Наиболее частым операциями в гинекологии являются абортивыскабливание матки. Средний возраст пациенток составляет 20-40 лет, причем 90% из них не имеют каких-либо сопутствующих заболеваний.

Продолжительность оперативных вмешательств в гинекологии очень сильно варьирует от вида операции и составляет от 5 минут до нескольких часов, это влечет за собой использование различных методик обезболивания:

Местная анестезия (инфильтрационная, проводниковая, спинальная, эпидуральная);

Общая анестезия (неингаляционная, ингаляционная, их сочетание – многокомпонентная сбалансированная общая анестезия);

Комбинация методов местной и общей анестезии.

Малые хирургические вмешательства в гинекологии выполняются подместным обезболиванием или внутривенной общей анестезией . Вакуум-аспирацию, пункцию заднего свода, выскабливание матки или аборт чаще всего проводятся под местной или внутривенной анестезией. Приместной анестезиивыполняют инфильтрацию тканей вокруг шейки матки (парацервикальная анестезия) местным анестетиком, чаще других применяют лидокаин, новокаин или ультракаин.Внутривенная общая анестезия осуществляется калипсолом (1 -1,2 мг/кг массы), пропофолом (диприваном) (2-2,5 мг/кг) или сочетанием пропофола с микродозами фентанила. При более поздних сроках беременности (более 12 нед)внутривенная общая анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом. Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании полости матки, при гистероскопии.

Большие операции в гинекологии проводят под общей анестезией, разновидностями местной анестезии - спинальной, эпидуральной, или комбинацией данных методик. Выборанестезиибудет определяться конкретным видом операции и состоянием пациентки.

IV. Детская анестезиология

Наиболее важные особенностей, которые обусловливают специфику проведения анестезиологического пособия у ребенка:

Меньший объем органов и анатомических образований - влечет необходимость использования специальной наркозно-дыхательной аппаратуры и инструментария для детей;

Ткани ребенка более васкуляризированы , легко ранимы. Поэтому все манипуляции у детей надо производить бережно, атравматично;

Особенности психики ребенка : страх перед операцией, трудности контакта с детьми 3-4-летнего возраста, повышенная стыдливость у девочек 8-10 лет.Все это определяет необходимость проведения не только операций, но и любых болезненных манипуляций под общей анестезией;

У новорожденных часто может быть повышенная реакция на физическую и психическую травму с развитием судорожного синдрома;

Особенности системы дыхания : узкие дыхательные пути, легко ранимые слизистые, повышенная секреция бронхиальных желез. Это является предпосылкой к нарушению проходимости дыхательных путей у ребенка. Экскурсии грудной клетки у маленьких детей снижены за счет ограничения подвижности ребер, грудины и диафрагмы, что приводит к быстрому развитию дыхательной недостаточности при минимальных нарушениях дыхания;

Особенности сердечно-сосудистой системы : ребенок очень чувствителен к кровопотере. В частности, у новорожденного кровопотеря 25-50 мл равноценна кровопотере 1 л у взрослого. Поэтому возмещение ОЦК производится по правилу «капля за каплю»;

Терморегуляция очень несовершенна, особенно у маленьких детей, поэтому очень часто возникает переохлаждение (гипотермия). Для предупреждения ее необходимо поддерживать температуру в операционной на уровне 26-28° С, использовать специальные операционные столы с подогревом. Переливаемые растворы и кровь также должны быть подогреты до температуры 32-35°С. Гипертермия также очень опасна, она может приводить к развитию отека мозга, судорогам.

Общие принципы анестезии одинаковы для взрослых и детей. В педиатрической анестезиологии широко используютобщую, комбинацию регионарной и общей анестезии . В последнем случае достигается более скорое пробуждение и меньшая частота тошноты и рвоты, по сравнению с одной общей анестезией. Эндотрахеальный способ наркоза используют при операциях на грудной, брюшной полостях, голове, шее, полости рта, при нефизиологических положениях (на боку, на животе, в положении Тренделенбурга). Техника интубации у детей не отличается от таковой у взрослых. У детей раннего возраста применяются безманжеточные трубки. При использовании миорелаксантов необходимо помнить, что дети более, чем взрослые, чувствительны к недеполяризуюшим и менее к деполяризующим миорелаксантам. Методом выбора при операциях у детей может быть эпидуральная анестезия, как самостоятельный вид обезболивания или как компонент обшей анестезии (чаще).

Рассмотрим некоторые специфические аспекты проведения общей анестезии у детей.

Подготовка к анестезии .

Подготовку к анестезии и операции можно разделить на общую, психологическую и медикаментозную (премедикацию).

Общая подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатия) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез. Уточняют частоту возникновения острых респираторных заболеваний. Не следует проводить плановые вмешательства раньше, чем через 3-4 нед после заболеваний дыхательных путей. Выясняют, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др.). При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками. Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тех случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая.

Психологическая подготовка ребенка очень важна. Необходимо расположить его к себе, объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно.

Премедикация осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что у взрослых. Наиболее распространенные схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг); 2) атропин (0,1 мг/кг) + кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг); 3) атропин (0,1 мг/кг) + кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на год жизни). Применение кетамина обеспечивает не только эффект премедикации, но и частично индукцию в наркоз.

Введение в анестезию . При использовании кетамина в премедикации введение в наркоз значительно упрощается. Через несколько минут после введения кетамина в дозе 5-7 мг/кг наступает хирургическая стадия наркоза. Однако одним из самых распространенных методов введения в анестезию является ингаляционный с помощью фторотана и закиси азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале только кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, а затем 3:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации, постепенно доводя ее до 1,5-2 об.%. После наступления хирургической стадии анестезии налаживают внутривенное введение растворов, вводят миорелаксанты, интубируют трахею и т.д. Индукцию путем внутривенного введения анестетиков можно осуществлять только у детей с хорошо выраженными венами и психологически подготовленных к этой манипуляции или в тех случаях, когда имеется доступ к сосудистому руслу. С этой целью используются тиопентал натрия, пропофол, мидазолам, кетамин.

Поддержание анестезии. При кратковременных вмешательствах может применяться однокомпонентная ингаляционная анестезия. С этой целью могут использоваться закись азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1*, фторотан в концентрации 1,5-2 об%.

В аналогичных случаях также возможно использование и однокомпонентной неингаляционной анестезии.

Распространенные гинекологические операции – выскабливание матки и аборты. Пациентки поступают в ведение хирургов в возрасте 25-35 лет, не имея сопутствующих заболеваний. Выбор типа наркоза в гинекологии обуславливает вид проводимой операции.

Общие принципы обезболивания

Существуют проверенные временем принципы, которые применяют специалисты гинекологии для проведения оперативных вмешательств различной сложности.

Для обеспечения полноценного обезболивания и благоприятного реабилитационного периода применяют комплексную анестезию с новокаиновой блокадой. При выборе наркоза учитывают характер заболевания, общее состояние пациентки, ее возрастные особенности, а также работу нервной системы. Этапы воздействия наркоза в гинекологии:

• отключение сознания;
• ликвидация рефлекторных реакций организма на внешние воздействия;
• релаксация мышц для обеспечения условий проведения операции;
• регулирование кровообращения, дыхания.

Обезболивание не должно быть опасным для работы нервной системы и должно создавать благоприятные условия для вмешательства.

