Причины и лечение гемолитической анемии. Приобретенные гемолитические анемии

Гемолитическая анемия – это клинико-гематологический симптомокомплекс, возникающий в результате укорочения продолжительности функционирования эритроцитов, обусловленный повышенным их распадом. Данная патология объединяет в себе группу заболеваний наследственного и приобретенного характера, в патогенезе которых преобладают признаки гемолиза эритроцитов без снижения показателя гемоглобина в периферической крови. Согласно мировой статистики, в структуре заболеваемости среди патологий крови, на долю гемолитических состояний приходится не менее 5%, из которых превалируют наследственные типы гемолитической анемии.

Признаки гемолитической анемии возникают только тогда, когда происходит явный дисбаланс между пролиферацией кровяных клеток эритроцитарного ряда и разрушением эритроцитов в потоке циркулирующей крови, в то время как компенсаторная функция костного мозга (усиленная пролиферация ретикулоцитов) истощаются.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Основным провоцирующим фактором в возникновении гемолитической анемии аутоиммунного характера является синтез антител к собственным эритроцитам, которые организм воспринимает в качестве чужеродных антигенов. Проявление аутоиммунной гемолитической анемии возникает на фоне какого-либо симптоматического заболевания в качестве осложнения (системные заболевания соединительной ткани, гемобластоз, хронический агрессивный гепатит, неспецифический язвенный , злокачественные новообразования) или же, как самостоятельная нозологическая единица.

Несмотря на бурное развитие медицины в области диагностических мероприятий заболеваний крови, по сей день не представляется возможным установить достоверную причину развития аутоиммунной гемолитической анемии.

Все клинические проявления аутоиммунной гемолитической анемии не зависят от этиологического фактора. Чаще всего у пациентов наблюдается медленно-прогрессирующее течение заболевания. Первыми проявлениями заболевания является общая слабость, ноющая боль в суставах, субфебрильная температура тела, боль в животе. При объективном осмотре пациента отмечается выраженная бледность и пастозность кожных покровов, постепенно нарастающая желтуха, увеличение размеров селезенки и печени.

В 50% случаев у больных наблюдается острая гемолитическая анемия аутоиммунного характера, которая характеризуется внезапным дебютом заболевания и бурной клинической картиной. В данной ситуации на первый план выступают многочисленные жалобы пациента при полном отсутствии изменений во время объективного осмотра больного. Основными жалобами, которые предъявляет пациент, являются: выраженная слабость и сниженная работоспособность, учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха, повышение температуры тела до 38-39 градусов Цельсия, и , тошнота и рвота не связанная с приемом пищи, опоясывающая ноющая боль в верхней половине живота. Внешними проявлениями гемолиза является лишь нарастающая желтушность кожных покровов при отсутствии увеличения размеров печени и селезенки.

Признаками гемолитической анемии аутоиммунного характера при лабораторном исследовании крови являются: высокий ретикулоцитоз 200-300%, снижение количества эритроцитов при нормальном цветовом показателе, незначительный лейкоцитоз, количество тромбоцитов не изменено или незначительно снижено. Абсолютным показателем аутоммунного характера анемии является повышение СОЭ до высоких цифр. В некоторых случаях удается выявить микросфероциты или фрагментированные эритроциты. При биохимическом исследовании крови определяется повышение непрямого билирубина, гипергаммаглобулинемия. Для определения наличия антител на эритроцитах проводится специфическая проба Кумбса, которая становится резко положительной при аутоиммунной гемолитической анемии.

Прогноз для жизни и сохранности работоспособности при аутоиммунной гемолитической анемии зависит от течения, степени тяжести и эффективности проводимой терапии основного заболевания, которое явилось причиной развития гемолиза. Как правило, полного выздоровления и восстановления работоспособности добиться не удается ни при одном методе лечения. Стойкая ремиссия наблюдается только после радикальной спленэктомии и длительного курса гормональной терапии.

Причины гемолитической анемии

Причиной гемолиза эритроцитов может послужить любое соматическое заболевание и в такой ситуации развиваются приобретенные гемолитические анемии.

При воздействии того или иного этиологического фактора развивается клиника острого или хронического гемолитического состояния.

Хроническое течение гемолитической анемии наблюдается при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, холодовой гемоглобинурии.

Гемолитическая анемия симптомы

Классические симптомы при гемолитической анемии развивается лишь при внутриклеточном гемолизе эритроцитов и представлены анемическим, желтушным синдромами и спленомегалией.

Степень проявления клинических симптомов, свидетельствующих в пользу развития анемического состояния, напрямую зависит от скорости разрушения эритроцитов и компенсаторной реакции костного мозга, как главного кроветворного органа. Признаки анемии развиваются только в ситуации, когда срок жизни эритроцитов сокращается до 15 суток, вместо 120 суток.

По течению различают латентную (компенсированную), хроническую (с выраженной анемизацией) и кризовую гемолитические анемии. При кризовом течении заболевания отмечается тяжелое общее состояние пациента, независимо от типа гемолиза (внутрисосудистый или внутриклеточный).

В период обострения гемолитическая анемия проявляется в виде выраженной слабости, снижения работоспособности, головокружении, затруднении дыхания, учащения сердцебиения, тянущей боли в правом и левом подреберьях. Характерным признаком острой гемолитической анемии считается иктеричность кожных покровов, слизистой оболочки мягкого неба и склер. При объективном осмотре пациента, в 70% случаев отмечается увеличение селезенки и выступание печени из-под реберной дуги более чем на 2 см.

Вследствие сгущения и застоя желчи провоцируется образование конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках, поэтому больные, страдающие гемолитической анемией, часто предъявляют жалобы, характерные для гепатита, холецистита и холангита (острая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, озноб, кратковременное повышение температуры тела).

В организме человека постоянно происходит физиологический эритроцитарный гемолиз в селезенке. Во время разрушения гемоглобина происходит освобождение непрямого билирубина в поток циркулирующей крови, который в дальнейшем претерпевает изменения структуры и состава в печени, желчном пузыре и кишечнике. Выведение образовавшегося уробилина и стеркобилина происходит вместе с мочой и калом, вследствие чего больные часто отмечают потемнение мочи и светлые каловые массы.

В ситуации, когда имеет место внутрисосудистое разрушение эритроцитов, на первый план выходят симптомы анемического синдрома, в то время как желтуха и спленомегалия наблюдаются крайне редко. Данный тип гемолитической анемии характеризуется кризовым течением заболевания, в значительной степени ухудшающим состояние больного. Характерными симптомами гемолитического криза являются: общая слабость, пульсирующая головная боль, чувство нехватки воздуха, учащение сердцебиения, неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи, опоясывающие ноющие боли в верхних квадратах живота и поясничной области, лихорадка, темно-коричневый цвет мочи. При отсутствии адекватной терапии быстро развивается клиника острой почечной недостаточности, которая становится причиной летального исхода.

Лабораторными признаками гемолитической анемии являются: нормохромность, гиперрегенераторность и изменение формы и размера эритроцитов (серповидные, овальные, микросфероциты, мишеневидные). Характерными изменениями аутоиммунной гемолитической анемии является лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и резко увеличенная СОЭ. При костномозговой пункции обнаруживается гиперплазия красного ростка и выраженная эритробластическая реакция.

Гемолитическая анемия у детей

В детском возрасте наблюдаются как врожденные, так и приобретенные формы гемолитической анемии. Все гемолитические анемии имеют общую клиническую симптоматику, однако требуют установления точного диагноза с указанием формы анемии, так как от этого зависит дальнейшая тактика лечения и наблюдения за пациентом.

Врожденная гемолитическая анемия, к счастью, является редким заболеванием и составляет не более 2 случаев на 100 000 населения, однако следует относиться крайне внимательно к детям, страдающим такой формой анемии, так как лечение таких пациентов крайне затруднительно.

Наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара обусловлена проявлением дефектного гена, наследуемого по аутосомно-доминантному типу, вызывающего изменения формы эритроцитов. Форма изменяется в результате нарушения клеточной мембраны, в связи с чем, она становится проницаемой для проникновения избыточного количества ионов натрия, тем самым вызывая набухание эритроцита. Избыточный гемолиз таких измененных эритроцитов происходит вне селезеночной пульпы.

Дебют заболевания наблюдается в раннем детском возрасте и первыми проявлениями становится иктеричность слизистых оболочек и кожных покровов. Отличительными признаками этой формы гемолитической анемии является сочетание выраженного анемического синдрома с аномалиями развития (долихоцефалическая форма черепа, седловидный нос, высокое расположение твердого неба).

Главными критериями для установления диагноза «наследственная анемия Минковского-Шоффара» являются: нормохромность, гиперрегенераторность анемии, эритроцитарный микросфероцитоз, пониженная осмотическая резистентность эритроцитов, увеличение показателя непрямого билирубина в крови, увеличение размеров селезенки.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный при данной форме анемии, наступает только после осуществления радикальной спленэктомии.

Еще одной формой наследственной гемолитической анемии, встречающейся в детском возрасте, является анемия, вызванная недостатком активности Г-6-ФДГ, которая характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования.

Характерным признаком данной патологии является возникновение спонтанного внутрисосудистого гемолиза после приема определенных групп лекарственных средств (сульфаниламидов, производных хинина, антиагрегантов, левомицетина, тубазида) или употребления бобовых продуктов.

Клинические проявления наступают спустя 2-3 суток после применения препарата и проявляются в виде выраженной слабости, тошноты и рвоты, учащения сердцебиения, лихорадки до фебрильных цифр, анурии и явлений острой почечной недостаточности. Отличительными признаками этой формы наследственной гемолитической анемии считается гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Характерными изменениями показателей периферической крови являются: снижение количества эритроцитов и высокий ретикулоцитоз, наличие в эритроците телец Гейнца при суправитальном окрашивании, повышение осмотической резистентности эритроцитов. В костномозговом пунктате определяется гиперплазированный красный росток кроветворения.

Данный тип анемии характеризуется кризовым течением, поэтому в качестве профилактических мероприятий ребенку необходимо полностью исключить из рациона питания бобовые продукты, а также не допускать применения лекарственных средств из группы риска. В связи с тем, что наследственная анемия часто протекает с развитием молниеносного гемолитического криза, сопровождающегося острой почечной недостаточностью, прогноз для жизни и здоровья ребенка неблагоприятный в этом случае.

Самой распространенной формой наследственной гемолитической анемии в детском возрасте является , при которой в эритроците содержится патологически избыточный глобин, способствующий ускоренной агрегации и разрушению эритроцитов не только в селезенке, но и в костном мозге.

Первые проявления талассемии наблюдаются уже в период новорожденности и проявляются выраженным анемическим синдромом, желтухой и спленомегалией в сочетании с аномалиями развития (квадратная форма черепа, выступающая скуловая дуга, монголоидный тип лица, уплощение переносицы). У детей, страдающих талассемией, наблюдается отставание не только в физическом, но и психомоторном развитии.

Характерными лабораторными признаками талассемии у детей являются: тяжелая степень анемии (снижение уровня гемоглобина менее 30 г/л), гипохромность (снижение цветового показателя ниже 0,5), ретикулоцитоз, мишеневидная форма эритроцитов при исследовании мазка, повышенная осмотическая сопротивляемость эритроцитов, высокий уровень непрямого билирубина. Абсолютным критерием для установления диагноза «талассемия» является повышенный уровень фетального гемоглобина (более 30%).

Талассемия представляет собой постоянно прогрессирующую патологию, для которой не характерно наступление периодов ремиссии, в связи с чем, уровень летальности при данном заболевании очень высокий.

Гемолитическая анемия лечение

Для того чтобы добиться максимального положительного результата от лечения гемолитической анемии, прежде всего необходимо приложить все усилия для достоверного уточнения формы данного заболевания, так как каждая схема лечения должна быть этиопатогенетически обусловленной.

Так, в качестве приоритетного метода лечения наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии используется радикальная спленэктомия. Абсолютными показаниями для спленэктомии считаются: кризовое течение заболевания с частыми периодами обострения, выраженная степень анемии и печеночная колика. В большинстве случаев после спленэктомии наблюдается 100% ремиссия без проявления рецидивов заболевания, даже несмотря на присутствие микросфероцитов в крови. В ситуации, когда гемолиз сопровождается появлением конкрементов в желчном пузыре, рекомендовано спленэктомию сочетать с холецистэктомией.

В качестве профилактических мероприятий больным рекомендован длительный прием желчегонных (Аллохол по 1 таблетке во время каждого приема пищи), спазмолитических (Риабал 1 капсула 2 р./сут) препаратов, периодическое осуществление дуоденального зондирования. В ситуациях, когда имеет место выраженная степень анемии, целесообразно применение симптоматического заменного переливания эритроцитарной массы с учетом групповой принадлежности.

При заболевании наследственной гемолитической анемией, обусловленной дефектом Г-6-ФДГ, рекомендовано осуществление детоксикационной терапии (200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно), а также профилактические мероприятия по предупреждению ДВС-синдрома (Гепарин 5000 ЕД подкожно 4 р./сут).

Аутоиммунная гемолитическая анемия хорошо поддается терапии гормональными препаратами, которые используются не только для купирования гемолитического криза, но и в качестве длительного приема. Для определения оптимальной дозировки Преднизолона необходимо учитывать общее самочувствие пациента, а также показатели периферической крови. Адекватной суточной дозой Преднизолона в данной ситуации считается 1 мг/кг веса, но при отсутствии эффекта допустимо увеличение дозы до 2,5 мг/кг.

В ситуациях, когда аутоиммунная гемолитическая анемия протекает в тяжелой форме, целесообразно сочетание дезинтоксикационной терапии (Неогемодез 200 мл внутривенно-капельно) с трансфузией эритроцитарной массы, учитывая групповую принадлежность. Радикальная спленэктомия применяется только при условии отсутствия эффекта от использования средств консервативной терапии и должна сопровождаться назначением цитостатических препаратов (Циклофосфан 100 мг 1 р./сут, Азатиоприн суточная доза 200 мг). Следует учитывать, что абсолютным противопоказанием к применению цитостатических препаратов, является детский возраст, так как препараты этой группы могут вызывать мутагенный эффект.

Отдельно следует остановиться на таком методе лечения, как трансфузия размороженных или отмытых эритроцитов. Переливание эритроцитов должно быть обосновано степенью тяжести анемического синдрома и общего состояния пациента и обязательно необходимо оценивать реакцию больного на проводимую гемотрансфузию. Очень часто у пациентов, которые подвергались неоднократному переливанию эритроцитарной массы, наблюдается посттрансфузионные реакции, которые являются поводом для индивидуального подбора крови с помощью непрямой пробы Кумбса.

В некоторых случаях гемолитическая анемия хорошо поддается лечению с применением анаболических гормональных лекарственных средств (Ретаболил 25 мг внутримышечно, Неробол 5 мг 1 р./сут). В качестве симптоматической терапии целесообразно применение антиоксидантных препаратов (витамины группы Е 10 мг внутримышечно), а при сопутствующем дефиците железа – пероральные железосодержащие препараты (Феррум-Лек 10 мл 1 р./сут).

Анемия - это патологическое состояние организма, которое характеризуется уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в единице крови.

Эритроциты формируются в красном костном мозге из белковых фракций и небелковых компонентов под воздействием эритропоэтина (синтезируется почками). Эритроциты в течение трех дней обеспечивают транспорт, главным образом, кислорода и углекислого газа, а также питательных веществ и продуктов метаболизма от клеток и тканей. Срок жизни эритроцита сто двадцать дней, после чего он разрушается. Старые эритроциты накапливаются в селезенке, где утилизируются небелковые фракции, а белковые поступают в красный костный мозг, участвуя в синтезе новых эритроцитов.

Вся полость эритроцита наполнена белком, гемоглобином, в состав которого входит железо. Гемоглобин придает эритроциту красную окраску, а также помогает ему переносить кислород и углекислый газ. Его работа начинается в легких , куда эритроциты поступают с током крови. Молекулы гемоглобина захватывают кислород, после чего обогащенные кислородом эритроциты направляются сначала по крупным сосудам, а затем и по мелким капиллярам к каждому органу, отдавая клеткам и тканям необходимый для жизни и нормальной деятельности кислород.

Анемия ослабляет способность организма к газовому обмену, за счет сокращения числа эритроцитов нарушается транспортировка кислорода и углекислого газа. Вследствие этого у человека могут наблюдаться такие признаки анемии как чувство постоянной усталости, упадок сил, сонливость , а также повышенная раздражительность.

Анемия является проявлением основного заболевания и не является самостоятельным диагнозом. Многие болезни, включая инфекционные заболевания, доброкачественные или злокачественные опухоли могут быть связаны с анемией. Именно поэтому анемия является важным признаком, который требует проведения необходимых исследований для выявления основной причины, которая привела к ее развитию.

Тяжелые формы анемии вследствие тканевой гипоксии могут привести к серьезным осложнениям, таким как шоковые состояния (например, геморрагический шок), гипотония , коронарная или легочная недостаточность.

Классификация анемий

Анемии классифицируются:

по механизму развития;
по степени тяжести;
по цветному показателю;
по морфологическому признаку;
по способности костного мозга к регенерации.

Классификация	Описание	Виды
*По механизму развития*	По патогенезу анемия может развиться вследствие кровопотери, нарушения образования эритроцитов или из-за их выраженного разрушения.	*По механизму развития выделяют:* анемии вследствие острой или хронической кровопотери; анемии вследствие нарушения кровообразования (например, железодефицитная, апластическая, ренальная анемия, а также B12 – и фолиеводефицитная анемия ); анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (например, наследственная или аутоиммунная анемия ).
*По степени тяжести*	В зависимости от уровня снижения гемоглобина различают три степени тяжести течения анемии. В норме уровень гемоглобина у мужчин составляет 130 – 160 г/л, а у женщин 120 – 140 г/л.	*Существуют следующие степени тяжести анемии:* легкая степень , при которой наблюдается снижение уровня гемоглобина относительно нормы до 90 г/л; средняя степень , при которой уровень гемоглобина составляет 90 – 70 г/л; тяжелая степень , при которой уровень гемоглобина ниже 70 г/л.
*По цветному показателю*	Цветовой показатель - это степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Рассчитывается он на основе результатов анализа крови следующим образом. Цифру три необходимо умножить на показатель гемоглобина и поделить на показатель эритроцитов (запятая убирается ).	*Классификация анемий по цветному показателю:* гипохромная анемия (ослабленная окраска эритроцитов ) цветовой показатель менее 0,8; нормохромная анемия цветовой показатель равен 0,80 – 1,05; гиперхромная анемия (эритроциты чрезмерно окрашены ) цветовой показатель более 1,05.
*По морфологическому признаку*	При анемиях во время исследования крови могут наблюдаться эритроциты различные по размеру. В норме диаметр эритроцитов должен составлять от 7,2 до 8,0 мкм (микрометр ). Меньший размер эритроцитов (микроцитоз ) может наблюдаться при железодефицитной анемии. Нормальный размер может присутствовать при постгеморрагической анемии. Больший размер (макроцитоз ), в свою очередь, может указывать на анемии связанные с дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты .	*Классификация анемий по морфологическому признаку:* микроцитарная анемия , при которой диаметр эритроцитов менее 7,0 мкм; нормоцитарная анемия , при которой диаметр эритроцитов варьирует от 7,2 до 8,0 мкм; макроцитарная анемия , при которой диаметр эритроцитов более 8,0 мкм; мегалоцитарная анемия , при которой размер эритроцитов составляет более 11 мкм.
*По способности костного мозга к регенерации*	Так как формирование эритроцитов происходит в красном костном мозге, то основным признаком регенерации костного мозга является увеличение уровня ретикулоцитов (предшественники эритроцитов ) в крови. Также их уровень указывает на то, как активно протекает образование эритроцитов (эритропоэз ). В норме в крови человека число ретикулоцитов не должно превышать 1,2% всех эритроцитов.	*По способности костного мозга к регенерации различают следующие формы:* регенераторная форма характеризуется нормальной регенерацией костного мозга (количество ретикулоцитов составляет 0,5 – 2% ); гипорегенераторная форма характеризуется сниженной способностью костного мозга к регенерации (количество ретикулоцитов составляет ниже 0,5% ); гиперрегенераторная форма характеризуется выраженной способностью к регенерации (количество ретикулоцитов составляет более двух процентов ); апластическая форма характеризуется резким подавлением процессов регенерации (количество ретикулоцитов менее 0,2%, или наблюдается их отсутствие ).

