Рак - это заболевание, игнорировать которое невозможно. Более того, важно не просто отреагировать на факт возникновения злокачественной опухоли, но сделать это как можно раньше. Также важно знать о том, что нередко признаки некоторых форм рака проявляются в спине, провоцируя заметные симптомы. Метастазы в позвоночнике, таким образом, заслуживают отдельного внимания.

Актуальность проблемы

Появление метастазов в области спины может быть следствием формирования злокачественной опухоли предстательной и молочной железы, надпочечников, почек и не только. Фактически в районе позвоночника проявиться могут любые формы рака.

Иногда подобные реакции возможны даже спустя несколько лет с момента окончания лечения. В некоторых случаях подобные признаки - метастазы в позвоночнике - могут дать о себе знать после двадцатилетнего периода здоровой жизни. В такие моменты к нужно относиться предельно серьезно, в противном случае возможен крайне печальный итог.

Что касается того факта, в каком именно отделе позвоночника проявится вторичное раковое образование, то он во многом зависит от места расположения первичной опухоли. Например, метастазы в симптомыпроявляют на фонелимфосаркомы или саркомы носоглотки. Также стоит знать о том, что вторичные признаки могут дать о себе знать раньше, чем основной очаг. Из-за этого в некоторых случаях первоначальный диагноз ставится неверно, хотя тот факт, что пациент проходит диагностику, уже положителен.

Почему это происходит

В целом из всех диагностируемых опухолей 13 % составляют метастатические новообразования, расположенные в области позвоночного канала. При этом сами опухоли могут располагаться как внутри спинного мозга, так и за его пределами. В случае с последним видом, место расположения возможно под твердой мозговой оболочкой и над ней.

Часто именно вторичное поражение эпидурального пространства приводит к появлению у онкологических больных компрессии спинного мозга. Этот процесс обусловлен распространением околопозвоночной опухоли через межпозвонковые отверстия.

При такой проблеме, как метастазы в позвоночнике, симптомы позволяют точно диагностировать воздействие опухоли в 90 % случаев. Попадают же раковые клетки в эту область организма через кровь, а в некоторых случаях по лимфатическим путям и самой лимфе.

Основные признаки

Независимо от того, какая проблема со здоровьем имеет место, у нее всегда присутствуют симптомы. Метастазы в позвоночнике говорят о том, что в организме развивается раковая опухоль. При этом есть ряд особенностей, которые отличают их от других болезней, формирующихся в области спины:

Возможно быстрое развитие полного или частичного паралича;

Боль проявляется быстро, и подобные ощущения в пораженном отделе позвоночника фактически не изменяются даже после применения обезболивающих препаратов;

При изменении положении тела степень боли значительно возрастает, что приводит к ощутимому ограничению подвижности;

Наряду с другими признаками заболевания быстро проявляются такие симптомы неврологического характера, как потеря чувствительности, онемение и покалывание.

Стоит понимать, что такое изменение состояния пациента может сопровождаться также значительным ухудшением самочувствия в целом. В итоге у больного наблюдается быстрая потеря веса, нарушение режима сна и аппетита. Все это указывает на метастазы в позвоночнике. Симптомы такого рода игнорировать трудно, но иногда люди даже при тяжелом состоянии оттягивают визит к врачу. Делать этого не стоит, поскольку своевременная диагностика и квалифицированное лечение радикально влияют на продолжительность жизни в случае с раком.

Какие могут быть прогнозы

Изначально стоит понимать тот факт, что стремительное развитие симптомов связано с быстрым прогрессированием метастазов. Первичные опухолевые образования растут медленнее (год и даже дольше), но вот со вторичными ситуация диаметрально противоположная.

Именно по этой причине, когда фиксируется такой диагноз, как метастазы в позвоночнике, прогноз часто неблагоприятный. Впрочем, он во многом зависит от стадии развития заболевания. В связи с этим стоит еще раз повторить мысль о том, что чем раньше будет выявлена такая проблема, как вторичные раковые образования, тем больше шансов на положительный итог.

Также немалую роль играет тот факт, какие именно фиксируются метастазы в позвоночнике. Симптомы и проявление, которые указывают на вторичные образования уже ранее удаленной опухоли, требуют особенного лечения.

Клиническая картина

В зависимости от размера и количества образований могут изменяться и симптомы. Метастазы в позвоночнике также способны по-разному влиять на состояние пациента, развиваясь в определенных отделах позвоночника. Это неудивительно, ведь каждый позвонок находится в непосредственной близости от артерий и нервных корешков, соединенных с различными органами и частями тела.

