ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«СМОЛЕНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ИМЕНИ К.С. КОНСТАНТИНОВОЙ»

(ОГБПОУ «Смоленский базовый медицинский колледж имени К.С. Константиновой»)

Специальность 060101 «Лечебное дело»

Допускается к защите

Зам. директора по УВР

А.Л. Буцык

«___»______________20__г.

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

на тему: «Роль фельдшера в проведении вакцинопрофилактики»

Студентки группы 44Ф

Горбачевой Ирины Владимировны

Руководитель ВКР: Шестаковская Г.А.

Рецензент ВКР: Герасимов С.А.

Смоленск

Введение……………………………………………………………………

I. Теоретическая часть………………………………………… …….

1. История возникновения и развития вакцин……………………………..

2. Виды вакцин………………………………………………………….

3. Профилактические прививки……………………………………….

4. Национальный календарь профилактических прививок………….

4.1Туберкулез………………………………………………………………

4.2Гепатит В…………………………………………………………………

4.3Дифтерия, столбняк, коклюш (АКДС)……………………………….

4.4Полиомиелит………………………………………………………….

4.5Корь, паротит эпидемический, краснуха…………………………

4.6Гемофильная инфекция………………………………………

4.7Пневмококковая инфекция………………………………………………

5. Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям………………………….

6. Вакцинация детей на фоне заболеваний и у отдельных групп детей

7. Способы введения вакцин………………………………………………….

8. Противопоказания к проведению профилактических прививок………

9. Прививочные реакции и поствакцинальные осложнения……………….

II. Практическая часть

III. Заключение

IV. Приложение

V. Список используемых источников

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы ситуация с инфекционной забо­леваемостью резко ухудшилась в целом по России, особенно в крупных городах. Высокий рост отмечают в группе так называемых управляемых инфекций. Это означает, что дети стали чаще болеть дифтерией, коклюшем, эпидемическим паротитом и другими ин­фекционными заболеваниями. Ученые связывают это с изменением социально-экономических условий, проще говоря - с ухудшением условий жизни. Но не только! Рост заболеваемости контролируемыми инфекци­ями связан с недостаточным охватом прививками подлежащих контингентов детей и взрослых, высокой частотой необоснованных отводов от прививок.

Ни одной медицинской науке человечест­во не обязано спасением стольких жизней, как вакцинологии, изучающей разработку и применение препаратов для профилактики заразных заболеваний - вакцинопрофилактика продемонстрировала впечат­ляющие успехи и, без сомнения, доказала, что является наиболее эффективным средством предупреждения ин­фекционных болезней. Одним из таких достижений яв­ляется ликвидация в XX веке натуральной оспы. На ближайшую перспективу ставятся задачи ликвидации полиомиелита, снижения заболеваемости корью, крас­нухой, дифтерией и паротитом. Создана широкая сеть кабинетов иммунопрофилактики в детских поликлиниках, открыты прививочные кабине­ты для иммунизации детей на платной основе. Разрабо­таны и внедрены в жизнь правовые основы вакцинопро­филактики.

В наступившем столетии вакцинопрофилактика бу­дет играть все возрастающую роль в защите населения от инфекций. Предполагается, что в XXI веке кален­дарь профилактических прививок составит иммуниза­цию против 35-40 инфекций. Сегодня с полной уве­ренностью можно сказать, что вакцинопрофилактика является эффективным методом предупреж­дения целого ряда инфекционных заболеваний.

Цель дипломной работы – проанализировать деятельность фельдшера по проведению вакцинопрофилактики.

Задачи дипломной работы:

1. Изучить теоретические основы организации вакцинопрофилактики.

2. Исследовать деятельность фельдшера в организации вакцинопрофилактики.

4. Самостоятельный анализ основных положений данной темы.

5. Изучение литературы, справочных и научных источников.

6. Обобщение полученной информации и формирование выводов по данной теме.

Методы исследования:

1. Теоретические:

· анализ научной литературы;

· сравнительный анализ;

· обобщение;

2. Эмпирические:

· анализ документов;

· статистическая обработка данных.

I. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1. ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ВАКЦИН

Инфекционные болезни преследовали человечество на протяжении всей его истории. Унося огромное число жизней, они вершили судьбы людей и государств. Распространяясь с огромной скоростью, они решали исходы баталий и исторических событий. Так, первая из описанных в летописях эпидемия чумы уничтожила большую часть населения Древней Греции и Рима. Оспа, завезенная в Америку в 1521 году на одном из испанских кораблей, унесла жизни более 3,5 млн индейцев. В результате пандемии «испанки» в 1980-1920 годах умерло более 40 млн человек, что в 5 раз превысило потери в ходе Первой мировой войны.

В поисках защиты от инфекционных заболеваний люди испробовали многое – от заклинаний и заговоров до дезинфекционных средств и карантинных мер. Однако только с появлением вакцин началась новая эра борьбы с инфекциями.

Еще в древности люди заметили, что человеку, однажды перенесшему оспу, повторный контакт с заболеванием не страшен. В начале XVIII века защита от оспы проводилась путем втирания жидкости из кожных пузырьков. Среди тех, кто решился на такой метод защиты от оспы, были Екатерина II и ее сын Павел, французский король Людовик XV. В XVIII веке Эдвард Дженнер был первым врачом, который проводил вакцинацию людей коровьей оспой, чтобы защитить их от натуральной. В 1885 года Луи Пастер впервые в истории выполнил прививку против бешенства покусанному бешеной собакой мальчику. Вместо неминуемой гибели этот ребенок остался жив.

В 1892 году эпидемия холеры охватила Россию и Европу. В России за год от холеры погибало 300 тыс. человек. Российскому медику В. А.Хавкину, работавшему в Пастеровском институте в Париже, удалось изготовить препарат, введение которого надежно защищало от заболевания. Хавкин опробовал вакцину на себе и на добровольцах. При проведении массовой вакцинации заболеваемость и смертность от холеры среди привитых сократились в десятки раз. В. А.Хавкин создал также вакцину против чумы, которая успешно применялась в период эпидемий.

Вакцина против туберкулеза была создана французскими учеными в 1919 году. Массовая вакцинация новорожденных детей против туберкулеза была начата во Франции только в 1924 году, а в СССР такая иммунизация введена только с 1925 года. Проведение вакцинации позволило значительно снизить заболеваемость туберкулезом среди детей.

Одновременно в это время создавалась вакцина против дифтерии, столбняка и коклюша. В 1923 году начата вакцинация против дифтерии, в 1926 году – против коклюша, в 1927 году против столбняка.

Необходимость создания защиты от кори была обусловлена тем, что эта инфекция до 60-х годов прошлого столетия была одной из наиболее распространенных. При отсутствии вакцинации корью болело практически все детское население в возрасте до 3-х лет, их них ежегодно погибало более 2,5 млн. детей. Первая вакцина была создана в США в 1963 году, в Советском Союзе она появилась в 1968 г. С тех пор заболеваемость сократилась в две тысячи раз.

Сегодня в медицинской практике используется более 100 различных вакцин, защищающих человека от сорока с лишним инфекций. Вакцинация, спасшая человечество от эпидемий оспы, чумы, дифтерии сегодня по праву признана самым эффективным способом борьбы с инфекцией. Массовая иммунизация не только устранила многие опасные эпидемии, но и снизила смертность и инвалидизацию людей. При отсутствии вакцинации против кори, дифтерии, столбняка, туберкулеза, полиомиелита из 90 млн. ежегодно рождающихся детей до 5 млн. погибало от вакцинорегулируемых инфекций и еще столько же становилось инвалидами (т. е. более 10 % детей). От столбняка новорожденных погибало более 1 млн. детей ежегодно, а от коклюша: 0,5-1 млн. детей. Среди детей в возрасте до 5 лет от дифтерии и туберкулеза ежегодно погибало до 60 и 30 тысяч детей соответственно.

После введения плановой вакцинации в ряде стран в течение многих лет отсутствуют случаи заболевания дифтерией, полиомиелит ликвидирован во всем западном полушарии, в Европе, заболеваемость корью носит спорадический характер.

В развивающихся странах, где не хватает средств для проведения массовой вакцинации против столбнячной инфекции очень высокая смертность. Ежегодно в мире от столбняка умирают, не дожив до года, 128000 детей. Погибают от нее 30000 матерей в течение недели после родов. Столбняк уносит 95 человек из 100 заболевших. В России, к счастью, такой проблемы не существует, так как обязательно прививаются дети до года и взрослые.

В последнее время появилась масса кампаний направленных на принижение роли профилактических прививок против инфекционных заболеваний. Нельзя не отметить отрицательную роль средств массовой информации в раскручивании антипрививочной программы.

К сожалению, стали появляться случаи отказов родителей от всех прививок своим детям. Эти родители не понимают, какой опасности они подвергают своих детей, которые оказываются полностью беззащитными перед инфекциями. Хороший иммунитет, используемые витамины не смогут помочь таким детям при реальной встрече с возбудителем серьезного заболевания. В данных ситуациях родители полностью несут ответственность за здоровье и жизнь своего ребенка.

Заявление о том, что «не существует никаких доказательств того, что именно прививки помогли человечеству победить в борьбе с некоторыми опасными инфекционными болезнями», не соответствует действительности. Глобальные исследования в различных странах мира очевидно подтверждают, что внедрение вакцинопрофилактики привело к резкому снижению или полной ликвидации многих заболеваний.

2. ВИДЫ ВАКЦИН

1. Живые вакцины содержат ослабленный вирусный агент. К таким вакцинам относят вакцины против полиомиелита, кори, свинки, краснухи или туберкулеза. Когда их вводят в организм, они начинают размножаться. Ответная реакция организма – он начинает вырабатывать антитела, которые борются против инфекции.

2. Синтетические вакцины – это вакцины, искусственно созданные распознаватели болезнетворных бактерий.

3. Химические вакцины. В их состав входят компоненты клеток или же других частей возбудителей. К химическим вакцинам относят некоторые вакцины от коклюша, гемофильной инфекции, менингококковой инфекции.

4. Анатоксинами – это вакцины, в состав которых входит инактивированный токсин. Они проходят специальную обработку. Это вакцины - от дифтерии, столбняка.

5. Инактивированные вакцины или «убитые вакцины». Они представляют собой убитый микроорганизм под воздействием физических или химических факторов. К этим вакцинам относят вакцины против гепатита A ,коклюша. Эти вакцины часто делать нельзя.

6. Рекомбинантные вакцины. Гены возбудителя инфекции, которые отвечают за выработку защитных антигенов. Впоследствии именно он производит, накапливает необходимый антиген. Известны рекомбинантные вакцины ротавирусной инфекции, а также против вирусного гепатита B.

3. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

Профилактические прививки - это метод иммунизации детей против инфекционных заболеваний, когда в организм вводятся различные вакцины, способные привести к выработке иммунитета. Профилактические прививки - введение вакцин, которые являются иммунобиологическим препаратом. Вакцина - ослабленные цельные микробы или возбудители. Составляющие вакцины вызывают специфическую иммунную реакцию, которая вырабатывается антителами, против возбудителя инфекционного заболевания. Именно эти антитела и обеспечивают защиту от инфекции.

Профилактические прививки бывают 2 видов:

1. Плановые:

· Гепатит В;

· Туберкулез;

· Дифтерия, столбняк, коклюш (АКДС);

· Полиомиелит;

· Корь, паротит эпидемический, краснуха;

· Гемофильная инфекция;

· Пневмококковая инфекция.

2. Проводимые по эпидемическим показаниям:

· Бешенство;

· Бруцеллез;

· Брюшной тиф;

· Гепатит А;

· Желтая лихорадка;

· Клещевой энцефалит;

· Ку-лихорадка;

· Лептоспироз;

· Менингококковая инфекция;

· Сибирская язва;

· Туляремия;

· Холера;

4. НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Понятие календарь прививок сформировалось в 40-50гг. прошлого века, когда возрос перечень применяемых вакцин. Сейчас число «календарных» инфекций в развитых странах возросло до 17 (кроме прививок по эпидемическим показаниям). Перечень профилактических прививок НКПП России, определенным Федеральным законом включает прививки против 12 инфекций, право утверждения НКПП предоставлено Минздраву Российской Федерации, который устанавливает также и перечень прививок по эпидемическим показаниям (прививки против гепатита А и менингококковой инфекции включены в НКПП ряда стран).

НКПП России вводится действие приказами Минздрава Российской Федерации, издаваемыми со значительными интервалами (1973, 1980, 1997, 2001, 2011, 2014гг.).

В Великобритании данную работу выполняют Объединенный комитет по вакцинации и иммунизации, организованный в 1963г. помимо основного состава он включает 9 подкомитетов по актуальным направлениям. В германии выполнение этой функции возложено на постоянный комитет по вакцинации при Институте Роберта Коха. Во Франции разработку предложений по НКПП осуществляет комитет по вакцинации из 18 членов. В США рекомендации по НКПП разрабатывает Консультативный комитет ведущих направлений вакцинологии и иммунопрофилактики.

Основное отличие Национального календаря прививок России от НКПП развитых стран состоит в отсутствии вакцинаций против ротавирусной, папилломавирусной инфекции и ветряной оспы, менингококковой инфекции и гепатита А, а также наличие ревакцинации БЦЖ, использование цельноклеточной АКДС вакцины, отсутствие 2-й ревакцинации против коклюша. Эти вакцины (кроме гепатита А) пока не выпускаются в России, их включение в НКПП требует значительных материальных затрат.

С 2012г. в Календарь иммунопрофилактики вводятся прививки против пневмококковой инфекции. Планировавшая замена 3-й дозы оральной полиомиелитной вакцины на инактивированную, с учетом ухудшения ситуации в мире, пока отложена. Таким образом, Календарь иммунопрофилактики с 2014 г. будет включать 12 инфекций (прививки против гемофильной инфекции пока остаются только для групп риска).

Таблица 1

Календарь профилактических прививок России.

Первые 24ч	1-я вакцинация против вирусного гепатита В (в т.ч. группы риска) (1)
3-7 дней	Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-М или БЦЖ) (2)
1 месяц	2-я вакцинация против вирусного гепатита В
2 месяца	1-я вакцинация против пневмококковой инфекции 1-я вакцинация против гемофильной инфекции (дети групп риска) (4) 3-я вакцинация против вирусного гепатита В(группы риска) (1)
3 месяца	1-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита (ИПВ)
4,5 месяца	2-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита (ИПВ), пневмококковой и гемофильной инфекции (дети групп риска) (4)
6 месяцев	3-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, вирусного гепатита В, гемофильной инфекции (дети групп риска) (4) и полиомиелита (ОПВ)
12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита, 4-я вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)
15 месяцев	3-я вакцинация против пневмококковой инфекции (5)
18 месяцев	1-я ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита (ОПВ), гемофильной инфекции (дети групп риска) (4)
20 месяцев	2-я ревакцинация против полиомиелита (ОПВ)
6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
7 лет	2-я ревакцинация против дифтерии, столбняка (АДС-М), ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ) (6)
14 лет	3-я вакцинация против дифтерии, столбняка (АДС-М), полиомиелита (ОПВ)
Взрослые	Ревакцинация против дифтерии, столбняка – каждые 10 лет
Против краснухи	Дети 1-18лет, девушки 18-25 лет (включительно) не болевшие, не привитые, привитые против краснухи однократно

Продолжение табл. 1

(1) Дети, родившиеся от матерей-носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, а также отнесенных к группам риска: наркозависимых, в семьях, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами

(2) Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М; вакцинация новорожденных проводится вакциной БЦЖ в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышаеющими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом.

(3) При использовании комбинированных вакцин с гепатитным компонентом, введения 2-й дозы вакцины гепатита в можно сдвинуть на возраст 2-3 месяца.

(4) Дети с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающими иммуносупрессивную терапию; ВИЧ – инфицированным и рожденным от ВИЧ- инфицированных матерей; находящихся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты для детей с психоневрологическими заболеваниями).

Для детей, не получивших вакцину в 3 мес. в случае, если на 1-м году жизни прививки против гемофильной инфекции не проводились, вакцинация проводится на 2-м году жизни однократно.

(5) Для детей, не прививавшихся на 1-м году жизни вакцинация проводится двукратно с интервалом не менее 2 мес.

(6) Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям в 7.

4.1 Туберкулез.

Туберкулез – важнейшая проблема в мире, которая стала еще острее с распространением ВИЧ- инфекции. Туберкулезом инфицирована треть населения земли, заболеваемость туберкулезом в мире достигла пика в 2004г -8,9 млн. новых случаев (в 1997г. – 8,0 млн.) с 1,46 млн. летальных случаев. Около 15% (а в странах Ю.Африки - 50-60%) всех больных заражены ВИЧ. Неспособность контролировать туберкулез в значительной степени связана с ограниченной защитой, предоставляемой вакциной БЦЖ. Заболеваемость туберкулезом в России выросла с 34 в 1991г. до 85,4 на 100000 в 2002г., в 2012г. она составила 62,77 на 100000, у детей 0-14 – 16,72, среди всех заболевших туберкулезом они составляют 4%, причем у детей имеет место гипердинамика за счет «малых форм».

Вакцинацию против туберкулеза проводят более чем в 200 странах, свыше 150 стран осуществляют ее в первые дни после рождения ребенка. Ревакцинацию проводят только 10 стран. В 2007 году 89% новорожденных в мире были привиты от туберкулеза.

В России массовая вакцинация БЦЖ необходима, прививки только детей групп социального риска, как это имеет место в странах с низкой заболеваемостью, для нас пока неприемлема, хотя, с учетом частоты БЦЖ-остеитов, напрашивается перенос прививки в более благополучных районах на более старший возраст.

Вакцина БЦЖ содержит как живые, так и неживые микробные клетки. В вакцине БЦЖ-М доля живых клеток выше, что позволяет меньшей дозой получить удовлетворительный результат и снизив частоту нежелательных реакций. Обе вакцины из субштамма M. bovis – БЦЖ (BCG -1 Russia), имеющего при высокой иммуногенности среднюю остаточную вирулентность. Оба препарата БЦЖ отвечают требованиям ВОЗ, препараты хранят при температуре не выше 8 0 С: БЦЖ – 2 года, БЦЖ-М – 1 год.

Вакцинация проводится практически здоровым новорожденным вакциной БЦЖ-М в возрасте 3-7 дней. Вакцина БЦЖ используется у новорожденных в субъектах РФ с показателями заболеваемости выше 80 на 100тыс. населения, а также при наличии в окружении больных туберкулезом.

Новорожденных, имеющих противопоказания, вакцинируют в отделениях патологии новорожденных (2-го этапа) перед выпиской, что обеспечивает высокий уровень охвата и сокращает число детей, прививаемых в поликлинике. Дети, не привитые в период новорожденности, должны прививаться в течение 1-6 мес. жизни, дети старше 2 мес. прививаются только при отрицательном результате р. Манту.

Ревакцинация проводится не инфицированным туберкулезом туберкулиноотрицательным детям в возрасте до 7 лет.

Вакцинация новорожденного ведет к длительному (до 10 лет и более) сохранению иммунитета с поствакцинальной или инфрааллергией с последующим постепенным развитием более выраженной чувствительности к туберкулину, которая медленно угасает в течение многих лет. Отсрочка ревакцинации до 14 лет не повышает заболеваемость туберкулезом у детей и подростков регионах с удовлетворительной эпидемической ситуацией. Отказ от ревакцинации в 14 лет в новом Национальном календаре назрела давно, т.к. ее влияние не эпидситуацию более, чем сомнительно.

Подготовка к прививке БЦЖ. Перед прививкой БЦЖ ребенка должен осмотреть неонатолог или педиатр, и адекватно оценить его состояние здоровья. Если существует подозрение на какие-либо заболевания, связанные с нарушением иммунитета, вакцинацию лучше всего отложить и провести соответствующие анализы. В некоторых случаях врач может назначить прием антигистаминных препаратов на протяжении нескольких дней до и после прививки.
Противопоказанием в вакцинации БЦЖ является недоношенность (а также внутриутробная гипотрофия 3-4 степени) – масса тела при рождении менее 2500г. Применение вакцины БЦЖ-М допустимо начиная с веса 2000г. Недоношенных детей прививают при восстановлении первоначальной массы тела – за день перед выпиской. У новорожденных отвод от БЦЖ обычно связан с гнойно-септическими заболеваниями, гемолитической болезнью, тяжелый поражением ЦНС.

Противопоказание к вакцинации – первичный иммунодефицит – о нем надо помнить, если у других детей в семье была генерализованная форма БЦЖ-ита или смерть от неясной причины (вероятность иммунодефицита). ВОЗ не рекомендует прививать детей инфицированных ВИЧ матерей до выяснения их ВИЧ-статуса. Хотя перинатально инфицированные ВИЧ дети долго остаются иммунодефицитными, снижение реактивности чревато развитием генерализованного БЦЖ-ита.

Важно избегать неоправданных отводов новорожденных от БЦЖ, в т.ч. на втором этапе выхаживания, т.к. основная масса тяжелых форм туберкулеза и до 70-80% из всех случаев смерти регистрируется у не привитых детей.

Противопоказания для ревакцинации являются:

· Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 12 месяцев после окончания лечения.

· Активный или перенесенный туберкулез, инфицирование микобактериями.

· Положительная или сомнительная реакция Манту.

· Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты).

Реакции. На месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-М развивается инфильтрат размером 5-10 мм с узелком в центре и корочкой по типу оспенной, иногда пустула или небольшой некроз со скудным серозным отделяемым. У новорожденного реакция появляется через 4-6 недель; после вакцинации – иногда уже и на 1-й недели. Обратное развитие происходит в течение 2-4 месяцев, иногда больше, 90-95% привитых остается рубчик размером 3-10мм.

Осложнения делятся на 4 категории:

· Локальное поражение (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарный лимфаденит.

· Персистирующие и дессеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, остеиты).

· Дессеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците.

· Пост-БЦЖ-синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи).

Эффективность

Вакцина БЦЖ, разработанная в 1921г., практически в неизмененном виде используется в наше время. Микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организме, через 6-8 недель создают длительный иммунитет к туберкулезу, обеспечивая защиту (64-78%) от генерализованных форм первичного туберкулеза, но не предохраняя от заболевания в случае тесного контакте с бацилловыделителем и не предотвращая развитие вторичных форм туберкулеза. Есть данные и о том, что БЦЖ снижает инфицированность контактов. 60-летнее наблюдение за группой высокого риска по туберкулезу (индейцев и эскимосов США) показало 52% снижение заболеваемости вакцинированных за весь период по сравнению с получившими плацебо (66 и 132 на 100000 человеко-лет).

4.2 Гепатит В

Гепатит В представляет собой острое вирусное заболевание, характеризующееся серьезным поражением клеток печени. Первые симптомы болезни напоминают симптомы обычной простуды или гриппа, причем случается так, что гепатит В ограничивается исключительно этими проявлениями. Впоследствии к перечню симптомов присоединяется желтуха (окрашивание слизистых оболочек и кожи в желтый цвет), тошнота и рвота, а также темная моча и практически бесцветные каловые массы. В крови больного повышается билирубин и печеночные ферменты, а также обнаруживаются характерные маркеры вируса. Смертность среди больных гепатитом невысока, однако существует огромная вероятность трансформации болезни в хроническую форму, которая обычно ведет к циррозу или раку печени. Следует отметить, что у младенцев гепатит В часто проходит бессимптомно, что значительно усложняет диагностику. Кроме того, вероятность хронического гепатита детей, которые заразились на первом году жизни, составляет 90%, а у малышей от года до пяти лет – 50%.

Заражение гепатитом происходит вследствие прямого контакта с кровью (или ее препаратами) больного человека. То есть, заболевание передается следующими путями: при контактах с носителем инфекции:

· через общую посуду, прикосновения, рукопожатия и т.д.;

· так называемым вертикальным путем, то есть от роженицы к ребенку, особенно если женщина инфицирована активной формой вируса или перенесла заболевание на последних месяцах беременности;

· через общие иглы при медицинских манипуляциях, прокалывании ушей и т.д.;

· при переливании донорской крови (по статистике, до 2% доноров в мире являются переносчиками гепатита В);

· примерно в 40% случаев источник вируса остается невыясненным.

Подготовка к прививке гепатита В . Здоровым детям обычно не требуется особая подготовка к вакцинации. Нужно только измерить температуру тела ребенка – она должна быть нормальной, причем у младенцев вариантом нормы может быть температура до 37,2. Кроме того, педиатр должен адекватно оценить состояние ребенка, и принять дальнейшее решение: назначить какие-либо дополнительные исследования или препараты, или даже дать отвод к прививке. Некоторые врачи для перестраховки назначают детям противоаллергические препараты в качестве подготовительного этапа перед прививкой. Следует отметить, что большой необходимости в таком мероприятии нет, так как далеко не все дети склонны к аллергиям.
Показания. Вакцинация от гепатита В является общенациональной программой. Ей подвержены все новорожденные дети и лица из группы риска. Основные показания для прививки от гепатита В заключаются в том, чтобы сократить риск заражения и передачи вируса от человека к человеку. В детском возрасте дети часто заражаются с помощью:

· грудного молока от инфицированной матери;

· контакта с кровью, слюной, слезами или мочи инфицированного члена семьи;

· медицинских манипуляций с нарушением целостности кожных покровов;

· переливания крови.

Тем не менее, следующие группы детей подвергаются особому риску заражения:

· проживающие на территориях с высоким уровнем распространения инфекции;

· живущие в семьях с хроническими гепатитами;

· проживающие в детских учреждениях;

· получающие гемодиализ; дети, получающие определенные продукты крови.

Противопоказания. Прививка против гепатита В противопоказана только людям, имеющим аллергию на хлебопекарные дрожжи. Обычно это выражается в аллергической реакции на все хлебобулочные и кондитерские изделия, квас, пиво и т.д. Если аллергии нет, но на предыдущую инъекцию была сильная реакция - следующая доза не вводится. Аллергические реакции на другие антигены, диатез - не являются противопоказаниями, но в этом случае аллерголог должен подобрать подходящее время для процедуры. Стоит воздержаться от прививки в период острой простуды или иного инфекционного заболевания, до полного выздоровления. После менингита все прививки откладываются на полгода. При наличии тяжелых заболеваний выбирается время прививок, поскольку патология других органов и систем не является противопоказанием для вакцинации.

