Бронхопневмония: клиническая и рентгенологическая картины

Клиническая картина. Начало заболевания нередко не удается точно установить, т. к. оно развивается на фоне бронхита или острого катара верхних дыхательных путей. Однако у людей молодого возраста заболевание может начинаться остро и даже с ознобом (М.Ю. Лянда, М.Ф. Рябов). Значительно реже больные отмечают боль в груди или под лопаткой, общую слабость, головную боль, одышку, которая чаще наблюдается у лиц пожилого возраста. Температура тела, как правило, повышается. При этом нередко наблюдается подъем до 37–38°, чаще до 39° и даже 40°, редко выше 40°. Преобладает лихорадка ремиттирующего или интермиттирующего типа. В тех случаях, когда бронхопневмония развивается на фоне заболевания, сопровождающегося лихорадкой, предшествовавшая температурная кривая подвергается некоторым изменениям (высота, характер). У лиц пожилого возраста и ослабленных больных бронхопневмония протекает при нормальной или субфебрильной температуре.

При объективном исследовании больного обращает на себя внимание некоторая гиперемия или цианоз (у стариков) кожных покровов лица, губ, иногда одышка. Частота дыханий достигает 25–30 в мин.

Физикальное исследование выявляет различные изменения у отдельных больных в зависимости от расположения (поверхностно, глубоко) и величины воспалительного очага. Центрально или даже поверхностно расположенные, но небольших размеров очаги не вызывают изменений голосового дрожания перкуторного звука. Усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, а также проявление бронхиального или везикобронхиального дыхания возможны лишь при бронхопневмонии, распространяющейся на значительные участки легочной ткани. Наряду с этим наблюдаются участки, где дыхание ослаблено или вовсе отсутствует (участки ателектаза легких). Если процесс при бронхопневмонии принимает сливной характер, распространяется на целую долю или значительную ее часть, то физикальные методы исследования выявляют изменения, аналогичные таковым при крупозной пневмонии.

Наиболее постоянным симптомом бронхопневмонии являются влажные хрипы, которые выслушиваются на ограниченном участке, над очагом поражения и, что особенно важно, оказываются звучными. Это позволяет дифференцировать бронхопневмонию в случае локализации воспаления в нижних отделах легких от застойных явлений в легких. Наряду со звучными влажными хрипами на значительном протяжении или на более или менее ограниченных участках можно выслушивать рассеянные, сухие и влажные хрипы, свидетельствующие о сопутствующем бронхите или бронхиолите. Ввиду относительно ограниченных возможностей выявления воспалительных очагов при бронхопневмонии физикальными методами возрастает роль рентгенологического исследования. Однако отсутствие видимых при рентгеноскопии (особенно в одном положении) изменений в легких не дает оснований для категорического отрицания наличия бронхопневмонии. Изменения при бронхопневмонии могут наблюдаться не только в альвеолах, но и в интерстициальной ткани легких, где они проявляются, в частности, в виде инфильтрации по ходу сосудисто-бронхиальных пучков. Бронхопневмонии такой локализации могут быть распознаны только рентгенологически. При рентгеновском исследовании (при сагиттальных позициях) выявляются также мелкоочаговые прикорневые и паравертебральные пневмонии, определение которых физикальными методами исследования совершенно недоступно.

Со стороны сердечнососудистой системы могут наблюдаться нарушения, аналогичные таковым при крупозной пневмонии: тахикардия, расширение границ сердца в поперечнике, приглушение I тона у верхушки, изменение минутного объема сердца, периферического сопротивления сосудов, особенно в случаях, сходных с крупозной пневмонией по клиническому течению (сливные формы, распространяющиеся на долю легкого или ее значительную часть, и др.). В крови при бронхопневмонии обычно наблюдается лейкоцитоз, однако менее выраженный, чем при крупозной пневмонии (10 000 – 15 000 в 1 мм 3), с некоторым, иногда нерезко выраженным сдвигом влево. Нередко бронхопневмония протекает при нормальном содержании лейкоцитов в периферической крови (по М.Ю. Лянда, в 44,8%). РОЭ обычно ускорена, но меньше, чем при крупозной П. При исследовании мочи у больных бронхопневмонией иногда обнаруживается небольшое количество белка (до 0,5°/ 01), что расценивается как «лихорадочная альбуминурия» (А.М. Дамир). После нормализации температуры альбуминурия, как правило, исчезает.

Длительность течения бронхопневмонии различна и зависит от состояния организма и вирулентности микробов, вызвавших заболевание.

Осложнения при бронхопневмонии в связи с применением антибиотиков и сульфаниламидов стали значительно реже, чем в антибиотический период. По данным В.П. Дьяченко и А.А. Ступницкого, в период 1952–1957 гг. осложнения при очаговой П. наблюдались у 25 из 353 больных (плеврит – у 25 больных, абсцесс легких – у 6). По В.И. Стручкову (1958), нагноительные процессы в легких при бронхопневмонии наблюдались в 1,2% (по отношению к числу изученных больных), тогда как в период 1941–1945 гг. они наблюдались в 4,75% (М.Ф. Рябов). Исчезли такие осложнения, как гангрена легкого, гнойный плеврит; значительно реже наблюдается и выпотной серозный плеврит.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Очаги небольших размеров, особенно глубоко расположенные, часто не поддаются распознаванию при помощи физикальных методов исследования. У больных эмфиземой даже более крупные пневмонические фокусы нередко при перкуссии и аускультации не выявляются. С большим трудом распознается бронхопневмония у истощенных больных, у лиц с алиментарной дистрофией, тяжелыми сердечными заболеваниями, что обусловлено наличием у них частого и поверхностного дыхания, а также в ряде случаев застойных явлений в легких. Затруднено распознавание бронхопневмонии у больных с инфарктом миокарда, особенно в первый период заболевания, когда вследствие вынужденного положения резко осложняется их исследование. В этих случаях большую помощь оказывает общеклиническое наблюдение за больным (кашель, характер температурной кривой, изменения крови и т.п.), а также рентгенологическое исследование.

В результате широкого применения антибиотиков и сульфаниламидов типичное, циклическое течение крупозной пневмонии с выраженной симптоматологией стало редкостью, что затрудняет дифференциальный диагноз между крупозной пневмонией и бронхопневмонией. Острое начало с ознобом, колющие боли в боку, более выраженная интоксикация, ржавое окрашивание мокроты, долевое или частично-долевое распространение процесса, высокий лейкоцитоз, – все это говорит в пользу крупозной пневмонии. Кроме того, течение воспалительного процесса в целом при крупозной пневмонии является значительно более выраженным.

Выявлению бронхопневмонии при капиллярном бронхите значительно помогает рентгенологическое исследование.

Затяжные формы бронхопневмонии дифференцируют от туберкулеза легких на основании многократных исследований мокроты (посев), результатов заражения животных (при туберкулезе – морской свинки), а также данных повторной рентгенографии.

Рентгенологическая картина. Рентгенологическое исследование при бронхопневмонии имеет иногда решающее значение для диагноза, особенно при распознавании так наз. атипичных форм пневмонии (вирусная, гриппозная, острая интерстициальная, стафилококковая и др.), клиническое течение и симптоматика которых в огромном большинстве случаев недостаточно характерны. Вместе с тем не следует переоценивать в иных случаях очень скудные или даже отрицательные рентгенологические данные при ограниченных мелкоочаговых бронхопневмониях, при которых клиническая симптоматология может быть более доказательной. Многочисленные бронхопневмонии, различные по своей этиологии и патогенезу, часто дают совершенно сходную рентгенологическую семиотику. Только некоторые из них, как, например, стафилококковая пневмония, обладают известными специфическими рентгенологическими чертами.

При выраженной бронхопневмонии рентгенологическая картина обычно вполне убедительна. Ясно выступает очаговый характер поражения. В одних случаях очаги воспалительной инфильтрации захватывают группы легочных долек (лобулярная пневмония), в других – ограничиваются поражением нескольких рядом расположенных ацинусов (ацинозная пневмония). На рентгенограмме очаги при ацинозной пневмонии обычно имеют размеры от 1 до 3 мм в диаметре, при лобулярной они достигают 10–15 мм. И в том, и в другом случае очаги воспаления множественные, хотя количество их может значительно варьировать. Нередко очаги сливаются в более крупные пятнистые тени, которые, в свою очередь, могут перейти в сплошное долевое затемнение (псевдолобарная пневмония). При густом расположении воспалительных очагов кажущееся слияние их в более крупные тени может возникать как следствие проекционной суммации очаговых теней, расположенных на различной глубине. В отличие от туберкулезных очаговых поражений, очаги бронхопневмонии чаще локализуются в нижних и средних отделах легочных полей. Иногда рентгенологически можно выявить преимущественную периоронхиальную локализацию очаговых теней, что является указанием на патогенетическую связь пневмонии с поражением бронхиального дерева.

При очаговой лобулярной пневмонии очаги редко имеют какую-либо правильную геометрическую форму, что объясняется главным образом истинным и проекционным слиянием отдельных очагов, которые имеют расплывчатые очертания и сравнительно малую плотность тени. Сквозь тень даже крупного очага легко прослеживается легочный рисунок, заметно усиленный и избыточный как за счет сосудистой гиперемии, так и в связи с перибронхиальной воспалительной инфильтрацией и отеком. В отличие от воспалительного инфильтрата, при крупозной пневмонии или при туберкулезе светлые полоски просветов бронхов не прослеживаются (А.Е. Прозоров). Реакция со стороны межуточной ткани может быть выражена то в большей, то в меньшей степени, но всегда является почти непременным компонентом рентгенологической картины бронхопневмонии. Реакция со стороны корней легких в зависимости от объема легочных поражений, характера возбудителя, общих явлений интоксикации выражена в отдельных случаях различно.

Динамические рентгенологические наблюдения показывают, что бронхопневмонические очаги иногда уже через 3–5 дней могут полностью исчезнуть, оставив после себя только усиленный тяжистый легочный рисунок. Но подчас рентгенологическая картина приобретает весьма стойкий характер. Могут появляться новые очаговые тени, иногда в другом легком (блуждающая пневмония). При длительно существующих рентгенологических изменениях процесс, как правило, переходит в хроническую форму очагового пневмосклероза с развитием бронхоэктазов. Повторный рентгенологический контроль необходим также для раннего выявления таких осложнений бронхопневмонии, как экссудативный плеврит и абсцедирование.

При мелкоочаговой (ацинозной) бронхопневмонии отдельные очаговые тени не отличаются по своему виду от очагов при гематогенной туберкулезной диссеминации. В пользу мелкоочаговой бронхопневмонии говорит известная ограниченность поражения, как правило, в нижних и средних отделах легких, тогда как при туберкулезе наблюдается универсальное поражение. Небольшое количество нежных мелких пневмонических очажков может быть иногда с трудом различимо даже на рентгенограммах и остаться незамеченным при просвечивании. Единственным указанием на наличие П. в подобных случаях может быть усиление и избыточность бронхососудистого легочного рисунка и расширение теней корней. При большом количестве мелкоочаговых теней уже при рентгеноскопии наблюдается заметное понижение прозрачности легочного поля в участке поражения. На рентгенограмме определяется достаточно густое высевание очажков, за которыми может становиться невидимым легочный рисунок.

Бронхопневмонии, помимо лобулярных и мелкоочаговых, могут также проявляться в виде сегментарных и даже лобарных поражений. Возникающие при этом обширные сплошные патологические затемнения, по мнению большинства авторов, никогда все же не достигают той интенсивности тени, какая свойственна крупозной пневмонии. Последнюю отличает также наличие светлых полосок бронхов, сохраняющих свою воздушность, а также почти постоянная ограниченность пневмонического процесса обширным, но одним патологическим затемнением. Множественные пневмонические фокусы и двустороннее поражение легких встречаются при бронхопневмониях неизмеримо чаще, чем при крупозной пневмонии. (Г.Р. Рубинштейн).

