В последнее время изменились представления о причинах, определяющих, почему возникает язва, диагностика в свою очередь также меняет требования к методам обследования.

Поскольку на данный момент основным возбудителем заболевания принято считать бактерию Хеликобактер Пилори. то диагностика язвенной болезни происходит по принципу совокупности сведений. Комплекс анамнестических данных состоит из жалоб пациента с момента возникновения первых симптомов и сбора информации, касающейся непосредственно образа жизни человека. Медицинская история состоит из следующих пунктов:

1. место работы;
2. вредные привычки;
3. длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
4. рацион;
5. наследственная предрасположенность;
6. исключение таких заболеваний и расстройств как диспепсия, синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, желчные камни, проблемы с сердцем.

Если обострения имеют сезонный характер, то локальный дефект слизистой, вероятней всего, перешел в хронический процесс с цикличным развитием. В подобном случае ремиссия может быть затяжной и кратковременной. Интегральная диагностика язвы желудка помогает назначить соответственное лечение и устранить причинно-следственные связи патогенеза, который стал предшественником образования эрозивных дефектов.;

Дифференциальный диагноз язвенной болезни

Как показывает практика, значительная часть пациентов с язвой желудка в прошлом страдали от гастрита или перенесли воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Основной фазой в сборе сведений является выяснение эволюции симптомов болезни с момента ее первых признаков. Подробная диагностика язвы желудка дает возможность распознать дефект на ранней стадии развития и составить клиническую картину причин, повлекших за собой патологические нарушения органа. На основании данных анамнеза составляется схема дальнейших методов обследования, чтобы поставить четкий дифференциальный диагноз язвенной болезни, исключив заболевания ЖКТ с идентичными симптомами.

На следующей фазе диагностики врач проводит контактный осмотр. Сопоставляет вес по отношению к конституции тела, поскольку при язвенной болезни человек может намеренно отказываться от пищи из-за дискомфорта, возникающего после еды. Проводит пальцевое обследование живота на наличие болевых ощущений или уплотнений в эпигастральной области. Дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка дает возможность осуществить учет различий между такими процессами как хронический холецистит и панкреатит. Эти заболевания имеют схожую клиническую картину: боль в подреберье, метеоризм, запоры или жидкий стул после употребления жирных продуктов.

Основным отличительным признаком заболевания являются эрозивные очаги, по которым распознается язвенная болезнь. Диагноз при этом также необходимо разграничить с вторичными эрозивными поражениями синдрома Золлингера-Эллисона или как следствие употребления противовоспалительных препаратов. И прежде чем выдать окончательное заключение - язва желудка, важно исключить симптомы первично-изъязвленного рака пищеварительного органа. Способ обследования заключается в гистологическом исследовании эрозивного материала.

Методы диагностики язвенной болезни желудка

Многих пациентов волнует вопрос, как диагностировать язву желудка для точного и объективного заключения о сущности заболевания? Специалисты доверяют только параклиническим приемам обследования. К собранному анамнезу, включающему жалобы пациента, наследственность, характер болевых ощущений, цикличность обострений и осязание состояния тканей и органов брюшной стенки, присоединяют результаты инструментальных методов диагностики.

В настоящее время применяются следующие инструментально-лабораторные обследования при язве желудка:

На полученных данных об этиологии и патогенезе болезни основана формулировка диагноза язва желудка. Диагностика и лечение - это взаимосвязанные понятия, а от правильно установленного патогенеза зависит дальнейшее назначение терапевтических действий и прогноз излечения дефекта.

Диагноз и дифференциальный диагноз язвы желудка

Распознавание неосложненной формы язвенной болезни в типичных случаях не представляет больших трудностей при условии тщательного анализа анамнестических данных, а также детальном физикальном и лабораторно-инструментальном обследовании больного.

Среди жалоб ведущее значение имеет болевой синдром с характерным ритмом и периодичностью болевых ощущений, связанных с приемом пищи. При язве желудка более ярко представлены диспепсические расстройства (тошнота и рвота). Из признаков, получаемых посредством физических методов исследования, наибольшее диагностическое значение следует придавать перкуторной болезненности (положительный симптом Менделя), всегда имеющей место в период обострения заболевания. Высокие показатели желудочной секреции как в межпищеварительной фазе, так и после введения раздражителя являются весьма характерными для язвы двенадцатиперстной кишки. В то же время язва желудка сопровождается низкой функциональной активностью главных желудочных желез.

В случаях со стойким болевым синдромом в сочетании с высокими показателями ночной и базальной желудочной секреции, мучительными рвотами обильным кислым содержимым и иногда поносами со стеатореей необходимо подумать о синдроме Золлингера-Эллисона и провести целенаправленные дополнительные исследования.

Среди вспомогательных методов исследования ведущее место занимает рентгеновский метод, определенное значение имеет гастроскопия, особенно с использованием фиброскопа и гастрокамеры. Аспирационная биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет охарактеризовать тот морфологический фон, на котором развивается язва в гастро-дуоденальной системе.

Лабораторно-инструментальные методы помогают поставить диагноз при атипической клинической картине или в случаях «немых язв». При атипичном болевом синдроме следует проводить дифференциальную диагностику с поражением желчных путей и поджелудочной железы. Оба эти заболевания могут протекать волнообразно, с периодическими обострениями. Но при холециститах приступы болей бывают более короткими, исчисляются днями, а не неделями, как при язвенной болезни, обострениям не свойственна сезонность. У таких больных боли в большей мере зависят от характера, а не от приема пищи, отмечается непереносимость жиров, яиц, грибов, лука и др. Патология желчного пузыря чаще встречается у женщин старше 35 лет. При обострении хронического панкреатита боли носят приступообразный характер, длятся обычно несколько часов, они острее, чем при язвенной болезни, сопровождаются метеоризмом и тошнотой. Боли чаще локализуются в левом верхнем квадранте живота, встречаются и опоясывающие боли.

При патологии желчных путей боли чаще, чем при язвенной болезни, иррадиируют в плечи и под лопатки. При объективном исследовании устанавливаются соответствующие болевые точки и зоны, отсутствует симптом Менделя.

У молодых лиц нередко имеют место функциональные расстройства секреторной функции желудка, а иногда и моторной его деятельности, которые следует дифференцировать с язвенной болезнью. В этих случаях клинические проявления, как правило, не носят периодического характера, лишены сезонности, на первый план выступают диспепсические расстройства (чаще всего изжога, кислая отрыжка), а боли могут вообще отсутствовать. Показатели желудочной секреции оказываются резко повышенными. Решающее диагностическое значение в этих случаях имеет динамическое рентгеновское исследование. У некоторых больных такие функциональные нарушения могут предшествовать развитию язвенной болезни.

Хронический дуоденит характеризуется болями в эпигастральной области, весьма напоминающими язву двенадцатиперстной кишки. Они локализуются справа от средней линии и часто иррадиируют в область правой реберной дуги. Боли могут сопровождаться тошнотой, головокружениями (В. Н. Шмаков, 1965). В целях дифференциальной диагностики необходимо прибегать к рентгеновскому исследованию и дуоденобиопсии.

Наиболее актуальным в дифференциальном диагнозе является решение вопроса о взаимосвязи язвы и рака желудка.

В начале текущего столетия среди клиницистов был распространен взгляд, что в 50% случаев рак желудка развивается из язвы, поэтому большинство больных с такой локализацией язвы подвергалось резекции желудка. Однако в дальнейшем было установлено, что непосредственная малигнизация язвы наблюдается лишь в 1 - 1,5% случаев. Рак желудка может развиться не только в желудке с уже имеющейся язвой, но и вне ее, т. е. два патологических процесса могут сосуществовать в одном органе. Рак желудка на определенных этапах развития, при сохраненной желудочной секреции может изъязвляться. Эта форма носит название язвенно-инфильтративного рака. В 10-15% случаев имеет место так называемая первично-язвенная форма рака, которую клинически не всегда легко отдифференцировать от язвенной болезни с локализацией язвы в желудке (В. X. Василенко и М. Ю.Меликова, 1964;М. Ю.Меликова, 1966, и др.).

У постели больного клиницисту приходится решать жизненно важный для больного вопрос о том, имеется ли доброкачественная или злокачественная язва. При этом подразумеваются общие закономерности течения заболевания, свойственные либо язве, либо раку желудка. Наибольший риск малигнизации характерен для язв горизонтальной части желудка (между малой кривизной и углом) по сравнению с язвами, расположенными в вертикальной части - между углом и кардией (Gutman, 1960; Jones, 1961). Размеры язвы не играют существенной роли.

Наиболее важным для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной язвы представляется анализ основных клинических признаков заболевания.

1. Возраст и пол не имеют значения, учитывая значительное «омоложение» рака в настоящее время.

2. Многолетняя продолжительность заболевания свидетельствует о доброкачественном течении язвенной болезни, и изменения симптомов, особенно ритма и характера болей (наступление тупых, постоянных болей), появление упорной тошноты, а также понижение аппетита заставляют подозревать злокачественное течение. При пилоро-антральном расположении опухоли боли могут сохранять ритмический характер. Обычно они сопровождаются рвотами.

3. Нормальные или сниженные показатели желудочной секреции могут еще резче понижаться, а в некоторых случаях развивается истинная ахлоргидрия. Однако нормальные и даже высокие секреторные показатели не исключают диагноза рака желудка. Некоторое значение имеет прогрессирующее снижение содержания пепсиногена в моче (уропепсиногена).

4. Имеющийся положительный симптом Менделя может стать менее четко выраженным в случаях развития рака на фоне язвы.

5. Серьезного внимания заслуживает стойко положительная реакция Грегерсена.

6. Постепенное или быстрое возникновение анемии имеет определенное значение в трактовке случая. Столь же существенно указание больного на быстрое похудание при соблюдении привычной диеты.

7. Большую роль играют своевременное рентгеновское исследование и гастроскопия с использованием фиброскопа и гастрокамеры. При фиброскопии представляется возможным произвести прицельную биопсию подозрительных участков в краях или дне язвы.

8. В комплексе вспомогательных диагностических лабораторных методов исследования определенное место занимают эксфолиативная цитология и тетрациклиновый тест (желтая флюоресценция в ультрафиолетовом свете осадка желудочного сока после предварительного введения больному тетрациклина). Существует мнение о низком диагностическом значении тетрациклинового теста (Frend и др. 1965). Старый принцип установления диагноза ex juvantibus остается в силе: эффект от проводимой противоязвенной терапии подтверждает доброкачественную природу поражения желудка. По данным Sakita и др. (1966), полное заживление язвы при визуальном контроле должно наступать через 2-3 месяца от начала курса лечения.

Диагностика язвенной болезни

Диагностика >> язвенной болезни

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Согласно современным данным более 10% всего населения планеты страдают этой болезнью. Более того, язвенная болезнь является чрезвычайно опасным заболеванием, в силу осложнений которые могут возникнуть в процессе эволюции этого заболевания. Наиболее опасными осложнениями язвенной болезни являются: внутреннее кровотечение, прободение язвы, пенетрация язвы в соседние органы, малигнизация язвы (превращение язвы в злокачественную опухоль, рак желудка), стеноз (сужение) различных участков желудка.

Представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в последнее время претерпели значительные изменения. На данный момент центральным звеном патогенеза язвы считают хеликобактериозную инфекцию. В связи с этим изменились требования по отношению к методам диагностики и лечения данного заболевания.

Диагностика язвенной болезни начинается со сбора анамнестических данных, направленного на выяснение жалоб больного и данных о начале заболевания и о его эволюции с момента возникновения.