Реакция на вакцину. Прививка от гепатита В является очень легкой, то есть переносится легко. В основном прививка вызывает ответные реакции в месте укола, к которым относятся: покраснение; небольшой узелок; неприятное ощущение в месте инъекции при совершении быстрых и интенсивных движений. Данные реакции по большей части обусловлены наличием гидроксида алюминия, и развиваются примерно у 10–20% лиц. Сегодня эффективность вакцины настолько высока, что производители идут на уменьшение дозировок и полное исключение консервантов, что позволяет еще сильнее минимизировать побочные реакции.

Осложнения. К осложнениям прививки против гепатита относят следующие состояния: анафилактический шок; крапивница; сыпь; обострение аллергии на тесто с содержанием дрожжей. Частота данных осложнений колеблется между 1 случаем на 100000 и на 300000 - то есть данные явления весьма редки. Часто приходится слышать, что прививка против гепатита В увеличивает риск заболевания рассеянным склерозом. Исследование, предпринятое ВОЗ в 50 странах, не выявило такой зависимости.

4.3Дифтерия, столбняк, коклюш (АКДС, АДС-м)

АКДС вакцина защищает против дифтерии, столбняка и коклюша. Содержит инактивированные токсины дифтерийных и столбнячных микробов, а также убитые коклюшные бактерии. АДС (анатоксин дифтерийно-столбнячный) - вакцина против дифтерии и столбняка для детей до 7 лет. Применяется в случае, если АКДС вакцина противопоказана.

АДС-м - вакцина против дифтерии и столбняка, с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина. Применяется для ревакцинации детей старше 6 лет и взрослых через каждые 10 лет.

АКДС (международное название DTP) – это прививка, которая вырабатывает иммунитет сразу к трем заболеваниям – коклюшу, дифтерии и столбняку. Коклюш представляет собой опасное заболевание, которое вызывает бактерия под названием Bordаtella pertussis. Основным его симптомом являются приступы сильного спазматического кашля. Особенно коклюш опасен для годовалых детей, так как он чреват остановками дыхания и осложнениями в виде пневмонии. Болезнь передается от зараженного человека или носителя инфекции воздушно-капельным путем.

Еще сложнее протекает у маленьких пациентов дифтерия, возбудителем которой выступает особая бактерия (дифтерийная палочка), которая помимо всего прочего способна выделять токсин, разрушающий клетки сердечной мышцы, нервной системы и эпителия. Дифтерия в детском возрасте протекает очень тяжело, с высокой температурой, увеличением лимфоузлов и характерными пленками в носоглотке. Следует отметить, что дифтерия несет прямую угрозу для жизни ребенка, причем чем младше ребенок, тем опаснее становится ситуация. Передается она по воздуху (при кашле, чихании и т.д.), или при бытовых контактах с зараженным человеком.

Наконец, столбняк. Возбудитель заболевания – столбнячная палочка, которая может очень долго существовать в окружающей среде, и очень устойчива к антисептикам и дезинфицирующим средствам. Она проникает в организм через раны, порезы и другие повреждения кожных покровов, вырабатывая при этом опасные для организма токсины.

Подготовка к прививке . Так как вакцина АКДС представляет собой серьезную нагрузку на организм, очень важно правильно подготовить малыша к иммунизации.

· Перед плановой иммунизацией необходимо посетить детских специалистов, в частности, невропатолога, так как чаще всего осложнения после данной прививки встречаются у детей с нарушениями работы нервной системы.

· Лучше всего сдать анализы крови и мочи, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо заболеваний, которые способны осложнить состояние ребенка после инъекции.

· Если малыш перенес какую-либо инфекцию (например, ОРВИ), то с момента абсолютного выздоровления до момента введения препарата должно пройти две недели минимум.

· Детям, которые склонны к аллергическим реакциям, примерно за три дня до прививки следует начать давать антигистаминные препараты в поддерживающей дозировке.

· Непосредственно перед прививкой ребенка должен осмотреть педиатр, и адекватно оценить его состояние.

Противопоказания. Существуют общие и временные противопоказания к прививке АКДС. К общим противопоказаниям, в случае которых дается медотвод к вакцинации, относятся:

· Прогрессирующие нарушения работы нервной системы;

· Тяжелые реакции на предыдущие прививки;

· Афебрильные судороги (то есть те, которые не были вызваны высокой температурой) анамнезе, а также фебрильные судороги, связанные с предыдущими введениями вакцины;

· Иммунодефицит;

· Гиперчувствительность или непереносимость каких-либо компонентов вакцин.

При наличии одного из вышеперечисленных нарушений нужно обязательно посоветоваться со специалистами, так как при наличии некоторых из них дети могут получить дозу вакцины, которая не содержит анатоксинов коклюша, которые и являются основным источником тяжелых побочных эффектов. Временные противопоказания к прививке АКДС – это любые инфекционные заболевания, повышения температуры и обострение хронических заболеваний. В такой ситуации делать прививку нужно не меньше чем через две недели после абсолютного выздоровления ребенка.
Реакции организма и побочные эффекты. Побочные реакции на прививку АКДС отмечаются примерно у трети пациентов, причем пик таких реакций приходится на третью дозу вакцины – именно в этот период происходит интенсивное формирование иммунитета. Реакция на прививку проявляется на протяжении трех дней после введения вакцины. Следует отметить, что какие-либо симптомы, которые проявляются позже этого периода, с вакцинацией никак не связаны. Нормальными реакциями на инъекцию, которые проходят в течение двух-трех дней после приема жаропонижающих и антигистаминных препаратов, относятся следующие:

· Повышение температуры.

· Изменения в поведении. Ребенок может быть беспокойным, хныкать и даже пронзительно кричать в течение несколько часов: обычно такую реакцию связывают с болевым синдромом после укола.

· Покраснение и отечность в месте инъекции. Нормальной реакцией считается отек менее 5-ти см и покраснение менее 8-ми см.

К сильным побочным реакциям относятся значительное повышение температуры (до 40о) и выше, непродолжительные фебрильные судороги, значительный местный отек и покраснение (более 8-ми см), диарея, рвота. В этом случае ребенка следует как можно раньше показать врачу. Наконец, в очень редких случаях (примерно один из миллиона) отмечаются сложные аллергические реакции: сыпь, крапивница, отек Квинке, а иногда и анафилактический шок. Обычно они проявляются в первые 20–30 мин. после инъекции, поэтому в течение этого времени рекомендуется находиться рядом с медучреждением, чтобы иметь возможность немедленно оказать ребенку необходимую помощь.

4.4 Полиомиелит

Полиомиелит представляет собой тяжелое заболевание, которое вызывается вирусом из группы энтеровирусов. Он передается от больного человека или здорового носителя вируса оральным или воздушно-капельным путем, и чаще всего поражает детей до пяти лет. Из желудочного тракта микроорганизмы попадают в ЦНС, поражая серое вещество и двигательное ядро спинного мозга, и вызывая атрофии и деформации конечностей, параличи, контрактуры и т.д. Течение полиомиелита может быть разным, в зависимости от формы заболевания. Начальная стадия обычно характеризуется повышением температуры, расстройствами ЖКТ, быстрой утомляемостью, головными болями, а также судорожными явлениями. У непривитых пациентов первая стадия болезни переходит во вторую – вышеперечисленные симптомы исчезают, однако появляются парезы и паралич нижних конечностей и дельтовидной мышцы, реже – мышц туловища, шеи и лица. Смертность от полиомиелита наступает в 5–20% случаев от параличей дыхательной мускулатуры, однако даже если больной выздоровеет, он, скорее всего, останется инвалидом на всю жизнь. Основная опасность полиомиелита заключается в том, что вирус, вызывающий заболевание, очень летуч, а также достаточно устойчив к влияниям извне. Так, в молочных продуктах он может сохраняться в течение трех месяцев, в воде – около четырех, а в каловых массах больного около полугода.

Прививка от полиомиелита является эффективным мероприятием для предупреждения заболевания. Именно благодаря профилактическим мерам в наше время встречаются только единичные случае полиомиелита в тех странах, где вакцинация не проводится.

Подготовка к прививке. Перед прививкой против полиомиелита ребенок обязательно должен пройти осмотр у педиатра, который адекватно ценит его состояние здоровья. Особенно серьезно и внимательно к такому осмотру следует относиться в преддверии вакцинации ОПВ, то есть «живыми» препаратами.

К постоянным противопоказаниям для применения ОПВ относятся:

· СПИД или любые другие нарушения иммунитета;

· Злокачественные новообразования;

· Неврологические расстройства, возникшие вследствие предыдущих прививок от полиомиелита;

· Прием препаратов, обладающих иммуноподавляющим действием.

Кроме того, «живые» вакцины нельзя использовать детям, которые проживают вместе с беременными женщинами.

В вышеперечисленных случаях существует высокий риск развития вакцинноасоциированного полиомиелита, поэтому таких детей рекомендуется прививать инактивированными препаратами (ИПВ). У ИПВ спектр противопоказаний немного уже:

· Сильные побочные эффекты на предыдущие прививки;

· Аллергия на некоторые антибиотики: канамицин, стрептомицин, полимиксин Б, неомицин.

Наконец, временными противопоказаниями для введения обоих типов вакцин являются острые инфекционные или респираторные заболевания, а также обострение хронических болезней. В этом случае вакцинация откладывается до нормализации состояния ребенка. Если иммунизация проводится оральной вакциной, после введения препарата ребенка нельзя кормить или поить в течение часа.
Побочные реакции. Реакция на вакцинацию против полиомиелита может существенно отличаться в зависимости от типа препарата и состояния здоровья ребенка. Применение ИПВ обычно переносится хорошо, однако в некоторых случаях отмечаются следующие побочные эффекты:

· Повышенная возбудимость и нервозность;

· Появление небольшого покраснения, отека или инфильтрата в месте введения инъекции;

· Повышение температуры до 38,5о.

Подобные явления, как правило, проходят самостоятельно в течение пары дней, и не требуют обращения к врачу. К нормальным реакциям на введение ОПВ, которые также не должны вызвать сильного беспокойства, относятся следующие:

· Незначительные расстройства ЖКТ;

· Слабые аллергические реакции;

· Тошнота, однократная рвота.

А вот срочная медицинская помощь нужна ребенку при появлении таких симптомов:

· Необычная вялость или сильная адинамия;

· Судорожные реакции;

· Одышка или затруднения дыхания;

· Появление сильного зуда, крапивницы и т.д.;

· Появление сильных отеков конечностей и /или лица;

· Значительное (выше 39 0) повышение температуры.

4.5 Корь, эпидемический паротит, краснуха (КПК)

Корь – это инфекционное заболевание, основными симптомами которого являются характерные пятна, появляющиеся сначала на слизистой оболочке рта, после чего распространяющиеся по всему телу. Основная опасность кори заключается в том, что передается это заболевание очень быстро: для инфицирования не нужен даже непосредственный контакт с носителем – достаточно, например, побывать в комнате, из которой недавно вышел больной человек. Кроме того, примерно у трети тех, кто переболел корью, наблюдаются разнообразные осложнения, начиная от пневмонии и заканчивая миокардитом. Особенно сложно протекает заболевание у маленьких детей – в Средние века корь часто называли «детской чумой». Более того, она очень опасна для беременных женщин: в этом случае заражение чревато выкидышами и серьезными нарушениями у плода.

Краснуха также относится к детским заболеваниям, которые необоснованно считаются легкими и безопасными. Течение краснухи немного напоминает корь или ОРЗ: повышение температуры, красноватая сыпь по всему телу, а также увеличение затылочных лимфоузлов. Наибольший риск она представляет для взрослых людей и беременных женщин, у которых нет иммунитета к заболеванию. В таких случаях краснуха может вызвать воспаление головного мозга, а также инфицирование плода, чаще всего ведущее к аборту по медицинским показаниям.

Эпидемический паротит в народе более известен под названием свинка, так как из-за поражения слюнных желез больной имеет очень специфический вид. Вирус паротита не отличается такой активностью, как возбудители кори и краснухи, поэтому для заражения необходим непосредственный контакт с носителем. Однако, как и в предыдущих случаях, паротит опасен не своим течением, а осложнениями: воспаление половых желез (яичников или яичек, в зависимости от пола ребенка) может в будущем стать причиной бесплодия.

Подготовка к вакцинации заключается в том, что предварительно ребенка должен осмотреть педиатр, определив у него наличие или отсутствие каких-либо заболеваний. Кроме того, следует сдать общие анализы (крови и мочи), и по их результатам оценить состояние здоровья малыша. Некоторым детям, страдающим от аллергии, врачи рекомендуют прием антигистаминных препаратов на протяжении нескольких суток до и после прививки. Кроме того, ребенку, который часто и подолгу болеет, может быть назначен курс терапии интерфероном (например, препаратами «Виферон» или «Гриппферон») – его начинают за несколько дней до инъекции и заканчивают через 14 дней после.
В число противопоказаний против прививки КПК входят:

· Иммунодефицитные состояния (ВИЧ и т.д.), или лечение иммуноподавляющими препаратами;

· Тяжелые реакции на прошлые прививки;

· Непереносимость белка, желатина, неомицина или канамицина.

Кроме того, вакцинацию следует отложить как минимум на месяц в случае заболевания каких-либо острых инфекционных заболеваний или обострения хронических.

Реакция на прививку и побочные эффекты. После проведения инъекции у некоторых детей могут отмечаться следующие реакции:

· Отек и сильное уплотнение в месте введения препарата, которое иногда может превышать 8 см;

· Повышение температуры (до 38,5 Со);

· Кожная сыпь, напоминающая корьевую;

· Насморк;

· Понос и/или однократная рвота;

· Припухлость яичек у мальчиков.

Обычно подобные симптомы не требуют серьезного лечения, и проходят через несколько суток. Если ребенок склонен к фебрильным судорогам или повышение температуры серьезно беспокоит его, родителям нужно внимательно следить за состоянием малыша, и давать ему жаропонижающее. При появлении сыпи или припухлости яичек у мальчиков рекомендуется прием парацетамола, а в случае сильной местной реакции в месте укола необходимо использовать улучшающие кровообращение и гормональные кремы и мази, иногда – антигистаминную терапию.

Что же касается серьезных осложнений (отека Квинке, пневмонии, менингита, орхита и т.д.), то они отмечаются в очень редких, единичных случаях.

4.6 Гемофильная инфекция

Гемофильная (HIB) инфекция – это целый комплекс серьезных болезней, возбудителем которых выступает гемофильная палочка, или как ее еще называют, палочка Пфейффера. Этот микроорганизм легко передается при кашле или чихании больного, через общие бытовые предметы (например, игрушки, посуду и т.д.), а кроме того, присутствует на слизистой оболочке носоглотки примерно 10 % людей. Наиболее частая форма ХИБ-инфекций – ОРЗ, однако помимо этого существует достаточно большой риск развития следующих заболеваний и состояний:

· Гемофильная пневмония;

· Воспаление подкожной жировой ткани (гнойный целлюлит);

· Воспаление надгортанника (эпиглотит), который часто сопровождается нарушениями дыхания;

· Гнойный менингит;

· Инфекционные заболевания костей, крови, сердца;

· Артрит и сепсис (встречаются достаточно редко).

Основная опасность ХИБ-инфекций заключается в том, что им больше всего подвержены дети в возрасте до пяти лет, особенно те, которые не получают необходимых антител из материнского молока, посещают детские учреждения и т.д. Кроме того, из-за своего строения 80% штаммов гемофильной инфекции устойчивы к традиционным антибиотикам.

Вакцинация против гемофильной (ХИБ) инфекции вплоть до 2010 года иммунизация против ХИБ-инфекции на территории РФ была не обязательным, а всего лишь рекомендованным мероприятием, однако в конце 2010-го она была внесена в календарь прививок на законодательном уровне. Следует отметить, что это нормальная практика для большинства развитых стран, в которых данная профилактическая мера практикуется уже в течение долгих лет.

Если же родители по каким-либо причинам отказываются от плановых вакцинаций, прививка от данной инфекции настоятельно рекомендуется детям, которые входят в группы риска:

· Младенцам на искусственном вскармливании;

· Недоношенным младенцам;

· Пациентам, страдающим от различных иммунодефицитов;

· Детям, которые часто простужаются и болеют ОРЗ;

· Детям с серьезными хроническими заболеваниями, организм которых не способен бороться с ХИБ-инфекциями в полную силу;

· Тем, кто посещает или планирует посещать дошкольные учреждения.

Подготовка к иммунизации против ХИБ-инфекций ничем не отличается от подготовки к другим подобным профилактическим мерам: прививаемый обязательно должен пройти обследование у неонатолога или педиатра, а при необходимости – у других специалистов, в частности, у невролога. Дело в том, что именно у детей с неврологическими расстройствами чаще всего отмечаются осложнения на различные вакцины.

Показания . Профилактика гнойно-септических заболеваний, (менингит, септицемия, эпиглотит и др.) вызываемых Haemophilus influenzae тип b у детей с 3 месячного возраста до 5 лет.

Противопоказания у ХИБ-вакцин сравнительно немного; в частности, к списку постоянных относятся следующие:

· Сильные аллергические реакции на введения гемофильной вакцины в анамнезе;

· Индивидуальная непереносимость столбнячного анатоксина и других компонентов препарата.

Относительными противопоказаниями (когда иммунизацию рекомендуется отложить) являются острые инфекционные заболевания, а также обострения каких-либо хронических недугов. В этом случае инъекцию следует делать тогда, когда состояние ребенка полностью стабилизируется.

Осложнения и побочные эффекты. Обычно гемофильные вакцины достаточно легко переносятся прививаемыми всех возрастов, однако в некоторых случаях возможно развитие побочных эффектов местного и общего характера. К ним можно отнести:

· Покраснение, отек, припухлость и дискомфорт в месте укола (около 9% привитых);

· Повышение температуры, плаксивость, общее недомогание (1% привитых);

· Увеличение лимфоузлов;

· Расстройство пищеварения.

Каждая из подобных реакций не требует медицинского вмешательства, и самостоятельно проходит уже через несколько суток. Заболеть одной из форм гемофильной инфекции после иммунизации невозможно, так как живых микроорганизмов и бактерий она не содержит.

Следует отметить, что побочные эффекты и осложнения вызывает не сам антиген бактерии, содержащийся в ХИБ-вакцинах, а столбнячный анатоксин, который также входит в их состав. То есть у людей с аллергией на столбнячную вакцину могут отмечаться аллергические реакции и на гемофильные вакцины. В любом случае, родители должны внимательно отслеживать состояние малыша после прививки, и при возникновении каких-либо неспецифичных симптомов сразу же показать его врачу. Также в течение получаса после процедуры ребенку следует находиться под наблюдением квалифицированных специалистов.

Эффективность современных ХИБ-вакцин очень высока: например, в развитых странах, где плановая иммунизация населения против данной инфекции проводится уже в течение долгого времени, количество заболевших снизилось на 85–95%. Кроме того, данная профилактическая мера способна снизить уровень носительства этой бактерии с 40 до 3%.

4.7 Пневмококковая инфекция

Каждый из нас ежедневно встречается с инфекциями, вирусами и бактериями, которые представляют собой серьезную угрозу для здоровья. Одна из таких бактерий называется пневмококк, и особую опасность она представляет для маленьких детей. Так как этот микроорганизм достаточно специфичен и отличается высокой стойкостью к медицинским препаратам, в частности, к антибиотикам, одним из способов защититься от него является вакцинация, о которой мы и поговорим ниже.

Несколько лет назад вакцинация против пневмококка в России не была обязательной профилактической мерой, и проводилась только в отдельных случаях: например, детям, страдающим различными хроническими заболеваниями (бронхитами, заболеваниями сердца и т.д.), сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированным детям и т.д. Однако на фоне роста количества заболеваний, вызванных пневмококком, а также ухудшения эпидемиологической ситуации в стране было принято решение внести прививку против инфекций, вызываемых пневмококками, в Национальный календарь прививок, начиная с 2014 года.

Подготовка к прививке

Подготовка к данной прививке ничем не отличается от подготовки к другим видам вакцинации. То есть, перед введением препарата ребенка должен осмотреть педиатр, а в случае необходимости и другие специалисты (например, невропатолог). В некоторых случаях для того, чтобы снизить риск сильных аллергических реакций, врач может назначить прием антигистаминных препаратов до и после инъекции.
Показания:

· дети старше 2 лет;

· взрослые старше 65 лет;

· все пациенты с хроническими заболеваниями (поражение кровеносной и дыхательной системы, почек, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, сахарный диабет), отсутствующей или нефункционирующей селезенкой), врожденным и приобретенным иммунодефицитом.

Противопоказания. Благодаря низкой реактогенности пневмококковых вакцин, противопоказаний к иммунизации очень мало. В их число входят:

· Гиперчувствительность к отдельным компонентам препарата, а также ярко выраженные аллергические реакции на предыдущие введения вакцины;

· Первые и второй триместр беременности.

Что же касается временных противопоказаний (то есть, случаев, когда прививку лучше отложить), то к ним относятся:

· Наличие каких-либо острых заболеваний;

· Повышение температуры вне зависимости от его причины;

· Обострение хронических болезней.

В таких ситуациях иммунизация против пневмококка проводится тогда, когда состояние больного полностью стабилизируется.

Возможные осложнения. Так как пневмококковые вакцины являются препаратами нового поколения и не содержат опасных для здоровья консервантов, они очень редко вызывают сильные осложнения. Чаще всего встречаются следующие побочные эффекты:

· Уплотнение (инфильтрат) или отек в месте инъекции, которые могут сопровождаться дискомфортом;

· Повышение температуры до 39о;

· Изменение поведения, вялость и раздражительность;

· Снижение аппетита;

· Сонливость или, наоборот, ухудшение сна.

Необходимо отметить, что подобные реакции были отмечены не более чем у 2–5% привитых, и самостоятельно проходили за 24–48 часов. Что же касается сильных осложнений (очень высокой температуры, фебрильных судорог, сильных аллергических реакций), то они встречаются не чаще, чем в 1 случае из 1000.

В любом случае для того, чтобы исключить любую угрозу жизни ребенка, сразу же после инъекции он должен находиться под наблюдением специалистов как минимум в течение получаса, а сильно ослабленным и недоношенным детям вакцинацию лучше проводить в условиях стационара. Кроме того, родителям следует внимательно следить за состоянием и самочувствием малыша после инъекции, и в случае возникновения каких-либо неспецифических симптомов срочно показать его специалисту. О действиях после прививки, направленных на снижение риска возникновения осложнений, подробно читайте здесь.

Эффективность вакцин. Все современные пневмококковые вакцины обладают высокой иммуногенностью, то есть формируют стойкий иммунитет как минимум к 90% опасных заболеваний, которые вызываются пневмококками.

5. КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

«Вольский медицинский колледж им. З.И. Маресевой»

Лёксина Оксана Николаевна
Студентка 4 курса, 141 группа

Роль фельдшера ФАП в профилактике рака шейки матки

Выпускная квалификационная работа

по специальности «Лечебное дело» (квалификация - фельдшер)

Научный руководитель
преподаватель Кочетова В.В.

2016 г.

Введение..................................................................................................................3

Глава 1 Распространенность онкогинекологических заболеваний............................................................................................................5

1.1 Частота ЗНО РФ и ПФО………………………………………......................5

1.2 Онкогинекологические заболевания в структуре всех ЗНО………………

1.3 Пути совершенствования ранней диагностики ЗНО………………………

Глава 2. Анализ частоты онкогинекологической патологии в Ульяновской области…………………………………………………………………………….

2.1 Частота ЗНО в Ульяновской области…………………………………………

2.2 Онкологические заболевания в структуре ЗНО Ульяновской области….

2.3 Проблемы ранней диагностики онкогинекологии…………………………..

Заключение

Список использованной литературы

Приложение 1 Статистические данные о раке шейки матки в РФ

Приложение 2 Алгоритм «Взятие мазка на цитологическое исследование»

Введение

По данным Росстата, ежегодно в России диагноз рак ставится порядка 500 000 человек, а смертность от онкологических заболеваний остается на втором месте в структуре смертности после сердечно-сосудистых заболеваний. Актуальность решения этой проблемы стала приоритетной и снижение смертности от онкологических заболеваний поставлено в ряд задач государственного масштаба. Онкологические заболевания являются основн ыми причинами инвалидизации и смерти в развитых и многих развивающихся странах мира, ежегодно унося большее число жизней, нежели суммарно все остальные причины смерти. По мере снижения уровня смертности и роста продолжительности жизни в странах, находящихся на более поздних этапах эпидемиологического перехода, происходит последовательное вытес нение экзогенных (инфекций, внешних причин) детерминант смертности эндогенными , как правило, связанными с биологическим старением человеческого организма. В наиболее развитых странах мира происходят изменения непосредственно в структуре смертности от заболеваний неинфекционного профиля, что ведет к увеличению доли умирающих с диагнозом злокачественное новообразование (ЗНО). Вместе с тем, прослеживаются устойчивые тенденции в изменении и структуры самой онкологической заболеваемости и смертности .

В контексте наблюдаемых трансформаций в структуре смертности по причинам смерти, по мнению многих экспертов, будут во многом зависеть от медицинских достижений и их внедрения в практику охраны здоровья населения. Однако и модели поведения человека, являются немаловажными факторами риска возникновения онкологических и других неинфекционных заболевания.

Среди комплекса мер, направленных на повышение качества профилактических мер, роли среднего медицинского персонала (фельдшеров ФАП) не уделяется должного значения. Забывается о том, что фельдшер ФАП это жизненно важное звено в профилактической работе в сельской местности.

Объект исследования: профилактическая деятельность фельдшера ФАП .

Предмет исследования: организация работы по профилактике рака шейки матки.

Цель дипломной работы – определить роль фельдшера в профилактике развития рака шейки матки и совершенствование процесса.

Для достижения поставленной цели предлагается решить следующие задачи:

• провести анализ распространенности рака шейки маки среди онкологических заболеваний в России и ПФО;
• провести исследование организации профилактики рака шейки матки;
• провести исследование практической работы по профилактике развития рака шейки матки фельдшера ФАП;
• предложить рекомендации по совершенствованию профилактической работы фельдшера ФАП развития рака шейки матки.