Мелкоочаговые, лобулярные, сегментарные и лобарные поражения легких могут наблюдаться в рентгенологической картине как при бактериальных бронхопневмониях (пневмококковая, стрептококковые и стафилококковые пневмонии, брюшнотифозная пневмония и др.), так и при вирусных, а также, например, при пневмонии на почве ку-лихорадки. Иногда у больного, особенно при динамическом рентгенологическом наблюдении, могут наблюдаться сочетания отдельных указанных рентгеноморфологических форм (напр., одновременное наличие лобулярных очагов и сегментарных затемнений), а также переход одних форм в другие (чаще слияние лобулярных бронхопневмонических очагов в сегментарные и долевые инфильтирования). Пестрота рентгеноморфологических проявлений пневмонического процесса, выраженная динамичность их и множественность очагов поражения объясняются, по-видимому, гематогенным происхождением некоторых пневмониях. С этой точки зрения отнесение их к группе бронхопневмоний в значительной степени условно.

Рентгенологическая картина при первичной гриппозной пневмонии (вирусная гриппозная пневмония) может быть крайне многообразной. Гирш указывает, что при той или иной эпидемии может преобладать вполне определенная локализация пневмонии, все же чаще, по его мнению, они локализуются в нижних отделах легких, над диафрагмой. По В.А. Дьяченко, для гриппозной пневмонии характерно раннее появление патологического затемнения, часто на второй день от начала заболевания, а главное – почти закономерное расположение фокуса воспалительной инфильтрации по краю легочной доли (маргинальные или перисциссуральные пневмонии). Воспалительный процесс часто носит сегментарный характер. Все это позволяет автору рассматривать гриппозные пневмонии как типичные в противоположность значительной части исследователей, относящих все вирусные пневмонии, в т. ч. гриппозные, к группе так называемых атипичных пневмоний. По данным А.Е. Прозорова, при вирусных П. могут наблюдаться бронхолобулярные очаговые формы, сегментарные, лобарные и изредка – диссеминированные с ярко выраженным интерстициальным компонентом в виде главным образом периваскулярных изменений. Последний вид, по мнению автора, связан с гематогенным происхождением пневмонических поражений. Большинство исследователей подчеркивает почти обязательное вовлечение в воспалительный процесс при гриппозной пневмонии межуточной соединительной ткани. Именно в связи с этим на рентгенограммах, иногда даже при быстром исчезновении патологического фокуса затемнения, на его месте сравнительно долго остается усиленный тяжистый рисунок или рисунок «сетки».

При вирусных, в частности гриппозных пневмониях умеренная реакция со стороны легочных корней может считаться достаточно характерной и должна учитываться в рентгенологической картине. При гриппозных пневмониях может также наблюдаться нерезко выраженная «дорожка», соединяющая расширенный корень с участком пневмонического затемнения. По А.Е. Прозорову, гриппозные пневмонии склонны к абсцедированию. Нередко могут наблюдаться небольшие плевриты.

При ку-лихорадке рентгенологически определяются лобулярные, сегментарные и лобарные пневмонические фокусы. Затемнения могут быть очень нежными, облаковидными, но могут достигать и средней интенсивности. Чаще очаги располагаются вдали от корня, тень которого обычно нормальна. Миграция пневмонических очагов наблюдается редко. Обратное развитие обычно за 2–5 недель.

Септическая метастатическая пневмония обычно дает достаточно яркую рентгенологическую картину. Тени пневмонических фокусов, как правило, множественны и видны в обоих легочных полях, что характерно для гематогенного их возникновения. Какой-либо предпочтительной локализации очагов по легочным долям не наблюдается. Обычно сразу же возникает несколько пневмонических фокусов, к которым могут быстро присоединяться новые. При септических пневмониях встречаются как мелкоочаговые диссеминации, так и более крупные очаги затемнения, вплоть до сегментарных и лобарных. Множественные крупные очаги септической пневмонии по рентгенологической картине могут напоминать метастазы злокачественных опухолей. Отдельные пневмонические фокусы дают нередко достаточно интенсивные и хорошо отграниченные тени округлой формы. В иной проекции такая тень превращается в неправильную или треугольную с вершиной, обращенной к корню (сегментарное поражение). Наиболее типичной чертой этих пневмоний является склонность к абсцедированию. Полости множественных абсцессов быстро очищаются от некротических масс, стенки полостей выглядят тонкими, без характерного для обычного легочного абсцесса широкого ободка перифокального воспаления. Количество гнойного содержимого в абсцессах невелико, и уровни жидкости располагаются только в нижних частях полостей или совсем не видны. При нередком благоприятном течении септической пневмонии может наступить быстрое, в течение нескольких дней, обратное развитие полостей с превращением их в очаги пневмосклероза или тонкостенные легочные кисты.

Своеобразная рентгенологическая картина может отмечаться при стафилококковой септической пневмонии, составляющей, по Гиршу, около 10% всех первичных пневмоний и иногда присоединяющейся к пневмониям иной этиологии. Стафилококковая пневмония наблюдается как у взрослых, так и в раннем детском возрасте. Характерно общее тяжелое течение и быстрая изменчивость рентгенологической картины, выражающейся в образовании множественных крупных очагов затемнения, сливающихся между собой и образующих затем множественные абсцессы и гнойный экссудат в плевральной полости. У детей при благоприятном течении впоследствии наблюдается образование тонкостенных кистозных полостей.

Особую форму представляет септическая интерстициальная пневмония (В.И. Яковлева), при которой очаговые уплотнения собственно легочной ткани либо отсутствуют вовсе, либо количественно ничтожны. Рентгенологически изменения в легких выражаются только в появлении избыточной радиарной тяжистости, исходящей из корней и выраженного сетчатого рисунка в периферических отделах. Рентгенологическая картина мало характерна и может учитываться только при сопоставлении ее с клиническими данными. Брюшнотифозные пневмонии отличаются рентгенологически значительной стойкостью очаговых изменений (по данным Т.В. Розенталь, до 2 месяцев после начала брюшного тифа). При этих пневмониях наблюдаются главным образом мелкоочаговые и лобулярные диссеминации, не склонные к абсцедированию.

Прогноз при бронхопневмонии зависит от предшествующего общего состояния больного, состояния его сердечнососудистой системы и тесно связан с характером основного заболевания. Отмечена зависимость исходов бронхопневмонии от возраста больных. Так, по мере увеличения возраста течение болезни удлиняется, позже нормализуются клиническая и рентгенологическая картины, чаще наблюдаются повторные заболевания.

Особенно серьезный прогноз бронхопневмонии (вплоть до летального исхода) у стариков, у лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения, у больных с резко выраженным нарушением общего питания (алиментарная дистрофия, авитаминозы), а также при заболеваниях, сопровождающихся кахексией.

Пневмония – это воспаление легких, которое происходит из-за нахождения в организме большого количества возбудителей. Например, болезнь может быть вызвана из-за таких бактерий, как пневмококк, стрептококк, стафилококк и другими заболеваниями. Кроме этого причинами заболевания могут являться внутриклеточные возбудители, вирусы и грибы.

Эти токсины приводят к разрушению участков тканей в легких. Рентген помогает эффективнее отслеживать состояние пациента. Так, например, при заражении бактериями, вирусами или грибами нецелесообразно лечить пациента антибиотиками.

К сожалению, некоторым врачам приходится лечить пневмонию без рентгеновских снимков. Это случается из-за нехватки аппаратов, особенно в сельской местности. Поэтому лечение без рентгеновского снимка может быть не очень эффективным.

Рентгенографию нужно делать при симптомах, которые достоверно установлены. Так, например, при присутствии хрипов у пациента, может быть предложена рентгенограмма. Но при лабораторных анализах достоверность метода снижается. В этом случае воспаления не будут выявлены.

Признаками пневмонии, в большинстве случаев, являются слабость, боль в голове, быстрая утомляемость, боль в мышцах и снижение аппетита. Хотя некоторые признаки могут отличаться, так как все зависит от причины заболевания и объемом пораженных участков.

Кроме этих симптомов можно выделить еще высокую температуру, достигающую 40 градусов по Цельсию. Сухой кашель сменяется влажным кашлем с гнойной мокротой. Появляется боль в груди при дыхании или кашле. Это свидетельствует о повреждении плевры.

Если пневмония имеет запущенное состояние, то болезнь сопровождается одышкой, кожа становится бледной, а область возле носа и губ обретает синеватый оттенок. При совпадении большинства этих симптомов, и при сдаче анализов есть увеличение количества лейкоцитов, показана рентгенография. Для отслеживания изменений теней во время лечения от крупозной или очаговой пневмонии, нужно делать повторно рентген.

Противопоказания для направления на рентгенографию должны быть минимальны, исключением могут стать беременные женщины. При их положении рентгенографию делают, соблюдая следующие правила: используют свинцовые фартуки, дается меньшее количество на проведение процедуры и сокращается число исследований. Рентгенограмма – это негатив, имеющий затемнения, которые показывают очаги воспалений, они изображены белым цветом.

Очаги бывают мелкоочаговыми, достигать не более 3 мм, в то время как очаги среднего размера могут быть не больше 8 мм. Что касается крупноочаговых, то они встречаются с размерами от 8 до 12 мм, а фокусные более, чем 12 мм. Кроме этого, затемнения делятся в зависимости от распространения в легких в одном сегменте. Если воспаления есть только в одном сегменте, то они распространенные.

Пятна расположены на нескольких сегментах, значит это субтотальные пятна. Если интенсивность больше, то воздушность легочной ткани меньше. Затемнения нечеткие и неоднородные.

На рентгене при крупозной пневмонии можно увидеть крупное затемнение со средней интенсивностью. Затемнение может быть на одном или обоих легких. Крупозной пневмонией можно заболеть из-за провоцирования палочки Фриндлера. Эта болезнь протекает тяжело и может привести к смерти.

Крупозная пневмония на рентгеновских снимках

На рентгене крупозную пневмонию можно узнать по изменению физиологического поражения куполов диафрагмы, тени есть с одной или двух сторон, к месту наибольшего поражения продвигается средостение. Происходит полная деформация рисунка легких.

Очаговая пневмония на рентгене

Что касается очаговой пневмонии, при ней появляются небольшие инфильтраты, ее трудно выявить, особенно на начальных этапах. Инфильтратом является уплотнение, которое образовывается в ткани или в органе. Его возникновение зависит от скопления элементов клеток, лимфы или крови. Хотя очаговая пневмония характеризуется не очень большим увеличением количества лейкоцитов, высокой температурой, хрипами.

Такие симптомы как заметная деформация легочного рисунка на определенном участке, присутствие теней на снимке, наличие плеврита. Кроме этого, из-за инфильтрации происходит увеличение корня. Очаговую пневмонию трудно диагностировать.

Темные пятна можно наблюдать, вследствие низкой воздушности легочной ткани. В первые дни болезни инфильтраты почти не видны, но очень скоро тень превращается в пневмонический очаг. Хоть очаговую пневмонию достаточно трудно диагностировать, на снимках она все же может себя проявить.

Как выглядит пневмония на рентгеновских снимках у детей

Воспаление у детей происходит быстрее и сложнее. Даже самый маленький инфильтрат может привести к крупозному воспалению.

Поэтому очень важно делать диагностику незамедлительно.

Кроме этого основного признака, у детей есть другие показания болезни. Частичное затемнение участков легких. Если воспаление запущенно, то можно видеть высокую плотность пятен.

Инфильтраты не более 2 мм. Лимфатические узлы на средостении видны очень плохо. Если только тени исчезают, то деформация рентгенографии сохраняется на некоторое время. Из-за большой плотности поврежденного участка перекрывается структура корня и рисунка легких. Чаще всего происходит вздутие легочной ткани. Это ведет к трудностям во время диагностики.

Кроме этого, дети имеют малый объем легочной ткани, но большое количество элементов рисунка легких на единицу площади.

Особенности рентгеновского симка при этом заболевании отражает очаги просветления и затемнения, исходя из закупорки бронхов. Болезнь возникает из-за попадания содержимого желудка в бронхи.

В местах нарушения прохождения наблюдается возникновения ателектазы. Посмотрев на снимок, их можно заметить по треугольной форме. Купол диафрагмы приподнимется, а средостение сместиться к пораженной стороне.

При воспалении из-за стафилококка, на снимке можно увидеть ограниченное уплотнение, имеющее односторонний характер. Где-то после второго дня, в крайнем случае после пятого, при заболевании появляются сухие и воздушные буллы, содержащие жидкость и воздух. Буллы в легких – это такие образования, которые имеют вид воздушных пузырьков в ткани легких. Иногда, можно встретить другое название этому явлению, например, блеб или киста. Хотя она все равно являются вариантами булл. Толщина в легочной ткани при этом изменяется, поэтому зачастую трудно выявить точное количество инфильтратов на снимке.

