которое всегда должно предпочитаться пункционному лечению. В старых учебниках хирургии операция известна под названием нижней продольной перикардиотомии или нижней косой перикардиотомии. Суть операции заключается в том, что перерезкой или удалением основания мечевидного отростка или резекцией небольшой грудинной части VII-ого реберного хряща препарируется без вскрытия брюшины и плевры участок диафрагмы, прилегающий к перикарду. Сделав в нем небольшое отверстие, постепенно выпускается экссудат. Доналдсон прикрепляет кетгутовым швом тонкую резиновую трубку, вставленную в отверстие, и закрывает несколько сантиметровую рану. Через дренаж обеспечен отток или отсасывание накапливающейся перикардиальной жидкости, и возможно местное лечение, промывание полости перикарда антибиотиками, медикаментами.

Этот метод пригоден для лечения острых перикардитов, независимо от их специфического или неспецифического характера, и он играет очень большую роль в деле профилактики позже развивающихся констриктивных перикардитов. Xолмен рекомендует после окончания острой стадии перикардита проведение перикардиэктомии. Мы считаем, что это предложение подлежит рассмотрению, и мы безусловно охотнее проводим операцию тогда, чем в поздней, запущенной констриктивной стадии.

При хронических перикардитах большие или меньшие сращения листков перикарда или тяжи, а также фиксация перикарда к окружающим органам (к грудине, к диафрагме, к средостению, позвоночнику) приводят иногда только к незначительным, но очень часто к тяжелым морфологическим и функциональным расстройствам.

Вид этих сращений и вызываемый ими вред определяют показания и противопоказания к проведению операции, а также целесообразный метод ее проведения. В терапии сращений перикарда, вызывающих расстройства функции, по существу известны два операционных метода. Один из них перикардиэктомия, основанная на принципе декортикации легких, предложенной Сапожниковым; другим методом является кардиолиз по Брауэру.

Кардиолиз имел целью, согласно тогдашним воззрениям, освобождение сердца от костной грудной стенки. В настоящее время эта операция проводится уже только очень редко. Суть заключается в том, что удаляется часть костной грудной стенки, расположенной перед сердцем, в результате чего сердце освобождается от своего фиксированного положения. Эта операция может быть успешной тогда, если диастолическому расширению мешает в первую очередь то, что сердце фиксировано к грудной стенке.

При констрикции перикарда результат можно ожидать только от перикардиэктомии. Для проникновения внутрь известны различные виды доступа. Очень хороший доступ имеем при предложенной Xолменом нижней медиастинотомии, у середины нижней части грудины. Другие хирурги вскрывают поперечным разрезом грудины обе плевральные полости. Мы обычно применяем метод, предложенный Холменом, обеспечивающий отличный доступ к проведению полной перикардиэктомии, включая также и область нижней полой вены. Гемодинамическим правилом при перикардиэктомии является то, что освобождение сердца и препарирование нужно начать на поверхности левого желудочка.

При удалении панцыря иногда возникают перед хирургом серьезные трудности, потому что рубцы могут быть тесно сращены с мускулатурой, и утонченная мускулатура легко может разорваться. Ее зашивание является иногда очень тяжелой или даже безнадежной задачей. Обычно не рекомендуется отслаивать предсердие, да это и не очень требуется. Тонкие стенки предсердий очень легко разрываются. Освобождение области полых вен теоретически все авторы считают правильным. Я сам на довольно большом материале никогда не наблюдал их сужения.

С точки зрения болезни перикардиэктомия, безусловно, является более радикальным и желательным решением вопроса. Все же могут быть случаи, в которых - даже и если не окончательно - приходится удовольствоваться кардиолизом. При послеоперационном лечении у нас имеется хороший опыт также и с применением гибернации и гипотермии. При помощи понижения работы сердца они оказывают очень благоприятное действие. Освобожденное от панциря сердце в результате сдавления захирелое, а операционная нагрузка безусловно означает дополнительную работу.

Развитие операционной техники уже вряд ли намного сможет снизить высокую смертность при перикардиэктомии, но ранняя постановка показаний к проведению операции - это сделать может. К сожалению, эта операция в большинстве случаев применялась только как последнее средство, когда больной, подлежащий операции, находился уже в безнадежном состоянии, и операция безнадежна, когда последствия давно существующей констрикции (асцит, цирроз) уже очень далеко зашли. Результаты будут хорошими лишь тогда, если мы не будем запаздывать с постановкой показаний к операции и если учтем, что перикардит должен с самого начала рассматриваться не только терапевтическим, но точно так же и хирургическим заболеванием. После успешной операции бросается в глаза улучшение общего состояния. Кровяное давление повышается, разность между систолическим и диастолическим давлением выравнивается, венозное давление доходит до нормы, прекращается образование асцита. Состояние, естественно, еще более улучшается с укреплением сердца.

Возникшая в детском возрасте констрикция приводит к кардиальному инфантилизму, который, однако, после успешной операции постепенно исчезает. В качестве интересного случая укажем на одного из наших больных, у которого констрикция была вызвана большим скоплением жидкости, находящимся вне полости перикарда, в отдельной соединительно-тканной сумке. Сам перикард тоже был утолщен, но только на поверхности правого желудочка, в области артериального конуса имелось сращение на участке величиной с ладонь грудного ребенка. В этой области имелось рубцовое сморщивание миокарда.

Из 1000 операций, проведенных по поводу митрального стеноза, в 8 случаях мы встретились с полным Рубцовым сращением листков перикарда. Однако, это изменение ни у одного из больных не вызывало симптомов сдавления. Мы считаем нужным указать на то, что перикардиэктомия, проведенная одновременно с коммиссуротомией, почти всегда приводила к остановке сердца. После приведения больного в жизнь мы вновь соединили отпрепарированные края перикарда и видели, что в этих случаях опорная роль перикарда очень большая. Таким образом, по нашему опыту, предпосылкой к успешному возобновлению сердечной деятельности является сохранение перикарда.

В деле постановки противопоказаний нужно учитывать одновременно существующие клапанные пороки, врожденные аномалии развития сердца и крупных сосудов. Операция противопоказана при тяжелых изменениях миокарда и легких, в случаях

Расширенные комбинированные резекции легких сосудисто-предсердного типа включают в себя оперативные вмешательства, выполняемые: с резекцией перикарда, легочных вен со стенкой левого предсердия, верхней полой вены, внелегочно расположенных отделов легочных артерий и стенки их общего ствола, аорты.

Резекции этого типа наиболее часто выполняются при комбинированных операциях предпринимаемых по поводу рака легкого. Так, из 605 оперированных в клинике больных они были выполнены у 424, что составило 70,1%. Только у 168 (42%) они были одиночными, а у большинства же больных они носили множественных характер. При этом только в 82наблюдениях они включали выполнение других резекций этого же типа, а чаще сочетались с резекциями других типов (медиастинально-пищеводного, трахеобронхиального, париетально-диафрагмального). Из 424 больных у 401 (94,6%) выполнены пневмонэктомии и у 23 (5,4%) — частичные резекции легких.

У всех больных, которым были выполнены резекции сосудисто-предсердного типа определяли множественные метастазы в лимфатические узлы корня легкого и средостения. Только у 31 больного они ограничивались поражением лимфатических узлов корня легкого, у всех других больных они поражали лимфатические узлы средостения.

Резекция перикарда является наиболее частым видом резекций внелегочных образований и органов грудной полости у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого. Резекция перикарда была выполнена у 362 больных, что составило 85,4% среди всех, которым выполнялись резекции сосудисто-предсердного типа и 59,8% среди, перенесших комбинированные операции. Необходимость ее выполнения возникает при различных локализациях опухоли, одинаково часто как справа, так и слева. В наших наблюдениях она реже выполнялась изолированно, чаще она сочеталась с другими резекциями различных внелегочных образований и органов грудной полости. Выполнение резекции перикарда является, как правило, обязательным элементом при резекции стенки сердца и его сосудов, часто сочетается с резекциями медиастинально-пищеводного и трахеобронхиального типа.

Прорастание опухолью или ее метастазами сердечной сорочки требует ее широкого иссечения. Образующийся при этом дефект в стенке перикарда, особенно после выполнения пневмонэктомии создает предпосылки для развития тяжелого осложнения — "вывиха"сердца в плевральную полость с резким нарушением его деятельности (Вишневский А.А. с соавт., 1978; Ивченко Ю.Б., Волоценко М.А., 1990). После обширных резекций перикарда редко удается ушить дефект.

Чаще приходится прибегать к его пластическому закрытию. Предложено много способов пластики перикарда. Наиболее часто используется лоскут париетальной плевры, взятой на ножке или свободно вместе с внутригрудной фасцией, околоперикардиальная жировая ткань. Однако, они механически непрочны и далеко не всегда после обширных оперативных вмешательств удается выкроить достаточный по размерам участок париетальной плевры или жировой ткани для закрытия образовавшегося дефекта перикарда. Значительно удобнее и надежнее использование для этой цели аллопластических материалов.

С 1981 года в клинике для аллопластики перикарда после его резекции применяется болгарская антибактериальная поликапроамидная сетка "Ампоксен" (БАПП), созданная в 1976 году по предложению профессора Н.Василева коллективом сотрудников во главе с профессором К.Димовым. Сетка связана из полифиламентных волокон толщиной 20—микрон, размер ячеек 1—мм. Антибактериальный эффект достигается созданием специальной химической связи между полимером и лекарственным веществом, в состав которого могут входить различные антибиотики и антисептики. БАПП обладает прочностью, оптимальной эластичностью, не аллергизирует организм, не обладает бластомогенным эффектом, имеет химическую и биологическую инертность, гемостатические свойства (Василев Н. с соавт., 1982; Пенчев Р. с соавт., 1984).