Разновидности наркоза

При проведении гинекологических операций используют один из четырех видов наркоза – общую, местную анестезию, седацию, регионарное обезболивание.

Для кратковременных операций, таких как пункция заднего свода, выскабливание маточной полости или аборт, достаточно седации или местного обезболивания, а для обширных применяют общую, а иногда эпидуральную анестезию.

Местная анестезия

Обезболивание предполагает предварительную обработку тканей вокруг шейки матки местным анестезирующим препаратом – лидокаином или новокаином, для блокировки болезненных ощущений при маточных манипуляциях.

Для профилактики попадания анестетика внутрь кровеносных сосудов гинекологи проводят вмешательства под обезболиванием, напоминающим седацию.

Седативное и внутривенное обезболивание

Седация в гинекологии – введение препарата-транквилизатора внутримышечно для уменьшения тревожности, а также страха, но не боли, либо введение анальгетика, притупляющего болевые, но не эмоциональные ощущения при оперативном вмешательстве.

Внутривенный наркоз – тип общего обезболивания, вызывает сон при проведении операции и притупляет боль.

Анестезия при аборте

Девушки, отправляясь на аборт, не знают, что их ждет. Существуют клиники, где от плода до сих пор избавляют без обезболивания.

Виды анестезии, применяемые работниками гинекологии при аборте:

• местная;
• седация;
• общая.

При вакуумной чистке акушеры предпочитают использовать местную анестезию, но пациентка испытывает дискомфорт, а иногда легкие болевые ощущения. Раствор анестетика вводят через стенки влагалища к шейке матки, а потому существует риск его попадания под стенки кровеносных сосудов, как следствие, конвульсии с потерей сознания.

Иногда доктора применяют общую анестезию или седацию. Общий наркоз – глубокий сон, вызванный медикаментозными препаратами, а седация – тот же сон, но поверхностный. При неглубоком сне женщина ощущает боль, но после процедуры забывает ее.

Препараты, используемые для искусственного введения в состояние сна – неингаляционные анестетики мидазолам, пропофол, опиод фентанил, кетамин. Последний применяют редко из-за галлюциногенных свойств и влияния на долговременную память.

Показания к аборту:

• желание пациентки до 12 недели развития плода;
• болезнь сердца;
• заболевания легких, дыхательных путей;
• болезни печени и почек;
• нарушения кровообращения;
• опухоли;
• расстройства психиатрического спектра.

Выскабливание маточной полости

Выскабливание матки применяют при кровотечениях, абортах или образовании полипов. Наркоз для операций гинекологии назначает анестезиолог, а препараты местного обезболивания или седации вводит гинеколог. Длительность процедуры составляет в среднем 15 минут.

При седации с целью выскабливания врач вводит внутривенно умеренными дозами обезболивающие анальгетики наркотического свойства либо транквилизаторы. Существует риск вызвать нарушения дыхания пациентки во время хирургического вмешательства путем передозировки.

Местная анестезия не требует подготовки – она притупляет болевые ощущения во время оперативных манипуляций хирурга, но не блокирует полностью.

Общий наркоз в гинекологии проводят внутривенно с сохранением спонтанного дыхания, благодаря небольшой длительности процедуры и невозможности попадания в легкие содержимого желудка. Препараты общей анестезии: тиопентал, кетамин, пропофол.

Удаление матки под наркозом

Для анестезиолога не имеет значения вид операции: удаление, ампутация, экстирпация матки. При этих хирургических вмешательствах, в зависимости от исходного состояния пациентки, возраста, экстренности операции, проводится комбинированный многокомпонентный наркоз с релаксантами, или спинальная или перидуральная анестезия.

Ампутация и экстирпация матки выполняют под общим или эпидуральным наркозом, ориентируясь на срочность проведения операции и состояние пациентки. При абдоминальном вмешательстве длительностью более двух часов удаление проводят под общей анестезией, а при кратковременных вагинальных манипуляциях – под спинальной или эпидуральной.

Преимущества регионарного обезболивания:

• наступает быстро;
• мышцы живота расслабляются после введения препарата;
• эпидуральная анестезия позволяет лечить боль от операции.

Ингаляционное введение препаратов

Ингаляционный наркоз – разновидность общего. В гинекологии его проводят с использованием закиси азота или эфира для кратковременных малоинвазивных операций по ликвидации кондилом или полипов, а также по необходимости диагностики состояния внутренних органов.

Глубокий кислородно-эфирный наркоз вводят с помощью ингаляционной лицевой маски, как альтернативу эндотрахе и альному. Его недостатки – вероятность приостановки дыхания, а также длительный процесс послеоперационной реабилитации с тошнотой, рвотой, головной болью и сопутствующими симптомами.

Спинальная анестезия

В гинекологии и вообще в хирургии различают виды спинального обезболивания: спинальная, спинномозговая, перидуральная, эпидуральная, сакральная =каудальная – по сути почти близкие методики, анестетик вводится в субарахноидальное пространство! Или ниже между 4-5 позвонками, там заканчивается собственно спинной мозг и начинается продолжение спинного мозга - Cauda equina – т.н. конский хвост.

Спинно-мозговой используют при состояниях с пониженным давлением. Активный компонент – раствор новокаина 4-5 %. Его вводят в субарахноидальное пространство с помощью шприца. Риск любых манипуляций в области спинномозгового канала – понижение кровяного давления (иногда значительное) или возникновение бульварного паралича - в хороших руках врача крайне редко! Препараты - лидокаин, бупивакаин и ропивакаин и аналоги.

Перидуральное обезболивание вводят пациентке сидя между вторым и третьим поясничными позвонками. Противопоказания – болезни центральной нервной системы, травмы, деформации позвоночного столба.

Сакральная = каудальная анестезия - в гинекологии вкалывают в области крестца лежа и широко применяют при операциях ниже уровня пупка, на промежности и аноректальной области, например, геморрой.

Профессиональные анестезиологи в гинекологии крайне редко ошибаются в выборе дозировки анестезирующего препарата, поэтому стоит доверить им свое здоровье.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Вопросы по теме

Анна 20.05.2018 15:05

Здравствуйте. Моей сестре предстоит удаление полипа эндометрия. Она употребляет амфитамин. Является ли это противопоказанием для наркоза?

Елена 10.03.2017 19:59

Добрый день, предстоит гистероскопия со взятием на анализ соскоба с эндометрия для диагностики на онкопроцесс, диагноз - ациклические кровотечения, эндометриоз. Нигде в столице Украины не нашла возможности провести ее под местной анестезией + седацией, 46 лет, хронических патологий нет, АД нормальное со склонностью к пониженному, но в анамнезе - БАР, панические атаки, крайне тяжелый выход из в/в наркоза кетамином. Рекомендуют тиопентал или пропофол. Подскажите, где в РФ можно провести под местным наркозом или др. вид диагностики (без биопсии). Заранее благодарна!

Катя 15.01.2017 10:52

Добрый день. Совсем скоро мне предстоит пройти процедуру проверки маточных труб под седацией. Безумно переживаю,так как никогда данным видом анастезии не пользовалась,но и без делать категорически отказываюсь,уж сильно боюсь и даже заранее. Подскажите,насколько сейчас практикуется такой наркоз в данном виде процедуры? Многие почему-то делают без,но моя врач в клинике удтверждает,что это необходимо.

