Верхушка правого легкого спереди выступает над ключицей на 2 см, а над 1-м ребром - на 3-4 см (рис. 346). Сзади верхушка легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. От верхушки правого легкого его передняя граница идет вниз к правому грудино-ключичному суставу, затем опускается позади тела грудины, левее передней срединной линии, до хряща 6-го ребра, где переходит в нижнюю границу легкого.

Нижняя граница легкого пересекает по среднеключичной линии 6-е ребро, по передней подмышечной линии - 7-е ребро, по средней подмышечной линии - 8-е ребро, по задней подмышечной линии - 9-е ребро, по лопаточной линии - 10-е ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки 11-го ребра. Здесь нижняя граница легкого резко поворачивает вверх и переходит в заднюю его границу, идущую до верхушки легкого.

Верхушка левого легкого также расположена над ключицей на 2 см и над первым ребром на 3-4 см. Передняя граница направляется к грудино-ключичному суставу, позади тела

Рис. 346. Границы плевры и легких. Вид спереди.

1 - передняя срединная линия, 2 - купол плевры, 3 - верхушка легкого, 4 - грудино-ключичный сустав, 5 - первое ребро, 6 - передняя граница левой плевры, 7 - передний край левого легкого, 8 - реберно-медиастинальный синус, 9 - сердечная вырезка, 10 - мечевидный отросток,

11 - косая щель левого легкого, 12 - нижний край левого легкого, 13 - нижняя граница плевры, 14 - диафрагмальная плевра, 15 - задний край плевры, 16 - тело XII грудного позвонка, 17 - нижняя граница правого легкого, 18 - реберно-диафрагмальный синус, 19 - нижняя доля легкого, 20 - нижний край правого легкого, 21 - косая щель правого легкого, 22 - средняя доля правого легкого, 23 - горизонтальная щель правого легкого, 24 - передний край правого легкого, 25 - передний край правой плевры, 26 - верхняя доля правого легкого, 27 - ключица.

грудины опускается до уровня хряща 4-го ребра. Далее передняя граница левого легкого отклоняется влево, идет вдоль нижнего края хряща 4-го ребра до окологрудинной линии, где резко поворачивает вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ 5-го ребра. На уровне хряща 6-го ребра передняя граница левого легкого круто переходит в его нижнюю границу.

Нижняя граница левого легкого располагается примерно на полребра ниже, чем нижняя граница правого легкого (примерно на полребра). По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую слева вдоль позвоночника.

Иннервация легких: ветви блуждающих нервов и нервы симпатического ствола, которые в области корня легкого образуют легочное сплетение.

Кровоснабжение легких имеет особенности. Артериальная кровь в легкие поступает по бронхиальным ветвям грудной части аорты. Кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает углекислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из легких по легочным венам оттекает в левое предсердие.

Лимфатические сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Плевра и плевральная полость

При исследовании органов дыхания задачи топографической перкуссии следующие:

• определить нижние границы легких слева и справа;
• определить верхние границы легких слева и справа, то есть, высоту стояния верхушек;
• определить подвижность нижних краев легких.

Необходимо учитывать то, что положение краев легких у здорового человека непостоянное, оно меняется во время дыхания (даже при спокойном дыхании края смещаются на 1-2 см), при перемене положения. Вот почему фаницы легких на разных участках, слева и справа надо определять в одном положении пациента и при спокойном неглубоком дыхании, когда смещение краев будет минимальным. В процессе перкуссии ухо врача должно научиться улавливать последовательность изменения легочного звука: с уменьшением толщины перкутируемого края легкого ясный легочный звук становится притупленным, а там, где кончается легкое, появляется абсолютная тупость.
Топографическая перкуссия легких проводится с соблюдением следующих правил:

1. Перкутировать следует перемещаясь от ясного легочного звука к тупому. Начинающим надо перкутировать только по межреберь- ям, так как перкуссия по ребрам увеличивает перкуторную зону и затрудняет исследование. С накоплением опыта можно перкутировать подряд - и по межреберьям, и по ребрам, перемещая палец- плессиметр на 1 - 1,5 см или на ширину пальца вниз.
2. Палец-плессиметр всегда располагается параллельно исследуемому краю легкого.
3. Учитывая поверхностное расположение края легкого и небольшую его толщину, используется тихая перкуссия. Исключение составляет перкуссия верхушек легких сзади и определение ши
   рины полей Кренига, где из-за толстого слоя мышц применяется громкая перкуссия.
4. Начинается определение нижних границ легкого с установки палыда-плессиметра на 2-3 ребра выше (на ширину ладони) предполагаемого положения края, учитывая данные сравнительной перкуссии.
5. Перемещение пальца вниз заканчивается на уровне абсолютно тупого звука, а отметка границы легкого делается по стороне пальца со стороны легочного звука, то есть, по верхнему краю плессиметра.
6. Положение пациента при перкуссии должно быть стоя или сидя, если исследование проводится лежа, то надо помнить о пассивном смещении нижних границ легких.

Начинают топографическую перкуссию с определения нижних границ легкого с правой стороны - сначала спереди, затем сбоку и сзади, устанавливается легочно-печеночная граница (рис. 295, 296). Исследование справа предпочитают потому, что здесь имеется соседство

Рис. 295. Определение нижний границ легких спереди.
Перкуссия проводится по вертикальным топографическим линиям, справа ее начинают от III межреберья, слева - от II межреберья.

Рис. 296. Определение нижних границ легких сзади и определение подвижности нижнею края легких слева и справа
Перкуссия начинается от уровня средины или нижней трети лопатки Подвижность нижнего края определяется по лопаточной и задней аксил- лярной линиям

воздушного и безвоздушного органов (легкие - печень), а это значительно облегчает улавливание разницы перкуторного звука на границе органов. Затем перкутируется левая сторона. Границы легких определяются по всем топографическим линиям, палец-плессиметр устанавливается так, чтобы средина II фаланги приходилась на линию.
Определение нижних границ левого легкого, особенно по срединно-ключичной и передней аксиллярной линиям, затруднительно из- за соседствующих органов, содержащих газ - желудок, кишечник, которые при перкуссии дают тимпанический звук. Границу же между легочным звуком и тимпанитом установить сложно, необходим тонкий слух и большой навык. Определение нижней границы слева обычно начинают с передней аксиллярной линии, далее переходят с боковой поверхности на заднюю поверхность грудной клетки. Однако надо научиться определять край легкого и по парастернальной линии, помня о том, что из-за сердечной вырезки она лежит на IV ребре, справа же она находится на VI ребре.

