Менструальный цикл — естественный процесс, подчиняющийся репродуктивной функции. Но, как и любой механизм в организме человека, он может отклоняться от нормального течения. Расстройство менструального цикла носит разный характер в зависимости от внешних и внутренних факторов, но самый распространенный вид — гиперполименорея.

Гиперполименорея: описание проблемы и ее особенности

Гиперполименорея относится к расстройствам менструального цикла , характеризуется усилением кровотечения и увеличением длительности менструаций. При этом чаще всего у пациенток наблюдается сохранение периодичности критических дней.

Определяется нарушение при ежедневном объеме менструальных выделений свыше 150 мл, а продолжительность кровотечений составляет до 7 суток. Если женщина замечает уменьшение периода между менструациями и усиление интенсивности выделения, то, скорей всего, к гиперполименорее присоединилась пройоменорея.

После эмоционального перенапряжения, резкой смены климатических условий и под влиянием других внешних факторов у женщины может начаться обильная и продолжительная менструация. Она носит единичный характер и уже в следующий цикл наступит по привычному сценарию.

В подростковом возрасте гиперполименорея связана с физиологическим становлением работы яичников и колебаниями гормонального фона. Начало климактерического периода также является причиной нарушения из-за естественного угасания репродуктивной функции.

К патологическим причинам гиперполименореи относится наличие новообразований в матке — полипы, миома, аденомиоз. Они мешают отторжению эндометрия во второй фазе менструального цикла и препятствуют работе сократительной функции маточной стенки. При таких условиях у женщины начитается продолжительное и обильное кровотечение. Наличие дисфункции яичников, гиперэстрогении или эндометриоза приводит к патологическому разрастанию эндометрия, что приводит к гиперполименореи.

Важно! Гиперполименорея развивается и при заболеваниях печени, которые тормозят утилизацию эстрогена. Гормональный дисбаланс в этом случае влияет на менструальный цикл.

К другим причинам гиперполименореи относятся:

1. генетическая предрасположенность ;
2. внематочная беременность ;
3. прием гормональных контрацептивов ;
4. наличие внутриматочной спирали ;
5. нарушение свертываемости крови ;
6. хронические заболевания .

По статистике гиперполименорея диагностируется у 50% женщин с миомой матки, и до 10% пациенток, использующих внутриматочные средства контрацепции.

Признаками гиперполименореи , осложненной дополнительными нарушениями в организме, служат:

1. менструальные кровотечения более 7 дней ;
2. увеличенный объем выделений — кровопотеря составляет до 250 мл;
3. усиление болезненных ощущений в области живота и поясницы;
4. слабость и головокружение ;
5. повышенная утомляемость ;
6. резкое уменьшение веса ;
7. обморочное состояние ;
8. бледность кожного покрова .

Большинство симптомов проявляется из-за анемии, развивающейся из-за большой потери крови.

При посещении гинекологического кабинета врач произведет опрос пациентки для изучения особенностей менструального цикла и характера его изменений. Далее последует более детальная диагностика :

• Гинекологический осмотр определит возможное наличие воспалительных процессов в половых органах.
• УЗИ органов малого таза позволит оценить состояние слизистых оболочек матки и яичников.
• Забор мазков и их дальнейшее микроскопическое и бактериологическое исследование определит инфекционное происхождение гиперполименореи.
• Клинический анализ крови покажет степень железодефицитной анемии.

Кроме этого, в тяжелых случаях гинеколог может принять решение провести диагностическое выскабливания. Это необходимо для эндометрия при сильном кровотечении.

Многие женщины при длительных и обильных менструациях пытаются самостоятельно устранить симптомы гиперполименореи. Они останавливают кровотечение такими препаратами как Викасол, Транескам, а болевой синдром снимают Но-шпой.

Но нарушение менструального цикла требует устранения причин и более углубленное лечение. Симптоматическое лечение заключается в приеме препаратов:

ВАЖНО! Самостоятельный выбор препаратов для лечения гиперполименореи может усугубить состояние женщины. Поэтому следует придерживаться назначенной гинекологом схемы приема.

Хирургическое лечение в виде гистероскопии и выскабливания полости матки требуется женщинам с воспалительными процессами в органе, не поддающимися корректировке медикаментами. Также удаление эндометрия производится при наличии опухолевидных образований и патологических изменениях его структуры.

Профилактика

Женщина должна понимать, что стабильность менструального цикла зависит от множества факторов. И поэтому для предупреждения гиперполименореи при нмц следует:

1. исключить случайные половые контакты ;
2. не допускать незащищенного секса ;
3. каждые полгода посещать гинеколога ;
4. сбалансировать питание ;
5. принимать витаминные комплексы в осенне-зимний период ;
6. следить за регулярностью менструаций .

При выявлении обильных и длительных месячных женщине стоит поторопиться и отправится на прием к гинекологу. Ведь своевременно поставленный диагноз позволит провести эффективное лечение и устранить причину гиперполименореи.

Видео: нарушение менструального цикла (нмц) — какие причины и что делать?

Метроррагия представляет собой нарушение овариально-менструального цикла по типу гиперполименореи, то есть обильных кровянистых выделений из половых путей. Может встречаться в разных возрастных категориях – в ювенильном, репродуктивном периоде, менопаузе и постменопаузе. Однако причины метроррагии в этих периодах жизни женщины отличаются друг от друга.