В случае с интерстициальной пневмонией у взрослого человека заметны изменения на снимке. Расширенный корень после рентгенографии – это прикорневая инфильтрация, именно так она выглядит при этом воспалении. Происходит перибронхиальные уплотнения. Бронхососудистый пучок расширяется неравномерно.

Возбудители пневмонии перечислялись ранее. Если болезнь появляется из-за внутриклеточных возбудителей или вирусов, то эти воспаления относят к другой группе, атипичной. Это происходит из-за того, что они имеют свои особенности, кроме этого они отличаются диагностикой и способами лечения. При заболевании вследствие попадания грибов, наблюдаются, в большинстве случаев, люди с ВИЧ инфекцией, так как у них ослабленный иммунитет. Кроме этих фактов есть и другие, которые стоит добавить, так как профилактика болезней эффективна всегда.

К таким причинам относятся травмы грудной клетки, заболевания внутренних органов, сильные стрессы или дефицит иммунного состояния, курение и злоупотребление алкоголем. Кроме них заболевания такого типа могут быть вызваны заболевания онкологического характера, нарушения при глотании или же возраст, превышающий 60 летний рубеж.

Особенности рентгенодиагностики различных видов пневмонии

Симптомы при воспалении легких частично похожи на проявления других заболеваний бронхолегочной системы. Поэтому врачи не ограничиваются выявлением жалоб и особенностей развития болезни, непосредственным обследованием пациента. Проводится ряд дополнительных инструментальных и лабораторных исследований.

Важно! Рентген легких при пневмонии с целью подтверждения заболевания является обязательным, без него диагноз нельзя считать достоверным.

Возможности использования рентгенологической диагностики

Рентгенография при воспалении легких помогает не только установить диагноз и исключить другую патологию со сходными симптомами, но и проконтролировать лечение, своевременно выявить возможные осложнения, установить эффективность терапии. Обязательным является проведение исследования в двух проекциях.

Основные цели проведения исследования:

• для подтверждения диагноза пневмонии, вида заболевания, объема поражения;
• для диагностики затяжного течения, эффективности терапии;
• для контроля выздоровления и полного восстановления структуры легких;
• для исключения развития осложнений.

• беременность;
• крайне тяжелое состояние пациента;
• наличие сопутствующего продолжающегося кровотечения.

Эти противопоказания относительные. Если состояние требует незамедлительной диагностики вследствие прямой угрозы жизни, то исследование все же проводится. При этом максимально уменьшаются негативные последствия. Для беременных женщин используются дополнительные защиты живота и таза экранирующими фартуками.

Заболевание характеризуется пропотеванием жидкости в альвеолы, отечностью тканей, наличием в них большого количества клеток, в первую очередь лейкоцитов и макрофагов. Это проявляется клинически (в виде острого инфекционного воспалительного процесса) и рентгенологически.

Однозначные признаки пневмонии на рентгене – это затемнения какого-то участка легочного поля.

Выявляются очаговые тени либо распространенное, сливное снижение прозрачности. Характерны нечеткие размытые контуры.

Выделяют воспаление легких:

• Очаговое (поражен небольшой участок легочной ткани);
• Сегментарное (вовлечены в процесс один или несколько сегментов);
• Долевое (крупозное, захватывающее долю);
• Тотальное (поражение всего легкого).

Степень вовлечения различных структур легких и распространенность патологического процесса влияют на прогноз заболевания и определяют тактику лечения.

Результаты исследования при различных видах пневмонии

Принципиально отличаются рентгенограммы при пневмонии разных видов: очаговой бронхопневмонии, крупозной долевой и интерстициальной.

Необходимо помнить, что изменения, выявленные при рентгенографии, отстают по времени от клинических проявлений.

Появляются позднее симптомы и остаются на определенное время после исчезновения проявлений. Описание снимка максимально отображает разгар заболевания с воспалительными изменениями в легочной ткани и заполнением жидкостью альвеол.

При очаговом процессе выявляются:

• тени, нарушение прозрачности на ограниченном участке;
• увеличенный в размерах корень легкого (соответствует стороне поражения);
• деформированный, усиленный бронхиальный и легочный сосудистый рисунок в зоне повреждения.

Крупозное воспаление проходит несколько стадий.

Если сделать рентген-исследование в самом начале (стадия прилива), то при наличии типичных симптомов (высокой температуры тела, озноба, кашля, чувства нехватки воздуха, болей в области грудной клетки при глубоком вдохе) изменения могут быть неспецифическими.

• локально усиленный легочный сосудистый рисунок;
• прозрачность полей без изменений или незначительно снижена;
• немного расширен корень с пораженной стороны.

Эти изменения могут быть пропущены или отнесены к явлениям бронхита. После нескольких дней заболевания, при переходе в стадию опеченения уже видны все признаки, указывающие на воспаление легочной ткани и выпот в альвеолы.

Патология в этот период выглядит следующим образом:

• снижение прозрачности легочного поля;
• локальное резкое уменьшение воздушности и интенсивное затемнение;
• расширение корня на стороне воспаления;
• уплотнение плевральных листков.

Крупозная пневмония всегда протекает с реакцией плевры. При образовании выпота наблюдается затемнение в плевральной щели.

При интерстициальной пневмонии поражается соединительная ткань, располагающаяся вокруг альвеолярных структур и кровеносных сосудов легких (интерстиций). Воспалительные изменения, в первую очередь отечность ткани, приводит к нарушению газообмена. Основные особенности:

При адекватной терапии всех вариантов болезни ослабляются клинические проявления, воспалительный процесс в легких уменьшается.

После наступления стадии разрешения наблюдается динамика изменений пневмонии на снимке при контрольном исследовании. Наиболее характерно:

Полное восстановление структуры пораженного легкого происходит после клинического выздоровления. Измененной рентгенологическая картина выглядит еще не менее месяца.

Особенности изменений в детском возрасте

Пневмония у ребенка склонна к распространению и сливному характеру повреждения. Очаговая способна быстро перейти в крупозную.

Наиболее характерные признаки заболевания у ребенка:

После клинического выздоровления наиболее долго сохраняются изменения сосудистого рисунка и корня легкого.

Необходимо наблюдать за состоянием ребенка, направлять лечебные мероприятия на полное восстановление не только пораженной легочной ткани, а и сопутствующего локального бронхита, признаки которого сохраняются на рентгене длительное время.

Особенности рентгенодиагностики атипичных пневмоний

Атипичная пневмония отличается не только наличием атипичных возбудителей (клебсиелла, микоплазма, хламидия), а и особенностями проявлений. В первую очередь, это преобладание признаков дыхательной недостаточности (чувства нехватки воздуха) над симптомами воспаления (невысокая температура, незначительный кашель).

Рентгенологическая картина зависит от возбудителя. Основные признаки:

При своевременной диагностике и адекватном лечении эффективность терапии высокая. Однако на рентгене изменения могут сохраняться и после 4 недель.

В ряде случаев ограниченное уплотнение тканей плевры и легких (исход воспаления) остается необратимым.

Таким образом, использование рентгенографии при пневмонии помогает своевременно установить диагноз, определить форму заболевания. Это позволяет дифференцированно подобрать терапию, избежать развития осложнений и предотвратить угрозу не только здоровью, а и жизни пациента.

Рентген легких при очаговой, крупозной и интерстициальной пневмонии

Рентген легких при воспалении легких (пневмонии) является способом диагностики, без которого современная медицинская клиника не может обойтись. Нехватка рентгена остро чувствуется деревенскими амбулаториями и фельдшерско-акушерскими пунктами. Медицинским работникам, которые работают в них, приходится лечить пневмонию «в слепую».

Воспаление легких провоцируется не только бактериальными агентами, но также грибами и вирусами. На этом фоне не всегда рационально применять антибиотики при пневмонии. С помощью рентгеновских снимков можно отслеживать состояние пациента динамически при лечении.

Насколько эффективен рентген легких при пневмонии

Рентген легких при пневмонии эффективен настолько, насколько своевременно назначается рентгенодиагностика. Если рентгеновское обследование применяется при выявлении хрипов у человека, но при нормальных лабораторных анализах, статистическая достоверность метода снижается. В такой ситуации результаты рентгенограммы не выявляют воспаления легких. Хрипы обуславливает бронхит или простуда.

Возможности рентгена при пневмонии обширны, но делают исследованию нужно при выявления клинических симптомов, которые с большой степень достоверности указывают на воспаление легких.

Без рентгенографии органов грудной клетки можно обойтись, но при этом снижается эффективность контроля за своевременным выявлением и лечением заболевания.

Рентгеновский снимок при пневмонии – показания и противопоказания

Рентгеновский снимок при пневмонии показан тогда, симптомы воспаления лёгких характеризуются кашлем, ознобом, отделением мокроты, а в лабораторных анализах прослеживается увеличение количества лейкоцитов.

Если у человека обнаружена крупозная или очаговая пневмония, повторные рентгенограммы назначаются для отслеживания изменений «плохих» теней при лечении.

Специфическое показание к рентгену легких – серьезное подозрение на воспалительный процесс легочной ткани или другое опасное заболевания. Чтобы сделать снимку человеку, нужно учесть вред и пользую от обследования. Только если польза от рентгеновского облучения превышает вред, можно делать рентгенографию.

Противопоказания к исследованию не выделены. Единственным ограничение является беременность. Тем не менее, если у беременных подозревается пневмония, рентген легких проводится. При этом персонал рентгеновского кабинета делает все возможное, чтобы защитить органы женщины от излучения (свинцовые фартуки, сокращение времени и количества процедур).

Рентген симптомы очаговой пневмонии

Очаговая пневмония лабораторно характеризуется незначительным увеличением лейкоцитов, хрипами и повышением температуры. На рентгенограмме ее можно не выявить, так как на начальных стадиях болезнь характеризуется появлением небольших инфильтратов. Тем не менее, квалифицированный рентгенолог может предположить воспалительный процесс легочной ткани даже при отсутствии инфильтратов по косвенным рентгеновским симптомам:

Рентген при пневмонии

Пневмония, благодаря своей распространенности и увеличению роста заболеваемости, может считаться одной из важнейших проблем мировой и отечественной медицины. В определенной степени, такая тенденция объясняется распространением заболеваний, влияющих на иммунную систему человека (алкоголизм, гепатит, сахарный диабет, ВИЧ), а также самолечением, предпринимаемым пациентами, вызывающим устойчивость к антибиотикам возбудителей пневмонии.

В связи с тем, что при диагностике пневмонии нельзя опираться на характерные клинические признаки, так как все симптомы и жалобы зачастую свидетельствуют о целом спектре патологических процессов в легких, рентгенографию можно считать эталонным методом исследования. Затруднения в диагностике могут быть вызваны большим многообразием признаков течения болезни, при которых пневмония на рентгене может стать определяющим фактором, при выборе тактики лечения.

Причины развития пневмонии

Пневмония представляет собой воспалительное заболевание, сопровождающееся поражением всех структур нижних дыхательных путей (интерстициальной ткани легких, альвеол, бронхиол) и характерным затемнением на рентгеновском снимке. Патологические процессы, протекающие в легочных структурах, нередко, не позволяют составить четкую клиническую картину течения болезни, поскольку пневмония не всегда является «самостоятельным заболеванием».

В половине случаев, она развивается в качестве осложнения таких патологий, как:

• иммунодефицит;
• застойная сердечная недостаточность;
• хронический бронхит.

По сути, развитие пневмонии обусловлено реакцией тканей легкого на негативное воздействие какого-либо внешнего фактора:

Морфологической причиной длительного течения заболевания можно считать нарушение регенеративных функций в области воспаления, приводящих к формированию очагов фиброза и выделения интраальвеолярного экссудата. При этом наблюдается нарушение кровоснабжения легочной ткани, сопровождающееся образованием тромбов, воздушных микроэмболий и общей интоксикацией организма, вызванной выделением токсических веществ патогенными микроорганизмами.

Критерии рентгенологической оценки

Рентгенологические проявления пневмонии чрезвычайно разнообразны, однако, как и при любых других патологиях легких, они основываются на 4 признаках: изменение легочного рисунка и корней легких, затемнение или просветление, образующееся на фоне легочного поля. Причинами затемнения, преимущественно, является образование экссудата или гнойного содержимого в альвеолах.

