Это воспаление стенок нижнего отдела пищевода, возникающее как результат регулярного рефлюкса (обратного движения) желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Проявляется изжогой, отрыжкой с кислым или горьковатым привкусом, болью и затруднением проглатывания пищи, диспепсией, болями за грудиной и другими симптомами, усиливающимися после приема пищи и физических нагрузок. Диагностика включает ФГДС, внутрипищеводную рН-метрию, манометрию, рентгенографию пищевода и желудка. Лечение предполагает проведение немедикаментозных мероприятий, назначение симптоматической терапии. В отдельных случаях рекомендованы оперативные вмешательства.

Для раннего выявления изменений слизистой по типу болезни Барретта всем пациентам, страдающим хронической изжогой, рекомендовано эндоскопическое исследование (гастроскопия) с проведением биопсии слизистой пищевода. Зачастую больные отмечают кашель, охриплость голоса. В подобных случаях необходима консультация отоларинголога для выявления воспаления гортани и глотки. Если причиной ларингита и фарингита является рефлюкс, назначают прием антацидов. После этого признаки воспаления стихают.

Лечение ГЭРБ

Немедикамедикаментозные терапевтические меры при гастроэзофагеальной болезни включают нормализацию массы тела, соблюдение режима питания (небольшими порциями каждые 3-4 часа, прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна), отказ от продуктов, способствующих расслаблению пищеводного сфинктера (жирная ища, шоколад, специи, кофе, апельсины, томатный сок, лук, мята, алкогольсодержащие напитки), увеличение количества животного белка в рационе, отказ от горячей пищи и алкоголя. Необходимо избегать тугой одежды, пережимающей туловище.

Рекомендован сон на кровати с приподнятым на 15 сантиметров изголовьем, отказ от курения. Необходимо избегать продолжительной работы в наклонном состоянии, тяжелых физических нагрузок. Противопоказаны лекарственные средства, негативно влияющие на моторику пищевода (нитраты, антихолинергетики, бета-адреноблокаторы, прогестерон, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов), а также нестероидные противовоспалительные препараты, токсически действующие на слизистую оболочку органа.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни осуществляет врач-гастроэнтеролог . Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов: антациды (алюминия фосфат, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид), Н2-гистаминовые блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, ребепразол, эзомепразол).

В случаях, если консервативная терапия ГЭРБ не дает эффекта (порядка 5-10% случаев), при развитии осложнений или диафрагмальной грыжи проводят оперативное лечение. Применяются следующие хирургические вмешательства: эндоскопическая пликация гастроэзофагиального соединения (накладываются швы на кардию), радиочастотная абляция пищевода (повреждение мускульного слоя кардии и гастроэзофагеального соединения, с целью рубцевания и уменьшения рефлюкса), гастрокардиопексия и лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Прогноз и профилактика

Профилактикой развития ГЭРБ является ведение здорового образа жизни с исключением факторов риска, способствующих возникновению заболевания (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, жирной и острой пищей, переедания, подъема тяжестей, продолжительного нахождения в наклонном состоянии и др.). Рекомендованы своевременные меры по выявлению нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта и лечение грыжи диафрагмы.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) исход благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.

— одно из распространенных заболеваний пищеварительной системы. Если болезнь сочетается с воспалительным процессом, поражающим нижний отдел пищевода, то развивается гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

Такое заболевание, как ГЭРБ с эзофагитом, лечение которой должно быть своевременным, вызывается часто повторяющимися забросами содержимого желудка, а также ферментов, участвующих в пищеварительном процессе в пищевод.

Если такой заброс возникает после приема пищи, то это нормальное явление и не является патологией. Но когда такие забросы содержимого желудка возникают, не зависимо от приема пищи, то это уже предпосылки заболевания.

Слизистая оболочка пищеводной трубки восприимчива к кислотной среде секрета желудка, поэтому возникает ее воспаление с соответствующей симптоматикой.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это заболевание пищевода, которое характеризуется наличием воспалительного процесса слизистой дистального отдела пищеводной трубки. Ее еще называют рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта, гастроэзофагеальный рефлюкс.

В норме в пищеводе не должно быть желудочного содержимого, а также его секрета, который имеет кислую среду, негативно влияет на эпителий пищеводной трубки. При частом попадании данных веществ в пищевод вначале происходит раздражение, отек и воспаление слизистой оболочки органа.

При дальнейшем прогрессировании заболевания на слизистой оболочке появляются эрозивные и язвенные дефекты , которые в последствие приводят к образованию рубцов и стеноза пищеводной трубки.

Если долго не лечить такое заболевание, то возможно развитие пищевода Барретта. Это очень серьезное осложнение эзофагита, при котором происходит замещение многослойных плоских клеток эпителия пищевода однослойными цилиндрическими.

Такой пищевод требует серьезного лечения и постоянного наблюдения, поскольку считается предраковым состоянием.

Частый заброс секрета желудка в дистальный отдел пищевода возникает в результате недостаточной функции кардии — мышечного кольца, отделяющего желудок от пищеводной трубки. Через не плотно сомкнутый сфинктер происходит обратный заброс секрета в пищевод.

ГЭРБ — не самостоятельное заболевание, а следствие других нарушений в организме.

Причинами, вызывающими такой недуг, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом, считают:

• грыжи пищевода;
• язву желудка и 12-перстной кишки;
• врожденную патологию развития пищевода;
• повышенную массу тела;
• холецистит;
• оперативные вмешательства.

Провоцирующими факторами развития данного заболевания являются:

• стрессы;
• работа, связанная с постоянным наклоном туловища вперед;
• беременность;
• острая, жирная пища;
• курение;
• беременность.

Гастроэзофагельная болезнь имеет два типа течения: с эзофагитом и без него. Довольно часто диагностируется гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, описание которого приведено алее.

ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом

ГЭРБ с эзофагитом: что это, мы уже разобрались. Важно знать, что заболевание имеет острое и хроническое течение, сопровождается поражением слизистой оболочки пищеводной трубки. Различают такие степени поражения слизистой пищевода.

Степень 1 — характеризуется наличием одиночных язв или эрозивных дефектов. Они мелкие и не превышают в размере пол сантиметра. Поражается только нижняя часть пищевода.

Степень 2 — имеет более обширные поражения, при которых в процесс вовлекается не только верхний слой эпителия, но и ткани, лежащие под ним. Изъязвления одиночные или множественные, способны сливаться. Эрозии или язвы имеют размер больший пол сантиметра. При этом поражение находится в пределах одной складки. Симптомы появляются после приема пищи.

Степень 3 — эрозивные или язвенные дефекты выходят за пределы одной складки, распространяются по окружности внутренней стенки пищевода, но не поражают более 75% слизистой по кругу. Симптоматика не зависит от того, принимал ли больной пищу или нет.

Степень 4 — язвы и эрозии могут распространиться по всей окружности пищевода. Это очень тяжелая степень заболевания, которая вызывает осложнения в виде стеноза, кровотечения, нагноения, развития пищевода Барретта.

Зависимо от степени патологических изменений эпителия пищевода, болезнь имеет следующую классификацию по видам.

Катаральный вид – гиперемия эпителия без поражения язвами и эрозиями. Развивается при воздействии грубой пищи, острой, горячей пищи, крепких напитков. Может возникнуть после механических травм (рыбные и фруктовые кости).

Отечный – наличие отека пищевода, сопровождающегося сужением просвета органа.