Причины

Причины метроррагии в ювенильном периоде выглядят следующим образом:

• гормональный дисбаланс (НМЦ часто развивается из-за несовершенства гормональной его регуляции у девочек);
• нарушения свертывающей системы крови (врожденные и приобретенные дефекты гемостаза);
• кисты яичников с гормональной активностью.

Метроррагия в репродуктивном периоде развивается в результате следующих причинных факторов:

• миома матки, особенно с подслизистым расположением миоматозного узла;
• эндометриоз;
• воспалительные заболевания половых органов;
• гормональные сдвиги;
• гиперплазия эндометрия;
• повышение артериального давления;
• повышенная кровоточивость.

Причины метроррагии, которая развивается в пременопаузе, обычно связаны с наличием миомы матки либо артериальной гипертензии. Также они могут быть объяснены гиперпластическими процессами эндометрия, в том числе и дисплазией.

Метроррагия, наблюдающаяся в менопаузе и постменопаузе, всегда должна рассматриваться как клиническое проявление предракового процесса или злокачественного поражения эндометрия. Конечно, могут быть и другие причины метроррагии в этих возрастных категориях, однако требуется исключить наиболее серьезные. Только после этого проводится диагностика других возможных патологических процессов, которые проявляются кровянистыми выделениями из половых путей, при этом интенсивность их может быть различной (от кровомазанья до сильного кровотечения).

Таким образом, причинные факторы НМЦ по типу гиперполименореи, могут быть не только чисто гинекологическими, но и могут быть экстрагенитальными (нарушения свертываемости, артериальная гипертензия и т.д.).

Диагностика

Симптомы метроррагии включают в себя признаки основного заболевания, которое послужило поводом для появления кровянистых выделений из половых путей женщины. Однако некоторые патологические процессы могут длительное время протекать бессимптомно. В таких случаях для верификации диагноза необходимо применять дополнительные методы диагностики. Наиболее информативными и часто использующимися являются следующие:

• общеклинический анализ крови (в первую очередь необходимо определить уровень гемоглобина и уровень тромбоцитов);
• УЗИ с целью оценки размеров матки и толщины эндометрия;
• раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с обязательным гистологическим исследованием (эта манипуляция носит не только диагностический, но и лечебный характер).

Помимо этого обязательно подсчитать пульс и артериальное давление для исключения экстрагенитальных причин метроррагии. Также в обязательном порядке всем женщинам с данным синдромом показано проведение бимануального осмотра, который оценивает размеры матки, изучает состояние шейки матки и придатков.

Лечебная тактика

Метроррагия подразумевает проведение консервативного и оперативного гемостаза. В первом случае могут использоваться как гормональные препараты, так и гемостатические совместно с утеротоническими. Во втором случае речь идет о выскабливании полости матки.

Лечение метроррагии зависит от общего состояния пациентки, ее возраста и анамнеза (период между выскабливаниями полости матки должен быть не менее 6 месяцев). Так, в ювенильном периоде основное место в лечении занимает консервативный гемостаз. В репродуктивном возрасте, пременопаузе, менопаузе и постменопаузе хирургический гемостаз стоит на первом месте.

НМЦ у девочек необходимо начинать лечить с назначения гормональных препаратов. На первом месте по эффективности находятся комбинированные оральные контрацептивы. Их принимают по определенной схеме. В первый день можно принять до 5 таблеток с промежутками в полчаса-час между приемами. Каждый день необходимо уменьшать дозу препарата на одну таблетку. Общая продолжительность первого цикла гормонального лечения должна составить 21 день. Для предупреждения повторного эпизода кровотечения прием гормональных препаратов продолжают на протяжении 3-6 менструальных циклов, делая перерыв между каждым циклом на неделю.

Метроррагия у женщин во всех остальных возрастных категориях требует проведения выскабливания полости матки с лечебно-диагностической целью. Затем назначаются препараты для симптоматического лечения – утеротоники и гемостатики. Дальнейшая терапия зависит от результата гистологического исследования. В некоторых случаях требуется проведение оперативного лечения – удаления матки или миоматозного узла. Объем операции зависит от желания женщины реализовать репродуктивную функцию в последующем.

Если же причиной кровянистых выделений из половых путей женщины является артериальная гипертензия, то проводится гипотензивная терапия. От выскабливания до нормализации уровня давления следует воздержаться.

В заключение необходимо отметить, что метроррагия является показанием для немедленного обращения за помощью к акушеру-гинекологу. Это связано с тем, что она может быть одним из проявлений серьезных заболеваний женской репродуктивной системы, особенно если встречается в менопаузе и постменопаузе. Поэтому требуется проведение дифференциальной диагностики с целью определения конкретной причины этого патологического состояния. Основное место в диагностическом поиске при НМЦ по типу гиперполименореи отводится раздельному диагностическому выскабливанию полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием. После этого составляется индивидуальная программа лечения.

Опсоменорея – нарушение менструального цикла, характеризующееся его удлинением до 36-ти и более дней.

Чтобы избежать опасных осложнений, очень важно своевременно диагностировать патологию и пройти курс лечения. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

НМЦ (нарушение менструального цикла) по типу опсоменореи нередко имеет место у девушек после наступления менархе, а также у женщин в периоде пременопаузы.