В гинекологии существует много способов обезболивания при операциях. Усовершенствовались методы обезболивания с помощью различных аппаратов. Некоторые методы требуют специального изучения и большого опыта, поэтому не удивительно, что анестезиология выделяется в самостоятельную дисциплину; и появляется новая специальность: врачи и сестры анестезиологи.

Ниже будут описаны только наиболее распространенные методы обезболивания при гинекологических операциях.

Ингаляционный наркоз . В гинекологии из видов ингаляционного наркоза широко применяют наркоз эфиром (хлороформом уже никто не пользуется), закисью азота, реже циклопропаном.

Эфирный наркоз . В гинекологической практике эфирный наркоз может применяться в виде наркоза «опьянением» и в виде глубокого наркоза.

Техника наркоза «опьянением» состоит в следующем. Начинают наркоз, давая эфир по каплям; затем медленно добавляют его до наступления глубокого «опьянения»; после этого дачу эфира прекращают. В этом состоянии можно провести небольшую операцию. При появлении болевой реакции дают еще 20-30 капель эфира. Общая продолжительность этого вида наркоза меньше, чем прерывисто-капельного, но глубина его больше и снижение болевой чувствительности при нем значительнее.

Наркоз «опьянением» применяется при мелких гинекологических операциях: удаление острых кондилом, полипов и т. п.

Глубокий наркоз дают по общим правилам, принятым в хирургии. Глубокий эфирный наркоз можно давать открытым и закрытым способом. В обоих случаях пользуются проволочной маской, обтянутой марлей. При открытом способе эфир наливают каплями на открытую маску, часть эфира при этом испаряется. Для сохранения эфира рекомендуется маску и часть лица закрывать полотенцем. При закрытом способе дачи эфира пользуются маской, обтянутой, кроме марли, клеенкой с отверстием в середине. В глубине маски укреплены марлевые тампоны, на которые наливают периодически эфир. При этом методе можно легко вызвать передозировку эфира.

Глубокий наркоз эфиром весьма удобно давать с помощью маски Омбредана, усовершенствованной Садовским. Она представляет собой полый металлический шар, наполненный кусочками войлока: эфир, который наливают в шар, впитывается войлоком. Во время наркоза пары эфира через короткую трубку поступают в специальную маску, наложенную на лицо больной. Приток эфира к маске регулируют боковым винтом с делениями. Сбоку металлический шар снабжен пузырем, в который попадает выдыхаемый воздух; ритмически раздувающийся пузырь показывает характер дыхания наркотизируемой. В настоящее время для наркоза пользуются специальными аппаратами, подающими эфир вместе с кислородом. Эфирно-кислородная смесь подается через маску, изготовленную из плотной резины и хорошо прилегающую к коже лица; никаких прокладок между маской и кожей вводить не следует.

Эфирно-кислородный наркоз можно производить этим аппаратом также эндотрахеально, для чего пользуются трахеальной трубкой, вводимой через нос и через рот. Эндотрахеальный наркоз в гинекологии применяется все чаще. Его преимущество - выключение диафрагмальных сокращений, что предупреждает выхождение кишечных петель в рану.

Больную, находящуюся в состоянии наркоза, нужно поддерживать в стадии глубокого сна. Зрачки при этом должны быть суженными: если же они начинают расширяться и перестают реагировать на свет, то это означает, что появилась угроза остановки дыхания и наркоз следует немедленно прекратить. В случаях паралича дыхания, который чаще наступает при глубоком наркозе эфиром, следует тотчас же снять маску, применить искусственное дыхание (сдавление краев реберных дуг, потягивание языка) и при этом давать кислород или углекислоту (для раздражения дыхательного центра). Сильным возбудителем дыхательного центра является лобелии (0,3-0,5 мл 1% раствора внутримышечно или, чаше, в вену). Еще лучше воспользоваться специальным аппаратом для искусственного дыхания.

При остановке деятельности сердца (что чаще наблюдалось при применении хлороформа) немедленно удаляют маску, производят массаж сердца, искусственное дыхание, вводят под кожу сердечные средства (камфару, кофеин, кардиазол). Если вскрыта брюшная полость, можно применить непосредственный массаж сердца, захватывая его рукой через диафрагму и ритмично сжимая. В крайних случаях впрыскивают непосредственно в мышцу сердца адреналин (не позднее 2-5 минут после остановки сердца). В последнее время рекомендуется внутриартериально под давление нагнетание крови.

Из осложнений, могущих быть после ингаляционного наркоза, нужно отметить следующие: в течение ближайших часов после наркоза может наблюдаться состояние прострации, разбитость, тошнота, рвота, головная боль. Более поздними и тяжелыми осложнениями, но редко встречающимися при правильной даче наркоза, являются бронхиты, пневмонии и посленаркозные параличи.

Наркоз закисью азота . Как и для обезболивания родов, некоторые гинекологи предлагали применять в качестве наркоза при операциях «веселящий» газ - закись азота. В отличие от эфира закись азота не вызывает раздражения слизистых, сон наступает быстро, и больные вскоре пробуждаются, не испытывая посленаркозных неприятных ощущений.

Недостатком этого вида наркоза является сложность аппаратуры, необходимой для его дачи (но можно пользоваться эфирно-кислородным аппаратом). Кроме того, для больших гинекологических операций необходима большая концентрация закиси азота (80% азота+-20% кислорода), что небезопасно, так как у больной может наступить, асфиксия. Поэтому большинство хирургов считают закись азота не совсем пригодной для наркоза во время больших брюшных операций. Однако закись азота имеет преимущество перед эфирным ингаляционным наркозом, так как может быть применена при противопоказаниях
к последнему. Глубина наркоза при применении закиси азота все же недостаточна. Кроме того, этот вид обезболивания требует большого внимания со стороны наркотизатора, так как границы между сном и пробуждением очень близки.

Наркоз циклопропаном . Этот газ обладает свойствами закиси азота, но дает большую глубину наркоза, не имеет запаха, не понижает артериальное давление не является клеточным ядом и не поражает паренхиматозных органов. Он вызывает быстрое наступление сна, но пробуждаются больные также быстро! Циклопропан считается самым безвредным из известных наркотических веществ. Отрицательным свойством его является легкая воспламеняемость. Циклопропан выпускают в металлических баллонах; его можно давать с помощью эфирно-кислородного аппарата, но употреблять его следует не в сочетании с эфиром, а в 20-25% смеси с кислородом.

Потенцированный наркоз; комбинированный и эндотрахеальный методы наркоза. Комбинация нескольких веществ может дать суммарный эффект (прямой синергизм), или одно вещество может усиливать действие другого (потенцирование). Лабори и Гюгенар впервые установили потенцирующее действие на наркотика так называемых нейроплегических (нейроблокирующих веществ (аминазин).

Чем выше основной обмен, тем устойчивее к наркозу больная и наоборот. Морфин, атропин, скополамин, вызывая сонное состояние, снижай основной обмен; эфир, закись азота, циклопропан и др. на фоне пониженного обмен и сна дают более высокий обезболивающий эффект.

