Главные симптомы болезни Аддисона – вялость, усиленное сердцебиение, боли в животе и бронзовый оттенок кожи. Это заболевание относится к редким, поражает людей среднего возраста. Его причина – это недостаточность надпочечников, которая вызвана: аутоиммунным воспалением (адреналитом); туберкулезом; грибковой инфекцией; отложением амилоидного белка; накоплением солей железа при гемохроматозе; метастазах опухоли из кишечника, молочной железы или легочной ткани; вирусных болезнях (цитомегаловируса и ВИЧ).

У 65% пациентов основной фактор – это образование антител против собственных клеток надпочечных желез. Чаще всего встречается у женщин. При врожденных поражениях надпочечнико в нередко одновременно обнаруживают низкую активность щитовидной железы, молочницу, недоразвитие половых органов, облысение, анемию, активный гепатит, витилиго.

При втором типе распространенного поражения уже во взрослом возрасте появляется сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и снижение функции надпочечников.

Неспецифические проявления болезни Аддисона приводят к тому , что пациенты нередко получают лечение от похожих заболеваний. К наиболее типичным симптомам относятся : общая слабость; быстрая утомляемость при незначительных физических нагрузках; потеря веса; низкое давление крови, обморочное состояние при смене положения тела; суставные и мышечные боли; повышенное влечение к соленой пище, потеря аппетита; боль в животе, рвота, понос; снижение памяти, заторможенность, депрессия; невроз, психоз; покалывание и онемение конечностей.

Общая слабость к концу дня нарастает. В дальнейшем снижается двигательная активность, речь становится медленной, а голос тихим. Нарастание слабости больные отмечают в период инфекций и при расстройствах пищеварения.

Отложение меланина относится к наиболее примечательному признаку болезни Аддисона. Вначале темнеют те части тела, которые соприкасаются с одеждой, открыты солнцу и уже имеют окраску. Затем пигментация охватывает всю кожу. Исключительно при аутоиммунном происхождении патологии на фоне темной кожи возникают неокрашенные пятна витилиго. Одной из особенностей является отложение кальция в области ушных хрящей .

При стрессовом воздействии резко возрастает потребность в кортизоле. Если ответная реакция не может обеспечить необходимое количество гормона, то развивается аддисонический криз. Он относится к состояниям, которые угрожают жизни. Признаки: резкая боль в пояснице, животе, нижних конечностях; неукротимая рвота, понос, обильное выделение мочи, приводящие к тяжелому обезвоживанию; падение давления вплоть до шокового состояния; потеря сознания, бред, психоз; судороги.

Общая диагностика и анализы: анализ крови на кортизол, АКТГ, электролиты; биохимия крови; , УЗИ, ЭКГ.

Лечение бронзовой болезни:

• Препараты. Применяется Гидрокортизон. Его первоначальная доза 30 мг. Могут быть также назначены Преднизолон, Дексаметазон. Если обнаружен и дефицит альдостерона, то к терапии добавляют Докса или Кортинефф. При родах и операциях Гидрокортизон вводится в капельнице. Если у больного присоединилось инфекционное заболевание, то дозировка гормонов возрастает в 2-4 раза. При угрозе или наступлении криза показана интенсивная гормональная терапия в условиях стационара.
• Диета. Необходимо обеспечить достаточное поступление белка, углеводов, жиров, поваренной соли и витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и группы В. Запрещен прием алкоголя. В питании ограничивают калий. Нежелательные продукты: кулинарный жир, тугоплавкие жиры, сало, жирные сорта мяса, копчения, консервы, жареные блюда, маринады, колбасные изделия, бананы, инжир, курагу, абрикосы, изюм и картофель.

Читайте подробнее в нашей статье о болезни Аддисона, ее проявлениях и терапии.

Читайте в этой статье

Причины развития болезни Аддисона

Первое описания этой болезни в 1849 году дал Т. Аддисон, она получила в дальнейшем его имя, а доктора стали называть родоначальником всей эндокринологии. Он выделил ее главные симптомы – вялость, усиленное сердцебиение, боли в животе и бронзовый оттенок кожи. Это заболевание относится к редким, поражает людей среднего возраста. Его причина – это недостаточность надпочечников, которая вызвана:

• аутоиммунным воспалением (адреналитом);
• туберкулезом;
• грибковой инфекцией;
• отложением амилоидного белка;
• накоплением солей железа при гемохроматозе;
• метастазах опухоли из кишечника, молочной железы или легочной ткани;
• вирусных болезнях (доказана роль цитомегаловируса и ВИЧ).

Пигментация кожных покровов при болезни Аддисона

У 65% пациентов основной фактор – это образование антител против собственных клеток надпочечных желез. Как и все аутоиммунные болезни, чаще всего встречается у женщин. При врожденных поражениях надпочечников нередко одновременно обнаруживают низкую активность щитовидной железы, молочницу, недоразвитие половых органов, облысение, анемию, активный гепатит, расстройство пигментации (витилиго).

При втором типе распространенного поражения (аутоиммунный полигландулярный синдром II типа) уже во взрослом возрасте появляется сахарный диабет, и снижение функции надпочечников.

Надпочечники являются местом образования у женщин. При их низкой функциональной активности выпадают волосы в подмышечной, паховой области, нарушается менструальный цикл.

Из-за дефицита альдостерона происходит потеря жидкости и натрия. Поэтому больные непрерывно хотят пить, испытывают пристрастие к соли. Низкий уровень кортизола и недостаток натрия снижают тонус артерий. В результате у пациентов падает артериальное давление, и сердечный выброс. Пульс слабого наполнения, замедленный.

Симптомы у женщин, мужчин, детей

Неспецифические проявления болезни Аддисона приводят к тому, что пациенты нередко получают лечение от похожих заболеваний, длительно и безуспешно принимают множество медикаментов до тех пор, пока врач не назначает обследование надпочечников. К наиболее типичным симптомам относятся:

• общая слабость;
• быстрая утомляемость при незначительных физических нагрузках;
• потеря веса;
• низкое давление крови, обморочное состояние при смене положения тела (ортостатическая гипотония);
• суставные и мышечные боли;
• повышенное влечение к соленой пище, потеря аппетита, тошнота;
• боль в животе, рвота, понос;
• снижение памяти, заторможенность, депрессия;
• невроз, психоз;
• покалывание и онемение конечностей.

Пациент часто не может точно указать на начало болезни, так как первым проявлением ее бывает общая слабость, она к концу дня нарастает (при неврастении отмечается улучшение самочувствия к вечеру). В дальнейшем снижается двигательная активность, речь становится медленной, а голос тихим. Нарастание слабости больные отмечают в период инфекций и при расстройствах пищеварения. Обезвоживание, тошнота, потеря аппетита, рвота ведут к прогрессирующей потере массы тела.

Отложение меланина относится к наиболее примечательному признаку болезни Аддисона . Вначале темнеют те части тела, которые соприкасаются с одеждой, открыты солнцу и уже имеют окраску (например, губы, ареолы сосков). Затем пигментация охватывает всю кожу.

