Это заболевание связано с воспалением печени. Последствия недуга хронический гепатит зависят от степени и активности поражения главного «фильтра организма», о чем не всегда сигнализируют симптомы и признаки. Страшными последствиями болезни является цирроз печени и развитие опухолей. Избежать этого можно, узнав причины возникновения, разновидности и способы лечения.

Что такое хронический гепатит

Недуг характеризуется наличием диффузных воспалительных заболеваний в печени (фильтре организма) на протяжении периода от 6 месяцев и более. Часто это проходит бессимптомно, поэтому человек может и не подозревать о наличии поражения гепатоцитов паренхимы. Если вовремя это не диагностировать, клетки печени замещаются соединительной тканью. Проявляется цирроз, развиваются острые онкологические, желчные расстройства. Не все разновидности заболевания перерастают в хроническую стадию, например, тип А. Инфекционные вариации B и C могут стать такими.

Причины

Если ненадлежащим методом проводить лечение реактивного гепатита В, С, D, G, заболевание переходит в хроническую стадию. Тип А стандартно лечится за несколько недель, в организме вырабатывается стойкий иммунитет до конца жизни. Его еще называют болезнью Боткина – желтухой. Основную опасность таит тип С (80%). Помимо этого, недуг развивается по причине таких факторов:

• нарушение обмена веществ;
• аутоиммунный гепатит – передается наследственным путем, сбои в защитных процессах;
• токсические – на организм длительное время воздействуют вредные вещества: алкоголь, лекарственные препараты (тетрациклины, наркотики, противотуберкулезные, седативные), соль, бензолы, тяжелые металлы, радиоактивные элементы.

Классификация

Три основных типа поражения печени – А, B, C. Первый является распространенным, сначала похож на грипп. Через 2-4 дня кал становится бесцветным, а моча, наоборот, темнеет. Профилактика – соблюдение гигиенических норм. Разновидность Е похожа на А, но тяжелая форма поражает печень и почки. Тип F мало изучен. При вирусной этиологии гепатита D наблюдаются острые внепеченочные симптомы: поражение легких, почек, суставов, мышц. Тип G схож с С, но не приводит к раку, циррозу. Острая форма поражает организм быстро. Классификация хронических гепатитов:

• криптогенный – не изучены запускающие механизмы;
• хронический персистирующий (малоактивный) – развивается при медикаментозных, алкогольных и токсических поражениях печени;
• лобулярный – вариант первого с локализацией патологий в печеночных дольках;
• агрессивный гепатит (хронический активный) – характеризуется некрозами, есть склонность к возникновению цирроза, возникает из-за вирусов гепатитов В, редко С, может иметь медикаментозную, хроническую алкогольную этиологию (природу происхождения).

Диагностика

Для выявления патогенеза хронической болезни врач проводит первичный осмотр. У зараженного человека наблюдается мелкоточечная сыпь, желтоватый цвет кожи, малиновый язык, красные ладони, сосудистые звездочки. Вместе с осмотром производится пальпация в области селезенки, печени: если они увеличены, будут неприятные ощущения при надавливании. Потом назначается УЗИ этих органов для установления неоднородности их структуры. Диагностика хронического гепатита включает в себя в некоторых случаях:

• биопсию печени, чтобы определить тип заболевания, есть цирроз/фиброз или нет;
• общий анализ крови, который подтверждает наличие воспалительных процессов;
• лабораторное серологическое исследование – выявляет определенные маркеры вирусных антигенов;
• биохимический анализ крови – определяет уровень билирубина, печеночных ферментов, из-за которых кожа меняет цвет;
• иммунологическое обследование – выявление антител к печеночным клеткам.

Симптомы хронического гепатита

Это жалобы на горечь во рту при холестазе, нарушения испражнения, головные боли, кровоточивость с гематомами, ощущение разбитости, усталости. Чувствуется тяжесть, дискомфорт в области печени – под правым подреберьем. Ноющая боль усиливается после употребления жареной, жирной пищи. Возможно развитие астеновегетативного синдрома – снижение умственной концентрации, работоспособности, сонливость. Клинические проявления иногда включают уменьшение массы тела вследствие нарушений метаболизма, холестатического синдрома.

Лечение хронических гепатитов

Терапия разрабатывается с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Лечебный комплекс определяется степенью активности заболевания, причинами возникновения. Лекарственная терапия дополняется специальной диетой, двигательным режимом. Используются препараты интерферона для того, чтобы подавить хронический вирусный гепатит C. Печень защищается гепатопротекторами, которые восстанавливают структуру ткани в комплексе с витаминами и антиоксидантами, снимают иммунное воспаление. Цель – ремиссия болезни (ослабление).

Гепатит B

Он еще называется сывороточным типом. Заражение происходит через кровь, семенную жидкость при половых актах, во время родовой деятельности. Назначаются иммуностимуляторы (к примеру, Тималин, Метилурацил), витамины группы B и С, фолиевая, никотиновая кислота. Печень восстанавливается анаболическими, кортикостероидными гормонами. Дополняется лечение хронического гепатита этого типа лекарствами для защиты печени. После выписки из больницы ежегодно нужно проходить оздоровление в санатории, всю жизнь придерживаться диет.

Гепатит C

После анализа степени поражения печени, стадии цирроза, рака, оценки сопутствующих заболеваний назначается индивидуальный курс длительной терапии. В современной практике применяется интерферон и Рибавирин, которые эффективны против всех генотипов недуга. Основная проблема больного инфекцией HCV (тип С) – плохая переносимость препаратов, их высокая стоимость.

Активный

Лечение должно начинаться после полного удостоверения в правильности диагноза хронической формы. Выждав 3-6 месяцев, повторно проводится гистологический контроль. Главные элементы терапии – иммуносупрессоры и кортикостероиды. Если лечение прерывается до устранения всех клинических симптомов, возможен рецидив со стадией обострения заболевания. Терапия должна проводиться под строгим контролем врача.

Персистирующий

Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности лечится путем снижения физических и нервных нагрузок. Обеспечивается здоровый сон, спокойная обстановка, правильное питание. При благоприятном протекании заболевания специальная медикаментозная помощь не нужна. Используются противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Диспансеризация необходима как профилактическая мера.

Профилактика хронического гепатита

Репликация не происходит воздушно-капельным и бытовым способом, поэтому носители вирусов заболевания не представляют опасность. Для защиты важно использовать барьерную контрацепцию, не брать чужие предметы гигиены. Экстренная профилактика типа B – применение иммуноглобулина человека, вакцин. Лекарственные поражения и аутоиммунные формы излечимы, а вирусный хронический гепатит трансформируется в цирроз. Избежать алкогольных поражений поможет исключение спиртного из рациона.

Видео

Профессор Амбалов Юрий Михайлович — Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, Член РАЕ, Председатель ассоциации инфекционистов Ростовской области, Руководитель Ростовского отделения РАЕ, Главный консультант Гепатологического центра г. Ростова-на-Дону, Врач-гепатолог высшей квалификационной категории

Хоменко Ирина Юрьевна — Кандидат медицинских наук, Заведующая инфекционным отделением №4 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», Главный внештатный специалист-гепатолог Министерства здравоохранения Ростовской области, Член Российского Общества по изучению печени (РОПИП), Врач инфекционист, гепатолог высшей квалификационной категории

Хрящиков Алексей Александрович — Кандидат медицинских наук, Врач-инфекционист 4-го инфекционного отделения МБУЗ «Городская больница № 1 им. Семашко Н.А.», Врач высшей квалификационной категории

Книга: «Болезни печени» (С.Д. Подымова; 1981г.)

Глава 9: Хронический активный гепатит.

Морфологическая характеристика. Согласно гистологическим критериям, выработанным Европейской ассоциацией гепатологов в Цюрихе (1968), выделение хронического активного гепатита как и других форм основывается на характеристике трех основных патологических процессов в печени: воспалительной инфильтрации, склероза портальных и перипортальных полей с распространением воспалительных и фиброзных изменений на внутридольковую строму, а также дистрофических изменений гепатоцитов.

Эти критерии не всегда позволяют однозначно интерпретировать данные гистологического исследования у некоторых больных. Все же это разделение помогает изучить динамику процесса, выяснить роль инфильтрации в прогрессировании гепатита.

Собственно хронический активный гепатит проявляется сочетанием дистрофических процессов в печеночных клетках и воспалительно-пролиферативных изменений в соединительной ткани печени.

Дистрофические изменения гепатоцитов от резко выраженных до умеренных постоянно выявляются при гистологическом исследовании пунктатов печени. В большинстве случаев обнаруживается зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов, реже - хроническая гидропическая дистрофия (рис. 44) и мелкие очаговые некрозы.

Довольно часто наблюдаются разнообразные патологические изменения ядер гепатоцитов. В ядрах некоторых клеток обнаружены крупные неокрашенные вакуоли. Такие ядра выглядят раздутыми, резко увеличенными, они бедны хроматином. Кроме того, в небольшом количестве встречаются клетки в состоянии некробиоза с кариолизом и кариопикнозом.