Менструации при опсоменорее могут носить как регулярный, так и нерегулярный характер. При этом объем выделений может быть как нормальным, так и меньшим или большим по объему. Скудные менструации, продолжающиеся не более 2-х дней, наряду с увеличением длительности менструального цикла являются признаками гипоменструального синдрома. Обильные редкие менструации могут свидетельствовать о персистенции фолликула.

Хотите записаться на прием?

Заказать обратный звонок

Причины опсоменореи

НМЦ по типу опсоменореи может развиваться по разным причинам.

• Генитальный инфантилизм
• Хронические инфекционные заболевания (преимущественно патологические процессы в мочеполовой системе)
• Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания
• Тяжелые болезни кроветворной системы
• Нарушение деятельности гипоталамо-гипофизарной системы
• Аутоиммунные процессы
• Объемные образования в головном мозге
• Синдром Шихана
• Травмы органов репродуктивной системы, оперативные вмешательства в области матки и яичников, искусственное прерывание беременности

НМЦ по типу опсоменореи в двухфазном и монофазном цикле

Длительные промежутки меду менструациями могут иметь место как при нормальном двухфазном, так и при однофазном менструальном цикле:

• Двухфазный менструальный цикл с удлинением фолликулярной фазы при нормальной продолжительности лютеиновой фазы. При недостаточной секреции ФСГ гипофизом фолликулам требуется больше времени для роста и развития, и выход зрелой яйцеклетки из яичника осуществляется на 17-30-ый день, притом что в среднем овуляция происходит на 14-ый день.
• Двухфазный менструальный цикл с удлинением фолликулярной и сокращением лютеиновой фазы цикла. Как и в первом случае, овуляция происходит позднее, чем обычно за счет недостаточной продукции фолликулостимулирующего гормона. Помимо этого, во второй фазе цикла имеет место гипофункция желтого тела (эндокринной железы, развивающейся на месте разорвавшегося фолликула, которая секретирует прогестерон и эстрогены в течение 2-х недель после овуляции в том случае, если оплодотворения не произошло), то есть развивается лютеиновая недостаточность.
• Монофазный менструальный цикл. В этом случае причиной опсоменореи может стать персистенция фолликула. Если в норме доминантный фолликул разрывается, и из него выходит зрелая яйцеклетка, то в данном случае он продолжает существовать на протяжении некоторого времени. Таким образом, в яичниках могут одновременно находиться несколько фолликулов, активно продуцирующих эстрогены. Длительная высокая концентрация эстрогенов обусловливает чрезмерный рост функционального слоя слизистой оболочки матки. После того как фолликулы начинают претерпевать обратное развитие, и уровень эстрогенов падает, начинается отторжение гиперплазированного эндометрия. Кроме того, причиной опсоменореи при монофазном цикле может стать врожденное недоразвитие репродуктивной системы.

Диагностика опсоменореи

Редкие менструации – это серьезный повод для обращения к специалисту, поскольку нельзя исключать в дальнейшем их полного прекращения и развития бесплодия. Для выявления причин опсоменореи могут применяться следующие методы:

• Сбор анамнеза
• Осмотр акушером-гинекологом (включая бимануальное обследование, позволяющее выявить наличие аномалий развития органов репродукции)
• УЗИ органов малого таза
• Анализы на гормоны (половые гормоны, гормоны щитовидной железы)
• Анализы на выявление ИППП
• Консультация эндокринолога и других смежных специалистов

Объем исследований при необходимости может быть расширен для каждой пациентки в индивидуальном порядке.

Лечение опсоменореи

Лечение НМЦ по типу опсоменореи зависит от причин его развития и базируется на результатах проведенного обследования. Так, опсоменорея часто выявляется у пациенток с поликистозом яичников и, соответственно, потребуется лечение СПКЯ. Наличие опухолей в головном мозге является показанием для оперативного вмешательства. При выявлении полового инфантилизма потребуется терапия недоразвития органов репродуктивной системы, которая зависит от степени выраженности патологии.

Опсоменорея и бесплодие

Поскольку значительное увеличение длительности менструального цикла, как правило, свидетельствует о сбоях в функционировании репродуктивной системы, необходимо своевременно обратиться к специалисту и пройти полное обследование.

Если у Вас возникли какие-либо вопросы, связанные с опсоменореей, вы можете задать их врачам Нова Клиник. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

Хотите записаться на прием?

Заказать обратный звонок

Данный материал воспроизводит одну из лекций, прочитанных автором данного ресурса на курсах повышения квалифиции среднего медперсонала.

Менструальный цикл - это регулярные циклические изменения, происходящие в репродуктивной системе женщины и опосредованно вызывающие циклические изменения во всем организме. Суть этих изменений заключается в подготовке организма к беременности. При отсутствии оплодотворения менструальный цикл завершается кровотечением, получившим название "менструация" - плач матки кровавыми слезами по неудавшейся беременности.

Менструальный цикл продолжается от первого дня последней менструации до первого дня последующей. У большинства женщин цикл длится 28 дней, однако, нормальным может считать цикл 28 +\- 7 дней с кровопотерей 80 мл.

Нарушение менструального цикла является симптомом различных гинекологических и эндокринных заболеваний, приводящих иногда к потере репродуктивной функции женщины или развитию предраковых и раковых процессов в женских половых органах.

Менструальный цикл может быть нерегулярным в течение 2-х лет после первой менструации и в течение 3-х лет перед менопаузой. Если он нерегулярен в остальное время репродуктивного периода – это является патологией и требует соответствующего обследования и лечения.

