Заболевание, возникающее из-за нарушения метаболизма пуриновых оснований в организме.

• В 40% случаев сочетается с заболеванием отложения фосфатов кальция (как дополнительный фактор в пользу болезни нарушения обмена веществ).
• Подагрический артрит - артропатия с отложением кристаллов уратов в суставе и вне сустава (например, в почках)
• Манифестирует у 10% пациентов с гиперурикемией (уровень мочевой кислоты более 6,4 мг/дл, у 20-25% мужской популяции, особенно в процветающих нациях)
• Мужчины поражаются в 20 раз чаще, чем женщины
• Возраст манифестации подагры: после возраста 40 лет (у женщин, после менопаузы)
• В 60% заболевание поражает плюснефаланговые суставы большого пальца стопы (подагра на ногах)
• Также часто поражает голеностопный сустав (подагрический артрит голеностопного сустава), коленный сустав и пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти
• В основе данной болезни обмена веществ - дисбаланс между продукцией и экскрецией мочевой кислоты
• Когда концентрация в сыворотке достигает предела растворимости, кристаллы уратов осаждаются в тканях
• Фагоцитоз кристаллов уратов лейкоцитами
• Апоптоз с освобождением ферментов и медиаторов, которые вызывают повреждение сустава.

Первичная (семейная) гиперурикемия:

• Частота составляет 90-95%
• Дефект фермента нарушает экскрецию мочевой кислоты или гиперпродукцию мочевой кислоты
• Нарушение диеты при подагре.

Вторичная гиперурикемия:

• почечная недостаточность
• Заболевания с накоплением высокого уровня дериватов пурина (миелопролиферативные и лимфопролиферативные нарушения)
• Использование цитостатиков и диуретиков
• Псориаз
• Эндокринные нарушения (например, гиперпаратиреоз)
• Употребление алкоголя.

Острая подагра:

• триггерные факторы включают обильное употребление жидкости и пищевые пристрастия («голод и переедание»), так же как и стресс.

КТ и МРТ диагностика подагрического артрита

Методы выбора

• Рентгенологическое исследование в двух проекциях

Что покажет рентген при подагрическом артрите

• Ранняя стадия или острая подагра: асимметричная припухлость мягких тканей в области сустава.
• Поздняя стадия подагры: латентное течение на протяжении 4-6 лет в случаях неадекватного лечения подагры
• (Около-)суставное, четко определяемое эрозированное поражение, часто со склеротическими границами
• Может присутствовать нависающий край без выраженного остеопороза
• Вторичные дегенеративные изменения суставов в течение заболевания
• Отсутствие околосуставной остеопении
• Возможно сочетание с хондрокальцинозом.
• Тофусы: воспалительные очаги в мягких тканях, окруженные кристаллами уратов
• Кальцинаты в поврежденных почках
• Шиловидные тофусы: шиловидная реакция надкостницы
• Костные тофусы: четко ограниченное, округлое остеолитическое поражение с/без склеротического кольца.

Запущенная подагра. Рентгенологическое исследование кисти демонстрирует выраженные подагрические изменения в среднем пальце. Краевое эрозирование и припухлость мягких тканей вокруг пястно-фалангового сустава указательного пальца. «Шип» определяется во второй пястной кости. Хондрокальциноз суставного диска дистального лучелоктевого сустава. В дистальном лучелоктевом суставе определяется деструкция. Кистозная деструкция визуализируется в дистальных отделах локтевой кости

Пациент с установленной подагрой . Рентгенологическое исследование стопы демонстрирует эрозивные изменения медиальной части головки первой плюсневой кости с дегенеративными изменениями, являющиеся показателем наличия подагры в дополнение к вальгусной деформации большого пальца стопы.

а-с Типичные признаки поражения большого пальца стопы у пациента с пода­грой: a ) Припухлость мягких тканей вокруг плюснефалангового сустава, связанная с подагрой; b ) Рентгенопрозрачный участок в головке первой плюсневой кости, вызванный образова­нием подагрического очага в костном мозге, так же как умеренные костные выросты в медиальной части; с) Манифестное эрозирование; d ) Изображение в виде «алебарды» с распространенным тофусом; e ) Выраженная подагрическая деструкция плюснефалангового сустава с блюдцевидным уплощением суставных поверхностей и шиповидным подагрическим очагом на прокси­мальной фаланге.

Что покажет УЗИ суставов при подагре

• Гиперэхогенные подагрические узлы (тофусы) в мягких тканях
• Центральная акустическая тень образована центрально расположенным кристаллом.

Что покажут снимки МРТ суставов при подагре

• У пациентов с неустановленным основным заболеванием, необходимо проведение МРТ для исключения злокачественного процесса
• Предоперационное исследование для лучшей оценки распространенности тофусов и их взаимосвязи с расположенными рядом анатомическими структурами
• Тофусы имеют гетерогенную интенсивность сигнала, возможно гипоинтенсивную в Т2-взвешенной последовательности
• Кристаллы уратов имеют низкую интенсивность сигнала.
• Мягкие ткани: умеренное увеличение интенсивности МР-сигнала на Т1-взвешенном изображении
• Более выраженное усиление интенсивности сигнала на Т2-взвешенном изображении
• Выраженное накопление контрастного вещества.

Клинические проявления

Клиническая классификация выделяет четыре стадии:

• Бессимптомная гиперурикемия (значительно более часто, чем манифестная подагра).
• Острая подагра.
• Межприступная стадия (интервал между двумя атаками подагры).
• Хроническая подагра с образованием тофуса (подагрического очага) и необратимых изменений сустава.

Острая подагра:

• внезапная атака, часто возникает ночью, чрезвычайно болезненный артрит с поражением одного сустава
• Покраснение
• Локальное повышение температуры
• Припухлость
• Генерализованные признаки воспалительного процесса (повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Хроническая подагра:

• болевой синдром в области сустава
• Подагрический тофус
• Редко возникает в настоящее время (у пациентов с неадекватным лечением).

Методы лечения

Диетотерапия: снижение массы тела, диета при подагрическом артрите суставов с низким содержанием пуринов, отказ от приема алкоголя

Медикаментозная терапия направлена на лечение приведенных выше симптомов подагры: НПВС и колхицин в острой стадии;

Долговременная терапия с использованием урикостатических препаратов, а также препаратов, способствующих выведению мочевой кислоты

Течение и прогноз

• Благоприятный прогноз при адекватной профилактике и лечении признаков подагры
• Отсутствие лечения или неполноценное лечение подагрического артрита может приводить к прогрессированию симптомов и хроническому повреждению суставов и почек.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Выраженность повреждения сустава
• В некоторых случаях - подтверждение предварительного диагноза.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с подагрическим артритом

Псевдоподагра

Анализ синовиальной жидкости

Отсутствие увеличения концентрации мочевой кислоты

Обычно отсутствие эрозивных изменений

Острый артрит с поражением одного сустава/олигоартрит

Клинические проявления, отсутствие увеличения концентрации мочевой кислоты

Периостит и костные выросты при серонегативной спондилоартропатии

Эрозивные изменения обычно четно не определяются

Активный остеоартрит (первого плюснефалангового сустава)

Отсутствие эрозивных изменений

Менее выраженная припухлость мягких тканей (первого плюснефалангового сустава)

Ошибочная интерпретация поражения как признака активного остеоартрита или острого артрита с поражением одного сустава вместо острого подагрического артрита.

Большинство признаков подагры проявляется на рентгеновских снимках.

Подагрический артрит верхних конечностей имеет похожие симптомы с ревматоидным артритом, поэтому эти заболевания трудно различить.

Подагра: в чем причины и какие симптомы?

Подагрический артрит возникает в случае:

• нарушения обмена пуриновых оснований, которое связано с излишним употреблением продуктов, содержащих пурин;
• генетической склонности к заболеванию;
• наличия у пациента сердечной недостаточности, гемобластоза, гормональных патологий;
• сбоя в работе выделительной системы.

Подагра проявляется в форме внезапных острых атак, которые происходят на протяжении 3-10-ти дней, а потом внезапно исчезают. Их возникновение провоцируется:

• травмами суставов;
• инфекциями;
• употреблением алкоголя, жирного и жареного;
• переохлаждениями.

При подагре температура в основном повышается в ночное время.

Чаще заболевание дает о себе знать в ночное время суток. При отклонении имеет место такая симптоматика:

• болевые ощущения в поврежденном суставе;
• высокая температура: 38-39 градусов Цельсия;
• отек на месте сустава приобретает синий оттенок.

Вернуться к оглавлению

Рентген как один из методов диагностики

Рентгеновские снимки помогают точно определить вид заболевания. Этот тип диагностирования является одним из самых точных, так как никакой другой метод не способен дать конкретную классификацию недуга. Например, во время обострения резко снижается уровень уратов - они все уходят в больной сустав, поэтому анализ крови уже не может определить подагру.

Главный признак, помогающий подтвердить подагрический артрит - «симптом пробойника». На рентгене такая патология выглядит, как кистозное формирование, располагающееся на краю кости с четкими границы. Чем больше включений кальция в новообразованиях, тем они лучше видны на снимках. Эта методика диагностирования выделяет и другие рентгенологические признаки:

• расширение сустава за счет отложения мочевой кислоты;
• изменения концевых участков костей.

Вернуться к оглавлению

Другие способы подтверждения диагноза

Для выявления подагры также проводится анализ крови, который определяет количество мочевой кислоты, присутствие альфа-2-глобулина, фибриногена и С-реактивного белка. Лабораторный метод исследования эффективен только при отсутствии ухудшения. В противном случае анализ не сможет выявить присутствие кристаллов уратов в крови, ведь они все уйдут в пораженный сустав.

Рентгенограмма при подагрическом полиартрите 3 стадии

На снимке отчетливо виден «симптом пробойника» - округлые пустоты в дистальной трети I плюсневой кости слева (показаны красной стрелкой). Суставные поверхности плюсне-фаланговых суставов (ПФС) уплотнены и склерозированы, сужение суставных щелей, особенно выраженное в I плюсне-фаланговых суставах с обеих сторон.

Определяется деструкция костной ткани в области 1 плюсне-фаланговых суставов с обеих сторон, краевые эрозии там же (желтая стрелка), деформация и подвывих I ПФС справа, а также выраженый отек и уплотнение мягких тканей в области голеностопных суставов (зеленые стрелки).