Глава 1. Распространенность онкогинекологических заболеваний

1.1 Частота ЗНО РФ и ПФО

Опухоли (новообразования) представляют собой группу заболеваний, вызванных неконтролируемым делением, ростом числа и распространением опухолевых клеток. Выделяют доброкачественные опухоли, для которых характерен неинвазивный рост и отсутствие метастазов, и злокачественные с инфильтрирующим ростом, разрушающим соседние ткани, и формированием метастазов. Термин «рак» в российской практике употребляют только по отношению к опухолям из эпителия. Опухоли неэпителиального происхождения (как правило, из соединительной ткани) называются саркомами.

В настоящее время преобладает полиэтиологическая теория происхождения новообразований, т.е. одновременная роль нескольких факторов, вызывающих опухолевые трансформации. Тем не менее, медики выделяют отдельные группы причин и факторов риска возникновения онкологических заболеваний:

• генетические (наследственные) фактор;
• поведенческие факторы:

• курение;
• ожирение вследствие потребления и несоблюдения диеты;
• малоподвижный образ жизни;
• чрезмерное потребление алкоголя;
• незащищенное пребывание на солнце;
• инфекции, в частности, передающиеся половым путем;
• несвоевременное и нерегулярное обращение к врачам, в том числе с целью проведения скрининговых процедур.

Очевидно, что виды рака, вызванные поведенческими факторами и факторами окружающей среды, являются потенциально устранимыми. Исследования, проведенные в 2005 году в Японии, показывают, что около 57% смертей мужчин и 30% смертей женщин от рака были вызваны предотвратимыми факторами риска поведенческого характера. При этом наиболее значимыми факторами оказались табакокурение, инфекции и чрезмерное употребление алкоголя. Аналогичное исследование по миру показывает, что 35% смертей от рака в 2001 году были связаны с девятью основными потенциально устранимыми факторами риска.

В мире около 15% всех раков связано с инфекционным происхождением, в развивающихся составляет 25% и более. Существует как минимум десять основных распространенных инфекционных агентов, способных вызвать злокачественное новообразования той или иной локализации (табл. 1).

Таблица 1. Инфекции и ассоциированные с ними формы злокачественных новообразований

	Локализация новообразования
Вирус папилломы человека (ВПЧ)	Шейка матки, вульва, анус, пенис, голова и шея
Вирус гепатита В	Печень
Вирус гепатита С	Печень
Helicobacter Pylori	Желудок
Вирус Эпштейна-Барра	Носоглотка, болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома
Вирус герпеса человека 8 типа	Саркома Капоши
Вирус иммунодефицита человека 1 типа (ВИЧ-1)	Саркома Капоши, лимфома
Т-лимфотропный вирус человека 1 типа	Лейкемия / лимфомы
Шистосомы	Мочевой пузырь
Печёночные сосальщики	Желчный проток

В качестве основных источников статистической информации использовалась Российская база данных по рождаемости и смертности, данные Росстата (форма С51 и данные демографического прогноза), мировая и европейская базы данных ВОЗ по причинам смерти.

Начиная с 2004 года наметилась тенденция к устойчивому росту ожидаемой продолжительности жизни, увеличившись на 5,7 и 3,7 года для мужчин и женщин соответственно за период 2004-2014 годов, достигнув значений 64,6 и 75,9 года. Результаты декомпозиции изменений ожидаемой продолжительности жизни по возрасту и классам причин смерти показывают, что отмеченный рост ОПЖ при рождении у мужчин был обеспечен преимущественно за счет снижения смертности от внешних причин смерти (43,7%) и болезней системы кровообращения (38,7%). Увеличение продолжительности жизни женщин происходило также за счет снижения смертности от БСК (61,6%) и внешних причин (24,1%). Вклад снижения уровня смертности от новообразований в рост ОПЖ - незначителен как для мужчин, так и для женщин, и составляет около 4%.

Класс причин смерти под общим названием «новообразования» очень разнороден, уровень и динамика смертности от отдельных форм рака различается, а поэтому смертность от злокачественных опухолей различных локализаций по-разному влияет на изменение продолжительности жизни мужчин и женщин. Для оценки вклада смертности от основных онкологических причин смерти была выполнена декомпозиция ОПЖ по этим причинам. Результаты расчетов (рис. 1 и 2) показывают, что рост продолжительности жизни мужчин обеспечивался главным образом за счет снижения смертности от ЗНО трахеи, бронхов и легких и рака желудка.

Негативная тенденция отмечался по раку предстательной железы и затрагивала мужчин в возрасте старше 60 лет. У женщин негативный вклад в динамику ОПЖ связан со смертностью женщин от ЗНО женских половых органов и поджелудочной железы. При этом важно отметить, что негативные тенденции в смертности женщин от рака половых органов особенно ярко выражены в возрастной группе 30-45 лет.

Рис. 1. Вклад изменений смертности от отдельных форм рака в общее изменение продолжительности жизни мужчин в разрезе возрастных групп, 2004-2014 годы, лет

Рис. 2. Вклад изменений смертности от отдельных форм рака в общее изменение продолжительности жизни женщин в разрезе возрастных групп, 2004-2014 годы, лет

Показатель активного выявления злокачественных новообразований составил 18,7% (2013 г. – 17,3%). Как низкий следует рассматривать показатель активного выявления новообразований визуальных локализаций. Из числа больных, выявленных активно (95 401) 74,2% имели I-II стадию заболевания (2013 г. 83 916, 69,9%). Опухоли визуальных локализаций I-II стадии заболевания составили 48,0% (2013 г. 45,2%) всех новообразований, выявленных при профилактических осмотрах. Доля больных с опухолевым процессом I-II стадии, выявленных при профилактических осмотрах, среди всех больных с указанной стадией составила в 2014 г. 25,0% (в 2013 г. 22,3%).

Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения.

Самый низкий удельный вес злокачественных новообразований, выявленных активно, зафиксирован в следующих территориях (среднероссийский показатель 18,7%): республики Чечня (0,6%), Калмыкия (1,1%), Адыгея (1,2%), Еврейская автономная область (1,3%), республики Тыва (4,3%), Ингушетия (4,5%), Камчатский (4,7%), Ставропольский (5,6%) края, Ярославская область (5,9%).

Максимальные показатели активного выявления отмечены в следующих территориях: Тамбовская область (49,7%), Чукотский автономный округ (47,7%), Курская область (35,3%), Пермский край (32,2%), Республика Хакасия (29,8%), Ленинградская область (29,1%).

Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. В 2014 г. 26,7% злокачественных новообразований были диагностированы в I стадии заболевания (2013 г. 25,6%), 25,3% во II стадии (2013 г. 25,2%), 20,6% в III стадии (2013 г. 21,2%). Было выявлено 7 267 случаев рака в стадии in situ, что соответствует 1,3 (2013 г. 1,3) случаев на 100 всех впервые выявленных случаев рака. Рак шейки матки в стадии in situ диагностирован в 4 418 случаях (27,4 случаев на 100 впервые выявленных злокачественных новообразований шейки матки; 2013 г. 27,5); молочной железы 1 218 и 1,9 соответственно (таблица приложения 1).

1.2 Онкогинекологические заболевания в структуре всех ЗНО.

Злокачественные опухоли женских половых органов занимают особое место в клинической онкологии: они являются наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями у женщин.

Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн. новых случаев рака, из них более 1 млн. приходится на заболевания женской половой сферы . В России в 2014 г. число вновь выявленных заболеваний женских половых органов достигло 47,7 тыс. (17% от числа всех злокачественных опухолей).

Анализ данных о состоянии онкологической помощи больным раком женских половых органов показал, что в 2014 г. в России доля морфологически верифицированных диагнозов при раке яичников (89,1%) была ниже по сравнению с долей рака шейки (97,4%) и тела (96,5%) матки. Распределение больных раком яичников по стадиям достоверно отличается от их распределения при раке шейки и тела матки, характеризуясь вдвое меньшей долей I-II стадий среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом и преобладанием III-IV стадий заболевания (табл. 1). Одним из путей снижения смертности от злокачественных новообразований является скрининг - выявление бессимптомного рака путем массовых профилактических осмотров населения. Ранняя диагностика злокачественных опухолей вульвы, вагины и шейки матки возможна с помощью простейших методов обследования - осмотра и пальпации. Раннее распознавание опухолей эндометрия (тела матки) также не требует сложных методов обследования. Менее доступными для ранней диагностики являются лишь опухоли яичников. Несмотря на то, что профилактические осмотры играют значительную роль при диагностике рака шейки матки (выявляется 28,9% заболевших в России), за последние 10 лет доля больных, выявленных при их проведении, увеличилась всего на 5%, значительно ниже доля при раке тела матки (12,2%) и яичников (10,2%). На 100 вновь выявленных больных раком шейки матки приходилось 44 умерших; минимальным этот показатель был в группе больных раком тела матки (31), максимальным - при раке яичников (59).

Показатели состояния онкологической помощи больным раком женских половых органов в России (2000-2010 гг.)

Показатель	Локализация
	шейка матки			тело матки			Яичники
	2000	2005	2010	2000	2005	2010	2000	2005	2010
Морфологическая верификация диагноза, %	96,0	97,5	97,4	94,7	96,5	96,5	83,1	85,7	89,1
Выявляемостьна профосмотрах, %	23,9	27,4	28,9		11,2	12,2			10,2
Распределение вновь выявленных больных по стадиям процесса:
I-II	58,8	59,5	59,8	74,3	77,0	78,6	32,3	34,5	35,3
	28,4	29,0	29,0	14,1	13,1	12,1	37,9	38,6	40,7
	10,7						26,2	23,9	21,7
не установлена
Летальность на первом году с момента установления диагноза, %	20,5	19,5	17,2	14,5	11,9	10,9	33,0	28,7	26,3
На 100 вновь выявленных больных приходится умерших
Находились под наблюдением на конец года, тыс.	169,0	156,6	159,8	138,7	164,1	196,9	64,8	75,2	89,5
Из них 5 лет и более, %	72,4	70,1	67,8	59,6	60,2	60,3	54,6	56,0	56,2
Индекс накопления контингентов	14,1	12,5	11,2		10,0	10,5
Летальность контингентов, %							12,0

Летальность на первом году с момента установления диагноза рака тела матки (10,9%) была в 2,3 раза ниже, чем при раке яичников (26,3% соответственно). Сравнение доли больных с опухолями IV стадии и летальности на 1-м году с момента установления диагноза говорит о занижении доли больных с опухолями IV стадии: отношение этих показателей при раке шейки составляло 1,9; при раке тела матки - 1,7; при раке яичников - 1,2. За период с 2000 по 2010 г. отмечено незначительное снижение доли IV стадии.

Сравнительная оценка состояния онкологической помощи в динамике и в различных регионах сопряжена с большими трудностями из-за обилия анализируемых показателей. В связи с этим был разработан кумулятивный критерий, позволивший свести в одно числовое значение множество частных показателей деятельности службы, к которым относятся морфологическая верификация диагноза, выявляемость на профилактических осмотрах, ранняя выявляемость заболеваний, индекс накопления контингентов, их летальность и т.д.

По кумулятивному критерию состояние онкологической помощи больным раком яичников находится на самом низком уровне (0,71) по сравнению с другими локализациями злокачественных новообразований женской половой сферы (0,96-0,98). Это обусловлено низкой верификацией диагноза, большой долей заболеваний IV стадии, высокой одногодичной летальностью, летальностью контингентов и максимальным числом умерших в расчете на 100 заболевших.

В онкогинекологии наиболее подробно изучены и идентифицированы так называемые предраковые состояния и заболевания, поиск которых путем систематических массовых профилактических осмотров стал наглядным примером значения этой формы профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей. В США после внедрения массового скрининга стали чаще выявляться опухоли insitu, чем инвазивные формы. В 2010 г. в России было выявлено 4867 (в 2000 г. - 2343) больных с преинвазивным раком. Основная масса таких больных (2939) имела локализацию в шейке матки: 21 на 100 больных инвазивным раком этой локализации.

Рак шейки матки.

В 2010 г. в России было зарегистрировано 14,7 тыс. больных раком шейки матки (табл. 2). За период с 2005 по 2010 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 13,9%. Его доля в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России снизилась с 7,0% (в 1989 г.) до 5,3% (в 2010 г.) (5-е ранговое место); в возрастной группе 15-39 лет среди всех злокачественных новообразований у женщин максимальна доля злокачественных новообразований шейки матки (22,4%), в 40-54 г. она составляет 9,4% (2-е место после рака молочной железы) (табл. 3).

Динамика заболеваемости раком женских половых органов в России, 1989-2010 гг.

Показатель	Локализация	Годы наблюдения
		1989	1993	1996	1999	2002	2005	2010
Абсолютное число вновь выявленных заболеваний (в тыс.)	Шейка матки	13,5	11,6	11,8	12,2	12,3	12,9	14,7
	Тело матки	11,0	11,9	13,8	14,5	15,0	17,1	19,8
	Яичники		10,6	10,8	11,4	11,7	12,3	13,1
Доля в структуре заболеваемости, %	Шейка матки
	Тело матки
	Яичники
Средний возраст заболевших (лет)	Шейка матки
	Тело матки
	Яичники
Показатель заболеваемости раком: стандартизованный*	Шейка матки	12,4	10,6	10,7	11,1	11,4	12,3	14,3
	Тело матки		10,2	11,7	12,1	12,5	13,9	15,7
	Яичники				10,1	10,3	10,7	11,2

* Мировой стандарт, десятилетние возрастные группы.

Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в разных возрастных группах (2014 г.)*

Ранг	Все возрасты	Возраст, годы
		0-14		40-54	55-69	70-84
	Рак молочной железы (20,5%)	Лейкозы (29,9%)	Рак шейки матки (22,4%)	Рак молочной железы (29,6%)	Рак молочной железы (23,0%)	Рак молочной железы (14,6%)	Рак молочной железы (12,6%)
	Рак тела матки (7,1%)	Опухоли ЦНС (17,9%)	Рак молочной железы (17,7%)	Рак шейки матки (9,4%)	Рак тела матки (9,7%)	Рак ободочной кишки (9,4%) Рак желудка (8,7%) Рак прямой кишки (5,8%)	Рак ободочной кишки (9,7%) Рак желудка (8,9%) Рак легкого (5,2%)
	Рак ободочной кишки (6,9%)	Лимфомы (9,8%)	Лимфомы (9,3%)	Рак тела матки (8,6%)	Рак ободочной кишки (6,8%)
	Рак желудка (6,2%)	Рак почки, мезотелиальныхи мягких тканей (по 7,4%)	Рак щитовидной железы (8,4%)	Рак яичников (7,2%)	Рак желудка (5,4%) Рак прямой кишки, яичников (по 4,9)
	Рак шейки матки (5,3%)	Опухоли костей и суставных хрящей (4,3%)	Рак яичников (7,4%)	Рак щитовидной железы (4,6%)		Рак тела матки (5,0%)	Рак поджелудочной железы, прямой кишки (по 4,7%)

* Исключены немеланомные новообразования кожи.

Ежегодно в мире регистрируется 529,4 тыс. больных раком шейки матки (9% среди всех злокачественных новообразований у женщин) и 274,9 тыс. умерших. Широкое распространение рака шейки матки отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% случаев, а его доля достигает 15% от числа всех злокачественных новообразований у женщин (в развитых странах - 4,4%). Настораживает прирост заболеваемости раком шейки матки в России (с 12,4 на 100 тыс. женского населения в 1989 г. до 14,3 на 100 тыс. в 2010 г. - 15,3%) в то время как в странах Запада, где проводится массовый скрининг, позволяющий диагностировать предраковые состояния и ранние формы рака, показатели заболеваемости (и смертности) значительно снизились за последнее десятилетие. Средний возраст заболевших в России снизился на 6 лет: с 58 (в 1989 г.) до 52 лет (в 2010 г.). Максимальные возрастные показатели заболеваемости раком шейки матки зарегистрированы в возрастной группе 50-64 года (31-32 на 100000), тела матки - в возрастной группе 60-64 года (91,9 на 100000), яичников - в возрастных группах 60-74 и 70-74 года (40-41 на 100000) (рис. 1). Анализ динамики возрастных показателей заболеваемости в России с 1990 по 2010 г. выявил некоторую тенденцию к снижению частоты случаев рака шейки матки в возрастных группах 60-69 лет и 70 лет и старше и к росту числа заболеваний раком тела матки и яичников во всех возрастах (табл. 3).

Рисунок 3. Возрастные показатели заболеваемости раком женских половых органов в России в 2014 г. (на 100 тыс. женского населения)

Более 6,2 тыс. больных ежегодно умирает от рака шейки матки в России (4,6% среди всех злокачественных новообразований у женщин) (табл. 4). Средний возраст умерших составляет 58 лет (в 1991 г. - 64 года). Смертность от рака шейки матки в среднем по России в 2014 г. (5,2 на 100000) была в 2,8 раза ниже, чем заболеваемость (14,3 на 100000). У женщин в возрасте от 15 до 40 лет рак шейки матки является основной причиной смерти среди всех больных злокачественными новообразованиями, достигая 19,5%; в 40-54 года рак шейки матки переходит на 2-е место (9,7%).

Среди 50 стран мира самые высокие показатели смертности от рака шейки матки зарегистрированы в Зимбабве (43,1 на 100000), Мали (25,4 на 100000) и Колумбии (18,2 на 100000); минимальные (менее 3 на 100000) - в Австралии, США, Канаде, Финляндии, Греции, Италии. В развивающихся странах мира стандартизованные показатели смертности были в 3 раза выше, чем в развитых странах (9,8 и 3,2 на 100000).

Показатели выживаемости варьируют: хорошие прогнозы отмечены в странах с низким риском рака шейки матки (в США - 72% , в европейских странах - 60%). Даже в развивающихся странах, в которых чаще диагностируются более распространенные (запущенные) случаи рака шейки матки, выживаемость достигает 48%; самые низкие показатели - в Восточной Европе. Показатели выживаемости в зависимости от степени распространенности процесса представлены в табл. 5.

Показатели 5-летней относительной выживаемости больных злокачественными новообразованиями, выявленными в США в 1999-2005 гг. (%)*

Локализация	Процесс
	Всего	в том числе:
Шейка матки
Тело матки
Яичники

* Степень распространенности процесса:

1. локализованный;
2. переход на окружающие ткани, регионарные метастазы;
3. отдаленные метастазы.

Рак тела матки.

Географическое распределение рака тела матки аналогично распространению рака яичников. Для него характерно большее ежегодное число новых случаев (188,8 тыс. в мире), чем смертей, что может объясняться наиболее благоприятным прогнозом. В России ежегодно регистрируется более 19,8 тыс. больных раком тела матки. За период с 2005 по 2010 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 15,6%. Средний возраст заболевших раком тела матки в России составлял в 2010 г. 62 года (умерших - 68 лет). Соотношение рака эндометрия и рака шейки матки в европейских странах и США составляет от 1:2 до 1:7.

В развитых странах мира заболеваемость раком тела матки (12,9 на 100000 женского населения) была в 2,2 раза выше, чем в развивающихся (5,9 на 100000). В странах СНГ заболеваемость раком тела матки колебалась от 4,5-9,9 на 100000 (в Азербайджане, Кыргызстане, Казахстане и Армении) до 15,7-20,2 на 100000 (в России, Беларуси и на Украине). За период с 1989 по 2010 г. стандартизованные показатели заболеваемости в России увеличились с 9,6 до 15,7 на 100000 (прирост составил 63,5%).

В структуре заболевших доля рака тела матки достигала 7,1%. В России он занимал 3-е ранговое место после молочной железы и шейки матки в возрастной группе 40-54 года (8,6%) и 2-е место в возрастной группе 55-69 лет (9,7%); с увеличением возраста он переходит на 5-е место в 70-84 года и его доля сокращается до 5%.

Показатели заболеваемости раком тела матки в 2010 г. увеличились во всех возрастных группах, начиная с 25 лет. Они были максимальные в возрастной группе 60-64 года (91,9 на 100000). Интенсивность роста заболеваемости с возрастом хорошо характеризует индекс накопления возрастного пика заболеваемости к уровню заболеваемости в возрасте до 50 лет, например, в 45-49 лет. При злокачественных новообразованиях женских половых органов он колебался от 1,0 при раке шейки матки до 3,7 при раке тела матки и 1,7 - при злокачественных новообразованиях яичников.

Среди 50 стран мира самые высокие показатели смертности от рака тела матки (5-7 на 100000) в Чехии, Словакии, Кыргызстане, Кубе и Азербайджане, низкие - в Китае, Японии, Мали, Уганде (0,4-1,2 на 100000).

Злокачественные новообразования яичников.

Ежегодно в мире регистрируется 225,5 тыс. новых случаев злокачественных новообразований яичников и 140,2 тыс. смертей от него, в США - 22,3 тыс. и 15,5 тыс., в России - 13,1 тыс. и 7,8 тыс. За период с 2005 по 2010 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 6%. Во многих странах эта патология занимает среди злокачественных новообразований 5-е ранговое место. Злокачественные опухоли яичников встречаются у женщин всех возрастных групп, начиная с младенчества. В России доля рака яичников среди злокачественных новообразований колебалась от 4,9% (в 55-69 лет) до 7,2% (в 40-54 года) и 7,4% (в 15-39 лет). Показатель заболеваемости достигал наибольшего значения (41,2 на 100000) в возрастной группе 60-64 года. В Англии, Дании, Финляндии, Чехии, Швеции заболеваемость этой формой рака составляла 9-15 (на 100 тыс. женского населения, мировой стандарт). В развитых странах мира заболеваемость раком яичников была в 1,9 раза выше, чем в развивающихся (9,4 и 5,0 на 100000).Стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями яичников в России увеличились на 20,4% (с 9,3 на 100000 в 1989 г. до 11,2 на 100000 в 2010 г.).

В 2010 г. в России от рака яичников умерло 7,8 тыс. больных (5,8% среди всех злокачественных новообразований у женщин). В структуре умерших от злокачественных новообразований рак яичников стоит на 5-м месте. Максимальна доля умерших в возрастной группе 40-54 года (9,2%, 3-е ранговое место); с увеличением возраста она сокращается до 6,8% в возрастной группе 55-69 лет и 4,5% в возрастной группе 70-84 года. Доля умерших от рака яичников составляла 35% среди всех злокачественных новообразований женских половых органов. Средний возраст заболевших в России составлял 59 лет (умерших - 64 года).

1.3 Пути совершенствования ранней диагностики ЗНО

Профилактика в онкологии - система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей и их прогрессирования.

Один из ведущих отечественных ученых-онкологов, академик РАМН Н.П. Напалков (1932–2008) несколько лет назад писал: «Нет сомнения в том, что последовательное и широкое внедрение мер по первичной профилактике рака дело, хотя и очень нелегкое, но способное в течение одного-двух десятилетий вполне реально сократить смертность населения страны от злокачественных опухолей, по крайней мере, на одну треть». (По оценкам ВОЗ только соблюдение населением здорового образа жизни может предотвратить 40% случаев заболевания раком, еще 20% может быть предотвращено предупреждением хронических инфекций, ведущих к возникновению опухолей). Опыт экономически развитых стран подтверждает такую возможность.

Вместе с тем, ни в России, ни за рубежом первичной профилактике рака не уделяется должного внимания (правда, в экономически развитых странах этот феномен проявляется в значительно меньшей степени) .

Разнообразные виды излучений, огромное количество канцерогенов, содержащихся и в воздухе, и в питьевой воде, и в продуктах питания постоянно оказывают свое разрушающее, а именно канцерогенное действие. Канцерогенные вещества очень разнообразны от простых (как четыреххлористый углерод - ССl 4 ) до сложных полициклических гетероциклических соединений (метилхолантрен или бензантрацен). Их эффект основан на стимуляции размножения клеток-предшественниц. Исходя из известных нам сведений о канцерогенных факторах разрабатываются и осуществляются соответствующие мероприятия по ликвидации провокаторов злокачественного роста как во внешней, так и во внутренней среде. Основные принципы профилактики заложены в здоровом образе жизни каждого человека.

Предупреждение канцерогенного воздействия внешних и внутренних факторов, нормализация питания и образа жизни, повышение устойчивости организма к вредным факторам включается в понятие первичной профилактики рака. Под этим понятием подразумеваются, с одной стороны, широкие оздоровительные мероприятия государственного масштаба. Основные источники загрязнения атмосферного воздуха, почвы, водных бассейнов - предприятия металлургической, коксохимической, нефтеперерабатывающей, химической, целлюлозно-бумажной промышленности, а также транспорт.

Под влиянием облучения злокачественные опухоли могут возникать во всех органах, но наиболее высок риск развития гемобластозов, поражений кожи, костей, легкого, молочной и щитовидной желез, слюнных желез, яичников. Использование средств индивидуальной защиты на вредных производствах существенно снижает заболеваемость злокачественными опухолями.

Первичная профилактика рака предполагает закрытие вредных производств. Планирование и строительство современных производств должны находиться под контролем, предусматривать переработку токсичных продуктов в безвредные, утилизацию отходов, строительство очистных сооружений, предохраняющих от заражения вредными продуктами окружающей среды. Оздоровление экологии нашей страны требует рациональной планировки городов, жилых и общественных зданий. Хорошая аэрация в них избавляет человека от контакта с канцерогенами. Профилактика опухолей должна предусматривать меры законодательного контроля за предельно допустимыми концентрациями вредных воздействий (химических, механических, радиоактивных, СВЧ и др.). Предупреждать их вредное воздействие на человека, контактирующего с ними на производстве и в быту. Должно быть предусмотрено проведение соответствующих мероприятий по рациональной защите работников вредных производств. Например, древесная пыль и использование лакокрасочной продукции приводит к развитию рака слизистых носовых пазух у рабочих деревообрабатывающей промышленности. Профессиональные факторы вызывают чаще опухоли тех локализаций, для которых характерен прямой контакт с канцерогенными факторами. Все мероприятия, исключающие воздействие перечисленных факторов на человека, являются прерогативой государства.