Эрозивный – на воспаленных участках эпителия появляются эрозии и язвы, увеличиваются пищеводные железы, образуются кисты. Характерным симптомом этого периода является кашель с выделением слизистого секрета.

Псевдомембранозный – на слизистой появляются фиброзные образования. После их отделения на слизистой пищевода образуются язвы и эрозии. Характерный симптом: кашель и рвота с примесью пленок фибрина.

Эксфолиативный – отделение пленок фибрина от стенок пищевода. Это вызывает у больного сильный кашель, боль, кровянистые выделения.

Некротический – омертвление частей тканей пищевода, предраковое состояние.

Флегматозный – гнойное воспаление, вызванное инфекционным поражением близлежащих органов.

Симптомы ГЭРБ с эзофагитом

Клиническая картина данного заболевания имеет пищеводные и непищеводные симптомы . К первой категории относят:

• дисфагию;
• боль;
• изжогу;
• отрыжку.

Наиболее характерным проявлением экзофагита является изжога , которая сопровождается с болезненным синдромом, локализующимся за грудиной. Такие неприятные ощущения появляются при физической работе, связанной с постоянным наклоном туловища вперед, а также в лежачем положении, при рефлекторном сокращении пищевода, вследствие нервного спазма.

Болезненность и жжение появляется как результат негативного действия кислой среды на слизистую пищевода при обратном забросе секрета желудка в дистальную область пищеводной трубки.

Но часто больные не обращают на данный симптом внимания и обращаются к врачу. Тогда болезнь переходит во вторую фазу развития.

При дальнейшем прогрессировании заболевания у пациентов может возникать отрыжка, которая свидетельствует о дисфункции сфинктера, находящегося между желудком и пищеводом. Чаще всего она возникает во время сна.

Такой симптом опасен тем, что пищевые массы могут попасть в дыхательные пути и привести к удушению. Также попадание пищи в дыхательные пути провоцирует развитие аспирационной пневмонии.

Дисфагия появляется на более поздних сроках развития заболевания и характеризуется нарушением процесса глотания.

Непищеводные симптомы — это появление:

• кариеса;
• рефлюксного ларингита и фарингита;
• синусита.

При ГЭРБ боль за грудиной носит «сердечный» тип и ее можно спутать с приступом стенокардии, но она не снимется нитроглицерином, а также появление болевого синдрома не связанно с физическими нагрузками или стрессом.

Если в симптоматике присутствует одышка, кашель, удушье, то заболевание развивается по бронхиальному типу.

Лечение ГЭРБ с эзофагитом

Какова схема лечения ГЭРБ с эзофагитом? Терапия данного заболевания состоит из:

• медикаментозного лечения;
• хирургического вмешательства;
• не медикаментозное лечение.

Как лечить ГЭРБ рефлюкс эзофагит? Лечение медикаментами направлено на снижение негативного воздействия кислотной среды на слизистую оболочку пищевода, ускорение регенеративных процессов и предупреждения рецидивов заболевания.

Альгинаты – образуют на поверхности пищевой массы защитную пленку, которая нейтрализует соляную кислоту, входящую в состав желудочного сока. При обратном забросе пищи в пищевод не происходит раздражение эпителия желудочным содержимым (гевискон ).

Прокинетики – улучшают сократительную функцию пищевода, способствуют быстрейшему продвижению пищи по пищеводной трубке, повышают силу сокращения мышц сфинктера, что препятствует забросу содержимого желудка обратно (церукал, мотылиум).

Ингибиторы протонной помпы – понижают продуцирование желудочного сока, что снижет негативное влияние на слизистую оболочку пищевода (омез, омепразол, пантопразол).

Для скорейшего восстановления пораженного эпителия назначают солкосерил, алантон .

После проведения нужно провести эндоскопическое исследование, чтобы подтвердить положительный эффект от проводимой терапии.

Оперативное лечение

Если после проводимого лечения симптоматика сохраняется, а также есть другие показания для проведения оперативного вмешательства, то проводят операцию.

Оперативное лечение проводят при наличии:

• стеноза;
• пищевода Барретта;
• частых кровотечений;
• неэффективности консервативной терапии;
• частых аспираторных пневмоний.

Хирургическое вмешательство проводят классическим методом (разрез проводят на животе или грудной клетке), а также способом лапороскопии (малоинвазивный способ, минимально затрагивающий здоровые ткани).

Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита: что это такое и как лечить? Следует заметит, что такое заболевание, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита, развивается вследствие заброса содержимого желудка в пищевод, но при этом нет эрозивных и язвенных поражений слизистой.

Клиническая картина при такой болезни как рефлюкс без эзофагита отмечается следующими симптомами:

Причинами развития ГЭРБ без эзофагита является:

• неправильное питание;
• частая рвота (токсикоз, отравление, прием медикаментов);
• ожирение;
• вредные привычки;
• пристрастие к кофе.

Основными методами лечения данного заболевания является прием лекарств (антацидов и альгинатов) и соблюдение диеты.

Полезное видео: как лечить ГЭРБ рефлюкс эзофагит

Основы диетического питания

• молочные продукты (исключают кисломолочную продукцию);
• мясо и рыбу не жирных сортов;
• овощи в проваренном виде (исключить бобовые);
• фруктовые кисели (не кислые).

Нельзя употреблять пряные, острые, жирные и жареные блюда. Нужно исключить кислые продукты питания, алкоголь, крепкий чай и кофе.

Выводы

Положительный эффект от лечения ГЭРБ достигается при неуклонном соблюдении пациентом рекомендаций врача. При часто повторяющейся изжоге обязательно нужно обратиться к гастроэнтерологу, потому что это — симптом развивающейся ГЭРБ. Своевременное лечение поможет предупредить развитие осложнений.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах

Международный фонд функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (IFFGD), США, подготовил для пациентов и их родственников ряд материалов, касающихся функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта . Настоящий материал посвящён гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Авторы первого варианта текста: Joel Richter , Philip O. Katz и J. Patrick Waring , редактор William F. Norton . В 2010 году обновлённый вариант подготовил Ronnie Fass .

Даже небольшое знание может принести большую пользу

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь , сокращённо ГЭРБ, является очень распространённой болезнью, которой страдают не менее 20 % взрослых мужчин и женщин США. Она также часто встречается у детей. ГЭРБ часто протекает нераспознанной, так как её симптомы могут трактоваться неправильно и это вызывает сожаление, поскольку ГЭРБ, как правило, поддается лечению, а при отсутствии лечения возможны серьёзные осложнения.

Целью данной публикации является более глубокое знакомство с такими вопросами, как природа ГЭРБ, её определение и её лечение. Изжога — наиболее частый, но не единственный симптом ГЭРБ. (Заболевание может протекать даже бессимптомно). Изжога не является специфичным симптомом для ГЭРБ и может быть результатом других заболеваний пищевода или других органов. ГЭРБ достаточно часто лечится самостоятельно, без консультации со специалистами или лечится неправильно.

ГЭРБ — хроническое заболевание. Её лечение должно происходить на долгосрочной основе, даже после того, как её симптомы взяты под контроль. Необходимо обращать надлежащее внимание на изменение привычек в повседневной жизни и на долгосрочный приём лекарств. Это может осуществляться путем диспансерного наблюдения и образования пациентов.