Типичным симптомом язвенной болезни являются боли в верхней части живота (эпигастральной области). Для язвы тела желудка или кардии характерны тупые, ноющие боли спроецированные в эпигастральной области левее от срединной линии. Боли, как правило, возникают или обостряются после приема пищи (30-60 минут). Для язвы пилорического отдела желудка и язвы двенадцатиперстной кишки характерны боли возникающие значительно позднее после приема пищи (2-3 часа), а также «голодные боли» появляющиеся в ночное время или ближе к утру. Боли обычно распространяются в на левую сторону эпигастрия, могут иррадиировать в грудь или поясницу. Характерно уменьшение болей после приема антацидных средств. «Голодные боли» проходят после приема пищи. Нередко боли сопровождающие язвенную болезнь носят атипичный характер. Так, например, примерно в половине случаев язвенной болезни боли могут проецироваться в нижней части грудины (область мечевидного отростка) и имитировать заболевания сердца. При язве пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки, боли могут быть расположены в правой подреберной области имитируя холецистит. Выяснение зависимости болей от времени суток и от приема пищи помогает врачу дифференцировать язвенную болезнь от других заболеваний со схожим болевым синдромом.

Помимо болей, для язвенной болезни характерно наличие расстройств пищеварения. Часто возникают рвоты с кислым содержимым, которые появляются на пике болей и приносят больному некоторое облегчение (иногда в борьбе с болью больные самостоятельно провоцируют рвоту). Характерно также наличие изжоги и отрыжки, свидетельствующих о нарушении моторной функции желудка.

В некоторых случаях (у молодых или пожилых пациентов) язвенная болезнь может протекать вообще бессимптомно, первыми проявлениями болезни в этом случае могут быть осложнения болезни.

В процессе сбора анамнеза врач обращает особое внимание на образ жизни больного, место работы, наличие стресса, режим питания, вредные привычки, хроническое употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.). Выявление этих моментов важно не только для комплексной диагностики язвенной болезни, но и для назначения адекватного лечения, первым этапом которого будет устранение вредных факторов способствующих образованию язвы.

Важным моментом в сборе анамнеза является выяснение эволюции заболевания с момента его возникновения. Для язвенной болезни характерно циклическое развитие с чередованием периодов обострения с периодами ремиссии. Обострения, как правило носят сезонный характер и чаще всего наступают весной и осенью. Период ремиссии может продлиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Обращается внимание на наличие заболеваний желудочно-кишечного в истории жизни больного. В большинстве случаев развитию язвенной болезни предшествуют гастрит или дуоденит. Выяснение этих подробностей имеет исключительную важность для составления точной картины конкретного клинического случая и для осуществления диагностики язвенной болезни на самых ранних этапах обследования. Анамнестические данные помогают врачу составить правильную схему дальнейшего обследования больного и осуществить дифференциальный диагноз между язвенной болезнью и другими заболеваниями со схожей симптоматикой.

Вторым этапом диагностики является осмотр больного. Врач обращает внимание на конституцию и вес больного, который может быть снижен из-за часто повторяющейся рвоты или намеренного воздержания пациента от принятия пищи (для избежания возникновения болей или изжоги). При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигастральной области. Хроническая язва может быть выявлена в виде болезненного уплотнения.

Дальнейшим этапом диагностики являются параклинические методы обследования.

Ранее важную роль имело определение кислотности желудочного сока и ритмов секреции желудка. В настоящее время этот метод исследования утратил прежнее значение, так как выяснилось, что повышенная кислотность отнюдь не является первостепенным фактором развития язвенной болезни. В некоторых случаях, однако, определение кислотности помогает определить редкие причины язвообразовния, например синдром Золлингера-Эллисона (вызванный наличием опухоли выделяющей гастрин – гормон стимулирующий выделение кислоты).

Наиболее простым методом диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений является рентгенологическое исследование с применением контраста. При наличии язвенного разрушения стенки органа выявляется специфическая картина «ниши» заполненной контрастной массой. Размеры и расположение ниши позволяют судить о характеристиках язвы. Рентгенологическое исследование позволяет определить и некоторые осложнения язвенной болезни. Так, например, при перфорации обнаруживается воздух в брюшинной полости; при стенозе наблюдается замедление опорожнения желудка или его деформация, а при пенетрации наблюдается накопление контрастной массы в канале сообщения между желудком и органом в которого осуществилась пенатрация.

Часто, первое обращение к врачу пациента страдающего язвенной болезнью связано с развитием одного из осложнений этой болезни. В таких случаях требуется срочная диагностика острого состояния и принятие экстренных мер по спасению жизни пациента.

При подозрении на перфорацию проводят экстренную радиографию без контраста. При наличии симптомов внутреннего кровотечения осуществляют фиброгастродуоденоскопию. Суть метода состоит в введении в полость желудка оптико-волоконной системы визуализации. Современные аппараты фиброскопии оснащены дополнительными частями, которые позволяют осуществлять дополнительные манипуляции: термокоагуляция кровоточащих сосудов, забор материалов для биопсии и др. Фиброскопия позволяет осуществить точную диагностику язвы и определить ее размеры и локализацию. Для дифференцировки рака желудка осуществляют гистологический анализ материалов забранных для биопсии. Обнаружение атипичных клеток свидетельствует о злокачественном перерождении язвы.

Если при поступлении в больницу больной имеет клинику «острого живота» (следствие перфорации язвы) осуществляют диагностическую лапароскопию, которая при необходимости переходит в лапаротомию (вскрытие брюшной полости) и операцию по устранению причины «острого живота».

В настоящее время комплексная диагностика язвенной болезни требует определения хеликобактерной инфекции – основного фактора язвообразования. Для диагностики инфекции Helicobacter Pylori осуществляют забор крови и ее исследование на предмет наличия антител антихеликобактер. При обнаружении хеликобактериоза назначают комплексное лечение направленное на искоренение инфекции (метронидазол, кларитромицин, омепразол).

Дифференциальный диагноз

В процессе диагностики язвенной болезни появляется необходимость дифференцировать ее от других заболеваний со схожей клинической картиной.

При хроническом холецистите, боли обычно появляются после принятия жирной пищи и локализуются в правом подреберье и не проходят после принятия антацидных средств. При хроническом панкреатите, боли имеют опоясывающий характер и сопровождаются нарушениями пищеварения: метеоризм, диарея, запоры.

Гастриты и дуодениты могут имеют схожую с язвенной болезнью клиническую картину. Основным критерием диагностики является обнаружение язвенного дефекта на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Симптоматические язвы могут сопровождать такие заболевания как синдром Золлингера-Эллисона, хронический прием противовоспалительных препаратов.

Важным моментом является дифференцировка язвы желудка от первично-изъязвленного рака желудка. (язвы двенадцатиперстной кишки озлокачествляется редко), которая осуществляется на основе клинических данных и гистологического исследования тканей формирующих стенки язвы.

Правильное установление диагноза язвенной болезни важнейщим моментом для дальнейшего назначения адекватного лечения и составления прогноза заболевания.

Библиография:

Маев И.В. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, М, 2003 Михайлов А.П. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта, СПб. 2004 Николаева Е.В. Язвенная болезнь желудка СПб. Нев.проспект, 1999

Диагностика болезней

Активность трансаминаз у больных ангиной

Активность глютамино-пировиноградной (ГПТ) и глютамино-щавелевоуксусной (ГЩТ) трансаминаз изучена нами у 30 больных ангиной (8 — тяжелобольных, 14 — средне-тяжелых, 6 — легко болеющих). Активность упомянутых ферментов

Аллергены, вызывающие пищевую аллергию

При нашем образе питания аллергенами могут быть молоко, яйца, рыба, цитрусовые, мука; менее распространенными аллергенами являются мясо, особенно свинина и конина, злаки (рожь, пшеница, гречневая и овсяная крупы, кукуруза, рис), бобовые культуры, фрукты (крыжовник, груши, апельсины, бананы

Аллергические пробы при диагностике атопических заболеваний

С открытием реагинов в качестве IgE появилась возможность выявить сенсибилизацию с помощью методов in vitro. Клиническая диагностика атопических заболеваний допустима лишь в специализированных лабораториях. Определенную ценность представляют кожные пробы, проводимые как

Амниоскопия при беременности

Этот метод впервые был предложен Saling с целью обнаружения мекония в околоплодных водах при целом плодном пузыре. О наличии последнего можно было судить по зеленой окраске просвечивающих через пузырь вод. В дальнейшем сфера применения этого метода расширилась, и его начали использовать для диагностики заболевания внутриутробного плода гемолитической болезнью

Амниоцентез, исследование свойств околоплодных вод

С целью установления состояния внутриутробного плода при изосерологической несовместимости крови матери и плода в последнее время начал применяться метод амниоцентеза. Он позволяет на основании исследования физических и химических свойств околоплодных вод получить более достоверную по сравнению с другими методами информацию о состоянии плода

Анализ артериальной кривой у детей

Артериальная кривая указывает на изменение объема артерий, возникающее в результате изменения давления притекающей к ним крови. Изменение давления исследуется при помощи адаптера, основывающегося на принципе пьезоэлектрического микрофона, и кривая обычно записывается при помощи электрокардиографа

Анализ венной кривой у детей

Запись и анализ венной кривой было до распространения ЭКГ одним из наиболее полезных и с многих точек зрений целесообразных методов. В качестве самостоятельного метода обследования в настоящее время запись венной кривой почти не употребляется, но для сравнения в фонокардиографии

Анализ кала у ребенка, лабораторная диагностика

Исследование кала имеет гораздо большее клиническое значение у детей, чем у взрослых. Состояние кала является основным показателем состояния здоровья детей, особенно в грудном и младшем возрасте. Изменения в составе каловых масс часто бывают первым признаком начинающегося заболевания

Анализ клинических данных ревматизма по методу отдаленных наблюдений

Анализ клинических исследований, основанных главным образом на отдаленных динамических наблюдениях за больными и «подозрительными» на ревматизм, показал, что из 510 детей и подростков 274 (53,7%) направлены в клинику или в кардио-ревматологический диспансер с диагнозом ревматического поражения

Анализ крови, эритроциты в крови

Кривая эритроцитов похожа на кривую гемоглобина, с той существенной разницей, что после 14-го дня кривая эритроцитов понижается значительно меньше, чем кривая гемоглобина

Анализ мочи в диагностике болезней почек

Коричнево-красная окраска пеленок у новорожденных или грудных детей — часто признак не гематурии, а высокой плотности мочи, связанной с лихорадочным заболеванием или эксикозом. Она может быть обусловлена также урохромом, выпавшими в осадок уратами ("кирпичный осадок"). Красящие вещества из пищевых продуктов

Анализ мочи, ответы на актуальные вопросы

Удельный вес мочи — это отношение массы определенного объема мочи к массе такого же объема воды. Величина этого показателя зависит от количества и массы составляющих мочи. Глюкоза и белок влияют на удельный вес мочи, так как сами имеют значительную

Анализ результатов клинико-фонокардиографического обследования больных ангиной

Клиническая оценка приглушенности (снижения амплитуды) I тона затруднительна тем, что его генез сложный и не всеми исследователями одинаково объясняется. Все сходятся на том, что главным компонентом, обусловливающим

Диагностика язвенной болезни — Язвенная болезнь желудка

Страница 5 из 18

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Диагноз язвенной болезни ставят на основании тщательно собранного анамнеза, соответствующих клинических проявлений заболевания, данных рентгенологического, эндоскопического, морфологического исследования СО желудка и двенадцатиперстной кишки, лабораторного, в том числе биохимического, иммунологического и радиоиммунологического исследования желудочного сока, крови и СО желудка.

