– клинико-биохимический синдром, возникающий при накоплении билирубина в крови и вызывающий пожелтение кожных покровов и склер. Ее считают характерным симптомом заболеваний печени или поражений желчных путей.

Главные причины развития желтухи

Возникновение истинной желтухи происходит по нескольким причинам:

Нарушение процесса связывания билирубина клетками печени;
повышенное разрушение эритроцитов с последующим высвобождением билирубина в кровь;
частичное или полное перекрытие желчного протока из-за чего билирубин не экскретируется в желудочно-кишечный тракт.

Ее можно спутать с каротиновой или ложной желтухой, при которой пожелтение кожи возникает при накоплении в ее клетках каротина. Каротиновая желтуха может развиться у ребенка или у взрослого человека при чрезмерном и длительном употреблении моркови, свеклы, тыквы, апельсинов, пикриновой кислоты или лекарственных препаратов с акрихином.

Классификация желтух

В зависимости от особенностей нарушений процесса образования билирубина и причин окрашивания кожных покровов, различают следующие типы желтух:

1. Печеночная (паренхиматозная) – образуется при нарушении внутрипеченочного обмена билирубина в связи с повреждением гепатоцитов, обеспечивающих его соединение с глюкуроновой кислотой. В результате кожные покровы больного приобретают характерный шафранный оттенок, поскольку в крови повышается содержание несвязанного билирубина. Поскольку он не поступает в кишечник, кал становится бесцветным, а моча, наоборот, из-за проникновения билирубина в мочевой пузырь, окрашивается в цвет темного пива.

Различают следующие виды печеночной желтухи:

инфекционная или печеночно-клеточная – наиболее распространенный признак острых или хронических заболеваний печени (гепатоцеллюлярный рак, гепатит, мононуклеоз, цирроз, лептоспироз, токсическое поражение печени). У больного наблюдается желтушная окраска кожи и глазных склер, «сосудистые звездочки» размером до 1см на верхней части туловища, ярко-красные ладони рук, «малиновый» язык, у мужчин – увеличение молочных желез.

холестатическая – в основном возникает при лекарственных гепатитах, саркоидозе, сепсисе, тяжелых инфекциях, муковисцидозе, вирусных и токсических повреждениях или циррозе печени. При этом больного мучает постоянный зуд кожи, кал и моча приобретают темный цвет.

энзимопатическая – встречается при синдромах Жильбера, Дубина-Джонсона и Ротора, возникающих из-за недостаточной выработки в организме ферментов, отвечающих за печеночный обмен билирубина.

У 80-97% новорожденных детей диагностируется врожденная или физиологическая желтуха.
Такие причины желтухи, как гепатит В и С, передаются через кровь или половым путем.
Механическая желтуха чаще встречается у людей старше 40 лет.
В 80-90% случаев при раке поджелудочной железы развивается желтуха.

2. Надпеченочная (гемолитическая) – характерна для наследственных или приобретенных анемий, шунтовых гипербилирубинемий, развившихся из-за повышенного распада эритроцитов и их предшественников. В редких случаях причиной гемолитической желтухи становятся обширные гематомы, инфаркты различных органов, травматизация эритроцитов в сердце протезами его клапанов. При этом кожные покровы и склеры приобретают умеренную желтушность, усиливается окраска кала, увеличивается селезенка, повышается гемоглобин плазмы.

В зависимости от уровня накапливаемого сывороточного билирубина, желтуха включает две формы:

неконъюгированная (уровень непрямого билирубина больше 1,0 мг/дл);
конъюгационная (содержание прямого билирубина выше 0,3 мг/дл).

Обтурационная желтуха возникает при частичной или полной задержке желчи на протяжении всех желчевыводящих путей из-за набухания их стенок – холангита. При этом часто болезнь сопровождается пониженной свертываемостью крови, нередко под кожей образуются кровоподтеки, наблюдаются кровотечения из носа, матки и кишечника.

Желтуха беременных – это заболевание, развивающееся в некоторых случаях во второй половине беременности. Она может развиться как самостоятельная болезнь, как следствие нарушения обмена веществ, или как один из симптомов токсикоза беременности.

Основные формы желтух у новорожденных

Желтушность кожных покровов – наиболее часто встречающееся состояние в период новорожденности. Физиологическая или неонатальная желтуха не заразна и не требует терапевтического лечения, она появляется в течение 2-3 дней после рождения ребенка и по истечении 7-8 дней самостоятельно проходит. Для нее характерно пожелтение кожи, коньюктив и слизистых оболочек при общем хорошем состоянии ребенка.