ГЭРБ часто характеризуется болезненными симптомами, которые могут значительно ухудшить качество жизни человека. Для эффективного лечения ГЭРБ применяют различные методы: в диапазоне от изменения образа жизни до применения лекарственных препаратов и хирургических операций. Для пациентов, страдающих хроническими и рецидивирующими симптомами ГЭРБ, важно установить точный диагноз и получить наиболее эффективное доступное лечение.

Что такое ГЭРБ?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ является очень распространенным заболеванием. Гастроэзофагеальная означает, что она имеет отношение и к желудку, и к пищеводу. Рефлюкс — что имеется обратное затекание кислого или некислого содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ характеризуется своими симптомами и может развиваться с или без повреждений тканей пищевода, возникающих из-за многократного или длительного воздействия на слизистую пищевода кислого или некислого содержимого желудка. Если повреждение тканей присутствует, то говорят, что у пациента эзофагит или эрозивная ГЭРБ. Наличие симптомов без видимых повреждений ткани называют неэрозивной ГЭРБ.

ГЭРБ часто сопровождается такими симптомами, как изжога и отрыжка кислым. Но иногда ГЭРБ протекает без видимых симптомов и выявляется лишь после того, как осложнения становятся очевидными.

Что вызывает рефлюксы?

После проглатывания пища проходит вниз по пищеводу. Попадая в желудок она стимулирует клетки, продуцирующие кислоту и пепсин (фермент), которые необходимы для процесса пищеварения. Пучок мышц в нижней части пищевода, называемый нижним пищеводным сфинктером (НПС), выступает в качестве барьера для предотвращения обратного перетекания (рефлюкса) желудочного содержимого в пищевод. Чтобы позволить проглоченной порции пищи пройти в желудок, происходит расслабление НПС. Когда же этот барьер расслабляется в неподходящее время, когда он слаб, или когда по иным причинам он является недостаточно эффективным, может произойти рефлюкс. Такие факторы, как вздутие живота , задержка опорожнения желудка, значительная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или слишком большое количество кислоты в желудке также может провоцировать кислые рефлюксы .

Что вызывает ГЭРБ?

Не известно, существует ли единственная причина ГЭРБ. Недостаточность защитных средств пищевода сопротивлению агрессивному желудочному содержимому, попадающему в пищевод при рефлюксе, может привести к повреждению тканей пищевода. ГЭРБ может также быть без повреждения пищевода (примерно 50-70% пациентов имеют такую ​​форму заболевания).

Хирургия . Хирургическое лечение может быть показано в следующих случаях:

• пациент не заинтересован в долгосрочной медикаментозной терапии;
• симптомы не могут находится под контролем с помощью иных, чем хирургия, методов;
• симптомы возвращаются, несмотря на лечение;
• развиваются серьезные осложнения.

При выборе хирургического лечения рекомендуется тщательный анализ всех обстоятельств с участием гастроэнтеролога и хирурга.

Как долго необходимо принимать лекарства, чтобы ГЭРБ не выходила из-под контроля?

ГЭРБ является хроническим заболеванием, и большинству пациентов для поддержания её симптомов под эффективным контролем требуется длительная терапия. Аналогично тому, как пациентам, имеющим высокое кровяное давление или хронические головные боли, также требуется регулярное лечение. Даже после того, как симптомы будут взяты под контроль, основное заболевание остаётся. Вполне возможно, что с целью контроля над ГЭРБ лекарства придётся принимать всю оставшуюся жизнью. Если только за это время не будут разработаны новые лекарства и методы лечения.

Не вреден ли долгосрочный приём лекарств для лечения ГЭРБ?

Долгосрочный приём любого лекарства должен проводиться только под руководством врача. Это касается как рецептурных, так и безрецептурных лекарств (over-the-counter). Побочные эффекты редки, тем не менее, любой препарат может потенциально иметь нежелательные побочные эффекты.

Н2-блокаторы для лечения рефлюксной болезни начали применяться с середины 1970-х годов. С 1995 года они в сниженных дозах стали доступны без рецепта для лечения редкой изжоги. Они доказали свою безопасность, хотя иногда вызывают такие побочные эффекты, как головная боль и диарея .

Ингибиторы протонной помпы омепразол и лансопразол регулярно используются пациентами с ГЭРБ в течение многих лет (омепразол был разрешён в США в 1989 году и через несколько лет после этого — во всем мире). Побочные эффекты от этих препаратов редки и, главным образом, включают в себя случайные диареи, головную боль или расстройство желудка. Эти побочные эффекты, как правило, встречаются не чаще, чем при приёме плацебо, и обычно возникают при начале применения. Если ни один из этих побочных эффектов не появлялся после нескольких месяцев или лет приёма ингибиторов протонной помпы, маловероятно, что они появятся позже.

Пациентам с заболеваниями сердца, которые принимают клопидогрел (Плавикс), следует избегать приём таких ингибиторов протонной помпы, как омепразол и эзомепразол. Кроме того, недавние исследования показали, что длительный приём ИПП, особенно чаще чем один раз в день, могут вызвать остеопороз, переломы костей, пневмонию, гастроэнтерит и внутрибольничный колит. Пациенты должны обсудить это со своим лечащим врачом.

Когда хирургическая операция является альтернативой терапевтическому лечению ГЭРБ?

Медикаментозная терапия помогает контролировать симптомы до тех пор, пока лекарство принимается правильно. Хирургия является альтернативой, как правило, когда долгосрочное лечение либо неэффективно, либо нежелательно, или когда имеются серьёзные осложнения ГЭРБ.


Наиболее распространенной хирургической операцией для лечения ГЭРБ является фундопликация по Ниссену . Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30-50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы.

Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3-6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте . Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе.

Хирургически созданный антирефлюксный барьер может «сломаться» примерно так же, как проникает грыжа в другие части тела. Частота рецидивов не определена, но может быть в диапазоне 10-30% в течение 20 лет после операции. Факторы, которые могут способствовать такой «поломке», включают: тяжелую атлетику, усиленные спортивные занятия, резкие изменения в весе, сильную рвоту . Любой из этих факторов способен увеличить давление, что может привести к ослаблению или нарушению созданного в результате операции антирефлюксного барьера.

У некоторых пациентов даже после операции симптомы ГЭРБ могут сохраняться и приём лекарств придётся продолжить.

Жизнь с ГЭРБ

Важно признать, что ГЭРБ является болезнью, которую не следует игнорировать или заниматься её самолечением. Изжога, наиболее частый симптом, настолько распространён, что его значение нередко недооценивается. На неё могут не обращать внимание и не связывать с ГЭРБ.

Важно понимание, что ГЭРБ может иметь серьезные последствия. Осложнения, которые могут возникнуть, а также дискомфорт или болевые ощущения от кислого рефлюкса, способны оказывать влияние на все аспекты повседневной жизни человека — эмоциональные, социальные и профессиональные.

В исследованиях, которые измеряют эмоциональное состояние лиц с невылеченной ГЭРБ, часто сообщаются более худшие оценки, чем с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет, высокое кровяное давление, язвенная болезнь или стенокардия. Тем не менее, почти половина из страдающих от кислых рефлюксов не признаёт это за болезнь.

ГЭРБ является заболеванием. Она не является следствием неправильного образа жизни. Она обычно сопровождается очевидными симптомами, но может происходить в отсутствие таковых. Их игнорирование или неправильное лечение может привести к более серьезным осложнениям.