Клинические проявления

Детальная характеристика клинических проявлений язвенной болезни изложена в монографиях и руководствах, в том числе вышедших за последние 15 лет (Г. И. Бурчинский, 1978, 1990; И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983; П. Я. Григорьев, 1986;

М. М. Богер, 1986; Г. И Дорофеев и соавт. 1986; В- X. Василенко, Л. А. Гребенев, А. А. Шептулин, 1987).

Клинические проявления язвенной болезни многогранны; вариабельность их связана с возрастом, полом, общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострения, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений. Данные анамнеза и анализ жалоб больного (Г. И. Бурчинский, 1978) имеют большое значение для распознавания этого заболевания (В. X. Василенко, А. А. Шептулин, 1987). Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся периодичностью в течение суток, сезонностью (весенне-осенний период), наличием светлых промежутков - отсутствием рецидивов заболевания в течение нескольких лет (триада Троицкого).

Боль при язвенной болезни инициально связана с приемом пищи: существует ночная, голодная, боль натощак, ранняя (через 20-30 мин), поздняя (через 1,5-2 ч) после приема пищи (на высоте пищеварения). После рвоты, приема пищи, антацидов, применения грелки, миогенных спазмолитиков, холинолитических средств боль при язвенной болезни уменьшается или исчезает.

Единого механизма, обусловливающего возникновение боли, у лиц, страдающих язвенной болезнью, нет. Боль может быть вызвана раздражением нервных окончаний дна язвы кислым содержимым или пищей. Стойкое повышение кислотности, перевозбуждение блуждающего нерва также могут способствовать возникновению спазмов. Одним из ведущих механизмов развития болевого синдрома является нарушение двигательной функции желудка. В. Н. Иванов (1926) с помощью гастрографии установил, что желудочная боль обусловлена своеобразным судорожным состоянием желудка, характеризующимся резким повышением его тонуса, на высоте которого наблюдаются частые и быстрые сокращения (клоникотонус). Определенное значение в развитии болевого синдрома и его выраженности у больных язвенной болезнью имеет наличие вторичного солярита, как известно, развивающегося при перевозбуждении как парасимпатического, так и симпатического отдела вегетативной нервной системы. Следует учитывать также роль сопутствующих воспалительных процессов, перигастрита, перидуоденита, наличие дуоденогастрального рефлюкса (заброс желчи в желудок раздражает СО и вызывает спазм привратника).

Ранняя боль типична для локализации язвы в желудке, поздняя- для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке, ночная и голодная боль возможна при обеих локализациях язвенного процесса. Для высоких язв желудка (кардиального отдела) характерна ранняя боль, возникающая сразу же после принятия пищи, особенно острой и горячей; бывает ноющая, давящая, распирающая боль, локализующая под мечевидным отростком или в левом подреберье. Боль иррадиирует вверх по ходу пищевода, отмечаются упорная отрыжка, изжога, поскольку язва часто сочетается с недостаточностью кардии, желудочно-пищеводным рефлюксом. При локализации язвы в области тела и дна желудка (медиогастральные язвы) боль возникает через 20-30 мин после приема пищи, изредка ночью. Особой интенсивности боль достигает при локализации язвы в канале привратника, она возникает через 40 мин - 1ч после приема пищи. По клиническим проявлениям пилорическая язва напоминает дуоденальную. Однако интенсивность боли, иррадиация в правое подреберье, в спину, за грудину, упорная рвота с большим количеством кислого содержимого, большая потеря в массе тела заставляет заподозрить язву пилорического отдела желудка (Г. И. Дорофеев и соавт. 1986). При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или антральном отделе желудка боль чаще возникает натощак (голодная боль), в ночное время и через 1,5-2 ч после приема пищи (поздняя боль). Боль, как правило, после приема пищи стихает. Симптом изжоги определяется гиперсекрецией главных желез желудка и (или) наличием дуоденогастрального и гастроэзофагального рефлюксов.

Язвенная болезнь с локализацией язвы в постбульбарной области встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Упорная боль с иррадиацией в правое плечо, правое или левое подреберье свидетельствует о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Часто у больных с залуковичными язвами наблюдаются упорная рвота и явления холестаза (Г. И. Дорофеев и соавт. 1986).

На основании характера и времени возникновения боли в зависимости от локализации язвенного дефекта В. Х- Василенко, А. А. Шептулин (1987) предлагают практическому врачу следующую схему:

Язвы субкардиального отдела: прием пищи -> ранняя боль (в течение первых 30 мин после еды) -> хорошее самочувствие.

Язвы средней и нижней трети желудка: прием пищи->хорошее самочувствие (в течение 30 мин - 1ч) -> — боль (в течение 1-1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка) -> хорошее самочувствие.

Язвы пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки: голодная боль прием пищи -> хорошее самочувствие в течение 1-1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка поздняя боль.

Постоянная боль свидетельствует об осложнениях в виде перипроцессов (перигастрита и перидуоденита) или пенетрации язвы в соседние органы (Г. И. Бурчинский, 1978). Отмечается закономерная связь боли с качеством и количеством пищи: обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает боль.

Для язвенной болезни характерна сезонность боли (весенне- осенние обострения). Периоды обострения боли сменяются периодами ремиссии при неосложненной язве даже при отсутствии лечения. Это связано с сезонным изменением реактивности организма, весной - с недостаточной обеспеченностью организма витаминами (Э. В. Литинская, 1970, 1986).

Боль чаще всего локализуется в области надчревья, иррадиация боли, не всегда характерная для язвенной болезни, чаще наблюдается при пенетрации язвы. В таких случаях возможно распространение боли в спину (при пенетрации в поджелудочную железу), в правую половину грудной клетки (при пенетрации в печеночно-дуоденальную связку), в область сердца, за грудину (при кардиальных, т- с. высокорасположенных язвах желудка).

По характеру боль может быть тупой, жгучей, ноющей, приступообразной, резкой, сопровождающейся рвотой. В основе таких состояний, по В. Н. Иванову (1926), лежит периодически нарастающий пилороспазм и гастроспазм с гиперсекрецией.

В период обострения больные чаще занимают удобную позу лежа на правом боку с подтянутыми ногами, часто прибегая к грелке.

Большинство больных отмечают усиление боли во второй половине дня и стараются не принимать пищу вечером.

Наиболее частыми и ранними симптомами язвенной болезни являются изжога, забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод, ощущение жжения за грудиной, кислого или металлического привкуса во рту. Нередко изжога сочетается с болевым синдромом. Различают позднюю, голодную, ночную изжогу. Механизм возникновения изжоги связан не только с высокой кислотностью желудочного сока, но и с верхним гастроэзофагеальным рефлюксом, что обусловлено понижением тонуса кардиального сфинктера. Таким образом, изжога, даже мучительная, может быть при низкой кислотности желудочного сока (Г. С. Бурчинский, 1978). Отрыжка, тошнота, рвота, саливация у больных язвенной болезнью встречаются несколько реже, чем боль и изжога. Отрыжка чаще бывает при субкардиальной локализации язвы. Рвота связана с болевым синдромом: она обычно возникает на высоте боли (часто больной сам ее вызывает) и приносит больному облегчение. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой. Рвота часто является признаком нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка при стенозе привратника; в таких случаях в рвотных массах содержатся остатки съеденной накануне пищи. Грозным симптомом кровотечения является кровавая рвота - гематемезис. у некоторых больных эквивалентом рвоты является тошнота с выделением слюны.

Аппетит у больных язвенной болезнью (из-за гиперсекреции в желудке и голодной боли) часто повышен, но у некоторых больных бывает страх перед приемом пищи. В период обострения язвенной болезни наблюдаются потери в массе тела в связи с усилением катаболических процессов в организме. При язвенной болезни часто наблюдаются запоры из-за рефлекторной дискинезии толстой кишки на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва, диеты, постельного режима, медикаментозного лечения. Значительно реже у больных язвенной болезнью бывает понос. Он может быть связан с сопутствующим поражением тонкой кишки в результате присоединения хронического панкреатита и последующим развитием экзокринной недостаточности поджелудочной железы (В. X. Василенко, А. А. Шептулин, 1987).

Из других общих симптомов часто наблюдается ипохондрический синдром: плохое настроение, раздражительность, легкая утомляемость, расстройство сна. При осмотре полости рта обнаруживают кариозные зубы, пародонтоз, налет бело-желтого цвета у корня языка, иногда эрозии по краям языка; у значительной части больных изменений при осмотре языка не выявлено. При развитии осложнений язык становится сухим и густообложенным. Обычно при неосложненной язвенной болезни наблюдается гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка. При прогрессировании гастрита со снижением секреции НС1 сосочки языка сглаживаются (В. X. Василенко, А. А. Шептулин, 1987).

При осмотре отмечается втянутость живота, реже - вздутие, при стенозе привратника - перистальтика с антиперистальтикой, в связи с повышением моторики желудка. При перкуссии живота отмечается перкуторная болезненность, при перкуссии в надчревье - положительный симптом Менделя, болезненность при поколачивании в regio epigastrica propria (подложечной области), чаще при желудочной локализации язвы, и в regio pyloroduodena1е при язвах, расположенных в привратнике и двенадцатиперстной кишке. В этих же зонах определяется напряжение мышц (верхнее брюшко правой прямой мышцы живота) при дуоденальной локализации язвы. При застое в желудке, что обычно наблюдается при стенозе привратника, удается выявить симптом «шум плеска», описанный В. П. Образцовым, и «хождение кулаков» - волнообразные движения привратника, приподнимающие брюшную стенку. При пальпации определяется болезненность в надчревной области или у мечевидного отростка при язвах желудка и в пилородуоденальной зоне при пилородуоденальных язвах, иногда болезненность определяется в дуоденальной точке (Г. И. Бурчинский, 1978).

При язвах желудка и язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки пальпаторная болезненность может быть не выражена даже на фоне интенсивной боли. При пенетрации язвы в поджелудочную железу присоединяются симптомы панкреатита: после приема пищи боль не успокаивается, а усиливается, возникают тошнота с позывами на рвоту, отрыжка, неустойчивый стул. Боль приобретает опоясывающий характер или иррадиирует в спину. Появляется боязнь приема пищи из-за боли, непереносимость молочных и жирных продуктов, фруктовых и овощных соков. При пальпации определяется болезненность в точке Дюжордена (зона проекции желчного пузыря и головки поджелудочной железы), Губергрица - Скульского (панкреатическая точка, характерная для проекции хвоста поджелудочной железы), положительные симптомы Мюсси - Георгиевского и френикус слева.

При пенетрации язвы в гепатодуоденальную связку и печень боль появляется вскоре после еды, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и спину. Часто наблюдаются снижение аппетита, сухость во рту, тошнота, иногда рвота по утрам. При пальпации определяются болезненность в зоне Шоффара, положительные симптомы Маккензи, Захарьина, правый Мюсси-Георгиевского и френикус. Пенетрация язвы в сальник сопровождается упорным болевым синдромом с иррадиацией в спину, чаще в одну точку. Перфорация язвы сопровождается кинжальной болью в брюшной полости, вплоть до потери сознания, бледностью кожи, заостренными чертами лица, нитевидным пульсом, в дальнейшем симптомамираздражения брюшины. Производят ушивание перфоративного отверстия, ваготомию и очень редко при длительном процессе. - резекцию желудка. Перфорация, прикрытая сальником, кусочком пищи, который застрял в перфоративном отверстии, может создать мнимый покой, а затем, например, при кашлевом толчке, кусочек пищи выходит из перфоративного окна и картина возобновляется. Часто содержимое желудка из-за анатомических особенностей строения кишок собирается в правой подвздошной области и возникает картина острого аппендицита (боль, повышение температуры тела, рвота, лейкоцитоз); такие больные попадают на операционный стол. И только во время операции хирург определяет воспаленный аппендикс, «купающийся» в остатках пищи. Обычно производят аппендзктомию и ушивание перфоративного окна.