Причины анемии

Существуют три основные причины, приводящие к развитию анемии:

потеря крови (острые или хронические кровотечения);
повышенное разрушение эритроцитов (гемолиз);
уменьшенное производство эритроцитов.

Также следует заметить, что в зависимости от вида анемии причины ее возникновения могут отличаться.

Факторы, влияющие на развитие анемии	Причины
*Генетический фактор*	гемоглобинопатии (изменение строения гемоглобина наблюдается при талассемии , серповидноклеточной анемии ); анемия Фанкони (развивается вследствие имеющегося дефекта в кластере белков, которые отвечают за восстановление ДНК ); ферментативные дефекты в эритроцитах; дефекты цитоскелета (клеточный каркас, располагающийся в цитоплазме клетки ) эритроцита; врожденная дизэритропоэтическая анемия (характеризуется нарушением образования эритроцитов ); абеталипопротеинемия или синдром Бассена-Корнцвейга (характеризуется нехваткой бета-липопротеина в клетках кишечника , что ведет к нарушению всасываемости питательных веществ ); наследственный сфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара (вследствие нарушения клеточной мембраны эритроциты принимают шарообразную форму ).
*Пищевой фактор*	дефицит железа; дефицит витамина B12; дефицит фолиевой кислоты; дефицит аскорбиновой кислоты (витамин С ); голодание и недоедание.
*Физический фактор*
*Хронические заболевания и новообразования*	почечные заболевания (например, туберкулез печени, гломерулонефрит ); заболевания печени (например, гепатит , цирроз ); заболевания желудочно-кишечного тракта (например, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофический гастрит , неспецифический язвенный колит , болезнь Крона ); коллагеновые сосудистые болезни (например, системная красная волчанка , ревматоидный артрит ); доброкачественные и злокачественные опухоли (например, миома матки , полипы в кишечнике, рак почек, легких, кишечника ).
*Инфекционный фактор*	вирусные заболевания (гепатит, инфекционный мононуклеоз , цитомегаловирус ); бактериальные заболевания (туберкулез легких или почек, лептоспироз , обструктивный бронхит ); протозойные заболевания (малярия , лейшманиоз, токсоплазмоз ).
*Ядохимикаты и медикаментозные средства*	неорганический мышьяк, бензол; радиация; цитостатики (химиотерапевтические препараты, используемые для лечения опухолевых заболеваний ); антитиреоидные препараты (снижают синтез гормонов щитовидной железы ); противоэпилептические препараты.

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия - это гипохромная анемия, которая характеризуется снижением уровня железа в организме.

Для железодефицитной анемии характерно снижение эритроцитов, гемоглобина и цветового показателя.

Железо - это жизненно важный элемент, участвующий во многих метаболических процессах организма. У человека с весом семьдесят килограмм запас железа в организме составляет примерно четыре грамма. Данное количество поддерживается благодаря сохранению баланса между регулярными потерями железа из организма и его поступлением. Для поддержания равновесия суточная потребность железа составляет 20 – 25 мг. Большая часть поступающего железа в организм затрачивается на его нужды, остальное депонируется в виде ферритина или гемосидерина и при необходимости расходуется.

Причины железодефицитной анемии

Причины	Описание
*Нарушение поступления железа в организм*	вегетарианство вследствие неупотребления белков животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молочные продукты ); социально-экономическая составляющая (например, недостаточно денег для полноценного питания ).
*Нарушение усвоения железа*	Всасывание железа происходит на уровне слизистых желудка , поэтому такие заболевания желудка как гастриты, язвенная болезнь или резекция желудка приводят к нарушению всасывания железа.
*Повышенная потребность организма в железе*	беременность , в том числе многоплодная беременность; период лактации ; подростковый возраст (за счет быстрого роста ); хронические заболевания, сопровождающиеся гипоксией (например, хронический бронхит, пороки сердца ); хронические нагноительные заболевания (например, хронические абсцессы , бронхоэктатическая болезнь , сепсис ).
*Потери железа из организма*	легочные кровотечения (например, при раке легких, туберкулезе ); желудочно-кишечные кровотечения (например, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка , рак кишечника, варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки, неспецифический язвенный колит, глистные инвазии ); маточные кровотечения (например, преждевременная отслойка плаценты , разрыв матки , рак матки или шейки матки , прервавшаяся внематочная беременность , миома матки ); почечные кровотечения (например, рак почек, туберкулез почек ).

Симптомы железодефицитной анемии

Клиническая картина железодефицитной анемии основывается на развитии у больного двух синдромов:

анемический синдром;
сидеропенический синдром.

Анемический синдром характеризуется следующими симптомами:

выраженная общая слабость ;
повышенная утомляемость ;
дефицит внимания;
недомогание;
сонливость;
стул черного цвета (при желудочно-кишечном кровотечении);
сердцебиение;

Сидеропенический синдром характеризуется следующими симптомами:

извращение вкуса (например, больные едят мел, сырое мясо);
извращение обоняния (например, больные нюхают ацетон, бензин, краски);
волосы ломкие, тусклые, секущиеся;
на ногтях появляются белые пятна;
кожные покровы бледные, кожа шелушится;
в углах рта могут появляться хейлиты (заеды).

Также больной может жаловаться на развитие судорог в ногах , например, при подъеме вверх по лестнице.

Диагностика железодефицитной анемии

При медицинском осмотре у пациента наблюдается:

трещины в углах рта;
«глянцевый» язык;
в тяжелых случаях увеличение размеров селезенки.

микроцитоз (эритроциты малого размера);
гипохромия эритроцитов (слабая окраска эритроцитов);
пойкилоцитоз (эритроциты разных форм).

В биохимическом анализе крови наблюдаются следующие изменения:

снижение уровня ферритина;
сывороточное железо снижено;
железосвязывающая способность сыворотки повышена.

Инструментальные методы исследования
Для выявления причины, которая привела к развитию анемии, больному могут быть назначены следующие инструментальные исследования:

фиброгастродуоденоскопия (для исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки);
УЗИ (для исследования почек, печени, женских половых органов);
колоноскопия (для исследования толстого кишечника);
компьютерная томография (например, для исследования легких, почек);
рентген легких.

Лечение железодефицитной анемии

Питание при анемии
В питании железо делится на:

гемовое, которое поступает в организм с продуктами животного происхождения;
негемовое, которое поступает в организм с продуктами растительного происхождения.

Следует заметить, что гемовое железо усваивается в организме значительно лучше, нежели негемовое.

Продукты питания	Наименования продуктов
Продукты питания животного происхождения	печень; язык говяжий; мясо кролика; индюшатина; гусиное мясо; говядина; рыба.	9 мг; 5 мг; 4,4 мг; 4 мг; 3 мг; 2,8 мг; 2,3 мг.
	сушеные грибы; свежий горох; гречка; геркулес; свежие грибы; абрикосы; груша; яблоки; сливы; черешня; свекла.	35 мг; 11,5 мг; 7,8 мг; 7,8 мг; 5,2 мг; 4,1 мг; 2,3 мг; 2,2 мг; 2,1 мг; 1,8 мг; 1,4 мг.

При соблюдении диеты также следует увеличить потребление продуктов, содержащих витамин C, а также белок мяса (они повышают усвояемость железа в организме) и снизить потребление яиц, соли, кофеина и кальция (они уменьшают всасываемость железа).

Медикаментозное лечение
При лечении железодефицитной анемии больному параллельно с диетой назначается прием препаратов железа. Данные лекарственные средства предназначены для восполнения дефицита железа в организме. Они выпускаются в виде капсул, драже, инъекций, сиропов и таблеток.

Доза и длительность лечения подбирается индивидуально в зависимости от следующих показателей:

возраста пациента;
степени тяжести заболевания;
причины, вызвавшей железодефицитную анемию;
на основе результатов анализов.

Препараты железа принимаются за один час до еды или через два часа после приема пищи. Данные лекарственные средства нельзя запивать чаем или кофе, так как снижается всасываемость железа, поэтому их рекомендуется запивать водой или соком.

Препараты железа в виде инъекций (внутримышечных или внутривенных) применяются в следующих случаях:

при тяжелой степени анемии;
если анемия прогрессирует, несмотря на принимаемые дозы железа в виде таблеток, капсул или сиропа;
если у больного имеются заболевания желудочно-кишечного тракта (например, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), так как принимаемый препарат железа может усугубить имеющееся заболевание;
перед оперативными вмешательствами с целью ускоренного насыщения организма железом;
если у пациента имеется непереносимость препаратов железа при их приеме внутрь.

Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство производится при наличии у больного острого или хронического кровотечения. Так, например, при желудочно-кишечном кровотечении может применяться фиброгастродуоденоскопия или колоноскопия с выявлением области кровотечения и последующей его остановкой (например, удаляется кровоточащий полип, коагулируется язва желудка и двенадцатиперстной кишки). При маточных кровотечениях, а также при кровотечениях в органах, находящихся в брюшной полости, может применяться лапароскопия .

При необходимости больному может быть назначено переливание эритроцитарной массы для восполнения объема циркулирующей крови.

В12 – дефицитная анемия

Это анемия обусловлена недостатком витамина В12 (и, возможно, фолиевой кислоты). Характеризуется мегалобластическим типом (повышенное количество мегалобластов, клеток-предшественников эритроцитов) кроветворения и представляет собой гиперхромную анемию.

В норме витамин В12 поступает в организм с пищевыми продуктами. На уровне желудка В12 связывается с продуцируемым в нем белком, гастромукопротеидом (внутренний фактор Касла). Данный белок защищает поступивший в организм витамин от негативного воздействия микрофлоры кишечника, а также способствует его усвоению.

Комплекс гастромукопротеид и витамин В12 доходит до дистального отдела (нижний отдел) тонкого кишечника, где происходит распад этого комплекса, всасывание витамина В12 в слизистый слой кишечника и дальнейшее поступление его в кровь.

Из кровяного русла данный витамин поступает:

в красный костный мозг для участия в синтезе эритроцитов;
в печень, где происходит его депонирование;
в центральную нервную систему для синтеза миелиновой оболочки (покрывает аксоны нейронов).

Причины В12-дефицитной анемии

Существуют следующие причины развития В12-дефицитной анемии:

недостаточное поступление витамина В12 с пищей;
нарушение синтеза внутреннего фактора Касла вследствие, например, атрофического гастрита, резекции желудка, рака желудка;
поражение кишечника, например, дисбиоз, гельминтоз , кишечные инфекции ;
повышенные потребности организма в витамине В12 (быстрый рост, активные занятия спортом, многоплодная беременность);
нарушение депонирования витамина вследствие цирроза печени.

Симптомы В12-дефицитной анемии

Клиническая картина В12 и фолиево-дефицитной анемии основывается на развитии у больного следующих синдромов:

анемический синдром;
желудочно-кишечный синдром;
невралгический синдром.

Наименование синдрома	Симптомы
*Анемический синдром*	слабость; повышенная утомляемость; головная боль и головокружение; кожные покровы бледные с желтушным оттенком (вследствие поражения печени ); мелькание мушек перед глазами; одышка; сердцебиение; при данной анемии наблюдается повышение артериального давления ;
*Желудочно-кишечный синдром*	язык блестящий, ярко-красного цвета, больной ощущает жжение языка; наличие язвочек в ротовой полости (афтозный стоматит ); потеря аппетита или его снижение; ощущение тяжести в области желудка после приема пищи; снижение массы тела; могут наблюдаться болезненные ощущения в области прямой кишки; нарушение стула (запоры ); увеличение размеров печени (гепатомегалия ). Данные симптомы развиваются вследствие атрофических изменений слизистого слоя ротовой полости, желудка и кишечника.
*Невралгический синдром*	ощущение слабости в ногах (при длительной ходьбе или при подъеме вверх ); чувство онемения и покалывания в конечностях; нарушение периферической чувствительности; атрофические изменения в мышцах нижних конечностей; судороги.

Диагностика В12-дефицитной анемии

В общем анализе крови наблюдаются следующие изменения:

снижение уровня эритроцитов и гемоглобина;
гиперхромия (выраженная окраска эритроцитов);
макроцитоз (увеличенный размер эритроцитов);
пойкилоцитоз (различная форма эритроцитов);
при микроскопии эритроцитов выявляются кольца Кебота и тельца Жолли;
ретикулоциты снижены или в норме;
снижение уровня лейкоцитов (лейкопения);
повышение уровня лимфоцитов (лимфоцитоз);
снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения).

В биохимическом анализе крови наблюдается гипербилирубинемия , а также снижение уровня витамина В12.

При пункции красного костного мозга выявляется повышение мегалобластов.

Больному могут быть назначены следующие инструментальные исследования:

исследование желудка (фиброгастродуоденоскопия, биопсия);
исследование кишечника (колоноскопия, ирригоскопия);
ультразвуковое исследование печени.

Данные исследования помогают выявить атрофические изменения слизистой оболочки желудка и кишечника, а также обнаружить заболевания, которые привели к развитию В12-дефицитной анемии (например, злокачественные образования, цирроз печени).

Лечение В12-дефицитной анемии

Все больные госпитализируются в отделение гематологии, где проходят соответствующее лечение.

Питание при В12-дефицитной анемии
Назначается диетотерапия, при которой увеличивается потребление продуктов, богатых витамином В12.

Суточная норма витамина В12 составляет три микрограмма.

Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение назначается больному по следующей схеме:

В течение двух недель больной ежедневно получает по 1000 мкг Цианокобаламина внутримышечно. За две недели у пациента исчезает неврологическая симптоматика.
В течение последующих четырех – восьми недель больной получает по 500 мкг ежедневно внутримышечно для насыщения депо витамина В12 в организме.
Впоследствии больной пожизненно получает внутримышечные инъекции один раз в неделю по 500 мкг.

Во время лечения одновременно с Цианокобаламином больному могут назначить прием фолиевой кислоты.

Больной В12-дефицитной анемией должен пожизненно наблюдаться у гематолога, гастролога и семейного врача.

Фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия - это гиперхромная анемия, характеризующаяся недостатком фолиевой кислоты в организме.

Фолиевая кислота (витамин B9) является водорастворимым витамином , который отчасти продуцируется клетками кишечника, но в основном должен поступать извне для восполнения необходимой для организма нормы. Суточная норма фолиевой кислоты составляет прием 200 – 400 мкг.

В пищевых продуктах, а также в клетках организма фолиевая кислота находится в форме фолатов (полиглутаматы).

Фолиевая кислота играет большую роль в организме человека:

участвует в развитии организма во внутриутробном периоде (способствует формированию нервной проводимости тканей, кровеносной системы плода, предупреждает развитие некоторых пороков развития);
участвует в росте ребенка (например, в первый год жизни, в период полового созревания);
влияет на процессы кроветворения;
совместно с витамином В12 участвует в синтезе ДНК;
препятствует образованию тромбов в организме;
улучшает процессы регенерации органов и тканей;
участвует в обновлении тканей (например, кожи).

Абсорбция (всасывание) фолатов в организме осуществляется в двенадцатиперстной кишке и в верхнем отделе тонкого кишечника.

Причины фолиеводефицитной анемии

Существуют следующие причины развития фолиеводефицитной анемии:

недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей;
повышенная потеря фолиевой кислоты из организма (например, при циррозе печени);
нарушение всасывания фолиевой кислоты в тонком кишечнике (например, при целиакии , при приеме некоторых лекарственных препаратов, при хронической алкогольной интоксикации);
повышенные потребности организма в фолиевой кислоте (например, при беременности, злокачественных образованиях).

Симптомы фолиеводефицитной анемии

При фолиеводефицитной анемии у больного наблюдается анемический синдром (такие симптомы как повышенная утомляемость, сердцебиение, бледность кожных покровов, снижение работоспособности). Неврологический синдром, а также атрофические изменения слизистой оболочки ротовой полости, желудка и кишечника при данном виде анемии отсутствуют.

Также у больного может наблюдаться увеличение размеров селезенки.

Диагностика фолиеводефицитной анемии

При общем анализе крови наблюдаются следующие изменения:

гиперхромия;
снижение уровня эритроцитов и гемоглобина;
макроцитоз;
лейкопения;
тромбоцитопения.

В результатах биохимического анализа крови наблюдается снижение уровня фолиевой кислоты (менее 3 мг/мл), а также повышение непрямого билирубина .

При проведении миелограммы выявляется повышенное содержание мегалобластов и гиперсегментированных нейтрофилов .

Лечение фолиеводефицитной анемии

Питание при фолиеводефицитной анемии играет большую роль, больному необходимо ежедневно потреблять продукты, богатые фолиевой кислотой.

Следует заметить, что при любой кулинарной обработке продуктов фолаты разрушаются приблизительно на пятьдесят процентов и более. Поэтому для обеспечения организма необходимой суточной нормой продукты рекомендуется употреблять в свежем виде (овощи и фрукты).

Продукты питания	Наименование продуктов	Количество железа на сто миллиграмм
*Продукты питания животного происхождения*	говяжья и куриная печень; свиная печень; сердце и почки; жирный творог и брынза; треска; сливочное масло; сметана; мясо говядины; мясо кролика; яйца куриные; курица; баранина.	240 мг; 225 мг; 56 мг; 35 мг; 11 мг; 10 мг; 8,5 мг; 7,7 мг; 7 мг; 4,3 мг; 4,1 мг;
*Продукты питания растительного происхождения*	спаржа; арахис; чечевица; бобы; петрушка; шпинат; грецкие орехи; пшеничная крупа; белые свежие грибы; гречневая и ячневая крупы; пшеничный, зерновой хлеб; баклажаны; зеленый лук; красный перец (сладкий ); горох; помидоры; капуста белокочанная; морковь; апельсины.	262 мг; 240 мг; 180 мг; 160 мг; 117 мг; 80 мг; 77 мг; 40 мг; 40 мг; 32 мг; 30 мг; 18, 5 мг; 18 мг; 17 мг; 16 мг; 11 мг; 10 мг; 9 мг; 5 мг.

Медикаментозное лечение фолиеводефицитной анемии включает прием фолиевой кислоты в количестве от пяти до пятнадцати миллиграмм в сутки. Необходимую дозировку устанавливает лечащий врач в зависимости от возраста пациента, тяжести течения анемии и результатов исследований.

Профилактическая доза включает прием одного – пяти миллиграмм витамина в сутки.

Апластическая анемия

Апластическая анемия характеризуется гипоплазией костного мозга и панцитопенией (снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов). Развитие апластической анемии происходит под влиянием внешних и внутренних факторов, а также вследствие качественного и количественного изменения стволовых клеток и их микро-окружающей среды.

Апластическая анемия может быть врожденной или приобретенной.

Причины апластической анемии

Апластическая анемия может развиться вследствие:

дефекта стволовых клеток;
подавления гемопоэза (кровообразования);
иммунных реакций;
недостатка факторов, стимулирующих гемопоэз;
не использования кроветворной тканью важных для организма элементов таких, например, как железо и витамин В12.

Существуют следующие причины развития апластической анемии:

наследственный фактор (например, анемия Фанкони, анемия Даймонда-Блекфена);
лекарственные препараты (например, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, цитостатики);
химические вещества (например, неорганический мышьяк, бензол);
вирусные инфекции (например, парвовирусная инфекция, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ));
аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка);
серьезные пищевые дефициты (например, витамина B12, фолиевой кислоты).

Следует заметить, что в половине случаев причину заболевания выявить не удается.

Симптомы апластической анемии

Клинические проявления апластической анемии зависят от степени выраженности панцитопении .