Нейроплегические вещества. К ним прежде всего относится аминазин. Свойствами этих веществ частично обладают противогистаминные препараты - дипразин, этизин, димедрол, резерпин и др. Дозы аминазина - 25-50 «г; вводится внутрь, внутримышечно и внутривенно. В хирургии и гинекологии применяют так называемые литические смеси или «коктейли», содержащие, кроме, аминазина противогистаминные средства (дипразин) и противосудорожные аналгетические вещества (промедол). Следует помнить о противопоказаниях к применению аминазина: заболевания печени и почек, нарушения кроветворной функции, выраженный артериосклероз, коматозное состояние. Во избежание раздражения тканей раствор аминазина разводят растворами глюкозы или новокаина. Нейроплегические вещества позволяют снизить количество вводимых наркотиков.

Применение релаксантов. Это - вещества, расслабляющие поперечнополосатые мышцы: кураре или менее опасные синтетические курареподобные препараты (диплацин, парамион, дитилин). Релаксанты, не обладая обезболивающим действием, расслабляют мускулатуру брюшного пресса и дают возможность оперировать при неглубоком наркозе. Мышечные релаксанты блокируют синаптический нервно-мышечный механизм. Благодаря релаксантам стало возможным «управление» дыханием.

Снижение дозировки наркотиков. По И. С. Жорову, при глубоком эфирном наркозе в крови создается высокая концентрация его-140-180 мг%, (смертельная концентрация, по некоторым авторам, 170-180 мг%). При комбинированном наркозе, например, при сочетании внутривенного барбитурового наркоза с эфирным концентрация последнего в крови снижается до 70-100 мг%, предельно до 130 мг%. Следовательно, при комбинированном наркозе возможно снизить дозировку наркотиков.

Эндотрахеальный наркоз. Сохранение нормального газообмена во время операции является необходимым условием безопасности наркоза. На внешнее дыхание отрицательно влияет положение больной по Тренделенбургу. Наилучшие условия для внешнего дыхания создаются при введении в трахею резиновой трубки и применение «управляемого» дыхания. Эндотрахеальный метод наркоза дает возможность наркотизатору контролировать дыхание и, при необходимости, произвести искусственное дыхание, сдавливая резиновый мешок с кислородом.

В последние годы применяется поверхностный (аналгетический) наркоз, при котором не происходит угнетения сердечной деятельности, расстройства дыхания, интоксикации паренхиматозных органов.

Схемы комбинированного наркоза. Комбинированное обезболивание может применяться и при местной анестезии. Рекомендована «гидравлическая препаровка» тканей 0,25% раствором новокаина при общем наркозе, что мы применяем всегда. Получила распространение также комбинация: назначение литического «коктейля» с местной анестезией.

Из многочисленных видов комбинированного (потенцированного) обезболивания И. С. Жоров рекомендует следующий. Подготовка морфином (10-20 мг) с атропином (0,3-0,8 мг). За 1/2-2 часа до наркоза вводят умеренные дозы нейроплегических препаратов или литический «коктейль». Наркоз начинают с внутривенного введения небольших доз барбитуратов (до наступления поверхностного наркоза) с одновременным обильным насыщением легких кислородом. Затем вводят в вену 100 мг дитилина (миорелаксанта), что позволяет с легкостью ввести трахеальную трубку и начать регулируемое дыхание. Далее поверхностный наркоз поддерживается эфиром, циклопропаном или закисью азота; по мере надобности миорелаксанты можно добавлять. Примерно этой же схемой пользовались и мы. Количество случаев подобного наркоза у нас невелико, но результаты его вполне благоприятны: больные легко засыпают и легко пробуждаются, расходуется мало наркотиков (небольшая концентрация их в крови), послеоперационный период протекает гладко.

Неингаляционный наркоз . Из многих видов неингаляционного наркоза в гинекологии получил распространение гексеналовый наркоз и наркоз тиопентал-натрием (нентотал-натрием).

Гексеналовый наркоз . Гексенал отпускают в виде порошка в ампулах по 1 г; к каждой ампуле прилагается вторая ампула с 10 мл дистиллированной воды, в которой следует растворять гексенал непосредственно перед операцией. Таким образом получается 10 мл 10% раствора препарата, т. е. полная наркотическая доза. Раствор вводят в вену непосредственно перед операцией, так как наркотическое действие наступает немедленно. Ввиду опасности внутривенного введения гексенала в связи с возможностью остановки дыхания, в последнее время рекомендуют внутримышечное введение препарата, а также введение его в клизме (10% раствор, 8-10 мл). И. С. Жоров вводит гексенал внутривенно капельным способом. После операции сон продолжается около трех часов.

Наркоз тиопентал-натрием . Тиопентал-натрий порошок желтовато-белого цвета; препарат растворяется в бидистиллированной воде. Раствор готовится непосредственно перед дачей наркоза. Вначале пользовались внутривенным введением 1,25 или 2,5% раствора, но в последнее время предпочитают внутривенно-капельный способ, для чего готовится однопроцентный раствор тиопентал-натрия в 100 мл 5% глюкозы. Для вливания удобнее всего пользоваться двойным капельным аппаратом, в одну из колб которого наливают раствор наркотика, а во вторую - 250 мл 5% глюкозы. Пунктируют локтевую вену, и иглу с резиновой трубкой от аппарата фиксируют к руке. Капельным способом вводится раствор тиопентал-натрия в течение 3 минут по 200 капель в минуту. В течение следующих 4 минут вводят по 100 капель в минуту. Таким образом, всего вводят 0,5 г сухого вещества, после чего обычно наступает сон. Оставшиеся в колбе 50 мл 1% раствора тиопентал-натрия растворяют добавлением 150 мл 5% глюкозы и таким образом получают 1/4% раствор наркотика, которые вводят капельным способом в течение всей операции. Для гинекологических операций, включая большие, требуются дозы от 1 до 2 г тиопентал-натрия. Стадия пробуждения обычно короткая, и нередко! больная погружается в так называемый добавочный сон, длящийся несколько часов. Применение наркоза этим препаратом требует большого внимания со стороны наркотизатора, так как небольшая передозировка может вызвать угнетение дыхательного центра, что наблюдалось при простом внутривенном введении гораздо чаще, чем при внутривенном капельном. Больше осложнений наблюдается больных старше сорока лет при сложных длительных операциях. Натз опыт показал, что комбинация внутривенно-капельного введения тиопентал-натрия с местной анестезией новокаином по Вишневскому очень эффективна, причем требуется для полного наркоза не более 1 г вещества для операции длительностью в 40-45 минут.

Спинномозговая анестезия . Спинномозговая анестезия и ныне применяется в акушерско-гинекологических объединениях.

Важнейшими противопоказаниями к применению этого вида обезболивания являются: шок, коллапс; острые анемии после тяжелых кровотечений, т. е. состояния с пониженным кровяным давлением; септическое состояние; заболевания центральной нервной системы; повышенная возбудимость нервной системы. У последней категории больных противопоказания относительны и могут быть устранены предварительной подготовкой (люминал, веронал и пр.) и беседой о безопасности операции под люмбальной анестезией.

Главнейшие опасности спинномозговой анестезии - бульварный паралич и значительное падение кровяного давления - могут быть легко предотвращены. Из нередких, но не опасных осложнений при этом виде обезболивания следует отметить рвоту во время операции, последующие головные боли и повышение температуры в день операции.

Большое значение в развитии головных болей, по нашему мнению-, имеет внесение инфекции (серозные менингиты) и грубость техники (пользование толстой иглой).

