Висцеральная плевра — это тонкая серозная мембрана, окружающая каждое лёгкое . Она состоит из плоскоклеточного эпителия, прикреплённого к базальной мембране, которая обеспечивает питание клеток. Эпителиоциты имеют на своей поверхности множество микроворсинок. Соединительнотканная основа содержит в своём составе волокна эластина и коллагена. В висцеральной плевре встречаются также гладкомышечные клетки.

Где находится плевра

Висцеральная плевра находится на всей поверхности лёгких, заходит в щели между их долями. Она настолько плотно прилегает к органу, что ее невозможно отделить от лёгочных тканей без нарушения их целости. Висцеральная плевра переходит в париетальную в области корней лёгкого. Её листки образуют складку, опускающуюся вплоть до диафрагмы – лёгочную связку.

Париетальная плевра образует замкнутые карманы, где находятся лёгкие. Её разделяют на три части:

• рёберную;
• медиастинальную;
• диафрагмальную.

Рёберный участок покрывает участки между рёбрами и внутреннюю поверхность рёбер. Медиастинальная плевра отделяет плевральную полость от средостения, а в области корня лёгкого переходит в висцеральную оболочку. Диафрагмальная часть закрывает сверху диафрагму.

Купол плевры находится на несколько сантиметров выше ключиц. Передняя и задняя границы оболочек совпадают с краями лёгких. Нижняя граница на одно ребро ниже соответствующей границы органа.

Иннервация и кровоснабжение плевры

Оболочка иннервируется волокнами блуждающего нерва. К париетальному листку отходят нервные окончания вегетативного нервного сплетения средостения, к висцеральному — вегетативного лёгочного сплетения. Наибольшая плотность нервных окончаний отмечается в области лёгочной связки и в месте прилегания сердца. В париетальной плевре находятся инкапсулированные и свободные рецепторы, в висцеральной — только неинкапсулированные.

Кровоснабжение осуществляется межрёберными и внутренними грудными артериями. Трофика висцеральных участков обеспечивается также ответвлениями диафрагмальной артерии.

Что такое плевральная полость

Плевральная полость — это щель между пристеночной и лёгочной плеврой . Её ещё называют потенциальной полостью, так как она настолько узкая, что не является физической полостью. В ней находится незначительное количество интерстициальной жидкости, которая облегчает дыхательные движения. В жидкости содержатся также тканевые белки, которые придают ей мукоидные свойства.

При скоплении чрезмерно большого количества жидкости в полости излишки всасываются через лимфатические сосуды в средостение и верхнюю полость диафрагмы. Постоянный отток жидкости обеспечивает отрицательное давление в плевральной щели. В норме величина давления составляет не менее — 4 мм рт. ст. Его величина изменяется в зависимости от фазы дыхательного цикла.

Возрастные изменения плевры

У новорождённых детей плевра рыхлая, количество эластических волокон и гладкомышечных клеток в ней снижено по сравнению со взрослыми. Из-за этого дети чаще болеют пневмониями и заболевание у них протекает в более тяжёлой форме. Органы средостения в раннем детском возрасте окружены рыхлой соединительной тканью, что обуславливает большую подвижность средостения. При пневмониях и плевритах органы средостения у ребёнка сдавливаются, их кровоснабжение нарушается.

Верхние границы плевры не выходят за пределы ключиц, нижние границы расположены на однл ребро выше, чем у взрослых. Верхний промежуток между куполами мембраны занят крупным тимусом. В некоторых случаях висцеральные и париетальные листки на участке позади грудины сомкнуты и образуют брыжейку сердца.

В конце первого года жизни строение плевры ребёнка уже соответствует строению оболочек лёгких взрослого. Окончательно развитие и дифференцировка мембраны завершается в возрасте 7 лет. Её рост происходит параллельно общему росту всего тела. Анатомия плевры полностью соответствует выполняемым функциям.

У новорождённого ребёнка во время выдоха давление в плевральной щели равно атмосферному, в связи с тем, что объём грудной клетки равен объёму лёгких. Отрицательное давление появляется только во время вдоха и составляет около 7 мм рт. ст. Объясняется это явление низкой растяжимостью дыхательных тканей детей.

