Около 50% массы тела человека составляет так называемая "соединительная ткань ". Основной ее функцией является сохранение постоянной структуры тела и консолидация всех остальных тканей воедино.

Тазовое дно подобно гамаку держит на себе органы брюшной полости
(перевод текста с иллюстрации: "Не уверен, что вечно смогу на себе все это держать")

Связки и фасции - типичные представители соединительной ткани. Эти плотные фиброзные структуры (тяжи и пленки) фиксируют мягкие ткани и внутренности человека к основным несущим конструкциям (костям, сухожилиям), обеспечивая тем самым постоянное и упорядоченное расположение органов.

В таком стабильном состоянии сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, мочеполовая и другие системы могут полноценно выполнять свои функции. И напротив, несостоятельность соединительной ткани приводит к структурным изменениям, которые могут очень сильно влиять на работу организма.

Основной несущей конструкцией женского тазового дня являются именно связки и фасции. Их повреждение приводит к тому, что развивается состояние, которое принято называть опущением (выпадением) тазовых органов: мочевого пузыря, матки, тонкого кишечника, прямой кишки.

Иногда используется термин "опущение стенок влагалища" (он не является научным, т.к. не характеризует суть процесса, а лишь указывает на внешние проявления). Выпадение мочевого пузыря приводит к учащенному мочеиспусканию, сильным позывам в туалет (вплоть до недержания мочи), чувству неполного опорожнения мочевого пузыря, а при выраженных формах - к появлению остаточной мочи и нарушению работы почек (развитию гидронефроза).

Опущение прямой кишки сопровождается запорами, трудностями при опорожнении, недержанием газов и др. Опущение матки, как правило, сочетается с другими видами опущения и имеет смешанную симптоматику. При повреждении связок, удерживающих в правильном положении женский мочеиспускательный канал (уретру) развивается недержание мочи при напряжении (при кашле, чихании, смехе, беге и др.).

Соединительная ткань (плотно-волокнистая) устроена так, что она неспособна адекватно восстанавливаться после повреждений (разрывов). Это означает, что если связки и фасции были серьезно повреждены, то единственным надежным способом восстановить их структуру является хирургическое вмешательство.

На сегодняшний день недержание мочи при напряжении и опущение (выпадение) тазовых органов можно вылечить только оперативным путем.

К сожалению, ни тренировка мышц тазового дна, ни воздействие лазера, ни лекарства, ни рефлексотерапия не способны обеспечить приемлемую эффективность. Важно отметить, что мышцы тазового дна вообще не имеют прямого отношения к развитию опущения тазовых органов, они даже расположены не в тех зонах, где образуются дефекты.

Операции по поводу недержания мочи и выпадения тазовых органов можно разделить на два типа:

1. Восстановительные (когда хирург определят точное место расположения разрывов фасций и вязок и "зашивает" эти дефекты). Некоторые виды данных операций: передняя и задняя кольпоррафии ("пластика влагалища"), паравагинальная реконструкция, сакро-спинальная фиксация и др.
2. Протезирующие (когда в ткани имплантируются различные устройства, замещающие функцию разрушенных связок и фасций). Наиболее часто для данных целей применяются синтетические сетчатые эндопротезы ("сетки"), которые после установки прорастают соединительной тканью пациентки и становятся искусственными связками и фасциями. К подобным операция относятся: имплантация субуретрального слинга (петли) - TVT Урослинг и др., установка фигурных сетчатых протезов (Пелвикс , Элевейт и др.).

Первая группа операций, безусловно, более привлекательна с точки зрения относительной физиологичности и, опять же, относительной безопасности. Однако далеко не всегда удается надежно закрыть дефекты в тканях без применения дополнительных пластических материалов. Если степень разрушения связок и фасций не позволяет полностью обойтись без применения "синтетики", то бывает целесообразно в наиболее поврежденных зонах установить полимерные имплантаты и тем самым обеспечить надежный результат. Бывают случаи, когда использование собственных тканей пациента и вовсе невозможно по причине их крайне низкой прочности.

Хирургические сетки - не панацея. Далеко не всегда следует прибегать к имплантации синтетических материалов. Но при наличии показаний использование эндопротезов в реконструкции тазового дна обеспечивает очевидное и, можно сказать, кардинальное улучшение результатов лечения у огромного числа больных с выраженными (!) формами пролапса и недержанием мочи при напряжении. На сегодняшний день имплантация слинга может происходить в условиях стационара одного дня. Опущение тазовых органов требует 2-3 дневной госпитализации. При этом реабилитация происходит на порядок быстрее, чем это было ранее при использовании традиционных подходов.

Эффект операций с использованием сетчатых имплантатов достигает 80-90%.

Однако данные технологии требуют очень высокого уровня специальных знаний и навыков хирурга! В противном случае пациентке могут угрожать тяжелые и крайне трудноисправимые осложнения.

Внешний вид эндопротеза - сетки Гинефлекс

Дело в том, что корректная имплантация хирургических сеток при опущении должна осуществляться в глубокие структуры таза в непосредственной близости к мочевому пузырю, прямой кишке, крупным сосудам и нервам. Повреждение этих структур угрожает не только здоровью, но и жизни пациентки. Это обязывает врача досконально владеть топографической анатомией данной зоны.

Классическое же образование гинекологов и урологов (как в РФ, так и в мире) зачастую довольно поверхностно освещает данную область знаний. Дабы не рисковать, работая в "темном лесу", многие специалисты предпринимают попытки имплантировать сетчатые эндопротезы поверхностно (прямо под слизистую влагалища - в "привычную область") и тем самым нарушают технологию. Это приводит к тому, что стенка влагалища, лишенная адекватного кровоснабжения и иннервации, заживает плохо. В результате образуются эрозии слизистой (когда сетка оголяется), развивается рубцевание и укорочение влагалища, возникает нарушение половой функции (диспареуния) и прочее.

Имплантация субуретрального слинга при недержании мочи, является, безусловно, менее сложной операцией. Но и она имеет огромное число нюансов, прямо влияющих на результат, среди них: определение показаний к операции (это далеко не всегда очевидно), техника расположения / натяжения петли, выбор эндопротеза и др.

