Р. М. Хаитов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Б. В. Пинегин, доктор медицинских наук, профессор
ГНЦ - Институт иммунологии МЗ РФ, Москва

Целью настоящего обзора является анализ современных данных о диагностике и иммунотерапии иммунодефицитов. Иммунодефицит - это понижение функциональной активности основных компонентов иммунной системы, ведущее к нарушению защиты организма от микробов и проявляющееся в повышенной инфекционной заболеваемости. Иммунодефициты делятся на первичные и вторичные.

Первичные иммунодефициты (ПИД) - это врожденные нарушения иммунной системы, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов иммунной системы, а именно: комплемента, фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета. Общей чертой всех видов ПИД является наличие рецидивирующих, хронических инфекций, поражающих различные органы и ткани и, как правило, вызываемых оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами, т. е. низковирулентной флорой. ПИД часто бывают ассоциированы с анатомическими и функциональными нарушениями других систем организма и имеют некоторые характерные черты, позволяющие поставить предварительный диагноз у новорожденных без лабораторно-иммунологического обследования (см. табл.).

Таблица. Данные физикального обследования, позволяющие сделать предварительный диагноз ПИД

Данные обследования Предварительный диагноз Врожденные пороки сердца, гипопаратиреоидизм, типичное лицо Синдром Ди Джорджи Холодные абсцессы, типичное лицо, воздушная киста легкого Гипер-IgE-синдром Медленное заживление пупочной раны Дефект адгезии лейкоцитов (LAD-синдром) Экзема+тромбоцитопения Синдром Вискотт-Олдрича Атаксия+телеангиоэктазия Синдром Луи-Бара Частичный альбинизм глаз и кожи, гигантские гранулы в фагоцитах Синдром Чедиак-Хигач Отсутствие тени тимуса при рентгеноскопии, анормальности в развитии ребер Дефект аденозиндезаминазы Поражения кожи и слизистых кандидами, аутоиммунные кандидоз эндокринопатии Хронический кожно-слизистый

Различные компоненты иммунной системы могут принимать неодинаковое участие в элиминации микробов из макрорганизма. Поэтому по характеру инфекционного процесса можно также предварительно судить о том, какой компонент иммунитета работает недостаточно.

Так, при развитии в течение первых дней жизни ребенка гнойно-воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, вызываемых пиогенными кокками, есть повод думать о наличии врожденных дефектов фагоцитарной системы. Для них также характерно очень медленное заживление пупочной раны и отпадение пупочного канатика. Инфекционные процессы, связанные с дефектом антителообразования, развиваются, как правило, во втором полугодии жизни ребенка после исчезновения из кровяного русла материнских иммуноглобулинов. Чаще всего эти инфекции вызываются инкапсулированными пиогенными микроорганизмами (стрептококками, пневмококками, Haemophiluls influlenzae и др.), поражающими верхние и нижние отделы респираторного тракта. Упорные нейссериальные инфекции часто ассоциируются с врожденными дефектами в компонентах комплемента С5-С9. Частые инфекционные процессы, вызываемые вирусами и другими внутриклеточными возбудителями, дают основание предполагать наличие дефекта в Т-системе иммунитета. Об этом также может свидетельствовать кожно-слизистый кандидоз. Триада - хронические пневмонии, длительная, трудно поддающаяся лечению диарея и кандидоз - всегда служит основанием для предположения о наличии врожденных дефектов Т-лимфоцитов. Для комбинированных дефектов Т- и В-систем иммунитета характерно необычайно тяжелое течение инфекционных процессов, которые развиваются в первый месяц жизни ребенка. Без соответствующего лечения ребенок погибает, как правило, в течение первого года жизни.

Лабораторно-иммунологическое обследование проводится с целью идентификации конкретного нарушения иммунной системы и подтверждения клинического диагноза. Первичная диагностика может осуществляться с помощью панели скрининговых лабораторных тестов.

Применение панели скрининговых лабораторных тестов возможно практически в любой областной или городской больнице, где имеется клинико-диагностическая лаборатория. Однако углубленный анализ можно провести лишь в специализированном лечебно-профилактическом учреждении, имеющем современную лабораторию клинической иммунологии. У больного с подозрением на ПИД следует детально исследовать функциональную активность фагоцитов, Т- и В-систем иммунитета. Более подробно методические подходы к оценке иммунитета будут описаны в соответствующем разделе.

В настоящее время идентифицировано более 70 врожденных дефектов иммунной системы, и, вероятно, их число по мере совершенствования методов молекулярной иммунодиагностики будет расти.

ПИД - это относительно редкие заболевания: их частота составляет в среднем 1/25000-1/100000. Исключением является селективный IgA-дефицит, встречающийся с частотой 1/500-1/700. Изучение ПИД представляет большой интерес для теоретической и прикладной иммунологии. Анализ молекулярно-генетических механизмов, лежащих в основе этих дефектов, дает возможность выявлять принципиально новые механизмы функционирования иммунной системы и, следовательно, разрабатывать новые подходы к иммунодиагностике и иммунотерапии заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы.

Вторичные иммунодефициты (ВИД). Значительный интерес для клинической иммунологии представляет и изучение ВИД, которые в количественном отношении среди иммунодефицитов являются, без сомнения, доминирующими. Под ВИД понимают такие нарушения иммунной системы, которые развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых и, как принято считать, не являются результатом какого-то генетического дефекта. Среди ВИД условно можно выделить три формы: приобретенную, индуцированную и спонтанную. Наиболее ярким примером первой формы является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), развивающегося в результате поражения лимфоидной ткани человека соответствующим вирусом. Индуцированные ВИД - это такие состояния, возникновение которых связано с какой-то конкретной причиной: рентгеновское облучение, кортикостероиды, цитостатики, травмы и хирургические операции, а также нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевания почек и печени, злокачественные процессы и т. д.). Индуцированные формы ВИД, как правило, являются транзиторными, и при устранении вызвавшей причины в большинстве случаев происходит полное восстановление иммунитета. В отличие от индуцированной, спонтанная форма ВИД характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности. Так же как и при ПИД, эта форма иммунодефицита проявляется в виде хронических, рецидивирующих, инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата и околоносовых придаточных пазух, урогенитального и желудочно-кишечного трактов, глаз, кожи и мягких тканей, вызываемых, как и ПИД, оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами с атипичными биологическими свойствами и часто с наличием множественной устойчивости к антибиотикам. В количественном отношении спонтанная форма является доминирующей формой ВИД.

Оценка иммунного статуса при иммунодефицитах

Как уже отмечалось, изучение иммунного статуса при иммунодефицитах должно включать изучение количества и функциональной активности основных компонентов иммунной системы, играющих главную роль в противоинфекционной защите организма.

