Проблемы со стулом часто беспокоят людей, прикованных к кровати из-за тяжелых заболеваний. Такая категория пациентов особо уязвима к нарушениям со стороны пищеварительного тракта. Опасность заключается во многих аспектах, например, потеря большого количества жидкости организма с каловыми массами, нарушение всасываемости питательных веществ, поступающих с пищей, инфицирование кожи и пролежней. Решать такую проблему стоит сразу же, как только она началась, так как это может сильно усложнить и без того тяжелую жизнь лежачего пациента.

Что может стать причиной недержания кала

Учёные выделяют две основные категории причин, из-за которых и происходит нарушение. Для каждого больного скорость развития и тяжесть процесса происходит индивидуально в зависимости от основной причины:

1. Психогенный фактор. Включает в себя психические заболевания и расстройства. На фоне сильных психозов, шизофрении и даже при нарушении целостности личности нарушается работа некоторых систем организма, в частности желудочно-кишечного тракта. Известны случаи, когда у лежачего больного идёт кал постоянно, без перерыва и причиной этому, к примеру - дебют психоза;
2. Физиологические нарушения. Включают в себя ослабление сфинктера и мышц прямой кишки, инфицирование патогенными бактериями, скопление большого количества твёрдого кала (каловый завал), нарушение пищеварения после оперативных вмешательств или при наличии опухолей в кишечнике, а также при внутренних кровотечениях.

Важно установить точную причину, по которой происходит недержание кала у лежачего больного. Подробный сбор анамнеза у родственников и беседа с самим пациентом – это очень важный шаг для диагностики. Не всегда очевидные причины позволяют установить точный диагноз.

Важно! Кишечное кровотечение сильно меняет цвет и запах кала. Консистенция при этом не однородная, могут присутствовать кровяные сгустки, при этом запах резкий, зловонный. Выделения всегда меняют цвет на чёрный и, если был замечен чёрный кал у лежачего больного – следует немедленно обращаться за помощью.

Например, при беседе с пациентом врач понимает, что имеет место яркая клиническая картина острого психоза или делирия. При этом важно убедиться, что у больного нет кишечного кровотечения, из-за которого теряется большое количество крови, что нарушает доставку кислорода в мозг человека - отсюда у лежачего больного может и развиться помутнение рассудка.

Особенности формирования кала у лежачих больных

Чем меньше двигается человек – тем слабее происходит перистальтика кишечника. Для многих не секрет, что у лежачих больных часто формируются запоры и происходит это потому, что в рационе человека присутствует большое количество пищевых волокон и не хватает жидкости. Это приводит к образованию плотных каловых масс, которые не выходят из кишечника и образуют каловый завал.

В свою очередь, наличие такого кала мешает и без того ослабленной перистальтике кишечника усваивать питательные вещества из пищи и формировать новые каловые массы. Это приводит к образованию большого количества жидкого кала, который постоянно сочится из прямой кишки.

Важно! Особенность терапии лежачих больных заключается в соблюдении строгой диеты, назначенной врачом. Частое явление у лежачих больных с переломом бедра – недержание кала. Поэтому важно не отступать от назначенной диеты, чтобы не усугублять состояние человека.

При обнаружении недержания кала у человека не нужно задаваться вопросом «почему у лежачего больного постоянно идёт кал». Важно сразу обратиться к специалистам для проведения диагностических мероприятий, чтобы как можно скорее устранить причину нарушения и нормализовать работу кишечника. Симптомы, которые могут сопровождать недержание кала у лежачего больного довольно обширны и не всегда проявляются. Поэтому нужно внимательно следить за состоянием человека.

Нередки случаи, когда родственники самостоятельно назначают лежачему больному препараты от диареи, так как считают, что причиной недержания кала является несвежая пища и как правило, приём препаратов не даёт никакого эффекта. Что важно, так это одни из важных симптомов расстройства пищеварения – сильное вздутие живота и интенсивная перистальтика при недержании кала отсутствуют. Поэтому нужно внимательно относиться к симптоматической картине.

Что предпринять, если у лежачего больного недержание кала

Самый главный и важный шаг – обратиться к врачу. Если лежачий больной находится в стационаре, то следует обратить внимание медицинского персонала на возникшую проблему. Если человек не имеет возможности самостоятельно передвигаться, то оптимальней всего уложить его на бок и подстелить одноразовую впитывающую пеленку под таз.

Не стоит надолго укладывать человека на судно, так как частое соприкосновение и трение о твёрдую поверхность провоцирует развитие пролежней. Несмотря на то, что пользоваться судном не желательно, имеется специальное судно для лежачих больных, для кала, у которого нет оформленного состояния. Поверхность такого судна более мягкая и частично принимает форму таза человека, что уменьшает давление на крестец, а также материал, из которого состоит изделие не травмирует кожу во время постановки судна.

Важно понимать, что назначить лекарственную терапию может только лечащий врач и поэтому не стоит самостоятельно давать лежачему больному препараты. Ведь не зная точной причины возникновения недержания кала нельзя «гадать» какой бы препарат смог помочь. Это может только навредить человеку.

Если пациент способен передвигаться сам, можно воспользоваться прикроватным туалетом, который довольно удобен в применении, так как человеку не нужно далеко ходить и терять силы. Часто лежачие больные начинают нервничать и огорчаться, так как не в состоянии повлиять на процесс. Важно быть рядом, объяснить, что это не его вина. Недержание кала у лежачего больного сильно изматывает человека и поэтому нужно поддерживать психологический комфорт.

Видео

Заболевание, с которым мы попытаемся разобраться в данной статье, по-научному называется энкопрез - недержание кала, или, иными словами, неспособность (временная или врожденная) контролировать акт дефекации. Чаще всего встречается у детей до 4 лет, гораздо реже – у взрослых. По отношению к детскому энкопрезу выработана масса тактик борьбы, с учетом и психики заболевшего ребенка, и физиологии. Однако что делать, если подобная напасть настигла взрослого человека? Почему это происходит и можно ли дать сбою бой самостоятельно, не обращаясь в общепринятые медицинские учреждения и не подвергаясь риску под названием «одно лечим, другое калечим»?

Истоки взрослого энкопреза

Врожденные причины :

пороки развития;
дефекты прямой кишки.

Приобретенные:

метаболические или диетические;
послеродовые / послеоперационные травмы;
мышечная гипотония;
психические отклонения (психоз, шизофрения, невроз, истерия);
ректальные свищи;
операционная или бытовая травма тазовых органов;
разрыв / падение прямой кишки;
опухоль заднего прохода;
сахарный диабет;
повреждение головного мозга;
инфекционные заболевания, порождающие диарею;
тяжелые болезни, как то эпилепсия, маниакальный синдром, слабоумие и т.п.
Энкопрез с психологической подоплёкой поддается лечению сложнее.