Раковому перерождению подвергаются только язвы желудка, злокачественные опухоли СО двенадцатиперстной кишки встречаются как казуистика. Следует подчеркнуть, что, как показали многолетние исследования В. М. Майорова (1982), частота малигнизации язв желудка в литературе завышена, ибо часто первично-язвенные формы рака (carcinoma ulceriforme) принима:ют за язву желудка, раковые язвы под влиянием лечения эпителизируются, больных выписывают с «з.ажившими язвами», а через 1,5-3 года у этих больных определяется III-IV стадия рака желудка. Истинное перерождение язвы в рак cancer ex ulcere бывает редко. Обычно у таких больных наблюдаются адинамия, потеря интереса к жизни, окружающему, снижение массы тела, аппетита, икота (при кардиальной локализации); клиническая картина стеноза (при антропилорической локализации), но чаще симптомы перерождающегося рака сводятся к болевому (упорному) синдрому, незаживающей в течение 2 сроков лечения язвы с подрытыми, кровоточащими краями и воспалительным валом вокруг. Необходим гистоморфологический контроль из нескольких кусочков краев окружающей зоны, дна языка и близлежащего участка.

Особое место занимают так называемые старческие язвы желудка, локализующиеся в проксимальном (суб- или кардиальном) его отделе. Эти язвы симптоматические, трофические, связанные с нарушением микроциркуляции в СОЖ, они не перерождаются, но длительно (до 6 мес) не заживают (В. М. Майоров, 1982) и требуют включения в лечебные комплексы препаратов, улучшающих микроциркуляцию (гастроцепин, эглонил, трентал, кавинтон и др.). В плане дифференциальной диагностики необходим гистоморфологический контроль кусочков края язвы, полученных во время прицельной биопсии. Одно из грозных осложнений язвенной болезни - кровотечение из язвы. Обычно микрокровотечения (реакция на скрытую кровь в кале) не относят к осложнениям, это обычное течение острой фазы рецидива заболевания. Профузные кровотечения возникают на высоте боли и сопровождаются исчезновением боли (снимается спазм), часто сопровождаются рвотой кофейной гущей (хлористоводородный гематин образуется под влиянием НС1 на гемоглобин), но может быть и без нее. Однако непременно бывает черный стул (мелена). При дифференциальной диагностике необходимо исключить применение висмутсодержащих препаратов и красящих веществ (свекла, гречневая каша и др.).

Желудочно-кишечные кровотечения характеризуются клиническим синдромом, включающим кровавую рвоту, дегтеобразный стул и симптомы острой кровопотери. Различают острые и хронические кровотечения; явные, проявляющиеся кровавой рвотой, дегтеобразным стулом, и скрытые, которые определяются только с помощью анализа содержимого желудочно-кишечного тракта на примесь крови; однократные и рецидивирующие.

В зависимости от степени тяжести кровопотери и глубины патологических изменений в организме желудочно-кишечные кровотечения делят по степени тяжести. Легкая степень: количество эритроцитов больше 3,5- 1012/л, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, систолическое артериальное давление более 110 мм рт. ст. (14,7 кПа), дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 20%. Средняя степень: количество эритроцитов - 2,5-3,5-1012/л, уровень гемоглобина - 80-100 г/л, гематокритное число 25-30%, частота пульса 80-100 в 1 мин, систолическое артериальное давление 100-110 мм рт. ст. (13,3-14,7 кПа), дефицит ОЦК - от 20 до 30%. Тяжелая степень: количество эритроцитов менее 2,5-1012/л, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%, частота пульса более 100 в 1 мин, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст. (13,3 кПа), дефицит ОЦК 30% и более.

Тяжелое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, называют профузным.

Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения разнообразна. При легких степенях кровотечения могут наблюдаться лишь головокружение, слабость, незначительная бледность; при массивных кровотечениях - коллапс, резкое снижение сердечной деятельности и внезапная смерть. При желудочном и дуоденальном кровотечении наблюдается кровавая рвота; рвотные массы часто напоминают кофейную гущу. Рвота может быть однократной и многократной. Мелена характерна для кровотечения из верхних отделов кишок, в то время как при кровотечении из нижних отделов толстой кишки кровь перемешана с калом или даже в виде капель находится в каловых массах. Больные бледные, покрыты холодным потом, развивается акроцианоз, цианоз губ. В результате острой анемии могут возникнуть тяжелые нарушения зрения, слуха и психические расстройства. При сборе анамнеза у 25% больных удалось установить наличие язвенной болезни, подтвержденной рентгенологически или эндоскопически, у 40-50% больных - характерную для язвенной болезни изжогу, периодическую боль в надчревной области, диспепсические расстройства. У остальных больных жалобы носят неопределенный характер или вовсе отсутствуют («немые», или остро развивающиеся язвы). В связи с кровотечением исчезает или уменьшается боль (если она была), повышается температура тела до 37,5- 38 °С. В связи с переполнением кишок кровью у этих больных нередко отмечаются метеоризм, задержка стула и газов. В ряде случаев для уточнения диагноза можно провести рентгенологическое исследование с применением небольшого количества бария в положении лежа: в то же время такое исследование позволяет установить источник кровотечения, симптом ниши, варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка. При большом количеств крови в желудке рентгенологическое исследование может быть затруднено.

В настоящее время для диагностики желудочно-кишечного кровотечения применяют- эзофагогастродуоденоскопию с помощью волоконных эндоскопов. Этот метод позволяет не только установить диагноз и источник кровотечения, но и позволяет взять биопсию при подозрении на злокачественное новообразование или провести кровоостанавливающие мероприятия - наложение различных пленок, в том числе биологического клея, лифузоля с тромбином, орошение язвы тромбином, аминокапроновой кислотой, обкалывание язвы сосудосуживающими веществами (адреналин, мезатон) с последующим проведением диатермокоагуляции кровоточащего сосуда.

Необходимо дифференцировать желудочно-кишечные язвенные кровотечения и кровотечения при эрозивном гастрите, синдроме Золлингера-Эллисона, геморрагическом гастрите, полипах желудка, раке желудка, при синдроме Мэллори-Вейса и болезни Рандю-Ослера, циррозе печени, панкреатите, опухолях кишок, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, геморрое, легочных кровотечениях, при заболеваниях крови (геморрагические васкулиты, лейкозы, гемофилия, гемобилия, прорыв аневризмы аорты в желудок). Геморрагический гастрит и полипоз желудка отмечают в 30-40% случаев желудочных кровотечений неязвенной этиологии. Дифференциальная диагностика основывается на отсутствии при гастрите язвенного анамнеза и объективных признаков язвенной болезни. Кровотечения при полипозе желудка и геморрагических гастритах обычно не носят профузного характера и не сопровождаются коллапсом, хотя и описаны случаи массивных кровотечений. Дифференциальная диагностика геморрагических гастритов при «немых» и остро возникающих некротических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки крайне трудна. Диагноз может быть установлен с помощью рентгенологического исследования; при угрожающих жизни кровотечениях показана лапаротомия. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, по данным разных авторов, составляют от 5 до 7%.

Портальная гипертензия возникает при нарушении кровотока в портальной системе. Различают: 1) внутрипеченочную, 2) внепеченочную и 3) смешанные формы портальной гипертензии.

Внутрипеченочные формы портальной гипертензии развиваются как осложнение портального цирроза печени, болезни Боткина, малярии, тромбоза внутрипеченочных вен (синдром Бадда- Киари), опухолей печени и др.

Внепеченочные формы портальной гипертензии возникают после воспалительных процессов брюшной полости. Последние вызывают флебит или перифлебит портальной вены и ее ветвей с последующим тромбозом, рубцовый стеноз. Внепеченочная портальная гип-ертензия обусловлена врожденной или приобретенной облитерацией или рубцовым сужением воротной и реже селезеночной вен, сдавлением v. portae, опухолями, рубцами, воспалительными инфильтратами.

Чаще отмечаются внутрипеченочные формы.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии на почве цирроза печени занимает второе место после гастродуоденальных язвенных кровотечений и составляет около 50% неязвенных кровотечений. Характерные признаки: темная венозная кровь в рвотных массах, типичная картина заболевания с длительным анамнезом, наличие, увеличения печени и селезенки, асцит, расширение вен передней брюшной стенки, желтушность кожи.

При портальном микронодулярном циррозе печени и отсутствии симптомов портальной гипертензии расширенные венозные узлы пищевода и желудка могут быть обнаружены с помощью рентгенологического исследования. На спленопортограмме при циррозе печени селезеночная вена резко расширена, извита, виден ретроградный ток контраста в извитую и расширенную левую желудочную вену, сосудистый рисунок печени обеднен.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка могут возникнуть при внепеченочной блокаде основного ствола воротной вены или ее ветвей, чаще селезеночной. Заболевание характеризуется спленомегалией без поражения печени («тромбофлебитическая селезенка»), внезапными массивными кровотечениями из желудка и пищевода, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией за счет увеличения функции селезенки - гиперспленизма.

Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать также при спленомегалическом циррозе (синонимы: синдром Банти, гепатолиенальный фиброз, спленогенная анемия). При этом заболевании первично развиваются изменения в селезенке, а затем в печени. Характерные для синдрома Банти изменения в селезенке развиваются при других заболеваниях, связанных с портальной гипертензией, и даже при микронодулярном (портальном) циррозе печени. Поэтому с позиций современной гепатологии термин «синдром Банти» можно употреблять только в историческом аспекте, хотя в некоторых современных учебниках и монографиях этот синдром приводится как самостоятельная нозологическая единица и носит название даже болезни Банти.

Гемобилия - выделение крови с желчью через внутри- и внепеченочные пути - наблюдается после травмы печени. Причиной кровотечений, иногда профузных, могут быть: аневризма печеночной артерии, варикозное расширение внутрипеченочных разветвлений воротной вены, новообразования печени и желчных путей, холангиты, язвенные холециститы. Возникновение гемобилии обусловлено одновременным повреждением или эрозией кровеносного сосуда, внутри- и внепеченочного желчного хода.

Клиническая картина складывается из признаков желудочно-кишечного кровотечения и приступов боли в правом подреберье, иногда присоединяются желтуха и холангит. Правильный диагноз до операции ставится редко. В редких случаях, если есть возможность, используют селективную артериографию чревной артерии (целиакографию). Установить диагноз помогает наличие в анамнезе травмы печени и заболевания желчевыводящих путей.

Лечение хирургическое - холецистэктомия или холедохотомия. Прогноз часто неблагоприятный.