Закончив перкуссию по определенной топографической линии, найденную границу отмечают точкой йодным тампоном, мелом или фломастером. Соединив точки по всем линиям, можно получить целостное представление о положении нижних границ легких с обеих сторон.
Положение нижних границ легких зависит от типа конституции. В табл. 9 приводим данные для нормостеника.
Таблица 9. Положение нижних фаниц легких у нормостеника

У лиц гиперстенической конституции уровень краев легких лежит на одно ребро выше, у астеников - на одно ребро ниже, чем у нормостеников.
При ожирении, беременности, вздутии живота нижние границы легких смещаются вверх. У много рожавших женщин, у исхудавших, а также из-за слабости брюшной стенки, снижения внут- рибрюшного давления и опущения внутренних органов нижние границы легких опускаются.
Легочные и другие заболевания, сопровождающиеся уменьшением или увеличением объема легких, приводят к смещению их границ вверх или вниз. Это возможно с обеих сторон, или с одной стороны, или на ограниченном участке.
Двустороннее опущение границ отмечается при вздутии легких - приступе бронхиальной астмы, хронической эмфиземе легких, а также при висцероптозе. Одностороннее смещение фаниц вниз наблюдается при викарной эмфиземе, то есть вздутии здорового легкого после удаления другого или выключений его из акта дыхания по разным причи
нам* воспаление, спадение, склероз, сморщивание. Ложное смещение нижней границы легкого на стороне поражения возможно при пневмотораксе.
К смещению нижних границ легкого вверх с одной стороны приводят сморщивание легкого, скопление жидкости в плевральной полости, крупозное воспаление, ателектаз, рубцовый процесс в плевре. Двустороннее смещение границ вверх бывает при асците, крупной опухоли или кисте брюшной полости, параличе диафрагмы, резком вздутии живота.
Помимо изменений стояния нижних краев легких возможно смещение края легкого в области сердечной вырезки. При вздутии легких край опускается вниз, площадь сердечной вырезки уменьшается. Сморщивание легкого, увеличение размеров сердца, скопление жидкости в перикарде приводит к смещению края легкого вверх, площадь сердечной вырезки увеличивается.
Перкуссия верхушек легких. Она представляет некоторые технические трудности из-за небольшой их величины и толстого слоя мышц над ними сзади. Определяется высота стояния верхушек спереди и сзади и их ширина. Спереди применяется тихая перкуссия, сзади громкая. Пациент сюи! или сидит. При выполнении исследования спереди палец- плессиметр можно устанавливать по трем вариантам {рис. 297).

Рис. 297. Определение высоты стояния верхушек спереди, справа - методом веерообразной перкуссии, слева - перкуссией по срединно-ключичной линии.

Первый (левая верхушка) - палец укладывается над ключицей параллельно ее краю, средина фаланги должна находиться на уровне средины ключицы. Во время перкуссии палец-плессиметр постепенно (0,5-1 см) смещается вверх к скату плеча, придерживаясь срединно-ключичной линии, до появления тупого звука. Отметка делается со стороны ясного легочного звука.
Второй вариант (правая верхушка) - палец-плессиметр устанавливается в таком же положении, но только конечная фаланга должна быть направлена наружу как слева, гак и справа. Далее при перкуссии палец постепенно перемещается вверх по направлению к наружному краю кивательной мышцы, то есть, вверх и немного внутрь от срединно-ключичной линии (подобно вееру). Здесь располагается полюс верхушки. Измерение производится от найденного полюса до ключицы. Высота верхушки справа - 3-4 см над ключицей, слева - 3-5 см, ю есть, правая верхушка в норме находится чуть ниже левой.
Третий вариант определения высоты стояния верхушки спереди представлен на рис. 298.
При перкуссии верхушек сзади пациента лучше посадить. Используется громкая перкуссия из-за большой толщины мышц. Палец- плессиметр устанавливается в средине надостной ямки конечной фалангой наружу (рис. 298). Перемещением по 0,5-1 см он продвигается в направлении VII шейного позвонка, местоположение которого легко определить наклоном головы пациента вперед. Но лучше перед перкуссией отметить ориентировочную точку на 3-4 см


Рис. 298. Определение высоты стояния верхушек легких Спереди - перкуссия подобная веерообразной, но положение пальца горизонтальное, параллельно ключице. Сзади - установка пальца в надостной ямке параллельно ости, затем перпендикулярно скату плеча

в сторону от вершины VII шейного остистого отростка и перкутировать в направлении к ней до появления тупого звука. В норме полюс верхушки сзади находится на уровне VII шейного позвонка,
при этом правая верхушка, как и спереди, чуть ниже левой. Положение верхушек, как и уровень нижних краев легких, зависит от типа конституции.
Смещение верхушек легких вверх чаще всего отмечается при эмфиземе легких и при бронхиальной астме. Подъем диафрагмы (беременность, ожирение, вздутие живота, асцит) мало сказывается на уровне стояния верхушек.
Снижение высоты стояния верхушек чаще бывает односторонним и связано оно со сморщиванием легкого, воспалением, опухолью, обтурационным ателектазом, оперативным вмешательством на легком - резекция доли, легкого.
Более полное представление о состоянии верхушек можно получить, исследуя поля Кренига (рис. 299). Поле Кренига - это проекция верхушек на поверхность тела. Оно представляет собой полосу легочного звука шириной 3-8 см, справа уже, чем слева на 1 - 1,5 см. Обычно ограничиваются определением ширины поля Кренига, исследуя ее по верхнему краю трапециевидной мышцы в положении пациента сидя. Врач при перкуссии находится сзади. Палец-плессиметр устанавливается поперек края трапециевидной мышцы, на средине верхушки, используется громкая перкуссия. Вначале перемещение пальца идет в медиальном направлении до получения тупого звука, затем от начальной точки в сторону плечевого сустава, также до появления тупого звука.

Рис. 299. Определение ширины поля Кренига.