Для изучения судьбы имплантанта и реакции на него окружающих тканей нами было проведено 29 экспериментальных исследований на собаках по пластике перикарда БАПП. После выполнения пневмонэктомии 14 животным справа и 15 слева, производилась резекция участка перикарда площадью 10— см и пластика образовавшегося дефекта БАПП. Животные выводились из опыта в сроки 1,6,8,11,14 суток, 1 и 2 месяца, 1 год с последующим макроскопическим и гистологическим исследованием препаратов.

Установлено, что в тканях, непосредственно прилегающих к сетке, обнаруживается закономерная смена фаз воспаления: невыраженные альтеративные явления в прилегающем эпикарде в 1—сутки, сопровождающиеся выпадением фибрина на сетке, сменяются картиной альтеративно-инфильтративного воспаления в субэпикардиальных слоях миокарда с образованием сращений на 3—сутки. В дальнейшем прогрессируют пролиферативные изменения в месте пластики и контакта тканей с имплантатом, проявляющиеся образованием соединительно-тканного рубца. В отдаленные сроки (до 1 года) полной резорбции сетки не происходит.

Таким образом, болгарская антибактериальная поликапроамидная сетка "Ампоксен"является хорошим пластическим материалом для закрытия дефектов при выполнении расширенных комбинированных операций по поводу рака легкого с резекцией перикарда. Возникающая воспалительная реакция тканей на имплантат не резко выражена и носит локальный характер, не вызывает прогрессирующего перикардита. В последующем происходит частичная резорбция сетки с образованием мягкого соединительно-тканного рубца в месте контакта сердца с пластическим материалом, не затрудняющего работу сердца.

БАПП "Ампоксен"применена для пластики дефектов перикарда у 61 больного при выполнении расширенных комбинированных резекций по поводу рака легкого. Ни у одного больного мы не отметили развития осложнений в послеоперационном периоде, которые бы могли связать с применением сетки. По нашему мнению БАПП "Ампоксен"является удобным, надежным и безопасным материалом для аллопластики дефектов перикарда после его обширной резекции.

Вторым по частоте видом сосудисто-предсердных резекций являются резекции легочных вен с участком левого предсердия. Среди наших больных они были выполнены у 64 пациентов, что составило 15,1% больных, которым выполнялись резекции сосудисто-предсердного типа и 10,6% всех оперированных больных, перенесших комбинированные операции.

Резекции легочных вен с предсердием одинаково часто приходиться производить при право- и левосторонних поражениях легких. Необходимость их выполнения возникает у больных с далеко зашедшим местным распространением опухоли, характеризующимся обширностью и множественностью поражения различных внелегочных анатомических структур и органов грудной полости. Поэтому они, как правило, бывают множественными, часто сочетанными. Подобные оперативные вмешательства отличаются травматичностью, повышенной опасностью развития тяжелых интраоперационных осложнений.

Резекция легочных вен с участком левого предсердия при правосторонней локализации опухоли значительно технически сложнее и опаснее, ввиду особенностей их анатомического строения. Короткие, малоподвижные, особенно при прорастании опухолевой тканью, глубоко расположенные, впадающие в предсердие на задней поверхности, они, как правило, недоступны типичной обработке с раздельной перевязкой сосудов. Перевязка же широкого тонкостенного общего венозного ствола представляет значительный риск ввиду возможности прорезывания его лигатурой.

Предпочтительным является подведение механического прошивателя ушка сердца непосредственно на предсердие и наложение здесь скрепочных швов. Если позволяет местное распространение опухоли, с целью повышения надежности швов, еще до отсечения сосуда несколько проксимальнее, отступя 3—мм от первой их линии, накладывают второй.

Дополнительного укрепления при такой резекции двойной механический аппаратный шов не требует и является вполне надежным. При выполнении резекции предсердия из правостороннего доступа с использованием механических сшивающих аппаратов, необходимо, накладывая аппарат, контролировать расположение межпредсердной борозды сердца и прошивать левое предсердие кзади от нее. Вовлечение в шов межпредсердной перегородки и участка передней стенки правого предсердия может привести к тяжелым нарушениям сердечного ритма и даже к механическому сужения устья верхней полой вены (Володось Н.Л., 1987).

Ушивание стенки левого предсердия при правосторонних резекциях с помощью ручных швов сложно и опасно. Выполнение хорошо адаптированного ручного шва требует предварительного наложения сосудистого зажима (типа зажима Сатинского) и пересечения дистальнее его стенки предсердия. При постоянных тракциях за зажим во время выполнения шва может произойти разрыв или выскальзывание из бранш зажима тонкой и механически непрочной задней стенки предсердия, что приводит к возникновению массивного, очень трудно останавливаемого кровотечения.

При возникновения такого осложнения нам представляется целесообразным отказаться от попыток захватить в глубине раны, заполненной кровью, с помощью сосудистого зажима поврежденное предсердие, так как это может привести к увеличению разрыва и усилению кровотечения. Необходимо прижать стенку предсердия к позвоночнику тупфером временно остановить или хотя бы уменьшить кровотечение, осушить операционное поле, а затем ушить дефект предсердия обвивным или скорняжным непрерывным швом, обязательно захватывая в шов вместе с задней стенкой предсердия участок рассеченного заднего листка перикарда. Перикард, выполняя роль прокладки, позволяет избежать прорезывания швов. Подведение в такой ситуации к задней стенке предсердия других аутоили аллопластических материалов чрезвычайно затруднено.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.

Класс I – факты и/или общее соглашение свидетельствует, что процедура или вмешательство полезны и эффективны.
Класс II - существуют противоречивые доказательства и/или различные мнения о пользе/эффективности процедуры или вмешательства.
Класс IIa – больше данных или мнений в пользу процедуры или вмешательства.
Класс IIb – польза/эффективность менее очевидна.
Класс III – существуют факты и/или общее соглашение, что процедура или вмешательство бесполезны/не эффективны и в некоторых случаях могут быть опасны.

Степень доказанности выдвигаемых положений характеризуется тремя градациями:
Уровень А (наивысший) – данные получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализах;
Уровень В (промежуточный) – данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в не рандомизированных исследованиях;
Уровень С (низкий) – рекомендация основана в основном на соглашении экспертов.

Классификация перикардитов представлена в табл. 1.

I. Перикардиальные синдромы.

1. Врожденные дефекты перикарда.
Врожденные дефекты перикарда встречаются редко (1 случай на 10000 вскрытий) и примерно в 30% сопровождаются другими врожденными аномалиями. Случаи полного отсутствия перикарда крайне редки, большинство таких больных асимптомны. Частичное одностороннее отсутствие перикарда и увеличенная подвижность сердца предрасполагают к расслоению аорты (тип А). Частичное отсутствие перикарда слева может осложняться странгуляцией сердца за счет ущемления ушка левого предсердия, самого предсердия или левого желудочка (боль в груди, одышка, потеря сознания и смерть). Рентгенологическая картина типична, но для подтверждения диагноза необходима эхокардиография (ЭХОКГ) или компьютерная томография/магнитный резонанс. При угрожающей странгуляции показаны иссечение ушка левого предсердия и перикардиопластика.

2. Острый перикардит.
Вне зависимости от этиологии (табл. 1) выделяют сухой, фибринозный и экссудативный перикардит. В продроме часто отмечаются лихорадка (обычно ниже 39°С; у пожилых может отсутствовать), недомогание и миалгия. Основные симптомы – боль за грудиной или в области сердца (может иррадиировать в область трапецевидной мышцы, быть плевритической или напоминать стенокардию; меняется в зависимости от положения тела), непродуктивный кашель и одышка. Шум трения перикарда может быть преходящим, моно-, би- или трехфазным. Возможен выпот в перикарде. Часто перикардит в той или иной степени сопровождается миокардитом, что проявляется общей или локальной дисфункцией миокарда, миалгиями или рабдомиолизом, повышенным уровнем сердечных тропонинов I и Т, МВ фракции КФК, уровня миоглобина и фактора некроза опухоли в крови. Характерно наличие III тона при аускультации, конкордантных подъемов сегмента ST на ЭКГ, фиксации антимиозиновых тел, помеченных индием-111 и структурных изменений при ядерном магнитном резонансе. Однако окончательный диагноз можно поставить только на основании биопсии эндомиокарда/эпимиокарда.

Диагностический алгоритм приведен в табл. 2 . ЧСС обычно ускорена и регулярна. Изменения вольтажа комплексов на ЭКГ и электрическая альтернация исчезают после дренирования перикарда. Для выявления выпота в перикарде, возможных сопутствующих заболеваний сердца или окружающих его структур используется ЭХОКГ.

Для определения этиологии, своевременного выявления тампонады сердца, начала противовоспалительного и симптоматического лечения в большинстве случаев необходима госпитализация. Основой лечения являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [класс I, уровень доказанности В]. Из-за редкого возникновения побочных эффектов, благоприятного влияния на коронарный кровоток и возможности варьировать дозу в широких пределах предпочтителен ибупрофен. В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение может требоваться 300-800 мг каждые 6-8 ч. Лечение длится от нескольких дней до недель, предпочтительно до исчезновения выпота в перикарде. Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта. Для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов эффективен также колхицин в дозе 0,5 мг 2 раза/сут, в качестве монотерапии или в сочетании с НПВС [класс IIa, уровень доказанности В]. Он лучше переносится и дает меньше побочных эффектов, чем НПВС. Системное использование кортикостероидов должно ограничиваться больными с заболеваниями соединительной ткани, аутореактивным или уремическим перикардитом. Внутриперикардиальное введение кортикостероидов высокоэффективно и позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении [класс IIa, уровень доказанности В]. При постепенном уменьшении дозы преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен или колхицин [класс IIa, уровень доказанности В]. Если необходимы антикоагулянты, под строгим контролем рекомендуется гепарин. Перикардиоцентез показан при клинических симптомах тампонады сердца, серьезном подозрении на гнойный или опухолевый перикардит [класс I, уровень доказанности В], при большом или симптоматическом выпоте, не исчезающем на фоне медикаментозного лечения длительностью более недели.