К ним относятся фагоцитарная система, система комплемента, Т- и В-системы иммунитета. Методы, применяемые для оценки функционирования этих систем, условно разделены Петровым Р. В. с соавт. (1984) на тесты 1-го и 2-го уровней. По данным этих авторов, тесты 1-го уровня являются ориентировочными и направлены на выявление грубых дефектов в иммунной системе; тесты 2-го уровня являются функциональными и направлены на идентификацию конкретной “поломки” в иммунной системе. Мы относим к тестам 1-го уровня методы, направленные на идентификацию того продукта функционирования соответствующей системы иммунитета, который определяет ее антимикробный эффект. Тесты 2-го уровня являются дополнительными. Они существенно обогащают информацию о функционировании соответствующей системы иммунитета.

К тестам 1-го уровня для оценки фагоцитоза относится определение:

Абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов; интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами; способности фагоцитов убивать микробы.

Процесс фагоцитоза состоит из нескольких этапов: хемотаксиса, адгезии, поглощения, дегрануляции, киллинга и разрушения объекта. Их изучение имеет определенную значимость в оценке фагоцитарного процесса, так как существуют иммунодефициты, связанные с наличием поломок практически в каждом этапе. Главным итогом работы нейтрофила и моноцита является киллинг и разрушение микроба, т. е. завершенный фагоцитоз. Для оценки киллинга можно рекомендовать определение образования активных форм кислорода в процессе фагоцитоза. Если нет возможности определять активные формы кислорода с помощью хемолюминесценции, об образовании супероксидного радикала можно судить по восстановлению нитросинего тетрозолия. Но в данном случае следует помнить, что киллинг микробов в фагоците осуществляется с помощью как кислородозависимых, так и кислородонезависимых механизмов, т. е. определение активных форм кислорода не дает полной информации об этом процессе.

К тестам 2-го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:

Интенсивности хемотаксиса фагоцитов; экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов.

К тестам 1-го уровня оценки B-системы иммунитета можно отнести определение:

Иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови; иммуноглобулина E в сыворотке крови; определение процента и абсолютного количества B-лимфоцитов (CD19, СD20) в периферической крови.

Определение уровня иммуноглобулинов - это по-прежнему важный и надежный метод оценки B-системы иммунитета.

К тестам 2-го уровня оценки В-системы иммунитета можно отнести определение:

Субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG; секреторного IgA; соотношения каппа- и лямбда-цепей; специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам; способности лимфоцитов давать пролиферативный ответ на B-(стафилококк, липополисахарид энтеробактерий) и T-B-(митоген лаконоса) митогены.

Определение субклассов IgG представляет определенную диагностическую ценность, так как при нормальном уровне IgG могут быть дефициты по субклассам иммуноглобулинов. У таких людей в ряде случаев наблюдаются иммунодефицитные состояния, проявляющиеся в повышенной инфекционной заболеваемости. Так, IgG2 является субклассом иммуноглобулина G, который преимущественно содержит антитела против полисахаридов инкапсулированных бактерий (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneulmoniae). Поэтому дефицит, связанный с IgG2, а также с IgA, ведет к повышенной заболеваемости респираторными инфекциями. Нарушения в соотношении субклассов IgA и в соотношении каппа- и лямбда-цепей также могут быть причиной иммунодефицитных состояний. Важную информацию о состоянии гуморального иммунитета дает определение антител к бактериальным белковым и полисахаридным антигенам, так как степень защиты организма от данной конкретной инфекции зависит не от общего уровня иммуноглобулинов, а от количества антител к ее возбудителю. Особенно наглядно демонстрируют это данные, свидетельствующие о том, что развитие хронических синуситов и отитов зависит только от дефицита у таких больных IgG3-антител к Moraxella catarrhalis. Другим наглядным примером важности определения специфических антител могут служить данные, доказывающие, что у лиц, страдающих частыми инфекционными процессами дыхательных путей, при нормальном уровне всех классов иммуноглобулинов существенно понижен титр антител к Haemophiluls influlenzae.

Ценную информацию о состоянии гуморального иммунитета можно получить не только при определении уровня иммуноглобулинов, их субклассов или антител к определенным антигенам, но и путем изучения их функциональных свойств. К ним в первую очередь следует отнести такое свойство антител, как аффинность, от которого в значительной степени зависит прочность взаимодействия антител с антигеном. Продукция низкоаффинных антител может вести к развитию иммунодефицитного состояния.

Нами было доказано, что у лиц, часто и длительно страдающих заболеваниями дыхательного тракта, при нормальном уровне иммуноглобулинов, несколько повышенном уровне антител к пептидогликану St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, аффинность антител к этим микробам существенно снижена.

Важным фунцинальным свойством является опсонизирующая активность иммуноглобулинов. Как уже отмечалось, нейтрофил - это центральная фигура в защите организма от внеклеточных микробов. Однако выполнение им этой функции в значительной степени зависит от опсонизирующей активности сыворотки крови, где иммуноглобулинам и комплементу принадлежит ведущая роль в этой активности. При исследовании 30 больных с бактериемией, вызванной грамотрицательными бактериями, было установлено, что нейтрофилы этих больных обладали пониженной способностью к киллингу E.coli. Это зависело только от неспособности сыворотки крови больных к опсонизации, так как добавление к нейтрофилам этих больных сыворотки здоровых доноров полностью восстанавливало способность нейтрофилов к киллингу E.coli.

К тестам 1-го уровня оценки T-системы иммунитета можно отнести определение:

Общего числа лимфоцитов; процента и абсолютного числа зрелых T-лимфоцитов (CD3) и двух основных их субпопуляций: хелперов/индукторов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8); пролиферативного ответа на основные T-митогены: фитогемагглютинин и конканавалин A. К скрининговым лабораторным тестам относится определение: Абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов Сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM Гемолитической активности комплемента CH50 Гиперчувствительности замедленного типа (кожные тесты)

При оценке B-системы иммунитета мы рекомендовали в качестве тестов 1-го уровня определение числа B-лимфоцитов, а также и уровня иммуноглобулинов. Так как последние являются главным конечным продуктом B-клеток, то это позволяет оценить B-систему иммунитета как с количественной, так и с функциональной стороны. Такой подход пока трудно осуществить в отношении T-системы иммунитета, так как главным конечным продуктом Т-лимфоцитов являются цитокины, а системы для их определения пока еще мало доступны практическим лабораториям клинической иммунологии. Тем не менее оценка функциональной активности T-системы иммунитета представляет задачу исключительной важности, так как она может быть понижена, иногда даже существенно, при нормальном количестве T-клеток и их субпопуляций.