Жировая инфильтрация обнаруживается значительно реже, чем белковая дистрофия. Ожирение гепатоцитов преимущественно мелкокапельное или смешанное, жир распределяется в дольках в виде очагов и диффузно.

Регенераторные процессы характерны для этой формы гепатита. Встречаются крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками (рис. 45), которые диффузно разбросаны по всей паренхиме или образуют островки - регенераты. Цитоплазма клеток этих островков усиленно базофильна (ярко пиронинофильна при окраске по Браше).

В отдельных пунктатах обнаруживаются многочисленные двуядерные печеночные клетки и отмечается утолщение печеночных балок. Патогенетическое значение регенерации двояко. С одной стороны, она обеспечивает сохранение функции печени в условиях выраженной дистрофии и некрозов гепатоцитов.

С другой стороны, узлы регенератов создают давление на окружающую ткань, сосуды, вызывая постсинусоидальную гипертензию.

Изменения в портальных трактах и перипортальной зоне обычно наиболее выражены. Портальные тракты заметно утолщены, склерозированы, с тяжами фибробластов и фиброцитов, а также умеренным разрастанием мелких протоков. От некоторых трактов внутрь долек проникают тонкие фиброзные прослойки с мелкими кровеносными сосудами и тяжами фибробластов.

Во всех портальных полях обнаружены обширные лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов, при этом в большинстве пунктатов инфильтрация резко выраженная, диффузная (рис. 46).

В составе инфильтратов можно обнаружить также небольшое количество плазматических клеток. Они более отчетливо выявляются при окраске по Браше в связи с яркой пиронинофилией их цитоплазмы. В стенках синусоидов и перисинусоидальных пространствах (внутри долек) постоянно видны небольшие скопления лимфоидных элементов и моноцитов, сегментоядерных лейкоцитов.

Ядра большинства клеток Купфера сохраняют присущую им удлиненную форму, их цитоплазма мало заметна. Однако в некоторых наблюдениях клетки, выстилающие синусоиды, напоминают по форме ядер лимфоидные элементы и моноциты. У большинства больных в некоторых местах клетки Купфера образуют небольшие скопления - пролифераты (рис. 47)

Воспалительная инфильтрация обычно распространяется за пределы портальных полей, внутрь долек. У большинства больных хроническим активным гепатитом она резко выражена, при этом целостность пограничной пластинки нарушена (рис. 48,а).

Периферические ступенчатые некрозы паренхимы (piecemeal necrosis по Н. Popper, 1962) характеризуются замыканием гепатоцитов лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами (рис. 48,6). В отдельных участках между балками появляются толстые фуксинофильные коллагеновые волокна и очажки склероза (рис. 49).

Переход хронического активного гепатита в цирроз печени связывают со ступенчатыми некрозами . В очагах ступенчатых некрозов можно обнаружить лимфоциты с признаками агрессии, внедряющиеся внутрь печеночных клеток [Безпрозванный Б. К. и др., 1973].

Полагают, что ступенчатые некрозы - последствие инфильтрации паренхимы печени клетками, содержащими Т- и (или) К-лимфоциты. Поскольку они не сопровождаются ни воспалением, ни фиброзом, можно предполагать, что фиброз при хроническом активном гепатите имеет другое происхождение.

Этим обстоятельством можно объяснить отсутствие рубцов после массивных некрозов печени в ряде случаев хронического активного гепатита.

Наряду с описанной типичной картиной существуют более тяжелые гистологические подтипы хронического активного гепатита с мостовидными и мультилобулярными некрозами (рис. 50).

При хроническом активном гепатите с мостовидными некрозами (подострый гепатит, подострый некроз печени) обнаруживаются зоны некроза паренхимы, коллапс стромы и воспалительная реакция .

Хронический активный гепатит с мультилобулярными некрозами характеризуется участками некроза, распространяющимися за границы долек, тотальной деструкцией нескольких смежных долек, иногда с сильной воспалительной реакцией или коллапсом .

Структурная перестройка печеночной ткани, наблюдающаяся у некоторых больных, дает основание говорить о переходе хронического гепатита в цирроз печени. У 25% наблюдаемых нами больных собственно активным хроническим гепатитом в пунктатах была заметно нарушена дольковая архитектоника, некоторые портальные тракты удлинены и соединены между собой тонкими фиброзными перемычками.

Тонкие соединительнотканные прослойки, нередко отходящие от портальных трактов, разделяют часть долек на небольшие фрагменты. В случае перехода в крупноузловой цирроз вокруг них образуются широкие поля соединительной ткани.

В портальных трактах, а также в фиброзных прослойках видны густые диффузные и очаговые гистиолимфоидные инфильтраты и лейкоциты, цепочки фибробластов и фиброцитов.

Паренхиматозные элементы также подвергаются структурной перестройке: происходит утолщение печеночных балок. Однако ложных долек, характерных для сформированного цирроза, в этих случаях не обнаружено, их образование только намечается.

При гистохимическом исследовании печеночной ткани выявляется неравномерность в содержании гликогена и РНК в различных печеночных клетках. Гепатоциты, находящиеся в состоянии гидропической вакуольной дистрофии, имеют уменьшенное количество гликогена и РНК, в них заметно падает активность сукцинат-, а-глицерофосфат, лактатдегидрогеназы.

Непораженные печеночные клетки по содержанию и распределению РНК, белков, белковых SH-групп и гликогена, активности окислительных ферментов обнаруживают приблизительно те же свойства, что и гепатоциты в норме.

При окраске по Браше в цитоплазме сохранившихся печеночных клеток выявляется много гранул пиронинофильного материала, окрашенных в красноватый цвет. Пиронинофилия цитоплазмы заметно ослабевает после обработки рибонуклеазой или трихлорукеусной кислотой.

Следовательно, она обусловлена накоплением РНК. В некоторых ядрах видны окрашенные пиронином ядрышки; они также содержат РНК (рис. 51 цветной). Цитоплазма крупных гепатоцитов регенераторного типа ярко окрашена пиронином, ядра часто содержат крупные пиронинофильные ядрышки.

Каких-либо различий в содержании РНК в разных отделах дольки не обнаруживается. При суммарной реакции на белки по Даниэлли в цитоплазме гепатоцитов заметно очень много мелких фиолетовых гранул белка.

Цитоплазма неизмененных печеночных клеток густо заполнена ШИК-положительными гранулами красно-фиолетового цвета, исчезающими после обработки срезов диастазой. Таким образом, печеночные клетки богаты гликогеном. Гликоген, как правило, равномерно накапливается во всех отделах долек. Значительно реже уменьшается содержание гликогена на периферии дольки при его высокой концентрации в центре.

Гликоген сохраняется даже в изолированных печеночных клетках, находящихся в прослойках соединительной ткани. После удаления гликогена диастазой в некоторых случаях в эпителии желчных капилляров выявляются мелкие ШИК-положительные гранулы, устойчивые к действию этого фермента. Их относят к лизосомам [Н. Popper, F. Paronetto, Т. Barka, 1960; Н. Popper, F. Schaffner, 1961].

Электронно-микроскопическое исследование позволяет составить четкое представление о повреждении гепатоцитов. Хроническому активному гепатиту свойственны изменения гепатоцитов двух типов. Изменения первого типа наблюдаются у больных с непрерывно рецидивирующим клиническим течением и характеризуются тяжелой дистрофией вплоть до некробиоза.

В цитоплазме образуются крупные вакуоли, часть из которых выглядит оптически пустыми, другие содержат аморфный материал средней электронной плотности (рис. 52). Отдельные клетки имеют как бы «пенистый» вид, состоят из множества вакуолей.

На общем фоне светлой гиалоплазмы обнаруживаются отдельные фрагменты эргастоцлазматической сети с крупными лизосомами. Здесь же встречаются клубкообразные скопления мембран, окутывающие одно или несколько остаточных телец или миелиноподобных фигур.

Так возникают особые конгломераты деструктивно измененных цитоплазматических органелл; раньше их считали относительно специфичными для вирусной агрессии. В последнее время эта точка зрения подвергается пересмотру [Синельникова М. П., 1970]. Кроме того, наблюдается значительное уменьшение количества митохондрий.

Не исключено, что они представлены деструктивными вакуолями. Вместе с тем встречаются отдельные крупные митохондрии, имеющие средней плотности матрикс и небольшое количество четко выраженных крист.

Изменения второго типа наблюдаются в тех случаях активного гепатита, где после обострения удается добиться ремиссии. Происходит глыбчатый распад цитоплазмы на отдельные фрагменты.

В гиалоплазме много плотных частиц, иногда формирующих группки в виде розеток, напоминающих по строению гликоген. Часто эти частицы полностью заполняют клетку. На фоне такого распада цитоплазмы встречаются участки, в которых

сохраняются четко выраженные мембраны шероховатого эндоплазматического ретикулума. Как правило, они локализуются в околоядерной зоне (рис. 53). Митохондрии мелкие, их матрикс плотный, кристы не выявляются, они выглядят гомогенными. Наряду с такими изменениями встречаются участки с нормальными митохондриями и в стадии деления (рис. 54).