Осложнением острого панкреатита являются аррозивные кровотечения, которые могут усиливаться в результате патогенетических механизмов развития острого панкреатита, при котором активируется калликреин-кининовая система, повышается проницаемость сосудистой стенки, а также активируется фибринолиз вследствие выхода панкреатических протеаз в кровь. Дифференциальная диагностика может быть затруднительна в связи с наличием боли в верхней половине живота. Боль на высоте кровотечения не исчезает, как при язвенном кровотечении. В моче и в крови часто наблюдается гиперамилаземия. В крови повышается уровень и других панкреатических ферментов-трипсина, химотрипсина, ПРФ. Установлению диагноза панкреатита помогает ультрасонографическое исследование поджелудочной железы (эхоскопия).

При воспалительных заболеваниях тонкой кишки, сопровождающихся поносом, испражнения окрашены в ярко-красный цвет, независимо от высоты расположения источника кровотечения. При опухолях тонкой кишки возможны кровотечения, проявляющиеся чаще меленой, может прощупываться опухоль. Установить диагноз помогает наличие симптомов общей раковой интоксикации, асцита, полисерозитов, в поздних стадиях - рентгенологическое исследование тонкой кишки, явления мальабсорбции в тонкой кишке, непроходимость, метастазирование.

Полипы и опухоли толстой кишки могут сопровождаться кишечными кровотечениями: из верхних отделов - испражнения перемешаны с алой кровью, из нижних отделов кишок при геморроидальных кровотечениях - кровь алая, неизмененная, не смешанная с испражнениями, в виде капель и даже струи. Дифференциальной диагностике опухолей толстой кишки помогают пальпаторное определение опухоли, непроходимость, интоксикация, рентгенологическое исследование, ректоромано- и колоноскопия. Установить диагноз геморроя помогают жалобы больного на жгучую, колющую боль в заднем проходе, усиливающуюся после запоров, погрешностей в диете (острая, соленая пища, алкоголь), данные ректороманоскопии и т. д.

При болезни Крона и неспецифическом язвенном колите также могут быть кишечные кровотечения. Клинические признаки неспецифического язвенного колита: боль по ходу толстой кишки, слабость, лихорадка, слизь в кале, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия, наличие иммунологических сдвигов, в частности, в крови повышенного титра антител к антигенам СО толстой кишки и, наконец, данные ирригоскопии (симптомы «водосточной трубы», «булыжной мостовой»). Наиболее достоверным методом исследования при неспецифическом язвенном колите является колоноскопия и, в меньшей степени, ректороманоскопия, в зависимости от того, на какой высоте расположены язвы.

Кровотечения при раке желудка редко носят профузный характер, обычно возникают у больных в поздних стадиях заболевания, нередко после зондирования желудка с целью исследования желудочного сока. Диагноз ставится на основании характерных местных и общих симптомов рака желудка (анемия, кахексия, повышение температуры тела, отеки - анемическая, фибрильная и анасарочная формы рака по В. Н. Иванову), дисфагических явлений при кардиальной локализации, явлений стеноза привратника при антропилорическом расположении опухоли и т. д.

Правильный диагноз устанавливается с помощью гастроскопии. При профузных кровотечениях в начальных стадиях злокачественного процесса, которые наблюдаются крайне редко, правильный диагноз обычно устанавливается во время операции. Источниками кровотечений могут быть доброкачественные опухоли пищевода и желудка, дивертикулы, а также пептические язвы гастроэнтероанастомоза и культи желудка, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Кровотечения при полипах желудка редки и, как правило, не бывают обильными. Дифференциальный диагноз основывается на рентгенологических и эндоскопических данных.

Очень редко приходится дифференцировать язвенное кровотечение и прорыв аневризмы аорты в пищевод или желудок. Кровотечения из аорты отличаются остро нарастающей анемией, имеют профузный характер и быстро приводят к летальному исходу. Диагноз ставится на основании рентгенологических и лабораторных данных. Диагноз кровотечения из распадающегося рак пищевода не представляет затруднений в связи с выраженной клинической картиной.

Часто приходится дифференцировать желудочно-кишечные кровотечения и легочные haemoptoe, наблюдаемые обычно при туберкулезе, абсцессе, раке, инфаркте легкого, бронхоэктатической болезни. Легочные кровотечения отличаются от язвенных выделением пенистой крови, сопровождаются кашлем, ознобом, цианозом, нередко-наличием в анамнезе заболевания легких. Перед кровотечением наблюдаются предвестники: боль и стеснение, теплота в груди, солоноватый привкус мокроты, кашель. В некоторых случаях над местом поражения выслушиваются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, что связано с излиянием крови в альвеолы. Однако при сильном кашле и аспирации мокроты мелко- и среднепузырчатые хрипы выслушиваются над смежными отделами того же легкого или даже над другим легким. Легочное кровотечение сравнительно редко бывает настолько обильным, что потеря крови угрожает жизни больного. В большинстве случаев опасность скорее связана с ателектазом, вызванным аспирацией крови в бронхи, развитием бронхопневмонии, диссеминапией туберкулезной инфекции.

Для дифференциальной диагностики заболеваний бронхолегочного дерева применяют рентгенологическое исследование, в том числе томографию, селективную ангиографию. Однако основным методом диагностики является бронхоскопия.

Болезнь Верльгофа, или эссенциальная тромбоцитопения, также может сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением, однако, в отличие от язвенного кровотечения, характеризуется наличием геморрагических высыпаний на коже, увеличенной селезенкой и типичными изменениями крови, снижением числа тромбоцитов, изменением продолжительности кровотечения по Дюке до 40-60 мин. В период кровотечения количество тромбоцитов может снизиться до 0. Тромбоциты отличаются большими размерами, отипичной формой и нередко базофильностью протоплазмы. Симптомы жгута и щипка ярко выражены при рецидиве заболевания.

Гемофилия характеризуется резким замедлением свертываемости крови. Заболевание отмечается преимущественно у мужчина хотя имеются данные, что гемофилией могут страдать и женщины. Наиболее часты кровотечения из носа, из десен, в связи с заглатыванием. крови может быть кровавая рвота. Для гемофилии характерны кровоизлияния, гематомы, особенно гемартрозы. При исследовании крови отмечается и изменение времени свертываемости крови до 2-3 ч, нередко до 1 сут (при норме 30 мин по Фонио). Продолжительность кровотечения, содержание тромбоцитов и протромбина не изменяются.

Аллергическая пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагический капиллярный токсикоз) может сопровождаться рвотой с кровью и кровавым поносом. Заболевание характеризуется острой болью в брюшной полости типа кишечной колики вследствие образования серозно-геморрагических пурпур в стенке кишок (purpura abdominails). Нередко наблюдаются кожные высыпания, боль и повышенная чувствительность в области суставов вследствие периартикулярных отеков; положительный симптом жгута.

Синдром Мэллори-Вейса (фиссура) - трещина, разрыв СО кардиальной части желудка, сопровождающиеся желудочно-кишечным кровотечением. Этиология не ясна. Предрасполагающими моментами являются гастрит, повторная рвота, гипертоническая болезнь, повышение внутрижелудочного давления. Заболевание сопровождается повторной обильной кровавой рвотой, часто коллапсом и другими симптомами острой анемии. Лечение хирургическое.

Частой причиной профузных желудочных кровотечений является болезнь Рандю-Ослера - геморрагический ангиоматоз, характеризующийся периодическими кровотечениями из множественных телеангиэктазий и ангиом кожи и СО. Заболевание является семейно-наследственным и передается по доминантному типу, иногда возникает спорадически. В основе заболевания лежит врожденная слабость капилляро-сосудистой сети. Чаще телеангиэктазии располагаются в полости рта, на губах, языке, крыльях носа и ушных мочках, под ногтями. Реже поражается СО желудка, кишок, трахеи, бронхов, мочевого пузыря, печени. Заболевание характеризуется частыми носовыми кровотечениями. Может быть гипопластическая анемия. Геморрагический синдром отсутствует. Время кровотечения и ретракции кровяного сгустка в. норме. Симптомы щипка и жгута отрицательные. При изолированном поражении пищевого канала поставить диагноз затруднительно. Кровотечения могут привести к летальному исходу. Лечение консервативное.

Синдром Золлингера-Эллисона - сочетание язвы верхних отделов пищеварительного аппарата и опухоли поджелудочной железы, которая не вырабатывает инсулин, в большом количестве выделяет гастрин, что вызывает выраженную гиперсекрецию париетальных клеток желудка. Таким образом, для синдрома Золлингера-Эллисона характерны выраженное повышение кислотности желудочного содержимого и упорный рецидивирующий характер язвенной болезни с болевым синдромом и повторными кровотечениями, часто наблюдается перфорация, нередко развивается диарея, несмотря на повторные операции, в том числе и резекцию желудка; если не удалена аденома поджелудочной железы, отмечаются рецидивы, язвы и развитие пептических язв анастомоза, кровотечения и перфорации. У некоторых больных в связи с гицокалиемией развивается мышечная слабость, нефропатии, парез и паралич кишок. У части больных выявляется полйгландулярный синдром: гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников.

Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона трудна и нередко возможна только на аутопсии.

Основной вид лечения - гастрэктомия и удаление опухолей поджелудочной железы. Гастрэктомия проводится при множественных опухолях, поскольку могут быть эктопированные аденомы в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки, желудка, тощей кишки, печени. Нелеченые формы синдрома Золлингера-Эллисона приводят к метастазированию и гибели больного.

Таким образом, клинические проявления и симптомы язвенной болезни интимно связаны с локализацией процесса, тяжестью течения, возрастом больных и в значительной степени варьируют в зависимости от вовлечения в патологический процесс смежных органов и осложнений заболевания.

Диференциально-диагностические критерии язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК):

В желудке пептические язвы находятся преимущественно на малой кривизне, в пилорическом участке, в двенадцатиперстной кишке – в верхней горизонтальной ее час­ти. Главным симптомом язвы является боль, которая имеет своеобразный характер. Она почти всегда связана с приёмом пищи, время наступления боли может указывать на местонахождение язвы: чем раньше наступает боль, тем ближе язва к кардиальной части желудка. Поздняя боль указывает на парапилорическую язву. Ночные «голодные» боли характерны для язвы двенадцатиперстной кишки.

При язве желудка боль не является специфическим синдромом и не имеет четкого ритма, характер боли не выражен (интенсивность зависит от глубины язвы).

При язве двенадцатиперстной кишки боль имеет более интенсивный локальный характер: сразу после приёма пищи боль может успокоиться, а через 1,5 – 2 часа усилиться; при язве желудка наоборот: боль возникает сразу после приёма пищи, а успокаивается через 1-2 часа.

Локализация боли позволяет также составить представление о местоположении язвы. Язва в участке кардиального отдела желудка вызывает боль под мечевидным отростком, при язвах малой кривизны боль локализируется слева от средней линии выше пупка, при язве пилорической части желудка, двенадцатиперстной кишки боль чувствуется справа от средней линии возле пупка.

Диспептический синдром стоит на втором месте после болевого. Рвота чаще всего встречается при ЯБ, возникает на высоте пищеварения, рвотные массы имеют кислый запах, рвота облегчает боль. Чаще встречается при язве желудка.

Среди других жалоб: при язве желудка – отрыжка воздухом или съеденной пищей, возможны поносы, снижение аппетита и веса; при язве двенадцатиперстной кишки – изжога, отрыжка кислым, запоры, аппетит не изменен или повышен.

Астенический синдром больше выражен при язве двенадцатиперстной кишки. Кислотообразующая функция желудка повышена при язве двенадцатиперстной кишки и не изменена или снижена при язве желудка.

Окончательную локализацию язвы помогает определить рентгенологическое или эндоскопическое исследование.

