Классификации открытых переломов длинных костей

(обзор литературы) Е.Т. Жунусов1, Ш.А. Баймагамбетов2, Р.С. Ботаев2

Classifications of open fractures of long bones

(review of literature)

1 2 2 E.T. Zhounousov , Sh.A. Baimagambetov , R.S.Botayev

"Казахская государственная медицинская академия (ректор - д.м.н., профессор Ж.А. Доскалиев); 2Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (директор - д.м.н., профессор Н.Д. Батпенов), г. Астана, Казахстан

Открытые переломы длинных костей конечностей являются одними из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата.

Несмотря на большое внимание , уделяемое в последние годы открытой травме, различные стороны данной проблемы требуют детального изучения и дальнейшей научной разработки.

Одной из них является классификация открытых переломов длинных костей, которая имеет немаловажное значение для профилактики осложнений, статистики открытых травм, определения тактики, а также для последующего изучения результатов лечения.

Предложено много различных классификаций открытых переломов, одни из которых устарели, а другие подверглись существенным изменениям.

При знакомстве с указанными работами обращает на себя внимание несовпадение точек зрения по основным вопросам: отражают ли существующие классификации открытых переломов длинных костей динамику течения посттравматического периода и возможно ли на их основе выработать определенную тактику лечения?

На территории бывшего СССР этиологическую классификацию открытых переломов одними из первых предложили А.Д. Озеров (1936) и В.В. Гориневская (1936), которые выделили открытые переломы с небольшой зоной повреждения мягких тканей (к этой категории относится прокол кости изнутри), с большой зоной повреждения мягких тканей и размозжение конечности .

Среди зарубежных исследователей первая классификация принадлежит перу L. Bohler (1937), где автор различает открытый перелом

«Классификация полезна только тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения кости и служит основой для лечения и оценки его результатов»

Морис Э. Мюллер, 1988 1

соприкасающийся воздухом с выделением капелек жира из раны и открытый перелом с выделением только крови .

В своих классификациях М.О. Фридлянд (1938), Л.И. Шулутко (1940), Т.С. Григорьева (1946) и В.А. Чернавский (1958) не придают значения точечным ранам, сообщающимся с местом перелома, и предлагают исключить такие повреждения из группы открытых фрактур [цитата по Г.С. Юмашеву и В.А. Епифанову, 1983 г.].

И.Ф. Бялик (1984) все существующие в литературе классификации условно разделяет на простые и сложные. По мнению автора , классификации Vives (1971), Wehner (1973), Voorhoeve (1974), Ritter (1976), Knapp (1979), Widenfalk (1979) относятся к простым, где открытые переломы по тяжести травм подразделяются на две или три группы:

1. перфорация кожи изнутри костью;

2. ушиб кожи или перфорация её извне;

3. разрыв кожи и мягких тканей с повреждением сосудов и нервов или без их повреждения.

В вышеуказанной классификации не нашли отражения степень повреждения мягких и костной тканей, размеры кожной раны и характер открытого перелома.

1. Раны мягких тканей до 1 см, прокол изнутри - не прибегать к хирургической обработке.

1 Универсальная классификация переломов / Буклет № 1. Для повседневного клинического применения и обмена

информацией.-1996. -27 с.

2. Раны средних размеров - от 1 до 4 см, нуждающиеся всегда в хирургической обработке.

3. Большие размеры раны - от 4 до 8 см со значительным загрязнением.

4. Раны свыше 8 см - обширные с резким загрязнением.

5. Раны с нарушением жизнеспособности конечности.

Однако на территории СНГ широкое распространение получила классификация Каплана-Марковой (табл. 1).

В свое время А.В. Каплан, О.Н. Маркова и В.М. Мельникова , прежде чем внедрить классификацию в практическую деятельность, провели дискуссию и обсудили ее на страницах журнала «Ортопедия, травматология и протезирование» .

В ходе дискуссии некоторые авторы отметили, что классификация А.В. Ка-плана и соавторов не отражает всего многообразия открытых переломов, в частности в ней не учитываются или учитываются не в полной мере сочетанные повреждения, степень тяжести перелома, степень загрязненности и инфицирования раны, жизнеспособность поврежденного органа.

«Мы полагаем, что в действительности в нашей классификации не могли быть учтены все разнообразные факторы, определяющие тяжесть перелома, но существенно выделить ведущие из них, объективно и легко определяемые, влияющие на клиническое течение и на исход открытого перелома (локализация, вид перелома, величина раны и характер повреждения мягких тканей)» .

Кроме того, один из участников дискуссии А.Ф. Батурин (1968) предложил свою классификацию открытых переломов:

1. Нераздробленный перелом с колотой раной.

2. Нераздробленный перелом с ушибленной

Классификация открытых переломов длинных

3. Нераздробленный перелом с дефектом мягких тканей.

4. Раздробленный перелом с колотой раной.

5. Раздробленный перелом с ушибленной раной.

6. Раздробленный перелом с дефектом мягких тканей.

7. Перелом с дефектом кости и ушибленной раной.

8. Перелом с дефектом кости и мягких тканей.

Подведя итоги пройденной дискуссии, редакция журнала «Ортопедия, травматология и протезирование» также отметила, что предложенная классификация открытых переломов длинных трубчатых костей А.В. Каплана, О.Н. Марковой и В.М. Мельниковой в последующем должна быть усовершенствована .

В настоящее время классификация Каплана-Марковой широко применяется в профессиональной деятельности хирургов-травматологов .

Классификацию Г.Н. Захарова и Н.П. Топи-линой (1974) также можно отнести к сложным. Авторы выделяют первично открытые переломы: а) с небольшим повреждением мягких тканей и кожной раной 3-10 см, б) с обширным повреждением мягких тканей и кожной раной более 10 см; вторично открытые переломы и размозжение конечностей. По мнению авторов , применение данной классификации в практической деятельности себя оправдало, и в то же время отмечают, что, как и многие другие, она не вполне совершенна.

В 1980 году С.С. Ткаченко и Г.В. Акимов (1980) разработали классификацию открытых переломов длинных костей (табл. 2) .

Таблица 1

ых костей (по А.В. Каплану и О.Н. Марковой)

Локализация перелома Верхний или нижний метаэпифиз плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцо-вой и малоберцовой костей. Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей

Вид перелома поперечный, косой, винтообразный, курупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной (без смещения и со смещением)

Характер повреждения мягких тканей Размер раны IV Особые (крайне тяжелые)

I (до 1,5 см) II (от 2 до 9 см) III (от 10 и более)

А - резаные и колотые 1-А 11-А Ш-А С нарушением жизнеспособности конечности (раздробленные кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение крупных магистральных сосудов-артерий)

Б - ушибленные и рваные 1-Б 11-Б Ш-Б

В - раздавленные и размозженные 1-В 11-В Ш-В

Таблица 2

Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей по С.С. Ткаченко и Г.В. Акимову

По происхождению Первично открытый Вторично открытый

По виду перелома Неполный перелом Полный перелом

Краевой Трещина Неоскольчатый Оскольчатый Многооскольчатый Сегментарный

По локализации перелома Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть

Плечо, предплечье, бедро, голень

По смещению отломков Без смещения

С незначительным смещением

Со значительным смещением

По сопутствующим Крупные сосуды Нервы Суставы

повреждениям С повреждением

Без повреждения

По характеру раны Колотая Рванная, Размозжение

и хирургическои тактике ушибленная, размозженная конечности

Не требует хирургической Требует хирургической обработки обработки Требует хирургической обработки или ампутации

Степень тяжести Размер раны

до 4 см (малые) от 4 до 8 см (средние) свыше 8 см (значительные)

I Оскольчатые

Неоскольчатые

II Многооскольчатые, сегментарные Оскольчатые

III Многооскольчатые,

сегментарные

IV С нарушением жизнеспособности конечности

Авторы делят открытые переломы в зависимости от механизма травмы на первично открытые и вторично открытые переломы. В данной классификации учитывается локализация повреждения, смещение отломков, сопутствующие повреждения (сосудов, нервов и т.д.) и предлагается определенная хирургическая тактика.