С другой стороны, каждый человек должен знать, что, соблюдая элементарные нормы здорового образа жизни, он предупреждает развитие у себя злокачественных новообразований. Для органов полости рта и глотки, а также слизистой оболочки верхних отделов дыхательной и пищеварительной системы установлено, что табак и алкоголь являются ведущими факторами риска в развитии рака. Соответствующая разъяснительная работа должна проводиться повсеместно. Информация для населения должна содержать основные сведения о личной профилактике злокачественных опухолей разной локализации, о симптомах, которыми проявляется опухоль в начальных стадиях заболевания, о вариантах самообследования для своевременного распознавания наиболее распространенных опухолей и др. Эти сведения помещаются на стендах «немой информации» в поликлиниках, публикуются в научно-познавательных журналах и брошюрах, распространяются в виде листовок. Необходимые сведения могут быть изложены также в виде лекций по местному радио или для организованного населения.

Почти для каждой локализации рака известны предопухолевые состояния. В связи с этим в отношении значительного количества предраков, а следовательно, и злокачественных опухолей известны соответствующие предупредительные меры. Так, основой профилактики рака легкого является борьба за чистоту вдыхаемого воздуха и активацию процессов самоочищения легкого. Необходима пропаганда отказа от курения, рекомендация занятий спортом, систематических физических нагрузок на свежем воздухе. Для профилактики рака органов желудочно-кишечного тракта необходимо соблюдение правил гигиены питания и полости рта. Для профилактики рака молочной железы необходим отказ от абортов и бесконтрольного применения гормональных контрацептивов. Очень важно длительное, нормальное вскармливание детей грудью. Необходимо освоение методик самообследования по наиболее частым онкологическим заболеваниям. Иммунизация для предупреждения инфекции онкогенными типами вируса папилломы человека также является стратегией первичной профилактики рака шейки матки.

Важную роль в предупреждении и лечении рака играют витамины. Недостаток жирорастворимых витаминов часто сопровождает развитие предопухолевой патологии. В ряде случаев проведение интенсивной витаминотерапии является основным компонентом лечения предраковых заболеваний. Особенно часто с этой целью используются препараты жирорастворимых витаминов, играющих огромную роль в дифференцировке эпителиальных клеток.

В конце 80-х гг. прошлого века было выявлено, что именно комбинация витаминов А, С и Е является важнейшим для здоровья человека оксидантом. Некоторое количество свободных радикалов образуется в процессе окисления, когда в клетках происходит реакция высвобождения энергии с участием кислорода. Небольшое количество свободных радикалов необходимо для борьбы с бактериями и вирусами, однако большие количества свободных радикалов в организме в высшей степени вредны. Свободные радикалы образуются в значительной степени под воздействием загрязняющих веществ, таких, как табачный дым, ультрафиолетовое солнечное излучение. Витамины А, С, Е способны нейтрализовать эти частицы прежде чем они смогут повредить клеткам организма. Антиоксиданты связывают свободные радикалы. Значительная часть опухолей возникает вне заметной связи с каким-нибудь канцерогенным воздействием .

Кроме того, есть еще ряд микроэлементов, которые помогают бороться со свободными радикалами. Первая линия обороны в борьбе с повреждениями, вызванными свободными радикалами, проходит через группу ферментов, которые содержат ионы металлов: Mg (марганца), Cu (меди), Zn (цинка), Se (селена) - металлопротеиназы. Их образование происходит при участии указанных витаминов. Если витаминная недостаточность является следствием нарушенной всасывательной и переваривающей функции желудочно-кишечного тракта, то включение витаминных препаратов в комплексное лечение совершенно необходимо.

Соблюдение правил личной гигиены и своевременное лечение хронических гинекологических заболеваний служат профилактикой рака шейки матки. Многочисленные роды с разрывом шейки матки, беспорядочная и ранняя половая жизнь также способствуют развитию злокачественных опухолей женских половых органов.

Нормализация веса тела один из важных факторов профилактики большинства злокачественных опухолей, так как ожирение и гиподинамия активно способствуют развитию рака, снижая иммунитет и активизируя повреждения ДНК. Почти половина всех случаев рака матки и пищевода у женщин связано с ожирением и избыточным весом. С избыточным весом связано развитие рака почки, простаты, поджелудочной железы, рака яичника, лейкоза, неходжинской лимфомы, рака молочной железы и мочевого пузыря. Риск рака молочной железы и мочевого пузыря возрастает только у женщин в менопаузе. Рекомендуется ограничение жареной, копченой, нитрит-содержащей пищи как источников канцерогенов.

Индивидуальная профилактика рака каждого человека состоит в знании и соблюдении практических рекомендаций с целью снижения онкологического риска. Осведомленность о признаках или симптомах, которые могут относиться к раку, имеет важное значение. Признаки и симптомы, которые не являются абсолютно специфическими для рака, не должны игнорироваться, а должны служить предупреждением человеку о необходимости проконсультироваться и получить совет у врача.

Таковы индивидуальные меры профилактики при наиболее частых раковых опухолях человека, т.е. отказ от вредных привычек и рациональное питание уменьшают, а в ряде случаев устраняют риск возникновения опухолей. Из перечисленных выше мер профилактики злокачественных опухолей следует, что в основе такой первичной профилактики лежит соблюдение правил личной гигиены, уменьшение контакта с канцерогенами, содействие нормальной функции органов и систем человеческого организма, повышение иммунной защиты. Рак - длительный многостадийный процесс. Известно, что до достижения опухолью легкого, желудка или молочной железы размера 1-1,5 см в диаметре проходит 5-10 лет. Большинство опухолей закладывается в 25-40 лет, а иногда и в детстве, поэтому профилактику рака следует начинать как можно раньше .

К вторичной профилактике рака относится ряд мер при наличии уже развившихся избыточных клеточных разрастаний с атипией эпителия и сформировавшихся предраковых состояний. Из больных, страдающих предопухолевыми заболеваниями, формируются группы повышенного риска, что является перспективным направлением многоплановой медицинской профилактики рака. Для этого разработаны многоцелевые скрининговые программы. В плане мероприятий вторичной профилактики осуществляется наблюдение за группами риска, выявление и лечение предраковых заболеваний и ранняя диагностика рака.

Под скринингом понимают применение различных методов исследования, позволяющих диагностировать опухоль на ранней стадии, когда еще нет симптомов болезни. Целью скрининга является раннее активное выявление бессимптомного рака и его лечение. Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики. Ранняя диагностика - выявление заболевания у лиц, которые при появлении у них симптомов заболевания сами обратились за медицинской помощью. Скрининговые программы рака должны проводиться с учетом их целесообразности для тех форм рака, которые являются важной проблемой здравоохранения страны или региона ввиду высокой заболеваемости и смертности от них.

В России считается целесообразным проведение скрининга рака шейки матки, так как заболеваемость и смертность от этого вида рака остается высокой. Для обнаружения рака шейки матки применяют цитологическое исследование мазка с поверхности шейки. В настоящее время популяционный цитологический скрининг представляет собой идеальную модель вторичной профилактики рака шейки матки: цитологическое исследование мазков с шейки матки выполняются у всех обратившихся в поликлинику впервые в текущем году. Вследствие этого мероприятия значительно увеличилось выявление ранних форм этого заболевания.

Об эффективности того или иного метода скрининга можно судить на основании снижения частоты выявления распространенных форм опухолей данного вида и увеличение частоты ранних форм. Наиболее достоверен показатель снижения смертности и улучшение выживаемости от рака в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился. В настоящее время критерии выделения тех или других категорий населения в группы повышенного риска по тому или иному онкологическому заболеванию еще при многих заболеваниях окончательно не определены. В то же время клиническая практика показывает, что правильное лечение состояний, определенных как предопухолевые, спасает человека от потенциальной возможности заболеть раком. В этих группах осуществляется диспансерное наблюдение до момента установления факта излечения предракового заболевания. Это значительно повышает качество профилактических осмотров, позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования (рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с биопсией и т.д.), осуществлять направленный поиск патологического процесса и обеспечивает преемственность в диагностике и лечении больных. При проведении массовых профилактических осмотров учитываются возможности диагностических методов, их простота и экономические затраты.

Третий этап профилактики рака заключается в предупреждении прогрессирования уже возникшей злокачественной опухоли (генерализации, рецидива) путем своевременного применения рациональных методов лечения, а также квалифицированного осмотра и специального обследования лиц, получивших полный курс первичного лечения и наблюдающихся без явных признаков рецидива и мета- стазов, находящихся на диспансерном наблюдении. Сюда же относится и предупреждение новых случаев опухолевых заболеваний у излеченных онкологических больных. Обычно эти мероприятия осуществляются в специализированных клинических или поликлинических подразделениях.

Таким образом, в систему профилактики рака входят мероприятия по борьбе с вредными привычками, по выявлению и лечению больных с предопухолевыми заболеваниями; т.е. выявление и обследование групп «повышенного риска», охрана внешней среды, рациональная противораковая пропаганда. Для сокращения смертности от опухолевых заболеваний существует два подхода: уменьшение числа новых случаев за счет первичной профилактики и увеличения процента излечения и выживаемости тех, у кого уже возник рак, за счет ранней диагностики и рациональной терапии. «Однако лучше осуществлять профилактику болезни, чем ее лечение» (Давыдов М.И., 2007). Более целесообразной, чем массовые осмотры в настоящее время принято считать разработку анкет, которые заполняют обследуемые пациенты, чтобы при выявлении настораживающих симптомов, свойственных какому-либо заболеванию, провести более детальное обследование. Изучаются те или иные особенности образа жизни населения, которые могли бы повлиять на развитие наиболее частых в данном регионе опухолей и в случае выявления таких факторов основной упор делается на пропаганду соответствующих знаний среди населения.

Таким образом, можно сделать выводы.

Выявлено, что первичная профилактика направлена на выявление и устранение или ослабление влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на процесс возникновения злокачественной опухоли. Прежде всего, это полное устранение или минимизация контакта с канцерогенами.

Установлено, что вторичная профилактика направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и выявление злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса. К исследованиям, позволяющим эффективно выявлять предопухолевые заболевания и опухоли, относятся: маммография, флюорография, цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, эндоскопические исследования, профилактические осмотры, определение в биологических жидкостях уровня онкомаркеров и др.

Определено, что третичная профилактика з аключается в предупреждении рецидивов и метастазов у онкологических больных, а также новых случаев злокачественных опухолей у излеченных пациентов. Для лечения злокачественной опухоли и третичной профилактики рака следует обращаться только в специализированные онкологические учреждения.

Глава 2. Анализ частоты онкогинекологической патологии в Ульяновской области.

2.1 Частота ЗНО в Ульяновской области.

Злокачественные новообразования в Ульяновской области занимают второе место по частоте и социальной значимости среди причин смертности населения после сердечно-сосудистых заболеваний и составляют до 15% всех причин.

Рис. 3. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Ульяновской области в 2011 году (оба пола)

За 9 месяцев 2012г. в Ульяновской области:

• выявлено 3902 новых случаев злокачественных новообразований (на 3% по сравнению с 2011г.);
• умерло от злокачественных новообразований 1856 человек (на 5% по сравнению с 2011г.);
• запущенность – 24,8%;
• морфологическая верификация - 30,6%;
• 67,6% первичных онкобольных направлены из первичных онкологических кабинетов (ПОК).

На основании данных можно построить таблицу 2.

Таблица 2. Работа первичных онкологических кабинетов Ульяновской области

В 2013 году в Ульяновской области:

• выявлено 5 319 онкозаболеваний, в т.ч. у 35 детей;
• умерло от злокачественных новообразований 2 825 человек, в т.ч. 9 детей.

На конец 2013 года контингент больных со злокачественными новообразованиями составил 28083 человека – это 2,2% населения области. Из них 51,8% больных состоят на учёте 5 лет и более. Этот показатель увеличился по сравнению с 2012 годом (2012 – 50,2%, РФ 2012 – 51,1%). Онкологическая заболеваемость и смертность в Ульяновской области значительно превышает среднероссийские значения. В ПФО Ульяновская область по итогам 2013г. занимает 3-е место по величине показателя смертности от злокачественных новообразований после Оренбургской и Нижегородской области. Структура причин общей смертности по Ульяновской области за 2013 г. представлена на рис. 4

Рис. 4. Структура причин общей смертности, Ульяновская обл., 2013 г.

Злокачественные новообразования занимают второе место по частоте среди причин смертности населения после сердечно-сосудистых заболеваний и составляют 16% всех причин.

Выше, чем в среднем по области заболеваемость злокачественными новообразованиями в г. Новоульяновске, Бакзарносызганском, Барышском, Вешкаймском, Инзенском, Кузоватовском, Майнском, Старокулаткинском, Тереньгульском районах, г. Ульяновске.

Ниже, чем с среднем по области заболеваемость в следующих муниципальных образованиях: Карсунский, Мелекесский, Николаевский, Павловский, Новомалыклинский, Новоспасский, Радищевский, Сенгилеевский, Старомайнский, Сурский, Ульяновский, Цильнинский, Чердаклинский р-ны, г Димитровград.

Выше, чем в среднем по области смертность от ЗНО в следующих МО –Старокулаткинский, Инзенский, Карсунский районы, г.Н.Ульяновск, Майнский, Сурский, Барышский, Новомалыклинский, Радищевский, Сенгилеевский, Кузоватовский районы, г. Димитровград. Ниже, чем в среднем по области – Мелекесский, Павловский, Тереньгульский районы, г. Ульяновск, Баз. Сызганский, Чердаклинский, Цильнинский, Новоспасский, Вешкаймский, Ульяновский, Старомайнский, Николаевский районы.

Первые места в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения Ульяновской области распределены следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легких (21,3%), кожи (10,2%), предстательной железы (9,5%), желудка (8,2%). В 2013 году рак простаты переместился с 4-го места на 3-е.

Злокачественные опухоли молочной железы (21,7%) являются ведущей онкологической патологией женского населения Ульяновской области, далее следуют новообразования кожи (14,4%), тела матки (7,9%), ободочной кишки (7,0%), желудка (5,7%).

Показатель запущенности в 2013 г. остался без динамики по сравнению с предыдущим годом – 25,2%. Показатель выше среднероссийского и по ПФО.

Высокий уровень запущенности в следующих районах: Кузоватовский, Базарносызганский, Старомайнский, Карсунский, Барышский, Тереньгульский, Майнский, Вешкаймский, Чердаклинский, Николаевский, Цильнинский, Новомалыклинский.

По г. Ульяновску запущенность ЗНО составила 24,8%. Высокий уровень запущенности в ЦК МСЧ, поликлинике №1, ЦГКБ, поликлинике №2, отделенческой больнице ОАО РЖД (прикрепленное население).

Одногодичная летальность по сравнению с прошлым годом снизилась на 2,0% до 30,8% (2012г УО -31.4%, РФ 26.7%) .

Среди муниципальных образований менее 80% охвата профилактическими осмотрами зарегистрировано в Радищевском, Тереньгульском, Старомайнском, Ульяновском, Барышском, Новоспасском, Кузоватовском районах, Рязановской и в Никольской (самый низкий) участковых больницах. По г. Ульяновску самый низкий охват в городских больницах № 3 и 4, ЦК МСЧ, отделенческой больнице ОАО РЖД (прикрепленное население).

Высокая выявляемость рака в Рязановской, Мулловской участковых больницах, Сурском, Новомалыклинском, Новоспасском, Тереньгульском районах, отделенческой больнице ОАО РЖД, городской больнице №3, поликлинике №2.

Таким образом, анализ статистических данных динамики злокачественных новообразований показал, рост данной категории заболеваний не только в Ульяновской области, но и целом по России. Кроме того, данные свидетельствует о низкой профилактической работе и выявляемости рака на ранних стадиях во многих районах Ульяновской области и больницах г. Ульяновска.

2.3 Проблемы ранней диагностики онкогинекологии.

В современной профилактической медицине выдвинута концепция двух-этапной системы обследования. На I этапе проводится первичное выявление, скрининг («отсев» больных от здоровых). Лица, прошедшие через сито диагностической программы, считаются здоровыми. На II этапе методы углубленной диагностики применяются только при подозрении на предрак или рак органов репродуктивной системы. Уменьшение показателей заболеваемости и смертности от РШМ отмечено в регионах, где цитологическим скринингом охвачено большинство женщин. В целом по стране выявляется лишь снижение этих показателей для РШМ, тогда как заболеваемость и смертность от РЭ, РМЖ и РЯ увеличиваются. Не вызывает сомнений, что профилактический осмотр должен быть заменен профилактическим обследованием, так как параллельно с осмотром необходимо применять высоко-достоверные и «чувствительные» специальные методики. Целью такого обследования является выявление не только начальных стадий рака, но также фоновых процессов, предраковых заболеваний и преинвазивного рака. Исключительная роль в ранней диагностике предрака и рака органов репродуктивной системы принадлежит врачу женской консультации. Многие женщины еще избегают прохождения массовых обследований, что главным образом связано с недостаточной осведомленностью об онкологических заболеваниях, возможностях их ранней диагностики и излечения. Между тем почти каждая женщина неоднократно посещает врача женской консультации по различным поводам (сохранение или прерывание беременности, контрацепция, гинекологические заболевания и т.д.). Это удобный повод для цитологического исследования шеечно-влагалищных мазков у всех женщин и выявления с помощью анкетирования факторов риска РЭ, РЯ и РМЖ. Имеются существенные различия между методами раннего выявления и углубленной диагностики гинекологического рака. Для того чтобы диагностическая методика была принята как инструмент скринирующей программы, должны быть соблюдены несколько критериев. Нужно, чтобы методика легко выполнялась в поликлинических условиях, безболезненно переносилась женщиной и не давала осложнений. Оборудование и реактивы не должны быть дорогими. Как только получен материал для исследования, его оценка должна быть выполнена быстро и с минимальным количеством ошибок. Здесь уместно заметить, что методики выявления первичного рака органов репродуктивной системы не должны давать ложноотрицательных заключений, так как гиподиагностика может привести к потере времени и прогрессированию заболевания. Менее опасны ложноположительные или предположительные заключения (подозрение на рак), так как гипердиагностика может быть исправлена на II этапе углубленного обследования, которое при необходимости проводится в условиях стационара.

Результаты обследования женщин, имеющих факторы риска PЭ Рассмотрим результаты скрининга 2204 женщин из групп риска. В любом учебнике по гинекологии можно прочесть, что маточные кровотечения отмечаются у 98-99% больных раком эндометрия. Так ли это? Наиболее существенный результат проведенного исследования заключается в том, что среди женщин из групп риска, не имевших гинекологических жалоб и симптомов, было активно выявлено 124 больных атипической гиперплазией (5,6%) и 69 - раком эндометрия (3,1%). При обследовании больных с синдромом Штейна-Левенталя часто определяются железистая гиперплазия и нередко - атипическая гиперплазия. Риск развития рака увеличивается у больных с синдромом склерокистозных яичников в сочетании с ожирением и при длительном клиническом течении. Предрасположенность к атипической гиперплазии и раку эндометрия наблюдается у больных с миомой матки в пре- и постмепопаузе в сочетании с ожирением, сахарным диабетом и эстрогенным типом кольпоцитологической реакции. Нелеченая железистая гиперплазия эндометрия в течение 3 лет и более может регрессировать (40%), оставаться стабильной (55%), прогрессировать в атипическую гиперплазию (2,6%) или рак (1,7%). Это определяет необходимость лечения рецидивирующих гиперпластических процессов и динамического контроля за состоянием эндометрия. Продолжение менструальной функции после 50 лет повышает риск возникновения железистой и атипической гиперплазии эндометрия. Высокая частота обнаружения бессимптомных гиперпластических процессов и рака эндометрия при величине кариопикнотического индекса, превышающей 40-50%, свидетельствует о целесообразности обследования состояния эндометрия в этой группе женщин. При сочетании сахарного диабета и ожирения определяются выраженные нарушения менструальной и генеративной функций. Риск атипической гиперплазии и рака оказывается наиболее высоким при начале развития ожирения диэнцефального типа в пубертатном возрасте, рождении крупных детей (масса более 4000 г), выявлении инсулинонезависимого сахарного диабета в пре- и постменопаузе. Таким образом, патогенетический подход к оценке факторов и формированию групп открывает новые возможности раннего распознавания гиперпластических процессов и рака эндометрия. Эффективность предпринятого обследования женщин, страдающих эндокринно-обменными нарушениями, могла бы существенно возрасти, если одновременно предпринять у них маммографию (для выявления ранних форм РМЖ) и ультразвуковое исследование таза (для диагностики увеличения яичников). Если обратиться к специальной литературе, то нетрудно заметить, что каждый автор стремится к детализации методов ранней диагностики какой-либо одной локализации рака. Иными словами, наблюдается тенденция изолированного изучения диагностики и профилактики четырех основных локализаций рака органов репродуктивной системы - РШМ, РЭ, РЯ и РМЖ. Очевидно, что ранняя диагностика и профилактика указанных четырех опухолей должна проводиться по единой программе. Обязательное применение цитологического обследования у всех женщин старше 20 лет позволяет решить вопросы ранней диагностики дисплазии, про- и инвазивного РШМ. Возможности дальнейшего усовершенствования профилактических обследований связаны с активным выявлением РЭ, РЯ и РМЖ в группах риска. Учитывая сходную направленность эндокринно-обменных нарушений, играющих определенную роль в патогенезе РЭ, РМЖ и РЯ, представляется перспективным формирование общей группы риска для активного выявления указанных трех опухолей. Факторы риска у каждой женщины могут быть представлены со значительной вариабельностью. Основной принцип формирования общей группы риска- наличие 3 и более факторов риска у женщин старше 40 лет и сочетание признаков гиперэстрогепии с нарушениями жирового и/или углеводного обмена. Далее должен быть осуществлен активный поиск онкологической патологии в трех тканях-мишенях - эндометрии, молочных железах и яичниках. С этой целью применяется цитологическое исследование эндометриальных аспиратов, маммография, ультразвуковое исследование таза.
Важным профилактическим мероприятием по раннему выявлению патологии шейки матки является исследование мазка на онкоцитологию. Как правило, у здоровых женщин в любом возрасте этот анализ необходимо выполнять минимум 1 раз в год. При наличии изменений на шейке матки цитологическое исследование нужно проводить чаще. При прегравидарной подготовке мазок на онкоцитологию обязателен.

За 24 часа до взятия мазка нельзя спринцеваться, заниматься сексом и вводить вагинальные свечи, крема и гели. Мазок должен быть взят не ранее 5 дней от первого дня менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до месячных. Оптимальный срок – за 2 недели до ожидаемой менструации. Если во влагалище есть воспалительный процесс, то информативность исследования резко снижается.

При осмотре с помощью гинекологических зеркал врач тампоном вначале убирает слизистые выделения из шейки матки. Затем специальной цитощеткой забирает клетки цервикального канала и наружной поверхности шейки с последующим нанесением материала на предметное стекло. Для этого он слегка прижимает щеточку к слизистой оболочке и покручивает ее. Никаких болевых или неприятных ощущений при этом нет. В некоторых случаях при выраженном воспалении возможны незначительные сукровичные выделения в течение нескольких минут после взятия мазка.

В лаборатории мазок под микроскопом смотрят специально обученные врачи-цитологи. Затем результат доставляется к врачу. Возможны следующие варианты:

• цитограмма без особенностей, что позволяет считать женщину здоровой;
• цитограмма воспаления, что требует дополнительного обследования и лечения с последующим повторением исследования;
• различные степени дисплазии шейки матки, при которых необходимое дальнейшее обследование и лечение в кабинете патологии шейки матки;
• рак шейки матки, с которым женщина направляется на лечение в онкодиспансер.

Регулярное цитологическое обследование позволяет своевременно выявить предраковые изменения, что особенно важно при наличии эрозии шейки матки, инфицировании вирусом папилломы человека и при планировании беременности. Алгоритм «Взятие мазка на цитологическое исследование» представлен в приложении 2.

Приложение 1

Сведения о контингенте больных со злокачественными новообразованиями,

состоящем на учете в онкологических учреждениях в 2014 г. шейка матки (с53)

Техника выполнения манипуляции

Показания

Обследование на онкопатологию женщин от 18 лет и старше

Противопоказания

Нет

Место проведения манипуляции

Смотровой (манипуляционный) кабинет

Состав бригады

Акушерка смотрового кабинета

Санитарка

Спецодежда

1. Чистый рабочий халат

2. Одноразовые: маска, колпак

3. Одноразовый фартук

Оснащение

1. Кресло гинекологическое

2. Светильник смотровой

3. Манипуляционный столик

4. Зеркало Куско

5. Пинцет

6. Стерильные ширики

7. Одноразовая цервикс-щетка

8. Предметное стекло

9. Контейнеры (емкости) для дезинфекции ИМН и сбора медицинских отходов

Обработка рук

Гигиеническое мытье

Гигиеническая антисептика

Использование перчаток

Стерильные смотровые перчатки

Техника проведения

1. Подготовка к процедуре

➢ Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или кожного антисептика)

➢ Получить информированное согласие на выполнение процедуры

➢ Приготовить все необходимое для выполнения процедуры

➢ Постелить на кресло одноразовую салфетку

➢ Объяснить пациентке цель, ход процедуры. Помочь занять удобное положение на гинекологическом кресле

2.Выполнение процедуры

➢ Провести гигиеническую антисептику рук

➢ Надеть перчатки

➢ В правую руку взять зеркало, большим и указательным пальцем левой руки раздвинуть большие половые губы, развернуть зеркало на 90 градусов и осторожно ввести во влагалище

➢ Обнажить шейку матки. При наличии слизи ее следует удалить стерильными шариками.

➢ В правую руку взять щеточку. Щеточку ввести во влагалище под контролем глаза и ее конус осторожно направить в цервикальный канал

➢ Материал берется из зоны стыка («зона превращения») плоского и цилиндрического эпителия цервикального канала, на глубину от 0,8 до 2,5 см.

«Зона превращения» у женщин после 40 лет, а также после диатермокоагуляции и криодеструкции уходит в цервикальный канал на 2,5 см выше наружного маточного зева, что диктует необходимость взятия материала для цитологического исследования из цервикального канала на глубину 2,5 см.