Одновременное обнаружение деструктивно измененных и делящихся форм митохондрий указывает на параллельное развитие в клетке процессов дистрофии и внутриклеточной регенерации.

Выраженные отклонения при обоих типах активного гепатита были выявлены на синусоидальном полюсе и в пространстве Диссе. Синусоидальный полюс гепатоцита значительно изменен. Деформация, разрежение, а чаще сглаживание микроворсинок, описанное F. Schaffner (1965), наблюдаются часто.

Иногда на синусоидальном полюсе имеется много ветвящихся ворсинок и накопление аморфного и мелкофибриллярного вещества; вероятно, из него формируется базальная мембрана (рис. 55). F. Schaffner, H. Popper (1963), H. Popper (1967) рассматривают образование базальной мембраны как основное проявление капилляризации синусоида.

По мнению А. С. Логинова (1970), Б. Д. Дамянова (1971), специфические изменения при хронических гепатитах касаются преимущественно ультраструктуры мезенхимы печени и морфологически выражаются % в нарушении соотношений между паренхимой и стромой. Анализируя собственные данные, прежде всего следует указать на фибриллы зрелого коллагена в дольке, обнаруженного

у большинства обследованных больных. Фибриллы коллагена располагались по всей дольке, но преимущественно в пространстве Диссе, чаще всего у синусоидального полюса гепатоцита (рис. 56). Часто коллагеновые фибриллы образовывали мощные пучки, на значительном протяжении окружающие гепатоцит.

Морфологическая картина коллагена идентична описаниям I. D. Roberts, М. С. Casserio (196.8). Рядом или между коллагеновыми волокнами нередко оказывались нежные нити (волоконца) со слабо выраженной поперечной исчерченностью (рис. 57). Эти структуры представляют, по-видимому, макромолекулярные комплексы тропоколлагена.

Прослойки коллагена различной степени зрелости располагались не только в пространстве Диссе, но и глубже, в межклеточных пространствах, на значительном расстоянии от фибриллообразующих клеток. Эти наблюдения подтверждают гипотезу В. С. Паукова, К. С. Митина (1970) о дистанционном фибриллогенезе при образовании соединительной ткани.

В ряде случаев эти прослойки имеют большую протяженность и деформируют клетку. Иногда создается впечатление, что коллагеновые волокна проникают в цитоплазму клеток. При хроническом активном гепатите коллагеновых фибрилл значительно больше, чем при всех других формах хронического гепатита.

Клиническая картина. Собственно хронический активный гепатит в период обострения проявляется повторными эпизодами нерезкой желтухи, увеличением печени и рядом неспецифических симптомов.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, иногда столь сильная, что больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 ч в дневное время. Часто бывают жалобы на плохую работоспособность, нервозность, угнетенное состояние духа, иногда выявляется ипохондрия. Эти симптомы отражают нарушение всех видов обмена веществ, сопровождающие это заболевание.

Характерно резкое похудание: большинство больных худеют на 5-10 кг, некоторые на 2-3 кг. Боли в области печени - частый симптом заболевания, они постоянные, ноющие, весьма интенсивные, резко усиливаются после незначительной физической нагрузки. Боли, по-видимому, связаны с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани (богатой нервами), в портальной, перипортальной зонах и особенно в капсуле печени.

У некоторых больных нет болевого синдрома, но отмечается чувство тяжести, переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи; многие больные отмечают неприятный вкус пищевых продуктов.

Диспепсический синдром редко достигает значительной выраженности, но постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи и лекарств, сопровождает обострение у большинства больных. Диспепсический синдром у больных хроническим активным гепатитом можно связать с нарушением дезинтоксикационной функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы.

Синдром «малой» печеночной недостаточности, проявляющийся сонливостью, выраженной кровоточивостью, преходящей желтухой и асцитом, наблюдается в период обострения собственно хронического активного гепатита у больных с тяжелыми дистрофическими изменениями гепатоцитов.

Синдром холестаза может наблюдаться при этой форме гепатита. Он выражается преходящим кожным зудом, повышением билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы сыворотки крови. Симптомы холестаза проявляются наряду с выраженными астеновегетативными расстройствами или диспепсическим синдромом.

В период обострения бывают такие внепеченочные проявления заболевания, как боли в суставах и мышцах с повышением температуры до субфебрильных цифр, при этом припухлости и деформаций суставов нет. Больные отмечают аменорею, снижение либидо, гинекомастию.

Внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные» ладони) часты при этой форме гепатита. Их появление совпадает с биохимическими и морфологическими признаками активности процесса и не служит, как часто считают , указанием на цирроз печени.

Если клиническое улучшение сопровождается заметным уменьшением или исчезновением сосудистых звездочек, то гиперемия ладоней остается долго, часто до биохимической ремиссии.

Гепатомегалия выявляется во всех случаях хронического активного гепатита. У большинства больных в период выраженного обострения печень выступает на 5-7 см из-под реберной дуги, она умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна.

Ремиссия сопровождается заметным уменьшением печени: у многих больных она выступает на 2-3 см или пальпируется у края реберной дуги. Значительного увеличения селезенки обычно не бывает, но в ряде случаев она доступна пальпации. Наступление ремиссии сопровождается уменьшением селезенки.

В отличие от цирроза печени активность ретикулоэндотелиальной ткани печени и селезенки у больных хроническим активным гепатитом не достигает значительной степени, поэтому при исследовании с коллоидным золотом 198 Аи селезенка в большинстве случаев не накапливает радионуклид.

Мы исследовали частоту отдельных клинических симптомов у 57 больных собственно хроническим активным гепатитом.

Особенности течения. У больных собственно хроническим активным гепатитом часто прослеживается его непосредственная связь с острым вирусным гепатитом, но в ряде случаев острую фазу гепатита и появление четких клинических симптомов хронического гепатита разделяют 3-5 лет и более. Примером могут служить следующие наблюдения.

Больной У., 37 лет, перенес вирусный гепатит в 1962 г. Через 3 мес после выписки из стационара появились интенсивные боли в правом подреберье, субфебрилитет, увеличение печени, продолжавшиеся около 2 мес.

В последующие 2 года еще 3 раза наблюдались обострения с болями в области печени, резкой слабостью, легкой желтухой, повышением тимоловой пробы, глобулинов, умеренным подъемом аминотрансфераз.

При обследовании в октябре 1964 г. выявлены легкая желтушность склер, единичные сосудистые звездочки, печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, умеренно плотная, болезненная. Селезенка не увеличена. Биохимические показатели: билирубин 12,65 мкмоль/л (0,74 мг%), реакция прямая, гипохолестеринемия 3,12 ммоль/л (120 мг%), общий белок 78,5 г/л, альбумины 40%, глобулины 27%, тимоловая проба 7,1 ед., АЛТ 100 ед., ACT 98 ед.

В пунктате печени картина активного хронического гепатита: выраженная гистиоцитарная, лимфоидная инфильтрация портальных трактов с проникновением инфильтратов внутрь долек, умеренная белковая дистрофия гепатоцитов.

В последующие 3 года во время обострения появился преходящий асцит, рентгенологически выявлена легкая волнистость контуров нижней трети пищевода.

В приведенном наблюдении хронический гепатит развился как непосредственный исход острого гепатита. Резкое повышение глобулинов, тимоловой пробы при умеренной активности аминотрансфераз во время обострений болезни позволяют считать их проявлением хронического процесса, а не реинфекции. Через 9 лет от начала заболевания появились признаки перехода в цирроз печени.

Больной М., 65 лет, перенес вирусный гепатит в 1943 г. В 1956 г. выявлено увеличение печени. В декабре 1968 г. после тяжелого гриппа появились боли в правом подреберье, слабость, кровотечение из носа. При обследовании: множественные сосудистые звездочки на лице и груди, печень выступает из-под реберной дуги на 8 см, умеренно плотная, болезненная. Селезенка пальпируется у края реберной дуги.

В анализах крови: гипергаммаглобулинемия (30%), общий белок-87,1 г/л, тимоловая проба-7,9 ед., АЛТ-150 ед., ACT-182 ед. Иммунный статус: титр комплемента 20 еД., лейкоцитные и эритроцитные антитела не выявляются, реакция на тромбоцитные антитела положительная; иммуноглобулины А-4,75 г/л, М-14,5 г/л, G-13,4 г/л.

В пунктате печени балочное строение несколько нарушено за счет тяжей соединительной ткани, отходящих от портальных трактов и коллагеновых волокон по ходу синусоидов. Многие гепатоциты крупные, растительного вида, с большими ядрами, в некоторых видны ядрышки и вакуоли. Встречаются двуядерные клетки.

В цитоплазме диффузно по всей дольке - умеренное количество мелких и средних капель жира. Купферовские клетки в значительном количестве, местами в виде цепочек. Портальные тракты расширены, инфильтрированы лимфоидными элементами и лейкоцитами. Эти же элементы видны внутри долек.

Проведен курс лечения преднизолоном (2 мес) и делагилом (6 мес). Наступила клиническая ремиссия: исчезли сосудистые звездочки, улучшилось самочувствие, но оставалось повышение аминотрансфераз, иммуноглобулинов G.