При апластической анемии у больного наблюдаются следующие симптомы:

бледность кожных покровов и слизистых;
головная боль;
одышка;
повышенная усталость;
десневые кровотечения (вследствие снижения уровня тромбоцитов в крови);
петехиальная сыпь (красные пятна на коже маленьких размеров), синяки на коже;
острые или хронические инфекции (вследствие снижения уровня лейкоцитов в крови);
изъязвления орофарингеальной зоны (поражается слизистая полости рта, язык, щеки, десна и глотка);
желтушность кожных покровов (симптом поражения печени).

Диагностика апластической анемии

В общем анализе крови наблюдаются следующие изменения:

снижение количества эритроцитов;
снижение уровня гемоглобина;
снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов;
снижение ретикулоцитов.

Цветовой показатель, а также концентрация гемоглобина в эритроците остаются в норме.

При биохимическом анализе крови наблюдается:

повышение сывороточного железа;
насыщение трансферрина (белок, переносящий железо) железом на 100%;
повышение билирубина;
повышение лактатдегидрогеназы .

При пункции красного мозга и последующем гистологическом исследовании выявляются:

недоразвитие всех ростков (эритроцитарный, гранулоцитарный, лимфоцитарный, моноцитарный и макрофагальный);
замещение костного мозга жировым (желтый костный мозг).

Среди инструментальных методов исследований больному может быть назначено:

ультразвуковое исследование паренхиматозных органов;
электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография;
фиброгастродуоденоскопия;
колоноскопия;
компьютерная томография.

Лечение апластической анемии

При правильно подобранном поддерживающем лечении состояние пациентов с апластической анемией существенно улучшается.

При лечении апластической анемии больному назначаются:

иммунодепрессивные препараты (например, Циклоспорин , Метотрексат);
глюкокортикостероиды (например, Метилпреднизолон);
антилимфоцитарный и антитромбоцитарный иммуноглобулины ;
антиметаболиты (например, Флударабин);
эритропоэтин (стимулирует образование эритроцитов и стволовых клеток).

Немедикаментозное лечение включает:

трансплантацию костного мозга (от совместимого донора);
переливание компонентов крови (эритроциты, тромбоциты);
плазмаферез (механическое очищение крови);
соблюдение правил асептики и антисептики с целью предотвращения развития инфекции.

Также при тяжелом течении апластической анемии больному может понадобиться хирургическое лечение, при котором производится удаление селезенки (спленэктомия).

В зависимости от эффективности проводимого лечения у больного при апластической анемии может наблюдаться:

полная ремиссия (затухание или полное исчезновение симптомов);
частичная ремиссия;
клиническое улучшение;
отсутствие эффекта от лечения.

Эффективность лечения	Показатели
*Полная ремиссия*	показатель гемоглобина более ста грамм на литр; показатель гранулоцитов более 1,5 х 10 в девятой степени на литр; показатель тромбоцитов более 100 х 10 в девятой степени на литр; отсутствует необходимость в переливании крови .
*Частичная ремиссия*	показатель гемоглобина более восьмидесяти грамм на литр; показатель гранулоцитов более 0,5 х 10 в девятой степени на литр; показатель тромбоцитов более 20 х 10 в девятой степени на литр; отсутствует необходимость в переливании крови.
*Клиническое улучшение*	улучшение показателей крови; снижение необходимости в переливании крови с заместительной целью в течение двух месяцев и более.
*Отсутствие лечебного эффекта*	отсутствуют улучшения в показателях крови; есть потребность в переливании крови.

Гемолитическая анемия

Гемолиз - преждевременное разрушение эритроцитов. Гемолитическая анемия развивается в тех случаях, когда деятельность костного мозга не способна компенсировать потерю эритроцитов. Тяжесть течения анемии зависит от того, постепенно или резко начался гемолиз эритроцитов. Постепенный гемолиз может быть бессимптомным, в то время как анемия при тяжелом гемолизе может быть опасной для жизни больного и вызвать стенокардию , а также сердечно-легочную декомпенсацию.

Гемолитическая анемия может развиться вследствие наследственных или приобретенных заболеваний.

По локализации гемолиз может быть:

внутриклеточным (например, аутоиммунная гемолитическая анемия);
внутрисосудистым (например, переливание несовместимой крови, диссеминированное внутрисосудистое свертывание).

У пациентов с легкой степенью гемолиза уровень гемоглобина может быть нормальным, если производство эритроцитов соответствует темпу их разрушения.

Причины гемолитической анемии

Преждевременное разрушение эритроцита может быть связано со следующими причинами:

внутренними мембранными дефектами эритроцитов;
дефектами структуры и синтеза белка гемоглобина;
ферментативными дефектами в эритроците;
гиперспленомегалией (увеличение размеров печени и селезенки).

Наследственные заболевания могут вызвать гемолиз в результате отклонений мембраны эритроцита, ферментативных дефектов и отклонений гемоглобина.

Существуют следующие наследственные гемолитические анемии:

энзимопатии (анемии, при которых наблюдается недостаток фермента , дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы);
наследственный сфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара (эритроциты неправильной шарообразной формы);
талассемия (нарушение синтеза полипептидных цепей, входящих в строение нормального гемоглобина);
серповидно-клеточная анемия (изменение строения гемоглобина приводит к тому, что эритроциты принимают серпообразную форму).

Приобретенные причины гемолитической анемии включают иммунные и не иммунные нарушения.

Иммунные нарушения характеризуются аутоиммунной гемолитической анемией.

Не иммунные нарушения могут быть вызваны:

ядохимикатами (например, пестициды, бензол);
лекарственными средствами (например, противовирусные препараты , антибиотики);
физическим повреждением;
инфекциями (например, малярия).

Гемолитическая микроангиопатическая анемия приводит к производству фрагментированных эритроцитов и может быть вызвана:

дефектным искусственным сердечным клапаном;
диссеминированным внутрисосудистым свертыванием;
гемолитическим уремическим синдромом;

Симптомы гемолитической анемии

Симптомы и проявления гемолитической анемии разнообразны и зависят от вида анемии, степени компенсации, а также от того, какое лечение получал больной.

Следует заметить, что гемолитическая анемия может протекать бессимптомно, а гемолиз выявляться случайно во время обычного лабораторного тестирования.

При гемолитической анемии могут наблюдаться следующие симптомы:

бледность кожи и слизистых;
ломкость ногтей;
тахикардия;
учащение дыхательных движений;
снижение артериального давления;
желтушность кожных покровов (из-за увеличения уровня билирубина);
на ногах могут наблюдаться язвы;
гиперпигментация кожи;
желудочно-кишечные проявления (например, боль в животе , нарушение стула, тошнота).

Следует заметить, что при внутрисосудистом гемолизе у больного наблюдается дефицит железа из-за хронической гемоглобинурии (наличие гемоглобина в моче). Вследствие кислородного голодания нарушается сердечная функция, что приводит к развитию у пациента таких симптомов как слабость, тахикардия, одышка и стенокардия (при тяжелой форме анемии). Из-за гемоглобинурии у больного также наблюдается потемнение мочи.

Длительный гемолиз может привести к развитию желчных камней вследствие нарушения обмена билирубина. При этом пациенты могут жаловаться на боль в животе и бронзовый цвет кожи.

Диагностика гемолитической анемии

В общем анализе крови наблюдается:

снижение уровня гемоглобина;
снижение уровня эритроцитов;
увеличение ретикулоцитов.

При микроскопии эритроцитов выявляется их серпообразная форма, а также кольца Кебота и тельца Жолли.

В биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровня билирубина, а также гемоглобинемия (увеличение свободного гемоглобина в плазме крови).

У детей, мамы которых страдали во время беременности анемией, к первому году жизни также нередко обнаруживается дефицит железа.

К проявлениям анемии нередко относятся:

чувство усталости;
расстройство сна;
головокружение;
тошнота;
одышка;
слабость;
ломкость ногтей и волос, а также выпадение волос ;
бледность и сухость кожных покровов;
извращение вкуса (например, желание есть мел, сырое мясо) и обоняния (желание нюхать жидкости с резкими запахами).

В редких случаях у беременной могут наблюдаться обмороки .

При этом следует заметить, что легкая форма анемии может себя никак не проявлять, поэтому очень важно регулярно сдавать анализы крови для определения уровня эритроцитов, гемоглобина и ферритина в крови.

Во время беременности нормой гемоглобина считается показатель 110 г/л и выше. Снижение показателя ниже нормы считается признаком анемии.

В лечение анемии важную роль играет диета. Из овощей и фруктов железо усваивается значительно хуже, чем из мясных продуктов. Поэтому рацион беременной женщины должен быть богат мясом (например, говядина, печень, крольчатина) и рыбой.

Суточная норма железа составляет:

в первый триместр беременности – 15 – 18 мг;
во второй триместр беременности – 20 – 30 мг;
в третий триместр беременности – 33 – 35 мг.

Однако ликвидировать анемию лишь с помощью диеты невозможно, поэтому женщине дополнительно необходимо будет принимать назначенные врачом железосодержащие препараты.

Наименование препарата	Действующее вещество	Способ применения
*Сорбифер*	Железа сульфат и аскорбиновая кислота.	В качестве профилактики развития анемии необходимо принимать по одной таблетке в день. С лечебной целью следует принимать две таблетки в день утром и вечером.
*Мальтофер*	Гидроксид железа.	При лечении железодефицитной анемии следует принимать по две – три таблетки (200 – 300 мг ) в сутки. С профилактической целью препарат принимается по одной таблетке (100 мг ) в день.
*Ферретаб*	Фумарат железа и фолиевая кислота.	Необходимо принимать по одной таблетке в день, при наличии показаний доза приема может быть увеличена до двух – трех таблеток в день.
*Тардиферон*	Железа сульфат.	С профилактической целью препарат принимать, начиная с четвертого месяца беременности по одной таблетке ежедневно или через день. С лечебной целью необходимо принимать две таблетки в день утром и вечером.

Кроме железа данные препараты могут дополнительно содержать аскорбиновую или фолиевую кислоты, а также цистеин, так как они способствуют лучшему усвоению железа в организме. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Иммунный гемолиз у взрослых обычно вызван IgG- и IgM-аутоантителами к антигенам собственных эритроцитов. При остром начале аутоиммунных гемолитических анемий у больных появляются слабость, одышка, сердцебиение, боли в сердце и в пояснице, повышается температура, развивается интенсивная желтуха. При хроническом течении заболевания выявляют общую слабость, желтуху, увеличение селезенки, иногда и печени.

Анемия носит нормохромный характер. В крови обнаруживают макроцитоз и микросфероцитоз, возможно появление нормобластов. СОЭ увеличена.

Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий — проба Кумбса, при которой антитела к иммуноглобулинам (особенно IgG) или компонентам комплемента (СЗ) агглютинируют эритроциты больного (прямая проба Кумбса).

В некоторых случаях необходимо выявить антитела в сыворотке больного. Для этого сначала инкубируют сыворотку больного с нормальными эритроцитами, а затем выявляют антитела на них с помощью антиглобулиновой сыворотки (анти-IgG) — непрямая проба Кумбса.

В редких случаях на поверхности эритроцитов не обнаруживают ни IgG, ни комплемент (иммунная гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса).

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами чаще развивается у взрослых, особенно у женщин. Тепловые антитела относятся к IgG, реагирующим с белковыми антигенами эритроцитов при температуре тела. Эта анемия бывает идиопатической и лекарственной и наблюдается как осложнение гемобластозов (хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфомы), коллагенозов, особенно СКВ, СПИДа.

Клиника заболевания проявляется слабостью, желтухой, спленомегалией. При выраженном гемолизе у больных появляются лихорадка, обмороки, боли в грудной клетке и гемоглобинурия.

Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза. Выявляется анемия со снижением уровня гемоглобин до 60-90 г/л, содержание ретикулоцитов повышается до 15—30%. Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев, обнаруживают IgG в сочетании с СЗ или без него. Уровень гемоглобина снижен. В мазке периферической крови обнаруживается микросфероцитоз.

Легкий гемолиз не требует лечения. При гемолитической анемии средней тяжести и тяжелой — лечение в первую очередь направлено на причину заболевания. Для быстрого прекращения гемолиза используют нормальный иммуноглобулин G 0,5-1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут.

Против самого гемолиза назначают глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь) до нормализации уровня гемоглобина в течение 1—2 недель. После этого дозу преднизолона снижают до 20 мг/сут, затем в течение нескольких месяцев продолжают снижать и отменяют полностью. Положительный результат достигается у 80% больных, но у половины из них заболевание рецидивирует.

При неэффективности или непереносимости глюкокортикоидов показана спленэктомия, которая дает положительный результат у 60% больных.

В отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии назначают иммунодепрессанты — азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании с преднизолоном или без него. Эффективность этого лечения составляет 40—50%.

При тяжелом гемолизе и выраженной анемии проводят гемотрансфузию. Так как тепловые антитела реагируют со всеми эритроцитами, обычный подбор совместимой крови неприменим. Предварительно следует адсорбировать антитела, присутствующие в сыворотке больного, с помощью его же эритроцитов, с поверхности которых удалены антитела. После этого сыворотка исследуется на наличие аллоантител к антигенам донорских эритроцитов. Подобранные эритроциты медленно переливают больным под тщательным наблюдением за возможным возникновением гемолитической реакции.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами

Эта анемия характеризуется наличием аутоантител, реагирующих при температуре ниже 37 °С. Существует идиопатическая форма болезни, составляющая около половины всех случаев, и приобретенная, связанная с инфекциями (микоплазменными пневмониями и инфекционным мононуклеозом) и лимфопролиферативными состояниями.

Основным симптомом болезни является повышенная чувствительность к холоду (общему переохлаждению или приему холодной пищи или напитков), проявляющаяся посинением и побелением пальцев рук и ног, ушей, кончика носа.

Характерны расстройства периферического кровообращения (синдром Рейно, тромбофлебиты, тромбозы, иногда холодовая крапивница), возникающие в результате внутри- и внесосудистого гемолиза, приводящего к образованию внутрисосудистых конгломератов из агглютинированных эритроцитов и окклюзии сосудов микроциркуляторного русла.

Анемия обычно нормохромная или гиперхромная. В крови выявляют ретикулоцитоз, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, высокий титр холодовых агглютининов, обычно антител класса IgM и СЗ. Прямая проба Кумбса выявляет только СЗ. Нередко обнаруживают агглютинацию эритроцитов in vitro при комнатной температуре, исчезающую при подогревании.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

Заболевание в настоящее время редкое, бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (корью или эпидемическим паротитом у детей) или третичным сифилисом. В патогенезе основное значение имеет образование двухфазных гемолизинов Доната-Ландштейнера.

Клинические проявления развиваются после пребывания на холоде. Во время приступа возникают озноб и лихорадка, боли в спине, ногах и животе, головная боль и общее недомогание, гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Диагноз ставят после обнаружения холодовых Ig-антител в двухфазной пробе на гемолиз. Прямая проба Кумбса либо отрицательная, либо выявляет СЗ на поверхности эритроцитов.

Главное в лечении аутоиммунных гемолитических анемий с холодовыми аутоантителами — предупреждение возможности переохлаждения. При хроническом течении заболевания используют преднизолон и иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид). Спленэктомия обычно неэффективна.

Аутоиммунная лекарственная гемолитическая анемия

Лекарственные средства, вызывающие иммунную гемолитическую анемию, по патогенетическому механизму действия делятся на три группы.

К первой группе относятся препараты, вызывающие заболевание, клинические признаки которого аналогичны признакам аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. У большинства больных причиной заболевания является метилдофа. При приеме этого препарата в дозе 2 г/сут у 20% больных отмечается положительная проба Кумбса. У 1% больных развивается гемолитическая анемия, в крови выявляют микросфероцитоз. На эритроцитах обнаруживают IgG. Гемолиз ослабевает через несколько недель после прекращения приема метилдофы.

Ко второй группе относятся препараты, которые адсорбируются на поверхности эритроцитов, выполняют роль гаптенов и стимулируют образование антител к комплексу лекарственное средство — эритроцит. Такими препаратами являются пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики. Гемолиз развивается при назначении препарата в высоких дозах (10 млн ед/сут и более), но обычно бывает умеренно выраженным и после отмены препарата быстро прекращается. Проба Кумбса при гемолизе бывает положительной.

В третью группу включены лекарственные препараты (хинидин, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, феницитин и др.), вызывающие образование специфических антител комплекса IgM. Взаимодействие антител с лекарственными препаратами приводит к образованию иммунных комплексов, оседающих на поверхности эритроцитов.

Прямая проба Кумбса бывает положительной только по отношению к СЗ. Непрямая проба Кумбса положительная только в присутствии лекарственного препарата. Гемолиз чаще бывает внутрисосудистым и быстро проходит после отмены лекарственных средств.

Механическая гемолитическая анемия

Механические повреждения эритроцитов, приводящие к развитию гемолитической анемии, возникают:

при прохождении эритроцитов по мелким сосудам над костными выступами, где подвергаются сдавлению извне (маршевая гемоглобинурия);
при преодолении градиента давления на протезах клапанов сердца и сосудов;
при прохождении по мелким сосудам с измененными стенками (микроангиопатическая гемолитическая анемия).

Маршевая гемоглобинурия возникает после длительной ходьбы или бега, занятий каратэ или тяжелой атлетикой и проявляется гемоглобинемией и гемоглобинурией.

Гемолитическая анемия у больных с протезированными клапанами сердца и сосудов обусловлена внутрисосудистыми разрушениями эритроцитов. Гемолиз развивается примерно у 10% больных с протезированным аортальным клапаном (стеллитовые клапаны) или его дисфункцией (околоклапанная регургитация). Биопротезы (свиные клапаны) и искусственные митральные клапаны редко вызывают значительный гемолиз. Механический гемолиз обнаруживают у больных с аортобедренными шунтами.

Гемоглобин снижается до 60-70 г/л, появляются ретикулоцитоз, шизоциты (обломки эритроцитов), снижается содержание гемоглобина, возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Лечение направлено на уменьшение дефицита железа, назначаемого внутрь, и ограничение физической нагрузки, что снижает интенсивность гемолиза.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия

Является вариантом механического внутрисосудистого гемолиза. Заболевание возникает при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, патологии сосудистой стенки (гипертонических кризах, васкулитах, эклампсии, диссеминированных злокачественных опухолях).

В патогенезе этой анемии основное значение имеет отложение нитей фибрина на стенках артериол, проходя через переплетения которых эритроциты разрушаются. В крови выявляются фрагментарные эритроциты (шизоциты и шлемовидные клетки) и тромбоцитопения. Анемия обычно резко выражена, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.

Проводят лечение основного заболевания, назначают глюкокортикоиды, свежезамороженную плазму, плазмаферез и гемодиализ.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СТРУКТУРЫ МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ
Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)
Наследуется по аутосомно-доминантному типу, чаще встречается гетерозиготная форма. Распространена практически повсеместно, во всех расовых группах. Чаще всего болезнь проявляется в возрасте 3-15 лет, однако нередко клинические признаки выявляются в неонатальном периоде. Могут наблюдаться спорадические формы микросфероцитарной анемии.

Патогенез . При микросфероцитозе описаны разнообразные дефекты состава или функции белков мембраны эритроцитов. Наследственный дефект мембраны эритроцита способствует повышению ее проницаемости для ионов натрия, воды, что в конечном итоге изменяет объем клетки. Наиболее распространена аутосомно-доминантная форма, связанная с нарушением взаимодействия спектрина с анкирином и белком 4.2, или дефицитом белка 4.2, или с комбинированным дефицитом анкирина и спектрина.

Слабое взаимодействие трансмембранных белков может приводить к фрагментации мембраны, снижению площади поверхности мембраны, повышению ее проницаемости, увеличению содержания в клетке осмотически активных веществ. Таким образом, наследственный сфероцитоз - результат дефекта в каком-либо белке, участвующем в формировании вертикального взаимодействия внутреннего цитоскелета, сформированного на спектрине, с трансмембранными белками.