Уровень стояния верхушек и ширина полей Кренига взаимосвязаны, высокое стояние верхушек приводит к расширению полей, низкое стояние - к сужению полей.
Определение подвижности нижних краев легких. Выделяют активную и пассивную подвижность. Активная подвижность - это смещение краев легких в силу их эластичности при глубоком вдохе и при полном выдохе. Пассивная подвижность - это смещение края легкого вниз в горизонтальном положении тела из-за снижения внутрибрюшного давления и смсщеггия органов брюшной полости.
Во время исследования активной подвижности пациент и врач находятся в том же положении, что и при определении нижнего края легкого. Применяется тихая перкуссия. Определение активной подвижности проводится по всем топографическим линиям, однако после отработки техники исследования для практических целей достаточно ограничиться тремя линиями - срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной, а как ориентировочное исследование - в местах наибольшей подвижности краев, то есть, по средней или задней аксиллярной линии, где чаще всего отмечается ограничение подвижности из-за спаечного процесса в плевральной полости
Палец-плессиметр устанавливается на мегку найденной границы нижнего края легкого. Пациента просят максимально вдохнуть, задержать дыхание и тотчас перкутируют вниз до появления тупого звука, перемещаясь на 0,5-1 см. Остановившись на уровне тупого звука, делают отметку у пальца со стороны легочного звука. Если ест ь достаточный навык по перкуссии, то сразу после определения границы дается команда пациенту максимально выдохнуть воздух, после чего врач немедленно продолжает перкутировать вверх до появления легочного звука. Закончив перкуссию, не забывайте сказать пациенту дышать как обычно. Описанный прием требует расторопности, четких и быстрых движений
Однако в период освоения техники лучше пользоваться следующим приемом. После определения смещаемости края легкого вниз и установления отметки пациенту сразу разрешается дышать как обычно. В это время палец-плессиметр перемещается вверх выше найденной ранее границы легких на ширину ладони. Далее пациенту предлагают сделать 2-3 умеренно глубоких вдоха, а потом глубокий выдох и насколько возможно задержать дыхание. С момента выдоха врач перкутирует вниз от ясного легочного звука до появле
ния тупого. Отметка делается у пальца со стороны ясного легочного звука, далее замеряется расстояние между отметками. Этот прием более удобен тем, что приходится перкутировать от ясного легочного звука к тупому, границу между которыми ухо воспринимает лучше, чем при движении от тупого к легочному. Приводим цифры общей (на вдохе + на выдохе) подвижности нижних краев легких по основным линиям:
срединно-ключичная - 5-6 см, средняя аксиллярная - 6-8 см, скапулярная - 4-6 см.
Пассивная подвижность нижнею края легких исследуется в 2 этапа. Сначала определяется положение нижнего края легкого при спокойном дыхании стоя, делается отметка. Затем пациент укладывается на кушетку и вновь от первоначального уровня определяется граница нижнего края легкого. В положении пациента на спине край легкого по срединно-ключичной линии опускается примерно на 2 см, в положении на боку при перкуссии по средней аксиллярной линии край опускается на 3-4 см.
Высокие показатели подвижности нижних краев легких свидетельствуют о хорошем состоянии дыхательной системы, о хорошей эластичности легких. Ограничение подвижности нижних краев легких, а иногда и полное отсутствие указывают на неблагополучие, обусловленное либо внелегочными, либо легочными причинами. Плохая подвижность края легкого может выявляться с обеих сторон или с одной стороны.
К внелегочным причинам относятся патология грудной стенки, плевры, дыхательной мускулатуры и высокое внутрибрюшное давление. Ограничение подвижности нижнего края легких часто связано с нарушением вентиляции легких из-за боли при травме грудной клетки, переломе ребер, миозите, межреберной невралгии, а также из- за воспаления плевры (сухой плеврит). Плохая вентиляция легких бывает при окостенении реберно-позвонковых суставов, при слабости дыхательной мускулатуры (миастения), диафрагматите, параличе диафрагмы. Ограничение подвижности нижних краев легких наступает при высоком стоянии диафрагмы из-за высокого внутри- брюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит).
Подвижность нижних краев легких становится ограниченной в результате легочных процессов, проявляющихся:

• нарушением эластичности альвеол (острое вздутие альвеол, хроническая эмфизема);
• снижением растяжимости легких из-за диффузного или локального пневмофиброза;
• уменьшением дыхательной поверхности легких при крупозной пневмонии, туберкулезе, обтурационном ателектазе, опухоли, кистозной гипоплазии легких, после лобэктомии.

Отсутствие пассивной подвижности нижнего края легких может
свидетельствовать:

• о наличии межплевральных спаек;
• о накоплении жидкости в плевральных синусах;
• пневмотораксе;
• о патологии диафрагмы.

Диагностика органов дыхания обязательно включает в себя перкуссию. Это процедура, при которой оценивается звук, возникающий во время постукивания грудной клетки . С её помощью можно выявить различные отклонения в области лёгких (сравнительная), а также узнать, где заканчиваются границы органа (топографическая перкуссия).

Для получения более точного результата пациент должен стоять прямо с опущенными руками – при обследовании передней части грудной клетки. Во время прощупывания задней части больной должен скрестить руки в области груди и слегка наклониться вперёд.

Необходимо отличать перкуссию и аускультацию лёгких. При аускультации орган просто прослушивается во время естественного дыхания пациента. Обычно процедуру проводят для выявления каких-либо шумов в лёгких (помогает выявить пневмонию, бронхит, туберкулёз и другие заболевания). А вот во время перкуссии врач выполняет постукивания, чтобы услышать определённые звуки.

Описание и методики проведения процедуры

Перкуссия лёгких – это процесс, который основывается на возможности упругих тел давать колебания при ударах . И если на пути волны будет какая-нибудь преграда, звук начнёт усиливаться. На основании этого делаются выводы относительно наличия каких-либо заболеваний лёгких у пациента.

Выделяют несколько основных методик выполнения процедуры:

1. Опосредованная, при которой доктор прикладывает к грудной клетке средний палец, а затем постукивает по нему указательным пальцем второй руки.
2. Методика Яновского. Заключается в постукивании мякотью пальца по фаланге приложенного к грудной клетке пальца. Такая техника применяется обычно при обследовании детей грудного возраста, так как является наименее травматичной.
3. Методика Эбштейна. В этом случае врач аккуратно постукивает по органу мякотью концевой фаланги любого пальца.
4. Методика Образцова. Процедура проводится путём слабого удара – ногтевая фаланга скользит по соседнему пальцу, после чего выполняется удар.

Ещё один вариант перкуссии – незначительное постукивание кулаком по спине. Такая процедура направлена на выявление болевых ощущений в области лёгких .

Разновидности перкуссии лёгких

В зависимости от предназначения процедуры выделяют две её основные разновидности: топографическая и сравнительная. В первом случае оцениваются границы лёгких, а во втором выявляются различные патологии органа .

Топографическое исследование

Топографическая перкуссия лёгких направлена на определение нижних границ органа, его ширины, а также высоты . Обязательно оба параметра измеряются с обеих сторон – спереди и сзади.

Врач аккуратно ударяет в пределах грудной клетки, сверху вниз. Когда будет наблюдаться переход от ясного звучания к притуплённому, в этом месте будет находиться граница органа. После этого пальцем фиксируются найденные точки перкуссии лёгких, после чего необходимо найти их координаты.

Проводить необходимые измерения можно пальцами. Однако для этого следует заранее узнать их точный размер – ширину и длину фаланг.

Определение нижней границы лёгких выполняется с помощью вертикальных опознавательных линий. Начинают процесс с передних подмышечных линий. Доктор становится лицом к больному, даёт ему указание поднять руки и поставить их за голову. После этого начинает постукивать сверху вниз по вертикальной прямой, начиная с подмышек и заканчивая подреберьями. Врач постукивает в зоне рёбер, внимательно слушая издаваемые звуки, чтобы определить, где точно находится переходная зона между ясным и приглушённым звучанием.

Необходимо учитывать, что определить границы левого лёгкого может быть трудно. Ведь в области подмышечной линии наблюдается и другой шум – биение сердца. Из-за постороннего звука тяжело определить, в каком месте ясный звук сменяется притупленным.

Затем процедура повторяется, но по спине. Доктор становится сзади пациента, а в это же время больной должен опустить руки вниз, расслабиться и спокойно дышать. После этого врач постукивает от нижней части лопатки, дойдя до позвоночного столба и опускается вниз.