Пигментация кожи при болезни Аддисона

Это можно заметить по потемнению свежих шрамов, увеличению плотности веснушек. Исключительно при аутоиммунном происхождении патологии на фоне темной кожи возникают неокрашенные пятна витилиго. Одной из особенностей является отложение кальция в области ушных хрящей.

Аддисонический криз

Надпочечники являются органом, который обеспечивает реакцию на любые стрессовые воздействия. В такие периоды резко возрастает потребность в кортизоле. Если ответная реакция не может обеспечить необходимое количество гормона, то развивается криз. Он относится к состояниям, которые угрожают жизни.

Криз может возникать при нераспознанной болезни Аддисона, неправильно подобранной дозе медикаментов или, что чаще всего бывает – не проведенной коррекции терапии при стрессе, операции, травме, беременности, кровотечении, инфекции.

Любое сопутствующее заболевание, смена климата, температурного режима повышают риск усугубления надпочечниковой недостаточности.

К проявлениям аддисонического криза относятся:

• резкая боль в пояснице, животе, нижних конечностях;
• неукротимая рвота, понос, обильное выделение мочи, приводящие к тяжелому обезвоживанию;
• падение давления вплоть до шокового состояния;
• потеря сознания, бред, психоз;
• судороги.

Падение давления вплоть до шокового состояния

Общая диагностика и анализы

Для постановки диагноза учитывают данные, полученные при лабораторном обследовании:

• снижен кортизол, повышен АКТГ. При сомнительных данных вводят АКТГ – при болезни Аддисона кортизол возрастает незначительно;
• электролиты крови – повышен калий, кальций, низкий натрий, хлор;
• биохимия крови – повышен креатинин, снижена глюкоза;
• анализ мочи – уменьшение суточного выделения кортизола и 17-ОКС.

Показатели ЭКГ при болезни Аддисона

Дополнительные сведения можно получить при УЗИ. В случае туберкулезного происхождения в надпочечниках обнаруживают очаги обезыствления. При аутоиммунной природе болезни выявляют антитела к надпочечниковым ферментам. На ЭКГ зубец Т увеличен и заострен, бывает выше желудочкового комплекса.

Болезнь Аддисона Бирмера – основные признаки

Похожим по названию патологическим состоянием является пернициозная анемия. При дефиците в организме витамина В12 помимо общих симптомов анемии (бледная кожа, учащенный пульс и одышка) возникают специфические проявления – воспаленный язык, стоматит, увеличение печени, гастрит, нарушение работы кишечника.

Нередко у пациентов обнаруживают и неврологические отклонения – полиневриты, снижение чувствительности, шаткость при ходьбе. При длительном течении болезни может возникнуть рак желудка. Для постановки диагноза нужен анализ крови и пункция костного мозга. Для лечения назначают диету и инъекции витамина (цианокобаламин).

Смотрите на видео о болезни Аддисона (бронзовая болезнь):

Лечение бронзовой болезни

Больным назначается преимущественно консервативное лечение.

Препараты

Главный принцип терапии – адекватное замещение синтетическими препаратами утраченной гормонообразующей функции. Для этого чаще всего применяется Гидрокортизон. Его первоначальная доза 30 мг, из которых две трети приходится на утро, а треть на обед. Могут быть также назначены Преднизолон, Дексаметазон. Но у них ответствует важное минералокортикоидное воздействие на водно-солевой обмен.

При болезни Аддисона не запрещается беременность. Пациентки во многих случаях могут снизить дозу заменителей альдостерона, но дозировки аналогов кортизола необходимо увеличить, иногда переходят на внутримышечные инъекции. При родах и операциях Гидрокортизон вводится в капельнице.

Если у больного присоединилось инфекционное заболевание, то дозировка гормонов возрастает в 2-4 раза. При угрозе или наступлении криза показана интенсивная гормональная терапия в условиях стационара.

Диета

При надпочечниковой недостаточности необходимо обеспечить достаточное поступление белка, углеводов, жиров, поваренной соли и витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и группы В. Запрещен прием алкоголя. В питании ограничивают калий. С учетом этих рекомендаций в меню входят:

• хлеб и хлебные издания, сдоба, пирожки, печенье (нежелательно есть торт со жирным кремом), сладости;

В список нежелательных входят: кулинарный жир, любые тугоплавкие жиры, сало, жирные сорта мяса, копчения, консервы, жареные блюда, маринады, колбасные изделия. Из-за высокого содержания калия следует уменьшить или полностью исключить бананы, инжир, курагу, абрикосы, изюм и картофель.

Прогноз для больных

До тех пор, пока не были изобретены синтетические гормоны, пациенты с болезнью Аддисона жили около полугода. В настоящее время при правильно подобранной дозе их образ жизни может не отличаться от здоровых людей. Особенно благоприятно реагируют на гормональную терапию те, у кого болезнь имеет аутоиммунное происхождение. В других случаях прогноз зависит от того, насколько удается компенсировать признаки основного заболевания.

Болезнь Аддисона – это первичная недостаточность надпочечников. Ее вызывают инфекции, аутоиммунные и обменные патологии, в том числе и врожденные. Проявляется необычной пигментацией кожи – бронзовый оттенок, сильной слабостью, обезвоживанием, исхуданием. Для постановки диагноза нужно провести исследование крови на гормоны – кортизол и альдостерон. При их дефиците назначается заместительная терапия.

Болезнь Бирмера (Аддиссона-Бирмера ) или «злокачественная анемия» наиболее частая и лучше изученная форма дефицита витамина В12.
История болезни начинается описанием Аддиссоном (1885) «генуинной» у хорошо питающихся лиц; о желудочных дегенеративных поражениях высказывал предположение Флинт (1860), что, в дальнейшем было подтверждено Fenwick (1870) на секционном материале, в то время как бескислотность, доказанная Cohn и Mehring уже в 1886 г. лишь спустя несколько десятков лет была признана в качестве обязательного симптома болезни.

Бирмеру мы обязаны анатомоклиническим описанием «злокачественной анемии » (1868-1872), хотя большинство рассмотренных им случаев видимо в действительности, составляли виды анемии за счет недостатка фолиевой кислоты (Castle, 1970).

Описание мегалобласта Эрлихом в 1908 г. заложило основу морфологического диагноза, увенчавшегося в дальнейшем практикой костномозговых пункций.
Начало патофизиологического этапа отмечено успешным применением пероральной гепатотерапии (Minot и Murphy), после чего, постепенно, путем очистки печеночных экстрактов, удалось выделить витамин В12 и синтезировать его. В 1938 г. Castle доказал роль внутреннего фактора в патогенезе этого заболевания. На последующих этапах были достигнуты большие успехи в изучении метаболизма витамина В12 и его взаимосвязь с другими метаболическими процессами, к тому же был приведен ряд аргументов, в пользу высказывания об аутоиммунном патогенезе с описанием нескольких генетических болезней, касающихся ферментов, которые зависят от витамина В12.