Методы оценки функциональной активности T-лимфоцитов достаточно сложны. Простейшим из них, на наш взгляд, является реакция бласт-трансформации с применением двух основных T-митогенов: фитогемагглютинина и конканавалина А. Пролиферативный ответ T-лимфоцитов на митогены понижен практически при всех хронических инфекционно-воспалительных процессах, злокачественных заболеваниях, особенно кроветворной системы; при всех видах иммунодепрессивной терапии, при СПИД и при всех первичных T-клеточных иммунодефицитах. С помощью скрининг-тестов можно выявить следующие виды ПИД: Х-сцепленную агаммаглобулинемию Общую вариабельную иммунологическую недостаточность (ОВИН) Гипер-IgM-синдром Селективный дефицит IgA Тяжелый комбинированный иммунодефицит Синдром Вискотта-Олдрича Дефициты в системе комплемента

К тестам 2-го уровня для оценки T-системы иммунитета мы относим определение:

Продукции цитокинов (интерлейкина-2, (ИЛ-2), ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, гамма-интерферона, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.); активационных молекул на поверхностной мембране T-лимфоцитов (CD25, HLA-DR); молекул адгезии (CD11a, CD18); пролиферативного ответа на специфические антигены, чаще всего на дифтерийный и столбнячный анатоксины; аллергической реакции с помощью кожных тестов с рядом микробных антигенов.

Без сомнения, определение продукции цитокинов лимфоцитами и макрофагами должно стать главным методическим приемом в иммунодиагностике заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы. Идентификация цитокинов в ряде случаев позволит более точно установить диагноз заболевания и механизм иммунного нарушения.

Важным является и определение таких провоспалительных цитокинов, как ФНО, ИЛ-1 и гамма-интерферон. Велика их роль в этиопатогенезе различных острых и хронических воспалительных процессов как инфекционной, так и аутоиммунной природы. Их повышенное образование является главной причиной септического шока. При сепсисе уровень ФНО в крови может достигать 1 нг/мл. Накапливаются данные о роли провоспалительных цитокинов в этиопатогенезе неспецифического язвенного колита, рассеянного склероза, ревматоидного артрита, инсулинзависимого диабета и др.

Мы считаем важным для иммунодиагностики изучение экспрессии активационных молекул и молекул адгезии на поверхности T-лимфоцитов. Как указывает само название, идентификация активационных молекул дает важную информацию о степени активации T-клеток.

Нарушения экспрессии рецептора для ИЛ-2 наблюдаются при многих злокачественных заболеваниях крови - T-клеточной лейкемии, волосатоклеточной лейкемии, лимфогрануломатозе и др. - и аутоиммунных процессах: ревматоидном артрите, системной красной волчанке, апластической анемии, склеродермии, болезни Крона, саркоидозе, инсулинзависимом диабете и др.

Особым, на наш взгляд, является вопрос о применении кожных проб в диагностике T-клеточных иммунодефицитов. Как уже отмечалось, по рекомендации зарубежных специалистов и в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ они применяются в качестве скринирующих или тестов 1-го уровня для оценки T-системы иммунитета. Это связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, кожные пробы - это простейшие и в то же время информативные тесты, позволяющие оценить функциональную активность T-лимфоцитов. Положительные кожные тесты с некоторыми микробными антигенами с большой степенью вероятности позволяют исключить наличие у больного T-клеточного иммунодефицита. Во-вторых, рядом западных фирм разработаны системы для постановки кожных проб, которые включают основные антигены для определения T-клеточного иммунитета. Это позволяет в строго контролируемых условиях оценить функциональную активность T-системы иммунитета. К сожалению, такие системы в России отсутствуют и, следовательно, практически не применяются для оценки T-системы иммунитета.

Оценка иммунной системы у людей с признаками ВИД может встретить ряд трудностей, и прежде всего связанных с оценкой причинно-следственных отношений. Нередко те изменения, которые регистрируются при анализе параметров иммунной системы, являются следствием, а не причиной патологического процесса. Так, у лиц, часто и длительно болеющих (ЧДБ) респираторными инфекциями, уровень антител к основным бактериальным возбудителям этих инфекций резко повышен. Аналогичная ситуация наблюдается у больных СПИД, имеющих инфекционные осложнения со стороны респираторного тракта. Естественно, что повышение титров антител к возбудителям респираторных инфекций как у больных группы ЧДБ, так и у больных СПИД является следствием активации иммунной системы в результате инфекционно-воспалительного процесса в респираторном тракте. Еще одна трудность, с которой врач может столкнуться при оценке иммунного статуса у больных с хроническими инфекционно-воспалительными процессами, - это выбор адекватного методического подхода и выбор адекватного материала для исследования. Хотя достижения теоретической и клинической иммунологии трудно переоценить и врач-иммунолог располагает большим набором современных методик для определения состояния иммунной системы, все-таки следует признать, что мы все еще мало знаем о функционировании иммунной системы в целом.

Недостаточно изучена и конкретная взаимосвязь между развитием тех или иных заболеваний и нарушением различных звеньев иммунитета. Поэтому нередко при использовании стандартных методов оценки фагоцитоза, Т- и В-систем иммунитета у больных с хроническими инфекционно-воспалительными процессами врач не получает убедительной информации о нарушении иммунитета. Так, например, при определении иммунного статуса по указанным выше параметрам у больных с хроническими заболеваниями придаточных околоносовых пазух мы не выявили существенных отклонений. Вместе с тем оказалось, что у таких больных имеется дефект по синтезу IgG3-антител к Branhamella catarrhalis, и это является главной причиной развития основного патологического процесса. Как уже отмечалось, у лиц, страдающих частыми инфекционными заболеваниями бронхолегочного аппарата, повышен титр антител к возбудителям этих заболеваний. Оказалось, что аффинность этих антител у значительной части больных существенно снижена. А низкоаффинные антитела малоэффективны в элиминации возбудителя из организма, и это может быть одной из причин хронизации инфекционного процесса. Можно привести много таких примеров. Во всех этих случаях клинически имеются отчетливые признаки нарушения иммунной системы, но они не всегда убедительно подтверждаются с помощью иммунолабораторных методов исследования.