Когда наблюдаются метастазы в шейном отделе позвоночника, симптомы сводятся к болям при попытках повернуть голову или наклонить ее. Также из-за того, что происходит сдавливание немало больных начинают страдать головными болями и периодическими головокружениями.

Несколько иначе проявляются метастазы в поясничном отделе позвоночника. Симптомы и перемены в состоянии требуют профессиональной диагностики, поскольку они очень похожи на проблемы, сопровождающие различные заболевания почек.

Иногда при таких метастазах возможно сильное статическое напряжение, которое способно привести к перелому типа, ощутимо искривляющих осанку. Но это не все, такие переломы иногда становятся причиной повреждения спинного мозга, в результате которого наступает частичный или полный паралич нижних конечностей.

Когда диагностируются метастазы в симптомы в основном имеют вид неприятных ощущений или боли в области между лопатками. Стоит знать и о том, что этот тип проявлений опухоли становится заметным позже остальных, ввиду анатомических особенностей данной области.

Корешковые расстройства

В данном случае подразумевается возникновение так называемых корешковых болей. Появляться они могут в области шейного отдела, а иногда дают о себе знать посредством пояснично-крестцового радикулита. Все зависит от того, где именно находится очаг поражения. В некоторых случаях возможен опоясывающий характер боли.

Также наблюдается положительные симптомы натяжения и болезненность при ощупывании Часто подобная симптоматика сопровождается образованием зон пониженной и повышенной чувствительности по корешковому типу. Речь идет о поражении грудного и шейного отдела. Также возможны и другие симптомы - метастазы в позвоночнике иногда приводят к угнетению ахилловых и

Иногда боль полностью уходит на время, но это в большинстве случаев означает не выздоровление, а полное разрушение изначально пораженного нервного корешка. Впоследствии, когда опухоль распространится на другие нервные волокна, боль возобновляется.

Миелитический синдром

Такое состояние является следствием сдавливания спинного мозга опухолью. Подобные случаи часто имеют место при раке простаты, щитовидной железы, при поражении злокачественным образованием легкого и молочной железы.

Сдавливание такого типа может фиксироваться в любой части позвоночника, но чаще всего воздействие на спинной мозг происходит в грудном отделе. Нередко степень нарастания давления увеличивается стремительно, но возможно и медленное изменение состояния больного.

При этом болевой синдром проявляется значительно раньше, чем другие признаки. Метастазы в позвоночнике могут привести и к развитию обуславливающего полную утрату чувствительности проводникового типа. Но это происходит только при внезапном сдавливании.

Сама же боль носит локальный характер и ощущается в области опухолевого поражения позвоночника.

Полиневропатический синдром

Для такого синдрома характерно развитие парестезий, повышенной потливости стоп и кистей, а также сопутствующей гиперемии с угнетением ахилловых, коленных рефлексов и нарушением питания. Помимо этого, может фиксироваться пониженная чувствительность по типу чулок и перчаток в области рук и ног.

В 4 % случаев опухолевых поражений позвоночника о себе дают знать интрамедуллярные метастазы в спинной мозг.

Стоит знать и о том факте, что диагноз наиболее точно ставится у больных с радикулярной или локализованной болью, а также с расширением спинного мозга и прогрессирующим двухсторонним парезом.

Метастазы в позвоночнике: симптомы перед смертью

В запущенном состоянии рак приводит к нарушению обменных процессов, причем во всем организме. Также заметно усиливаются местные симптомы.

Это означает, что разрушение позвоночника в местах воздействия опухоли достигает критического уровня. Также наблюдается сильная рвота и тошнота, головные боли, анемия.

К предсмертным симптомам относится изменение ритма дыхания: оно то быстрое, то практически останавливается. У тяжелых больных наблюдается также понижение или повышение температуры значительно ниже допустимой нормы. Симптоматика такого рода включает апатию, безразличие и потерю интереса ко всему происходящему.

Также человек, чья смерть близко, почти не ест и пьет очень мало. Все это сопровождается чрезмерной слабостью и сонливостью. Возможны даже галлюцинации.

Итог

Рак - это заболевание, исход которого во многом зависит от своевременной диагностики. Поэтому, если были замечены любые признаки, напоминающие метастазы в позвоночнике, нужно сразу же идти в больницу. Если подозрения подтвердятся, то профессиональное лечение сможет ощутимо продлить жизнь больного.

Среди опухолей ЦНС?