На основе современных знаний болезнь Бирмера можно определить как болезненное состояние, характеризующееся изменениями мегалобластического вида клеток периферической крови и костного мозга и дегенеративными поражениями слизистых оболочек пищеварительного тракта и нервной системы в связи с недостаточным поглощением витамина В12 по причине отсутствия внутреннего фактора, что, видимо создается каким-то аутоиммунным механизмом на наследственном фоне.

Частота заболевания значительно колеблется в зависимости от географической области при этом болезнь чаще в странах, населенных «северными расами» (Голландия, Скандинавский полуостров, Англия, США, Канада), чем на востоке и юге Европы и совсем редко встречается на Дальнем Востоке и среди негроз (Gummert). Более высокий показатель частоты у женского пола (5:2) не подтвержден всеми авторами.

По возрастным группам наиболее высокий показатель приходится на группу 45-55 лет, однако процент заболевших растет неуклонно в последующих группах.

Экономические и трудовые (профессиональные) условия не оказывают существенного влияния на показатель частоты этого заболевания «эндогенного детерминизма» (в отличие от мегалобластической анемии за счет недостатка фолиевой кислоты).

В болезни Бирмера роль строения и наследственности была выявлена при описании первых случаев (Аддисон). В дальнейшем высказывалось предположение о взаимосвязи с определенными соматическими, нервными или эндокринными строениями, была отмечена частота отдельных соматических черт (широкое лицо, отдаленные глаза, белесный цвет волос, раннее появление седины и пр.), которые, в, настоящее время, не считаются показательными.
Более важным представляется рост частоты полностью развившегося заболевания или его частичного проявления в семье больного.

По материалам Вернера (цит. Бегеманном), проводившего исследования в ряде семей страдающих, у 9% обследованных были отмечены иные явные случаи заболевания, а в 15% - частичные проявления [скрытые или исходные признаки болезни]. Среди близких родственников больного наиболее часто наблюдались заниженность или отсутствие кислотности (19%), желудочно-кишечные расстройства (33%), холе-цистопатия (15%) (реже - 8%-изменения языка), парестезия (25%) (в некоторых семьях наблюдалось развитие заболевания в сопровождении невропатии); из числа гематологических сдвигов отмечены мокроцитоз, овалицотоз, гиперсегментирование (примерно в 23% случаев).

Болезнь Бирмера описана и у одножелточных близнецов (Arbo и Mohr).
Другими аргументами , выступающими за генетический детерминизм болезни являются значительная частота антител против пристеночных клеток и сокращение ВФ у родственников больного (Ардеман и сотр.), также возможно, существенно увеличенная частота кровяной группы А (II) у страдающих бирмеровской анемией. К тому же выявлены (Асталди и сотр.,) количественные и качественныз изменения хромосом (непостоянные, нехарактерные).

По одному из предложенных генетических объяснений болезнь передается посредством гена, вовлеченного в процесс образования внутреннего фактора, при этом дефицит передается доминантным способом, но с небольшой проницаемостью; гомозитотное состояние видимо обусловливает ювенильную форму заболевания (при врожденном отсутствии внутреннего фактора), в то время как для проявления болезни в гетерозиготных условиях (обычной у взрослых) предполагается необходимым образование, во времени, атрофических поражений слизистой оболочки желудка (под воздействием каких-то эпигенетических факторов).

Вероятность наличия полигенетического механизма подсказывается относительно большой частотой случаев «конституционной гипохромной анемии» (с заниженным выделением желудочного сока, воспалением слизистой оболочки языка и пр.) среди родственников больного.

Второй основной вопрос патогенеза болезни Бирмера связан с нали чием аутоиммунных антител у большинства больных.

В сыворотке примерно 40% страдающих имеются антитела против ВФ , в то время как у примерно 90% - антитела против пристеночных клеток. Последние (примерно в размере 30% случаев) выявляются и при других заболеваниях аутоиммунного патогенеза, таких как тиреоз Хашимото, тиреотоксикоз, генуинная недостаточность надпочечной железы (Ирвине и сотр.). С другой стороны у 40-50% страдающих отмечается наличие противощитовидных антител.

Однако антитела против пристеночных клеток встречаются и при простом атрофическом гастрите (60%) или даже у лиц, страдающих невыявимыми заболеваниями (5-8%), особенно у женщин старше 60 лет (Ирвине и сотр.). Поставлен вопрос о том, не составляет ли развитие этих аутоантител вторичное явление изменению антител клеточных структур.

Антитела против внутреннего фактора находятся в разной пропорции в слюне и желудочном соке страдающих бирмеровской болезнью; их роль в сокращении поглощения витамина В1а доказана. Что касается роли антител против пристеночных клеток в патогенезе поражения слизистой оболочки желудка вопрос остается еще невыясненным (участвуют иммунологические механизмы гуморального и клеточного видов в обстановке разных эндо- и экзогенных факторов).

С диагностической точки зрения в случае мегалобластической анемии присутствие антител против пристеночных клеток указывает, с большой вероятностью, на наличие болезни Бирмера, в то время как выявление антител против внутреннего фактора свидетельствует о развитии этого заболевания почти с достоверностью (Williams).

Другим аргументом в пользу аутоиммунного патогенеза болезни Бирмера служит способность глюкокортикостероидов обусловливать (временно) регрессию поражений слизистой желудка и понижение коэффициента антител против внутреннего фактора (Robro и сотр.).

На сонове этих аргументов , выступающих, с одной стороны, за наследственный характер болезни, а с другой, за аутоиммунный фактор патогенеза в настоящее время многие авторы склонны рассматривать болезнь Бирмера как результат генетического недостатка, вызывающего иммунологическое нарушение, которое заключается в низкой иммуной переносимости в отношении клеток желудочного эпителия (и других клеток одинакового эмбриологического происхождения), в связи с чем проявляются аутоантитела (под воздействием добавочных факторов).

АНЕМИЯ-В12-ДЕФИЦИТНАЯ (АНЕМИЯ АДДИСОНА - БИРМЕРА) - образование в костном мозге мега лобластов, внутри костное мозговое разрушение эритроцитов. изменение нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Этиология и патогенез

Одним из важнейших моментов биологического действия витамина В12 является активизация им фолиевой кислоты, витамин В12 способствует образованию производных фолиевой кислоты фолатов, которые непосредственно необходимы для костномозгового кроветворения. При дефиците витамина В12 и фолатов нарушается синтез ДНК, что в свою очередь приводит к нарушению деления клеток, увеличению их размеров и качественной неполноценности. Наиболее значительно страдают клетки эритробластического ростка: вместо эритробластов в костном мозге обнаруживаются крупные клетки эмбрионального кроветворения - мегалобласты, они не способны «созреть» до полноценного эритроцита, т. е. не могут переносить гемоглобин и кислород. Средний срок жизни мегалоцитов приблизительно в 3 раза меньше, чем у «нормальных» эритроцитов. При недостатке второго кофермента витамина В12 - внутреннего фактора - имеет место другой механизм развития анемии - происходит нарушение жирового обмена с накоплением метилмалоновой кислоты, токсичной для нервной системы. Вследствие этого возникает фуникулерный миелоз - нарушение кроветворения в костном мозге и развитие анемии. В12-дефицитная анемия развивается и в результате нарушения всасывания витамина в желудочно-кишечном тракте вследствие атрофического гастрита или в результате врожденной недостаточности железистого аппарата желудка, при этом в желудочном соке отсутствует гастромукопротеин, принимающий непосредственное участие в расщеплении и всасывании В12 и его коферментов.