В 1982 году В.Г. Рынденко предложил наиболее оптимальную классификацию открытых переломов.

Классификация открытых переломов по В.Г. Рынденко По механизму образования:

Первично открытые;

Вторично открытые;

Огнестрельные.

По протяженности и характеру повреждения мягких тканей: -1 тип А, Б, В;

II тип А, Б, В;

III тип А, Б, В;

По характеру заживления раны мягких тканей:

Гладкое: первичным натяжением;

Осложненное:

♦ некроз покровных тканей: сухой, влажный;

♦ нагноение гематомы;

♦ острые локальные гнойно-некротические осложнения;

♦ острые распространенные гнойно-некротические осложнения;

♦ с генерализацией инфекции: гнойные артриты, сепсис;

♦ гангрена конечности из-за тромбоза магистральных сосудов;

♦ газовая гангрена;

♦ хронические гнойно-некротические осложнения;

♦ хроническая латентная инфекция. По характеру сращения кости:

Без нарушения консолидации;

Замедленное сращение;

Отсутствие сращения;

Ложный сустав атрофический;

Ложный сустав гиперпластический;

открытой травмы предлагает указать инфекционные осложнения в зависимости от течения гнойно-воспалительного процесса. Эта классификация приемлема для несвежего открытого перелома, осложненного инфекцией.

Классификация открытых переломов длинных костей по И.Ф. Бялику (1984) существенно отличается от предложенных выше. Автор считает, что в практической работе следует ориентироваться не только на анатомический тип пе-

реломов, но и на степень и характер повреждения мягких тканей. В этой связи автор при открытых переломах различает 4 вида ран:

1) раны с малой зоной повреждения, края которых можно ушить без натяжения;

2) раны со средней зоной повреждения, отслоением мягких тканей, где для закрытия отломков требуются послабляющие разрезы;

3) размозженные раны с большой зоной повреждения и обширным отслоением мягких тканей, лечение которых невозможно без пересадки кожи;

4) раны с массивным повреждением мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, угрожающие жизнеспособности конечности, травматические ампутации.

Данная классификация позволяет определить тактику и объем лечебных мероприятий, уточнить диагноз и правильно подойти к оценке результатов лечения.

1) тип альфа - без повреждения сосудисто-нервного пучка;

2) тип бетта - с повреждением сосудов;

3) тип гамма - с повреждением нервов.

Приведенные авторами результаты лечения 85 больных указывает на то, что классификация более применима при определении степени тяжести повреждения сосудисто-нервного пучка. Если учесть, что при открытых переломах повреждения магистральных сосудов встречаются в 10,0 %, периферических нервов -в 12,5 %, возникает необходимость дальнейшей разработки данной классификации с четким указанием вида травмы сосуда и нерва, только тогда можно применить его при сочетанной открытой травме .

Судя по результатам исследования, попытки создания новых вариантов классификации в СНГ и применения ее в практической деятельности не увенчались успехами.

На наш взгляд, главной причиной послужило то, что каждый автор, создавая и предлагая свои варианты классификации открытых переломов длинных костей, старался изменить существующую классификацию А.В. Каплана и О.Н. Марковой коренным образом, не учитывая тот факт, что она твердо вошла в профессиональную деятельность нескольких поколений хирургов-травматологов, и в этой связи, предложив абсолютно новую классификацию, невозможно вычеркнуть «старую» из памяти.

В зарубежных странах широко применяется классификация открытых переломов, предложенная R.B. Gustilo et all. (1976, 1984).

Классификация открытых переломов длинных костей по R.B. Gustilo et all., (1984)

I тип. Незначительная травма, рана мягких

тканей менее чем 1 см.

II тип. Рана более, чем 1 см, с умеренным повреждением мягких тканей.

IIIA тип. Достаточно мягких тканей для закрытия раны.

IIIB тип. Недостаток мягких тканей для закрытия раны.

IIIC тип. Сочетанное повреждение мягких тканей и артерий.

Авторы считают, что данная классификация более приемлема для оценки тяжести открытых травм и выбора рациональных способов лечения. Однако R.J. Brumback и A.L. Jones (1994, 1995) отмечают, что среди зарубежных исследователей возникают сомнения в целесообразности применения данной классификации в клинической практике, так как нередко при оценке типа открытого перелома в ней недостаточно учитываются разнообразные внутренние разрушения поврежденного сегмента. По мнению авторов , это является основной причиной критики.

В клинике Лоренца Бэллера (Вена), как сообщает N. Schwarz, придерживаются следующей классификации открытых травм :

1) чистые или асептические раны;

2) контаминированные травматические раны, свежие открытые переломы;

3) чистые контаминированные раны при соче-танной травме скелета с повреждением органов;

4) нечистые и инфекционные раны (несвоевременно обработанные, вяло гранулирующие).

Безусловно, такая классификация не применима в современной травматологии и требует дальнейшей разработки.

Тип 1. Большеберцовая кость с сохранением непрерывности с интактной малоберцовой костью способны переносить нагрузку.

Тип 2. Сохраненная непрерывность больше-берцовой кости, но требующая остеосинтеза для восстановления способности переносить нагрузку.

Тип 3. Дефект большеберцовой кости < 6 см при интактной малоберцовой кости.

Тип 4. Дефект большеберцовой кости > 6 см с поражением малоберцовой кости.

Однако вряд ли можно решить проблему таким путем. Классификация усложняет и без того существующую путаницу, к тому же нелегко запомнить огромное количество по сегментной классификации открытых травм.

В настоящее время среди травматологов ближнего и дальнего зарубежья широко применяется классификация открытых переломов, предложенная M.E. Muller et all. . Позже M.E. Muller и соавторы с учетом множества различных

вариантов, которые должны быть учтены при создании классификации открытых и закрытых переломов, объединили широко распространенную классификацию АО для длинных костей с классификацией мягкотканных повреждений.

Классификация открытых переломов АО и Е. Muller et all., (1990,1996)

10 - open integument - открытый кожный покров.

МТ - Muscles, Tendon - повреждения подлежащих мышц и сухожилий.

NV - для нейроваскулярных повреждений.

Выделяют 5 вариантов шкалы тяжести, в зависимости от которой различают следующие виды открытых переломов:

Повреждения кожи:

10-1 - разрыв кожи изнутри кнаружи.

10-2 - рваная рана кожи менее 5 см длиной, ушибленные края.

10-3 - повреждение кожи более 5 см длиной, более распространенный ушиб, нежизнеспособные края.

10-4 - значительный ушиб на всю толщину, осаднение, дефект кожи.

10-5 - распространенная открытая отслойка кожи.

Повреждения мышц:

МТ-1 - повреждения мышц отсутствуют.

МТ-2 - ограниченное повреждение мышц, лишь одна мышечная группа.

МТ-3 - значительное повреждение мышц, две мышечные группы.

МТ-4 - дефект мышц, разрыв сухожилий, распространенный ушиб мышц.

МТ-5 - компартмент-синдром.

Нейроваскулярные повреждения:

NV-1 - нейроваскулярные повреждения отсутствуют.

NV-2 - изолированное повреждение нерва.

NV-3 - локальное повреждение сосуда.

NV-4 - распространенное сегментарное повреждение сосуда.

NV-5 - сочетанное нейрососудистое повреждение, включающее субтотальное или даже тотальное отчленение.

Преимуществом данной классификации по сравнению с остальными (R.B. Gustilo et all., 1976, 1984; N. Schwarz, 1984; Е. Muller et all., 1987, 1990; J.W. May et all., 1989 и др.) является наличие шкалы тяжести повреждения по отношению к кожному покрову, мышечной, сухожильной ткани и нейроваскулярных повреждений.

Однако в классификации отсутствует шкала тяжести по отношению к костной ткани. Общеизвестно, что при открытых переломах костная ткань повреждается не меньше, чем кожно-мышечный футляр, и поэтому непонятен принцип построения лечения фрактур. Кроме того, данная классификация на наш взгляд не совсем удобна в

применении, она громоздка, слишком детализирована и представляет трудность в запоминании.