В процессе старения в плевральной полости появляются соединительнотканные спайки. Нижняя граница плевры у пожилых людей смещается книзу.

Участие плевры в процессе дыхания

Выделяют следующие функции плевры:

• защищает лёгочные ткани;
• участвует в акте дыхания;

Размер грудной клетки в процессе развития увеличивается быстрее, чем размер лёгких. Лёгкие всегда находятся в расправленном состоянии, так как на них воздействует атмосферный воздух. Их растяжимость ограничена только объёмом грудной клетки. Также на орган дыхания влияет сила, стремящаяся вызвать спадание лёгочных тканей — эластическая тяга лёгких. Её появление обусловлено наличием в составе бронхов и альвеол гладкомышечных элементов, коллагеновых и эластиновых волокон, свойствами сурфактанта — жидкости, покрывающая внутреннюю поверхность альвеол.

Эластическая тяга лёгких намного меньше атмосферного давления, поэтому не может препятствовать растяжению лёгочных тканей в процессе дыхания. Но при нарушении герметичности плевральной щели — пневмотораксе — лёгкие спадают. Подобная патология часто встречается при разрыве каверн у больных туберкулёзом или травмах.

Отрицательное давление в плевральной полости является не причиной удержания лёгких в растянутом состоянии, а следствием. Об этом свидетельствует тот факт, что у новорождённых детей давление в плевральной щели соответствует атмосферному, так как размер грудной клетки равен размеру органа дыхания. Отрицательное давление возникает только при вдохе и связано с низкой растяжимостью детских лёгких. В процессе развития рост грудной клетки опережает рост лёгких и они постепенно растягиваются атмосферным воздухом. Отрицательное давление появляется не только при вдохе, но и при выдохе.

Сила сцепления между висцеральным и париетальным листками способствует осуществлению акта вдоха. Но по сравнению с атмосферным давлением, воздействующим на бронхи и альвеолы через воздухоносные пути, эта сила крайне незначительна.

Патологии плевры

Между лёгкими и границами её париетальной оболочки существуют небольшие промежутки — синусы плевры. В них лёгкое заходит во время глубокого вдоха. При воспалительных процессах различной этиологии в плевральных синусах может скапливаться экссудат.

Вызывать увеличение количества жидкости в плевральной полости могут те же обстоятельства, что провоцируют отёки в других тканях:

• нарушение лимфатического дренажа;
• сердечная недостаточность, при которой повышается давление в сосудах лёгких и происходит излишняя транссудация жидкости в плевральную полость;
• снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, приводящее к скоплению жидкости в тканях.

При нарушении и травмах в плевральной щели может скапливаться кровь, гной, газы, лимфа . Воспалительные процессы и травмы могут вызвать фиброзные изменения оболочек лёгких. Фиброторакс приводит к ограничению дыхательных движений, нарушению вентиляции и кровообращения дыхательной системы. Вследствие снижения лёгочной вентиляции организм страдает от гипоксии.

Массивное разрастание соединительной ткани вызывает сморщивание лёгкого. При этом деформируется грудная клетка, формируется лёгочное сердце, человек страдает от выраженной дыхательной недостаточности.

Правая и левая передние плевральные складки на уровне II--IV реберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки.

• · Верхний межплевральный (вилочковый) промежуток area interpleurica superior (area thymica), обращенный вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины и имеет форму треугольника. К нему прилежит вилочковая железа или ее остатки в виде скопления клетчатки (у взрослых).
• · Нижний межплевральный (перикардиальный) промежуток, area interpleurica inferior (area pericardiaca) - обращенный вершиной кверху, располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости прилежит перикард. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеклю-чичной линии -- по VII ребру, по средней подмышечной линии -- по X ребру, по лопаточной линии -- по XI ребру, по околопозвоночной линии -- по XII ребру. На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой. В пределах этого промежутка располагается передняя часть перикарда и в связи с отсутствием плеврального покрова можно проникнуть через грудную стенку прямо в полость перикарда, не вскрывая cavitas pleuralis (место проведения пункции перикарда).

Рис. 3 Межплевральные поля: 1 - верхнее межплевральное поле; 2 - нижнее межплевральное поле

Рис. 4 Границы плевры (вид спереди)

Рис. 5

Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют реберно-позвоночным суставам. Следует, однако, иметь в виду, что задняя граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пищеводу. Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков. Там, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую (распространенная ошибка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»). Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Они расходятся также при заполнении синусов кровью или экссудатом.