Если послеродовая желтуха держится у новорожденного дольше двух недель, ее считают патологической . Патологическая или ядерная желтуха требует срочного обследования и срочного лечения, поскольку в крови накапливается несвязанный билирубин, поражающий базальные ганглии и ядра стволов головного мозга ребенка. В основном затяжная желтуха является симптомом гемолитической анемии, атрезии желчных путей и других тяжелых заболеваний. Около 50% больных малышей погибают, у выживших детей наблюдаются такие осложнения, как – церебральный паралич, который становится наиболее заметным в полугодовалом возрасте, нарушение слуха, зрения, координации движений и речи.

Симптомы желтухи

Основные признаки истинной желтухи – желтая окраска кожи, слизистых оболочек и склер глаз из-за увеличения билирубина в крови. Точно определить желтушность покровов позволяет лампа дневного света или осмотр больного в светлое время суток. В зависимости от уровня билирубина, яркость окраски варьирует, начиная от лимонного оттенка, заканчивая оранжево-желтым и оливково-желтым цветом.

При этом пигмент распределяется неравномерно, в первую очередь окрашивается склера глаз, язык, кожные складки на лице, области вокруг рта и носа, кожа ладоней и подошв. По мере развития заболевания желтеют все кожные покровы и ткани организма, вплоть до костей. Поскольку чаще всего желтуха сопровождается патологией печени и желчевыводящих путей, моча меняет цвет и приобретает цвет темного пива.

Осложнения желтухи

Довольно часто желтуха переходит в хроническую форму, особенно, если человек заболел гепатитом В или С, заканчиваясь циррозом или раком печени. Самое страшное осложнение заболевания, как правило, развивающееся остро и молниеносно – смертельный исход.

Дифференциальная диагностика желтух

Диагностирование желтухи заключается в применении целого комплекса инструментальных и лабораторных методов:

Дополнительные исследования выполняются в зависимости от полученных результатов, предполагаемого или установленного типа желтухи. Правильно установленный диагноз и вовремя назначенное лечение позволяют избежать осложнения заболевания и спасти жизнь больного.

Лечение желтухи

Поскольку патогенез и причины возникновения клинических форм желтухи разнообразны, используют различные методы лечения, в основном направленные на терапию основной болезни и облегчения состояния пациента:

Механические желтухи излечивают радикально с помощью операций по удалению камней и опухолей желчного пузыря или по дренированию желчных путей;
гемолитические желтухи, сопровождающиеся различными анемиями, при которых показана терапия глюкокортикоидными гормонами или спленэктомия;
инфекционные желтухи лечат в условиях инфекционных больниц, проводят противовирусную терапию в сочетании с поддерживающей терапией печени.

Большое значение при печеночных желтухах имеет дробное питание и диета, преимущественно углеводами. При тяжелых формах рекомендуется глюкоза ректально или внутривенно, иногда назначается инсулин, способствующий накоплению гликогена.

Профилактика желтухи

В основном профилактические меры направлены на предотвращение заражения вирусной желтухой (гепатитом А или болезнь Боткина), которая передается фекально-оральным путем через зараженную воду или продукты питания. Болезнь развивается остро, ей предшествует длительный инкубационный период, составляющий 10-45 дней. Для профилактики гепатита А используют иммуноглобулин, который вводят женщинам и детям, имевшим контакт с заболевшим человеком в школе или дома. В дошкольных учреждениях при вспышке гепатита А прививка ставится каждому ребенку.

Вирусный гепатит встречается также у кошек и у собак, однако заразиться им они могут только от больного животного, а не через грязную воду или продукты.

Народное лечение желтухи

В домашних условиях народная медицина предлагает лечить желтуху лекарственными травами, обладающими желчегонным и мочегонным действием. При этом используют настой или отвар подорожника, тысячелистника, календулы, одуванчика, которые принимают по половине или трети стакана 3-4 раза в день.

При желтухе, обусловленной циррозом печени, помогает сок квашеной капусты, приготовленной без соли. Употребляют по стакану 2 раза в день, чередуя с сиропом сока свеклы. К лечению болезни у взрослых и детей народными способами следует подходить осторожно, посоветовавшись с лечащим врачом, так как последствия приема лекарственных трав непредсказуемы.

Появление симптомов желтухи всегда вызывает беспокойство и может быть свидетельством серьезных заболеваний. Желтуха как таковая считается в медицинской практике только симптомом, который вызывает серьезные нарушения в работе печени.

Изменение цвета кожных покровов вызвано увеличением концентрации билирубина (пигмента желчи). Иначе обстоит ситуация, если желтуха другого типа — каротиновая. Это нарушение не считается патологией и не предполагает разрушение печени. Название связано с тем, что кожа приобретает желтый оттенок.