Важной особенностью хирургии тазового дна является необходимость восстановить не только анатомию, но и нарушенную функцию органов с одновременным сохранением функции соседних структур! Решить эту задачу без специальной подготовки в области функциональной урологии, нейроурологии и уродинамики подчас очень непросто. И тем более невозможно адекватно справляться с осложнениями.

Все вышесказанное однозначно указывает на то, что эффективное и безопасное лечение патологии тазового дна возможно только в специализированных клиниках, где врачи имеют необходимые знания и навыки, прошли многочисленные тренинги и практические курсы, выполняют подобные операции на потоке и имеют постоянную обратную связь с прооперированными пациентками (!).

"Любительский" подход к данной проблеме, когда специалисты начинают делать операции после просмотра DVD с обучающим фильмом, категорически недопустим. Объективные международные данные указывают на то, что частота осложнений в хирургическом лечении патологии тазового дна с использованием сетчатых протезов различных руках может варьировать от 1-3 % до 30%. Появился даже термин: "хирург-ассоциированные осложнения".

Негативное информационное поле, которое в последние несколько лет стало сопровождать технологии протезирования структур тазового дна синтетическими имплантатами, является прямым следствием бесконтрольного применения данной технологии большим числом недостаточно квалифицированных специалистов. Очевидно, что при столкновении с осложнениями врачу проще всего обвинить в всем сетку. Кому хочется заявлять о своей некомпетентности (особенно если статус врача этого категорически не позволяет сделать)?

Лечение в КВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ

Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения пролапса тазовых органов (ПТО) и недержания мочи с применением сетчатых эндопротезов, руководителем Центра является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич .

Реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

Ежегодно в нашем Центре выполняется более 600 операций по поводу недержания мочи у женщин и еще 900 - при пролапсе (опущении) тазовых органов (также и в сочетании с недержанием мочи).

Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.

Стоимость лечения опущения и выпадения органов малого таза и недержания мочи:

Большая часть пациенток получает помощь бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).

Возможно и лечение за наличный расчет. Цена зависит от объемов и сложности операции. В среднем: от 50 000 до 80 000 рублей . (В цену включены: операция, анестезия, пребывание в стационаре, сетчатый имплантат и др. расходы).

Опущение матки операция или медикаментозное лечение? Операция при опущении матки позволяет более качественно и полноценно излечить заболевание, а также нормализовать здоровье больного. Однако не всегда при лечении патологии используется именно хирургическое лечение – зачастую схема лечения по опущению матки содержит в себе прием лекарств, использование физиопроцедур, а также выполнение лечебной гимнастики, которая укрепляет мышцы тазового дна. Операция при выпадении матки назначается довольно редко, но все же некоторым женщинам данный способ лечения является необходимым. Итак – как проводится схема оперативного лечения опущения матки?

Что представляет собой опущение детородного органа

Как гласит гинекология, опущение матки или пролапс представляет собой патологическое опущение полости матки, а также шейки матки, что несет неприятные последствия для больной.

Страдают от болезни не только женщины преклонного и пожилого возраста, но также и молодые девушки. Чаще всего патология диагностируется у женщин, чей возраст варьируется в пределе 30-45 лет.

Однако под определением пролапс подразумевается опущение не только полости матки, но также кишечника и мочевого пузыря. По определенному ряду причин тазовое дно, а точнее его слои, не способны больше удерживать в себе внутренние органы.

При этом во время обращения к врачу, гинеколог замечает, что детородный орган и его шейка располагается намного ниже своего естественного предлежания, а иногда и вовсе вываливается в полость влагалища. Разумеется, в таком случае женщине требуется срочное лечение, иначе данная патология вызовет большое количество осложнений для здоровья больной.

Из-за чего происходит частичное или полное выпадение матки? Маточное дно может начать опускаться по ряду причин, на которые важно обращать особое внимание при постановке диагноза.

К ним относится:

• болезни, связанные с обменом веществ;
• повреждения тазового дна, которые появляются в результате травм;
• нарушение производимости женским организмом стероидных видов гормонов;
• системное недоразвитие основания соединительной ткани (к примеру, развитие грыжи у женщины, варикозные болезни, дисплазия суставов и так далее);
• родовая деятельность;
• возраст пациентки;
• генетическая предрасположенность;
• частые и долгие запоры;
• чрезмерное ожирение.

Известно, что опущение матки вызывает серьезные осложнения для женского здоровья. Поэтому приступать к лечению болезни рекомендуется сразу после обнаружения ее признаков, в противном случае последствия от опущения матки будут плачевными.

Симптомы

Опущение матки считается прогрессирующей болезнью, однако в одних случаях это происходит быстро, а в других медленно. Даже первые и незначительные признаки при отсутствии лечения со временем вызовут выпадение детородного органа, поэтому медлить женщине не стоит.

Симптомами, характеризующими течение болезни, можно назвать:

1. Боли и дискомфорт в нижней части живота. Данный симптом можно заметить сразу, поскольку появление тянущей боли и дискомфорта в животе, а также потягивание поясницы трудно не заметить. По своей характеристике эти симптомы напоминают наступление месячных, поэтому если их не будет в ближайшее время, нужно обязательно насторожиться. Также, если у больной наблюдается пролапс, ее атакуют сильные боли во время прогулок или подъема тяжести (даже незначительной). Кроме того, такой пациентке не следует вступать в половые связи, поскольку они не только не будут приносить удовольствия, но также станут практически невозможными.
2. Ощущение постороннего предмета внутри. Женщина при опущении матки будет чувствовать, как будто ей что-то мешает внутри. Кроме того, это явление будет сопровождаться выделением белей, крови или кровяных сгустков. Также в это время дама сможет почувствовать выпавшую шейку, а иногда и саму матку через влагалище.
3. Нарушение месячных. Во время опущения детородного органа больная замечает течение долгой и обильной менструации.
4. Нарушение мочеиспускания. Когда матка опускается во влагалище, она пережимает мочевые оттоки. Это ведет к неполному опорожнению пузыря, трудностям во время мочеиспускания, недержанию мочи во время напряжения или смеха.
5. Язвы на основании влагалища. Из-за постоянного давления на влагалище оно становится сухим, а его поверхность покрывается мелкими трещинками, которые появляются в результате частого травмирования оболочки.