У данного больного острый вирусный гепатит от явных клинических симптомов хронического поражения печени отделяют 25 лет. Развившееся поражение печени на основании клинических и гистологических критериев следует считать хроническим активным гепатитом.

Известны случаи первично хронического поражения печени без острой фазы в начале заболевания [Тареев Е. М., Тареева И. Е., 1965; Wepler W., 1960]. Однако и в этих случаях нельзя исключить предшествовавшую безжелтушную или стертую форму острого вирусного гепатита.

Хронический активный гепатит может протекать непрерывно или с чередованием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических ремиссий.

При хроническом активном гепатите с чередованием обострений и ремиссий обострения обычно часты и длительны. Клиническая ремиссия наступает через 3-6 мес, а улучшение биохимических показателей - спустя 6-9 мес. В отдельных случаях функциональные пробы полностью нормализуются во время ремиссии, правда, на короткий срок, обычно до 2-3 мес.

У некоторых пациентов в течение одного года бывает несколько обострений. Этот вариант наглядно иллюстрируется следующей историей болезни.

Больной К., 45 лет, в 1961 г. перенес острый вирусный гепатит. Через 4 мес после выписки из стационара появились резкая слабость, тошнота, желтуха, при обследовании обнаружена большая плотная печень. После 2 мес лечения в стационаре уехал на курорт в Ессентуки, где продолжал принимать преднизолон, получая физиотерапию.

Это привело к новому обострению с теми же симптомами. В последующие 6 лет 2-4 мес ежегодно проводил в стационаре, остальные месяцы работал. В периоды ремиссии оставались увеличенная плотная печень, желтушность склер.

При обследовании в мае 1967 г. выявлены легкая желтушность кожных покровов, единичные сосудистые звездочки, печень выступала на 3 см из-под рёберной дуги, плотная, резко болезненная. Селезенка пальпировалась у края реберной дуги.

Билирубин-22,2 мкмоль/л (1,31 мг%), реакция прямая, холестерин-2,91 ммоль/л (112 мг%), общий белок-67,7 г/л, альбумины - 34,4%, 7-глобулины-50%, тимоловая проба-12 ед., АЛТ-140 ед., ACT-90 ед., бромсульфалеиновая проба-26%.

В пунктате печени (рис. 58) дольковое строение не определяется, паренхима рассечена на небольшие островки тонкими фиброзными септами. Гепатоциты крупные, с большими ядрами и ядрышками, балки утолщены.

Во многих клетках видны мелкие и крупные капли жира. Пролиферация клеток Купфера выражена умеренно; между балками местами заметны тонкие фуксинофильные волокна, лимфоидные элементы. При радионуклидном сканировании выявлено увеличение печени и селезенки.

Накопление 198 Аи равномерно снижено во всех сегментах печени. Печеночно-селезеночный индекс -1,4 (норма 3,5-4).

В приведенном наблюдении обострения хронического гепатита Чрезвычайно частые: 10 раз за 7 лет. Ремиссии продолжались 4- 8 мес, в течение которых больной был вполне работоспособен.

Однако отчетливые улучшения не исключают прогрессирования гепатита. Данные пункционной биопсии и высокая активность купферовских клеток селезенки при исследовании с 198 Аи свидетельствуют не только об активности процесса, но и о его прогрессировании, так как наметились признаки перехода в цирроз печени.

Непрерывно рецидивирующее течение собственно хронического активного гепатита может наблюдаться несколько лет с очень короткими светлыми промежутками продолжительностью до месяца.

У больной Г., 44 лет, с 1968 г. отмечены увеличение СОЭ до 55 мм/ч, кожный зуд. В ноябре 1969 г. появились резкая слабость, артралгия, боли в правом подреберье, выявлено увеличение печени (выступала на 6 см из-под реберной дуги), диспротеинемия.

Общий белок-105 г/л, альбумины-44,8%, глобулины - 31,9%, тимоловая проба-14 ед. Проведен курс лечения преднизолоном, на фоне которого появились эпигастральные боли, повысилась желудочная секреция, но оставались резчайшая общая слабость и те же отклонения функциональных проб, что и до гормонотерапии.

В феврале 1970 г. больная вновь госпитализирована, так как наряду с перечисленными жалобами появилась желтушность кожных покровов, билирубин повысился до 46,17 мкмоль/л (2,7 мг%), реакция прямая, АЛТ-110 ед., ACT- 102 ед. Проведено лечение тиоктаном, в результате уменьшились болевой синдром и слабость, но не улучшились функциональные пробы и объективные показатели.

В июне 1970 г.-вновь мучительная слабость, кратковременные приступы гипогликемии, купирующиеся приемом углеводов; кожный зуд, сосудистые звездочки, усиливаются боли в области печени. В течение 4 мес проводится лечение липоевой кислотой, менабилом, делагилом, что приводит к значительному улучшению самочувствия, хотя объективные показатели остаются без изменений.

Через 3 мес больная перенесла пневмонию, после которой вновь возобновляются слабость, боли в области печени, артралгии. В анализах крови: гиперпротеинемия-104,1 г/л, тимоловая проба-27,4 ед., холестерин - 8,63 ммоль/л (332 мг%), ШФ-12 ед., AЛT-238 ед., ACT-182 ед.

В пунктате печени картина хронического активного гепатита без признаков цирроза. В последующие 4 мес проводилось лечение делагилом, тиоктаном. Самочувствие улучшилось, глобулины снизились до 25%, тимоловая проба - до 7 ед. Следующее обострение через 2 мес в связи с психической травмой.

Приведенное наблюдение демонстрирует многообразие клинических проявлений хронического активного гепатита: слабость, кожный зуд, артралгии, болевой синдром. Непрерывно рецидивирующее заболевание на протяжении 3 — 2 лет не привело к циррозу печени.

Функциональное состояние печени. Обострение собственно хронического активного гепатита характеризуется гипергаммаглобулинемией, гипоальбуминемией, повышением тимоловой пробы и активности аминотрансфераз. В большинстве случаев повышается содержание общего белка и билирубина сыворотки крови.

В ремиссии собственно хронического активного гепатита глобулины, функциональные пробы и ферменты редко нормализуются полностью, у большинства пациентов эти показатели улучшаются, но не достигают нормальных цифр.

Важно уточнить значимость отдельных проб для определения активности гепатита. В активной стадии собственно хронического активного гепатита статистически достоверны повышение билирубина, общего белка, глобулинов, тимоловой пробы, активности АЛТ и ACT, изменение бромсульфалеиновой пробы.

Прогноз хронического активного гепатита зависит от стабилизации процесса, продолжающейся активности или перехода в цирроз. Возможность выздоровления ничтожно мала и полного обратного развития патологического процесса не наблюдалось ни у одного из наших больных этой формой гепатита.

Стабилизация хронического активного гепатита диагностируется по стойкой клинической ремиссии и улучшению биохимических показателей не менее чем на протяжении 1 - 2 лет, т. е. при слабой или умеренной активности процесса.

По данным литературы, 30-50% всех случаев хронического активного гепатита переходят в цирроз .

Мы проводили диспансерное наблюдение сроком от 4 до 15 лет у 56 больных собственно хроническим активным гепатитом. Стабилизация процесса со слабой или умеренной активностью выявлена у 35 больных, у 21 формировался цирроз печени, из них умерло 5 больных.

Заболевание имело значительную давность у многих больных собственно хроническим активным гепатитом: от 5 до 10 лет - у 10, от 10 до 15 лет - у 6 и более 15 лет - у 4 больных. У отдельных больных при стабилизации процесса со слабой активностью заболевание приобретает морфологические черты хронического персистирующего гепатита.

Больная Б., 33 лет, в 1963 г. перенесла тяжелую форму вирусного гепатита. Через 8 мес после выписки из стационара появились резкая слабость, тошнота, увеличилась печень. Трехмесячный курс лечения преднизолоном не дал положительного эффекта. В сентябре - ноябре 1964 г. находилась на стационарном лечении.

Обнаружены желтушность склер, единичные сосудистые звездочки, печень выступала на 6 см из-под реберной дуги, пальпировалась селезенка.

Билирубин - 29,07 мкмоль/л (1,7 мг%), реакция прямая, холестерин - 5,72 ммоль/л (220 мг%), общий белок-98 г/л, альбумин-45%, глобулины-28%, тимоловая проба-9.8 ед., АЛТ-180 ед., ACT-160 ед., ШФ-4 ед.

В пунктате печени картина агрессивного хронического гепатита с густой гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов. В междольковой строме и внутри долек скопления фибробластов, пролиферация купферовских клеток.

В последующие 2 года повторялись дважды обострения: на протяжении 2-3 мес резкая слабость, тошнота, похудание, увеличение печени.

В феврале - марте 1967 г. во время очередного обострения проводилось лечение преднизолоном. Состояние значительно улучшилось: уменьшилась печень и селезенка, нормализовались функциональные пробы.

В ноябре 1967 г. при хорошем самочувствии появился кожный зуд, который периодически возобновлялся до 3-4 раз в год после ангин, гриппа, психических нагрузок.