Большинство лиц с ГЭРБ имеют легкую форму заболевания, которую можно контролировать с помощью изменения образа жизни и лекарств. Если вы подозреваете, что у вас ГЭРБ, первым шагом является посещение с врача для установления точного диагноза. Распознанная ГЭРБ, как правило, поддается лечению. Действуя в партнерстве с врачом, вы сможете выработать наилучшую из доступных для вас стратегий лечения.

_______________________________________________________________________________

Мнения авторов могут не совпадать с позицией Международного фонда функциональных заболеваний желудочно-кишечного такта (IFFGD). IFFGD не гарантирует и не поддерживает ни одного продукта в этой публикации, а также любые претензии автора и не несет никакой ответственности по таким вопросам.

Эта брошюра никоим образом не предназначена для замены консультации врача. Мы рекомендуем посетить врача, если проблема со здоровьем требует мнения эксперта.

Гастроэзофагеальный рефлюкс - это заброс желудочного (желудочно-кишечного) содержимого в просвет пищевода. Рефлюкс называют физиологическим, если он появляется непосредственно после еды и не доставляет человеку очевидного дискомфорта. Если рефлюкс возникает достаточно часто, в ночное время, сопровождается неприятными ощущениями - речь идет о патологическом состоянии. Патологический рефлюкс рассматривается в рамках гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Соляная кислота оказывает раздражающее влияние на слизистую оболочку пищевода и провоцирует ее воспаление. Предотвращение повреждения слизистой пищевода осуществляется за счет следующих механизмов:

1. Наличие гастроэзофагеального сфинктера, сокращение которого приводит к сужению просвета пищевода и препятствию прохождения пищи в обратном направлении;
2. Устойчивость слизистой стенки пищевода к желудочной кислоте;
3. Способность пищевода самоочищаться от заброшенной пищи.

Когда нарушается какой-либо из этих механизмов, происходит увеличение частоты, а также продолжительности рефлюксов. Это приводит к раздражению слизистой оболочки соляной кислотой с последующим развитием воспаления. В таком случае следует говорить о патологическом гастроэзофагеальном рефлюксе.

Как же отличить физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс от патологического?

Для физиологического гастроэзофагеального рефлюкса характерны такие признаки:

• Возникновение после приема пищи;
• Отсутствие сопутствующих клинических симптомов;
• Малая частота рефлюксов за сутки;
• Редкие эпизоды рефлюксов ночью.

Для патологического гастроэзофагеального рефлюкса характерны следующие признаки:

• Возникновение рефлюксов и вне приема пищи;
• Частые и длительные рефлюксы;
• Появление рефлюксов ночью;
• Сопровождается клиническими симптомами;
• Развивается воспаление в слизистой пищевода.

Классификация рефлюксов

В норме кислотность пищевода составляет 6,0-7,0. Когда в пищевод забрасывается желудочное содержимое, включающее соляную кислоту, кислотность пищевода опускается менее 4,0. Такие рефлюксы называют кислыми.

При кислотности пищевода от 4,0 до 7,0 говорят о слабокислом рефлюксе. И наконец, существует такое понятие как сверхрефлюкс. Это кислый рефлюкс, который возникает на фоне уже сниженного уровня кислотности менее 4,0 в пищеводе.

Если в пищевод забрасывается желудочно-кишечное содержимое, включающее желчные пигменты и лизолецитин, кислотность пищевода поднимается свыше 7,0. Такие рефлюксы называют щелочными.

Причины ГЭРБ

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое заболевание, обусловленное спонтанным и систематически повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного (желудочно-кишечного) содержимого, приводящее к поражению слизистой оболочки пищевода.

На развитие болезни влияют привычки, связанные с употреблением пищи и характер питания. Быстрое поглощение большого количества еды с заглатыванием воздуха приводит к повышению давления в желудке, расслаблению нижнего сфинктера пищевода и забросу пищи. Избыточное употребление жирного мяса, сала, мучных изделий, острых и жареных блюд приводит к задержке пищевого комка в желудке и даже повышению внутрибрюшного давления.

Симптомы, появляющиеся при ГЭРБ, можно разделить на две подгруппы: эзофагеальные и внеэзофагеальные симптомы.

К эзофагеальным симптомам гастроэнтерологи относят:

• Изжогу;
• Отрыжку;
• Срыгивание;
• Кисловатый ;
• Нарушение глотания;
• Боли в пищеводе и эпигастрии;
• Икоту;
• Ощущение комка за грудиной.

Внеэзофагеальные поражения происходят вследствие попадания рефлюктанта в дыхательные пути, раздражающего действия рефлюктанта, активация эзофагобронхиального, эзофагокардиального рефлексов.

К внеэзофагеальным симптомам относят:

• Легочный синдром (кашель, одышка преимущественно возникающие в горизонтальном положении тела);
• Оториноларингофарингеальный синдром (развитие , ринита, рефлекторного апноэ);
• Стоматологический синдром ( , редко афтозный стоматит);
• Анемический синдром - по мере прогрессирования недуга на слизистой оболочке пищевода формируются эрозии, сопровождающиеся хронической потерей крови в небольшом количестве.
• Кардиальный синдром ( , ).

Осложнения ГЭРБ

Из наиболее часто встречаемых осложнений стоит выделить формирование стриктуры пищевода, язвенно-эрозивные поражения пищевода, кровотечения из язв и эрозий, формирование пищевода Баретта.

Наиболее грозным осложнением является формирование пищевода Баретта. Для недуга характерно замещение нормального плоскоклеточного эпителия на цилиндрический желудочный эпителий.

Опасность в том, что подобная метаплазия значительно увеличивает риск возникновения рака пищевода.

В первые несколько месяцев жизни гастроэзофагеальный рефлюкс является нормой. У грудничков имеются определенные анатомо-физиологические особенности, предрасполагающие к формированию рефлюкса. Это и недоразвитие пищевода, и низкая кислотность желудочного сока, и малый объем желудка. Основным проявлением рефлюкса является срыгивание после кормления. В большинстве случаев этот симптом самоустраняется к концу первого года жизни.

Когда соляная кислота при рефлюксе повреждает слизистую оболочку пищевода, развивается ГЭРБ. У грудничков этот недуг проявляется в виде беспокойства, плаксивости, чрезмерного срыгивания, переходящего в обильную рвоту, может наблюдаться кровавая рвота, кашель. Ребенок отказывается от пищи, плохо набирает массу.

ГЭРБ у детей постарше проявляется изжогой, болями в верхней части груди, дискомфортом при глотании, ощущением застревания пищи, кисловатым привкусом во рту.

Диагностика

Для диагностирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни используют разные методы. В первую очередь при подозрении на ГЭРБ необходимо провести эндоскопическое исследование пищевода. Этот метод позволяет выявить воспалительные изменения, а также эрозивно-язвенные поражения на слизистой оболочке пищевода, стриктуры, участки метаплазии.

Также пациентам проводят эзофагоманометрию. Результаты исследования позволят получить представления о двигательной активности пищевода, изменении тонуса сфинктеров.

Кроме того, пациентам следует пройти суточное мониторирование ph пищевода. С помощью этого метода удается определить количество и длительность эпизодов с ненормальными показателями кислотности пищевода, их связь с появлением симптомов болезни, приемом пищи, изменением положения тела, приемом лекарств.

