Определение границ легких имеет большое значение для диагностики многих патологических состояний. Умение перкуторно выявить смещение органов грудной клетки в ту или иную сторону позволяет уже на этапе осмотра пациента без применения дополнительных методов исследования (в частности, рентгенологических) заподозрить наличие определенного заболевания.

Как измерить границы легких?

Конечно, можно воспользоваться инструментальными методами диагностики, сделать рентгеновский снимок и по нему оценить, как расположены легкие относительно костного каркаса Однако лучше всего это сделать, не подвергая пациента облучению.

Определение границ легких на этапе осмотра осуществляется методом топографической перкуссии. Что это такое? Перкуссия - исследование, в основе которого лежит выявление звуков, возникающих при постукивании по поверхности тела человека. Звук меняется в зависимости от того, в какой именно области происходит исследование. Над паренхиматозными органами (печень) или мышцами он получается глухим, над полыми органами (кишечник) - тимпаническим, а над заполненными воздухом легкими приобретает особое звучание (легочный перкуторный звук).

Выполняется данное исследование следующим образом. Одна рука кладется ладонью на область исследования, два или один палец второй руки ударяют по среднему пальцу первой (плессиметру), как молоточек по наковальне. В результате можно услышать один из вариантов перкуторного звука, о которых уже упоминалось выше.

Перкуссия бывает сравнительной (звук оценивается в симметричных областях грудной клетки) и топографической. Последняя как раз и предназначена для того, чтобы определить границы легких.

Как правильно проводить топографическую перкуссию?

Палец-плессиметр устанавливается в точку, с которой начинается исследование (например, при определении верхней границы легкого по передней поверхности оно начинается над средней частью ключицы), а затем смещается к точке, где ориентировочно данное измерение должно закончиться. Граница определяется в области, где легочный перкуторный звук становится тупым.

Палец-плессиметр для удобства исследования должен лежать параллельно искомой границе. Шаг смещения составляет примерно 1 см. Топографическая перкуссия, в отличие от сравнительной, выполняется несильным (тихим) постукиванием.

Верхняя граница

Положение верхушек легких оценивают как спереди, так и сзади. На передней поверхности грудной клетки ориентиром служит ключица, на задней - седьмой шейный позвонок (он имеет длинный остистый отросток, по которому его легко можно отличить от других позвонков).

Верхние границы легких располагаются в норме следующим образом:

• Спереди выше уровня ключицы на 30-40 мм.
• Сзади обычно на одном уровне с седьмым шейным позвонком.

Исследование следует выполнять так:

1. Спереди палец-плессиметр кладется над ключицей (примерно в проекции ее середины), а затем смещается вверх и к внутренней части, пока перкуторный звук не станет тупым.
2. Сзади исследование начинают от середины ости лопатки, а затем палец-плессиметр смещается вверх таким образом, чтобы оказаться сбоку от седьмого шейного позвонка. Перкуссия выполняется до появления глухого звука.

Смещение верхних границ легких

Смещение границ вверх происходит из-за избыточной воздушности легочной ткани. Такое состояние характерно для эмфиземы - заболевания, при котором происходит перерастяжение стенок альвеол, а в некоторых случаях и их разрушение с формированием полостей (булл). Изменения в легких при эмфиземе носят необратимый характер, альвеолы раздуваются, способность спадаться утрачивается, эластичность резко снижается.

Границы легких человека (в данном случае границы верхушки) могут смещаться и вниз. Это обусловлено снижением воздушности легочной ткани, состоянием, являющемся признаком воспаления или его последствий (разрастание соединительной ткани и сморщивание легкого). Границы легких (верхние), расположенные ниже нормального уровня, - диагностический признак таких патологий, как туберкулез, пневмония, пневмосклероз.

Нижняя граница

Для ее измерения требуется знать основные топографические линии грудной клетки. Метод основан на перемещении рук исследователя по указанным линиям сверху вниз до смены легочного перкуторного звука на тупой. Следует также знать, что граница передняя левого легкого не симметрична правому за счет наличия кармана для сердца.

Спереди нижние границы легких определяют по линии, проходящей по боковой поверхности грудины, а также по линии, спускающейся вниз от середины ключицы.

Сбоку важными ориентирами являются три подмышечные линии - передняя, средняя и задняя, которые начинаются от переднего края, центра и заднего края подмышечной впадины соответственно. Сзади край легких определяется относительно линии, спускающейся от угла лопатки, и линии, расположенной сбоку от позвоночника.

Смещение нижних границ легких

Следует отметить, что в процессе дыхания объем этого органа меняется. Поэтому нижние границы легких в норме смещаются на 20-40 мм вверх и вниз. Стойкое же изменение положения границы свидетельствует о патологическом процессе в грудной клетке или брюшной полости.

Легкие чрезмерно увеличиваются при эмфиземе, что приводит к двустороннему смещению границ книзу. Другими причинами могут стать гипотония диафрагмы и выраженное опущение органов живота. Нижняя граница смещается книзу с одной стороны в случае компенсаторного расширения здорового легкого, когда второе находится в спавшемся состоянии в результате, например, тотального пневмоторакса, гидроторакса и пр.

Вверх границы легких перемещаются обычно вследствие сморщивания последних (пневмосклероз), спадания доли в результате обструкции бронха, скопления в плевральной полости экссудата (в результате чего легкое спадается и поджимается к корню). Патологические состояния в брюшной полости также способны смещать легочные границы кверху: например, скопление жидкости (асцит) или воздуха (при перфорации полого органа).

Границы легких в норме: таблица

Нижние границы у взрослого человека
Область исследования	Правое легкое	Левое легкое
Линия у боковой поверхности грудины	5 межреберье
Линия, спускающаяся от середины ключицы
Линия, берущая начало от переднего края подмышечной впадины
Линия, идущая от центра подмышечной впадины
Линия от заднего края подмышечной впадины
Линия сбоку от позвоночника	11 грудной позвонок	11 грудной позвонок

Расположение верхних легочных границ описано выше.

Изменение показателя в зависимости от телосложения

У астеников легкие вытянуты в продольном направлении, поэтому они нередко опускаются несколько ниже общепринятой нормы, оканчиваясь не на ребрах, а в межреберных промежутках. Для гиперстеников, напротив, характерно более высокое положение нижней границы. Легкие у них широкие и приплюснутые по форме.

Как расположены легочные границы у ребенка?

Строго говоря, границы легких у детей практически соответствуют таковым у взрослого человека. Верхушки этого органа у ребят, не достигших еще дошкольного возраста, не определяются. Позже они выявляются спереди на 20-40 мм выше середины ключицы, сзади - на уровне седьмого шейного позвонка.

Расположение нижних границ рассмотрено в таблице ниже.

Границы легких (таблица)
Область исследования	Возраст до 10 лет	Возраст старше 10 лет
Линия, идущая от середины ключицы	Справа: 6 ребро	Справа: 6 ребро
Линия, берущая начало от центра подмышечной впадины	Справа: 7-8 ребро Слева: 9 ребро	Справа: 8 ребро Слева: 8 ребро
Линия, спускающаяся от угла лопатки	Справа: 9-10 ребро Слева: 10 ребро	Справа: 10 ребро Слева: 10 ребро

Причины смещения легочных границ у детей кверху или книзу относительно нормальных значений те же, что и у взрослых.

Как определить подвижность нижнего края органа?

Выше уже говорилось о том, что при дыхании нижние границы смещаются относительно нормальных показателей вследствие расширения легких на вдохе и уменьшения на выдохе. В норме такой сдвиг возможен в пределах 20-40 мм кверху от нижней границы и столько же книзу.

Определение подвижности осуществляют по трем основным линиям, начинающимся от середины ключицы, центра подмышечной впадины и угла лопатки. Исследование проводят следующим образом. Сначала определяют положение нижней границы и делают отметку на коже (можно ручкой). Затем пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, после чего снова находят нижнюю границу и делают отметку. И в заключение определяют положение легкого при максимальном выдохе. Теперь, ориентируясь на отметки, можно судить о том, как смещается легкое относительно своей нижней границы.