Лечение недержания кала у взрослых: народные средства и способы

1. В первую очередь, необходимо соблюдать определенную диету: сделать ударение на потреблении в пищу растительной клетчатки (отруби, пророщенные злаки и т.п.), участить в рационе овощные салаты (морковь со сметаной, свекла и растительное масло) и свежие дары природы (яблоки, капусту, киви), одновременно отказавшись от манны, риса и макарон, а также, желательно, и от свежего молока. Кисломолочные продукты, наоборот, пойдут на пользу микрофлоре кишечника, но лучше, если они будут домашнего приготовления, выстоянные не менее 17-18 часов. Крайне эффективно будет влиять ежедневное поедание набора из сухофруктов (курага, инжир, чернослив) в пропорциях один к одному.
2. Как одно из обязательных условий - ограничение доступа к ситуациям, возбуждающим нервную систему, обеспечение спокойной и умиротворяющей обстановки; больной должен знать, что состояние его не безнадежно, и должен поверить в скорейшее свое выздоровление, проявляя терпение и настойчивость. Так же рекомендуем приобрести сбор, для излечения этого недуга!
3. В течение месяца необходимо дважды в день делать очистительные клизмы из отвара ромашки. Его же можно применять и для осуществления тренировочных клизм, направленных на закрепление рефлекса на дефекацию: 300 - 450 мл ромашкового отвара (22 - 38 градусов) введите в прямую кишку и ходите, как можно дольше удерживая жидкость.
4. Еще одна тренировка, но на резиновой трубке диаметром 0,8 - 1 см, на 5 см по длине смазанной вазелином: также необходимо ввести в анальный канал, а затем выполнять некую зарядку сфинктером - сжимать, разжимать его, походить по комнате с трубкой, стараясь сначала ее удержать, а после - вытолкнуть.
5. При энкопрезе страдают и нижние, и верхние области желудочно-кишечного тракта, поскольку нередко наблюдаются у больных такие явления, как нарушение желчеотделения и аутоинтоксикация, поэтому комплексное лечение недержания кала у взрослых может включать прием желчегонных народных средств: настой из корневищ аира, мед по чайной ложке после еды, свежие ягоды рябины или сок из них и др.
6. Также не помешает избавиться от токсинов, в чем Вам поможет утренний прием натощак стакана воды с содой и лимонным соком, натуральные соки перед едой (яблочного или абрикосового), зеленый чай и т.п.

Важно помнить

Энкопрез - довольно неприятное, нередко выдающее себя окружающим посредством запаха, заболевание. Однако, как и в детском возрасте, недержание кала у взрослых вполне реально вылечить народными средствами в домашних условиях. Главное, своевременно начать, не сдаваться, действовать комплексно и систематично. Будьте терпеливы, благонастроены и не сворачивайте с пути. Успехов и здоровья!

Лечение кишечника - это очень важный вопрос. Не менее существенна проблематика, описанная в

Энкопрез или недержание кала встречается у людей независимо от возраста. Такая деликатная проблема причиняет дискомфорт и имеет негативные последствия, если не заниматься ее лечением. Рассматриваемая патология – не самостоятельный диагноз, она выступает одним из симптомов нарушения работы организма. В этой статье мы разберем, что вызывает энкопрез у детей и взрослых, и почему успешное лечение подразумевает использование психотерапии.

Виды и симптомы энкопреза

Головной мозг регулирует рефлексы и сигналы от большого количества нервных окончаний, которые отвечают за процесс дефекации. Когда в толстом отделе кишечника набирается определенный объем каловых масс, в прямой кишке возникает давление, в мозг поступает сигнал, расслабляющий сфинктер, и происходит опорожнение. Недержание кала у ребенка расценивается как патология только после 4 лет. В более раннем возрасте ввиду физиологического развития и становления центральной нервной системы самопроизвольная дефекация относится к норме.

Классификация расстройств дефекации

Например, у новорожденных и младенцев в возрасте до 6–12 месяцев частый стул (до 7 раз в день) является нормой. Ближе к 2 годам практически все малыши умеют контролировать позывы к дефекации, но медики допускают периодический энкопрез у детей в этом возрасте.

Различают истинное и ложное недержание. Первое встречается редко и связано с изменениями в работе головного мозга. Человек теряет контроль над позывами к дефекации, лечится отклонение сложно. Ложное недержание встречается чаще и причины его лежат в проблемах с желудочно-кишечным трактом или нервной системой. При этой форме нарушения в толстом кишечнике скапливаются кал, который его растягивает. В результате снижается чувствительность рецепторов, отвечающих за позыв к опорожнению.

Кроме этой классификации, также выделяют первичный и вторичный энкопрез. Первичный означает, что у ребенка не сформировались необходимые для правильной дефекации рефлексы. О вторичном говорят в случаях, когда у пациента неожиданно исчезает способность контролировать опорожнение кишечника.

Симптоматика патологии зависит от ее вида. Для истинного энкопреза характерно постоянное проявление следующих симптомов:

• каломазание;
• сфинктер смыкается не до конца;
• перианальная область раздражена;
• возможно развитие энуреза (так называют недержание мочи);
• неприятный запах от человека, который ощущают окружающие.

При ложном энкопрезе отмечают:

• постоянные запоры (задержки дефекации более 3 дней на протяжении 2–3 месяцев), которые могут чередоваться с жидким стулом;
• повышенное газообразование;
• болезненность живота при пальпации;
• большая плотность кала.

Физиологические и психологические особенности энкопреза

Самопроизвольное выделение кала проявляется на фоне развития различных болезней. Истинный экопрез диагностируют при патологиях и аномалиях развития кишечника. Необходимо пройти обследование с целью исключить или подтвердить такие заболевания, как целиакия, язвенный колит, болезнь Гиршпрунга и сахарный диабет. При недержании кала также могут быть нарушения в развитии головного мозга, травмы слизистой толстого кишечника. В отдельных случаях к органическим патологиям добавляются невротические заболевания. Чтобы получить положительную динамику в лечении, коррекцией состояния должны заниматься несколько врачей из разных областей медицины.

Причиной ложного энкопреза становятся хронические запоры и повреждения прямой кишки. Впоследствии болевые ощущения приводят к страху дефекации. Может быть и наоборот: пациент сдерживает позывы к опорожнению кишечника, что влечет к развитию запоров. В результате мышцы, которые отвечают за удержание кала внутри, перестают работать. У подростков и детей непроизвольное выделение кала часто спровоцировано стрессовыми ситуациями дома или в школе. Скандалы в семье, смерть близкого человека очень сильно ранят несформировавшуюся психику. Чаще всего при экопрезе встречается сочетание психологических и физиологических проблем. Если недержание связано со страхом или стеснением из-за необходимости пользования общественным туалетом, то у больного возможно подтекание кала на нижнее белье без развития запоров.

Попытки решить проблему без участия врачей часто имеют плачевный итог. Родители не всегда рассматривают данное состояние как болезнь, ругают ребенка. Это провоцирует развитие психологических проблем у детей и младшего школьного, и подросткового возраста. Если патология развивается у взрослого, то чувство дискомфорта и стыда не позволяет ему вовремя обратиться в больницу.

Причины и возможное лечение недержания кала у мужчин и женщин практически одинаковы. Многие считают энкопрез старческим заболеванием. Но согласно данным ВОЗ, у взрослых людей это явление встречается нередко в возрасте от 40 до 60 лет, мужчины страдают чаще, чем женщины. Состояния, сопровождающиеся непроизвольным отхождением кала, в зрелые годы провоцируется не только указанными выше причинами.

Несбалансированное питание, маленькое количество клетчатки в рационе и недостаточное потребление жидкости приводят к нарушению дефекации.