Лечение

В лечении ГЭРБ применяют медикаментозные, хирургические методы, а также проводят коррекцию образа жизни.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия направлена на нормализацию кислотности, а также улучшение моторики. Используют такие группы препаратов:

• Прокинетики (домперидон, метоклопрамид) - для усиления тонуса и сокращения нижнего пищеводного сфинктера, улучшения транспортировки пищи из желудка в кишечник, уменьшения количества рефлюксов.
• Антисекреторные средства (ингибиторы протонового насоса, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов) - уменьшают повреждающее воздействие соляной кислоты на слизистую пищевода.
• Антацидные средства (фосфалюгель, альмагель, маалокс) - инактивируют соляную кислоту, пепсин, адсорбируют желчные кислоты, лизолецитин, способствуют улучшению эзофагеального очищения.
• Репаранты (облепиховое масло, даларгин, мизопростол) - ускоряют регенерацию эрозивно-язвенных поражений.

Хирургическое лечение

К оперативному вмешательству прибегают при развитии осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Баретта, рефлюкс-эзофагит III-IV степени, язвы слизистой оболочки).

Альтернативу в виде оперативного лечения также рассматривают, если не удается добиться уменьшения симптомов ГЭРБ на фоне коррекции образа жизни и медикаментозного лечения.

Существуют различные методики хирургического лечения болезни, но в общем их суть сводится к восстановлению естественного барьера между пищеводом и желудком.

Для закрепления положительного результата от лечения, а также с целью недопускания возникновения рецидивов болезни, следует придерживаться следующих рекомендаций:

• Борьба с лишним весом;
• Отказ от курения, алкоголя, кофеиносодержащих напитков;
• Ограничение употребления продуктов, повышающих внутрибрюшное давление (газированные напитки, пиво, бобовые);
• Ограничение употребления продуктов с кислотостимулирующим действием: мучные изделия, шоколад, цитрусовые фрукты, специи, жирные и жареные блюда, редька, редис;
• Следует принимать пищу небольшими порциями, медленно прожевывая, не разговаривать во время приема пищи;
• Ограничение подъема тяжестей (не более 8-10 кг);
• Приподнимание изголовья кровати на десять-пятнадцать сантиметров;
• Ограничение приема медикаментов, расслабляющих пищеводный сфинктер;
• Избегания принимания горизонтального положения после еды в течение двух-трех часов.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой состояние, которое сопровождается неприятными симптомами (изжога, отрыжка, дисфагия) и/или патологическими изменениями пищевода (эрозии, язвы, цилиндроклеточная метаплазия - пищевод Баррета), причиной которых является гастроэзофагеальный рефлюкс.

В широком смысле, термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» применим ко всем больным с симптомами, предполагающими рефлюкс, в то время как «рефлюкс-эзофагит» относится к подгруппе больных с симптоматикой ГЭРБ, у которых наряду с этим эндоскопически и гистологически доказано наличие воспалительного процесса в пищеводе.

Социально-экономические потери от ГЭРБ весьма значительны. С точки зрения экономики высокая распространенность ГЭРБ в совокупности с затратами на лекарства, снижающие кислотность желудочного сока, системе здравоохранения обходится дорого. Более того, ГЭРБ очень сильно влияет на качество жизни. В исследованиях показано, что качество жизни, состояние здоровья в связи с рефлюксной болезнью у страдающих этим недугом, по сравнению с общей популяцией, значительно ухудшается. В выводах по одному из последних систематических обзоров прозвучало, что больные со стойкой симптоматикой, даже несмотря на применение ИПП, испытывают значительный дискомфорт, отрицательно влияющий на физическое и умственное состояние человека, сравнимый с тем, что ощущают больные, которые не получают лечения по поводу ГЭРБ.

Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Более трети всего населения США отмечают симптомы ГЭРБ 1 раз в месяц и чаще. Ситуация осложняется тем, что у многих больных ГЭРБ отсутствует клиника. Наблюдается увеличение случаев заболевания во всех регионах мира, увеличивается количество осложненных форм.

Эпидемиологи оценивают распространенность ГЭРБ, главным образом опираясь на регистрацию типичных проявлений в виде изжоги и отрыжки. Такой подход имеет определенную ограниченность, и он не отражает истинную распространенность, потому что есть пациенты с эндоскопически подтвержденной ГЭРБ (например, с эзофагитом и пищеводом Барретта), у которых нет ни изжоги, ни отрыжки. Более того, некоторые люди предъявляют жалобы на то и другое, но у них нет ГЭРБ.

Симптомы, заставляющие подумать о ГЭРБ, отмечают многие люди, причем чем старше популяция, тем проявления встречаются чаще. Систематический обзор 2005 года продемонстрировал, что распространенность ГЭРБ (ее определяли как минимум по еженедельному появлению изжоги и/или отрыжки кислым) в западном мире достигает 10-20%, в то время как в Азии показатель оказался меньше (5%). Частота в странах Запада составляет примерно 5 случаев на 1000 человеко-лет, что, похоже, ниже по сравнению с распространенностью, но здесь имеет место учет случаев хронического процесса.

Без лечения эта очень широко распространенная патология может приводить ко многим осложнениям со стороны пищевода, включая эрозивный эзофагит, пептические стриктуры, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода. Считается, что осложнения ГЭРБ чаще возникают у мужчин с белой кожей и у лиц пожилого возраста. У больных с классической симптоматикой ГЭРБ, если проводят эндоскопическое исследование, примерно в 1/3 случаев выявляют эрозивный эзофагит, у 10% - доброкачественные стриктуры и у 20% - пищевод Барретта. К счастью, аденокарциному пищевода обнаруживают лишь у единичных больных.

Причины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Главный повреждающий фактор в патогенезе ГЭРБ - попадание содержимого желудка в пищевод. В норме такую агрессию по отношению к внутренней оболочке пищевода предотвращают несколько механических барьеров и физиологических механизмов.

Роль главного барьера отводят НПС. НПС - это сегмент способной к тоническому сокращению гладкой мускулатуры в дистальной части пищевода. Сфинктер расслабляется в момент глотания и при растяжении желудка. Этим он способствует отхождению воздуха. НПС время от времени расслабляется вне процесса глотания. Эти расслабления носят название «транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера» (ТРНПС). Они характеризуются большей продолжительностью, чем расслабления НПС, обусловленные глотанием. У больных с ГЭРБ во время ТРНПС возвратиться в пищевод успевает не только воздух, но и жидкое желудочное содержимое - так формируется кислотный рефлюкс. У большинства пациентов с ГЭРБ увеличение частоты ТРНПС рассматривается как главный механизм патологии, и создается впечатление, что ТРНПС в еще большей степени типичны для больных с ожирением, хотя причина этого непонятна.

Еще один механизм из тех, что приводят к несостоятельности желудочно-пищеводного перехода, состоит в снижении тонуса НПС, хотя лишь у малой части больных с ГЭРБ отмечается выраженная гипотензия НПС. Существует много факторов, которые ослабляют НПС. К ним относятся растяжение желудка, поступление в желудок некоторых видов пищи (жира, шоколада, кофеина и алкоголя и др.), курение, многие лекарства (БКК, нитраты, альбутерол и др.).

Третий фактор - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Существуют два основных механизма, объясняющих, почему наличие грыжи ведет к развитию ГЭРБ. Первый связан с потерей влияния ножек диафрагмы, то есть усиления, которое они обеспечивают НПС в нормальных условиях. Второй реализуется через снижение порога возникновения ТРНПС в ответ на растяжение желудка.