При некоторых заболеваниях подвижность легких заметно снижается. Например, это происходит при спайках или большом количестве экссудата в плевральных полостях, утрате легкими эластичности при эмфиземе и др.

Трудности при проведении топографической перкуссии

Данный метод исследования непрост и требует определенных навыков, а лучше - еще и опыта. Затруднения, возникающие при его применении, обычно связаны с неправильной техникой выполнения. Что касается анатомических особенностей, способных создать исследователю проблемы, в основном это выраженное ожирение. Вообще легче всего выполнять перкуссию на астениках. Звук получается четкий и громкий.

Что нужно сделать, чтобы без труда определить границы легкого?

1. Точно знать, где, как и какие именно границы нужно искать. Хорошая теоретическая подготовка - залог успеха.
2. Двигаться от ясного звука к тупому.
3. Палец-плессиметр должен лежать параллельно определяемой границе, двигаться же следует перпендикулярно к ней.
4. Руки должны быть расслаблены. Перкуссия не требует значительных усилий.

И, конечно же, очень важен опыт. Практика придает уверенность в своих силах.

Подведем итог

Перкуссия - очень важный в диагностическом плане метод исследования. Она позволяет заподозрить многие патологические состояния органов грудной клетки. Отклонение границ легких от нормальных показателей, нарушение подвижности нижнего края - симптомы некоторых серьезных заболеваний, своевременная диагностика которых важна для проведения полноценного лечения.

Определение нижних границ легких у детей старшего возраста

· Уложил (усадил, поставил) ребенка так, чтобы ребенку было удобно, придав ему позу, обеспечивающую симметричное положение грудной клетки.

· Поставил средний палец-плессиметр левой руки в 1 межреберье параллельно ключице и, перкутируя вниз по правой среднеключичной (сосковой) линии до укорочения ясного легочного звука, отметил искомую границу со стороны более ясного легочного звука. (В норме 6-7 ребро).

· Попросил ребенка сложить рук за головой. Расположил палец-плессиметр параллелью межреберьям в подмышечной области, перкутируя сверху-вниз по среднеподмышечной линии до укорочения легочного звука, определил границу. (В норме 9 ребро слева, 8 - справа).

· Скрестил руки ребенка на груди и слегка нагнул его вперед. Расположив палец-плессиметр параллелью искомой границе по лопаточной линии, перкутирует вниз до укорочения легочного звука. (В норме 9-10 ребро справа, 10 ребро слева)

· Оставив ребенка в прежнем положении, расположил палец-плессиметр параллелью искомой границе по паравертебральной линии в области межлопаточного пространства. Перкутировал вниз до укорочения легочного звука. (В норме уровень остистого отростка 11 грудного позвонка слева и справа).

· Перкуссию проводил в правильной последовательности: сначала определил нижнюю границу правого легкого, затем левого.

· Сделал правильное заключение, предположив поражение систем и органов.

Определение подвижности нижнего края легких (экскурсия) у детей старшего возраста

· Усадил (поставил) ребенка так, чтобы ребенку было удобно, придав ему позу, обеспечивающую симметричное положение грудной клетки.

· Сложил руки ребенка за головой.

· Расположил палец-плессиметр в подмышечной области параллелью межреберьям на линии axillaries media.

· Перкутировал вниз, нанося слабые равномерные удары до изменения ясного легочного звука и сделал правильную отметку дермографом. (Справа - тупой, легочно-печеночная граница, слева - притупленно-тимпанический, селезенка и дно желудка).

· Не убирая пальца, попросил больного сделать максимально глубокий вдох и на высоте его задержать дыхание.

· Продолжил перкуссию, перемещая палец вниз па 1-1,5 см до появления изменения ясного легочного звука и по верхней стороне пальца сделал вторую отметку.

· Попросил больного сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание.

· Произвел перкуссию вверх до появления ясного легочного звука.

· На границе с появлением тупого звука дермографом сделал третью отметку.

· Измерил сантиметровой лентой расстояние между 2 и 3 отметкой.

· Сделал правильное заключение.

Аускультация легких

· Усадил (уложил и т.д) больного так, чтобы больному было удобно, придерживая пациента свободной рукой с противоположной стороны.

· Выслушивал в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки, начав спереди и сверху от надключичных и подключичных областей.

· Попросил больного поднять руки вверх и заложить ладони за голову, затем от выслушиваемой точки тела в подмышечные области, область сердца (при поражении язычковой доли).

Попросил больного скрестить руки на груди тем самым отведя лопатки его кнаружи от позвоночника (для увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства).

· Выслушал: пространство по обеим сторонам позвоночника (паравертебральное пространство) над spina scapula, между позвоночником и лопаткой (Область корня легких), подлопаточные области.

· При аускультации сравнивал дыхательные шумы, но время вдоха (при дыхании больного через нос при закрытом рте), продолжительность, силу (громкость).

· Сравнивал дыхательные шумы с дыхательными шумами в аналогичной точке в другой половине грудной клетки (сравнительная оценка).

· После получения ясного представления о характере основных дыхательных шумов, оценивал побочные дыхательные шумы (при глубоком дыхании через открытый рот).

· Сделал заключение правильно, предположив уровень поражения систем и органов.

Аускультация. При выслушивании нужно уяснить вначале характер дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. Положение больного может быть любым - сидя, лежа и т.д.

У новорожденных и детей первых 3-6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 5-7 лет прослушивается пуэрильное дыхание, которое является усиленным везикулярным. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.

Бронхиальное дыхание у здоровых детей выслушивается над гортанью трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области. Этот дыхательный шум может быть воспроизведен, если дуть в отверстие стетоскопа или выдыхать ртом с приподнятой верхушкой языка и при этом произносить звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох.

Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом прохождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела.

Для исследования бронхофония больного просят произносить слова по возможности низким голосом (низкие звуки лучше проводятся): сорок четыре, тридцать четыре и т.д. Выслушивается бронхофония с помощью стетоскопа или непосредственно ухом. Можно пользоваться шепотной речью, при этом иногда удается выявить наличие бронхофонии.

Исследование внешнего дыхания имеет важное значение при определении степени и формы дыхательной недостаточности как при заболеваниях органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, так и при врачебном контроле спортивных занятий в школе. Все виды нарушения внешнего дыхания являются следствием расстройства его нервной регуляции и газообмена. При определении показателей функции внешнего дыхания могут применяться простые клинические методы и более сложные клинико-лабораторные, требующие специальной аппаратуры. Дети моложе 4-5 лет не способные активно участвовать в обследовании, выполнять функциональные пробы, связанные с форсированным дыханием и задержкой дыхания. В этом возрасте применяют пневмографию, спирометрию, общую спирографию при спокойном дыхании (используют специальные детские спирографы), пневмотахометрию, оксигенометрию, определение напряжения кислорода методов полиграфии. У детей старше 5 лет применяют весь комплекс методов, используемых для характеристики легочной функции.

Условия проведения исследования должны быть строго стандартизированы. Обследования проводят в условиях основного обмена (утром натощак при максимальном физиче6ск5ом и психическом покое, исключив в течение 3 дней перед исследованием из питания пищу, богатую белками, а накануне исследования - все значительные раздражители и 61 прием лекарств).

Определение большинства показателей вентиляционной функции легких: легочные объемы, механика дыхания, легочного газообмена и газового состава крови можно проводить также и в условиях покоя (утром натощак или через 2-3 часа после еды).

Легочные объемы. Легочные объемы определяют с помощью спирометрии, спирографии, брохоспирографии и др.

Спирометрия. При спирометрии опреде6ляется максимальное количество воздуха, выдыхаемого в трубку спирометра после максимального вдоха, т.е. это жизненная емкость легких, которая определяется с помощью сухих и влажных спирометров (спирометр Гутчинсона, спирометр 18-В). Увеличение жизненной емкости легких происходит параллельно с улучшением физического состояния ребенка: повышением мышечного тонуса, исправле6нием нарушенной осанки (лордоз, сколиоз, кифоз), развития (динамикой веса, роста и увеличением окружности груди) считается показателем улучшения общего состояния.