Для люмбальной анестезии употребляют 4-5% раствор новокаина» Для влагалищных операций необходимо 1,5-2 мл раствора, для лапаротомии - 2,0-2,5 мл. Раствор должен быть приготовлен и простерилизован в день операции. Шприц, как уже было сказано, следует кипятить не в растворе соды, от которой новокаин разлагается, а в дистиллированной воде.

Вместо новокаина можно применять совкаин в дозе 0,3-0,5 мл 1 % раствора, отпускаемого обычно в ампулах. Его целесообразнее сочетать с эфедрином, вводя до 1 мл 5% раствора последнего в спинномозговой канал перед введением совкаина. Введение эфедрина предотвращает падение кровяного давления, что нередко наблюдается при люмбальной анестезии. Этим методом много лет пользуемся и мы.

Техника спинномозговой пункции заключается в следующем. Кожу пояснично-крестцовой области обтирают повторно эфиром и спиртом и смазывают 5% йодной настойкой. Избыток йода вытирают спиртовым шариком. Больную усаживают на операционном столе с сильно выгнутой кзади спиной; согнутой головой она опирается о стоящую перед ней сиделку. Руки скрещены на груди. Наркотизатор накладывает на спину больной полотенце, располагая верхний край его на уровне spina ilii poster super. Уровень этот соответствует промежутку между III и IV поясничными позвонками. Концы полотенца удерживает сиделка со стороны живота больной. Выше II поясничного позвонка прокол производить не следует, так как конечная часть спинного мозга - conus medullaris - находится на уровне I поясничного позвонка.

Указательным пальцем левой руки отмечают нужную точку на спине между остистыми отростками позвонков. Захватив правой рукой иглу наподобие писчего пера, вкалывают ее строго перпендикулярно к позвоночному столбу. Игла, применяемая нами для люмбальной анестезии, не толстая, но длинная. В момент прокола кожи иглу вводят быстро, а после того как она пройдет через lig. interspinale (ощущается сопротивление и слышится характерный хруст) введение иглы замедляют до-момента появления перзых капель спинномозговой жидкости. Перед появлением жидкости ощущается еще одно сопротивление со стороны lig. flavum. Если игла при правильном ее введении встречает препятствие, что может зависеть от обызвествления lig. interspinale млщ экзостозов остистого отростка, следует попытаться сделать вкол иглы на один промежуток выше. Если жидкость вытекает плохо, нужно слегка продвинуть иглу вперед или назад или слегка повернуть ее.

Выпускают спинномозговой жидкости столько, сколько предполагают ввести раствора новокаина. Затем носик шприца с раствором новокаина осторожно вставляют в иглу (шприц и игла должны быть хорошо подогнаны и проверены) и насасывают медленно около 2-2,5 мл жидкости для смешивания ее в шприце с новокаином; после этого медленно вводят всю жидкость в спинномозговой канал.

При этом виде наркоза расслабляются мышцы брюшного пресса и тазового дна, что удобно при больших гинекологических операциях.

Перидуральная анестезия . Техника перидуральной анестезии хорошо разработана М. С. Александровым. Для анестезии берут 1 % раствор новокаина в количестве 10 мл или лучше раствор дикаина (пантокаина). Последний приготовляется следующим образом: 0,3 г дикаина растворяют в 100 мл физиологического раствора и добавляют 15 капель 0,1% раствора адреналина. Раствор готовится extempore.

После подготовки кожи спины, как при люмбальной анестезии, делают проколи на уровне между первым и вторым ил вторым и третьим остистыми отростками
поясничных позвонков; когда игла пройдет межостистую связку, к ней присоединяют десятиграммовый шприц с раствором. Но в тот момент ввести жидкость еще не удается: лишь после того как игла пройдет желтую связку и проникнет в перидуральное пространство, раствор из шприца будет свободно поступать в рыхлую клетчатку перидурального пространства. Чтобы быть уверенным, что игла находится действительно в этом пространстве, следует разъединить шприц с иглой: вытекания люмбальной жидкости не должно быть. Только после этой пробы вводят раствор в количестве 10 мл. Больная остается сидеть на столе в течение 10 минут, после чего дополнительно вводят еще 10 мл раствора дикаина. Длится анестезия три-пять часов. Головные боли не наблюдаются. Противопоказаниями к перидуральной анестезии являются деформации позвоночника и заболевания нервной системы и психики

Эпидуральная анестезия . Она состоит в введении в крестцовый канал между крестцовым отверстием и вторым крестцовым позвонком раствора новокаина для анестезии корешков сакрального сплетения. Больную укладывают в коленно-локтевом положении или лучше на боку, бедра при этом сгибают, причем ясно вырисовывается крестец, а копчик отходит кпереди. Нужное для инъекции место окончания крестца и начала копчика нащупывают пальцами (после смазывания йодом) и в hiatus sacralis вводят 6-8 мл 2% раствора новокаина; извлекая иглу, вводят еще в подкожную клетчатку 2 мл раствора.

Пресакральная анестезия . Пресакральная анестезия получила большое распространение. Этот вид анестезии применяется, главным образом, при больших опухолях матки, особенно с узлами или сращениями по задней поверхности ее.

Техника пресакральной анестезии такова. Больную укладывают на спину, бедра сильно притягивают к животу. После дезинфекции области копчика между ним и задним проходом делают тонкой иглой небольшой желвак из 0,25% раствора новокаина. Затем иглу меняют на длинную (10-12 см) и вводят ее параллельно передней поверхности крестца. Игла встречает небольшое сопротивление со стороны lig. anococcygeum, а затем проваливается в забрюшинное пространство. Кончик иглы должен быть направлен к вогнутости крестца. При движении иглы поршень шприца нажимают, предпосылая ей струю раствора. Вводят всего 200-300 мл 0,25% раствора, пользуясь 20-граммовым шприцем.

Местное обезболивание. Местная анестезия по А. В. Вишневскому является в современной гинекологии весьма распространенным и наиболее безопасным метод: обезболивания.

Местная анестезия в гинекологии получила окончательную разработку благодаря работам А. И. Тимофеева, В. П. Михайлова, А. А. Тенреховой, В. А. Покровского, Л. С. Персианинова и др. Последний, обращая внимание на возможность вредного влияния местной анестезии на психику оперируемой, рекомендует некоторые меры с целью его устранения. Такими мерами являются психопрофилактическая подготовка больных к операции, медикаментозный лечебно-охранительный режим в предоперационном и послеоперационном периодах.

Как известно, сущность местной анестезии по Вишневскому заключается в введении больших количеств теплого 1/4% раствора новокаина в гипотоническом растворе для прямого контакта анестетика с нервом. При тугой инфильтрации тканей раствор продвигается по естественным футлярам тканей и обезболивает все нервные окончания, встречающиеся на пути.

Большим достоинством местной анестезии по методу «ползу инфильтрата» является гидравлическая отсепаровка тканей, благодаря которой становятся заметными границы органов и облегчается их деление (например, отсепаровка мочевого пузыря при удалении матки).

Обязательным условием применения местной анестезии (как и люмбальной) является хорошая предоперационная психопрофилактике подготовка к операции.

А. В. Вишневский рекомендовал применение 0,25% раствора новокаина в 0,5-0,6% растворе хлористого натра. Еще лучше растворять новокаин в рингеровском растворе следующего состава: хлористого натра 5,0, хлористого калия 0,075, хлористого кальция 0,125, дистиллированной воды 1000,0. Этот раствор стерилизуют в колбе, после чего добавляют 2,5 г новокаина и вновь кипятят раствор одну минуту (во избежание разложения новокаина).