Это может проявляться поносом или запором. Кроме этого, геморрой, особенно в стадии обострения, нарушает работу мышц сфинктеров, что провоцирует непроизвольное выделение слизи или кала. Анальный секс может вызвать нарушение ректо-анального рефлекса, что также приводит к недержанию. Среди главных неврологических причин энкопреза отмечают поражение ЦНС, осознанное игнорирование сигналов организма, инсульт. В пожилом возрасте к этим причинам добавляются такие заболевания, как деменция, болезнь Альцгеймера. Часто старики оказываются в изоляции без должного ухода и помощи.

Причины недержания кала и газов у женщин могут быть связаны с тяжелой беременностью и сложными родами, в результате которых произошли разрывы перианальной области. Анальное недержание может проявиться сразу после родов или через несколько лет. Послеродовой период является психологически сложным для молодой мамы. Зачастую она не обращается за помощью к врачу, хотя своевременное обследование позволит ограничиться консервативной терапией.

Энкопрез в детском возрасте

У этой категории пациентов первопричиной патологии обычно выступает психологический фактор. У мальчиков это состояние диагностируется чаще, чем у девочек. Проблема может существовать и с младенческого возраста. Психологи утверждают, если родители слишком настойчиво пытаются приучить ребенка к горшку, отказавшись от использования подгузников, малыш от страха и непонимания может начать сдерживать процесс дефекации. Так будет проявляться защитная реакция его организма в стрессовой обстановке.

В школьном возрасте, начиная с 8–10 лет, психологическая нагрузка вырастает. Если, помимо этого, дома сохраняется неблагоприятная обстановка, то энкопрез может стать результатом проявления психосоматики без каких-либо органических отклонений (энкопрез неорганической природы имеет код по МКБ-10 F98.1). Таким образом ребенок освобождается от напряжения. Если случаи недержания кала происходят только в ночное время, то родители должны сформировать у ребенка привычку к дефекации вечером, незадолго до сна. Психологический настрой маленького пациента и сроки лечения зависят в большей степени от отношения родителей к возникшей проблеме.

Основные подходы к лечению

Как и многие патологические состояния, энкопрез требует осуществления комплексной диагностики. Первая задача – исключить наличие аутоиммунных заболеваний и врожденных патологий, которые могут спровоцировать недержание. Рекомендовано обследование у проктолога для исключения новообразований и аномальных разрастаний в прямой кишке. После тщательного осмотра, сбора анамнеза и ряда анализов, терапевт или педиатр направит на консультацию к психологу и неврологу.

Лечение проводится в домашних условиях. Начинают терапию с очищения кишечника от скопившегося кала. Для этих целей врачи обычно назначают очистительные и тренировочные клизмы. Их цель – очистить кишечник и вызвать формирование рефлекса на его опорожнение в одно и то же время. Используются также современные средства со слабительным эффектом, например, Микролакс. В отличие от очистительных клизм, этот препарат в форме геля мягко воздействует на скопившийся кал, не оказывая негативного влияния на микрофлору кишечника. Хорошо зарекомендовал себя также препарат Дюфалак. От микролакса его отличает способность выводить из организма токсины. Оба средства разрешены к применению в детском возрасте и практически не имеют противопоказаний. Однако дозировка и схема лечения должна определяться только врачом.

После проведения очистительных процедур, у пациента исчезают клинические проявления энкопреза. Для профилактики на срок до полугода прописывают поддерживающие дозы очистительных препаратов. Главным требованием на протяжении всего лечения является соблюдение гигиены. В случае раздражения перианальной области рекомендовано использование специальных гигиенических средств (влагопоглощающих прокладок) и кремов.

Если у пациента первопричина описываемого нарушения заключается в деменции или другой психопатологии, то проводится лечение антипсихотическими средствами, например, эридоном. Лекарство выпускается в форме таблеток, разрешено к применению у взрослых и детей с 6 лет.

Методы народной медицины

Помимо медикаментозной терапии, используются народные средства. Для нормализации работы ЖКТ и психоэмоционального фона назначают валериану или пустырник при условии, что у пациента нет аллергии. Рекомендованы ванны с использованием календулы, лаванды или шалфея. С целью укрепить мышцы сфинктера рекомендуется выполнение специальных упражнений и гимнастики на мяче.

Описанные выше способы эффективны на начальных стадиях энкопреза, в основном используются для лечения детей. У взрослых пациентов чаще всего применяют оперативные методы. Если анальное недержание провоцируется геморроем, проктологи выполняют удаление геморроидальных узлов. Постоперационный период должен проходить под наблюдением хирурга, так как неудачные операции на прямой кишке могут снова привести к недержанию кала.

У лежачих больных, перенесших инсульт, энкопрез осложняется обострением хронических заболеваний органов ЖКТ, кал может подтекать без перерыва. Облегчить состояние помогают не только лекарственные препараты, но и физиотерапия, которая назначается неврологом. У людей, страдающих от алкоголизма, недержание развивается из-за разрушающего воздействия этанола на систему ЖКТ. Алкоголь приводит к чрезмерно быстрым сокращениям кишечника, вода не успевает всасываться, что и приводит к самопроизвольному отходу кала.

Прогноз и методы профилактики

Вылечить патологию кишечника невозможно без диеты и правильного питьевого режима. Пища должна легко усваиваться. В рацион включают свежие овощи и салаты, сухофрукты, а рис, мучные изделия и мясо ограничивают либо исключают полностью. В день организм нуждается в 1.5–2.5 литрах воды. Данные правила работают и для детей, и для взрослых.

Главной профилактикой экопреза у детей является спокойная обстановка дома, минимизация стрессовых ситуаций.

В случае своевременного обращения в больницу прогноз течения заболевания благоприятный. Необходимо следить за питанием, режимом дня, делать скрининговые обследования и следовать советам психолога. Так пациент сможет жить полноценной жизнью и навсегда забыть об энкопрезе. В отдельных случаях, когда проводимая терапия не приносит эффекта в течение нескольких лет, оформляется инвалидность.

Недержание кала - это не только медицинская, но и социальная проблема, которая значительно ухудшает качество жизни человека. Симптом встречается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, патологии нервной системы, психических расстройствах, осложненных родах. Для лечения используются консервативные и оперативные способы.

Заболевания, для которых характерный симптом:

• геморрой;
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Крона;
• шизофрения;
• старческая деменция;
• инсульт;
• опухоли и травмы спинного мозга.

Дефекация - принцип действия

Кишечник состоит из двух отделов: тонкая и толстая кишка. Двенадцатиперстная, тощая и подвздошная - части тонкого кишечника. Этот отдел отвечает за переваривание пищи. Толстый кишечник состоит из слепой, ободочной и прямой кишки. Здесь происходит всасывание воды и формирование каловых масс.

Измельченная пища попадает в желудок, где под влиянием ферментов и соляной кислоты начинает перевариваться. Химус (частично переваренная пища) попадает в двенадцатиперстную кишку, куда открываются протоки желчного пузыря и поджелудочной железы. В тонком кишечнике с помощью ворсинок всасываются питательные вещества. Химус продвигается к толстому кишечнику, в нем всасывается влага. Сформированный кал давит на прямую кишку, расслабляет сфинктеры и человек чувствует желание опорожниться.