Нарушение цитоскелета приводит к частичной утрате мембраны, уменьшению площади поверхности эритроцита, что сопровождается уменьшением размеров эритроцита и трансформацией клетки в микросфероцит. Циркулирующие микросфероциты имеют низкую продолжительность жизни (до 12-14 дней), сниженную осмотическую и механическую резистентность. Через 2-3 пассажа через селезенку сфероцит подвергается фагоцитозу макрофагами (внутриклеточный гемолиз). Развивается вторичная спленомегалия, которая усугубляет гемолитический процесс.

После спленэктомии срок пребывания сфероцитов в крови значительно возрастает.

Клиническая картина . Основной признак заболевания - гемолитический синдром, который проявляется желтухой, спленомегалией и анемией. В зависимости от формы наследования патологии (гомо- или гетерозиготной передачи) болезнь может выявляться в раннем детском возрасте или в более поздние периоды жизни. При возникновении заболевания в детском возрасте нарушается нормальное развитие организма, в результате наблюдаются выраженные клинические признаки: деформация скелета (особенно черепа), рано отмечается увеличение селезенки, общая отсталость развития (спленогенный инфантилизм). При гетерозиготной форме заболевания клинические признаки слабовыражены, но имеют место характерные морфологические изменения эритроцитов (микросфероцитоз). Гемолитический криз возникает под влиянием провоцирующих факторов (инфекции, переохлаждения, переутомления, беременности и др.).

Микросфероцитарная гемолитическая анемия имеет хроническое течение, сопровождается периодическими гемолитическими кризами и ремиссиями.

В период криза может повышаться температура, появляется желтуха, увеличиваются размеры селезенки, усиливается анемия. В период ремиссии признаки заболевания незначительные. Высокий гемолиз и частые гемолитические кризы способствуют быстрому увеличению размеров селезенки, постоянному увеличению концентрации неконъюгированного билирубина в крови, иктеричности склер. Создаются условия для застоя желчи в печени, который иногда приводит к осложнениям гемолитической болезни: образованию пигментных камней в желчном пузыре (желчнокаменной болезни), ангиохолециститу и др. Иногда развиваются трофические язвы голеней, заживление которых возможно только после спленэктомии.

Изменения в костном мозге . Костный мозг гиперклеточный. Развиваются экстрамедуллярные очаги кроветворения в селезенке и других органах. Преобладают эритробласты, количество которых составляет 60-70% костномозговых клеток, соотношение лейкоциты/эритроциты - 1:3 и более. Созревание эритробластов и выход эритроцитов на периферию идут ускоренными темпами. При интенсивном кроветворении после тяжелого гемолитического криза в костном мозге могут наблюдаться мегалобласты, очевидно, как следствие недостаточности витамина В12 или усиленного расхода фолиевой кислоты. Очень редко в стернальном пунктате обнаруживают эритробластопению - так называемый арегенераторный криз, который имеет обратимый характер.

При выраженном некомпенсированном гемолизе анемия нормохромная. Вместе с тем анемия долгое время может отсутствовать, однако в периферической крови обнаруживают полихроматофилию и ретикулоцитоз - признаки активного костномозгового эритропоэза. Эритроциты (микросфероциты) характеризуются небольшим диаметром (в среднем 5 мкм), повышенной толщиной и нормальным объемом. Средняя толщина увеличена до 2,5-3,0 мкм. Сферический индекс - отношение диаметра (d) эритроцита к его толщине (Т) - снижен в среднем до 2,7 (при норме 3,4-3,9). Содержание гемоглобина в эритроцитах в пределах нормы или несколько выше. Количество микросфероцитов в период ремиссии и при латентной форме болезни не бывает высоким, в то время как в период криза гемолиз может сопровождаться увеличением их до 30% и выше. Микросфероциты в мазках крови имеют небольшой размер, гиперхромные, без центрального просветления. Эритроцитарная гистограмма дает отклонение влево, в сторону микроцитов, RDW в норме или немного повышен. Особенностью микросфероцитарной гемолитической анемии является постоянно повышенный гемолиз, который сопровождается ретикулоцитозом. В период гемолитического криза количество ретикулоцитов достигает 50-80% и больше, в период ремиссии - не превышает 2-4%. Ретикулоциты обладают большим диаметром при нормальной толщине. Могут появляться эритрокариоциты. Гемолитический криз сопровождается небольшим нейтрофильным лейкоцитозом. Тромбоцитарный росток, как правило, не изменен. Скорость оседания эритроцитов в период криза увеличена.

Одним из характерных признаков заболевания является снижение осмотической устойчивости эритроцитов. Среди больных с микросфероцитарной гемолитической анемией встречаются пациенты, у которых, несмотря на явный сфероцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная. В этих случаях необходимо исследовать резистентность эритроцитов по отношению к гипотоническим солевым растворам после предварительной их инкубации в течение двух суток. Спленэктомия не устраняет сниженной осмотической и механической устойчивости эритроцитов.

Развитию спленомегалии с синдромом гиперспленизма сопутствуют лейкопения, нейтропения и нередко слабовыраженная тромбоцитопения. Отмечается снижение гаптоглобина. Последствия высокого гемолиза: билирубинемия с преобладанием неконъюгированного билирубина, в моче увеличено содержание уробилиногена, она имеет коричнево-красный оттенок, каловые массы резко окрашены из-за большого количества стеркобилиногена.

Овалоцитарная гемолитическая анемия (овалоклеточная, наследственный овалоцитоз, зллиптоцитоз)
Редкая форма болезни, распространена в Ззападной Африке (2%), наследуется по аутосомно-доминантному типу. В зависимости от гетеро- или гомозиготной передачи возможны различные клинические и гематологические проявления болезни.

Патогенез . В основе заболевания лежит патология мембраны эритроцитов. Возникает, как правило, из-за молекулярного дефекта белков цитоскелета мембраны. Механическая основа уменьшения стабильности мембраны - ослабление латеральных связей между молекулами спектрина (димердимерное взаимодействие) или дефект комплекса «спектрин-актин-протеин 4.1». Наиболее частой причиной (65% случаев) наследственного овалоцитоза является мутация, приводящая к замене аминокислот в аминотерминальной части а-спектрина. Мутации генов, ответственных за синтез b-спектрина, встречаются примерно в 30% случаев, гетерозиготное носительство мутаций сопровождается разнообразием клинических проявлений. Продолжительность жизни овалоцитов в организме укорочена. Заболевание характеризуется внутриклеточным гемолизом с преимущественным разрушением эритроцитов в селезенке.

Клиническая картина . Как аномалия овалоцитоз в большинстве случаев представляет собой бессимптомное носительство без клинических проявлений, однако примерно у 10% больных развивается анемия средней тяжести или даже тяжелая. При гомозиготной форме клинические признаки овалоцитарной анемии практически не отличаются от микросфероцитоза. Заболевание характеризуется хроническим нетяжелым течением с гемолитическими кризами, сопровождающимися компенсированным или декомпенсированным гемолизом, желтухой и анемией, уровень которой зависит от компенсаторных возможностей эритропоэза. Больным свойственны спленомегалия, конституциональные изменения скелета (черепа), возможны трофические язвы голени и другие симптомы, которые могут наблюдаться при микросфероцитарной гемолитической анемии.

Изменения в костном мозге . Для костного мозга характерен регенераторный или гиперрегенераторный тип кроветворения с преобладанием эритробластов. Соотношение лейкоциты/эритроциты составляет 1:3 и более (благодаря эритробластам) в зависимости от активности гемолиза и костномозгового кроветворения.

Изменения в периферической крови . Анемия носит нормохромный характер с высоким ретикулоцитозом. Овалоциты имеют нормальные средние объем и содержание гемоглобина. Наибольший диаметр эритроцитов достигает 12 мкм, наименьший - 2 мкм. Овалоцитоз эритроцитов может составлять от 10 до 40-50% клеток при гетерозиготном носительстве и до 96% эритроцитов - при гомозиготном носительстве аномальных генов. Осмотическая резистентность овалоцитов понижена, аутогемолиз повышен, скорость оседания эритроцитов увеличена.

Овалоцитоз как симптоматическая форма (с небольшим количеством овалоцитов) может встречаться при различных патологических состояниях, главным образом при гемолитических анемиях, заболеваниях печени, миелодиспластическом синдроме. Известно сочетание овалоцитоза с серповидно-клеточной анемией, талассемией, пернициозной анемией. В таких случаях овалоцитоз носит временный характер и исчезает при эффективной терапии основного заболевания. Именно поэтому к истинному овалоцитозу следует относить лишь те случаи, при которых не менее 10% эритроцитов имеют овальную форму и патология носит наследственный характер.

Стоматоцитарная гемолитическая анемия (стоматоцитоз)
Редкая форма заболевания, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патогенез . В основе заболевания лежит нарушение структурных белков мембраны эритроцитов, приводящих к нарушению регуляции объема клетки. Деформируемость эритроцита зависит от соотношения площади поверхности и объема клетки. Дискоидная клетка имеет возможность изменять форму и преодолевать узкие пространства капилляров, что также облегчает обмен кислорода в капиллярах легких и периферических тканей. Клетка шаровидной формы практически не способна изменить форму, у нее снижена способность к обмену кислорода с тканями. У нормального эритроцита площадь поверхности составляет около 140 мкм2, объем - около 90 фл, концентрация гемоглобина - около 330 г/л. Большие мембранные белки играют определяющую роль в катионном трансмембранном обмене эритроцита и тем самым регулируют объем клетки. К таким белкам относятся трансмембранные Na\ К+, Cl1 -ко-переносчики, Na+, Сl- ко-переносчики, ионообменный белок-3, Na\ К+-ко-переносчики, Na\ К+-АТФаза, Са+2-АТФаза и др. Нарушение функционирования этих белков с накоплением катионов внутри эритроцита приводит к накоплению в нем воды и приобретению сферичности клетки. Аномалия эритроцитов сопровождается повышенным их раз¬рушением главным образом в селезенке вследствие внутриклеточного гемолиза.

Клиническая картина . Может быть с различными проявлениями - от полной компенсации у носителей патологического гена до тяжелой гемолитической анемии, напоминающей микросфероцитоз. Внутриклеточный гемолиз эритроцитов сопровождается увеличением селезенки, желтухой, склонностью к образованию камней в желчном пузыре и изменениям скелета.

Изменения в костном мозге . Костный мозг гиперклеточный благодаря расширенному красному ростку. Показатели костномозгового кроветворения зависят от степени выраженности гемолиза и активности эритропоэза. Ремиссия может не сопровождаться анемией, в период криза анемия носит, как правило, регенераторный или гиперрегенераторный характер.

Изменения в периферической крови . Морфологическая особенность болезни - стоматоцитоз, который характеризуется наличием в центре клетки неокрашенного участка в виде вытянутой светлой полосы, напоминающей форму рта, или округлой формы. Объем эритроцитов и концентрация гемоглобина не отличаются от нормы, резистентность эритроцитов может быть понижена. В период тяжелых гемолитических кризов наблюдаются низкий уровень гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов. Анемия сопровождается повышенным содержанием ретикулоцитов и неконъюгированного билирубина.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз)
Редкое заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наследственный акантоцитоз выявляется при абеталипопротеинемии. Снижение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов в крови отражается на липидном составе мембраны эритроцитов: в них понижена концентрация лецитина, фосфатидилхолина, повышено содержание сфингомиелина, уровень холестерина нормальный либо повышен, содержание фосфолипидов нормальное или уменьшено. Все эти нарушения в мембране эритроцитов способствуют снижению текучести мембраны и изменению их формы. Эритроциты приобретают зубчатый контур, похожий на листья аканта, поэтому их называют акантоцитами. Аномальные эри-троциты разрушаются главным образом в селезенке внутриклеточным гемолизом.

Клиническая картина . Существуют признаки анемии, гемолиза эритроцитов, симптомы нарушения обмена липидов: пигментный ретинит, нистагм глаз, тремор рук, атаксия.

Изменения в костном мозге . Гиперплазия клеточных элементов эритропоэза.

Изменения в периферической крови . Наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия. Основным морфологическим признаком этой формы гемолитической анемии являются эритроциты с зубчатым контуром (акантоциты), которые могут составлять до 40-80% эритроцитов. Отмечается ретикулоцитоз. Осмотическая стойкость эритроцитов нормальная или сниженная. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ФЕРМЕНТОВ ЭРИТРОЦИТОВ
Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (несфероцитарные гемолитические анемии), имеют рецессивный тип наследования. Клинические и гематологические проявления болезни зависят от локализации наследственного ферментного дефекта в эритроцитах. Эритроцитарные ферментопатии связаны с недостаточностью ферментов гликолиза (пируваткиназа, гексокиназа, глюкозофосфатизомераза, триозофосфатизомераза), пентозо-фосфатного пути или метаболизма глутатиона (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, 6-фосфоглюконатдегидрогеназа и глутатионредуктаза). Чаще всего ферментопатии связаны с дефектами глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы или глутатионредуктазы. Ферментопатии с дефектами других метаболических путей редки и не имеют практического значения в возникновении гемолитических анемий. Лабораторное подтверждение эритроцитарных ферментопатий основано на биохимическом определении активности ферментов в гемолизате.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД) - единственный фермент пентозофосфатного пути, первичный дефицит которого ведет к гемолитической анемии. Это самая распространенная эритроцитарная ферментопатия: в мире около 200 млн человек имеет эту патологию. Она превалирует среди жителей бассейна Средиземного моря, Юго-Восточной Азии, Индии. Ген синтеза Г-6-ФД сцеплен с Х-хромосомой, поэтому заболевание проявляется значительно чаще у мужчин. Гемолитическую анемию, связанную с дефицитом Г-6-ФД, чаще обнаруживают у жителей Азербайджана, Дагестана, реже в Средней Азии, среди русских она составляет около 2%.

Провоцирующими факторами гемолитического криза могут быть инфекционные заболевания (грипп, сальмонеллез, вирусный гепатит), употребление в пищу конских бобов (фавизм), вдыхание цветочной пыльцы. Последнее сопровождается обычно более легким гемолитическим кризом, но возникает через несколько минут после контакта с пыльцой. Особенностями фавизма являются острый гемолиз, наступающий быстрее, чем вызванный приемом лекарств, и диспептические расстройства. Гемолитический криз может быть спровоцирован приемом некоторых лекарственных препаратов, чаще всего противомалярийных, сульфаниламидных, нитрофурановых, противогельминтных и других препаратов. Клинические симптомы могут возникать на 2-3-и сутки от начала приема препарата. Первыми симптомами обычно бывают иктеричность склер и темная моча. Прекращение приема лекарства исключает развитие тяжелого гемолитического криза. В противном случае на 4-5-и сутки возникает гемолитический криз с выделением мочи черного или бурого цвета в результате внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

При тяжелом течении болезни повышается температура, появляются головная боль, рвота, иногда диарея. Возникают одышка, увеличение селезенки. Внутрисосудистый гемолиз провоцирует активацию свертывания крови, что может приводить к блокаде микроциркуляции в почках и острой почечной недостаточности. В костном мозге наблюдается резкое раздражение эритропоэза. В крови - анемия, в период криза количество гемоглобина снижается до 20-30 г/л, увеличивается количество ретикулоцитов, лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. Количество тромбоцитов обычно не меняется. При тяжелом гемолитическом кризе может выявляться большое количество телец Гейнца-Эрлиха как результат преципитации цепей глобина и белков мембраны эритроцитов. Отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пунктация, тельца Жолли. В сыворотке крови повышается содержание свободного гемоглобина (внутрисосудистый гемолиз), часто увеличивается концентрация неконъюгированного билирубина, наблюдается гипогаптоглобинемия. В моче - гемоглобинурия, гемосидеринурия. Диагностика основана на определении уровня фермента Г-6-ФД.

Дефицит пируваткиназы
Пируваткиназа на заключительном этапе гликолиза катализирует образование аденозинтрифосфата. Дефицит пируваткиназы может привести к снижению в эритроцитах аденозинтрифосфата и накоплению промежуточных продуктов гликолиза, которые образуются на предшествующих этапах. Содержание конечных продуктов гликолиза (пирувата и лактата) снижается. Недостаток аденозинтрифосфата сопровождается нарушением функции аденозинтрифосфатазного насоса эритроцита и потерей ионов калия. Снижение одновалентных ионов в эритроците приводит к дегидратации и сморщиванию клетки, что затрудняет оксигенацию и отдачу кислорода гемоглобином. Вместе с тем накопление промежуточных продуктов гликолиза, в частности 2,3-дифосфо-глицерата, понижающего сродство гемоглобина к кислороду, облегчает отдачу кислорода тканям.

Клинические симптомы болезни наблюдаются у гомозиготных носителей. Заболевание характеризуется умеренной или тяжелой гемолитической анемией с внутриклеточным гемолизом. Повышенный гемолиз обнаруживают с рождения, сопровождается частыми и тяжелыми гемолитическими кризами. Появление признаков болезни в 17-30 лет отличается скудной клинической симптоматикой в виде иктеричности склер и кожных покровов. Спленомегалия наблюдается почти постоянно, иногда и у гетерозиготных носителей, хотя анемия у них, как правило, отсутствует. Гемолитический криз провоцируется инфекцией, тяжелой физической нагрузкой, беременностью, гемолиз усиливается во время менструаций.

В пунктате костного мозга - выраженный эритрокариоцитоз. Самым главным критерием диагностики является дефицит активности пируваткиназы. Выраженные клинические эффекты наблюдаются в тех случаях, когда остаточная активность фермента ниже 30% нормы.

В крови в большинстве случаев имеет место нормохромная несфероцитарная анемия с незначительным анизоцитозом и пойкилоцитозом. Количество гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным, пониженным, возможна и выраженная анемия (Нb - 40-60 г/л), эритроцитарные индексы приближаются к норме. Нередко в мазках выявляют полихроматофилию и эритроциты с базофильной пунктацией, иногда мишеневидные эритроциты, эритрокариоциты. Ретикулоцитоз в период криза может достигать 70%. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное, хотя в редких случаях бывает сочетанный ферментный дефект эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Скорость оседания эритроцитов в период отсутствия резкой анемии - в пределах нормы. Осмотическая резистентность эритроцитов не коррелирует с формой дефицита фермента и даже при одном и том же дефекте эритроцитов может быть разной. В сыворотке крови при гемолитическом кризе повышен неконъюгированный (непрямой) билирубин.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЛОБИНА (ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ)
Различают количественные и качественные гемоглобинопатии. При количественных гемоглобинопатиях происходит нарушение соотношения обычных цепей глобина. Качественные гемоглобинопатии - заболевания, при которых генетическая аномалия приводит к синтезу гемоглобина с измененной структурой глобина. Основой лабораторной диагностики качественных и количественных гемоглобинопатий является электрофорез гемоглобина на ацетате целлюлозы.

Талассемии
Гетерогенная группа наследственно обусловленных заболеваний, в основе которых лежит нарушение синтеза одной из полипептидных цепей глобина, что приводит к увеличению продукции других цепей и развитию дисбаланса между ними. Талассемии относят к количественным гемоглобинопатиям, так как структура цепей гемоглобина не изменена. Чаще встречаются р-талассемии. Цепи, синтезируемые в избыточном количестве, накапливаются и откладываются в эритрокариоцитах костного мозга и эритроцитах периферической крови, вызывая поражение клеточной мембраны и преждевременную гибель клеток. Эритрокариоциты гибнут в селезенке, костном мозге. Анемия сопровождается небольшим повышением ретикулоцитов. Дисбаланс синтеза глобиновых цепей вызывает неэффективный эритропоэз, внутриклеточный гемолиз эритроцитов периферической крови - спленомегалию и гипохромную анемию различной степени тяжести.