Клиника

Заболевание начинается незаметно, постепенно прогрессирует слабость, появляются сердцебиение, головокружение и одышка, особенно при физической нагрузке, резких движениях, снижается трудоспособность, ухудшается аппетит, возможно подташнивание. Нередко первая жалоба, с которой больные обращаются к врачу, - это жжение языка, его причиной является характерный для данного заболевания атрофический глоссит. Как следствие дистрофических изменений в нервной системе возникают кожные анестезии и парестезии, в тяжелых случаях нередко отмечается нарушение походки (спастический парапарез), могут наблюдаться расстройства функций мочевого пузыря и прямой кишки, нарушается сон, появляется эмоциональная неустойчивость, депрессия. При осмотре больного обращают внимание на бледность кожных покровов и слизистых оболочек (обычно с желтоватым оттенком вследствие повышенного распада мегалоцитов и образования из освобождающегося гемоглобина билирубина), одутловатость лица; очень характерен ярко-красный блестящий гладкий язык (из-за резкой атрофии сосочков) - «полированный» язык. Очень характерен атрофический гастрит. Нередко при поколачивании по плоским и некоторым трубчатым костям отмечается болезненность - признак гиперплазии костного мозга. Частым симптомом В12-дефицитной анемии является субфебрильная температура.

Диагностика

В периферической крови определяется резкое снижение количества эритроцитов (до 0,8 X 1012), цветовой показатель остается высоким - 1,2-1,5. Клетки красной крови неодинаковы по величине (анизоцитоз), преобладают крупные эритроциты - макроциты, у многих эритроцитов отмечается форма в виде овала, ракетки, полумесяца и иного (пойкилоцитоз).

В пунктате костного мозга количество клеток красного ростка резко увеличено, в 3-4 раза больше клеток лейкоцитарного ростка (в норме - обратное соотношение). В плазме крови отмечается увеличение содержания свободного билирубина и железа (до 30-45 ммоль/л).

Лечение

Назначается витамин В12. Лечение начинают введением 100-300 мкг витамина подкожно или внутримышечно 1 раз в день. На 2-3-и сутки терапии эритропоэз полностью нормализуется, а на 5-6-е сутки вновь образованные полноценные эритроциты начинают поступать в кровяное русло в необходимом количестве, самочувствие больных постепенно нормализуется. После восстановления картины крови переходят на поддерживающую терапию - введение витамина В12 в дозе 50-100 мкг, которую проводят в течение всей жизни больного. При нарушениях нервной системы на первом этапе применяют нейротропные препараты.

Прогноз

При адекватной терапии благоприятный. Без лечения заболевание прогрессирует и может привести к смерти больного.

Болезнь Аддисон-Бирмера есть общее хроническое заболевание человека, характеризующееся со стороны системы крови мегалобластическим кроветворением, прогрессирующим малокровием, со стороны органов пищеварения - желудочной ахилией и со стороны нервной системы - явлениями фуникулярного миелоза в виде поражения боковых и задних столбов спинного мозга.

При гематологическом исследовании мы находим малокровие гиперхромного типа, мегалобластическое костномозговое кроветворение и повышенный гемолиз.

В основе данного заболевания лежит нарушение усвоения из желудочно-кишечного тракта витамина В12.

История изучения . Клиническая картина пернициозной анемии впервые описана в Англии Аддисоном в 1855 г. В 1868 г. Бирмер в Германии дал достаточно полную клиническую картину этого заболевания, отграничив его от остальных форм малокровия. Эрлих представил основную гематологическую характеристику болезни. Англичане называют ее болезнью Аддисона, немцы - болезнью Бирмера или Бирмер-Эрлиха.

До появления действенных методов лечения заболевание протекало злокачественно, прогрессивно; безудержно ухудшалось общее состояние больного. Это соответствовало наименованию болезни - anaemia perniciosa progressiva, т. е. прогрессирующее злокачественное малокровие.

Это наименование в настоящее время по существу не оправдано: заболевание при соответствующем лечении не прогрессирует, оно перестало быть злокачественным. Но и до сих пор болезнь Аддисон-Бирмера нередко во всех странах именуется anaemia perniciosa.

Как указано выше, Эрлих дал основную гематологическую характеристику этого заболевания - мегалобластическое костномозговое кроветворение. Лихтенштейн описал нейроанемический синдром при этом виде малокровия. Фенвик обратил внимание на атрофию слизистой желудка, а Фабер подчеркнул постоянство желудочной ахилии.

Огромное значение в изучении патогенеза и клиники пернициозной анемии имело введение в практику лечения печенкой. Американский физиолог Уиппл, повторяя обильные кровопускания у собак, получал у них стойкое малокровие. Испытывая различные методы лечения этой экспериментальной анемии, он показал, что наилучшие результаты получаются при даче этим собакам в большом количестве свежей печенки.

В 1926-1927 гг. на основании этих исследований Уиппла Майнот и Мерфи, применив печеночную диету у человека при анемиях различного характера, получили блестящие результаты при пернициозной анемии.

В 1928-1929 гг. Кастл доказал, что для нормального кроветворения необходим внешний фактор, содержащийся в мясе, и внутренний фактор, содержащийся в нормальном желудочном соке.

В 1948 г. был выделен из печени, а позже и из Streptomyces griseus витамин В12. Вест применил его при болезни Аддисон-Бирмера. Витамин В12 - антипернициозный фактор печени и внешний фактор пищи.

С 1926 г., со времени работ Майнота и Мерфи, кончилась эра описательного изучения пернициозной анемии. Создались условия для глубокого изучения патогенеза этого заболевания, открылись новые пути изучения гематологии.

Этиология . Болезнь Аддисон-Бирмера - заболевание, имеющее определенную характеристику - клиническую, гематологическую и гистопатологическую. В достаточной мере выяснен патогенез ее. Этиология же остается в настоящее время неизвестной. Ее именуют "криптогенной", "идиопатической", "конституциональной". Эти термины выражают наше незнание истинной причины заболевания. Однако они отделяют болезнь Аддисон-Бирмера от группы других мегалобластических анемий, причина которых известна.

К ним относятся пернициозоподобные симптоматические мегалобластические анемии: 1) при глистной инвазии, 2) при спру , 3) при беременности, 4) при некоторых органических поражениях желудка (рак желудка , тотальные резекции).

Начало и развитие болезни Аддисон-Бирмера связано с возрастом. Это заболевание лиц зрелого и пожилого возраста. До 20 лет оно встречается исключительно редко. Начиная с 21-30 лет, заболеваемость пернициозной анемией постепенно нарастает, достигая наибольшей высоты в возрасте 41-50 и 51-60 лет. На эти две возрастные группы приходится больше половины больных. У женщин начало заболевания нередко можно связать с началом климакса .