Просветление является следствием формирования воздушной полости. Отклонения в структуре легочного рисунка говорят о поражении интерстициальной ткани, сопровождающиеся нарушением кровотока. Изменение в изображении корней легких свидетельствует о поражении бронхов, лимфатических узлов, сосудистой системы.

На рентгеновском снимке, свидетельствующем о наличии пневмонии, можно наблюдать следующие признаки:

• полная потеря прозрачности легочной ткани (тотальное затемнение легочного поля);
• затемнение одной или нескольких долей легкого (субтотальное затемнение);
• затемнение, находящееся в пределах одного сегмента легкого (ограниченное затемнение).

Однако все эти критерии оценки, с равной долей вероятности, могут свидетельствовать о целой группе заболеваний легких (инфаркт легкого, злокачественное новообразование, плеврит, туберкулез, ателектаз). В связи с этим рентген при пневмонии должен выполняться неоднократно с целью диагностики, а в соответствии со стадиями течения болезни, что позволит отслеживать динамические изменения состояния легких в соответствии с этапами распространения патологии и оценить реакцию организма на проводимую терапию.

Стадии пневмонии на снимке

Патологические изменения в легких во время пневмонии, соответствуют 4 стадиям, характеризующим реакции организма на присутствие возбудителя и степень поражения тканей.

Стадия прилива

Длительность этой стадии составляет 12-72 часа и характеризуется интенсивным приливом крови к сосудистой системе легких, снижением их функциональной активности и образованием альвеолярного экссудата. На рентгеновском снимке можно увидеть повышение интенсивности и четкости легочного рисунка, легкое затемнение легочных полей в области локализации патологических изменений и увеличение площади корня легкого с одновременной потерей его структурности. Снимок грудной клетки, на первой стадии болезни, вследствие увеличения кровенаполнения, напоминает решетку (сотовое легкое).

Стадия красного опеченения

Длительность может занимать от 24 до 72 часов. В это время наблюдается уплотнение интерстициальной ткани, которая по структуре начинает напоминать печень. В экссудате появляется некоторое количество крови (эритроцитов). Рентгенологическая картина имеет лишь незначительные отличия от 1 стадии, выражающиеся в уменьшении выраженности легочного рисунка с одновременным его укрупнением и усилении затемнения легочных полей (эффект «матового стекла»). Определить стадию болезни, на начальных этапах развития, можно лишь имея возможность сравнить снимки, выполненные с интервалом 1–2 дня.

Стадия серого опеченения

Продолжительность этой стадии может составлять от 2 до 6 дней. Этот временной промежуток характеризуется появлением в экссудате гнойного содержимого. При выполнении рентгенографии отмечают существенное затемнение полей, на фоне которых не пораженные патологическим процессом бронхи выглядят полосами просветления. Свободная жидкость хорошо визуализируется при выполнении снимков в положении пациента «лежа на пораженной стороне». В этом случае, экссудат перераспределяется, образуя горизонтальное затемнение в форме полосы.

Стадия разрешения

В этот период процессы регенерации преобладают над процессами деструкции, что приводит к восстановлению поврежденной ткани легких. Рентгенологическими признаками восстановления можно считать снижение интенсивности или площади затемнения, изменение легочного рисунка в месте поражения (исчезновение крупных элементов и образование мелких).

Корень легкого еще несколько месяцев остается расширенным. Характерным рентгенологическим признаком после перенесенной пневмонии, могут быть рубцовые образования, в виде теней, вытянутых вдоль стенки легкого. Отсутствует также горизонтальное затемнение, отражающее свободную жидкость в полости. Классические рентгенологические признаки пневмонии могут иметь менее выраженное проявление при различных типах заболевания (долевая, очаговая или сегментарная пневмония).

Нетипичные формы пневмонии

Помимо общепризнанных рентгенографических признаков, пневмония может иметь и нехарактерные проявления, обусловленные нетипичными этиологическими факторами, спровоцировавшими развитие патологии.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония (КП) – патологическое состояние, являющееся либо осложнением туберкулеза, либо самостоятельным заболеванием, развившимся на фоне иммунодефицита или недостаточного питания. Характерными проявлениями КП является не выделение экссудата как реакции на воспалительный процесс, а образование некротических зон.

При этом процесс некротизирования сопровождается расплавлением тканей легкого, образованием творожистых масс (казеинофикация) и образованием полостей (одной большой или нескольких маленьких). Определить КП на рентгене можно по характерному смещению органов, находящихся в грудной клетке (органы средостения) в сторону пораженного легкого. Также вследствие недостаточной вентиляции легкого наблюдается смещение вверх купола диафрагмы и уменьшение межреберного расстояния.

Каверны, более 3 см в диаметре, на рентгене, определяются как круглые или полукруглые образования в стенке легкого с затемненным контуром и просветлениями в центре. Мелкие каверны образуют картину деструктивного поражения легочной ткани. Как правило, поражение наблюдается в обоих легких в виде обширного и сильного затемнения верхних отделов легких и кавернозного очагового поражения нижних долей.

Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония (ПП) представляет собой грибковое заболевание, передаваемое аналогично респираторной инфекции. В подавляющем большинстве случаев, заболевание характеризуется латентным течением, не сопровождающимся какими-либо проявлениями болезни. Однако у лиц с иммунодефицитом ПП протекает в тяжелой форме сопровождается сильной дыхательной недостаточностью. На рентгенограмме ПП выглядит как двухстороннее симметрично расположенное поражение легких, выраженное в потере прозрачности прикорневых отделов.

При этом помутнения имеют облаковидную форму и благодаря симметричности носят название «крылья бабочки». Легкое, пораженное ПП, на рентгенограмме имеет вид куска ваты. В некоторых случаях видны инфильтраты, характерные для туберкулезного поражения и расположенные в верхней доле легкого. Еще одним распространенным признаком ПП на рентгене, являются участки просветления, возникающие вследствие развития пневмоторакса. Долгое время ПП служило индикатором, позволяющим выявлять больных СПИДом.

Атипичная пневмония

Понятие «атипичная пневмония (АП)» включает в себя несколько видов пневмоний, вызванных следующими заболеваниями:

Рентгенологический снимок при микоплазменной пневмонии (МП) на начальных стадиях развития имеет некоторое сходство с классическим развитием болезни. Как правило, наблюдается повышение интенсивности легочного рисунка и затемнение в зонах инфильтрации паренхимы. Затемнения могут занимать одну долю легкого, а могут и всю его поверхность. В 20% случаев затемнения могут носить очаговый характер и быть множественными или одиночными. Однако интенсивность затемнений может быть столь незначительно выраженной, что при выполнении рентгена на старом оборудовании, снимок может не показать отклонений.

Хламидийная пневмония (ХП) имеет чрезвычайно разнообразные рентгенологические признаки, выражающиеся в появлении на снимках эффекта «матового стекла», характеризующих интерстициальное поражение тканей легкого или затемнение одной доли, характеризующих образование инфильтрата. Затемнение в виде полосы, свидетельствующее о наличии плеврального выпота, обычно незначительно или отсутствует.

Для легионеллезной пневмонии (ЛП) характерны очаговые затемнения, которые при выполнении повторных снимков, с интервалом в несколько дней, демонстрируют прогрессирование и сливаются в одну сплошную тень. Появление свободной жидкости в виде полосы горизонтального затемнения, наблюдается лишь у трети больных. В местах, где инфильтраты близко расположены к плевре, затемнение настолько интенсивно выражено, что может напоминать инфаркт легкого.

При диагностике АП, независимо от того какой результат показал рентген, целесообразно прибегнуть к обследованию с помощью компьютерной томографии. Данная методика позволяет получить фото и видеоизображение, выполненное в различных режимах и избежать появления скрытых для обзора зон.

Как правило, рентгенография при пневмонии способна предоставить достаточный объем информации для постановки диагноза. В определенной степени это связано с тем, что на момент обращения к врачу, больной имеет развернутую картину патологического процесса. Однако ранняя диагностика пневмонии остается основной проблемой, решение которой позволит существенно сократить длительность течения болезни и снизить процент летальных исходов.

Рентген легких при пневмонии: как выглядят признаки воспаления на снимках

Рентген легких при пневмонии является не только методом выявления заболевания, но и способом контроля динамики его течения при терапии. Существует несколько форм воспалительных изменений легких в зависимости от области распространения патологического процесса, рентгеносемиотика которых отличается.

Рентгеновские признаки крупозной пневмонии

Рентген-снимки при крупозной пневмонии характеризуются следующими синдромами:

1. Обширное (тотальное) снижение прозрачности легочной ткани.
2. Субтотальное затемнение – при локализации воспаления в пределах одной или двух долей легких.
3. Ограниченное затемнение – инфильтративные изменения легочной ткани, не выходящие за пределы сегмента.

Вышеописанные признаки наблюдаются не только при крупозной пневмонии. Они прослеживаются также при: ателектазе, раке легких, плевритах, туберкулезных пневмонитах, инфаркте легкого.

Рентген пневмонии должен базироваться на дополнительных признаках постадийного течения воспалительных изменений в легочной ткани для достоверной установки диагноза.

Фото рентгенограммы при пневмонии: в стадию серого опеченения (а), после разрешения (б)

Как выглядят снимки легких в стадии прилива при крупозном воспалении

Стадия прилива – начальный этап формирования крупозного воспаления легких. При ней на снимках наблюдаются следующие рентгенологические синдромы:

1. Обогащение и усиление легочного рисунка.
2. Сниженная или обычная прозрачность легочных полей.
3. Расширение корня легкого на стороне поражения.

Изменение легочного рисунка возникает из-за повышения кровоснабжения на фоне снижения функциональной емкости легочной ткани. Снимок органов грудной клетки в такой ситуации выглядит как решетка. Правда, подобные изменения наблюдаются только в месте локализации воспалительного очага.

При повышении воздушности легочные поля на рентгенограмме становятся прозрачными. Морфологические срезы ткани на стадии прилива свидетельствуют о том, что альвеолы становятся красными из-за кровотечений, но рентгенологически данный признак зафиксировать невозможно.

Корень легкого становится расширенным, а его структурность снижается, что обусловлено сосудистой гипертензией.

Рентгенография легких в стадии серого опеченения

Рентгенография органов грудной клетки в стадии серого опеченения способна зафиксировать следующие рентгеновские признаки пневмонии:

1. Снижение прозрачности легочных полей в области воспалительного поражения.
2. Появление интенсивных теней, соответствующих размерам поврежденной ткани.
3. На фоне массивного затемнения полоски просветления – визуализация трахеи и бронхов, которые не поражены воспалением.
4. Расширение корня на стороне патологии.
5. Уплотнение плевральных листков в области воспаления.
6. Выпот в плевральной щели при присоединении плеврита.

Диагностировать плеврит лучше при выполнении латерографии (экспозиция в положении пациента на больной стороне). При этом свободная жидкость будет растекаться вдоль реберной дуги, формируя горизонтальную полосу затемнения. Морфологические фото в стадии серого опеченения показывают скопление фибрина в полости альвеол.

Фото: рентгенограмма левосторонней прикорневой пневмонии. Стрелками обозначена деформация легочного рисунка и отсутствие структуры корня (а). Через 2 месяца после пневмонии на фоне воспаления образовались фиброзные тяжи - карнификация (б)

Стадия разрешения пневмонии на рентгенограмме

На рентгенограмме при пневмонии в стадии разрешения наблюдаются следующие признаки:

1. Снижение интенсивности затемнения.
2. Уменьшение размеров тени.
3. Расширение корня.
4. Обогащение легочного рисунка (множество мелких элементов на единицу площади) в месте существовавшего очага воспаления.

Расширенный корень легкого в стадии разрешения пневмонии может наблюдаться еще несколько месяцев подряд, пока анатомические структуры не восстановятся. После излечивания плеврита на месте воспалительных очагов могут оставаться линейные тени фибринозных наслоений или рубцовые спайки, затрудняющие процесс дыхания. Данные изменения и отражают морфологические фото легких в стадии разрешения пневмонии – в альвеолах нет инфильтрата, но фиброзные наложения могут оставаться.

Как выглядят на снимках осложнения пневмонии

Осложнения пневмонии – абсцессы, экссудативные и фибринозные плевриты, перисциссурит также имеют свои рентгенологические проявления на снимках легких.