B-Талассемия - гетерогенное заболевание. В настоящее время известно более 100 мутаций, вызывающих р-талассемию. Обычно дефект состоит в образовании неполноценной мРНК b-глобина. Разнообразие молекулярных дефектов приводит к тому, что так называемая гомозиготная р-талассемия нередко представляет двойное гетерозиготное состояние по разным дефектам синтеза р-глобина. Различают р-талассемию, когда у гомозигот полностью отсутствует синтез p-цепей глобина, и Р+-талассемию - при частично сохраненном синтезе b-цепей. Среди р+-талассемий выделяют две основные формы: тяжелую средиземноморскую форму, при которой синтезируется около 10% нормальной цепи (большая талассемия, анемия Кули), и более легкую, негритянскую форму, когда сохраняется около 50% синтеза нор-мальной p-цепи. В группу р-талассемий относят также 8р-талассемию и Hb Lepore. В результате этого имеются существенные расхождения в клинической картине различных форм талассемии, однако для всех р-талассемий общими являются внутриклеточный гемолиз эритроцитов, неэффективный эритропоэз в костном мозге и спленомегалия.

Большая талассемия (анемия Кули, thalassemia major). Считается гомозиготной формой талассемии, хотя во многих случаях заболевание является двойным гетерозиготным состоянием по различным формам р-талассемии. Клинически заболевание проявляется к концу 1-2 года жизни ребенка спленомегалией, желтухой, бледностью кожных покровов, изменением костей (квадратный череп, уплощенная переносица, выступающие скулы, сужение глазных щелей). Дети физически плохо развиты.

В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, выявляется значительное количество сидеробластов. В крови - гипохромная микроцитарная анемия, резкий анизоцитоз, встречаются эритроциты с базофильной пунктацией, эритрокариоциты, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, шизоциты. Даже при тяжелой анемии количество ретикулоцитов не бывает высоким, так как в костном мозге выражен неэффективный эритропоэз. Отмечается повышение осмотической резистентности эритроцитов. Характерна лейкопения с относительным лимфоцитозом, в период гемолитического криза - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В сыворотке крови имеет место гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина, повышено содержание сывороточного железа. Избыточное отложение железа приводит к сидерозу органов. Характерным признаком большой талассемии является выраженное увеличение концентрации фетального гемоглобина. Количество НbА варьирует в зависимости от типа талассемии. У гомозигот с р-талассемией НbА практически отсутствует. При р+-талассемии (средиземноморском типе) НbА варьирует от 10 до 25%, при р+-талассемии негритянского типа содержание НЬА значительно выше. Однако тяжесть заболевания не всегда коррелирует с количеством фетального гемоглобина. Содержание НbА2 может быть различным, чаще повышенным, но соотношение НbА2/НbА всегда меньше чем 1:40. Диагноз подтверждается электрофорезом гемоглобина (уровень HbF - до 70%).

Малая талассемия (thalassemia minor) является гетерозиготной формой р-талассемии. Клинически малая талассемия характеризуется менее выраженными симптомами, чем большая, может протекать практически бессимптомно.

В костном мозге - гиперплазия эритроидного ростка, количество сидеробластов повышено или нормальное. В крови наблюдается умеренная гипохромная микроцитарная анемия: умеренное снижение гемоглобина при нормальном, а иногда и повышенном количестве эритроцитов, снижение индексов MCV, МСН, МСНС. В мазках крови отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидность эритроцитов, может быть базофильная пунктация эритроцитов, выявляется ретикулоцитоз. В сыворотке крови умеренно повышен неконъюгированный билирубин, содержание железа обычно нормальное или повышенное.

Диагноз устанавливают на основании результатов определения малых фракций гемоглобина НbА2 и HbF. Для больных с гетерозиготной формой р-талассемии характерно повышение содержания фракции НbА2 до 3,5-8% и примерно у половины больных - HbF до 2,5-7%.

А-Талассемия возникает при мутации генов, расположенных в 11-й паре хромосом, кодирующих синтез a-цепей. При дефиците а-цепей в крови новорожденных накапливаются тетрамеры, а в постнатальном периоде (и у взрослых) - НbН (Р4). Различают 4 формы а-талассемии.

Гомозиготная а-талассемия развивается вследствие полной блокады синтеза a-цепей и характеризуется отсутствием нормальных гемоглобинов (70-100% составляет Hb Bart"s). Hb Bart"s не способен переносить кислород из-за аномально повышенного сродства к нему, вследствие чего наступает аноксия тканей, приводящая к водянке и внутриутробной гибели плода.

Н-гемоглобинопатия обусловлена значительным угнетением продукции a-цепей вследствие отсутствия 3 из 4 генов. Избыточный синтез b-цепей приводит к их накоплению и образованию тетрамеров. У новорожденных 20-40% приходится на долю Hb Bart"s, который позднее меняется на НbН. НbН в функциональном отношении неполноценен, так как обладает очень высоким сродством к кислороду, не связывается с гаптоглобином, является нестабильным, нестойким, легко подвергается окислению и осаждается в клетке по мере ее старения. При этом заболевании наблюдается повышенное образование MetHb. Агрегация НbН изменяет эластичность мембраны эритроцитов, нарушает метаболизм клеток, что сопровождается гемолизом.

Клинически Н-гемоглобинопатия протекает в форме промежуточной талассемии. Заболевание проявляется обычно к концу первого года жизни хронической гемолитической анемией умеренной степени тяжести, изредка наблюдается бессимптомное течение. Заболевание характеризуется сравнительно нетяжелым клиническим течением, гепатоспленомегалией, желтушностью, анемией. Изменения скелета незначительные. В костном мозге - умеренная гиперплазия эритроидного ростка, незначительный неэффективный эритропоэз. В крови - выраженная гипохромия и мишеневидность эритроцитов, небольшой ретикулоцитоз. После инкубации крови с крезиловым синим при 55 °С выпадает нестабильный НbН в виде множества мелких фиолетово-синих включений в эритроцитах, что отличает ее от других форм а-талассемий. После спленэктомии включения НbН по внешнему виду начинают напоминать тельца Гейнца-Эрлиха. Однако по химической структуре они отличаются от телец Гейнца-Эрлиха тем, что состоят из преципитировавших b-цепей, в то время как тельца Гейнца-Эрлиха представляют собой осажденные молекулы НbА и некоторые другие нестабильные гемоглобины. При электрофорезе сыворотки крови в щелочном буфере наблюдается дополнительная фракция, движущаяся впереди НbА (быстродвигающаяся фракция). У взрослых людей значения НbН составляют 5-30%, до 18% может приходиться на долю Hb Bart"s, НbА2 снижен (1-2%), HbF в норме или слегка повышен (0,3-3%).

Малая а-талассемия (a-tht) - гетерозиготное состояние по гену а-thr Синтез а-цепей снижен в умеренной степени. В периферической крови обнаруживают легкую степень анемии с характерными для талассемии морфологическими изменениями эритроцитов. У новорожденных, носителей этого гена, в пуповинной крови содержание Hb Bart"s не превышает 5-6%. Продолжительность жизни эритроцитов - на нижней границе нормы.

Серповидно-клеточная анемия
Серповидно-клеточная анемия (гемоглобинопатия S) - качественная гемоглобинопатия. Аномалия структуры гемоглобина при серповидно-клеточной анемии заключается в замене в положении 6 b-цепи глутаминовой кислоты на валин, что приводит к усилению связи одной молекулы гемоглобина с другой. Гемоглобинопатия S чаще развивается у людей, проживающих в странах, где распространена малярия (Средиземноморье, Африке, Индии, Средней Азии). Замена одной аминокислоты на другую сопровождается тяжелыми физико-химическими изменениями гемоглобина и ведет к деполимеризации HbS. Дезоксигенация вызывает отложение молекул аномального гемоглобина в виде мононитей, которые агрегируют, превращаясь в кристаллы продолговатой формы, изменяя тем самым мембрану и форму эритроцитов в виде серпов. Средняя продолжительность жизни эритроцитов при анемии, гомозиготной по гемоглобину S, составляет около 17 дней. В то же время такая аномалия делает эти эритроциты непригодными для жизнедеятельности плазмодий, носители гемоглобина S не болеют малярией, что путем естественного отбора привело к распространению этой гемоглобинопатии в странах «малярийного пояса».

Гомозиготная форма клинически проявляется спустя несколько месяцев после рождения. Характерны резкая болезненность суставов, припухлость кистей рук, стоп, голеней, связанные с тромбозом сосудов, костные изменения (высокий рост, искривленный позвоночник, башенный череп, измененные зубы). Нередки асеп-тические некрозы головок бедренной и плечевой костей, инфаркт легких, окклюзии церебральных сосудов. У детей развиваются гепатомегалия, спленомегалия. Болезнь характеризуется гемолитическими кризами с внутрисосудистым гемолизом, поэтому частым осложнением бывают тромбозы мелких и крупных сосудов различных органов. В крови - невыраженная нормохромная анемия. При гемолитическом кризе - резкое падение гемоглобина и гематокрита, ретикулоцитоз, нормобластоз, тельца Жолли, серповидные эритроциты, базофильная пунктация, мишеневидные эритроциты, пойкилоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, неконъюгированного билирубина. Моча черного цвета за счет гемоглобинурии, обнаруживают гемосидерин. Присоединение инфекций может сопровождаться апластическим кризом - эритроцитопенией, ретикулоцитопенией, тромбо- и лейкоцитопенией. Серповидность может быть выявлена в пробе с метабисульфитом натрия или при наложении жгута на основание пальца (снижение доступа кислорода). Окончательный диагноз устанавливают после электрофореза крови, где наблюдается 90% HbS, 2-10% HbF, НЬА отсутствует.

Гетерозиготная форма (носительство признака серповидно-клеточной анемии) характеризуется доброкачественным течением заболевания. У некоторых больных единственным симптомом может быть спонтанная гематурия, связанная с мелкими инфарктами сосудов почек.

Тяжелая гипоксия развивается на больших высотах. В этих случаях могут быть тромботические осложнения. Во время криза в крови отмечаются низкий уровень гемоглобина, серповидные эритроциты, эритрокариоциты.
Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных стабильных гемоглобинов С, D, Е
Распространенными формами стабильных гемоглобинов являются С, D, Е. В НЬС глутаминовая кислота в положении 6 заменена лизином, что ведет к его кри-сталлизации; в НbЕ глутаминовая кислота в положении 26 заменена лизином; в HbD глутаминовая кислота в положении 121 заменена глутамином. Гетерозиготные формы протекают без клинических проявлений.

У гомозигот клиническая симптоматика обусловлена анемией: характерны легкая гемолитическая анемия, желтуха, спленомегалия. Анемия носит нормоцитарный характер, в крови много мишеневидных клеток. Характерна склонность к кристаллизации молекул гемоглобина. Сочетание всех 3 видов гемоглобинопатий с талассемией дает тяжелую клиническую картину.

Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных нестабильных гемоглобинов
Замена аминокислот в НbА в а- или b-цепях вызывает появление аномального нестабильного гемоглобина. Замещение в зоне прикрепления гема вызывает молекулярную нестабильность, ведущую к денатурации и преципитации гемоглобина внутри эритроцита. Преципитированный гемоглобин прикрепляется к мембране эритроцита, что приводит к разрушению эритроцита, появлению телец Гейнца-Эрлиха, нарушаются эластичность и проницаемость клеточной мембраны. При прохождении через селезенку эритроциты теряют часть мембраны, а затем разрушаются.

Клиническая картина . Гемолитическая анемия наблюдается с детства. Кризы могут быть вызваны лекарственными веществами или инфекцией. В крови отмечаются низкий гемоглобин, мишеневидные эритроциты, базофильная пунктация, полихромазия, ретикулоцитоз, тельца Гейнца-Эрлиха, повышено содержание эритрокариоцитов. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или немного увеличена. Исследование первичной структуры патологического гемоглобина позволяет установить тип нестабильного гемоглобина. Аномальный гемоглобин составляет 30-40% общего количества гемоглобина.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (anaemia haemolytica ; греч. haima кровь + lysis разрушение, растворение; анемия) - групповое название заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой - реактивно усиленный эритроцитопоэз. Увеличение продуктов распада эритроцитов клинически проявляется желтухой (см.) лимонного оттенка, повышением содержания в крови непрямого (неконъюгированного) билирубина (см. Гипербилирубинемия) и сывороточного железа, плейохромией желчи и кала, уробилинурией (см.). При внутрисосудистом гемолизе (см.) добавочно возникают гипергемоглобинемия (см. Гемоглобинемия), гемоглобинурия (см.), гемосидеринурия. Об усилении эритропоэза свидетельствуют ретикулоцитоз и полихроматофилия в периферической крови, эритронормобластоз костного мозга.

Классификация

Деление Г. а. на острые и хронические оказалось неприемлемым, т. к. острые и хрон, варианты могут наблюдаться в пределах одних и тех же форм Г. а. Не оправдано и противопоставление Г. а. с внутриклеточной и внутрисосудистой локализацией гемолиза, поскольку при одной и той же форме Г. а. может иметь место внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Не лишено условности разделение Г. а. на обусловленные эндо- и экзоэритроцитарными гемолитическими факторами; напр., при пароксизмальной ночной гемоглобинурии основной дефект локализуется в мембране эритроцитов, а гемолитический фактор (комплемент) локализуется вне эритроцита.

Наиболее оправдано разделение гемолитических анемий на две основные группы - наследственные (врожденные) и приобретенные Г. а. Наследственные Г. а. могут быть обусловлены патологией либо мембраны эритроцитов, либо структуры или синтеза гемоглобина, а также дефицитом одного из энзимов эритроцитов. Наследственные Г. а. объединены по генетическому принципу, но существенно различаются по этиологии, патогенезу и клинической картине. К приобретенным Г. а. относят большую группу иммуногемолитических анемий, группу приобретенных мембранопатий и др.

Предложена следующая классификация Г. а. (Ю. И. Лорие, 1967; Л. И. Идельсон, 1975) :

I. Наследственные (врожденные)

1. Мембранопатии эритроцитов:

а) микросфероцитарная;

б) овалоцитарная;

в) акантоцитарная.

2. Энзимопенические (ферментопенические):

а) связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла;

б) связанные с дефицитом ферментов гликолиза;

в) связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании, окислении и восстановлении глутатиона;

г) связанные с дефицитом ферментов, участвующих в использовании АТФ;

д) связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

3. Гемоглобинопатии:

а) гемоглобинопатии качественные;

б) талассемия.

II. Приобретенные

1. Иммуногемолитические анемии:

а) аутоиммунные;

б) изоиммунные.

2. Приобретенные мембранопатии:

а) пароксизмальная ночная Гемоглобинурия;

б) шпороклеточная анемия.

3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:

а) маршевая Гемоглобинурия;

б) болезнь Мошкович (син. микроангиопатическая Г. а.);

в) возникающие при протезировании клапанов сердца.

4. Токсические.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Мембранопатии эритроцитов

Мембранопатии связаны с аномалиями белковых или липидных компонентов оболочки эритроцитов, что является причиной изменения их формы и преждевременного их разрушения. Ранее к мембранопатиям относили и так наз. врожденные несфероцитарные Г. а., которые позднее в связи с выявлением при них дефицита ферментов гликолиза были отнесены к энзимопеническим анемиям.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (син.: врожденный микросфероцитоз, болезнь Минковского - Шоффара, микроцитемия, сфероцитарная анемия ) впервые описана Ванлером и Мазиусом (С. Vanlair, Masius, 1871) под названием микроцитемия, но как самостоятельная болезнь стала известна после классических работ О. Минковского (1900) и Шоффара (А. М. Chauffard, 1907).

Статистика не разработана. Болезнь описана во всех частях света; в Европе встречается чаще, чем в Америке. В связи с широким применением спленэктомии больным с микросфероцитарной Г. а., к-рая, как правило, ведет к клин, выздоровлению, возможно учащение этого заболевания, т. к. увеличиваются шансы передачи его по наследству (больные доживают до детородного возраста).

Этиология неизвестна. Сущность дефекта в мембране эритроцитов окончательно не установлена. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патогенез . Ведущее значение в развитии Г. а. придают пониженному содержанию в мембране эритроцитов актомиозиноподобного белка и частичному лишению мембраны фосфолипидов и холестерина, что обусловливает уменьшение общей поверхности эритроцитов, снижение ее индекса и способствует превращению эритроцитов в микросфероциты. Вторичную роль приписывают повышению проницаемости мембраны для ионов натрия, усиливающих активность аденозинтрифосфатазы и повышающих интенсивность процессов гликолиза. В условиях замедленного селезеночного кровотока с низким pH и содержанием глюкозы «старение» эритроцитов ускоряется. Кроме того, микросфероциты, утратившие пластичность нормальных эритроцитов, чисто механически задерживаются при прохождении из пульпы селезенки в венозные синусоиды перед узкими (диаметром до 3,5 мк) порами между эндотелиальными клетками, выстилающими их поверхность. Этим объясняется прекращение усиленного гемолиза после спленэктомии, несмотря на сохранение эритроцитами микросфероцитарной формы.

Клиническая картина . Несмотря на врожденный характер микросфероцитарной Г. а., первые ее проявления обычно отмечают в старшем детском и юношеском возрасте, хотя описаны случаи заболевания и у грудных детей, и у стариков. Течение болезни отличается большим разнообразием - от субклинического до тяжелого, с частыми гемолитическими кризами. Жалобы могут отсутствовать (по выражению Шоффара, «больные больше желты, чем больны») либо они обусловлены анемической гипоксией, приступами желчнокаменной колики. Основной симптом - желтуха кожи, склер и слизистых оболочек различной и непостоянной интенсивности. Желтуха сопровождается выделением интенсивно окрашенного кала и темной мочи. Селезенка увеличена постоянно, печень - у половины больных.

У некоторых больных могут встречаться врожденные аномалии: башенный череп, готическое небо, бради- или полидактилия, шейные ребра, косоглазие, пороки развития сердца и сосудов и другие (так наз. гемолитическая конституция). При развитии болезни в раннем детском возрасте на рентгенограмме черепа отмечается расширение диплоических пространств. Анемия обычно умеренна, иногда отсутствует вследствие компенсации нерезкого гемолиза усиленным эритропоэзом. Даже при длительном и интенсивном гемолизе эритропоэз остается активным. Тяжелые гемолитические кризы возникают чаще у женщин. Они развиваются постепенно, в течение 7- 10 дней, и провоцируются обычно инфекциями, родами. Иногда анемия усугубляется внезапным развитием так наз. апластических (арегенераторных) кризов, которые характеризуются исчезновением ретикулоцитов из крови и эритронормобластов из костного мозга, резким уменьшением желтухи и других признаков гемолиза. У части больных кризы сопровождаются лейко- и тромбоцитопенией. Обычно апластические кризы длятся 7-10 дней, иногда затягиваясь до 2 мес.

У части больных на коже голеней образуются двусторонние язвы в области внутренних мыщелков; они заживают только после спленэктомии. В механизме их возникновения не исключается возможность микротромбозов сфероцитами. При исследовании крови выявляют микросфероцитоз (сфероцитоз) эритроцитов: средний диаметр эритроцитов снижен до 6 мкм и менее, толщина их увеличена до 2,5-3 мкм, средний объем эритроцитов и соответственно среднее содержание гемоглобина в эритроците обычно нормальны или несколько увеличены. Микросфероциты могут быть обнаружены при обычном просмотре окрашенного мазка крови - они имеют вид мелких интенсивно окрашенных клеток без центрального просветления. Объективно микросфероциты определяются путем эритроцитометрии (см.): вершина кривой Прайс-Джонса смещается влево (в сторону микроцитов), основание кривой в связи с анизоцитозом уширяется. Содержание ретикулоцитов стойко повышено (до 20% и более). В пунктате костного мозга обнаруживается выраженная гиперплазия эритробластического ростка с повышенным числом митозов и признаками ускоренного созревания. Осмотическая стойкость микросфероцитов резко снижена: гемолиз может начинаться при концентрации хлорида натрия, близкой к физиологической (0,70-0,75%). Механическая стойкость микросфероцитов в 4-8 раз ниже, чем нормальных эритроцитов. Кислотная эритрограмма (см.) отличается резким сдвигом основного максимума вправо, увеличением общей продолжительности гемолиза. После отмывания эритроцитов от плазмы основной максимум кислотной эритро-граммы смещается влево, длительность гемолиза сокращается; это позволяет допустить наличие в плазме вещества, ингибирующего гемолиз микросфероцитов. При стертых формах микросфероцитарной Г. а. осмотическую стойкость эритроцитов следует определять с их предварительной суточной инкубацией при t° 37° (она снижается в значительно большей степени, чем у эритроцитов здоровых лиц). Аналогично исследуют кислотную эритрограмму отмытых эритроцитов больных после инкубации при t° 37°. В течение 48 час. спонтанный гемолиз (аутогемолиз) составляет в среднем 50%, тогда как у здоровых лиц - не более 5%. Продолжительность жизни микросфероцитов в кровеносном русле значительно снижается. В то же время сроки циркуляции нормальных эритроцитов в кровеносном русле больных, а также сроки циркуляции микросфероцитов, переливаемых реципиентам, ранее подвергнутым спленэктомии, остаются нормальными. Это подтверждает отсутствие плазменных факторов гемолиза при микросфероцитарной Г. а. Об этом же свидетельствуют и результаты серол, исследования: прямая проба Кумбса (см. Кумбса реакция) всегда отрицательна, непрямая положительна у больных, сенсибилизированных в результате беременности резус-несовместимым плодом или гемотрансфузий. Содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное. Гемоглобин всегда относится к «взрослому» типу (А); лишь у грудных детей с микросфероцитарной Г. а. обнаруживают соответствующее возрасту содержание гемоглобина F. Уровень билирубина сыворотки всегда повышен, преимущественно за счет непрямой (неконъюгированной) фракции. Выраженность билирубинемии не всегда соответствует интенсивности гемолиза - при хорошей билирубинвыделительной функции печени она может оставаться незначительной. Значительно повышается суточное выделение уробилиногена с калом и уробилина с мочой.