Техника спирометрии. Испытуемому зажимают нос зажимом, предлагают вдохнуть как можно глубже и затем выдохнуть до отказа в мундштук спирометра. Таким образом, получают величину ЖЕЛ. Исследования повторяют 2-3 раза с некоторыми промежутками времени и отмечают максимальный результат. Полученную величину сравнивают со спирометрическими показателями здоровых детей (см. табл. 1). Патологическими считаются отклонения в сторону уменьшения должной величины на 15-20%). Для количественной оценки дыхательных объемов у детей первых лет жизни применяют влажный спирометр с горизонтальным колоколом (типе С-1) конструкции ВНИИМП. У детей первых лет жизни методом спирометрии можно также условно измерить ЖЕЛ, если за ее величину принимать выдыхаемый объем газа за время громкого плача. Низкое сопротивление дыхательного канала позволяет применять данный прибор у ослабленных детей.

С помощью спирометрии можно определить не только ЖЕЛ, но и ее компоненты, но результаты получаются менее точные, чем при спирографии.

Спирография - метод графической регистрации дыхания. Для обследования детей школьного возраста используют спирограф типа СГ-2, моложе 5 лет - спирограф СГ-2М, у новорожденных и детей первых месяцев жизни - специальные детские спирографы. Спирограф для взрослых и детей имеет два колокола - на 6 и 3л с дополнительным мехом для кислорода на 6л. Масштаб записи на большом колоколе 1л-50 мм, на малом №1л - 100мм. Скорость протяжения бумаги 50 и 600мм/мин.

Методика записи спирограммы. Исследования рекомендуется проводить утром, натощак, после 10-15 минутного отдыха (в условиях основного обмена). Ребенок подключается к крану рабочей системы при помощи загубника или маски. При использовании загубника носовое дыхание ребенка прекращается наложением носового зажима.

По спирограмме определяют основные показатели, характеризующие вентиляционную функцию на четырех уровнях дыхания, соответствующих положению легких при измерении их объема: уровень спокойного выдоха, спокойного вдоха, максимального выдоха и максимального вдоха. Спиро графическое исследование у детей старше 4 лет включает регистрацию частоты дыхания, дыхательного объема, минутного объема дыхания, поглощения кислорода, определения жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких. Спирограмму обычно записывают одновременно, скорость движения бумаги 50-60 мм/мин. У ослабленных (больных) детей и тяжелобольных обследование производят двухмоментно: вначале записывают спокойное дыхание и жизненную емкость легких, затем после небольшого отдыха выполняют остальные функциональные пробы - определяют форсированную жизненную емкость легких, максимальную вентиляцию легких. У детей раннего возраста исследования продолжают не более 2-3 минут ограничивается регистрацией спокойного дыхания (частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, поглощение кислорода, соотношение вдоха и выдоха).

У детей старшего возраста после записи спокойного дыхания в течение 3-5 минут регистрируют ЖЕЛ, для чего испытуемый должен выдохнуть при максимальном усилии после максимально глубокого вдоха. Пробу повторяют 2-3 раза и учитывают максимальный показатель. ЖЕЛ можно определить и двухмоментно. Для этого испытуемый после спокойного выдоха делает максимально глубокий вдох и возвращается к спокойному дыханию, а потом делает максимальный выдох. ЖЕЛ при этом несколько большую величину. Для определения ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), испытуемый делает максимальный вдох и с предельной быстротой форсированный выдох. Скорость движения бумаги при записи ФЖЕЛ - 600 мм/мин. Исследования приводят 2-3 раза и учитывают максимальный показатель.

Для определения МВЛ (максимальной вентиляции легких) испытуемого просят дышать с оптимальной частотой (50-60- дыханий в минуту) и глубиной (от 1/3 до Ѕ ЖЕЛ) 15-20 секунд, скорость движения бумаги при этом 600 мм/ин.

После регистрации спирограммы в карту исследования записывают температуру комнаты, барометрическое давле6ние, возраст, рост, массу тела исследуемого.

Оценка спирографических показателей. Дыхательный объем - объем воздуха, вдыхаемого (и выдыхаемого) при каждом дыхательном цикле в спокойно состоянии. На отрезке спирограммы вычисляется сумма величин дыхательных движений (по вдоху и выдоху) в мм, определяется средняя величина и делается пересчет на мл в соответствии с масштабами шкалы спирографа. Например, если средняя величина составляет 25 мм, а 1 мм шкалы спирографа соответствует изменению объема под колоколом спирографа на 20 мл, то объем дыхания в этом случае равен 500 мл (20 мл х 25 мм = 500 мл). Фактическую величину ДО сравнивают с должной величиной дыхательного объем. (см. табл. 11).

Резервный объем вдоха, или дополнительный объем - максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха. Исследования повторяют 3-4 раза с интервалом в 30-40 секунд и учитывают наибольшие. Затем измеряется высота зубца максимального вдоха и пересчитывается в мл в соответствии с масштабом шкалы спирографа. Норма в 8 лет - 730 мл, в 12 лет - 1000 мл, в 16 лет - 1750 мл. Резервный объем выдоха - максимальный объем газа, который можно выдохнуть после спокойного выдоха. Исследования повторяют 3-4 раза с интервалом в 30-40 секунд и учитывают наибольшие. Затем измеряется величина зубца максимального выдоха от уровня спокойного выдоха до вершины зубца и дается перерасчет в мл в соответствие с масштабом шкалы спирографа. Норма в 8 лет - 730 мл, в 12 лет - 1000 мл, в 16 лет - 1750 мл. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) определяется расстоянием от вершины инспираторного колена и делается перерасчет в соответствие с масштабом шкалы спирографа. У мальчиков ЖЕЛ больше, чем у девочек.

Фактическую величину ЖЕЛ сравнивают с должной ЖЕЛ, которую у детей определяют по табл.11. Отклонение фактической ЖЕЛ от должной не должно превышать 100 ± 20%.

Наиболее частыми причинами уменьшения легочных объемов является эмфизема легких, туберкулез, пневмония, выпот и сращения в полости плевры, пневмоторакс, пневмосклероз и др.

Форсированная жизненная емкость легких - максимальный объем воздуха, который может выдохнуть испытуемый при форсированном выдохе после максимально глубокого вдоха. Большую практическую значимость имеет изменение объема форсированного выдоха за первую секунду (ФЖЕЛ). Для определения ФЖЕЛ на спирограмме от нулевой точки, соответствующей началу выдоха, по горизонтали откладывается отрезок в 1 с (равной 1 с.). Из конца отрезка опускается перпендикуляр до места пересечения его с ФЖЕЛ, величина которого и есть ФЖЕЛ. Если вершина спирограммы ФЖЕЛ можно найти на пересечении горизонтали, проведенной через вершину ФЖЕЛ и продолжение вверх прямолинейного участка кривой форсированного выдоха. Фактическую величину ФЖЕЛ сравнивают с должной ФЖЕЛ, для чего используют уравнение регрессии: Мальчики: ДФЖЕЛ (л/с) = 3,78 х длина тела (м) - 3,18; девочки: ДФЖЕЛ (л/с) = 3,30 х дл.тела (м) - 2,79.

В норме ФЖЕЛ составляет не менее 70% фактической ЖЕЛ. Снижение ФЖЕЛ характерно для заболеваний, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости (бронхиальная астма, распространенные формы хронической пневмонии).

Минутный объем дыхания (МОД) - количество воздуха, выдыхаемого и вдыхаемого испытуемым за 1 минуту. МОД - есть произведение частоты дыхания на дыхательный объем (ДО). При равномерном дыхании для расчета среднего ДО через все вершины и основания зубцов спирограммы проводят линии и измеряют расстояние между ними по вертикали. Вершины выходов на СГ образуют так называемый «уровень спокойного выдоха». В случае неравномерного, аритмичного дыхания МОД измеряют путем определения глубины каждого вдоха на протяжении 2-3 мин, результаты складывают и делят на число минут. Фактический МОД сравнивают с должной величиной, которую определяют по табл. 11 или должную величину МОД (ДМОД) рассчитывают непосредственно из основного обмена по формуле ДМОД = 00/7,07 х КИО 2 где 00 - основной обмен (по табл. Гарисса-Бенедикта); 7,07 -коэффициент; КИО 2 - коэффициент используемого кислорода. Особенностью МОД у детей является изменчивость его с возрастом и лабильность показателей.

