Доброкачественные опухоли желчного пузыря (папилломы, реже множественные – папилломатоз, фибромы, миомы, аденомы) не имеют специфической клинической картины, их выявляют при холе цистэктомии, предпринятой по поводу калькулезного холецистита или на вскрытии. Эти опухоли нередко сочетаются с желчнокаменной болезнью (особенно папилломы). До операции правильный диагноз можно поставить с помощью холецистографии и ультразвуковой эхолокации В отличие от камня желчного пузыря при холецистографии дефект наполнения или ультразвуковая структура не меняют своего положения при изменении положения тела больного Опухоль желчного пузыря является показанием к операции – к холецистэктомии, так как нельзя исключить ее злокачественное перерождение.

Злокачественные опухоли желчного пузыря (рак, саркома). Рак желчного пузыря занимает 5–6- е место в структуре всех злокачественных опухолей органов желудочно-кишечного тракта (2 8% от всех злокачественных опухолей). Отмечено увеличение частоты заболеваемости раком желчного пузыря среди населения развитых стран, так же как и увеличение частоты желчнокаменной болезни. Раком желчного пузыря болеют чаще женщины старше 40 лет, у которых и чаще наблюдается желчнокаменная болезнь. Из этого следует, что в развитии рака желчного пузыря существенная роль принадлежит холелитиазу. По некоторым сообщениям, рак желчного пузыря в 80–100% случаев сочетается с желчнокаменной болезнью По-видимому, частая травматизация и хроническое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря являются пусковым моментом в дисплазии эпителия желчного пузыря Рак желчного пузыря отличают быстрое метастазирование опухоли по лимфатическим путям и инфильтрация прилежащих отделов печени, что приводит к развитию механической желтухи. По гистологической структуре наиболее часто встречаются аденокарцинома и скирр, реже – слизистый, солидный и низкодифференцированный рак.

Клиника и диагностика: на ранних стадиях рак желчного пузыря протекает бессимптомно или с признаками кальку лезного холецистита, что связано с частым сочетанием рака желч ного пузыря и желчнокаменной болезни. В более поздних стадиях также не удается выявить патогномоничных симптомов заболевания и лишь в фазе генерализации рака наблюдаются как общие признаки ракового процесса (слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), так и местные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит и механическая желтуха). Холецистография не имеет большой информативности в диагностике рака желчного пузыря, так как и наличие дефекта наполнения и "отключенный" желчный пузырь могут быть получены как при раке желчного пузыря, так и при калькулезном холецистите Большая информация может быть получена при использовании ультразвуковой эхолокации, компьютерной томографии, гепатосканирования. Наиболее ценный метод исследования – лапароскопия, позволяющая определить размеры опухоли, границы ее распространения, наличие отдаленных метастазов, произвести прицельную биопсию.

Доброкачественные опухоли желчных протоков встречаются редко По гистологическому строению выделяют аденомы, папилломы, миомы, липомы, аденофибромы и др. Характерной клинической картины эти опухоли не имеют. Проявляются симптомы желчной гипертензии и обтурации желчевыводящих путей. Пооперационная диагностика доброкачественных опухолей чрезвычайно сложна, а дифференциальный диагноз со злокачественными образованиями может быть проведен только интраоперационно после холедохото-мии или холедохоскопии с прицельной биопсией участка опухоли Лечение: удаление опухоли в пределах здоровых тканей с последующим сшиванием или пластикой протока. Показанием к операции служит реальная возможность малигнизации опухоли, обтурационная желтуха Рак желчных протоков встречается редко, но чаще, чем рак желчного пузыря. Опухоль может локализоваться в любом отделе внепеченочных желчных протоков – от ворот печени до терминального отдела общего желчного проток. Макроскопически выделяют экзофитную форму, когда опухоль растет в просвет протока и довольно быстро вызывает его обтурацию, и эндофитную, при ко торой проток равномерно суживается на протяжении, стенки его становятся плотными, ригидными. Наиболее частые гистологические типы рака внепеченочных желчных протоков:

аденокарцинома и скирр. У 30% больных отмечается сочетание с желчнокаменной болезнью. Из особенностей течения рака желчных путей следует отметить его относительно медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и печень.

Клинически рак желчных протоков проявляется при обтурации просвета протока и нарушении оттока в желчи в двенадцатиперст ную кишку. Основной симптом заболевания – механическая желтуха. Желтушность кожного покрова появляется без предшествую щего болевого приступа при раке желчных протоков в отличие от механической желтухи, вызванной холедохолитиазом. Быстро нарастает интенсивность желтухи, у некоторых больных она носит интермиттирующий характер, что связано с распадом ткани опухоли и временным улучшением проходимости желчных протоков. В желтушной фазе заболевания присоединяются общие симптомы ракового процесса (слабость, апатия, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), нередко развивается холангит, что существенно утяжеляет течение болезни. При локализации опухоли ниже впадения пузырного протока в общий печеночный проток можно пропальцировать увеличенный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень также несколько увеличена, доступна пальпации. При локализации рака в правом или левом печеночном протоке при сохраненной проходимости общего печеночного протока желтуха не развивается, что затрудняет постановку правильного диагноза. Диагностика: наиболее информативны при раке желчных протоков ультразвуковая эхолокация, чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, лапаро-скопическая пункция желчного пузыря с последующей холангио|графией. Морфологическое подтверждение диагноза возможно только во время операции после холедохотомии или холедохоскопии с прицельной биопсией опухоли. Особые трудности возникают при инфильтрирующем росте опухоли, когда приходится иссекать часть стенки протока с последующим микроскопическим изучением нескольких срезов.

Рак большого дуоденального сосочка наблюдается в 40% случаев злокачественного поражения панкреатодуоденальной зоны. Опухоль может исходить из эпителия терминального отдела общего желчного протока, дистального отдела протока поджелудочнои железы из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покры вающей большой дуоденальный сосочек. Гистологически чаще всего выявляют аденокарциному и скирр. Рак большого дуоденального сосочка растет относительно медленно и поздно дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Клиника и диагностика: в начале болезни до разви тия механической желтухи появляются тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье. Позднее на первое мести выступают симптомы обтурации желчных путей: механическая желтуха, сопровождающаяся интенсивным кожным зудом, увеличение в размерах печени, часто можно пропальпировать увеличенный безболезненный желчный пузырь, нередко развивается холангит На желтушной стадии болезни болевые ощущения у большинства больных отсутствуют или выражены незначительно, быстро прогрессируют общие симптомы ракового процесса, интоксикация, кахексия, что связано с нарушением поступления в просвет кишеч ника желчи и пакреатического сока, необходимых для гидролиза жиров и белков. В связи с нарушением белковосинтетической функции печени возникают холемические кровотечения. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов.

Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеет паралитическая дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожная чреспеченочная холангиография.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз) и общем желчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего желчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3,8% населения, от 41 года до 50 лет – 5,25%, старше 60 лет – до 20%, старше 70 лет – до 30%. Преобладающий пол – женский (3–5:1), хотя отмечают тенденцию роста заболеваемости у мужчин.

Факторы, предрасполагающие к образованию желчных камней (в первую очередь, холестериновых): женский пол; возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ); генетические и этнические особенности; характер питания – чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара, сладостей; беременность (многократные роды в анамнезе); ожирение; голодание; географические зоны проживания; заболевания подвздошной кишки – синдром короткой толстой кишки, болезнь Крона и др.; применение некоторых лекарственных средств – эстрогенов, октреотида и др.

Классификация

1. По характеру конкрементов

1.1 По составу: холестериновые; пигментные; смешанные.

1.2 По локализации: в желчном пузыре; в общем желчном протоке (холедохолитиаз); в печеночных протоках.

1.3 По количеству камней: одиночные; множественные.

2. По клиническому течению

2.1 латентное течение;

2.2 с наличием клинических симптомов: болевая форма с типичными желчными коликами; диспепсическая форма; под маской других заболеваний.

3. Осложнения: острый холецистит; водянка желчного пузыря; холедохолитиаз; механическая желтуха; острый панкреатит; гнойный холангит; желчные свищи; стриктура большого дуоденального сосочка.

Клиническая картина

Часто ЖКБ протекает бессимптомно (латентное течение, свойственно 75% больных), а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ. Диагноз ЖКБ ставят на основании клинических данных и результатов УЗИ. Наиболее частый вариант – желчная колика: наблюдают у 60–80% лиц с камнями в желчном пузыре и у 10–20% лиц с камнями в общем желчном протоке.

Основное клиническое проявление ЖКБ – желчная колика.Она характеризуется острыми висцеральными болями с локализацией в эпигастральной или правой подреберной областях, реже боли возникают только в левой подреберной области, прекардиальной области или нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику. У 50% больных боли иррадиируют в спину и правую лопатку, межлопаточную область, правое плечо, реже – в левую половину туловища. Продолжительность желчной колики составляет от 15 минут до 5–6 часов. Боли длительностью более 5–6 часов должны настораживать врача в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита. Для болевого синдрома характерны повышенная потливость, гримаса боли на лице и беспокойное поведение больного. Иногда возникают тошнота и рвота. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания. Боль связана с перерастяжением стенки желчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктера Одди или пузырного протока. При желчной колике температура тела обычно нормальная, наличие гипертермии в сочетании с симптомами интоксикации (тахикардия, сухость и обложенность языка), как правило, свидетельствует о присоединении острого холецистита.

Выявление желтухи считают признаком обструкции желчевыводящих путей.

При сборе анамнеза необходимо особенно тщательно расспрашивать больного в отношении эпизодов болей в животе в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды желчной колики рецидивируют, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает.

Возможны и неспецифические симптомы, например тяжесть в правой подреберной области, проявления дискинезии желчевыводящих путей, метеоризм, диспептические расстройства.

При объективном обследовании возможно выявление симптомов хронического холецистита (пузырных симптомов). Я.С. Циммерман (1992) систематизировал физикальные симптомы хронического холецистита на три группы следующим образом.

Симптомы первой группы (сегментарные рефлекторные симптомы) обусловлены длительным раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы, иннервирующих билиарную систему, и подразделяются на две подгруппы:

1. Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны – характеризуются тем, что давление пальцем на органоспецифическиеточки кожи вызывает боль:

Болевая точка Маккензи расположена в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

Болевая точка Боаса – локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков;

зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда – обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Маккензи и Боаса.

2. Кутанно-висцеральные рефлекторные симптомы – характеризуются тем, что воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к желчному пузырю:

симптом Алиева – давление на точки Маккензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующем пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;

симптом Айзенберга-I – при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.

Симптомы первой группы закономерны и характерны для обострения хронического холецистита. Наиболее патогномоничными считаются симптомы Маккензи, Боаса, Алиева.

Симптомы второй группы обусловлены распространением ирритации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности. При этом формируется правосторонний реактивный вегетативный синдром, характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек:

орбитальная точка Бергмана (у верхневнутреннего края орбиты);

затылочная точка Йонаша;

точка Мюсси-Георгиевского (между ножками правой m. sternocleidomastoideus)

– правосторонний френикус-симптом;

межлопаточная точка Харитонова (на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки);

бедренная точка Лапинского (середина внутреннего края правого бедра);

точка правой подколенной ямки;

плантарная точка (на тыле правой стопы).

Давление на указанные точки производится кончиком указа-

тельного пальца. Симптомы второй группы наблюдаются при часто рецидивирующем течении хронического холецистита. Наличие болезненности одновременно в нескольких или тем более во всех точках отражает тяжесть течения заболевания.

Симптомы третьей группы выявляются при непосредственном или опосредованном (путем поколачивания) раздражении желчного пузыря (ирритативные симптомы). К ним относятся:

симптом Мерфи – врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох, симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем. При этом на лице больного может появиться гримаса боли;

симптом Кера – боль в правом подреберье взоне желчного пузыря при глубокой пальпации;

симптом Гаусмана – появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха);

симптом Лепене-Василенко – возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги;

симптом Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивания правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря);

симптом Айзенберга-II – в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.

Симптомы третьей группы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, тем более, что в этой фазе симптомы первых двух групп обычно отсутствуют.

Симптомы вовлечения в патологический процесс солнечного сплетения

При длительном течении хронического холецистита возможно вовлечение в патологический процесс солнечного сплетения – вторичный солярный синдром.