Большинство злокачественных новообразований ЦНС имеет метастатическое происхождение. В США в течение года выявляется примерно 150 ООО новых слу­чаев метастазов в ЦНС и только 17 500 случаев первичных опухолей ЦНС (соот­ношение примерно 10:1). Примерно в половине случаев метастазы в ЦНС имеют множественный характер.

30. Какую долю среди общего числа метастатического поражения головного мозга составляют одиночные метастазы?

Одиночные метастазы в головной Мозг, -а; м. (мн. мозги, -de). Анат. Центр, отдел нервной системы человека и позвоночных животных, состоящий из нервной ткани, располагающийся в черепе (головной мозг) и канале позвоночника (спинной мозг).

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip17" id="jqeasytooltip17" title="Мозг">мозг наблюдаются приблизительно у 50% больных, при тщательном обследовании в большинстве из этих случаев выявляют­ся системные признаки злокачественного новообразования.

31. Увеличивает ли тотальная Резекция, И ж. Хирургия; операция по удалению части органа, повреждённой или поражённой болезнью, напр. Резекция желудка, яичника, печени, трансуретральная резекция предстательной железы. От лат. resectio — отсекание

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip22" id="jqeasytooltip22" title="Резекция">резекция одиночного метастаза в головной мозг выживаемость больных?
Резекция опухоли с последующим проведением лучевой терапии увеличивает выживаемость у определенной группы больных. Кандидатами для подобного ле­чения могут считаться пациенты, у которых нет признаков опухолевого процесса другой локализации, которые сохраняют способность к передвижению, а также те, у которых значительный объем резекции не угрожает развитием тяжелого невроло­гического дефицита.

Метастаз мелкоклеточного рака легкого в Мозжечок, -чш; м. Анат. Часть гол. мозга позвоночных ж-ных и человека, расположенная области затылка и участвующая в сохранении равновесия тела и координации движений.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip15" id="jqeasytooltip15" title="Мозжечок">мозжечок . КТ с контрастированием (А) и МРТ в режиме протонной плотности (Б)

32. Каков обычный ожидаемый срок жизни у пациентов с метастазами головного мозга в отсутствие лучевой терапии?

Средний срок жизни при условии применения только кортикостероидов со­ставляет один месяц. Лучевая терапия увеличивает среднюю выживаемость до 4-6 месяцев.

33. Какие солидные опухоли наиболее часто дают метастазы в головной мозг?

Наиболее часто в мозг метастазирует Рак, -а; м. Злокачественная опухоль в организме, возникающая из эпителиальных тканей различных органов (напр. желудка, кишки, молочной железы и т. д.). Формы Р.: плоскоклеточный Р. (развивается преим. на коже или например, на слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием), аденокарцинома и др.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip21" id="jqeasytooltip21" title="Рак">рак легкого, после него по частоте сле­дуют рак молочной железы , Меланома, -ы; ж. Злокачественная опухоль у человека, развивающаяся из клеток, продуцирующих вещество меланин, чаще поражающая кожу, реже — сетчатку глаза, мозг, слизистые оболочки

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip13" id="jqeasytooltip13" title="Меланома">меланома , опухоли почек, ободочной и прямой кишки.

34. В метастазы каких опухолей чаще всего возникает Кровоизлияние, -я; ср. Скопление крови в тканях или различных полостях организма чекловека и животных из-за нарушения целостности кровеносных сосудов или повышения их проницаемости. Заболевания, вызванные К.: апоплексия, гемартроз, гематоцеле, геморрагические диатезы, геморрагический инсульт, кефалогематома, петехия.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip6" id="jqeasytooltip6" title="Кровоизлияние">кровоизлияние ?
Меланома, почечно-клеточный рак и хориокарцинома. При дифференциальной диагностике следует всегда учитывать и рак легкого-в связи с высокой частотой метастазирования в ЦНС.

35. Каковы клинические проявления эпидурального сдавления спинного мозга?
Каковы методы диагностики и лечения в данном случае?

В отличие от рака легких, молочной железы, других солидных опухолей, лим­фома прорастает в эпидуральное пространство через естественные отверстия. По­этому при рентгенографии позвоночника у больных с эпидуралыюй лимфомой часто не выявляется никаких патологических признаков.

37. Как провести дифференциальный диагноз между лучевой и неопластической плексопатией?