Заключение: Рентгенологические признаки подаргического полиартрита 3 стадии, для подтверждения диагноза определить уровень мочевой кислоты в крови, наличие уратов (кристаллы МУН) в суставной жидкости, выполнить биопсию тофусов.

Подагра – это хроническая суставная патология, протекающая с периодами обострения и ремиссии, основными причинами которой является гиперурикемия и реакция организма на нее. Частота данной патологии в среднем составляет 25 случаев на каждую 1000 населения, мужчины страдают чаще в 5-6 раз.

Тактика ведения пациента с подагрическим артритом включает следующие мероприятия:

1. Коррекция образа жизни, строгая диета с исключением продуктов с большим содержанием пуринов, снижение веса.
2. Достижение компенсации хронических заболеваний, влияющих на частоту обострений (ИБС, гипертоническая болезнь, дислипидемия, сахарный диабет).
3. Назначение НПВС, глюкортикостероидов (внутрисуставные инъекции), колхицина в острый период;

Прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты – аллопуринол, фебуксостат, пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон, бензиодарон.

Пробойника симптом

Пробойника симптом. Симптом пробойника заключается в том, что при пальпации заполненного контрастным веществом желудка определяются единичные или множественные округлой формы просветления с ровными, четкими контурами, различных размеров. Симптом пробойника приобретает достоверность только при стабильности локализации, формы, размеров просветления и сочетается также с изменением направления складок слизистой оболочки и симптомом обруча. Наблюдается при доброкачественных эпителиальных и неэпителиальных опухолях желудка (полипы, аденома, невринома, лейомиома и др.), аберрантной поджелудочной железе.

Распознается при рентгеноскопии и рентгенографии с использованием контрастного вещества в различных проекциях в вертикальном и горизонтальном положении.

Подагра и рентген

Подагра - системное заболевание связанное с нарушением пуринового обмена, которое проявляется отложением солей в организме. Поражает чаще мужчин, нежели женщин, и встречается у 1% населения земли. В диагностике заболевания очень важную роль играют лабораторные исследования и проведения рентгеновских процедур пораженных областей.

Признаки заболевания

Подагрический артрит сложно диагностировать на ранних стадиях течения болезни, ее симптомы часто бывают схожи с характерными признаками других заболеваний. Начальная стадия протекает бессимптомно, рентгеновские исследования будут малоинформативны. При появлении болевых ощущений в суставах назначается ряд анализов. Для определения подагры используют такие обследования:

• общий анализ мочи;
• исследование концентрации мочевой кислоты;
• общее и биохимическое изучение крови;
• пункция воспаленного сустава;
• изучение содержимого тофусов;
• УЗИ сочленений;
• КТ, МРТ и сцинтиграфия при смазанной клинической картине.

Вернуться к оглавлению

Рентгенологическое исследование подагры

Метод диагностики заключается в поглощении лучей пораженной областью и дальнейшем проецировании на пленках или мониторе ПК. Далее информацию обрабатывает врач и дает рекомендации. Для уточнения степени разрушения скелета при подагрическом артрите, назначают рентгеновские снимки пораженных суставов. Очень известен такой рентгеновский феномен, как симптом «пробойника», который характерен для поздних сроков болезни. Это дефект кости размером от 5 мм, который чаще всего локализуется у первого плюснефалангового сустава.

На рентгеновских снимках при подагре на ранних стадиях можно обнаружить преходящий остеопороз.

Рентгенологические признаки подагры

Проявлением начальных стадий подагры может служить диффузное уплотнение мягких тканей (отечность). Иногда находят воспалительный процесс костного вещества - транзиторный артрит. Во время болезни зачастую возникает деструкция кости пациента. Эрозия и разрушение могут происходить внутри и вне сустава. Рентгенологические проявления сперва проявляются по краю костей в виде раковины или скорлупки. Различают несколько рентген признаков, которые представлены в таблице:

Подагрический артрит и клиника рентгенологических проявлений симптома пробойника

Подагра - хроническое прогрессирующее заболевание, вызываемое нарушением пуринового обмена, характеризуется повышенным (норма для взрослых женщин мкмоль/л; для взрослых мужчин мкмоль/л) содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), с последующим откладыванием уратов в суставных и/или околосуставных тканях. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц, которые страдают этим заболеванием, имеют подагру. Практически 95% людей, у которых диагностировали подагру, являются мужчинами в возрастном промежутке от 40 до 50 лет, хотя отмечается, что заболевание «молодеет».

Остальные - женщины в климактерическом периоде. Подагра все чаще и чаще стала сопровождаться такими отдельными заболеваниями, как ожирение, гипертриглицеридемия (повышение уровня нейтральных жиров в крови) и инсулинорезистентности (нарушение количества инсулина в крови). Можно сделать вывод, что подагра - не причина, а следствие нарушения обмена веществ в организме. Существуют две разновидности подагры: первичная и вторичная. Первичная подагра является заболеванием наследственным (11-42% случаев), которую связывают прежде всего с предрасположенностью к гиперурикемии, которая передается по аутосомно-доминантному типу.

Причиной возникновения первичной подагры является нарушенная активность ферментов, которые являются участниками формирования мочевой кислоты из пуриновых оснований или в механизмах выведения уратов почками. А причинами вторичной подагры является почечная недостаточность, болезни крови, сопровождающиеся усиленным катаболизмом (процессы, направленные на разрушение веществ в организме), и использование ряда лекарственных средств (диуретики, салицилаты и др.).

Очаги поражения

Основная функция почек - это фильтрационно-абсорбционные действия, которые направлены на выведение из организма вредных и опасных веществ, в частности, продуктов жизнедеятельности. Запасы мочевой кислоты в организме составляютмг, при этом ежедневно заменяется около 60% этого количества путем нового образования за счет распада нуклеотидов и эритробластов и синтеза азотсодержащих соединений.

При длительной гиперурикемии (при повышенном образовании мочевой кислоты в организме) развиваются приспособительные реакции для снижение уровня мочевой кислоты в крови. Это происходит за счет увеличения активности работы почек и отложения уратов в мягких тканях хрящей. Клинический симптом подагры связан именно с отложением кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях. Хотя механизм отложения уратов до конца не выяснен, но имеется два основных фактора:

1. Недостаточная васкуляризация (пронизанность кровеносными сосудами) тканей, таких как сухожилия и хрящи, в которых наблюдается повышенная концентрация уратов.
2. Локальная температура, рН сыворотки крови и наличие субстанций, удерживающих ураты в жидкости (протеогликанов) - все это влияет на скорость оседания солей мочевой кислоты. Повышение диффузии воды из сустава увеличивает концентрацию кристаллизованных уратов.

Доказано, что полное растворение солей мочевой кислоты происходит при рН = 12,0-13,0 (сильно щелочной раствор), который в реальности существует внутри тела человека. Переохлаждение периферических суставов (голеностопы, фаланги пальцев) способствует ускоренной кристаллизации уратов и образованию микротофусов. При большой концентрации микрокристаллов в тканях (хрящах суставов, эпифизах костей и т.п.) начинается образование микро-и макротофусов. Размеры варьируются от просяного зерна до куриного яйца. Накопление уратов ведет к деструкции хрящей. Далее соли мочевой кислоты начинают откладываться в субхондральной кости (фундамент для хряща, обеспечивающий его трофику) с ее деструкцией (рентгенологическое название - симптом пробойника).

Мочевая кислота также накапливается и в почках (подагрическая почка или подагрическая нефропатия). У всех больных подагрой поражены почки, так что почечная недостаточность рассматривается не как осложнение, а как одно из висцеральных (внутренних) проявлений болезни. Подагрическая почка (нефропатия) может иметь проявления в виде мочекаменной болезни, интерстициального нефрита, гломерулонефрита или артериолонефросклероза.

Симптомы подагры

• симптом сильной боли в одном или нескольких суставах - интенсивность боли нарастает в течение нескольких часов;
• симптом отечности или жжения, а также покраснение кожи в больных суставах и конечностях;
• иногда симптом небольшого жара;
• симптом возвращающейся боли, которая бывает при затянутом течении подагрического артрита;
• симптом образования твердых белых комочков под кожей (тофусов);
• симптом почечной недостаточности, камни.

Подагрический артрит и его классификация

Всего выделяют 4 различных клинических стадии:

• острый подагрический артрит;
• межприступная (интервальная) подагра;
• хронический подагрический артрит (обострение, ремиссия);
• хронический тофусный артрит.

Подагра и ее клиника

Выделяются три этапа развития подагры. Преморбидный период характеризуется бессимптомным образованием повышенного количества мочевой кислоты в организме и/или отхождением уратных камней с приступами колики или без них. Этот период может быть достаточно длителен. Начало приступов первого подагрического кризиса свидетельствует, что болезнь начала активно развиваться.

Подагрический артрит

В интермиттирующий период чередуются острые приступы подагрического артрита с бессимптомными промежутками между ними. Многолетняя гиперурикемия и воздействие провоцирующих факторов (употребления алкоголя, продолжительного голодания, употребления пищи, богатой пуринами, травмы, употребление лекарств и т. п.) в 50-60% приводят к ночным острым приступам подагрического артрита. Началом приступа является резкая боль в первом плюснефаланговом суставе ноги (большой палец). Место поражения быстро отекает, кожа от резкого прилива крови становится горячей, отек натягивает кожные покровы, что действует на болевые рецепторы. Блестящая, напряженная, красная кожа вскоре становится синюшно-багровой, что сопровождается шелушением, лихорадкой, лейкоцитозом. Происходит нарушение функции сустава, приступ сопровождается жаром. Поражаются и другие шаровидные суставы, суставы стопы, несколько реже - голеностопные и коленные суставы.