Легкие покрыты плеврой, pleura (рис. ; см. рис. , ). Она, как и брюшина, представляет собой гладкую блестящую серозную оболочку, tunica serosa . Различают париетальную плевру, pleura parietalis , и висцеральную (легочную), pleura visceralis (pulmonalis) , между которыми образуется щель – плевральная полость, cavitas pleuralis , заполненная небольшим количеством плевральной жидкости.

Висцеральная (легочная) плевра непосредственно покрывает паренхиму легкого и, будучи с ним плотно сращена, заходит в глубину междолевых борозд.

Париетальная плевра сращена со стенками грудной полости и образует реберную плевру, pleura costalis , и диафрагмальную плевру, pleura diaphragmatica , а также ограничивающую с боков средостение медиастинальную плевру, pleura mediastinalis (см. рис. , ). В области ворот легкого париетальная плевра переходит в легочную, покрывая переходной складкой корень легкого спереди и сзади.

Ниже корня легкого переходная складка плевры образует дупликатуру – легочную связку, lig. pulmonale .

В области верхушек легких париетальная плевра образует купол плевры, cupula pleurae , который в верхних отделах прилегает дорсально к головке I ребра, а переднебоковой поверхностью примыкает к лестничным мышцам.

Части плевральной полости в виде острого угла между двумя париетальными листками, переходящими с одной стенки на другую, называют плевральными синусами, recessus pleurales (см. рис. ).

Различают следующие синусы:

1. реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus , располагается в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную;
2. реберно-медиастинальные синусы, recessus costomediastinales , образуются на местах перехода реберной плевры в медиастинальную; передний синус – позади грудины, задний синус, менее выраженный, – впереди позвоночного столба;
3. диафрагмомедиастиналъный синус, recessus phrenicomediastinalis , залегает в месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную.

Нижние границы легких не совпадают с границами париетальной плевры (см. рис. , , , ).

Нижняя граница париетальной плевры проходит: по linea mediana anterior – на VI-VII ребре; по linea medioclavicularis (mamillaris) – на VII ребре (нижний край); по linea axillaris media – на X ребре; по linea scapularis – на XI-XII ребре; по linea paravertebralis – на XII ребре.

Таким образом, глубина реберно-диафрагмального синуса наибольшая по linea axillaris media.

Передняя граница париетальной плевры обоих легких проходит от грудино-ключичных суставов вниз позади рукоятки и тела грудины до нижнего края грудинных концов IV ребер. Здесь передний край плевры правого легкого продолжается вниз до пересечения VI ребра с linea mediana anterior, а левого легкого на уровне IV ребра поворачивает влево и, описывая дугу сердечной вырезки, следует книзу до места пересечения VII ребра с linea medioclavicularis.

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ СИНУСЫ

Из четырех синусов (реберно-диафрагмального, переднего реберно-медиастинального, заднего реберно-медиастинального, диафрагмально-медиастинального) рентгенологически определяется в действительно­сти лишь два - реберно-диафрагмальный и диафрагмально-медиасти-

В норме в большинстве случаев диафрагма образует с ребрами (грудной стенкой) острый угол (рис. 50); при вдохе диафрагма отходит книзу и синус раскрывается (рис. 51, 52).

Закругление реберно-диафрагмального угла не обязательно имеет воспалительное происхождение (выпот, шварты). Это бывает также при эмфиземе легких без плеврита и сращений и вызывается тем, что легкое вследствие потери эластичности не имеет больше нижнего острого края (Zawadowski). Передний и задний отделы реберно-диафрагмального

синуса являются краеобразующими в боковой проекции, причем задний отдел костно-диафрагмального синуса намного глубже переднего.

Передние и задние реберно-медиастинальные синусы на рентгено­граммах целиком не видны; хорошо обозначаются спереди сердечно-диафрагмальные синусы (рис.53).

Топографию правого диафрагмально-сердечного синуса изучил А. Е. Прозоров. Он считал, что тень, пересекающая и занимающая синус, принадлежит не нижней полой вене, как трактовалось в большинстве руководств по рентгенодиагностике (Schinz с сотрудниками и Др.), не аномально развитому участку перикарда (КбПег) или печеночной вене (Assmann), а правой легочной связке.