Холецистит, желчекаменная болезнь характеризируются приступами печеночной колики, которая возникает после приёма жирной пищи, с иррадиацией в правую лопатку. Желудочная секреция снижается, в желчи – лейкоциты, кристаллы солей. На холецистограмме – камни. Изменения желчного пузыря при УЗИ.

Панкреатит характеризируется болями, которые возникают после приёма жирной пищи, локализируются в правом, левом подреберьях, могут иметь опоясывающий характер. Часто сопровождаются ознобом, повышением температуры, рвотой, которая не приносит облегчения, а также тошнотой, вздутием живота, поносами. Характерным признаком является боль при пальпации в точках Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона. В кро­ви - лейкоцитоз, повышение СОЭ и амилазы, изменения поджелудочной железы при УЗИ.

Гастралгическая форма инфаркта миокарда может иметь течение, подобное язвенной болезни. В этом случае большое значение имеет электрокардиографическое исследование (с изменением зубца Т и сегмента ST, комплексом QRS, характерным для инфар­кта миокарда), а также наличие «симптома ножниц» в общем анализе крови, повышение уровня фибриногена, ферментов (АлТ, АсТ, КФК, ЛДГ). Наоборот, у больных язвенной болезнью решающими являются нахождение симптомов язвы или «ниши» и отсутствие типичных электрокардиографических изменений. |

Язвенная болезнь желудка - хроническое заболевание, с чередованиями периодов обострения и затишья, с вовлечением в процесс наряду с желудком (в которых в периоды обострения образуются язвенные дефекты слизистой оболочки) других органов системы пищеварения.

Этиология, патогенез. Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а затем и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, трофику слизистых оболочек. Образование язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке является лишь следствием расстройств указанных выше функций.

Отрицательные эмоции, длительные психические перенапряжения, патологические импульсы из пораженных внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и др. нередко являются причиной развития язвенной болезни.

Среди гормональных факторов имеют значение расстройства деятельности гипофизарно-надпочечниковой системы и функции половых гормонов, а также нарушение выработки пищеварительных гормонов (гастрина, секретина, энтерогастрона, холицистокинина - панкреозимина и др.), нарушение обмена гистамина и серотонина, под влиянием которых резко возрастает активность кислотно-пептического фактора. Определенную роль играют наследственные конституциональные факторы (наследственное предрасположение встречается среди больных язвенной болезнью в 15–40% случаев).

Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между «агрессивными» (протеолитически активный желудочный сок, заброс желчи) и «защитными» факторами (желудочная и дуоденальная слизь, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока, защитное действие некоторых интестинальных гормонов, например секретина, энтерогастрона, а также щелочная реакция слюны и панкреатического сока). В формировании язв в желудке наибольшее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию кислого желудочного сока. В механизме же развития язв в выходном отделе желудка и особенно в двенадцатиперстной кишке, напротив, решающим фактором явяется усиление агрессивности кислотно-пептического фактора. Образованию язв предшествуют ультраструктурные изменения и нарушения в тканевом обмене слизистой желудка.

Раз возникнув, язва становится патологическим очагом, поддерживающим афферентным путем развитие и углубление болезни в целом и дистрофических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны в частности, способствует хроническому течению болезни, вовлечению в патологической процесс других органов и систем организма. Предрасполагающими факторами являются нарушения режима питания, злоупотребление острой, грубой, раздражающей пищей, постоянно быстрая, поспешная еда, употребление крепких спиртных напитков и их суррогатов, курение.

Клиническая картина

Предъязвеняый период

У большинства больных развитию типичной клинической картины заболевания со сформировавшейся язвой желудка или 12-перстной кишки предшествует предъязвенный период (В. М. Успенский, 1982). Предъязвенный период характеризуется появлением язвенноподобной симптоматики, однако, при этом во время эндоскопического исследования не удается определить основной патоморфологический субстрат заболевания - язву. Больные в предъязвенном периоде жалуются на боли в подложечной области натощак («голодные» боли), ночью («ночные» боли), через 1.5-2 ч после еды, изжогу, отрыжку кислым.

При пальпации живота отмечается локальная болезненность в эпигастрии, преимущественно справа. Определяются высокая секреторная активность желудка (гиперацидитас), повышенное содержание пепсина в желудочном соке натощак и между приемами пищи, значительное снижение антродуоденального рН, ускоренная эвакуация желудочного содержимого в 12-перстную кишку (по данным ФЭГДС и рентгеноскопии желудка).

Как правило, у таких больных имеется хронический хеликобактерный гастрит в пилорическом отделе или гастродуоденит.

Не все исследователи согласны с выделением предъязвенного периода (состояния). А. С. Логинов (1985) предлагает именовать больных с вышеописанным симптомокомплексом группой повышенного риска по язвенной болезни.

Субъективные проявления

Клиническая картина язвенной болезни имеет свои особенности, связанные с локализацией язвы, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений. Тем не менее, в любой ситуации ведущими субъективными проявлениями заболевания являются болевой и диспептический синдромы.

Болевой синдром

Боль является основным симптомом язвенной болезни и характеризуется следующими особенностями.

Локализация боли. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка - преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной кишки и препилорической зоны - в эпигастрии справа от срединной линии.

При язвах кардиального отдела желудка довольно часто наблюдается атипичная локализация боли за грудиной или слева от нее (в прекардиальной области или области верхушки сердца). В этом случае следует проводить тщательную дифференциальную диагностику со стенокардией и инфарктом миокарда с обязательным выполнением электрокардиографического исследования. При локализации язвы в постбульбарном отделе боль ощущается в спине или правой подложечной области.

Время появления боли. По отношению ко времени приема пищи различают боли ранние, поздние, ночные и «голодные». Ранними называются боли, возникающие через 0.5-1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает; боли беспокоят больного в течение 1.5-2 ч и затем по мере эвакуации желудочного содержимого постепенно исчезают.

Ранние боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка. Поздние боли появляются через 1.5-2 ч после еды, ночные - ночью, голодные - через 6-7 ч после еды и прекращаются после того, как больной снова покушает, выпьет молоко.

Поздние, ночные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном отделе и 12-перстной кишке. Голодные боли не наблюдаются ни при каком другом заболевании.

Следует помнить, что поздние боли могут быть также при хроническом панкреатите, хроническом энтерите, а ночные - при раке поджелудочной железы.

Характер боли. У половины больных боли небольшой интенсивности, тупые, приблизительно в 30% случаев интенсивные. Боли могут быть ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные Выраженная интенсивность болевого синдрома при обострении язвенной болезни требует дифференциальной диагностики с острым животом.

Периодичность боли. Для язвенной болезни характерна периодичность появления боли. Обострение язвенной болезни продолжается от нескольких дней до 6-8 недель, затем наступает фаза ремиссии, во время которой больные чувствуют себя хорошо, боли их не беспокоят.

Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема антацидов, молока, после еды («голодные» боли), часто после рвоты.

Сезонность боли. Обострения язвенной болезни чаще наблюдается весной и осенью. Эта «сезонность» боли особенно характерна для язвы 12-перстной кишки.

Появление боли при язвенной болезни обусловлено:

· раздражением соляной кислотой симпатических нервных окончаний в области дна язвы;

· моторными нарушениями желудка и 12-перстной кишки (пилороспазм и дуоденоспазм сопровождаются повышением давления в желудке и усилением сокращения его мускулатуры);

· спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой оболочки;

· снижением порога болевой чувствительности при воспалении слизистой оболочки.

Диспептический синдром

Изжога - один из наиболее частых и характерных симптомов язвенной болезни. Она обусловлена желудочнопищеводным рефлюксом и раздражением слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым, богатым соляной кислотой и пепсином. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Но у многих больных не удается отметить связи изжоги с приемом пищи. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни. Поэтому при упорной изжоге целесообразно проделать ФЭГДС для исключения язвенной болезни. Однако надо помнить, что изжога может быть не только при язвенной болезни, но и при калькулезном холецистите, хроническом панкреатите, гастродуодените, изолированной недостаточности кардиального сфинктера, диафрагмальной грыже. Упорная изжога может быть также при стенозе привратника в связи с повышением внутрижелудочного давления и проявлением гастроэзофагального рефлюкса.

Отрыжка - довольно частый симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым, чаще она бывает при медиогастральной, чем при дуоденальной язве.

Появление отрыжки обусловлено одновременно недостаточностью кардии и антиперистальтическими сокращениями желудка. Следует помнить, что отрыжка чрезвычайно характерна также для диафрагмальной грыжи.

Рвота и тошнота. Как правило, эти симптомы появляются в периоде обострения язвенной болезни. Рвота связана с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и желудочной гиперсекрецией. Рвота возникает на «высоте» болей (в период максимально выраженной боли), рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое. После рвоты наступает облегчение самочувствия больного, боли значительно ослабевают или даже исчезают. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника или выраженного пилороспазма. Больные часто сами вызывают рвоту для облегчения своего состояния.

Тошнота характерна для медиогастральных язв (но обычно связана с сопутствующим гастритом), а также нередко наблюдается при постбульбарных язвах. В то же время тошнота, как указывают Е. С. Рысс и Ю. И. Фишзон-Рысс (1995), совершенно «нехарактерна для язвы луковицы 12-перстной кишки и скорее даже противоречит такой возможности».

Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышен. При выраженном болевом синдроме больные стараются есть редко и даже отказываются от еды из-за боязни появления боли после приема пищи («ситофобия»). Значительно реже отмечается снижение аппетита.

Нарушение моторной функции толстого кишечника

У половины больных язвенной болезнью наблюдаются запоры, особенно в периоде обострения заболевания. Запоры обусловлены следующими причинами:

· спастическими сокращениями толстой кишки;

· диетой, бедной растительной клетчаткой и отсутствием, вследствие этого, стимуляции кишечника;

· снижением физической активности;

· приемом антацидов: кальция карбоната, гидроокиси алюминия.

Данные объективного клинического исследования

При осмотре обращает на себя внимание астенический (чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела мало характерны для больных с язвенной болезнью.

Чрезвычайно характерны признаки вегетативной дисфункции с ярким преобладанием тонуса блуждающего нерва:

· холодные, влажные ладони, мраморность кожи, дистальных отделов конечностей;

· тенденция к брадикардии;

· наклонность к артериальной гипотензии.

Язык у больных язвенной болезнью обычно чистый. При сопутствующем гастрите и выраженных запорах язык может быть обложен.

При пальпации и перкуссии живота при неосложненной язвенной болезни выявляются следующие симптомы:

· умеренная, а в периоде обострения выраженная болезненность в эпигастрии, как правило, локализованная. При язве желудка болезненность локализуется в эпигастрии по средней линии или слева, при язве 12-перстной кишки - больше справа;

· перкуторная болезненность - симптом Менделя. Этот симптом выявляется путем отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области. Соответственно локализации язвы при такой перкуссии появляется локальная, ограниченная болезненность. Иногда болезненность ярче выражена на вдохе. Симптом Менделя обычно указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки желудка или 12-перстной кишки с развитием перипроцесса;

· локальное защитное напряжение передней брюшной стенки, более характерное для язвы 12-перстной кишки при обострении заболевания. Происхождение этого симптома объясняется раздражением висцеральной брюшины, что по механизму висцеро-моторного рефлекса передается на брюшную стенку. По мере купирования обострения защитное напряжение брюшной стенки прогрессивно уменьшается.

Особенности в зависимости от локализации.