Из других важных механизмов, заслуживающих внимания, следует упомянуть естественные факторы слизистой оболочки, защищающие слизистую оболочку пищевода от кислотного рефлюкса в норме (слизь на поверхности и бикарбонат как ее компонент, выстилка поверхности многослойным плоским эпителием, плотные межклеточные контакты, кровоток), перистальтику пищевода и нейтрализацию остаточной кислоты бикарбонатсодержащей слюной. Любые дефекты в этих механизмах, включая моторные нарушения и ослабление потока слюны, способны привести к развитию ГЭРБ.

Что касается внепищеводных проявлений ГЭРБ, механизм их возникновения, скорее всего, заключается в прямой аспирации поступающего содержимого с повреждением выстилки дыхательных путей и/или вагальном рефлексе, запускаемом патологическим кислотным рефлюксом со слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

Симптомы и признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Симптоматика ГЭРБ обширна. Типичный симптомокомплекс включает изжогу и отрыжку кислым (ощущение кислого желудочного содержимого, поднимающегося до глотки). Атипичные симптомы, такие как чувство переполнения, тяжести, боли в эпигастрии, тошнота, вздутие живота и отрыжка, обычно указывают на ГЭРБ, но они могут перекликаться и с другими состояниями, поэтому в дифференциальной диагностике целый список: язвенная болезнь, ахалазия, гастрит, диспепсия, парез желудка. Кроме того, известен набор симптомов, не связанных с пищеводом, но свойственных ГЭРБ. К ним относятся кашель, сухие свистящие хрипы при дыхании, охриплость голоса и боли в горле, однако все они неспецифичны для ГЭРБ.

Редко возникают дисфагия и гиперсаливация - симптом «мокрой подушки». К числу серьезных осложнений болезни относят пептическую язву пищевода. Развитие стеноза пищевода сопровождается появлением дисфагии. Горечь во рту свидетельствует о дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе с забросом желчи и щелочного содержимого.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Диагноз ГЭРБ устанавливают, опираясь на сочетание определенного набора жалоб пациента, результатов объективного обследования, включая эндоскопию и проведение пищеводной pH-метрии и/или антисекреторной терапии. Для формулировки предварительного диагноза вполне достаточно регистрации таких симптомов, как изжога и регургитация. Данный симптомо-комплекс наиболее надежен, то есть предварительный диагноз основывается только на анамнестических данных, поэтому на практике нет никакой необходимости в выполнении исчерпывающего перечня исследований каждому больному с изжогой и регургитацией.

Когда у больного с типичной симптоматикой при отсутствии настораживающих признаков подозревается ГЭРБ, на первом этапе лечения рекомендуют назначать ИПП. Положительный ответ на ИПП в определенной мере подтверждает диагноз, хотя его нельзя считать диагностическим критерием. Наряду с этим часть больных заслуживает более глубокого обследования. К показаниям, которые заставляют продолжить диагностический поиск, относятся:

1. необходимость в подтверждении диагноза ГЭРБ у больных, рефрактерных к медикаментозной терапии;
2. наличие повода, чтобы приступить к выявлению осложнений ГЭРБ;
3. вероятность изменения диагноза на альтернативный;
4. 4предоперационное обследование.

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ дополняет диагностику, особенно если обнаруживаются признаки, заставляющие заподозрить эрозивный эзофагит, пептические стриктуры или пищевод Барретта. Однако у большинства больных с типичными симптомами ГЭРБ (приблизительно 70%) таких признаков нет. Эндоскопическое исследование нельзя не проводить у больных с настораживающей симптоматикой. Сюда относятся дисфагия, анемия, мелена и похудение. Крайне важно исключить такие осложнения ГЭРБ, как пептические стриктуры и злокачественная опухоль пищевода.

Амбулаторное мониторирование рефлюкса - единственный метод, который позволяет оценить интенсивность воздействия кислоты на пищевод, частоту рефлюксного заброса и связь рефлюксов с клиническими проявлениями. В амбулаторных условиях рефлюкс мониторируют двумя способами: применением телеметрической капсулы, которую либо фиксируют в дистальном отделе пищевода (беспроводная капсула для измерения рН), либо опускают на трансназальном зонде (по типу катетера), или проведением теста комбинированным импеданс-pH-метрическим зондом. Телеметрическую капсулу фиксируют к слизистой оболочке нижней части пищевода в процессе эндоскопического исследования верхнего отдела ЖКТ. Преимущество капсулы в том, что она позволяет регистрировать данные в течение 48 ч (в случае необходимости - до 96 ч). Мониторинг с использованием катетера позволяет собирать информацию в течение 24 ч и, если он дополняется применением импедансометрии соответствующим датчиком, появляется возможность обнаруживать слабокислотные и бескислотные рефлюксы. Оба метода можно применять как во время терапии, так и без нее. Специалисты продолжают спорить, какой из методов следует назвать оптимальным.

Часто прибегают также к другим дополнительным методикам, но рутинно для оценки ГЭРБ проводить их и основываться только на них не рекомендуется. Например, рентгенографическое исследование пищевода с глотком бария можно предпринять в случае, когда больной жалуется на дисфагию или нужно выявить стриктуры и кольцевидные сужения, но в других случаях ГЭРБ показаний для него нет. Пищеводная манометрия при ГЭРБ в качестве одиночного диагностического исследования также не подходит, поскольку ни низкое давление НПС, ни двигательные нарушения не относятся к специфичным для ГЭРБ признакам. Главное предназначение пищеводной манометрии при ГЭРБ в том, чтобы перед назначением антирефлюксного хирургического вмешательства исключить ахалазию или изменения в пищеводе, схожие с теми, что наблюдают при склеродермии, поскольку обе нозологии входят в список противопоказаний.

Постановка диагноза основывается на типичных жалобах (изжога, отрыжка кислым), данных эндоскопии (гиперемия, эрозии и др.) и суточной внутрипищеводной рН-метрии.

Информативный альгинатный тест - однократный прием гевискона, купирующий изжогу у больных с ГЭРБ с чувствительностью 97% и специфичностью 88%.

Частым грозным осложнением ГЭРБ является пищевод Баррета - замещение в нижней трети пищевода цилиндрического эпителия пищевода. Диагностика пищевода Баррета осуществляется с помощью биопсии, узкоспектральной эндоскопии (Narrow Band Imaging), дающей оптическое улучшение изображения структуры поверхности слизистой оболочки, увеличительной эндоскопии в 150 раз, флуоресцентной эндоскопии.

Дифференциальная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (пептическая язва)
• Неязвенная диспепсия
• Нарушения моторики пищевода
• Эзофагит инфекционной природы
• Лекарственный эзофагит
• Эозинофильный эзофагит
• Сердечно-сосудистая патология
• Заболевания билиарного тракта
• Рак пищевода

Наиболее важно отличить ГЭРБ, сопровождающуюся жгучей болью, от стенокардии. При ГЭРБ симптоматика связана с приемом пищи, наклонами, боль может быть длительной, облегчаться после приема воды. При стенокардии боль обусловлена физической нагрузкой или стрессом, может иметь типичную иррадиацию, проходит после прекращения нагрузки, приема нитроглицерина. Верифицируют с помощью инструментальных исследований (ЭКГ, нагрузочные пробы и методами исследования пищевода).

Дифференцируют ГЭРБ с хроническим гастритом и язвенной болезнью.

Характерными клиническими проявлениями рака пищевода являются дисфагия в виде неприятных ощущений. В анализах выявляют ускорение СОЭ, анемию. Обнаруживают опухоль с помощью рентгенографии пищевода с барием, эзофагоскопии с биопсией, КТ.