Известное значение имеет наследственное предрасположение. Наблюдается болезнь Аддисон-Бирмера у членов одной и той же семьи. Объяснить это только одинаковыми условиями жизни нельзя: это кровные родственники. Бремер приводит генеалогическое дерево: из 16 членов семьи, кровных родственников, 7 болеют малокровием, у 5 из них доказанная anaemia perniciosa. Интересно, что среди последних двое - близнецы.

В одной и той же семье наблюдаются случаи болезни Аддисон-Бирмера и эссенциальной гипохромной железодефицитной анемии. Можно думать о конституциональной, наследственной неполноценности костного мозга. Но можно предполагать, что первичным, общим является состояние желудочно-кишечного тракта: ахилия при болезни Бирмера и гастроэнтерогенной железодефицитной анемии .

Прежнее предположение, что болезнь Аддисон-Бирмера может развиться в результате длительного недоедания, как количественного, так и качественного (недостаток белков, витаминов, в частности комплекса В, витамина С), не оправдалось. Наблюдения за границей (Китай, Ява, Индия), а также опыт блокады показывают, что такое недоедание может вызвать анемию, но малокровие Аддисон-Бирмера в этих условиях встречается не чаще, чем обычно, а даже реже. По данным прозекторских отчетов, случаи смерти от болезни Бирмера составляли в 1932-1935 гг. 0,3-0,5% вскрытий, во время блокады (1942- 1944) - 0,1-0,16%, а в 1945 г. - 0,07%. Тем не менее в США описана мегалобластическая анемия у детей , питавшихся сухим молочным порошком.

Многие авторы отрицают какое бы то ни было значение условий труда и быта в возникновении болезни Аддисон-Бирмера. Тщательный анализ отдельных случаев, однако, говорит иное. Так, американские авторы указывают на большую частоту болезни Аддисон-Бирмера у лиц, работающих со свинцом и светильным газом. Некоторые авторы связывают начало заболевания с хроническим отравлением окисью углерода.

Интересно указание, что болезнь Аддисон-Бирмера является более частым заболеванием в северных широтах. Чем дальше на юг, тем оно реже встречается. Заболеваемость болезнью Аддисон-Бирмера на 100 000 населения в северных штатах США равна 6,9, в южных штатах - 2,4, в Норвегии - 9,18, в Италии - 2,3, на Цейлоне - 3,3, в Чили - единичные случаи. Общего значения эти утверждения не имеют.

Патогенез . Изучение патогенеза за последние годы было очень плодотворным и привело к значительным изменениям наших взглядов на сущность болезни.

Первые работы в этом направлении принадлежат американским ученым Майноту и Мерфи, установившим прекрасный терапевтический эффект от назначения сырой печени. В дальнейшем было показано, что аналогичным действием обладают препараты, полученные из свиного желудка, а также специально приготовленные концентрированные экстракты из печени. Эти исследования установили, что в печени содержится какое-то вещество, оказывающее лечебное действие при болезни Аддисон-Бирмера.

В 1928-1929 гг. появился ряд работ Кастла, создавшего общепринятую до последнего времени схему патогенеза данного заболевания. Кастл показал, что мясо, подвергнутое переваривающему действию желудочного сока здоровых людей, при введении через рот больным пернициозной анемией вызывает нарастание числа ретикулоцитов, а затем гемоглобина и эритроцитов. Аналогичный эффект оказывало мясо, подвергнутое воздействию желудочного сока с низкой кислотностью. Мясо без предварительной обработки желудочным соком, а также один желудочный сок не оказывали подобного эффекта. В тех случаях, когда мясо было подвергнуто действию желудочного сока больных анемией Аддисон-Бирмера, содержание эритроцитов, ретикулоцитов и гемоглобина не менялось.

Из этих экспериментов был сделан вывод, что в желудочном соке больных отсутствует особое вещество, названное "внутренним" фактором, которое в сочетании с "внешним" фактором, находящимся в пище, образует особое вещество, необходимое для нормального кроветворения и названное гемопоэтином. У здоровых людей "внутренний" фактор в желудочном соке содержится в достаточном количестве, поэтому во время обработки пищи желудочным соком происходит соединение "внешнего" и "внутреннего" фактора с образованием гемопоэтина. Эффект, получаемый при введении больным печени и ее препаратов, связан с депонированием гемопоэтина в печени.

Подобное представление о болезни Аддисон-Бирмера как о "болезни недостаточности" оказалось плодотворным и в принципе не изменилось до настоящего времени. Однако открытие витамина В12 внесло значительные коррективы в существовавшие представления и позволило уточнить ряд вопросов.

Как известно, в 1948 г. Рикс в США и Лестер-Смит в Англии выделили из печени кристаллический витамин В12, содержащий кобальт - цианокобаламин. Этот препарат уже в дозах 1-3 у оказывал заметный эффект при парентеральном введении больным анемией Аддисон-Бирмера. Применение больших доз препарата вызывало обратное развитие и симптомов поражения нервной системы, чего не наблюдалось при лечении камполоном.

Принимаемый через рот витамин В12 (по крайней мере в обычных дозах) без добавления "внутреннего" фактора в виде экстрактов слизистой желудка лечебного эффекта не оказывал. По всем свойствам витамин В12 был идентичным антианемическому фактору, содержащемуся в печени и ранее называвшемуся гемопоэтином.

Эти данные послужили основой взгляда, что свойственные болезни Аддисон-Бирмера изменения кровотворения, протекающие по мегалобластическому типу, а также дегенеративные поражения спинного мозга есть результат авитаминоза В12.

Количественное определение витамина В12 микробиологическими методами дало возможность с очевидностью установить, что при болезни Аддисон-Бирмера содержание его в крови резко снижено.

Внутримышечная инъекция нескольких микрограммов витамина В12 ведет к заметному нарастанию его содержания в крови и быстрому превращению мегалобластического кровотворения в нормобластическое.

В тех случаях, когда витамин В12 вводится через рот в сочетании с "внутренним" фактором в виде препаратов слизистой желудка, наблюдается четкий терапевтический эффект.

Таким образом, "внутренний" фактор не есть какое-то вещество, которое, соединяясь с "внешним", образует гемопоэтин, а его роль заключается в том, что он способствует извлечению из пищи и всасыванию витамина В12.

Вопрос о природе "внутреннего" фактора длительное время оставался неясным, пока Гласе с сотрудниками не показали электрофоретическим методом, что этот фактор относится к гастромукопротеинам, выделяемым желудком.

Более интимные механизмы действия внутреннего фактора до сих пор остаются неясными. Он, по всей вероятности, вступает в нестойкое соединение с витамином В12, извлекая его из пищи и способствуя всасыванию его. Менее вероятно, что гастромукопротеин действует на кишечную стенку

При болезни Аддисон-Бирмера в желудочном содержимом "внутренний" фактор отсутствует; в результате этого наступает резкое нарушение усвоения и всасывания витамина В12 и развивается эндогенный авитаминоз В12, клиническими проявлениями которого являются изменения со стороны крови, нервной системы и т. д.