Осложнения . Примерно у 30-40% больных, чаще при интенсивном и длительном гемолизе, образуются пигментные камни в желчевыделительных путях, обусловливающие приступы желчнокаменной колики. Обтурация общего желчного протока вызывает механическую желтуху.

Диагноз основывается на установлении желтухи гемолитического типа, микросфероцитоза и сниженной осмотической, механической резистентности эритроцитов, характерной кислотной эритрограммы. Наличие микросфероцитоза, сниженной осмотической стойкости эритроцитов, отрицательной прямой пробы Кумбса и нормального уровня свободного гемоглобина плазмы позволяет дифференцировать микросфероцитарную Г. а. от других Г. а., а также от функциональных гипербилирубинемий.

Лечeние . Единственным методом, обеспечивающим прекращение гемолиза и практическое выздоровление больных, является спленэктомия (см.). Считают, что при спокойном течении болезни от операции можно воздержаться. Однако поскольку почти у всех больных рано или поздно развиваются осложнения, правильнее оперировать всех больных после установления диагноза, за исключением, может быть, детей раннего возраста, стариков и больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. Операция допустима и при беременности (лучше делать в сочетании с кесаревым сечением). Рецидивы болезни после спленэктомии наблюдаются только при наличии добавочных селезенок, не замеченных при операции. Все признаки гипергемолиза после операции быстро стихают и обычно через 3-4 нед. состав крови полностью нормализуется. Микросфероцитоз и снижение осмотической стойкости эритроцитов после операции сохраняются пожизненно, однако выраженность их несколько уменьшается. Осложнения и летальный исход после спленэктомии наблюдаются редко. Все консервативные мероприятия при Г. а. неэффективны. Переливание крови эритроцитной массы) следует применять с заместительной целью только при глубокой анемии (гемолитические и апластические кризы). Повторные гемотрансфузии нежелательны в связи с опасностью изосенсибилизации. После спленэктомии надобность в гемотрансфузиях отпадает.

Прогноз после спленэктомии благоприятный, при отказе от операции - сомнительный ввиду возможности развития указанных осложнений. Трудоспособность больных до лечения зависит от тяжести анемии и степени компенсации анемической гипоксии. Больные должны быть информированы о вероятности передачи заболевания по наследству (но и об излечимости заболевания). Летальность невысокая.

Профилактика не разработана. Единственным методом предупреждения осложнений является ранняя спленэктомия.

Овалоцитарная гемолитическая анемия

Овалоцитарная гемолитическая анемия (син. эллиптоцитарная Г. а. ). Впервые наличие в крови людей эритроцитов овальной формы описал Дресбах (М. Dresbach, 1904). В крови здоровых лиц содержится до 8- 15% овалоцитов (физиол, овалоцитоз). Больший процент овалоцитов, так наз. овалоцитоз, обнаруживают в 0,02-0,05% случаев, а в 10-12% из них наблюдается овалоцитарная Г. а.

Этиология неизвестна. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, передается, по-видимому, двумя генами, один из которых сцеплен с генами системы резус. Экспрессивность генов варьирует в широких пределах.

Патогенез обусловлен дефектом мембраны эритроцитов. Единственным местом разрушения эритроцитов является селезенка, но секвестрация не связана с аномалией их формы (овалоциты носителей не задерживаются в селезенке и имеют нормальный срок циркуляции).

Клиническая картина, осложнения, лечение, прогноз - как при микросфероцитарной Г. а.

Диагноз ставится на основании преобладания в периферической крови эритроцитов овальной формы с учетом симптоматики Г. а. Средний объем эритроцитов, концентрация и содержание гемоглобина в эритроцитах нормальны. В пунктате костного мозга клетки красного ряда приобретают овальную форму на стадии полихроматофильных нормобластов. Осмотическая резистентность эритроцитов обычно нормальная, при инкубации их нерезко снижается. Тест аутогемолиза не усилен. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена, при носительстве овалоцитов - нормальна. Серол, реакции, показатели пигментного обмена - как при микросфероцитарной Г. а.

Акантоцитарная гемолитическая анемия

Акантоцитарная гемолитическая анемия получила название по форме эритроцитов - акантоциты (греч, akantha шип, колючка) имеют на поверхности 5-10 длинных узких шипообразных выростов. Содержание фосфолипидов и холестерина в мембране эритроцитов нормальное, но имеются сдвиги во фракциях фосфолипидов - повышение сфингомиелина и снижение фосфатидилхолина.

Этиология . Акантоцитарная Г. а. - редкое заболевание раннего детского возраста, связанное с врожденным отсутствием бета-липопротеинов (см. Абеталипопротеинемия). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез . Образование акантоцитов и их фосфолипидную аномалию связывают с нахождением эритроцитов в патол, плазме - в молодых эритроцитах морфол, и биохим, изменения минимальны. В плазме отсутствуют B-протеин (белковый компонент p-липопротеинов), триглицериды; уровень холестерина обычно ниже 50 мг/100 мл, фосфолипидов - ниже 100 мг/100 мл.

Клиническая картина характеризуется сочетанием умеренной Г. а. и стеатореи (см.) с избирательным нарушением всасывания жиров. Характерна картина крови: эритроциты имеют длинные узкие шипообразные выросты, продолжительность жизни их укорочена, обнаруживается ретикулоцитоз. Осмотическая стойкость эритроцитов нормальная, аутогемолиз после инкубации при t° 4° и 37° резко усилен, корригируется добавлением витамина E [Брейн (М. С. Brain), 1971]. В плазме отсутствуют B-протеин и триглицериды, уменьшено содержание холестерина и фосфолипидов.

Осложнения . Пигментный ретинит (с исходом в слепоту) и атактическая нейропатия.

Диагноз ставится на основании характерной клин, картины, обнаружения акантоцитарной формы эритроцитов, ретикулоцитоза, укорочения продолжительности жизни эритроцитов.

Лечение не разработано. Назначение витамина E не эффективно.

Прогноз в отношении жизни неблагоприятный.

Энзимопенические анемии

Г. а. развиваются вследствие дефицита различных ферментов эритроцитов. В соответствии с недостаточностью определенных ферментных систем выделяют несколько групп энзимопатий:

Г. а., связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла (дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидро-геназы, дефицит 6-фосфоглюконатдегидрогеназы);

Г. а., связанные с дефицитом ферментов гликолиза (дефицит пируваткиназы, триозофосфатизомеразы, 2,3-дифосфоглицератмутазы и др.);

Г. а., связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании, окислении и восстановлении глютатиона (дефицит синтетазы, редуктазы и пероксидазы);

Г. а., связанные с дефицитом аденозинтрифосфатазы, аденилаткиназы, рибофосфат-пирофосфаткиназы, т. е. ферментов, участвующих в использовании АТФ;

Г. а., связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов. Это эритропоэтическая уропорфирия и эритропоэтическая протопорфирия (см. Энзимопеническая анемия).

Гемоглобинопатии

Г. а., связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. Различают гемоглобинопатии, обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина, или качественные, напр, серповидноклеточная анемия (см.), и вызванные нарушением синтеза цепей гемоглобина, или количественные - талассемии (см.), при некоторых из них в эритроцитах обнаруживают гемоглобин Н, гемоглобин Bart и др.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Иммуногемолитические анемии

Иммуногемолитические анемии характеризуются наличием в крови антител против антигенов собственных или перелитых (донорских) эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть обусловлены наличием тепловых аутоантител, холодовых агглютининов, двухфазных гемолизинов, а также аутоантител, появляющихся при приеме некоторых лекарственных средств.

Аутоиммуногемолитические анемии, вызываемые тепловыми аутоантителами

Аутоиммуногемолитические анемии, вызываемые тепловыми аутоантителами (син.: приобретенная Г. а., приобретенная гемолитическая желтуха типа Гайема - Видаля, иммуногемолитическая анемия ), имеют две формы: идиопатическую и симптоматическую (развивающуюся чаще на фоне опухолей лимфоидной ткани и больших коллагенозов, напр, при системной красной волчанке) .

На долю этой формы приходится ок. 25% всех Г. а. Болеют лица любого возраста, женщины немного чаще, чем мужчины. Соотношение идиопатической и симптоматической форм 1: 1.

Этиология неизвестна. О приобретенном характере заболевания свидетельствует отсутствие семейных случаев. У части больных развитие заболевания связывают с приемом метилдопа.

Патогенез : существуют две теории образования аутоантител: 1) первичное изменение мембраны эритроцитов с образованием нового или обнажением скрытого (глубинного) антигена и последующей реакцией иммунол, системы; 2) первичное изменение клеток (соматическая мутация) иммунол, системы с образованием антител к нормальным антигенам эритроцитов. Тепловые аутоантитела по серол, свойствам чаще всего принадлежат к неполным агглютининам; на основании иммуно-хим. исследований (с помощью моноспецифических антиглобулиновых сывороток) их относят к иммуноглобулину G (IgG), иногда одновременно обнаруживают иммуноглобулины М и А (IgM и IgA). Гемолиз эритроцитов с фиксированными на них антителами происходит путем их фрагментации или эритрофагоцитоза. Разрушение эритроцитов совершается в селезенке, в костном мозге, лимф, узлах и печени. У части больных эритроциты разрушаются непосредственно в кровеносном русле; у этой части больных обнаруживают и полные гемолизины.

Клиническая картина: начало болезни чаще постепенное, но может быть и острым, с картиной бурного гемолиза и анемической комой (так наз. острая Г. а. Ледерера). Течение обычно хроническое, с периодами обострений. Жалобы больных обусловлены в основном анемической гипоксией. Кожа бледная, желтушная, иногда отчетливо выражен акроцианоз. Желтуха может быть различной интенсивности, сопровождается плейохромией кала, уробилинурией. В сыворотке повышено содержание непрямого билирубина; при быстро прогрессирующем гемолизе, сопровождающемся анемическими некрозами печени, повышается и конъюгированная фракция билирубина. Селезенка увеличена незначительно или умеренно; при симптоматической форме возможна резкая спленомегалия (за счет основного заболевания). Печень увеличена примерно у х/з больных. При исследовании крови обнаруживают нормо- или гиперхромную анемию, высокий ретикулоцитоз, иногда нормобласты, резкий анизоцитоз эритроцитов, наличие микросфероцитов и макроцитов; встречаются фрагменты эритроцитов, эритрофагоцитирующие моноциты. Часто наблюдается ауто-агглютинация эритроцитов. Средний объем эритроцитов обычно увеличен, их осмотическая резистентность снижена, после инкубации эритроцитов она снижается еще более (но меньше, чем при микросфероцитарной Г. а.). После инкубации эритроцитов усилен и их аутогемолиз. Свободный гемоглобин плазмы нередко повышен, особенно при наличии в крови гемолизинов и на высоте гемолитических кризов. При значительной и длительной гемоглобинемии снижается уровень гаптоглобина плазмы, возможно появление гемоглобина и гемосидерина в моче. Продолжительность жизни эритроцитов как собственных, так и перелитых от донора, укорочена, нередко значительно. Число лейкоцитов нормальное или снижено при хрон, течении, но при обострениях болезни может наблюдаться значительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. При симптоматических аутоиммунных Г. а. лейкоцитарная формула определяется основным заболеванием. Число тромбоцитов нормальное или снижено, иногда резко. В миелограмме отмечают выраженную эритронормобластическую реакцию. Эритропоэз макронормобластический, нередко с наличием мегалоб-ластов, что связывают с усиленным потреблением эндогенного витамина В12 и фолиевой к-ты. Выраженная тромбоцитопения может вести к развитию тяжелой кровоточивости (синдром Фишера - Эванса), иногда одновременно с лейкопенией (иммунная пан цитопения).

Осложнения : апластические кризы, тромбозы, ведущие к инфарктам соответствующих органов; образование камней в желчных путях отмечается редко.

Диагноз стал возможным после введения диагностической пробы Кумбса. Он основан на установлении приобретенной Г. а. с внутриклеточной или смешанной локализацией гемолиза и подтверждается положительной прямой пробой Кумбса, интенсивность к-рой различна, но может соответствовать тяжести гемолиза. Иногда прямая проба бывает отрицательной или становится положительной в относительно поздние сроки болезни. Положительная непрямая проба Кумбса (выявляющая свободные антитела в плазме) не патогномонична для аутоиммунных Г. а., она обычно обусловлена наличием изоантител (после трансфузий, при беременности).

Лечение: обычно назначают кортикостероидные гормоны. Начальная доза преднизолона должна быть не менее 1 .мг на 1 кг веса в сутки внутрь; при тяжелом течении и глубокой анемии дозу повышают до 2- 3 лег на 1 кг веса, половину ее вводят парентерально. При улучшении дозу препарата постепенно снижают, но настолько, чтобы обеспечивать нарастание гемоглобина. После нормализации показателей красной крови гормоны продолжают вводить малыми дозами (15-20 мг преднизолона в день); при состоянии гематол. ремиссии их вводят еще в течение 2- 3 мес. и лишь затем постепенно отменяют. Одновременно с гормонами назначают соли калия, щелочи. Механизм леч. действия гормонов при аутоиммунной Г. а. неясен. Предполагают тормозящее действие на иммунокомпетентные клетки, однако скорость терапевтического эффекта (иногда уже через 24-48 час.) свидетельствует о прямом влиянии на процесс кроверазрушения. Гормонотерапия обеспечивает клин, выздоровление примерно 75% больных. Прямая проба Кумбса остается положительной в течение ряда месяцев и лет. Отрицательный эффект гормонотерапии можно объяснить либо невозможностью применения достаточных доз гормонов вследствие развития диабета, гипертонии и т. д., либо устойчивостью к кортикостероидам. В этих случаях показана спленэктомия; она дает эффект примерно у половины оперированных больных, но не исключает поздние рецидивы гемолиза. При неудаче кортикостероидной терапии применяют также иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан и др.). Имеются сообщения об успешном применении тимэктомии у детей. Трансфузии крови (эритроцитной массы) показаны только при тяжелой прогрессирующей анемии. При анемической коме одномоментно переливают до 750-1000 мл крови (донора подбирают по непрямой пробе Кумбса).

Прогноз чаще сомнительный, хотя не исключается возможность длительного спокойного течения и даже спонтанного выздоровления. Трудоспособность больных до лечения стойко снижена. Прогностически неблагоприятными симптомами считают наличие выраженной тромбоцитопении, положительной непрямой пробы Кумбса, гемолизинов в сыворотке. Непосредственными причинами летального исхода могут явиться неудержимый гемолиз, тромбоцитопенические кровотечения, тромбозы.

Гемолитические анемии, вызываемые Холодовыми аутоантитeлами

Различают идиопатическую и симптоматическую формы. Симптоматическая чаще развивается на фоне некоторых лимфопролиферативных процессов, инфекционного мононуклеоза, микоплазменной (атипичной) пневмонии; возможна в любом возрасте. Идиопатическая форма заболевания встречается редко, чаще у женщин и у лиц пожилого возраста.

Этиология неизвестна. Механизм образования холодовых агглютининов под влиянием инфекционных возбудителей не установлен.

Патогенез : холодовые аутоантитела фиксируются вместе с комплементом на эритроцитах в мелких сосудах дистальных участков тела (при охлаждении их до температуры ниже 32°).

Явный гемолиз возникает при титре антител 1: 1000. Холодовые агглютинины обладают серол, специфичностью к антигенам I или i (последнее чаще при симптоматической форме). Иммунохим. методами исследования их идентифицируют как иммуноглобулины М (IgM), реже обнаруживают сочетание иммуноглобулинов М и G (IgM + IgG), за гемолитическую активность ответственны Х-цепи. Разрушение агглютинированных эритроцитов происходит как в сосудистом русле, так и в результате эритрофагоцитоза в селезенке, печени и костном мозге (смешанная локализация гемолиза). Агглютинаты в мелких сосудах нарушают кровообращение в них, обусловливая клинику синдрома Рейно (см. Рейно болезнь).

Клиническая картина: основными клин, проявлениями болезни являются обычно умеренно выраженная Г. а. и возникающие при охлаждении нарушения периферического кровообращения по типу синдрома Рейно. Наблюдается акроцианоз, редко акрогангрены. Желтуха обычно не интенсивна. Размеры печени и селезенки нормальные или несколько увеличены. Течение болезни обычно хрон., непрогрессирующее. Возможны тяжелые гемоглобинурийные кризы. Симптоматическая форма возникает остро и заканчивается спонтанным выздоровлением. При исследовании крови обнаруживают умеренную анемию. Эритроциты морфологически мало изменены, иногда небольшой сфероцитоз, эритрофагоцитоз, при охлаждении эритроциты быстро агглютинируют; после подогревания пробы крови агглютинаты эритроцитов исчезают. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальна или несколько снижена. Ретикулоцитоз умеренный. Число лейкоцитов и тромбоцитов нормально или снижено. РОЭ может быть резко ускоренной. В плазме повышен непрямой билирубин и свободный гемоглобин (после охлаждения); в моче может обнаруживаться гемоглобин и гемосидерин.

Осложнения могут быть обусловлены нарушением кровотока в мелких сосудах (напр., развитие гангрены пальцев рук и ног).

Диагноз основан на выявлении Г. а., синдрома Рейно и обнаружении холодовых агглютининов в достаточно высоком титре (1: 1 000 000). Прямая проба Кумбса (для исследования кровь берут в посуду, согретую до t° 37°) с цельной антиглобулиновой сывороткой всегда положительна, из моноспецифических сывороток положительна только с анти-С".

Лечение : кортикостероиды и спленэктомия малоэффективны. Описан благоприятный эффект от лейкерана. При глубокой анемии показаны трансфузии эритроцитов, отмытых от плазмы (для устранения комплемента) .

Прогноз в отношении выздоровления сомнительный. Трудоспособность может сохраняться.

Гемолитическая анемия, вызванная двухфазными гемолизинами

Гемолитическая анемия, вызванная двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия),- редкое заболевание, которое составляет 4,6% всех иммуногемолитических анемий.

Этиология . Заболевание развивается при острых вирусных инфекциях, реже при. сифилисе.

Патогенез . Пароксизмальная холодовая Гемоглобинурия возникает при наличии в крови двухфазных гемолизинов Доната - Ландштейнера, которые при охлаждении организма оседают на эритроцитах и осуществляют гемолиз при t° 37°. Двухфазные гемолизины обладают электрофоретической подвижностью, соответствующей гамма-фракции; они относятся к иммуноглобулинам G (IgG).