В марте 1969 г. погрешности в диете (выпила рюмку водки и поела жареного мяса) привели к резкому усилению кожного зуда, появились боли в правом подреберье.

При обследовании выявлено увеличение печени (выступает из-под реберной дуги на 3 см), селезенка пальпировалась у края реберной дуги, билирубин-30,78 мкмоль/л (1,8 мг%), реакция прямая, холестерин-7,93 ммоль/л (305 мг%), тимоловая проба-4 ед., АЛТ 64 ед., ACT 54 ед., ЩФ 8 ед.

Пунктат печени: хронический гепатит со слабо выраженными воспалительными изменениями. Портальные тракты несколько склерозированы, расширены, в них видны в небольшом количестве лимфоидные и моноцитарные элементы. Цитоплазма содержит зерна бурого пигмента, т. е. имеется косвенный признак холестаза.

В последующие 12 лет наблюдения (1981 г.) течение заболевания благоприятное: периодически беспокоит нерезкий кожный зуд, в анализах отмечается гиперхолестеринемия до 9,1 ммоль/л (до 350 мг%), повышение ЩФ до 7-11 ед.; другие функциональные пробы не изменены.

Приведенное наблюдение представляет интерес с двух точек зрения. Оно демонстрирует возможность благоприятного течения хронического активного гепатита. В течение 18 лет наблюдения не только не развился цирроз печени, но процесс стабилизировался и перешел в персистирующую форму.

Последнее подтверждается динамикой клинической симптоматики и результатами повторной биопсии печени, показавшими нерезко выраженную воспалительную реакцию.

Не менее примечательно появление на 4-м году заболевания холестатического компонента. В дальнейшем симптомы холестаза становятся ведущими в клинической картине. Заслуживает внимания то, что уже в 1969 г. выявлены косвенные морфологические признаки холестаза.

В ряде случаев терапия столь существенно влияла на течение заболевания и прогноз, что они заслуживают специального обсуждения. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной В., 44 лет, в 1965 г. перенес острый вирусный гепатит. Последующие 3 года наблюдались ежегодные обострения от 3 до 5 мес: желтуха, резкая слабость, боли в области печени с повышением глобулинов до 27%, тимоловой пробы до 16 ед. Проведено 3 курса лечения глюкокортикоидными гормонами.

При обследовании в ноябре 1968 г. беспокоили интенсивные боли в правом подреберье, слабость, горечь во рту, носовые кровотечения. Определялись желтушность склер, сосудистые звездочки на лице и груди, «печеночные» ладони; печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, селезенка не увеличена.

Билирубин 12,6 мкмоль/л (0,74 мг%), реакция прямая, холестерин 6,0 ммоль/л (232 мг%), общий белок 93,5 г/л, глобулины 28,3%, тимоловая проба 9,2 ед., АЛТ 226 ед., ACT 296 ед., бромсульфалеиновая проба 27,7%.

Иммунный статус: титр комплемента 28 ед., реакция на лейкоцитные антитела слабо положительная, тромбоцитные и эритроцитные антитела не выявляются; IgA 5,55 г/л, IgM 9,65 г/л, IgG 12,77 г/л.

В пунктате печени картина хронического гепатита с резко выраженной активностью и баллонной дистрофией гепатоцитов.

Проведено лечение преднизолоном и делагилом в течение 8 мес, в результате чего в мае 1969 г. наступила клиническая и биохимическая ремиссия, продолжающаяся до настоящего времени, т. е. 11 лет, на фоне ежегодных курсов лечения делагилом.

Жалоб не предъявляет. Остаются «печеночные» ладони, печень выступает на 2-3 см из-под реберной дуги, умеренно плотная, безболезненная.

Функциональные пробы печени (от 20.05.80 г.) без отклонений от нормы, имеется лишь незначительное повышение ACT (77,5 ед.), бромсульфалеиновая проба 7%. Иммунный статус: титр комплемента 52 ед., реакция на лейкоцитные, эритроцитные, тромбоцитные антитела отрицательные; IgA 2,8 r/л, IgM 6,25 г/л, IgG 8,6 г/л.

В приведенном наблюдении в течение 4 лет гепатит ежегодно обострялся. В период ремиссии оставались отклонения функциональных проб. Только длительное (8 мес) лечение изменило течение заболевания и привело к стойкой ремиссии.

Полное клиническое благополучие, хорошая работоспособность (больной продолжает выполнять ответственную административную работу); а также нормализация биохимических и иммунологических показателей позволяют предполагать стабилизацию процесса.

Многолетнее диспансерное наблюдение показывает, что определение вариантов этой формы гепатита (хронический активный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми ремиссиями, или непрерывно рецидивирующий) помогает в выборе лечебной тактики, но не определяет исход заболевания. Прогноз в значительной степени зависит от того, насколько рано начато лечение. Диспансеризация больных на ранней стадии значительно улучшает прогноз.

Результаты диспансерного наблюдения, свидетельствующие о стабилизации процесса или продолжающейся активности процесса без признаков цирроза, опровергают мнение о фатальной неизбежности перехода этой формы гепатита в цирроз печени.

На нашем сайте информация предоставлена исключительно в ознакомительных целях. Самолечение любых болезней крайне опасно. Обязательно посоветуйтесь с профильным врачом, перед использованием любого метода лечения или препарата.

Хронический активный гепатит - это распространенное длительное воспалительное заболевание печени, которое постепенно переходит в цирроз. В периоды обострения хронического активного гепатита необходима обязательная госпитализация пациента. В таком состоянии у пациента возможна лихорадка, ярко выраженная желтуха, болевые ощущения в животе. Выбор схемы лечения хронического активного гепатита напрямую связан с клинико-функциональными показателями болезни. Если говорить о признаках хронического гепатита, то, прежде всего, нужно сказать о боли. Болевые ощущения во время хронического гепатита очень редко носят острый характер, зачастую пациенты жалуются на чувство тяжести в районе правого ребра. Периодически в печени появляется тупая ноющая боль. Вторым наиболее распространенным признаком хронического гепатита является желтуха. В периоды обострения болезни, печень пациента может существенно увеличиваться в размерах, во время пальпации пациенты замечают боль. Но, общее состояние пациента удовлетворительное.

Хронический алкогольный гепатит - это воспалительное заболевание печение, которое развивается вследствие чрезмерного употребления алкоголя. В большинстве случаев хронический алкогольный гепатит прогрессирует в цирроз печени. Клиническая картина этого заболевания ограничивается несущественными либо умеренными увеличениями размеров печени, болью в правом подреберье. Иногда пациенты жалуются на усталость, недомогание, утрату аппетита, тошноту и рвоту.

Особое место в этой статье следует уделить вопросу классификации хронических гепатитов. По этиологии хронические гепатита делятся на: вирусные, аутоиммунные, хронические, медикаментозные, алкогольные, а также токсические. По морфологическим характеристикам хронические гепатиты подразделяются на: хронический активный гепатит и хронический персистирующий гепатит. Главной причиной хронического гепатита является чрезмерное употребление алкоголя. Но, кроме этого причиной хронического гепатита может быть негативное влияние гепатотропных препаратов, неправильный образ жизни.

Хронические гепатиты у детей встречаются практически во всех возрастных группах (от 2 и до 15 лет), но чаще всего он встречается у младших школьников. В основном болеют девочки. Клиническая картина хронических гепатитов у детей очень разнообразна. Заболевание у детей развивается постепенно. Лечение хронических гепатитов необходимо проводить на протяжении длительного времени, при этом обязательно соблюдать принцип индивидуального подхода к каждому ребенку. В периоды обострения болезни медики рекомендуют соблюдать постельный режим. Также, следует придерживаться специальной диеты.

Что касается медикаментозного лечения этого заболевания то, к сожалению, на данный момент нет лекарственных препаратов, достаточно эффективных для лечения хронических гепатитов у детей.

Это заболевание лечат с помощью преднизолона, (его используют как основной препарат) так и в сочетании с другими лекарствами. Максимальная длительность приема этого препарата составляет 1,5 - 2 месяца. Когда медики наблюдают положительный эффект от приема этого препарата, то медленно снижают дозу. Параллельно к такому лечению, медики в некоторых случаях проводят поддерживающую терапию, но только в условиях стационара.

Хронический гепатит (ХГ) - это воспалительное заболевание печени, продолжающееся более 6 мес. ХГ -- диффузное поражение печени и постоянный воспалительный процесс. ХГ чаще всего бывает с вирусом гепатита В, С и Д, но сюда включаются и другие формы (аутоиммунные, лекарственные и др.).

2 основных этиологических фактора:

• Инфекционный (вирусный);

Из всех острых вирусных гепатитов наиболее часто переходят в хронический гепатит и цирроз печени гепатит типа В. Наиболее опасные у детей.
Наиболее часто переходят в хроническую форму у лиц среднего и пожилого возраста.