Для лучевой плексопатии характерно раннее развитие мышечной слабости в отсутствие болевого синдрома. Кроме того, более чем в половине случаев при луче­вой плексопатии на ЭМГ отмечаются миокимические разряды, что не характерно для непластической плексопатии.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦНС

1. Метастазы в ЦНС выявляются почти в 10 раз чаще, чем первичные опухоли ЦНС. Наиболее часто в головной мозг метастазирует рак легкого, после него в поряд­ке уменьшения частоты следуют рак молочной железы, меланома, опухоли почек, ободочной и прямой кишки.
2. Наиболее частым проявлением эпидурального сдавления спинного мозга служит остро или подостро начинающаяся боль в спине.

Лечение только паллиативное.
- В первую очередь назначают дексаметазон, затем проводят облучение всего спинного мозга.
- Приблизительно в 75% случаев метастазы в спинной мозг происходят из опухолей легкого, молочной железы или лимфомы, которые достаточно чувствительны к лучевой терапии. Поэтому можно ожидать клинического эффекта лечения, особенно если оно начато до развития миелопатии.
- Методы хирургической декомпрессии не играют большой роли, т. к. опухоль расположена внутри вещества спинного мозга, и ее невозможно иссечь.

Метастазы в периферическую нервную систему (ПНС)

Клинические признаки
1. Боль, онемение, парестезии или слабость мышц.
2. Проводят дифференциальный диагноз с радиационной плексопатией.
3. Боль, парестезии и мышечная слабость чаще отмечаются при метастатическом поражении ПНС, чем при радиационной плексопатии.
4. При метастазировании опухоли в плечевое сплетение нередко наблюдается синдром Горнера.

Лечение метастазов в периферическую нервную систему
1. Обязательно назначение сильнодействующих анальгетиков.
2. Эффективность ненаркотических анальгетиков обычно невелика, поэтому уже на ранних этапах часто приходится прибегать к наркотическим средствам в адекватных дозах.
3. Если наркотические анальгетики неэффективны, прибегают к другим методам обезболивания или нейрохирургическому вмешательству.
4. Лучевая терапия или химиотерапия считаются приемлемыми методами лечения.

Неврологические осложнения химиотерапии

Большинство цитотоксических препаратов оказывают токсическое воздействие на нервную систему.
Своевременное выявление ятрогенной токсичности необходимо по следующим причинам:
1. Осложнения лечения могут клинически напоминать проявления метастазов, паранеопластических синдромов или первичного неврологического заболевания.
2. может значительно ухудшить состояние больного, привести к тяжелой инвалидизации и даже к летальному исходу.
3. Нейротоксический эффект лечения может быть следствием нарушений метаболизма при воздействии препаратов или органной недостаточности, обусловленной основным опухолевым процессом.
4. Выявление ятрогенной интоксикации требует отмены лечения или уменьшения дозировки препарата, если пациент одновременно принимает несколько средств.

Частые осложнения химиотерапии

Периферическая нейропатия
- Периферическая нейропатия наблюдается почти у всех больных, получающих лечение винкристином, винбластином, цисплатином или паклитакселом (таксолом).
- Периферическая нейропатия при лечении винкристином требует ограничения его дозы, т. к. является следствием его кумулятивного действия.

(1) Наблюдается угасание дистальных миопатических рефлексов. Иногда развиваются симптомы свисающей кисти и шлепающей стопы.
(2) Частыми жалобами являются парестезии в кистях или стопах с минимальным объективным дефицитом.
(3) Может наблюдаться поражение черепных нервов в виде дисфункции возвратного гортанного нерва, двустороннего поражения лицевого нерва и диплопии и/или птоза в результате поражения глазодвигательного нерва.
(4) Иногда через несколько часов после приема винкристина наблюдается боль в области челюсти или бедер.
(5) Полный или частичный регресс симптомов, обусловленных приемом винкристина, отмечается через несколько месяцев после отмены препарата.

Прием винкристина может осложниться вегетативной нейропатией, симптомами которой являются ортостатическая гипотензия и запоры.
Дозозависимые преходящие миалгии наблюдаются через несколько дней после начала лечения паклитакселом.

Осложнения со стороны ЦНС
- Препарат, наиболее часто вызывающий осложнения со стороны ЦНС - метотрексат.
- Токсическое воздействие метотрексата на ЦНС определяется способом введения препарата, его дозой и одновременным применением других нейротоксических агентов, например, облучения. В последнем случае нередко наблюдается аддитивное или синергическое токсическое воздействие.
- Метотрексат, назначаемый интратекально, через несколько часов после введения может вызывать асептический менингит, который длится не более недели и разрешается без последствий. Возможно развитие преходящей или постоянной миелопатии.
- Лейкоэнцефалопатия - это отдаленное осложнение интратекального или внутривенного введения метотрексата в высоких дозах. Осложнение наблюдается примерно у 45% больных, получающих метотрексат одновременно с облучением черепа или другими средствами, обладающими нейротоксическим эффектом.
- Введение метотрексата в высоких дозах может привести к развитию острого, самоограничивающегося неврологического синдрома, который характеризуется энцефалопатией (припадки, делирий, спутанность сознания) и иногда инсультоподобным синдромом.