В норме частота испражнений от 1-3 раз в день до 3-х раз в неделю. Акт дефекации протекает безболезненно, не принося неприятных ощущений.

Энкопрез: общая характеристика

Недержание кала определяет медицинский термин энкопрез. Он обозначает неспособность контролировать акт испражнения. Человек не может задержать выделение кала до того момента, пока не появится возможность посетить с этой целью туалет. Сюда же относится выделение твердого или жидкого кала при прохождении газов. Более чем у 70% случаев энкопреза встречается у детей младше 5 лет. Нередко недержанию кала предшествуют запоры. Также симптом встречается у людей старше 50-ти лет. Он ведет к социальной изоляции наряду с такими заболеваниями, как деменция и болезнь Альцгеймера.

Недержание кала - социальная проблема (фото: www.mojdoktor.pro)

Виды

Зависимо от причинного фактора, есть четыре вида энкопреза:

• регулярное выделение кала без позыва акта дефекации;
• недержание каловых масс при позыве на выделение испражнений;
• частичное недержание каловых масс при физических упражнениях, кашле, смехе, чихании;
• возрастной энкопрез под действием дегенеративных процессов в организме.

Также стоит отметить, какие бывают типы недержания кала:

• функциональный;
• послеродовой;
• врожденный;
• травматический.

Чтобы назначить правильное лечение, следует определиться с классификацией и происхождением патологии.

Механизм развития

Энкопрез связан с нарушением регуляции центров, которые отвечают за формирование условных рефлексов. Выделяют три механизма, которые способствуют появлению симптома:

• отсутствие механизмов, отвечающих за появление условного рефлекса акта дефекации. Эта патология носит врожденный характер. У человека нет ректоанального ингибиторного рефлекса, который стимулирует испражнения;
• замедленное формирование условного рефлекса;
• потеря рефлекса, которая возникла по причине действия неблагоприятных факторов.

Есть два варианта развития: первичный и вторичный. При первом - патология считается врожденной. Вторичное недержание возникает после нарушения психического состояния пациента, травмы, поражения нервной или выделительной системы.

Причины

Основная причина недержания кала - нарушение нервной регуляции и слабость анального сфинктера. В норме мышечный аппарат тонкой кишки должен удерживать каловые массы любой консистенции.

Причины энкопреза бывают врожденные и приобретенные:

• анатомические дефекты развития анального аппарата;
• органические патологии, которые могут встречаться после родов и травм головного мозга;
• психические заболевания (невроз, шизофрения, истерия);
• запор;
• диарея;
• мышечная слабость, снижение тонуса;
• дисфункциональные расстройства тазового дна;
• геморрой.

Запором называют состояние, при котором количество актов дефекации не превышает трех за одну неделю. Это ведет к тому, что часть твердых каловых масс задерживается в кишечнике. Одновременно с этим также может накапливаться часть жидкого стула, которая будет просачиваться сквозь твердый стул. В том случае, если запор длился долго, это станет последствием перерастягивания мышечного слоя прямой кишки и анального сфинктера, что приведет к недержанию кала.

Диарея также может стать причиной недержания каловых масс. Это объясняется тем, что накопление жидкого стула происходит намного быстрее и давление на прямую кишку больше. Оганизм не может сдержать позыв к дефекации, что и ведет к недержанию.

Мышечная слабость сфинктеров. Возникает при нарушении нервной регуляции. Также часто встречается в послеродовом периоде, когда у некоторых женщин возникает разрыв промежности. То самое касается и людей, которые перенесли оперативные вмешательства на кишечнике.

Совет врача! При появлении первых признаков недержания кала не занимайтесь самодиагностикой и лечением народными средствами. Сразу обращайтесь за медицинской помощью

Впоследствии некоторых заболеваний (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) на слизистой кишечника образуются рубцы и язвочки. Это препятствует нормальному сокращению мышечного слоя кишки, перистальтика ослабевает, тонус снижается. Такие состояния могут провоцировать недержание кала.

Дисфункциональные расстройства тазового дна связаны с неправильной работой нервной системы. Это бывает при нарушении чувствительности промежности, расслаблении тазового дна с тенденцией к провисанию диафрагмы таза. Часто возникает после родов и эпизиотомии (оперативный разрез промежности).

Факторы риска

К факторам риска относят наличие хронических заболеваний нижнего отдела толстого кишечника. В группу повышенного риска попадают люди, имеющие слабость мышц тазового дна. Также люди, перенесшие операции на желудочно-кишечном тракте, молодые мамы, имеющие разрыв промежности.

Клиническая картина

Клиническая картина недержания кала заключается в том, что акт дефекации происходит непроизвольно. То есть человек не может подготовиться к испражнению и не успевает посетить туалет для этой цели. У некоторых непроизвольная дефекация происходит при чихании, кашле, смехе или физической нагрузке. Часть людей страдает от недержания кала без позыва на акт дефекации, у других - позыв присутствует. Обстоятельства, при которых происходит дефекация, разные и зависят от причины симптома.

Сопутствующие симптомы при различных заболеваниях

При воспалительных заболеваниях кишечника, кроме недержания кала, к основной симптоматике присоединяются боли в нижней части живота, повышение температуры тела (38-39º С), снижение массы тела, слабость, усталость, ложные позывы к дефекации.

Для геморроя характерны постоянные болевые ощущения в анальной области, зияние прямой кишки, кровянистые выделения, ощущение жжения и зуда. Пациенты жалуются на болевые ощущения в области ануса при ходьбе, чихании, кашле, сидении, появление геморроидальных узлов, которые увеличиваются при натуживании.

При психических заболеваниях на первое место выходит основная симптоматика в виде галлюцинаций, иллюзий, нарушения когнитивных свойств.

Что касается болезни Альцгеймера, для нее характерны потеря памяти, нарушение речи, ухудшение навыков чтения и речи. Пациент не способен управляться с бытовыми навыками, поэтому ему требуется помощь родных и близких людей.

Недержание у детей

У детей возрастом до четырех лет недержание кала и мочи есть нормальным состоянием. Это объясняется тем, что бытовые привычки только формируются и ребенок учится этим навыкам. Что касается старших детей, у них недержание чаще возникает по причине частых запоров.

Энкопрез у деток также бывает первичным и вторичным. При первичном у ребенка отсутствуют навыки, касаемо акта дефекации. Вторичный возникает на фоне стресса, болезни, перенапряжения. При этом у таких детей ранее не было проблем с испражнениями.

Частой причиной возникновения энкопреза у деток есть посильное желание родителей научить ребенка ходить "на горшок". Таким образом, формируется стрессовая ситуация для малыша и он реагирует соответственно. Поэтому родители должны подходить к вопросу обучения со всей серьезностью, не причинив вреда ребенку.

Недержание у женщин при беременности и после родов

Во время беременности, а именно, после 34-й недели, недержание кала встречается у 5 процентов женщин. Это связано с давлением матки на прямую кишку и мочевой пузырь. После родоразрешения факторы, влияющие на недержание кала, таковы:

• первые роды;
• родоразрешение с применением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора;
• продолжительный второй период родов;
• масса плода больше 4-х килограммов;
• многоводие;
• многоплодие;
• срединная эпизиотомия (рассечение промежности по срединной линии);
• задний вид затылочного предлежания;
• предыдущий разрыв анального сфинктера.