Как видно, предложенные классификации как в СНГ, так и за рубежом учитывают в основном характер и степень повреждения мягких тканей в момент поступления пациентов в стационар. Общеизвестно, что течение травматической болезни после открытого перелома протекает весьма продолжительно и сопряжено с осложнениями различного характера, требующими от высококвалифицированного травматолога применения целенаправленных лечебных мероприятий в соответствии с динамикой течения посттравматического периода .

В соответствии с особенностями механизма образования открытых переломов длинных костей, протяженностью и тяжестью повреждения поверхностных, мягких и костной тканей нами предлагается усовершенствованный вариант

классификации открытых переломов длинных

костей конечностей.

При разработке классификации мы старались учитывать размеры, тяжесть повреждений мягких и костной тканей, а также нарушения сосудисто-нервного ствола, выявленные в процессе выполнения или после операции «ПХО открытого перелома».

Графическая картина классификации открытых переломов длинных костей конечностей представлена в таблице 4.

В настоящей классификации помимо общеизвестных 10 основных типов открытых переломов длинных костей, где размеры кожной раны и повреждения мягких тканей указаны различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех больших букв алфавита, различают дефицит кожи и мышечной ткани, дефекты костной ткани, а также повреждения магистральных сосудов и нервов. Повреждения кожи и подлежащих мягких тканей, кости, магистральных сосудов и нервов обозначены большими английскими буквами - S, G, M. Тяжесть повреждения определена четырех-степенной шкалой.

Буквой S (эс) (от слова "scarcity" в переводе с английского - нехватка, недостаток) обозначается степень нехватки или недостачи мягких тканей, в зависимости от отсутствия либо наличия которой различают: S0 - дефицита кожных покровов и мышечной ткани нет, S| - дефицит кожи от 2 до 4 см и мышечной ткани в пределах одной группы мышц, S2 - дефицит кожи от 4 до 6 см и мышечной ткани в пределах двух групп мышц, S3 - дефицит кожи более 6 см и мышечной ткани более двух групп мышц.

Таблица 4

Классификация открытых переломов длинных костей

Размер кожной раны I до 1,5 см II от 2 до 9 см III от 10 и более IV Особые

Характер раны А - резаные и колотые, Б - ушибленные и рваные, В - раздавленные и размозженные

Повреждение кожи и подлежащих мягких тканей S (эс) Б0 - дефицита нет -дефицит кожи от 2 до 4 см +мышечной ткани в пределах одной групп мышц - дефицит кожи от 4 до 6 см +мышечной ткани в пределах двух групп мышц - дефицит кожи более 6 см + мышечной ткани более двух групп мышц

Повреждение костной ткани G (джи) 00 - дефекта нет 01 - дефект от 2 до 4 см 02 - дефект от 4 до 6 см 03 - дефект более 6 см

Повреждение магистральных сосудов и нервов M (эм) М0 - повреждении сосудов и нервов нет М1 - повреждение (тромбоз, ишемия, разрыв интимы) сосуда М2 - повреждение (сотрясение, ушиб, сдавление либо полный разрыв) нервного ствола М3 - повреждение магистрального сосуда + нерва

Тип открытого перелома I-ASGM I-Б SGM I-В SGM II-ASGM II-BSGM II-BSGM III-ASGM III-BSGM III-BSGM IVSGM

Вид перелома поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, двойной

Локализация перелома Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей (без смещения и со смещением)

Осложнения некроз кожи глубокое нагноение остеомиелит

сухой влажный субфасциально межмышечное концевой костномозгового канала

Буквой G (джи) (от слова "gap" в переводе с английского - пролом, пробел, промежуток) обозначается дефект костной ткани, в зависимости от отсутствия либо наличия которого различают: G0 - дефекта кости нет, Gi - дефект кости от 2 до 4 см, G2 - дефект кости от 4 до 6 см, G3 -дефект кости более 6 см.

Буквой М (эм) (от слова "mutilate" в переводе с английского - увечие, уродование) обозначается наличие повреждения магистрального сосуда, нерва либо их сочетание, различают: М0 - нет повреждения сосудов и нервов, Mi - повреждение (тромбоз, ишемия, разрыв интимы) сосуда, М2 - повреждение (сотрясение, ушиб, сдавление либо полный разрыв) нервного ствола, М3 - повреждение магистрального сосуда и нерва.

Для исключения вопросов во время обсуждения мы хотели бы пояснить, что в четырех-степенной шкале тяжести повреждения размеры возможного дефицита кожных покровов, мягких тканей и дефектов кости взяты не случайно.

По данным литературы , частота посттравматических дефицитов мягких тканей составляет от 18,0 % до 44,1 %. Дефициты мягких тканей от 2 см взят из тех соображений, что края ран мягких тканей при дефиците менее 2 см податливые и наложение швов после хирургической обработки раны возможны. При дефиците мягких тканей более 2 см, в нашем варианте от 2 до 4 см, от 4 до 6 см и более 6 см необходимо замещение теми или иными способами пластики3.

В клинической практике посттравматические (выпадения костных фрагментов в момент травмы, резекция загрязненных концов, после удаления свободно лежащих загрязненных либо секвестрированных отломков различного сечения) дефекты кости образуются в 60 % случаев . Общепринято, что "дефектом кости" считается отсутствие кости на протяжении более 2 см. Хотя, по мнению В.И. Шевцова и соавторов (1996), дефектом кости надо считать любое отсутствие кости, несмотря на величину и размеры дефекта. В любом случае при свежих открытых переломах длинных костей для применения определенной тактики лечения желательно знание точной величины дефекта кости.

Как было указано, при открытых переломах длинных костей повреждения магистральных сосудов и нервных стволов встречаются в 10,0 % и 12,0 % случаев соответственно. Поэтому четырехстепенная шкала с указанием конкретного вида повреждений сосудисто-нервного ствола конечности легко применима и удобна для травматолога.

На наш взгляд, предложенная классификация обладает тем преимуществом, что отражает динамику течения открытого перелома длинных костей конечностей. Следовательно, она будет полезна в выборе наиболее оптимального способа лечения.

лечения, могут быть обсуждены лишь при принятии классификации и требуют отдельного рассмотрения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сокращение сроков временного нетрудоспособности и инвалидности у больных с открытыми диафизарными переломами I А. В. Канлан [и др.] // Ортопед., травматол. - 1978. - № 7. - С. 1-6.

2. Schontag, H. External fixation as an alternative when treating and 3- rd degree open lower leg fractures / H. Schontag // Arch. Orthop. Traum. Surg. -1980. - No 1. - P. 13-16.

3. Аскаров, Т. К. Течение заживления изолированных открытых переломов костей голени осложненных гнойной инфекцией нри применении чрескостного остеосинтеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук I Т. К. Аскаров; ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - M., 1985. - 21 с.

4. Сафронов, А. А. Диагностика, лечение и профилактика осложнений открытых переломов длинных трубчатых костей и их лечение: автореф. дис. д-ра мед. наук I А. А. Сафронов. - Пермь, 1992. - 23 с.

5. Худобин, В. Ю. Лечение гнойных осложнений открытых диафизарных переломов конечностей: автореф. дис. ... канд. мед. наук I В. Ю. Худобин. - Киев, 1993. - 17 с.

6. Клюквин, И. Ю. Лечение больных со свежими открытыми и осложненными острым и хроническим нагноением диафизарными переломами конечностей: автореф. дис. д-ра мед. наук I И. Ю. Клюквин. - M., 1999. - 18 с.

7. Озеров, А. Д. Первые этапы лечения открытых переломов длинных трубчатых костей I А. Д. Озеров II Труды Центрального института травматологии и ортопедии им. Вредена. - Л., 1936. - Т. 2. - С. 181-197.

8. Гориневская, В.В. Основы травматологии I В. В. Гориневская. - Л. : изд-во Mедицина, 1936. - 771 с.

9. Bohler, L. Техника лечения переломов костей I L. Bohler. Пер. с нем. - M., 1937. - С. 74-80.

10. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением онорно-двигательного аппарата: Рук. для врачей I Под ред. Г. С. Юмашева, В. А. Епифанова. - M. : Mедицина, 1983. - С. 14-26.