Вопрос о месте выработки "внутреннего" фактора у человека в настоящее время может считаться решенным, хотя длительное время служил поводом для дискуссии. Так, Мейленграхт, базируясь на опытах, произведенных на свиных желудках, считал, что этот фактор вырабатывается в пилорическом отделе желудка и начальном отделе двенадцатиперстной кишки.

Однако Кастл и Фокс показали, что наибольшим лечебным эффектом обладают при болезни Аддисон-Бирмера препараты, полученные из фундального и кардиального отделов желудка человека.

Еще в 1941 г. О. Б. Макаревич и С. Я. Раппопорт установили, что наибольший ретикулоцитоз при введении крысам вызывают экстракты фундальной части желудка человека.

Наконец, гистологические исследования желудков лиц, болевших пернициозной анемией, показали, что наиболее резкие атрофические изменения наблюдаются не в пилорическом, а в фундальном отделе желудка. Ю. М. Лазовский и О. Б. Макаревич установили также, что смена мегалобластического кроветворения нормобластическим у человеческого эмбриона происходит примерно в то же время, когда формируются железы дна желудка.

Не оправдалась и предложенная Мейленграхтом теория "стартера", согласно которой железы фундальной части желудка выделяют особое вещество, стимулирующее в свою очередь секрецию "внутреннего" фактора пилорическими железами.

Последнее обстоятельство объясняет также, почему после резекции желудка столь редко развивается пернициозная анемия.

При болезни Аддисон-Бирмера "внутренний" фактор в желудке не образуется. Это не связано с ахилией, так как при отсутствии соляной кислоты этот фактор в желудочном содержимом определяется. Кроме того, как известно, в 2% случаев при болезни Аддисон-Бирмера желудочная секреция может сохраниться.

Принято считать, что причиной нарушения выделения "внутреннего" фактора - гастромукопротеина - при данном заболевании являются воспалительные и дегенеративные изменения слизистой фундального отдела желудка. Это не дает возможности ответить, однако, на основной вопрос о первопричине этих изменений.

В настоящее время имеется ряд экспериментальных работ о том, что нарушение иннервации желудка и выкроенных из него желудочков ведет у собак к резкому снижению и даже исчезновению "внутреннего" фактора из желудочного сока.
Таким образом, патогенез болезни Аддисон-Бирмера сводится к тому, что в результате нарушения нейротрофических влияний и дегенеративных изменений желез слизистой фундального отдела желудка нарушается выделение гастромукопротеина. В связи с этим нарушается извлечение из пищи и всасывание витамина В12 и наступает эндогенный авитаминоз В12.

Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ:Анемия Аддисона - Бирмера. Анемия при раке желудка. Гипопластическая анемия

Анемия Аддисона - Бирмера

Этиология и патогенез. Развитие анемии Аддисона - Бирмера связано с дефицитом гастромукопротеида и нарушением вследствие этого усвоения витамина В 12 , вводимого с пищей. В связи с дефицитом цианокобаламина нарушается превращение фолиевой кислоты в фолиновую, что препятствует синтезу нуклеиновых кислот. В результате развивается мегалобластическое кроветворение и нарушается функция центральной и периферической нервной системы (дегенеративные изменения спинного мозга - фуникулярный миелоз, демиелинизация нервных волокон и др.). В основе указанных нарушений лежат тяжелые атрофические изменения в железистом эпителии желудка, причина которых до сих пор остается неясной. Существует мнение о значении иммунных механизмов, о чем свидетельствует наличие в сыворотке крови больных анемией Аддисона - Бирмера антител против париетальных клеток желудка, а в желудочном соке - антител против гастромукопротеида.

Установлено, что в развитии некоторых форм мегалобластной анемии играют роль генетические факторы. Описана аутосомно-рецессивная наследственная форма В12 дефицитной анемии у детей, обусловленная отсутствием в желудочном соке гастромукопротеида при нормальной секреции соляной кислоты и пепсина.

Клиника. Анемией Аддисона - Бирмера чаше болеют женщины в возрасте 50-60 лет. Заболевание начинается исподволь. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, головокружение, головную боль, сердцебиение и одышку при движениях. У некоторых больных в клинической картине доминируют диспепсические явления (отрыжка, тошнота, жжение в кончике языка, понос), реже - нарушение функций нервной системы (парестезии, похолодание конечностей, шаткость походки).

Объективно - бледность кожи (с лимонно-желтым оттенком), желтушность склер, одутловатость лица, иногда отечность голеней и стоп и, что почти закономерно, болезненность грудины при поколачивании. Питание больных сохранено вследствие снижения жирового обмена. Температура тела во время рецидива повышается до 38-39 °С.

Характерны изменения пищеварительного аппарата. Края и кончик языка обычно ярко-красного цвета с наличием трещин и афтозных изменений (глоссит). Позже сосочки языка атрофируются, он становится гладким ("лакированным"). Диспепсические явления обусловлены развитием ахилии вследствие атрофии слизистой оболочки желудка. У половины больных увеличивается печень, у пятой части - селезенка.

Изменения функции органов кровообращения проявляются тахикардией, гипотензией, увеличением сердца, глухостью тонов, систолическим шумом над верхушкой и над легочным стволом, "шумом волчка" над яремными венами, а в тяжелых случаях - недостаточностью кровообращения. В результате дистрофических изменений в миокарде на ЭКГ определяется низкий вольтаж зубцов и удлинение желудочкового комплекса; зубцы Τ во всех отведениях снижаются.

Изменения со стороны нервной системы возникают примерно в 50 % случаев. Характерно поражение задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), проявляющееся парестезиями, гипорефлексией, нарушением глубокой и болевой чувствительности, а в тяжелых случаях - параплегией и расстройством функции тазовых органов.

При исследовании крови определяется высокий цветовой показатель (1,2-1,5), выраженный макро- и анизоцитоз с наличием мегалоцитов и даже единичных мегалобластов, а также резкий пойкилоцитоз. Нередко встречаются эритроциты с остатками ядер в виде колец Кебота и телец Жолли. Число ретикулоцитов в большинстве случаев снижено. Отмечается лейкопения, нейтропения с гиперсегментацией ядер нейтрофильных гранулоцитов (6-8 сегментов вместо 8), относительный лимфоци-тоз. Постоянным признаком анемии Аддисона - Бирмера является также тромбоцитопения. Количество билирубина в крови обычно повышено за счет непрямой его фракции в связи с усиленным гемолизом мегалобластов и мегалоцитов, осмотическая стойкость которых снижена.

В пунктате костного мозга обнаруживается резкая гиперплазия элементов эритропоэза, появление мегалобластов, количество которых в тяжелых случаях достигает 60-80 % по отношению ко всем эритробластическим клетками (см, цв. вкл. рис. II, с. 480). Наряду с этим отмечается задержка созревания гранулоцитов и недостаточная отшнуровка тромбоцитов.

Течение заболевания характеризуется цикличностью. При резкой анемии возможно коматозное состояние. Однако с введением в клиническую практику препаратов печени и особенно цианокобаламина течение болезни стало более благоприятным, кроме случаев с явлениями фуникулярного миелоза, обусловливающего раннюю инвалидность больных. С помощью современных методов лечения можно предупреждать рецидивы заболевания и обеспечивать больному практическое выздоровление в течение многих лет. В связи с этим термин "злокачественное малокровие" лишен смысла.