При нарушении целостности сосудистой сетки возможно кровотечение и после прохождения менструального цикла. В таком случае оно может появляться во время перенапряжения организма, подъема тяжести или выполнения легких гимнастических упражнений.

Как проводится операция

Если ношение бандажа, соблюдение лечебной физкультуры и прием некоторых видов лекарств не помогают избавиться от патологии, врач принимает решение проводить операцию по возвращению матки в нормальное и естественное состояние.

Важно заметить, что операция по выпадению детородного органа имеет определенные плюсы и минусы. Однако если состояние женщины критическое, доктор, не раздумывая, принимает решение о проведении хирургии.

В настоящее время все типы операции делятся на определенные группы:

• операции, способные укрепить тазовые мышцы (как правило, это двухэтапная операция, имеющая название кольпоперинеоловаторопластика);
• операция, проводимая на маточных связках (она представляет собой подшивание и укорачивание связок матки, которые расположены на ее передней стенке);
• сильная фиксация маточной полости к стенкам или же тазовому дну;
• укрепление связок матки, которые фиксируют данный детородный орган;
• если опускание сильное, которое оказывает отрицательное влияние на состояние здоровья, применяют эндопротезы, закрепляющие орган в правильном положении;
• сужение полости влагалища, через которое матка не сможет опускаться;
• удаление матки, назначить которую вправе только лечащий врач.

Проведение операции чаще всего выполняется через влагалищную полость, или же используя лапароскопию.

С возрастом мышцы тазового дна теряют свои свойства, внутренние органы частично или полностью выступают наружу, такое состояние называется пролапсом. Матка и влагалище в редких случаях анатомически изменяют форму изолированно друг от друга. Обусловлено это общим поддерживающим аппаратом. При смещении внутренних половых органов, следующим по очереди сдвигается мочевой пузырь и прямая кишка.

Матка может смещаться частично, когда изменено положение шейки и полностью - шейка органа видна снаружи. Выпадение матки грозит развитием элонгации, когда шейка удлиняется. Какая операция необходима зависит от степени заболевания.

Классификация пролапса:

• 1 степень - опущение матки. Характерно незначительным смещением тела органа, но расположение шейки все еще внутри влагалища;
• 2 степень - частичное выпадение. Зева шейки матки располагается в преддверии влагалища, тело внутри. При кашле или любом другом напряжение, шейка выглядывает из щели половых органов;
• 3 степень - неполное выпадение. В спокойном состояние часть тела органа и шейка находятся за пределами влагалища;
• 4 степень - полное выпадение. Матка целиком и стенки влагалища расположены за пределами щели.

Можно ли вылечить без операции?

Незначительное опущение матки и стенок влагалища можно корректировать консервативными методами лечения в домашних условиях , проводимых по назначению врача. Возможна также установка специальных маточных колец - пессарий , предупреждающих дальнейшее развитие заболевания.

Вылечить любую степень выпадение матки без хирургического вмешательства нельзя.

Первую и вторую степени пролапса можно исправить подтягиванием и сужением связок. При третьей степени нужна жесткая фиксация к тазовым стенкам и сужение влагалища. Четвертая степень наиболее опасна, заканчивается экстирпацией (гистерэктомией) матки - удалением органа.

Особенности проведения различных операций

Отличают несколько методов хирургического вмешательства. Зависит выбор от тяжести пролапса и возрастных, физиологических особенностей пациентки. Перед процедурой врач проведет обследование и, если необходимо, лечение воспаления слизистой влагалища.

Выполняют операцию различными видами доступа:

• влагалищно;
• путём лапароскопии.

Влагалищный доступ-традиционный, через половую щель. Метод достаточно жесткий, приносит женщине не только неудобства с физической
стороны, но и моральной. При 3 степени заболевания он необходим.

Лапароскопия - новый вид операций. Делается через маленький разрез в области живота. Аппарат проникает внутрь разреза, а специальный газ высвечивает органы хирургу на экране. Заживление после такого вмешательства в разы быстрее.

Подтягивание и ушивание связок

Молодым рожавшим пациенткам с неполным выпадением делается подтягивание и ушивание связок с использованием собственных тканей. Операцию называют «манчестерской». Выполняется пластика с укорочением связок. При обширных эрозиях, элонгации и разрывах шейку матки удаляют. Выполняется под общим наркозом. Заживление слизистой протекает 4–6 недель.

Удобна процедура тем, что сделать ее можно не только влагалищно, но и при помощи лапароскопии. Делается небольшой разрез внизу живота (1-1,5 см). После окончания накладывают 2-3 косметических шва. От традиционных отличает быстрое заживление.

Из минусов: Растяжение мышечной ткани все равно продолжается, через 5 лет операцию придется повторить.

Плюсы: не используют чужеродные ткани, организм быстро восстанавливается.

Жесткая фиксация внутренних половых органов

Этот вариант подходит для женщин молодого возраста, которые планируют в будущем беременность. Матка крепится к передней стенке брюшной полости.

Женщинам, с выраженными мышечными ослаблениями, дополнительно делают укрепление аллопластикой. Операция включает в себя сужение влагалища при помощи специальных материалов. Выполняется когда пациентка находится под общим наркозом. Инструмент попадает внутрь через маленький надрез внизу живота - лапароскопия. Под наркозом придется пролежать не меньше 1 часа. Делается медленно, так как нужна точность. Специальный аппарат подает внутрь газ, поэтому хирурги следят за органами на экране. Ошибки практически исключены. Восстанавливаться после процедуры нужно будет 1-2 недели. Удобно это мамам с маленькими детьми, так как носить малышей приходится часто.

В этом видео можно посмотреть, как проходит такая операция:

Из минусов: При родах необходимо делать кесарево сечение.

Из плюсов: Эффективность операции 100%. Внутренние органы жестко закреплены внутри тазовых костей и выпадение не повторится.