Токсическое воздействие на мозжечок

Клетки Пуркинье очень чувствительны к химиотерапии.
- У 8-50% больных, получающих более 48 г/м2 Ара-С (цитозин-арабинозида) развивается мозжечковая дисфункция.

Через 24-48 ч после начала лечения появляется нистагм и легкая атаксия.
Затем развиваются выраженная энцефалопатия и атаксия.
Через неделю может отмечаться улучшение, полный регресс симптоматики может наступить еще через 2 недели.
В основе патогенеза данного синдрома лежит недостаточность цитидин-дезаминазы, которая инактивирует ара-С в ЦНС.
5-Фторурацил вызывает острую дисфункцию мозжечка у 7% больных через несколько дней или месяцев от начала лечения. Симптомы регрессирует после прекращения лечения. Наиболее вероятно нарушение функции мозжечка при еженедельном болюсном дозировании более 15 мг/кг 5-фторурацила.

5. Полезны некоторые простые лечебные мероприятия :
- ЛФК, физиотерапия и трудотерапия позволяют определить степень дисфункции и инвалидизации, а также провести соответствующую коррекцию.
- Голеностопный ортоз при шлепающей стопе может помочь больному сохранить способность к безопасной ходьбе.
- При выраженных когнитивных нарушениях вследствие лейкоэнцефалопатии назначают консультацию нейропсихолога.

По самым скромным оценкам, у 8 - 10% больных злокачественными опухолями развиваются симптоматические в головной мозг (МГМ). Среди злокачественных опухолей наиболее высокий метастатический потенциал имеют меланома и мелкоклеточный рак легкого, при которых метастазы в головной мозг развиваются ко второму году наблюдения у 80% пациентов с диссеминированным процессом. При этом метастазы меланомы имеют худший прогноз опухолевого контроля и выживаемости. По данным аутопсии установлено, что у 25 - 40% онкологических пациентов имеются не диагностированные при жизни МГМ. 60% всех метастатических опухолей диагностируются у пациентов 50 - 70 лет, что совпадает с пиком заболеваемости злокачественными новообразованиями.

Подавляющее большинство МГМ обусловлено гематогенным распространением опухолевых клеток из первичного очага (около 20% сердечного выброса попадает в сосуды головного мозга, объясняя факт, что наиболее часто в головной мозг метастазируют опухоли легких). МГМ проявляется либо в виде солитарного очага, либо имеют множественный характер. Метастазы могут локализоваться в различных анатомических внутричерепных образованиях: в паренхиме, в твердой или в мягкой мозговых оболочках, в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга (в головном мозге метастазы преимущественно локализуются на границе между серым и белым веществом, а также на стыке бассейнов средней мозговой и задней мозговой артерий). Супратенториальные метастазы составляют 80 - 85%, в мозжечке - 10 - 15%, в стволе мозга – 3 - 5%, в мозговых оболочках - 1 - 2% (такое распределение, вероятно, зависит от кровоснабжения мозга: мозговой кровоток омывает преимущественно гемисферы, затем - мозжечок и ствол мозга). Крайне редко метастазы обнаруживаются в сосудистых сплетениях, шишковидной железе, гипофизе, зрительном нерве. Отдельной проблемой является карциноматоз мозговых оболочек, когда метастазы развиваются в мозговых оболочках, обнаруживаются при рутинном или проточном исследовании ликвора и метастазируют внутри центральной нервной системы.

читайте также статью: Метастатическое поражение мозговых оболочек (на сайт)

МГМ наиболее часто встречаются у больных раком легкого, молочной железы, сигмовидной кишки, почки, предстательной железы, лимфомой, меланомой. У большинства больных с МГМ неврологические симптомы постепенно прогрессируют. Лишь у 5 - 10% пациентов неврологическая симптоматика возникает остро («инсультоподобное» начало). Это связано с кровоизлиянием в опухоль или мозговым инсультом вследствие эмболии или компрессионной окклюзии кровеносных сосудов, что особенно характерно для метастазов меланомы, хорионкарциномы и рака почки.