А. В. Вишневский, С. С. Юдин и др. для усиления обезболивающего действия применяли комбинацию 0,25% раствора новокаина с раствором совкаина (перкаина) 1: 5000 в равных количествах. Анестезия при этом удлинялась и была более эффективной, не вызывая интоксикации.

Для анестезии годны шприцы рекорда; необходимо иметь набор из трех шприцев емкостью в 5, 10 и 20 г. Существуют специальные шприцы, позволяющие вводить раствор непрерывной струей.

Местная анестезия применяется при всех видах гинекологических операций, как абдоминальных, так и влагалищных.

Абсолютными противопоказаниями являются: психические заболевания и общее возбужденное состояние, острая кровопотери. Относительными - острые перитонеальные явления при перекручивании ножки опухоли, обширные сращения в брюшной полости, отказ от местной анестезии, детский возраст.

Местная анестезия при чревосечениях . Обезболивание при чревосечении начинают с введения раствора новокаина в кожу, причем образуют желвак («лимонная корочка») по ходу предполагаемого разреза - продольного или поперечного. После образования желвака раствор продолжают вводить в подкожную клетчатку по направлению к апоневрозу. Подкожная клетчатка над лоном и у пупка должна быть обильно инфильтрирована раствором, так как эти места очень чувствительны. Область инфильтрации должна быть длиннее будущего разреза; ширина 4-5 см. Разрез кожи по инфильтрату не причиняет боли, хотя тактильные ощущения сохраняются.

После обнажения апоневроза через небольшой разрез в последнем, под переднюю пластинку влагалища прямых мышц, в толщу их, вводится раствор новокаина для блокады перфорирующих апоневроз нервных веточек. Затем апоневроз вскрывают на всем протяжении. Производя далее дополнительные инъекции в обе стороны от средней линии, анестезируют прямые мышцы живота и предбрюшинную клетчатку. Надсекают брюшину и после добавочных инъекций в области разреза, вскрывают ее по всей длине раны, после чего края-брюшины прикрепляют зажимами к краям кожного разреза.

Далее производят инфильтрацию париетальной брюшины на ширину не менее 5-6 см от края разреза (помощник в это время подтягивает края брюшной стенки за зажимы). Инфильтрация париетальной брюшины приобретает вид сплошного вала с каждой стороны. Добавочно следует инфильтрировать изнутри область пупка и надпаховые области. При правильно произведенной анестезии брюшная стенка расслабляется и кишечник отходит к диафрагме.

При операции по Кохеру достаточно произвести анестезию брюшной стенки ввиду полной безболезненности дна матки. При вентросуспензиях необходимо инфильтрировать круглые маточные связки; круглую связку необходимо инфильтрировать до места вхождения ее в паховый канал. Желательно инфильтрировать также мезосальпинкс, трубу. Для обезболивания мезосальпинкса иглу вкалывают между его листками. Анестезию круглых связок Б. С. Пойзнер рекомендует производить следующим образом. Иглу вкалывают под серозный покров круглой связки на 1 см от маточного утла; игла при этом располагается почти параллельно связке и продвигается, инфильтрируя ткани, к паховому концу ее. Раствор распространяется подбрюшинно по всей длине связки, обволакивая ее циркулярно.

Техника местной анестезии при опухолях труб, свободных или с небольшими сращениями типа гидросальпинксов, заключается в следующем: инфильтрируют мезосальпинкс между его листками на всем протяжении трубы. Для удаления яичника или придатков инфильтрируют воронко-тазовую связку, часть широкой связки и собственную связку яичника, а затем мезосальпинкс, как при удалении одной трубы.

При перекручивании ножки кисты анестезируют ниже места перекручивания (ближе к кисте).

Местную анестезию при надвлагалищной ампутации матки при фибромиомах можно производить по методике Л. С. Персианинова. Предложенная А. В. Вишневским предварительная пресакральная анестезия может быть с успехом заменена введением раствора новокаина в мезоректум.

Анестезия по Л. С. Персианинову заключается в следующем. После анестезии брюшной стенки инфильтрируют круглые связки, а если они не видны, то начинают инъекции с введения раствора в пузырно-маточную складку брюшины. Созданный здесь ползучий инфильтрат подходит к круглым связкам, которые затем инфильтрируются на всем протяжении пахового канала. После этого вводят раствор пол передний листок широкой и воронко-тазовой связки. Инфильтрат последней должен опускаться в забрюшинное пространство к мезоректум. Теперь перемещают матку к лону и приступают к анестезии крестцово-маточных связок.

Местную анестезию при экстирпации матки мы не описываем, ссылаясь на работы П. В. Маненкова, А. А. Тереховой, Л. С. Персианинова и др.

Местная анестезия при влагалищных операциях . Местная анестезия при влагалищных операциях получила широкое распространение. При пластических операциях на влагалище она очень выгодна тем, что облегчает операцию благодаря отслойке стенок его.

Анестезия при передней пластике осуществляется путем введения раствора новокаина через переднюю стенку влагалища в стороны от средней линии. Тщательно следует инфильтрировать область уретры, где чувствительность особенно значительна. Производить переднюю пластику без анестезии, как это делают некоторые хирурги, мы считаем неправильным.

При операциях на шейке матки вводят новокаин к основанию крестцово-маточных связок.

Для анестезии промежности (очень болезненная зона) тонкой иглой вводят немного инфильтрирующего раствора у края ладьевидной ямки, затем крупной иглой увеличивают количество раствора для инфильтрации половых губ, задней стенки влагалища и особенно глубоких слоев промежности для анестезии леватора.

Местную анестезию при абортах и диагностическом выскабливании мы производим следующим образом. Обнажаем зеркалами и низводим пулевыми щипцами шейку матки, а боковыми зеркалами и подъемником обнажаем своды влагалища. После дезинфекции шейки и сводов 5% йодной настойкой вводим 0,5% раствор новокаина с прибавлением адреналина 0,1% (1 капля на 20-25 мл раствора). Производим три-четыре инъекции парацервикально на глубину до 1 см с каждой стороны, образовав замкнутое кольцо из инфильтрата вокруг шейки; игла должна ощущать близость мышцы матки. После этих поверхностных инъекций делаем ряд глубоких, образуя длинной иглой «депо» из раствора по 10-15 мл с каждой из боковых сторон. Иглу вкалываем без шприца (для контроля, не попала ли игла в сосуд) и погружаем ее в параметрий на глубину 2-3 см. На каждой стороне производим по 2-3 инъекции, причем у задней боковой поверхности матки (в области ganglion cervicale) вводим массивное количество раствора.

Общее количество раствора новокаина, нужное для анестезии,- 70-80 мл. При этом способе анестезии наиболее болезненный момент операции - расширение шейки матки - протекает безболезненно, причем само расширение происходит легко, кровопотеря (благодаря адреналину) незначительная.

Специфика анестезии в гинекологии определяется особенностью топографоанатомического расположения внутренних половых органов, наличием у большинства оперированных женщин экстрагенитальной патологии.