Мы предлагаем рассматривать хронические, рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся традиционному лечению инфекционно-воспалительные процессы самых различных локализаций, выявляемые у взрослых больных, как проявление вторичного иммунодефицитного состояния, вне зависимости от того, обнаружены или нет изменения в иммунной системе с помощью использованных в данной лаборатории тестов, т. е. рассматривать в данных случаях ВИД как чисто клиническое понятие. У нас нет никаких сомнений, что наличие хронического инфекционно-воспалительного процесса является следствием какой-то поломки в одном или нескольких компонентах иммунной системы, осуществляющих защиту организма от инфекции. И если эти поломки не выявлены, то это могло быть, как только что указывалось, следствием неадекватного методического подхода, использования неадекватного материала для исследования или невозможности идентифицировать имеющуюся поломку на данном этапе развития науки. Типичным примером последнего положения может служить LAD-синдром, заключающийся в нарушении экспрессии молекул адгезии на фагоцитарных клетках. Его обнаружение стало возможным только благодаря возникновению гибридомной технологиии и появлению моноклональных антител.

В то же время мы отдаем себе отчет в том, что в основе развития спонтанной формы ВИД должны лежать какие-то конкретные причины.

Чтобы рассмотреть эти причины, уместно еще раз вспомнить, что иммунитет человека является сложной многокомпонентной системой и в защите организма от инфекции участвуют факторы как врожденной резистентности, так и приобретенного иммунитета. На ранних этапах развития инфекционного процесса - в первые 96 часов - защита организма от инфекционного агента осуществляется совокупностью неспецифических факторов иммунитета, как-то: системой комплемента, белками острой фазы, монокинами, фагоцитами, естественными киллерами и т. д. Возможно, что дефект одной из этих систем может какое-то время не проявляться клинически в виде повышенной инфекционной заболеваемости, так как все другие компоненты иммунитета находятся в нормальном функциональном состоянии и компенсируют этот дефект. Однако происходящие со временем и под влиянием различных неблагоприятных факторов изменения в этих компенсаторных компонентах, пусть даже не очень значительные, могут давать кумулятивный эффект, ведущий к фенотипическому проявлению первичного дефекта и развитию повышенной заболеваемости. Можно предположить, что в основе многих, а может быть практически и всех клинических форм ВИД, проявляющихся у взрослых в виде повышенной инфекционной заболеваемости, лежит первичная иммунологическая недостаточность какого-то компонента иммунной системы, скомпенсированная до определенного времени за счет нормальной или высокой функциональной активности других компонентов этой системы. Подтверждением такой возможности может служить общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), чаще всего проявляющаяся в хронических, рецидивирующих инфекциях бронхолегочного аппарата и придаточных пазух носа. Для этого заболевания является характерным понижение уровня всех классов иммуноглобулинов. У ОВИН имеется два пика: первый пик развивается между 6-10 годами, второй - между 26-30 годами, причем до развития заболевания эти больные являются практически здоровыми людьми. Имеется немало доказательств того, что дефект гуморального иммунитета у больных ОВИН имеет генетическое происхождение. Следовательно, этот дефект до определенного времени был компенсирован за счет нормальной или повышенной функциональной активности других компонентов иммунной системы, обеспечивающих защиту организма от инфекции. Помимо ОВИН имеется ряд болезней, относящихся к ПИД, но иногда проявляющихся клинически во взрослом возрасте. К ним относятся селективный IgA-дефицит, дефицит субклассов IgG, дефицит системы комплемента. Описаны случаи первичного проявления у взрослых форм ПИД, типичных только для детского возраста. К ним относятся дефицит аденозиндезаминазы, синдром Вискотта-Олдрича, X-сцепленная агаммаглобулинемия. Как правило, в этих случаях отсроченное наступление симптомов заболевания является результатом наличия у данного индивидуума умеренного генетического дефекта. Но нельзя исключить и компенсаторной коррекции первичного дефекта за счет других компонентов иммунитета. Их изменение со временем и позволяет клинически проявиться первичному, пусть даже легкому дефекту иммунной системы.

Применение иммуномодуляторов при иммунодефицитах

Иммуномодулирующая терапия является неэффективной или малоэффективной при ПИД. Основные методы их лечения - это антимикробная и заместительная терапия. За рубежом применяется реконструктивная терапия, заключающаяся в пересадке больным детям костного мозга. Также интенсивно разрабатываются методы генной терапии.

Применение иммуномодуляторов более оправданно и целесообразно при ВИД. Назначение последних должно всегда проводиться на основании клинического и иммунологического обследования. В зависимости от результатов этого обследования можно выделить две группы людей:

Имеющих клинические признаки нарушения иммунитета в сочетании с выявленными с помощью иммунологических методов конкретными изменениями его параметров; имеющих только клинические признаки нарушения иммунитета без изменения параметров иммунитета.

Главным критерием при назначении иммуномодуляторов является клиническая картина. Иммуномодуляторы можно (или целесообразно) использовать в комплексной терапии больных как первой, так и второй групп. Возникает вопрос, какие конкретно иммуномодуляторы следует назначать при наличии признаков ВИД? Особенно остро этот вопрос встает у больных без выявленных отклонений в иммунной системе. Для того чтобы ответить на этот вопрос, следует кратко разобрать основные механизмы антиинфекционной защиты, так как основным проявлением иммунодефицитов, как уже отмечалось, является повышенная инфекционная заболеваемость. Первоочередная цель применения иммуномодуляторов у больных с признаками ВИД - это повышение антиинфекционной резистентности организма.

Условно все микроорганизмы можно разделить на внеклеточные и внутриклеточные. Главными эффекторными клетками в борьбе с внеклеточными возбудителями являются нейтрофилы. Их поглотительная и бактерицидная функции резко усиливаются в присутствии комплемента и IgG, а также при их активации фактором некроза опухолей - (ФНО), интерлейкином-1 (ИЛ), ИЛ-6 и другими цитокинами, продуцируемыми макрофагами, NK-клетками и Т-лимфоцитами.

Главными эффекторными клетками в борьбе с внутриклеточными возбудителями являются макрофаги, NK-клетки и Т-лимфоциты. Их микробоцидные и цитотоксические свойства резко повышаются под влиянием интерферонов, ФНО, и других цитокинов, продуцируемых после активации антигенами возбудителя этих же трех популяций клеток. Первой клеткой, с которой встречается возбудитель, преодолевший слизистые или кожные покровы, является тканевой макрофаг. Макрофаг, захвативший микроб, активируется и синтезирует ряд монокинов, которые повышают функциональную активность новых моноцитов/макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток. Этот макрофаг, расщепив с помощью своей ферментной системы микроб, представляет его антигенные детерминанты Т- и В-лимфоцитам, инициируя тем самым развитие гуморального и клеточного ответов и продуцируя некоторые цитокины, необходимые для их развития.