Клиническая картина характеризуется симптомами тяжелого общего состояния, одышкой, лихорадкой, головной болью, болью в мышцах и суставах, а также признаками бурного внутрисосудистого гемолиза (появление черной мочи, желтуха, анемия). Нередко наблюдается неукротимая рвота желчью, жидкий стул. Селезенка и печень умеренно увеличены, чувствительны. Легкая форма пароксизмальной холодовой гемоглобинурии протекает с субфебрильной температурой и кратковременной гемоглобинурией. При исследовании крови выявляют резкую нормохромную анемию, базофильную пунктацию эритроцитов, полихромазию эритроцитов, нормобласты, увеличенное количество ретикулоцитов, а также нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда до промиелоцитов и даже миелобластов. Обнаруживают гипербилирубинемию (за счет неконъюгированного билирубина), увеличение гемоглобина до 30- 40 мг/100 мл. Сыворотка крови окрашена в розовый цвет, при стоянии она становится коричневой за счет образования метгемоглобина. В пунктате костного мозга- картина реактивного эритропоэза, эритрофагоцитоз. При других исследованиях выявляют гемоглобинурию (см.), плейохромию желчи, повышенное выделение стеркобилина с калом.

Осложнения : почечная недостаточность, анурия.

Лечение : проводят противошоковые мероприятия (сердечно-сосудистые средства, морфин, адреналин, кортин, кислород), переливание одногруппной крови (250-500 мл), полиглюкина (500-1000 мл), назначают щелочи внутрь и внутривенно (5% свежеприготовленный р-р бикарбоната натрия капельно в общей дозе 500-1000 мл). С целью быстрейшего очищения плазмы от гемоглобина вводят осмотические диуретики - 30% р-р свежеприготовленного стерильного лиофилизированном препарата мочевины на 10% р-ре глюкозы в общей дозе 200-300 мл. Показаны глюкокортикоиды.

Прогноз определяется массивностью гемолиза, состоянием функции почек, своевременностью и эффективностью лечения. При благоприятном исходе в течение 2-4 нед. наступает полное клин, выздоровление. Прогноз неблагоприятен в случаях, осложненных анурией и почечной недостаточностью. При молниеносной форме возможен летальный исход от шока и острой аноксии в течение первых двух суток.

Лекарственная иммуногемолитическая анемия

Лекарственная иммуногемолитическая анемия возникает при медикаментозных гемолитических реакциях, осуществляющихся при участии антител.

Этиология и патогенез. Аутоантитела могут появляться при приеме некоторых лекарственных препаратов (пенициллин, стрептомицин, ПАСК, индометацин, пирамидон, фенацетин, хинин, хинидин и др.). Механизм участия медикаментов в развитии Г. а. может быть различным. При гаптенном механизме развития Г. а. препарат вступает в соединение с компонентом поверхности эритроцитов и вызывает образование антилекарственных антител типа IgG, при повторном приеме препарата антитела фиксируются на эритроцитах, блокированных им. Таков механизм действия пенициллина; при этом обычной аллергической реакции к пенициллину может и не наблюдаться. При образовании иммунных комплексов препарат соединяется с белком-носителем и стимулирует образование антител типа IgM. Комплекс препарат - антитело повреждает мембрану эритроцитов, способствует фиксации на них комплемента, вызывая гемолиз. Таков механизм действия хинина и хинидина. Но медикамент может индуцировать образование истинных аутоантител, таких как при тепловой аутоиммунной Г. а. Таков механизм действия альфа-метилдопа (допегит). Причинным фактором может быть также мебедрол (мефенамин), хлордиазе поксид (элениум). После отмены препарата все антитела быстро исчезают.

Клиническая картина определяется тяжестью и локализацией гемолиза. Преобладают формы легкие и средней тяжести. Заболевание протекает остро, со смешанной локализацией гемолиза. В сыворотке обнаруживают антитела, агглютинирующие эритроциты больного и здоровых лиц (в присутствии данного препарата).

Диагноз основывается на анамнестических данных, положительной прямой пробе Кумбса с моноспецифическими сыворотками.

Лечение сводится в основном к отмене препарата, вызвавшего Г. а. Кортикостероиды эффективны только при Г. а., вызванной альфа-метилдопа, но должны применяться осторожно из-за опасности нарастания АД. При тяжелой анемии показаны гемотрансфузии.

Изоиммунные гемолитические анемии могут развиваться у новорожденных с несовместимостью систем AB0 и резус плода и матери (см. гемолитическая болезнь новорожденных), а также как осложнение при переливаниях крови, тоже несовместимой по системам AB0, резус и его редким разновидностям. Это посттрансфузионные гемолитические анемии (см. Переливание крови). При изоиммунных Г. а. антитела обнаруживаются в сыворотке при постановке непрямой реакции Кумбса.

Приобретенные мембранопатии

Пароксизмальная ночная Гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная Гемоглобинурия (син.: болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, болезнь Маркиафавы-Микели ) рассматривается как приобретенная эритроцитопатия (семейно-наследственные формы заболевания не выявлены); возникает вследствие соматической мутации, ведущей к появлению аномальной популяции эритроцитов. Доказано моноклоновое происхождение этой популяции эритроцитов. Гемолиз эритроцитов вызывается только комплементом, но провоцируется самыми различными, в т. ч. физиол., факторами (состоянием сна, у женщин - месячными); появление гемоглобинурии связано со сдвигами кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза при вышеуказанных состояниях. Провоцирующими агентами могут быть также интеркуррентные инфекции, состояния гиперкоагуляции крови, медикаменты, переливание крови как цельной (особенно свежей), так и плазмы. Пароксизмальная ночная Гемоглобинурия может начинаться картиной гипопластического состояния кроветворения; в ряде случаев характерная картина заболевания развертывается через 10-12 и более лет после обнаружения гипоплазий кроветворения, иногда после спленэктомии.

Клиническая картина . Заболевание отличается длительным течением. На фоне гемоглобинемии и гемосидеринурии возникают пароксизмы гемоглобинурии, чаще ночные.

При исследовании крови выявляют выраженную анемию гипохром-ного типа, умеренное уменьшение количества гранулоцитов и тромбоцитов. Вследствие длительной гемосидеринурии («железный диабет») истощаются депо железа в организме и развивается гипосидеремия. Отмечаются симптомы гемолитической желтухи: гипербилирубинемия (за счет неконъюгированной фракции), уробилинурия, плейохромия желчи, ретикулоцитоз. Печень и селезенка чаще не увеличены. Костный мозг гиперплазирован за счет элементов эритропоэза.

Осложнения . В период гемоглобинурийных кризов болезнь нередко осложняется синдромом гиперкоагуляции с последующими сосудистыми тромбозами в системе воротной вены, абдоминальных, мозговых, коронарных сосудах, у женщин, кроме того, и в сосудах малого таза, что сопровождается. болями в зоне тромбозов. Наклонность к сосудистым тромбозам связана с поступлением в кровь тромбопластических субстанций из распавшихся эритроцитов. Тромбозы иногда осложняются инфарктами в различных органах; в частности тромбозы в системе воротной вены ведут к инфарктам селезенки с развитием тромбофлебитической спленомегалии и портальной гипертензии. В редких случаях наблюдается переход пароксизмальной ночной гемоглобинурии в гиперпластический, миелопролиферативный синдром - эритромиелоз или острый миелобластный лейкоз.

Диагноз ставится с помощью специфических лабораторных тестов (кислотная и сахарозная пробы), а также на основании клин, картины непрерывного внутрисосудистого гемолиза, сопровождающегося чаще пароксизмами ночной гемоглобинурии. Кислотная проба, или проба Хэма, основана на определении чувствительности эритроцитов к комплементу свежей человеческой сыворотки, подкисленной добавлением 0,2% р-ра соляной к-ты до pH 6,5. Проба считается положительной, если гемолизуется больше 5% (иногда до 50-80%) эритроцитов. Сахарозная проба, или проба Хартманна - Дженкинса, основана на том, что эритроциты больных лизируются в слабом р-ре сахарозы в присутствии комплемента. Проба считается положительной, когда лизису подвергаются более 4% исследуемых эритроцитов.

Лечение сводится к поддержанию на оптимальном уровне показателей красной крови путем систематических переливаний отмытых 3-5 раз (физиол, р-ром) эритроцитов или эритроцитов 7-10-дневной давности (срок инактивации комплемента). Переливание свежей цельной крови и плазмы противопоказано, т. к. это усиливает гемолиз. При гипосидеремии показаны препараты железа в малых, индивидуально толерантных дозах, в сочетании с анаболическими гормонами (неробол, ретаболил). При тромботических осложнениях назначают гепарин, иногда в сочетании с фибринолизином. Глюкокортикоиды (преднизолон) в развернутой стадии заболевания противопоказаны. В гипопластической фазе болезни показан весь арсенал средств, применяемых при гипопластической анемии,- глюкокортикоиды, андрогены, гемотрансфузии и допустимо переливание неотмытых свежих эритроцитов. При упорных тромбоцитопенических кровотечениях показана спленэктомия.

Прогноз серьезный. Летальный исход может наступить в начальной стадии вследствие анемической комы на фоне тромбоцитопенических кровотечений, в развернутой гемолитической стадии - в результате сосудисто-тромботических или септических осложнений, в редких случаях от острого лейкоза.

Шпороклеточная гемолитическая анемия

Шпороклеточная гемолитическая анемия описана Смитом (J. A. Smith) с сотр. (1964) у больных с тяжелыми формами цирроза печени.

Этиология неизвестна.

Патогенез заболевания связан с избыточным содержанием холестерина и недостаточностью фосфолипидов в мембране эритроцитов.

Клиническая картина, лечение и прогноз как при микросфероцитарной Г. а.

Диагноз основывается на обнаружении в крови эритроцитов с многочисленными мелкими отростками.

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов

Маршевая пароксизмальная Гемоглобинурия

Маршевая пароксизмальная Гемоглобинурия описана впервые Флейшером (И. Fleischer, 1881), который наблюдал ее у здорового солдата, совершившего длительный пеший переход.

Этиология и патогенез. Гемолиз эритроцитов развивается у физически крепких молодых людей в связи с повышенной нагрузкой на мышцы нижних конечностей при длительной ходьбе, марше, беге, лыжном переходе, а также на мышцы рук при проведении приемов карате. По данным Дейвидсона (R. J. L. Davidson, 1964), маршевая гемоглобинурии возникает при беге по твердой поверхности (после бега по мягкой поверхности или в обуви с эластическими стельками Гемоглобинурия у тех же лиц не развивается). Предрасполагающим фактором является гипогаптоглобинемия. В сосудах частей тела, длительно испытывающих столкновение с жесткой поверхностью (стопы ног, кисти рук), местно развивается механический гемолиз.

Клиническая картина характеризуется мягким течением болезни, отсутствием лихорадки и обусловлена интенсивностью внутрисосудистого гемолиза. Возможны тяжелые гемоглобинурийные кризы, чаще отмечается умеренная гемоглобинемия и гемоглобинурии, снижение гаптоглобина в сыворотке. Исходное состояние больных нормальное. Морфол, аномалий эритроцитов не отмечают.

Дифференциальный диагноз с другими гемоглобинуриями основан на данных анамнеза (связь заболевания с механическим фактором, а не с охлаждением или приемом лекарств) и результатах эритроцитарных проб (сахарозная и кислотная). От маршевой миоглобинурии (см.) отличает отсутствие мышечных болей, обнаружение в моче гемоглобина.

Лечение обычно не требуется.

Профилактика заключается в изменении условий физ. нагрузок: иногда достаточно сменить обувь на более эластичную и изменить технику бега, чтобы полностью устранить гемолиз эритроцитов.

Прогноз благоприятный.

Болезнь Мошкович

Болезнь Мошкович (син. микроангиопатическая Г. а. ) - групповое понятие, обозначающее Г. а. при некоторых патол, состояниях, обусловленных поражением мелких сосудов (артериол) в сочетании с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (см. Мошкович болезнь).

Гемолитические анемии, возникающие при протезировании клапанов сердца

При протезировании клапанов сердца возможно развитие Г. а., что обусловлено механической травматизацией и разрывом мембраны (фрагментацией) исходно полноценных эритроцитов больного. Чаще развивается при недостаточности искусственных клапанов левого сердца вследствие форсированного пассажа крови при систоле желудочка через зазоры между протезом и клапанным кольцом.

Клиническая картина проявляется интенсивностью внутрисосудистого гемолиза, который более выражен при активном поведении больного, чем при выполнении им строгого постельного режима. При исследовании крови обнаруживают анемию, иногда гипохромию эритроцитов, ретикулоцитоз, гемоглобинемию, снижение или отсутствие гаптоглобина в плазме. Характерно наличие морфол. признаков фрагментации эритроцитов (шистоциты, треугольные и шлемовидные эритроциты). Описаны случаи с положительной прямой пробой Кумбса. В моче обнаруживают гемоглобин и гемосидерин.

Диагноз основан на данных анамнеза, исследования крови (признаки внутрисосудистого гемолиза и фрагментации эритроцитов) и мочи (наличие гемоглобина и гемосидерина) .

Лечение . При глубокой стойкой анемии показана операция с реконструкцией протеза. В легких случаях ограничиваются повторными переливаниями крови, назначением препаратов железа. Кортикостероиды не эффективны.

Токсические гемолитические анемии

Этиология . Гемолиз эритроцитов могут вызывать многочисленные вещества хим. и бактериальной природы. Из хим. веществ гемолиз чаще вызывают мышьяковистый водород (путем взаимодействия мышьяковистых соединений с сульфгидрильными группами), свинец, соли меди (за счет угнетения пируваткиназы и других ферментов эритррцитов), хлораты калия и натрия, реже резорцин, нитробензол, анилин. Описаны случаи Г. а. при гипербарической оксигенации, после укуса пчел, пауков.

Патогенез . Механизм гемолиза может быть различным. Гемолиз может происходить вследствие резкого окислительного эффекта (как при энзимопенических анемиях), преодолевающего нормальные защитные механизмы эритроцитов, вследствие нарушения синтеза порфиринов, появления аутоиммунных факторов и др. Разрушение эритроцитов чаще происходит внутрисосудисто. Токсические Г. а. могут развиваться при инфекционных заболеваниях. Механизм гемолиза при некоторых из них известен. Так, Bartonella bacilliformis - плазмодии малярии проникают внутрь эритроцитов, которые затем элиминируются селезенкой. Clostridium welchii образует альфа-токсин - лецитиназу, взаимодействующую с липидами мембраны эритроцитов с образованием гемолитически активного лизолецитина. При лейшманиозе гемолиз связан со спленомегалией. Возможны и другие механизмы гемолиза - адсорбция бактериальных полисахаридов на эритроцитах с последующим образованием аутоантител, разрушение бактериями поверхностного слоя мембраны эритроцитов с обнажением Т-антигена и полиагглютинабельностью эритроцитов.

Клиническая картина и осложнения . По течению токсические Г. а. могут быть острыми и хрон. При острых токсических Г. а. возникает внутрисосудистый гемолиз, который проявляется гемоглобинемией, гемоглобинурией, в тяжелых случаях может сопровождаться явлениями коллапса и анурии. При хрон, токсических Г. а. преобладает внутриклеточный гемолиз, приводящий к гепато- и спленомегалии, что особенно выражено при малярии и висцеральном лейшманиозе.

Лечение состоит в прекращении контакта с токсическим агентом и применении соответствующих антидотов, а при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся Г. а., терапии основного процесса. При тяжелой анемии показаны заместительные трансфузии. При анурии следует поддерживать диурез путем введения в организм жидкости, в частности щелочных р-ров. Количество вводимой жидкости не должно превышать суточного диуреза.

Прогноз . При остром течении токсических Г.а. возможен летальный исход; при своевременном выявлении и устранении причины гемолиза наблюдается полное выздоровление. При хрон, течении токсических Г. а. прогноз также зависит от раннего выявления причины заболевания и устранения ее. Гемолиз, сопровождающий некоторые инфекционные заболевания, при лечении инфекции стихает.

Сводные данные о дифференциально-диагностической характеристике Г. а. представлены в таблице.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

При Г. а. в связи с повышенным разрушением эритроцитов наблюдаются малокровие, желтуха (см.), гиперплазия костного мозга (см.), увеличение селезенки (см.) и печени (см.), гемосидероз (см.) органов и тканей, множественные кровоизлияния и тромбозы сосудов, очаги экстрамедуллярного кроветворения (см.). Эти изменения выражены в различной степени в зависимости от формы Г. а. При всех формах Г. а. обнаруживают жировую дистрофию миокарда, печени, нередко некробиоз и некроз печеночных клеток в центральных отделах долек, возможны цирротические изменения. В мелких сосудах и капиллярах выявляют скопления агрегированных, иногда гемолизированных эритроцитов.

Нередко наблюдают кровоизлияния в органах и тканях, свежие и старые тромбы в сосудах портальной системы, легких, головного мозга и т. д.

При наследственных Г. а. на вскрытии обнаруживают общую желтуху, иногда деформацию костей черепа, часто трофические язвы на ногах. Костный мозг плоских и трубчатых костей сочный, красного цвета, часто с ржавым оттенком.

Рис. 2. Селезенка при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии. Полнокровие, редукция фолликулов (указано стрелками).

Рис. 3. Костный мозг плоских костей при наследственной гемолитической анемии. Выраженная гиперплазия ядерных форм красного ряда; X 600.

Рис. 4. Участок экстрамедуллярного кроветворения в прилежащей жировой клетчатке надпочечника при наследственной гемолитической анемии, стрелками указана неизмененная ткань надпочечника; X 200.

Рис. 5. Селезенка при аутоиммунной гемолитической анемии. Очаговое скопление ретикулярных клеток (указано стрелками) в красной пульпе, поля гемолизированных эритроцитов селезенки; X 600.

Селезенка значительно увеличена (до 3,5 кг), капсула утолщена, имеются фиброзные спайки с окружающими тканями, поверхность разреза буровато-красного цвета, часты инфаркты, очаговые разрастания соединительной ткани с отложением продуктов распада гемоглобина (так наз. склеро-пигментные узелки). Возможно увеличение печени, лимф, узлов, признаки экстрамедуллярного кроветворения в органах и тканях в виде темно-красных узелков (цветн. рис. 4). Есть описание массивных внекостномозговых разрастаний кроветворной ткани в клетчатке по ходу грудного отдела позвоночника, которые внешне сходны с опухолевыми образованиями. В желчном пузыре и протоках густая темная желчь, часто пигментные камни. При гистол, изучении костного мозга обнаруживают его полнокровие, среди клеток преобладают клетки красного ряда - эритробласты и нормобласты, нередко увеличено количество миелоцитов (цветн. рис. 3). Имеется рассасывание костной ткани с очаговым разрушением кортикального слоя кости. В селезенке, печени, костном мозге, лимф, узлах постоянно наблюдается эритрофагия, но менее выраженная, чем при приобретенной аутоиммунной Г. а. В органах и тканях обнаруживают явления гемосидероза, часто одновременно и безжелезистые продукты распада гемоглобина. Гистол, картина при микросфероцитарной Г. а.: фолликулы селезенки редуцированы, красная пульпа резко полнокровна (цветн. рис. 2), венозные синусы в участках полнокровия имеют вид узких щелей. Много гемолизированных и распадающихся эритроцитов. Эндотелий синусов всегда резко гиперплазирован. В красной пульпе - скопления незрелых клеток красного ряда, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов. Склеротические изменения выражены в различной степени.