Известно, что при гинекологических операциях, произведенных лапаротомичексим доступом, особенно при экстирпации матки с придатками, операции по Вертгейму, на придатках матки хирургические манипуляции связаны с длительной травматизацией обширных рефлексогенных зон малого таза, кишечника, мочевого пузыря, прямой кишки, крупных сосудистых образований и забрюшинного пространства.

Наличие экстрагенитальной патологии должно правильно ориентировать анестезиолога при выборе более безопасного вида анестезии, а также предусмотреть профилактику возможных осложнений как во время проведения наркоза, так в послеоперационном периоде.

В последние годы наметилась общепринятая тенденция - отход от наркоза в пользу комбинированных видов общей анестезии. При этом основу составляет закись азота, а все другие анестетики используются как дополнительный компонент (эфир, фторотан и др.).

На современном этапе деление общей анестезии на ингаляционную и неингаляционную (внутривенную) в гинекологии следует признать условным, поскольку ингаляционные анестетики никогда не применяются в чистом виде и требуют сочетанного применения с другими анестетиками для последующей антистрессовой защиты от операционной травмы. Таким образом, общая анестезия в гинекологии должна осуществляться по принципу поликомпонентности.

Гипнотические (наркотические) средства, подразделяются на ингаляционные и неингаляционные, характеризуются общим нейрофармакологическим механизмом действия, приводя к потере сознания, оценке внешних раздражений, не действуя на проведение болевой импульсации к структурам ЦНС. Средства для внутривенной общей анестезии представлены не только гипнотическими, но и психотропными, включающими транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролептики.

Наиболее многочисленная группа внутривенных гипнотиков (наркотиков), среди которых за более чем полувековую историю общей анестезии испытание практикой выдержали немногие.

Наиболее широкое распространение получили барбитураты, стероидные анестетики (виадрил, предион), пропанидин (сомбревин, эпонтол), этонидат, пропофол (диприван).

В последние годы ведущее место занял пропофол, благодаря своим характеристикам способствует быстрому наступлению сна (30-40 с), обладает быстрым клиреном и временем полувыведения (30-60 мин), ультракоротким действием (3-5 мин), отсутствием кумуляции, возможностью многократного введения без риска послеоперационной депрессии и легкой управляемостью.

Единственным недостатком дипривана является его ваготропное действие, проявляющееся в брадикардии и в тенденции к гипертензии.

Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется использование фентанила. С учетом его ваготропного действия, препарат необходимо использовать в редуцированных дозах (0,25-0,5 мл 0,005% раствора) в сочетании с диприваном. Наиболее обосновано сочетание дипривана с калипсолом, причем в микродозах (0,25-0,5 мл).

При исходной тахикардии (аритмии) целесообразно сочетание дипривана с клофелином также в редуцированных дозах (0,01% - 0,25-0,5 мл).

Наиболее распространенным видом анестезии является обезболивание при искусственном прерывании беременности.

Анестезия осуществляется калипсолом (1 -1,2 мг/кг массы), диприваном (4-8 мкг/мл) или сочетанием дипривана с микродозами фентанила (0,05-0,025 мг) и калипсола (25-12,5 мг). Такое сочетание обеспечивает стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений. При более поздних сроках (более 12 нед) неингаляционная анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 1:3. Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании полости матки, при гистероскопии.

При других гинекологических операциях, производимых лапаротомическим доступом, необходимо проведение комбинированного эндотрахеального наркоза с мышечным релаксантами и ИВЛ.

Наиболее общепринятая схема-данного наркоза предусматривает следующие этапы - премедикацию, вводный наркоз и интубацию трахеи, поддержки основного наркоза.

Премедикация - непосредственная фармакологическая подготовка больной, осуществляемая для создания наиболее оптимального фона перед оперативным вмешательством. Она включает в себя внутримышечное введение промедола 20-40 мл, атропина (0,5-1 мг), антигистаминные препараты (димедрол 20-40 мг и др.) за 30 мин до операции.

При наличии экстрагенитальной патологии премедикация может быть дополнена введением атарактиков или нейролептиков для достижения более выраженного седативного эффекта и профилактики осложнений рефлекторного генеза.

При наличии патологии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, других систем (почек, печени) премедикация дополняется рядом фармакологических средств, целенаправленно воздействующих на коррекцию имеющихся нарушений, а именно использование сердечно-сосудистых средств, вазодилататоров и др.

При наличии аллергических реакций, длительного приема глюкокортикоидов премедикация дополняется введением профилактических доз стероидных гормонов (преднизолона 30-60 мг, гидрокортизона 125-250 мг).

В экстренных ситуациях премедикация осуществляется путем внутривенного введения препаратов. При этом доза определяется индивидуально с учетом исходного состояния больной.

Индукция в наркоз достигается по общепринятой схеме. Для этой цели используют кетамин (калипсол, кеталар), пропофол (диприван).

Преимущества индукции в наркоз общеизвестны - быстрота наступления наркотического сна, отсутствие стадии возбуждения, снижение частоты таких осложнений, как рвота, тошнота. Целесообразной является одновременная ингаляция закиси азота с кислородом (в соотношении 1:1 или 2:1) во время проведения вводного наркоза. Это дает возможность в значительной степени уменьшить дозы неингаляционных анестетиков. Кроме того, осуществляется оптимальная оксигенация, что снижает опасность возможных нарушений функции дыхания и гемодинамики.

Оптимальным уровнем глубины вводного наркоза является стадия IIII. По достижении этой стадии вводят деполяризующие релаксанты (дитилин, листенон и др. в дозе 1 -1,5 мг/кг).

На фоне достигнутой миорелаксации производится интубация трахеи эндотрахеальными трубками с раздувной манжеткой. Необходимо произвести перед интубацией трахеи анестезию голосовых связок лидокаином или смазать трубки 1% раствором дикаина.

Интубация трахеи может быть выполнена вслепую, а также с помощью ларингоскопии. Во время интубации голова больной может находиться в классическом положении или в положении по Джексону. При классическом положении голова находится в одной плоскости с туловищем и при интубации запрокидывается. При этом мышцы шеи натягиваются, а расстояние между резцами и голосовой щелью увеличивается. В положении Джексона голову укладывают на подушку высотой 10 см с оттянутым кверху подбородком. В этом положении мышцы шеи расслаблены, а расстояние от резцов до голосовой щели сокращается.

Иногда при необходимости опускают головной конец стола, чтобы линию резцов и голосовой щели поставить в одну горизонтальную плоскость. При интубации с помощью прямой ларингоскопии прибор берется в левую руку, правой рукой открывается рот больной и осторожно вводят клинок. Нельзя допускать ущемления верхней и нижней губы больной между клинком и зубами. При наличии искусственных протезов они удаляются перед операцией.

Клинок вводят в глотку по средней линии или слегка слева от нее, оставляя язык слева от клинка. Корень языка отжимают кверху (кпереди). При этом клинок ларингоскопа перемещается из вертикального в горизонтальное положение.

При использовании прямого клинка подгортанник подхватывают клинком и смещают кверху (кпереди). После этого голосовая щель хорошо видна и интубационная трубка вводится на глубину 3-4 см, раздувается манжетка и трубка подключается к аппарату.

Правильность расположения трубки проверяется путем двусторонней аускультации легких. Правильная интубация трахеи заканчивается рыхлой тампонадой полости рта или фиксацией интубационной трубки.