На основании анализа этой упрощенной схемы антиинфекционной защиты (см. рисунок) можно сделать вывод, что для ее стимуляции наиболее целесообразным является применение таких иммуномодуляторов, которые преимущественно действуют на клетки моноцитарно-макрофагальной системы (ММС). При активации этой системы приводится в движение вся совокупность специфических и неспецифических факторов защиты организма от инфекции. Ранее все иммуномодуляторы мы разбили на три группы: экзогенные, эндогенные и химически чистые или полимерные. Препараты, оказывающие преимущественное воздействие на клетки ММС, имеются во всех этих трех группах иммуномодуляторов. К высокоэффективным лечебным средствам последнего поколения с преимущественным воздействием на клетки ММС относятся полиоксидоний, ликопид, миелопид, его фракция МП-3.

Как поглотительная, так и микробоцидная активность фагоцитарных клеток зависит от функциональной активности Т-лимфоцитов и, конкретно, от их способности продуцировать цитокины, вооружающие эти клетки. Поэтому иммуномодуляторы с преимущественным воздействием на Т-лимфоциты и индуцирующие у них синтез таких цитокинов будут стимулировать функциональную активность нейтрофильных лейкоцитов и клеток ММС, т. е. активировать антиинфекционную защиту организма. К иммуномодуляторам, действующим на Т-систему иммунитета, относится ряд препаратов, полученных из тимуса крупного рогатого скота, а также их родоначальник - тактивин. К иммуномодуляторам последнего поколения с таким эффектом относятся миелопид (его фракция МП-1) и иммунофан. Если рассматривать макрофаг как центральную клетку в активации иммунной системы, то при применении иммуномодуляторов с преимущественным воздействием на эту клетку мы осуществляем активацию иммунной системы, которую условно можно обозначить как центробежную, т.

е. идущую от центра к периферии. Применяя иммуномодуляторы с преимущественным действием на Т-систему иммунитета, мы осуществляем активацию иммунитета в направлении, обратном естественному движению активационного сигнала, т. е. речь идет о центробежной активации. В конечном итоге приходит в движение вся иммунная система, в результате чего повышается антиинфекционная защита организма. Громадная клиническая практика показывает, что оба вида активации иммунитета могут с успехом применяться в комплексном лечении больных с ВИД. Особенно наглядным примером является применение иммуномодуляторов для лечения хирургических инфекций, которые могут служить типичным примером индуцированной формы ВИД. Практически все препараты, оказывающие влияние на иммунитет и разрешенные к медицинскому применению (левамизол, продигиозан, пирогенал, нуклеинат натрия, диуцифон, тактивин, тимоген и др.), были использованы для лечения этих инфекций, и все они в целом показали неплохие клинические результаты. В настоящее время врач-иммунолог имеет большой выбор иммуномодуляторов для лечения ВИД, и только после применения в клинической практике в конечном итоге будут отобраны наиболее эффективные препараты, которые, как аспирин, сердечные гликозиды, антибиотики и др., надолго войдут в арсенал врача-иммунолога. Как правило, при хронических инфекционно-воспалительных процессах в стадии обострения врач назначает антибиотики. Мы считаем, что в этих случаях является целесообразным также одновременное назначение иммуномодуляторов. При одновременном применении антибиотика и иммуномодуляторов достигается больший терапевтический эффект, чем при их раздельном введении. Антибиотик убивает или подавляет функциональную активность возбудителя; иммуномодулятор прямо (полиоксидоний, ликопид, миелопид) или опосредованно (тактивин, имунофан и др.) повышает функциональную активность фагоцитов, усиливая их бактерицидный эффект. По возбудителю заболевания наносится двойной удар, за счет чего и достигается большая эффективность комплексного лечения.

Подводя итог вышесказанному, мы считаем, что использование иммуномодуляторов в комплексе с другими лекарственными средствами поможет врачам-иммунологам более эффективно лечить больных с признаками ВИД.

Об иммунодефиците в целом

Сущность любого иммунного ответа заключается в распознавании и элиминации из организма чужеродных веществ антигенной природы, как экзогенно проникающих (микроорганизмы), так и эндогенно образующихся (вирусинфицированные клетки, клетки, модифицированные ксенобиотиками, старением, опухолевые клетки и др.). Защита организма от чужеродных веществ осуществляется гуморальными и клеточными факторами врожденного и приобретенного иммунитета, которые составляют единый функциональный комплекс, дополняя друг друга и находясь в постоянном контакте и взаимодействии.

В функционировании иммунной системы, как и в любой другой системе организма, могут возникнуть нарушения, которые ведут к развитию заболеваний, характерных, прежде всего, для этой системы. К таким нарушениям относятся :

Неправильное распознавание чужих и своих антигенов, что ведет к развитию аутоиммунных процессов; гиперергический или извращенный иммунный ответ, что ведет к развитию аллергических заболеваний; неспособность развивать нормальный иммунный ответ, что ведет к развитию иммунодефицитов

Обратите внимание!

Некоторые общие принципы иммунотерапии больных с признаками ВИД

Основным поводом для назначения иммуномодуляторов должна служить клиническая картина, характеризующаяся наличием хронических, вялотекущих и трудно поддающихся обычному лечению инфекционно-воспалительных процессов Иммуномодуляторы, за некоторыми исключениями, не применяются в виде монотерапии, а, как правило, являются составной частью комплексного лечения При назначении больным с признаками ВИД антибактериальных, противогрибковых или противовирусных препаратов целесообразно одновременное назначение иммуномодуляторов с преимущественным воздействием на клетки ММС