Пластика при опущении стенок влагалища

Женщинам детородного возраста, на ранней стадии заболевания лучше выполнить пластику влагалища. После ослабления мышц, стенки влагалища растянуты, ослабленные. Это приносит дискомфорт при половом акте. Тазовое дно необходимо реконструировать. Стенки ушивают внутри несколькими стежками и пациентка сможет вернутся к прежней жизни через 2–3 недели. Для особо ослабленных стенок применяют эндопротезы. Выполнены протезы из сетчатого материала. При помощи сеточки происходит восстановление тазового дна. Применение эндопротезов на ранней стадии заболевания может быть альтернативой серьезной операции в дальнейшем. Делается процедура влагалищно, поэтому не все пациентки на нее решаются.

Экстирпация матки - кардинальный метод

Перечисленные виды операций длительные. Запрещены пациентам: пожилого возраста , страдающим сахарным диабетом,
атеросклерозом, зобом 1–2 степени, склонным к тромбофлебиту, при патологиях почек, легких, различных сердечных заболеваниях. Проводят экстирпацию матки, с последующими пластиками связок и тазового дна. Можно выполнить как влагалищно, так и при помощи лапароскопии. Делается под общим наркозом, но доза не велика, так как длится всего на 20-25 минут.

Многие женщины, у которых диагностировано опущение матки, отказываются от операции, предпочитая терпеть неудобства, доставляемые этой проблемой. Почему в женской среде доминирует стойкое предубеждение против хирургической коррекции? Оправдан ли страх? И можно ли избежать операции? Об этом мы разговариваем с Ольгой Глазковой , доцентом кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, кандидатом медицинских наук.

– Ольга Леонидовна, каковы симптомы опущения матки? Это больно?
– Половая щель не смыкается, и, когда женщина подмывается, она пальцами нащупывает выступающую стенку влагалища. Или, например, спринцуясь, чувствует, что раньше шейка матки была высоко, а теперь спустилась, и стенки влагалища тоже. Однажды ко мне в ужасе прибежала пациентка, думая, что у нее выросла опухоль. В течение суток опустилась и стала набухать передняя влагалищная стенка, которую она приняла за новообразование.

Может выпасть передняя или задняя стенка влагалища или сразу обе, может из половой щели показываться шейка матки, а может произойти и полное выпадение матки, когда она висит в мешке. Через тазовое дно проходят половые органы, мочевыводящие, прямая кишка. И поэтому параллельно с маткой они тоже могут опускаться и выпадать, например, выпадает передняя стенка влагалища вместе с мочевым пузырем.

Все это осложняется недержанием мочи, запорами. Но симптоматика обычно не болевая. Чаще всего женщину беспокоит ощущение дискомфорта, возникают трудности с половой жизнью, партнер не получает удовольствия: длинная и толстая шейка матки вызывает у мужчины чувство, что его половой член соседствует внутри влагалища с чем-то равным ему по толщине и плотности.

– Каким образом диагностируют опущение?
– Визуально, при осмотре на гинекологическом кресле. Женщину просят потужиться - и все становится ясно. Проблема в том, что очень сложно правильно локализовать дефекты тазового дна. Когда матка выпала, там сразу понятно, что она оторвана. А когда опущение минимальное, то трудно разобраться, в какой степени виновата задняя стенка, а в какой – передняя. Вот почему дальше назначают обследование согласно возникающим вопросам, например: «Не привело ли опущение передней стенки к патологии почек?» Если да, то лечение идет параллельно – и почек, и выпадения матки. Обязательно делается УЗИ, чтобы выяснить, есть ли сопутствующие опущению патологии: проблемы с яичниками, наличие миомы.

– Существует ли диагностика соединительных тканей?
– В данный момент нет. Но это и так понятно, у кого слабая соединительная ткань. Приходит на прием женщина, у нее страшные вены или грыжа пупочная – явные признаки того, что есть опущение. А если разрыв или опущение, то плохая ткань или хорошая, все равно надо зашивать.

Ликбез
Пролапс гениталий – процесс, при котором происходит опущение матки, а в дальнейшем неполное или полное ее выпадение. При опущении матка может провисать во влагалище и даже выпадать из него (при выраженной степени опущения).
Матка подвешена на связках в центре малого таза и может свободно перемещаться в полости таза. Такая подвижность необходима для нормального протекания беременности и родов, а также для стабильной работы кишечника и мочевого пузыря. В норме матку удерживают не только связки, но и мышцы тазового дна. Если связки и мышцы ослабевают, матка опускается, чему обычно сопутствует и опущение стенок влагалища.

– Правда ли, что существуют вагинальные свечки с коллагеном и таблетки с гиалуроном, которые возвращают соединительным тканям эластичность? Насколько эффективны БАДы и свечки в профилактике и лечении опущения?
– Мне кажется, что все это ерунда. Если у вас были травматичные роды или явная гипоэстрогения и опускаются мочевой пузырь, матка, то хоть вагонами эти БАДы принимай – органы не поднимутся. В перспективе – уже разрабатывают такие технологии – возможно, будут делать инъекции стволовых клеток в тазовые мышцы с целью их укрепления и регенерации. А пока профилактика заключается в том, чтобы рожать у хорошего акушера, который квалифицированно зашьет разрывы. И второе: необходимо тщательно сразу после родов пролечить все повреждения, чтобы они полностью зажили.

Почему опускается матка?
В первую очередь причина опущения – это травматические роды. В медицинской литературе описана ситуация, когда опущение и даже выпадение половых органов формировалось у девственниц, но это бывает редко и связано с тяжелым синдромом слабости соединительной ткани, с непомерными физическими нагрузками, с жуткой бронхиальной астмой, когда женщина сильно натуживается при кашле, либо с хроническими запорами. А в принципе, если женщина не рожала и уж тем более не живет половой жизнью, то опущение матки – не ее проблема.

Когда в родах нанесена довольно серьезная травма, то опущение может проявиться сразу. Не всегда разрывы происходят по вине акушеров. Бывает, что женщина просто тщательно не обследуется и на роды приходит с половой инфекцией, например, с молочницей. А при молочнице ткани рвутся так сильно, что зашить их бывает сложно. Кроме того, на фоне воспаления мелкие ранки и рубцы долго и плохо заживают.