Повышается число больных с инфекционным эзофагитом, что обусловлено распространением иммунодефицитов. Кандидоз пищевода развивается у больных с гемобластозами, СПИДом, при длительном лечении стероидами, антибиотиками. Часто сочетается с орофарингеальным кандидозом, который проявляется болью во время жевания и глотания, при попытке надеть зубные протезы, потерей вкуса. Диагностируют кандидозный эзофагит при выявлении белых бляшек и налетов на слизистой пищевода при эзофагоскопии и обнаружении дрожжевых грибов с псевдогифами при гистологическом исследовании. При сложности проведения данных исследований, например у больных СПИДом, проводят диагностику пробной терапией системными привогрибковыми препаратами.

Осложнения ГЭРБ

Доброкачественная стриктура пищевода

Фиброзные стриктуры развиваются как последствия длительно существующего эзофагита. В большинстве случаев они возникают у пациентов пожилого возраста с плохой перистальтической активностью пищевода. Появляются симптомы дисфагии, более выраженные для твёрдой пищи. Обструкция куском непрожёванной пищи, например, при употреблении мяса, вызывает абсолютную дисфагию. Часто в анамнезе встречается изжога, но не обязательно: у многих пациентов пожилого возраста со стриктурами не выявляют предшествующей изжоги.

Диагноз устанавливают при эндоскопии, во время которой для исключения злокачественного новообразования можно взять биопсию. Эффективно эндоскопическое баллонирование или бужирование пищевода. После этого необходимо длительное лечение ингибиторами Н + , К + -АТФазы в полной терапевтической дозе для снижения риска рецидива эзофагита и повторного формирования стриктуры. Пациентам рекомендуют тщательно пережёвывать пищу, а для этого важно наличие достаточного количества зубов.

Заворот желудка

Иногда большая внутригрудная грыжа пищеводного отверстия может перекручиваться либо через органоаксиальную, либо через латеральную ось, при этом формируется заворот желудка. Это приводит к полной пищеводной или желудочной непроходимости и проявляется выраженной болью в грудной клетке, рвотой и дисфагией. Диагноз устанавливают при рентгенографии органов грудной клетки (пузыри газа в грудной клетке) и при контрастном исследовании после проглатывания бария сульфата. Многие случаи разрешаются спонтанно, но существует склонность к рецидивированию, поэтому показано хирургическое вмешательство после назогастральной декомпрессии.

Ведение больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Ведение больного с ГЭРБ прежде всего требует уточнения диагноза с помощью ФЭГДС, выявления эзофагита (чтобы поставить последний диагноз, как правило, приходится прибегать к пробному назначению препаратов, подавляющих кислотообразование). Биопсия пищевода (его слизистой оболочки) обычно не позволяет доказать рефлюксную болезнь, но с её помощью можно охарактеризовать воспалительный процесс, выявить изменения в пищеводе.

В отношении больных, плохо отвечающих на лечение, а также предъявляющих жалобы на боли в грудной клетке, показана внутрипищеводная рН-метрия продолжительностью 24 часа.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Цели лечения:

• устранение симптомов болезни;
• профилактика и лечение осложнений;
• профилактика рецидивов.

Для профилактики возникновения гастроэзофагеального рефлюкса необходимо соблюдение диетических рекомендаций. Существенно ограничивают жирные продукты, включая цельное молоко и сливки, раздражающие вещества, стимулирующие желудочную секрецию: алкоголь, кофе, крепкий чай, шоколад, цитрусовые, лук, чеснок, острые, консервированные, копченые продукты, газированные напитки, кислые фруктовые соки.

Патогенетическая терапия предусматривает снизить повреждающее действие кислого желудочного сока. При редких приступах изжоги можно использовать антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель).

Эффективны алгинаты (гевискон), образующие гелевый барьер, плавающий в желудке и создающий рН около 7, и существенно уменьшающие частоту эпизодов рефлюкса.

Для улучшения моторики и профилактики регургитации назначают прокинетики.

При рефрактерных формах ГЭРБ следует исключить щелочные рефлюксы, в лечении которых эффективны прокинетики.

Тяжелый эзофагит, кровотечения заставляют рассмотреть возможность операции фундопликации, эффективность которой недостаточно высока из-за рецидивов в течение первого года и возможного развития стойкой дисфагии.

Пищевод Баррета при эффективной терапии может регрессировать. Однако наличие кишечной метаплазии считается потенциально предраковым состоянием. В этом случае следует проводить ежегодное эндоскопическое обследование.

Большинство больных хорошо отвечают на лечение препаратами, снижающими или устраняющими желудочную секрецию кислоты:

• Медикаментозная терапия устраняет эзофагит и симптоматику рефлюкса, но лекарства не восстанавливают и не нормализуют антирефлюксный барьер на уровне перехода между желудком и пищеводом. В связи с этим прекращение приёма лекарств обычно ведёт к всплеску секреции кислоты (феномен «рикошета») и, соответственно, к развитию рецидива.
• В качестве альтернативы консервативной терапии и как путь, якобы обеспечивающий более чёткий эффект, предлагают хирургические вмешательства. Однако современные способы хирургического лечения не идеальны, поскольку операция всегда сопряжена с теми или иными последствиями для здоровья, и она, как правило, не освобождает больного от необходимости продолжать принимать лекарства.
• В настоящее время разработан ряд эндоскопических манипуляций, призванных улучшать барьерную функцию нижней части пищевода.

Лечебная программа при ГЭРБ предусматривает изменение стиля жизни и рациона, медикаментозную терапию, а для очень специфичной группы больных - хирургическое вмешательство. В зависимости от тяжести болезни оправдан подход как в сторону интенсификации лечения, так и постепенного уменьшения серьезности мер и их отмены.

Так, в первом случае начинают с изменения образа жизни и назначения БГРГ Такая тактика подходит для больных с легкой симптоматикой при отсутствии признаков эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Напротив, подход в виде постепенного снижения интенсивности терапии, которая начинается с применения ИПП, более приемлем в отношении больных с умеренной или тяжелой клинической картиной, эрозивным эзофагитом.

Антациды и альгинаты также дают симптоматическое улучшение. Блокаторы Н 2 -рецепторов также уменьшают выраженность симптомов, но не лечат эзофагит.

Препараты выбора при выраженных симптомах - ингибиторы Н + , К + -АТФазы. Симптомы практически полностью разрешаются, а эзофагит излечивается у большинства пациентов.

При прекращении лечения часто возникают рецидивы заболевания, и некоторым пациентам необходимо принимать препарат в течение всей жизни в наименьшей эффективной дозе.

Антирефлюксную операцию необходимо рассматривать при неэффективности лекарственной терапии у пациентов, отказывающихся длительно принимать ингибиторы Н + , К + -АТФазы, и пациентов, у которых главный симптом - выраженная регургитация. Операцию можно выполнить открытым доступом или лапароскопически.

Недавно были разработаны новые эндоскопические методы проведения фундопликации.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: «Ингибиторы Н + , К + -АТФазы эффективнее блокаторов Н 2 -рецепторов в лечении эзофагита и уменьшении выраженности симптомов»

Возможности в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

К изменению образа жизни и диетологических принципов традиционно относят следующие меры: снижение массы тела, приподнимание головного конца кровати, исключение поздних вечерних приемов пищи и устранение компонентов рациона, которые становятся триггерами рефлюкса (шоколада, кофеина и алкоголя). Проведенный в 2006 году систематический обзор 16 рандомизированных исследований с определением эффективности мер, касающихся изменения образа жизни, в отношении ГЭРБ доказал, что одно лишь снижение массы тела и приподнимание головного конца кровати улучшает показатели pH пищеводе и ослабляет симптоматику ГЭРБ.