11. Бялик, И. Ф. Комплексный метод профилактики и лечения нагноении открытых переломов: Дис. ... д-ра мед. наук I И. Ф. Бя-лик. - M., 1984. - 320 с.

12. Жуков, П. П. Осложнения открытых диафизарных переломов и их профилактика I П. П. Жуков II Ортопед., травматол. - 1967. -№ 8.- С. 13-18.

13. Канлан, А. В. Дискуссионные вопросы лечения открытых диафизарных переломов I А. В. Канлан, О. И. Mаpкова, В. M. Mель-никова II Травматол., ортопед. - 1967. - № 4. - С. 75-79.

14. Тумян, С. Д. По поводу статьи А. В. Канлана с соавторами «Дискуссионные вопросы лечения открытых диафизарных переломов» I С.Д. Тумян II Ортопед., травматол. - 1967. - № 10. - С. 69-70.

15. Базров, В. Б. Опыт лечения открытых диафизарных переломов костей голени I В. Б. Базров II Ортопед., травматол. - 1967. - № 12. - С. 49-51.

16. Ланда, M. И. Наш опыт лечения открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей I M. И. Ланда II Ортопед., травматол. - 1968.- № 6.- С. 73-76.

17. Роднянский, Л. Л. Некоторые вопросы лечения открытых диафизарных переломов I Л. Л. Роднянский II Ортопед, травматол. -1967. - № 10. - С. 70-71.

18. Абрамян, Г. Г. Несколько замечании но поводу статьи «Дискуссионные вопросы лечения открытых диафизарных переломов» I Г. Г. Абрамян II Ортопед., травматол. - 1967. - № 12. - С. 48-49.

19. Ревенко, Т. А. Некоторые аспекты проблемы лечения открытых диафизарных переломов I Т. А. Ревенко, Ф. А. Левицкий, Ч. С. Ефимов II Ортопед., травматол. - 1968. - № 11. - С. 89-92.

20. Лечение открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей I А.Н. Горячев [и др.] II Ортопедия, травматология и протезирование. - 1968. - № 6. - С. 69-73.

21. Богданов, Ф. Р. Некоторые замечания но поводу дискуссии об открытых переломах костей I Ф. Р. Богданов II Ортопед., травматол. - 1968. - № 9. - С. 88-90.

22. Некоторые вопросы хирургической тактики нри открытых переломах диафизов трубчатых костей I П. П. Коваленко [и др.] // Ортопед., травматол. - 1968. - № 9. - С. 91-93.

23. Канлан, А. В. К итогам дискуссии о лечении открытых диафизарных переломов I А. В. Канлан, О. И. Mаpкова, В. M. Mельни-кова II Ортопед., травматол. - 1968. - № 11. - С. 92-94.

24. Батурин, А. Ф. О лечении открытых переломов костей голени I А. Ф. Батурин II Ортопед., травматол. - 1968. - № 3. - С. 81-82.

25. К итогам дискуссии о лечении открытых диафизарных переломов II Ортопед., травматол. - 1969. - № 4. - С. 81-82.

26. Канлан, А. В. Открытые переломы длинных трубчатых костей (не осложненные и осложненные инфекцией) I А. В. Канлан, О. И. Mаpкова. -Ташкент, 1975. - 194 с.

27. Захарова, Г. Н. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей I Г. Н. Захарова, Н. П. Тонилина. - M.: Mедицина, 1974. - 220 с.

28. Ткаченко, С. С. Некоторые вопросы лечения открытых диафизарных переломов костей голени I С. С. Ткаченко, Г. В. Акимов II Ортонед, травматол. - 1980. - № 3. - С. 1-6.

29. Рынденко, В. Г. Лечение тяжелых открытых переломов (профилактика и лечение гнойных осложнений) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук I В. Г. Рынденко. - Киев, 1982. - 29 с.

30. К вопросу о классификации открытых переломов длинных трубчатых костей и тактика их лечения I Т. Ж. Султанбаев [и др.] // Комплексное лечение травм и их осложнений: материалы III Республ. науч.-практ. конф. травматол.-ортопед. РК. - Петропавловск, 1993. - С. 39-41.

31. Wholey, M. H. Angiography in musculoskeletal trauma / M. H. Wholey, J. Bocher // Surg. Gynec. Obst. - 1967. - Vol. 125, No 4. - P. 730-736.

32. Бабоша, В. А. О лечении тяжелых повреждении конечностей, осложненных нарушением магистрального кровотока I В. А. Бабоша II Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - M., 1974. - № 2. - С. 70-76.

33. Хронический остеомиелит: Пластическая хирургия I Г.Д. Никитин [и др.] -Л. : Mедицина, 1990. - 200 с.

34. Беляева, А. А. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии I А. А. Беляева. - M. : Mедицина, 1993. - 240 с.

35. Султанбаев, Т. Ж. Повреждения магистральных сосудов при травме опорно-двигательного аппарата I Т. Ж. Султанбаев, В. А. Джакупов, Б К. Жумагулов II Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы VII пленума Республ. научного об-ва травматол. и ортопед. РК. - Павлодар, 1998. - С. 171-173.

36. Лернер, А. Лечение по методу Илизарова при тяжелых осложненных двухсторонних переломах нижних конечностей I А. Лер-нер, M. Судри II Ортопед., травматол. России. - 2003. - № 1. - С. 5-6.

37. Gustilo, R. B. Problems in the management of type III (severe) open fractures ; a new classification of type III open fractures / R. B. Gustilo, R. M. Mendosa, D. N. Williams // J. Trauma. - 1984. - No 24. - Р. 742-746.

38. Brumback, R. J. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of two hundred and

forty-five orthopaedic surgeons / R. J. Brumback, A. L. Jones // J. Bone Joint Surg. - 1994. - Vol. 76-A. - Р. 1162-1166.

39. Brumback, R. J. Re: Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of two hundred and forty-five orthopaedic surgeons / R. J. Brumback, A. L. Jones // J. Bone Joint Surg. - 1995. - Vol. 77-A. - Р. 12911292.

40. Schwarz, N. Die Wundinfektion in der Unfallchirurgie / N. Schwarz // Unfallheilkunde. -1984. - Bd. 84, H. 6. - S. 246-249.

41. May, J. W. Clinical classification of post traumatic tibial osteomyelitis / J. W. May // J. Bone Jt. Surg. - 1989. - Vol. 71-A, No 9. - P. 1422-1428.

42. Muller, M. E. Classification AO des fractures. 1. Les os longs / M. E. Muller, S. Nazarian, P. Koch. - Berlin ; Heidelberg ; New York: Springer-Verlag, 1987. - P. 452-457.

43. Muller, M. E. The comprehensive classification of fractures of long bones / M. E. Muller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schtzker. - Heidelberg ; New York: Springer-Verlag, 1990. - P. 1745-1750.

44. Muller, M. E. Manual of internal fixation. Techniques recommended by the AO-Group. / M.E. Muller, M. Allgover, R. Schneider, H. Willenegger. - Third edition. - Heidelberg ; New York: Springer-Verlag,1990. - 750 p.

45. Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу (Методика рекомендованная группой АО / Швейцария) / М. Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер: пер. на рус. - М., изд-во Ad Marginem, 1996. -С. 683-688.

46. Чрескостный остеосинтез при лечении открытых переломов длинных костей / В. Л. Небосенко [и др.] // Ортопед., травматол. -1987. - № 7. - С. 29.

47. Feili, J. Open fractures of the elbow joint / J. Feili, C. Burri, H. Kiefer // Orthopade. - 1988. -Bd. 17, H. 3. - S. 272-278.

48. Garfora, C. Considerasioni biomeccaniche nell, applicazione dell apparato di Ilisarov per trattamento delle pseudoartrosi diafisarie / C. Garfora, P. Chisoni // Minerva Orthop. - 1989. -Vol. 40, No 9. - P. 505-513.