Максимальная вентиляция легких - (МВЛ) максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано легкими за минуту. МВЛ получают умножением средней глубины дыхания на число дыханий в минуту или по спирограмме вычисляют сумму величин зубцов за 10 сек, далее в соответствии с масштабом шкалы делают пересчет полученной суммы в литры и определяют объем МВЛ за одну минуту. Фактическую величину МВЛ сравнивают с должной (ДМВЛ), которую определяют по табл.11. Отношение фактической МВЛ у детей к должной не должно превышать 100 ± 20%.

Практическую ценность имеет определение показателя скорости движения воздуха, который позволяет судить о характере нарушений вентиляции. Показатель скорости движения воздуха (ПСДВ) находят по формуле:

ПСДВ = МВЛ (% от ДМВЛ) / ЖЕЛ (% от ДЖЕЛ)

Если ПСДВ выше единицы, преобладают рестриктивные нарушения вентиляции, если меньше единицы - обструктивные.

Резерв вентиляции, резерв дыхания - разница между МВЛ и МОД - показывает насколько может увеличить вентиляцию. Отношение резерва к МВЛ, выраженное в процентах, является одним из ценных показателей функционального состояния внешнего дыхания. В норме резерв дыхания составляет 85-90% МВЛ. Снижается при дыхательной недостаточности до 50-55% МВЛ. Норма в 7 лет - 36,4; в 10 лет - 43,7 л; в 12 лет - 56,3 л; в 15 лет - 69,6 л.

Пневмония. Простой и доступный метод исследования бронхиальной проходимости. С помощью его определяют объемные скорости движения воздуха на входе и выдохе. При этом исследовании требуется активное участие пациента, поэтому его проводят лишь у детей школьного возраста.

С учетом возраста ребенка подбирается диаметр трубки. Исследование обычно начинается трубкой с отверстием 20 мм и, лишь убедившись в том, что мощность входа и выхода мала, продолжают исследование трубкой с отверстием 10 мм. Испытуемый, плотно обхватив губами, наконечник дыхательной трубки, делает максимально быстрый выдох в трубку. Переключатель на аппарате должен находится в положении «выдох», а нос закрыт при помощи носового зажима. Далее переключают для исследования «вдоха» и производят регистрацию максимально быстрого вдоха. Исследования повторяют 3-4 раза, и расчет ведут по максимальному показателю. Полученные данные пневмотахометрии сравнивают с должными величинами.

Допустимые отклонения индивидуальных показателей пневмотахометрии от должных величин ± 20%. Снижение показателей мощности выдоха.

Бронхоспирография - изменение легочных объемов и других показателей внешнего дыхания каждого легкого. Удобен для данного исследования спирограф СГ-1 м. Дополнительным инструментарием, который требуется для бронхоспирографии, является двухпросветная трубка для раздельной интубации правого и левого главного бронха. Данное исследование проводится под местной анестезией детям старше 7 лет, после предварительного приучения ребенка к аппаратуре и к обстановке в лаборатории в течение нескольких дней. После проверки на герметичность производится запись внешнего дыхания при положении трубки в трахее, а затем последовательно в каждом из бронхов.

Для каждого легкого рассчитывают МОД, ЖЕЛ и другие показатели, а также вычисляют долю участия в дыхании каждого легкого в процентах. В норме в покое правое легкое выполняет около 55% суммарной функции, левое - 45%. Бронхоспирография позволяет выявить степень нарушения легких, оценит. Их функциональные резервы.

Легочный газообмен. Для определения легочного газообмена изучают:

1. поглощение кислорода (ПО2) - количество кислорода, которое поглощается в легких за 1 мин.

При спирографии (ПО 2) определяют по кривой регистрации подача кислорода. При этом сохраняется постоянный объем кислорода под колоколом спирографа за счет поступления кислорода по мере его поглощения: под вторым колоколом находится кислорода, он убывает по мере его поглощения, объем кислорода под этим колоколом уменьшается, что регистрируется на бумаге кривой поглощения кислорода. В спирограммах без автоматической подачи кислорода по мере его поглощения убывает количество газа под колпаком спирографа: запись спирограммы наклонная.

Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, по количеству мм, на которые поднялась спирограмма или кривая поглощения кислорода, можно определить количество поглощенного кислорода в 1 минуту. Нормальные величины поглощения кислорода в минуту составляют в 4-6 лет - 100 мл: 6-8 лет - 115 мл: в 9-10 лет - 140 мл: в 11-13 лет- 170 мл: у взрослых - около 22 мл.

Проба Штанге - определение времени максимальной задержки дыхания после 3 глубоких вдохов.

Возраст, года Длительность задержки дыхания, сек.

Проба с задержкой дыхания на выдохе (проба Генча). В этой пробе ребенок делает три глубоких вдоха и на неполном четвертом выходе задерживает дыхание, зажав нос пальцами. У здоровых детей время задержки составляет 12-15 с. У детей с патологией органов дыхания и кровообращения продолжительность задержки дыхания снижается более чем на 50%.

Методика исследования органов дыхания включает: расспрос, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, инструментальные и лабораторные методы исследования. При расспросе родителей или больного ребенка выясняют: имеется ли насморк и его характер. Выделение из носа могут быть слизистые, слизисто-гнойные при кори, гриппе, аденовирусных заболеваниях, гайморите: серозные или слизисто-серозные - при аллергическом рините, острых респираторных вирусных инфекциях: сукровичные - при попадании инородного тела, сифилисе, дифтерии носа.

Кашель является одним из основных признаков поражения органов дыхания и поэтому необходимо выяснить наличие кашля и его характер. Грубый лающий кашель, «как в бочку», напоминающий лай собаки, бывает при ларингите, при истинном крупе. Мучительный, сухой кашель при фарингите, трахеите, в начальной стадии бронхита. При разрешении бронхита кашель становится влажным и начинает отделяться мокрота. Короткий, болезненный кашель - при плеврите. Кашель приступами, с закатом и репризами - при коклюше. Битональный спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный звонкий, высокий 2-ой, тон при увеличении бронхиальный лимфоузлов (зависит от раздражения кашлевой зоны вблизи бифуркации трахеи увеличенными лимфоузлами).

При расспросе важно выяснить, было ли повышение температуры. Не была бы озноб, спросить о мокроте (ее количество характер и цвет) одышке, - когда появляется (в покое, при физической нагрузке), наличие приступов удушья. Были ли легочные заболевания, которые предшествовали настоящему, и степень выздоровления от них. Большое значение в диагностике легочных поражений приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными в семье.

Осмотр. При общем осмотре ребёнка обычно легко удается отметить целый ряд признаков, дающих основание заподозрить поражение органов дыхания. К таким симптомам относится насморк. Нужно обратить внимание на характер отделяемого из носа. Слизистое или слизисто-гнойное при катаре верхних дыхательных путей, ОРВИ, кори, с примесью крови при дифтерии носа, сукровичные выделения из одной ноздри бывают при инородном теле в носовых ходах. У маленьких детей в углах рта, под языком можно при пневмонии заметить пенистые выделения. Возникновение этого симптома объясняется проникновением воспалительного экссудата из легких и дыхательных путей в полость рта. Цианоз при заболеваниях органов дыхания бывает резко выраженным или ограничивается только областью носогубного треугольника, усиливается при крике и плаче ребенка. Другой признак, выявляющийся при осмотре - раздувание крыльев носа, указывает на работу вспомогательных дыхательных мыши, чем ребенок несколько усиливает вдох и до некоторой степени компенсирует недостаток в воздухе. При осмотре обращают внимание на голос ребенка, который нередко изменяется при поражении гортани и голосовых связок.