Язва кардиального и субкардиального отдела желудка

Эти язвы локализуются или непосредственно у пищеводно - желудочного перехода или дистальнее его, но не более чем на 5-6 см. Характерными для кардиальных и субкардиальных язв являются следующие особенности:

· чаще болеют мужчины в возрасте старше 45 лет;

· боли возникают рано, через 15-20 минут после еды и локализуются высоко в эпигастрии у самого мечевидного отростка;

· боли достаточно часто иррадиируют в область сердца и могут ошибочно расцениваться как стенокардитические. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что боли при ишемической болезни сердца появляются при ходьбе, на высоте физической нагрузки и исчезают в покое. Боли при кардиальной и субкардиальной язве четко связаны с приемом пищи и не зависят от физической нагрузки, ходьбы, успокаиваются не после приема нитроглицерина под язык, как при стенокардии, а после приема антацидов, молока;

· характерна слабая выраженность болевого синдрома;

· боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой, рвотой в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и развитием желудочнопищеводного рефлюкса;

· нередко язвы кардиального и субкардиального отдела желудка сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом;

· наиболее характерным осложнением является кровотечение, перфорация язвы бывает очень редко.

Язвы малой кривизны желудка

Малая кривизна - это самая частая локализация желудочных язв. Характерными особенностями являются следующие:

· возраст больных обычно превышает 40 лет, нередко эти язвы бывают у пожилых и стариков;

· боли локализуются в подложечной области (несколько левее срединной линии), возникают через 1-1.5 ч после еды и прекращаются после эвакуации пищи из желудка; иногда бывают поздние, «ночные» и «голодные» боли;

· боли обычно ноющего характера, интенсивность их умеренная; однако в фазе обострения возможно появление очень интенсивных болей;

· часто наблюдаются изжога, тошнота, реже рвота;

· желудочная секреция чаще всего нормальная, но возможно также в ряде случаев повышение или понижение кислотности желудочного сока;

· в 14% случаев осложняются кровотечением, редко - перфорацией;

· в 8-10% случаев возможна малигнизация язвы, причем принято считать, что малигнизация наиболее характерна для язв, расположенных у изгиба малой кривизны. Язвы, локализующиеся в верхней части малой кривизны, большей частью доброкачественные.

Язвы большой кривизны желудка

Язвы большой кривизны желудка имеют следующие клинические особенности:

· встречаются редко;

· среди больных преобладают мужчины старшего возраста;

· симптоматика мало отличается от типичной клинической картины язвы желудка;

· в 50% случаев язвы большой кривизны желудка оказываются злокачественными, поэтому врач должен всегда рассматривать язву такой локализации как потенциально злокачественную и делать повторные множественные биопсии из краев и дна язвы.

· Язвы антрального отдела желудка

· Язвы антрального отдела желудка («препилорические») составляют 10-16% всех случаев язвенной болезни и имеют следующие клинические особенности:

· встречаются преимущественно у молодых людей;

· симптоматика сходна с симптоматикой дуоденальной язвы, характерны поздние, «ночные», «голодные» боли в эпигастрии; изжога; рвота кислым содержимым; высокая кислотность желудочного сока; положительный симптом Менделя справа в эпигастрии;

· всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с первично-язвенной формой рака, особенно у пожилых людей, так как антральный отдел - это излюбленная локализация рака желудка;

· в 15-20% случаев осложняются желудочным кровотечением.

Язвы пилорического канала

Язвы пилорического канала составляют около 3-8% всех гастродуоденальных язв и характеризуются следующими особенностями:

· упорное течение заболевания;

· характерен выраженный болевой синдром, боли носят приступообразный характер, длятся около 30-40 минут, у 1/3 больных боли бывают поздние, ночные, «голодные», однако у многих пациентов они не связаны с приемом пищи;

· боли часто сопровождаются рвотой кислым содержимым;

· характерна упорная изжога, приступообразное чрезмерное отделение слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды;

· при многолетнем рецидивировании язвы пилорического канала осложняются стенозом привратника; другими частыми осложнениями являются кровотечения (пилорический канал обильно васкуляризирован), перфорация, пенетрация в поджелудочную железу; у 3-8% наблюдается малигнизация.

Язвы луковицы 12-перстной кишки

Язвы луковицы 12-перстной кишки чаще локализуются на передней стенке. Клиническая картина заболевания имеет при этом следующие особенности:

· возраст больных обычно моложе 40 лет;

· чаще болеют мужчины;

· боли в эпигастрии (больше справа) появляются через 1.5-2 ч после еды, часто бывают ночные, ранние утренние, а также «голодные» боли;

· рвота бывает редко;

· характерна сезонность обострений (преимущественно весной и осенью);

· определяется положительный симптом Менделя в эпигастрии справа;

· наиболее частым осложнением является перфорация язвы.

При расположении язвы на задней стенке луковицы 12-перстной кишки в клинической картине наиболее характерны следующие проявления:

· основная симптоматика аналогична вышеописанным симптомам, характерным для локализации язвы на передней стенке луковицы 12-перстной кишки;

· часто наблюдается спазм сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря гипотонического типа (ощущение тяжести и тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область);

· заболевание часто осложняется пенетрацией язвы в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку, развитием реактивного панкреатита.

Язвы 12-перстной кишки, в отличие от язв желудка, не малигнизируются.

Внелуковичные (постбульбарные) язвы

Внелуковичными (постбульбарными) язвами называются язвы, располагающиеся дистальнее луковицы 12-перстной кишки. Они составляют 5-7% всех гастродуоденальных язв (В. X. Василенко, 1987) и имеют характерные черты:

· наиболее часто встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет, заболевание начинается на 5-10 лет позже по сравнению с дуоденальной язвой;

· в фазе обострения очень характерны интенсивные боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующие в правую подлопаточную область и спину. Нередко боли носят приступообразный характер и могут напоминать приступ мочекаменной или желчнокаменной болезни;

· боли появляются через 3-4 ч после еды, а прием пищи, в частности молока, купирует болевой синдром не сразу, а через 15-20 минут;

· заболевание часто осложняется кишечным кровотечением, развитием перивисцеритов, перигастритов, пенетрацией и стенозированием 12-перстной кишки;

· прободение язвы, в отличие от локализации на передней стенке луковицы 12-перстной кишки, наблюдается значительно реже;

· у некоторых больных возможно развитие механической (подпеченочной) желтухи, что обусловлено сдавлением общего желчного протока воспалительным периульцерозным инфильтратом или соединительной тканью.

Сочетанные и множественные гастродуоденальныв язвы

Сочетанные язвы встречаются у 5-10% больных язвенной болезнью. При этом первоначально развивается язва 12-перстной кишки, а через несколько лет - язва желудка. Предположительный механизм такой последовательности развития язв следующий.

При язве 12-перстной кишки развиваются отек слизистой оболочки, спазм кишки, нередко рубцовый стеноз начального отдела 12-перстной кишки. Все это затрудняет эвакуацию желудочного содержимого, происходит растяжение антрального отдела (антральный стаз), что стимулирует гипепродукцию гастрина и, соответственно, вызывает желудочную гиперсекрецию. В результате создаются предпосылки для развития вторичной язвы желудка, которая чаще локализуется в области угла желудка. Развитие язвы первоначально в желудке, а затем в 12-перстной кишке бывает чрезвычайно редко и рассматривается как исключение. Возможно также одновременное их развитие.

Сочетанная гастродуоденальная язва имеет следующие характерные клинические особенности:

· присоединение желудочной язвы редко ухудшает течение заболевания;

· боли в эпигастрии становятся интенсивными, наряду с поздними, ночными, «голодными» болями появляются ранние боли (возникающие вскоре после еды);

· зона локализации боли в эпигастрии становится более распространенной;

· после еды появляется тягостное ощущение переполнения желудка (даже после приема небольшого количества пищи), выраженная изжога, часто беспокоит рвота;

· при исследовании секреторной функции желудка наблюдается выраженная гиперсекреция, при этом продукция соляной кислоты может стать еще более высокой по сравнению с величинами, которые имелись при изолированной дуоденальной язве;

· характерно развитие таких осложнений, как рубцовый стеноз привратника, пилороспазм, желудочнокишечные кровотечения, перфорация язвы (чаще дуоденальной);

· в 30-40% случаев присоединение язвы желудка к дуоденальной язве не меняет существенно клинической картины заболевания и желудочная язва может обнаруживаться только при гастроскопии.

Множественными язвами называются 2 и более язв, одновременно локализующиеся в желудке или 12-перстной кишке. Для множественных язв характерны следующие особенности:

· наклонность к медленному рубцеванию, частому рецидивированию, развитию осложнений;

· у ряда больных клиническое течение может не отличаться от течения одиночной желудочной или дуоденальной язвы.

Гигантские язвы желудка и 12-перстной кишки

Согласно Е. С. Рыссу и Ю. И. Фишзон-Рыссу (1995), гигантскими называются язвы, имеющие диаметр свыше 2 см. А. С. Логинов (1992) к гигантским относит язвы с диаметром более 3 см. Гигантские язвы характеризуются следующими особенностями:

· располагаются преимущественно на малой кривизне желудка, реже - в субкардиальной области, на большой кривизне и очень редко - в 12-перстной кишке;

· боли значительно выражены, нередко исчезает их периодичность, они могут стать почти постоянными, что требует дифференциальной диагностики с раком желудка; в редких случаях болевой синдром может оказаться слабо выраженным;

· характерно быстро наступающее истощение;

· очень часто развиваются осложнения - массивные желудочные кровотечения, пенетрация в поджелудочную железу, реже - перфорация язвы;

· требуется тщательная дифференциальная диагностика гигантской язвы с первично-язвенной формой рака желудка; возможна малигнизация гигантских язв желудка.

Длительно незаживающие язвы

Согласно А. С. Логинову (1984), В. М. Майорову (1989), длительно незаживающими называются язвы, не рубцующиеся в течение 2 месяцев. Основными причинами резкого удлинения сроков заживления язвы являются:

· наследственная отягощенность;

· возраст старше 50 лет;

· курение;

· злоупотребление алкоголем;

· наличие резко выраженного гастродуоденита;

· рубцовая деформация желудка и 12-перстной кишки;

· персистирование хеликобактерной инфекции.

Для длительно незаживающих язв характерна стертая симптоматика, на фоне терапии острота болей уменьшается. Однако довольно часто такие язвы осложняются перивисцеритом, пенетрацией, и тогда боль становится упорной, постоянной, монотонной. Может отмечаться прогрессирующее падение массы тела больного. Указанные обстоятельства диктуют необходимость тщательной дифференциальной диагностики длительно не заживающей язвы с первично-язвенной формой рака желудка.

Осложнения: кровотечение, перфорация и пенетрация язв, перивисцерит, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы.

Наиболее частое осложнение, возникающее у 15-20% больных, - кровотечение. Клинически оно проявляется рвотой содержимым, напоминающим кофейную гущу и (или) черным дегтеобразным стулом (мелена). Появление в рвотных массах примеси неизмененной крови может указывать На массивный характер кровотечения или низкую секрецию соляной кислоты. Иногда кровотечение может вначале проявиться общими симптомами желудочно-кишечного кровотечения - слабостью, головокружением, падением АД, бледностью кожи и др., тогда как его прямые признаки, например мелена, появляются лишь через несколько часов.

Перфорация язвы возникает у 5-15% больных, чаще у мужчин, оказываясь у некоторых больных первым симптомом заболевания. Предрасполагающими факторами могут быть физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Признак перфорации язвы - острые («кинжальные») боли в подложечной области, нередко сопровождающиеся развитием коллапса, рвотой. Внезапность и интенсивность боли не бывают выражены в такой степени ни при каком другом заболевании. Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены («доскообразный» живот), отмечаются выраженная болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга), исчезновение печеночной тупости. В исходе (иногда после кратковременного периода мнимого улучшения) развивается картина разлитого перитонита.