Каротиновая (корректное медицинское название — “каротинодермия”) имеет мало общего с полноценной желтухой как при гепатите или циррозе,поэтому нередко ее называют ложной, псевдожелтухой. Она не связана с разрушением клеток печени и нарушением работы органа. С другими разновидностями болезни ее роднит только изменение цвета кожи. Показатели билирубина при этом остаются в норме.

Чаще всего ложная желтуха диагностируется у детей до полугода. Из-за недостатка в их организме бактерицидов – бактерий, отвечающих за переработку жиров- организм малыша не способен усвоить витамин «А». Его молекулы в непереработанном виде поступают в кровоток.

Специалисты не считают каротиновую желтуху полноценным заболеванием, но пренебрежение симптомами может привести к более серьезным последствиям.

Если не устранить проблему, каротин, находясь в печени продолжительное время, становится гепатотоксичным, препятствует нормальному синтезу белка и ухудшает свертываемость крови.

Причины

Характерный оттенок кожа принимает, когда количество бета-каротина в крови выходит за границы нормы. Этот пигмент — предшественник витамина А, который человеческое тело не может синтезировать и получает только извне вместе с пищей.

Его много в овощах:

• моркови;
• сладком перце (больше в красном);
• томатах;
• петрушке и щавеле.

Метаболический предшественник витамина “А” переходит в полноценную форму, которая легко усваивается, а затем в печени осуществляется утилизация продуктов обмена.

Однако для переработки требуется достаточное количество липидов (жиров); в противном случае неусвоенный пигмент попадает в кровоток и меняет цвет кожи.

Выделяют несколько причин, по которым может возникнуть каротиновая желтуха у разного возраста детей:

• обилие продуктов с большим содержанием b-каротина в меню кормящей мамы;
• неправильный образ жизни матери или несвоевременно введенные в рацион ребенка тыква, морковь и шпинат.

Многие мамы правильно считают, что малышу необходимы витамины. Однако ошибкой будет кормить ребенка насильно и делать акцент только на этих продуктах. Неразумное оздоровление может привести к пожелтению кожи – провитамин “А” накапливается в печени, разносится с током крови по всему телу и окрашивает его.

У взрослых случаи данной формы желтухи встречается реже и проявляется в случаях:

• неправильного приема витамина “А”;
• ошибок в лечении глазных и кожных заболеваний;
• излишнего употребления в пищу продуктов, содержащих каротин;
• применение медикаментов, в состав которых входят акрихин и пикриновая кислота.

Симптомы

В случаях с обычной желтухой выделение ее симптомов может вызвать недоумение специалистов, ведь сама патология не что иное как симптом заболеваний печени. Однако каротиновая форма является ложной, и распознать ее можно по ряду особенностей.

Наиболее явный признак каротиновой желтухи– это почти оранжевого окраса кожа. Пигментация распространяется больше всего на ладони и стопы, особенно возле большого пальца и мизинца.

Первыми окрашиваются ушные раковины, кожа за ушами и околоносовые впадины, но цвет слизистых оболочек остается обычным.

Состояние ребенка остается нормальным, не повышается температура, не исчезает аппетит, также не наблюдаются присущие болезням печени слабость и сонливость.

Как отличить каротиновую желтуху от гепатита и других болезней

На первый взгляд, заболевание кажется проявлением серьезных проблем печени. Но при внимательном исследовании признаков очевидным становится, что симптомы каротиновой желтухи отличаются от симптомов поражений печени – гепатита и других болезней.

Объясняется это разной природой возникновения. Каротиновая желтушность новорожденных не связана с разрушением клеток печени и не вызывает повышение уровня билирубина в крови, тогда как изменение именно этого показателя — признак гепатита, цирроза и других заболеваний печени.

Отличия можно найти в симптоматике.

Они такие:

• оттенок кожи ближе к желтому, чем бронзовому;
• неравномерная окраска (преобладание пигмента на ладонях и ступнях);
• кал не обесцвечивается, а моча не становится темнее;
• цвет белков глаз не меняется.

Что делать при каротиновой желтухе

Обнаружив у ребенка симптомы болезни, следует обратиться к гастроэнтерологу. Лечение каротиновой желтухи у детей и взрослых не предполагает приема медикаментов, однако врач сможет назначить правильную диету. Он также проведет анализы, чтобы исключить нарушения внутренних органов.

Если убрать из рациона продукты с большим содержанием провитамина “А”, то болезнь пройдет сама в течение нескольких месяцев (2-3). Полная ликвидация пигмента из кожи занимает почти год.