Или другой вариант: во время родов женщине наложили акушерские щипцы и в результате травмировали ткани. Пока женщина молодая, эстрогенов много и соединительные ткани достаточно эластичные, она без особых жалоб доживает до возраста, близкого к менопаузе. А вот когда уровень эстрогенов начинает снижаться, ткани и слизистая становятся тоньше, теряют эластичность, сосуды плохо снабжаются кровью, то все проблемы, что до сих пор прятались в подполье, вдруг резко проявляются. Так что первопричина кроется в родах, а следствие – прогрессивное опущение – удел уже стареющих женщин, которые испытывают дефицит эстрогенов.

– Многие женщины после сорока лет просят гинекологов назначить им заместительную гормонотерапию (ЗГТ) для поддержания молодости кожи и оздоровления соединительных тканей. Насколько оправданны их надежды?
– ЗГТ, конечно, задерживает старение тканей, но выпавшую матку не вправит. Небольшие опущения лечат с помощью грузиков. Существуют специальные наборы – грузы по одному, начиная с самого легкого, помещают во влагалище и носят по часу в день. Научившись носить легкий, пробуют потяжелее. В качестве лечения и профилактики опущения применяют гимнастику по Кегелю. Когда есть тенденция к опущению, врач выбирает упражнения, которые не приводят к повышению брюшного давления. В этом плане самый оптимальный вариант – плавание. Совсем пожилым женщинам выпавшую матку ставят на место с помощью кольца.

– В чем минусы кольца?
– Эта ортопедическая коррекция не лечит, а просто удерживает матку, чтобы она не выпадала наружу. А по большому счету надо смириться с тем, что опущение тазового дна лечится только оперативно. Существует более 200 способов и приемов операций, но, к сожалению, все они не совершенны.

– Женщине разрезают живот?
– Операции делают либо через влагалище, либо чаще всего это комбинация влагалищного и лапароскопического доступов. Есть и абдоминальный подход (через живот), но эта методика устарела. В 50 - 60-е годы считалось, что при рецидивах должна быть двухэтапная операция: влагалищный этап и абдоминальный. Сейчас тоже считают, что операция нужна двухэтапная, только первый этап – влагалищный, а второй – лапароскопический.

– Рецидивы после операции часто бывают?
– Часто – от 3 до 20% случаев. И это зависит даже не от того, что врач попался не очень опытный. Проблема в другом: трудно бывает обнаружить разрыв, дефект фасцы (плотные пластины, которые окружают мышцы). Но сейчас появились новые технологии – сетки. Они помогают значительно снизить риск рецидива. Поначалу их применяли при лечении недержания мочи: ими подтягивали уретру. Потом изобрели систему Prolift, которая позволяет полностью реконструировать тазовое дно. Сетка выполнена из современного синтетического материала, ее, условно можно сказать, вшивают в ткань.

– Были публикации о том, что сетки вызывают процессы отторжения и нагноения.
– Раньше производили сетки с мелкими порами, бактерии в них проникали, а макрофаги (клетки, которые убивают патогенные бактерии) не проходили. И такие сетки давали много нагноений. Потом поры стали делать побольше, чтобы в них могли проникнуть макрофаги, и это в разы уменьшило проблему воспалений. Были сетки, которые не нагнаивались, зато вокруг них возникало грубое рубцевание: стенки влагалища затвердевали, как водопроводные трубы. Это приводило к болезненным ощущениям и делало невозможной половую жизнь. И только когда изобрели материал пролан, многие проблемы были решены. Сетки нового поколения мягко прорастают в соединительную ткань, не съеживаются и грубо не рубцуются.

Группа риска
Кроме гипоэстрогении на опущение влияет синдром слабости соединительной ткани, ведь не кости держат тазовое дно, а мягкие ткани. Это врожденное состояние. Есть целые семьи, где по наследству передаются пупочные и паховые грыжи, варикозная болезнь конечностей, гипермобильность суставов, подвывих хрусталика, морфаноподобный тип телосложения (это, как правило, высокий рост, низкий вес, характерные удлинения конечностей). Всего порядка 20 состояний. У женщин с некрепкой соединительной тканью самые яркие внешние признаки – грыжи и варикозные вены. Травмы в родах получают многие, а вот опущение формируется у тех, у кого идет снижение эстрогенов и что еще более важно – от рождения слабая соединительная ткань. В группе риска числятся также женщины со специфическими видами активности. Например, если женщина разгружает каждый день по машине цемента, то опущение ей гарантировано. Парашютистки – даже не рожавшие – при приземлении резко ударяются о землю, и это довольно часто становится причиной опущения матки. Тяжелейшие запоры, бронхиальная астма тоже чреваты выпадением матки. Более 30 неврологических заболеваний могут давать ситуацию, когда мышцы слабеют и не держат матку. Например, недоразвитие спинного мозга, межпозвоночные грыжи приводят к несостоятельности тазового дна.

– Сетки выпускают по размерам?
– Нет, они стандартные. Люди, несмотря на разные внешние размеры, внутри очень похожи друг на друга. В процессе установки сетку можно немного подкорректировать ножницами. Однако при всех плюсах этой системы, проблемы остались. Например, эрозия слизистой над имплантом. Иногда при неправильной установке эрозия возникает через стенку прямой кишки и стенку мочевого пузыря. Как ни крути, а это чужеродная ткань, потому воспалений не избежать. Вот почему после операции всегда проводится антибиотическая профилактика.

– Сколько стоит система Prolift?
– Это дорогая технология. Сама сетка – от 30 до 50 тысяч рублей в зависимости от дистрибьютора. Цена зависит и от того, будет ли проведен полный Prolift, или же сетку имплантируют только в переднюю или только в заднюю стенку малого таза. Мои пациентки сами покупают систему, и я ее ставлю.

– Через какой срок после операции женщина возвращается к половой жизни?
– Месяца через два. Придется серьезно ограничить физические нагрузки. После операции рекомендуется избегать запоров, стараться предотвращать жуткие приступы удушья. Мы иногда даже решаем, стоит ли оперировать, если у больной в анамнезе тяжелая форма бронхиальной астмы. Первый же приступ после операции сведет на нет положительный результат.