Легочная связка, являясь дубликатурой плевры, идет от нижней части корня легкого к базальным участкам легочной паренхимы. Распо­лагаясь во фронтальной плоскости и имея треугольную форму, она раз­деляет нижнюю часть парамедиастинальной плевры на задний и перед­ний отделы. У основания легкого она переходит на диафрагму. Длина

Рис. 51. Схема реберно-диафрагмальных синусов в различные фазы диафрагмаль-ного дыхания.

а-прямая проекция; б-боковая проекция;

сплошная линия - дыхательная пауза; нижняя пунктирная линия - фаза вдоха, верхняя пунк­тирная линия-фаза выдоха (по Hitzenberger).

Рис. 52. Схема реберно-диафрагмальных синусов в различные фазы реберного дыхания.

о - прямая проекция; б - боковая проекция;

сплошная линия - фаза вдоха; верхняя пунк­тирная линия-фаза выдоха; нижняя пунк­тирная линия - дыхательная пауза (по Но1-zknecht, Hofbauer и Hitzenberger).

легочной связки на трупе у взрослого достигает 6-8 см. Слева она рас­полагается почти так же, как справа, с той лишь разницей, что направ­ление ее книзу идет по более отвесной линии (рис. 54, 55). Она развита неодинаково и у некоторых бывает слабо выражена. Слева в прямой проекции она закрыта тенью сердца. Справа наиболее отчетливо видна

ее тень в момент глубокого вдоха, когда уплощающаяся диафрагма на­прягает легочную связку; она исчезает при поворотах больного на

Тень, примыкающая в прямой проекции справа к тени сердца, при­надлежит нижней полой вене (К. В. Помельцов). Слева имеются "следующие "взаимоотношения:

При вдохе грудина смещается кпереди и несколько кверху. Передне-медиальный край легкого проникает между сердцем и груд­ной клеткой. Этот синус, как и правый^реберно-медиастинальный, не виден. Вместо него в качестве синуса обозначается пространство между сердцем и диафрагмой. Однако это не настоящий синус, так как он не представляет никакого запасного пространства для легкого (Schinz).

В нем часто находится жир. "

На жестких рентгенограммах и прямых томограммах хорошо виден

угол, образованный паравертебральным отделом-диафрагмы и позво-

ночником. Этот угол Barsony, Koppenstein назвали «sinus phrenico-para-vertebralis» или «sinus paravertebralis». По их мнению, он собственно не является особым плевральным синусом, а только продолжением кзади реберно-диафрагмального синуса. Schinz называет его «sinus phrenico-vertebralis». Оба синуса конвергируют кпереди. Их протяженность хо­рошо видна на томограммах, сделанных после введения воздуха в око­лопочечную клетчатку. При этом выявляется внутренняя часть тени диа­фрагмы, простирающаяся до поясничных позвонков (Ф. Ковач и З.Жебёк).

На жестких прямых рентгенограммах при нормальных условиях на вдохе хорошо виден острый паравертебральный синус (рис. 56). Ме­диальная, вертикально идущая сторона его образована сопроводитель­ной линией позвоночника, латеральная сторона, выпуклая.кверху,- диа­фрагмой. Положение синуса различно у разных людей.

Следовательно, на рентгенограммах видно три синуса: реберно-диафрагмальный, сердечн о-д иафрагмальный и пара­

вертебральный. Реберно-диафрагмальный и сердечно-диафрагмаль-ный синусы видны и при рентгеноскопии, в том числе и при использовании

лучей обычной жесткости.

По нашему мнению, для практических целей реберно-диафрагмаль-

ный синус следует условно разделить на три отдела и обозначить их: на­ружный, задний и передний реберно-диафрагмальные синусы. Такого подразделения придерживаются Ю. Н. Соколов и Л. С. Розенштраух, Barsony и Koppenstein. При таком подразделении при рентгенологиче­ском исследовании с каждой стороны следует различать пять синусов:

передний реберно-диафрагмальный; задний реберно-диафрагмальный;

наружный реберно-диафрагмальный; сердечно-диафрагмальный; пара­вертебральный.