49. Хирургические аспекты профилактики гнойных осложнений у пострадавших с открытыми переломами длинных костей / И. Ю. Клюквин [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1997.-№ 2. - С. 37.

50. Лечение открытых переломов голени / Д. И. Гордиенко [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2003.- № 3. С. 75-78.

51. James, E. Closure of ostheomyelitic and traumatic defects of the leg by muscle and musculocutaneus flaps / E. James, J. Gruss // J. Trauma. - 1983. - Vol. 23, No 5. - P. 411-419.

52. Tolhurst, D. E. A comprehensive classification of flaps. The atomic system / D. E. Tolhurst // Plast. Reconstr. Surg. - 1987. - Vol. 80, No 4. - P. 608-609.

53. Patzakis, M. Factors influencing infection rate in open fracture wounds / M. Patzakis, J. Wilkins // Clin. Orthop. - 1989. - No 243. - P. 36-40.

54. Султангереев, Б. Л. Клинико-экспериментальное обоснование применения постоянного электрического тока при открытых переломах: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б. Л. Султангереев. - Семипалатинск, 2003. - 22 с.

55. Nesbakken, A. Open tibial fracture with Hoffman external fixation / A. Nesbakken // Arch. Orthop. Traum. Surg. - 1988. - Vol.107, No 4. - P. 248-252.

56. Шевцов, В. И. Дефекты костей нижней конечности / В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, Л. М. Куфтырев. - Курган: ИПП «Зауралье», 1996. - 504 с.

57. Евграфов, А. В. Замещение дефектов и ложных суставов костей верхней конечности васкулизированными аутотрансплантата-ми / А. В. Евграфов, А. Ю. Михайлов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -1998. - № 4. - С. 29-36.

58. Пластика обширных дефектов длинных костей васкулиризованными малоберцовыми трансплантатами / И. Г. Гришин [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2001. - № 2. - С. 61-65.

59. Шевцов, В. И. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом / В. И. Шевцов, А. И. Лапы-нин, Н. М. Клюшин. - Курган: ИПП «Зауралье», 2001. - 221 с.

60. Комплексное одноэтапное лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей осложненных остеомиелитом / З. И. Уразгельдиев [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 4. - С. 33-38.

Нами была использована классификация открытых переломов Tscherne (1983), согласно которой все открытые переломы по тяжести распределены на 4 степени (рис. 2-1).

I степень . Повреждение кожи костным осколком изнутри. Отсутствует или имеется незначительное осаднение кожи. Переломы такого типа возникают, как правило, при непрямом механизме травмы и соответствуют типу А по классификации АО. Однако даже при минимальной кожной ране, когда имеется прямой механизм травмы и переломы соответствуют типу В или С по классификации АО, такие открытые переломы относятся ко II степени.

II степень . К этой группе относятся открытые переломы с любой по размерам кожной раной, сопровождающейся поверхностной контузией кожи и подлежащих мягких тканей с незначительным загрязнением раны. Тип перелома может быть любой (А, В, С по классификации АО). Отсутствует повреждение магистральных сосудов и нервов.

III степень . Переломы этой группы сопровождаются массивными мягкотканными повреждениями, часто с дополнительным повреждением магистральных сосудов и периферических нервов.

Рис. 2-1. Классификация открытых переломов по Tscherne.

Такие переломы всегда сопровождаются ишемией и относятся к типу В или С по классификации АО. Это например, сельскохозяйственные травмы, высокоэнергетические огнестрельные переломы и переломы при компартмент-синдроме, так как при них имеется очень высокий риск развития инфекции.

IV степень . Эта группа представлена субтотальными или тотальными ампутациями сегментов конечностей. Субтотальной ампутацией, по определению комитета реплантологов Международного общества реконструктивной хирургии, называется ампутация, когда крупные сосуды конечности находятся в состоянии тотальной ишемии, а конечность держится на мягкотканом лоскуте, не превышающем 1/4 окружности конечности. Другие случаи, когда возможна реимплантация конечности, относятся к III степени открытых переломов.

Все закрытые переломы длинных костей конечностей мы распределили в соответствии с международной классификацией AO/ASIF, предложенной М. Muller и соавт. в 1990 г. Эта классификация основывается не на особенностях анатомической области, а на характерных признаках, присущих переломам всех костей. Данная классификация проста в обращении, помогает в выборе соответствующего метода лечения любого конкретного перелома, отражает тяжесть перелома и возможный исход его лечения (рис. 2-2).

Рис. 2-2. Классификации AO-ASIF переломов длинных костей (слева) и около- и внутрисуставных переломов (справа).

По классификации AO/ASIF все диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками после репозиции: А (простой перелом) - контакт > 90%, В (клиновидный перелом) - имеется некоторый контакт, С (сложный перелом) - контакт отсутствует.

Простой перелом (тип А) - одиночная циркулярная линия перелома диафиза с малыми осколками кортикала, составляющими менее 10% окружности кости, которыми можно пренебречь, так как они не влияют на лечение и прогноз. А1 - спиральный перелом, А2 - косой перелом, A3 - поперечный перелом.

Клиновидный перелом (тип В) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками, В1 - клиновидный спиральный перелом, В2 - клиновидный сгибательный перелом, ВЗ - клиновидный фрагментированный перелом. Сложный перелом (тип С) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между проксимальным и дистальным отломками, С1 - сложный спиральный перелом, С2 - сложный сегментарный перелом, СЗ - сложный иррегулярный перелом.

Переломы типа А являются самыми простыми повреждениями с наилучшим прогнозом для полного функционального восстановления конечности. Переломы типа С - наиболее сложные повреждения с плохим прогнозом. Эти переломы дают наибольшее количество несращений, ложных суставов и стойких посттравматических контрактур крупных суставов.

Внутри- и околосуставные переломы также делят на три типа в соответствии с прогнозом восстановления функции сустава: тип А - околосуставные переломы, тип В - простые внутрисуставные переломы, тип С - сложные внутрисуставные переломы.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Переломы – это патологическое состояние, при котором возникает деформация костей под действием повреждающего фактора, по силе превышающего прочность костной ткани. Травмы чаще встречаются в детском и пожилом возрасте, что связано с анатомо-физиологическими особенностями организма.

У ребенка кости более эластичные и менее прочные, чем у взрослых. Это вызывает уязвимость скелета к действию травмирующих факторов. Высокий риск формирования переломов у детей связан с подвижностью ребенка и слабым развитием навыков самосохранения. У пожилых людей в силу возрастных изменений из костей вымываются соли кальция, что приводит к явлению остеопороза и снижению прочности скелета. Нарушение мозгового кровообращения, приводящее к ухудшению равновесия и головокружениям, вызывает неустойчивость походки и частые падения.

У молодых людей риск деформации костей связан с сезонностью (гололед), профессиональной деятельностью (интенсивные физические нагрузки), занятиями спортом (профессиональные спортсмены). В современной международной классификации болезней (сокращенно МКБ 10) переломам присвоен класс 19 – травмы, отравления и другие последствия при воздействии внешних факторов.

Классификация

Классификация переломов была создана для упрощения постановки диагноза, определения тактики лечения и прогноза заболевания. Травмы отличают по этиологии (причине происхождения), форме дефекта костей, смещению костных отломков, образованию костных осколков и другим факторам. Какие бывают переломы, мы рассмотрим ниже и представим разные классификации травм скелета.

Слева направо изображен перелом внутри сустава, открытая и закрытая травма

По причине возникновения различают переломы:

• травматические – возникают при воздействии интенсивного травмирующего фактора на здоровые кости с достаточной степенью прочности;
• патологические – возникают при воздействии травмирующего фактора незначительной повреждающей силы на патологически измененные кости с низким потенциалом прочности.

Травматические дефекты костей появляются при прямом ударе, падении с высоты, насильственных действиях, неловких движениях, огнестрельных ранениях. Такие переломы называются прямыми. Иногда место приложения силы и область формирования травмы могут находиться на некотором расстоянии. Это непрямые переломы. Патологические дефекты костей возникают на фоне заболеваний, которые приводят к ослаблению костной ткани и снижают ее прочность. Высокий риск травм скелета обусловливают костные кисты, опухоли или метастазы, остеомиелит, остеопороз, нарушение остеогенеза в период эмбрионального развития, хронические истощающие болезни.