Локализация органа обозначается по рёбрам. Счёт начинается от ключицы, соска, нижней границы лопатки или самого нижнего 12 ребра (в результатах исследования обязательно должно быть указано, с какого именно по счету ребра был начат отсчёт).

При определении локализации лёгких с обратной стороны точкой отсчёта являются позвонки. Это связано с тем, что рёбра на спине тяжело прощупываются, так как этому препятствуют мышцы.

В норме нижняя граница правого лёгкого должна иметь следующие координаты: 6-е ребро по срединно-ключичной линии, 7 ребро по передней подмышечной, 8-е – по средней и 9-е – по задней подмышечной линии. А вот нижняя граница левого органа приходится на 7-е ребро передней подмышечной, 9-е ребро средней и задней подмышечной линии. Со стороны спины нижняя граница обеих лёгких проходит по 11 позвонку грудного отдела.

Обычно у нормостеников границы лёгких в норме – соответствуют вышеуказанным параметрам. А вот у гиперстеников и астеников эти показатели отличаются. В первом случае нижние границы расположены на одно ребро выше, а во втором – на ребро ниже.

Если у человека нормальное телосложение, но лёгкие имеют неправильное положение, речь идёт о каких-либо заболеваниях.

При опущении границ обоих лёгких часто диагностируется эмфизема. Кроме того, патология может быть односторонней, развиваясь только с левой или правой стороны. Такое состояние часто бывает вызвано образованием послеоперационных рубцов в области одного органа.

Одновременное приподнимание обоих лёгких может быть вызвано повышенным внутрибрюшным давлением. Это явление часто связано с избыточным весом, хроническим метеоризмом и другими патологическими состояниями в организме.

При скапливании большого количества жидкости в полости плевры (более 450 мл) происходит смещение лёгких кверху. Поэтому в этой области вместо ясного звука слышится приглушённый. Если жидкости в плевральной полости слишком много, притупленный звук слышится над всей поверхностью лёгких.

Необходимо учитывать, что если притупление распространено сразу на оба лёгких, это говорит о накоплении транссудата в области них. Но если в одном из лёгких слышится ясный звук, а во втором тупой – речь идёт о скоплении гнойного выпота.

Высота стояния лёгочных верхушек определяется также с обеих сторон – сзади и спереди. Доктор становится перед больным, который должен стоять прямо и быть полностью неподвижным. Затем врач ставит палец в надключичную ямку, но обязательно параллельно ключице. Начинает аккуратно ударять пальцем сверху вниз на расстоянии 1 см между каждыми ударами. Но при этом горизонтальное положение пальца должно быть сохранено.

При обнаружении перехода от ясного звука к тупому, врач задерживает палец в этом месте, после чего измеряет расстояние от серединной фаланги до середины ключичной кости . При отсутствии каких-либо отклонений это расстояние должно составлять примерно 3-4 см.

Для определения высоты стояния верхушек со стороны спины пальпация лёгких и перкутирование начинается от центра нижней части лопатки, продвигаясь вверх. При этом после каждого перкуторного удара палец поднимается вверх примерно на 1 см, но его положение обязательно должно быть горизонтальным. При нахождении точки перехода от ясного до тупого звука доктор фиксирует её пальцем и просит пациента наклониться вперёд, чтобы лучше увидеть седьмой шейный позвонок. В норме верхняя граница лёгких должна проходить на этом уровне.

Сравнительная перкуссия лёгких направлена на диагностику некоторых заболеваний . Постукивания проводятся в области обоих лёгких со всех сторон – спереди, сзади и сбоку. Доктор прослушивает звук во время перкутирования и сравнивает все результаты. Чтобы исследование было максимально точным, доктор должен выполнять перкутирование с одинаковым давлением пальца на всех участках, а также с одинаковой силой удара.

Обычно при лёгочной перкуссии необходимы удары средней силы, так как если они будут слишком слабыми, они могут не достигнуть поверхности органа.

Процедура выполняется по такой схеме:

• Доктор становится лицом к больному. При этом пациент должен находиться стоя или сидя, но обязательно с выпрямленной спиной.
• Затем начинается перкутирование обеих надключичных ямок. С этой целью палец размещают параллельно ключице, на несколько см выше её.
• Выполняется постукивание ключиц при помощи пальца.
• Затем перкуссия проводится по срединно-ключичным линиям в области первого и второго межреберья. С левой стороны перкутирование не выполняется, так как здесь процессу мешает сердечная тупость. Звуки сердца заглушают звук лёгких, издаваемый при постукивании.
• Сбоку перкуссия проводится по подмышечным линиям. В этом случае больной должен поднять руки вверх и поставить их за голову.
• Чтобы выполнить исследование в области спины, доктор становится сзади пациента. При этом сам больной должен слегка наклониться вперёд, опустив голову вниз и скрестив руки перед грудью. За счёт такого положения лопатки расходятся в сторону, поэтому пространство между ними расширяется. Сначала врач начинает перкутировать область над лопатками, а затем последовательно опускается вниз.

Если вместо ясного звука издаётся притупленный, необходимо указать локализацию данного участка в медицинской карте пациента. Притупление звука может свидетельствовать о том, что лёгочная ткань уплотнена, поэтому воздушность в зоне перкуссии уменьшена . Такое состояние говорит о пневмонии, опухолях дыхательного органа, туберкулёзе и других заболеваниях.

Притуплённый звук обычно более тихий, имеет высокую тональность и меньшую длительность по сравнению с ясным звучанием. В случае скопления жидкости в плевральной поло сти издаваемое звучание напоминает то, которое получается во время перкуссии бедренных мышц.

Перкуссия у детей

Сравнительная перкуссия лёгких у детей проводится по тому же алгоритму, что и у взрослых. Но во время неё необходимо соблюдать ряд правил:

1. В помещении должно быть тепло, чтобы ребёнок не простудился.
2. Малыш должен находиться в удобном для него положении.
3. Врач также должен занять удобную позицию, чтобы выполнить процедуру максимально быстро.
4. Руки доктора должны быть тёплыми, а ногти срезанными, чтобы не ранить кожу ребёнка.
5. Удары должны быть короткими и незначительными .
6. Результаты исследования обязательно записываются в медицинской карте.

Топографическая перкуссия лёгких у детей проводится с соблюдением таких же правил. В отличие от перкуссии у взрослых, норма для детей меняется и зависит от возраста.

Таблица по возрастам

Перкуссия – это очень важная процедура, которая проводится в диагностических целях, а также для профилактики развития некоторых заболеваний. У детей до 10 лет процедуру рекомендуется проводить ежегодно, чтобы следить за развитием лёгких . Затем проверку можно выполнять раз в 5-10 лет в профилактических целях, а по мере необходимости – в диагностических.

Лекция 4

Перкуссия как метод исследования больного.

Перкуссия легких в норме и патологии.

1. Определение метода исследования

Перкуссия (от лат. percussion - выстукивание) – метод физического исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

Перкуссия - метод исследования больного посредством постукивания по его телу и оценки возникающих при этом звуков.