Сиплый голос до афонии наблюдается при воспалении голосовых связок при истинном крупе. Гнусавый голос бывает при хроническом насморке, аденоидах, тонзиллите, при волчьей пасти, заднеглоточном абсцессе и при параличе мягкого неба после перенесенной дифтерии.

Инспираторная одышка - затруднение на вдохе, наблюдается при сужении и спазме верхних дыхательных путей. Клинически проявляется втяжение при входе подложечной области, межреберных промежутков, надключичных пространств, яремной ямки и напряжением крыльев носа.

Экспираторная одышка затруднение выхода, выдох совершается медленно, иногда со свистом, с участием мышц брюшного пресса. Наблюдается при понижении эластичности легочной ткани: эмфиземе, бронхиальной астме, бронхиолите.

Смешанная одышка: затруднение обоих фаз дыхания. Дыхание обычно при этом учащается. Наблюдается при различных поражениям бронхов, легких и плевры, метеоризме, асците, при заболеваниях сердца, сопровождающихся застойными явлениями в малом круге кровообращения.

Одышка шика: экспираторное пыхтенье, зависит от сдавления корня легкого, нижней части трахеи и бронхов ТБС инфильтратами или увеличенными железами.

Уменьшение частоты дыхания - брадипноэ - у детей встречается редко. Например: при коматозных состояниях, отравлении опием, при повышении внутричерепного давления (опухоли мозга).

Изменение ритма дыхания. Ритм дыхания у детей отмечается значительной изменчивостью. Менее глубокие дыхательные движения сменяются более глубокими, это связано с функциональной возрастной недостаточностью центральной регуляции дыхания.

Своеобразные нарушения ритма известны под названиями: Чейн - Стокса, Биота, Куссмауля. Первые два типа характеризуются прерывистостью дыхательных движений.

При дыхании Чейн - Стокса после некоторой паузы дыхание возобновляется, глубина его с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется, достигнув максимума, дыхание начинает постепенно замедляться, становится поверхностное и, наконец, снова прекращается на некоторый срок.

Дыхание Биота - отличается от дыхания Чейн - Стокса только - тем, что дыхательные движения перед и после паузы кончаются и начинаются не постепенно, а сразу. Дыхание Чейн - Стокса встречается при менингите, энцефалите, при отравлении морфином, опием, вероналом, при тяжелых интоксикациях.

Биотовское дыхание бывает при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения. Дыхание учащается и углубляется при токсических диспепсиях у детей, при ацетонемической рвоте, при коматозных состояниях. Такое дыхание называется «дыханием загнанного зверя» или Куссмаулевское дыхание. Оно характеризуется не только учащением дыхательных движений, но и отсутствием обычной паузы. Дыхание учащается, но становится поверхностным во всех случаях, связанных с болезненностью глубокого вдоха, что указывают на поражения плевры. Редкое поверхностное дыхание встречается при резком угнетении центра, при эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели и трахеи. При высокой температуре, резкой анемии дыхание становится частым и глубоким.

При осмотре грудной клетки нужно обратить внимание на форму грудной клетки. К патологическим изменениям формы грудной клетки относятся различные деформации ее при рахите; эмфизематозном вздутии легких - бочкообразная форма; западение грудной клетки с одной стороны (хронической пневмонии) Сглаженность межреберных промежуток наблюдается при экссудативном плеврите. При плеврите наблюдается отставание грудной клетки в акте дыхания на больной стороны.

Пальпация. Утолщения кожной складки на больной стороны наблюдается при экссудативном плеврите (симптом Н.Ф. Филатова). Болезненность грудной клетки наблюдается:

При воспалительных процессах в мягких тканях грудной клетки.

При поражении межреберных мышц.

При поражении межреберных нервов.

При поражении ребер и грудины.

1. Голосовое дрожание усиливается, когда легкие (доля или сегмент) становятся безвоздушными: крупозная пневмония, туберкулез, поджатие легких в результате скопление жидкости в плевральной полости. Ослабление голосового дрожание происходит; при ожирении, при полной закупорке просвета бронхов опухолью, инородным телом.

Перкуссия. При патологических изменениях в легких при сравнительной перкуссии будет выявляться неодинаковый перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки.

1. Притупление перкуторного звука наблюдается в следующих состояниях:

при воспалении легких в тот период, когда просвет альвеол и мелких бронхов заполнен воспалительным экссудатом;

при кровоизлияниях в легочную ткань;

при обширных рубцовых изменениях в легких;

при ателектазе легких;

2. Образование в легких безвоздушной ткани:

при опухолях;

При абсцессе легкого;

При скоплении жидкости в плевральной полости.

При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плеврального пространства, можно определить линию Элисса - Дамуазо-Соколова - верхнюю границу тупости с высшей точкой по задне-аксилярной линии. Отсюда она идет внутрь и вниз. Линия соответствует максимальному уровню стояния жидкости и образуется смещением легких к корню выпотом. На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит в виде треугольника над экссудатом (треугольник Гарлянда). Он соответствует расположению поджатого легкого. Его границами служат: гипотенуза линия Соколова - Дамуазо катетами - позвоночник и линия, опущенная из верхней точки линии Соколова - Дамуазо на позвоночник. Сзади, на здоровой стороне, вследствие смещения средостения, образуется участок притупления перкуторного звука, имеющий форму прямоугольника. Это так называемый треугольник Раухфуса-Грокко. Один его катет составляет линия позвоночника, второй - нижний край здорового легкого, гипотенузой является продолжение линии Дамуазо на здоровую сторону.

В некоторых случаях полученный при перкуссии звук имеет громкий, звучный оттенок, обычно называемый тимпаническим звуком.

Тимпанический звук возникает:

При образовании содержащих воздух полостей;

В ткани легкого при гнойном расплавлении легочной ткани (опорожнившийся абсцесс легкого, распад опухоли);

бронхоэктазы;

Пневмоторакс;

При эмфиземе.

Коробочный звук - громкий перкуторный звук, возникающий при ударе по коробочке - возникает при эмфиземе легких, при увеличении воздушности легких.

Над очень большой гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу. Такой звук называют металлическим перекуторным звуком. Если такая большая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, то перкуторный звук над ней приобретает тихий своеобразный дребезжащий оттенок «звук треснувшего горшка».

Перкуторно можно определить увеличение лимфатических узлов, расположенных в области бифуркации трахеи, переднего средостения, корня легкого.

Симптом Кораньи: проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным и указывает на увеличение бифуркационных лимфоузлов.

Симптом чаши Философова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине (палец плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине. В этом случае симптом считается отрицательном. В случае наличия притупления отступя от грудины - симптом положительный и указывает на увеличение лимфоузлов, расположенных в переднем средостении.

Симптом аркавина: проводится перкуссия по передним подмышечным линям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения бронхопульмональных лимфоузолов отмечается укорочение перкуторного звука, симптом считается положительным (следует помнить, что если палец - плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено, как положительный симптом Аркавина). В патологических условиях границы легких могут изменяться.

Опускаются нижние границы легких либо вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких), либо вследствие низкого стояния диафрагмы - при резком опущении брюшных органов и понижения внутрибрюшного давления, а также параличе блуждающего нерва.

Поднимаются нижние границы легких при:

уменьшении легких вследствие их сморшивания чаще на одной сторонне при хронических воспалительных процессах, а также параличе блуждающего нерва.

При оттеснении плевральной жидкостью или газом легких, или оттеснения диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления, оттеснения диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полсти).

Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:

потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме);

сморщиванием легочной ткани;

воспалительным состоянием или отеком легочной ткани:

наличием спаек между плевральными листками.

Полное же прекращение подвижности имеет место при:

заполнении плевральной полоски жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс).

Полном заращении плевральной полости

При параличе диафрагмы

Аускультация

Амфорическое дыхание - громкое, бронхиальное дыхание, носящее особый музыкальный оттенок. Оно возникает при выслушивании над гладко стенными полостями (каверны, бронхоэктазы и т.д.).

Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных путях секрета, слизи и т.д. Хрипы бывают сухие и влажные.

Сухие хрипы возникают при накоплении вязкого секрета на поверхности слизистой оболочки бронхов, они носят свистящий или жужжащий характер.