Основными признаками солярного синдрома являются:

Боли в области пупка с иррадиацией в спину (соляральгия), иногда боли носят жгучий характер;

Диспептические явления (их трудно отличить от симптомов диспепсии вследствие обострения самого хронического холецистита и сопутствующей патологии желудка);

Пальпаторное выявление болевых точек, расположенных между пупком и мечевидным отростком;

Симптом Пекарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

Диагностика

Для неосложненного течения ЖКБ изменения лабораторных показателей нехарактерны. При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно появление лейкоцитоза, увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы), уровня билирубина.

При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ. Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью КТ, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, холецистографии, эндоскопическая холецистопанкреатикография.

Обязательные инструментальные исследования

■ УЗИ органов брюшной полости как наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления желчных конкрементов. Для камней в желчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность – 97%, для камней в общем желчном протоке чувствительность – менее 50%, специфичность – 95%. Необходим целенаправленный поиск: расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков; конкрементов в просвете желчного пузыря и желчевыводящих путей; признаков острого холецистита в виде утолщения стенки желчного пузыря более 4 мм, выявления «двойного контура» стенки желчного пузыря.

■ Обзорная рентгенография области желчного пузыря: чувствительность метода для выявления конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.

■ ЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и ДПК, осмотра большого сосочка ДПК при подозрении на холедохолитиаз.

Дополнительные инструментальные исследования

■ Пероральная или внутривенная холецистография. Значимым результатом исследования можно считать «отключенный» желчный пузырь (внепеченочные желчные пути контрастируются, а пузырь не определяется), что свидетельствует об облитерации или закупорке пузырного протока.

■ КТ органов брюшной полости (желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления желчных камней по Хансфельду; метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.

■ Эндоскопическая холецистопанкреатикография: высокоинформативный метод изучения внепеченочных протоков при подозрении на камень общего желчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.

■ Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить проходимость желчных протоков в тех случаях, когда затруднено проведение эндоскопической холецистопанкреатикографии. У больных с ЖКБ определяют уменьшение скорости поступления радиофармпрепарата в желчный пузырь и в кишечник.

Дифференциальная диагностика

Болевой синдром при ЖКБ следует дифференцировать со следующими состояниями.

■ Билиарный сладж: иногда наблюдают типичную клиническую картину желчной колики. При УЗИ характерно наличие желчного осадка в желчном пузыре.

■ Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей: при обследовании не находят камней. Обнаруживают признаки нарушения сократительной способности желчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата (дисфункция сфинктера Одди).

■ Патология пищевода: эзофагит, эзофагоспазм, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

■ Язвенная болезнь желудка и ДПК: характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приема антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ЭГДС.

■ Заболевания поджелудочной железы: острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцируемая приемом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. В пользу диагноза свидетельствует повышенная активность в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичные изменения по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита.

■ Заболевания печени: характерна тупая боль в правой подреберной области, иррадиирующая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при желчной колике), связана с увеличением печени, характерна болезненность печени при пальпации.

■ Заболевания толстой кишки: синдром раздраженного кишечника, опухоли, воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печеночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений рекомендуют проведение колоноскопии или ирригоскопии.

■ Заболевания легких и плевры: необходимо проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки.

■ Патология скелетных мышц: боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определенного положения тела. Пальпация ребер может быть болезненной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

Лечение

Цели терапии: удаление желчных камней (либо самих камней из желчевыводящих путей, либо желчного пузыря вместе с конкрементами); купирование клинической симптоматики без хирургического вмешательства (при наличии противопоказаний к оперативному лечению); предотвращение развития осложнений как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдаленных (рака желчного пузыря).

Показания к госпитализации в хирургический стационар: рецидивирующие желчные колики; острый и хронический холециститы и их осложнения; механическая желтуха; гнойный холангит; острый билиарный панкреатит.

Показания к госпитализации в гастроэнтерологический или терапевтический стационар: хронический калькулезный холецистит – для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению; обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулезный холецистит – 8–10 дней, хронический билиарный панкреатит (в зависимости от тяжести заболевания) – 21–28 дней.

Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарственных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.

Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4–6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают отделение желчи, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность желчи. При желчной колике необходим голод в течение 2–3 дней.

Пероральная литолитическая терапия – единственный эффективный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты желчных кислот: урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую кислоты. Лечение препаратами желчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.

Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии: ранние стадии заболевания; неосложненное течение ЖКБ, редкие эпизоды желчной колики, умеренный болевой синдром; при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при проведении пероральной холецистографии); при наличии некальцифицированных камней (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хансфельду); при размерах камней не более 15 мм (в сочетании с ударно-волновой литотрипсией – до 30 мм), наилучшие результаты наблюдают при диаметре конкрементов до 5 мм; при единичных камнях, занимающих не более 1/3 желчного пузыря; при сохранной сократительной функции желчного пузыря.

Суточные дозы препаратов определяют с учетом массы тела пациента. Доза хенодезоксихолевой кислоты (в виде монотерапии) 15 мг/(кг·сут), урсодезоксихолевой кислоты (в виде монотерапии) – 10–15 мг/(кг·сут). Предпочтение следует отдавать производным урсодезоксихолевой кислоты, так как они более эффективны и у них меньше побочных эффектов. Наиболее эффективной считается комбинация урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот в дозе 7–8 мг/(кг·сут) каждого препарата. Препараты назначают однократно на ночь.

Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 3–6 месяцев). При наличии положительной динамики при УЗИ через 3–6 месяцев после начала терапии ее продолжают до полного растворения конкрементов. Длительность лечения обычно варьирует от 12 до 24 месяцев при непрерывном приеме препаратов. Независимо от эффективности литолитической терапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита.

Эффективность консервативного лечения довольно высока: при правильном отборе больных полное растворение камней наблюдают через 18–24 месяцев у 60–70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.

Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 месяцев приема препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость ее прекращения.

Поскольку болевой синдром при желчной колике связан в большей степени со спазмом сфинктерного аппарата, оправдано назначение спазмолитиков (мебеверин, пинаверия бромид) в стандартных суточных дозах в течение 2–4 недель.

Антибактериальная терапия показана при остром холецистите и холангите.