2. Краткая историческая справка

Перкуссия была известна древним врачам, однако датой рождения метода перкуссии следует считать 1761 год, когда венский врач Ауэнбруггер опубликовал свое сочинение о непосредственной перкуссии (постукивании концами сложенных и полусогнутых пальцев правой руки непосредственно по грудной клетке).

В медицинскую практику метод перкуссии (открытого Ауэнбруггером) ввел Корвизар, приобретя благодаря этому особую известность. В течение 20 лет Корвизар применял перкуссию на практике, наконец, убедившись в эффективности этого метода диагностики: перевел книгу Ауэнбруггера на французский язык и опубликовал ее в 1808 году, сопроводив собственными комментариями. После этого метод перкуссии получил всеобщее признание и вошел в клиническую практику, чему способствовало изобретение плессиметра (приспособление для перкуссии в виде пластинки) Пьорри (P.A. Piorry), ученика Корвизара.

В 1828 году Пиорри предложил вместо непосредственной перкуссии посредственную, производя удары пальцем по приложенному к телу плессиметру, получая при этом более ясные и отчетливые удары. В 1841 году Винтрих предложил посредственную перкуссию при помощи молоточка и плессиметра (инструментальный этап перкуссии).

3. Виды перкуссии: по технике, по цели, по громкости.

по технике

А) - непосредственная перкуссия (постукивают мякотью кончика указательного пальца непосредственно по поверхности тела)

Б) - опосредованная перкуссия (выстукивание производится молоточком по пластинке (плессиметр), приложенной к телу, или, лучше, пальцем по пальцу)

В настоящее время используется пальце-пальцевой метод перкуссии. Преимущества этого метода: врач независим от инструмента, плессиметр-палец удобен и легко приспосабливается к любой поверхности тела, оценка перкуссии производится на основании одновременно акустических и осязательных ощущений.

Б) по цели

- сравнительная – цель – выявление патологических изменений в легких и плевре путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках;

- топографическая – цель – определение границ, размеров и формы органов;

В) по громкости

Громкая – используется для выявления патологических изменений и определения границ глубоко расположенных органов;

Тихая (сниженная сила перкуторного удара) – используется для определения границ поверхностно расположенных;

- тишайшая (пороговая сила перкуторного удара) – не используется (абсолютная сердечная тупость).

4. Свойства перкуторных звуков

При постукивании по телу человека возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных вглубь и в стороны от места перкуссии. Характер этих колебаний (амплитуда, частота, продолжительность) определяются строением подлежащих органов, состоянием и свойством тканей, а также силой перкуторного удара.

Свойство перкуторного звука зависит главным образом от количества воздуха в органе, эластичности и размеров этого органа.

Все плотные, не содержащие воздуха ткани, а также жидкости дают совершенно глухой, едва воспринимаемый на слух перкуторный звук, который нагляднее всего выявляется при выстукивании по бедру (бедренный звук). Поэтому плотные, не содержащие воздуха органы – печень, селезенка, почки, сжатое безвоздушное легкое, а также жидкость нельзя отличить друг от друга при помощи перкуссии.

Свойства каждого звука, получаемого при перкуссии грудной клетки или живота и отличающегося от бедренного звука, зависят от содержания воздуха или газа соответственно в грудной или брюшной полости. Разница в звуке над легкими, печенью, селезенкой, сердцем, желудком и т.д. основывается на различном количестве, распределении содержащегося в них или около них воздуха, напряжении ткани и на различной силе толчка, передаваемого перкуссией этому воздуху.

Звуки, получаемые при перкуссии, различают

по силе (ясности или громкости),

продолжительности

1. тимпаничности или музыкальности (гармоничности, периодичности).

По силе отличают громкий (или ясный) и тихий звук. Громкость звука определяется амплитудой звуковой волны и зависит от силы перкуторного удара и плотности ткани: чем плотнее ткань, тем звук тише.

Громкий (ясный) звук при перкуссии у здоровых определяется над той частью грудной клетки и живота, где находятся органы, содержащие воздух или газ (легкие, желудок, кишечник).

Тихий (тупой) звук выслушивается при перкуссии в местах прилегания к грудной или брюшной стенке не содержащих воздуха органов – печени, сердца, селезенки и мышц.

По продолжительности –звуки могут быть продолжительные и короткие.

Продолжительность звука определяется временем затухания звуковой волны и зависит от:

от громкости звука: как правило, громкие звуки более продолжительные;

от плотности тканей: чем плотнее ткань, тем звук короче.

По высоте – звук может быть высокий и низкий;

Высота звука определяется частотой звуковых колебаний в единицу времени и зависит от:

1) от объема звучащего тела (перкутируемого органа или полости) – чем меньше объем звучащего тела, тем чаще колебания и выше звук и наоборот чем больше объем, тем звук ниже.

2) от плотности – чем плотнее ткань, тем выше звук.

3) от состояния стенок перкутируемого органа или полости : чем они напряженнее, тем звук выше;

Важно запомнить: чем плотнее и напряженнее ткани, тем звук тише, короче и выше; менее плотные и менее напряженные ткани дают звук громче, продолжительнее и ниже.

По оттенку звука – тимпанический и нетимпанический.

По оттенку звуки могут быть тимпаническими (музыкальными, гармоничными) и нетимпаническими. Условием для появления тимпанического перкуторного звука является повышение однородности среды . Возникающие в однородной среде звуковые волны являются одинаковыми, что придает звуку музыкальный гармоничный оттенок.

5. Перкуторные звуки и их физическая характеристика:

При постукивании по поверхности тела человека в норме можно получить следующие звуки:

5.1. Ясный, легочный – характеристика легочного звука у здорового человека

Определяется при перкуссии грудной клетки над поверхностью легких, это громкий (ясный), продолжительный, низкий, нетимпанический звук.

Гамма звучности легочного звука у здорового человека:

При перкуссии участков на границе воздухосодержащих и плотных органов перкуторный звук изменяется и приобретает черты того и другого.

Перкуссия грудной клетки в местах, где масса легкого меньше, а мышечный или жировой слой значительнее, или легкое соседствует с плотным органом (печень, селезенка, сердце), легочный звук изменяется по громкости и приобретает черты тупого звука – становится тише, короче, выше. Такой звук называется «укороченным» или «притупленным» легочным звуком.

На границе легких и желудка, кишечника легочный звук приобретает черты тимпанического – возникает «легочный звук с тимпаническим оттенком» .

5.2. Тупой (бедренный)

Получается при перкуссии безвоздушных плотных органов и тканей, обладающих значительной плотностью, в силу чего возникающие колебания имеют небольшую амплитуду, большую частоту быстрое угасание. Это тихий, короткий, высокий, нетимпанический звук. Эталон тупого звука – звук, возникающий при перкуссии бедра (бедренный или абсолютно тупой).

5.3. Тимпанический (желудочно-кишечный).