читайте также статью «Метастазы рака легкого в головной мозг - роль нейрохирургического этапа лечения» Алешин В.А., Карахан В.Б., Бекяшев А.Х., Белов Д.М.; ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (журнал «Опухоли головы и шеи» №2, 2016) [читать ]

Головная боль является ведущим симптомом у половины больных и наиболее характерна для множественных МГМ и МГМ задней черепной ямки. Отек диска зрительного нерва сочетается с головной болью в 1/4 случаев. У 40% больных уже в начале заболевания имеется легкая очаговая неврологическая симптоматика, которая впоследствии прогрессирует. Парциальные и генерализованные судорожные припадки относительно редко (около 10% случаев) являются первым симптомом МГМ. Психические расстройства и нарушения когнитивных функций встречаются у 75% пациентов, особенно у больных с множественными МГМ и/или повышенным внутричерепным давлением. Среди осложнений, развивающихся при наличии МГМ, встречается таже синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. При бессимптомном течении заболевания возникают трудности в диагностике и лечении МГМ.

Обратите внимание ! Наиболее часто (до 80%) МГМ обнаруживают после выявления первичного очага (метахронная диагностика) или одновременно с выявлением первичной опухоли (синхронная диагностика). В 15% случаев МГМ выявляются до обнаружения первичного очага, а у 5% больных МГМ остаются единственным признаком заболевания с невыявленным первичным очагом.

Диагноз подтверждается при магнитно-резонансной томографии (МРТ), причем стандартом для визуализации метастазов в головной мозг является исследование только с контрастным усилением препаратами гадолиния. Выполнение компьютерной томографии (КТ) необходимо либо при поражении костных структур (в том числе для последующих 3D-планирований стереолитографических моделей при обширных очагах), либо в случаях отсутствия возможности проведения МРТ (в этом случае при поиске интракраниальных метастазов используют КТ с контрастным усилением). КТ-перфузия у онкологических больных применяется при дифференциальной диагностике с ишемическими изменениями головного мозга, лимфомами, менингиомами, гемангиобластомами и некоторыми другими процессами, обладающими специфическими гемодинамическими свойствами, которые возможно дифференцировать при КТ-перфузии.

МГМ обычно развиваются в виде четко отграниченных округлых узлов. Активированные клетки микроглии - тканевые макрофаги, формируют четкую границу в виде вала между опухолью и веществом мозга. МГМ часто окружен зоной отека в результате нарушения гемато-энцефалического барьера в опухоли (МГМ). Белки проникают из опухолевой ткани в окружающее вещество мозга и увеличивают в нем содержание воды. Отеку способствует повышенная проницаемость сосудов в результате действия VEGF (vascular endothelial growth factor - фактор роста эндотелия сосудов)

Обратите внимание ! Периферическое расположение в мозге, сферическая форма, кольцевидное усиление сигнала с выраженным перитуморальным отеком или округлая контрастируемая структура с центральным некрозом на МРТ и множественность очагов позволяют предположить МГМ. Однако данные признаки не являются патогномоничными даже у пациентов со злокачественной опухолью в анамнезе.

Нейровизуализация МГМ на RADIOPAEDIA .org

читайте также статью «Лучевая диагностика нейрометастазов головного мозга» Е.М. Захарова, Е.В. Цапурина, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (журнал «Медицинский альманах» №1 (14), март, 2011) [читать ]

Дифференциальная диагностика проводится с первичными опухолями головного мозга (особенно злокачественные глиомы и лимфомы) и состояниями, не относящиеся к неопластическим: абсцессы, инфекции, кровоизлияния демиелинизация (уточнение диагноза возможно только после гистологического анализа удаленных тканей). Основой дифференциального диагноза является анамнез (так, одиночное объемное образование в головном мозге у больного с онкологическим анамнезом в 95% случаев является метастазом, и лишь в 5% случаев - первичным новообразованием) и МР-картина.

Исследование цереброспинальной жидости проводят в случае обнаружения признаков карциноматоза мозговых оболочек (при нейровизуализации и клинически). Карциноматозный менингит у больных с раком молочной железы и МГМ встречается чаще, чем у пациентов с первичными опухолями других локализаций.

При невыявленном первичном очаге проводят КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза (либо МР-диффузия всего тела или всего тела); колоноскопию, гастроскопию; исследование крови на опухолевые маркеры.