– Можно ли рожать после операции?
– При опущении половых органов чаще всего шейка становится толстой и длинной. И когда во время операции мы ставим матку на место, то в целях уменьшения ее веса подрезаем шейку. Но тогда в дальнейшем может возникнуть проблема с вынашиванием, есть вероятность выкидыша. Поэтому перед операцией врач выясняет, собирается ли пациентка рожать в перспективе. И в зависимости от ее планов выбирает способ коррекции. Сетка хороша тем, что минимизирует риск опущения при беременности, ведь она располагается в самой ткани. Она формирует все тазовое дно – поддерживает пузырь, прямую кишку и заодно матку. А вот что касается родов, то тем, у кого стоит сетка, врачи рекомендуют кесарево.

– Допустим, у женщины было опущение и ей обычным способом подшили матку. Что ее ожидает после родов?
– Во время беременности матка увеличивается и поднимается наверх. И женщине кажется, что опущение исчезло. А после родов матка снова начинает выпадать. У многих патологичные роды оборачиваются новыми разрывами и повторным опущением.

Полезно знать
Многие гинекологи по одной стандартной технологии оперируют всех, хотя каждый случай опущения индивидуален. Поэтому сначала надо понять природу конкретного опущения, чтобы правильно скомбинировать лапароскопический и влагалищный доступы и ликвидировать все дефекты. Если делать стандартную операцию, то возникает большой риск рецидивов. В идеале врач должен владеть разными методиками – и лапароскопией, и влагалищными операциями – и предлагать не то, что он умеет, а что нужно больной. К сожалению, на практике получается, как в «Фаусте» Гете: «В того невольно верят все, кто больше всех самонадеян». Есть врачи с такой бешеной харизмой, что пациенты верят им с полуслова, и только коллеги знают, что этот доктор – пустое место.
Чтобы не напороться на дилетанта, лучше, во-первых, обращаться в государственные клиники, которые все-таки в большей степени контролируются, и во-вторых, к врачам у которых есть стаж, но при этом они не слишком стары. Есть такая пословица: «Ищи себе старого терапевта и молодого хирурга».
К сожалению, многие пожилые врачи застряли на устаревших технологиях, так как в силу возраста им уже трудно обучаться новому. Они подшивают матку к передней брюшной стенке (операция по Кохеру), и молодое поколение хирургов разбирается с последствиями их операций, когда у пациенток выпадает задняя стенка с мешком кишечника. В 70-е годы до 80% операций по фиксации матки проводили по Кохеру.
Чудо-сетки не ставят бесплатно и повсеместно только потому, что дешевле и проще матку удалить. Такая ситуация во всем мире. Если на осмотре у гинеколога у сорокалетней женщины обнаружат маленькую кисту на яичнике, то в России, по крайней мере в Москве, постараются вылущить кисту и сохранить яичник. Да, потом возможны рецидивы, но женщина ведь молодая, и яичник ей еще пригодится. В Америке же снесут все подчистую, как при раке, и назначат ЗГТ. Потому что так дешевле. У нас тоже научились считать деньги. Если сделать дорогостоящую эмболизацию одной женщине, значит, лишить нескольких пациентов коронарного стента. К чему такие траты, когда можно прооперировать миому обычным методом? То же самое и с сетками. А кроме того, многое объясняется инертностью хирургов, ведь это надо пойти на курсы и поучиться ставить сетки. Поэтому поиск хорошего врача – это 90% успеха.

– В интернете часто встречается утверждение, что пожилым женщинам врачи отказывают в операции, объясняя это тем, что после 70 хирургическое вмешательство бесполезно.
– Это неправда. Ограничений по возрасту нет, кроме противопоказаний по состоянию здоровья. И 30-летней женщине могут отказать в операции, ссылаясь, например, на ее тяжелую сердечную недостаточность. А если человек в 60 и даже 80 лет относительно здоров, то его преклонный возраст не повод для отказа. Но всегда сначала делают массу предварительных обследований, в том числе отправляют пациентку на консультацию к анестезиологу.

Цифры
Почти половина женщин в мире, неоднократно переживших вагинальные роды, в той или иной степени страдает от выпадения матки.
До 30 лет данная патология – у каждой 10-й из 100 женщин.
От 30 до 45 лет – у каждой 4-й.
После 50 лет – у каждой 2-й.
15% гинекологических операций производятся по поводу опущения матки.

– Чем чревато игнорирование лечения?
– Если взять структуру смертности, то в старческом возрасте на первом месте сердечно-сосудистые заболевания, на втором – болезни органов дыхания, а на третьем – мочевые инфекции. Поэтому если у женщины постоянно выпадает матка, то эта проблема тянет за собой ряд других: перегибаются мочеточники и мочевой пузырь, что ведет к циститу, пиелонефриту и даже урологическому сепсису, от которого можно умереть. Конечно, опущение само по себе не грозит жизни, поэтому операция трактуется как пластическая, ее можно делать, а можно до конца своих дней терпеть дискомфорт. Но если у пожилой женщины возникла мочевая инфекция, то справиться с ней можно только хирургически.

– Правда ли, что опущение всегда ведет к недержанию мочи?
– Не обязательно. Опущение затрудняет мочеиспускание и иногда становится причиной запоров.

– В каких случаях матку удаляют?

– Иногда удаляют, потому что она слишком тяжелая и тянет за собой другие органы. Но чаще всего мы удаляем больную матку, например, если она отягощена миомой или предраковым состоянием. Вообще тенденция такова, что женщинам пожилого возраста правильнее всего матку удалять. А молодой разумнее поставить систему Prolift, чтобы сохранить репродуктивную функцию, хотя сетку ставят и с маткой, и без матки.

– Что делать тем, кто пока молод и здоров, для укрепления тканей малого таза? – Тазовые фасцы охватывают мышцы и ими же поддерживаются. И если мышцы накачаны, то и фасцы травмируются реже. Поэтому хорошо, когда мышцы в тазу прочные. А прочность достигается с помощью гимнастики по Кегелю и плавания. Я своим больным, особенно тем, кто после операции, рекомендую посещать бассейн, и самые упертые из них достигают хороших результатов.