Выздоровевшие больные должны находиться под наблюдением для своевременного выявления рецидива или сдавления сердца.

2. Хронический перикардит .
Выделяют выпотной, адгезивный и сдавливающий (констриктивный) хронический перикардит (длительностью более 3 мес). Важно отличать хронический выпот, связанный с воспалением, от гидроперикарда при хронической сердечной недостаточности. Симптомы обычно скудные (боль в груди, сердцебиение, утомляемость) и зависят от выраженности хронического сдавления сердца и остаточного воспаления перикарда.
Диагностический алгоритм аналогичен острому перикардиту (табл. 2) . Выявление устранимой причины (туберкулез, токсоплазмоз, микседема, аутоиммунное или системное заболевание) позволяет проводить успешную специфическую терапию. Симптоматическое лечение такое же, как при остром перикардите. При аутореактивных формах высокоэффективно введение в перикард кристаллоидных неабсорбируемых кортикостероидов. Перикардиоцентез показан как диагностическая и лечебная процедура. При частых рецидивах могут быть уместны плевроперикардиальная фенестрация и чрескожная баллонная перикардиотомия [класс IIb, уровень доказанности В]. Если несмотря на внутриперикардиальную терапию или баллонную перикардиотомию сохраняются или рецидивирует большие выпоты, следует рассмотреть целесообразность перикардиоэктомии.

3. Рецидивирующий перикардит.

Термин “рецидивирующий перикардит” объединяет случаи интермиттирующего (различной продолжительности период отсутствия симптомов при прекращении лечения) и непрекращающегося течения заболевания (отмена противовоспалительной терапии приводит к рецидиву). Выделяют ряд причин, способных объяснить рецидивы перикардита: недостаточная доза или/или длительность лечения противовоспалительными средствами или кортикостероидами при аутоиммунном перикардите; увеличение репликации вирусной ДНК/РНК в ткани перикарда при ранем назначение кортикостероидов, приводящее к нарастанию содержания вирусных антигенов; повторная инфекция; обострение болезни соединительной ткани. О наличии иммунопатогенного процесса свидетельствует латентный период длительностью несколько месяцев, наличие антител к ткани сердца, быстрый ответ на лечение кортикостероидами, одновременное наличие других аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, полисерозит, постперикардиотомический синдром, перикардит после инфаркта миокарда, целиакия, герпетиформный дерматит, частые артралгии, эозинофилия, аллергическая реакция на лекарства, аллергия в анамнезе). Описаны редкие случаи генетической предрасположенности.

Для рецидивирующего перикардита характерна боль в области сердца, часто с плевритической компонентой. Могут отмечаться также лихорадка, шум трения перикарда, одышка, повышенное СОЭ и изменения на ЭКГ. Массивный выпот в перикарде, тампонада и сдавление сердца встречаются редко.

Симптоматическое лечение аналогично острому перикардиту. У пожилых следует избегать индометацина из-за его способности уменьшить кровоток в коронарных артериях. При неспособности НПВС предотвратить рецидивы заболевания эффективен колхицин. Рекомендуемая доза составляет 2 мг/сут 1-2 сут, затем по 1 мг/сут [класс I, уровень доказанности В]. Кортикостероиды можно использовать только при плохом общем состоянии и частых кризах [класс IIa, уровень доказанности C]. Частая ошибка – использование слишком низких доз и слишком быстрая отмена препаратов. Рекомендуемая доза для преднизолона составляет 1-1,5 мг/кг как минимум на 1 мес. При недостаточном ответе можно добавить азатиоприн (75-100 мг/сут) или циклофосфамид. Период постепенного снижения дозы кортикостероидов должен продолжаться не менее 3 мес. Если при снижении дозы симптомы возобновляются, надо вернуться к последней эффективной дозе на 2-3 мес прежде, чем пытаться снова ее уменьшить. Перед прекращением использования кортикостероидов следует назначить колхицин или НПВС как минимум на 3 мес. Перикардиоэктомия показана только при частых рецидивах с тяжелыми симптомами, устойчивых к медикаментозному лечению [класс IIa, уровень доказанности В]. До операции больной не должен принимать кортикостероиды в течение нескольких недель. Рецидивы перикардита бывают и после перикардиоэктомии, по-видимому, из-за неполного удаления перикарда.

При локальном сдавлении могут появиться одышка, дисфагия, охриплость (возвратный нерв гортани), икота (диафрагмальный нерв) или тошнота (диафрагма). Сердечные тоны слышатся издалека. Сдавление основания легких приводит к притуплению под левой лопаткой (признак Бамбергера-Пинса-Эварта). При тампонаде возникают дискомфорт в грудной клетке, одышка и тахипноэ при нагрузке перерастаю в ортопноэ, появляются кашель и дисфагия, иногда эпизоды потери сознания. В отдельных случаях основные клинические проявления тампонады могут быть следствием ее осложнений (почечная недостаточность, полнокровие органов живота, шоковая печень, ишемия брыжейки). Тампонада как минимум без двух признаков воспаления (типичная боль, шум трения перикарда, подъемы сегмента ST во многих отведениях на ЭКГ) обычно связано с опухолью. До трети больных с асимптомным большим хроническим выпотом в перикарде имеют неожиданную тампонаду сердца. К провоцирующим факторам относят гиперволемию, пароксизмальную тахиаритмию и присоединившийся острый перикардит, однако часто предрасполагающие факторы выявить не удается. На ЭКГ могут отмечаться уменьшенный вольтаж комплексов QRS и зубцов Т, депрессии сегмента PR, изменения ST-T, блокада ножки пучка Гиса и электрическая альтернация (редко бывает и в отсутствие тампонады). При рентгенографии грудной клетки большой выпот в перикарде выглядит как кардиомегалия с четкими контурами (тень типа “бутылка с водой”). На боковых рентгенограммах с хорошим проникновением наличие выпоте в перикарде может быть заподозрено на основании светлых линий в пределах границы сердца и перикарда (признак “нимба” эпикарда). Недавно высказано предположение, что использование этого признака может быть полезным при пункции перикарда под контролем рентгеноскопии. При ЭХОКГ расхождение листков перикарда можно выявить, когда количество выпота превышает 15-35 мл. Используют следующие градации выраженности выпота: маленький (расхождение листков перикарда в диастолу <10 мм), умеренный (≥10 мм сзади), большой (≥20 мм) и очень большой (≥20 мм и сдавление сердца). При большом количестве выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда (“плавающее сердце”). Эти усиленные движения сердца вызывают “псевдо” движения его структур при ЭХОКГ, такие как псевдопролапс митрального клапана, превдосистолическое движение митрального клапана кпереди, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, закрытие аортального клапана в середине систолы. Размер выпота – предиктор прогноза (при более тяжелом заболевании он выраженнее). Двухмерная ЭХОКГ позволяет также судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови, опухоли, воздуха и кальция. Диагностические ошибки возможны за счет неверной интерпретации небольших локализованных выпотов, гематомы со свертками крови, кист, опухолей, грыж, липодистрофии с паракардиальным жиром, нижней левой легочной вены, левостороннего гитроторакса, кальцификации митрального клапана, гигантского левого предсердия, жира в эпикарде (лучше всего дифференцируется при компьютерной томографии) и псевдоаневризмы левого желудочка. Чреспищеводная эхокардиография особенно полезна при послеоперационных изолированных выпотах, свертках крови в перикарде, а также для выявления метастазов и утолщения перикарда. Размер выпота по данным компьютерной томографии или магнитного резонанса может быть больше, чем при ЭХОКГ. Диагностический алгоритм при тампонаде сердца представлен в табл. 3.

Если диагноз можно поставить на основании других признаков, размеры выпота очень маленькие или он исчезает на фоне противовоспалительного лечения, перикардиоцентез может не потребоваться. Если сохраняется неопределенность, в диагностике способны помочь перикардиоцентез , перикардиоскопия, биопсия эпикарда и перикарда (с использованием полимеразной цепной реакции, иммунохимии и иммуногистохимии) [класс IIa, уровень доказанности В]. Нарушение гемодинамики и тампонада сердца – абсолютные показания к перикардиоцентезу [класс I]. У больных с дегидратацией и гиповолемией временного улучшения можно добиться за счет внутривенного введения жидкости, приводящего к увеличению давления заполнения желудочков сердца. Перикардиоцентез не подходит при ранах, разрыве аневризмы желудочка сердца или гемоперикарде из-за расслоения аорты, когда образующиеся сгустки крови блокируют иглу и делают невозможным выведение жидкости. В этих случаях необходима операция с устранением источника кровотечения. Ограниченные выпоты могут потребовать торакоскопического дренирования, формирования субксифоидального окна или операции на открытом сердце. Все больные нуждаются в наблюдении для своевременного выявления декомпенсации, возможной после дренирования перикарда. Везде, где возможно, следует лечить причину выпотного перикардита, а не выпот как таковой. Однако даже при идиопатических выпотах длительное дренирование (1-13, в среднем 3 сут) сопровождалось меньшей частотой рецидивов, чем только медикаментозное лечение. Операция рекомендуется только у больных с очень большим хроническим выпотом (даже асимптомным), когда повторный перикардиоцентез и/или внутриперикардиальное лечение оказались безуспешными.