➢ После ведения щеточку прижать к поверхности шейки и произвести 5 полных круговых движений- трижды по часовой стрелке и дважды против часовой стрелки

➢ Аккуратно удалить цервикс-щеточку из влагалища

➢ Осторожно извлечь зеркало из влагалища

3.Окончание процедуры

➢ Содержимое щеточки нанести на предметное стекло линейными движениями вдоль стекла, используя обе стороны щеточки

➢ Поставить идентификационный номер на стекле и сопроводительном направлении

➢ Стекло и направление поместить в разные транспортировочные емкости

➢ Салфетку, использованный материал, ИМН однократного применения поместить в емкости для сбора (дезинфекции) медицинских отходов класса Б

➢ Изделия медицинского назначения многократного применения поместить в контейнеры для дезинфекции

➢ Щеточку поместить в непрокалываемый контейнер

➢ Снять перчатки, обработать руки жидким антибактериальным мылом или кожным антисептиком.

Онкология: учебник для вузов / Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. - 2009. - 512 с. -С. 110. Онкология: учебник для вузов / Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. - 2009. - 512 с. - С. 135.

Онкология: учебник для вузов / Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. - 2009. - 512 с. - С. 140.

Панченко С. В. Доклад главного онколога Ульяновской области "Состояние онкологической службы Ульяновской области в 2011 г. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://yokod73.narod.ru/docum.html

Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. - 236 с.

Артериальная гипертония – это негативное последствие научно-технического прогресса, которое все чаще встречается среди людей работоспособного возраста и характеризуется стойким повышением артериального давления (от 140/90 мм рт. ст. и выше).

Верхний показатель определяет систолическое давление, которое формируется вследствие сокращения сердечных стенок. Нижний показатель являет собой диастолическое давление, создаваемое сопротивлением периферических сосудов при расслаблении сердечной мышцы.

Этиология заболевания

В развитии гипертензии значительную роль играют факторы риска, общие для всех патологий системы кровообращения. Курение, алкоголь, стрессы, лишний вес и малоподвижный образ жизни способствуют нарушению обмена веществ, что негативно влияет на работу человеческого организма. Не стоит забывать о важности генетических факторов, так как они являются ведущими в развитии эссенциальной формы гипертензии.

Гипертоническая болезнь может быть вызвана различными причинами:

• воспалительные процессы в ЦНС (энцефалит, менингит, полиомиелит);
• эндокринные нарушения (ожирение, климакс, опухоли надпочечников и гипофиза);
• проблемы в работе почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз);
• сердечно-сосудистые болезни (атеросклероз, тромбоз, системный васкулит).

Вторичная форма возникает на фоне нарушения функционирования других систем организма. Например, смерть при гипертонической болезни может возникнуть вследствие почечной недостаточности. Иногда целенаправленное лечение основной болезни может привести к нормализации АД.

Развитие недуга

Патогенез гипертензии может различаться в зависимости от происхождения болезни. При эссенциальной (первичной форме) изменяются непосредственно сосуды, поэтому определить причину повышения давления зачастую бывает очень сложно. Симптоматическая (вторичная) форма недуга возникает вследствие нарушения работы различных систем организма.

Существует несколько механизмов развития артериальной гипертонии:

• Нервный. Длительное психоэмоциональное напряжение приводит к истощению центров сосудистой регуляции в ЦНС, так как при этом задействуются рефлекторные и гуморальные факторы.

• Почечный. Почка осуществляет баростатическую функцию (поддерживает уровень систолического АД) с помощью сложного механизма обратной связи, в которой задействуются рецепторы, гормоны и центральная нервная регуляция.
• Наследственный. Из-за генетического дефекта клеточных мембран возникает нарушение распределения внутриклеточного кальция, в результате чего сокращаются артериолы, что приводит к повышению артериального давления.
• Рефлекторный и гормональный. Роль нервно-гуморальной регуляции основана на деятельности прессорных и депрессорных факторов. Активация симпатической нервной системы в ответ на стресс приводит к повышению артериального давления.

Злокачественное течение недуга приводит к частым гипертоническим кризам, что характеризуются некрозом сосудистой стенки и образованием тромбов. Смерть от гипертонической болезни может наступить вследствие патологических изменений в кровеносном русле, что со временем приводят к ишемии, инфарктам, внутренним кровоизлияниям.

Доброкачественная форма артериальной гипертонии проявляется кратковременным спазмом сосудов. При дальнейшем течении болезни происходит распространение патологических изменений сосудов (атеросклероз, кардиосклероз). Последняя стадия артериальной гипертонии очень опасна, так как при ней возникают вторичные изменения внутренних органов. Иногда это смертельно опасно.

Основные симптомы

Болезнь может проявляться по-разному, в зависимости от:

• формы (доброкачественная и злокачественная);
• стадии (I – компенсированная, II и III имеют неблагоприятное течение);
• возраста пациента (пожилые люди переносят недуг тяжелее);

• метеорологической картины (возможно повышение АД перед дождем, снегопадом, резким изменением погоды);
• степени усталости (недосып, злость, нервное напряжение ухудшают состояние сердечно-сосудистой системы).

Смерть от гипертонической болезни может наступить внезапно. Скрытые патологические изменения сосудов иногда приводят к сердечному приступу, инфаркту, острой сердечной недостаточности. У некоторых людей повышение артериального давления обнаруживается только при его случайном измерении. Другие пациенты ощущают все негативные признаки заболевания. К ним относятся:

• частые головные боли, возникающие повторно после окончания действия анальгетиков;
• «мушки» перед глазами, нарушение зрения, сухость и неприятные ощущения в области надбровных дуг;
• головокружения, обмороки, нарушение координации движений;
• постоянное чувство усталости, нежелание работать, ухудшение состояния после физической деятельности, сидения за компьютером.

При длительном течении заболевания возможно присоединение осложнений. Сердце вынуждено работать в усиленном режиме, поэтому гипертоническая болезнь иногда сопровождается тахикардией, аритмией, болевыми ощущениями за грудиной, одышкой. Состояние значительно ухудшается после употребления кофеина, алкоголя, курения. Тогда больной может потерять сознание или слечь из-за резкой головной боли.

Многие люди списывают проблемы с давлением на утомление, стрессы, напряженную работу. Если симптомы присутствуют в течение длительного времени, необходимо срочно посетить врача. Это может указывать на артериальную гипертензию.

Причины смерти

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в двадцать первом веке занимает первое место. Четверть жителей планеты не доживают до шестидесятилетия, а десятая их часть – умирает, едва достигнув порога в 30 лет. Причина смерти чаще всего заключается в сердечных приступах, ишемии миокарда, гипертоническом кризе. Проблемы с эластичностью сосудистой стенки, наличие тромбов, длительный спазм сосудов – это неблагоприятные факторы, в основе которых может лежать артериальная гипертензия.

Негативное влияние повышенного АД на организм:

• При гипертонии увеличивает риск возникновения инсульта, ишемии миокарда, склерозирования почечных артерий, особенно у пожилых людей.
• Вместе с курением и гиперхолестеролемией повышенное артериальное давление составляет триаду факторов риска развития атеросклероза.
• Длительный спазм сосудов может привести к сгущению крови и повышенному тромбообразованию.
• Снижение работоспособности вплоть до проблем с трудоустройством. Постоянные головные боли, потемнение в глазах, слабость и напряжение значительно сказываются на деятельности человека.

Без своевременного лечения пациенты, страдающие от артериальной гипертензии, имеют значительный риск возникновения осложнений, несовместимых с жизнью.

Смерть от гипертонической болезни может наступить вследствие таких патологических состояний:

• Левожелудочковая сердечная недостаточность.
• Инфаркт миокарда.
• Ишемический или геморрагический инсульт.
• Почечная недостаточность.

Это клинико-морфологические формы такого недуга. Сердечные, мозговые и почечные изменения возникают вследствие нарушения работы кровеносной системы. Чтобы избежать осложнений, необходимо следить за ежедневным уровнем АД, придерживаясь врачебных рекомендаций.

Профилактика и терапия

Методика лечения должна подбираться индивидуально в зависимости от сложности заболевания и присутствия дополнительных симптомов. В некоторых случаях можно обойтись без медикаментов, так как легкая степень болезни корректируется изменением образа жизни. При тяжелых состояниях рекомендации касательно рационального питания, физических нагрузок и режима дня стоит дополнить лекарственными препаратами подходящей фармакологической группы.

Среди лекарств от гипертонии выделяют пять основных групп:

• бета-адреноблокаторы («Анаприлин», «Атенолол», «Небиволол»);
• блокаторы кальциевых каналов («Нифедипин», «Амлодипин»);
• диуретики («Гидрохлортиазид», «Индапамид»);

• блокаторы ангиотензиновых рецепторов («Лозартан»);
• ингибиторы АПФ («Кептоприл», «Эналаприл», «Лизиноприл»).

Пациенты, которые лечатся с помощью антигипертензивных средств, должны проходить электрокардиограмму ежемесячно, а также контролировать состояние кровеносного русла (уровень липидов, кальция, глюкозы). Длительное применение этих средств может провоцировать депрессию и астению, поэтому необходимо оценивать активность пациента, его настроение, уровень работоспособности.

Характеристика препаратов

Каждая группа лекарственных средств имеет свои особенности:

• Бета-адреноблокаторы. Они являются традиционными в лечении артериальной гипертензии. Применение их на сегодня ограничено, так как, помимо эффективности, эти средства имеют много побочных эффектов. Они также применяют в лечении аритмии и для профилактики повторного приступа инфаркта миокарда.
• Блокаторы кальциевых каналов имеют длительное действие, поэтому назначаются пациентам с тяжелым течением гипертонической болезни. Из-за дефицита кальция возможны периферические отёки, астения, нарушение пищеварения, тахикардия.
• Диуретики используются в комплексном лечении гипертензии. Они помогают организму избавиться от излишней жидкости, уменьшить объем циркулирующей крови, что приводит к снижению нагрузки на сердце. Большинство диуретиков вымывают калий из организма, поэтому необходимо компенсировать его недостаток продуктами питания.
• Антагонисты ангиотензиновых рецепторов блокируют рецепторы в стенке артерий, уменьшая сосудистый спазм. В связи с этим уровень артериального давления постепенно снижается.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента блокируют фермент, принимающий участие в синтезе сосудосуживающего вещества ангиотензина II.

Легочная гипертензия: симптомы и лечение, опасности заболевания

Описание болезни, ее причины

Гипертензия легочной артерии формируется на фоне других болезней, у которых могут быть совершенно разные причины возникновения. Развивается гипертензия в связи с разрастанием внутреннего слоя легочных сосудов. При этом происходит сужение их просвета и сбои в кровоснабжении легких.

К основным заболеваниям, которые приводят к развитию это патологии, относятся:

• хронический бронхит;
• фиброз ткани легких;
• врожденные пороки сердца;
• бронхоэктаз;
• гипертония, кардиомиопатия, тахикардия, ишемия;
• тромбозы сосудов в легких;
• альвеолярная гипоксия;
• повышенный уровень эритроцитов;
• спазмы сосудов.

Существует также ряд факторов, которые способствуют возникновению легочной гипертензии:

• болезни щитовидной железы;
• интоксикация организма ядовитыми веществами;
• длительный прием антидепрессантов или препаратов, угнетающих аппетит;
• употребление наркотических веществ, принимаемых интраназальным путем (вдыханием через нос);
• ВИЧ-инфекции;
• онкологические заболевания кровеносной системы;
• цирроз печени;
• генетическая предрасположенность.

Симптоматика и признаки

В начале своего развития легочная гипертензия практически никак себя не проявляет, в связи с чем пациент может не обращаться в больницу вплоть до наступления тяжелых стадий болезни. Нормальное систолическое давление в легочных артериях составляет 30 мм.рт.ст, а дистолическое – 15 мм.р.ст. Ярко выраженные симптомы появляются лишь тогда, когда эти показатели повышаются в 2 раза и больше.

На начальных этапах болезнь может быть выявлена на основании следующих симптомов:

• Одышка. Это главный признак. Она может возникать внезапно даже в спокойном состоянии и резко усиливаться при минимальной физической активности.
• Снижение веса, которое происходит постепенно, вне зависимости от рациона питания.
• Неприятные ощущения в животе – его будто распирает, все время чувствуется необъяснимая тяжесть в области живота. Этот симптом свидетельствует о том, что в воротной вене начался застой крови.
• Обмороки, частые приступы головокружения. Возникают в результате недостаточного снабжения кислородом головного мозга.
• Непрекращающаяся слабость в теле, ощущение бессилия, недомогания, сопровождающиеся подавленным, угнетенным психологическим состоянием.
• Частые приступы сухого кашля, хриплый голос.
• Учащенное сердцебиение. Возникает в результате недостатка кислорода в крови. Объем кислорода, необходимый для нормальной жизнедеятельности, в этом случае поступает только при учащенном дыхании либо повышении частоты сердечных сокращений.
• Расстройства кишечника, сопровождающиеся повышенным газообразованием, рвотой, тошнотой, болями в животе.
• Болевые ощущения с правой стороны тела, под ребрами. Свидетельствуют о растяжении печени и увеличении ее в размерах.
• Боли сжимающего характера в районе грудной клетки, чаще возникающие во время физических нагрузок.

На более поздних стадиях легочной гипертензии появляются следующие симптомы:

• При кашле выделяется мокрота, в которой присутствуют кровяные сгустки. Это свидетельствует о развитии отека в легких.
• Сильные боли за грудиной, сопровождающиеся выделением холодного пота и паническими приступами.
• Сбои сердечного ритма (аритмия).
• Болезненность в районе печени, возникающая вследствие растяжения ее оболочки.
• Скопление жидкости в полости живота (асцит), сердечная недостаточность, обширная отечность и посинение ног. Данные признаки свидетельствуют о том, что правый желудочек сердца перестает справляться с нагрузкой.

Для терминальной стадии легочной гипертензии характерны:

• Образование тромбов в легочных артириолах, что вызывает удушье, разрушение тканей, инфаркты.

Острые отеки легких и гипертонические кризы, которые возникают обычно в ночное время. При этих приступах больной испытывает резкую нехватку воздуха, задыхается, кашляет, при этом выхаркивая мокроту с кровью.

Кожа синеет, яремная вена выражено пульсирует. В такие моменты больной испытывает страх и панику, он чрезмерно возбужден, его движения хаотичны. Такие приступы обычно заканчиваются летальным исходом.

Диагностирует заболевание кардиолог. Обращаться к врачу необходимо при первых признаках болезни: сильная одышка при обычных нагрузках, боли в груди, постоянная усталость, появление отеков.

Диагностика

При подозрении на легочную гипертензию, кроме общего осмотра и пальпации на предмет увеличенной печени, врач назначает следующие обследования:

• ЭКГ. Выявляет патологии в правом желудочке сердца.
• КТ. Позволяет определить размер легочной артерии, а также другие болезни сердца и легких.
• Эхокардиография. В процессе этого обследования проверяется скорость движения крови и состояние сосудов.
• Измерение давления в легочной артерии путем введения катетера.
• Рентгенография. Выявляет состояние артерии.
• Анализы крови.
• Проверка влияния физической нагрузки на состояние пациента.
• Ангиопульмонография. В сосуды вводят красящее вещество, которое показывает состояние легочной артерии.

Только полный комплекс обследований позволит поставить точный диагноз и определиться с дальнейшим лечением.

Узнайте о заболевании больше из видео-ролика:

Методы терапии

Легочная гипертензия достаточно успешно поддается лечению, если болезнь еще не перешла в терминальную стадию. Врач назначает лечение в соответствии со следующими задачами:

• определение причины болезни и ее устранение;
• понижение давления в легочной артерии;
• предотвращение образования тромбов.

Медикаментозная

В зависимости от симптоматики, назначают следующие средства:

• Сердечные гликозиды – например, Дигоксин. Улучшают кровообращение, снижают вероятность развития аритмии, благоприятно влияют на работу сердца.
• Препараты для снижения вязкости крови – Аспирин, Гепарин, Герудин.
• Сосудорасширяющие средства, которые расслабляют стенки артерий и облегчают ток крови, благодаря чему понижается давление в артерии легкого.
• Простагландины. Предотвращают спазмы сосудов и образование тромбов.
• Мочегонные препараты. Позволяют вывести из организма излишки жидкости, тем самым сократив отечность и снизив нагрузку на сердце.
• Муколитики – Мукосольвин, Ацетилцистеин, Бромгексин. При сильном кашле облегчают отделение слизи из легких.
• Антагонисты кальция – Нифедипин, Верапамил. Расслабляют сосуды легких и стенки бронхов.
• Тромболитики. Растворяют сформировавшиеся тромбы и предотвращают образование новых, а также улучшают проходимость кровеносных сосудов.

Операции

При малой эффективности медикаментозного лечения врачом ставится вопрос о проведении хирургического вмешательства. Операции при легочной гипертензии бывают нескольких типов:

1. Межпредсердное штудирование.
2. Трансплантация легкого.
3. Сердечно-легочная трансплантация.

Помимо назначенных врачом методов лечения легочной гипертензии для успешного выздоровления пациент должен соблюдать некоторые рекомендации: полностью отказаться от курения или наркотических средств, снизить физические нагрузки, не сидеть на одном месте больше двух часов в день, исключить или снизить до минимума количество соли в рационе питания.

Введение
Заболевания головного мозга являются актуальным разделом клинической медицины и имеют не только медицинское, но и социальное значение, так как являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в Российской Федерации. На протяжении последнего десятилетия отмечается значительный рост числа сосудистых заболеваний головного мозга у людей молодого и среднего возраста, которые на ранних стадиях трудно объективизировать, а на поздних - эффективно лечить .
Актуальность темы: показатели ежегодной заболеваемости и смертности от инсульта в Российской Федерации (РФ)- один из наиболее высоких в мире. Известно, что в нашей стране около 450-500 тыс. человек ежегодно переносят тот или иной вид инсульта, т.е. каждые 1,5 мин кто-то из наших соотечественников переносит инфаркт мозга или кровоизлияние в головной мозг. Около 500 тыс. россиян погибают ежегодно вследствие перенесенного инсульта. В первый месяц после развития заболевания умирает 35%, а в течение года еще 15%.
В Российской Федерации (РФ) проживает более 1 млн. человек с последствиями данного заболевания, из них 80% являются инвалидами, из них третью часть составляют лица трудоспособного возраста. К труду же возвращается только каждый четвертый больной. Инсульт поражает все более молодое население- каждый пятый- это пациент моложе 50 лет. При этом темпы рота смертности более высоки у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет. Наблюдается омоложение инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста - до 65 лет .
В Республике Башкортостан динамика заболеваемости инсультом за последние 10 лет характеризуется тенденцией к повышению показателей с 1,6 до 2,3 на 1000 человек. Причем в структуре общей заболеваемости увеличивается рост числа случаев геморрагического инсульта, который свидетельствует о недостаточно эффективном выявлении и терапии артериальной гипертензии как одного из ведущих факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения .
Таким образом, инсульт - государственная медицинская и социальная проблема, поэтому так значимы и важны реальные усилия по организации эффективных профилактических мероприятий и совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с уже свершившимся инсультом.
Проблема исследования: острые нарушения мозгового кровообращения является очень важной проблемой неврологии и имеет не только медицинский, но и социальный характер. Это обусловлено широкой распространенностью инсульта среди населения, а также значительностью отрицательных последствий для их здоровья.
Цель дипломной работы: определение роли фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения
Объект исследования: пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения
Предмет исследования: роль фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения
Гипотеза исследования: предположим что, выполнение фельдшером основных обязанностей в отношении больных с инсультом, будет способствовать повышению информированности больных об имеющихся факторах риска, возможных осложнениях и методах борьбы с ними
Задачи исследования:
1. Изучить теоретические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения
2. Изучить роль фельдшера в профилактике осложнений инсульта.
3. Провести сравнительный анализ уровня заболеваемости инсультом на территории г.Туймазы и ФАП с. Дуслык, сделать выводы.
4. Провести анкетирование среди пациентов, перенесших инсульт и проанализировать данные о заболеваемости инсультом за последние 3 года.
5. Разработать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение последствий инсультов и методов борьбы с уже имеющимися осложнениями и факторами риска.
6. Внедрить меры профилактики осложнений инсультов в условиях фельдшерско - акушерского пункта.
Теоретическая значимость: проведена оценка комплексного исследования медицинской информированности о своем заболевании и наличии осложнений у больных инсультом и имеющихся факторах риска. Были разработаны профилактические материалы по профилактике осложнений инсульта, которые могут быть рекомендованы к использованию в лечебно – профилактическом учреждении.
Практическая значимость: внедрение индивидуально обучающих программ по профилактике осложнений инсульта для сельских жителей будет способствовать установлению доверительных отношений с пациентом, получению навыков самоконтроля, позволит осуществить комплексный и индивидуальный подход к каждому пациенту; формирует изменение поведения, стиля и образа жизни, отказа от вредных привычек, улучшая прогноз и качество жителей Туймазинского района.
Методы исследования: анализ и обобщение специальной литературы,
интернет ресурсов, анкетных данных, медицинской документации, статистических данных.
Структура работы: соответствует логике исследования и включает в себя введение, теоретическую часть, практическую часть, заключение, список литературы и приложений.

ГЛАВА 1.Теоретические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения

1.1.Понятия об острых нарушениях мозгового кровообращения, классификация ОНМК, патогенез, клиника

Острые нарушения мозгового кровообращения - это группа клинических симптомов, которые развиваются по причине острого расстройства кровоснабжения головного мозга.
Инсульт (позднелатинское insultus – приступ) - острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака - преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч .
Этим термином объединяют различные по этиологии и патогенезу состояния, реализующим звеном которых является острая сосудистая катастрофа как артериального, так и венозного русла.
К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговых неврологических расстройств (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, корковых функций, памяти) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов, или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения .
Классификация:
А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга:
1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга.
2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга.
Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения(24 часа):
1. Транзиторные ишемические атаки (ТИА)
2. Гипертонические церебральные кризы
В. Инсульт:
1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние
2. Геморрагический инсульт - нетравматическое кровоизлияние в мозг (в зависимости от локализации):
2.1. Паренхиматозное (в ткани головного мозга)
2.2. Внутрижелудочковое (в желудочки головного мозга)
2.3. Субарахноидальное (пространство между паутиной и мягкой мозговыми оболочками)
2.4. Субдуральное (субдуральном пространстве головного мозга)
2.5.Эпидуральное (пространство между надкостницей и внутренней поверхностью покровных костей черепа - чаще теменных)
3. Инфаркт мозга (ишемический инсульт):
3.1. Церебральный ишемический инсульт
3.2. Спинальный ишемический инсульт
По механизму развития традиционно выделяют пять основных подтипов ишемического инсульта:
1) атеротромботический- в основе которого лежит образование тромба на месте атеросклеротической бляшки;
2) эмболический - при котором эмболы из сердца или атеросклеротической бляшки крупного сосуда с током крови переносятся в более мелкие мозговые сосуды и закупоривают их;
3) лакунарный - развивается на фоне артериальной гипертензии, для которых характерно сужение мелких артерий в результате атеросклероза;
4) гемодинамический - возникает при сочетании двух факторов: резкого снижения артериального давления (АД), вследствие временного ухудшения сердечной деятельности стеноза (сужения) одного из крупных сосудов головного мозга;
5) гемореологическая окклюзия (закупорка) мозговых сосудов возникает при повышении свертываемости крови и (или) гиперагрегации (повышенной способности к слипанию) тромбоцитов.
4. Малый инсульт (3 недели).
5. Последствия ранее перенесенного мозгового инсульта (более 1 года).
Выделяют несколько периодов ишемического инсульта:
острейший период - первые 3 суток. Из них первые три часа получили определение «терапевтического окна», когда есть возможность применения тромболитических препаратов для системного введения. В случае регресса симптомов в течение первых суток диагностируют транзиторную ишемическую атаку;
острый период - до 4-х недель;
ранний восстановительный период - до полугода;
поздний восстановительный период - до 2-х лет;
период остаточных явлений - после 2-х лет.
Патогенез
Основным патогенетическим условием ишeмичecкoгo инсульта является недостаточный приток крови к определенному участку
мозга с последующим развитием очага гипоксии и некрозообразованием. Ограничение очага ишемического инсульта определяется
возможностью развития коллатерального (в обход основной артерии или вены) кровообращения, которая резко снижается в пожилом возрасте. Потребность перераспределения крови между различными областями мозга возникает
как в физиологических условиях повышения функциональной активности, так и при патологии, обусловленной стенозом и тромбоэмболией сосудистого просвета. Быстрое развитие коллатерального кровообращения является
важным условием осуществления эффективного мозгового кровотока. Высокая чувствительность ганглиозных нервных клеток мозга
к фактору гипоксии и ишемии определяет короткий временной промежуток восстановления кровообращения путем расширения коллатеральных сосудов. Несвоевременное развитие коллатерального
кровообращения приводит к образованию очага ишемии с гибелью
мозговой ткани (рисунок 1). Возможность развития адекватного кровотока зависит, прежде всего, от темпа окклюзии просвета сосуда. Так, при
высоком темпе развития закупорки сосуда (например, при эмболии наблюдается, как правило, очаговая симптоматика; напротив, при
медленном закрытии просвета артерии и, соответственно, хорошем
развитии коллатерального кровообращения клиническая симптоматика может иметь преходящий характер). Развитию ишемического инсульта
часто предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Наиболее характерно возникновение ишемического инсульта во сне или сразу после сна. Нередко он развивается
во время инфаркта миокарда .
Геморрагический инсульт, как правило, этиологически обусловлен гипертонической болезнью. Однако наиболее часто он возникает при гипертонической болезни в сочетании с атеросклерозом.
Развитие анатомических изменений (липогиалиноз - снижение эластичности стенки сосуда, фибриноидный некроз- пропитывание пораженных тканей фибрином) в перфорирующих артериях мозга и образование микроаневризм на фоне артериальной гипертензии являются наиболее частой предпосылкой для возникновения инсульта. Кровоизлияние возникает вследствие разрыва измененной перфорирующей
артерии (рисунок 2). При этом происходит пропитывание сосудистой стенки
плазмой крови с нарушением ее трофики, образованием микроаневризм, разрывами сосудов и выходом
крови в вещество мозга. При разрыве артерии или микроаневризмы (патологического выпячивания) кровотечение продолжается от нескольких минут до несколько
часов, пока в месте разрыва не образуется тромб. Кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертензией, локализуется преимущественно в бассейнах перфорирующих артерий мозга в области
базальных ядер, таламуса, белого вещества полушарий большого
мозга, моста, мозжечка.
Кровоизлияния могут происходить по типу гематомы - при
разрыве сосуда или же по типу геморрагического пропитывания. Гематома хорошо отграничена от окружающих тканей и представляет собой полость, заполненную жидкой кровью и ее сгустками. При кровоизлияниях
в мозг, обусловленных разрывом сосуда, в 80-85% случаев наблюдается прорыв крови в субарахноидальное пространство или в желудочки.