Среди женщин, у которых родоразрешение проходило с накладыванием акушерских щипцов, недержание кала встречается у 16%. При использовании вакуум-экстрактора показатель несколько ниже, всего 7 процентов.

Недержание у пожилых

У людей пожилого возраста (старше 60-ти лет) недержание кала - вторичный процесс. Симптом часто связан с патологией нервной системы, а именно - нарушением работы коркового центра дефекации. Если есть проблемы с функционированием анального сфинктера - непроизвольные испражнения могут наблюдаться до шести раз в сутки.

Энкопрез у людей пожилого возраста связан с психическими расстройствами, дегенеративными заболеваниями головного мозга. Человек теряет когнитивные навыки (чтение, память, речь). Наряду с этим ухудшается адаптация в окружающей среде, он не способен ухаживать за собой самостоятельно и требует помощи извне.

К какому врачу и когда обращаться

При первых признаках недержания стоит обращаться к либо . Врач соберет анамнез, назначит дополнительные методы исследования и выберет дальнейшую тактику терапии. Он либо сам будет заниматься лечением, либо направит к , .

Диагностика

Диагностика недержания включает в себя детальный сбор анамнеза. Врач выясняет частоту непроизвольных актов дефекации, количество выделений, их цвет, консистенцию и др. Также важно определить, есть ли позыв перед испражнениями.

• аноректальная манометрия. Этот метод диагностики направлен на определение давления в анальном сфинктере;
• трансректальное ультразвуковое исследование. С помощью метода можно визуализировать структурное строение мышц ануса;
• дефектография (проктография) - рентгенологическое исследование, которое показывает количество кала, находящееся в кишечнике;
• ректороманоскопия - эндоскопический метод, показывающий состояние слизистой оболочки кишечника.

Проведение диагностики даст полную картину о происхождении заболевания. Это поможет подобрать наиболее подходящую тактику терапии.

Лечение

Лечение недержания кала разделяется на две группы: консервативное и оперативное. Консервативное бывает немедикаментозным и медикаментозным.

К немедикаментозным методам лечения относятся:

• диетотерапия;
• физические упражнения;
• электростимуляция;
• иглорефлексотерапия;
• психотерапия.

Электростимуляция проводится с целью раздражения нервных окончаний, что приводит к формированию условного рефлекса, отвечающего за акт дефекации.

Иглорефлексотерапия применяется в тех случаях, когда у пациентов наблюдается повышенная возбудимость. Манипуляция помогает расслабить человека.

Психотерапия применяется у пациентов, у которых причиной энкопреза есть психические расстройства или травматические заболевания нервной системы.

Среди лекарственных препаратов наиболее часто применяются:

• стрихнин;
• прозерин;
• витамины группы В;

Медикаменты назначаются при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Они направлены, как на борьбу с основным заболеванием, так и снятие симптома.

Хирургическое лечение применяется в тех случаях, когда причина симптома - травмы анального сфинктера. Операции пластические и достаточно часто применяются в проктологии.

Вид операции зависит от степени повреждения ануса. Если дефект наблюдается менее, чем на четверти сфинктера (по диаметру) применяется операция, именуемая сфинктеропластикой. Если повреждение более массивное, операция носит название сфинктероглютеопластика. В названии отражается суть вмешательства: в качестве материала для пластики используется часть ягодичной мышцы.

Важно! Недержание кала (энкопрез) - симптом, для которого характерно непроизвольное выделение каловых масс. Возникает по причине заболеваний желудочно-кишечного тракта, нервной системы, травме промежности. Для лечения используется диета, лекарственные препараты, хирургическое вмешательство. Чтобы предупредить симптом, укрепляют мышцы тазового дна и соблюдают диету

Диетическое питание

Диета занимает ведущее место в лечении недержании кала. Иногда достаточно изменить пищевые привычки, чтобы избавиться от симптома. Основные рекомендации по питанию:

• употреблять больше белковой пищи, клетчатки. Эти компоненты улучшают качество пищеварения, формируя кал мягкой консистенции. Клетчатка содержится в отрубях, миндале, льне, грибах, абрикосах, пшенице. Суточная норма от 20 до 30 граммов. Ее следует вводить постепенно, так как чрезмерное количество может привести к повышенному образованию газов;
• обильное питье. Суточная норма потребляемой воды - 30 мл на 10 кг массы тела. Лучше пить воду, нежели другие жидкости (чай, кофе, соки). Так как вода не содержит дополнительных калорий и не препятствует нормальному образованию кала;
• по результатам анализа крови могут назначаться витамины и пищевые добавки.

Следует исключить употребление молочной продукции, копченостей, подсластителей, кофеина, острой и соленой пищи.

Упражнения

Для избавления от неприятного симптома врачи рекомендуют использовать упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна. Упражнения Кегеля помогают усилить кровообращение, улучшат мышечный тонус. Комплекс состоит их трех частей:

• медленные сокращения. Мышцы тазового дна напрягают, считают до 3-х, затем расслабляют;
• быстрые сокращения. Мышцы напрягают и расслабляют как можно быстрее;
• выталкивание. Женщинам необходимо умеренно тужиться, как при родах. Мужчинам - как при выделении мочи или акте дефекации.

Упражнения хороши тем, что их можно выполнять в любом месте и в любое время суток, так как они не требуют дополнительных устройств. Для достижения эффекта требуется до 5 повторений в день.

Последствия и осложнения

Люди, страдающие симптомом, стараются вести изолированный образ жизни, так как в обществе чувствуют психологический и физический дискомфорт. Это ведет к тому, что человек подвержен дисфории и депрессии. А лечение депрессии - длительное и затратное занятие.

К осложнениям со стороны анального канала можно отнести присоединение вторичной бактериальной флоры, также появление трещин.

Основной совет - своевременное обращение к врачу. Чем ранее начать лечение, тем лучше и благоприятнее будет прогноз.

Люди, страдающие недержанием кала, из-за своей проблемы испытывают дискомфорт в обществе. При выходе из дома следует придерживаться нескольких правил:

• берите с собой необходимые гигиенические материалы (салфетки, чистое белье, сменную одежду);
• перед выходом обязательно посетите туалет;
• в общественных местах найдите туалет до того, как он понадобится.

Эти простые советы помогут чувствовать себя более уверенно в компании людей.

Прогноз

Когда энкопрез вызван заболеваниями желудочно-кишечного тракта, прогноз для выздоровления, работоспособности и жизни благоприятный. Это возможно при комплексном подходе к лечению: соблюдении диеты, приеме медикаментов и физической нагрузке.

Если же причина энкопреза психические расстройства и органические заболевания нервной системы, прогноз, увы, неблагоприятный.

Профилактика

Предупредить недержание кала проще, чем заниматься лечением симптома. Для профилактики возникновения энкопреза придерживаются таких правил:

• лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• рациональное и полноценное питание с высоким содержанием белка и клетчатки;
• избегание анального секса;
• своевременное испражнение. Не стоит терпеть и задерживать акт дефекации;
• тренировка мышц тазового дна путем сжатия и расслабления мышц промежности.