Сухие хрипы возникают в связи с образованием нитей слизи на поверхности бронхов. При дыхательных экскурсиях эти нити приводятся током воздуха в движение подобно струнам музыкального инструмента. В других случаях набухшие слизистые оболочки бронхов приходят в близкое сопротивление, чем создается возможность для происхождения звуков, аналогично тому, как сложенными губами производят свист.

Сухие хрипы: свистящие - дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Первые бывают чаще, при сужении бронхов, особенно мелких, вторые - от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах (дающие резонанс). В образовании сухих хрипов, следовательно, жидкость не играет роли. Они отличаются непостоянством и изменчивостью. Встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, эмфиземе, астме.

Влажные хрипы - образуются от прохождения воздуха через жидкость. Они напоминают собой трест поваренной соли на огне или лопанье пузырьков воздуха, если последний вдувается через стеклянную трубку с широким диаметром получаются крупные пузыри: если же берется узкая трубка, то мелкие. Бронхиальный секрет, скопляясь в бронхах различной величины, вплоть до перехода в альвеолы, благодаря току воздуха в них при вдохе и выдохе, дает акустическое впечатление лопающихся пузырьков воздуха. Различают крупные, средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, первые возникают в крупных бронхах, в бронхоэктазах, кавернах: мелкие - возникают в разветвлениях мельчайших бронхов: средние - в бронхах средней величины. Мелкопузырчатые хрипы имеют более серьезное значение, чем крупнопузырчатые, вследствие того, что появление мелкопузырчатых хрипов указывает, что воспалительный процесс переходит на легочную ткань (бронхопневмонические очаги).

Нужно обратить внимание на звонкость мелкопузырчатых хрипов. Звонкие мелкопузырчатые хрипы связаны с инфильтрацией легочной ткани. Крупнопузырчатые хрипы, будучи обычно менее серьезными симптомом, в отдельных случаях имеют также серьезное значение. Это бывает в случаях их появления на местах, где нет крупных бронхов. Если такие хрипы появляются изолированно в одной из верхушек, это заставляет думать о каверне. Появление таких хрипов в нижней доле является симптомом каверны или брохоэктазов. В начальных стадиях и при разрешении крупозной пневмонии, при некоторых формах туберкулезной инфильтрации, при начинающемся отеке легких, при инфаркте легких, очень мелкие своеобразные «хрипы», носящие название крепитирующих.

Крепитация происходит вследствие разлипания воспалительно-измененных слипшихся стенок альвеол под влиянием поступающего в них при вдохе воздуха. Крепитация слышна только на вдохе. В редких случаях крепитация бывает, слышна при выдохе. Это наблюдается, если некоторые легочные участки вследствие инфильтрации или фиксации плевральными тяжами хуже распределяются, чем здоровее соседние участки и часть легочных альвеол наполняется воздухом при выдохе.

У детей первых месяцев жизни хрипы прослушиваются часто с большим трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается только при патологических условиях:

1. при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатости плевральной поверхности;

2. образование в результате спаек грубых соединительно-тканных тяжей и пластов фибрина;

3. высыпании на плевральной поверхности узлов опухоли;

4. резком обезвоживании организма (острые энтероколиты). Звук шума трения плевры сух, прерывист, выслушивается при вдохе и выдохе, при надавливании стетоскопом обычно усиливается.

В условиях уплотнения легкого или когда в легких имеются полости, голос настолько хорошо выслушивается, что можно различать отдельные слова.

Усиленная бронхофония отмечается при инфильтративном уплотнении легкого, ателектазе. Над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх, бронхофония бывает также громкой и носит металлически оттенок. При уплотнении легочной ткани усилена бронхофония обусловливается лучшим проведением голоса, а при полостях - резонансом. При увеличении бронхиальных лимфоузлов появляется симптом Д"Эспина - выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже 1 грудного позвонка по позвоночнику.

Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса. В патологических условиях ослабленная бронхофония определяется при наличие в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс) и воздуха (пневмоторакс).

Методика обследования дыхательной системы у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет

им. акад. А.А.Богомольца

“Утверждено” на методическом заседании ___________________________________ (название каферы)

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор__________________________ (Ф.И.О., подпись) “_______”____________________200 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Киев 2007

1. Актуальность темы

Заболевания респираторной системы – наиболее частая патология у детей. Дети в возрасте до 3х лет болеют ежегодно от 2 до 12 раз острыми респираторными инфекциями, в 3 – 7 лет дети болеют ОРИ в среднем 6 раз в год, а в 7 – 17 лет – 3 раза в год. В среднем от рождения до окончания школы ребенок болеет ОРИ около 60 раз.

Таким образом, болезни органов дыхания у детей возникают чаще и протекают более тяжело, чем у взрослых, с более быстрым развитием дыхательной недостаточности, что связано как с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания, так и с особенностями реактивности детского организма.

2. Конкретные цели.

1. Уметь собирать анамнез у больного с заболеваниями дыхательной cистемы.

2. Проводить объективное обследование с учетом возрастных особенностей.

3. Уметь интерпретировать полученные данные.

4. Анализировать основные синдромы поражения дыхательной системы.

5. Уметь назначать комплекс лабораторно-инструментального обследования при заболеваниях дыхательной системы.

3. Базовые знания, которые необходимы для изучения темы.

Названия предыдущих дисциплин	Необходимые навыки
1. Нормальная анатомия	Знать анатомию дыхательной системы. Строение околоносовых пазух,верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов, легких.
2. Нормальная физиология	Знать физиологические особенности дыхательной системы. Динамическое сопротивление. Гипоксия, гиперкапния.
3. Гистология	Знать гистологическое строение тканей дыхательной системы. Строение глоточного лимфоидного кольца. Строение верхних дыхательных путей, бронхов, легочной паренхимы. Гистологическое строение слизитой оболочки, мерцательного эпителия. Система сурфактанта.
4. Топографическая анатомия	Топографию околоносовых пазух, бронхов, долей легких.

4. Задания для самостоятельной работы.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые студент должен усвоить.

Термин	Определение
Афония	Патологическое состояние гортани, когда исчезает голос (напр. при дифтерии).
Синдром крупа (круп истинный или ложный)	Синдром, который наблюдается при поражении гортани. Характеризуется инспираторной одышкой, лающим кашлем, сиплым голосом, вплоть до афонии. Истинный круп обусловлен механической закупоркой гортани дифтеритическими пленками. Ложный характерен для лярингита, обусловлен отеком подсвязочного пространства.
Одышка	Нарушение частоты и ритма дыхания. Одышка с нарушением вдоха называется инспираторной, Одышка с нарушением выдоха называется экспираторной. Одышка с нарушением вдоха и выдоха называется смешанной.
Опосредованная перкуссия	Перкуссия пальцем по пальцу. Плессиметром служит фаланга среднего пальца левой кисти, который плотно прикладывают к исследуемому месту.
Непосредственная перкуссия	Выполняют путем выстукивания согнутым пальцем (указательным или средним). Применяют при исследовании детей раннего возраста.
Аллергологический анамнез	Сведения об аллергических реакциях на прививки, медикаменты, продукты питания в семье больного, а также об аллергических заболеваниях у пациента и его кровных родственниках.
Семейный анамнез	Сведения о заболеваниях в семье больного и у его кровных родственников. Имеют значения не только заболевания респираторной системы, а и других органов и систем (например, внелегочной туберлулез, кишечная форма муковисцидоза и др.), которые были или есть у родственников пациента.

4.2. Вопросы к занятию.

1. Из каких этапов состоит обследование дыхательной системы у детей?
2. Какие особенности есть при обследовании дыхательной системы у новорожденного?
3. Какие особенности есть при обследовании дыхательной системы у детей младшего возраста?
4. Какие особенности есть при обследовании дыхательной системы у детей старшего возраста?
5. Чем обусловлено общее состояние больного с заболеваниями дыхательной системы?
6. Особенности сбора анамнеза у детей с заболеваниями респираторной системы?