Как выглядит абсцесс на рентгене

Скиалогическая картина абсцесса на рентгенограмме:

• полость просветления;
• нечеткий округлый контур с перифокальными воспалительными очагами;
• уровень затемнения в проекции распада за счет инфильтрата;
• исчезновение горизонтального уровня при дренировании абсцесса.

При абсцедирующей пневмонии может наблюдаться несколько полостей распада легочной ткани, которые сливаются между собой.

Фото рентгенограммы при абсцессе правого легкого после крупозной пневмонии. Слева – уменьшение горизонтальной границы после дренирования абсцесса

Скиалогические симптомы плеврита на снимках

Экссудативный плеврит на снимках проявляется следующими признаками:

• затемнение нижнего легочного поля за счет инфильтративной жидкости;
• верхняя косая граница Соколова-Дамуазо-Эллиса;
• смещение средостения в противоположную сторону.

Воспаление междолевой плевры (перисциссурит) врач-рентгенолог определяет по следующим рентгенологическим синдромам:

• четкость контура междолевой щели;
• выраженность просветов субсегментарных бронхов при инфильтрации легких;
• расширение корня на стороне поражения.

В статье рассмотрен классический пример рентгенодиагностики пневмоний на фоне крупозного воспаления. Существуют другие формы заболевания (очаговая, сегментарная, долевая), при которых приведенные рентгеновские синдромы выражены лишь частично.

Основным морфологическим субстратом которых является воспалительный экссудат в респираторных отделах легких.

При рентгенологическом исследовании пневмонии проявляются в виде обширных бесформенных затемнений с множеством их вариантов.

Тенеобразующим субстратом пневмоний является воспалительная инфильтрация , которая представляет собой переполнение альвеол или межуточной ткани легких жидким воспалительным экссудатом.

Основной рентгенологический критерий наличия пневмонии –выявление воспалительной инфильтрации.

Рентгенограмма грудной клетки. Прямая проекция. Норма

Рентгенограмма грудной клетки. Прямая проекция. Пневмония.

• По клиническому течению и морфологическим особенностям различают острую и хроническую пневмонию.

Острая пневмония

• В практической медицине для формулировки диагноза острые пневмонии разделяют по клинико-морфологическим признакам:
• -паренхиматозная;
• -бронхопневмония;
• -интерстициальная.
• по течению:
• -остротекущую
• -затяжную.

Паренхиматозная пневмония

• Долевая (лобарная, паренхиматозная, плевропневмония, альвеолярная, фибринозная, крупозная) П. чаще наблюдается при наиболее тяжело и бурно развивающихся формах пневмококковой и клебсиеллезной П. Крупозная П. характеризуется выраженной экссудативной реакцией с высоким содержанием фибрина в альвеолярном выпоте, вовлечением в процесс прилежащей плевры (плевропневмония); воспаление может захватывать долю легкого или несколько его сегментов.

• На ранних стадиях развития альвеолярной, паренхиматозной пневмонии макроскопически легочная ткань в очагах бактериальной П. отечна, красного цвета, позднее становится более сухой, серой и плотной. При наличии в экссудате эритроцитов очаги имеют серо-красный или красный цвет. В случае примеси фибрина поверхность разреза мелкозернистая. На поздних стадиях болезни легкие обычного цвета, дряблые.

• В начальных стадиях крупозной П. рентгенологически выявляют локальное усиление легочного рисунка и незначительное понижение прозрачности легких за счет повышенного кровенаполнения пораженной доли или сегмента.

• В стадии экссудативного воспаления возникает интенсивное затенение соответствующего участка легкого, особенно выраженное по периферии: по направлению к корню легкого интенсивность затенения постепенно уменьшается. Объем пораженного участка легкого (доли, сегмента) не уменьшен (как при ателектазе), а в некоторых случаях даже несколько увеличен; на фоне затенения на рентгенограмме в прямой проекции видны радиально расположенные светлые полоски - сохраняющие воздушность сегментарные и субсегментарные бронхи. Границы пораженного участка легкого особенно четко определяются в тех случаях, когда они соответствуют междолевым щелям

• Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при крупозной правосторонней верхнедолевой пневмонии: в области верхней доли правого легкого определяется затенение, ограниченное междолевой плеврой, объем доли не уменьшен, просвет бронхов в ней прозрачен.

• На поперечной компьютерной томограмме отчетливо видны просветы бронхов на фоне затемнения («воздушная бронхография»).

• В стадии разрешения крупозной П. затенение фрагментируется, интенсивность его прогрессивно снижается вплоть до полного исчезновения. На месте бывшего затенения в течение 3-4 недель остается усиленный легочный рисунок, тень корня легкого на стороне поражения в течение этого срока также остается расширенной и неструктурной. Нередко наблюдается утолщение междолевой и пристеночной плевры, ограничение подвижности диафрагмы, неполное раскрытие реберно-диафрагмальных синусов. При благоприятном течении процесса рентгенологическая картина нормализуется через 1-2 месяца. Если крупозная П. осложняется абсцедированием, на фоне сохраняющегося затенения легочной ткани появляется одно или несколько просветлений с горизонтальной нижней границей.

Абсцедирующая пневмония

• Абсцедирующая пневмония

Абсцесс легкого

• Структура абсцесса неодинакова в различных стадиях и зависит главным образом от наличия содержимого в полости. До прорыва в бронх, т. е. в первые дни наблюдения, тень абсцесса может быть довольно однородной, однако в дальнейшем при прорыве абсцесса большее или меньшее количество воздуха проникает в его полость. Воздух либо располагается в виде серпа при наличии плотного содержимого в полости абсцесса, либо обусловливает характерную картину горизонтального уровня жидкости в полости. Оптимальным методом изучения структуры абсцессов является томография , лучше в ортопозиции.

• Абсцесс правого легкого
• Томограмма в прямой проекции, выполненная в вертикальном положении больного. Абсцесс правого легкого: размытые наружные контуры, полость распада, более четкие внутренние контуры, уровень жидкости, изменение легочной ткани вокруг.

• Деструктивные П., возбудителями которых могут быть, в частности, стафилококк, стрептококк, характеризуются своеобразной рентгенологической картиной. Уже в первые дни заболевания на фоне массивного затенения легочной ткани появляются просветления, свидетельствующие о ее расплавлении. Нижняя граница этих просветлений часто имеет горизонтальное направление. Если жидкость, находящаяся в образовавшихся полостях, хорошо дренируется, они очищаются и могут принять округлую форму. В тяжелых случаях полости сливаются между собой из-за продолжающегося расплавления легочной ткани, при этом образуются крупные, иногда гигантские, просветления. Исходом деструктивных П. нередко бывает грубый пневмосклероз (цирроз) легкого, а иногда хроническая пневмония.

• На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции при левосторонней верхнедолевой стафилококковой пневмонии: на фоне массивного затенения в области верхней доли левого легкого видны множественные округлые просветления - полости.

• Критерием различия между затяжной и хронической П. является не столько срок, прошедший с момента заболевания, сколько результаты динамического наблюдения за больными. Отсутствие, несмотря на длительное и интенсивное лечение, положительной клинико-рентгенологической динамики, появление признаков пневмосклероза и локального деформирующего бронхита с повторными обострениями воспалительного процесса в одном и том же участке легких позволяет диагностировать хроническую пневмонию.

• В современной медицинской практике тотальные П., захватывающие все легкое, встречаются редко, чаще наблюдаются ограниченные процессы, располагающиеся вдоль междолевых щелей и занимающие краевые отделы долей. Подобные ограниченные инфильтраты (перисциссуриты) рентгенологически проявляются удлиненными затенениями с четкими прямолинейными контурами на границе с междолевой щелью; противоположный контур нечеткий, здесь интенсивность затенения постепенно уменьшается вплоть до исчезновения.

• Перисциссуриты более отчетливо видны в боковых проекциях, т.к. при этом лучше определяются междолевые щели. В отличие от сегментарной П. перисциссурит часто не ограничен одним сегментом, а сопровождает междолевую щель на всем ее протяжении. Наибольшие по протяженности перисциссуриты лучше видны на томограммах. Поскольку воспалительные участки при перисциссуритах располагаются в толще легкого и часто не распространяются до его поверхности, перкуторные и аускультативные данные скудны или вовсе отсутствуют. В этих случаях достоверный диагноз без рентгенологического исследования затруднен.

• Рентгенограмма органов грудной клетки в правой боковой проекции при перисциссурите в области основания верхней доли правого легкого: затенение располагается вдоль косой междолевой щели на всем ее протяжении.

• На компьютерной томограмме перисциссурит , расположенный впереди от главной междолевой щели.

Распад и расплавление легочной ткани при фридлендеровской пневмонии

• Эта разновидность пневмонии часто представляет собой долевой процесс, но в ряде случаев, особенно в ранних стадиях развития, рентгенологически проявляется в виде затемнений без анатомических границ. Фридлендеровская пневмония составляет не более 0,5 - 1% случаев острых пневмоний, вызывается грамотрицательной палочкой Klebsiella pneumoniae, поражает чаще мужчин в возрасте 40 лет и старше.
• В рентгенологической картине различают несколько стадий развития. Вначале выявляются очаговые тени, отличающиеся от таковых при пневмококковой бронхопневмонии расположением на периферии легочного поля. Затем очаги сливаются между собой, образуя инфильтраты без анатомических границ. Дальнейшее развитие процесса сопровождается возникновением псевдодолевых, а затем и долевых затемнений. Интенсивность этих затемнений высока, они однородны. Размеры пораженной доли легкого увеличиваются, границы ее становятся выпуклыми, срединная тень смещается в противоположную сторону. Наконец, в последней стадии появляются множественные абсцессы; смертность достигает 70%.

Бронхопневмония

• Очаговая П. обычно развивается вслед за поражением бронхов (бронхопневмония) в тех случаях, когда возбудитель не способен вызвать интенсивное серозное воспаление в обширных участках легочной ткани вследствие малой вирулентности или быстрой и интенсивной защитной клеточной реакции макроорганизма. Очаговый характер имеет большая часть бактериальных П. (в т.ч. хламидийные, микоплазменные), протозойные П., а также грибковые поражения легких (пневмомикозы). Объем поражения при очаговой П. может варьировать от части сегмента до целой доли или нескольких долей легкого.

см

• При очаговой П. очаги воспаления в пораженных сегментах находятся в разной стадии развития(прилив, кр. или сер. опеченение, разрешение), этим можно объяснить постепенное (в ряде случаев) развитие болезни, волнообразное ее течение со сменой периодов улучшения и ухудшения состояния больного, непостоянство лихорадки, вариабельность физикальных изменений и их мозаичность, обусловленную наличием рядом с пораженными участками легких нормально функционирующей или эмфизематозной ткани. При расположении инфекционных очагов на глубине более 4 см от поверхности легкого и при центральном их расположении могут не определяться притупление перкуторного звука и усиление голосового дрожания. Наиболее постоянными симптомами очаговых П. являются жесткое дыхание, влажные хрипы (как правило, мелкопузырчатые, звучные). Более постоянны для очаговых П. симптомы поражения бронхиального дерева: сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы. Плевра не всегда вовлекается в процесс.

• Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при очаговой пневмонии: в обоих легких видны нечетко очерченные затенения диаметром 1-2 см.

• При очаговой П. рентгенологически выявляют множество небольших участков затенения, чаще в обоих легких , размеры очагов обычно не превышают 1-2 см , что соответствует размерам легочных долек. Нередко очаги сливаются между собой, что приводит к значительному их увеличению и повышению интенсивности теней (сливная П.). При этом затенение иногда может занимать весь сегмент или долю, напоминая крупозную пневмонию.
• От истинных долевых процессов их отличает не совсем однородная структура, так как часто на жестких снимках и особенно на томограммах можно определить, что затемнение состоит из нескольких фокусов, сливающихся между собой. Кроме того, в большинстве случаев по краям доли можно обнаружить более или менее прозрачные участки.

Острая пневмония

• Острая пневмония
• Обзорные рентгенограммы легких, выполненные с интервалом в 2 нед., при острой двусторонней бронхопневмонии. Быстрая регрессия процесса. Выздоровление.