Целью лечения МГМ является предотвращение смерти пациента от интракраниальной прогрессии заболевания, снижение неврологической симптоматики или предупреждение ее возникновения при сохранении на максимально возможный срок качества жизни пациента. Алгоритмы лечения пациентов с МГМ :

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после проведения лечения по поводу МГМ: в первые 1 - 2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3 месяца, на сроке 3 - 5 лет - 1 раз в 6 месяцев. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Объем обследования: анамнез и физикальное обследование, МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с первичным очагом - источником МГМ.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Клинико-диагностические данные далеко не всегда позволяют достоверно отличить первичное и вторичное злокачественное новообразование (ЗНО) головного мозга: метастаз часто представлен единичным очагом (до 50% случаев) без специфических признаков при лучевой диагностике. Однако морфологическое исследование операционного материала, как правило, позволяет определить вторичную природу опухоли, особенно при ее эпителиальном происхождении. В то же время дифференциация первичной локализации карциномы может вызывать значительные трудности. Так, часто метастатические опухоли могут отличаться от первичного очага гистологическим паттерном, стирая границы между различными видами аденокарцином, уротелиальным и плоскоклеточным раком и представляя собой инвазивный солидный рост атипических эпителиальных клеток без специфических признаков. В таких случаях также необходимо учитывать возможность принадлежности опухоли к меланоме, мезотелиоме и другим видам ЗНО. В то же время в метастазе иногда могут встречаться фокусы кератинизации, не свойственной первичной опухоли. Наиболее распространенным и удобным для определения источника ЗНО является иммуногистохимический (ИГХ) метод. Демяшкин Г.А. и соавт. (2018) разработали алгоритм дифференциально-диагностического иммунофенотипирования рака головного мозга данными, в т.ч. для верификации первичного очага опухоли в случае верификазии ЗНО головного мозга как «метастаз (mts)» (см. алгоритм-схему ниже).

статья «Иммунофенотипическая характеристика метастазов головного мозга» Демяшкин Г.А., Шаламова Е.А., Никитин П.В., Богомолов С.Н.; ФГБУ «9 Лечебно-диагностический центр» МО РФ, Москва; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва; ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №4, 2018) [читать ]

Литература :

статья «Метастазы опухолей в головной мозг» Е. А. Мельникова, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (журнал «Нейрохирургия» №3, 2005) [читать ];

статья «Лечение пациентов с метастатическим поражением головного мозга» А.В. Голанов, С.М. Банов, С.Р. Ильялов, Е.Р. Ветлова, А.В. Смолин, А.Х. Бекяшев, М.Б. Долгушин, Д.Р. Насхлеташвили, А.В. Назаренко, С.В. Медведев; 1 ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Центр «Гамма-нож», ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Москва, Россия (журнал «Вопросы нейрохирургии» №4, 2016) [читать ];

клинические рекомендации «Лечение пациентов с метастатическим поражением головного мозга» Ассоциация нейрохирургов России; 2015 год [читать ], 2016 год [читать ];

проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с метастатическими опухолями головного мозга» Ассоциация онкологов России, Москва 2014 [читать ];

статья (обзор литературы) «Хирургическое лечение метастазов опухолей в головной мозг» Е.В. Гормолысова, С.В. Чернов, А.Б. Дмитриев, А.В. Калиновский, Д.А. Рзаев; ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск (журнал «Нейрохирургия» №4, 2014) [читать ];

статья «Современные подходы к лучевому лечению метастатического поражения головного мозга» Голанов А. В., Банов С. М., Ильялов С. Р., Ветлова Е. Р., Костюченко В. В. (журнал «Злокачественные опухоли», №3 (10), 2014) [читать ];

диссертация «Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов рака с применением установки гамма-нож» С.Р., Российская академия медицинских наук Научно - исследовательский институт нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко, Москва, 2008 [читать ]

© Laesus De Liro

Метастатические опухоли, вызывающие ком­прессию спинного мозга, наиболее часто (3-7,4%) встречаются у больных раком молочной железы, легких, предстательной железы. Источником мета­стазов также могут стать лимфомы, саркомы, опу­холи яичка, рак почки, желудка, кишки, миелом-ная болезнь. При аутопсии такие метастазы нахо­дят у 5-10% умерших от рака.

Пути поражения спинного мозга различны. Прямое гематогенное метастазирование в спин­ной мозг и распространение по ликворным путям встречается редко. Интрамедуллярная компрес­сия возникает лишь в 1-4% случаев, обычно это солитарный метастаз, сочетающийся с метастати­ческим поражением паренхимы головного мозга. Обычно опухоль, сдавливающая спинной мозг, прорастает из позвонков, пораженных метастаза­ми, или через межпозвонковые отверстия и почти всегда располагается в экстрадуральном про­странстве. Компрессия спинного мозга может быть следствием перелома позвонка, пораженно­го метастазом.Опухоли, вызывающие компрессию спинно­го мозга, находят в грудном отделе позвоночника у 59-78% больных, пояснично-крестцовом - у 16-33%, шейном - у 4-15%, примерное соот­ношение отделов составляет 4:2:1. У 25-49% па­циентов встречаются множественные поражения позвонков.В отдельных случаях спинальная симптома­тика может быть обусловлена сосудистыми нару­шениями ишемического типа вследствие сдавления опухолью корешковых и передней спинальной артерий.