Реже встречается пораженными локтевые, лучезапястные суставы и суставы кистей; крайне редким - плечевые, грудинно-ключичные, тазобедренные, височно-нижнечелюстные, крестцово-подвздошные и суставы позвоночника. Известен острый подагрический бурсит (воспаление слизистых сумок преимущественно суставов), обычно поражается препателлярная (расположенная под кожей перед наколенником) или локтевая сумка. Под влиянием синовита (воспаления синовиальных оболочек сустава) суставы деформируются, кожа в очаге воспаления становится напряженная, лоснящаяся, натянутая, при надавливании исчезает ямка. Границы гиперемии (нарушение кровообращения) нечеткие, окаймлены узкой полоской побледневшей кожи. Такая картина наблюдается от 1-2 до 7 суток, затем местные воспалительные процессы уменьшаются, но боли могут иногда продолжаться по ночам. Подагрический артрит через несколько дней при правильном лечении начинает сходить. Вначале исчезает покраснение кожи, нормализуется ее температура, позже исчезает боль и припухлость тканей. Кожа сморщивается, отмечается ее обильное отрубевидное шелушение, местный зуд. Иногда появляются специфичные для подагры тофусы. Ранние этапы интермиттирующей подагры характеризуются редкими возвращениями приступов (1-2 раза в год). Но чем дольше заболевание прогрессирует, тем чаще симптомы подагрического артрита возвращаются, становясь более длительными и менее острыми.

С каждым разом промежутки между приступами заболевания сокращаются и перестают быть бессимптомными, а в анализах крови можно выявить повышенное содержание мочевой кислоты. Это показатель того, что болезнь переходит в хроническую форму. Хроническая подагра описывается возникновением тофусов и/или хроническим подагрическим полиартритом. Заболевание развивается через 5-10 лет после первого приступа и характеризуется хроническим воспалением суставов и периартикулярных (околосуставных) тканей, возникновением тофусов (подкожных отложений кристаллов мочевой кислоты), а также комбинированным поражением суставов (полиартрит), мягких тканей и внутренних органов (чаще почек).

Месторасположение тофусов различно: это могут быть ушные раковины, область локтевых суставов, кисти, стопы, ахилловы сухожилия. Наличие тофусов свидетельствует о прогрессирующей неспособности организма удалять соли мочевой кислоты со скоростью, равной скорости их образования.

Хроническая тофусная подагра

Когда подагрический артрит развивается довольно значительное время, то образование тофусов происходит повсеместно: в хрящах, во внутренних органах и костных тканях. Подкожные или внутрикожные образования, состоящие из монокристаллов уратов натрия в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, являются признаком, что подагрический артрит перешел в хроническую стадию. Иногда можно отметить язвы на поверхности тофусов, из которых возможны спонтанные выделения белой пастообразной массы. Формирование тофусов на костном пространстве называется симптомом пробойника или пролома, который можно диагностировать с помощью рентгена.

Нефролитиаз (почечнокаменная болезнь) при подагре возникает в связи с отложением уратов в почках, образуя камни. Чем активнее прогрессирует гиперурикемия и возрастает скорость кристаллоотложения, тем больше вероятность, что тофусные образования проявятся на ранних стадиях заболевания. Часто это наблюдается на фоне хронической почечной недостаточности у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики; при некоторых формах ювенильной подагры, миелопролиферативных заболеваниях (связанных с нарушением работы стволовых клеток мозга) и посттрансплантационной (циклоспориновой) подагре. Обычно наличие тофусов любой локализации сочетается с хроническим подагрическим артритом, при котором отсутствует бессимптомный период, и сопровождается полиартритом (множественным поражением суставов).

Общая диагностика

Подагра - заболевание, которое сложно диагностируется на ранних стадиях, так как большую часть времени оно протекает бессимптомно, а в периоды острых приступов по своему течению напоминает реактивный артрит. Поэтому важной частью диагностики подагры является анализ на содержание мочевой кислоты в крови, в суточной моче и клиренс (скорость очищения) мочевой кислоты.

В период приступа выявляются лабораторные острофазовые реакции, в анализе мочи возможна небольшая протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия. Ухудшение концентрационной способности почек по пробе Зимницкого указывает на наличие бессимптомно текущего интерстициального нефрита (воспаления почек) с постепенным развитием нефросклероза (разрастание соединительной ткани в почках). В синовиальной жидкости отмечается снижение вязкости, высокий цитоз, заметны под микроскопом игольчатая структура кристаллов урата натрия. Морфологическое исследование подкожного тофуса выявляет на фоне дистрофических (деградирующих) и некротических изменений тканей беловатую массу кристаллов урата натрия, вокруг которой видна зона воспалительной реакции. Легкое течение болезни характеризуется редкими (1-2 раза в год) приступами подагрического артрита, которые проходят не более чем в 2 суставах. На рентгенограммах нет признаков суставной деструкции, наблюдаются единичные тофусы.

Среднетяжелое течение подагры характеризуется более частым (3-5 раз в год) обострением болезни, которая прогрессирует сразу в 2-4 суставах, наблюдается умеренная кожно-суставная деструкция, множественные тофусы и диагностируется почечно-каменная болезнь. При тяжелом течении заболевания наблюдаются приступы с частотой более 5 раз в год, множественные поражения суставов, ярко выраженная костно-суставная деструкция, множественные крупные тофусы, выраженная нефропатия (деструкция почек).

Рентгенологическая диагностика

На ранних стадиях подагрического артрита рентгенологическое исследование пораженных суставов малоинформативно. Достаточно хорошо известен рентгенологический феномен, типичный для поздней подагры, - симптом «пробойника». Это дефект кости, на которую опирается сустав, может быть в диаметре 5 мм и больше, располагается в средней части основания диафиза (средней части длинных трубчатых костей) или в головке фаланги, чаще первого плюснефалангового сустава. Но по мере накопления сведений стало ясно, что чаще наблюдается ситуация, когда у больных подагрическим артритом рентгенологические изменения не обнаруживаются.

Проявление симптома пробойника

Необходимо отметить ряд моментов, которые делают значимыми рентгенологические симптомы пробойника. Патоморфологическим (т.е. отличающимся от нормы внутренним строением) субстратом этого рентгенологического феномена является внутрикостный тофус, который похож на кистозное (имеющее отдельную стенку и полость) образование, из-за того что кристаллы соли мочевой кислоты не задерживают рентгеновских лучей. Выявленный «пробойник» определяет стадию болезни как хроническую тофусную. Стоит заметить, что выявление тофуса любого расположения является прямым показанием для начала противоподагрической терапии. В общем, симптом «пробойника» у больных первичной подагрой является поздним признаком, ассоциируется с длительным течением болезни и хроническим артритом.

С другой стороны, ранним рентгенологическим признаком при подагре является обратимое диффузное утолщение мягких тканей во время острой атаки за счет того, что при воспалительных процессах идет прилив крови и осаждение твердых кристаллических форм в местах отека. При этом может быть обнаружено местное разрежение костного вещества (транзиторный артрит), с течением болезни могут возникнуть и деструктивные процессы в этой области. Рентгенологические проявления: вначале эрозия может образовываться по краям кости в виде раковины или скорлупки с нависающими костными краями, с четко выделенными контурами, что очень типично при подагрическом артрите, в отличие от ревматоидного артрита, туберкулеза, саркоидоза, сифилиса, лепры. Эрозийные процессы могут быть обнаружены как в самом суставе, так и вне его.

При внутрисуставной локализации тофусов разрушительные процессы начинаются от краев и, по мере развития, движутся к центру. Внесуставные эрозии обычно локализуются в кортикальном слое метамифизов (от мозгового слоя краев длинной трубчатой кости) и диафизов костей. Чаще всего эта эрозия связана с близким прилежащим тофусом мягких тканей и определяется в виде округлых или овальных краевых дефектов костной ткани с выраженными склеротическими изменениями в основании эрозии. Без лечения такие «пробоины» увеличиваются в размерах, охватывая более глубокие слои костной ткани. На рентгенологическом снимке напоминают «крысиные укусы». Типичны асимметричные эрозии с разрушением хряща, редко формируется костный анкилоз (сращение суставных поверхностей). Если в тофусных структурах присутствует кальций, то могут выявиться рентгенопозитивные включения, которые иногда стимулируют хондромы (опухоль, состоящая из хрящевой ткани). Ширина суставной щели пораженных суставов обычно остается нормальной вплоть до поздних стадий подагрического артрита. Эти изменения могут имитировать остеоартроз (деградацию сустава), но в некоторых случаях имеют место оба заболевания.

Стадии поражения суставов

• тофусы в кости, прилегающей к суставной сумке, и в более глубоких слоях, редко - проявления уплотнений мягких тканей - подагрический артрит только развивается;
• крупные тофусные образования вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, нарастающая уплотненность околосуставных мягких тканей, иногда с содержанием некоторого количества кальция - подагрический артрит проявляется острыми приступами;
• сильная эрозия не менее чем на 1/3 поверхности сустава, полное асептическое рассасывание всех суставных тканей эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с кальциевыми депозитами - хронический подагрический артрит.

Прогноз последствий подагры

При своевременном распознавании и лечении подагры можно избежать неприятных последствий или перетекания в хроническую форму заболевания. Неблагоприятные факторы, которые влияют на степень развития заболевания: возраст до 30 лет, стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 ммоль/л (10 мг%), стойкая гиперурикозурия, превышающая 1100 мг/сутки, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей; прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Продолжительность жизни определяется развитием почечной и сердечно-сосудистой патологии. В заключение стоит отметить, что подагра - сложнодиагностируемое системное заболевание, симптомы которого различны и часто пересекаются с разными другими заболеваниями.

Только в 10% случаев врач может сразу диагностировать подагру, так как ее ранняя форма вялотекущая, почти бессимптомная. Именно поэтому важно следить за заболеваниями, у которых есть явные внешние проявления (боль или же деформация какого-либо участка тела), и состоянием крови. Кровь - это индикатор состояния человека. Вовремя диагностированная подагра позволит выбрать наиболее эффективный способ лечения. А если окончательный диагноз поставили только на поздней стадии, то, для того чтобы иметь возможность нормально передвигаться (подагра поражает суставы, деформируя их), поможет только хирургическое вмешательство и долгий реабилитационный период без гарантии, что заболевание вновь не вернется. Будьте здоровы!

Диагностика подагрического артрита

Рентгенологические проявления при подагре впервые описаны G. Huber в 1896 г. Позднее было проведено множество исследований, которые показали, что на ранней стадии болезни не существует каких-либо характерных изменений. Затем на рентгенограммах появляются признаки деструкции костей и хряща, обусловленные отложением кристаллов урата натрия в субхондральной кости.