В настоящее время вопросы этиологии и патогенеза НМЦ изучены недостаточно, в связи с чем рациональная классификациях их невозможна. Предложены многочисленные классификации НМЦ, однако большинство из них не основаны на этиологическом и патогенетическом принципе, а учитывают лишь клинические симптомы нарушения цикла (аменорея или кровотечение, сохранение двухфазности цикла или его отсутствие, патологию развития фолликула или желтого тела, нарушения гипоталамо-гипофизарной системы и т.д.)

Факторами, приводящими к расстройствам менструальной функции, являются:

1. сильные эмоциональные потрясения
2. психические или нервные заболевания (органические или функциональные);
3. нарушения питания (количественные и качественные),
4. авитаминозы,
5. ожирение различной этиологии;
6. профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, физических факторов, радиации);
7. инфекционные и септические заболевания;
8. хронические заболевания органов и систем
9. перенесенные гинекологические операции;
10. травмы мочеполовых органов;
11. воспалительные заболевания и опухоли женских половых органов
12. опухоли головного мозга;
13. хромосомные нарушения;
14. врожденное недоразвитие половых органов;
15. инволюционная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.

Учитывая, что в репродуктивной системы имеется 5 уровней регуляции менструального цикла, перечисленные факторы, могут поражать какой-то из них. В зависимости от уровня поражения нейро-гуморальной регуляции выделяют группы этих нарушений, классифицируя их по механизму патогенеза:

1. корково-гипоталамическая
2. гипоталамо-гипофизарная
3. гипофизарная
4. яичниковая
5. маточная
6. НМЦ при экстрагенитальных заболеваниях (щитовидной железы, надпочечников, обмена веществ)
7. Нарушения генетического характера

Классификация по характеру нарушений

1. НМЦ на фоне органических нарушений
2. Функциональное НМЦ

Классификация по содержанию гонадотропинов

1. гипогонадотропная
2. нормогонадотропная
3. гипергонадотропная

Классификация по клиническим проявлениям

1. аменорея – отсутствие менструации
2. гипоменорея – скудные менструации, наступающие в срок
3. гиперменорея или меноррагия – обильные менструации, наступающие в срок
4. метроррагия – межменструальные кровянистые выделения
5. полименорея – длительные менструации более 6 – 7 дней
6. олигоменорея – короткие (1-2 дня), циклически возникающие менструации
7. пройоменорея, тахименорея – укорочение длительности менструального цикла (меньше 21 дня)
8. опсоменорея – редкие менструации, с промежутками от 35 дней до 3 месяцев
9. альгоменорея – болезненные менструации
10. гипоменструальный синдром – сочетание редких скудных менструаций с укорочением их длительности

Поскольку прием мы начинаем с выяснения жалоб пациентки, рационально начинать разбор основываясь на классификации по клиническим проявлениям. Таким образом, классификацию можно сузить до трех групп:

1. Аменорея
2. Дисфункциональные маточные кровотечения

Аменорея - это отсутствие менструации в возрасте от 16 до 45 лет на протяжении 6 месяцев и более без приема гормональных препаратов.

Различают:

1. Ложную аменорею - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка проходят нормально, наружного выделения менструальной крови при этом не происходит, чаще всего это атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки или девственной плевы – оперативное лечение
2. Истинную аменорею, при которой отсутствуют циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз – яичники – матка, а клинически отсутствуют менструации. Истинная аменорея может быть физиологической и патологической, а также первичной и вторичной.

Физиологическая аменорея наблюдается у девочек до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в период постменопаузы. Патологическая первичная аменорея – когда менструаций не было ни разу, а вторичная – когда после достаточно продолжительного периода регулярного или нерегулярного менструального цикла менструации прекратились. В результате приема лекарственных средств (агонистов гонадотропин–рилизинг гормона (золадекс, бусерелин, трипторелин), антиэстрогенов (тамоксифен), гестринона, производных 17-этинилтестостерона (даназол, данол, данован) наблюдается фармакологическая аменорея.

В целом причины аменореи можно разделить на две группы:

1. аменорея, вследствие нарушения функции гонад
   1. Дисгенезия гонад – обусловлена генетическими дефектами, в результате которых возникают пороки развития половых желез. Выделяют 4 клинические формы дисгенезии гонад: типичную, или классическую (синдром Шерешевского-Тернера, кариотип 45Х0), стертую (кариотип имеет мозаичный характер 45ХО/46ХХ), чистую (кариотип 46ХХ или 46ХУ (синдром Свайера)) и смешанную (кариотип 45ХО/46ХУ). Гонады имеет смешанное строение. Диагностика: генетическое исследование (кариотип и половой хроматин). Лечение: при наличии Y – оперативное удаление гонад (возможна малигнизация), в остальных случаях ЗГТ
   2. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм) – кариотип 46ХУ, полная (НПО женские, влагалище слепо, паховая грыжа) и не полная (НПО мужские) формы. Лечение – оперативное + ЗГТ
   3. Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром "резистентных яичников", синдром истощенных яичников) – недоразвитие фолликулярного аппарата яичников и снижение их чувствительности к действию гонадотропинов. Диагностика – определение гонадотропинов и половых стероидов, лапароскопия и биопсия гонад. Лечение – ЗГТ.
   4. Синдром поликистозных яичников (первичные поликистозные яичники-синдром Штейна-Левенталя) – нарушение стероидогенеза в яичниках в связи с недостаточностью ферментных систем, избыточный синтез тестостерона
   5. Аменорея, связанная с андрогенпредуцирующими опухолями яичников (андробластома яичников), избыток тестостерона.
   6. Аменорея вследствие повреждения яичников ионизирующим излучением или удаления яичников (посткастрационный синдром).
2. аменорея, вызванная экстрагонадными причинами
   1. врожденный адреногенитальный синдромом (врожденная гиперплазия коры надпочечников) – повышена выработка андрогенов. Кариотип женский, но отмечается вирилизация НПО. При рождении девочку принимают за мальчика. Диагностика – АКТГ, гормоны коры надпочечников, проба с глюкокортикоидами. КТ надпочечников. Лечение глюкокортикоидами, пластика НПО и формирование входа во влагалище
   2. гипотиреоз. Диагностика – ТТГ и гормоны щитовидной железы. Лечение – препараты щитовидной железы
   3. деструкцией эндометрия и удаление матки – маточная форма аменореи. Причины – туберкулез, повреждение эндометрия вследствие грубого выскабливания и удаления базального слоя, повреждение эндометрия вследствие химического, термического ожога или криодеструкции, синдром Ашермана (внутриматочные синехии)
   4. поражение ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области (центральные формы аменореи) - аменорея военного времени, психогенная аменорея (ложная беременность), нервная анорексия, аменорея при психических заболеваниях (лечение у психиатра), при травме, опухоли, инфекционный поражениях (менингоэнцефалит, арахноидит), аменорея в сочетании с галактореей (синдром Дель-Кастильо-Форбса-Олбрайта - аменорея на почве психической травмы или опухоли гипоталамо-гипофизарной области у нерожавших женщин, и синдром Киари-Фроммеля - аменорея и галакторея, возникающие как осложнение послеродового периода. Аменорея вследствие синдрома Морганьи-Стюарта-Мореля (фронтальный гиперостоз). Наследственное заболевание по аутосомно-доминантному типу сопровождается поражением гипоталамо-гипофизарной области в результате обызвествления диафрагмы турецкого седла.
   5. гипофизарная вторичная истинная аменорея развивается вследствие органического поражения аденогипофиза опухолью или нарушения в нем кровообращения с развитием некротических изменений: Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) - заболевание развивается вследствие некроза передней доли гипофиза на фоне спазма артериальных сосудов как реакции на массивную кровопотерю в родах или бактериальный шок, синдром Симмондса – инфекционное поражение или его травма, нарушение кровообращения или опухоли гипофиза. Болезнь Иценко-Кушинга – аденома гипофиза продуцирующая АКТГ, акромегалия и гигантизм – опухоль, продуцирующая СТГ.

Таким образом, аменорея – это не болезнь, это симптом множества заболеваний, от правильной диагностики которых зависит эффективность лечения.

Поэтому подробные жалобы, анамнез, общий и специальный осмотр – на первом месте. На основании совокупности этих данных определяется направленность дополнительных методов исследования. И только после лабораторного и инструментального подтверждения предположительного диагноза назначается лечение.

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) - это нарушения менструального цикла в основе которых лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов.

ДМК, как и аменорея - полиэтиологическое заболевание, причинами его являются те или иные неблагоприятные воздействия, оказавшие патогенное влияние на репродуктивную систему на различных этапах становления, формирования и развития женского организма.

Возникновению ДМК способствуют: неблагоприятное течение перинатального периода; эмоциональные и психические стрессы; умственное и физическое перенапряжение; черепно-мозговые травмы; гиповитаминозы и алиментарные факторы; аборты; перенесенные воспалительные заболевания гениталий; болезни эндокринных желез и нейро-эндокринные заболевания (послеродовые ожирения, болезнь Иценко-Кушинга); прием нейролептических препаратов; различные интоксикации; профессиональные вредности; солнечная радиация; неблагоприятные экологические факторы.

В зависимости от возраста ДМК подразделяются на:

1. Ювенильное маточное кровотечение (ЮМК).
2. ДМК репродуктивного возраста.
3. ДМК пременопаузального, постменопаузального (климактерического) периода.

Диагноз дисфункционального маточного кровотечения выставляется тогда, когда исключены все другие причины кровотечений (заболевания крови и пр.). Слово "кровотечение" необходимо воспринимать следующим образом: даже мажущие кровянистые выделения – это тоже кровотечение, которое только лишь по другому будет лечиться (например, обильное кровотечение – сразу выскабливание с целью остановки), мажущее же требует обследования по тестам функциональной диагностики и планового диагностического выскабливания.

Итак, ДМК – это нарушение системы регуляции менструального цикла. В каждом конкретном случае важно определить точку, в которой произошло нарушение: гипоталамо-гипофизарная система, яичник или экстрагенитальные заболевания.

Полноценная регуляция менструального цикла может быть только тогда, когда хорошо сохранены обратные связи между гипофизом и яичником и, нормальное количество гормонов переключает выработку ФСГ и ЛГ. Еще необходимо помнить при возникновении ДМК, что все эндокринные органы очень взаимосвязаны и нарушение любого эндокринного органа в первую очередь может приводить к нарушению выработки гонадотропных гормонов гипофиза.