Симптом энкопреза - щепетильный и неприятный. Он приносит дискомфорт не только болеющему человеку, но и окружающим. Проще заняться профилактикой, нежели тратить множество сил и средств на лечение.

Недержание кала - состояние, которое неизменно тяжелейшим образом сказывается на жизни человека как в социальном, так и моральном аспектах. В учреждениях длительного ухода у находящихся там лиц распространенность недержания кала доходит до 45%. Распространенность недержания кала среди мужчин и женщин одинакова, составляет 7,7 и 8,9% соответственно. Этот показатель повышается в старших возрастных группах. Так, среди людей 70 лет и старше он достигает 15,3%. По причинам социального плана многие больные не обращаются за медицинской помощью, что, скорее всего, ведет к недооценке распространенности данного расстройства.

Из пациентов первичного звена здравоохранения об эпизодах недержания кала сообщают 36%, но документально подтвержденный диагноз есть в отношении лишь 2,7%. Затраты системы здравоохранения на больных с недержанием кала на 55% выше, чем на остальных больных. В денежном выражении это выливается в сумму, равную 11 млрд долларов США в год. У большинства больных надлежащим лечением удается добиться значительного успеха. Раннее установление диагноза позволяет предотвратить осложнения, которые плохо сказываются на качестве жизни больных.

Причины недержания кала

• Гинекологическая травма (роды, удаление матки)
• Тяжёлая диарея
• Копростаз
• Врождённые аноректальные аномалии
• Аноректальные заболевания
• Неврологические заболевания

Отхождение кала обеспечивает механизм со сложным взаимодействием анатомических структур и элементов, обеспечивающих чувствительность, на уровне аноректальной зоны и мускулатуры тазового дна. Анальный сфинктер состоит из трех составляющих его частей: внутреннего анального сфинктера, наружного анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы. Внутренний анальный сфинктер представляет собой гладкомышечный элемент, и он обеспечивает 70-80% давления в анальном канале в покое. Данное анатомическое образование находится под влиянием непроизвольной нервной тонической импульсации, чем обеспечивает перекрытие ануса в период покоя. За счет произвольного сокращения поперечнополосатой мускулатуры дополнительному удержанию кала служит наружный анальный сфинктер. Лобково-прямокишечная мышца формирует поддерживающую манжету, охватывающую прямую кишку, которая дополнительно укрепляет имеющиеся физиологические барьеры. Она пребывает в сокращенном состоянии в период покоя и удерживает аноректальный угол, равный 90°. Во время дефекации этот угол становится тупым, тем самым создаются условия для отхождения кала. Угол заостряется за счет произвольного сокращения мышцы. Это способствует удержанию содержимого прямой кишки. Каловые массы, постепенно заполняющие прямую кишку, приводят к растяжению органа, рефлекторному уменьшению аноректального давления покоя и формированию порции кала с участием чувствительной анодермы. Если позыв на дефекацию появляется в неудобное для человека время, происходит управляемое симпатической нервной системой подавление активности гладкой мускулатуры прямой кишки с одновременным произвольным сокращением наружного анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы. Для смещения дефекации во времени требуется достаточная податливость прямой кишки, так как содержимое перемещается обратно в способную к расширению прямую кишку, наделенную резервуарной функцией, до более подходящего для дефекации момента.

Недержание кала возникает, когда нарушаются механизмы, обеспечивающие удержание кала. Такая ситуация с недержанием кала может создаться в случае разжижения стула, слабости поперечнополосатых мышц тазового дна или внутреннего анального сфинктера, нарушения чувствительности, изменения времени транзита по ободочной кишке, увеличения объема стула и/или снижения когнитивных функций. Недержание кала подразделяются на следующие подкатегории: пассивное недержание, недержание при позывах на стул и подтекание кала.

Классификация функционального недержания кала

Факторы риска недержания кала

• Пожилой возраст
• Женский пол
• Беременность
• Травматизация при родах
• Перианальная хирургическая травма
• Неврологические дефициты
• Воспаление
• Геморрой
• Выпадение тазовых органов
• Врожденные пороки аноректальной зоны
• Ожирение
• Состояние после бариатрических вмешательств
• Ограниченная мобильность
• Недержание мочи
• Курение
• Хроническая обструктивная болезнь легких

Развитию недержания кала способствует много факторов. К ним относятся жидкая консистенция стула, женский пол, пожилой возраст, многочисленные деторождения. Наибольшее значение отводится диарее. Императивные позывы на стул - главный фактор риска. С возрастом вероятность недержания кала увеличивается, главным образом из-за ослабления мышц тазового дна и снижения анального тонуса в покое. Роды часто сопровождаются повреждением сфинктеров в результате травматизации. Недержание кала и оперативное родоразрешение или травматичные роды через родовые пути, безусловно, взаимосвязаны, но подтверждений преимущества кесарева сечения перед нетравматичными естественными родами в аспекте сохранности тазового дна и обеспечения нормального удержания кала в литературе нет.

Ожирение - один из факторов риска НК. Бариатрические хирургические операции относят к эффективным методам лечения далеко зашедшего ожирения, однако после операции у больных часто наблюдается недержание кала из-за изменения консистенции стула.

У относительно молодых женщин недержание кала четко связано с функциональными расстройствами кишечника, в том числе с СРК. Причины недержания кала многочисленны, и они иногда накладываются одна на другую. Повреждение сфинктера может ничем не проявляться в течение многих лет, пока возрастные или обусловленные гормональной перестройкой изменения, такие как мышечная атрофия и атрофия других тканей, не приведут к срыву устоявшейся компенсации.

Клиническое обследование недержания кала

Пациенты часто стесняются признать недержание и жалуются только на диарею.

В выявлении причин недержания кала и постановке правильного диагноза не обойтись без детального выяснения анамнеза и проведения целенаправленного ректального исследования. Анамнез обязательно должен отражать анализ проводимой на момент обращения медикаментозной терапии, а также особенностей рациона больного: и то и другое способно повлиять на консистенцию и частоту стула. Больному весьма полезно вести дневник с регистрацией всего, что касается стула. Сюда относятся количество эпизодов НК, характер недержания (газ, жидкий или твердый стул), объем выделяющегося непроизвольно, способность ощущать отхождение кала, наличие или отсутствие императивных позывов, натуживание и ощущения, обусловленные запором.

Всестороннее физикальное обследование включает осмотр промежности на предмет выявления избыточной влажности, раздражения, каловых масс, асимметрии ануса, наличия трещин и чрезмерного расслабления сфинктера. Нужно проверить анальный рефлекс (сокращение наружного сфинктера на укол в области промежности) и убедиться, что чувствительность зоны промежности не нарушена; отметить опущение тазового дна, выбухание или выпадение прямой кишки при натуживании, присутствие пролабирующих и тромбированных геморроидальных узлов. Для выявления анатомических особенностей решающее значение имеет ректальное исследование. Очень сильная режущая боль свидетельствует об остром повреждении слизистой оболочки, например, об острой или хронической трещине, изъязвлении или воспалительном процессе. Снижение или резкое усиление анального тонуса в покое и при натуживании указывает на патологию тазового дна. При неврологическом обследовании нужно обратить внимание на сохранность когнитивных функций, мышечную силу и походку.