По сообщению костных отломков с окружающей средой различают переломы:

• открытые – сопровождаются повреждением внешних покровов;
• закрытые – возникают без образования раны.

Открытые дефекты костей могут быть первичными и вторичными. Первичные характеризуются образованием раны при воздействии травмирующего фактора. Вторичные появляются после момента травмы в результате прорезывания кожных покровов острыми краями костей при неправильной транспортировке больного в травмпункт или неудачном вправлении кости во время лечения.

Переломы костей отличаются направлением линии дефекта кости

Закрытые переломы бывают:

• неполные – формируются по типу трещины без смещения отломков кости;
• полные – характеризуются полным отделением концов кости и смещением в разные стороны;
• единичные – травма одной кости;
• множественные – травма нескольких костей;
• сочетанные – возникновение костного дефекта в результате влияния различных негативных факторов (механических, радиационных, химических);
• комбинированные – травмы скелета сочетаются повреждением висцеральных органов.

Неполные переломы возникают вследствие воздействия незначительной травмирующей силы. Чаще такие дефекты возникают у детей, кости которых покрыты толстой и эластичной надкостницей. Для ребенка характерны травмы по типу «зеленой ветки» – трещины костей без смещения отломков. К неполным дефектам относят краевые и дырчатые переломы, надлом и трещины. Полное отделение костных отломков развивается при воздействии значительной ударной силы или формировании дефекта в участках костей с хорошо развитой мышечной мускулатурой. Сокращение мышц приводит к смещению костных отломков в разные стороны по траектории тяги мышечных волокон.

Перелом со смещением считают тяжелой травмой, которая требует длительного лечения и восстановительного периода. Открытые повреждения также относят в эту группу. Кроме того, они сопровождаются первичным инфицированием раны, что может привести к остеомиелиту и сепсису. Смещение отломков поврежденных костей вызывает развитие осложнений, сопряженных с повреждением мышечной ткани, нервов и сосудов.

Перелом внутри сустава

В результате возникают открытые и закрытые кровотечения, нарушение иннервации конечностей, параличи и снижение чувствительности. Повреждение мягких тканей и крупных кровеносных сосудов приводит к болевому и геморрагическому шоку, что осложняет лечение травмы и может вызвать смертельный исход. Перелом без смещения обычно не приводит к нежелательным последствиям и в большинстве случаев имеет благоприятный исход.

По локализации дефекта кости выделяют такие виды переломов:

• формирование в нижней, средней или верхней трети кости (при травмах трубчатых костей);
• вколоченные или импрессионные (при травмах губчатых костей, например, позвонков);
• диафизарные (расположены между концами трубчатых костей);
• метафизарные (расположены около суставов);
• эпифизарные (расположены в полости сустава);
• эпифизиолиз (в зоне роста кости в детском возрасте).

Эпифарные травмы могут возникать по типу переломовывиха, что усложняет лечение заболевания и удлиняет реабилитационный период. Эпифизиолиз при неадекватной терапии способствует преждевременному закрытию зон роста скелета и вызывает укорочение поврежденной конечности.

В зависимости от формы линии дефекта кости выделяют такие виды переломов:

• косые,
• поперечные,
• продольные,
• винтовые,
• оскольчатые.

Оскольчатый перелом сопровождается образованием одного или нескольких костных осколков, которые полностью отделяются от кости и находятся в мягких тканях. Такие травмы требуют хирургического лечения и длительного периода реабилитации. Оскольчатый перелом с формированием множественных осколков принято называть раздробленным. Он вызывает значительный дефект поврежденной кости. Оскольчатые переломы могут быть мелко- и крупнооскольчатыми.

Дефекты с поперечным расположением линии излома относят к стабильным травмам с редким смещением костных отломков. Остальные виды изломов приводят к смещению отломков за счет тяги мышц после травмы и входят в группу нестабильных переломов. Правильная транспортировка больного в травмпункт и адекватные методы лечения предупреждают развитие осложнений вследствие смещения костных отломков.

Классификация переломов костей помогает выбрать правильную тактику лечения, предупредить развитие нежелательных последствий, прогнозировать длительность терапии и реабилитационного периода. Постановка точного диагноза, согласно современной классификации, улучшает прогноз травмы и снижает риск развития тяжелых осложнений.

Последствия

После возникновения перелома необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. При тяжелых травмах, которые сопровождаются образованием раны или смещением поврежденных костей, кровотечением, множественным поражением костей, ухудшением общего состояния пострадавшего в силу геморрагического и болевого шока, следует вызвать бригаду скорой помощи. При невозможности вызвать медиков больного самостоятельно транспортируют в травматологическое отделение после оказания доврачебной помощи и наложения транспортных шин.

С методикой использования иммобилазиционых шин, правилами оказания доврачебной помощи и методами лечения переломов .

Внутренняя кровопотеря приводит к формированию гематомы

Нежелательные последствия перелома возникают при неправильной транспортировке пострадавшего в больницу, позднем обращении за медицинской помощью, неадекватном выборе терапии и нарушении лечебного режима. При подозрении на возникновение травмы необходимо проконсультироваться с врачом, пройти рентгенологическую диагностику и своевременно начать лечение при подтверждении костного дефекта.

Исходы сращения переломов:

• полное восстановление анатомического строения и функции поврежденной ноги или части тела;
• полное восстановление анатомического строения с ограничением функциональных возможностей;
• неправильное сращение костей с нарушением функции конечности или части тела (деформация, укорочение конечности);
• несращение костных отломков с образованием ложного сустава .

Осложнения, которые возникают после заживления травмы, зависят от правильной репозиции (сопоставления) отломков и достаточной фиксации кости, сопутствующих повреждений мягких тканей, проведения реабилитационных мероприятий и длительности периода ограничения двигательной активности. Виды переломов костей влияют на сроки заживления травмы. Более длительная лечебная иммобилизация необходима для открытых травм, закрытых повреждений со смещением костей и образованием костных осколков, а также в случае внутрисуставных нарушений и формирования переломовывихов.

Полезная информация о том, как распознать образование перелома, клинические признаки травмы и диагностика заболевания, .

Осложнения переломов можно разделить на 3 основные группы:

1. Статические нарушения со стороны костной ткани (отсутствие или неправильное заживление, деформация или укорочение ноги, образование ложного сустава).
2. Нарушения со стороны мягких тканей (ухудшение кровотока и иннервации, атрофия мышц, кровотечения).
3. Местное инфицирование в участке повреждения (рана, кости) или распространение инфекции по организму (сепсис).

Деформация конечности вследствие неправильного сращения кости

Незаращенные переломы костей формируются при неправильном сопоставлении отломков, вследствие чего нарушается образование костной мозоли. При попадании между концами поврежденной кости мягких тканей может возникать ложный сустав, который приводит к патологической подвижности в участке травмы и нарушению нормальной функции конечности. Вследствие патологии консолидации кости развивается укорочение или деформация конечностей, что приводит к инвалидности.

Кровотечение из крупных сосудов при нарушении их целостности острыми краями костей вызывает развитие кровотечений. При закрытой травме бедра кровопотеря составляет 1-2 л, костей голени – 600-800 мл, костей плеча – 300-500 мл и предплечья – 100-250 мл. При открытых повреждениях в области крупных кровеносных сосудов (сонной, паховой, бедренной артерий и аорты) кровотечение может вызвать значительную кровопотерю (более 2 л) и привести к летальному исходу.

Перелом костей с повреждением нервных стволов вызывает нарушение двигательной функции и чувствительной сферы. После сращения дефекта может образоваться крупная костная мозоль, которая сдавливает кровеносные сосуды и нервы. В результате развиваются параличи и парезы, застойные явления в тканях, приводящие к инвалидности.