Период поддержания анестезии должен предусматривать ее оптимальную глубину, адекватную вентиляцию легких, мышечную релаксацию. Адекватная глубина наркоза поддерживается в стадии III1-2. Искусственная вентиляция легких осуществляется как аппаратным, так и ручным способом.

Наркозные аппараты многофункциональны и имеют следующие компоненты:

Входные отверстия (нормы ввода) для медицинских газов, которые поступают из баллонов или через стационарную систему газораспределения;

Регуляторы давления (редукторы), снижающие давление газа;

Механизм обеспечения безопасности при снижении давления кислорода, снабженный сигнализацией;

Вентили подачи и дозиметры, регулирующие скорость потока медицинских газов;

Испарители, в которых медицинские газы смешиваются с испаряемыми ингаляционными анестетиками;

Выходной патрубок подачи дыхательной смеси в дыхательный контур.

Современные наркозные аппараты снабжены спирометрами, датчиками давления в дыхательном контуре, кислородным анализатором и другими необходимыми компонентами, обеспечивающими безопасность анестезии.

В качестве анестезирующих средств используются как ингаляционные (закись азота, фторотан гуофлюран, пенитран, эфир, энфлуран и др.), так и неингаляционные (кетамин, дипривин и др.) анестетики, а также и наркотические средства.

Общепринятым принципом является комбинированный эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом с нейролептиками, атаралгезией, электроанестезией.

При кратковременных манипуляциях поддержание анестезии возможно закисью азота в сочетании с фторотаном (в соотношении N2O с О2 - 3:1 или 2:1, фторотаном 0,25 - 1-2 об.% и др.). Данный вид наркоза легко управляем, позволяет обеспечить все необходимые условия для выполнения гинекологических операций.

Методом выбора может быть использование и других ингаляционных анестетиков в качестве одного из компонентов наркоза, а именно эфира (2-4 об.%), метоксифлурана при максимальной концентрации во вдыхаемой смеси около 3%, десфлурана и др.

Относительными противопоказаниями являются глубокие нарушения функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы.

При таких ситуациях возможно использование масочного ингаляционного наркоза.

Однако и данный вид анестезии осуществляется аппаратным способом, позволяющим осуществлять более точную дозировку, как используемых анестетиков, так и кислорода.

Безопасность его выполнения обеспечивается умением техники проведения анестезии масочным способом, четкой ориентацией в клинике течения наркоза на стадии III1-2 знание возможных осложнений и путей их предупреждения.

Внутривенный наркоз сегодня используется повсеместно при кратковременных гинекологических и хирургических операциях. Длительность таких оперативных вмешательств не должна превышать 10-15 минут. Обезболивающий эффект наступает максимум через минуту после введения наркотических веществ.

Показания к внутривенной анестезии

В гинекологии используют данный вид общего , а также при следующих манипуляциях:

• Ушивании мягких тканей при разрыве родовых путей;
• Наложении акушерских щипцов;
• Ручном отделении плаценты и выделении последа;
• Выскабливании матки в послеродовом периоде;
• Ручном обследовании полости матки и других показаниях.

Помимо гинекологии, внутривенный наркоз используют в других областях медицины при следующих показаниях:

• Выправление вывихов;
• Электроимпульсная терапия;
• Шинирование поврежденной конечности;
• Интубация трахеи.

Использование кетамина

Данный препарат преимущественно применяется при внутривенном обезболивании. Основной особенностью этого анальгетика является скорое наступление наркотического эффекта (через 40 секунд после введения). Действие кетамина продолжается 10 минут, при этом пациент находится в состоянии, когда одни участки головного мозга угнетаются, другие – возбуждаются. В период сна отмечаются следующие показатели: учащается пульс; повышается сердечный индекс; увеличивается минутный объем сердца; повышается артериальное давление.

Противопоказан данный анальгетик роженицам и беременным с тяжелыми формами гестоза (синдром, проявляющийся патологическим увеличением массы тела, отеками и так далее), а также имеющим лабильную психику (характеризуется крайней изменчивостью настроения, непредсказуемым переключением эмоционального состояния). К другим противопоказаниям для применения кетамина относят:

• Нарушение мозгового кровообращения;
• Эпилепсию;
• Выраженную гипертензию (повышенное давление на одном из участков кровеносной системы);
• Эклампсию при тяжелых нарушениях нормального кровообращения.

Неоспоримым преимуществом кетамина является его незначительное влияние на ребенка и плод. Помимо этого, анестезия с кетамином расслабляет мускулатуру бронхов и улучшает легочный кровоток, что делает ее наиболее подходящим вариантом для пациентов, имеющих в анамнезе различные заболевания бронхов.

К последствиям использования анестезии с кетамином можно отнести следующие неприятные моменты:

• Непроизвольные движения рук и ног;
• Галлюцинации;
• Плохие сновидения;
• Делирия (нарушение сознания).

Использование сомбревина



Внутривенный наркоз с применением данного анестетика используется редко, причиной этому стали многочисленные последствия применения сомбревина. Вот некоторые из них:

• Судороги;
• Снижение артериального давления больше, чем на 20%;
• Двигательное возбуждение;
• Анафилактический шок;
• Бронхиолоспазм;
• Крапивница;
• Остановка сердца;
• Гипотония матки и другое.

Как видно, последствия применения сомбревина очень серьезные, поэтому предпочтение следует отдать либо другим наркотическим средствам либо иному виду , например, .

Использование барбитуратов

К таким наркотическим средствам относятся тиопентал-натрия и гексенал. Действие препаратов после внутрисосудистого ведения длится около 20 минут. Для того чтобы приготовить раствор барбитуратов, смешивают 1 грамм препарата со 100 мл 1% раствора хлорида натрия. Полученный раствор вводится со скоростью 1мл за 10 секунд. После введения трех миллилитров средства медицинский персонал определяет чувствительность пациента к барбитуратам. Далее его внутрисосудистое введение продолжается до полного обезболивания.

Совет: для данного вида внутривенной анестезии характерно угнетение дыхания, поэтому наличие дыхательного аппарата в операционной обязательное условие.

Показаниями для использования барбитуратов считаются такие хирургические вмешательства, как вскрытие абсцессов, репозиция костных отломков, вправление вывихов, флегмон (острое гнойное воспаление). Помимо этого, показаниями к использованию барбитуратов являются судорожный синдром при столбняке, передозировке кокаином, эпилептический статус.

Использование виадрила



Рекомендуется медленное введение данного наркотического средства в центральную вену в виде 2,5 % раствора. Виадрил считается трудноуправляемым анестетиком, из-за этого его используют одновременно с закисью азота. Применение виадрила осложняется некоторыми его последствиями. К таким последствия можно отнести развитие тромбофлебитов (образование тромбов).

Противопоказания к внутривенной анестезии

• Воспалительные заболевания носоглотки;
• Выраженная сердечная недостаточность;
• Беременность;
• Тяжелая недостаточность почек и печени;
• Аллергические реакции.

Несмотря на некоторые последствия применения внутривенной анестезии, она более приемлема по сравнению с ингаляционным наркозом. Основными ее достоинствами является наступление обезболивающего эффекта уже через мгновение после введения анестетиков, а также удобство индукции и отсутствие необходимости использовать сложную медицинскую аппаратуру. В настоящее время ведутся научные разработки по усовершенствованию наркотических средств для внутривенной анестезии, что позволит избежать многих негативных последствий ее применения.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!