Рисунок- 1. Ишемизированная область головного мозга

Рисунок- 2. Кровоизлияние из разорвавшегося сосуда
Клиника
Для ишемических инсультов характерно внезапное начало с острым развитием стойкой (сохраняющейся более 24 часов) очаговой симптоматики (парезов мышц рук, ног, лица, слепоты на один глаз, нарушений речи, нарушений чувствительности и т.д.). При тромботическом инсульте симптомы часто развиваются в ночное время, и больной уже просыпается с парезом или афазией. Если же инсульт возникает в дневное время, то характерно постепенное прогрессирование неврологического дефекта в течение нескольких часов.
Общемозговая симптоматика (головная боль, угнетение сознания), как правило, выражена в значительно меньшей степени, чем при кровоизлиянии в мозг, или отсутствует. Выраженные общемозговые проявления более характерны для обширных полушарных ишемических ОНМК, обширных инфарктов ствола мозга, мозжечка - тяжелого течения ишемического инсульта.
- Афазия (утрата речи)
- Апраксией (нарушением целенаправленных действий, при поражении левого полушария)
- Анозогнозией (нарушения пространственной ориентации и невнимание к противоположной половине пространства, отсутствием критической оценки своего дефекта при поражении правого полушария).
- Выпадение правых и левых половин зрения (гомонимная гемианопсия) и отведение глазных яблок в сторону очага. На стороне гемипареза обычно наблюдается слабость нижней части мимических мышц подбородочно-язычной мышцы, выталкивающей язык (проявляется при высовывании языка отклонением его в сторону пареза).
Клинически для эмболического инсульта характерно внезапное развитие симптоматики. Иногда больной, у которого стремительно развился парез, не успев, ухватиться за ближайшую опору падает на пол. Неврологический дефект бывает максимальным уже в самом начале заболевания, нередко встречаются потеря сознания и эпилептические припадки. Ограниченные эмболические инсульты могут проявиться, например изолированной сенсорной афазией (в этом случаи больной не понимает обращенную к нему речь, а его собственная речь бессмысленна). Ухудшение состояния таких больных впервые дни после инсульта может быть обусловлено не только отеком, но и кровоизлиянием в зону инфаркта.
Характерной особенностью ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.
Из очаговых симптомов при ишемических инсультах нередко наблюдается развитие центрального гемипареза (слабости в руке и ноге на одной стороне тела). В острой стадии, как правило, мышечный тонус и сухожильные рефлексы в парализованных руке и ноге бывают снижены, но выявляется рефлекс Бабинского. Для больных с инсультом характерно повышение мышечного тонуса преимущественно в сгибателях руки и разгибателях ноги, в результате чего развивается гемипаретическая походка, особенностью которой является то, что паретичная нога при ходьбе описывает полукруг (циркумдукция), а паретичная рука согнута и приведена к туловищу .
Для геморрагического инсульта характерно быстрое нарастание неврологической симптоматики. Заболевание возникает чаще днем,
во время физической нагрузки или эмоционального напряжения
и проявляется характерным сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. Внезапная резкая головная боль, рвота, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, тахикардия, гемипарез
или гемиплегия - наиболее частые начальные симптомы кровоизлияния. Нарушение сознания колеблется от легкого оглушения,
сопора до глубокой атонической комы. Утрачиваются все рефлексы, изменяется ритм дыхания, кожные покровы гиперемированы,
нередко обильное потоотделение, пульс напряжен, артериальное
давление повышено до 180-200 мм.рт.ст. и выше. Часто отмечаются парез взора, анизокория, расходящееся косоглазие, гемиплегия,
иногда менингеальные симптомы, сенсорно-моторная афазия. В 10% случаев развиваются генерализованные эпилептические припадки. Заболевание сопровождается, как правило,
гипертермией. Для кровоизлияний из артериальных аневризм клинически характерно быстрое развитие менингеального симптомокомплекса ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, светобоязнь, общая гиперестезия, иногда - нарушения
психики типа спутанности, дезориентированности, психомоторное возбуждение.
В остром периоде наблюдаются повышение температуры до 38-39°С, признаки повышения внутричерепного давления - тошнота, рвота, иногда застойные явления на глазном дне. Нередко развиваются и легкие симптомы очагового поражения мозга - парезы конечностей, речевые расстройства, нарушения чувствительности .
Последствия и осложнения инсульта
Течение инсульта делится на периоды:
1)острый - длится до 1 мес. после инсульта;
2)восстановительный - от 1 мес. до 1 года;
3)резидуальный - после 1 года ;
Именно в резидуальном периоде формируются последствия инсульта. Иными словами, последствия инсульта - это результат лечения и восстановления после инсульта в острый и восстановительный период.
1. Параличи и парезы – наиболее частые последствия инсульта являются двигательные расстройства обычно односторонние гемипарезы .
2. Изменения тонуса мышц паретичных конечностей – обычно это повышение тонуса по спастическому тонусу, гораздо реже – мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение 1 месяца после инсульта, часто приводя к развитию контрактур.
3. Постинсультные трофические нарушения: атрофии суставов паретичных конечностей; «синдром болевого плеча», связанный с нарушением положения позвоночника со смещением вправо влево, вверх или вниз; мышечные атрофии, пролежни. Наиболее часто у больных в первые 2 недели после инсульта возникает «синдром болевого плеча», в генезе которого могут играть роль два фактора – трофические нарушения (артропатия) и выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающей под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц .
4. Нарушения чувствительности – среди нарушений чувствительности, часто сочетающихся с гемипарезом, наибольшее значение имеет расстройство мышечно- суставного чувства - это затрудняет восстановление ходьбы и навыков самообслуживания, делая невозможным выполнение тонких целенаправленных движений.
5. Центральный болевой синдром – примерно у 3% больных, перенесших инсульт, возникают боли центрального происхождения. Таламический синдром включает: острые часто – жгучие боли на противоположной очагу поражения половине тела и лица, временами усиливающиеся при перемене погоды, прикосновении, эмоциональном напряжении, надавливании; снижение всех видов чувствительности; гемипарез. Таламический синдром чаще развивается не сразу после инсульта, а через несколько месяцев и имеет тенденцию к дальнейшему нарастанию болей.
6. Речевые нарушения. Афазия наблюдается больше чем у трети больных. Выделяют виды афазии: моторная (нарушение собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (забывание отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены собственная речь и понимание речи окружающих), тотальная афазия. Другой вид речевых нарушений – дизартрия- нарушение правильной артикуляции звуков при сохранении «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.
7. Нарушение высших психических функций – когнитивные нарушения (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания. Также может развиться: апатико – абулический синдром (отсутствие собственных побуждений к деятельности – аспантанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), депрессия сопровождающаяся астенией, возникает у 40 – 60% постинсультных больных.
8. Зрительные нарушения – чаще всего это гомонимная (односторонняя) гемианопсия (выпадение левого поля зрения при очагах в правом полушарии мозга и наоборот). Глазодвигательные нарушения: парезы глазных мышц, двоение в глазах, парезы взора.
9. Постинсультная эпилепсия развивается у части больных в 6 -8% случаев, в сроки от 6 месяцев до 2 –х лет после ОНМК.
Нарушение равновесия, координации и статики затрудняет восстановление функций ходьбы и навыков самообслуживания .

1.2.Роль фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения

1.2.1.Роль фельдшера в диагностике ОНМК и оказании неотложной помощи

Фельдшер является первичным звеном в оказании помощи лицам с острыми нарушениями мозгового кровообращения, он должен знать основные принципы оказания доврачебной неотложной помощи на догоспитальном этапе, для того чтобы предотвратить развитие многих осложнений.
Фельдшер должен уметь различать инфаркт мозга и геморрагический инсульт, так как это важно для оказания квалифицированной помощи пациентам (таблица 1) .
Таблица 1- Дифференциально- диагностическая характеристика инсультов
Факторы и симптомы Геморрагический инсульт Ишемический инсульт (инфаркт мозга)
В анамнезе Артериальная гипертензия Атеросклероз мозговых сосудов
Возраст Молодой и средний Пожилой и старческий
Начало Острое внезапное Более медленное
Сознание Внезапное или очень быстро угнетено (до комы) Постепенное угнетение
Головная боль Очень сильная Не выражена
Рвота Часто Не типична
АД Повышено Нормальное
или понижено
Регидность затылочных мышц Характерна Отсутствует
Гиперемия лица Характерна Отсутствует
Ликвор С примесью крови Кровь отсутствует
Пульс и дыхание Резкие изменения Нет резких изменений
Анизокория Характерна Отсутствует
Кровоизлияние в сетчатку Характерно Отсутствует
Динамика состояния Прогрессирующее ухудшение Постепенное ухудшение
При установлении диагноза фельдшер должен пользоваться стандартом оказания первой медицинской помощи – приказами. Приказ № 930 от 30.11. 2009 г. «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». Приказ № 389- м « Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» и исходящим из них «Руководством по скорой медицинской помощи».
Фельдшер проводит осмотр и физикальное обследование пациента: оценка общего состояния, сознания, дыхания; визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно - мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо - и гематореи); исследование частоты и ритма пульса (>60); проводит измерение АД (повышение); аускультацию сердца: наличие шума пролапса митрального клапана или других сердечных шумов и снимает ЭКГ .
При исследовании неврологического статуса фельдшеру особое внимание следует обратить на наличие следующих признаков:
o Двигательные нарушения в конечностях: необходимо попросить боль-ного удержать поднятые конечности в течение 10 с, паретичная ко-нечность будет опускаться быстрее (проба Барре).
o Речевые нарушения (дизартрия, афазия): при дизартрии у больного при полной сохранности понимания обращенной речи собственная речь нечёткая, возникает ощущение «каши во рту»; при афазии боль-ной может не понимать обращенную речь, может отсутствовать собст-венная речевая продукция.
o Расстройства черепной иннервации: асимметрия лица («перекос» лица при просьбе показать зубы или улыбнуться), дисфагия (расстройства глотания - попёрхивание при приёме жидкой или твёрдой пищи).
o Расстройства чувствительности: при покалывании симметричных участков конечностей или туловища выявляют одностороннее сни-жение болевой чувствительности.
o Снижение уровня сознания (оглушение, сопор, кома).
o Дефекты поля зрения (чаще всего гемианопсия - выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах) .
В случае если фельдшер выявляет явные симптомы острого нарушения мозгового кровообращения, он делает следующее:
- должен провести нейропротективную терапию: мексидол - в/в струйно в течение 5-7 мин (4-8 мл) или капельно 0,2 г (4 мл) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида; семакс - по 2-3 капли 1% раствора в каждый носовой ход; глицин от 8-10 таблеток под язык, если пациент в сознании; цераксон – 1000 мг (10мл) в/в медленно.
Если пациент находится без сознания:
- необходимо провести санацию верхних дыхательных путей (удаление зубных протезов), обеспечение свободного дыхания (расстегнуть тугой воротник, исключить переразгибание или чрезмерное сгибание головы), повернуть ее на бок для предупреждения аспирации слюной и рвотными массами и развитие в дальнейшем аспирационной пневмонии.
- ингаляция кислорода. ИВЛ показано, при брадипноэ (ЧДД 35-40 в минуту), нарастающем цианозе.
- при наличии артериальной гипертензии (систолическое АД >200 мм рт.ст., диастолическое АД>110 мм рт.ст.), показано медленное снижение АД (не более чем на 15-20% от исходных величин в течение часа, потому что резкое снижение или АД ниже 160/110 мм рт.ст., опасны усугублением ишемии головного мозга): эналаприл 0,625-1,25 мг в/в (1-2мл) струйно медленно;
магния сульфат - в/в 1000-2000 мг(10-20 мл), вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10-15 мин;
- при возникновении судорожного синдрома: диазепам в/в в начальной дозе 10-20 мг(1-2мл), в последующем, при необходимости - 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.
- срочная госпитализация больных в блок интенсивной терапии или в нейрохорургическое отделение (при геморрагическом инсульте) .

1.2.2.Роль фельдшера в предупреждении ОНМК

Важнейшей предпосылкой эффективного лечения является: своевременное оказание неотложной квалифицированной медицинской помощи пациентам с развившимися острыми нарушениями мозгового кровообращения и продуманная индивидуальная работа с больными с ОНМК, т.е. ликвидация по возможности факторов риска и развития возможных осложнений ОНМК .
Фельдшер ФАП может столкнуться с ОНМК не только на этапе диагностики и оказания неотложной помощи, но и работать с пациентами на предупреждение ОНМК и принимать участие в реабилитации больных после ОНМК.
Фельдшер ФАП должен знать, что существует две группы факторов риска развития ОНМК:
1) Модифицируемые, на которые можно воздействовать и добиться уменьшения частоты инсульта;
2) не модифицируемые, которые нельзя изменить, но можно, зная о них, предпринять профилактические шаги, особенно при наличии других факторов риска .
Не модифицируемые факторы риска:
1. Возраст - после 55 лет риск развития инсульта возрастает вдвое на каждые 10 лет. В возрастной группе старше 60 лет регистрируются 70% всех случаев инсульта.
2. Пол - инсультом чаще болеют мужчины, чем женщины (в отношении 4:1).
3. Наследственная предрасположенность (у родственников первой линии) - вероятность развития инсульта увеличивается в 2 раза, если это заболевание было у кого-либо из родителей. Считается, что наследственная склонность к инсультам чаще передается по материнской линии .
Модифицируемые факторы риска:
1.Артериальная гипертензия (35%) - повышенное артериальное давление является наиболее распространенным фактором риска инсульта и ТИА.
2.Сахарный диабет - повышает риск развития инсульта в 3 раза. Это заболевание встречается у 8% населения. У пациентов с ишемическим инсультом сахарный диабет отмечается в 15-33% случаев.
3.ТИА или ранее перенесенный инсульт - повышают риск развития последующего инсульта в 10 раз.
4.Ожирение (27%) - определяется как превышение индекса массы тела (ИМТ) более чем на 30 кг/м2. Определяют ИМТ по формуле Кетле: массу тела (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах) в квадрате (таблица 2) .
Таблица 2- Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

4.Ишемическая болезнь сердца - перенесенный инфаркт миокарда повышает риск возникновения инсульта в 3 раза.
5.Нарушение липидного обмена - увеличение содержания в крови общего холестерина (не > 5,2 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности в сочетании со снижением холестерина высокой плотности ведет к развитию атеросклероза кровеносных сосудов.
6.Стеноз сонных артерий - выраженные атеросклеротические поражения сонных артерий в виде стеноза сосудов является причиной возникновения 5-7% нарушений мозгового кровообращения ежегодно.
7.Нарушение сердечного ритма - фибрилляция предсердий не зависимо от причины ее вызвавшей, повышает вероятность возникновения инсульта в 3,6 раз.
8.Сердечная недостаточность - независимо от причины возникновения повышает риск развития инсульта в 3 раза.
9.Курение (> 20 сигарет в день) - ускоряет процесс поражения сосудов и усиливает влияние других факторов риска.
10.Злоупотребление алкоголем - хронический алкоголизм является фактором риска для всех подтипов инсульта.
11.Употребление таблетированных противозачаточных средств (оральных контрацептивов) с содержанием эстрагенов более 50 мг и постменапаузальная гормональная терапия. Прием указанных лекарственных препаратов увеличивает вероятность развития нарушений мозгового кровообращения только в случае наличия других факторов риска, особенно курения и повышенного артериального давления .
12.Длительный негативный психоэмоциональный и психосоциальный стресс (9%).
Для борьбы с факторами риска развития ОНМК фельдшер ФАП обязан: вести пропаганду ЗОЖ; проводить регулярную санитарно- просветительскую работу среди всего населения; активно привлекать сельских жителей к прохождению диспансеризации взрослого населения .

1.2.3.Роль фельдшера в резидуальном периоде ОНМК

В связи с возможным развитием большого количества осложнений в резидуальном периоде инсульта больным требуется соответствующий уход и индивидуальный план реабилитации для каждого пациента. Фельдшер ФАП должна принимать в этом непосредственное участие.
Основные задачи фельдшера в реабилитации больных с ОНМК:
1. Обучение пациентов страдающих инсультом и их родственников, а также лиц, находящихся в группе риска по данному заболеванию, правилам измерения артериального давления;
2. Следить за строгостью приема рекомендованных медикаментозных препаратов;
3. Обучить родственников профилактике пролежней; основным принципам пассивной гимнастики и массажа парализованных частей тела;
4. Для профилактики тромбоэмболии родственникам лежачих пациентов необходимо порекомендовать приобрести компрессионные чулки или бинтовать ноги эластичным бинтом - это поможет свести к минимуму риск образования кровяных сгустков – тромбов;
5. Провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения «здорового психологического климата» в семье и что именно это является залогом более успешного восстановления утраченных функций;
6. Еще одним важным моментом в реабилитации пациентов с ОНМК является правильное питание, фельдшер обязана дать все необходимые рекомендации по питанию;
7. Проводить беседы с пациентами о необходимости соблюдения лечебной гимнастики, обучение пациентов, страдающих инсультом выполнению ежедневного комплекса лечебно – физической культурой;
8. Организация и проведение бесед среди пациентов с инсультом, а также среди здорового населения, о вреде алкоголизма и табакокурения; рекомендовать больным с данной нозологией, соблюдение режима труда и отдыха, рекомендовать избегать стрессовых ситуаций.
9. Знать основные принципы лечения ОНМК, для своевременного проведения профилактического лечения лекарственными препаратами по назначению врача и контроля приема препаратов, больными перенесшими инсульт.
Основные принципы медикаментозного лечения после инсульта:
1. Антиагреганты: Аспирин кардио по назначению врача;
2. Антигипертензивная пожизненная терапия - Каптоприл по назначению врача;
3. Антиоксиданты и Ноотропы: Мексиприм, каждые пол года по назначению врача;
4. Антидепрессанты: Прозак;
5. Антикоагулянты: Фраксипарин, Клексан;
6. Витамины группы В: Тиамин, Пиридоксин .
Таким образом, ОНМК является очень серьезной проблемой здравоохранения, нанося вред здоровью пациентов и приводя к смерти больных.
Фельдшер должен знать стандарты диагностики и оказания неотложной помощи, знать основные факторы риска развития заболевания. Уметь проводить первичную их профилактику и в случае появления на ФАП больных, с перенесенным ОНМК участвовать в их реабилитации, знать основные принципы медикаментозного лечения больных с ОНМК.

ГЛАВА 2. Эмпирическое исследование роли фельдшера в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения

2.1.Организация базы и методов исследования

Наше исследование проводилось на базе ФАП села Дуслык ГБУЗ РБ Туймазинская ЦРБ. В исследовании приняли участие 21 больной, страдающий инсультом. Исследование проводилось с 4 мая по 13 мая 2016 года, которое состояло из четырех этапов исследования.
На первом этапе исследования был проведен сравнительный анализ заболеваемости инсультом в г. Туймазы и с. Дуслык за 2013- 2015 гг.
На третьем этапе исследования был проведен анализ степени информированности пациентов о своем заболевании, имеющихся факторах риска, имеющихся осложнениях и степени выполнения больными всех назначений и рекомендаций врача (приложение А).
После социологического исследования нами была проведена санитарно- просветительская работа с больными инсультом и их родственниками, а именно: беседа с больными перенесенными инсульт отдельно по имеющимся у них осложнениям, где изложена информация об особенностях инсульта, методах борьбы с факторами риска, имеющимися осложнениями и профилактике повторных приступов инсульта (приложение Б); беседа с родственниками лежачих больных о профилактике пролежней и принципах ухода за кожей, даны рекомендации о методах борьбы с пневмонией, при нарушениях работы толстого кишечника (приложение В). Так же был выпущен буклет на тему «Скажи, нет последствиям инсульта» для повышения информированности больных о своем заболевании и основных принципах профилактике осложнений (приложение Г); памятка «20 несложных упражнений для ходячих больных, перенесщих инсульт» (приложение Д); выпущен санбюллетень (приложение К).
На четвертом этапе был проведен повторный анализ степени информированности пациентов о своем заболевании, имеющихся факторах риска, осложнений перенесенного инсульта и степени выполнения больными всех назначений и рекомендаций врача (приложение И).
В целях осуществления анализа деятельности фельдшера фельдшерско-акушерского пункта, в профилактике осложнений инсульта испытуемым было предложено анкетирование.
Анкетирование как метод исследования позволяет за короткий срок получить максимально возможный объем информации о каком-либо заболевании, узнать мнения общества по каким-то вопросам и в прочих подобных случаях.

2.2.Сравнительный анализ статистических данных больных инсультом в г. Туймазы и селе Дуслык

Для более полного осведомления о заболеваемости инсультом и сравнительного анализа мы изучили и проанализировали статистические данные о заболеваемости в г. Туймазы (таблица 3) и с. Дуслык (таблица 6) за последние три года с 2013 по 2015гг.
Таблица 3- Заболеваемость инсультом по г. Туймазы за 2013-2015гг.

Год Зарегистрировано больных с данным заболеванием

Состоят на диспансерном учете
Всего Мужчин Женщин Диагноз установлен впервые в жизни
2013 802 641 161 802 643

2014 642 513 129 642 415
2015 844 675 169 844 716
Вывод: заболеваемость инсультом на территории г. Туймазы резко выросла в 2015 году, так в 2013 году число больных составляло- 802 человека, в 2014 году- 642 человека, а в 2015 году уже 844человека. Можно предположить, что это связано с частыми стрессовыми ситуациями, в связи с трудным экономическим положением в стране. Из них, заболеваемость среди мужчин и женщин составляет (соотношение 4:1), так в 2013 году мужчин-641, женщин- 161; в 2014 году мужчин- 513, женщин- 129; в 2015 году мужчин- 675, женщин-169.
Таблица 4- Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц трудоспособного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 годы
2013 г 2014 г 2015 г
Субарахноидальное
кровоизлияние 6 5 9
Внутримозговое и др. внутричерепное кровоизлияние 54 36 56
Инфаркт мозга 497 410 419
Инсульт не уточненный как кровоизлияние или как Инфаркт мозга 9 8 4
Представим полученные результата в виде диаграммы (рисунок 3):
Рисунок- 3. Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц трудоспособного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 годы
Таким образом, число заболеваемости инсультом у людей трудоспособного возраста в 2013 году составило 566 человек, в 2014 году- 459 человек, в 2015 году- 488 человек.
Таблица 5- Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц пенсионного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 год
2013 г 2014 г 2015 г
Субарахноидальное
кровоизлияние 1 1 1
Внутримозговое и др. внутричерепное кровоизлияние 30 32 35
Инфаркт мозга 138 162 318
Инсульт не уточненный как кровоизлияние или как Инфаркт мозга 9 6 3

Представим полученные результаты в виде диаграммы (рисунок 4):

Рисунок- 4. Статистические данные о числе заболеваемости инсультом среди лиц пенсионного возраста г. Туймазы с 2013 по 2015 годы
Таким образом, число заболеваемости инсультом у людей пенсионного возраста в 2013 году составило 178 человек, в 2014 году- 183 человек, в 2015 году- 357 человек.
Мы изучили медицинскую документацию ФАП: форму № 025/у медицинские карты амбулаторного больного; журнал диспансерного наблюдения форма № 030/у. В ходе изучения были выявлены следующие данные о заболеваемости инсультом, за последние 3 года с 2013 по 2015 года, среди лиц, проживающих в с. Дуслык.
Таблица 6- Заболеваемость инсультом на территории села Дуслык за 2013- 2015 гг.
Диагноз, установленный впервые в жизни Состоят на диспансерном наблюдении с диагнозом инсульт Всего пациентов перенесших инсульт
2013 5 5 5
2014 7 7 7
2015 7 9 9
Представим полученные результаты в виде диаграммы (рисунок 5):

Рисунок- 5. Заболеваемость инсультом на территории села Дуслык за 2013 – 2015 гг.
Как видно из данных, приведенных на таблице 4 и на рисунке 1, заболеваемость инсультом на территории села Дуслык с каждым годом увеличивается. Если в 2013 году больных с инсультом было 5 человек, в 2014 году уже 7 человек, а в 2015 году- 9 человек.
Представим анализ по гендерному составу выявленных больных в виде (таблицы 7):
Таблица 7- Гендерный состав выявленных больных
Из них мужчин Из них женщин
2013г. 4 1
2014 г. 5 2
2015 г. 7 2
Анализируя данные таблицы 7, мы видим, что заболеваемость инсультом среди мужчин выше, чем у женщин. Так в 2013 г. Инсульт перенесли 4 мужчины и 1 женщина, в 2014 г. 5 мужчин и 2 женщины, в 2015г. 7 мужчин и 2 женщины.
Теперь представим анализ, по распространенности типов инсульта (рисунок 6).