1. Алкогольный фактор в 55% случаев переходят из острого в хронический.
2 . Вирусный фактор на 2-месте
3. Холестатический фактор, поражается желчный проток (холедох).
4 . Лекарственная форма -- холестатический гепатит
5. Токсическая форма, токсический холестаз (неалкогольная форма)

Классификация Топнера и Шафнера .
Самая четкая классификация по клинико-морфологическим формам.
Различают:

1. Персистирующий, доброкачественный.
2. Агрессивный, злокачественный.
3. Холестатический.

Каждый из этих имеет 2 стадии: обострения и ремиссии, а агрессивный и холестатический --- обострение и внеобострение или стадия неполной ремиссии.

ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ .

Клиника и диагностика .
Этот вид гепатита характеризуется тем, что в печени имеет место обычный воспалительный процесс в перипортальных и портальных частях, небольшой умеренный воспалительный инфильтрат, который то тлеет, то активируется. Прогрессирует очень медленно, продолжается до 30 лет, иногда при снятии этиологического фактора происходит полное излечение.
Характеризуется длительными периодами ремиссии и короткими обострениями. Для персистирующего гепатита характерен только воспалительный процесс, некроз и фиброз не характерны.

Жалобы.
Быстрая утомляемость, головные боли, диспепсический синдром, распирание, давление, склонность к поносам. Все печеночные больные чувствительны к жирной пище, алкоголю, никотину. Бывают болевые ощущения в правом подреберье, тяжесть. Желтуха (повышение билирубина) не характерна, только у 25 % встречается при обострении.
При пальпации печень слегка болезненна, уплотненной консистенции.

Лабораторные данные.
Гипоальбуминемия, гипопротеинемия, положительные осадочные пробы и повышение билирубина у 20-25% больных.
Ультразвук: небольшие диффузные изменения, умеренное увеличение размеров печени, закругленные края.

ЛЕЧЕНИЕ .

• Глюкоза 5% с Эссенциале и с витамином С ,
• При алкогольном гепатите - Фолиевая кислота 2,0 в день.
• Если есть повышение липидов, назначают Липостабил, Липоевая кислота и др.
• Пища должна быть белковой, витаминной.
• Также применяется симптоматическое лечение, дезинтоксикация.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ (ХАГ).

Этиологический фактор : причиной является вирусный гепатит. Тяжелая форма гепатита, которая часто переходит в агрессивную форму.

Морфологически:
1. Бурное течение: гиперергическая воспалительная инфильтрация печени, экссудат проникает в дольки печени, но не разрушает дольки, а смазывает его контуры.
2. Элементы некроза: отдельные клетки, группы клеток некротизируются.
3. Фиброз.

Клиника.
Активная, бурная.
1. Лихорадка, повышение температуры в период обострения у 80-90%.
2. В период обострения у 80-90% интенсивная желтуха (повышение билирубина; чем больше желтуха, тем тяжелее прогноз).
3. У большинства больных приступообразные боли, напоминающие колики, за счет гиперергии и некроза. Растягивается глиссоновая капсула, напрягаются мышцы. Такие больные часто попадают на операционный стол с диагнозом «острый живот».
4. Аллергические проявления -- сыпь, полиартралгия, лимфаденопатия.
5. Геморрагический синдром -- кровоточивость.
6. Общие диспептические и астеновегетативные симптомы, адинамия.

Течение:
Короткие ремиссии и частые рецидивы тяжелого течения. Быстро прогрессирует и быстро переходит в цирроз.

Лабораторная диагностика :
Идет повышение трансаминаз . При острых нарушениях идет повышение АлТ, а если повышается АсТ , то процесс более глубокий.
АсТ может повышаться с момента желтухи.
Щелочная фосфотаза (ЩФ) повышается в основном при механической желтухе. Альдолаза повышается при паренхиматозной желтухе.
ГГТ –гамма-глютамилтрансфераза, небольшая патология дает повышение, он повышается и при всех гепатитах. При острых повыш. в 2-3-5 раз, а если в 20-30 раз, то это хронический гепатит, может цирроз. При механической желтухе в 50-60 раз, при раке печени - в 50-60 раз.
Холинэстераза - при заболеваниях печени снижается, так как не синтезируется в печени.
Общий билирубин повышается за счет прямого (связанного) билирубина, то есть он концентрируется в печени, а так как прямой билирубин водорастворимый, то реакция мочи положительная на билирубин после желтухи. А реакция мочи на уробилиноген в моче положительна с 1-го дня гепатита.

ЛЕЧЕНИЕ.
Если это вирусный гепатит, то применяют:

• Интерферон, Пегасис.
• Преднизолон (при высоких титрах антител). После улучшения раз в 7 дней снимают по 1 таб.
  Нельзя назначать: при язвенной болезни, сахарном диабете, гипотиреозе.
• Гепатопротекторы -- Эссенциале сначала в/в , затем капсулы, Гептрал, Карсил и др.
• Мочегонные, Препараты Са, Витамины.

Может развиваться печеночная энцефалопатия, тогда продукты распада белков накапливаются в организме, происходит интоксикация организма, отравление мозга.

• Гепамерц -- детоксикационный преперат.
• Слабительные , если есть запоры -- Препараты сенны, Лактулоза, Форлакс.
  Дюспаталин назначают при метеоризме, вздутии.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ (Гепатитов, Циррозов).

Общая схема.
Общие принципы: комплексное лечение, лечебный режим питания, санаторно-куруртное лечение в дальнейшем.
Лечебный режим - постельный режим, в период ремиссии облегченный труд, 1-1,5 часа отдых.

Диета .
Необходима высококалорийная пища, разнообразная, вкусная.
Ограничить соль до 4-5 г в день, должно быть достаточно липотропных факторов (вит В6, В12, метионин, холин).
Содержание белков в пределах нормы, до 130-140 г (при жировом гепатозе), при обычных гепатитах до 100-120 г.
Если есть энцефалопатия, прекома, количество белков нужно снизить до 50 г, если уже печеночная кома, до 20 г (чтобы из белков не образовался аммиак).
Углеводы также в пределах физиологической нормы, до 400 г.
Жиры : сливочное масло - 60-80г, растительное масло - 30-40 г в натуральном виде. Жиры резко ограничить при билиарном циррозе, жировом гепатозе.

Лекарственная терапия .

Базисная терапия --- Глюкоза 5-15% капельно с вит. С, витаминотерапия, инсулин в некоторых случаях.
Печеночные экстракты или гидролизаты .
Гепатопротекторы - -- Гептрал, Карсил, Эссенциале, Лив-52
Гормональные, анаболические стероиды, Иммунодепрессанты , Группу белковых препаратов, Желчегонные,
Препараты, связывающие желчные кислоты, Препараты, улучшающие коньюгацию билирубина,
Липотропные, Антибиотики.

• Печеночные экстракты или гидролизаты - -- стимулируют регенерацию, улучшают все метаболические процессы, гликогенизацию, улучшают кровоснабжение: Сирепар, Гепалон и др.

Ставится проба - в/м 0,2-0,3 мл, 30-40 мин.
Сирепар -- 3-5 мл в день в/в, в/м. Несколько курсов, в зависимости от состояния. Очень эффективны при липотропных гепатитах.

• Гепатотропные

Эссенциале - можно при любом виде поражений печени, стадии. Повышают гепатотропный барьер, очень эффективны.
Дают по схеме:
Первые 1-2 нед , минимум 20 мл, максимум 80 мл в день, разделить на 2-3 раза, в/в кап. с физ. раствором или Глюкозой.
Следующую неделю дозу уменьшить в 2 раза, per os(внутрь) по 1-2 таб. 3 раза в день. Курс 5-6 недель.

Легалон (Карсил, Силебор) – действует также на мембрану клеток, улучшает обмен веществ.. В день по 4 таб. Курс 2 месяца.
Лив-52 - улучшает также кровообращение, желчегонное, уменьшает метеоризм, улучшает аппетит, биостимулятор. Назначать по 2 таб. 3-4 раз в день после еды 30-40 мин.спустя. Если есть дискинезия, давать с Но-шпой. Курс 2 месяца.

• Гормональные препараты .

Имеют противовоспалительное, десенсибилизирующее, противофибробластическое действие..
Назначают, если есть отечно-астецический синдром, где перестали действовать диуретики. Нужно соответственно давать калиевые препараты.

• Антибиотики:

1) При гепатитах с холециститом (температура, боли, активный воспалительный процесс).
2) Если длительно дают гормоны, то в первые 10 дней дают антибиотики, так как при гормональной терапии снижается резистентность организма.
3) При прекоме, чтобы подавлять патогенную кишечную микрофлору. Дают в течение 6-10 дней.
4) Если есть интерурентная инфекция.

• Холестерамин --- если есть зуд, при холестазе.
• Диксорин --- для коньюгации билирубина, улучшения обмена билирубина.

Хронические гепатиты относятся к распространенным заболеваниям. Массовые биохимические и иммунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятилетие, показали, что почти половина хронических гепатитов клинически бессимптомны или имеют минимальную клиническую симптоматику.