• моркови;
• цитрусовых (особо опасаться оранжевых – апельсинов, грейпфрутов и мандаринов);
• красного перца;
• сухофруктов (чернослива и кураги);
• шиповника;
• тыквы;
• продуктов из сои;
• шпината;
• зеленого лука;
• помидоров;
• абрикосов.

Взрослые должны перестать включать в свое меню жареные, соленые, копченые и маринованные блюда, а также насыщенные мясные бульоны. Пищу готовить лучше на пару.

Взамен исключенных продуктов в рационе ребенка должно увеличиться количество каш, тушеных овощей. Полезны будут бобовые (фасоль, бобы, горох, чечевица), можно также давать макароны из твердых сортов пшеницы.

В небольших количествах каротин содержится также в брокколи и брюссельской капусте, стручковой фасоли, зеленом горошке, сливочном масле, сливах и картофеле. В первые 2 месяца эти продукты также советуют заменить.

• печень трески;
• куриную, свиную и говяжью печень;
• красную и черную икру;
• жирные сыры и творог;
• куриные и перепелиные яйца;
• мясо угря;
• рыбий жир.

Придерживаться рациона следует в течение года, до полной ликвидации пигмента.

Каротин разрушается под воздействием солнечных лучей, поэтому специалисты рекомендуют чаще бывать на свежем воздухе в ясную погоду. Это позволит быстрее избавиться от “апельсиновой” окраски.

Профилактика

Каротиновая желтуха – неопасное заболевание, не требующее серьезного лечения, однако окраска кожи в желтый цвет приносит мало радости. Родители новорожденного начинают паниковать, увидев пожелтевшего малыша.

Чтобы избежать неприятных последствий, достаточно соблюдать простые правила профилактики. Основная рекомендация заключается в том, чтобы потреблять в меру продукты с большим содержанием каротина.

Питание должно быть сбалансированным и разнообразным. Не стоит злоупотреблять полезными продуктами.

К пище, богатой бета-каротином, следует относиться осторожно: не отказываться, а ограничить ее количество. Тогда пигмент будет своевременно выводиться, не накапливаясь в крови.

Мамы малышей должны придерживаться правил прикорма и не добавлять в рацион ребенка большое количество моркови, тыквы или хурмы сразу. Как и любая новая еда, эти продукты вводятся в меню постепенно, небольшими порциями. После первого прикорма нужно понаблюдать, не возникла ли аллергическая реакция.

Важно также соблюдать водный баланс и выпивать в день не менее 2 литров воды. Это позволит организму корректно выводить продукты жизнедеятельности. Профилактика заболевания также предполагает регулярное пребывание на солнце.

Каротиновая желтуха - состояние, при котором изменяется цвет кожных покровов, но это не сопровождается органическим поражением печени или гепатобилиарной системы. Пожелтение кожи при каротиновой желтухе развивается на фоне частого употребления продуктов питания, которые содержат большое количество каротина.

При развитии этого недуга лабораторные показатели функциональной способности печени не изменяются. Каротиновая желтуха развивается независимо от возраста, она появляется как у детей, так и у взрослых по одной и той же причине: повышение концентрации каротина в крови.

Отличия от более серьезной патологии печени

Симптомы, по которым проводится дифференциальная диагностика между физиологической и патологической желтухой:

1. Кожа приобретает более светлый оттенок, окраска распространяется локализовано, например, ладони, стопы и носогубный треугольник окрашиваются более интенсивно, чем остальные части тела.
2. Белковая оболочка глазных яблок не изменяет свой цвет.
3. Не страдает общее состояние человека, и при проведении лабораторной диагностики не определяются отклонения от нормы.

Такое состояние проходит сразу же после устранения провоцирующего фактора, не вызывая последствий для здоровья.

Причины возникновения желтухи

Очень часто людей, страдающих желтушностью, пытаются избегать, так как общественное мнение о развитии желтухи связано с подозрением о вирусном гепатите С.

Каротиновая желтуха развивается при чрезмерном употреблении таких продуктов, как:

Некоторые лекарственные препараты, содержащие в своем химическом составе витамин А, также могут стать этиологическим фактором развития желтухи. От разового употребления вышеуказанных продуктов цвет кожи не изменится. Интенсивность окрашивания зависит от того, насколько длительно содержащие каротин продукты присутствуют в суточном рационе человека. Желтушность кожных покровов пройдет через некоторое время после устранения этиологического фактора.

Что такое каротинодермия

Каротинодермией называется болезнь, которая развивается на фоне попадания в организм ретинола, обладающего раздражающим действием. Он содержится в мясе, печени животных и яйцах.