• При милиарной П. размеры очагов не превышают 1-2 мм , что имитирует туберкулезную, опухолевую и другие милиарные диссеминации. Существенно помогает в дифференциальной диагностике в этом случае динамика процесса. В отличие от большинства милиарных диссеминаций, характеризующихся довольно стабильной рентгенологической картиной, изменения при милиарной П., как правило, претерпевают быстрое обратное развитие: через 2 недели очаги обычно рассасываются. Реакция корней легких и плевры при очаговой П. в большинстве случаев меньше выражена, чем при крупозной пневмонии.
• Крупнофокусные сливные пневмонии напоминают метастазы злокачественных опухолей. Отличие в быстром обратном развитии.

• Сливная бронхопневмония
• Обзорная рентгенограмма: затемнение проецируется на тень корня и прикорневую зону - так называемая центральная пневмония правого легкого.

• В большинстве случаев на рентгенограммах в прямой проекции подобная картина является результатом проекционного наложения инфильтрата на корень и прикорневую область. При повороте больного в боковое положение выясняется, что в действительности инфильтрат располагается в переднем или заднем отделе легкого (III, IV или VI сегмент), нередко в виде перисциссурита. Особенно отчетливо это видно на компьютерных томограммах.

Интерстициальные пневмонии

• Так называемая интерстициальная П. характеризуется выраженными структурными изменениями в межуточной ткани легкого. Истинное воспаление с наличием значительного числа возбудителей и лейкоцитарной реакцией в пораженных участках встречается редко. Значительно чаще в них наблюдается накопление лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов как проявление местной иммунной реакции с последующим умеренным фиброзом. Это нередко сочетается с очаговым дистелектазом (участком неполного спадения легочной ткани). Такие изменения наблюдаются при длительном течении респираторной инфекции.

• Фрагмент рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции при интерстициальной пневмонии: в нижнем поясе правого легочного поля легочный рисунок усилен и деформирован, радиальная его направленность не прослеживается.
• при интерстициальной пневмонии в основном обнаруживаются множественные тяжистые тени, располагающиеся как радиально, так и в виде тонкостенных колец, окружающих дольки и ацинусы.

• Пневмония, при которой поражается преимущественно интерстициальная ткань легкого, проявляется усилением и деформацией легочного рисунка, преимущественно в нижних и средних поясах легочных полей. Рисунок теряет радиальную направленность и приобретает ячеистый характер за счет инфильтрации межуточной ткани, расположенной вокруг легочных ацинусов и долек. При дальнейшем развитии П. к интерстициальным изменениям часто присоединяются очаговые изменения и процесс приобретает смешанный интерстициально-паренхиматозный характер.

• Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при интерстициально-очаговой пневмонии: на фоне усиленного и деформированого легочного рисунка в обоих легочных полях, преимущественно в правом, видны очаговые тени разных размеров.

• По предложению О.В. Коровиной (1978), острые П., развившиеся на фоне хронических болезней органов дыхания или как осложнение инфекционных болезней, болезней сердечнососудистой системы , хронических болезней других органов и систем, операций и травм грудной клетки, считают вторичными в отличие от первичных острых П., возникающих при отсутствии патологии органов дыхания и других болезней, способствующих развитию пневмоний.

• Застойные П. чаще локализуются в нижних долях легких, преимущественно в правом легком, нередко развиваются на фоне гидроторакса. Течение их вялое, затяжное, без выраженных признаков интоксикации и высокой лихорадки. Физикальные признаки на фоне застойных изменений в легких выявить сложно, и решающим диагностическим методом является рентгенологический.

Аспирационная пневмония

• Аспирационный пневмонит, возникающий в связи с вдыханием или попаданием в дыхательные пути инородных тел или веществ, развивается обычно у тяжелобольных, находящихся в бессознательном состоянии, после наркоза, а также при алкогольном опьянении. Присоединение инфекции закономерно осложняет его, и на поздних этапах можно говорить об аспирационной пневмонии. Клиника и течение аспирационного пневмонита и пневмонии в значительной мере зависят от аспирированного вещества. Наиболее характерными симптомами являются боли в грудной клетке, одышка, кашель, выделение гнойной и кровянистой мокроты. Иногда наблюдаются приступы удушья и кашля, напоминающие приступы бронхиальной астмы, с одновременным отделением слизистогнойной мокроты. Температура тела повышается до 39-40°С. При объективном исследовании легких определяются притупление перкуторного звука и нередко бронхиальное дыхание, звучные разнохарактерные влажные хрипы в одном или обоих легких. Очаг воспаления, как и само инородное тело, чаще локализуется в нижних отделах правого легкого.

• Рентгенологическая картина АП нижней доли правого легкого у мужчины 18 лет, возникшей после аспирации во время алкогольного опьянения

мин ч , реже этот период удлиняется до 2 суток. Начинается П., как правило, с резкой боли в груди (чаще справа), кашель и движения. Усиливаются признаки интоксикации (головная боль, головокружение, слабость), могут появиться озноб, лихорадка (до 38-39°). Дыхание становится поверхностным, частым (до 40 и более в 1 мин

• Своеобразное течение имеют бензиновые П. Первым симптомом аспирации бензина и других углеводородов является резкий мучительный кашель до рвоты, продолжающийся 20-30 мин . Специфическое действие углеводородов проявляется головной болью, нарушением сна, кошмарными сновидениями, артериальной гипотензией. От момента аспирации углеводорода до развития П. проходит 2-8 ч , реже этот период удлиняется до 2 суток. Начинается П., как правило, с резкой боли в груди (чаще справа), значительно ограничивающей дыхание, кашель и движения. Усиливаются признаки интоксикации (головная боль, головокружение, слабость), могут появиться озноб, лихорадка (до 38-39°). Дыхание становится поверхностным, частым (до 40 и более в 1 мин ), грудная клетка на стороне пораженного легкого отстает при дыхании. Возникает цианоз. В первые сутки болезни аускультативные и перкуторные признаки П. отсутствуют. На вторые-третьи сутки усиливаются признаки дыхательной недостаточности (цианоз, одышка), появляются физикальные изменения: укорочение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, влажные хрипы и шум трения плевры. Для бензиновой П. характерна быстрая положительная динамика. Уже к концу 3-4-го дня болезни улучшается самочувствие, снижается или нормализуется температура тела, исчезают одышка и цианоз. Клиническое выздоровление наступает обычно на 8-12-й день. Возможны осложнения: легочное кровотечение, абсцесс легкого, экссудативный плеврит.

• Бензиновую П. рентгенологически можно диагностировать через 1-2 ч после появления боли в груди. Затенение локализуется чаще справа в нижнемедиальном отделе легочного поля, интенсивное, однородное, как при крупозной П., но в отличие от нее имеются признаки ателектаза пораженных отделов легкого (уменьшение в размерах, уплотнение, смещение органов средостения в сторону поражения) и признаки эмфиземы на здоровой стороне. Рентгенологические изменения могут сохраняться до 20-30 дней.

• Септическая метастатическая П., развивающаяся при переносе током крови гнойных эмболов из различных гнойных очагов (например. фурункул, карбункул, эмпиема плевры, гнойный сальпингиофорит, пиелонефрит), характеризуется двусторонним поражением , множественными инфильтратами легочной ткани, их склонностью к распаду с образованием абсцессов, быстрой динамикой и возникновением длительно сохраняющихся тонкостенных послушных полостей
• Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при септической пневмонии: в обоих легочных полях видны многочисленные округлые просветления - тонкостенные полости, в некоторых полостях определяется жидкость - затенение с горизонтальной верхней границей.

• Инфаркт легкого развивается вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии, нередко возникающей у больных тромбофлебитом нижних конечностей. При инфаркте легкого внезапно появляется одышка, возможны боль в груди, кровохарканье. Признаки интоксикации отсутствуют, температура тела повышается позднее. Рентгенологически в зоне инфаркта легкого могут определяться обеднение легочного рисунка, затенение (в типичных случаях треугольной формы с вершиной, обращенной к корню легкого). На ЭКГ выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца, эти признаки могут иметь решающее диагностическое значение при тромбоэмболии (тромбозе) мелких ветвей легочной артерии, когда отсутствуют такие симптомы, как боль в груди, кровохарканье, треугольное затенение легочной ткани на рентгенограмме.

П. нередко возникают в послеоперационном периоде (послеоперационные П.). Чаще они развиваются после операций на грудной клетке , позвоночнике, брюшной полости. Этиологическим фактором в большинстве случаев является эндогенная микрофлора, проникающая в легкие из верхних дыхательных путей или, реже, гематогенно. Возможно экзогенное инфицирование (например, при контакте с инфекционными больными). Предрасполагающими факторами для развития послеоперационных П. являются наркоз, боль, депрессия, кровопотеря, голодание, образование продуктов распада белков при повреждении тканей. Большое значение имеют также различной выраженности изменения в легких, которые могут возникать при любом оперативном вмешательстве в результате рефлекторных реакций: очаг гиперемии, некрозы, ателектазы, нарушение мукоцилиарного клиренса в связи с угнетением секреторной функции слизистой оболочки бронхов, сужением их просвета из-за спазма и отека, снижением кашлевого рефлекса, расстройство кровообращения в легких с развитием застоя.

• П. нередко возникают в послеоперационном периоде (послеоперационные П.). Чаще они развиваются после операций на грудной клетке, позвоночнике, брюшной полости. Этиологическим фактором в большинстве случаев является эндогенная микрофлора, проникающая в легкие из верхних дыхательных путей или, реже, гематогенно. Возможно экзогенное инфицирование (например, при контакте с инфекционными больными). Предрасполагающими факторами для развития послеоперационных П. являются наркоз, боль, депрессия, кровопотеря, голодание, образование продуктов распада белков при повреждении тканей. Большое значение имеют также различной выраженности изменения в легких, которые могут возникать при любом оперативном вмешательстве в результате рефлекторных реакций: очаг гиперемии, некрозы, ателектазы, нарушение мукоцилиарного клиренса в связи с угнетением секреторной функции слизистой оболочки бронхов, сужением их просвета из-за спазма и отека, снижением кашлевого рефлекса, расстройство кровообращения в легких с развитием застоя.

• В последние годы особо выделяют внутрибольничные, или нозокомиальные П. Как правило, они вызываются резистентной ко многим антибиотикам условно-патогенной микрофлорой, и развиваются у лиц с нарушением иммунитета, имеют атипичное, вялое или затяжное течение.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J12)

Пульмонология

Общая информация

Краткое описание

Вирусная пневмония является вариантом пневмонии, которую ранее называли атипичной. В прошлом все пневмонии называли атипичными, если бактериальный возбудитель не мог быть выявлен с помощью бактериологии и если пневмония не поддавалась лечению антибиотиками.

Клинические проявления различных вирусных пневмоний практически не отличаются друг от друга и от смешанных вирусно-бактериальных пневмоний, что делает невозможной только клиническую диагностику. Однако точная и ранняя диагностика этиологического агента важна, так как в некоторых случаях определяет необходимость специфической противовирусной терапии и отказ от эмпирической антибактериальной терапии.
Вирусный возбудитель пневмонии даже в настоящее время не может быть выявлен у 50-80% пациентов с характерными симптомами.

Этиология и патогенез

Как ДНК-, так и РНК-вирусы являются причиной вирусных пневмоний. Наиболее часто встречаемые:
- Adenoviridae (аденовирусы);
- Coronaviridae (коронавирусы);
- Bunyaviridae (арбовирусы), например, Hantavirus;
- Orthomyxoviridae (ортомиксовирусы), например, вирус гриппа;
- Papovaviridae (полиомавирусы), например, JC вирус, вирус BK;
- Paramyxoviridae (парамиксовирусы) - вирус парагриппа (PIV), респираторно-синцитиальный вирус (RSV), метапневмовирус человека (hMPV), вирус кори;

Picornaviridae (пикорнавирусы) - энтеровирусы, вирус Коксаки, ЕСНО-вирус, энтеровирус 71, риновирусы;
- Reoviridae (ротавирус);
- Retroviridae (ретровирусы) - вирус иммунодефицита человека, лимфотропный вирус человека типа 1 (HTLV-1).

Причины внебольничных вирусных пневмоний : вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус парагриппа, коронавирус, риновирусы и человеческий метапневмовирус.

Для иммунокомпрометированных пациентов этиологическими факторами также являются:
- вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1) и вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2), также называемые вирусом герпеса человека первого типа (ВГЧ-1) и вирусом герпеса человека второго типа (ВГЧ-2);
- вирусы герпеса типов 6, 7, 8;
- вирус ветряной оспы (ВВО);
- цитомегаловирус (CMV);
- вирус Эпштейна-Барр (EBV).