К хроническим гепатитам эксперты ВОЗ (1978) относят воспаления печени, продолжающиеся не менее 6 мес. Они чаще поражают мужчин и в основном имеют вирусную этиологию. Не очень редко хронический гепатит следует сразу за острым вирусным гепатитом, и тогда связь этих заболеваний наглядна. У других больных становятся заметны признаки хронического заболевания печени через 1-3 года после острого гепатита. Наконец, третья, не менее многочисленная группа не знает о перенесенном остром вирусном гепатите, но у них определяются в различных комбинациях маркеры вируса гепатита В. Значительно реже встречаются хронические гепатиты лекарственного происхождения.

Определенная часть хронических гепатитов этиологически не расшифрована - они относятся к "криптогенным" формам. Расширение возможностей этиологической диагностики вирусного гепатита В пролило дополнительный свет на эту проблему. У многих больных, страдающих хроническими гепатитами, прежде относимыми к криптогенным, в сыворотке крови были обнаружены различные маркеры вируса гепатита В. Таким образом, их можно отнести к случаям хронического вирусного гепатита.

В 1967 - 1968 гг. группа гепатологов (J. L. De Groot и соавт.) обособили хронические гепатиты в основном с поражением портальных трактов, обозначая их как хронический персистирующий и хронические активные гепатиты с поражением как портальных трактов, так и самой дольки. Конечно, морфологические различия между персистирующим и активным гепатитом не ограничиваются только преимущественной локализацией процесса (детальное описание морфологических изменений см. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени - М.: Медицина, 1985).

В 70-х годах Н. Popper и сотр. к двум основным формам хронического гепатита добавили лобулярный гепатит, при котором патологический процесс локализуется главным образом в печеночной дольке. Хотя эта форма пока не внесена в общепринятую классификацию хронических гепатитов (последнее уточнение производилось в 1977-1978 гг.), большинство гепатологов согласны с предложением Н. Popper. У нас в стране на таких позициях стоят А. Ф. Блюгер, А. С. Логинов, Л. И. Аруин, 3. Г. Апросина и др. В настоящее время выделяются хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный гепатит и хронический активный гепатит (рис. 8).

Хронический персистирующий (портальный) гепатит - относительно доброкачественное хроническое воспалительное заболевание печени без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию. У большинства больных при многолетнем наблюдении выявляется тенденция к стиханию патологического процесса.

Наиболее частая причина - вирусный гепатит В, а также вирусный гепатит ни А ни В. При гистологическом исследовании печени патологический процесс сосредоточен главным образом в портальных трактах, где определяются инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и лимфоцитов, а также огрубение стромы. В самой дольке иногда встречаются редкие мелкофокусные некрозы, хотя чаще они отсутствуют. Пограничная пластинка не повреждена.

У 60% наблюдавшихся нами больных заболевание было обнаружено при массовых обследованиях практически здоровых людей, а также обследованиях по поводу заболеваний других органов. У остальных 40% имелась соответствующая симптоматика, и главной задачей обследования было исключение хронического активного гепатита и малоактивного цирроза печени.

Вне обострения заболевания больные жалоб обычно не предъявляют. В период обострения беспокоит умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Из печеночных знаков приблизительно у 1/3 больных выявляется пальмарная эритема. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, ее край гладкий.

Селезенка чаще не увеличена, у 1/4 больных увеличена очень незначительно. При функциональном обследовании (табл.42) цитолитический синдром выражен умеренно: несколько менее чем у 2/3 больных определяется умеренная гипераминотрансфераземия. Чувствительные индикаторы гепатодепрессии (бромсульфалеиновая и индоциановая пробы и др.) изменены более чем у половины обследованных, умеренно чувствительные (альбумин и холинэстераза) - менее чем у 1/3 больных.

Повышение γ-глобулина отмечено у 1/3, тимоловой пробы - приблизительно у 2/3 больных. Билирубин сыворотки крови был умеренно повышен у половины и значительно - лишь у 7,5% больных. Значительные повышения неконъюгированной формы пигмента наблюдались при так называемой гипербилирубинемической форме заболевания.

В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью нарушений функции эти тесты часто не могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике. В частности, они далеко не всегда помогают отличить хронический персистирующий гепатит от жировой дистрофии с мезенхимальной реакцией.

Решающая роль в дифференциальной диагностике отводится результатам гистологических исследований. Прежде всего следует исключить малоактивный цирроз печени. В подобной ситуации против хронического персистирующего гепатита говорят сосудистые звездочки, значительное уплотнение печени, отчетливое увеличение селезенки. В частности, 3. Г. Апросина и А. С. Мухин (1980) у больных, поступивших в клинику с диагнозом "хронический персистирующий гепатит", при лапароскопии нередко выявляли картину малоактивного крупноузлового цирроза печени. Гипербилирубинемические формы сходны по клинической симптоматике с болезнью Жильбера. Дефференциальная диагностика представлена в гл.14 .

В специальном медикаментозном лечении больные хроническим персистирующим гепатитом не нуждаются. Необходимо обеспечить защиту печени от повторных повреждений.

Хронический лобулярный гепатит - относительно доброкачественное хроническое заболевание печени с определенной тенденцией к спонтанному стиханию, в патогенетическом плане представляет собой как бы застывший острый гепатит. Наиболее частая этиология - вирусный гепатит, особенно вирусный гепатит В и, по-видимому, С.

При гистологическом исследовании печени выявляется картина белковой дистрофии с рассеянными по различным отделам дольки преимущественно мелкофокусными некрозами - так называемый пятнистый некроз. Там же, т. е. в различных отделах дольки, определяются клеточные инфильтраты.

Как и хронический персистирующий гепатит, большинство случаев заболевания выявляется относительно случайно среди перенесших острый вирусный гепатит, у практически здоровых людей - носителей поверхностного антигена В, а также у лиц, страдающих различными внепеченочными заболеваниями, при детальном обследовании.

При изложении клинико-функциональной характеристики мы использовали как собственные наблюдения, так и данные А. Ф. Блюгера и сотр. (1981) и V. Liaw и сотр. (1982).

Клиническая симптоматика очень скудна. Лишь небольшая часть больных жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость.

Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень обычно умеренно увеличена, незначительно уплотнена, ее край гладкий. Селезенка увеличена у 20% больных. Значительное изменение размеров и уплотнение селезенки ставит под сомнение диагноз лобулярного гепатита.

Результаты исследования билирубина сыворотки крови, а также индикаторов гепатодепрессивного и мезенхимально-воспалительного синдромов очень близки к таковым при хроническом персистирующем гепатите. Существенно отличаются лишь показатели цитолитического синдрома.

Главным, а иногда и единственным отчетливо выраженным признаком заболевания является значительное - пятикратное и больше - повышение активности аминотрансфераз. Активность аминотрансфераз сыворотки крови у одних повышена стабильно, у других наблюдаются ее волнообразные колебания. Таким образом, диагноз базируется на стойком (или волнообразном) повышении активности аминотрансфераз сыворотки крови и характерной морфологической картине печени. Дифференцируют с острым вирусным гепатитом в основном по временным показателям (гипераминотрансфераземия более 6 мес), отсутствию выраженных изменений тимоловой пробы и тенденции к нарастанию гипергаммаглобулинемии. Дифференциальная диагностика с хроническим активным гепатитом приведена ниже.

Течение заболевания благоприятное. Обычно через 6-36 мес от начала наблюдения патологический процесс стихает. Эти благоприятные изменения видны в первую очередь по снижению активности аминотрансфераз. Улучшение наступает без медикаментозного лечения, при защите печени от повторных повреждений.

Хронический активный гепатит (хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, люпоидный гепатит, аутоиммунный гепатит) - сравнительно нечастое системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением печени, выраженными иммунными нарушениями и часто со спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени; нередко трансформируется в цирроз печени. Является основным этапом на пути развития неалкогольных циррозов печени, в первую очередь вирусных. В понятие хронического активного гепатита включают не только чистые формы этого заболевания, но и активные варианты цирроза печени, представляющие собой исход хронического активного гепатита.

Этиология: возбудители вирусного гепатита В и ни А ни В, существенно реже лекарства. Обсуждается возможность алкогольного хронического активного гепатита. В ряде случаев этиологию заболевания установить не удается. При гистологическом исследовании печени определяются ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некрозы. Плазматически-лимфоцитарные инфильтраты захватывают в первую очередь портальные тракты, распространяясь на собственно дольку и между дольками. Пограничная пластинка разрушена.

Общеклиническая симптоматика полиморфна - при высокоактивных формах на первый план нередко выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы. В части случаев преобладает боль в животе, тяжесть в правом подреберье, волнообразная, обычно неяркая желтуха, повышенная кровоточивость.

При объективном обследовании у большинства больных выявляются печеночные знаки, из которых диагностически важны "сосудистые звездочки" - телеангиэктазии кожи. Печень увеличена и уплотнена. Нередко край ее становится неровным, фестончатым. Спленомегалия наблюдается у 90% больных, из них у 65% увеличение селезенки выявляется пальпацией и перкуссией, у остальных 25% - методом радионуклидной сцинтиграфии и целиакографии.