5. Сдавливающий (констриктивный) перикардит.
Сдавливающий перикардит – редкое, но тяжелое инвалидизирующее последствие хронического воспаления в перикарде, приводящее к нарушению заполнения желудочков сердца и нарушению их функционирования. Наиболее частые причины заболевания – туберкулез, раздражение средостения и операция на сердце. В зависимости от локализации сдавления выделяют несколько анатомических форм: аннулярная, левосторонняя, правосторонняя, атрофия миокарда и глобальная форма перикардиального сдавления, перимиокардиальный фиброз и глобальная форма перикардиального сдавления, глобальная форма перикардиального сдавления. Преходящий сдавливающий перикардит очень редок; исчезает самопроизвольно.

Больные жалуются на утомляемость, отеки, одышку, переполнение живота, иногда имеется энтеропатия с потерей белка. Обычно между первоначальным воспалением в перикарде и началом констрикции проходит много времени. При декомпенсации появляется венозный застой, гепатомегалия, гидроторакс и асцит. Гемодинамические нарушения могут усугубиться за счет систолической дисфункции миокарда вследствие фиброза или атрофии. Диагностический алгоритм при констриктивном перикардите представлен в табл. 4 . Дифференциальный диагноз проводится с острым расширением сердца, тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда правого желудочка, гидротораксом, хронической обструктивной болезнью легких и рестриктивной кардиомиопатией. Лучший способ отличить сдавливающий перикардит от рестриктивной кардиомиопатии – анализ дыхательных изменений в сочетании с изменениями преднагрузки или без них с помощью допплеровской ЭХОКГ и/или тканевого допплера. Могут быть полезными также физикальные признаки, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография и магнитный резонанс, определение параметров гемодинамики и биопсия эндомиокарда.

Единственный способ лечения постоянного сдавления сердца – перикардиоэктомия. Показания основываются на симптомах, находках при ЭХОКГ, компьютерной томографии/магнитном резонансе и катетеризации сердца. Смертность при операции составляет 6-12%, полная нормализация сердечной гемодинамики отмечается только у 60% больных. Основные осложнения – острая периоперационная сердечная недостаточность и разрыв стенки левого желудочка. Смертность и заболеваемость при перикардиоэктомии зависит преимущественно от нераспознанного наличия атрофии или фиброза миокарда; исключение таких больных позволяет уменьшить ее до 5%. При раннем хирургическом лечении отдаленная выживаемость не отличается от популяции в целом, в противном случае даже удаление всего перикарда может не привести к полному восстановлению.

6. Кисты перикарда.
Врожденные кисты перикарда нечасты, могут быть одиночными или множественными, имеют диаметр 1-5 см. Воспалительные кисты включают псевдокисты и инкапсулированные и локализованные участки выпота в перикарде после ревматического перикардита, бактериальной инфекции (особенно туберкулеза), травмы, операций на сердце. Эхинококковые кисты часто происходят от разорвавшихся кист в печени и легких.

Большинство больных с кистами перикарда асимптомны и выявляются случайно при рентгенографии грудной клетки. Однако возможны дискомфорт в грудной клетке, одышка, кашель и сердцебиение, появляющиеся из-за сдавления сердца. Показана ЭХОКГ, но часто нужна также дополнительная визуализация с помощью компьютерной томографии или магнитного резонанса.

Лечение врожденных и воспалительных кист – чрескожная аспирация и склерозирование этанолом. Если эти методы использовать нельзя, может потребоваться операция. Хирургическое иссечение эхинококковых кист не рекомендуется. Безопасны и эффективны чрескожная аспирация с введением этанола или нитрата серебра после предварительного лечения албендазолом (800 мг/сут на протяжении 4 нед).

II. Специфические формы перикардитов.

1. Вирусный перикардит.
Вирусный перикардит – наиболее частая инфекция перикарда. Воспаление возникает из-за прямого проникновения вируса, иммунного ответа (антивирусного и антикардиального) или их сочетания. Депозиты иммуноглобулинов М, G и иногда А можно найти в перикарде и миокарде через годы после вирусной инфекции. Перикардит вызывает множество вирусов (табл. 1 и 5) .

Диагностика невозможна без оценки перикардиального выпота и/или ткани перикарда/эпикарда, предпочтительнее с помощью полимеразной цепной реакции или гибридизации in-situ [класс IIa, уровень доказанности В]. Четырехкратное увеличение уровня антител в сыворотке крови позволяет заподозрить вирусный перикардит, но не достаточно для диагностики [класс IIb, уровень доказанности В].

Лечение направлено на устранение симптомов (см. “Острый перикардит”), предупреждение осложнений и уничтожение вируса. У больных с хроническими или рецидивирующим выпотом в перикарде и подтвержденной вирусной инфекцией изучается следующее специфическое лечение: цитомегаловирусный перикардит – гипериммуноглобулин, 4 мл/кг 1 раз/сут на 0, 4 и 8-е сут, 2 мг/мут на 12 и 16-е сут; перикардит с вирусом Коксаки В – интерферон a, 2,5 Mio. МЕ/м2 подкожно 3 раза/нед; аденовирусный или парвовирусный В19 перикардит – иммуноглобулин, 10 г внутривенно за 6-8 ч в 1-е и 3-и сут.

Перикардиальная манифестация СПИДа может стать следствием инфекции, неинфекционного и неопластического заболевания (саркома Капоши и/или лимфома). К причинам инфекционного (мио)перикардита относят местное действие вируса ВИЧ и/или других вирусов (цитомегаловирус, вирус герпеса), бактерий (S. Aureus, K. Pneumoniae, M. Avium, микобактерия туберкулеза) и грибков (Cryptococcus neoformans). При прогрессировании заболевания частота выпота в перикарде по данным ЭХОКГ достигает 40%. Тампонада сердца возникает редко. Во время использования ретровирусных соединений может развиться липодистрофия с выраженным отложением жира в перикарде, что приводит к сердечной недостаточности. Лечение перикардита симптоматическое, при больших выпотах и тампонаде показан перикардиоцентез. Использование кортикостероидов противопоказано, за исключением вторичного туберкулезного перикардита в дополнение к туберкулостатикам [класс I, уровень доказанности А].

2. Бактериальный перикардит.
Гнойный перикардит у взрослых редок, но без лечения фатален. При лечении смертность составляет 40%, преимущественно из-за интоксикации, тампонады и сдавления сердца. Заболевании обычно является осложнением инфекции, локализующейся в другом месте, при ее гематогенном или контактном распространении. К предрасполагающим факторам относят предшествующий выпот в перикарде, угнетение иммунитета, хронические заболевания (алкоголизм, ревматоидный артрит и др.), операцию на сердце и травму груди. Редким осложнением бактериального перикардита является псевдоаневризма левого желудочка.

Болезнь начинается как острая, фулминантная инфекция, длящаяся недолго. Необходим чрескожный перикардиоцентез . Жидкость из перикарда должна подвергнуться окраске по Граму, кислотостойкой окраске, окраске на грибки с последующим выращиванием культур в содержимом перикарда и других жидкостях тела [класс I, уровень доказанности В].

Необходимо промывание полости перикарда в сочетании с эффективной системной антибиотикотерапией (комбинация антистафилококкового антибиотика с аминогликозидом с последующей коррекцией в зависимости от выращенных культур). Внутриперикардиальное введение антибиотиков (например, гентамицина) приемлемо, но не достаточно. Частое орошение полости перикарда урокиназой или стрептокиназой через крупные катетеры может разжижать гнойный экссудат, однако предпочтительнее хирургическое дренирование (субксифоидальная перикардиотомия). У больных с плотными спайками, локализованным и плотным гнойным выпотом, повторяющейся тампонадой, сохраняющейся инфекцией и прогрессирующим сдавления сердца показана перикардиоэктомия. Периоперационная летальность при перикардиоэктомии в сочетании с антибиотикотерапией составляет 8%.

3. Туберкулезный перикардит .
При не леченном туберкулезном перикардите смертность достигает 85%, частота сдавливающего перикардита 30-50%. Клинические симптомы разнообразны: острый перикардит с выпотом и без него; тампонада сердца; рецидивирующий бессимптомный, часто большой выпот в перикарде; интоксикация с сохраняющейся лихорадкой; острый, подострый или хронический сдавливающий перикардит; кальцификация перикарда. Диагноз устанавливают при выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде. Перикардит у больных с установленным экстракардиальным туберкулезом скорее всего туберкулезной этиологии (необходимо изучить несколько культур мокроты). Кожный туберкулиновый тест может быть ложно-отрицательным у 25-33% больных и ложно-положительным у 30-40% (пожилые). Более точен иммунологический тест ELISPOT. Перимиокардиальный туберкулез связан также с высокими титрами антител к миолемме и актимиозину в сыворотке крови. При перикардиоцентезе диагноз туберкулезного перикардита можно установить в 30-76% случаев в зависимости от методов анализа извлеченной жидкости. Улучшить точность прогноза помогают перикардиоскопия и биопсия перикарда (последняя обеспечивает быструю диагностику и обладает 100% чувствительностью).