Мила Серова

Опущение стенок вагины или вагинальный пролапс представляет собой аномальное состояние в женской половой системе, которое в основном возникает у рожавших женщин после пятидесяти лет вследствие ослабления тазового дна, но оно может возникать и у женщин в возрасте от 30 до 45 лет (сорок случаев из ста), а также до тридцати лет (десять случаев из ста). Опущение влагалища не всегда сопряжено с родовым процессом, в трех процентах случаев аномальное состояние развивается у молодых и нерожавших девушек.

Причины или механизм возникновения опущения влагалища.
Опущение стенок влагалища (пролапс) выражается в изменении анатомического расположения органов малого таза на фоне ослабления мышц брюшной области и тазового дна. Почему так происходит? Вследствие повышения давления внутри брюшной области эластичность связок постепенно утрачивается, из-за чего они не в силах сохранить внутренние органы (в частности мочевой пузырь, матку, прямую кишку) в необходимом физиологическом положении. Отсюда повышение давления органов постепенно ведет к утрате мышечного тонуса промежности и опущение тканей влагалища.

Способствовать развитию подобного состояния могут многие факторы, среди них:

• Врожденная аномалия развития соединительной ткани.
• Повышение внутрибрюшного давления (запор в хронической форме, частые ОРВИ, сопровождающиеся кашлем).
• Развитие осложнений в процессе родов (длительные по времени роды, травмы промежности, крупный плод, использование акушерских щипцов в родах).
• Внезапное похудение при ожирении.
• Опухолевые изменения половых органов.
• Тяжелый физический труд.
• Операция по удалению матки, когда не произвели фиксацию купола влагалища.
• Изменения в организме, происходящие с возрастом (утрата эластичности тканей (после 60 лет)).
• Количество родов (после рождения второго ребенка существенно повышается риск опущения стенок влагалища).

Процесс течения заболевания характеризуется медленными темпами в начале и быстрым прогрессированием в дальнейшем, нередко сопровождается заболеваниями воспалительного характера.

В процессе развития болезни опущению может подвергаться либо передняя, либо задняя стенка влагалища, а могут и одновременно обе. В клинической практике чаще всего встречается опущение передней стенки, которое неизбежно сопровождается опущением мочевого пузыря и уретры. При опущении задней стенки влагалища высок риск опущения или выпадения прямой кишки.

Степени опущения влагалища.

• Первая степень - опущение задней, передней или обеих стенок влагалища, при этом сама вульва не выходит за границы входа.
• Вторая степень - частичное опущение передней стенки влагалища с частью мочевого пузыря (цистоцеле) или задней стенки с частью прямой кишки (ректоцеле), сопровождающееся выпиранием стенок наружу.
• Третья степень - полное опущение стенок влагалища, в основном сопровождается выпадением матки.

Признаки опущения и выпадения стенок влагалища.
На ранних этапах развития заболевание никак себя не проявляет. Первыми тревожными звоночками, сигнализирующими о болезни, являются боль при половом контакте и ослабевание ощущений во время этого процесса. Далее могут ощущаться тяжесть и давление в вульве, по мере прогрессирования присоединяются воспаления, опухоль половой щели, неприятные ощущения во время мочеиспускания, недержание (мочи, стула и газов), тянущие боли в животе, поясничной области.

Опущение передней стенки влагалища чаще всего проявляется в виде развития хронического цистита на фоне застоя мочи, задней стенки - в виде запоров и чувства присутствия постороннего предмета в вульве.

Осложнением опущения любой из стенок влагалища является часто опущение, а затем и выпадение матки, что проявляется в виде чрезмерных сукровичных или кровянистых выделений.

Диагностика опущения и выпадения стенок влагалища.
Выявление заболевания не составляет труда, при осмотре в гинекологическом кресле заметны выпирающие из половых путей стенки влагалища и шейки матки. Врач вправляет их, а затем осуществляет оценку состояния мышц тазового дна. В данном случае обязательно дополнительная консультация специалистов уролога и проктолога.

Опущение стенок влагалища и беременность.
Беременность при данном состоянии возможна, но следует учитывать степень развития заболевания. Первая степень заболевания позволяет родить без предварительно проведенной операции. В данном случае помогут упражнения на укрепление тазовых мышц и пресса. При прогрессирующей степени заболевания необходимо оперативное вмешательство, восстановление, только потом можно беременеть. В противном случае опущение влагалища чревато опущением матки.

И еще один нюанс, после операции самостоятельно родить вы уже не сможете, показано кесарево сечение.

Лечение опущения стенок влагалища.
Пролапс стенок влагалища при условии раннего диагностирования можно устранить консервативным путем, в более запущенных и осложненных случаях проводится хирургическое вмешательство. Своевременное лечение снижает в разы риск развития осложнений.

Консервативная терапия.
Терапия показана при несущественном опущении стенок влагалища и выражается в применении комплекса упражнений, цель которых - повысить мышечный тонус тазового дна, в том числе упражнений Кегеля (сжатие и расслабление мышц промежности), занятий лечебной физкультурой. Одновременно с этим назначается терапия для общего укрепления организма, при этом питанию отводится не последнее значение (никаких тяжелых продуктов, которые могут вызвать запоры и усложнить проблему).

В период климакса женщинам показана заместительная гормонотерапия в целях улучшения кровообращения и укрепления мышц и связок органов малого таза.

Если женщине по каким-либо причинам противопоказана операция, для предупреждения полного выпадения матки пациентке устанавливаются маточные кольца (пессарии) – устройство для поддерживания внутренних органов вводится в вульву. Пессарий подбирается для каждой пациентки в индивидуальном порядке, после чего показано регулярное наблюдение у гинеколога, для исключения развития серьезных осложнений (процессы гнойного и язвенного характера, раздражение и отек слизистой, врастание пессария в шейку матки или вульву). Для профилактики этих явлений врач назначает спринцевание и промывание вагины. Если слабость мышц влагалища не позволяет ввести пессарий, тогда применяется гистерофор – приспособление, удерживающее матку посредством пессария, связанного с бандажом, закрепленным на талии.