В периферической крови часто регистрируются увеличение СОЭ, тенденция к лейкоцито-, а нередко и тромбоцитопении. При функциональном исследовании печени выявляется ряд изменений. Уровень билирубина (общего) у 80% больных повышен, но в большинстве случаев относительно незначительно - в l,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Повышение в 4 раза и более наблюдается редко. Закономерно и значительно повышена активность аминотрансфераз сыворотки крови. Обычно это повышение колеблется от 2,5 до 10 раз по сравнению с нормой. Повышение активности более чем в 10 раз встречается редко и в том заключается одно из основных отличий хронического активного гепатита от острого вирусного гепатита.

Частота изменений индикаторов гепатодепрессии связана с чувствительностью тестов: средней чувствительности (холинэстераза, альбумин и др.) - примерно у 60%, высокочувствительные (бромсульфалеиновая, индоциановая пробы и др.) - примерно у 75-85%.

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетливо: тимоловая и сулемовая пробы - в среднем у 80% больных, γ-глобулин - у 90%. Резко повышенное содержание углобулина относится к очень характерным признакам хронического активного гепатита, у ряда больных оно столь значительно, что приводит к гиперпротеинемии.

Важное значение имеет повышение содержания иммуноглобулинов сыворотки. Оно наблюдается более чем у 90% больных и проявляется поликлоновой гипериммуноглобулинемией, т. е. повышением всех основных клонов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG. Один из них может быть повышен особенно значительно. У больных гемобластозами наблюдается моноклоновая гипериммуноглобулинемия, т. е. резкое повышение одного клона иммуноглобулинов и нормальное или сниженное содержание двух других.

Дифференциальная диагностика хронического активного гепатита и начальной стадии гемобластозов представляет нередко большие трудности. В этих случаях характер гипериммуноглобулинемии играет очень важную роль (детальнее см. гл. 6).

Индикаторы шунтирования и регенерации см. в гл. и .

Наиболее важные признаки на этом этапе обследования: сосудистые звездочки, фестончатость нижнего края печени, спленомегалия, повышение активности аминотрансфераз, содержания γ-глобулина и иммуноглобулинов сыворотки крови.

Этот симптомокомплекс практически не оставляет сомнений в том, что больной страдает либо хроническим активным гепатитом, либо активным циррозом печени. Отчетливые изменения сцинтиграммы печени регистрируются у 80% больных.

Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, решающее значение в диагностике хронического активного гепатита обычно имеют результаты пункционной биопсии печени. Гистологическое подтверждение диагноза совершенно необходимо, если планируется иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, азатиоприн), противовирусная терапия (интерферон, аденинара-бинозид и др.), а также при трудовой или военно-врачебной экспертизе.

Выделяют (3. Г. Апросина, С. Д. Подымова и др.) хронический активный гепатит с выраженной и умеренной активностью. Выше приводилась симптоматика форм с выраженной активностью.

Хронический активный гепатит с умеренной активностью обычно клинически малосимптомный. Больных беспокоят незначительная общая слабость, иногда легкий кожный зуд и слабовыраженная артралгия. Значительная часть больных вообще жалоб не предъявляют.

Такие симптомы, как лихорадка, желтуха, повышенная кровоточивость, отсутствуют. Печеночные знаки наблюдаются у 50-70% больных, но сосудистые звездочки отмечаются лишь у 1/3 больных (при высокоактивных формах - у 2/3).

Увеличение печени и селезенки умеренное. Общие закономерности изменений функциональных проб изложены выше. При малоактивном варианте гипербилирубинемия в большинстве наблюдений отсутствует, повышение активности аминотрансфераз, причем не более чем в 3-4 раза выше нормы, определяется у 80-85% обследованных, содержание γ-глобулина повышено у 80% обследованных, оно не превышает 26,5 г/л, а у большинства оказывается менее 24 г/л.

Сравнительно редкую клиническую форму хронического активного гепатита представляют заболевания с холестатическим синдромом. По нашим наблюдениям, это приблизительно 10% больных хроническим активным гепатитом. Основная симптоматика близка к высокоактивным формам заболевания и сочетается с выраженным и стойким холестазом. У больных отмечаются желтуха, кожный зуд и повышение индикаторов холестаза - активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы, а также холестерина и β-липопротеинов. Билирубин сыворотки повышен в 3-10 раз по сравнению с нормой. Гипербилирубинемия стабильная.

При холестатической форме хронического активного гепатита больные подлежат инструментальному обследованию (ультразвуковая томография желчного пузыря и протоков, а также печени и ретроградная холангиография) для исключения подпеченочного холестаза. Большие трудности представляет нередко дифференцировка этого варианта хронического активного гепатита и первичного билиарного цирроза (подробнее см. 3. Г. Апросина, 1981).

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с хроническим лобулярным гепатитом. Против этого заболевания обычно говорят артралгии, упорная желтуха, повышенная кровоточивость, а также значительное уплотнение печени, увеличение селезенки и яркие сосудистые звездочки. При функциональном обследовании для хронического лобулярного гепатита не характерны резко патологические результаты сулемовой пробы и выраженная гипергаммаглобулинемия, а также гипериммуноглобулинемия.

При несоответствии клинико-функциональных характеристик и данных пункционной биопсии печени приходится направлять гистологические препараты морфологам-гепатологам. При остающихся сомнениях необходима лапароскопия. В дифференциальной диагностике с гемобластозами учитываются данные костномозговой пункции (менее 10% плазматических клеток), наличие поликлоновой гипериммуноглобулинемии, меньшее увеличение печени и селезенки.

Больной с доказанным хроническим активным гепатитом должен наблюдаться гепатологом или гастроэнтерологом не менее 3 лет. В течение первых 6 мес после выписки из стационара обычно исследуют билирубин, аминотрансферазы, γ-глобулин и холинэстеразу 1 раз в месяц. Желательно исследование поверхностного антигена гепатита В, а при возможности - антигена е гепатита В и антител к нему. В течение первого года наблюдения желательна госпитализация на 6-м и 12-м месяцах наблюдения для внесения коррекции в лечение.

Лечение

Лечение больных хроническим активным гепатитом в значительной мере зависит от клинико-функциональных характеристик, на основании которых мы выделяем 3 группы больных хроническим активным гепатитом. Конечно, при выработке показаний к иммунодепрессивной терапии учитываются данные морфологических исследований. Мостовидные и мультилобулярные некрозы становятся дополнительными показаниями к этому лечению.

• К I группе относятся больные с наиболее активной формой болезни. У этих больных определяются общеклинические признаки активности процесса в печени (желтуха, лихорадка, серозиты и др.), повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 раз и более, а также содержания γ-глобулинов выше 35% (28 г/л и более). Эту группу составили около 30% больных. Почти половина из них - женщины, страдавшие люпоидным гепатитом. Больным безотлагательно показана иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, азатиоприн).
• Ко II группе относятся больные с менее активной формой заболевания. У этих больных общеклинические признаки активности процесса в печени отсутствуют или выражены очень слабо. Определяется повышение активности аминотрансфераз, близкое к 5-кратному, а γ-глобулинов до 32% (24-28 г/л). Во II группу входят также около 30% больных хроническим активным гепатитом. Показания к иммунодепрессивной терапии (кортикостероиды, азатиоприн) у них относительные и во время первой госпитализации ее обычно не начинают. После выписки из стационара ежемесячно исследуют аминотрансферазы, билирубин, холинэстеразу и γ-глобулин. При отсутствии резких изменений в общем состоянии и перечисленных лабораторных параметрах наблюдение продолжается 6 мес. Далее этих больных госпитализируют и углубленно обследуют. Приблизительно у половины больных активность процесса в той или иной мере стихает, и вопрос об иммунодепрессивной терапии, как правило, откладывается еще на полгода. У другой половины больных положительных сдвигов нет, и им начинают иммунодепрессивную терапию.
• В III группу отнесены больные с наименее активной формой заболевания. Общеклинических признаков активности процесса в печени у этих больных нет. Активность аминотрансфераз сыворотки крови повышена в 2-4 раза, а уровень углобулинов менее чем до 28% (ниже 24 г/л). В III группу входят около 40% больных хроническим активным гепатитом. Безотлагательная иммунодепрессивная терапия им не показана. Однако они нуждаются точно в таком же наблюдении, как и больные I и II групп. Активность процесса повышается приблизительно у 1/4 больных этой группы, им и начинают отсроченное иммунодепрессивное лечение.

Таким образом, при предлагаемом выделении форм хронического активного гепатита иммунодепрессивная терапия (при отсутствии явных противопоказаний) проводится всем больным I группы, половине больных II группы и четверти больных III группы.

Постоянное наблюдение за больным хроническим активным гепатитом проводится 3-5 лет и более. Таким образом, хронические гепатиты относятся к распространенным заболеваниям, причем наиболее грозное из них - хронический активный гепатит - часто ведет к неалкогольному циррозу печени. Это обстоятельство определяет значимость своевременной диагностики, а в последующем также и контроля за активностью заболевания. Возможности функциональной диагностики печени в значительной мере определяются активностью патологического процесса. При наименее выраженном цитолитическом и мезенхимально-воспалительном синдромах, как у больных хроническим персистирующим гепатитом, диагностические возможности ограничены, при лобулярном и активном гепатитах они существенно больше.