Избыток ретинола неблагоприятно влияет на структурную целостность внутренних органов и сопровождается появлением шелушения и отечности кожи.

Среди симптомов каротинодермии выделяют:

• неврологические нарушения в виде судорог и потери чувствительности;
• помутнение сознания;
• субфебрильное повышение температуры тела;
• расстройства функций пищеварительного тракта.

Такое состояние приобретает злокачественный характер в зависимости от наследственной предрасположенности и того, сколько ретинола попало в человеческий организм.

Лечить каротинодермию следует с помощью специально разработанной диеты и медикаментозных препаратов для устранения симптоматических признаков. Без лечения такое состояние не пройдет самостоятельно, а лишь продолжит прогрессировать.

Лечебные мероприятия

Лечение с помощью медикаментозных методов при каротиновой житухе необязательно, но консультация специалиста необходима в любом случае. Если диагноз поставлен самостоятельно, ошибка может стоить человеку жизни.

Основным методом лечения является диетическое питание, которое основывается на исключении из рациона продуктов, содержащих ретинол и каротин.

Лечение с помощью диеты предусматривает полное исключение из рациона перечисленных ниже продуктов.

• морковь;
• экзотические и цитрусовые продукты;
• петрушка;
• сладкий перец;
• соевое мясо;
• чернослив;
• абрикосы.

Чтобы быстрее прошло желтушное окрашивание кожи, рекомендовано кушать каши, макароны и блюда из бобовых.

Лечение с помощью диеты помогает избавиться от симптомов каротиновой желтухи за 2–3 недели. Если человек пренебрегает рекомендациями лечащего доктора, то симптоматика будет длиться дольше.

Лечение с помощью ультрафиолетовой и тепловой энергии положительно влияет на процесс выздоровления. Под действием ультрафиолета процесс распада каротина ускоряется, выздоровление происходит намного раньше.

Прогноз на выздоровление

Каротиновая желтуха относится к физиологическому окрашиванию кожи, она не представляет особой опасности для здоровья человека. Если лечение проведено правильно и своевременно, положительный эффект проявится намного быстрее.

Следует помнить, что это состояние не является патологическим для человека.

Случаются варианты, когда знакомые болезни выражаются незнакомыми симптомами. Например, та же каротиновая желтуха. И в этом плане есть два варианта, которые нужно всегда учитывать. Первый вариант, это разновидности болезней. Второй вариант, это индивидуальная реакция на те или иные болезни. К первому типу, относится вопрос данной статьи: каковы симптомы и лечение каротиновой желтухи?

Каротиновая желтуха - лечение

для Лечение каротиновой желтухи несложно: справиться с ней можно путём отказа от данных продуктов. Каротиновая желтуха будет держаться порядка двух месяц после полного прекращения употребления характерных продуктов.

Существуют варианты, когда полное вымывание каротина происходит только через годы. Накопление бета-каротина в эпителии может очень долго сказываться на естественном цвете лица.

Неплохо для лечения каротиновой желтухи помогает загар, он несколько вуалирует присутствие неестественного оттенка кожи.

Однако самое главное в вопросе то, что кроме пигментации кожи данная разновидность желтухи никаких последствий больше не имеет. Более того во врачебной среде каротиновую желтуху принято считать ложной желтухой. Именно поэтому доктора всегда успокаивают больных с симптомами каротиновой желтухи и просто советуют исключить тыкву, потому что перестарались с обогащением организма, перестарались.

Каротиновая желтуха - симптомы

Самое главное не бояться, если вдруг Вы или Ваш ребёнок сменит привычный цвет кожи на оранжево-жёлтый. При этом, как и положено при каротиновой желтухе пигментация затронет склеры, слизистые и только потом кожу. Разительное отличие, которое будет на лицо, нельзя будет проигнорировать. И очень часто симптомы каротиновой желтухи пугают народ до смерти, ведь многие считают, что интенсивность цвета говорит о серьёзности проблемы. Хотя это далеко не так.

Каротиновая желтуха - причины

Почему может возникнуть каротиновая желтуха, и что делать, чтобы с ней справиться?

Симптомы каротиновой желтухи говорят о перенасыщении организма бета-каротином. Данное вещество стоит на базовой ступени формирования витамина А. Более того, многие мамы стараются сделать всё возможное, чтобы поднять содержание этого вещества в организме ребёнка – некоторым это удаётся чересчур хорошо.

Что конкретно провоцирует каротиновую желтуху? Витамины и биологически активные добавки к такому эффекту не приведут. А вот морковь, тыква, апельсины и другие оранжевые и красные овощи могут вызвать подобную реакцию.