Гимнастика (комплекс упражнений) при опущении стенок влагалища на ранней стадии (можно использовать в качестве профилактики заболевания).

Упражнения, стоя на четвереньках:

• На вдохе поднимаем выпрямленные правую руку и левую ногу, на выдохе опускаем. Сделать шесть повторов. Далее то же самое, только уже левой рукой и правой ногой.
• На вдохе опускаем голову и втягиваем мышцы промежности, на выходе расслабляем, голову поднимаем и прогибаемся в пояснице. Сделать десять повторов.
• Согнув руки в локтях, поочередно поднимаем правую и левую ноги. Сделать двенадцать повторов каждой ногой.

Упражнения, лежа на спине.

• Руки вдоль туловища, ноги выпрямить и соединить вместе. Медленно на выдохе ноги поднимаем, на вдохе разводим в стороны, на выдохе смыкаем, на вдохе возвращаемся в исходное положение. Сделать восемь повторов.
• Руки под головой, ноги вместе. Приподнимаем таз, одновременно втягивая мышцы заднего прохода. Делаем медленно десять повторов.
• В среднем темпе делаем «велосипед» двадцать оборотов.
• Поочередно поднимаем прямые ноги. Сделать восемь раз каждой ногой.
• Отрываем ноги от пола, заводим за голову, тянемся носочками до пола. Сделать шесть подходов в медленном темпе.
• Поднимаем прямые ноги (вместе) под углом 45° к полу и возвращаемся обратно. Выполнять медленно восемь раз.
• Сгибаем ноги в коленях (ступня на полу, руки под головой) и слегка их разводим. Поднимаем таз от пола, широко при этом разводим колени и втягиваем внутрь мышцы заднего прохода. Сделать десять подходов.

Упражнения следует выполнять медленно и следить за дыханием. Делать за два часа до приема пищи или спустя два часа. Время занятий не ограничено.

Упражнения Кегеля.

• Напрягаем мышцы таза ступенчато, от малого усилия к максимальному, каждое положение следует зафиксировать на несколько секунд. Точно также расслабляемся.
• Задерживаем мочеиспускание на 10-20 секунд.
• Умеренное натуживание (как во время родов).

Операция при опущении и выпадении стенок влагалища (пластика влагалищных стенок).
После осмотра пациентки с участием проктолога и уролога врач назначает лечение, учитывая тяжесть патологии, степень выпадения, возраст пациентки и индивидуальных особенностей ее организма. Как правило, рекомендуется хирургическое лечение с элементами пластики. В основном это кольпопластика, которая предусматривает ушивание влагалищных стенок. Существует два вида кольпопластики:

• Кольпорафия - удаление «лишних» тканей стенок влагалища и их сшивание при опущении и выпадении, операция направлена на восстановление анатомического расположения органов посредством придания укрепления мышц тазового дна. Может быть передней и задней.
• Кольпоперинеорафия - сокращение задней стенки влагалища (на фоне перерастяжения после родов) посредством ее ушивания и подтяжки мышц промежности.

Оперативное вмешательство осуществляется с применением общего наркоза. Выбор методики проведения операции определяет хирург с учетом визуального и видеокольпоскопического осмотра, анализа состояния тканей стенок вульвы и наличия сопутствующих заболеваний органов малого таза.

Послеоперационный период.
После оценки общего состояния пациентки после вмешательства врач ее выписывает, обычно это происходит на вторые сутки после вмешательства. Для предупреждения развития осложнений и ускорения восстановительного периода необходимо точно соблюдать все рекомендации врача, а именно:

• В течение первых пяти дней обрабатывать антисептиком промежность.
• Принимать антибиотики, назначенные врачом.
• В течение двух недель во избежание перенапряжения прооперированных мышц запрещается сидеть.
• В первую неделю рекомендуется употреблять жидкую или полужидкую пищу, чтобы исключить развитие запоров.
• Исключить физические, в том числе спортивные нагрузки не меньше, чем на месяц.
• Возобновлять половую жизнь рекомендуется не ранее, чем через пять неделю после операции.

Современные оборудование и возможности микрохирургии позволяют провести операцию с малой травматичностью. После вмешательства не остается видимых следов и рубцов на теле.

Профилактика опущения стенок влагалища.

• Правильное ушивание разрывов или рассечений промежности в период родов.
• Обязательное занятие физкультурой до родов, во время и после.
• Делать упражнения для укрепления мышц тазового дна во время вынашивания ребенка и после родов.
• Приучиться мочиться порциями, пережимая струю несколько раз за одно мочеиспускание.
• Ограждать себя от ношения тяжестей.
• Сбалансированное питание, в том числе во время беременности.
• Щадящее консервативное ведение родов и профилактика травматизма матери.
• Приучиться во время ходьбы подтягивать вверх вульву.

Лечение опущения стенок влагалища народными средствами.
Лечение средствами народной медицины может оказать эффект только на ранней стадии и в комплексе с другими методами лечения, назначенными врачом, в том числе с упражнениями.

Айву можно заваривать и пить в виде чая, оно придает тонус мышцам матки. На 100 г сушеных плодов и литр воды, заваривать с помощью водяной бани.

Спиртовая настойка корня астрагала также считается эффективным средством народной медицины против данного недуга. На часть порезанных корней брать девять частей водки. Смесь держать в течение двух недель в прохладном темном месте. Затем процедить. Принимать три раза перед основным приемом пищи (завтрак, обед, ужин), запивая большим количеством воды. Лечебный курс включает тридцать дней, при необходимости через две недели курс можно повторить.

Смешать по 50 г липового цвета и мелиссы, добавить 70 г белой яснотки и 10 г корня ольхи. Смесь измельчить. Взять две столовые ложки заварить 200 мл кипящей воды и настоять до полного остывания. Принимать по половине стакана три раза в день перед приемом пищи. Курс лечения составляет двадцать один день, спустя две недели перерыва курс можно повторить.

Дурман эффективен в качестве средства для сидячих ванн при частичном опущении. 20 г травы залить семью литрами кипящей воды и держать на водяной бане пятнадцать минут. После этого следует настой остудить до 38 градусов. Использовать для сидячей ванны, длительность которой не более десяти минут.