Рентгенологическая картина подагрического артрита стоп ног

Рентгенологическая картина подагрического артрита правой ноги

Существует несколько классификаций рентгенологических изменений при подагре. Так, Е. Кавеноки-Минц выделяет три стадии хронического подагрического артрита (1987):

• I - крупные кисты в субхондральной кости и в более глубоких слоях. Иногда уплотнение мягких тканей;
• II - крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;
• III - большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

Более поздней является классификация, предложенная М. Cohen, В. Emmerson (1994), согласно которой к основным рентгенологическим признакам при подагре относят следующие:

• в мягких тканях - уплотнения;
• эксцентрическая затемненность, обусловленная тофусами;
• кости (суставы) - суставная поверхность отчетливо представлена;
• юкстаартикулярный остеопороз отсутствует;
• эрозии (пробойник, краевой склероз).

Таким образом, представленные классификации значительно отличаются и нуждаются в унификации ряда рентгенологических признаков при подагре.

Инструментальные и лабораторные исследования.

Подагра: что это такое, лечение, симптомы, признаки, причины

Что такое подагра

Подагра--болезнь обмена веществ с выраженной тканевой локализацией (в синовиальных оболочках и хрящах суставов), изучавшаяся преимущественно с точки зрения нарушения пуриновой фракции белкового обмена.

Болезнь была хорошо известна уже античной медицине. Четкое описание подагры, в частности, острых суставных приступов, дал Сиденгем еще в конце XVII века. В настоящее время подагра встречается практически исключительно в атипической форме, без классических острых подагрических суставных приступов.

Подагра - заболевание, характеризующееся резким повышением уровня мочевой кислоты в крови (до 0,25- 0,50 ммоль/л), что обусловлено нарушением обмена азотистых оснований. В результате чего развиваются сначала острый, а затем хронический артрит, поражение почек. Развитие артрита происходит так: из-за нарушенного обмена веществ соли мочевой кислоты откладываются в виде кристаллов в суставах и околосуставной клетчатке. Поражение мочевыделительной системы происходит за счет образования камней, состоящих из мочевой кислоты и ее солей, в почках и мочевых путях, вследствие чего в дальнейшем развивается нефрит.

Термин «подагра» в переводе с греческого означает «капкан для ног», т. е. свидетельствует о поражении суставов и нарушении их подвижности.

Накопление мочевой кислоты в организме происходит в результате следующих процессов: снижения выделения почками мочевой кислоты, хотя ее содержание в крови не превышает нормы и/или увеличения образования мочевой кислоты в организме.

Предрасполагают к развитию подагры ожирение, повышенное содержание в крови определенных жиров, инсулина, бесконтрольное -употребление некоторых лекарственных препаратов, к примеру витамина В 12 . Провоцирующими подагру факторами являются употребление накануне алкогольных напитков и жирной мясной пищи, переохлаждение, длительная ходьба, наличие сопутствующих инфекционных заболеваний.

Подагра характеризуется нарушением пуринового обмена, гиперурикемией, а также в околосуставных и внутрисуставных структурах и рецидивирующими эпизодами артритов.

У женщин подагра возникает в постменопаузальном периоде.

Частота. Страдают до 5 % мужчин в возрасте старше 40 лет. Женщины болеют в период менопаузы. Соотношение мужчин и женщин составляет 20: 1. Распространенность заболевания достигает 1-3% среди взрослого населения.

Классификация подагры

Различают по происхождению первичную и вторичную подагру.

Первичная подагра представляет собой наследственное заболевание, обусловленное наличием нескольких патологических генов. Но следует отметить, что в ее развитии большое значение имеют не только наследственные факторы, но и особенности питания: потребление продуктов, содержащих много белков, жиров, и алкоголя.

Вторичная подагра является результатом повышения уровня мочевой кислоты в крови при некоторых патологиях: эндокринных, сердечно-сосудистых, обменных заболеваниях, опухолях, патологиях почек. Кроме того, ее причинами могут быть незначительные травмы суставов, а также прием некоторых лекарственных препаратов, способствующих повышению уровня мочевой кислоты в крови. Травма сустава вызывает его отек, за счет чего происходит быстрое местное увеличение содержания мочевой кислоты.

В подагре выделяются следующие стадии заболевания.

• Первая - острый подагрический артрит, продолжается несколько лет.
• Вторая - межприступная подагра.
• Третья - хронический подагрический артрит. Четвертая - хроническая узловая подагра.

Причины подагры

Причиной подагры является гиперурикемия свыше 360 мкмоль/л, особенно длительная. Способствуют этому ожирение, артериальная гипертония, прием тиазидных диуретиков, алкоголя, продуктов, богатых пуринами (печень, почки), заболевания почек. Встречаются случаи врожденного повышения выработки уратов.

Подагра поражает, по классическим описаниям, главным образом мужчин в возрасте за 35-40 лет. Атипической подагрой заболевают, напротив, преимущественно женщины климактерического возраста. Старые врачи указывали на вероятную связь болезни с перееданием, особенно мяса, злоупотреблением вином. В отдельных случаях подагру ставили в связь с хроническим свинцовым отравлением. Подмочена была и связь течения подагры с влиянием нервных потрясений. Становится понятным, что при влиянии действующих в ряде поколений названных вредностей болезнь может встречаться у нескольких членов семьи, а при более глубоком изменении химизма тканей и нервной регуляции его--принимать характер наследственного страданий.

Увеличение мочевой кислоты в крови скорее всего обусловлено как наследственными дефектами ее синтеза, сцепленными с Х-хромосомой (недостаточность фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы) (болеют только мужчины), так и уменьшением выведения мочевой кислоты почками (болеют и мужчины, и женщины). Гиперурикемии вызывают продукты, содержащие большое количество пуринов: жирное мясо, мясные бульоны, печень, почки, анчоусы, сардины, сухое вино.

Вторичная подагра встречается при повышенном распаде клеток (гемолиз, использование цитостатиков), псориазе, саркаидозе, свинцовой интоксикации, почечной недостаточности, у алкоголиков.

Патологоанатомически наиболее характерны воспалительные очаги в синовиальных оболочках, сухожильных влагалищах, хрящах с отложением кристаллов мочекислого натрия и соединительнотканной реакцией. Располагаясь в околосуставной ткани, на мочке уха и т. д., эти очаги дают характерные узелки (tophi), облегчающие при-жизненное распознавание болезни, особенно если при самостоятельном вскрытии узелков наружу или путем биопсии можно доказать наличие в них мочекислых солей. Отложение мочекислых солей в почках в далеко зашедших случаях подагры, при развитии нефроангиосклероза, равно как атеросклеротические изменения коронарных сосудов или нередко констатируемое общее ожирение и т. д. относятся не столько к подагрическому нарушению обмена, сколько к гипертонической болезни, атеросклерозу с их последствиями и к другим болезням обмена, с которыми подагра часто сочетается по линии общего обменного нарушения.

Патогенез. Нарушение пуринового обмена, несомненно, представляет только наиболее очевидную сторону сложных патологических обменных сдвигов у больных подагрой, однако именно отложение мочекислых солей в суставах и нередко наблюдаемая перегрузка ими крови продолжают находиться в центре изучения патогенеза этой болезни. При подагрическом артрите имеют значение образование кристалов мочевой кислоты в полости сустава, хемотаксис, фагоцитоз кристаллов и экзоцитоз лизосомальных ферментов нейтрофилами.

Согласно современным воззрениям, наибольшее значение для развития симптомов подагры имеет нарушение тканевого обмена в участках, плохо снабжаемых кровью, при извращении общих нервных регуляций обмена. Известную, хотя не окончательно выясненную роль, очевидно, играет недостаточность печени, как, вероятно, и при других болезнях обмена, хотя связать это нарушение, например, с отсутствием в организме какого-либо специфического фермента не удается. Таким образом, подагру можно поставить в ряд с ожирением, при котором ведущее значение тоже имеют, невидимому, тканевые нарушения, наряду с нарушением регуляторных процессов. Классические острые суставные подагрические приступы в значительной степени носят характер гиперергического воспаления с ясными признаками поражения всей нервной системы в виде своеобразного криза.

Задержка мочевой кислоты в организме, в частности, повышенное содержание ее в крови отражает, повидимому, только одну из фаз болезни, особенно на высоте пароксизма и в поздний период. Содержание мочевой кислоты в крови может быть значительно и порой длительно повышено при хронической уремии, лейкемии, болезнях печени, однако подагрические пароксизмы при этом отсутствуют. Не нашла также подтверждения и теория первичной функциональной недостаточности почек в отношении выделения мочевой кислоты; почки поражаются при подагре только вторично вследствие развития гипертонической болезни и атеросклероза.

Синтез мочевой кислоты. В норме 90 % продуктов распада нуклеотидов (аденин, гуанин и гипоксантин) повторно используются для синтеза АМФ, ИМФ (инозинмонофосфат) и ГМФ при участии аденинфосфорибозилтрансферазы (АФРТ) и гипоксан-тингуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ) соответственно. Причина развития подагры при гиперурикемии - низкая растворимость уратов (особенно мочевой кислоты), которая еще больше снижается на холоде и при низком рН (рКа уратов/мочевой кислоты = 5,4).

Гиперурикемия встречается приблизительно у 10 % населения в промышленно развитых западных странах: у 1 из 20 развивается подагра; у мужчин чаще, чем у женщин. У 90 % пациентов с этим заболеванием отмечается генетическая предрасположенность к первичной подагре. В редких случаях гиперурикемию вызывает частичная недостаточность ГГФРТ, при которой уменьшается количество повторно используемых метаболитов нуклеотидов.

Поскольку температура пальцев ниже, чем туловища, скопления кристаллов уратов (микротофусы) чаще образуются в дистальных суставах ног.

Приступ подагры возникает, когда кристаллы уратов (возможно, в результате травмы) внезапно высвобождаются из микротофусов и распознаются иммунной системой как чужеродные тела. Развивается асептическое воспаление (артриты), в область воспаления привлекаются нейтрофилы, которые фагоцитируют кристаллы уратов. Затем нейтрофилы распадаются, фагоцитированные кристаллы мочевой кислоты снова высвобождаются, поддерживая воспаление. Развивается сильная боль, отечность суставов, которые становятся темно-красными. В% случаев первые приступы возникают в одном из проксимальных суставов пальцев ног.

Острая уратная нефропатия. При внезапном значительном повышении концентрации мочевой кислоты в плазме и первичной моче (как правило, при вторичной подагре, см. ниже), и/или концентрировании мочи (при уменьшении потребления жидкости), и/или низком рН мочи (например, при диете, богатой белками) в собирательных канальцах в осадок выпадает большое количество мочевой кислоты/уратов, закупоривая их просвет. Это может вызвать острую почечную недостаточность.