Часто такая реакция происходит, если ранее неиспользовавшиеся продукты оранжевого цвета, начинают преобладать в рационе ребёнка.

- развиваетсяиз-за избыточного употребления моркови, тыквенного сока, желтых овощей и фруктов,

- окрашивание кожных покровов происходит неравномерно,

- отсутствие желтухи склер, интоксикации,

- нормальные биохимические показатели.

При эндемичном для Тюменской области описторхозе в отличие от ВГ:

- температура и симптомы интоксикации более длительны,

- достигают максимальной выраженности не в преджелтушный период, а на фоне желтухи,

- активность АЛТ не высокая,

- в анализе крови лейкоцитоз с эозинофилией.

При синдроме Жильбера имеет место:

- рецидивирующая желтуха после провоцирующих факторов,

- повышение непрямого билирубина,

- отсутствие интоксикации и повышения АЛТ.

7. Задания на усвоение темы.

Контрольные вопросы.

- Ранняя диагностика ВГ у детей (диагностика в преджелтушном периоде).

- Классификация и показатели тяжести ВГ у детей. Назовите симптомы, отражающие наличие интоксикации при ВГ.

- Маркеры вирусных гепатитов.

- Дифференциальная диагностика ВГ в преджелтушном периоде.

- Дифференциальная диагностика ВГ в желтушный период.

- Дифференциальная диагностика ВГ, вызванных разными вирусами.

- Особенности ВГ у детей первого года жизни.

- Дифференциальная диагностика ВГ у детей первых месяцев жизни.

- Врожденный гепатит, этиология, критерии диагностики.

Контрольные задания и задачи.

Заполнить таблицу 1.

Диагностические признаки
Возраст больного
Инкубационный период
Начало заболевания
Интоксикация в преджелтушном периоде
Аллергическая сыпь
Тяжесть заболевания
Длительность желтушного периода
Тимоловая проба
Серологические маркеры

Эталон к заданию №1.

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов у детей

Диагностические признаки
Возраст больного	все возраст-ные группы	старше года	все возрастные группы	старше года	все возрастные группы
Инкубационный период	2-6 месяцев		2 недели - 3 месяца		2 недели - 6 месяцев
Начало заболевания	Постепен-ное		постепенное
Интоксикация в преджелту-шном периоде	слабо выражена	выражена	слабо выражена	выражена	часто выражена
Интоксикация в желтушном периоде	выражена	слабо выражена	отсутствует или слабо выражена	Отсутствует или слабо выражена	выражена
Аллергичес-кая сыпь	может быть	Отсутст-вует	может быть	Отсутствует	может быть
Тяжесть заболевания	чаще тяжелые и среднетяжелые формы	легкие и среднетяжелые формы	легкие и безжел-тушные формы	легкие формы	тяжелые и злокачест-венные формы
Длитель-ность желтушного периода	3-5 недель	1-1,5 недели	около 2 недель	1-2 недели	2-8 недель
Формирование хронического гепатита	нередко первично-хроничес-кий гепатит		часто в 50% случаев
Тимоловая проба	низкая, часто в пределах нормы		умеренно повышена		умеренно повышена
Серологические маркеры	HBeAg, анти-	Анти-HAV IgM	анти-HCV, РНК HCV		HBsAg, анти-HBc, анти-HDV IgM

Заполнить таблицу 2.

Эталон к заданию №2

Клинические и лабораторные показатели оценки тяжести состояния больных острыми вирусными гепатитами

Тест контроль.

1.Изменение окраски мочи при вирусном гепатите обусловлено появлением в моче:

а) уробилина

б) конъюгированного билирубина

в) биливердина

2.Серологическим маркером, подтверждающим этиологию гепатита А в острый период болезни, являются:

а) анити-HAVIgG

б) анти-HBcIgM

в) анти –Hbe

г) анти – HAVIgM

3.Сывороточными маркерами периода разгара острого гепатита В являются:

а) анти- HBcIgM

б) анти – HBe

в) анти – HBsAg

4.Сывороточным маркером, указывающим на полное выздоровление от гепатита В, является:

а) анти-HBcIgM

б) анти – HBs

в) анти – HBe

5.Гепатит С подтверждается обнаружением в крови:

а) анти –CMV

б) анти –HCV

в) анти – HBeIgG

Эталоны ответов.

Клиническая задача № 1.

Больной И., 18 лет, после лыжного пробега почувствовал слабость, тяжесть в правом подреберье, потемнела моча. На следующий день заметил пожелтение склер и обратился в поликлинику. При осмотре состояние удовлетворительное, склеры и кожные покровы слегка желтушны, язык обложен, печень выступает на 2 см из подреберья. Больной госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит.