Используются различные комбинации антитуберкулезных препаратов и разнообразная длительность лечения (6, 9, 12 мес). Однако лечить следует только больных с установленным или очень вероятным туберкулезным перикардитом. Предупреждение сдавления сердца при хроническом выпоте в перикарде неясной этиологии с помощью назначения антитуберкулезного лечения “ex juvantibus” не дает результата. Целесообразность использования кортикостероидов остается не ясной. Мета-анализ больных с выпотным или сдавливающим перикардитом дает основания полагать, что лечение туберкулостатиками в сочетании с кортикостероидами может быть связано с меньшей смертностью, а также меньшей потребностью в перикардиоцентезе или перикардиоэктомии [класс IIa, уровень доказанности А]. Если принято решение о назначении преднизолона, первоначально используются относительно высокие дозы (1-2 мг/кг в сут), поскольку рифампицин усиливает метаболизм препарата в печени. Через 5-7 сут доза постепенно уменьшается с отменой через 6-8 нед. Если несмотря на комбинированное лечение развивается сдавление сердца, показана перикардиоэктомия [класс I, уровень доказанности В].

4. Перикардит при почечной недостаточности .
Почечная недостаточность – распространенная причина поражения перикарда, вызывающая большой выпот в перикарде в 20% случаев. Описаны две формы заболевания:

Уремический перикардит выявлялся у 6-10% больных с выраженной острой или хронической почечной недостаточностью до широкого распространения гемодиализа. Он возникает из-за воспаления висцерального и париетального перикарда и связан с уровнем азотемии (остаточный азот обычно >60 мг/дл).

Перикардит, связанный с гемодиализом, возникает вплоть до 13% случаев во время поддерживающего гемодиализа, редко при хроническом перитонеальном диализе и связан с неадекватным результатом процедур и/или перегрузкой жидкостью. Заболевание характеризуется возникновением адгезий между утолщенными листками перикарда (“хлеб с маслом”).

Клинические появления могут включать лихорадку и плевритическую боль в груди, однако многие больные асимптомны. Шум трения перикарда может присутствовать даже при больших выпотах или быть преходящим. Из-за поражения вегетативной нервной системы ЧСС невысокая (60-80 ударов в мин) даже во время тампонады, несмотря на лихорадку и гипотонию. Клиническая картина может усугубляться за счет анемии, развивающейся из-за резистентности к эритропоэтину. На ЭКГ нет типичных диффузных подъемов ST-T из-за отсутствия воспаления миокарда. Если ЭКГ типична для острого перикардита, следует подозревать интеркуррентную инфекцию.

Большинство больных быстро отвечают на гемо- или перитонеальный диализ (исчезновение боли в груди, выпота в перикарде). Чтобы не допустить гемоперикарда, необходимо проводить гемодиализ без гепарина. Острое удаление жидкости во время процедуры может привести к коллапсу у больных с тампонадой или угрожающей тампонадой сердца. Необходимо также предотвращать гипокалиемию и гипофосфатемию. Интенсифицированный гемодиализ обычно приводит к исчезновению перикардита в пределах 1-2 нед. Перитонеальный диализ, при котором не нужен гепарин, может использоваться при перикардите, устойчивом к гемодиализу, или если нельзя выполнить гемодиализ без гепарина. При неэффективности интенсивного диализа НПВС и системное назначение кортикостероидов не очень помогают. Тампонада сердца и хронические большие выпоты в перикарде, устойчивые к диализу, надо лечить с помощью перикардиоцентеза [класс IIa, уровень доказанности В]. Большие не исчезающие симптоматические выпоты надо лечить внутриперикардиальным введением кортикостероидов после перикардиоцентеза или субксифоидальной перикардиотомии (триамцинолона гексацетонид 50 мг каждые 6 ч в течение 2-3 сут). Из-за высокой заболеваемости и смертности перикардиоэктомия показана только у рефрактерных больных с тяжелыми симптомами.

В пределах 2 мес после трансплантации почек о перикардите сообщалось в 2,4% случаев. Причинами могут быть уремия и цитомегаловирусная инфекция.

5. Аутореактивный перикардит и поражение перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях.
Диагноз аутореактивного перикардита устанавливают на основании следующих критериев.
1. Повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм3 (аутореактивный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутореактивный перикардит, опосредованный антителами).
2. Признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (≥14 клеток/мм3).
3. Исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда и биопсиях эндомиокарда/эпимиокарда (не удается изолировать вирусы, нет титра иммуноглобулина М против кардиотропных вирусов в жидкости из перикарда, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы).
4. Исключение бактериальной инфекции с помощью полимеразной цепной реакции и/или культур клеток.
5. В жидкости из перикарда и образцах для биопсии нет опухолевой инфильтрации.
6. Исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.
Высокоэффективно внутриперикардиальное введение триамцинолона; при этом частота побочных эффектов низкая.
Перикардит с выпотом или без него часто является проявлением полисерозита при системных аутоиммунных заболеваниях. В этих случаях показаны более активное лечение основного заболевания и симптоматическое лечение перикардита (устранение симптомов и выпота) [класс I, уровень доказанности В].
6. Постперикардиотомный синдром.
Синдром “после повреждения сердца” возникает в пределах дней и месяцев после повреждения сердца, перикарда или их обоих. Он похож на синдром, возникающий после инфаркта миокарда, т.к. оба являются проявлением системного иммунопатологического процесса. Отличие состоит в наличии острой провокации и более выраженном образовании антител к ткани сердца (сарколемме и фибриллам), по-видимому, в связи с высвобождением большего количества антигенного материала. Выпот в перикарде может возникнуть также после ортотопической трансплантации сердца (21%). Он чаще отмечается при использовании во время операции аминокапроновой кислоты. Тампонада после операций на открытом сердце чаще возникает при вмешательствах на клапанах (73%), чем при изолированном коронарном шунтировании (24%), что может быть связано с частотой периоперационного использования антикоагулянтов. После операции на сердце может развиться сдавливающий перикардит. Наибольший риск при выпоте в перикарде после операции связан с использованием варфарина, особенно если не осуществлен перикардиоцентез с дренированием выпота.

Показано симптоматическое лечение, как при остром перикардите (НПВС или колхицин на несколько недель или месяцев, даже после исчезновения выпота). При рефрактерных формах показано длительное (3-6 мес) назначение кортикостероидов внутрь или интраперикардиальное введение триамцинолона в дозе 300 мг/м2 (предпочтительнее). Перикардиоэктомия требуется редко. Первичная профилактика постперикардиотомного синдрома с помощью коротких курсов кортикостероидов или колхицина в периоперационный период находится в стадии изучения.

7. Постинфарктный перикардит .
Различают две формы постинфарктного перикардита: “раннюю” (эпистенокардитический перикардит) и “отсроченную” (синдром Дресслера).

Эпистенокардитический перикардит связан с прямой экссудацией. Развивается в 5-20% трансмуральных инфарктов миокарда, но в клинике выявляется редко.

Синдром Дресслера обычно возникает через неделю – несколько месяцев после инфаркта миокарда (хотя может стать продолжением эпистенокардитического перикардита) и клинически похож на постперикардиотомный синдром. При этом наличие трансмурального инфаркта миокарда не обязательно. Частота этой формы постинфарктного перикардита небольшая (0,5-5%) и ниже у больных, получивших тромболитики (<0,5%).

Изменения на ЭКГ, характерные для перикардита, во многих случаях перекрываются возникшими при инфаркте миокарда. Стадия I изменений на ЭКГ отмечается редко и предполагает наличие эпистенокардитического перикардита, в то время как отсутствие эволюции или “восстановление” инвертированных зубцов Т сильно подозрительно в отношении “отсроченного” перикардита. Размер выпота >10 мм обычно связан с гемоперикардом и у двух третей таких больных может развиться тампонада/разрыв свободной стенки левого желудочка. Для спасения жизни необходима немедленная операция. Если операция не доступна или противопоказана, при подострой тампонаде альтернативой может служить перикардиоцентез и внутриперикардиальное введение фибринового клея.

Необходима госпитализация для своевременного выявления тампонады сердца, дифференциальной диагностики и подбора лечения. Ибупрофен, способный усилить коронарный кровоток, является препаратом выбора. Также может с успехом использоваться ацетилсалициловая кислота в дозе до 650 мг каждые 4 ч на протяжении 2-5 сут. Кортикостероиды могут применяться при рефрактерных симптомах, но способны задержать заживление миокарда [класс IIa, уровень доказанности В].

8. Травматический выпот в перикарде и гемоперикард при расслоении аорты .
Прямое повреждение перикарда может произойти в результате несчастного случая или ятрогенно. Потеря крови, вазоконстрикция и гемоторакс с тяжелой гипотонией и шоком могут маскировать наличие парадоксального пульса. Для стабилизации гемодинамики показана операция.

Ятрогенная тампонада сердца наиболее часто возникает при чрескожной митральной вальвулопластике, а также во время и после транссептальной пункции, особенно если не проводится биплановый контроль за катетеризацией и размеры левого предсердия небольшие. При перфорации структур с высоким давлением симптоматика нарастает быстро, в то время как при перфорации предсердия первые симптомы могут появиться через 4-6 ч. Перикардиоцентез успешен в 95-100% случаев, смертность не достигает 1%.

Танссекция коронарной артерии с острой или подострой тампонадой сердца может возникнуть во время чрескожного коронарного вмешательства. Прорыв в лечении этого осложнения – стенты, покрытые мембраной. Перфорация коронарной артерии проводником – не редкость, но очень редко вызывает существенное кровотечение в перикард.

Перфорация миокарда может возникнуть при эндомиокардиальной биопсии правого желудочка (0,3-5%). При этом тампонада возникает в менее половины случаев. Частота кровотечений в перикард при эндомиокардиальной биопсии левого желудочка еще ниже (0,1-3,3%). Явная перфорация сопровождается внезапной брадикардией и гипотонией. Смертность, связанная с процедурой, не превышает 0,05%.