Инструментальные исследования недержания кала

Эндоанальное ультразвуковое исследование используют для оценки целостности сфинктеров заднего прохода, также могут использоваться аноректальная манометрия и электрофизиология, если они доступны.

Специального перечня исследований, которые следовало бы провести, не существует. Лечащему врачу придется самому сопоставить отрицательные моменты и пользу от исследования, стоимость, общую нагрузку на больного с возможностью назначить эмпирическое лечение. Следует учитывать способность больного перенести процедуры, наличие сопутствующих болезней и уровень диагностической ценности того, что планируется сделать. Диагностические исследования должны быть направлены на выявление следующих состояний:

1. возможное повреждение сфинктеров;
2. недержание от переполнения;
3. дисфункция тазового дна;
4. ускоренный пассаж по толстой кишке;
5. начительное расхождение между анамнестическими данными и результатами физикального обследования;
6. исключение других возможных причин НК.

Стандартное исследование для проверки целостности сфинктеров - эндоанальная сонография. Она демонстрирует очень высокое разрешение при исследовании внутреннего сфинктера, но в отношении наружного сфинктера результаты более скромные. МРТ анального сфинктера дает большее пространственное разрешение и этим превосходит ультразвуковой метод, причем в отношении как внутреннего, так и наружного сфинктеров.

Получить количественную оценку функции обоих сфинктеров, ректальной чувствительности и податливости стенок позволяет аноректальная манометрия. При недержании кала давление в покое и при сокращении обычно уменьшено, что позволяет судить о слабости внутреннего и наружного сфинктеров. В случае, когда полученные результаты соответствуют норме, можно думать о других механизмах, лежащих в основе НК, в том числе о жидком стуле, появлении условий для подтекания кала и нарушении чувствительности. Проба с заполняемым ректальным баллоном предназначена для определения ректальной чувствительности и эластичности стенок органа посредством оценки чувствительно-двигательных ответов на увеличение объема закачиваемого в баллон воздуха или воды. У больных с недержанием кала чувствительность может оказаться нормальной, ослабленной или усиленной.

Проведение пробы с изгнанием баллона из прямой кишки заключается в том, чтобы испытуемый вытолкнул наполненный водой баллон, сидя на стульчаке. Изгнание за 60 с считается нормой. Такую пробу обычно используют при скрининговом обследовании больных, страдающих хроническими запорами, для выявления диссинергии тазового дна.

Стандартная дефекография позволяет осуществлять динамическую визуализацию состояния тазового дна и выявлять выпадение прямой кишки и ректоцеле. Бариевую пасту вводят в ректосигмоидный отдел ободочной кишки и затем регистрируют динамическую рентгеноанатомию - двигательную активность тазового дна - больного в состоянии покоя и во время кашля, сокращения анального сфинктера и натуживания. Метод дефекографии, однако, не стандартизирован, поэтому в каждом учреждении его выполняют по-своему, и далеко не везде исследование доступно. Единственно надежный метод визуализации всей анатомии тазового дна, как и зоны анального сфинктера, без воздействия радиации - динамическая тазовая МРТ.

Анальная электромиография позволяет выявить денервацию сфинктера, изменения миопатического характера, нейрогенные расстройства и другие патологические процессы смешанного генеза. Целостность связей между окончаниями полового нерва и анальным сфинктером проверяют методом регистрации терминальной моторной латентности полового нерва. Это помогает определить, связана ли слабость сфинктера с повреждением полового нерва, или с нарушением целостности сфинктера, или с тем и другим одновременно. В связи с отсутствием достаточного опыта и дефицитом информации, которая могла бы доказать высокую значимость данного метода для клинической практики, Американская гастроэнтерологическая ассоциация выступает против рутинного определения терминальной моторной латентности полового нерва в ходе обследования больных с НК.

Иногда разобраться в причинах, лежащих в основе диареи или запоров, помогают анализ кала и определение времени транзита по кишечнику. Для выявления патологических состояний, усугубляющих ситуацию с недержанием кала (воспалительных процессов кишечника, целиакии, микроскопического колита) предпринимают эндоскопическое исследование. Разобраться с причиной всегда необходимо, так как это предопределяет лечебную тактику и в итоге позволяет улучшить клинические результаты.

Лечение недержания кала

Часто очень сложное. Диарею контролируют приёмом лоперамида, дифеноксилата или кодеина фосфата. Упражнения для мышц тазового дна, а при наличии дефектов анального сфинктера можно добиться улучшения после сфинктервосстанавливающих операций.

Первоначальные подходы к лечению при всех видах недержания кала одинаковы. Они подразумевают изменение привычек, направленное на то, чтобы добиться консистенции оформленного стула, устранить расстройства дефекации и обеспечить доступность туалета.

Изменение образа жизни

Лекарства и изменение рациона

Пожилые люди обычно принимают многочисленные лекарства. При этом известно, что один из самых частых побочных эффектов лекарств - диарея. В первую очередь следует провести ревизию того, чем человек лечится, что способно спровоцировать НК, включая продаваемые без рецептов травы и витамины. Нужно также определить, нет ли в рационе больного компонентов, усугубляющих симптоматику. Сюда относятся, в частности, сахарозаменители, избыток фруктозы, фруктаны и галактаны, кофеин. Рацион, богатый пищевыми волокнами, может улучшить консистенцию стула и уменьшить количество случаев, когда проявляется НК.

Абсорбенты и принадлежности контейнерного типа

Разработано отнюдь не много материалов с предназначением абсорбировать кал. Больные рассказывают, как они выходят из положения с помощью тампонов, прокладок и памперсов - всего, что изначально изобретено для впитывания мочи и менструальных выделений. Использование прокладок в случае с недержанием кала сопряжено с распространением запаха и раздражением кожи. Анальные тампоны разного вида и размеров рассчитаны на то, чтобы заблокировать вытекание кала еще до того, как это произойдет. Они плохо переносятся, и это ограничивает их пользу.

Доступность туалета и «тренировка кишки»

Недержание кала - часто удел лиц с ограниченной мобильностью, особенно пожилых людей и психиатрических больных. Возможные меры: посещение туалета по расписанию; внесение изменений в интерьер дома, позволяющих сделать посещение туалета более удобным, в том числе перенос спального места больного ближе к туалету; расположение стульчака непосредственно у постели; такое размещение специальных принадлежностей, чтобы они всегда были под рукой. Физиотерапия и лечебная физкультура могут улучшить двигательные функции человека и за счет большей мобильности облегчить для него доступность туалета, но, по-видимому, количество эпизодов недержания кала от этого не изменяется, по крайней мере следует отметить, что результаты исследований, посвященных этой теме, противоречивы.

Дифференцированная фармакотерапия в зависимости от типа недержания кала

Недержание кала при диарее

На первом этапе главные усилия следует направить на изменение консистенции стула, так как оформленный стул контролировать намного легче, чем жидкий. Обычно помогает добавление в рацион пищевых волокон. Фармакотерапию, направленную на замедление работы кишечника или связывание стула, обычно оставляют для больных с рефрактерной симптоматикой, не отвечающей на более мягкие меры.