В передней доле – аденогипофизе вырабатываются гонадотропные гормоны – ФСГ и ЛГ, это самые нежные структуры гипофиза. Причем нарушение выработки любого другого тропного гормона ведет к снижению выработки фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Например, АКТГ, если идет повышенная выработка АКТГ, то происходит гиперплазия надпочечников, гиперплазированные надпочечники вырабатывают повышенное количество андрогенов. А само повышенное содержание АКТГ в гипофизе угнетает выработку ФСГ и ЛГ, а повышенное количество андрогенов, идущие из надпочечников еще и угнетают функцию яичников. В результате мы имеем нарушения менструальной функции в виде опсоменореи (редкие менструации), в некоторых случаях – аменореи (полное отсутствие менструации).

Или возьмем соматотропный гормон - та же самая ситуация. Прекрасный высокий рост, спортивное телосложение и в тоже время генитальный инфантилизм. Эти женщины если беременеют, то их беременность может сопровождаться выкидышем, прерывание беременности в ранние сроки, невынашивание, они могут страдать и бесплодием, т.к. соматотропный гормон угнетает с периода детства ФСГ и ЛГ и нормальная гонадотропная функция не формируется. Даже если у них менструации приходят регулярно, цикл все равно у них неполноценный.

Тоже самое и по заболеваниям щитовидной железы. Женщины с заболеваниями щитовидной железы страдают и НМЦ и бесплодием. Поджелудочная железа – сахарный диабет, женщины страдают НМЦ, ДМК, редкие менструации, при тяжелом течении сахарного диабете – аменорея. Поэтому, когда у женщины возникает ДМК, особенно если эти кровотечения носят циклический характер нужно не только работать в системе гипофиз-яичник-матка, но и обязательно работать по всей эндокринной системе, потому что если мы пропустили щитовидную железу, то мы эту женщину хорошо не полечим, т.е. этиопатогенетического лечения не будет, а мы будем проводить только симптоматическое лечение, которое даст временный эффект, только на время приема гормональных препаратов и, как только мы уберем гормональную терапию, ситуация повториться.

Заболевания, которые необходимо исключить при постановке диагноза дисфункционального маточного кровотечения (дифференциальный диагноз в репродуктивном возрасте):

1. нарушенная маточная беременность ранних сроков
2. внематочная беременность
3. плацентарный полип
4. пузырный занос
5. хорионэпителиома
   дифдиагноз будет зависит от того, впервые возникло это кровотечение или оно повторяется. Если у женщины на фоне задержки менструации впервые началось кровотечение, дифдиагноз проводить с нарушенной маточной беременностью или внематочной беременностью. Но если идут повторяющиеся нарушения менструального цикла, например, на протяжении полугода менструации приходят с задержкой на две недели, проходят более обильно, чем обычно, тогда естественно это не нарушенная беременность.
6. воспалительные заболевания матки и придатков - эндометрит, может давать межменструальные кровянистые выделения в течении длительного времени с четким выделением менструации. Болевого синдрома нет и женщина чувствует себя практически здоровой. Тогда думать, прежде всего, о раке эндометрия, гиперпластическом процессе – полипоз, о воспалительном заболевании - эндометрите. Тогда противовоспалительное лечение, диагностическое выскабливание, никаких патологических процессов в матке нет, состояние эндометрия соответствует фазе менструального цикла и лейкоцитарная инфильтрация сохраняющейся стромы, которая свидетельствует о наличии эндометрита.

   Воспалительные процессы придатков чаще дают нарушения ациклического характера по типу метраррагии (т.е. идет задержка, а потом обильные кровянистые выделения), тогда проводим дифференциальный диагноз с внематочной беременностью, т.к. здесь присутствует болевой синдром, задержка менструации и длительные кровянистые выделения.

7. субмукозная миома матки (очень малых размеров, на величине матки практически не сказывается, может быть матка чуть больших размеров, но обычной консистенции с гладкой поверхностью), т.к. смешанную или субсерозную миому матки мы выставляем сразу при первичном осмотре. Дифференцируем тогда, когда у женщины будут циклические нарушения, обильные и длительные менструации, но цикл сохранен, приходит регулярно и имеет характерный болевой синдром в виде схваткообразных болей во время менструации.
8. эндометриоз матки – дифференцируем при повторяющихся менструациях, обильных, длительных и имеются до и после менструации мажущие кровянистые выделения и болевой синдром.

   При ДМК боли не бывает, иногда и органические заболевания протекают без боли, например эндометриоз тела матки.

9. гиперпластический процесс эндометрия (полипоз эндометрия, атипическую железистую гиперплазия- аденоматоз эндометрия). В группу гиперпластических процессов эндометрия еще относится железистая и железисто-кистозная гиперплазия, но будем говорить, что эти гиперплазия могут быть проявлением ДМК, т.е. нарушения функции яичника, что приводит к этим изменениям и мы будем ожидать этого гистологического результата и воспринимаем этот результат как подтверждение ДМК.
10. Рак тела матки и шейки матки. Шейку сразу увидим, отвергаем при кольпоскопии. Помнить старое правило, что любое кровотечение нужно считать кровотечением на фоне рака, до тех пор, пока мы не исключим его наличие в любом возрастном периоде.
11. Склерокистоз яичников дифференцируем если идет нарушение менструального цикла по типу опсоменореи (редкие менструации), хотя склерокистоз может протекать и без задержки менструации по типу ДМК, которые могут возникать и раньше срока менструации на первых порах, а потом, по мере развития заболевания, формируется опсоменорея, которая плавно переходит в аменорею, если женщину не лечить.
12. Заболевания крови

Нарушения функции яичников (первично, вторичное за счет нарушения функции гипофиза, но все формы нарушения функции яичников одинаковы, независимо от уровня поражения). По ходу обследования этих женщин мы будем проводить дифференциальную диагностику и при этом выявлять уровень поражения. Сейчас это делается просто: исследование уровня гормонов щитовидной железы, надпочечников и гипофиза, (пролактин – в повышенных дозах угнетает уровень ФСГ и ЛГ, поэтому у женщин с бесплодием и нарушением менструального цикла первым исследовать пролактин). Независимо от уровня поражения в яичнике первично или в гипофизе формы нарушения будут одни и теже.