Отведения искусственного водителя ритма, локализованные в правом желудочке, способны пенетрировать миокард. Первым признаком может служить появление блокады правой ножки пучка Гиса вместо ожидаемой левой.

При тупой травме грудной клетки (обычно в автокатастрофе) могут возникнуть контузия миокарда с кровоизлиянием в перикард, разрыв миокарда, перикарда и образование грыжи. Для диагностики необходима чеспищеводная эхокардиография или компьютерная томография. Выявить непрямую травму перикарда гораздо труднее.

При расслоении восходящего отдела аорты выпот в перикарде находят у 17-45% больных и в 48% случаев на секции. Перикардиоцентез противопоказан из-за риска усиления кровотечения и увеличения степени расслоения аорты. После верификации диагноза с помощью ЭХОКГ и/или компьютерной томограции/магнитного резонанса показана немедленная операция, даже если недоступны коронарная ангиография или аортография [класс I, уровень доказанности В].

9. Неопластический перикардит.
Первичные опухоли перикарда встречаются в 40 раз реже, чем метастазы. Наиболее распространенная первичная опухоль перикарда – мезотелиома, которая почти всегда не курабельна. Метастатические опухоли перикарда встречаются в 15-30% аутопсий у больных с раком и в 4% аутопсий в целом. Наиболее часто метастазируют в перикард рак легких, молочной железы, злокачественная меланома, лимфомы и лейкемия. Выпоты могут быть маленькими или большими с угрожающей тампонадой (часто рецидивирующей), возможно сдавление сердца. Большинство больных асимптомно, особенно если выпот накапливается постепенно. Кашель, одышка, боль в груди, тахикардия, набухание вен шеи появляются, когда объем жидкости в перикарде превысит 500 мл.

Диагноз основывается на подтверждении злокачественной инфильтрации в полости перикарда. Для этого требуются анализ жидкости из перикарда и биопсия перикарда или эпикарда [класс I, уровень доказанности В]. Важно помнить, что примерно у двух третей больных с подтвержденным раком выпот в перикарде вызван другими причинами (например, рентгенотерапией или инфекцией).

Для устранения тампонады необходим перикардиоцентез [класс I]. При выпоте в перикарде без тампонады, по-видимому связанном с опухолью, необходимо: проводить системное противоопухолевое лечение, способное предупредить рецидивы в 67% случаев [класс I, уровень доказанности В]; выполнить перикардиоцентез для облегчения симптомов и постановки диагноза [класс IIa, уровень доказанности В]; внутриперикардиально ввести цитостатик/склерозирующий агент [класс IIa, уровень доказанности В]. У всех больных с большими выпотами рекомендуется дренирование перикарда везде, где это технически возможно, из-за высокой частоты рецидивов (40-70%) [класс I, уровень доказанности В]. Предупредить рецидивы можно с помощью внутриперикардиального введения склерозанта, цитотоксических агентов и иммуномодуляторов. Выбор препарата зависит от типа опухоли. Так, назначение циспластина наиболее эффективно при вторичном раке легких, тиотера – при метастазах рака молочной железы. Сдавливающего перикардита при этом не развивается [для обоих агентов класс IIa, уровень доказанности В]. Тетрациклин как склерозирующий агент контролирует выпот примерно в 85% случаев, однако при его введении достаточно часто отмечаются побочные эффекты [класс IIb, уровень доказанности В]. Другая проблема после внутриперикардиального введения склерозирующих агентов – возникновение сдавливающего перикардита при отдаленном наблюдении. Хотя внутриперикардиальное введение радионуклидов дает очень хорошие результаты, оно не получило широкого распространения из-за проблем, связанных с радиоактивностью [класс IIa, уровень доказанности В]. При невозможности выполнить перикардиоцентез можно прибегнуть к субксифоидальной перикардиотомии, которая связана с большей частотой серьезных осложнений [класс IIb, уровень доказанности В]. Плевроперикардотомия позволяет дренировать жидкость из перикарда в плевральную полость, однако частота осложнений при этом вмешательстве еще выше [класс IIb, уровень доказанности С]. Перикардиоэктомия используется редко, в основном из-за сдавления сердца или осложнений предыдущих вмешательств. Чрескожная баллонная перикардиотомия создает сообщение между плевральной полостью и перикардом. Она достаточно эффективна при больших злокачественных выпотах и рецидивирующей тампонаде (90-97%), но создает угрозу распространения раковых клеток [класс IIa, уровень доказанности В].

III. Редкие формы болезней перикарда.

1. Грибковый перикардит.
Грибковый перикардит развивается в основном у больных с нарушенным иммунитетом или при эндемических грибковых инфекциях. Клиническая картина напоминает весь спектр болезней перикарда, а также грибковый миокардит. Вызывается преимущественно эндемическими грибками (Histoplasma, Coccidioides) или неэндемическими – оппортунистическими (Candida, Aspergillus, Blastomices) и полугрибами (Nocardia, Actinomyces). Диагностируется при окраске и культивировании перикардиальной жидкости. Выявление антигрибковых антител также помогает в диагностике грибковой инфекции.

У больных с документированным грибковым перикардитом показано специфическое лечение (флюконазол, кетоконазол, интраконазол, амфотерицин В, липосомальный амфотерицин В или амфотерицин В липидный комплекс) [класс I, уровень доказанности В]. Лечение антигрибковыми препаратами можно дополнить кортикостероидами или НПВС [класс IIa, уровень доказанности С]. Больные с перикардитом при гистоплазмозе не нуждаются в антигрибковом лечении, но отвечают на НПВС, назначаемые на 2-12 нед. Сульфонамиды – препараты выбора при нокардиозе. Считается, что при актиномикозе следует назначить комбинацию трех антибиотиков, включая пенициллин [класс I, уровень доказанности С]. Перикардиоцентез или хирургическое лечение показано при нарушениях гемодинамики. При грибковом сдавливающем перикардите выполняется перикардиоэктомия [класс I, уровень доказанности С].

2. Радиационный перикардит.
Вероятность развития радиационного перикардита зависит от источника радиации, дозы, ее фракционирования, длительности, характера излучения, объема облучаемых тканей, формы излучателя и возраста больных. Заболевание может возникнуть во время лечения или через месяцы и годы с латентным периодом до 15-25 лет. Выпот может быть серозным или геморрагическим, позже с фибриновыми с пайками или сдавлением сердца (до 20% больных), обычно без кальцификации. Симптомы маскируются проявлениями основного заболевания и химиотерапии. Первоначально необходимо выполнить ЭХОКГ, затем при необходимости компьютерную томографию или магнитный резонанс. Перикардит без тампонады следует лечить консервативно. Перикардиоцентез может потребоваться для диагностики или при нарушенной гемодинамике/тампонаде. При сдавливающем перикардите показана перикардиотоэктомия, однако периоперационная летальность очень высокая (21%), а пятилетняя выживаемость очень низкая (1%), преимущественно из-за фиброза миокарда.

3. Хилоперикард.
Хилоперикард возникает из-за появления сообщения между полостью перикарда в внутригрудным лимфатическим протоком в результате травмы, врожденной патологии, осложнения операции на открытом сердце, при лимфангиомах средостения, лимфангиоматозных гамартом, лимфангиэктаза, а также обструкции или аномалий внутригрудного лимфатического протока. Прогноз ухудшается при присоединении инфекции, тампонады или сдавления сердца.

Жидкость в перикарде стерильная, без запаха, опалесцирует молочно-белым цветом. При микроскопии видны капли жира. Ее хилезная природа подтверждается алкалиновой реакцией, специфическим удельным весом между 1010 и 1021, окраской суданом III на жир, высоким содержанием триглицеридов (5-50 г/л) и белка (22-60 г/л). Локализацию внутригрудного лимфатического протока и его сообщения с перикардом можно установить при расширенной компьютерной томографии и ее сочетании с лимфографией.

Лечение зависит от этиологии и объема накопившейся хилезной жидкости. Хилоперикард без тампонады после торакальных операций предпочтительно лечить перикардиоцентезом и диетой (триглицериды со средней длиной молекулы). При дальнейшем накоплении выпота требуется хирургическое лечение [класс I, уровень доказанности В]. При вторичном хилоперикарде следует лечить основное заболевание (например, опухоль средостения).

4. Перикардит, вызванный лекарствами и токсинами.
Перикардит, вызванный лекарствами, возникает редко. Однако возможны перикардит, тампонада, фиброз, сращение листков перикарда или сдавление сердца. Среди механизмов – волчаночная реакция, сывороточная болезнь, реакция на инородное вещество и иммунопатология. Лечение включает отмену препарата и симптоматические вмешательства.

5. Выпот в перикарде при заболеваниях щитовидной железы.
Выпот в перикарде выявляется у 5-30% больных с гипотиреозом. Жидкость накапливается медленно и тампонада возникает редко. В некоторых случаях отмечается холестериновый перикардит. Диагноз гипотиреоза основывается на уровне тироксина и тиреостимулирующего гормона в сыворотке крови. Лечение гормоном щитовидной железы уменьшает выпот в перикарде [класс I, уровень доказанности В].

6. Выпот в перикарде при беременности .
Нет доказательств, что беременность предрасполагает к заболеваниям перикарда. Однако у многих беременных к третьему триместру развивается легкий или умеренный асимптомный гидроперикард. Сдавление сердца редкость. Изменения на ЭКГ при остром перикардите следует отличать от легких депрессий сегмента ST и изменений зубца Т при нормальной беременности (табл. 7). Из-за увеличения объема циркулирующей крови при беременности проявляется не замеченное ранее сдавление сердца.