При обследовании в стационаре установлено общий билирубин - 43 мкмоль/л, АЛТ – 1,4 мкмоль/л, АСТ – 0,8 мкмоль/л, сулемовая проба - 2мл, тимоловая проба - 6 ЕД.

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте и обоснуйте диагноз.

3. Укажите, какие дополнительные данные необходимы для уточнения диагноза.

Клиническая задача № 2.

Врач «скорой помощи» осматривает больную Ж., обратившуюся в связи «с очень плохим самочувствием». Больной 14 лет. В течение 2-х недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боли в крупных суставах, особенно ночью. В последние дни постоянное чувство тошноты, исчез аппетит, появилась головная боль и головокружение, потемнела моча. Температура не повышалась.

Неоднократно обращалась к школьному врачу. Плохое самочувствие объясняли переутомлением, и больная продолжала учиться.

Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня вследствие еще большего ухудшения самочувствия (усилилось головокружение, появилось «мелькание мушек» перед глазами) была вызвана бригада «скорой помощи».

Объективно: Вялая, заторможенная, тремор рук. Дважды было носовое кровотечение. Температура тела 36,3ºС. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Суставы не изменены. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги, мягкая, верхний край - на уровне 7-го ребра. Селезенка не пальпируется. В легких и сердце - без особенностей. АД 90/70 мм.рт.ст. Пульс-100 уд/мин. Моча цвета пива, кал ахоличный.

1. Поставьте развернутый диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Клиническая задача № 3.

Больной И., 51 года, в течение последних шести месяцев стал замечать снижение аппетита, нарастающую слабость, беспокоил кожный зуд, который в последнее время стал нестерпимым, особенно ночью. В поликлинику обращался многократно, обследовался. Один раз был обнаружен сахар в моче. Лечился от диабета, хотя уровень сахара в крови не повышался, в моче был обнаружен еще лишь дважды. К концу шестого месяца заболевания была замечена желтуха, в это же время кал стал ахоличным. Госпитализирован с диагнозом «вирусный гепатит».

При поступлении состояние пациента средней тяжести, желтуха интенсивная, на коже множественные следы расчесов. Патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем не выявлено. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5-2 см ниже реберного края. Четко определяется грушевидной формы, эластичной консистенции, безболезненный желчный пузырь. Селезенка не пальпируется, перкуторно - в пределах нормы.

Анализ крови: л.-8,2*10 9 /л; п.- 6%; с.-68%; э.-2%; лимф.-20%; мон.-4%; СОЭ-38 мм/ч.

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. План обследования.

Клиническая задача № 4.

Больной Б., 8 лет. Болен 7 дней. Заболевание началось с повышения температуры до 38,8 0 С, небольшой головной боли, слабости.

Врачом поликлиники диагностировано ОРЗ, назначен аспирин. Исчез аппетит, появилась слабость, тошнота, один раз была рвота. Отмечал чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. Температура нормализовалась к 4 дню, но на 5 день болезни утром обратил внимание на темный цвет мочи.

Госпитализирован с диагнозом: пищевая токсикоинфекция.

В приемном отделении больницы при осмотре обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. Стула не было 3 дня.

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Если нет, то каков Ваш диагноз? Обоснуйте.

2. Укажите необходимые методы лабораторной диагностики в данном случае.

3. Составьте план лечения больного.

Клиническая задача № 5.

На прием к терапевту обратилась больная А., 18 лет, после перенесенного ОРЗ; в настоящее время чувствует себя лучше, но отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах.

При осмотре: на коже конечностей и туловище несколько «синяков», которые образуются, по словам больной, в течение последнего года от малейших ушибов. Кожа и склеры желтушны. Увеличена и уплотнена печень, пальпируется селезенка. 1,5 года назад перенесла вирусный гепатит В, наблюдалась некоторое время в кабинете последующих наблюдений. Диету не соблюдала. При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный-30 мкмоль/л, билирубин связанный-17 мкмоль/л, АлАТ-3,4 мкмоль/л, АсАТ-2,86 мкмоль/л; сулемовая проба 1,7мл; протромбиновый индекс-60%. Обнаружены также: HВs-антиген, HВe-антиген, anti-HBcoreIgM.

1. Укажите диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план лечения больной.

Клиническая задача № 6.