Повторные приступы при хронической подагре приводят к повреждению суставов рук, коленей и др. На фоне постоянной боли развивается выраженная деформация суставов, сопровождающаяся разрушением хрящей и атрофией костной ткани. Формируются очаги отложения кристаллов уратов (тофусы) вокруг суставов или по краю ушных раковин, а также в почках с развитием хронической подагрической нефропатии.

Так называемая вторичная гиперурикемия, или подагра, развивается, например, при лейкозе, лечении опухолей (высокий метаболизм нуклеотидов) или почечной недостаточности другой этиологии.

Происходит отложение кристаллов мононатрия урата в хряще и менее интенсивно - в сухожилиях, связках. В последующем кристаллы откладываются в почках, суставах, например, при травме хряща. Макрофаги фагоцитируют кристаллы, запуская воспалительную реакцию, которая также инициируется интерлейкинами, ФНО-α и др.. При воспалении в условиях кислой среды кристаллы выпадают в осадок и образуют конгломераты в виде тофусов и развития мочекаменной болезни.

Симптомы и признаки подагры

Клиническая картина заболевания обусловлена в основном поражением суставов в форме подагрического артрита острого течения, который затем переходит в хронический полиартрит. Поражение почек наиболее часто проявляется мочекаменной болезнью, реже - нефритом или гломерулонефритом, развивающимися при отложении кристаллов мочевой кислоты в их паренхиме. Кроме того, отмечается поражение периферических тканей за счет отложения в них солей мочевой кислоты, которые выявляются в виде специфических подагрических узелков, представляющих собой кристаллы мочевой кислоты, окруженные соединительной тканью.

Начало острого подагрического артрита внезапное, обусловлено накоплением в суставах и околосуставных тканях солей мочевой кислоты, которые, являясь чужеродным телом, вызывают ответную реакцию иммунной системы. Вокруг них скапливаются форменные элементы крови, развивается острое воспаление. Атака острого подагрического артрита обычно начинается в ночное время или в ранние утренние часы в виде поражения большого пальца стопы (98 %); реже поражаются другие суставы: коленные (менее 35 %), голеностопные (около 50 %), локтевые, запястья. Отмечается повышение температуры тела до 39 °С. При попытке опереться на пораженную конечность боли резко усиливаются. Пораженный сустав резко увеличивается в объеме, кожа над ним приобретает синюшную или багровую окраску, лоснится, возникает резкая боль при пальпации. После окончания приступа, который в среднем продолжается от 3 дней до 1 недели, функция сустава нормализуется, он приобретает нормальную форму. По мере прогрессирования заболевания продолжительность приступов увеличивается, а периоды между ними укорачиваются. При длительном течении заболевания появляются стойкая деформация сустава, ограничение движений в нем. При повторной атаке заболевания в процесс может вовлекаться все большее число суставов, происходит частичное разрушение сустава и костной ткани. При развитии хронического полиартрита появляются подвывихи суставов пальцев, контрактуры суставов (неподвижность), обнаруживается хруст в суставах при движении, слышимый на расстоянии, еще сильнее изменяется форма сустава за счет разрастаний суставных поверхностей костей. При далеко зашедшем заболевании пациенты теряют трудоспособность, могут передвигаться с большим трудом.

При поражении почек мочекаменной болезнью в клинической картине заболевания появляются приступы почечной колики, симптомы мочекаменной болезни. Возможно самостоятельное отхождение камней. Поражение почек также влечет за собой повышение артериального давления, в моче выявляются белок, кровь, большое количество солей мочевой кислоты. Необходимо отметить, что при поражении почек обратное всасывание веществ в почечных канальцах нарушается в большей степени по сравнению с фильтрацией в них. В редких случаях возможно развитие почечной недостаточности.

На периферических участках тела подагрические узлы наиболее часто появляются на ушных раковинах, локтевых и коленных суставах, реже - на пальцах ног и рук. В ряде случаев подагрические узлы могут самостоятельно вскрываться. В результате образуются свищи, из которых выделяются соли мочевой кислоты в виде желтоватой массы.

Специфическим рентгенологическим признаком заболевания является симптом «пробойника», обусловленный развитием костной эрозии около пораженного сустава.

Атаку острого подагрического артрита необходимо отличать от острого ревматического полиартрита. Для ревматического полиартрита характерными являются начало заболевания в раннем возрасте и поражение сердца. Ревматоидные узелки сначала появляются на суставах больших пальцев рук, а затем поражаются суставы пальцев стоп; при подагре - наоборот. Кроме того, ревматоидные узелки никогда не вскрываются.

Подагрические узлы необходимо отличать от тех, которые образуются при остеоартрозе. Первые имеют плотную консистенцию и локализуются на суставах I и V пальцев рук. Кроме того, остеоартроз наиболее часто поражает суставы позвоночника, тазобедренные и коленные суставы, которые крайне редко страдают при подагре.

Подагра наиболее часто выявляется у мужчин 30-50-летнего возраста и у женщин в постклимактерическом периоде.

При деформирующем остеоартрозе сустава большого пальца ног могут быть сходства с подагрическим узлом, но воспалительный процесс станет развиваться постепенно, боли будут менее выраженными, общее состояние не нарушено.

Острый подагрический приступ поражает чаще всего плюсне-фаланговый сустав большого пальца ноги, реже-другие суставы. Приступу предшествуют своего рода продромы, по которым больной узнает его приближение,-диспепсия, психическая подавленность и т. д. К приступу может привести злоупотребление спиртными напитками, перенапряжение. Приступ характеризуется внезапным началом, жестокой болью, припухлостью и краснотой пораженного сустава, что создает впечатление тяжелого воспалительного процесса; к тому же температура может быть значительно повышена, язык обложен, живот вздут, действие кишечника задержано, печень увеличена и болезненна. Приступ продолжается 3-4 дня и чаще локализуется в одном суставе.

Диагностика подагры

Проводят УЗИ почек для обнаружения конкрементов.

Дифференциальный диагноз. При подагре отмечают неодновременное поражением суставов в отличие от ревматоидного артрита, нехарактерна утренняя скованность.

Инфекционные артриты также могут давать острое начало, гиперемию сустава. Они начинаются после инфекции. При посеве синовиальной жидкости выявляют микроорганизмы.

Псевдоподагра обусловлена отложением пирофосфата кальция. При ней протекание артрита существенно схоже с подагрой, но обычно мягче, часто с поражением коленного сустава. Рентгенологически выявляют признаки хондрокальциноза. Кристаллы пирофосфата кальция характеризуются отсутствием или слабой двойной лучепреломляемостью при поляризационной микроскопии.

Хроническая подагра

После первых приступов местные изменения проходят почти бесследно; однако в дальнейшем наблюдаются постепенно нарастающие стойкие изменения-утолщение и ограничения подвижности в больном суставе. Мягкие ткани вокруг сустава остаются постоянно отечными, подагрические узлы увеличиваются, кожа над ними, истончаясь, может прорваться, причем через свищ начинают выделяться белые массы кристаллов мочекислых солей. Подагрические артриты могут привести к деформации в результате контрактур, подвывихов пальцев.

Атипическая подагра

Диагноз типичных случаев основывается на острых подагрических приступах, наличии подагрических узлов и свойственных подагре поражениях других органов. Рентгенологически в далеко зашедших случаях подагрические артриты характеризуются круглыми костными дефектами в эпифизах, рядом с суставной поверхностью, в результате замещения костной ткани уратами. Повышенное содержание мочевой кислоты в крови, гиперурикемия (свыше 4мг%), вопреки представлению, отнюдь не является постоянным признаком подагры. Кристаллы мочевой кислоты в осадке мочи говорят скорее против подагры, при которой выделение мочевой кислоты периодами бывает нарушено; в то же время выделение кристаллического осадка тесно связано с ухудшением условий растворения мочевой кислоты (уменьшение защитных коллоидов мочи), что характерно не для подагры, а для мочекислого диатеза. Впрочем, распространенное мнение, что по осадку мочи можно распознать подагру, неправильное по существу, не лишено некоторых оснований, если рассматривать мочекислый диатез и подагру с точки зрения ‘близких нарушений обмена. На подагрический характер заболевания может указывать провоцирование суставного приступа богатой пуринами пищей (печенка, почки, мозги). Атипическая подагра встречается у полных женщин, нередко при наличии малых печеночных признаков (печеночные пятна -хлоазмы- на лице, отложение холестериновых узлов в коже век и т. д.), расширения вен на ногах, геморроя, мигреней, стенокардии, гипертонии, альбуминурии с выделением песка мочой и т. д. Суставы кистей и особенно стоп деформированы; имеются периартикулярные отложения, грубый хруст в коленных и голеностопных суставах, омозолелости, вызываемые ношением даже обычной обуви. Боли в пояснице, в мышцах, альбуминурия имеют нестойкий характер и улучшаются при активных движениях.

Прогноз в отношении жизни при подагре в значительной степени определяется прогрессирующими сердечно-сосудистыми поражениями: коронаросклерозом, гипертонией, нефроангиосклерозом. Сами по себе подагрические нарушения, как правило, не сокращают жизни. Однако изменения суставов могут значительно мешать передвижению и понижать трудоспособность больных.

Лечение подагры

Лечение заболевание комплексное. Основными его задачами являются: снятие острого приступа подагрического артрита, обязательная нормализация белкового обмена. При прогрессировании патологии проводится специфическое лечение хронического подагрического полиартрита.

Для купирования острого подагрического артрита применяют следующие препараты: мелоксикам, нимесулид. Очень хороший эффект оказывает колхицин в дозе 0,5 мг каждый час, но не более 6 мг препарата за 12 ч. При его назначении необходимо контролировать функции почек. Гормональное лечение (триамциналон в дозе 30-50 мг в сутки) назначают лишь в исключительных случаях при сильных болях внутрисуставно.

С целью нормализации белкового обмена практикуют диетическое питание с исключением продуктов, содержащих большое количество белка (мясо, рыба, бобовые), а также печени, крепкого кофе, жиров, алкогольных напитков. Питание также должно быть направлено на снижение избыточного веса. Пациентам рекомендуется обильный прием жидкости - не менее 2 л в сутки.