Формы нарушения.

1. Замедленное развитие очередного фолликула. Клиника: менструация переходит в ДМК и до 14 дней идут кровянистые выделения. Или менструация прошла 3–5 дней, закончилась и через день вновь начались кровянистые выделения, несколько дней продолжаются и прекращаются самостоятельно.
2. Персистенция (длительное существование) незрелого фолликула – задержка менструации или менструация в срок. Кровотечение не обильное и не слишком длительное. Основное проявление – задержка менструации и жалобы на бесплодие.
3. Персистенция зрелого фолликула – единственное из всех ДМК, сопровождающееся обильным кровотечением, анемизирующим больную, возникает после задержки или в срок менструации. Часто попадают в стационар на выскабливание с целью остановки кровотечения.
4. Атрезия фолликула (обратное развитие) – длительная задержка (до 2 – 3 месяцев), иногда в срок или ранее срока менструации. Кровотечения умеренные, ближе к скудным
5. Межменструальные кровянистые выделения (падение уровня гормонов после овуляции) – кровянистые выделения в середине цикла, прекращаются самостоятельно. По обильности могут напоминать менструацию, тогда женщина будет говорить, что у нее в одном месяце было три менструации.
6. Персистенция незрелого желтого тела – кровотечение перед началом менструации, в срок или после задержки на сниженном гестагенном уровне (низкий прогестерон во второй фазе)
7. Персистенция зрелого желтого тела – кровотечение в срок или после задержки, необильное, но продолжительное. Причина – стрессовая ситуация, перенесенная во второй фазе цикла. Очень тяжело поддается лечению. Если женщина не сразу обращается, то кровотечения по длительности с каждым циклом будет все время нарастать (2 недели, месяц, полтора месяца и до 2-х месяцев). При этом женщина будет ощущать ранние признаки беременности и если она придет с температурным графиком, поставим единственный диагноз – нарушенная беременность ранних сроков. Это связано с высоким уровнем гестагенов. Лечение более менее эффективное – только прием КОК
8. Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула – фолликул без овуляции превращается в желтое тело. Причина неизвестна. Жалобы на бесплодие. Менструация в срок, обычной продолжительности и интенсивности, цикл по ректальной температуре двух фазный. Диагностика только по УЗИ: после овуляции фолликул должен исчезнуть, а при этой патологии будем видеть фолликул (жидкостное образование), которое начинает уменьшаться в размерах (затягивается желтым телом). Тогда лапароскопия во второй фазе, после подъема температуры: должны видеть стигму овуляции (округлое отверстие с вывернутыми краями), а увидим желтоватое образование – это и будет неовулировавшийся фолликул, подвергающийся лютеинизации. Лечение: стимуляция овуляции
9. Атрезия желтого тела – кровотечение до срока менструации, в срок или после задержки менструации. Начало зависит от срока гибели желтого тела: резкя гибель – до срока, медленная гибель – температура снижается постепенно и менструация в срок, если еще медленнее гибнет, температура уходит за пределы ниже 37°C, еще некоторое время так держится и только потом на фоне задержки начинается кровотечение. В норме температура снижается за один день до менструации, если снижается за большее количество дней до начала менструации, значит атрезируется желтое тело

Все эти нарушения при первом приеме именуются (в диагноз проставляем) НМЦ на фоне …(указываем клиническое проявление, симптомы) опсоменореи, гиперполименореи и т.д. В дальнейшем обследуем женщину по ТФД, подтверждаем их результатами гистологии и выходим на клинический диагноз: ДМК репродуктивного периода на фоне (указываем форму нарушения), например, замедленного развития очередного фолликула. В обосновании диагноза пишем: на основании тестов функциональной диагностики (ТФД), снижение эстрогенного уровня в начале цикла, несоответствие гистологического результата дню менструального цикла выставлен данный диагноз.

Лечение: комплексное

1. остановка кровотечения – гемостаз (медикаментозный или оперативный), если оперативный – обязательное гистологическое исследование соскоба эндометрия. При профузном кровотечении – средства, направленные на повышение свертываемости крови и сократительной способности матки + крове- и плазмозаменители. При отсутствии эффекта дальнейшие мероприятия - гормональный гемостаз и подготовка к экстренному выскабливанию.

   Хирургический гемостаз у девочек применяется при неэффективном гормональном гемостазе, а также в случаях гиповолемического шока и тяжелой анемии (НЬ менее 70 г/л и Ht менее 20%).

   На современном этапе хирургический гемостаз должен проводиться под контролем гистероскопии для исключения органических причин кровотечения (миоматозный узел, полип и т.д.).