Рисунок- 6. Распространенность типов инсульта с 2013по 2015 год в селе Дуслык
Анализируя данные рисунка 6, мы видим, заболеваемость ишемическим инсультом преобладает, над заболеваемостью геморрагическим инсультом. Так если разница между ишемическим и геморрагическим инсультом в 2013 году 3 человека, то в 2014 году и 2015 году- 5 человек.
Возрастной состав представлен на рисунке 7:

Рисунок- 7. Возраст пациентов
Таким образом, из опрошенных, 15% больных в возрасте 30-40 лет, 20% больных в возрасте 40-50 лет, 35% больных в возрасте 50-60 лет и 30% больных в возрасте старше 60 лет перенесли инсульт.
Вывод: после проведения сравнительного анализа статистических данных по г. Туймазы, данных из амбулаторных карт пациентов, журнала диспансерного наблюдения и анкетирования больных в с.Дуслык, можно сделать следующие выводы:
1. Заболеваемость инсультом с каждым увеличивается, предполагаем, что это связано с увеличением количества людей, страдающих заболеваниями сердца, неосведомленностью населения о факторах риска развития заболевания; с недостаточным охватом диспансеризации больных, имеющих факторы риска развития заболевания. Немаловажное значение в увеличении заболеваемости инсультом играет и наследственность.
2. Чаще всего инсульт переносят мужчины, чем женщины, возможно, это связано с тем, что мужчины, в отличие от женщин в большей степени подвержены стрессу и пагубному действию вредных привычек, курению и алкоголю, также большую роль играет наличие у женщин в организме полового гормона эстрогена, который защищает сосудистые стенки, сохраняет их эластичность до наступления климактерического синдрома в среднем до 50- го возраста.
3. Ишемический инсульт развивается чаще, чем геморрагический, возможно это связано с возростными изменениями в организме;
4. Увеличивается число больных инсультом трудоспособного возраста, можно предположить, что «омоложение» инсульта связано с увеличением количества больных с повышенным артериальным давлением, частыми стрессами, наличием вредных привычек, незнания факторов риска развития инсульта.

2.3. Характеристика фельдшерско - акушерского пункта села Дуслык

Фельдшерско - акушерский пункт села Дуслык является самым большим по всему Туймазинскому району. Состоит из: ожидальной, кабинета фельдшера, кабинета акушерки, процедурного кабинета, кладовая для предметов уборки. В штате ФАП числятся три работника: заведущая - фельдшер, фельдшер и акушерка, двое с высшей категорией, один отличник здравоохранения. В обслуживании ФАП находится: школа, один детский сад, пекарня и магазины.
Документация фельдшерско - акушерского пункта представлена в приложении Ж.
Основные приказы, регламентирующие работу фельдшерско-акушерского пункта с. Дуслык.
ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения, методы, средства, режимы»;
Приказ № 770« О введении в действие отраслевого стандарта. ОСТ 42-21-2-85 " по стерилизации и дезинфекции»;
Приказ № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфицированных в Российской Федерации»;
Приказ № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»;
Приказ № 342. «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом»;
3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»;
СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность;
СанПиН 2.1.7.2790-10 Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами;
Приказ № 36. « О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии».
Количество обслуживаемого населения на 2016 год составляет 2181 человек, из них 1063- мужчины, 1118- женщины, 426- детей.
Фельдшер ФАП с. Дуслык обязан:
1. Вести по установленному графику амбулаторный прием и обслуживание на дому прикрепленного населения.
2. Оказывать неотложную и экстренную доврачебную медицинскую помощь при состояниях, угрожающих жизни и здоровью человека.
3. Выполнять своевременно и в полном объеме назначения врача при организации динамического наблюдения и лечения пациента по месту жительства.
4. Осуществлять динамическое наблюдение, включая контроль за организацией своевременного лечения, больных с социально-значимыми заболеваниями (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, психические и наркологические заболевания, онкологическая патология, сахарный диабет).
5. Участвовать под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений в проведении профилактических и диспансерных осмотров декретированных групп населения и состоящих на диспансерном учете больных. Вести в установленном порядке контрольные карты (форма № 030/у) на диспансерных больных и обеспечивать их своевременную явку к врачам-специалистам, осуществлять профилактические мероприятия среди диспансерных больных по рекомендациям врачей.
6. Проводить мероприятия по активному раннему выявлению больных и лиц с факторами риска развития заболеваний: заполнение карт первичного осмотра пациента + I этап целевой диспансеризации, организация флюорографического обследования прикрепленного населения, цитологическое обследование женщин, измерение артериального давления лицам старше 16 лет, измерение внутриглазного давления лицам старше 40 лет и др.
7. Вести патронаж беременных (в отсутствие акушерки), родильниц и детей в возрасте до 1 года; осуществлять динамическое наблюдение за детьми первого года жизни, относящимися к группе риска, профилактику рахита, анемии, пропагандировать рациональное вскармливание, участвовать в работе с социально неблагополучными семьями по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи.
8. Своевременно и качественно проводить профилактические прививки населению в соответствии с календарем прививок; знать постоянные и временные противопоказания к ним.
9. Проводить под руководством врачей лечебно-профилактических учреждений и специалистов ФГУЗ комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий при возникновении неблагоприятной эпидемиологической ситуации на территории обслуживания. Знать клинику особо опасных инфекций и тактику среднего медицинского персонала при их выявлении.
10. Регулярно проводить подворные обходы с целью активного наблюдения за состоянием прикрепленного населения, раннего выявления заболеваний, включая инфекционные.
Фельдшер ФАП имеет право:
1. В пределах своей компетенции проводить обследование, устанавливать диагноз, назначать лечение, выполнять медицинские манипуляции и профилактические мероприятия.
2. Пользоваться всеми утвержденными инструктивно-методическими материалами, изданными органами управления здравоохранения РФ и РБ, касающимися деятельности ФАП.
3. Вносить предложения по улучшению работы ФАП, совершенствованию системы оказания медицинской помощи на территории обслуживания.
4. Повышать профессиональную квалификацию на курсах совершенствования в учреждениях последипломного образования не менее одного раза в пять лет в соответствии с установленным порядком.
5. Пользоваться установленными льготами согласно действующему законодательству.

2.3.1.Диспансеризация больных инсультом на ФАП

Больные с инсультом подлежат обязательной диспансеризации на основании статьи 46 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-н «Об основах охраны здоровья граждан РФ».
Фельдшер ФАП в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ от 23 марта 2012 г. № 252- н.
В зависимости от поставленного диагноза, больные относятся к той или иной диспансерной группе: пациенты с преходящими нарушениями мозгового кровообращения с очаговой неврологической симптоматикой относятся к Д III группе; пациенты перенесшие мозговой инсульт с полным восстановлением нарушенных функций в течении первых 3- х недель («малый инсульт») ДIII группа; пациенты с остаточными явлениями мозгового инсульта ДIII группа.
Документация проведения диспансеризации больных с инсультом:
1. Основным медицинским документом, в котором отражается динамика диспансерного наблюдения за больным, является «Медицинская карта амбулаторного больного» форма № 025/у, на корешках ставится буква Д или шифр заболевания, чтобы не перепутать эту карту с другим документом.
2. Заполняется на каждого больного «Карта учета диспансеризации» форма №131/у- 86. Хранится она у участкового терапевта.
3. Также заполняется «Журнал диспансерного наблюдения» форма № 030/у.
Фельдшер ФАП в отношении больных инсультом обязан:
- проводить динамическое наблюдение за пациентами с инсультом 4 раза в год;
- организовывать вызов врача 2 раза в год;
- мотивировать больных к выздоровлению путем проведения профилактических бесед с пациентами и их родственниками;
- повышать информированность среди больных о факторах риска и принципах борьбы с ними;
- осуществлять выполнение назначенных врачом процедур на дому (инъекций);
- осуществлять обучение больных и их родственников основным принципам ухода.

2.4. Результаты до проведенного исследования

На вопрос, «Из каких источников вы получали информацию о своем заболевании?» были получены следующие результаты (рисунок 8):

Рисунок- 8. Источник информации об инсульте
Таким образом, 50% опрошенных вообще не интересовались информацией об инсульте, 15% получают информацию от друзей или знакомых, 15% от медицинских работников и телепередач, а 5% из книг или журналов.
Проанализировав анкетные данные, были получены следующие результаты: на вопрос «курите ли вы?» 70% опрошенных ответили что курят, 30% не курят; на вопрос «употребляете ли вы спиртные напитки?» 40% опрошенных ответили «да, употребляю», 60% ответили отрицательно; на вопрос «часто ли вы подвергаетесь стрессовым ситуациям», 45% опрошенных ответили «часто», 55% «редко»;
На вопрос «Придерживаетесь ли вы принципов правильного питания или соблюдаете диету?» были получены следующие результаты (рисунок 9):

Рисунок- 9. Соблюдение принципов правильного питания или диеты
Анализируя данные рисунка 9, мы видим, что всего 25% опрошенных больных соблюдают принципы правильного питания или придерживаются диеты, 25% же из них иногда придерживаются и 40% не придерживаются вовсе.
На вопрос, «Какие сердечно - сосудистые заболевания у вас имеются?» были получены следующие результаты (рисунок 10):

Рисунок- 10. Наличие сердечно - сосудистого заболевания
Таким образом, у 70% опрошенных в анамнезе имеется гипертоническая болезнь, у 20% перенесенный инфаркт миокарда, у 10% нарушения ритма.
На вопрос «Имеется ли у вас в анамнезе ранее перенесенный инсульт?» были получены следующие результаты (рисунок 11):

Рисунок- 11. Наличие ранее перенесенного инсульта
Как видно из данных, представленных на рисунке 11, среди опрошенных у 10% имеется в анамнезе перенесенный инсульт, у 80% не имеется.
На вопрос «Соблюдаете ли вы все назначения и рекомендации врача?» были получены следующие данные (рисунок 12):

Рисунок- 12. Соблюдение назначений и рекомендаций врача
Таким образом, всего 47% опрошенных, соблюдают все назначения врача.
На вопрос «Выполняете ли вы лечебную физкультуру в домашних условиях и как часто?» были получены следующие результаты (рисунок 13):

Рисунок- 13. Выполнение лечебной физкультуры
Таким образом, 45% опрошенных иногда выполняют лечебную физкультуру в домашних условиях, 35% из них не выполняют вовсе и всего 20% проводят занятия лечебной физкультуры.
На вопрос, «Какие последствия на сегодняшний день вас волнуют?» были получены следующие данные (рисунок 14):

Рисунок- 14. Наличие осложнений
Анализируя данные рисунка 14, мы видим, что у 20% опрошенных имеется осложнение в виде нарушений чувствительности одной половины тела, у 15% имеется нарушение чувствительности в руках, еще у 15% имеется нарушение чувствительности у 15% в обеих ногах, у 15% присутствуют нарушение речи, чтения и письма, у 13% больных присутствует плохое настроение и быстрая утомляемость, у 6% больных имеются боли различной локализации и характера, у 6% больных имеется застойная пневмония.
На вопрос «Нуждаетесь ли вы в помощи при выполнении элементарной деятельности: приеме пищи, умывании, купании, одевании, передвижении?» были получены следующие результаты (рисунок 15):

Рисунок- 15. Необходимость в посторонней помощи
Таким образом, из рисунка 15, мы видим, что 55% опрошенных пациентов нуждаются в помощи при выполнении элементарной деятельности, 45% не нуждаются в посторонней помощи.
На вопрос «Охотно ли вы обучаетесь утраченным навыкам по самообслуживанию?» были получены следующие данные (рисунок 16):

Рисунок- 16. Обучение утраченным навыкам
Таким образом, из рисунка 16, мы видим, что 40% опрошенных пациентов, не охотно, обучаются навыкам самообслуживания, 60% из них охотно обучаются навыкам самообслуживания.
После социологического исследования нами была проведена сан - просвет работа, а именно беседа с пациентами, перенесенными инсульт, где изложена информация об особенностях инсульта (приложение Б); проведена беседа с родственниками больных инсультом, где изложена доступная информация о таком грозном осложнении, как пролежни и даны рекомендации по уходу за кожей (приложение В). Также пациенты были обеспечены буклетами на тему профилактики осложнений инсульта, где описывается доступная информация о инсульте и основных принципах профилактики осложнений (приложении Г); памяткой, где описаны простые физические упражнения для профилактике парезов, контрактур (приложение Д); санбюллетень (приложение К).

2.5. Результаты после проведенного исследования

Основные результаты анкетирования пациентов после проведения вышеизложенных мероприятий по профилактике осложнений инсульта представлены в таблице 8.
Таблица 8- Результаты анкетирования пациентов после проведенного исследования.
№ Вопрос Результат
Да, % Нет, % Сомневаюсь,
иногда, %
1 Хотите ли вы бросить курить и употреблять спиртные напитки? 80% 10% 10%
2 Боритесь ли вы со стрессом, формируете у себя стрессоустойчивость? 75% 20% 5%
3 Соблюдаете ли вы принципы правильного питания или диету? 60% 30% 15%
4 Соблюдаете ли вы все назначения и рекомендации врача и фельдшера? 80% 10% 10%
5 Контролируете ли вы свое артериальное давление и принимаете ли вы лекарства постоянно? 80% 10% 10%
6 Выполняете ли вы лечебную физкультуру в домашних условиях регулярно? 50% 35% 15%
7 Охотно ли вы стараетесь обучаться всем утраченным навыкам? 70% 20% 10%
Как видно из данных, приведенных в таблице 8, 80% испытуемых хотят бросить курить и употреблять спиртные напитки, борются со стрессом и формируют в себе стрессоустойчивость 75% испытуемых, соблюдают принципы правильного питания или диету 60% испытуемых, соблюдают все назначения и рекомендации врача и фельдшера 80% испытуемых, контролируют свое артериальное давление и принимают лекарства регулярно 80% испытуемых, регулярно выполняют лечебную физкультуру 50% испытуемых и охотно стараются обучаться всем утраченным навыкам 70% испытуемых.
Таким образом, после обучения больные знают, что полезно правильно питаться, заниматься физкультурой, соблюдать все назначения врача, так как это будет способствовать улучшению здоровья, предупреждению последующих осложнений.
Основная цель в профилактике осложнений перенесенного инсульта в условиях фельдшерско – акушерского пункта села Дуслык: предупреждение повторных случаев заболевания, повышение трудоспособности больных.

Заключение
Заболевания головного мозга являются актуальным разделом клинической медицины и имеют не только медицинское, но и социальное значение, так как являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности во всем мире. На протяжении последнего десятилетия отмечается значительный рост числа сосудистых заболеваний головного мозга у людей молодого и среднего возраста, которые на ранних стадиях трудно объективизировать, а на поздних - эффективно лечить.
Проведенный анализ изученной литературы свидетельствует о том, что острые нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место среди других заболеваний. Подтверждена актуальность и обоснована необходимость проведения профилактических мероприятий у пациентов с инсультом. Важнейшей задачей в профилактике осложнений инсульта имеет семейная обстановка, питание, соблюдение режима труда и отдыха, контроль артериального давления, прием всех лекарственных препаратов назначенных врачом, выполнение всех советов и рекомендаций фельдшера и врача по
выполнению лечебной физкультуры и обучению всем утраченным навыкам.
Особая роль в профилактике осложнений острых нарушений мозгового кровообращения отводится среднему медицинскому работнику, который должен помочь больным бороться с имеющимися и возможными последствиями и не допустить повторных приступов заболевания.
Для анализа роли фельдшера в профилактике осложнений инсульта нами было проведено эмпирическое исследование на базе ФАП с. Дуслык Туймазинского района Республики Башкортостан.
Исследование проходило в четыре этапа:
На первом этапе мы изучили статистические данные и провели сравнительный анализ по заболеваемости инсультом в г. Туймазы и с. Дуслык за три года с 2013 по 2015гг. Мы пришли к следующим выводам:
5. Заболеваемость инсультом с каждым увеличивается, предполагаем, что это связано с увеличением количества людей, страдающих заболеваниями сердца, неосведомленностью населения о факторах риска развития заболевания; с недостаточным охватом диспансеризации больных, имеющих факторы риска развития заболевания. Немаловажное значение в увеличении заболеваемости инсультом играет и наследственность.
6. Чаще всего инсульт переносят мужчины, чем женщины, возможно, это связано с тем, что мужчины, в отличие от женщин в большей степени подвержены стрессу и пагубному действию вредных привычек, курению и алкоголю, также большую роль играет наличие у женщин в организме полового гормона эстрогена, который защищает сосудистые стенки, сохраняет их эластичность до наступления климактерического синдрома в среднем до 50- го возраста.
7. Ишемический инсульт развивается чаще, чем геморрагический, возможно это связано с возростными изменениями в организме;
8. Увеличивается число больных инсультом трудоспособного возраста, можно предположить, что «омоложение» инсульта связано с увеличением количества больных с повышенным артериальным давлением, частыми стрессами, наличием вредных привычек, незнания факторов риска развития инсульта.
На втором этапе мы изучили организацию работы ФАП с. Дуслык.
На третьем этапе исследования был проведен анализ степени информированности пациентов о своем заболевании, имеющихся факторах риска, имеющихся осложнениях и степени выполнения больными всех назначений и рекомендаций врача.
Затем нами были разработаны профилактические мероприятия, направленные на предупреждение последствий инсультов и методов борьбы с уже имеющимися осложнениями: беседа с больными перенесенными инсульт, где изложена информация об особенностях инсульта (приложение Б); беседа сродственниками лежачих пациентов о профилактике пролежней и принципах ухода за кожей (приложение В). Так же были выпущены буклеты на тему «Скажи, нет последствиям инсульта» для повышения информированности больных о своем заболевании и принципах профилактике осложнений (приложение Г); памятка «20 несложных упражнений, для больных, перенесших инсульт» (приложение Д); выпущен санбюллетень (приложение К) и внедрены в условиях фельдшерско - акушерского пункта.
На четвертом этапе был проведен повторный анализ степени соблюдения пациентами всех назначений врача, степени борьбы с факторами риска и имеющимися осложнениями перенесенного инсульта (приложение И). Результаты повторного анкетирования: 80% испытуемых хотят бросить курить и употреблять спиртные напитки, борются со стрессом и формируют в себе стрессоустойчивость 75% испытуемых, соблюдают принципы правильного питания или диету 60% испытуемых, соблюдают все назначения и рекомендации врача и фельдшера 80% испытуемых, контролируют свое артериальное давление и принимают лекарства регулярно 80% испытуемых, регулярно выполняют лечебную физкультуру 50% испытуемых и охотно стараются обучаться всем утраченным навыкам 70% испытуемых.
После проведения комплекса профилактических мероприятий, осведомленность испытуемых о своем заболевании улучшилось, увеличилось количество больных соблюдающих назначения рекомендаций врача и фельдшера.
По итогам исследования можно дать следующие рекомендации для населения:
Контролируйте уровень своего артериального давления;
Откажитесь от вредных привычек;
Боритесь с лишним весом;
Соблюдайте принципы правильного питания или диету назначенную врачом;
Регулярно выполняйте лечебную физкультуру;
Формируйте в себе стрессоустойчивость;
Регулярно принимайте лекарственные препараты назначенные лечащим врачом.
Таким образом, гипотеза исследования подтвердилась, выполнение фельдшером основных обязанностей в отношении больных с инсультом, будет способствовать повышению информированности больных о имеющихся факторах риска, возможных осложнениях, и методах борьбы с ними.
Цель достигнута, задачи реализованы.

Список литературы:
1. Балунов О.А., Кугиниренко Я.Н. Динамика функционального состояния больных, перенесших инсульт// Журнал неврологии и психиатрии №6. 2014г., стр 8-17.;
2. Виленский Б.С. Инсульт, профилактика, диагностика и лечение.- СПб, 2011г., с 120-126;
3. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных - СПб.: Политехника 2013г., с. «254-257.;
4. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я.// Инсульт. Прил. к журн. Неврол. И психиат.- 2014г. №1- с. 34-40;
5. Гусев Е.И. , Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.- М: Медицина, 2012г. -328стр.;
6. Издание: Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт, 2013г., №12 с. 72-76. Авторы: Новикова Л.Б.;
7. Издание: Журнал Клиническая фармакология и терапия, 2014 г., том 13,номер 5, с. 55-60. Авторы: В.С. Моисеев;
8. Издание (Научно-практический журнал Медицинская помощь /под редакцией Мусалатова Х. А.), 2013г., номер 3, с.20-25.
9. Инсульт/ П.А. Фадеев- М.: ООО « Издательство Омниск» 2012г- 160с. (Энциклопедия медицинских знаний);
10. Научно- практический журнал для врачей «Медицинский совет» Неврология, 2015г./№5;
11. Лисовский В.А., Евсеев С.П., Голофеевский В.Ю., Мироненко А.Н. Комплексная профилактика заболеваний и реабилитация больных и инвалидов. Учебное пособие. / Под ред. Проф. С.П. Евсеева.- 2-е изд., 2014г.- с 320;
12. Нервные болезни: учебник для средних медицинских учебных заведений/ (А.М. Спринц и др.); под редакцией А.М. Спринца. – 3-е изд., доп. и испр.- СПб.: СпецЛит, 2011- 431с.;
13. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство. -- 3-е изд., перераб. и доп.- Трошин В.Д., Густов А.В.: М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2014г. - 432 с.;
14. Руководство по неврологии.:/ Под ред. Лоуренса Р.М.: Медицина, 2013г., стр. 290-301;
15. Руководство по скорой медицинской помощи/ под редакцией А. Л Вёрткина, А. Г. Мирошниченко -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013г. - 816 с.;
16. Смертность населения Российской Федерации, 2012г. (статистические материалы)- М.: Минздрав РФ, 2012г.;
17. Смусин А.Я., Рыбина И.Я., Слезин В.Б. Особенности клинических проявлений болезни при правосторонним, и левосторонним ишемическом инсульте // Журнал неврол. и психиат. 2014г.-№ 3-стр.50-51;
18. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Царев А.В., Черченко В.Г. Ишемический инсульт глазами анестезиолога: современные подходы к интенсивной терапии. (Монограмма)- 2012г.-140с.;
19. Фритас Г.Р., Богуславский Д.Ж. Первичная профилактика инсульта// Журнал невр. и психиат. 2014г.- вып.1- стр. 52-56;
20. Виберс Д.О., Фейчин В., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям.- М.,2012г., стр. 200-203;

На правах рукописи

ПОДОЛЬСКАЯ

Марина Николаевна

на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Волгоград - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:	Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор СЕДОВА Наталья Николаевна
Официальные оппоненты:	Доктор философских наук, профессор ПЕТРОВА Ирина Александровна, заведующая кафедрой истории и культорологии ГБОУ ВПО ««Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Волгоград Доктор медицинских наук, Заслуженный врач Республики Татарстан , ХИСАМУТДИНОВА Зухра Анфасовна, директор ГАОУ СПО «Казанский медицинский колледж », г. Казань
Ведущая организация	ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Г. Астрахань

Разработал научно-обоснованные предложения по совершенствованию организации скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе в крупном городе в современных социально-экономических условиях.

Однако анализ литературных данных не даёт единого представления о значимости и профессиональной роли фельдшера в структуре Российской системы здравоохранения, которая в настоящее время предстает в дефрагментированном виде – каждый из исследователей отмечает какую-то существенную особенность, но целостного представления о данной роли пока нет. В этой связи представляет практический интерес исследования в междисциплинарном поле социологии медицины параметров профессиональной роли фельдшера в современной Россиии, перспективы её реализации в условиях реформы здравоохранения. Особую значимость имеет определение границ профессиональной компетентности в условиях конкуренции с врачом общей практики, так как существует актуальная проблема дублирования (перекрёстного выполенения) прямых обязанностей между этими специалистами.

Высокая социальная значимость труда фельдшера, с одной стороны, и отсутствие научно обоснованной интерпретации его профессинальной роли на всех этапах профессионального развития - с другой, порождают теоретическую и практическую востребованность изучения этой ключевой фигуры в системе здравоохрарения и медицинского образования с применением социологических методов. Социология медицины обладает необходимым научным аппаратом и методологическими возможностями для того, чтобы интегрировать знания о профессии фельдшера на единой концептуальной основе, провести анализ его функций как высококлассного специалиста, определить престиж и значимость этой профессии для общества и разработать прогноз развития данной профессии.

Цель исследования - определить параметры профессиональной роли фельдшера в современной России и перспективы её реализации в условиях реформы здравоохранения, разработать рекомендации для повышения социального престижа фельдшера в современной России.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

1. Обосновать методологию медико-социологического исследования профессиональной роли фельдшера;

2. Дать характеристику социального статуса фельдшера в современной России;

3. Выяснить отношение действующих фельдшеров к своей профессиональной роли;

4. Эксплицировать мотивы выбора профессии «фельдшер»;

5. На основе эмпирического исследования составить социальный портрет современного фельдшера;

Объект исследования – фельдшерская служба как составная часть социального института здравоохранения.

Предмет исследования – профессиональная роль фельдшера.

Рабочая гипотеза. В связи с реализацией Национального проекта «Здоровье» можно выдвинуть 2 гипотезы о роли фельдшера в отечественном здравоохранении:

1. Фельдшер – это профессия умирающая. Потребность в ней уменьшается в связи с: а) расширением высокотехнологичных видов медицинской помощи, при осуществлении которых фельдшер не может реализовать свои функции и б) в контексте становления профессиональной роли семейного врача, который берёт на себя часть фельдшерских функций.

2. Фельдшер – это профессия широко востребованная в современной России в связи с: а) неструктурированностью, в основном, сельской медицины и нехваткой квалифицированных кадров врачей в ней и б) в связи с тем, что роль семейного врача оказалась невостребованной на урбанизированных территориях.

Эти две гипотезы являются альтернативными. Чтобы подтвердить одну из них и опровергнуть другую, необходимо провести комплексное медико-социологическое исследование профессиональной роли фельдшера.

Научная новизна исследования состоит в обосновании медицинских возможностей и социальной необходимости закрепления и расширения профессиональной роли фельдшера в современной России в условиях навязанной деструкции ее профессионально-гуманистического смысла, в разработке рекомендаций по повышению социального статуса фельдшера и эффективности его работы.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. В настоящее время в связи с реализацией Национального проекта «Здоровье» на всей территории РФ возникает двойственное положение профессиональной роли фельдшера в отечественном здравоохранении. С одной стороны, в связи с расширением высокотехнологичных видов медицинской помощи, при осуществлении которых фельдшер не может реализовать свои функции и в контексте становления профессиональной роли семейного врача, который берёт на себя часть фельдшерских функций потребность в профессии «фельдшер», уменьшается. А с другой стороны - эта профессия, широко востребованная в современной России в связи с неструктурированностью, в основном, сельской медицины и нехваткой квалифицированных кадров врачей в ней, и в связи с тем, что роль семейного врача оказалась невостребованной на урбанизированных территориях.