Методы хирургического лечения: холецистэктомия – лапароскопическая или открытая, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе: наличие крупных и мелких конкрементов в желчном пузыре, занимающих более 1/3 его объема; течение заболевания с частыми приступами желчных колик независимо от размеров конкрементов; отключенный (нефункционирующий) желчный пузырь; ЖКБ, осложненная холециститом и/или холангитом; сочетание с холедохолитиазом; ЖКБ, осложненная развитием синдрома Мирицци; ЖКБ, осложненная водянкой, эмпиемой желчного пузыря; ЖКБ, осложненная перфорацией, пенетрацией, свищами; ЖКБ, осложненная билиарным панкреатитом; ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего желчного протока и механической желтухой.

При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде желчной колики и нечастых болевых приступах наиболее оправдана выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение литотрипсии. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений.

В некоторых случаях и только по строгим показаниям возможно проведение лапароскопической холецистэктомии при наличии бессимптомного камненосительства для предотвращения развития клинических проявлений ЖКБ или рака желчного пузыря. Показания к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве: кальцифицированный («фарфоровый») желчный пузырь; камни размером более 3 см; предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи; серповидно-клеточная анемия; предстоящая трансплантация органов больному.

Лапароскопическую холецистэктомию отличают меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, сокращение сроков пребывания в стационаре, лучший косметический результат. В любом случае следует иметь в виду возможность перевода операции в открытую при безуспешных попытках удалить камень эндоскопическим методом. Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 часов, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные желчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжелую сердечно-легочную недостаточность.

Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях: наличие в желчном пузыре не более чем трех камней с общим диаметром менее 30 мм; наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней); функционирующий желчный пузырь, по данным пероральной холецистографии; сокращение желчного пузыря на 50%, по данным сцинтиграфии.

Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодезоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможность развития рака желчного пузыря в будущем.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазе.

Все больные ЖКБ подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях. Особенно тщательно необходимо наблюдать пациентов с бессимптомным камненосительством, давать клиническую оценку анамнезу и физикальным признакам. При появлении какой-либо динамики проводят лабораторное обследование и УЗИ. Аналогичные мероприятия осуществляют при наличии в анамнезе единичного эпизода желчной колики.

При проведении пероральной литолитической терапии необходим регулярный контроль состояния конкрементов с помощью УЗИ. В случае терапии хенодезоксихолевой кислотой рекомендуется контроль функциональных проб печени 1 раз в 2–4 недели.

С целью профилактики необходимо поддерживать оптимальный индекс массы тела и достаточный уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни способствует формированию камней в желчном пузыре. Если предполагают вероятность быстрого снижения массы тела пациента (более 2 кг/нед на протяжении 4 недель и более), возможно назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты в дозе 8–10 мг/(кг·сут) для предотвращения образования камней. Подобное мероприятие предотвращает не только собственно образование камней, но и кристаллизацию холестерина, и повышение индекса литогенности желчи.

Болевой синдром при ЖКБ следует дифференцировать со следующими состояниями.

■ Билиарный сладж: иногда наблюдают типичную клиническую картину желчной колики. При УЗИ характерно наличие желчного осадка в желчном пузыре.

■ Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей: при обследовании не находят камней. Обнаруживают признаки нарушения сократительной способности желчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата (дисфункция сфинктера Одди).

■ Патология пищевода: эзофагит, эзофагоспазм, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

■ Язвенная болезнь желудка и ДПК: характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приема антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ЭГДС.

■ Заболевания поджелудочной железы: острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцируемая приемом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. В пользу диагноза свидетельствует повышенная активность в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичные изменения по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита.

■ Заболевания печени: характерна тупая боль в правой подреберной области, иррадиирующая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при желчной колике), связана с увеличением печени, характерна болезненность печени при пальпации.

■ Заболевания толстой кишки: синдром раздраженного кишечника, опухоли, воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печеночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений рекомендуют проведение колоноскопии или ирригоскопии.

■ Заболевания легких и плевры: необходимо проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки.

■ Патология скелетных мышц: боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определенного положения тела. Пальпация ребер может быть болезненной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

Лечение

Цели терапии: удаление желчных камней (либо самих камней из желчевыводящих путей, либо желчного пузыря вместе с конкрементами); купирование клинической симптоматики без хирургического вмешательства (при наличии противопоказаний к оперативному лечению); предотвращение развития осложнений как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдаленных (рака желчного пузыря).

Показания к госпитализации в хирургический стационар: рецидивирующие желчные колики; острый и хронический холециститы и их осложнения; механическая желтуха; гнойный холангит; острый билиарный панкреатит.

Показания к госпитализации в гастроэнтерологический или терапевтический стационар: хронический калькулезный холецистит – для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению; обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулезный холецистит – 8–10 дней, хронический билиарный панкреатит (в зависимости от тяжести заболевания) – 21–28 дней.

Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарственных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.

Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4–6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают отделение желчи, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность желчи. При желчной колике необходим голод в течение 2–3 дней.

Пероральная литолитическая терапия – единственный эффективный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты желчных кислот: урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую кислоты. Лечение препаратами желчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.

Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии: ранние стадии заболевания; неосложненное течение ЖКБ, редкие эпизоды желчной колики, умеренный болевой синдром; при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при проведении пероральной холецистографии); при наличии некальцифицированных камней (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хансфельду); при размерах камней не более 15 мм (в сочетании с ударно-волновой литотрипсией – до 30 мм), наилучшие результаты наблюдают при диаметре конкрементов до 5 мм; при единичных камнях, занимающих не более 1/3 желчного пузыря; при сохранной сократительной функции желчного пузыря.

Суточные дозы препаратов определяют с учетом массы тела пациента. Доза хенодезоксихолевой кислоты (в виде монотерапии) 15 мг/(кг·сут), урсодезоксихолевой кислоты (в виде монотерапии) – 10–15 мг/(кг·сут). Предпочтение следует отдавать производным урсодезоксихолевой кислоты, так как они более эффективны и у них меньше побочных эффектов. Наиболее эффективной считается комбинация урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот в дозе 7–8 мг/(кг·сут) каждого препарата. Препараты назначают однократно на ночь.

Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 3–6 месяцев). При наличии положительной динамики при УЗИ через 3–6 месяцев после начала терапии ее продолжают до полного растворения конкрементов. Длительность лечения обычно варьирует от 12 до 24 месяцев при непрерывном приеме препаратов. Независимо от эффективности литолитической терапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита.

Эффективность консервативного лечения довольно высока: при правильном отборе больных полное растворение камней наблюдают через 18–24 месяцев у 60–70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.

Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 месяцев приема препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость ее прекращения.

Поскольку болевой синдром при желчной колике связан в большей степени со спазмом сфинктерного аппарата, оправдано назначение спазмолитиков (мебеверин, пинаверия бромид) в стандартных суточных дозах в течение 2–4 недель.

Антибактериальная терапия показана при остром холецистите и холангите.

Методы хирургического лечения: холецистэктомия – лапароскопическая или открытая, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе: наличие крупных и мелких конкрементов в желчном пузыре, занимающих более 1/3 его объема; течение заболевания с частыми приступами желчных колик независимо от размеров конкрементов; отключенный (нефункционирующий) желчный пузырь; ЖКБ, осложненная холециститом и/или холангитом; сочетание с холедохолитиазом; ЖКБ, осложненная развитием синдрома Мирицци; ЖКБ, осложненная водянкой, эмпиемой желчного пузыря; ЖКБ, осложненная перфорацией, пенетрацией, свищами; ЖКБ, осложненная билиарным панкреатитом; ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего желчного протока и механической желтухой.

При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде желчной колики и нечастых болевых приступах наиболее оправдана выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение литотрипсии. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений.

В некоторых случаях и только по строгим показаниям возможно проведение лапароскопической холецистэктомии при наличии бессимптомного камненосительства для предотвращения развития клинических проявлений ЖКБ или рака желчного пузыря. Показания к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве: кальцифицированный («фарфоровый») желчный пузырь; камни размером более 3 см; предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи; серповидно-клеточная анемия; предстоящая трансплантация органов больному.

Лапароскопическую холецистэктомию отличают меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, сокращение сроков пребывания в стационаре, лучший косметический результат. В любом случае следует иметь в виду возможность перевода операции в открытую при безуспешных попытках удалить камень эндоскопическим методом. Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 часов, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные желчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжелую сердечно-легочную недостаточность.

Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях: наличие в желчном пузыре не более чем трех камней с общим диаметром менее 30 мм; наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней); функционирующий желчный пузырь, по данным пероральной холецистографии; сокращение желчного пузыря на 50%, по данным сцинтиграфии.

Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодезоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможность развития рака желчного пузыря в будущем.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазе.

Все больные ЖКБ подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях. Особенно тщательно необходимо наблюдать пациентов с бессимптомным камненосительством, давать клиническую оценку анамнезу и физикальным признакам. При появлении какой-либо динамики проводят лабораторное обследование и УЗИ. Аналогичные мероприятия осуществляют при наличии в анамнезе единичного эпизода желчной колики.

При проведении пероральной литолитической терапии необходим регулярный контроль состояния конкрементов с помощью УЗИ. В случае терапии хенодезоксихолевой кислотой рекомендуется контроль функциональных проб печени 1 раз в 2–4 недели.

С целью профилактики необходимо поддерживать оптимальный индекс массы тела и достаточный уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни способствует формированию камней в желчном пузыре. Если предполагают вероятность быстрого снижения массы тела пациента (более 2 кг/нед на протяжении 4 недель и более), возможно назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты в дозе 8–10 мг/(кг·сут) для предотвращения образования камней. Подобное мероприятие предотвращает не только собственно образование камней, но и кристаллизацию холестерина, и повышение индекса литогенности желчи.

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии и гепатологии, и касается дифференциальной диагностики желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря. Для этого выявляют пристеночные образования желчного пузыря повышенной эхогенности, а затем вводят больному урсосан в дозе 8-12 мг/кг однократно в течение 14-18 дней. При снижении эхогенности и смещении образований желчного пузыря диагностируют холестероз желчного пузыря. При смещении образования желчного пузыря на фоне увеличения его объема диагностируют желчнокаменную болезнь. При наличии несмещаемого образования диагностируют полип желчного пузыря. Способ обеспечивает высокую точность диагностики желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря.

Изобретение относится к медицине и может быть применено в качестве способа дифференциальной диагностики желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря.

Известен способ ультразвуковой диагностики желчнокаменной болезни, принятый за аналог (1 - Болезни органов пищеварения у детей. П/р Мазурина А.В. М., 1984. - 630 с.).

Известен способ диагностики желчнокаменной болезни путем эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (2 - П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко. Краткое формулярное руководство по гастроэнтерологии и гепатологии. М., 2003. - 128 с.), принятый за прототип.

Однако способ эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии не является общедоступным методом исследования и не позволяет проводить дифференциальную диагностику желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря.

Целью изобретения является повышение точности диагностики желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря.

Технический результат достигается тем, что определяют сократительную функцию желчного пузыря, выявляют пристеночные образования желчного пузыря повышенной эхогенности, назначают больному препарат урсосан в дозе 8-12 мг/кг однократно в течение 14-18 дней и при снижении эхогенности и смещении образований желчного пузыря диагностируют холестероз желчного пузыря, при смещении образования желчного пузыря на фоне увеличения его объема диагностируют желчнокаменную болезнь и при наличии несмещаемого образования диагностируют полип желчного пузыря.

Способ осуществляется следующим образом.

У больных при поступлении выявляют наличие признаков хронической интоксикации: головные боли, повышенная утомляемость, нарушение сна, аппетита, иногда субфебрильная температура. Иногда больных беспокоят периодически возникающие боли в правом подреберье и ощущение горечи во рту - симптомы билиарной диспепсии. В некоторых случаях болевой синдром и синдром интоксикации отсутствуют.

Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет периодически беспокоят боли в эпигастрии.

Проводят ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей. Печень не увеличена, эхогенность диффузно повышена. При ультразвуковом исследовании отмечается снижение сократительной функции желчного пузыря. Желчный пузырь размером 5,8×3 см, перегиб в теле или шейке; стенка - 2,8-3,3 мм, размыта; на стенке три несмещаемых образования от 8 до 10 мм, без тени или при наличии акустической тени. Рассчитывают исходный объем желчного пузыря и его сократительную функцию.