Большинство болезней перикарда лечатся также, как вне беременности. Вместе с тем высокие дозы ацетилсалициловой кислоты могут вызвать преждевременное закрытие Боталлова протока у плода; колхицин при беременности противопоказан. При необходимости можно безопасно выполнять перикардиотомию и перикардиоэктомию, не опасаясь риска для последующих беременностей.

Литература.

1. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2004; 25: 1-28.
2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the anagement of Patients With Acute Myocardial Infarction).

Кардиохирургия – область медицины, позволяющая регулировать работу сердца путем операционного вмешательства. В ее арсенале есть множество различных операций на сердце. Некоторые из них считаются достаточно травматичными и проводятся в лечебных целях по острым показателям. Но существуют и такие виды кардиологических операций, как пункция перикарда, которые не требуют вскрытия грудины и проникновения в полость сердца. Эта довольно информативная мини-операция может проводиться как в лечебных, так и в диагностических целях. И, несмотря на всю кажущуюся простоту исполнения, способна даже спасти человеку жизнь.

Показания

Пункция перикарда (перикардиоцентез) – операция, суть которой сводится к удалению экссудата из околосердечной сумки. Нужно понимать, что некоторое количество жидкости постоянно находится в полости перикарда, но это физиологически обусловленное явление, которое не оказывает негативного влияния на работу сердца. Проблемы возникают, если жидкости набирается больше, чем обычно.

Операция по откачке жидкости из перикардиального мешка проводится лишь в том случае, если предварительные диагностические исследования подтверждают наличие выпота в нем. Присутствие большого количества экссудата может наблюдаться при воспалительном процессе в перикарде (перикардит), который в свою очередь может быть экссудативным или гнойным, если присоединяется бактериальная инфекция. При такой разновидности патологии как гемоперикард в экссудате присутствует значительное количество кровяных клеток и откачиваемая жидкость имеет красный цвет.

Но перикардит тоже не возникает сам по себе. Выпот в полость перикарда могут спровоцировать как сердечные патологии, например, инфаркт миокарда, так и заболевания, не связанные с сердечно-сосудистой системой. К таким болезням относятся: почечная недостаточность, ревматоидный артрит, туберкулез, коллагеноз, уремия. Сходную ситуацию врачи иногда наблюдают при аутоиммунных и онкологических патологиях. Кроме того, наличие гнойного экссудата в перикарде можно связать с присутствием в организме пациента бактериальной инфекции.

У некоторых читателей может возникнуть справедливый вопрос, зачем откачивать жидкость из околосердечной сумки, если ее присутствие там считается физиологически обусловленным явлением? Небольшое количество жидкости не может помешать работе сердца, но если ее объем быстро увеличивается, создавая давление на жизненно важный орган, ему становится тяжелее справляться со своими функциями, развивается тампонада сердца.

Тампонадой сердца называют состояние кардиогенного шока, который возникает, если давление в полости перикарда становится выше давления крови в правом предсердии, а во время диастолы и в желудочке. Сердце сдавливается и становится не в состоянии обеспечить адекватный выброс крови. Это приводит к заметному нарушению кровообращения.

Если выпот в перикарде образуется медленно, то постепенно в околосердечной сумке скапливается большое количество экссудата, который опять же может спровоцировать тампонаду сердца. В этом случае чрезмерное сдавливание сердца большим объемом жидкости может привести к критическому снижению кровотока, что требует немедленного вмешательства для спасения жизни пациента.

Во всех вышеописанных случаях пункция перикарда проводится для предотвращения (плановая) или лечения (экстренная) тампонады сердца. Но эта процедура имеет и высокую диагностическую ценность, поэтому может быть назначена для выявления характера экссудата при подозрении на перикардит, который, как мы уже знает, может иметь различные формы.

Подготовка

Какой бы легкой ни казалась процедура откачки жидкости из полости перикарда, проводить ее можно лишь после серьезного диагностического исследования работы сердца, включающего в себя:

• Физикальный осмотр кардиолога (изучение анамнеза и жалоб пациента, выслушивание тонов и шумов в сердце, простукивание его границ, измерение артериального давления и пульса).
• Сдача анализа крови, который позволяет выявить воспалительный процесс в организме и определить показатели свертываемости крови.
• Проведение электрокардиографии. При нарушенном перикардиальном выпоте на электрокардиограмме будут заметны определенные изменения: признаки синусовой тахикардии, изменение высоты зубца R, что указывает на смещение сердца внутри околосердечной сумки, низкий вольтаж вследствие уменьшения электрического тока после прохождения через жидкость, скопившуюся в перикарде или плевре.
• Дополнительно может проводиться измерение центрального венозного давления, которое при перикардите с большим выпотом повышено.
• Назначение рентгенограммы грудной клетки. На рентгеновской пленке будет четко виден увеличенный силуэт сердца, имеющий округлые формы и расширенную каудальную полую вену.
• Эхокардиография. Проводится накануне операции и помогает уточнить причину нарушенного выпота, например, наличие злокачественного новообразования или разрыва стенки левого предсердия.

Лишь после того, как подтвержден диагноз перикардита или выявлено скопление экссудата в полости перикарда, назначается экстренная или плановая операция по забору жидкости из околосердечной сумки с целью ее изучения или облегчения работы сердца. Результаты инструментальных исследований позволяют врачу наметить предполагаемые точки пункции перикарда и определиться с актуальными способами проведения операции.

Во время физикального осмотра и общения с лечащим врачом нужно обязательно рассказать ему обо всех принимаемых лекарствах, особенно тех, которые способны уменьшать свертываемость крови (ацетилсалициловая кислота и другие антикоагулянты, некоторые противовоспалительные препараты). Обычно в течение недели накануне операции врачи запрещают принимать подобные лекарства.

При сахарном диабете нужно обязательно проконсультироваться по поводу приема сахароснижающих медикаментозных средств перед проведением пункции перикарда.

Это что касается лекарств, теперь поговорим о питании. Операция должна проводиться натощак, поэтому употребление пищи и даже воды придется ограничить заранее, о чем врач предупредит на этапе подготовки к хирургическому вмешательству.

Еще до начала операции медперсонал должен подготовить все необходимые лекарства, применяемые во время данной процедуры:

• антисептики для обработки кожного покрова в области прокола (йод, хлоргексидин, спирт),
• антибиотики для введения в полость перикарда после удаления гнойного экссудата (при гнойном перикардите),
• анестетики для местного инъекционного обезболивания (обычно, лидокаин 1-2% или новокаин 0,5%),
• седативные препараты для внутривенного введения (фентанил, мидазолам и др.).

Пункция перикарда проводится в специально оборудованном помещении (операционная, манипуляционный кабинет), который должен быть снабжен всеми необходимыми инструментами и материалами:

• Специально подготовленный столик, на котором можно найти все необходимые медикаменты, скальпель, хирургическая нить, шприцы с иглами для введения анестезии и перикардиоцентеза (20-кубовый шприц с иглой 10-15 см в длину и диаметром около 1,5 мм).
• Стерильно чистые расходные материалы: полотенца, салфетки, марлевые тампоны, перчатки, халаты.
• Расширитель, стерильные зажимы, трубка для отхождения экссудата (при большом объеме жидкости, если она будет выводиться естественным путем), дренажный пакет с переходниками, большой катетер, проводник, изготовленный в виде буквы «J».
• Специальное оборудование для контроля состояния пациента (электрокардиомонитор).

В кабинете должно быть все подготовлено для проведения срочных реанимационных мероприятий, все-таки операция проводится на сердце и всегда возможны осложнения.

Техника проведения пункции перикарда

После того, как подготовительная часть процедуры окончена, приступают непосредственно к операции. Пациент располагается на операционном столе полулежа на спине, т.е. верхняя часть его туловища приподнята относительно плоскости на 30-35 градусов. Это необходимо для того, чтобы скопившаяся жидкость во время манипуляций находилась в нижней части полости околосердечной сумки. Пункция перикарда может проводиться и в сидячем положении, но это менее удобно.

Если пациент заметно нервничает, ему вводят седативные препараты, чаще всего посредством венозного катетера. Дело в том, что операция проводится под местным наркозом, и человек все это время находится в сознании, а значит, может видеть происходящее с ним и неадекватно среагировать.

Далее антисептиком обеззараживают кожу в области проведения пункции (нижняя часть грудной клетки и ребра с левой стороны). Остальная часть тела покрывается чистым бельем. Место введения иглы (кожа и подкожный слой) обкалывается анестетиком.

Операцию можно проводить несколькими способами. Они отличаются местом введения иглы и ее движением до достижения стенки перикарда. Например, согласно методу Пирогова-Караваева игла вводится в область 4 межреберья с левой стороны. Точки пункции перикарда при этом расположены на 2 см вбок от грудины.

По методу Делорма – Миньона прокол должен быть расположен по левому краю грудины между 5 и 6 ребром, а точки пункции перикарда по методу Шапошникова возле правого края грудины между 3 и 4 ребром.

Самыми распространенными в силу своей низкой травматичности считаются методы Ларрея и Марфана. При их использовании риск повреждения плевры, сердца, легких или желудка минимален.

Пункция перикарда по Ларрею подразумевает прокол кожи возле мечевидного отростка с левой стороны в том месте, где к нему примыкают хрящи VII ребра (нижняя часть мечевидного отростка). Сначала пункционная игла вводится перпендикулярно поверхности тела на 1,5-2 см, далее она резко меняет направление и идет параллельно плоскости, в которой лежит пациент. Через 2-4 см она упирается в стенку перикарда, прокол которой осуществляется с заметным усилием.