– определяется при перкуссии над воздухосодержащими органами (гортань, трахея, желудок, кишечник). Его физические свойства – громкий, продолжительный, тимпанический. По высоте может быть высоким и низким, что определяется размерами и напряжением стенок органов.

Тимпанический звук – это звук близкий к легочному, но отличается высотой, продолжительностью звучания и музыкальностью (тимпаничностью). Высота звука зависит от напряжения стенок полости – чем напряженнее, тем выше звук. При значительном напряжении стенок полых органов он приобретает черты очень высокого, металлического звука, что связано с наложением одинаковых волн, отраженных от противоположных стенок полости и возникновением стоячих волн, дающих высокие дисгармоничные обертоны с металлическим звучанием.

Характеристика основных перкуторных звуков

Критерии звука	Варианты перкуторного звука
	легочный	тимпанический	тупой
Громкость
Продолжительность	Продолжительный	Продолжительный	Короткий
		От низкого до высокого
Музыкальность	Немузыкальный	Музыкальный	Немузыкальный

6. Основные правила перкуссии

1. Положение врача и больного должно быть удобным для исследования, а положение больного должно быть удобным и ненапряженным.

2. Палец-плессиметр плотно прижимается к коже.

3. Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.

4. Правая рука параллельно левой (лучезапястные суставы располагаются друг над другом).

5. Наносятся 2 отрывистых перкуторных удара через короткие временные интервалы.

6. Движения руки осуществляются только в лучезапястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми.

7. Перкуссия легких в норме

7.1. Сравнительная перкуссия легких

Это перкуссия строго симметричных участков грудной клетки. По качеству перкуторного звука слева и справа судят о норме или патологии.

7.1.1. Цель сравнительной перкуссии легких

Определение характера патологических изменений в легких и плевральной полости для диагностики целого ряда бронхолегочных синдромов при перкуссии строго симметричных участков грудной клетки.

7.1.2. Характеристика легочного звука у здорового человека

Это громкий, ясный, продолжительный звук, низкий, немузыкальный. Определяется на симметричных участках грудной клетки при сравнительной перкуссии легких. Ясный легочный звук определяется над нормальной легочной тканью и указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы. Гамма звучности представлена выше.

8. Изменение перкуторного звука в патологии

8.1. Притупленный перкуторный звук, диагностическое значение

При уменьшении воздушности легочной ткани (уплотнении) звук становится тише, короче и выше, чем легочный и называется притупленным.

Причины:

А) связанные с патологией легких:

Очаговые пневмония и туберкулез

I и III стадии крупозной пневмонии

Пневмосклероз

Альвеолярный отек легких

Неполный ателектаз легкого (компрессионный и обтурационный)

Б) связанные с патологией плевры

Утолщение плевральных листков (адгезивный плеврит, фиброторакс)

Небольшое количество жидкости в полости плевры

Дополнительно.

Притупленный перкуторный звук может выявляться в заднее-нижних отделах при застойных явлениях в легких.

Притупление легочного звука при перкуссии вблизи сердца может быть обусловлено болезнями сердца, сопровождающимися значительным увеличением органа. Легочная ткань при этом оттесняется, ее масса в перкутируемых участках уменьшается. Это наблюдается при кардиопатиях, пороках сердца, аневризме сердца и аорты, экссудативном перикардите.

Притупление в межлопаточных пространствах возникает при опухолях средостения, митральном стенозе, увеличении бронхиальных лимфоузлов.

8.2. Тупой перкуторный звук, причины, диагностическое значение

Тупой звук методом сравнительной перкуссии грудной клетки можно получить при патологических процессах легких, приводящих к потере воздушности легочной ткани или при скоплении жидкости в полости плевры.

А) Полное отсутствие воздуха в части легкого

Массивное уплотнение легочной ткани (II стадия крупозной пневмонии, полный ателектаз компрессионный и обтурационный), инфаркт легкого

Крупные субплеврально расположенные объемные образования в легочной ткани (абсцесс до вскрытия, нагноившаяся киста до опорожнения, опухоль, невскрывшаяся эхинококковая киста)

Б) Скопление жидкости в полости плевры

Большое количество жидкости в полости плевры (массивный экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс)

Тупой звук будет выявляться тогда, когда зона (область) уплотнения легочной ткани достигает 5 см и более, и располагается на глубине до 7 см от наружного края грудной стенки (глубина проникновения перкуторных волн).

Тупой звук выявляется при накоплении жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, гной, лимфа). Перкуторно распознается количество жидкости от 500 мл и более или толщиной более 6 см .

8.3. Тимпанический перкуторный звук, диагностическое значение

Тимпанический перкуторный звук – громкий, продолжительный, музыкальный.

По высоте – высокий и низкий.

При патологии легких появление тимпанического звука связано с:

с повышением воздушности легочной ткани

со снижением эластичности легочной ткани.

Тимпанический высокий перкуторный звук, методом сравнительной перкуссии может быть:

а) Коробочный перкуторный звук, диагностическое значение

В условиях патологии происходит перерастяжение альвеол, снижение их эластического напряжения, гибель межальвеолярных перегородок, что способствует повышению воздушности легких и формированию коробочного звука.

Это наиболее часто встречающийся вариант тимпанического звука, обусловленного тотальным повышением воздушности легких в сочетании со снижением напряжения стенок альвеол (низкий тимпанит).

Он выявляется:

Эмфизема легких, в том числе врожденная,

В любом возрасте при остром вздутии легких во время приступа бронхиальной астмы,

У пожилых людей при возрастной эмфиземе,

Коробочный звук – это низкий тимпанит, напоминающий звук при перкуссии картонной коробки.

б) Металлический перкуторный звук, диагностическое значение:

Металлический перкуторный звук – высокий тимпанит получается при перкуссиии над полостью с гладкими напряженными стенками, расположенными поверхностно и размером 5-6 см:

Накоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс, гидропневмоторакс),

Наличии полости в легочной ткани (киста легкого) размером 5-6 см и более и поверхностно расположенной (не более 2 см от поверхности грудной стенки).

Высота звук зависит от напряжения стенок полости.

Перкуторные волны во время исследования отражаются от напряженных стенок крупной полости и поверхности жидкости, резонируют, создавая звук, напоминающий удар по металлу – возникает металлический звук.

в) При наличии полости сообщающейся с узким бронхом, во время перкуторного удара воздух из полости толчками выходит в суженный бронх, создавая дребезжащий звук – звук треснувшего горшка – это низкий тимпанит с дополнительными обертонами.

Притупленно-тимпанический перкуторный звук, причины:

А - при патологии легких

Начальная и конечная стадия крупозной пневмонии

Отек легкого

Б - неполный компрессионный или обтурационный ателектаз

9. Топографическая перкуссия легких – по силе тихая!

Задачи топографической перкуссии:

Определить верхние границы легких справа и слева, то есть высоту стояния верхушек;

Определить нижние границы легких справа и слева;

Определить подвижность нижних краев легких.