Решающий элемент консервативного лечения ГЭРБ - устранение кислотного фактора. Обычно это обеспечивает великолепные результаты как в плане заживления пищевода, так и устранения клинических проявлений. БГР, подавляют индуцируемые гистамином стимулы, действующие на париетальные клетки желудка. Эффективность этих препаратов умеренная, иногда их используют для усиления терапии ИПП, и в этом случае БГР2 предписывают принимать перед сном, для того чтобы блокировать ночной кислотный реф-люкс. К сожалению, на этом фоне очень часто развивается тахифилаксия, что ограничивает долговременную эффективность такой тактики. ИПП относятся к более мощным супрессорам кислотообразующей функции и, по сравнению с БГР 2 , быстрее заживляют пищевод, уменьшают частоту рецидивов. Действие ИПП заключается в необратимом подавлении насоса в виде Н+-К+-аденозинтрифосфатазы на финальном этапе продукции кислоты. В настоящее время известно семь представителей группы ИПП без какой-либо доказанной разницы в их клинической эффективности. Хотелось бы, чтобы специалисты, всесторонне обсудив проблему, смогли предложить наиболее оптимальный режим назначения ИПП, способный обеспечить наилучшие результаты. На сегодняшний день терапию ИПП начинают с ежедневного однократного приема за 30-60 мин до завтрака. Если удалось достичь лишь частичного эффекта, то для более глубокого подавления симптомов ГЭРБ препарат назначают в два приема или заменяют один ИПП другим. Больным с возобновлением симптоматики после отмены ИПП и в тех случаях, когда болезнь протекает с осложнениями, следует рекомендовать длительную поддерживающую терапию. С другой стороны, рядом исследований показано, что больных без рефлюкса с эрозиями и другими осложнениями ГЭРБ можно успешно вести на ИПП с приемом лекарства по принципу «на событие», хотя фармакокинетического обоснования такому подходу пока нет.

И, наконец, существует подгруппа больных с симптоматикой, свойственной ГЭРБ, но не отвечающей на оптимальную консервативную терапию. В отношении данной категории больных важно предпринять более глубокое обследование, чтобы дифференцировать больных со стойким кислотным реф-люксом, который остается, несмотря на применение ИПП, от лиц с другими патологическими процессами, отличными от ГЭРБ. Первый шаг в лечении - обеспечить оптимальную дозировку ИПП и добиться от больного точного исполнения назначенного режима лекарственной терапии. После этого есть смысл увеличить дозу, перейти на двукратный прием лекарства или сменить ИПП. Если клиническая картина не меняется, чтобы исключить другие возможные варианты патологии, проводят ЭГДС. В случае отрицательных результатов эндоскопического исследования показан pH-мониторинг (с применением беспроводной капсулы или трансназального зонда). Он позволит убедиться в правильности диагностики ГЭРБ. С другой стороны, pH-метрия - метод, который документально подтвердит недостаточную эффективность ИПП, обозначит необходимость в наращивании лечебных мер (например, в пробном дополнительном назначении БГР2, подключении |3-агонистов ГАМК, баклофена, который сокращает число ТРНПС и тем самым уменьшает количество рефлюксных эпизодов) и поможет решить вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. Если признаков ГЭРБ у пациента с характерной симптоматикой, в том числе с изжогой, не обнаружится, можно констатировать выявление «функциональной изжоги».

Согласно Римским рекомендациям III, чтобы остановиться на диагнозе функциональной изжоги, должны присутствовать все симптомы из следующего списка: дискомфорт в виде жжения за грудиной или болевых ощущений; отсутствие явных признаков гастроэзофагеального кислотного рефлюкса как причины изжоги; исключение гистопатологических изменений, способных нарушить моторику пищевода. В отношении таких больных целесообразно рассмотреть вопрос о назначении висцеральных анальгетиков, таких как ТЦА, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или тразодон, поскольку теоретически причиной функциональной изжоги выступает повышенная чувствительность пищевода.

Хирургическое вмешательство - еще один вариант лечебного подхода при ГЭРБ. Прежде чем решиться на операцию, необходимо получить объективное подтверждение ГЭРБ проведением пищеводной рН-метрии или ЭГДС, так как наиболее выраженный положительный эффект от оперативного лечения наблюдается у больных с типичной симптоматикой, у которых эффективны ИПП, и в том случае, когда при измененных результатах рН-метрии отмечается четкая корреляция данного индикатора с проявлениями болезни. Хорошие результаты хирургического вмешательства менее вероятны у больных с атипичной клинической картиной и внепищеводными проявлениями.

Согласно рекомендациям Общества американских хирургов-гастроэнтерологов и эндоскопистов, в отношении части больных на хирургическом лечении приходится настаивать сразу же по получении объективного подтверждения диагноза ГЭРБ. В эту категорию попадают больные, не отвечающие на консервативную терапию (недостаточный контроль симптомов или проявление побочных эффектов лекарств); больные, нуждающиеся в хирургическом лечении, несмотря на успешность консервативных методов - в связи с необходимостью пожизненного приема лекарств, дороговизны медикаментозных средств, наличия осложнений ГЭРБ; а также пациенты с внепищеводными проявлениями (кашлем, случаями аспирации, болями в груди и др.). Предоперационное обследование в целях отбора пациентов с расчетом на оптимальные результаты включает эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, пищеводные pH-метрию и манометрию, рентгенологическое исследование с контрастом, а у отдельных больных - сканирование с контролем четырехчасовой эвакуации из желудка твердой пищи.

Наиболее популярное хирургическое вмешательство при ГЭРБ - лапароскопическая фундопликация по Ниссену, однако при ГЭРБ на фоне резко выраженного ожирения (индекс массы тела - больше 35 кг/м 2) рекомендуется накладывать желудочный шунт, поскольку" фундопликация по Ниссену часто оказывается неэффективной. И, наконец, для некоторых больных оптимальным решением становится такое вмешательство, как усиление НПС с помощью LINX Reflux system. Операция заключается в размещении через лапароскопический доступ браслета из титановых бус с магнитной сердцевиной вокруг НПС. Можно считать, что появилось основание, чтобы приступить к научному изучению метода, обещающего большие перспективы. И последнее: разработан способ эндоскопического лечения ГЭРБ, который заключается в выполнении фундопликации без разрезов с доступом через рот, но данных по перспективной эффективности данного вмешательства пока практически нет.

Ключевые аспекты ведения больного

• Больным с типичными проявлениями ГЭРБ при отсутствии настораживающей симптоматики (например, дисфагии) и симптомов, указывающих на возможные осложнения ГЭРБ, целесообразно назначить эмпирическую терапию.
• Амбулаторная pH-метрия (с помощью катетера или капсулы) - единственный способ объективной оценки степени понижения рН в пищеводе и возможность сопоставить во времени симптомы больного с эпизодами кислотного рефлюкса.
• Прежде чем говорить о хирургическом лечении, необходимо документировать факт гастроэзофагеального рефлюкса, поскольку наибольшего эффекта от оперативного лечения удается достичь у больных с типичной симптоматикой, отвечающих на терапию ИПП, и у больных с патологическими величинами рН, четко коррелирующими с симптоматикой.