К скрининговым лабораторным иммунологическим тестам, рекомендуемым для начального этапа оценки иммунного статуса, относится небольшой перечень показателей, характеризующих в целом основные звенья системы иммунитета человека. Результаты этих исследований могут стать ориентиром для выбора рационального направления дальнейшего диагностического поиска. Мы считаем, что эти лабораторные анализы должны проводиться во всех поликлиниках отечественной системы здравоохранения, учитывая высокую распространённость дисфункций иммунной системы в человеческой популяции. В частности, можно выделить такие скрининговые иммунологические тесты для широкого использования: . концентрация иммуноглобулинов основных классов G, A, M в сыворотке крови; . количество Т-лимфоцитов в крови; . количество В-лимфоцитов в крови; . оценка фагоцитоза. Поскольку определение разных иммунологических показателей существенно отличается по стоимости и диагностической ценности, в 1987 году были сформированы ІІ уровня диагностического поиска в лабораторной иммунологии, а все оцениваемые показатели иммунитета соответственно этому сгруппированы в две большие группы. Это т.н. принцип двухэтапной оценки иммунного статуса, который приобрёл всеобщее признание и до сих пор широко используется в практике клинических иммунологов. При этом первый уровень составляют скрининговые тесты, а второй - аналитические. К тестам первого уровня относятся: - количество Т-лимфоцитов (CD3+ лимфоцитов); - количество Т-хелперов (CD3+CD4+ Т-клеток); - количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+ Т-клеток); - величина иммунорегуляторного индекса (т.е. соотношения количеств Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток); - количество нулевых лимфоцитов; - количество В-лимфоцитов (CD3-CD19+ или CD3-CD20+ лимфоцитов); - тест торможения миграции лейкоцитов; - концентрации иммуноглобулинов различных классов (G, A, M); - концентрация компонентов системы комплемента С3 и С4; - величина фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа; - величина показателя НСТ-теста; - концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. К тестам второго уровня относятся: - индекс завершённости фагоцитоза, фагоцитарная ёмкость крови, количество активных фагоцитов; - степень бактерицидности нейтрофилов в тесте хемилюминесценции и лизосомально-катионном тесте; - величина пролиферативной активности лимфоцитов в тестах спонтанной и активированной бласттрансформации; - степень активности Т-хелперов 1, 2, 3 типа; - количество естественных киллеров; - количество активированных Т-лимфоцитов (HLA-DR); - концентрации ИЛ-2, -3, -4, -5, -6, ИФН γ и др.; - количество В-лимфоцитов различных субпопуляций (В1-, В2-клеток, В-клеток памяти, наивных В-лимфоцитов); - величина гемолитической активности комплемента. В 1990 году Л.В. Ковальчук и А.Н. Чередеев предложили оценивать функции иммунной системы в соответствии с основными стадиями иммунного ответа. При этом все лабораторные тесты разделены на 5 групп. Главное достоинство предложенной последовательности обследования иммунной системы заключается в упорядочивании тестов, оценивающих состояние важных и взаимосвязанных функций фагоцитирующих и иммунокомпетентных клеток. Такой подход получил дальнейшее развитие и с успехом может быть использован в настоящее время. 1. Оценка стадии распознавания антигена: - изучение экспрессии Т-клеточного антиген-распознающего рецептора на лимфоцитах; - изучение процесса представления антигена; - изучение экспрессии адгезионных молекул на клетках в смешанной культуре лимфоцитов; - осуществление генного анализа аллотипов молекул главного комплекса гистосовместимости. 2. Оценка стадии активации лимфоцитов: - фенотипирование маркеров активации лимфоцитов (CD25, CD23, CD69, HLA-DR) при стимуляции митогенами; - выявление вторичных мессенджеров (цАМФ, цГМФ, цАТФ); - изучение отвечаемости лимфоцитов на цитокины. 3. Оценка стадии пролиферации лимфоцитов: - изучение ответа иммунокомпетентных клеток на митогены; - изучение ответа иммунокомпетентных клеток на специфические антигены; - изучение ответа иммунокомпетентных клеток на факторы роста. 4. Оценка стадии дифференциации лимфоцитов: - изучение продукции иммуноглобулинов; - изучение цитотоксической функции Т-лимфоцитов и естественных киллеров; - изучение активности продукции лимфокинов. 5. Оценка регуляции иммунной системы: - изучение количества и функциональной активности регуляторных Т-клеток; - анализ функциональных свойств Т-хелперов 1 и 2 типа и продуцируемых ними цитокинов; - изучение активности фагоцитов, продуцирующих иммунорегуляторные цитокины. Однако предложенный алгоритм, не смотря на свою научную обоснованность, всё еще не приобрёл широкого практического применения в связи с существенной дороговизной и трудоёмкостью. За последнее время лабораторная иммунология сделала серьёзный шаг вперёд, поэтому рекомендации предыдущих десятилетий требуют определённого пересмотра. На основании последних научных достижений и собственного опыта диагностики ИДЗ у широкого контингента больных, нами предложен трёхуровневый принцип лабораторной оценки иммунного статуса человека. В представленном ниже алгоритме согласованы современные требования к проведению адекватного по глубине анализа лабораторных показателей иммунитета с экономической и диагностической целесообразностью выполнения того или иного теста. I. Скрининговые исследования (І уровень): 1) общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы; 2) определение количества Т- и В-лимфоцитов; 3) определение количества естественных киллеров и/или больших гранулярных лимфоцитов; 4) определение сывороточных концентраций иммуноглобулинов разных классов (M, G, A, E, D); 5) оценка функциональной активности фагоцитов (показатель фагоцитоза, фагоцитарный индекс, количество активных фагоцитов, фагоцитарная ёмкость крови); 6) определение общего сывороточного титра комплемента; 7) определение концентрации секреторного IgА в секретах; 8) определение уровня лизоцима в секретах. ІІ. Расширенная иммунограмма (ІІ уровень): 1) исследование количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов отдельных субпопуляций; 2) исследование отдельных функциональных возможностей фагоцитов (активность миелопероксидазы, НАДФ-оксидазы, НСТ-тест и др.); 3) исследование концентраций отдельных компонентов системы комплемента; 4) оценка концентрации различных гуморальных факторов врождённого иммунитета (маннозо-связывающего протеина, фибронектина, дефензинов и т.д.). ІІІ. Глубокий иммунологический анализ (ІІІ уровень): 1) исследование концентраций отдельных цитокинов и экспрессии их рецепторов на различных клетках; 2) исследование экспрессии отдельных активационных и регуляторных молекул. Проведение скрининговых тестов позволяет определить необходимый объём дополнительных исследований, входящих в структуру расширенной иммунограммы. Только в отдельных случаях может понадобиться осуществление наиболее глубокого и дорогостоящего иммунологического анализа, т.е. выполнение тестов третьего уровня.

Иммунодефицитные состояния или иммунодефицит – группа различных патологических состояний, характеризующиеся нарушением работы иммунитета человека, на фоне чего инфекционные и воспалительные процессы повторяются намного чаще, протекают тяжело, а продолжаются они дольше, чем обычно. На фоне иммунодефицита у людей любой возрастной группы формируются тяжёлые заболевания, трудно поддающиеся лечению. Из-за протекания данного процесса могут формироваться раковые новообразования, несущие угрозу для жизни.

Такое состояние, в зависимости от причин возникновения, может быть наследственным и приобретённым. Это означает, что болезнь нередко поражает новорождённых детей. Вторичный иммунодефицит формируется на фоне множества факторов, среди которых – травмы, хирургические вмешательства, стрессовые ситуации, голод и рак. В зависимости от типа заболевания, могут проявляться различные симптомы, свидетельствующие о поражении внутренних органов и систем человека.

Диагностика нарушения работы иммунитета основывается на общих и биохимических анализах крови. Лечение индивидуальное для каждого пациента, и зависит от факторов, повлиявших на возникновение данного состояния, а также степени проявления характерных признаков.