Пенетрация - проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие органы (поджелудочную железу, малый сальник, печень и желчные пути и др.). Проявляется утратой прежней периодичности болей, которые становятся постоянными, иррадиируют в ту или другую область (например, в поясничную при пенетрации язвы в поджелудочную железу). Температура тела поднимается до субфебрильных цифр, отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Стеноз привратника развивается в результате рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальном отделе двенадцатиперстной кишки, а также, у больных, перенесших операцию ушивания прободной язвы этой области. Больные жалуются на дискомфорт в подложечной области, отрыжку с запахом сероводорода, рвоту (иногда пищей, принятой накануне). При осмотре выявляются «шум песка», видимая судорожная перистальтика. Прогрессирование процесса приводит к истощению больных, тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса.

Малигнизация, которая характерна для язв желудка, может сопровождаться изменением симптоматики, например утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.

Язвенную болезнь нужно дифференцировать с язвами 12-перстной кишки и желудка, патогенез которых вызван конкретными этиологическими факторами (в частности, приемом НПВП) либо фоновыми заболеваниями.

Симптоматические гастродуоденальные язвы (в особенности это касается лекарственных) в большинстве случаев проходят в острой форме, проявляясь кровотечением в области желудочно-кишечного тракта или прободением язв. Их течение сопровождается нетипичными клиническими проявлениями (например, отсутствием периодичности и сезонности, стертой картиной обострения).

Возникающие при синдроме Золлингера-Эллисона гастродуоденальные язвы протекают намного тяжелее, чем обычная язвенная болезнь, усугубляясь множественной локализацией (иногда язвы бывают даже в тонкой кишке), постоянным расстройством желудка. У таких больных наблюдается значительное повышение уровня желудочного выделения кислоты (особо характерно для базальных условий), увеличивается уровень гастрина в сыворотке крови (в три, а то и в четыре раза выше нормы). Для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона используются специальные ипровокационные тесты (в состав которых входит глюкагоном, секретин и др.), УЗИ поджелудочной железы.

Язвы гастродуоденального типа у пациентов, страдающих таким заболеванием, как гипер-паратиреоз, отличаются от обычной язвенной болезни (кроме тяжелого протекания, регулярных рецедивов, наклонности к перфорации и кровотечениям) ярко выраженными признаками увеличенной функции паращитовидных желез (боль в костях, мышечная слабость, полиурия, жажда). Окончательный диагноз может быть поставлен только после определения признаков поражения почек, изучения уровня фосфора и кальция в сыворотке крови, симптомов гипертиреоидной остеодистрофии и расстройств неврологического характера.

При выявлении язвенных наростов в желудке непременно следует провести такую процедуру, как дифференциальная диагностика язвы между малигнизацией язвы, доброкачественными язвами и первично-язвенной формой раковых опухолей желудка. В пользу рака говорят большие размеры язвенных поражений (особенно у молодых пациентов), наличие гистаминустойчивой ахлоргидрии и повышения СОЭ, расположение язв на большой кривизне желудка.

При эндоскопическом и рентгенологическом анализе в случаях обнаружения злокачественных язв желудка определяют инфильтрацию слизистой вокруг язвенного дефекта, неправильную форму язвенного нароста, его бугристые и неровные и бугристые, ригидность стенки желудка в месте локализации язв.

Важную роль в оценке характера язвенного поражения желудочной стенки, а также состояния лимфатических узлов регионального типа играет такая процедура, как эндоскопическая ультрасонография. Точный диагноз о типе язвенного нароста выносится лишь после проведения полного гистологического анализа биоптатов язвы. С учетом вероятности ложноотрицательных результатов биопсию необходимо повторить, вплоть до окончательного заживления язвы, с взятием при каждом анализе не менее трех-четырех образцов ткани.

Классическая картина язвенной болезни большей частью не представляет значительных дифференциально-диагностических трудностей, однако в ряде случаев требуется комплексное клинико-лабораторное исследование.

Как указывают В. X. Василенко и Ю. В. Васильев, В. Г. Смагин с соавт., Б. А. Ледощук, даже в самых квалифицированных лечебных учреждениях число недиагностированных случаев язвенных поражений желудка составляло 15-20%, а двенадцатиперстной кишки - 25-40%.

По данным Л. Молнара, при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки ошибочными были 13,0+4,5% диагнозов.

Как указывают М. М. Сальман и И. В. Лукашева, из 100 больных язвенной болезнью в возрасте 14-19 лет лишь 32 были направлены для лечения в стационар с правильным диагнозом; близкие цифры (30%) приводит Ж. Н. Нетахата.

По данным Н. В. Эльштейна, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки почти одинаково отмечается как избыточная, так и недостаточная диагностика. Основной причиной ошибок, как полагает автор, является переоценка данных рентгенологического обследования при недооценке характера жалоб и недостаточном использовании эндоскопии.

По данным ЦНИИ гастроэнтерологии, ошибочный диагноз в распознавании установлен у 22,2% больных.

Angelesen с соавт. предложил модель программы диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

При этом семиологические данные адаптированы к современным возможностям технической мысли. Проводится унификация номенклатуры и деление по стадиям (анатомо-клиническим) гастро-дуоденальных заболеваний.

В клинике возникает необходимость дифференциации язвенной болезни с желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом . Клиническое течение язвенной болезни может напоминать холецистит или желчнокаменную болезнь, боли иногда приступообразного характера локализуются в правом подреберье. Однако в пользу язвенной болезни свидетельствуют сезонность обострения болей, хорошая переносимость продуктов, обычно вызывающих боли при заболевании желчного пузыря, данные рентгеноскопии, рентгенографии, эндоскопии.

Для дифференциальной диагностики важны результаты исследования секреторной функции: нередкое повышение при язвенной болезни и снижение ее большей частью при хронических заболеваниях желчных путей.

При поражениях желчных путей определяется болезненность в области желчного пузыря, прощупывается увеличенная и болезненная печень, имеются характерные зоны кожной гиперестезии и воспалительные элементы в желчи, констатируются уробилинурия, билирубинемия, соответствующие результаты холецистографии, характерна зависимость болей от приема некоторых продуктов.

Детального клинического, лабораторного, рентгенологического и инструментального исследований требуют вторичные изменения желчных путей и печени, сопутствующие язвенной болезни или сочетание этих заболеваний.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни и хронического холецистита может быть суммирована следующим образом:

Язвенная болезнь		Холецистит
Боли умеренной интенсивности. Иррадиация болей вверх, в спину, в область сердца (язва желудка). Поздние, голодные, ночные боли, не зависящие от качества пищи (дуоденальная язва) и более или менее связанные с качеством пищи (язва желудка). При болях больной старается прижать брюшную стенку и остаться неподвижным. Сезонный по преимуществу характер болей. Рвота приносит облегчение. Преимущественно повышенная секреторная функция желудка, гиперсекреция постоянного типа, преобладание сложнорефлекторной фазы секреции над нервно-химической, парадоксальная секреция. Воспалительные изменения желчи при дуоденальном зондировании, если желчные пути вторично вовлекаются в патологический процесс. Прямые и косвенные рентгенологические и эндоскопические признаки язвенной болезни.		Боли, разнообразные по силе и длительности, чаще от 1 до 4 часов, во время приступа желчной колики интенсивные. Иррадиация болей преимущественно правосторонняя, вверх под правую лопатку, в правое плечо. Боли, связанные с качеством пищи (острая, консервированная пища, жиры, яичные желтки, пищевые вещества, стимулирующие моторную функцию желчного пузыря), не проходят при приеме щелочей и не имеют ритмичности, свойственной кислотному циклу. При болях больные беспокойны, активно ищут удобное положение. Боли чаще приступообразные или постоянные, нередко сопровождаются повышением температуры, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ. Нередко дискомфорт, при обострениях рвота, не приносящая облегчения. Лихорадка, лейкоцитоз; болезненность при пальпации в нравом подреберье, особенно при перкуссии на высоте вдоха над желчным пузырем. Преимущественно пониженная секреторная функция желудка вплоть до стойкой ахилии (в начальный период холецистита иногда временное повышение). Воспалительные элементы в желчи при дуоденальном зондировании. Функциональные изменения в двенадцатиперстной кишке, устанавливаемые при рентгенологическом исследовании. Результаты холецистографического исследования (наличие камней в желчном пузыре, дискинезии, перихолецистит).

Язвенная болезнь может протекать под маской хронического гастрита , с секреторной недостаточностью или с сохраненной секрецией. В первом случае у больного имеют место диспепсические симптомы, чувство тяжести в подложечной области, тошнота, изжога, изредка рвота, нерезкие, возникающие вскоре после еды боли.

Однако в пользу язвенной болезни свидетельствуют сезонность обострений, отсутствие результатов лечения гастрита, данные рентгенологического и эндоскопического исследований и фракционного изучения желудочной секреции.

При дифференциации язвенной болезни и гастрита с повышенной секреторной функцией желудка, пилородуоденита, особенно при болевой форме, следует считаться с идентичностью клинической картины обоих заболеваний: болевой синдром, изменения секреторной функции желудка и пр. Необходимо рентгенологическое или эндоскопическое подтверждение язвы. По данным И. Т. Абасова, у 33 из 80 больных хроническим дуоденитом, заболевание протекало с симптоматологией язвенной болезни.

Иногда возникают трудности при дифференциации с так называемой функциональной диспепсией. Боли при функциональной диспепсии менее интенсивны, чем при язвенной болезни, но столь же длительны; страдают чаще женщины, возраст преимущественно до 40 лет. Ремиссии - непродолжительны, корреляция болей с максимальной выработкой кислоты практически отсутствует, прием пищи почти не облегчает боли, однако, щелочи могут облегчать боль. Относительно часто наблюдаются рвоты. Противоязвенная диета не приносят облегчения. Более эффективно применение седативных средств, транквилизаторов. Важна дифференциально-диагностическая роль рентгенологического и эндоскопического исследования.

Нетяжелые приступы острого панкреатита могут симулировать пептическую язву; это в еще большей степени относится к обострениям хронического панкреатита , при которых имеет место периодичность, боли часто усиливаются после еды, а амилаза сыворотки крови может быть нормальной. Панкреатит имеет следующие симптомы: боли в спине, повышение содержания амилазы сыворотки крови, облегчение болей в вертикальном положении и при наклоне вперед, отсутствие облегчения при приеме антацидов, потеря веса, результаты пальпации и пр.; рвота не приносит облегчения. Играют роль алкоголизм в анамнезе, стеаторея, сопутствующий диабет.

Г. Л. Левин в связи со сказанным указывает на роль "терапевтического теста" - "использованию в диагностических целях классического строгого, тщательного противоязвенного лечения".

Следует иметь в виду, что "диагноз язвенной болезни может быть ошибочно поставлен при заболевании червеобразного отростка, илеоцекального отдела кишечника. В этих случаях нередко возникает спазм привратника рефлекторного происхождения, что вызывает боли в подложечной области, напоминающие боли при язвенной болезни. Хронический очаг воспаления в области аппендикса может способствовать развитию пилородуоденита".

Ошибочный диагноз язвенной болезни ставится и при наличии грыжи белой линии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые могут и сосуществовать с язвенной болезнью и рефлекторно ее поддерживать.