Почти у половины больных подагрой развивается артериальная гипертония. С целью нормализации артериального давления назначают диуретики и антигипертензивные препараты.

Для стабилизации белкового обмена применяют группы препаратов, способствующих выведению мочевой кислоты и пуринов из организма. Они назначаются только после снятия острого подагрического приступа.

Хорошим средством для выведения мочевой кислоты из организма является сульфинпиразон. Его начальная суточная доза составляет 100 мг, распределяемых на 2 приема. Постепенно доза может быть увеличена до 400 мг. Во время лечения этим средством рекомендуется обильный прием жидкости для уменьшения риска развития мочекаменной болезни. Препарат имеет противопоказания к применению: к ним относятся мочекаменная болезнь, повышенное образование солей мочевой кислоты, подагрическая нефропатия.

Одним из лучших средств, нормализующих белковый обмен в организме, является аллопуринол. Его начальная суточная доза составляет 100 мг, но затем может быть увеличена до 800 мг. В ходе лечения этим препаратом рекомендуют принимать нестероидные противовоспалительные средства. При длительном лечении аллопуринолом возможны нормализация функции почек и обратное развитие подагрических узлов.

Показаниями к специфическому лечению являются наличие подагрических узлов и симптом «пробойника».

Специфическое лечение складывается из назначения колхицина по 0,5-1,5 мг в сутки внутривенно, бензбромарона по 100-200 мг в сутки (усиливает выведение и тормозит образование мочевой кислоты), пробенецида по 0,25 г 2 раза в сутки, а также вышеуказанных препаратов.

При сформировавшемся хроническом подагрическом полиартрите основной целью лечения является восстановление пораженных суставов. Это достигается с помощью лечебной физкультуры, санаторно-курортного лечения, терапии грязями, применения лечебных ванн. При обострении заболевания используют вышеописанные препараты.

При остром приступе подагры показаны покой и охлаждающие компрессы. Для купирования воспаления применяют НПВП. Салицилаты противопоказаны из-за способности вызывать гиперурикемию. Назначение урикобтатических или урикозурических средств может привести к увеличению продолжительности приступа подагры и поэтому не рекомендуется.

В межприступном периоде показана диета с ограничением употребления алкогольных напитков, ливера, копченостей, консервов, мясных и рыбных блюд, щавеля, салата, шпината, бобовых, шоколада, кофе и крепкого чая. У тучных больных необходимо снизить общую калорийность пищи. Количество жира не должно превышать 1 г/кг. Мясо или рыбу (0,5-1 г/кг) употребляют не чаще одного раза в день. При отсутствии противопоказаний со стороны ночек целесообразно обильное щелочное питье. При вторичной подагре, повышенной экскреции мочевой кислоты или подагристическом поражении почек назначают урикостатические препараты длительно. В других случаях возможно использование урикозурических средств или их комбинации с урикостатическими, препаратами.

Эффективен колхицин при назначении в первые часы болезни.

При острых приступах подагры назначают также триамцинолон по 60 мг внутривенно или преднизолон внутрь по 30 мг/сут.

Лечение хронической тофусной подагры предусматривает отказ от алкоголя, особенно пива, соблюдение малокалорийной диеты. Рекомендуются щелочные минеральные воды.

Используют противовоспалительные препараты: НПВП, ГКС, колхицин, однако они не влияют на прогрессирование подагры.

Урикозурические препараты (сульфинпиразон, бензбромарон) назначают по более строгим показаниям ввиду противопоказаний в виде почечной недостаточности, нефролитиаза, их гепатотоксичности.

Больным с подагрой противопоказаны диуретики. Небольшим урикозурическим действием обладают антигипертензивный препарат лозартан и фенофибрат, используемый для лечения дислипидемии.

Профилактика подагры

Для профилактики рецидивов используют колхицин. Подобную терапию проводят кратковременно из-за возможности развития нейропатии или миопатии.

Профилактические мероприятия сводятся к систематической тренировке и достаточной постоянной физической нагрузке, физической культуре и спорту, к назначению рациональной пищи с исключением перекармливания, к укреплению нервной системы и т. д.

Для больных подагрой весьма существенное значение имеет диета с резким ограничением мясной пищи, мясных супов и особенно печенки, мозгов, почек; разрешается употреблять небольшое количество лишь вываренного мяса и рыбы (пурины большей частью переходят в отвар). Из овощей запрещаются содержащие пурины горох, фасоль, чечевица, редиска, щавель, шпинат. Таким образом, больные получают простую молочно-растительную пищу, много фруктов, жидкости, в том числе и щелочные минеральные воды.

Из лекарств широко применяют атофан (а-отрицание, tophus-подагрический узел), избирательно повышающий выделение почками мочевой кислоты. Атофан назначают циклами по 3-4 дня с перерывами на неделю; принятое лекарство запивают щелочной водой во избежание выпадения кристаллов мочевой кислоты в мочевых путях. Усиливая деятельность печени, атофан может оказывать резко токсическое действие и вызвать при передозировке даже смертельные некрозы печени, о чем следует помнить, особенно при назначении длительных курсов лечения этим препаратом. Во время острых пароксизмов лучше давать Т-га Colchici по 15-20 капель 3-4 раза в день или (осторожно!) чистый колхицин. При подагре широко применяется механотерапия и физиотерапевтическое лечение (диатермия, ионофорез, соллюкс, массаж) и бальнеотерапевтическое-минеральные, сероводородные, радоновые ванны, грязи, щелочно-соляные воды и др. - на курортах Ессентуки, Пятигорск, Сочи - Мацеста, Цхалтубо и др.

Прогноз при подагре

Часто развивается уролитиаз. Прогноз хуже при развитии болезни до 30 лет, наличии мочекаменной болезни ввиду угрозы развития ХПН.

Болезнь неизбежно прогрессирует, вызывает патологические изменения внутренних органов и грозит инвалидностью. Правильное обследование позволяет избежать ложного диагноза, замедлить прогрессирование заболевания.

Критерии для диагностики подагры

Суставные болезни имеют схожие симптомы, имеют скрытое течение и неизбежно переходят в хроническую форму. Это существенно затрудняет дифференциацию недугов, препятствует своевременному лечению. В 1961 г. мировым врачебным сообществом были определены общие диагностические критерии подагры:

• повышенная концентрация мочевой кислоты в крови, моче, суставной жидкости;
• наличие в анамнезе внезапных приступов острого артрита длительностью до 1-2 дней;
• выявление кристаллов мочекислоты, уратов в мягких тканях, суставной полости;
• визуальное обнаружение солевых отложений – .

Обнаружение двух и более критериев из вышеуказанного списка служит веским основанием для диагностики подагры. Американскими учеными этот перечень был расширен до 12 пунктов:

• избыточное содержание мочекислоты и солей;
• патологическое отсутствие микрофлоры в синовиальной жидкости;
• наличие безэрозивных субкортикальных кист на рентгеновских снимках;
• наличие в истории болезни 2 и более приступов подагрического артрита;
• острая фаза во время приступов наблюдается в первые сутки;
• длительное воспаление в плюснефаланговом суставе на ногах;
• односторонняя форма поражения суставов на стопе;
• ассиметричный тип поражения суставов;
• признаки артрита на одном суставе стопы;
• гиперемия (покраснение) кожи в области сустава;
• подтвержденное наличие тофусов;
• поражение одного плюснефалангового сустава.

На заметку!

Диагноз подагра ставится при наличии шести из указанных критериев или обнаружении кристаллов мочекислоты и уратов в тофусах (или синовиальной жидкости).

Клиническая картина и внешний осмотр

При постановке диагноза важную роль играет сбор данных для анамнеза. Изучая историю болезни, врач получает ценную информацию для идентификации недуга. Чтобы диагностировать подагру, необходимо отличить ее от схожих заболеваний ( , ревматизма, ). При внешнем обследовании устанавливаются следующие факты:

• время появления и длительность первых симптомов;
• изменение внешнего вида сустава – отечность, краснота, деформация;
• наличие хирургических операций, травм, патологий;
• отягощенная наследственность и предрасположенность;
• образ жизни больного, привычки.

На заметку!

Клиническая картина хронического, длительно существующего заболевания нередко имеет выраженный, четко устанавливаемый характер. Опытный специалист способен определить подагру без анализов, руководствуясь собственным опытом, навыками и знаниями. Однако чаще всего ставится предварительный диагноз, требующий подтверждения и обоснования соответствующим обследованием.

Особенности дифференциальной диагностики

При первых признаках поражения суставов на ногах требуется – ревматолога, хирурга, травматолога. После изучения клинической картины врач решает вопрос, какие анализы нужно сдать при подагре. Дифференциальная диагностика позволяет точно установить причины недуга по результатам лабораторных исследований крови, мочи, инструментального обследования.

Лабораторные анализы

Первый этап при диагностике любого заболевания – лабораторное исследование крови, мочи. Результаты анализа указывают на изменения в составе, реологических свойствах жидкостей. Эти данные позволяют предположить причину, закономерности развития недуга. Чтобы выявить подагру потребуются:

• результаты общего анализа крови, мочи;
• данные их биохимического исследования;
• результаты изучения состава суставной жидкости;
• изучение содержимого тофусов.

Результаты общего анализа крови

Постоянный избыток мочекислоты и кристаллизация уратов сопровождается нарушением обмена веществ, воспалительными процессами в суставах. Эти факторы неизбежно приводят к изменению химического состава жидкостей в организме. Показатели анализа крови при подагре по общим параметрам:

• повышение доли нейтрофилов;
• изменение лейкоцитарной формулы;
• уменьшение количества лимфоцитов;
• увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

На заметку!

На начальной стадии подагры в общем анализе крови могут не наблюдаться отклонения от нормы.

Особенности биохимического анализа крови

При полном биохимическом исследовании крови устанавливается значение разных показателей. Их определенное изменение, соотношение позволяет предположить наличие подагры и определить степень запущенности.