Первым клиническим проявлением ком­прессии спинного мозга в продромальную фазу у 70-97% пациентов является боль в спине и/или корешковые боли. Локальная боль в спине обычно тупая, ноющая и локализируется в пре­делах 1-2 сегментов. Корешковая боль может быть постоянной или возникать при движении. Болевой синдром часто усиливается при кашле, напряжении, поворотах шеи, в положении на спине, поэтому многие спят полусидя. Дальней­шее непосредственное сдавление спинного мозга обычно проявляется слабостью (74%) преимуще­ственно в проксимальных отделах ног и/или на­рушением чувствительности в виде парестезий (53%) - ненормальных ощущений, испытывае­мых без получения раздражения извне (чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.), сенситивной атак­сии (4%), которые возникают через недели или месяцы после начала болей. Пациент начинает жаловаться на трудности при вставании с низко­го стула, унитаза или при ходьбе по лестнице. На данном этапе неврологические нарушения, как правило, нарастают быстро: в течение не­скольких суток может развиться параплегия. Та­зовые нарушения (52%) обычно присоединяются позднее, однако при компрессии conus medullaris (метастазы в позвонки ТX-LI) нарушения моче­испускания могут быть первым и единственным симптомом.При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо немедленно выполнить КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга, по показа­ниям - миелографию, сканирование скелета, так как ранняя диагностика и эффективное лечение улучшают прогноз.Дифференциальный диагноз метастатиче­ского поражения спинного мозга проводят, в пер­вую очередь, с грыжей межпозвоночного диска, эпидуральной гематомой, абсцессом, нарушени­ем кровообращения, первичной опухолью позво­ночника и спинного мозга.Компрессия спинного мозга требует неот­ложного вмешательства. Лечение начинают при первых признаках сдавления. Назначают корти-костероиды, проводят лучевое и хирургическое лечение, химио- и гормонотерапию.

Кортикостероиды облегчают болевой син­дром у 85% больных, при необходимости исполь­зуют высокие и сверхвысокие дозы, например до­за дексаметазона может достигать 100 мг/сут. Па­циентам, у которых компрессия спинного мозга подтверждена при МРТ или КТ, но нет невроло­гических симптомов, назначают стандартные до­зы дексаметазона (16 мг/сут), корректируя их в зависимости от течения заболевания.Лучевая терапия показана при опухолях, чувствительных к облучению (например, лимфо-ма), множественном метастатическом поражении позвонков, отсутствии или незначительной выра­женности неврологических нарушений, неконт­ролируемом прогрессировании первичной опухо­ли. После лучевой терапии у 70% пациентов уменьшается болевой синдром, у 45-60% улуч­шается двигательная активность. В зону облуче­ния (суммарная доза порядка 30 Гр) включают ме­сто сдавления спинного мозга и два позвонка вы­ше и ниже этого уровня.Хирургическое лечение проводят в тех слу­чаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 2 мес. Показаниями к опе­рации являются сдавление спинного мозга кост­ным фрагментом, метастазы опухолей, нечувст­вительных к лучевой терапии (например, рак почки), компрессия в области, облученной ранее, прогрессирование неврологических нарушений во время облучения. Выполняют ламинэктомию или переднюю декомпрессию. Последняя имеет явные преимущества и подразумевает резекцию тела позвонка вместе с опухолью и последующую фиксацию позвоночника. После ламинэктомии, как правило, проводится локальное облучение. Комбинированное лечение способствует улучше­нию состояния у 30-50% больных, примерно у 40% неврологические расстройства сохраняют­ся и у 20% продолжают нарастать. Важно раннее начало лечения - в первые 7-14 дней компрес­сии спинного мозга.

Химио- и гормонотерапия показана в слу­чае, когда высок шанс на быстрое развитие их эф­фекта (при лимфомах, герминогенных опухолях, раке предстательной и молочной железы, миеломной болезни).Несмотря на проведенное лечение, у 7-16% больных возникают повторные эпизоды метаста­тической компрессии спинного мозга.