Этиология

Причин возникновения иммунодефицитного состояния существует множество, и они условно делятся на несколько групп. Первую составляют генетические нарушения, при этом заболевание может проявляться с рождения или в раннем возрасте. Во вторую группу входят осложнения от широкого спектра патологических состояний или болезней.

Существует классификация иммунодефицитных состояний, разделяющаяся в зависимости от факторов, из-за которых сформировалось данное состояние:

• первичный иммунодефицит – обусловлен генетическим нарушением. Может передаваться от родителей к детям или возникает по причине генетической мутации, отчего фактор наследственности отсутствует. Такие состояния зачастую диагностируются в первые двадцать лет жизни человека. Врождённый иммунодефицит сопровождает пострадавшего на протяжении всей жизни. Зачастую приводит к летальному исходу, из-за различных инфекционных процессов и осложнений от них;
• вторичный иммунодефицит – последствие от многих состояний и заболеваний. Заболеть таким типом расстройства иммунитета может человек по указанным выше причинам. Встречается в несколько раз чаще, нежели первичный;
• тяжёлый комбинированный иммунодефицит – наблюдается крайне редко и является врождённым. Дети погибают от данного типа заболевания на первом году жизни. Это обусловлено уменьшением количества или нарушением функционирования Т и В лимфоцитов, которые локализуются в костном мозге. Этим комбинированное состояние отличается от первых двух типов, при которых поражается только один вид клеток. Лечение такого расстройства успешно только в том случае, если оно было выявлено своевременно.

Симптомы

Поскольку классификация заболевания включает в себя несколько типов расстройства, то в зависимости от формы будет отличаться выражение специфических симптомов. Признаками первичного иммунодефицита являются частые поражения организма человека воспалительными процессами. Среди них:

• абсцесс;

Помимо этого, иммунодефицит у детей характеризуется наличием проблем с пищеварением – отсутствием аппетита, постоянной диареей и рвотой. Наблюдаются задержки в росте и развитии. К внутренним проявлениям данного типа заболевания относятся – и селезёнки, изменения состава крови - уменьшается количество и .

Несмотря на то что первичный иммунодефицит зачастую диагностируется в детском возрасте, существует несколько характерных признаков, говорящих о том, что у взрослого человека может быть данный тип расстройства:

• частые приступы отита, гнойного характера, и синусита более трёх раз за год;
• тяжёлое протекание воспалительного процесса в бронхах;
• повторяющиеся воспаления кожи;
• часто повторяющаяся диарея;
• возникновение аутоиммунных заболеваний;
• перенесение не менее двух раз в год тяжёлых инфекционных процессов.

Симптомами вторичного иммунодефицита являются те признаки, которые характерны для недуга, его спровоцировавшего. В частности, отмечается симптоматика поражения:

• верхних и нижних дыхательных путей;
• верхних и более глубоких слоёв кожного покрова;
• органов ЖКТ;
• мочеполовой системы;
• нервной системы. При этом человек чувствует хроническую усталость, которая не проходит даже после продолжительного отдыха.

Нередко у людей наблюдается незначительное повышение температуры тела, судорожные припадки, а также развитие генерализированных инфекций, которые поражают несколько внутренних органов и систем. Такие процессы представляют угрозу жизни человека.

Комбинированные иммунодефициты характеризуются наличием у детей задержки физического развития, высоким уровнем восприимчивости к различным инфекционным и воспалительным процессам, хронической диареи.

Осложнения

В зависимости от типа заболевания могут развиваться разные группы последствий несвоевременного лечения основного расстройства. Осложнениями иммунодефицита у детей могут быть:

• повторяющиеся с высокой частотой различные инфекционные процессы, вирусной, грибковой или бактериальной природы;
• формирование аутоиммунных расстройств, во время которых иммунная система действует против организма;
• высокая вероятность возникновения различных заболеваний сердца, органов ЖКТ или нервной системы;
• онкологические новообразования.

Последствия от вторичного иммунодефицита:

• пневмонии;
• абсцессы;
• заражения крови.

Вне зависимости от классификации заболевания, при поздней диагностике и лечении наступает летальный исход.

Диагностика

Люди с иммунодефицитными состояниями имеют ярко выраженные признаки того, что болеют. Например, болезненный внешний вид, бледность кожи, наличие заболеваний кожи и ЛОР-органов, сильный кашель, воспалённые глаза с повышенным слезоотделением. Диагностика в первую очередь направлена на выявление типа заболевания. Для этого специалисту необходимо провести тщательный опрос и осмотр пациента. Ведь от того, каким является заболевание, приобретённым или наследственным, зависит тактика лечения.

Основу диагностических мероприятий составляют различные исследования крови. Общий анализ даёт информацию о количестве клеток иммунной системы. Изменение количества любого из них, говорит о наличии иммунодефицитного состояния у человека. Для определения вида расстройства проводится исследование иммуноглобулинов, т. е. количества белков в крови. Осуществляется исследование функционирования лимфоцитов. Кроме этого, проводится анализ на подтверждение или отрицание генетической патологии, а также наличие ВИЧ. После получения всех результатов анализов специалист устанавливает окончательный диагноз – первичный, вторичный или тяжёлый комбинированный иммунодефицит.

Лечение

Для выбора наиболее эффективной тактики терапии первичного иммунодефицита, необходимо определить на этапе диагностики область, в которой возникло нарушение. При недостаточности иммуноглобулинов пациентам назначают инъекции (на протяжении всей жизни) плазмы или сыворотки крови от доноров, которые содержат необходимые антитела. В зависимости от тяжести расстройства, периодичность внутривенных процедур может составлять от одной до четырёх недель. При осложнениях данного типа заболевания назначают антибиотики, в комбинации с приёмом антибактериальных, противовирусных и противогрибковых медикаментов.

Профилактика

Поскольку врождённый иммунодефицит формируется на фоне генетических нарушений, избежать его профилактическими мероприятиями невозможно. Людям, необходимо придерживаться нескольких правил, для избегания повторения инфекций:

• не проводить длительное применение антибиотиков;
• своевременно проходить вакцинации, рекомендованные специалистами;
• тщательно выполнять все правила личной гигиены;
• обогатить рацион питания витаминами;
• отказаться от контактов с простуженными людьми.

Профилактика вторичного иммунодефицита включает в себя – вакцинацию, в зависимости от назначений врача, защищённые сексуальные контакты, своевременное лечение хронических инфекций, занятие умеренными физическими упражнениями, рациональный режим питания, прохождение курсов витаминотерапии.