Установленные и общепринятые нормы показателей крови:

Анализы при подагре (показатель)	Дети (1-14 лет)	Мужчины	У женщин
Величина общего белка	48-82 г/л	64-83 г/л
Содержание альбуминов	33-55 мг/л	33-50 мг/л
Содержание С-реактивного белка	Отсутствуют	до 0,5 г/л
Величина креатинина	35-110 мкм/л	63-115 мкм/л	54-97 мкм/л
Значение мочевой кислоты	0,15- 0,28 мкмоль/л	0,13- 0,21 мкмоль/л	0,16- 0,41 мкмоль/л
Значение кальция	0,94- 1,16 ммоль/л	1,04-1,27 ммоль/л	2,14-2,5 ммоль/л
Величина общего билирубина	17- 67 мкмоль/л	3,5-20,7 мкмоль/л	3,41-17,0 мкмоль/л
Значение холестерина липопротеинов с высокой плотностью	0,9-1,9 ммоль/л	0,7-1,83 ммоль/л	0,9-2,2 ммоль/л
Значение холестерина липопротеинов с низкой плотностью	1,6-3,5 ммоль/л	2,1-4,7 ммоль/л	1,91-4,5 ммоль/л

Результаты биохимического анализа крови на мочевую кислоту при подагре имеют завышенное значение. Для автодиагностики и установления гиперурикемии в расчет принимаются увеличенные показатели С-реактивного белка, сиаловых кислот, фибрина. При подозрении на дисфункцию работы почек, мочевыделительной системы изучается значение билирубина, протромбина, печеночного фермента.

Результаты общего анализа мочи

При гиперурикемии наблюдается повышение уровня содержания мочевой кислоты, уратов в моче, кристаллизация солей в мочевыводящих путях, почках, мочевом пузыре. Общий анализ эффективен при сопутствующей . По результатам анализа мочи при подагре устанавливается:

• повышенная концентрация мочевой кислоты;
• щелочной показатель рН>7 на поздней стадии подагры;
• отклонение по цветности за счет изменения состава;
• наличие кристаллов уратов в сухом остатке мочи;
• обнаружение белковых молекул (альбумина);
• незначительные количества крови, эпителия.

Изучение синовиальной жидкости

Важным этапом дифференциальной диагностики подагры на ногах является изучение суставной (синовиальной) жидкости. Ее состав приближен к плазме крови, отличается содержанием гиалуроновой кислоты. Нормой является наличие холестерина, клеток (синовицитов, лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов). Пункцией из полости сустава извлекается синовиальная жидкость для бактериологического, бактериоскопического обследования. Изменения ее показателей указывают на подагру:

• нарушение цвета, плотности, вязкости;
• появление мутности, муциновых сгустков;
• отклонение от нормы рН=7,3 до 7,6;
• обнаружение эритроцитов, лейкоцитов;
• появление фагоцитов, разрушенных клеток;
• изучение синовиоцитограммы;
• кристаллы уратов, фосфатов.

Рентгенологическое обследование

При хроническом течении и запущенных формах подагры назначается рентгенография. Метод эффективен для диагностики заболевания на ногах, установления стадии недуга и обнаружения осложнений. Рентген выявляет необратимые изменения структуры костей, хрящей пораженных суставов. Типичные рентгенологические признаки подагры:

Исследуемые элементы	Картина на снимке	Патологические процессы
Мягкие ткани (мышцы, оболочки)	Локальное затемнение с размытым контуром.	Уплотнение тканей за счет воспаления, кристаллизации уратов.
Кости сочленений	Визуальная деформация костной поверхности, обнаружение свешивающейся кромки или вздутия края, участков с затемнением.	Эрозия, разрушение костной поверхности, хрящей, кристаллизация уратов вокруг и внутри костей.
Суставы	Симптом пробойника при подагре – засветленные участки диаметром от 0,3-3 см на рентгене больного сустава.	Образование внутрикостных тофусов, деструкция костной ткани на поздней стадии подагры.

Другие методы диагностики

Чтобы установить диагноз подагра, в медицине используются современные методы диагностики. Они выявляют дополнительные признаки недуга, используемые для подтверждения диагноза:

• УЗИ, томография (компьютерная, магнитно-резонансная) – в период обострения используются для обнаружения сужения межсуставной щели, воспаления, уплотнения мягких околосуставных тканей, деформации сустава, патологии в почках и мочеточнике;
• Биопсия – детальное изучение внутрисуставной жидкости для определения избытка мочекислоты в синовиальной жидкости в проблемном суставе.

Как подготовиться к анализам

Известны случаи ложных показателей анализа крови при подагре, необъективных результатов исследования мочи, суставной жидкости. Достоверность, информативность лабораторного исследования повышается при правильной подготовке к сдаче биологического материала:

• за 3 дня до анализов соблюдать строгую диету – исключить продукты, запрещенные при подагре;
• за 10 часов отказаться от приема , витамина С;
• за сутки не пить мочегонные лекарственные средства;
• за 3 дня не заниматься спортивными занятиями;
• все анализы сдаются натощак, ранним утром.

Следование этим правилам исключает вероятность искажения результатов анализов и постановки ошибочного диагноза.

Для цитирования: Светлова М.С. Рентгенологический метод в диагностике заболеваний суставов // РМЖ. Медицинское обозрение. 2014. №27. С. 1994

Заболевания суставов широко распространены среди населения во всем мире. Диагностика большинства из них предполагает не только оценку клинических проявлений, данных лабораторных тестов, но и применение визуализирующих методик, прежде всего рентгенографии. Несмотря на бурное развитие в последние годы таких современных методов медицинской визуализации, как магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография, расширение возможностей ультразвуковой диагностики, рентгенография остается наиболее распространенным методом диагностики и контроля эффективности лечения заболеваний суставов. Это обусловлено доступностью данного метода, простотой исследования, экономичностью и достаточной информативностью.

Рентгенологическое исследование имеет важнейшее значение для установления диагноза заболевания и должно применяться по возможности у каждого больного с поражением суставов. При этом может быть применено несколько рентгенологических приемов (методов): рентгенография, томография, рентгенопневмография. Рентгенография суставов позволяет определить состояние не только костно-хрящевых элементов, составляющих сустав, но и мягких периартикулярных тканей, что иногда имеет значение для диагноза. При выполнении рентгенограмм суставов обязательными являются снимок сустава минимум в 2-х проекциях (в прямой и боковой) и сопоставление пораженного и здорового парных суставов. Лишь при этих условиях на основании рентгенограммы можно с достоверностью судить о состоянии сустава .

Нужно иметь в виду, что на начальной стадии заболевания рентгенография не обнаруживает никаких патологических симптомов. Наиболее ранним рентгенологическим признаком при воспалительных заболеваниях суставов является остеопороз эпифизов костей, составляющих сустав. При наличии остеопороза губчатое вещество эпифизов выглядит на рентгенограмме более прозрачным, и на его фоне резко выделяются контуры кости, образованные более плотным кортикальным слоем, который в дальнейшем также может подвергаться истончению. Остеопороз (как диффузный, так и очаговый) развивается наиболее часто при острых и хронических воспалительных заболеваниях суставов. При дегенеративно-дистрофических поражениях суставов на ранних стадиях остеопороз не наблюдается, поэтому данный признак может иметь в таких случаях дифференциально-диагностическое значение. При поздних стадиях артрозов может наблюдаться умеренный остеопороз, сочетающийся с кистовидной перестройкой кости.

Для дегенеративно-дистрофических форм заболеваний суставов характерно уплотнение костного вещества субхондрального слоя эпифизов (замыкающих пластинок суставных поверхностей). Это уплотнение развивается по мере дегенерации суставного хряща и снижения его буферной функции (как компенсаторное явление). При полном исчезновении хряща, но при сохранении подвижности в суставе, что обычно имеет место при артрозах, на рентгенограмме определяется более выраженный и более распространенный склероз кости. Наоборот, при утере функции сустава наблюдается истончение субхондрального слоя эпифизов даже при сохраненных хрящах.
Важным рентгенологическим признаком является изменение рентгеновской суставной щели, отражающее главным образом состояние суставных хрящей. Расширение суставной щели может наблюдаться при больших выпотах в полости сустава или при утолщении суставного хряща, что имеет место, например, при болезни Пертеса. Гораздо чаще наблюдается сужение суставной щели вследствие дегенеративных изменений, разрушения или даже полного исчезновения хряща. Сужение рентгеновской суставной щели всегда указывает на патологию суставного хряща. Оно может иметь место как при длительно текущих воспалительных, так и при дистрофических поражениях суставов, прогрессируя с течением заболевания, и, таким образом, не имеет дифференциально-диагностического значения. Полное исчезновение суставной щели наблюдается при воспалительных заболеваниях в случае развития костного анкилоза. При дегенеративных процессах суставная щель никогда полностью не исчезает.

Значительно большее дифференциально-диагностическое значение имеет состояние суставных поверхностей эпифизов. Для воспалительных заболеваний суставов характерны деструктивные изменения суставных поверхностей и прежде всего наличие краевых дефектов кости - так называемых узур. Узуры располагаются чаще всего на боковых частях суставных поверхностей, откуда на суставной хрящ «наползает» паннус (грануляционная ткань) .
В последние годы в диагностике поражений суставов стали придавать значение кистовидной перестройке костной ткани, которая может наблюдаться как при воспалительных, так и при дегенеративных процессах.
Несмотря на некоторые общие рентгенологические признаки, каждое заболевание суставов имеет свою рентгенологическую картину. В литературе довольно много данных о возможностях рентгенологической диагностики остеоартроза, ревматоидного артрита (РА) и гораздо меньше информации об особенностях рентгенологической картины анкилозирующего спондилоартрита (АС), псориатического артрита (ПА), подагры, т. е. тех заболеваний, с которыми нередко встречаются практические врачи в своей повседневной работе .

Итак, АС, или болезнь Бехтерева, - воспалительное заболевание, поражающее позвоночник, крестцово-подвздошные сочленения и периферические суставы. Для рентгенологического обследования пациентов с подозрением на АС необходимо выполнение рентгенограмм крестцово-подвздошного сочленения и позвоночника. При исследовании крестцово-подвздошного сочленения рекомендуется выполнить 3 снимка: 1 - в прямой проекции и 2 - в косой (правый и левый, под углом 45o). При исследовании позвоночника необходима рентгенография в прямой и боковой, а иногда - и в косых проекциях.
Рентгенологические симптомы - самый важный и ранний признак 2-стороннего сакроилеита. Вначале может быть изменен один сустав, через несколько месяцев в процесс вовлекается и второй. Первый признак сакроилеита - нечеткость костных краев, образующих сустав, суставная щель кажется более широкой. Позже возникают краевые эрозии, контуры суставных поверхностей выглядят «изъеденными», неровными, суживается суставная щель. Параллельно развивается периартикулярный склероз, в дальнейшем - анкилоз и облитерация сустава. В большинстве случаев характерная рентгенологическая картина развивается лишь спустя 2 года от начала заболевания, однако иногда уже через 3-4 мес. удается обнаружить ранние признаки сакроилеита.