Далее появляется ощущения движения иглы в пустоте (сопротивление практически отсутствует). Это значит, что она проникла в полость перикарда. Потянув поршень шприца на себя можно увидеть поступающую в него жидкость. Для диагностического забора экссудата или откачки небольшого количества жидкости достаточно 10-20-кубового шприца.

Прокол нужно осуществлять очень медленно. Движение иглы внутри тела сопровождается введением анестетика через каждые 1-2 мм. Когда игла шприца достигла полости перикарда, дополнительно впрыскивается небольшая доза анестетика, после чего приступают к аспирации (откачке экссудата).

Движение иглы контролируется на мониторе при помощи специального электрода, прикрепленного к ней. Правда, врачи предпочитают опираться на свои ощущения и опыт, ведь прохождение иглы сквозь стенку перикарда не остается незамеченным.

Если ощущается ритмичное подергивание шприца, возможно игла упирается в сердце. В этом случае ее немного отводят назад и прижимают шприц ближе к грудине. После этого можно спокойно приступать к удалению выпота из околосердечной сумки.

Если пункция перикарда проводится в лечебных целях при подозрении на гнойный перикардит, после откачки выпота полость перикарда обрабатывается антисептиком, в объеме, не превышающем количество откачанного экссудата, а затем в нее вводят кислород и эффективный антибиотик.

Пункция перикарда на этапе скорой может проводиться в условиях, когда присутствует большое количество экссудата, представляющее опасность для жизни пациента. Одним шприцом здесь не обойтись. После удаления иглы из тела в нем оставляют проводник, в инъекционное отверстие вставляют расширитель и вводят по проводнику катетер с зажимами, к которому присоединяется дренажная система. Посредством этой конструкции в дальнейшем и отводится жидкость из полости перикарда.

Катетер по окончании операции плотно крепят к телу пациента и оставляют на определенное время, в течение которого пациент будет находиться в медучреждении под наблюдением врача. Если жидкость откачивается шприцом, то по окончании процедуры после удаления иглы из тела место прокола ненадолго прижимают и заклеивают медицинским клеем.

Пункция перикарда по Марфану проводится сходным образом. Только игла для перикардиоцентеза вводится наклонно под верхушку мечевидного отростка и движется по направлению задней грудины. Когда игла упирается в листок перикарда, шприц немного отводят от кожи и прокалывают стенку органа.

Длительность процедуры отвода жидкости из околосердечного мешка может колебаться от 20 минут до 1 часа. Экссудат окачивают понемногу, давая сердцу возможность привыкнуть к изменениям давления снаружи и внутри. Глубина проникновения в большой степени зависит от конституции пациента. Для худых людей этот показатель колеблется в пределах 5-7 см, у полных в зависимости от толщины подкожно-жирового слоя может достигать 9-12 см.

Противопоказания к проведению

Несмотря на то, что пункция перикарда является серьезной и в какой-то степени опасной операцией, проводят ее в любом возрасте. Не является исключением и период новорожденности, если нет других способов восстановить коронарный кровоток у малыша, в перикарде которого скапливается жидкость.

Возрастных ограничений операция не имеет. Что касается ограничений по здоровью, то и тут абсолютных противопоказаний нет. По возможности нужно стараться избежать такой операции при плохой свертываемости крови (коагулопатия), расслоении центральной аорты, низком содержании тромбоцитов. Однако если есть риск серьезного нарушения кровообращения, врачи все равно прибегают к пункционному лечению.

Не проводится пункция перикарда, если болезнь не сопровождается большим выпотом или быстрым наполнением околосердечной сумки выделяемым экссудатом. Нельзя проводить пункцию и в том случае, если после процедуры остается большой риск тампонады сердца.

Есть определенные ситуации, требующие особенной осторожности при выполнении пункции. Очень осторожно проводят выведение бактериального экссудата из полости перикарда при гнойном перикардите, при выпоте, связанном с онкологическими патологиями, при лечении гемоперикарда, развивающегося в результате ранения или травмы грудной клетки и сердца. Возможны осложнения во время проведения операции и у пациентов с тромбоцитопенией (из-за низкой концентрации тромбоцитов кровь плохо сворачивается, что может привести к кровотечениям во время хирургических манипуляций), а также у тех, кто по показаниям незадолго до операции принимал антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь и замедляющие ее свертывание).

Последствия после процедуры

Пункция перикарда – это кардиохирургическая процедура, которая, как и любая другая операция на сердце, имеет определенные риски. Непрофессионализм хирурга, незнание методики операционного вмешательства, нарушение стерильности применяемых инструментов может повлечь за собой нарушения работы не только сердца, но и легких, плевры, печени, желудка.

Поскольку все манипуляции проводятся с использованием острой иглы, которая при своем движении может повредить близлежащие органы, важна не только осторожность хирурга, но и знание путей, по которым игла может беспрепятственно попасть в полость перикарда. Все-таки операция проводится практически вслепую. Единственной возможностью контролировать ситуацию остается мониторирование при помощи аппаратов ЭКГ и УЗИ.

Врачу нужно стараться не только строго следовать методике, но и проявлять неимоверную аккуратность. Пытаясь с усилием пройти сквозь стенку перикарда можно переусердствовать и упереть иглу в сердечную оболочку, повредив ее. Этого допускать никак нельзя. Почувствовав пульсацию сердца через подергивания шприца, нужно сразу же отвести иглу назад, пустив ее слегка наискось в полость с экссудатом.

Перед операцией обязательным является тщательное исследование границ сердца и его работы. Пункцию нужно стараться делать в том месте, где наблюдается большое скопление экссудата, при аспирации к нему подтянется и остальная часть внутриполостной жидкости.

Важен и ответственный подход к выбору метода пункции околосердечной сумки. Метод Ларрея хоть и является предпочтительным в большинстве случаев, однако при некоторых деформациях грудной клетки, сильно увеличенной печени, осумкованном перикардите стоит задуматься о других способах проведения пункции перикарда, которые не будут иметь неприятных последствий в виде поражения иглой жизненно-важных органов или неполного выведения экссудата.

Если же операция проведена в соответствии со всеми требованиями опытным хирургом, единственным последствием такой процедуры станет нормализация работы сердца вследствие снижения давления на него перикардиальной жидкости и возможность дальнейшего эффективного лечения имеющейся патологии.

Осложнения после процедуры

В принципе все возможные осложнения, которые развиваются в последующие дни после операции, имеют свое начало еще во время процедуры. Например, повреждение сердечного миокарда или больших коронарных артерий может привести к остановке сердца, что требует срочного вмешательства реаниматологов и соответствующего лечения в дальнейшем.

Чаще всего иглой повреждаются камера правого желудочка, что может спровоцировать если не остановку сердца, то желудочковые аритмии. Нарушение сердечного ритма может возникнуть и во время движения проводника, что будет отражено на кардиомониторе. В этом случае врачи имеют дело с предсердной аритмией, требующей немедленной стабилизации состояния (например, введения антиаритмических лекарств).

Острая игла в неосторожных руках по пути движения может повредить плевру или легкие, тем самым вызвав пневмоторакс. Теперь скопление жидкости можно наблюдать и в плевральной полости, что потребует идентичных дренажных мероприятий (откачивание жидкости) в этой области.

Иногда при откачивании жидкости обнаруживается ее окрашивание в красный цвет. Это может быть как экссудат при гемоперикарде, так и кровь в результате повреждения иглой эпикардиальных сосудов. Очень важно как можно скорее определить характер откачиваемой жидкости. В случае повреждения сосудов кровь в составе экссудата по-прежнему быстро сворачивается при помещении ее в чистую посуду, в то время как геморрагический экссудат эту способность утрачивает еще в полости перикарда.

Прободению иглой могут подвергнуться и другие жизненно важные органы: печень, желудок и некоторые другие органы брюшной полости, что является очень опасным осложнением, способным привести к внутреннему кровотечению или перитониту, требующих срочных мер по спасению жизни пациента.

Может и не столь опасным, но все же неприятным последствием после процедуры пункции перикарда является инфицирование раны или попадание инфекции в полость перикардиального мешка, что приводит к развитию воспалительных процессов в организме, а иногда может даже стать причиной заражения крови.

Избежать возможных осложнений можно, если строго придерживаться методики пункционного лечения (или диагностики), проводить все необходимые диагностические исследования, действовать уверенно, но осторожно, без спешки, суеты и резких движений, соблюдать требования абсолютной стерильности при проведении операции.

Уход после процедуры

Даже если на первый взгляд кажется, что операция проведена успешно, нельзя исключать возможности скрытых повреждений, которые впоследствии напомнят о себе большими неприятностями, как для пациента, так и для врача, проводившего хирургическое вмешательство. Для того, чтобы исключить такие ситуации, а также при необходимости вовремя оказать неотложную помощь больному, после процедуры обязательно проводится рентгенологическое обследование.

В медицинском учреждении пациент после процедуры может оставаться в течение нескольких дней и даже недель. Если это была диагностическая процедура, которая прошла без осложнений, пациент может покинуть больницу уже на следующий день.

В случае возникновения осложнений, а также при установке катетера, который будет отводить жидкость даже после операции, пациента выпишут лишь после того, как его состояние стабилизируется и необходимость в дренаже отпадет. И даже в этом случае опытные врачи предпочитают перестраховаться, проведя дополнительно ЭКГ, компьютерную томографию или МРТ. Проведение томографии показательно также для выявления новообразований на стенках перикарда и оценки толщины его стенок.

Во время восстановления после пункции перикарда пациент находится под контролем лечащего врача и младшего медперсонала, который регулярно проводит измерения пульса, артериального давления, следит за характеристиками дыхания больного, чтобы вовремя обнаружить возможные отклонения, которые не были обнаружены при помощи рентгенограммы.