9.1. Высота стояния верхушек легких в норме

Определяется высота стояния верхушек спереди и сзади и их ширина. Высота верхушек справа – 2,5-3 см над ключицей, слева – 3-4 см , то есть, правая верхушка в норме находится чуть ниже левой.

В норме полюс верхушки сзади находится на уровне 7 шейного позвонка, при этом правая верхушка, как и спереди, чуть ниже левой.

Положение верхушек, как и уровень нижних краев легких, зависит от типа конституции.

9.1.1.Изменения высоты стояния верхушек легких в патологии

Смещение верхушек легких вверх

- легочные причины:

чаще всего отмечается при эмфиземе легких и при приступе бронхиальной астме;

С одной стороны – наличие крупных, объемных образований с одной стороны – объемное образование в верхушке легкого (туберкулезная каверна).

Снижение высоты стояния верхушек

- легочные причины:

чаще бывает одностороннее и связано оно со сморщиванием легкого, опухолью, обтурационым ателектазом, оперативным вмешательством на легком – резекция доли, легкого, пневмосклероз.

9.2. Положение нижних границ легких в норме

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	VI межреберье
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная		Остистый отросток XI грудного позвонка

У лиц гиперстенической конституции уровень краев легких лежит на одно ребро выше, у астеников – на одно ребро ниже, чем у нормостеников.

При ожирении, беременности, вздутии живота нижние границы легких смещаются верх.

У много рожавших женщин, у исхудавших, а также из-за слабости брюшной стенки, снижения внутрибрюшного давления и опущения внутренних органов нижние границы легких опускаются.

9.2.1. Изменения положения нижних границ в патологии

Двустороннее опущение границ

- легочные причины:

отмечается при вздутии легких – эмфизема легких и приступ бронхиальной астмы.

- внелегочные причины:

А также при висцероптозе, низкое стояние диафрагмы, опухоли и кисты легких больших размеров с двух сторон.

Одностороннее смещение границ вни з

- легочные причины:

наблюдается при викарной эмфиземе, то есть вздутии здорового легкого после удаления другого или выключений его из акта дыхания по разным причинам: спадение (ателектаз), склероз, сморщивание. Ложное смещение нижней границы легкого на стороне поражения возможно при пневмотораксе.

К смещению нижней границы легкого вверх с одной стороны

- легочные причины:

Снижение воздушности легких за счет пневмосклероза (сморщивания легкого) или ателектаза, состояние после резекции легкого, скопление жидкости в плевральной полости, плевральные сращения.

- внелегочные причины:

Крупные кисты печени, селезенки, значительное увеличение пчени и селезенки, высокое стояние диафрагмы.

Двустороннее смещение границ вверх бывает при

- легочные причины:

Двусторонний пневмосклероз

Помимо изменений стояния нижних краев легких возможно смещение края легкого в область сердечной вырезки. При вздутии легких край опускается вниз, площадь сердечной вырезки уменьшается. Сморщивание легкого, увеличение размеров сердца, скопление жидкости в перикарде приводит к смещению края легкого вверх, площадь сердечной вырезки увеличивается.

9.3. Подвижность нижнего легочного края в норме

Выделяют активную и пассивную подвижность.

Активная подвижность – это смещение краев легких в силу их эластичности при глубоком вдохе и при полном выдохе.

Пассивная подвижность – это смещение края легкого вниз в горизонтальном положении тела из-за снижения внутрибрюшного давления и смещения органов брюшной полости.

Цифры общей (на вдохе + на выдохе) подвижности нижних краев легких по основным линиям:

Срединно-ключичная – 5-6 см,

Средняя аксиллярная – 6-8 см,

Скапулярная (лопаточная) – 5-6 см.

Пассивная подвижность – в положении пациента на спине край легкого по срединно-ключичной линии опускается примерно на 2 см, в положении на боку при перкуссии по средней аксиллярной линии край опускается на 3-4 см.

Высокие показатели подвижности нижних краев легких свидетельствуют о хорошем состоянии дыхательной системы, о хорошей эластичности легких и сохраненной бронхиальной проходимости.

9.3.1. Изменения подвижности нижнего легочного края в патологии

Ограничение подвижности нижних краев легких, а иногда и полное отсутствие указывают на неблагополучие, обусловленное либо внелегочными , либо легочными причинами.

Плохая подвижность края легкого может выявляться с обеих сторон или с одной стороны.

Подвижность нижних краев легких становится ограниченной в результате легочных процессов , проявляющихся:

Нарушение эластичности альвеол (острое вздутие альвеол, эмфизема);

Снижение растяжимости легких из-за диффузного или локального пневмофиброза;

Уменьшение дыхательной поверхности легких при крупозной пневмонии, туберкулезе, обтурационном ателектазе, опухоли, кистозной гипоплазии легких, после лобэктомии, а также из-за воспаления плевры (сухой плеврит)

К внелегочным причинам относятся патология грудной стенки, плевры, дыхательной мускулатуры и высокое внутрибрюшное давление. Ограничение подвижности нижнего края легкого часто связано с нарушением вентиляции легких из-за боли при травме грудной клетки, переломе ребер, миозите, межреберной невралгии. Плохая вентиляция легких бывает при окостенении реберно-позвонковых суставов, при слабости дыхательной мускулатуры (миастения), диафрагмите, параличе диафрагмы. Ограничение подвижности нижних краев легких наступает при высоком стоянии диафрагмы из-за высокого внутрибрюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит).

Отсутствие пассивной подвижности нижнего края легких может свидетельствовать:

О наличии межплевральных спаек;

О накоплении жидкости в плевральных синусах;

Пневмотораксе;

О патологии диафрагмы.

Интерпретация результатов топографической перкуссии легких

Изменения границ легкого	Причины
Нижние границы опущены	Низкое стояние диафрагмы Эмфизема легких
Нижние границы приподняты отклонений от нормы со... Какие данные Вы ожидаете получить при перкуссии грудной клетки и аускультации легких ... ? Какие методы исследования следует... патологии и сказал, что боли связаны с какой -то иной причиной, и направил больного ... Исследование ребенка распадается на ряд этапов Исследование ...) - метод исследования органов больного путем ощупывания пальцами. Перкуссия (от... нормы и ниже, что сопровождается изнуряющими потами; типично для тяжелого туберкулеза легких ... увеличенный зубец Т расценивается как признак патологии (воспаление, склероз, ... Литература для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Литература Воротах легких . В норме между... исследование легких . Оно дает возможность уточнить характер патологии в легких ... исследование сердца, легких (перкуссия ... методов рентгенологический отходит на второй план, он используется как начальное исследование у больных ... Занятие №1. Введение. Учебные вопросы занятия: Понятие о хирургии и хирургических болезнях Методическая разработка ... Какой порядок объективного исследования больного ? 4. Зачем проводится пальпация, перкуссия , аускультация? 5. Какие ... к лежащему ниже. Норма Патология Различают вывихи врожденные, ... исследования при ТЭЛА 3.Основной метод диагностики отека легкого 4.Методы ... Ций для преподавателя к клиническим занятиям по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии» для специальности 060101 Лечебное дело (очная форма обучения) Красноярск 2014 Документ Инструментальных методов исследования хирургической патологии , ... данного больного при перкуссии живота? Какой метод исследования надо... легких ? 3. Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной ткани? 4. Какой метод лечения показан? 5. Каков ...