Противодиарейные средства при недержании кала

Особого внимания заслуживают больные с СРК-Д, так как применение ими пищевых волокон может усилить боли в животе и вздутие, что заставляет их отказываться от такой меры. При отсутствии улучшения переходят на более эффективную для данной группы больных фармакотерапию, включая лоперамид, ТЦА, пробиотики и алосетрон.

Недержание кала при запорах

Хронические запоры могут приводить к растяжению прямой кишки в результате постоянно сохраняющейся тенденции к ее переполнению и подавлению чувствительности. И то и другое создает условия для недержания от переполнения. Такой вид недержания особенно характерен для пожилых людей. При недержании от переполнения в качестве первоначальной меры допустима рекомендация увеличить количество пищевых волокон в рационе, и только после этого в случае необходимости можно назначить слабительные средства.

Подтекание кала

Подтекание - не то же самое, что НК. В данном случае имеют в виду вы-хождение небольшого количества жидкого или мягкого кала после нормальной дефекации. Пациент может рассказывать о намокании в перианальной области, изменении частоты дефекации или симптомах, более свойственных дисфункции анальных сфинктеров, что при объективном обследовании анорекатальной зоны не всегда расценивается врачом как нарушение физиологических функций. Подтекание чаще наблюдается у мужчин при сохраненной функции анального сфинктера. Оно может объясняться геморроем, плохой гигиеной, анальным свищом, выпадением прямой кишки, гипо- или гиперчувствительностью прямой кишки. У больных, страдающих подтеканием, правильная диагностика и лечение конкретной патологии могут полностью устранить симптоматику. Если проявления все же остаются, рекомендуется ежедневно по времени, независимо от позывов на дефекацию, освобождать ампулу прямой кишки с помощью клизмы или суппозиториев. Для клизм лучше использовать простую воду, так как многократное введение фосфата натрия или глицерина может повреждать слизистую оболочку и приводить к ректальным кровотечениям. Желательное время для регулярной процедуры - первые 30 мин после еды в расчете на усиление нормальных рефлексов, свойственных толстой кишке после еды.

Ректально инъецируемые блокирующие вещества

Для блокирования анального сфинктера с образованием препятствия непроизвольному отхождению кала предложено несколько средств. Среди них силикон, бусины с углеродным покрытием и из самых новых - декстраномер в гиалуроновой кислоте [(Solesta) солеста]. По материалам систематического кокрейновского обзора 2010 года, по причине малого числа проведенных испытаний к четкому заключению в отношении эффективности инъецируемых средств прийти не удалось. Тем не менее данный подход остается предметом пристального внимания как перспективный и обещающий появление новых препаратов, действительно способных устранять НК. Из побочных эффектов отмечают боль, кровотечения и изредка абсцедирование.

Нефармакологические варианты лечения

Метод биологической обратной связи

Метод биологической обратной связи - одна из форм психотерапии, основанной на принципе подкрепления, при которой информация о физиологическом процессе, которая в обычной ситуации передается на подсознательном уровне, демонстрируется больному наглядно с той целью, чтобы он мог воздействовать на процесс, но уже управляя им своей волей. Суть происходящего заключается в отслеживании работы поперечнополосатых мышц тазового дна, чтобы больной с учетом этого произвольно координировал выполнение специальных упражнений для тренировки силы. Одновременно с наработкой силы может идти тренировка способности разделять чувствительные сигналы. Согласно мнению большинства специалистов, занимающихся этой проблемой, данный метод лечения подходит для больных с проявлениями болезни от легкой до средней тяжести, отвечающих физиологическим критериям дисфункции анальных сфинктеров, готовых к кооперации в работе, хорошо мотивированных, способных смириться с определенной выраженности чувством растяжения прямой кишки, сохранивших способность произвольно сжимать наружный сфинктер.

Стимуляция крестцовых нервов

Изначально изобретенная для реабилитации больных с параплегией стимуляция крестцовых нервов, вместо основного предназначения, как выяснилось впоследствии, способствует дефекации. Позднее были получены многообещающие результаты при НК. Первые сообщения по этому поводу указывали на успешность этой методики в большом проценте случаев, что сделало стимуляцию крестцовых нервов популярным вмешательством, подтолкнуло быстрое развитие метода.

В настоящее время стали появляться публикации о результатах долговременного наблюдения за больными, но они намного менее оптимистичны, описывают меньшую долю успеха. Среди пожилых больных количество послеоперационных осложнений достигает 30%. В числе осложнений - боль в месте размещения имплантата, воспалительные процессы в подкожном кармане, ощущение электрического разряда и изредка смещение или отказ батареи, что требует повторного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано, когда причиной недержания кала выступают анатомические изменения. Чаще всего прибегают к сфинктеропластике по методу восстановления сфинктера сшиванием дефекта внахлест. После операции часто расходятся края раны, что существенно удлиняет сроки заживления. До 60% больных сообщает об улучшении, однако в долгосрочной перспективе результаты сфинктеропластики внахлест плохие. Для больных с обширным анатомическим дефектом сфинктера, в отношении которых простая сфинктеропластика неприемлема, разработаны грацилопластика и транспозиция большой ягодичной мышцы. При выполнении грацилопластики мобилизуют тонкую мышцу, дистальное сухожилие расщепляют пополам и мышцей окружают анальный канал. При динамической грацилопластике к мышце подводят электроды и подсоединяют их к нейростимулятору, который подшивают в брюшную стенку, нижнюю ее часть. К осложнениям относятся воспалительные процессы, проблемы с отхождением кала, боль в ногах, повреждение кишки, боль в промежности и образование анальных стриктур.

Если другие возможности оперативного лечения исчерпаны, остается вариант с имплантацией искусственного ануса. Искусственный сфинктер проводят вокруг естественного сфинктера через перианальный туннель. Приспособление остается надутым до того момента, когда наступит время дефекации. Во время дефекации искусственный сфинктер деактивируется (сдувается). В целом, положительный эффект от вмешательства наблюдается примерно у 47-53% больных, то есть у тех, кто искусственный сфинктер хорошо переносит. У большинства возникает необходимость в хирургических ревизиях, а в 33% случаев - в удалении. В круг осложнений входят воспалительные процессы, разрушение устройства или его неправильная работа, хронический болевой синдром и обструкция при прохождении кала. Колостомия или наложение постоянной стомы по поводу недержания кала рассматриваются как возможный вариант для больных, у которых не удалось добиться успеха, или в тех случаях, когда эффективность применения всех других методов была совершенно недостаточной.

Ключевые аспекты ведения больного

• Недержание кала - фактически инвалидизирующее расстройство, резко снижающее качество жизни человека.
• Для разработки диагностической и лечебной тактики решающее значение имеют сбор анамнеза с детальным выяснением того, как сформировалась патология дефекации, и аноректальное обследование.
• Лечение всех видов недержания кала начинается с анализа и коррекции образа жизни. Цель в том, чтобы наметить меры, направленные на улучшение консистенции стула, координацию расстроенной работы кишечника, обеспечение доступности туалета.
• Вводимые в прямую кишку обтурирующие вещества и стимуляция крестцовых нервов, как было показано, сокращают количество эпизодов недержания.
• Хирургические вмешательства следует оставить для тех редких случаев, которые не поддаются консервативным методам лечения, в частности, для больных с явными анатомическими дефектами.