Возраст пациента и состояние его иммунного статуса позволяют предположить вероятного возбудителя вирусных пневмоний (представлены ниже в порядке убывания значимости).

Вирусы, обычно вызывающие пневмонию у детей:

- вирусы гриппа А и В;
- вирус парагриппа;
- аденовирус;
- метапневмовирус человека;
- коронавирус;
- вирус кори (у невакцинированных детей).

Вирусы, обычно вызывающие пневмонию у иммунокомпетентных взрослых:
- вирусы гриппа А и В;
- аденовирус;
- респираторно-синцитиальный вирус;
- вирус парагриппа;
- коронавирус;
- вирус ветряной оспы.

Вирусы, обычно вызывающие пневмонию у пациентов с ослабленным иммунитетом:
- цитомегаловирус;
- вирус простого герпеса;
- грипп;
- респираторно-синцитиальный вирус;
- вирус парагриппа;
- аденовирус;
- вирус ветряной оспы.

Полного понимания патофизиологии и патогенеза вирусных заболеваний в настоящее время не существует. После инфицирования большинство респираторных вирусов, как правило, размножаются в эпителии верхних дыхательных путей и могут вторично инфицировать легкие, распространяясь с секретом или кровью. Тяжелая пневмония может привести к обширной консолидации (вплоть до сублобарной, двусторонней) очагов воспаления легких. У некоторых пациентов отмечались кровавый выпот и диффузные альвеолярные повреждения.

Эпидемиология

Вирусы вызывают 13-50% внебольничных пневмоний в качестве единственного патогена и 8-27% случаев при смешанных бактериально-вирусных инфекциях. Зарегистрированная заболеваемость вирусной пневмонией увеличилась за последнее десятилетие, что по-видимому с одной стороны отражает улучшение методов диагностики (в основном ПЦР), а с другой свидетельствует о растущей популяции пациентов с ослабленным иммунитетом.

На типы вирусов гриппа А и В приходится более 50% всех внебольничных вирусных пневмоний у взрослых. Вирус гриппа является самым серьезным этиологическим фактором для развития пневмоний у пожилых больных.

Исследования показали различную частоту других вирусов, вызывающих внебольничную пневмонию: RSV - 1-4%, аденовирусы - 1-4%, PIV - 2-3%, hMPV - 0-4%, коронавирус - 1-14% от диагностированных случаев пневмонии с типированным возбудителем.

RSV является наиболее распространенным в этиологии вирусных пневмоний у младенцев и детей. Кроме того, RSV становится все более важным патогеном у пожилых людей. Он является второй, наиболее часто упоминаемой, причиной пневмонии у пожилых людей (вызывает 2-9% госпитализаций и большинство случаев смерти от пневмонии в США в данной группе населения).
Парагриппозные инфекции являются вторым наиболее распространенным вирусным заболеванием, после RSV-инфекций, у младенцев.
Аденовирус составляет 10% причин пневмоний у детей. Различные серотипы аденовирусов отвечают по существу за непрерывные эпидемии острых респираторных заболеваний в закрытых коллективах (новобранцы, студенты, детские сады, детские дома, дома престарелых).

Факторы и группы риска

- младенцы и пожилые пациенты;
- младенцы без грудного вскармливания;
- беременные женщины (вирусы гриппа, ветряной оспы, кори);
- иммунокомпрометированные пациенты (ВИЧ-инфекция, врожденные дефекты иммунитета, реципиенты органов, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию);
- пациенты с отягощенным преморбидным фоном (пороки и заболевания легочной и сердечно-сосудистой системы);
- люди в закрытых коллективах;
- социально неблагополучные группы населения (недостаток питания, несоблюдение правил гигиены и прочее).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Лихорадка, озноб, ринит, миалгия, головная боль, астения, непродуктивный кашель, физикальные признаки пневмонии.

Cимптомы, течение

Клинические проявления вирусной пневмонии значительно варьируют в зависимости от возбудителя, возраста пациентов, состояния их иммунной системы, преморбидного фонаПреморбидный фон - предшествующее и способствующее развитию болезни состояние организма
и прочего.

Общие симптомы всех вирусных пневмоний:
- лихорадка;
- озноб;
- ринит;
- миалгияМиалгия - боль в мышцах
;
- головная боль;
- астенияАстения (син. астенический синдром) - состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью с крайней неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпеливостью, неусидчивостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов
;
- непродуктивный кашель (у пожилых людей кашель может быть не выражен).
Таким образом, симптомы вирусной пневмонии те же, что у бактериальной пневмонии, хотя при вирусных пневмониях боль в груди встречается реже и не коррелирует со степенью поражения легких.

Диагностика

Рекомендуется проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях у пациентов с подозрением на пневмонию для следующих целей:
- подтверждение диагноза;
- выявление осложнений (например, плевритПлеврит - воспаление плевры (серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости)
);
- дифференциальная диагностика с вирусными бронхитом и бронхиолитом (что препятствует необоснованному применению антибиотиков).

Рентгенологические признаки, позволяющие различать пневмонии различной этиологии, отсутствуют.

Общая рентгенологическая симптоматика вирусных пневмоний:

1. Рентгенологические признаки пневмонии при гриппе аналогичны признакам, описанным для других респираторных вирусных инфекций. Обычно выявляются перибронхиальные инфильтраты. Диффузный интерстициальный инфильтратИнфильтрат - участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
наблюдается у лиц с тяжелой болезнью.
Так называемый "птичий грипп" характеризуется "пятнистыми" диффузными и/или интерстициальными инфильтратами со склонностью к консолидации, а также возможным развитием острого респираторного дистресс-синдрома, плеврита, спонтанного пневмотораксаПневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости.
.
Пневмония при свином гриппе характеризуется пятнистыми альвеолярными затемнениями в базальных отделах.

2. RSV-пневмонии обычно свойственны неоднородные двусторонние альвеолярные инфильтраты и интерстициальные изменения (похожие на картину при гриппе).

3. Аденовирусная пневмония обычно протекает с диффузными, двусторонними и неоднородными инфильтратами в виде матового стекла (на компьютерной томографии высокого разрешения), выявляемыми чаще в нижних долях. Она также может проявляться долевой консолидацией, которая является редкостью для вирусных пневмоний.

4. Парагриппозная пневмония проявляется скудно. Инфильтраты в легких носят характер интерстициальных или смешанных альвеолярно-интестициальных, в зависимости от стадии процесса.

5. Метапневмовирусная пневмония характеризуется как односторонним, так и двусторонним инфильтративным процессом с равным количеством интерстициальных и интерстициально-альвеолярных инфильтратов.

6. Коронавирусная пневмония характеризуется очагами консолидации, особенно выраженными на периферии и в субплевральных областях нижних зон.

7. Пневмония при инфекции ветряной оспы. Рентгенологические признаки не видны невооруженным глазом. Иногда отмечаются пушистые, ретикулярные или узловые инфильтраты, которые быстро прогрессирует. Могут наблюдаться плевральный выпотВыпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
и увеличение периферических лимфатических узлов. Рентгенологические изменения наиболее заметны во время пика высыпаний и быстро исчезают при клиническом улучшении. Последствия визуализируются в виде небольших, диффузно рассеянных, точечных кальцификатов, которые могут выявляться при рентгенографии у отдельных пациентов.

8. Вирус простого герпеса может вызывать очаговые поражения, которые начинаются как маленькие узелки в центре доли. По мере прогрессирования болезни, узелки сливаются с образованием обширных центродолевых инфильтратов.

9. Цитомегаловирусные пневмонии могут протекать по двум сценариям:
- мультифокальные или милиарныеМилиарный - просовидный, мелкие (как просо) множественные болезненные очаги
изменения, которые характеризуется дискретными сферическими очагами поражения (4 мм в диаметре);
- диффузный интерстициальный пневмонит с интерстициальным отеком и различной степенью фиброзаФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
.

10. Пневмония, вызванная хантавирусом, характеризуется интерстициальным отеком с быстрым развитием центральных, "плотных" альвеолярных инфильтратов и (возможно) плеврита. Центральная локализация инфильтратов позволяет отличать ее от острого респираторного дистресс-синдрома, при котором изменения смещены к периферии легких.

Компьютерная томография высокого разрешения рекомендуется в сомнительных случаях и для дифференциальной диагностики с другими процессами. Характерным признаком является симптом "матового стекла".

ПульсоксиметрияПульсоксиметрия (оксигемометрия, гемоксиметрия) - неинвазивный метод определения степени насыщения крови кислородом. В основе метода лежит спектрофотометрический способ оценки количества гемоглобина в крови
крайне необходима у младенцев и пожилых пациентов, так как служит самым ранним, простым и быстрым неинвазивным способом подтверждения и динамической оценки дыхательной недостаточности.

Лабораторная диагностика

Развитие диагностических методов привело к значительному улучшению способности обнаруживать вирусы в дыхательных путях. Тем не менее, обнаружение вирусных патогенов не всегда означает активное заболевание. Например, выявление вирусов герпеса может означать только их носительство, без развития активного заболевания. Точно так же, респираторно-синцитиальный вирус и цитомегаловирус могут быть обнаружены среди других известных (в том числе бактериальных) патогенов у здоровых носителей.

Вирусологические тесты в большинстве случаев являются основой этиологически точного диагноза. Комплекты быстрых тестов (панели) для обнаружения антигена могут давать результаты в течение нескольких часов, что делает их полезными в приемных покоях. Чувствительность и специфичность этих комплектов колеблется между 80% и 95%. Наибольшую роль, помимо ИФА-тестов (ELISA), играют ПЦРПЦР - полимеразная цепная реакция
и иммунофлюоресцентные реакции.

Образцы, полученные с помощью бронхо-альвеолярного лаважаЛаваж - промывание какой-либо полости тела (например, ободочной кишки или желудка) водой или лекарственным раствором
, и образцы тканей легких, полученные иным образом, могут быть изучены с помощью цитологического и гистологического методов.
Внутриядерные включения часто присутствуют в клетках, инфицированных ДНК-вирусами.
Цитоплазматические включения обычно присутствуют в клетках, инфицированных РНК-содержащими вирусами.
Для цитомегаловирусной инфекции характерны клетки типа "глаз совы", которые являются крупными клетками с базофильными внутриядерными включениями в окружении зоны просветления.
Обнаружение вирусных включений является диагностическим, хотя этот метод имеет низкую чувствительность. Таким образом, отсутствие внутриклеточных включений не всегда исключает инфекцию или активное заболевание.

Культуральный метод .Вирусная пневмония может быть диагностирована путем выделения и идентификации возбудителя в культуре . Идентификация вируса производится с учетом характерных цитопатических изменений и прямых и обратных реакций иммунофлюоресценции. Данный метод по разным причинам невыгоден при RSV, hMPV и коронавирусной инфекции.

Дифференциальный диагноз

1. Бактериальные пневмонии . Дифференциальная диагностика бактериальных и вирусных пневмоний проводится в первую очередь. Она представляет большую сложность с учетом относительно низкого процента выявления возбудителя при внебольничных пневмониях и значимого количества смешанных бактериально-вирусных пневмоний. Необходимость дифдиагностики диктуется необходимостью применения антибактериальной терапии при бактериальных пневмониях и полной ее необоснованностью при вирусных.

2. Вирусные бронхиты и бронхиолиты (особенно у младенцев и лиц с хронической обструктивной болезнью легких).

Осложнения

1. Вирусная пневмония может послужить причиной инвалидности от интерстициального фиброза. Некоторые аденовирусы (серотипы 2, 3, 7 и 21) были причиной других серьезных хронических заболеваний (после перенесенного острого респираторного заболевания), в том числе необратимых ателектазовАтелектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшимися.
, бронхоэктазовБронхоэктаз - расширение ограниченных участков бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их стенок или аномалий развития бронхиального дерева
, облитерирующих бронхиолитов и одностороннего уплотнения легких.
По оценкам, 14-60% от этих детей будут страдать различными повреждениями легких в дальнейшем. Дети, госпитализированные с инфекцией нижних дыхательных путей, вызванной RSV, имеют больший риск развития астмы в дальнейшем.

2. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома.

3. Миокардиты (являются редким осложнением для большинства вирусных пневмоний).

4. Гематогенная диссеминация инфекции у иммунокомпрометированных пациентов.