2. Все жители сёл знают, что в их населённом пункте есть ФАП. Пользовались услугами фельдшера 96,08% опрошенных, остались полностью довольны 63,87%. В случае возникновения заболевания 92,44% сельского населения предпочитают обращаются к фельдшеру, при этом 21,85% обращаются только к фельдшеру. 75,91% жителей села считают, что с обязанностями фельдшера лучше справится женщина с опытом работы, со средним (48,74%) или высшим (27,17%) образованием. 93,56% сельских жителей относятся к предложению Министерства здравоохранения о закрытии ФАПов отрицательно, а 15,97% считают, что количество ФАПов нужно увеличить. 20,73% не хотели бы, чтобы их дети работали фельдшером. Таким образом, потребность в фельдшере как необходимом участнике процесса медицинской помощи, подтверждена объективными данными социологического опроса.

3. Органы управления здравоохранением и, частично, местные администрации, не выполняют задачу поддержания высокого социального статуса фельдшера, плохо обеспечивают условия выполнения им своей профессиональной роли. Социальный статус фельдшера нуждается в укреплении и поддержке путем конкретных социально-экономических мероприятий. Эксперты считают такими мерами следующие: обеспечить ФАПы транспортом, обеспечить их всеми требуемыми компонентами оборудования, водоснабжением и канализацией, повысить зарплату фельдшерам, расширить перечень манипуляций, разрешенных для выполнения фельдшерам, ТФОМСам оплачивать не только первичные, но и последующие посещения пациентов, присылать на стажировку на ФАПы выпускников медицинских колледжей.

4. Выбор профессии фельдшера у студентов медицинских колледжей обусловлен следующими мотивами: важность профессии в обществе, работа с людьми (причём все студенты считают, что умеют работать с людьми), соответствие работы фельдшера способностям и характеру студентов, работа требует постоянного творчества, возможность самосовершенствования. Преобладающими и наиболее значимыми мотивами являются: возможность наиболее полной самореализации именно в данной деятельности, стремление к продвижению по службе. Практически неизменными по значимости в начале и в конце обучения остались мотивы: потребность в достижении социального престижа и уважения со стороны других, стремление избежать критики со стороны руководителя или коллег, стремление избежать возможных наказаний и неприятностей.

5. Социальный портрет фельдшер в современной России: Это женщина, в возрасте от 41 до 55 лет, замужем, имеющая 1-2 ребёнка, проживающая в данном районе более 20 лет. Общий трудовой стаж - более 20 лет, стаж работы фельдшером от 10 до 20 лет. Заработная плата составляет 12,065± 3,365 рублей в месяц. Она обеспечивает на 58,98% ±15,18% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц. Не имеет чёткого представления о том, как последние реформы в здравоохранении повлияли на работу фельдшеров. Испытывает такие трудности, как отсутствие или недостаток средств связи и транспорта, низкая заработная плата , отсутствие условий оказания качественной помощи на ФАПе и ненормированный рабочий день. Считает, что надо в первую очередь решать проблемы транспорта для фельдшеров, оснащения и ремонта ФАПов, аптечных пунктов на селе. Уверена в том, что ФАПы нельзя сокращать, а нужно оставить в прежнем количестве, потому что сельское население заинтересовано в развитии фельдшерской службы. При возможности, если можно было бы «начать жизнь заново», пошла бы опять работать фельдшером, но сомневается, что желает видеть своего ребёнка в этой профессии.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику профессиональной роли фельдшера. Исследование основано на теории социальных ролей и теории профессионализма Т. Парсонса, классических исследований социологии медицины, фундаментальных исследований социальных ролей и факторов, способствующих успешности ролевого поведения (Р. Дарендорф, Р. Линтон, Д. Морено, Т. Парсонс) и др. В некоторых компарациях диссертант опирался на данные, полученные (2004), (2005), (2009), (2006), (2006) и других. В работе использованы методы социологии: интервьюирование, анкетирование и фокус-группа.

Экспериментальная база исследования. Для проведения настоящего исследования была разработана программа, позволяющая изучить востребованность фельдшера и его профессиональную роль в современной России на материале Волгоградской области . Программа исследования включала в себя три этапа. Первый этап - мультипараметрическая анкета (Приложение 1), содержащая следующие шкалы: номинальную, ранговую, метрическую. Основной целью данного раздела программы было изучение удовлетворённости населения оказываемой фельдшером медицинской помощью, мнения о том, кто лучше справляется с обязанностями фельдшера, кого предпочитают респонденты – семейного врача или фельдшера, отношения к предложению МЗ РФ о закрытии ФАПов.

Второй этап – интервьюирование экспертов (Приложение 2). Сбор информации проводился с помощью специально разработанного опросника.

Третий этап – фокус-группа, представленная в виде последовательных функциональных блоков и включающая систему решаемых задач, разработку методологии исследования, определение критериев подбора участников, приготовление помещения и оборудования, разработку плана ведущего, проведение собственно дискуссии, написание отчёта.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в обосновании необходимости профессиональной роли фельдшера как институционального компонента системы здравоохранения, доказательстве преимуществ данной функциональной единицы по сравнению с нереализуемыми полностью в настоящее время функциями семейного врача, выявлении необходимых и достаточных условий работы ФАПов, экспектаций сельского населения в сфере оказания медицинской помощи.

Выводы исследования могут быть использованы местными органами здравоохранения для оптимизации мероприятий Программы модернизации здравоохранения по профилю фельдшерской службы. Этому способствуют практические рекомендации, сформулированные в Заключении диссертации. Кроме того, материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе в медицинских колледжах, осуществляющих подготовку фельдшеров.

Апробация диссертации. Материалы и выводы исследования докладывались на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2010, 2013; Москва, 2013; Архангельск, 2011; Уфа, 2012 и др.). По результатам исследования разработаны методические пособия для системы повышения квалификации фельдшеров: «Профессиональная роль фельдшера в современной России» (Волгоград, 2012) и «Социологический мониторинг удовлетворенности населения оказанием фельдшерской помощи» (Волгоград, 2013). Разработанная диссертантом Программа социологического исследования закреплена авторским свидетельством . Исследование разрешено Региональным этическим комитетом Волгоградской области (Комиссия по исследовательской этике). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ , в том числе четыре – в журналах Перечня ВАК.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения, содержащего Практические рекомендации, Списка литературы - 206 источников (189 отечественных и 17 зарубежных), Списка сокращений и двух Приложений. Объем работы - 139 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обоснованы актуальность темы исследования, новизна, практическая и теоретическая значимость работы, сформулирована ее цель и основные научные задачи, охарактеризована степень разработанности проблемы, методологическая и экспериментальная базы исследования.

ГЛАВА 1 «ФЕЛЬДШЕР» КАК ПРОФЕССИЯ» состоит из двух параграфов, в первом из которых – «Методология исследования профессиональной роли фельдшера в социологии медицины» - дан обзор социологических исследований по проблеме профессий, выделены труды и идеи, касающиеся медицинских профессий.

Диссертант опирается на методологию изучения профессий, разработанную Т. Парсонсом, отмечая, что, несмотря на известную критику в его адрес, до сих пор более ясной и доказательной методологии никто из социологов не предложил.

В то же время в диссертации характеризуется современное состояние разработки проблем медицинских профессий в отечественной социологии и медицине. Так, вопросы повышения квалификации медицинских работников рассматривались в работах российских исследователей: публикациях, Вечёркиной Л. В., др., а также казанских учёных: , и Антоновой профессионального становления личности медицинских работников среднего звена изучались, В работах последних лет больше внимания стали уделять вопросам здоровья медицинских работников (,) и др.

Социологический аспект изучения группы средних медицинских работников представлен в трудах таких авторов, как,

Условия труда и быта средних медицинских работников были объектом пристального внимания,

Одним из важных аспектов нашего исследования являются вопросы изучения трудовой активности средних медицинских работников. В связи с этим, особый интерес представляют труды по разработке методологии исследования проблем социальной и трудовой активности (, Нугаев P. M., и др.). В частности, в монографии Казанского социолога представлена концепция трудовой активности, которая определяется как особая разновидность социальной активности, с одной стороны, и как отражение субъективной составляющей труда - с другой.

Проблему профессиональной подготовленности врачей различных специальностей и фельдшеров в общей врачебной практике изучила Артамонова. Она попыталась определить роль фельдшера в системе общей врачебной практики (семейной медицине) в сельском здравоохранении в современных условиях. Установлено, что структура оказания помощи населению фельдшерами ФАПов в сельской местности очень близка деятельности врача общей практики. Но, как полагает диссертант, это может свидетельствовать и о взаимозаменяемости двух профессий, следовательно, необходимо определить, какая из них в большей степени социально востребована.

В настоящее время в медицинских учреждениях Российской Федерации работает около 5 млн. средних медицинских работников, обеспеченность ими составляет 112,7 нажителей. Подготовку, переподготовку и повышение квалификации средних медицинских работников осуществляют 450 учрежденийсреднего профессионального образования. Необходимо отметить, что при положительной, в целом, динамике роста численности медицинских работников, имеет место отрицательный прирост численности средних медицинских работников. Как следствие, отмечается снижение показателя соотношения врачей и среднего персонала до 1:2,4, что значительно ниже, чем в развитых странах мира, где аналогичный показатель составляет 1:4,0 и выше. Данный факт в социально-гигиеническом анализе сестринского дела в России подтверждает. Приведенные ею данные свидетельствуют о том, что состояние подготовки средних медицинских работников в стране не удовлетворяет современное общество. Этот вывод важен потому, что в последние годы многие медицинские училища обрели новый статус (медицинский колледж) и ведут подготовку среднего медицинского работника не только по базовому, но и повышенному уровню.

Анализ литературы позволил сделать вывод, что профессиональная роль фельдшера изучена недостаточно. Фельдшеры могут рассматриваться как самостоятельное звено на этапе оказания первой помощи населению в сельской местности, на заводах, в образовательных учреждениях различного уровня, либо в экстренных случаях. Но их функции весьма ограничены, а все компоненты профессиональной роли реализуются, практически, только у тех, кто работает на ФАПе.

В §1.2 «Социальный статус профессии «фельдшер» в современной России» раскрывается противоречие в отношении к профессии фельдшера со стороны организаторов здравоохранения и населения, которое пользуется фельдшерской помощью. Диссертант представляет обзор нормативных документов, регламентирующих подготовку и профессиональную деятельность фельдшеров. Так, согласно Приказу № 000н от 25 июля 2011 г. «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации фельдшер может занимать следущие должности: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом, заведующий здравпунктом, старший фельдшер, фельдшер, фельдшер скорой медицинской помощи, фельдшер-водитель скорой медицинской помощи, фельдшер-нарколог, фельдшер по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи. Квалификационные характеристики занимаемых фельдшером должностей регламентированы Приказом № 000н от 23 июля 2010 «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

Отдельно обсуждается в диссертации работа ФАПов, где сосредоточен основной контингент фельдшеров и где роль фельдшеров при оказании медицинской помощи сельскому населению сохраняется в полном объёме. Делается вывод о том, что в Российской Федерации сельское здравоохранение представлено в основном фельдшерским звеном, а профессия фельдшера органично вписывается в ролевую структуру отечественного здравоохранения. Теоретически, государство обладает не только потребностью в фельдшерах, но и возможностями для их качественной подготовки. Но теоретическое обоснование необходимости профессии фельдшера и возможностей подготовки высококвалифицированных специалистов в этой отрасли должно быть подтверждено на практике. Поэтому главным аргументом «за» или «против» фельдшерской службы является мнение потребителей ее услуг – сельских жителей. В этой связи было проведено изучение их позиции по этому вопросу. Был проведён социологический опрос жителей тех населённых пунктов Волгоградской области, в которых имеется фельдшерско-акушерский пункт. Число опрошенных респондентов составило 357 человек. Из них 42,58% мужчин и 57,42% женщин.

Пользовались услугами фельдшера и остались полностью довольны - 63,87% жителей (24,65% мужчин и 39,22% женщин), скорее да – 28,01% (13,45% мужчин и 14,57% женщин), скорее нет – 1,12% (0,28% мужчин и 0,84% женщин), нет – 0,28% жителей, причём это только женщины; затруднились ответить – 2,80% жителей (1,68% мужчин и 1,12% женщин). Обращаются сначала к фельдшеру, а если он направит, то к врачу 70,59% респондентов. Обращаются к врачу, минуя визит к фельдшеру, 7,56% опрошенных. Мужчины несколько чаще обращаются к врачу, женщины – к фельдшеру. Предпочтения населения по вопросу о том, кто лучше справится с работой фельдшера, представлены в табл.1. По результатам опроса выяснилось, что треть населения (33,66%) хотели, чтобы их дети или кто-то из детей работал фельдшером; у 1,40% (0,56% мужчин и 0,84% женщин) дети уже работают фельдшерами.

Таблица 1. Кого хотели бы видеть своим фельдшером сельские жители

Женщина с высшиобразоанием и опытом работы, %	Женщина со средним специальным образованием и опытом работы, %	Молодойспециалист-женщина с высшим образованием, %	Молодой специалист-женщина со средним специальным образованием, %	Мужчина с опытом работы и высшим образованием, %	Мужчина с опытом работы и средним специальным образованием, %	Молодой специалист-мужчина с высшим образованием, %	Молодой специалист-мужчина со средним специальным образованием, %	Затруднились ответить, %

Таким образом, потребность в фельдшере как необходимом участнике процесса медицинской помощи, подтверждена объективными данными социологического опроса. Более того, население считает, что необходимо улучшить условия труда и жизни работников первичного звена здравоохранения.

И, тем не менее, в Программе модернизации здравоохранения просматривается тенденция на сокращение фельдшерского корпуса. Почему? Ответу на этот вопрос посвящена ГЛАВА 2 «СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РОЛИ ФЕЛЬДШЕРА В ОТЕЧЕСТВЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ», где в §2.1 «Отношение фельдшеров к своей профессии (по результатам фокус-группы)» приводится интерпретация мнения экспертов о сложившейся ситуации. С целью выяснения этого мнения была проведена фокус-группа (14.03.2013). Фокус-группа проводилась на базе Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Научного Медицинского Центра. Монитор прошел подготовку по социологии медицины в Волгоградском Социально-Гуманитарном центре. Раздаточный материал – данные анкетирования сельского населения Волгоградской области об удовлетворённости работой фельдшера, интернет-материалы. Материал был отобран по Волгоградской области. Состав группы: монитор, семь фельдшеров из разных районов Волгоградской области, аспирант-социолог, студентка-выпускница медицинского колледжа.

В результате проведенной фокус-группы были получены следующие ответы на поставленные вопросы:

1. Каков статус ФАПов в современной России? Согласно Программе модернизации здравоохранения, ФАПы относятся к первому уровню оказания медицинской помощи («помощь шаговой доступности») и их число должно быть оптимизировано. Реально происходит их сокращение.

2. Как оценивают фельдшеры условия, в которых работают? Условия работы не соответствуют требованиям. На многих ФАПах нет необходимого – холодильников, решеток на окнах, нормального отопления, а где-то – и водопровода . Транспортом фельдшеры не обеспечены. Не обеспечен вывоз отходов . При большинстве ФАПов нет аптечных пунктов, что вынуждает жителей ездить за лекарствами в райцентр. Проблема оборудования помещений ФАПов и предоставления транспорта – дело местной администрации. Проблема лекарственного обеспечения и вывоза отходов – дело местных органов управления здравоохранением. Среди этих проблем самой острой фельдшеры считают проблему транспорта.

3. Как оценивают фельдшеры свои материальные и жилищно-бытовые условия? Жилищные условия у фельдшеров разные, но на них они не жалуются. Больше всего недовольства вызывает отсутствие детских садов и плохие условия транспортировки детей в школу и в те же детские сады. Заработная плата очень низкая – в среднем, 5-6 тысяч рублей в месяц. Были доплаты в рамках реализации Национального проекта «Здоровье», но сейчас они прекратились. Практически, все фельдшеры ведут приусадебное хозяйство.

4. Как оценивают фельдшеры возможность профессиональной самореализации? Положительным фельдшеры считают регулярное повышение квалификации в областном центре. Отрицательным – низкий уровень внимания к ним со стороны врачей (прежде всего – врачей ЦРБ), ненормированный рабочий день. Недовольство вызывают ограничения, накладываемые на работу фельдшера (запрет проводить ряд манипуляций, которые проводят медсестры). Сформулирована этическая дилемма: должен ли фельдшер оказывать помощь пациенту, если тот в ней остро нуждается, но фельдшер не имеет права на данную манипуляцию (например, прием родов). Все фельдшеры признаются, что помощь оказывают всегда, когда к ним обращаются, но в ряде случаев а) получают административные взыскания , б) не получают оплату от страховой компании. Претензии также по поводу проплат по ОМС: оплачиваются только первичные обращения. Фельдшеры отмечают, что процесс омоложения кадров в их службе в регионе, практически, приостановился.

5. Каково отношение жителей к фельдшерской службе? Все, без исключения, фельдшеры отмечают теплое отношение к ним местных жителей, их помощь в транспортных проблемах, ремонтных работах на ФАПах и т. п. Недовольство местных жителей вызывает только отказ в проведении каких-то манипуляций, которые фельдшер не имеет права делать и по поводу которых приходится ехать в райцентр.

6. Как относятся к фельдшерской службе органы управления здравоохранением и местная администрация? Органы управления здравоохранением относятся без должного внимания. Местная администрация иногда помогает. Больше всего обижает фельдшеров равнодушное и снисходительное отношение некоторых врачей ЦРБ, невнимание к ним при доставке пациента в больницу, рекомендации мероприятий, которые фельдшер не имеет права проводить с одновременным отказом в госпитализации.

7. Что хотели бы фельдшеры изменить в своей работе? Приоритеты распределились следующим образом: обеспечить ФАПы транспортом, обеспечить их всеми требуемыми компонентами оборудования, водоснабжением и канализацией, повысить зарплату фельдшерам, расширить перечень манипуляций, разрешенных для выполнения фельдшерам, оплачивать не только первичные посещения пациентов, присылать на стажировку на ФАПы выпускников медицинских колледжей.

По результатам фокус-группы был сделан вывод о том, что социальный статус фельдшера остается высоким в глазах пациентов, но административные органы территорий, региона, а также органы управления здравоохранением не проявляют заинтересованности в его укреплении.

В §2.2 «Мотивы выбора профессии и социальный портрет современного фельдшера» анализируются мотивационные диспозиции студентов медицинских колледжей, решивших стать фельдшером, и результат их профессионального выбора в виде социального портрета современного фельдшера. В исследовании участвовало 139 студентов в возрасте от 18 до 21 года, из них юношей – 32 человека, девушек – 107 человек. Использовались следующие методики: «Мотивация профессиональной деятельности» К. Замфир в модификации А. Реана, «Измерение мотвации достижения» А. Мехрабиана и методика изучения факторов привлекательности профессии в модификации И. Кузьминой и А. Реана. Первой выявленной особенностью в структуре мотивов личности современных студентов-фельдшеров с 1 по 3 курс явилось доминирование избегания неудач у 100% респондентов и у 95,12% на 4 курсе. Вторая особенность - снижение среди респондентов оптимального мотивационного комплекса от 1 курса (48%), к 4 курсу (43%). Однако наихудшие мотивационные комплексы с преобладание отрицательной мотивации, наблюдающиеся на 1 курсе у 3% студентов, на 4 курсе – не наблюдаются. Всё это свидетельствует о том, что активность студента в овладении профессией отмечается менее чем у половины респондентов. Практически неизменными по значимости в начале и в конце обучения остались мотивы: потребность в достижении социального престижа и уважения со стороны других, стремление избежать критики со стороны руководителя или коллег, стремление избежать возможных наказаний и неприятностей.

Для разработки социального портрета современного фельдшера сельского здравоохранения нами были проведены 37 интервью, в которых участвовали фельдшеры, работающие на фельдшерско-акушерских пунктах в различных районах Волгоградской области, в период прохождения ими курсов повышения квалификации на базе ГБОУ СПО «Медицинский колледж № 1, Волгоград». Все интервьюируемые были женщинами, однако это не означает, что фельдшеров ФАП мужского пола нет, просто их число настолько мало, что не позволяет получить достоверные данные.

Анализ возрастной структуры показал, что более половины респондентов (51,35%) находятся в возрасте от 41 до 55 лет, в возрасте от 31 до 40 лет - 35,14% и старше 55 лет 13,51%. В возрасте от 20 до 30 лет респондентов не было. Подавляющее большинство фельдшеров ФАП замужем (89,19%), состоят в разводе 8,11 %, вдовы - 2,70%, незамужних нет. Более половины (51,55%) имеют 2 ребёнка; 37,84% - 1 ребёнка; 8,11% - 3 ребёнка и 2,70% - более 3 детей; бездетных фельдшеров среди опрошенных нет. Наиболее многочисленной группой респондентов (32,43%) являются фельдшеры с общим трудовым стажем больше 20 лет в возрасте от 41 до 55 лет. При этом у 29,73% из данной возрастной категории стаж работы фельдшером составляет от 10 до 20 лет. 94,59% всех респондентов проживают в данном районе более 20 лет. Размер заработной платы фельдшера закономерно увеличивается в зависимости от стажа работы. При этом большую часть семейного дохода обеспечивают опрошенные. Так, заработная плата фельдшера в возрасной категории от 31 года до 40 лет со стажем от 5 до 10 лет составляет 62,26% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц; со стажем от 10 до 20 лет – 65,97%. Фельдшер в возрасте от 41 до 55 лет со стажем от 5 до 10 лет обеспечивает 45,68% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц; от 10 до 20 лет – 55,75%; больше 20 лет – 75,52%. Старше 55 лет и со стажем более 20 лет – 69,70%. Таким образом, самая многочисленная составляющая (48,65%) фельдшеров трудоспособного возраста от 41 до 55 лет со стажем от 5 до 20 и более лет обеспечивает на 58,98% ±15,18% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц.

32,43% фельдшеров считают, что последние реформы в здравоохранении повлияли на их работу скорее отрицательно, нежели положительно; скорее положительно 24,32%; положительно повлияли – 2,70%; отрицательно – 8,11%; никак не повлияли – 18,92%; затруднились ответить – 13,51%. Распределение мнений о том, какие трудности существуют в работе фельдшера, представлено в табл.2.

Таблица 2. Проблемы, которые в первую очередь надо решать

Ранговое место	материальные проблемы самих фельдшеров, %	оснащение и ремонт ФАПов, %	проблему транспорта для фельдшеров, %	проблему аптечных пунктов на селе, %		проблему отношения с ТФОМС, %	пересмотр стандартов фельдшерской помощи, %

Фельдшеры считают, что больше всего заинтересованы в развитии фельдшерского дела в России сельские жи,05%), затем - сами фельдшеры (24,32%) и региональные органы здравоохранения (16,22%). Затруднились ответить 2,70%. Врачи и местные администрации, по мнению фельдшеров, совсем не заинтересованы (0%). Тем не менее, у фельдшеров оптимистический настрой, что в дальнейшем фельдшерская служба в России будет развиваться (40,54%). Однако есть пессимисты и скептики. Так, 21,62% считают, что будет ухудшаться; 18,92% - не изменится, и 18,92% затруднились ответить.

По результатам интервью был составлен социальный портрет современного фельдшера.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ отмечается, что проведенное исследование подтвердило правильность второй гипотезы из тех, что были выдвинуты во Введении, а его результаты позволяют предложить следующие рекомендации.

1. Министерству здравоохранения необходимо решить вопрос о том, чтобы повысить заработную плату фельдшерам; расширить перечень манипуляций, разрешенных для выполнения фельдшерам. Определить границы профессиональной ответственности между ВОП (врачом общей практики) и фельдшером, а также определить условия, при которых происходит передача полномочий от ВОП фельдшеру. Территориальному фонду ОМС оплачивать фельдшерам не только первичные посещения пациентов, но и повторные.

2. Местным администрациям регионов необходимо укреплять социальный статус и поддержку фельдшера путём конкретных социально-экономических мероприятий: улучшить условия работы фельдшеров, согласно требованиям; продолжить оснащение ФАПов холодильниками, решётками на окнах, отоплением, водопроводом, а главное, транспортом; привлекать молодых специалистов различными стимулирующими мерами: денежные доплаты, жильё, детские сады и школы для детей в шаговой доступности.

3. Главным врачам ЦРБ целесообразно провести разъяснительную работу среди врачей об основах деловой культуры и взаимоотношениях в условиях выполнения профессионального долга специалистами среднего звена, как полноправными участниками лечебно-диагностического процесса.

4. Медицинским колледжам, в целях повышения престижа профессии фельдшера, полезно было бы направлять студентов выпускных групп на стажировку на ФАПы в сельские районы.

1. Подольская прав пациентов сельской местности на качественную медицинскую помощь / , //Социальное и пенсионное право. – 2013. - №2 – 0,55 п. л.

2. Подольская риски здоровья в представлениях студентов городских колледжей / , // Социология города№3. – 0,5 п. л.

3. Подольская этических профессиональных установок медицинских работников / , // Биоэтика№1(7) – 0,3 п. л.

4. Подольская этических взаимоотношений фельдшера и врача скорой помощи // Биоэтика№2,3 п. л.

5. Подольская портрет фельдшера Волгоградской области// Социология медицины – реформе здравоохранения. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2013. – 0,3 п. л.

6. Подольская роль фельдшера в современной России. Волгоград. 2012. – 1,2 п. л.

7. Подольская мониторинг удовлетворенности населения оказанием фельдшерской помощи. Волгоград. 2013 – 1 п. л.

8. Подольская исследования уровня физического и психического здоровья студентов ГБОУ СПО «Медицинский колледж № 1, Волгоград» / , // Состояние здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования, пути его укрепления. Уфа. 2012 – 0,3 п. л.

9. Подольская мотивации к профессии фельдшера у студентов специальности «Лечебное дело» // Гуманизациясетсринского дела: наука, образование, практика. Архангельск: Издательство Северного государственного медицинского университета. 2011. – 0,2 п. л.

10. О необходимости социологического исследования профессиональной роли фельдшера в современной России // Социология медицины – реформе здравоохранения. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010. – 0,3 п. л.

ПОДОЛЬСКАЯ МАРИНА НИКОЛАЕВНА

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

диссертации на соискание учёной степени кандидата социологических наук

Подписано к печати 29.08.2013г.

Формат 60х84х 16. Бум. офсет. Гарнитура Times New Roman.

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета

Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года