Длительная иммобилизация конечности способствует атрофии мышц и формированию неподвижности суставов (анкилозов). После снятия гипса, вытяжения или аппарата внешней фиксации наблюдают нарушение оттока крови и лимфы от поврежденного участка конечности, что вызывает отечность, посинение кожных покровов и тугоподвижность суставов. Для предотвращения формирования нежелательных последствий перелома конечностей проводят адекватную терапию и применяют реабилитационные мероприятия на разных стадиях заживление травмы.

Формирование ложного сустава

Инфекционные осложнения характерны для открытых повреждений костей. В результате травмы в рану попадают болезнетворные микроорганизмы, которые вызывают нагноение мягких тканей, костей (остеомиелит) или генерализацию инфекции (сепсис). Реже формируются гнойники в участке внутреннего или внешнего остеосинтеза (сопоставление костей при помощи спиц, пластин, винтов). Для предотвращения инфицирования проводят асептическую обработку раны, ушивание дефекта кожных покровов, назначают курс антибиотиков.

Неправильное или длительное заживление переломов вызывает образование рубцов, которые оказывают давление на кровеносные сосуды и нервы. Это приводит к хроническому болевому синдрому после консолидации костных отломков и возвращения к обычной физической активности. Болевые ощущения усиливаются после длительной ходьбы, переноса тяжестей, перемене погодных условий, могут вызывать бессонницу и психическое истощение организма. Значительное снижение трудоспособности вследствие постоянных болей приводит к инвалидизации.

Переломы костей отличаются по различным параметрам. Для постановки точного диагноза и выбора правильной методики лечения была создана классификация, отражающая специфические особенности той или иной травмы. Последствия переломов зависят от тяжести повреждения, своевременного оказания доврачебной помощи, верно подобранной тактики лечения и реабилитации. При соблюдении рекомендаций врача в большинстве клинических случаев удается полностью восстановить анатомическую целостность поврежденной кости и функциональную активность конечности или части тела.

Это повреждение целостности костной ткани человека. Эта травма достаточно распространена и насчитывает огромное количество разновидностей. Характер ранения определяют такие факторы, как причина (этиологический фактор), локализация, степень раздробления, фактор повреждения кожных тканей в районе удара, направления линии излома, степень смещения отломков и т.д. Все эти моменты учитываются при постановке диагноза и выбора тактики лечения. Давайте рассмотрим классификацию переломов более подробно.

Со смещением и без смещения

Одним из важнейших критериев оценки травмы является наличие смещения костных отломков. При частичном повреждении кости, когда она только треснула, ставится диагноз «нарушение целостности костной ткани без смещения». Если разлом разделил кость, то смещением считается отдаление отломков более чем на 2-3 мм. Этот момент во многих случаях определяет ход лечения. Смещение отломков дает понять, нужна ли операция, есть ли возможность ручной репозиции (возвращения отломков на свои места), какой срок понадобится для восстановления и т.д.

Если фрагменты ткани сдвинулись значительно, то их могут классифицировать как первичное смещение (которое происходит в момент травмы) и вторичное смещение (которое произошло после удара под воздействием мышечного сокращения).

Открытые и закрытые

Этот вид ранения диагностируется очень просто - открытым переломом считается любое нарушение целостности кости в сопровождении прорыва кожных тканей. Есть классификация открытых переломов, которая подразделяется на первичнооткрытый и вторичнооткрытый. В первом случае мы имеем дело с повреждением кожных покровов силой, которая привела к повреждению кости. Во втором случае кожные ткани были нарушены самой костью, вернее, ее острыми отломками.

Открытые травмы представляют большую опасность для здоровья пострадавшего, поскольку они имеют вероятность местного (остеомиелит) и общего заражения. При любом происшествии с образованием открытой раны больному назначается курс антибактериальной терапии.

Характер происхождения

Классификация причины (этиологии) подразделяет переломы на травматические и патологические. Большинство из них травматического происхождения, которые были получены в результате удара, сдавливания, огнестрельного ранения и т.д. Небольшой процент таких инцидентов можно отнести к патологическим, тем, которые были получены по причине костных заболеваний. Такие диагнозы, как остеопороз (нарушение структуры ткани), остеомиелит (воспаление кости), кисты и опухоли либо метастазы опухолей, - все эти факторы являются первопричинными при получении патологических повреждений костных тканей.

Место расположения травмы

Как известно, заживление костной ткани происходит сравнительно быстрее и проще, чем восстановление с сопутствующим повреждением сустава. Поэтому все травмы подразделяются в зависимости от месторасположения кости.

• Диафизарные (которые относятся к центральному отделу трубчатой кости);
• Метафизарные (они затрагивают область возле сустава);
• Эпифизарные (при нарушении суставной сумки и повреждении самого сустава).

Определение зоны поражения влияет не только на тактику лечения, но и на методы остеосинтеза перелома костей. Классификация идентична подразделению переломов на внесуставные, околосуставные и внутрисуставные. Она помогает определиться с видом металлических фиксаторов, которым иммобилизуют отломки.

Степень раздробленности

Количество отломков может быть от двух-трех до десятков. При постановке диагноза травма может быть определена как многооскольчатый или крупнооскольчатый перелом. От степени раздробленности зависит период восстановления больного, возможные осложнения и многие другие факторы.

Линия разлома

Также важным фактором при остеосинтезе (фиксации отломков в первоначальном положении) является линия слома. Разновидности ее таковы:

• Косая (когда линия слома образует острый угол по отношению к оси кости);
• Продольная (когда повреждение костной ткани проходит параллельно оси);
• Поперечная (когда изгиб слома располагается перпендикулярно кости);
• Винтообразная (если травма была нанесена при кручении конечности, со сдвигом костных отломков по кругу);
• Клиновидная (когда травма носит характер вдавления и отломки «входят» друг в друга клином);
• Вколоченная (так же, как и клиновидная, эта линия слома не имеет четкого очертания, кости при этом как бы вкладываются друг в друга);
• Компрессионная (при сильном сдавливании ткани образуют большое количество мелких осколков, такой вид повреждений характерен для позвоночника).

В каждом из отдельных случаев линии разлома избирается свой метод репозиции и иммобилизации костных отломков. К примеру, если линия слома имеет косую или винтообразную форму, то перелом может классифицироваться как нестабильный, поскольку такой разлом плохо держится при скреплении и возможны повторные смещения. А если кость треснула в поперечной линии, то травма считается стабильной и, соответственно, методы фиксации отломков будут менее изощренными.

Переломовывих

Отдельная категория серьезных травм, когда вместе с переломом кости нарушается близлежащий сустав. Точнее, кость, образующая сустав, претерпевает разлом, а сам сустав выворачивается либо происходит вывих соседнего сустава. Такие травмы достаточно часты и характерны для зоны предплечья. В качестве примера переломовывиха можно назвать травмы Галеацци и Монтеджи.

Степень повреждения

Травма костной ткани может быть частичной, при которой ткань только треснула. Если трещина прошла не более половины диаметра кости, то такой инцидент классифицируется как неполный перелом или надлом. Иногда кость растрескивается почти на весь диаметр, однако остается часть здорового участка. В этом случае в классификации употребляется термин «трещина». Если же линия слома обширна и образовывает костные отломки, то такой перелом считается полным.

61434 0

Универсальная классификация переломов (УКП) была разработана группой авторов под руководством Мориса Мюллера. Принципом УКП является определение типа, группы и подгруппы перелома каждого сегмента кости с детализацией повреждения.

На рис. 1 представлено иерархическое разделение переломов, характерных для любого дистального сегмента длинной кости, на три типа и 27 подгрупп.

Рис. 1.

Три типа переломов любого сегмента кости обозначаются прописными буквами А, В и С.

Каждый тип делится на три группы, обозначаемые буквами с арабскими цифрами (A1, А2, A3, B1, В2, В3, C1, С2, С3). Повреждения группы А1 являются самыми простыми с наилучшим прогнозом, а С3 — наиболее тяжелыми переломами с плохим прогнозом.

После точного определения типа и группы перелома необходимо приступить к определению подгруппы и детализации.

Анатомическая локализация

Анатомическую локализацию обозначают двумя цифрами (первая — для кости, вторая — для ее сегмента).