5. Осложнения, связанные с бактериальной суперинфекциейСуперинфекция - повторное заражение новым инфекционным заболеванием в условиях незавершившегося инфекционного заболевания, вызванное другим микроорганизмом, обычно устойчивым к лекарственному веществу, которое применялось для лечения первичной инфекции
.

Лечение за рубежом

Многие исследователи предпочитают делить острые пневмонические процессы по этиологическому принципу.

Пневмококковая пневмония. Крупозная пневмония является самой известной.

Она характеризуется острым началом, тяжелым течением, последовательностью патологоанатомических изменений. Инфекция, попавшая в организм аэрогенным путем при наличии ряда предрасполагающих факторов (охлаждение, переутомление и др.), вызывает поражение целой доли легкого или части ее. В связи с этим крупозную пневмонию часто называют лобарной пневмонией, или плевропневмонией.

Клинически и патологоанатомически пневмония характеризуется сменой четырех стадий развития.

Стадия прилива, или гиперемии, сопровождается переполнением доли легкого кровью и расширением капилляров, скоплением в альвеолах серозной жидкости с наличием эритроцитов, лейкоцитов. Продолжительность этой стадии около суток. Рентгенологически в этой стадии пневмонии отмечается усиление легочного рисунка пораженной доли, а к концу 2-3 суток – незначительное понижение прозрачности, расширение корня легкого, иногда видна линейная тень междолевой плевры, отмечается ограничение подвижности купола диафрагмы. На 2-3 сутки стадия гиперемии переходит в стадию красного опеченения. Полости альвеол заполняются фибрином с примесью эритроцитов, лейкоцитов, альвеолярного эпителия, что приводит к увеличению объема доли, ее плотности. Плевра утолщена за счет отложений фибрина. На разрезе доля имеет красно-коричневый цвет. Эритроциты, входящие в состав содержимого альвеол, вскоре подвергаются гемолизу, и через 2-3 суток наступает стадия серого опеченения. Пораженная доля по-прежнему остается плотной, гиперемия отсутствует, на разрезе легочная ткань сероватого цвета.

Рентгенологически в стадии красного и серого опеченения определяется интенсивная тень, соответственно пораженной доле легкого, почти однородного характера. Интенсивность ее повышается к периферии. Доля чаще имеет обычные размеры, корень легкого расширен, структура его утрачивается. А при ателектазе доля в размерах уменьшается. Кроме того, затемнение при крупозной пневмонии отличается еще двумя особенностями: во-первых, интенсивность тени по направлению к периферии увеличивается, при этом однородность тени также повышается; во-вторых, на фоне затемнения в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калибра, просветы которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остаются свободными (воздушная бронхограмма) (рис. 3.28). Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев обнаруживается выпот в плевральной полости. Рентгенологических различий между стадией красного и серого опеченения нет. Стадия разрешения характеризуется постепенным снижением интенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах. Тень корня еще длительное время остается расширенной и неструктурной. То же следует сказать и о легочном рисунке на месте бывшего опеченения: он остается усиленным еще на протяжении 2-3 недель после клинического выздоровления. Возможны осложнения, неблагоприятный исход, к числу которых относится переход в абсцедирующую пневмонию с развитием бронхоэктазов, цирроза.

В настоящее время чаще встречаются сегментарные пневмонии, локализующиеся не во всех сегментах доли. Если воспаление развивается в части сегмента, примыкающего к плевре (обычно междолевой), то такой воспалительный процесс называют перисциссуритом (рис. 3.29, 3.30).

Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония). Возбудителем является пневмококк. При бронхопневмонии в воспалительный

			Рис. 3.28. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Обширное затемнение в правом легком с воздушной бронхограммой (стрелка). Крупозная пневмония нижней доли правого легкого.
Рис. 3.29. Обзорные рентгенограммы грудной клетки пациента (возраст 23 года) в прямой и правой боковой проекциях. Определяется ограниченное затемнение в переднем сегменте верхней доли правого легкого. Затемнение имеет среднюю интенсивность в медиальной части и малую по периферии, контуры его нечеткие, за исключением нижней границы, примыкающей к междолевой щели. Корень легкого справа расширен, малоструктурен. В других отделах легких патологических изменений нет. Положение диафрагмы и органов средостения обычное. Правосторонняя острая пневмония с поражением переднего сегмента верхней доли правого легкого по типу перисциссурита.
Рис. 3.30. То же наблюдение, что и на предыдущем рисунке, но через десять дней после лечения. Отмечается положительная динамика, исчезла инфильтративная тень в переднем сегменте правого легкого. Сохраняется уплотнение междолевой плевры справа (между верхней и средней долями). Правосторонняя острая пневмония правого легкого в стадии разрешения.

процесс вовлекаются дольки и стадии, которые проходят пневмонические очаги, неидентичны (в одних очагах – стадия прилива, в других – опеченения, в третьих – разрешения). В отличие от крупозной пневмонии, течение заболевания менее тяжелое, начало постепенное, температура тела редко достигает высоких цифр. При рентгенологическом исследовании характерным является двустороннее поражение легких с наличием очаговых теней, соответствующих размерам дольки (1,0 см), с размытыми контурами малой или средней интенсивности. Наибольшее количество очагов располагается в нижних отделах легких (рис. 3.31). На всем протяжении легких отмечается усиление легочного рисунка, корни расширены, структура их отсутствует. Нередко наблюдается реакция со стороны плевры, возможно развитие экссудативного плеврита. При бронхопневмонии возможно слияние очагов с образованием крупных фокусов воспаления. Бронхопневмония может характеризоваться мелкими очаговыми тенями, в основе лежит поражение ацинусов. Характерной особенностью бронхопневмоний является быстрая динамика очаговых теней в течение первой недели, а исчезновение очагов наблюдается через 10-14 дней. В этом – основное отличие от туберкулеза.

Стрептококковые и стафилококковые пневмонии. Составляют около 10% всех острых воспалений легких. Основной контингент – дети, включая ранний возраст и новорожденных. Первичные стафилококковые и стрептококковые пневмонии у взрослых могут протекать по двум типам.

Рис. 3.31. Рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции: слева – до лечения. Определяются множественные средне- и крупноочаговые тени малой интенсивности с нечеткими контурами, расположенные в нижних отделах легких с обеих сторон (стрелки); справа – через две недели после лечения положительная динамика – не определяются очаговые тени в нижних отделах легких. Двухсторонняя бронхопневмония.

В одних случаях они начинаются остро, с высокой температурой, ознобом, тяжелым общим состоянием; в других случаях клинические проявления заболевания более стертые. При обеих клинических формах наблюдается кашель со слизисто-гнойной мокротой, часто с примесью крови.

Единственный способ отличить стафилококковую от стрептококковой пневмонии – бактериологический анализ. Наряду с легочными симптомами, больные нередко жалуются на боли в суставах, пояснице, конечностях. СОЭ увеличена, в крови – лейкоцитоз и сдвиг влево.

Рентгенологическая картина стрепто- и стафилококковых пневмоний характеризуется наличием множественных воспалительных фокусов крупных и средних размеров, чаще в обоих легких. Очертания фокусов нечеткие, интенсивность теней зависит от их размеров; отмечается выраженная тенденция к их слиянию и последующему распаду. В этих случаях на фоне теней воспалительных фокусов появляются просветления, отграниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Характерна относительно быстрая смена рентгенологической картины. В течение 1-2 недель (иногда дольше) можно наблюдать появление инфильтратов, их распад, превращение полостей распада в тонкостенные кисты с последующим их уменьшением. На одной рентгенограмме можно обнаружить все стадии развития пневмонических инфильтратов, что придает рентгенологической картине своеобразный вид (рис. 3.32).

Часто присоединяется экссудативный плеврит, нередко гнойный. Характерна для этих пневмоний триада симптомов: инфильтраты, округлые полости распада, плевральный экссудат. Исходы стрепто- и стафилококковых пневмоний различны. На месте бывших инфильтратов восстанавливается прозрачность, иногда легочный рисунок длительное время остается усиленным. Возникающие после распада легочной ткани кистоподобные образования могут сохраняться несколько месяцев, а иногда несколько лет. В большинстве случаев эти ложные кисты постепенно уменьшаются, деформируются, сморщиваются и оставляют после себя участки пневмосклероза. У отдельных больных наблюдается увеличение кист вследствие клапанного вздутия; их разрыв может привести к спонтанному пневмотораксу. Тени корней легких, которые расширяются и гомогенизируются при остром течении пневмонии, постепенно принимают нормальный вид. На месте бывшего плеврального экссудата остаются плевральные шварты и облитерация синусов. Дифференциальную диагностику проводят с множественными абсцессами легких, казеозной пневмонией, хронической пневмонией. Отличительному распознаванию помогает быстрая динамика процесса.

Вирусная пневмония. Основные клинические проявления: боли в грудной клетке, кашель с выделением скудной мокроты, общая слабость. Температура в большинстве случаев субфебрильная, хотя может иногда подниматься до высоких цифр. Обращает на себя внимание бедность физикальных данных. Картина крови характеризуется лейкопенией, иногда лимфоцитозом. Клинической особенностью острой интерстициальной пневмонии является ее невосприимчивость к сульфаниламидам и большинству антибиотиков. Выделяют 3 стадии рентгенологической картины острой интерстициальной пневмонии: 1) начальную, трахеобронхитическую, характеризующуюся усилением бронхиального рисунка. Субстратом указанных изменений является воспалительная инфильтрация межуточной ткани, расположенной вокруг бронхов, сосудов, ацинусов, долек, сегментов. Появляется значительное количество теней (на единицу площади), и исчезает их нормальная радиальная направленность. Переплетаясь в различных направлениях, эти тени образуют сетчатый или ячеистый рисунок, 2) перибронхитическую, при которой на фоне усиленного легочного рисунка появляются очаговые тени, особенно в прикорневых и наддиафрагмальных отделах, и 3) пневмоническую, при которой очаговые тени являются основным элементом рентгенологической картины; возможны крупные малоинтенсивные инфильтраты с нечеткими очертаниями; плевральный выпот отсутствует (рис. 3.33).

Течение интерстициальной пневмонии длительное: рентгенологические изменения наблюдаются в течение 3-6-8 недель и более. При благоприятном течении острая интерстициальная пневмония полностью рассасывается, и восстанавливается нормальная рентгенологическая картина. При затянувшемся течении в качестве остаточных явлений могут наблюдаться уплотнение плевры и участки пневмосклероза. Нередко развивается хронический бронхит, диффузный пневмосклероз, появляются бронхоэктазы.

Динамика рентгенологической картины, анализ мокроты, иммунологические исследования помогают поставить правильный диагноз.

Септические пневмонии. Это острые воспалительные процессы легких, возникающие в результате гематогенного заноса инфекции из отдельных гнойных фокусов (остеомиелит, абсцесс печени, фурункул). Возбудителями является стафилококки, редко стрептококки, кишечная палочка.

Группы микробов сначала попадают в ток крови, в малый круг кровообращения, оседают в мелких сосудах легких, вызывая их тромбоз с последующим переходом воспалительного процесса на легочную ткань. В легком появляется воспалительный фокус, из которого дальнейшее распространение процесса идет по лимфатическим путям. Клинические проявления септической пневмонии мало характерны, аускультативные данные скудны, а рентгенологическое исследование обнаруживает обширное двустороннее поражение легких, множественные очаговые и инфильтративные тени. Последние имеют тенденцию к распаду с образованием абсцессоподобных полостей, без горизонтальных уровней (рис. 3. 34).

Рис. 3.34. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Множественные округлые тени с нечеткими контурами в нижнем отделе легочного поля слева (стрелки). Справа в нижнем отделе легочного поля ограниченное затемнение, неоднородное с нечеткими контурами, в котором имеются округлые просветления (ромбовидные стрелки). Септическая пневмония с полостями распада.

Наблюдается быстрая динамика рентгенологических изменений с медленным обратным развитием заболевания.

Компьютерная томография. С помощью КТ можно на более ранних стадиях при острой пневмонии выявить изменения в легочной ткани, а также точнее установить локализацию и распространенность процесса. Посредством КТ лучше выявляется симптом воздушной бронхограммы, характерный для воспалительных уплотнений в легочной ткани. Отсутствие этого симптома может указывать на обтурационный характер изменений в легком или на деструктивно-некротический процесс.