   Вспомогательным методом при проведении выскабливания слизистой матки в перименопаузальном периоде может быть криодеструкция эндометрия, лазерная вапоризация и электроэксция (аблация) эндометрия, которые дают стойкий лечебный эффект. В вашем учебнике написано, что подобные манипуляции приводят к отсутствию необходимости назначения в дальнейшем гормональной терапии. Это неверно! Необходимо помнить, что кроме эндометрия, у женщины есть другие органы –мишени для половых стероидов, поэтому

2. терапия, направленная на поддержание и нормализацию менструальной функции обязательна!

   Менструальная функция – это не менструация, это совокупность овариального и маточного циклов и если будет устранен маточный цикл (прирост эндометрия и его отторжение), то это не значит, что будет устранен овариальный цикл. Яичник также будет продолжать продуцировать гормоны, которые будут оказывать действие на ткани – мишени, в том числе на ткань молочной железы. Нет противопоказаний (кроме онкопатологии и то, с какой-то долей можно сказать относительные) к гормонотерапии, есть противопоказание к конкретному гормону, и дело врача найти тот гормон, который подойдет женщине.

Профилактика рецидивов кровотечений – зависит от причины ее вызвавшей

1. рациональное питание (увеличению массы тела),
2. общеукрепляющая терапия (адаптогены) и витаминотерапия (Е и С)
3. физиотерапия (фототерапия, эндоназальная гальванизация), способствующая усилению гонадного синтеза стероидов
4. устранение чрезмерных стрессовых факторов
5. выявление этиологических (эксрагенитальных) причин ДМК и их устранение или коррекция (заболевания печени, ЖКТ, нарушение обмена веществ и т.п.), санация очагов инфекции
6. Дополнительно проводят лечение анемии
7. У женщин репродуктивного возраста гормонотерапия КОК до планирования беременности (как профилактика и метод контрацепции)

Маточные кровотечения в постменопаузе – показание к диагностическому выскабливанию. Никаких лечебных мероприятий до выскабливания! Появление кровянистых выделений в постменопаузе – симптом злокачественных новообразований (аденокарциномы или гормонально активной опухоли яичника), а также могут быть воспалительные изменения на фоне атрофии эндометрия, сенильный кольпит. В любом случае - вначале исключаем онкопатологию.

Определить НМЦ заказчик должен уже в плане-графике закупок. Если к моменту публикации цена закупки корректируется, изменения вносят и в план-график.

Обосновать нужно и цену конкурентных закупок, и закупок у единственного поставщика. В ст. 22 44-ФЗ описано несколько методов определения НМЦ:

1. Метод анализа рынка,
2. Нормативный метод,
3. Тарифный метод,
4. Проектно-сметный метод,
5. Затратный метод.

Посмотрим на них внимательнее.

Метод анализа рынка для расчета НМЦ

Это приоритетный метод. Заказчик должен применять его всегда, если 44-ФЗ не предусматривает другое. Заказчик сопоставляет цены на аналогичные товары или услуги, а если таких нет, то на однородные. Для расчета НМЦ методом анализа рынка заказчик может:

• Использовать информацию из интернета,
• Запрашивать цены в ЕИС ,
• У потенциальных поставщиков.​

Нужно отправить не меньше пяти запросов, а для расчета использовать не менее трех ценовых предложений, чтобы определить НМЦ аналогичной закупки.

Если заключать контракт с единственным поставщиком, необязательно придерживаться уровня средней цены, определенного методом анализа рынка. Можно заключить контракт по меньшей из предложенных цен.

Пример обоснования НМЦ договора на оптовую поставку нефтепродуктов методом анализа рынка

Средняя цена за тонну бензина — 45 000 руб., значит НМЦ всей закупки — 2 млн. 998 тыс. 450 руб.

Нормативный метод определение НМЦ

Есть отдельные виды товаров, закупки которых нормированы (например, канцелярия, мебель, расходные медицинские материалы). Заказчик закупает их по предельным ценам. Постановления , в которых есть нормы затрат на разную продукцию для тех или иных организаций, размещаются в ЕИС. Нормативный метод можно применять вместе с методом анализа рынка, но полученная НМЦ не должна превышать цены, установленной в нормативе.

Тарифный метод расчета НМЦ

Заказчик применяет его, если цену товара регулирует государство или муниципальный орган. В этом случае НМЦ определяют по тарифам, утвержденным в постановлениях, приказах и т.д. В обосновании НМЦ заказчик ссылается на регулирующий документ.

Проектно-сметный метод расчета НМЦ

Используется при расчете цен на:

• Строительство и реконструкцию зданий,
• Капитальный ремонт и обычный ремонт помещений,
• Проведение работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов РФ, кроме научно-методического руководства, технического и авторского надзора.

Затратный метод определение НМЦ

Когда нужно уточнить сумму, полученную одним из перечисленных методов, или другие способы не подходят, заказчики применяют затратный метод расчета НМЦ. Для этого перечисляют и суммируют все возможные затраты на выполнение работ или услуг, например:

• Затраты на производство или приобретение,
• Реализацию, транспортировку, хранение,
• Страхование и другие затраты.

Информацию об обычной прибыли для определенной сферы деятельности заказчик может взять из контрактов, размещенных в ЕИС или других источниках.

Вот пример расчета НМЦ затратным методом из закупки на переподготовку медперсонала :

Можно использовать и другие методы, обосновав, почему нельзя использовать стандартный. Рекомендации по обоснованию и применению других методов может устанавливать правительство РФ в своих постановлениях.