Каждую кость или группу костей обозначают цифрой от 1 до 8 (рис. 2): 1 — плечевая кость; 2 — лучевая и локтевая кости; 3 — бедренная кость; 4 — большеберцовая и малоберцовая кости; 5 — позвоночный столб; 6 — кости таза; 7 — кости кисти; 8 — кости стопы.

Рис. 2.

Все остальные кости классифицируют под цифрой 9: 91.1 — надколенник; 91.2 — ключица; 91.3 — лопатка; 92 — нижняя челюсть; 93 — кости лица и черепа.

(рис. 3). Каждая длинная кость имеет три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный. Лодыжки являются исключением, их классифицируют как 4-й сегмент большеберцовой или малоберцовой кости (44).

Рис. 3.

Правило «квадратов». Проксимальный и дистальный сегменты длинной кости ограничиваются квадратом, сторона которого равна диаметру наиболее широкой части ее эпифиза.

Исключения : 31 — проксимальный сегмент бедра, ограничивается линией, проходящей поперечно по нижнему краю малого вертела; 44 — переломы лодыжек не включены в сегмент 43-, они выделены в отдельный сегмент.

Распределение переломов по сегментам. Перед тем как отнести перелом к тому или иному сегменту, необходимо определить его центр. Определить центр простого перелома несложно. Центр клиновидного перелома расположен на уровне широкого края клиновидного осколка. Центр сложного перелома можно определить только после репозиции.

Всякий перелом, при котором имеется смещение отломка счастью суставной поверхности, является внутрисуставным. Если перелом без смещения представлен трещиной, достигающей суставной поверхности, то его классифицируют как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации центра.

Три типа переломов длинных костей. Типы переломов диафизарных сегментов длинных костей идентичны. Это либо простые переломы (тип А), либо оскольчатые. Оскольчатые переломы могут быть либо клиновидными (тип В), либо сложными (тип С), в зависимости от контакта между отломками после репозиции (рис. 4).

Рис. 4.

Три типа переломов дистальных сегментов (13-, 23-, 33-, 43-) и два из четырех проксимальных сегментов (21-, 41-) идентичны. Это либо околосуставные переломы (тип А), либо внутрисуставные переломы, которые могут быть либо неполными (тип В), либо полными (тип С).

Тремя исключениями являются проксимальный сегмент плеча, проксимальный сегмент бедра и лодыжки: 11 — проксимальный сегмент плеча: тип А — околосуставной унифокальный перелом; тип В — околосуставной бифокальный перелом; тип С — внутрисуставной перелом. 31 — проксимальный сегмент бедра: тип А — перелом вертельной зоны; тип В — перелом шейки; тип С — перелом головки. 44 — лодыжки: тип А — повреждение подсиндесмозной зоны; тип В — чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости; тип С — повреждение надсиндесмозной зоны.

Кодирование диагноза

Для обозначения диагноза, обеспечения введения его в компьютер и получения обратно была выбрана буквенно-цифровая система кодирования. Для обозначения локализации переломов длинных костей и таза используются две цифры. После них следуют буква и еще две цифры для выражения морфологической характеристики перелома.

Буквенно-цифровое кодирование диагноза переломов длинных костей представлено на рис. 5.

Рис. 5.

Пример кодирования перелома дистального сегмента (рис. 6):

2 — лучевая и локтевая кости;

3 — дистальный сегмент;

С — полный внутрисуставной перелом;

3 — суставной оскольчатый перелом;

2 — метафизарный оскольчатый перелом.

Рис. 6.

Диагноз может быть дополнен за счет детализации, выбранной из следующих возможностей:

1) вывих в лучелоктевом сочленении (перелом шиловидного отростка);

2) простой перелом шейки локтевой кости;

3) оскольчатый перелом шейки локтевой кости;

4) перелом головки локтевой кости;

5) перелом головки и шейки локтевой кости;

6) перелом локтевой кости проксимальнее шейки.

Предположим, мы выбрали детализацию — вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка. Тогда код полного диагноза 23—С3.2(1) — лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент, полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый, метафизарный оскольчатый, вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка.

Иногда для определения подгруппы необходим сверхвысокий уровень точности. По новой системе хирург просто находит соответствующую детализацию под номером от 1 до 9 и ставит ее в скобках непосредственно после цифры, обозначающей подгруппу.

Цифры детализации от 1 до 6 содержат дополнительную информацию о локализации и распространенности перелома, а вторые цифры (7-9) добавляют описательную информацию. Этими тремя общими дополнительными деталями являются:

7 — дефект кости;

8 — неполный отрыв;

9 — полный отрыв.

Детализация чаще используется при описании подгрупп для того, чтобы сделать диагноз более подробным. Однако ее можно применять и для групп, и даже для типов переломов. Если детализация используется для описания групп переломов, то она классифицирует все подгруппы, входящие в эту группу.

Аналогично используют детализацию для описания типов переломов: она классифицирует все группы и подгруппы данного типа. Например, при переломах дистального сегмента лучевой/локтевой кости для обозначения всех неполных внутрисуставных (тип В) и полных внутрисуставных (тип С) переломов важно указать, имеется ли сочетанное повреждение лучелоктевого сочленения (см. выше).

В типах В и С переломов позвоночника (5-) необходимо определить сочетание передних и задних повреждений. Таким образом, передние повреждения тел позвонков и дисков обозначают строчной буквой a (a1, а2 и т. д.), а все задние повреждения межпозвоночных связок остистых отростков и апофизов суставов — строчной буквой b (b1, b2 и т. д.).

При переломах таза (61-) буква а детализирует основные повреждения заднего полукольца, в то время как буква b определяет сопутствующее контралатеральное повреждение, а буква с — связанное с ними повреждение переднего полукольца.

Переломы вертлужной впадины являются более сложной проблемой, следовательно, вместо двух или трех дополнительных данных в уже известной подгруппе мы имеем семь вариантов определения:

а — обозначает основное повреждение;

b — дает дополнительную детализацию основного повреждения.

Для описания в деталях ассоциированного повреждения сустава, обнаруженного в ходе операции:

с — определяет повреждения суставного хряща;

d — определяет количество осколков суставной поверхности, включая стенки;

е — определяет смещение отломков вертлужной впадины;

f — определяет перелом головки бедренной кости;

g — описывает внутрисуставные осколки, нуждающиеся в оперативном удалении.

Методика использования классификации

Для определения локализации перелома сначала необходимо определить кость или группу костей, а затем сегмент кости. В нашем примере сегмент 23— лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент.

После определения сегмента можно начинать устанавливать тип и группу перелома, ответив на 2—4 вопроса.

Вопрос 1а для сегмента 23-: «Является перелом околосуставным или внутрисуставным?» Если перелом околосуставной, то можно сразу же переходить непосредственно к определению его группы. Если перелом внутрисуставной, как в нашем случае, то необходимо дать ответ на вопрос 1б: «Является перелом неполным внутрисуставным (тип В) или полным внутрисуставным (тип С)?».

Почти аналогично определяется группа перелома типа С.

Второй вопрос: «Является перелом простым или оскольчатым внутрисуставным?». Перелом, изображенный на рис. 6 и выбранный в качестве примера, является полным внутрисуставным оскольчатым (СЗ). Это наиболее тяжелый перелом типа С.

При определении подгруппы необходимо сделать выбор из трех вариантов. Согласно правилу «квадратов», по которому перелом локализуется в дистальном сегменте лучевой или локтевой кости, правильным ответом будет «оскольчатый перелом метафиза».

Для обозначения сопутствующего повреждения дистального лучелоктевого сочленения мы должны обратиться к детализации. На рентгенограмме видны разрыв лучелоктевого синдесмоза и перелом шиловидного отростка локтевой кости.

Код полного диагноза 23—С3.2(1).

23 — лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент;

С3 — полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатый;

2 — метафизарный оскольчатый перелом;

(1) — разрыв лучелоктевого синдесмоза с переломом шиловидного отростка.

Травматология и ортопедия. Н.В. Корнилов