Состояние стенки желчного пузыря на основании ультразвукового исследования может быть:

Неизменным: толщина ближайшей к датчику стенки не превышает 3 мм, стенка эхооднородна на всем протяжении, однослойная, внутренний и внешний контуры ее ровные (норма);

Воспалительные изменения стенки желчного пузыря (хронический холецистит): толщина стенки более 3 мм, внутренний или внешний контур ее неровные, нечеткие, эхогенность повышена или/и неоднородна, отмечается слоистость;

Холестероз желчного пузыря: сетчатая форма - в толще стенки визуализируются множественные мелкие (до 1-3 мм) гиперэхогенные вкрапления, как правило, не дающие акустической тени;

При полипозной форме - единичные или множественные округлоовальные гиперэхогенные объемные образования, прилегающие к одной из стенок желчного пузыря, имеющие несколько бугристые контуры, достаточно однородную структуру, несмещаемые, без акустической тени; полипозно-сетчатая форма - сочетание эхографических признаков полипозной и сетчатой формы.

В зависимости от эхографической картины пузырной желчи было выделено 3 основных формы состояния желчи желчного пузыря (билиарного сладжа):

Взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени, выявляемые при изменении положения тела пациентом;

Эхонеоднородная желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых, расположенных, как правило, по задней стенке желчного пузыря, без акустической тени за сгустком;

Замазкообразная желчь (ЗЖ): эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых, с четкими контурами, не дающих акустическую тень или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком. В отдельных случаях выявлено полное заполнение желчного пузыря замазкообразной желчью, при этом анэхогенные участки в просвете желчного пузыря не визуализированы.

Образование билиарного сладжа в желчном пузыре происходит на фоне существенных изменений биохимического состава пузырной желчи, свидетельствующих о наличии у нее литогенных свойств. Причем у больных с билиарным сладжем в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и замазкообразной желчи в 100% случаев выявляют снижение пула желчных кислот и увеличение уровня холестерина и фосфолипидов в желчи, а в сыворотке крови отмечается гиперхолестеринемия. У больных с билиарным сладжем в форме взвеси эхогенных частиц литогенные свойства желчи обусловлены снижением уровня фосфолипидов; у 45% больных этой группы отмечается увеличение уровня холестерина и снижение пула желчных кислот в желчи, а в сыворотке крови - гиперхолестеринемия.

До начала курса урсотерапии препаратом урсосан в дозе 8-12 мг/кг однократно в течение 14-18 дней объем желчного пузыря составлял 12,5±2,6 см 3 ; фракция выброса - 41,8±11,6%; средний объем желчного пузыря после завершения трехмесячного курса составил 24,1±5,6 см 3 , фракция выброса - 64,2±12,1%.

После проведенного лечения ультразвуковое исследование показало наличие следующих изменений состояния желчного пузыря: единичные или множественные округло-овальные гиперэхогенные объемные образования, прилегающие к одной из стенок желчного пузыря, имеющие несколько бугристые контуры, достаточно однородную структуру, не смещаемые, без акустической тени, что свидетельствует о наличии полипов.

У некоторых больных после лечения отмечалось уменьшение количества и смещение мелких гиперэхогенных вкраплений в стенке желчного пузыря, не дающих акустической тени, что свидетельствует о наличии билиарного сладжа.

У ряда больных лечение приводило к усилению контура и смещению гиперэхогенного образования на фоне снижения эхогенности желчи, что свидетельствует о наличии желчнокаменной болезни.

Способ подтверждается следующими примерами.

Больная А-ская, 37 лет, поступила с жалобами на метеоризм, плохо купируемый медикаментозно и субиктеричность склер, головную боль, повышенную утомляемость, ощущение горечи во рту.

При осмотре кожные покровы обычной окраски, склеры несколько иктеричны. Пальпация эпигастральной области болезненна.

Из анамнеза известно, что в течение последних месяцев периодически беспокоят боли в эпигастрии.

Проводят ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей. Печень не увеличена, эхогенность диффузно повышена. Желчный пузырь размером 5,8×3 см, перегиб в теле; стенка - 2,8 мм, размыта; на стенке два несмещаемых образования от 6 до 8 мм, без акустической тени. Рассчитывают исходный объем желчного пузыря и его сократительную функцию. Объем желчного пузыря составлял 9,9 см 3 ; фракция выброса - 43,4%.

Состояние стенки желчного пузыря на основании ультразвукового исследования: воспалительные изменения стенки желчного пузыря: толщина стенки 3,5 мм, внутренний или внешний контур ее неровные, нечеткие, эхогенность повышена, отмечается слоистость.

Эхографическая картина пузырной желчи характеризуется наличием двух несмещаемых образований без акустической тени.

При биохимическом анализе состава пузырной желчи отмечается незначительное увеличение уровня холестерина.

Проводят лечение препаратом урсосан в дозе 8 мг/кг однократно в течение 14 дней. Средний объем желчного пузыря после завершения курса лечения урсосаном составил 18,5 см 3 , фракция выброса - 52,1%.

После проведенного лечения ультразвуковое исследование показало наличие следующих изменений состояния желчного пузыря: единичные или множественные, округло-овальные гиперэхогенные объемные образования, прилегающие к одной из стенок желчного пузыря, имеющие несколько бугристые контуры, достаточно однородную структуру, не смещаемые, без акустической тени, что свидетельствует о наличии полипов.

Последующее катамнестическое

Больная Ц. 40 лет при поступлении предъявляет жалобы на субфебрильную температуру, нарушение сна, аппетита; беспокоят периодически возникающие боли в правом подреберье, которые беспокоят в течение последних двух лет.

При осмотре язык обложен желтоватым налетом, склеры чистые. Пальпация области желчного пузыря болезненна.

Проводят ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей. Эхогенность печени диффузно повышена. Желчный пузырь размером 6,2×3,4 см, перегиб в шейке; стенка - 3-4 мм, размыта; на стенке три несмещаемых образования размерами от 4 до 6 мм с наличием акустической тени.

Состояние стенки желчного пузыря на основании ультразвукового исследования характеризуется наличием воспалительных изменений стенки желчного пузыря: толщина стенки более 3 мм, внутренний контур ее неровный, нечеткий, эхогенность повышена.