Диагноз анемии Аддисона - Бирмера не вызывает особых затруднений. Гиперхромный характер анемии, мегалоцитоз, повышенный гемолиз, изменения со стороны пищевого канала и нервной системы, стерналгия, данные исследования костномозгового пунктата - наиболее важные диагностические признаки анемии Аддисона - Бирмера.

Дифференциальный диаг ноз проводят с симптоматическими формами мегалобластной анемии. Для последних характерно наличие основного патологического процесса (глистной инвазии, затяжного энтерита, агастрии и т. д.) и отсутствие типичного для анемии Аддисона - Бирмера клинического симптомокомплекса поражения трех систем: пищеварительной, нервной и кроветворной.

Серьезные затруднения могут возникнуть при дифференциации анемии Аддисона - Бирмера с симптоматической мегалобластной анемией, возникающей при раке желудка, а также с острым лейкозом - эритромиелозом, сопровождающимся появлением в периферической крови мегало-бластоидных элементов, представляющих собой, по сути, малигнизированные лейкемические клетки, морфологически весьма сходные с мегалобластами. Опорными дифференциально-диагностическими критериями в подобных случаях являются результаты рентгеноскопии желудка, гастроскопии и исследования костномозгового пунктата (при остром эритромиелозе в миелограмме определяются бластные клетки).

Лечение. Эффективным средством лечения при анемии Аддисона - Бирмера является цианокобаламин, действие которого направлено на превращение промегалобластов в эритробласты, т. е. переключение мегалобластического кроветворения на нормобластическое. Цианокобаламин вводят ежедневно по 200-400 мкг подкожно или внутримышечно 1 раз в день (в тяжелых случаях 2 раза) до появления ретикулоцитарного криза, наступающего обычно на 4-6-й день от начала лечения. Затем дозу снижают (200 мкг через день) до наступления гематологической ремиссии. Курс лечения составляет в среднем 3-4 недели. Введение фолиевой кислоты при изолированном дефиците цианокобаламина не показано. При фуникулярном миелозе разовые дозы цианокобаламина увеличивают до 1000 мкг ежедневно в течение 10 дней в сочетании с 5 % раствором пиридоксина гидрохлорида и тиамина хлорида (по 1 мл), кальция пантотенатом (0,05 г) и никотиновой кислотой (0,025 г) ежедневно. При фуникулярном миелозе эффективен кобамамид, который следует вводить по 500- 1000 мкг через день наряду с введением цианокобаламина.

При развитии комы показано немедленное переливание эритроцитной массы по 150-300 мл или цельной крови (по 250-500 мл) неоднократно (до выведения больного из коматозного состояния) в сочетании с ударными дозами цианокобаламина (500 мкг 2 раза в сутки).

Больные анемией Аддисона - Бир мера в периоде ремиссии должны находиться на диспансерном учете. С целью профилактики рецидивов необходимо систематически вводить цианокобаламин (200-400 мкг 1 - 2 раза в месяц). При интеркуррентной инфекции, психической травме, оперативных вмешательствах, а также весной и осенью (когда учащаются рецидивы заболевания) цианокобаламин вводят 1 раз в неделю. Наблюдение за больными проводится путем систематического исследования крови. Необходима периодическая рентгеноскопия желудка: иногда течение анемии осложняется раком желудка.

Анемия при раке желудка

Мегалобластная анемия при раке желудка развивается вследствие поражения опухолью желез дна желудка, вырабатывающих гастромукопротеид, и часто сопровождается метастазами опухоли в костный мозг. Мегалобластная анемия при раке желудка отличается от классической анемии Аддисона - Бирмера следующими признаками: прогрессирующим шсхуданием, неэффективностью цианокобаламина, нерезкой выраженностью гиперхромно-мегалоцитарной жартины крови, обычно преобладанием эритробластов (нормоцитов) над мегалоцитами, мегалобластами, частым нейтрофильным лейкоцитозом с лейкемоидным сдвигом, а в некоторых случаях - гипертромбоцитозом и, как правило, отсутствием признаков гипергемолиза. Решающим диагностическим критерием являются данные рентгеноскопии желудка и исследования пунктата костного мозга, в котором нередко обнаруживают раковые клетки.

Гипопластическая (апластическая) анемия

Гипо- и апластическая анемия - это анемия с непрерывно прогрессирующим течением, развивающаяся в результате глубокого угнетения кроветворения.

Этиология. Гипоплаетическая анемия возникает под влиянием различных внешних факторов, к которым относятся лекарственные средства: амидопирин, цитостатические препараты (миелосан, хлорбутин, цитозар, допан, тиофосфамид, бензотэф, меркаптопурин и др.), антибиотики (левомицетин, стрептомицин и др.); химические вещества: бензол, бензин, мышьяк, тяжелые металлы (ртуть, зисмут); лучевая энергия (рентгеновские лучи, радий, радиоизотопы); инфекционные процессы (сепсис, грипп, вирусный гепатит, некоторые формы туберкулеза). Различают также генуинную гипопластическую анемию.

Патогенез гипопластической анемии связан с токсическим воздействием патогенных факторов на костно-мозговое кроветворение, а именно на стволовую клетку, недостаточность которой приводит к нарушению процессов пролиферации и дифференциации всех ростков костного мозга. Не исключается возможность изменений на уровне элементов стромы, составляющих микроокружение стволовой клетки, а также подавление кроветворения иммунными лимфоцитами.

С помощью цитохимических и ауторадиографических исследований выявлены различные нарушения метаболизма кроветворных клеток крови и прежде всего обмена нуклеопротеидов. По-видимому, вследствие этих нарушений кроветворные клетки не могут усваивать различные гемопоэтические вещества (цианокобаламин, железо, гемопоэтины), столь необходимые для их дифференциации и пролиферации. Уровень этих веществ в сыворотке крови при гипо- и апластической анемии повышен. Наблюдается также отложение железосодержащего пигмента в различных органах и тканях (печени, селезенке, костном мозге, коже и др.). Причинами гемосидероза являются нарушение гемоглобинообразования, угнетение эритропоэза и усиленное разрушение качественно неполноценных эритроцитов. Предполагается также возможность более интенсивного поступления железа в клеточные элементы органов и тканей ввиду нарушения в них метаболических процессов. Определенную роль играют и частые гемотрансфузии.

В развитии заболевания решающая роль, по-видимому, принадлежит иммунным и эндокринно-обменным сдвигам. Имеются данные, подтверждающие патогенетическую роль нарушения функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы и селезенки, оказывающей извращенное, тормозящее влияние на кроветворение.

Клиника. Гипопластическая (апластическая) анемия встречается преимущественно в молодом и среднем возрасте. Заболевание начинается с появления общей слабости, головокружения, головной боли, шума в ушах. В некоторых случаях отмечаемся острое начало, характеризующееся общей адинамией, болью в костях, геморрагическими проявлениями (носовые, десневые, маточные, почечные, желудочно-кишечные и другие кровотечения). В патогенезе кровоточивости играют роль нарушения в системе свертывания крови, в основном в первой ее фазе, в сторону гипокоагуляции вследствие тромбоцитопении, а также повышение проницаемости и снижение резистентности стенки сосудов.