При аутоиммунных Г. а. селезенка обычно увеличена, однако меньше, чем при наследственных Г. а.: вес ее редко превышает 1 кг. При микроскопическом исследовании обнаруживают редукцию фолликулов, полнокровие пульпы, гиперплазию эндотелия синусов, признаки гемолиза эритроцитов, резко выраженную эритрофагию. Отличительной особенностью аутоиммунных Г. а. является наличие в селезенке значительной очаговой (цветн. рис. 5) или диффузной гиперплазии ретикулярных клеток с появлением гигантских форм [Раппапорт, Кросби (H. Rappaport, W. H. Crosby), 1957; Л. А. Данилова, 1960; Дейси (J. V. Dacie), 1962; Пировский (B. Pirofsky), 1969]. Указанные клетки проявляют высокую ферментативную активность, значительная пролиферация их соответствует напряженности иммунол, процесса у больных. Часто наблюдают гемосидероз органов. В просветах канальцев почек иногда видны эритроциты и гемоглобиновые цилиндры. В костном мозге обнаруживают гиперплазию нормо- и эритробластов; нередко имеются дистрофические изменения клеток, возможно развитие участков гипоплазии. В костном мозге описаны ограниченные образования из зрелых лимфоцитов [Андре, Дюамель (R. Andre, G. Duhamel) и др., 1968]. При симптоматической форме аутоиммунных Г. а., развивающихся при лейкозах, также обнаруживаются описанные выше морфол, признаки повышенного кроверазрушения (А. К. Агеев, 1964).

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии на вскрытии отмечают признаки малокровия, нередко желтуху, множественные мелкоточечные кровоизлияния в кожные покровы, серозные и слизистые оболочки. Характерно увеличение размеров и веса почек, расширение коркового слоя, который имеет коричнево-красный цвет. Часто обнаруживают распространенный тромбоз в системе воротной вены, в головном мозге и его оболочках. Вследствие этого в ряде случаев выявляют очаги размягчения вещества головного мозга, инфаркты в различных органах, некрозы стенки тонкого кишечника. В отличие от Г. а. с преимущественно внутриклеточным гемолизом, отсутствует выраженное увеличение селезенки. Последнее отмечается лишь при развитии осложнений (тромбоз селезеночной вены и ее внутриорганных разветвлений, инфаркты). Печень увеличена незначительно. Костный мозг плоских и трубчатых костей сочный, темно-красного цвета, может содержать суховатые светло-розовые или желтоватые участки. При гистол, исследовании в почках постоянно обнаруживают массивные отложения гемосидерина в эпителии канальцев, чаще в их проксимальных отделах. В просветах канальцев могут быть скопления свободного гемоглобина, гемолизированных эритроцитов. Описаны дистрофические изменения эпителия и фиброз стромы почек. Отложение гемосидерина в других внутренних органах наблюдается только при назначении больным больших количеств гемо-трансфузий. В печени имеется жировая дистрофия, нередко некрозы в центральных отделах долек, особенно при тромбозе внутрипеченочных вен. В костном мозге наряду с гиперплазией ядерных клеток красного ряда могут встречаться различного размера участки опустошения, представленные отечной стромой, жировыми клетками. Характерно наличие полей кровоизлияний, расширение просвета синусов, скопление в них гемолизированных эритроцитов, эритрофагия. Возможно увеличение числа плазматических и тучных клеток. Количество гранулоцитов в костном мозге уменьшено. Среди мегакариоцитов часто наблюдают дегенеративные формы. В других органах и тканях также обнаруживают морфол, изменения, сопутствующие нарушению кровообращения. В венах различного калибра наряду со свежими тромбами находят и организованные, с явлениями васкуляризации.

Таблица. Дифференциально-диагностическая характеристика гемолитических анемий

Дифференциально-диагностическая характеристика гемолитических анемий (классификация и последовательность по Ю. И. Лорие)

Формы гемолитических анемий	Основной механизм развития гемолиза	Клиническая картина	Осложнения	Данные лабораторных исследований
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ (ВРОЖДЕННЫЕ) ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Мембранопатии эритроцитов
Микросфероцитарная гемолитическая анемия	Отсутствие в оболочке эритроцита фосфолипидов и холестерина. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена.			Умеренная анемия. Микросфероцитоз эритроцитов, их осмотическая резистентность резко снижена. Прямая проба Кумбса отрицательная, гемосидерин в моче отсутствует. Содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное	Спленэктомия
Овалоцитарная гемолитическая анемия	Патология оболочки эритроцитов неизвестной природы. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха, печень постоянно увеличена, селезенка увеличивается редко	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Овалоцитоз большинства эритроцитов. Другие лабораторные данные такие же, как при акантоцитарной гемолитической анемии	Спленэктомия
Акантоцитарная гемолитическая анемия	В оболочке эритроцитов повышенное содержание сфингомиелина и пониженное содержание фосфатидилхолина. Отсутствие в плазме беталипопротеидов. Эритроциты гемолизируются в сосудах, печени, селезенке	Желтуха, селезенка постоянно увеличена, печень увеличивается редко	Пигментный ретинит, атактическая нейропатия, стеаторея	Акантоцитоз эритроцитов: диск эритроцита имеет 5- 10 длинных узких выростов. Осмотическая резистентность эритроцитов не нарушена; содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное, гемосидерин в моче отсутствует, прямая реакция Кумбса отрицательная	Не разработано
Энзимопенические (ферментопенические)
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла	Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, 6-фосфатоглюконат-дегидрогеназы.		Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни		Дезинтоксикационные средства, переливание крови.
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов гликолиза	Дефицит пируват-киназы, триозофосфатизомеразы, 2,3-дифосфоглицератмутазы и др. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха выражена в момент гемолитического криза. Анемия более выражена при острой форме, чем при хрон, течении. Селезенка и печень иногда увеличены	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена, в период кризов увеличивается содержание свободного гемоглобина в плазме, может появляться гемосидерин в моче
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов цикла глютатиона	Дефицит синтетазы, редуктазы, пероксидазы. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха выражена в момент гемолитического криза. Анемия более выражена при острой форме, чем при хрон, течении. Селезенка и печень иногда увеличены	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена, в период кризов увеличивается содержание свободного гемоглобина в плазме, может появляться гемосидерин в моче	Дезинтоксикационные средства, переливание крови, спленэктомия при хрон, форме.
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов, участвующих в использовании АТФ	Дефицит аденозинтрифосфатазы, аденилаткиназы, рибофосфат-пирофосфаткиназы. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха выражена в момент гемолитического криза. Анемия более выражена при острой форме, чем при хрон, течении. Селезенка и печень иногда увеличены	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена, в период кризов увеличивается содержание свободного гемоглобина в плазме, может появляться гемосидерин в моче
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов	Дефицит ферментов, участвующих в синтезе порфиринов. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха выражена в момент гемолитического криза. Анемия более выражена при хрон, течении. Селезенка и печень иногда увеличены	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена, в период кризов увеличивается содержание свободного гемоглобина в плазме, может появляться гемосидерин в моче	Дезинтоксикационные средства, переливание крови, спленэктомия.
Гемоглобинопатии
Гемоглобинопатии качественные	Нарушение структуры цепей глобина с нарушением последовательности расположения аминокислот и образованием аномальных гемоглобинов. Эритроциты гемолизируются в селезенке и печени	Постоянная желтуха, увеличение печени и селезенки непостоянное	Тромботические кризы; остеомиелиты; хрон, язвы голеней; гемосидероз органов	Серповидные эритроциты при наличии гемоглобина S, при других гемоглобинозах эритроциты без особенностей; осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Прямая проба Кумбса отрицательная; гемосидерин в моче отсутствует, содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное	Переливание крови, введение дефероксамина при гемосидерозе, антикоагулянтная терапия при развитии тромбозов.
Талассемия	Нарушение синтеза 0-цепей глобина с образованием гемоглобина F или А2 или альфа-цепей с образованием гемоглобина H или Bart. Эритроциты гемолизируются в печени и селезенке	Различной степени постоянная желтуха, селезенка увеличена, иногда увеличена печень; при тяжелых формах деформация костей	Гемосидероз органов, возможно развитие тромбозов	Анемия различной степени, мишеневидные эритроциты, осмотическая резистентность эритроцитов снижена, увеличение содержания гемоглобина F, А2, H или Bart. Прямая проба Кумбсе отрицательная	Переливание крови, при гемо-сидерозе - введение дефероксамина.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Иммуногемолитические анемии
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии, вызванные тепловыми антителами	Повышенный фагоцитоз эритроцитов в основном в селезенке	Постоянная бледность и желтуха, селезенка увеличена постоянно, печень увеличена у 1/3 больных	Образование желчных камней; тромбозы	Резкий анизоцитоз эритроцитов, снижение их осмотической резистентности, прямая проба Кумбса положительная	Преднизон в дозе не менее 1 мг на 1 кг веса тела в сутки; спленэктомия
Гемолитические анемии, вызванныеХолодовыми антителами	Агглютинация и ускоренная гибель эритроцитов.	Умеренная бледность и желтуха, увеличение печени й селезенки не постоянное	Нарушение кровотока в мелких сосудах	Иногда небольшой сфероцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, при охлаждении появление гемосидерина в моче и повышение содержания свободного гемоглобина в плазме	Иммунодепрессанты (лейкеран)
Гемолитические анемии, вызванные двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая Гемоглобинурия)	Наличие в крови двухфазных гемолизинов Доната - Ландштейнера. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле	Общее состояние тяжелое, явления одышки, лихорадки. Появление желтухи, анемии, гемоглобинурии. Селезенка и печень увеличены умеренно, несколько болезненны	Почечная недостаточность, анурия	Резкая нормохромная анемия, базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз, нейтрофилез, гипербилирубинемия, увеличение содержания свободного гемоглобина в плазме	Противошоковые мероприятия, гемотрансфузия, введение полиглюкина, диуретиков
Лекарственные иммуногемолитические анемии	Образование антител против комплекса медикамент-эритроцит; иногда индукция антиэритроцитарных антител. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле и селезенке	Бледность и желтуха различной интенсивности, печень и селезенка не увеличены	Гемолитические	Морфология эритроцитов без особенностей, их осмотическая резистентность нормальная, в момент криза и после него появление гемосидерина в моче и повышение содержания свободного гемоглобина в плазме	Срочная отмена препарата, вызвавшего гемолиз; при тяжелой анемии- переливание крови
Изоиммунные гемолитические анемии
Гемолитическая болезнь новорожденных	Изоиммунизация матери антигенами эритроцитов плода по системам Rh, ABO и др. Эритроциты гемолизируются в основном в печени и селезенке, частично в сосудистом русле	Постоянная желтуха, печень и селезенка увеличены редко	Билирубиновая энцефалопатия; отечность	Часто выявляется аутоагглютинация эритроцитов, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, прямая проба Кумбса отрицательная, непрямая- положительная	Обменные переливания крови.
Посттрансфузионная гемолитическая анемия	Изоиммунизация реципиента эритроцитарными антигенами донора (или плода) с разрушением переливаемых эритроцитов, реже разрушение эритроцитов естественными антителами (опасный универсальный донор).	В момент гемолиза выраженная бледность и желтуха, печень и селезенка не увеличены	Гемоглобинурийный нефроз; острая почечная недостаточность	Морфология крови без особенностей, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная; непрямая проба Кумбса положительная, прямая - отрицательная, в момент криза появление гемосидерина в моче и повышение содержания свободного гемоглобина в плазме	Обменные переливания крови, лечение острой почечной недостаточности.
Приобретенные мембранопатии
Пароксизмальная ночнаяГемоглобинурия	В мембране эритроцитов дефицит ненасыщенных жирных кислот, что повышает чувствительность эритроцитов к комплементу, способствуя их разрушению. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле	Выраженная бледность и умеренная желтуха, печень и селезенка обычно не увеличены. При появлении тромбозов боли различной локализации	Гемолитические и апластические кризы, сосудистые тромбозы	Выраженная анемия, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов; осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Постоянно повышено содержание гемоглобина в плазме, в моче обнаруживают гемосидерин; пробы Хэма и сахарозная положительные, прямая проба Кумбса отрицательная, непрямая может быть положительной	Переливание отмытых эритроцитов; введение анаболических гормонов, при развитии тромбозов - антикоагулянтная терапия. При показаниях- спленэктомия
Шпороклеточная гемолитическая анемия	В оболочке эритроцитов повышен индекс холестерин-фосфолипиды; содержание литохолевой к-ты в плазме увеличено; способность эритроцитов к фильтрации понижена. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха, печень увеличена редко, селезенка постоянно увеличена	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	На поверхности эритроцитов многочисленные мелкие шиповидные отростки. Другие лабораторные данные те же, что и при акантоцитарной гемолитической анемии	Спленэктомия
Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов
МаршеваяГемоглобинурия	Причины, вызывающие повышенное разрушение эритроцитов, не выявлены. Нарушений мембраны эритроцитов не обнаружено. Возможно, патология обусловлена необычным расположением сосудов стоп. Эритроциты гемолизи-руются в сосудистом русле	Появление мочи черного цвета, болей и неприятных ощущений в пояснице, слабость в ногах после ходьбы или бега. Иногда легкая желтуха и бледность. Печень и селезенка не увеличены	Гемолитические	Морфология крови не изменена, анемия отмечается редко; осмотическая резистентность эритроцитов нормальная; после ходьбы содержание свободного гемоглобина в плазме повышено, в моче появляется гемосидерин; прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные	Лечение обычно не требуется. Важную роль играют профилактические мероприятия
Болезнь Мошкович (син. микроангиопатическая гемолитическая анемия)	Выработка комплекса антиген - антитело при попадании в кровь вирусов, микробов или вакцин; диссеминированное внутрисосудистое свертывание, механическое разрушение эритроцитов нитями фибрина. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле	Развивается на фоне основного заболевания: коллагенозов, острого гломерулонефрита, диссеминированного карциноматоза, тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Выраженная бледность и умеренная желтуха; при развитии внутрисосудистого свертывания геморрагии различной локализации; печень и селезенка обычно не увеличены	Гемолитические кризы; симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбозы и геморрагии различной локализации и интенсивности); хрон, почечная недостаточность	Шаровидные эритроциты и шистоциты, выраженная анемия. Содержание свободного гемоглобина в плазме повышено, в моче обнаруживают гемосидерин; прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные. Снижено содержание факторов I, II, VII, VIII и X	Лечение основного заболевания; тромболитическая терапия; переливание крови.
Гемолитические анемии при протезировании клапанов сердца	Механическое разрушение эритроцитов или разрыв их мембраны. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле	Умеренная бледность и желтуха, к-рая усиливается при активном движении больного; печень и селезенка не увеличены	Не описаны	Морфология крови не изменена, умеренная анемия, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная; прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные. Содержание свободного гемоглобина в плазме повышено, в моче появляется гемосидерин	В тяжелых случаях операция реконструкции клапана; переливание крови
Токсические гемолитические анемии
Токсические гемолитические анемии различной этиологии	Механизм гемолиза различен. Эритроциты гемолизируются в основном в сосудистом русле	Бледность и желтуха выражены в момент криза, печень и селезенка не увеличены	Не описаны	Морфология крови не изменена, анемия выражена в момент криза; осмотическая резистентность эритроцитов нормальная; в момент криза содержание свободного гемоглобина в плазме повышено, в моче появляется гемосидерин; прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные	Исключение контакта с токсическим агентом. Переливание крови

Библиография: Гроздов Д. М. и Па-ц и о p а М. Д. Хирургия заболеваний системы крови, М., 1962, библиогр.; Доссе Ж. Иммуногематология, пер. с франц., М., 1959; Д ы г и н В. П. Аутоиммунные заболевания системы крови, Л., 1964, библиогр.; ИдельсонЛ. И., Дидковскии Н. А. и Ермиль-ч e н к о Г. В. Гемолитические анемии, М., 1975, библиогр.; Кассирский И. А. иАлексеевГ. А. Клиническая гематология, М., 1970; Лориe Ю. И. Классификация гемолитических анемий, Пробл, гематол. и перелив. крови, т. 7, JVe 9, с. 3, 1962; Boorman К. E., Dodd В. E. a. L о u-tit J. F. Haemolytic icterus (acholuric jaundice), Lancet, v. 1, p. 812, 1946; Brain М. C. The red cell and haemolytic anaemia, в кн.: Recent advanc. haema-tol., ed. by A. Goldberg a. M. G. Brain, p. 146, Edinburgh - L., 1971, bibliogr.; BrainM. G., Dacie J. V. a. H o u r i-h a n e D. O. Microangiopathic haemolytic anaemia, Brit. J. Haemat., y. 8, p. 358, 1962; Ghauffard A. L’ictfcre h6moly-tique congenital de 1’adulte, Rev. g£n. Clin. Ther., t. 26, p. 199, 1912; D ac i e J. Y. The haemolytic anaemias, pt 1-4, L., 1962-1967; Gerbal A. e. a. Nouvelle classification immunologique des anemies hemolytiques avec auto-anticorps, Nouv. Rev. frang, H&nat., t. 7, p. 401, 1967; H a r r i s J. W. Studies on the mechanism of a drug-induced hemolytic anemia, J. Lab. clin. Med., v. 44, p. 809, 1954; Hennemann H. H. Erworbene hamo-lytische Anamien, Lpz., 1957, Bibliogr.; Libanskt J. Storungen der Erythropoese medikamentosen Ursprungs, в кн.: Fortschr. Hamatol., hrsg. v. E. Perlick u. a., Bd 1, S. 125, Lpz., 1970, Bibliogr.; Williams W. J. a. o. Hematology, N. Y., 1972.

Патологическая анатомия - Агеев А. К. Морфологическая характеристика аутоиммунных гемолитических анемий, развивающихся при лейкозах, Арх. патол., т. 26, № 1, с. 71, 1964; Данилова Л. А. Патологоанатомические изменения в селезенке при гемолитической анемии, Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 5, № 7, с. 19, 1960; она же, Патологоанатомические особенности врожденной и приобретенной форм хронической гемолитической анемии, Арх. патол., т. 27, № И, с. 3, 1965; A n d r 6 R. e. a. Anomies h6molytiques auto-immunes avec nodules lymphoides de la moelle osseuse, Sem. Hop. Paris, p. 2517, 1968; С o line n G. u. a. Tumorartige intrathorakale extramedullare Hamatopoese bei hamoly-tischer Anamie, Acta haemat. (Basel), y. 43, p. 111, 1970; LeonardiP. a. RuolA. Renal hemosiderosis in the hemolytic anemias, diagnosis by means of needle biopsy, Blood, v. 16, p. 1029, 1960; M o t u 1 s k y A. G., G r o s b y W. H. a. Rappaport H. Hereditary nonspherocytic hemolytic disease, ibid., v. 9, p. 749, 1954; Neumark E. Post-mortem appearances in haemolytic anaemia, Sang, p. 161, 1950; Pirofsky B. Autoimmunization and the autoimmune hemolytic anemias, Baltimore, 1969; Rap paport H. a. Crosby W. H. Autoimmune hemolytic anemia, Morphologie observations and clinicopathologic correlations, Amer. J* Path., v. 33, p. 429, 1957.

Ю. И. Лорие; Г. А. Алексеев (гемоглобинурии), М. П. Хохлова (пат. ан.), составитель таблицы Ю. И. Лорие.

Вам также будет интересно:

Планеты на асценденте и мс Марс на асценденте

ПЛАНЕТЫ НА АСЦЕНДЕНТЕ Большое значение имеют планеты на Асценденте, они помогают в...

Формы внутривидовой изоляции

Подписи к слайдам:ВИДООБРАЗОВАНИЕ КАК РЕЗУЛЬТАТ МИКРОЭВОЛЮЦИИ МИКРОЭВОЛЮЦИЯ, совокупность...

Презентация «Такие разные птицы

Бабаян АрпинеКрасочно представлен материал об особенностях строения птиц, их разнообразии,...

Территория фрг. Германия. Территория Германии: площадь и географическое положение

Государство в Центральной Европе. Территория - 248 тыс. ко. км. Население - 59,5 млн. (1978...

Презентация к уроку физики Электрические явления в природе презентация к уроку физики (9 класс) на тему Просмотр содержимого презентации «Природные электрические явления»

1 слайд 2 слайд Природа молнии На первобытного человека сильное впечатление низводило...

Форма поиска

Популярное

Сонник: к чему снятся овощи

Сонник толкование снов дверь

Планеты на асценденте и мс Марс на асценденте

Формы внутривидовой изоляции

Презентация «Такие разные птицы

Территория фрг. ﻿ Германия. Территория Германии: площадь и географическое положение