Эхографическая картина пузырной желчи характеризуется ее неоднородностью, с наличием участков уплотнения.

До начала курса урсотерапии препаратом урсосан в дозе 12 мг/кг однократно в течение 18 дней объем желчного пузыря составлял 10,5 см 3 ; фракция выброса - 30,2%; средний объем желчного пузыря после завершения трехмесячного курса составил 29,7 см 3 , фракция выброса - 76,3%.

После проведенного лечения ультразвуковое исследование показало наличие следующих изменений состояния желчного пузыря: смещение трех гиперэхогенных объемных образований, имеющих акустическую тень, прилегающих к одной из стенок желчного пузыря, что позволяет констатировать наличие у больной желчнокаменной болезни.

Больной проведено лечение урсодеоксихолевой кислотой с положительным результатом. Больная выписана в состоянии клинической ремиссии.

Больная Т. 44 лет жалуется на повышенную утомляемость, нарушение сна, аппетита, ощущение горечи во рту. Из анамнеза известно, что боли в эпигастрии не беспокоят.

При ультразвуковом исследовании печень не увеличена, эхогенность диффузно повышена. Желчный пузырь размером 6,5×3,5 см, перегиб шейки; стенка - 3,3 мм, размыта; на стенке одно образование размером 2-3 мм, без акустической тени.

Желчь эхонеоднородная с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, не дает акустической тени.

До начала курса урсотерапии препаратом урсосан в дозе 10 мг/кг однократно в течение 16 дней объем желчного пузыря составлял 15,1 см 3 ; фракция выброса - 53,8%; средний объем желчного пузыря после завершения трехмесячного курса составил 26,6 см 3 , фракция выброса - 76,3%.

После проведенного лечения ультразвуковое исследование показало смещение выявленного образования, снижение эхогенности желчи, что свидетельствует о наличии холестероза желчного пузыря.

Больной проведено лечение по стандартной методике. После проведенного лечения отмечается исчезновение клинических симптомов и положительная динамика эхографической картины желчного пузыря.

Катамнестическое наблюдение на протяжении 16 мес не выявило формирования камней желчного пузыря.

Проведена дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря у 52 больных. У 18 больных диагностирована желчнокаменная болезнь на ранней стадии, у 8 больных - полипы желчного пузыря, в остальных случаях - холестероз.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ дифференциальной диагностики желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря путем ультразвукового исследования, отличающийся тем, что определяют сократительную функцию желчного пузыря, выявляют пристеночные образования желчного пузыря повышенной эхогенности, назначают больному препарат урсосан в дозе 8-12 мг/кг однократно в течение 14-18 дней и при снижении эхогенности и смещении образований желчного пузыря диагностируют холестероз желчного пузыря, при смещении образования желчного пузыря на фоне увеличения его объема диагностируют желчнокаменную болезнь и при наличии несмещаемого образования диагностируют полип желчного пузыря.

Камни в желчном можно заподозрить на основании клинических проявлений, однако точная диагностика желчнокаменной болезни возможна лишь после проведения лабораторных и лучевых исследований.

Дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни, болевого синдрома при ЖКБ и других заболеваниях может потребовать выполнения рентгенографии не только брюшной полости, но и органов грудной клетки. Информативность рентгенологического исследования в диагностике ЖКБ невысока, поскольку рентгеноконтрастны лишь 10% конкрементов. Иногда при тонкокишечной непроходимости в желчном дереве обнаруживают воздух, что свидетельствует о формировании холецисто-кишечного свища и желчнокаменной непроходимости кишечника.

Лабораторный анализ крови

Исследования функций печени (печеночные пробы) у пациентов с подозрением на холецистолитиаз следует проводить в обязательном порядке. В ряде случаев, однако, при ЖКБ какие-либо изменения отсутствуют. Изолированное повышение концентрации непрямого билирубина в крови выявляют при надпеченочной желтухе, например вследствие повышенного гемолиза. Биохимические маркеры внутрипеченочной желтухи (например, ассоциированной с гепатитом) включают повышение концентрации билирубина (прямого и непрямого) и активности трансаминаз (АСТ и АЛТ) при относительно нормальной или немного повышенной активности щелочной фосфатазы. При подпеченочной (механической) желтухе обнаруживают повышение содержания прямого билирубина в сыворотке крови и повышение активности щелочной фосфатазы при нормальной активности АСТ и АЛТ. При длительно текущей , а также при остром холангите активность печеночных трансаминаз в сыворотке возрастает, что служит признаком разрушения гепатоцитов. При необструктивном холелитиазе отклонения активности трансаминаз от нормального уровня минимальны. Указанные симптомы могут побудить к выполнению интраоперационной холангиографии.

Приблизительно у 60% пациентов с холедохолитиазом (включая бессимптомные формы) пр диагностике желчнокаменной болезни обнаруживают изменение биохимического анализа крови. Обратной зависимости в данном случае не выявлено, т.е. у большого числа пациентов с выявленными отклонениями активности печеночных ферментов от нормы общий желчный проток не содержит конкрементов. Билирубин, щелочная фосфатаза и g-глутамилтранспептидаза — наиболее чувствительные маркеры холелитиаза среди рутинно применяемых тестов. В острых случаях необходимо определять активность амилазы или липазы в сыворотке крови (чтобы исключить панкреатит), а также количество лейкоцитов (повышение показателя может свидетельствовать об остром холецистите).