При возникновении любых проявлений иммунодефицитных состояний, необходимо немедленно обращаться за консультациями к специалисту.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Общий анализ крови позволяет выявить анемию , лейкопению или тромбоцитопению . Общее число нейтрофилов в норме должно быть не менее 1800 мкл-1, лимфоцитов - 1000 мкл-1, у детей младше 2 лет число лимфоцитов в норме должно быть не менее 2800 мкл-1.

Количественное определение IgG, IgM и IgA проводят методами простой радиальной иммунодиффузии. Результаты оценивают с учетом возрастных норм. Нормальным считается уровень иммуноглобулинов, находящийся в пределах 2 стандартных отклонений от среднего значения для данного возраста. При снижении уровня иммуноглобулинов более чем на 2 стандартных отклонения от возрастной нормы ставят диагноз гипогаммаглобулинемии .

Определение общего уровня IgE в сыворотке с помощью радиоиммунного или твердофазного иммуноферментного анализов позволяет отличить аллергическое заболевание от иммунодефицита. Однако уровень IgE может быть повышен и при иммунодефицитах, особенно при недостаточности клеточного иммунитета . Значительное повышение уровня характерно для гельминтозов и бронхолегочного аспергиллеза . При оценке полученных результатов учитывают метод определения общего уровня IgE и возраст больного.

Определение изогемагглютининов позволяет оценить уровень IgM в сыворотке. Это простое исследование проводится почти во всех клинических лабораториях. В норме у большинства детей старше 6 мес титр антител к эритроцитарному антигену A превышает 1:8, к антигену В - 1:4 (исключение составляют лица с группой крови AВ). У детей старше 18 мес титр антител к эритроцитарному антигену A обычно превышает 1:16, к антигену В - 1:8. Оценка результатов исследования затруднена, если в течение месяца до исследования назначались иммуноглобулины. У детей младше 6 мес в сыворотке обычно присутствуют материнские антитела к эритроцитарным антигенам, относящиеся к IgG, что также затрудняет оценку результатов.

У детей обязательно определяют уровень хлора в поте и оценивают экзокринную функцию поджелудочной железы. Это особенно необходимо при рецидивирующих инфекциях дыхательных путей , синдроме нарушенного всасывания и задержке развития . В норме уровень хлора в поте не превышает 60 мэкв/л. Поскольку у детей сложно получить содержимое двенадцатипной кишки, экзокринную функцию поджелудочной железы ориентировочно оценивают по уровню каротина в сыворотке. При недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы он снижен. В спорных случаях для выявления генетичных дефектов, которые встречаются у 70-75% больных муковисцидозом , проводят анализ ДНК.

Нормальное содержание С3 и С4 при сниженной гемолитической активности комплемента указывает на недостаточность других компонентов комплемента. В этом случае прказаны дополнительные лабораторные исследования.

Дополнительные лабораторные исследования. Если результаты основных лабораторных исследований не позволили поставить или подтвердить диагноз, проводят более сложные лабораторные исследования. Поскольку нарушение разных звеньев иммунитета нередко наблюдается одновременно, при выявлении патологии показано полное исследование иммунной системы. Его обычно проводят в специализированных лабораториях. До постановки диагноза лечение не начинают.

II. Диагностика пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений.

IV. Клиническая рефракция глаза, ее аномалии. Патология глазодвигательного аппарата.

Последовательность этапов исследования для постановки диагноза иимунодефицитного состояния:

I. Анализ анамнеза : наследственная предрасположенность к иммунопатологии (хронические, генерализованные инфекции; повышенная частота злокачественных новообразований, соматические пороки развития); перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы (частота, преимущественная локализация); неблагоприятные факторы внешней среды, работы и проживания (постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами, биологическими препаратами и др.); длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная, антибиотиками; принадлежность к группам риска (наркомания, хронический алкоголизм, курение) и др.

II. Клиническое обследование:

Обследование органов и тканей иммунной системы: лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия, спленомегалия, тимомегалия, локальная или генерализованная гипер- или аплазия лимфатических узлов, миндалин)

Состояние кожных покровов (пустулярные высыпания, экзема, дерматит, новообразования, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь) и слихистых (кандидоз, изъязвления, сухость, воспаление, гингивит, гайморит, цианотические макулы или папулы)

Состояние дыхательной, пищеварительной, выделительной, сердечно-сосудистой и других систем организма

Выявление злокачественных новообразований

Выявление типичных клинических проявлений известных иммунопатологических синдромов

III. Иммуно-лабораторное обследование .

1. ОАК с СОЭ, БАК с определением уровня С-реактивного белка

2. Оценка клеточного (Т-звена) иммунитета: количество популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов (CD2, CD3,

CD4, CD8); соотношение CD4 + /CD8 + клеток; кожные тесты с recall-антигенами (столбнячный и дифтерийный токсин, туберкулин, кандида, трихофитон, протей и стрептококк); оценка пролиферативной активности в реакции бласттрансформации с ФГА и др.

3. Оценка гуморального (В-звена) иммунитета: количество В-лимфоцитов (CD 19, CD20, CD23); уровень сывороточных Ig M, Ig G, Ig A, Ig E, секреторного Ig A.

4. Оценка системы фагоцитов: количество фагоцитирующих нейтрофилов и моноцитов; активность фагоцитоза; кислородзависимый метаболизм по НСТ-тесту.

5. Оценка системы комплемента: определение количеств С3 и С4; определение общего комплемента по СН50.

При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса определяют:

1. Количество и функцию ЕК-клеток (CD16/CD56)

2. АГ, к которым в организме человека обязана сохраняться иммунологическая память

3. HLA-фенотип

4. Продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, гамма-ИФН, альфа-ФНО, ИЛ-8, ИЛ-12) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13)

5. Наличие специфических аутоантител

6. Наличие специфической клеточной сенсибилизации

7. Наличие Т- и В-клеток с признаками активации (DR, CD25, CD71).

Т.к. имммуная система функционирует комплексно на основе сочетанных функций многих подсистем, анализ иммунограммы должен проводиться согласно следующим рекомендациям :

Полноценную информацию можно получить, проводя анализ иммунограммы в комплексе с оценкой клинической картины у данного пациента

Комплексный анализ иммунограмм более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности

Реальную информацию в иммунограмме несут только устойчивые выраженные сдвиги показателей

Анализ иммунограммы в динамике более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократно полученная иммунограмма; в подавляющем большинстве случаев анализ только одной иммунограммы дает возможность сделать лишь ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера

В заключении, составляемом на основании клинической картины и анализа иммунограммы, ведущим должен быть клинический диагноз

Отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины воспалительного процесса должно трактоваться как атипичная реакция иммунной системы и является отягощающим признаком течения процесса

Оценка иммунного статуса - не единственный, но один из важнейших этапов выявления болезней, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе человека