Отмечается резкая бледность кожи и слизистых оболочек с кровоизлияниями, при наличии гемолитического компонента - желтушность. В большинстве случаев наблюдаются изменения со стороны органов кровообращения: тахикардия, расширение границ сердца, глухость тонов, систолический шум над верхушкой и основанием сердца, снижение артериального давления. Периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены. Температура тела в большинстве случаев нормальная, повышение ее обычно связано с присоединением вторичной инфекции.

Картина крови характеризуется панцитопенией. Типичны выраженная анемия (нормохромная, арегенераторная), лейкопения за счет нейтропении и резкая тромбоцитопения с появлением ряда положительных тестов (удлинение времени кровотечения, положительный симптом жгута, ослабление или отсутствие ретракции кровяного сгустка). При парциальной гипопластической анемии количество тромбоцитов нормальное.

При исследовании костного мозга при гипопластической анемии отмечается уменьшение общего количества ядерных элементов пунктата с нарушением их созревания на разных стадиях развития. При апластической анемии развивается прогрессирующее опустошение костного мозга - панмиелофтиз. Микроскопически в этом случае обнаруживают лишь единичные костномозговые элементы, среди которых превалируют лимфоидные, плазматические, жировые клетки и макрофаги. В препаратах, полученных при трепанобиопсии, наблюдается замещение миелоидной ткани жировой.

Дифференциальный диагноз проводят с алейкемическим лейкозом. Решающее диагностическое значение имеют результаты пункции грудины и трепанобиопсии подвздошной кости. При лейкозе отмечается лейкозная метаплазия костного мозга, при гипопластической анемии - опустошение его.

Гипопластическая анемия, протекающая с геморрагическими явлениями, нередко симулирует болезнь Верльгофа. Дифференциальная диагностика между ними проводится главным образом на основании характера анемии и картины костномозгового кроветворения. Если при болезни Верльгофа степень анемии адекватна интенсивности кровопотери, то при гипопластической анемии такой адекватности нет. Наряду с этим для болезни Верльгофа характерно повышенное содержание мегакариоцитов в пунктате костного мозга, тогда как при гипопластической анемии они либо отсутствуют, либо содержание их резко снижено и отмечается угнетение других ростков костного мозга. Исследование костного мозга играет ведущую роль и в дифференциальной диагностике гипопластической анемии, протекающей с гемолитическим компонентом, с болезнью Маркиафавы - Микели.

Течение. По особенностям клинического течения различают следующие варианты гипо- и апластической анемии: острую и подострую апластическую анемию, подострую и хроническую гипопластическую, хроническую гипопластическую анемию с гемолитическим компонентом и парциальную гипопластическую анемию с сохраненным тромбоцитопоэзом.

Длительность жизни больных гипопластической анемией колеблется от 2 до 10 лет и более. Апластическая анемия отличается высокой летальностью. Причиной смерти обычно являются присоединяющиеся воспалительные процессы или недостаточность сердца, обусловленная резкой анемизацией. Наблюдаются также кровоизлияния в жизненно важные органы (в частности, в мозг).

Одним из критериев при определении прогноза заболевания может служить тест колониеобразования костного мозга. При величинах КОЕк (колониеобразующая единица костного мозга) выше 20-10 5 ядерных клеток прогноз благоприятный, более низкие показатели указывают на неблагоприятный прогноз (аплазия костного мозга). Неблагоприятным признаком является также уменьшение количества тромбоцитов ниже 10 17л и нейтрофильных гранулоцитов ниже 0,2 Г/л.

Лечение. В комплексной терапии гипопластической анемии доминирующую роль играют гемотрансфузии. При выраженном геморрагическом синдроме предпочтение отдается повторным трансфузиям свежецитратной крови или крови небольших сроков хранения (до 5 суток), сохраняющей гемостатические свойства, в однократной дозе 250-500 мл. При умеренной кровоточивости с целью получения в основном антианемического эффекта лучше применять эритроцитную массу по 150-300 мл. Больным с гемолитическим компонентом показаны переливания отмытых эритроцитов.

Гемотрансфузии проводят 1 - 2 раза в неделю, а при необходимости- чаще. Лейкоцитную и тромбоцитную массу назначают при резком снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов, появлении гнойно-септических процессов и сильного кровотечения.

При этом следует помнить о возможной сенсибилизации реципиента антигенами введенных лейкоцитов и тромбоцитов, особенно при повторных переливаниях. Поэтому надо стремиться подбирать трансфузионные среды с учетом совместимости по системе HLA.

Гемотерапию следует сочетать с введением комплекса витаминов группы В как регуляторов и стимуляторов эритропоэза.

Широко применяют, особенно при выраженной кровоточивости и гемолитическом синдроме, кортикостероиды, которые вводят в течение 2-3 недель в больших дозах (преднизолон-1 -1,5 мг/кг) с последующим переходом на поддерживающие дозы (15-20 мг). Продолжительность лечения кортикостероидами строго индивидуальна (от 3-4 недель до 2- 3 месяцев) и зависит от течения заболевания. Применяют также анаболические стероиды (метандростенолон - неробол, ретаболил и др.) на протяжении 4-6-8 недель; андрогены (5 % масляный раствор тестостерона пропионата по 1 мл 1 раз в день) в течение нескольких месяцев. С гемостатической целью назначают кровоостанавливающие и сосудоукрепляющие средства (аскорбиновую, аминокапроновую кислоту, аскорутин, дицинон, препараты кальция и др.). В связи с наличием гемосидероза назначают десферал по 500 мг 1 - 2 раза в день внутримышечно.

В случае неэффективности консервативной терапии показаны трансплантация донорского (аллогенного) костного мозга и спленэктомия, более эффективные в сочетании друг с другом. Удаление селезенки как иммунного органа способствует лучшему приживлению костного мозга. После операции снимается патологическое влияние селезенки на гемопоэз, чем объясняется положительный эффект спленэктомии.

Благодаря комплексной терапии при гипопластической анемии в настоящее время удается достигнуть длительных ремиссий и снизить смертность. Однако при апластической анемии применение вышеуказанных лечебных мероприятий неэффективно.

Профилактика гипо- и апластической анемии заключается в строгом соблюдении техники безопасности на производстве, связанном с воздействием на организм вредных факторов (рентгеновских лучей, бензола и др.). Работники промышленных предприятий, где имеются определенные профессиональные вредности, влияющие на гемопоэз (красители, пары ртути, бензин, бензол и т. п.), нуждаются в систематическом гематологическом контроле не менее двух раз в год. Необходимо также ограничить бесконтрольное употребление лекарственных средств, обладающих цитопеническим действием. В процессе лекарственной, рентгено- и радиотерапии следует проводить систематический контроль за составом крови (не реже одного раза в неделю). Больные гипопластической анемией подлежат постоянному диспансерному наблюдению.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.