Ультразвуковая диагностика желчнокаменной болезни

Ультразвуковое исследование () для подтверждения диагноза желчнокаменной болезни используют наиболее широко. УЗИ — доступный и безопасный метод диагностики желчнокаменной болезни, который не причиняет больному практически никакого дискомфорта и может быть использован для определения и оценки анатомических структур верхнего этажа брюшной полости. С помощью УЗИ можно оценить состояние стенки желчного пузыря и его содержимого. Конкременты при УЗИ выглядят как выраженно гиперэхогенные образования внутри желчного пузыря; камни большого размера создают акустическую тень, идущую от камня вниз. Конкременты общего желчного протока разглядеть труднее. Расширение протока при наличии небольших конкрементов желчного пузыря свидетельствует о холедохолитиазе. Достоверность УЗИ в диагностике конкрементов желчного пузыря очень высока. При высококачественно выполненном исследовании конкременты удается выявить по меньшей мере у 95% пациентов. Достоверность УЗИ при выявлении конкрементов общего желчного протока варьирует от 23 до 80%, в зависимости от телосложения пациента и опыта врача-диагноста.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Чувствительность эндоскопического УЗИ при выявлении конкрементов общего желчного протока составляет 93%, а специфичность — 97%. Диагностическая ценность метода приближается к таковой эндоскопической ретроградной (ЭРХПГ) — 89 и 100% соответственно. В недавних исследованиях эндоскопическое УЗИ использовали как «золотой стандарт» диагностики конкрементов общего желчного протока. Исследование проводили под наркозом, при обнаружении камней осуществляли ЭРХПГ и сфинктеротомию. Показано, что чувствительность эндоскопического УЗИ выше, чем трансабдоминального. S.A. Norton и D. Alderson доказали наличие ЖКБ у 15 из 44 пациентов с идиопатическим панкреатитом, которым было проведено эндоскопическое УЗИ.

Пероральная холецистография

Пероральная холецистография для диагностики желчнокаменной болезни теряет актуальность из-за широкого применения УЗИ. Метод используют для исследования функций желчного пузыря по мере накопления в нем контрастного препарата. Вероятность получения ложноотрицательного результата при диагностике конкрементов небольшого размера составляет 6-8%. Снижение функциональной способности пузыря часто наблюдают при ЖКБ. Хотя оно и способно приводить к появлению конкрементов, значимым фактором его не считают. Пероральную холецистографию можно использовать для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, но для выявления конкрементов общего желчного протока метод не пригоден.

Компьютерная томография в диагностике желчнокаменной болезни

Компьютерная томография (КТ) при диагностике желчнокаменной болезни может быть более достоверным методом обнаружения конкрементов общего желчного протока, чем УЗИ. Специфичность исследования при конкрементах протока, вызывающих механическую желтуху, составляет 75%. Относительно низкая частота выявления конкрементов желчного пузыря при КТ связана отчасти с наличием холестериновых конкрементов, которые при сканировании по плотности не отличаются от желчи. Применение нового поколения спиральных томографов и МРТ повышает эффективность диагностики, однако потенциальные преимущества указанных методов перед УЗИ не очевидны. Спиральная КТ, выполненная после внутривенной холангиографии, позволяет достоверно оценить изменения анатомического строения пузырного и холедоха.

Радиоизотопное сканирование

Гидрокси-имино-ацетоуксусная кислота (HIDA — от hydroxy-imino-diacetic acid), меченная технецием, после внутривенного введения появляется в желчи. Такой вид контрастирования применяют для исследования проходимости желчных протоков или обнаружения билиодигестивных анастомозов. Возможности метода при выявлении конкрементов желчного пузыря ограничены, хотя плохая визуализация пузыря в результате закупорки желчного протока и помогает диагностировать острый холецистит. Проведение радиоизотопного сканирования с HIDA для диагностики желчнокаменной болезни целесообразно у пациентов с болями, лихорадкой, холецистолитиазом и правосторонней нижнедолевой пневмонией. Вышеупомянутый болевой синдром и слабость могут возникать при различных заболеваниях, при этом обнаружение функционирующего желчного пузыря позволяет исключить холецистит. Радиоизотопное сканирование с HIDA при механической желтухе не имеет ценности, поскольку изотоп при обструкции не может проникнуть в желчные пути.

Внутривенная холангиография в диагностике желчнокаменной болезни

Внедрение привело к тому, что для диагностики конкрементов общего желчного протока вновь стали применять внутривенную холангиографию. Однако в 3-10% случаев протоки не удается адекватно контрастировать. Несмотря на усовершенствование метода (в том числе возможность его применения для визуализации желчных протоков в качестве альтернативы УЗИ и низкий риск аллергизации), время исследования, стоимость и, в ряде случаев, неэффективность делают его менее привлекательным. Более того, использование внутривенной холангиографии ограничено у пациентов с на йодсодержащие препараты, а также у пациентов с обструкцией желчных путей, так как в последнем случае контрастное вещество в протоки не поступает.

Магнитно-резонансная холангиография

Разработка новых методов быстрой визуализации и совершенствование программного обеспечения позволили магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ) сравниться по информативности с ЭРХПГ. Метод основан на отображении неподвижной жидкой среды, что позволяет детально изучить желчь и жидкость в желудке, ДПК. Изображения получаются лучше при расширенных желчных протоках, при этом ток желчи может быть ошибочно принят за конкременты. Чувствительность метода при диагностике желчнокаменной болезни и выявлении камней общего желчного протока превышает 95%, специфичность — 89%, а точность — 92%. Возможность выявления анатомических особенностей внепеченочных желчных протоков не доказана. После проведения стандартных неинвазивных исследований T.H. Liu разделил больных с подозрением на конкременты общего желчного протока на четыре категории. Больным с крайне высоким риском холедохолитиаза проводили ЭРХПГ. Пациентам с риском холедохолитиаза выполняли МРХГ, а затем ЭРХПГ (при обнаружении камней). Показано, что при диагностической точности МРХГ более 90% в многих случаях в ЭРХПГ нет необходимости. Эффективность МРХГ зависит от правильного проведения и умения интерпретировать полученные результаты. Капитальные затраты и текущие расходы на МРТ до сих пор ограничивают широкое распространение метода.

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при расширении желчных протоков. Этот метод не следует применять рутинно при подозрении на обструкцию протоков конкрементами. Несмотря на использование тонких пункционных игл 5G, существует риск желче- и кровотечения у пациентов с нарушением тромбообразования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в диагностике желчнокаменной болезни

ЭРХПГ — «золотой стандарт» предоперационной визуализации общего желчного протока при диагностике желчнокаменной болезни. После осмотра БДС с использованием дуоденоскопа (эндоскоп с боковой оптикой) его раздельно канюлируют для выявления общего желчного и панкреатического протоков. Водорастворимый контраст вводят непосредственно в желчные протоки. Это дает ЭРХПГ преимущество перед другими методами визуализации желчных протоков от возможности проведения лечебных манипуляций — сфинктеротомии и литоэкстракции.