4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Сбор анамнеза у детей с заболеваниями дыхательной системы.
2. Беседа с родственниками больного ребенка.
3. Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка.
4. Сбор аллергологического анамнеза у родственников больного ребенка.
5. Общий осмотр ребенка с учетом его возрастных особенностей.
6. Отработка практических навыков пальпации, перкуссии, аускультации органов респираторной системы у новорожденного.
7. Отработка практических навыков пальпации, перкуссии, аускультации органов респираторной системы у ребенка младшего возраста.
8. Отработка практических навыков пальпации, перкуссии, аускультации органов респираторной системы у ребенка старшего возраста.

Исследование органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные методы исследования.

АНАМНЕЗ. Необходимо выяснить следующее:

• Наличие у ребенка затрудненного носового дыхания, а также характер отделяемого из носа (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное, кровянистое);
• Свободно ли ребенок сосет материнскую грудь;
• Наличие и характер кашля (кашель может быть лающим, хриплый, приступообразный, сухой или влажный), а также время суток, когда преимущественно ребенок кашляет;
• Наличие мокроты и ее характер (слизистая, гнойная);
• Бывает ли рвота во время кашля;
• Наличие болей в груди, животе, в боку;
• Были ли приступы затрудненного дыхания;
• Длительность заболевания, кашля;
• Какими заболеваниями органов дыхания ребенок болел раньше;
• Был ли контакт с больными острыми инфекционными заболеваниями, больным туберкулезом.

Важен также семейный, аллергологический анамнез

ОСМОТР. Начинают с оценки состояния больного, состояния сознания, положения в постели, поведения. Важно оценить цвет кожных покровов, окраску носогубного треугольника.

Зев у ребенка осматривают в конце исследования, т.к. беспокойство ребенка может помешать дальнейшему обследованию.

Голос ребенка имеет большое значение в оценке состояния верхних дыхательных путей. Громкий крик при рождении свидетельствует о первом глубоком вдохе. Слабый первый крик или его отсутствие говорит об общей слабости, или асфиксии новорожденного, или дыхательной недостаточности. Охрипший голос, или его отсутствие (афония) свидетельствует об остром ларингите, а также о крупе 2-3 степени.

Кашель – необходимо выяснить его характер, частоту, время возникновения. Информацию о кашле необходимо собирать у матери, а также при объективном обследовании. Кашель можно вызвать раздражением зева шпателем.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, участие мускулатуры в дыхании, синхронность движения обеих половин грудной клетки.

Очень важно оценить глубину дыхания, его частоту и ритм . Подсчет частоты дыхания лучше проводить во время сна ребенка с помощью фонендоскопа в течении не менее 1 мин.

Частота дыхания – важный показатель, который может свидетельствовать об одышке. Частота дыхания меняется с возрастом. У новорожденного дыхание поверхностное, газообмен более энергичный, чем у взрослых, что компенсируется более частым дыханием.

Нормальная частота дыхания:

Новорожденный 40 – 60 в 1 мин.

Ребенок 1 года 30 – 35 в 1 мин.

Ребенок 5 – 6 лет 20 – 25 в 1 мин.

Ребенок 10 лет 18 – 20 в 1 мин.

Взрослый 16 – 18 в 1 мин.

Ритм дыхания у детей изменчив. Неустойчивость ритма, короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ) могут быть у здоровых новорожденных. В возрасте до 2 лет ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна.

Тип дыхания: у детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он сохраняется, а у девочек с 5 – 6 летнего возраста тип дыхания становится грудным.

ПАЛЬПАЦИЯ. Выполняется обеими руками над симметричными участками. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность. Пальпаторно определяется также голосовое дрожание, при этом ребенок должен произносить слова, вызывающие вибрацию голоса (например, «тридцать три», «сорок четыре»). У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время крика.

ПЕРКУССИЯ. Необходимо проводить при положении ребенка, которое обеспечивает симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении ребенка перкуторная картина может искажаться.

Перкутировать ребенка можно в положении лежа, сидя. Маленьких детей необходимо держать на руках. Ребенка, не умеющего держать голову, можно перкутировать, положив его на живот или взяв на левую руку.

Перкуссия бывает непосредственная или опосредованная.

При перкуссии здоровых легких определяется ясный легочной звук. Однако легочной звук не везде одинаков. Справа в нижних отделах из-за близости печени перкуторный звук укорочен, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок (т.н. пространство Траубе).

Верхняя граница легких у детей дошкольного возраста не определяется, т.к. верхушки легких у них не выходят за ключицу. У старших детей верхушки легких определяют путем перкуссии над ключицей по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4см от середины ключицы. Сзади перкуссию ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Укорочение перкуторного звука в норме наступает на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, там находится высота стояния верхушек легких.

Нижние границы легких

Линия тела
Lin. medioclavicularis	VI ребро	—
Lin. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
Lin. axillaris medium	VIII – IX ребро	VIII-IX ребро
Lin. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
Lin. scapularis	X ребро	X ребро
Lin. paravertebralis		на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность (экскурсия) нижнего края легких.

Находят нижнюю границу легких по lin. axillaris medium или по lin. axillaris posterior. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом стояние нижнего края легкого. Отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку. Также определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

При перкуторном определении границ легких, граница расположена по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку.

При различных патологических состояниях наблюдаются такие изменения перкуторной картины:

• укорочение перкуторного звука (при уменьшении воздушности ткани легкого);
• тимпанический оттенок (при возникновении в легких полостей, содержащих воздух, или понижении эластических свойств легочной ткани);
• коробочный звук – громкий перкутроный звук с тимпаническим оттенком (при увеличении воздушности ткани легкого).

АУСКУЛЬТАЦИЯ. Положение пациента при выслушивании такое же как при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких.

У новорожденных и детей в возрасте 3 – 6 мес. прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес до 5 – 7 лет – пуэрильное. Пуэрильное дыхание представляет дыхательный шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Его возникновение у детей объясняется особенностями строения органов дыхания:

• более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, что способствует примеси лярингеального дыхания;
• узкий просвет бронхов;
• большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, что увеличивает ее вибрацию;
• значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везикулярном дыхании.

Бронхофония – проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент произносит слова, содержащие буквы «ш» или «ч» (например, «чашка чая»). Бронхофонию исследуют над симметричными участками легких.

Те же слова, произнесенные шепотом, выслушивают вдоль позвоничника снизу вверх для определения нижней границы увеличенных лимфатических узлов средостения (симптом Д’Эспина)

При различных патологических состояниях наблюдаются такие изменения аускультативной картины:

• бронхиальное дыхание (при уплотнении легочной ткани). Бронхиальное дыхание можно услышать у здорового человека при аускультации над трахеей. Бронхиальное дыхание в этом месте обусловлено наличием плотных анатомических образований (трахея, грудина);
• амфорическое дыхание (возникает над воздушными полостями с гладкими стенками – каверна, пневмоторакс);
• ослабленное дыхание (возникает при уменьшении поступления воздуха в легкие);
• усиленное дыхание;
• жесткое дыхание.

Патологические процессы в легких часто сопровождаются хрипами. Хрипы бывают сухими (свистящими и жужжащими) , влажными (мелкопузырча-тые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые). От хрипов следует отличать крепитацию . При поражении плевры, можно услышать шум трения плевры. При заболевания дыхательной системы может меняться характер бронхофонии, может встречаться усиление или ослабление бронхофонии.

Аускультативный феномен			Механизм возникновения
	свистящими		образуются при сужении мелких бронхов за счет бронхоспазма, отека слизистой
	жужжащими		образуются от колебания густой мокроты в крупных бронхах, что дает звуковой резонанс
влажными	мелкопузырчатые		возникают при прохождении воздуха через жидкость в бронхах разного калибра
	среднепузырчатые
	крупнопузырчатые
шум трения плевры			возникает при трении висцерального и париетального листков плевры, выслушивается ТОЛЬКО при патологических состояниях
бронхофония		усиление	возникает при уплотнении легочной ткани, если не закупорен приводящий бронх
		ослабление	возникает при наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, может наблюдаться при значительном развитии мышц плечевого пояса или избытке жировой клетчатки

При исследовании респираторной системы используются следующие параклинические методы:

• рентгено- и радиологические: рентгенография, томография, бронхография (после введения контраста в бронхиальное дерево), легочная артериография, аортография, радиологическое сканирование легких;
• эндоскопические методы исследования: ларингоскопия, бронхоскопия;
• микробиологические методы: бактериоскопическое, бактериологические исследования мазков из зева. носа, мокроты, бронхиального секрета;
• аллергологическая диагностика: проведение кожных проб с различными аллергенами, определение общего и специфического Ig E;
• исследование функции внешнего дыхания: определение дыхательных объемов и скоростных показателей различных фаз выдоха;
• газы крови: определение парциального напряжения О 2 и СО 2 в капиллярной крови.