Другой важный признак - характерное поражение межпозвонковых суставов - размытость суставных пластинок, а затем сужение суставной щели. В итоге формируется анкилоз, суставная щель не просматривается. При этом отсутствуют краевые остеофиты, суставная щель не изменяется, не формируются неоартрозы. Этот признак в сочетании с 2-сторонним симметричным сакроилеитом позволяет с уверенностью поставить диагноз АС.
Характерным для АС является образование костных мостиков (синдесмофитов) между прилежащими позвонками вследствие оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков. Раньше всего они возникают у границы грудного и поясничного отделов позвоночника на боковой поверхности. При распространенном образовании синдесмофитов во всех отделах позвоночника появляется симптом «бамбуковой палки».
К менее специфичным рентгенологическим признакам поражения позвоночника при АС относятся:
- образование эрозий в месте соединения фиброзного кольца с позвонком, особенно в передних отделах;
- квадратная форма позвонка (на боковой рентгенограмме);
- окостенение продольных связок, которое проявляется на рентгенограмме во фронтальной проекции в виде продольных лент, а в боковой проекции отчетливо заметно окостенение передней продольной связки;
- анкилоз позвонков, который, как правило, формируется сначала в передних отделах позвоночника (рис. 1).
Вовлечение в процесс тазобедренных и коленных суставов проявляется сужением суставной щели, эрозии обнаруживаются редко. Суставы кистей и стоп поражаются очень редко. Рентгенологически выявляются эрозии, очень сходные с таковыми при РА, однако остеопороз выражен незначительно, изменения часто асимметричны. В грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях могут выявляться эрозии и склероз, а в лобковом симфизе иногда может отмечаться анкилоз. При длительном течении в области крыльев тазовых костей и на седалищных буграх можно выявить мелкие экзостозы - «колючий таз».
Таким образом, в течении АС можно выделить следующие рентгенологические стадии:
а) рентгенологические признаки болезни на традиционной рентгенограмме не видны;
б) выявляются признаки сакроилеита, т. е. отмечается смазанность субхондрального слоя суставов; вначале незначительное расширение, а затем сужение суставной щели; появляются признаки образования эрозий и остеофитов в суставах позвоночника;
в) анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и симптом «бамбуковой палки»; суставных щелей в межпозвонковых суставах не видно; признаки остеопороза;
г) позвоночник имеет вид трубчатой кости, окостеневают диски и все связки, происходит атрофия костей .
ПА - довольно часто встречающееся заболевание опорно-двигательного аппарата, сочетающееся с поражением кожи псориазом. Рентгенологическая картина ПА имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, при ПА явно наблюдается только в дебюте болезни и при мутилирующей форме.
Рентгенологические проявления артрита дистальных межфаланговых суставов довольно типичны. Это эрозивный асимметричный процесс, при котором одновременно обнаруживаются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний у оснований и верхушек фаланг, периоститов.

Эрозии, возникнув по краям сустава, в дальнейшем распространяются в его центр. При этом происходит стачивание верхушек терминальной и средней фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая сочленовная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане», или «чашка с блюдцем».
Характерны разрастание костной ткани вокруг эрозий, остеолиз дистальных фаланг. Одна кость нередко вдвигается в другую подобно подзорной трубе («телескопический» палец).
При полиартрите, протекающем без поражения концевых суставов, рентгенологическая картина может напоминать РА краевыми эрозиями эпифизов и костными анкилозами суставов, однако развитие анкилозирующего процесса в нескольких суставах одного и того же пальца считается патогномоничным для ПА.

Мутилирующая форма ПА, как указывалось выше, проявляется тяжелыми остеолитическими изменениями составляющих суставов костей. Резорбции подвергаются не только эпифизы, но и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологический процесс. Иногда поражение затрагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья (рис. 2).
К рентгенологическим изменениям в позвоночнике у больных ПА относят:
- остеопороз позвонков;
- параспинальные оссификаты;
- анкилозы и эрозии межпозвоночных суставов;
- деформацию позвонков;
- синдесмофиты;
- уменьшение высоты межпозвоночных дисков;
- множественный остеофитоз (боковые, передние, задние углы позвонков);
- заострение и вытянутость краев унковертебральных сочленений;
- грыжи Шморля.
Поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений при рентгенографическом исследовании удается выявить у 57% больных, у большинства из которых клинические признаки сакроилеита и спондилоартрита отсутствуют. Иными словами, спондилоартрит протекает скрыто, что необходимо иметь в виду при обследовании больного. Сакроилеит чаще всего бывает 1-сторонним, хотя наблюдается и 2-сторонний симметричный процесс с анкилозированием крестцово-подвздошных сочленений, как при истинном АС.
Таким образом, рентгенологические признаки, помогающие отличить ПА от других воспалительных ревматических заболеваний суставов, следующие:
- асимметричность поражения суставов кистей;
- артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза;
- изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей;
- осевое поражение 3-х суставов одного пальца;
- поперечное поражение суставов кистей одного уровня (1- или 2-стороннее);
- деструкции концевых фаланг (акроостеолиз);
- концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей;
- чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов - симптом «карандаш в стакане»;
- костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей;
- множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит);
- воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах - сакроилеит (обычно односторонний асимметричный или двусторонний, возможно отсутствие сакроилеита);
- изменения в позвоночнике (асимметричные синдесмофиты, паравертебральные оссификаты) .
Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.
При остром артрите специфические изменения на рентгенограммах не выявляются. Характерные для подагры рентгенологические изменения развиваются обычно не ранее 3-х лет с начала заболевания. При этом одновременно можно наблюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации.

Для подагры типичны внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, но, что особенно примечательно, рядом с ним и даже на некотором отдалении. Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение щели сустава) и развитием краевых костных эрозий. Так называемый «симптом пробойника» - краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими, иногда склерозированными контурами - наблюдается при подагре нечасто и для нее неспецифичен. Для этого заболевания более характерна возникающая с течением времени выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). При этом могут наблюдаться значительное расширение «изъеденных» суставных отделов костей и заострение их краев. Костные анкилозы при подагре описаны, но наблюдаются чрезвычайно редко (рис. 3).

Всегда своеобразна при подагре локализация рентгенологических изменений. Обычно наиболее выраженная патология обнаруживается в суставах стоп (в первую очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Редкой, но известной локализацией рентгенологических изменений при подагре являются плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Важно отметить, что деструктивные изменения суставов или внутрикостные кисты рассматриваются как признак «тофусной» подагры.

Костные изменения при подагре редко уменьшаются на фоне специфической терапии, со временем они даже могут несколько увеличиваться. Тофусы, расположенные в мягких тканях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особенно если они кальцифицируются, что отмечается нечасто .

Таким образом, в диагностике заболеваний суставов, без сомнения, должен использоваться рентгенологический метод, особенно в повседневной практике врача первичного звена, поскольку каждое из заболеваний имеет свои, характерные только для него рентгенологические признаки. Знание особенностей рентгенологической картины артритов, безусловно, способно помочь практическому врачу в постановке правильного диагноза.

Литература
1. Насонов Е.Л. Клинические рекомендации. Ревматология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. Л.: Медицина, 1987.
3. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2000.
4. Агабабова Э.Р. Дифференциальная диагностика серонегативных артритов // Тер. архив. 1986. Т. 58. № 7. С. 149.
5. Зедгенидзе Г.А. Клиническая рентгенорадиология. М., 1984.
6. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М., 1989.
7. Сидельникова С.М. Вопросы патогенеза, диагностики и дифференциального диагноза серонегативных спондилоартритов // Тер. архив. 1986. Т. 58. № 6. С. 148.
8. Бадокин В.В. Ревматология. М.: Литтерра, 2012.
9. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбанова В.И. и др. Псориаз и псориатический артрит. М.: Товарищество научных изданий КМК; Авторская академия, 2007.

Подагра - заболевание, при котором в суставах откладываются соли мочевой кислоты. Самый распространенный метод диагностики отклонения - рентген. С его помощью можно выявить деструкционный процесс в хряще, например, симптом «пробойника», характеризующийся формированием числа узелковых образований (тофусов), и другие дефекты костей. Большинство признаков подагры проявляется на рентгеновских снимках.

Подагрический артрит верхних конечностей имеет похожие симптомы с ревматоидным артритом, поэтому эти заболевания трудно различить.

Подагра: в чем причины и какие симптомы?

Подагрический артрит возникает в случае:

• нарушения обмена пуриновых оснований, которое связано с излишним употреблением продуктов, содержащих пурин;
• генетической склонности к заболеванию;
• наличия у пациента сердечной недостаточности, гемобластоза, гормональных патологий;
• сбоя в работе выделительной системы.

Проявляется в форме внезапных острых атак, которые происходят на протяжении 3-10-ти дней, а потом внезапно исчезают. Их возникновение провоцируется:

• травмами суставов;
• инфекциями;
• употреблением алкоголя, жирного и жареного;
• переохлаждениями.

При подагре температура в основном повышается в ночное время.

Чаще заболевание дает о себе знать в ночное время суток. При отклонении имеет место такая симптоматика:

• болевые ощущения в поврежденном суставе;
• высокая температура: 38-39 градусов Цельсия;
• отек на месте сустава приобретает синий оттенок.

Рентген как один из методов диагностики

Рентгеновские снимки помогают точно определить вид заболевания. Этот тип диагностирования является одним из самых точных, так как никакой другой метод не способен дать конкретную классификацию недуга. Например, во время обострения резко снижается уровень уратов - они все уходят в больной сустав, поэтому анализ крови уже не может определить подагру.

Рентгенологические признаки подагры

Главный признак, помогающий подтвердить подагрический артрит - «симптом пробойника». На рентгене такая патология выглядит, как кистозное формирование, располагающееся на краю кости с четкими границы. Чем больше включений кальция в новообразованиях, тем они лучше видны на снимках. Эта методика диагностирования выделяет и другие рентгенологические признаки:

• расширение сустава за счет отложения мочевой кислоты;
• изменения концевых участков костей.