Задачей топографической (ограничительной) перкуссии является определение границ органа, в том числе легких. Это возможно только в том случае, если исследуемый орган граничит с органом, имеющим другие физические свойства.

В частности, можно отграничить органы, содержащие в себе воздух (легкие), от органов плотных (печень) или полых, но содержащих в себе жидкость (сердце). При топографической перкуссии легких определяют нижнюю, верхнюю границы легких, ширину полей Кренига, активную подвижность (дыхательную экскурсию) нижнего края легких.

Техника топографической перкуссии сводится к тому, что палец, служащий плессиметром, накладывается на грудную клетку параллельно искомой границе. Практически в отношении определения нижних границ легких это означает, что палец-плессиметр должен своим длинником располагаться в межреберье. Перкутировать по ребрам пальце-пальцевым методом нельзя, так как накладывание пальца на ребро создает двойной плессиметр и искажает звук.

При проведении топографической перкуссии, пользуются тихой (слабой по силе) перкуссией, чтобы избежать вовлечения в колебание близлежащих участков тканей другого органа. В этом случае переход от ясного легочного звука к тупому будет четким.

Перкуссия всегда проводится от ясного звука по направлению к тупому. Начинают перкуссию с уровня II-III межреберья и доходят до тупого звука. Под плессиметром уже не будет легкого, а будут ткани, не содержащие воздуха. Границу легкого отмечают с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к более ясному звуку. Верхний край плессиметра, лежащего в межреберье, будет соответствовать нижнему краю вышележащего ребра, что и считают границей легкого. При перкуссии по линии l.parasternalis et medioclavicularis dextra проводится уточнение положения границы легкого перкуссией по Образцову. Осуществляется непосредственная перкуссия по двум вышележащим над тупостью ребрам. Верхнее ребро, лежащее заведомо над легочной тканью, дает более ясный звук оно служит контролем. Затем перкутируют второе ребро, непосредственно лежащие над тупым звуком. Если при перкуссии этого ребра, мы получим звук, такой же, как и над вышележащим (контрольным) ребром, значит под ним лежит легкое, и граница его будет проходить по нижнему краю ребра. Если же над последним ребром звук будет несколько притупленным, то под ним лежит уже печень, и граница легкого будет находиться по верхнему краю ребра, что чаще всего и бывает.

В норме нижняя граница легких идет следующим образом:

По l. parasternalis dextra - верхний край 6 ребра.

По l. medioclavicularis dextra - нижний край 6 ребра.

по l.axillaris anterior dextra et sinistra - нижний край 7 ребра;

по l.axillaris media dextra et sinistra - нижний край 8 ребра;

по l. axillaris posterior dextra et sinistra - нижний край 9 ребра;

по l. scapularis dextra et sinistra - нижний край 10 ребра;

по l. paravertebralis dextra et sinistra - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Определение верхней границы легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Спереди перкутируют от середины надключичной ямки кверху по лестничным мышцам, установив палец-плессиметр параллельно ключице. Сзади проводят перкуссию от ости лопатки вверх по направлению к 7 шейному позвонку, установив палец-плессиметр параллельно ости лопатки. Дойдя до тупого звука отмечают границу со стороны более ясного звука по нижнему краю пальца-плессиметра. Спереди высота стояния верхушек 3-4 см выше края ключицы. Справа обычно на 1 см ниже, так как справа бронх верхней доли уже, и кроме того, мышцы плечевого пояса более развиты. Сзади высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка.

Для оценки состояния верхушек легких изучают также их проекцию на передний край трапециевидной мышцы, что носит название полей Кренига. Пациент усаживается на стул, а исследующий находится лицом к его спине. Определение ширины полей Кренига производят с помощью тихой перкуссии. Палец-плессиметр устанавливается вертикально приблизительно посередине переднего края трапециевидной мышцы. Перкутируя по нему, передвигают палец кнутри до появления тупого звука, затем от середины кнаружи до тупого звука. Отмечают границу по краю плессиметра, лежащему ближе к ясному звуку. В норме ширина полей Кренига равна 4-7 см, причем справа она уже на 1-1,5 см.

Изменение границ легких может касаться как положения нижнего края легких, так и высоты стояния верхушек легких и ширины полей Кренига.

Смещение нижних краев легких книзу наблюдается при низком стоянии диафрагмы, при резком опущении органов брюшной полости -энтероптозе, при эмфиземе легких, при приступе бронхиальной астмы.

Смещение нижних краев легких кверху встречается в следующих случаях:

• 1. Уменьшение легких, обусловленное сморщиванием, рубцеванием нижних краев (туберкулез, пневмосклероз).
• 2. Кажущееся поднятие кверху нижнего края легкого наблюдается при уплотнении нижней доли легкого воспалительным экссудатом (крупозная пневмония во второй стадии).
• 3. Скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс).
• 4. Высокое внутрибрюшное давление, обусловленное скоплением в брюшной полости жидкости (асцит), метеоризмом, чрезмерным отложением жира, беременностью, которое приводит к высокому стоянию диафрагмы.

Изменение верхних границ легких встречается, как в виде расширения полей Кренига и увеличения высоты стояния верхушек легких (эмфизема легких), так и в виде противоположных явлений (туберкулез, пневмосклероз).

Топографическая перкуссия служит также для определения степени подвижности легочных краев. Подвижность нижних легочных краев представляет собой изменение положения нижних границ в связи с дыхательными движениями (активная подвижность), либо перемещение нижних границ в связи с изменением положения тела исследуемого (пассивная подвижность).

Определение активной подвижности нижнего края легкого проводится по пяти линиям: lin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinista, lin.scapularis dextra et sinistra. У больного обычном способом тихой перкуссией при спокойном дыхании определяется нижняя граница легкого, то есть проводится перкуссия сверху вниз до тупого звука. Затем, не отнимая пальца-плессиметра от грудной клетки, больного просят как можно глубже вдохнуть и задержать дыхание. Тут же нужно продолжить перкуссию вниз до выявления опять тупого звука и отметить положение нижней границы легкого со стороны ясного звука. Затем палец-плессиметр следует поднять в исходное положение, попросить больного произвести максимальный выдох и задержать дыхание, и вновь перкутировать сверху вниз до тупого звука, т.е. до нижней границы, сместившейся кверху. Расстояние между положениями нижнего края легких при максимальном вдохе и максимальном выдохе называется величиной дыхательной экскурсии легких. Она равна у здорового человека 6-8 см по средним подмышечным линиям (здесь она наибольшая), 4-6 см - по лопаточным и правой среднеключичной линиям.

Ограничение или полное отсутствие активной подвижности встречается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы, при сморщивании легочных краев, развитии межплевральных сращений, накоплении жидкости и воздуха в плевральной полости.