Больная А., 52 лет. Поступила в инфекционную больницу с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, отсутствие аппетита, повышение температуры до 38,0ºС. После окончания приступа болей отметила появление желтушности кожи и склер, потемнение мочи. Из анамнеза: подобные болевые приступы возникали неоднократно после приема острой и жирной пищи. Из эпидемиологического анамнеза: с инфекционными больными не контактировала. Два месяца назад – внутривенные и внутримышечные инъекции лекарственных препаратов. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,6ºС. Умеренная желтушность кожных покровов, слизистой оболочки полости рта и склер. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Подкожно-жировой слой развит избыточно, отеков нет. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 64 уд/мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет избыточного подкожно-жирового слоя, мягкий, болезненный в верхней половине. Нижний край печени – у реберной дуги, гладкий, чувствительный. Положительный симптом Ортнера, Кера. Симптом Курвуазье отрицательный. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови: лейкоцитов –12,0*10 9 /л, СОЭ – 30 мм/час. В анализе мочи: желчные пигменты++, уробилин++.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Эталон ответа к задаче № 1.

Нет, отсутствует преджелтушный период и биохимические признаки поражения паренхимы печени.

Наиболее вероятный диагноз - синдром Жильбера, о чем свидетельствует связь заболевания с физической нагрузкой; увеличение печени, повышение уровня свободного билирубина, при почти нормальных показателях ферментов.

Необходимо уточнить анамнез: болел ли в прошлом вирусным гепатитом, были ли аналогичные заболевания в прошлом, а также у родственников; не имел ли контактов с гемолитическими ядами. Нужны дополнительные исследования: гемоглобин, количество эритроцитов, осмотическая стойкость эритроцитов, наличие аутоантител против эритроцитов (проба Кумбса).

Эталон ответа к задаче № 2.

Острый вирусный гепатит, желтушный период, тяжелое течение болезни, ОПЭ I.

Биохимические исследования (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, протромбин), маркеры ВГ, в первую очередь ВГВ и ВГД, рутинные исследования. Инфузия глюкозы, полиионных растворов, коллоидных растворов; оксигенотерапия; маннитол; салуретики для борьбы с отеком мозга; коррекция КОС и электролитов; антимикробная терапия (фторхинолоны и др.); плазмаферез.

Эталон ответа к задаче №3.

Опухоль холедохо-панкреатической зоны, наиболее вероятен рак головки поджелудочной железы, подпеченочная желтуха.

Общий и биохимический анализы крови (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, амилаза, липаза, сахар, протромбин), УЗИ органов брюшной полости, лапороскопия.

Эталон ответа к задаче № 4.

Нет. Острый вирусный гепатит, наиболее вероятен гепатит А, о чем свидетельствует гриппоподобное начало болезни, улучшение самочувствия к моменту появления желтухи, увеличение печени и селезенки.

Комплекс биохимических исследований, маркеры ВГ.

В данном случае показана базисная терапия: постельный режим, 5 стол, наблюдение в динамике.

Эталон ответа к задаче № 5

Хронический гепатит В. Диагноз поставлен на основании наличия гепатита в анамнезе, характерных клинических и биохимических показателей, наличия маркеров гепатита В.

Больную следует госпитализировать в отделение вирусных гепатитов, провести симптоматическое и патогенетическое лечение в связи с наличием геморрагического синдрома, интоксикации, вероятным нарушением синтетической функции печени, а также дальнейшее обследование для уточнения этиологии, степени активности и стадии течения процесса (контроль развернутого биохимического и общего клинического анализов крови, уровня протромбинового индекса, показателей коагулограммы, определение белковосинтетической функции печени, ДНК HBV, маркеровHDVиHCV- инфекции, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при отсутствии противопоказаний по данным анализов провести пункционную биопсию печени). В последующем – наблюдение врача-инфекциониста поликлиники совместно с врачом-консультантом гепатологического центра, по результатам обследования - решение вопроса о противовирусной терапии, симптоматическая и патогенетическая терапия, решение вопросов трудоустройства, соблюдение диеты и режима с ограничением физических нагрузок.

Эталон ответа к задаче № 6.

Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. В пользу данного диагноза свидетельствуют: острое начало, отсутствие преджелтушного периода, указание в анамнезе на приступы печеночной колики в прошлом, появление желтухи после приступа с повышением температуры, тошнотой и рвотой, отсутствие гепатоспленомегалии, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, лейкоцитоз и повышенная СОЭ в общем анализе крови.

Дифференциальная диагностика проводится с острым вирусным гепатитом.

Для дифференциальной диагностики необходимо проведение биохимического анализа крови (характерна билирубин-транаминазная диссоциация, значительной повышение уровня холестерина и щелочной фосфатазы), обзорная рентгенография (конкременты в желчном пузыре), УЗИ, холецистография (резкое расширение внепеченочных желчных протоков желчного пузыря с дефектами наполнения)