Материалы для самоконтроля:

Задача 1.

При объективном обследовании ребенка младшего возраста студенты 5 курса после осмотра кожи, осмотрели зев, после чего ребенок негативно воспринял молодых врачей и дальнейший осмотр стал невозможен. Что неправильно сделали студенты 5 курса?

Ответ: Осмотр зева у детей нужно проводить в самом конце объективного обследования.

Задача 2 .

Врач осматривает здорового 2-х летнего ребенка. При перкуссии врач слышит укорочение перкуторного звука над нижними отделами легких справа. Чем можно объяснить этот феномен?

Ответ: Укорочение перкуторного звука над нижними отделами легких справа возникает из-за близости печени.

Задача 3.

В поликлинику обратилась мать 8-летнего ребенка, который страдает тяжелой формой бронхиальной астмы. Последние дни у ребенка участились приступы. При перкуссии врач слышит тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими с двух сторон. Чем можно объяснить этот феномен? Что должен сделать врач?

Ответ: Тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими возникает при увеличении воздушности легочной ткани. В данном случае это свидетельствует об усилении отека и бронхоспазма, такое состояние ребенка с бронхиальной астмой требует госпитализации.

Тесты для самоконтроля:

26.	У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют:
А.	С помощью фонендоскопа во время сна ребенка;
Б.	Во время крика;
В.	Во время бодрствования ребенка;
Г.	Во время спокойной игры ребенка;
Д.	Не имеет значения.

47.	Сухие свистящие хрипы образуются:
А.	При сужении мелких бронхов за счет бронхоспазма, отека слизистой;
Б.	От колебания густой мокроты в крупных бронхах, что дает звукоквой резонанс;
В.	При прохождении воздуха через жидкость в бронхах разного калибра;
Г.	При уплотнении легочной такни, если не закупорен приводящий бронх;
Д.	При наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, может наблюдаться при значительном развитии мышц плечевого пояса или избытке жировой клетчатки.

Целью исследования является определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких и подвижности нижнего края легких. Правила топографической перкуссии:

перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к VII шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Больной находится в положении стоя или сидя, а врач — стоя. Перкуссия проводится слабым ударом (тихая перкуссия). Топографическую перкуссию начинают с определения высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.

Определение высоты стояния верхушек легкого спереди: палец-плессиметр кладут в надключичную ямку непосредственно над ключицей и параллельно последней. Пальцем-молоточком наносят 2 удара по пальцу-плессиметру и затем перемещают его вверх таким образом, чтобы он располагался параллельно ключице, а ногтевая фаланга упиралась в край кивательной мышцы (m. Sternocleidomastoideus). Перкуссию продолжают до изменения перкуторного звука с громкого на тупой, отмечаяя границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы (высота стояния верхушки легкого спереди над уровнем ключицы).

Определение высоты стояния верхушки легкого сзади: палец-плессиметр кладут в надостную ямку непосредственно над остью лопатки. Палец направляется параллельно ости, середина средней фаланги пальца располагается над серединой внутренней половины ости. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки с точкой, располагающейся посередине между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку соответствующего позвонка.

Определение ширины полей: Кренига: палец-плессиметр кладут на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Направление пальца проходит перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр кнутри, продолжают перкуссию. По изменению перкуторного звука с громкого на тупой отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (внутренняя граница поля Кренига). После этого палец-плессиметр возвращают в исходное положение и продолжают перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кнутри (наружная граница поля Кренига). После этого сантиметровой лентой измеряют расстояние от внутренней границы поля Кренига до наружной (ширина поля Кренига). Аналогичным образом определяют ширину поля Кренига другого легкого. Смещение вниз высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдаются при сморщивании верхушек легких туберкулезного происхождения, пневмосклерозе, развитии инфильтративных процессов в легких. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфиземе легких) и во время приступа бронхиальной астмы.

Определение нижней границы правого легкого перкуссия проводится в определенной последовательности по следующим топографическим линиям:

по правой окологрудинной линии;

по правой срединно-ключичной линии;

по правой передней подмышечной линии;

по правой средней подмышечной линии;

по правой задней подмышечной линии;

по правой лопаточной линии;

по правой околопозвоночной линии.

Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр кладут на II межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая окологрудинная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линии перкуссии, а окологрудинная линия пересекала основную фалангу посередине. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (не притупленный, а именно тупой) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (к легкому). После этого определяют, на уровне какого ребра найдена нижняя граница легкого по данной топографической линии. Для определения уровня найденной границы визуально находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине) и, пропальпировав большим и указательным пальцами II ребро, последовательно прощупывают по данной топографической линии III, IV, V и т. д. ребра. Таким образом находят на уровне какого ребра располагается найденная нижняя граница легкого по данной топографической линии. Такую перкуссию проводят по всем вышеназванным топографическим линиям и в указанной ранее последовательности. Исходным положением пальца-плессиметра для определения нижней границы легкого являются: по срединно-ключичной линии — на уровне II межреберья, по всем подмышечным линиям — на уровне вершины подмышечной впадины, по лопаточной линии — непосредственно под нижним углом лопатки, по околопозвоночной линии — с уровня ости лопатки. При перкуссии по передним и задним топографическим линиям руки больного должны быть опущены. При перкуссии же по всем подмышечным линиям руки больного должны быть сложены в замок над головой. Нижнюю границу легкого по окологрудинной, срединно-ключичной, всем подмышечным линиям и по лопаточной линии определяют по отношению к ребрам, по околопозвоночной линии — по отношению к остистым отросткам позвонков.

Определение нижней границы левого легкого: перкуторное определение нижней границы левого легкого производится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной и срединно-ключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость. Перкуссия проводится по левой передней подмышечной линии, левой средней подмышечной линии, левой задней подмышечной линии, левой лопаточной линии и левой околопозвоночной линии. Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии прекращается при изменении ясного легочного звука на притупленный по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический — по передней и средней подмышечным линиям. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.

Таблица. Нормальное положение нижних границ легких

Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже нормы. Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптозе), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса. Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе (спадении) легких, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеуме). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении легких (крупозной пневмонии). Для клинической практики полезно знать топографию долей. Как известно правое легкое состоит из 3-х, а левое — из 2-х долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка III грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения IV ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница верхней доли продолжается по IV ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения IV ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления VI ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней — в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат больше нижние доли легких, спереди — верхние доли, а сбоку — все 3 доли справа и 2 слева.

Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем - с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении.

Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.

Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к передней грудной стенке прилежит сердце.

Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 39а).

После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис. 39б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня.

Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.

Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин - от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.

Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок.

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников - на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже - при выраженном опушении органов брюшной полости (висцероптоз).

Опущение нижних границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которого при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например, при ожирении, асците, метеоризме.

В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележащей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообразной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди - у грудины и сзади - у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Конфигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется.

Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти горизонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплошная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой - продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко).

Следует учитывать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то время как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).

Некоторые патологические состояния сопровождаются одновременным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне поражения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.

При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соответствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же вертикальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.

Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра.

Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опускается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направлении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 40).

Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легочного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспалительного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафрагмы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем - сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутирует от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис. 41а).

Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное положение (рис. 41б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечъя так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра.

Затем аналогичным образом перкутирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 42). Измерив расстояние между определенными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме составляет 5-8 см.

Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига часто бывает невозможным.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания