Лимфаденэктомия – это хирургическое удаление одной или нескольких групп лимфатических узлов. Удаление лимфоузлов выполняется при раковых заболеваниях в диагностических и терапевтических целях. Чаще всего удаляют образования, которые располагаются непосредственно возле опухоли. В более редких случаях требуется удаление всех лимфоузлов в области опухоли. Эффективность лечения зависит от состояния здоровья пациента и характера заболевания.

Удаление увеличенных лимфоузлов показано при лимфоме и раковых заболеваниях

Лимфатические узлы являются частью иммунной системы и поэтому играют важную роль в защите организма от вирусов и бактерий. Они фильтруют лимфатическую жидкость и поэтому часто являются отправной точкой опухолевых клеток, которые распространяются по всему телу.

Лимфатические узлы удаляются для диагностических и терапевтических целей. Диагностическая лимфаденэктомия используется для определения причины увеличения или болезненности лимфоузлов. При лимфоме дозорные лимфатические узлы (наиболее близкие к раковой опухоли) исследуются на наличие злокачественных клеток. Терапевтическая лимфаденэктомия используется, если узлы уже имеют метастазы.

Справка. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) злокачественные новообразования из лимфоидной ткани, при которых выполняется лимфаденэктомия, обозначаются кодами C81-C96.

Наиболее распространенные места проведения операции по удалению лимфоузлов:

• Подмышки: при раке молочной железы.
• Пах: при злокачественных новообразованиях органов малого таза.
• Шея: при опухолях в области головы и шеи.

Показания к проведению лимфаденэктомии

При злокачественных опухолях могут развиться метастазы, которые переносятся через лимфу или кровоток в другие органы. Часто поражаются лимфатические узлы, в которых лимфатическая жидкость выводится из области исходной опухоли. Лимфатические узлы эффективно фильтруют опухолевые клетки. Если поражены образования в области головы и шеи, их удаляют для предотвращения дальнейшего распространения опухоли.

Основные показания, при которых производится удаление лимфоузлов:

• Рак гортани или ротоглотки.
• Рак щитовидной железы.
• Рак молочной железы.
• Рак полости рта.
• Злокачественные опухоли слюнной железы.
• Редкие другие злокачественные опухоли головы, шеи, груди или других частей тела.

Опухолевые клетки могут распространяться вдоль лимфатических сосудов. Лимфаденэктомия обычно осуществляются как часть терапии рака для удаления фактических или потенциальных метастазов.

При забрюшинной лимфаденэктомии производится полное или частичное удаление лимфатических узлов в брюшной полости. Это делается путем разреза на брюшной стенке и, если возможно, лапароскопическими методами. Процедура часто необходима при метастазах опухоли яичек.

Медиастинальная лимфаденэктомия с видеооборудованием – это хирургическая процедура, которая используется для удаления лимфатических узлов в области средостения. В основном этот вариант используется для диагностических целей при подозрении на бронхогенную карциному. Операция обычно проводится торакальным хирургом.

При выборочной лимфаденэктомии удаляется целая группа лимфоузлов, окружающая опухолевую ткань. Процедура наиболее часто проводится при раке молочной железы и злокачественной меланоме, однако доказательств эффективности не существует.

Лимфаденэктомия дозорного лимфатического узла – эффективный метод выявления метастазов. Он основан на том факте, что опухоль метастазирует в первый лимфатический узел через лимфу. Если дозорный узел не поражен, то окружающие лимфоузлы, вероятно, также не поражены раковыми клетками. Процедура была разработана таким образом, чтобы не удалять ненужные и нетронутые раком лимфатические узлы. При удалении каждого дополнительного образования увеличивается риск развития лимфедемы.

Если поражен дозорный лимфатический узел, то вся пораженная лимфатическая ткань обычно удаляется в зависимости от степени распространения раковых клеток. Положение дозорного лимфатического узла может быть точно определено до его удаления с помощью лимфосцинтиграфии.

Противопоказания

При большом количестве метастаз в лимфоузлах операция по удалению противопоказана

Общие противопоказания:

• Сердечная недостаточность III или IV степени по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.
• Декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая почечная и печеночная недостаточность.
• Нарушения кровообращения в головном мозге.
• Гематологические заболевания;
• Множественные ;
• Отек кожи возле места операции.

Методика проведения

Лимфаденэктомия была стандартной процедурой в хирургии рака с начала 20-го века. Ряд исследований, а также эпидемиологические данные показывают, что злокачественные новообразования из лимфоидной ткани, по-видимому, не способны инициировать метастазы. Регулярная и систематическая лимфаденэктомия, согласно этим данным, не влияет на выживаемость пациентов, независимо от того, возникают ли метастазы.

Подготовка

Перед удалением лимфатических узлов проводится беседа с пациентом и назначаются необходимые исследования. Анализы крови указывают на признаки инфекции или возможного рака. Подозрительные лимфатические узлы могут быть точно локализованы ультразвуковой диагностикой или другими исследованиями.

Лекарственные препараты, которые снижают свертываемость крови, необходимо прекратить принимать за несколько дней до операции. Разжижающие кровь препараты могут усиливать кровотечение во время операции. Также не рекомендуется принимать алкоголь и курить сигареты за 3 дня до проведения вмешательства.

Количество лимфатических узлов может быть оценено перед операцией с помощью компьютерной томографии, медиастиноскопии или позитронно-эмиссионной томографии. Все нервы и сосуды в зоне действия обрабатываются с максимальной осторожностью, чтобы избежать постоперационных повреждений. Зачастую вводят одноразовые антибиотики для профилактики инфекции. Последующая антибактериальная терапия не требуется.

Операция

К удалению лимфоузла, или лимфаденэктомии, врачи прибегают редко из-за высокого риска развития осложнений – отека тканей

Поверхностные лимфоузлы на шее, в подмышечной впадине или паху обычно удаляются под местной анестезией. Глубоко укоренившиеся образования часто удаляют под общим наркозом. Удаление поверхностных лимфатических узлов осуществляется через небольшой разрез и занимает около получаса. Удаленные лимфатические узлы исследуются с помощью гистологических методов на наличие раковых клеток или патогенов.

Если лимфатический узел удален для диагностических целей, полученные результаты исследования можно использовать для постановки правильного диагноза. Успех удаления рака зависит, помимо прочего, от типа, степени и агрессивности опухоли. В целом удаление лимфатических узлов снижает риск распространения рака.

Уход за выздоравливающим

Пациент должен защищать область, из которой были удалены лимфоузлы. В период реабилитации запрещено совершать резкие и крутые движения в области удаленных лимфатических узлов. Пациент не должен мыть и брить области раны.

Больные должны употреблять много жидкости, принимать сбалансированную пищу и регулярно проходить медицинские обследования. Физические упражнения можно выполнять только после предварительной консультации с медицинским специалистом.

Возможные осложнения

Одним из наиболее распространенных осложнений лимфаденэктомии является развитие лимфедемы. Лимфостаз – накопление жидкости в межклеточном пространстве, которое обусловлено недостаточным удалением лимфы через сосуды. Вероятность развития лимфедемы возрастает при удалении нескольких лимфоузлов.

У некоторых пациентов (2%) развивается хроническая , которая купируется мануальным дренажом. При этой патологии пациенту рекомендуется проходить мануальный лимфодренаж и заниматься лечебной физкультурой. Важной частью лечения осложнений является правильный уход за кожей. Бритье с затупленным лезвием может ускорить прогрессирование лимфостаза.

Наиболее тяжелым и опасным для жизни пациента послеоперационным осложнением принято считать лимфангиосаркому – злокачественную эндотелиому. Лимфангиосаркома встречается крайне редко и возникает из тканей лимфатических сосудов, чаще всего развивается у женщин старше 55 лет.

Хирурги, которые удаляют опухоли, невольно также затрагивают части органов, здоровые лимфатические узлы и рядом лежащую жировую ткань. Выраженный послеоперационный отек шеи может указывать на гематому. Неспособность распознать гематому может привести к послеоперационной раневой инфекции и плохому заживлению ран. В более редких случаях могут возникать свищи, фистулы и абсцессы в месте хирургического вмешательства.

Если в месте операции появляется покраснение, отек или боль, рекомендуется об этом сообщить врачу. Возможно, потребуется местная или системная антибиотикотерапия.

Пациенты, которым проводят двустороннюю радикальную лимфаденэктомию, подвержены риску возникновения отека головного мозга и последующей неврологической дисфункции. Повышенное внутричерепное давление может вызвать синдром избыточной секреции антидиуретического гормона и увеличить количество внеклеточной жидкости.

При тазовой лимфаденэктомии (удаление лимфатических узлов в области таза) около 10% пациентов имеют лимфостаз, около 6% – тромбоз и около 1% – тромбоэмболию или осложнения лимфедемы. Значения сильно зависят от хирурга. При обширной лимфаденэктомии частота повторного вмешательства составляет более 50%.

Прогноз и клиническая эффективность удаления лимфоузлов

Эффективность лечения зависит от состояния здоровья пациента и характера заболевания, но в целом прогноз чаще положительный

Операция по полному удалению лимфоузлов на шее требуется не всегда – это было показано в исследовании 654 пациентов. Их лимфатические узлы были поражены раком, но у них не было метастазов. Участники исследования проходили лимфаденэктомию либо после химиолучевой терапии (1 группа), либо только тогда, когда появился рецидив болезни (2 группа). 81,5% испытуемых в 1 группе продолжали жить через два года по сравнению с 84,9% группы наблюдения. Что касается качества жизни, то две группы не отличались друг от друга.

Итальянское исследование доказывает, что радикальное удаление паховых лимфоузлов не всегда является лучшим выбором терапии. Пациенты с в паху вполне могут обойтись химиолучевой терапией.

Как показывает исследование Института Джона Уэйна в Санта-Монике с 891 пациентами, у которых имеется рак молочной железы, удаление дополнительных лимфатических узлов не увеличивает продолжительность жизни. В исследовании было обнаружено, что выживаемость составила 90% в обеих группах, а частота рецидивов была одинаковой.

Согласно более поздним европейским рекомендациям, лимфаденэктомия считается стандартом для лечения пациентов с раком желудка. В последние годы улучшение качества лимфаденэктомии было зарегистрировано в клинических и рандомизированных двойных слепых исследованиях.

Прогноз зависит в основном от того, насколько опухоль уже распространилась в организме. На II и IIIA стадии радикальное удаление лимфатических узлов приводит к значительному улучшению выживаемости пациентов. Уровень заболеваемости и смертности не увеличивается при соответствующем опыте хирурга.

У пациентов с опухолями в прямой кишке полное удаление лимфоузлов, а также окружающей здоровой жировой ткани уменьшает риск рецидива от 30 до 5%.

Женщины, у которых удалены подмышечные лимфоузлы или эта область подвергалась радиотерапии должны заботиться о руке с прооперированной стороны всю жизнь.

Не поднимайте и не носите тяжести. Если это возможно, не делайте ничего, что заставляет сильно напрягать руку.

При увеличении нагрузки мышцам требуется больше кислорода. Это приводит к тому, что увеличивается приток крови в руку и без того уже перегруженную и венозной кровью и лимфой, в то время как отток из нее затруднен.

Рекомендуется ограничить нагрузку на руку со стороны операции до 1 кг, в течение первого года до 2 кг в течении следующих 4 лет и до 3-4 кг в течение всей жизни. Нагрузка на здоровую руку также должна быть ограничена.

Если Вы несете сумку, следует повесить ее на плечо со здоровой стороны. Однако, тем женщинам, у которых есть тенденция к болям в плече, вообще не следует носить сумки на плече, потому что оно при этом слегка поднимается, что неизбежно вызывает напряжение обоих плеч и увеличивает боль. Аналогично, мышечное напряжение развивается от шеи к пальцам, если вы в течение долгого времени держите руку согнутой. Если это возможно, суньте руку за пазуху или положите в карман и расслабьте мышцы руки и плеча.

Избегайте любой работы, связанной с длительным наклонным положением с опущенными руками. Такие ограничения нужны, чтобы препятствовать застою лимфы в лимфатических сосудах руки. Так, не следует стирать, низко наклоняясь над ванной, руками мыть полы. Стирать можно в раковине или поставив таз на такой высоте, чтобы не надо было низко наклоняться. Пол можно протирать шваброй.

Если Вы намерены поработать рукой, забинтуйте ее эластичным бинтом. После работы обязательно проведите гимнастику, отмассируйте руку, придайте ей возвышенное положение на 10-15 минут.

Избегайте прямого нагрева руки, например, горячих ванн, продолжительного глажения или мыться посуды горячей водой, длительных солнечных ванн. Эти предосторожности необходимы, потому что в результате прямого нагрева кровеносные и лимфатические сосуды расширяются. По этой же причине противопоказаны сауна и парная, а, мытье в ванной рекомендуют заменить душем.

Предохраняйте руку со стороны, где проводилось лечение, от порезов, ожогов, ссадин трещин, царапин животных и колючек, укусов насекомых. Это важно для профилактики рожистого воспаления. Если через ссадину или ранку на руке проникнут микробы, то легко может возникнуть воспаление, ведь ток лимфы в лимфатических сосудах руки затруднен. Поэтому к месту внедрения микробов не поступит достаточного количества лимфоцитов, способных побороть инфекцию. Имейте в виду, что рожистое воспаление приводит к появлению и к увеличению отечности. Если однажды у Вас случилось рожистое воспаление, посоветуйтесь с врачом о проведении сезонной антибактериальной терапии.

При работе на дачном участке, стирке, мойке посуды, особенно когда используете сильные моющие средства рекомендуется пользоваться защитными перчатками. При шитье пользуйтесь наперстком.

Пользуйтесь репеллентом, чтобы избежать укусов и ужаливаний. Ухаживайте за руками, смазывайте их кремом, чтобы избежать трещин и заусенцев. Избегайте ожогов во время готовки и будьте осторожны, пользуясь духовкой. Избегайте солнечных ожогов. Летом носите одежду с длинными рукавами для защиты от солнечных лучей.

Порезав, поцарапав руку, а также после укуса насекомых надо обработать и смазать ранку настойкой зеленки или йода. Те же предосторожности следует соблюдать, когда Вы делаете маникюр.

Если рука покраснела, появилась боль, повысилась температура и увеличилась отечность, необходимо срочно обратиться к врачу.

Не следует делать инъекции в руку со стороны операции, сдавать из нее анализы крови, а также измерять на ней давление. Нельзя подвергать руку пережатию, избегайте эластичных (тугих) манжет на блузках и ночных рубашках. Кольца, браслеты и часы не должны врезаться в кожу. Следите, чтобы проймы в Вашей одежде не были слишком узкими. Бретельки бюстгальтера не должны резать плечо.

Постарайтесь приучить себя спать на спине или на здоровой стороне, чтобы своим весом во время сна не сдавливать сосуды руки со стороны операции. Можно приспособить для "больной" руки подушку, чтобы она находилась на возвышении. Это нормализует циркуляцию лимфы и ее отток.

При возникновении болевых ощущений простреливающего характера в области операции, руке, надплечевой области, следует обратиться к врачу. Это может оказаться симптомом брахеоплексита – воспаления плечевого сплетения, которое может возникнуть как последствие оперативного лечения и радиотерапии. Это довольно редкое осложнение, но знать о нем следует, чтобы своевременно принять меры. Обращаться лучше в специализированное отделение.

Лимфатические сосуды и узлы ‒ составной элемент иммунной системы человека. Они собирают жидкость, отходы и другие структуры, такие как вирусные и бактериальные частицы, что находятся в тканях тела за пределами крови.

Рак паховых лимфоузлов поражает железы, расположенные в верхней части ноги и нижней тазовой области, соединяющиеся вдоль складки. Онкопроцесс может возникнуть двумя способами:

1. Начаться непосредственно в железах. Он называется из В- и Т-клетками, от которых зависит выживание пациента. Содержит более 67 подтипов, тесно связанных с двумя видами ‒ лимфомой Ходжкина (лимфогранулематоз) и Неходжкина (НХЛ). Первая преимущественно возникает в детском возрасте. Излечима даже на продвинутых стадиях. Вторая зачастую более агрессивная форма.
2. Распространиться в железы из иных органов, что происходит довольно часто.

Причины заболевания у мужчин и у женщин

В представителей обоих полов злокачественное поражение может быть следствием:

• ракового формирования в паховой или тазовой области: опухоль вульвы у женщин, простаты ‒ у мужчин, рака заднего прохода для тех и иных;
• лейкемии, что влияет на костную ткань и лимфоидные узлы;
• , которая происходит в любой части тела;
• плоскоклеточного рака.

Рак паховых лимфоузлов у женщин

Паховые узлы очищают лимфогенную жидкость, что поступает из ног, паха, гениталий, органов малого таза. Поэтому одна из особенностей ‒ проблемы женской репродуктивной системы.

Признаки рака паховых лимфоузлов у женщин

Главным признаком рака паховых лимфоузлов у женщин является безболезненная масса в паховой области. Однако, набухать могут и другие ткани или внутренне органы, расположенные в этой области. Например, селезенка, печень и т.д. Эти побочные явления провоцируют:

• дискомфорт и боли в животе;
• ранее чувство переполненности мочевого пузыря;
• режущие и колющие ощущения в конечностях или животе;
• отсутствие энергии и общая слабость, что граничит с глубокой усталостью.

В некоторых случаях указанные симптомы сочетаются с иными условиями, такими как поражение иных лимфатических сосудов организма.

Рак лимфоузлов в паху у мужчин

Первичное заболевание имеет те же отличительные черты, что и у представительниц женского пола. Аномальные лимфоциты имеют способность перемещаться из одного лимфатического узла к другим структурам в любом участке тела.

Ощущение воспаления или распухания лимфатических узлов у представителей мужского пола должно вызвать беспокойство. Особенно следует обратить внимание на состояние ближних органов, прежде всего половых.

Признаки рака паховых лимфоузлов у мужчин

Особенности рака лимфоузлов в паху у мужчин представлены такими условиями:

• возникновение отека в околопаховом пространстве: иммунные клетки пытаются нейтрализовать раковые;
• увеличение желез в паху;
• лихорадка и озноб;

Зуд ощущают приблизительно 25% пациентов. Такое чувство, преимущественно, локализуется в области ноги, но может отмечаться и в любом другом месте или переходить по всему телу.

Сопутствующими факторами являются:

• потоотделение в ночное время суток;
• резкие и необоснованные изменения веса.

Диагностика и анализы для мужчин и для женщин

Диагностические исследования включают:

1. Анализ крови : выявляет молекулярное и ферментативное соотношение клеток. Например, высокие уровни лактат дегидразы (ЛДГ) свидетельствуют о наличии рака в организме.
2. Биопсию , что осуществляется такими наиболее точными способами:

• хирургическое изъятие, при котором с помощью минимального надреза кожных покровов удаляется весь пораженный лимфоузел;
• лапароскопия применяется в тех ситуациях, когда масса находится в нижележащих слоях дермы. Камера на краю тонкой трубки отправляет снимки на видеомонитор для изучения хирургами. Также, лапароскопический скальпель под руководством специалистов полностью удаляет новообразование или его часть для гистологического изучения.

1. Визуализационные тесты целесообразны в тех случаях, когда уплотнение не пальпируется, но стойкие симптомы присутствуют. Методы предвидят:

• рентгенологическое сканирование;
• компьютерную томографию, что дает трехмерный вид и способствует обнаружению опухоли;
• МРТ-сканирование обладает высоким качеством изображения и детализацией.

1. Обследование костного мозга необходимо для того, чтобы подтвердить или исключить .

Лечение и удаление

По статистике самым успешным является лечение лимфомы в Израиле . Поэтому на примере этой страны рассмотрим такие основные категории лечения лимфомы:

1. Хирургическое вмешательство , при котором выполняется резекция пораженных поверхностных структур и здоровых окружающих тканей. Не затрагиваются более глубокие лимфатические узлы. Метод имеет название лимфодиссекция.
2. Воздействие лазера используется как дополнение к лимфодиссекции или вместо нее, в зависимости от стадии заболевания.
3. Системная терапия включает химиотерапию, иммунологическое и радиационное лечение. Участки опухоли проходят точечную лазерную обработку. В дополнение назначаются химиотерапевтические и иммуностимулирующие препараты. Например, “Ритуксин”, который содержит радиоактивный изотоп, который молниеносно уничтожает злокачественные элементы.
4. Трансплантация костного мозга или стволовых клеток необходима для образования новых здоровых кровяных телец.

Рак паховых лимфоузлов

Прогноз

Пятилетняя выживаемость зависит от конкретного вида:

• при Ходжкинской лимфоме шансы очень утешительные: около 85-90% больных живут в течении, как минимум, 5 лет;
• длительность жизни при Неходжкинской лимфоме базируется на определении морфологического типа: В-клеточные имеют показатель 65-70%, Т-клеточные ‒ ниже 35%.

Начиная с 1997 года показатели смертности при НХЛ снизились на 3% у мужчин и на 3,7 у женщин.

Общие 5-летние шансы при адекватных терапевтических мероприятиях становят 50%.

При распространении онкопроцесса или метастазировании в пах, показатели снижаются. Также, с возрастом шансы пациентов на длительную или полную ремиссию ухудшаются.

При условии выявления на начальных стадиях, а также при определении гистологических особенностей и правильного лечения, рак паховых узлов поддается управлению и может быть переведен в состояние стойкой ремиссии.

16847 0

Перед операцией санируют кожу подвздошной и паховой областей, особенно у тучных больных, подбирают эластические чулки соответствующего размера, назначают антибиотики, а также варфарин (кумадин), подготавливают кишечник. Если лимфатические узлы пальпируются, антибиотикотерапию проводят в течение 4-6 нед. При удалении значительной массы тканей образовавшийся дефект можно закрыть кожно-мышечным лоскутом.

В большинстве случаев лимфатические узлы удаляют с обеих сторон, но если метастазы были обнаружены на одной стороне по прошествии длительного времени после ампутации полового члена, ограничиваются лимфаденэктомией на этой стороне.

Инструментарий. Маркер, крючки для отведения кожи, петлевые ретракторы, сосудистые клипсы, закрытая система для вакуум-аспирации и дерматом.

ОДНОСТОРОННЯЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

Паховая лимфаденэктомия по модифицированной методике

В этом разделе описана модифицированная методика лимфаденэктомии, которая дает меньше осложнений, чем стандартная.

Если в удаленных паховых лимфатических узлах метастазы не обнаруживаются, абдоминальный этап операции не показан.

Рис.1. Обнажив паховые лимфатические узлы, следует обратить внимание на их расположение, цвет и размеры

Обнажив паховые лимфатические узлы, следует обратить внимание на их расположение, цвет и размеры. Первым поражается так называемый сигнальный лимфатический узел, который обычно бывает темного цвета; он относится к группе узлов, связанных с поверхностной надчревной веной, и находится на расстоянии менее 1 см от нее. В ряде случаев таких лимфатических узлов несколько. Тогда все они должны быть удалены, хотя всегда один из них, расположенный медиальнее, больших размеров (Cabanas, 1992; Cabanas, Whitmore, 1981).

Биопсия сигнального лимфатического узла. Несмотря на то что злокачественный процесс может распространяться по самым разным путям лимфооттока, биопсия сигнального лимфатического узла оправдана, хотя ее отрицательный результат не означает отсутствия регионарных метастазов. Все чаще онкоурологи настаивают на «слепом» удалении внешне не измененных лимфатических узлов, поскольку у 20% больных регионарные метастазы не сопровождаются изменениями паховых лимфатических узлов.

Для биопсии сигнального узла делают разрез длиной 5 см на 2 пальца кнаружи и книзу от лобкового бугорка над местом слияния большой подкожной и бедренной вен. Под кожу по направлению к лобковому бугорку вводят указательный палец, пальпируют и иссекают один или несколько лимфатических узлов, которые находятся в непосредственной близости от поверхностной надчревной вены.

Биопсию сигнального узла с исследованием замороженных срезов целесообразнее выполнять в ходе лимфаденэктомии, а не отдельно. Если лимфатические узлы в области подкожной щели между поверхностной надчревной и поверхностной наружной половой венами поражены злокачественным процессом, показана лимфаденэктомия. Отдельно биопсию сигнального лимфатического узла производят при опухолях крайней плоти и отказе больных от лимфаденэктомии. По модифицированной методике лимфаденэктомию начинают с биопсии сигнального лимфатического узла. Если при гистологическом исследовании элементы опухоли не выявляют, а оставшиеся лимфатические узлы не пальпируются, их можно не удалять. В этом случае за больным в дальнейшем тщательно наблюдают.

При выполнении операции после биопсии следует включить в удаляемый препарат также кожу вокруг биопсийного разреза.

Рис.2. Больного укладывают на спину, бедро на стороне операции отводят и ротируют кнаружи

Положение больного. Больного укладывают на спину, бедро на стороне операции отводят и ротируют кнаружи, под колено подкладывают невысокую подушку. Надевают эластические чулки до колена, после операции натягивают их до уровня бедра. Фиксируют стопу к противоположной ноге. Изолируют операционное поле так, чтобы видеть пупок, лонный бугорок, переднюю верхнюю подвздошную ость и переднюю поверхность бедра. Целесообразно катетеризировать мочевой пузырь через культю полового члена силиконовым катетером Фолея 18F. Мошонку подшивают к противоположному бедру. На коже маркером отмечают предполагаемые границы иссечения тканей. В паховой складке на 1 см выше и параллельно паховой связке проводят линию длиной 12 см кнаружи от лонного бугорка. От медиального и латерального ее конца проводят перпендикулярные линии длиной соответственно 15 и 20 см и их концы соединяют 4-й линией, очерчивая таким образом четырехугольник.

Разрез. Разрезают кожу параллельно паховой складке от передней верхней подвздошной ости до лобкового бугорка. Если уже была произведена биопсия, кожу в этом месте иссекают, если же биопсия не выполнялась и лимфатические узлы не пальпируются, иссекают один из них и отправляют на срочное исследование по методу замороженных срезов. При обнаружении элементов опухоли переходят к следующему этапу.

Во избежание развития лимфоцеле необходимо коагулировать все подкожные лимфатические сосуды дистальнее разреза и наладить вакуум-аспирацию (закрытая дренажная система Джексона-Пратта).

Рис.3. Острым путем отсепаровывают кожу вместе с фасцией Кампера и слоем подкожной жировой клетчатки

Острым путем отсепаровывают кожу вместе с фасцией Кампера и слоем подкожной жировой клетчатки толщиной до 2-3 мм выше и ниже разреза в пределах размеченной области. При этом используют кожные крючки, швы-держалки и ретракторы. Под крючки при отведении кожных лоскутов подкладывают влажные салфетки. Если кожа вовлечена в опухолевый процесс, ее иссекают и осуществляют пластику дефекта.

Рис.4. Приподнимают верхний лоскут и иссекают поверхностную фасцию вместе с жировой клетчаткой

Приподнимают верхний лоскут и иссекают поверхностную фасцию вместе с жировой клетчаткой, обнажая апоневроз наружной косой мышцы живота, паховую связку и широкую фасцию бедра.

Рис.5. Рассекают широкую фасцию по латеральному краю паховой связки над портняжной мышце

Рассекают широкую фасцию по латеральному краю паховой связки над портняжной мышцей, пересекая ткани между зажимами и перевязывая их тонкой синтетической рассасывающейся нитью. Лимфатические сосуды тщательно перевязывают или клипируют.

Рис.6. Иссекают глубокие слои жировой клетчатки в латеральном и медиальном углах раны

Иссекают глубокие слои жировой клетчатки в латеральном и медиальном углах раны, при этом большую подкожную вену сохраняют во избежание послеоперационного отека нижней конечности. Однако при опухолевой инфильтрации большой подкожной вены ее необходимо резецировать. Иссекать ткани в глубине подкожной щели в нижнелатеральном ее отделе не следует.

Рис.7. Удаляемый массив тканей мобилизуют от латерального края к медиальному, отделяя их от ветвей бедренного нерва

Удаляемый массив тканей мобилизуют от латерального края к медиальному, отделяя их от ветвей бедренного нерва, влагалища бедренного сосудисто-нервного пучка. Пересекают лишь кожные нервы и ветви бедренных сосудов, питающие расположенную над ними жировую ткань, мышечные ветви нервов сохраняют.

Рис.8. Мобилизуют глубокий листок широкой фасции бедра латеральнее от приводящих мышц

Мобилизуют глубокий листок широкой фасции бедра латеральнее от приводящих мышц до влагалища бедренного сосудисто-нервного пучка, включая ее в удаляемый препарат.

Рис.9. В бедренном треугольнике скелетируют передние и медиальные ветви бедренных сосудов

В бедренном треугольнике скелетируют передние и медиальные ветви бедренных сосудов. Не следует удалять ткани, расположенные кнаружи от бедренной артерии ниже подкожной щели, достаточно лишь перевязать идущие в этом направлении ветви и удалить глубокие паховые лимфатические узлы.

Рис.10. Не следует пересекать большую подкожную вену

Не следует пересекать большую подкожную вену. Ее отделяют от окружающих тканей, полностью освобождая подкожную щель. Оставляют только лимфатические узлы в области бедренного к Подозрительные лимфатические узлы посылают на срочное гистическое исследование.

ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

Обычно к этому этапу переходят, если при гистологическом довании паховых лимфатических узлов обнаруживают элементы опухоли.

Рис.11. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу его волокон

Рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу его волокон по всей длине операционной раны на 3 см выше паховой связки, затем внутреннюю косую мышцу и поперечную фасцию.

Рис.12. Обнажают брюшину, тупым путем отслаивают ее от латеральной стенки таза

Обнажают брюшину, тупым путем отслаивают ее от латеральной стенки таза. Мочеточник отводят вместе с брюшиной. Место пересечения мочеточника с общей подвздошной артерией является верхней границей иссечения лимфатических узлов, которое начинают с этого уровня.

Рис.13. Идентифицируют бедренно-половой нерв, который проходит под тазовой фасцией кнаружи от подвздошных сосудов

Идентифицируют бедренно-половой нерв, который проходит под тазовой фасцией кнаружи от подвздошных сосудов, вскрывают фасцию кнутри от нерва и отслаивают наружный край фасции от поясничной мышцы. Для выделения латеральной цепочки подвздошных лимфатических узлов вскрывают адвентицию наружной подвздошной артерии, артерию отводят кнутри и удаляют жировую клетчатку, расположенную между артерией и мышцей. Отсепаровывают клетчатку, расположенную между подвздошной артерией, веной и над ней, и пересекают нижние надчревные сосуды на уровне нижней границы иссекаемых тканей. Пересекают лимфатическую цепочку на уровне бифуркации общих подвздошных сосудов, лимфатические сосуды клипируют. Для удаления медиальной цепочки подвздошных лимфатических узлов, отводя наружную подвздошную вену латерально, отделяют ее от подлежащих тканей и обнажают наружную запирательную мышцу. Входят в слой рядом с мышцей и обнажают запирательные вены. Манипулировать с венами следует с большой осторожностью из-за опасности возникновения при их разрыве трудноостанавливаемого кровотечения.

Рис.14. Находят место, где запирательный нерв выходит из-под внутреннего края поясничной мышцы

Находят место, где запирательный нерв выходит из-под внутреннего края поясничной мышцы, залегая под подвздошными сосудами вблизи бифуркации общей подвздошной вены. Нерв выделяют и отводят кнаружи. Отделяют клетчатку от внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы. Мобилизованный массив жировой клетчатки выделяют в дистальном направлении и либо выводят его через бедренный канал, удаляя вместе с клетчаткой паховой области, либо пересекают на уровне канала и удаляют отдельно. Препарат отправляют на гистологическое исследование, пометив тазовые и паховые лимфатические узлы.

ДВУСТОРОННЯЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ

Вначале удаляют тазовые лимфатические узлы нижним срединным лапаротомным доступом. Если при гистологическом исследовании удаленных узлов элементов опухоли не обнаруживают, производят разрез параллельно паховой связке и на 4 см ниже ее. Бедренная артерия должна пальпироваться в середине разреза. По описанной выше методике удаляют паховые лимфатические узлы с одной, а затем с другой стороны.

УШИВАНИЕ РАНЫ

Рис.15. Закрытие дефекта портняжной мышцей

Портняжную мышцу пересекают у места прикрепления к передней верхней подвздошной ости и, укрыв ею бедренные сосуды и нерв, подшивают к паховой связке. Перед ушиванием раны необходимо оценить состояние ее краев, особенно нижнего, и удалить ткань, жизнеспособность которой вызывает сомнения. При чрезмерном натяжении кожи возможно развитие некроза, поэтому в таких случаях лучше закрыть рану расщепленным кожным лоскутом.

Закрытие дефекта нижним кожно-мышечным лоскутом из прямой мышцы живота

Рис.16. Пластику нижним кожно-мышечным лоскутом из прямой мышцы живота производят на одной стороне

Пластику нижним кожно-мышечным лоскутом из прямой мышцы живота производят на одной стороне при образовании значительного кожного дефекта после иссечения пораженных лимфатических узлов вместе с кожей, а также при некрозе краев раны в послеоперационном периоде. Лоскут формируют из противоположной прямой мышцы живота. Пластику можно выполнить кожно-мышечным лоскутом или мышечным лоскутом, который закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Сформированный лоскут проводят над прямой мышцей на стороне пластики через подкожный туннель в паховую рану. Раны на передней брюшной стенке и в паху ушивают, оставляя дренажи.

Рис.17. Дренажи выводят вдали от места операции

Дренажи выводят вдали от места операции, располагая их по обе стороны портняжной мышцы. Накладывают внутрикожный шов рассасывающейся нитью. Рану укрывают клеоловой (коллодиевой) повязкой без наружного давления. Эластичный чулок (чулки) натягивают до уровня бедра. Продолжают вводить антибиотики, назначают закрепляющие средства. Для улучшения венозного оттока от нижних конечностей ножной конец кровати оставляют приподнятым на 5-7 дней после операции и больному рекомендуют частые движения стопами и пальцами ног. Перед тем как разрешить ему вставать, удаляют дренажи. После активизации рекомендуют до полного заживления раны не сгибать ноги в тазобедренных суставах и постоянно носить эластичные чулки. При такой тактике обычно удается избежать необходимости вторичной кожной пластики.

СОБЛЮДЕНИЕ ПРЕДОСТОРОЖНОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Для профилактики венозного кровотечения необходимы бережное обращение с тканями и тщательный гемостаз. Нельзя пользоваться зажимами вслепую. Не следует накладывать зажимы на тонкостенные тазовые вены, их лучше выделить и перевязать или пережать скобками среднего размера. При повреждении вены необходимо пережать ее тупфером выше и ниже места разрыва, выделить это место и ушить вену нитью 5-0 на атравматичной игле. Если вена оторвалась на уровне отверстий в стенке таза и ее невозможно пережать, необходимо придавить ее тупфером и прошить вместе с тканями нитью 3-0 на атравматичной кишечной игле.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Довольно часто развивается некроз краев раны, обусловленный иссечением подкожной жировой клетчатки с питающими кожу сосудами. Небольшие дефекты можно оставить заживать вторичным натяжением и закрыть их в дальнейшем расщепленным кожным трансплантатом. Причиной развития раневой инфекции обычно являются оставленные нежизнеспособные ткани и слепые карманы, а также обилие микрофлоры в коже паховой области. Часто наблюдаются серомы. Вероятность образования лимфоцеле можно уменьшить, если скрупулезно коагулировать или перевязывать пересеченные лимфатические сосуды, подшить кожу к подлежащим мышцам и правильно дренировать рану. Опорожнить лимфоцеле можно с помощью периодических пункций или постоянной вакуум-аспирации.

Лимфорея наблюдается редко. Дозированная ранняя активизация больного позволяет избежать тромбоза глубоких вен нижних конечностей без повышения риска расхождения швов. Тромботические осложнения можно предупредить назначением гепарина в малых дозах, хотя при этом иногда приходится оставлять лимфатические дренажи на более длительный срок. Поскольку при подобных вмешательствах закономерно ожидать развития лимфедемы нижней конечности, перед активизацией больного следует подготовить длинные (до пояса) эластичные чулки соответствующего размера. В положении сидя и лежа больной должен придать ноге возвышенное положение. Иногда целесообразно назначить мочегонные препараты. Часто отмечаются парестезии на медиальной поверхности бедра, однако они не приводят к ограничению физической активности.

Свое название операция получила в честь французского онколога Дюкена, впервые описавшего методику проведения оперативного вмешательства по удалению злокачественной опухоли в пахово-бедренных лимфоузлах. Какие существуют показания к операции, в чем заключается подготовка, как проводится оперативное вмешательство, есть ли осложнения?

Симптоматика метастазов в лимфатических узлах

Первичные признаки злокачественной опухоли в лимфоузлах:

• Увеличение узлов в размерах. Определить это может только специалист во время визуального осмотра и пальпации;
• Потеря веса;
• Общая слабость, анемия;
• Повышение температуры тела;
• Частые простудные заболевания;
• Тупые боли, ощущение распирания в местах сосредоточения лимфы;
• Асимметрия тканей, набухание кожи:
• Ночная потливость и др.

Диагностика лимфоузлов в пахово-бедренной области

Для точного нахождения пораженных лимфатических узлов, установления тактики лечения очень важно пройти комплексную диагностику, понять, какие показания к операции Дюкена позволят провести этот вид хирургического вмешательства.

Независимо от места и расположения опухоли, обязательно специалисты проводят диагностику всей лимфатической системы. Ведь злокачественные клетки могут легко переноситься через кровь и лимфу в другие области.

Сегодня используются различные методы диагностики метастазов в лимфоузлах пахово-бедренной области. Вначале больного осматривает онколог. На приеме он может сделать пункцию, взять биопсию для дальнейшего гистологического исследования. Также специалист назначает пациенту сдачу лабораторных исследований – полного анализа крови.

Кроме того, в зависимости от возможностей клиники, наличия того или иного оборудования для диагностики увеличенных лимфоузлов в пахово-бедренной области, специалист может назначить и другие исследования.

Например, это может быть УЗИ органов малого таза; компьютерная томография – позволяет получить полную картину состояния лимфоузлов пораженной области; лимфангиоаденография – позволяет с точностью найти метастазы в узлах, определить структуру злокачественных образований; позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – точно определяет стадию болезни, характеризует степень ответа злокачественного очага на проводимое лечение.

В каких случаях назначается лимфаденэктомия?

Показания к операции Дюкена: злокачественная опухоль в лимфатических узлах (метастазирование), а также профилактика метастазов опухолей наружных половых органов: полового члена, влагалища, предотвращение дальнейшего распространения аномальных клеток.

Обязательные показания к операции – присутствие метастазирования лимфогенного характера при раке органов малого таза, наружных половых органов у женщин и мужчин.

Такое оперативное вмешательство может быть назначено как на первом этапе опухоли, так и на втором, при условии, что лимфатические узлы не исчезли, не стали меньше.

Специалисты также удаляют лимфатические узлы методом Дюкена для того, чтобы определить, имело ли место метастазирование или нет.

Предварительная подготовка к пахово-бедренной лимфаденэктомии

Как и к любому хирургическому вмешательству, к этому виду операции нужно подготовиться. Для этого обязательно сдать собственную кровь на случай появления острой необходимости в ее переливании. Затем сообщить врачу о каких-либо хронических заболеваниях, аллергии на медикаменты, о препаратах, которые больной принимает в данный момент. В день проведения операции нужно побрить паховую область.

Важно! За несколько дней до операции Дюкена пациенту нужно прекратить прием аспирина или лекарств, в состав которых тот входит. Аспирин может оказать негативное влияние на процесс свертываемости крови.

Ход проведения операции

За несколько дней до оперативного вмешательства пациент консультируется с анестезиологом. Тот определяет способ анестезии: местная или общая.

В день операции при необходимости больной принимает седативное (успокаивающее) средство, чтобы прийти в операционную расслабленным, без страха.

Тактика проведения операции Дюкена:

• Больного укладывают на спину с разведенными ногами. Под колено ему подкладывают небольшую подушку.
• Анестезиолог делает местную или общую анестезию.
• Хирург делает разрез на уровне середины паховой вязки. Затем он иссекает подкожный жировой слой, большую подкожную вену на уровне бедренного треугольника, а также клетчатки и, собственно, сами лимфоузлы пахово-бедренной области.
• Хирург накладывает специальные шелковые швы. По краям раны специалист ставит надсечки, предотвращающие скопление лимфы.
• Больного доставляют в послеоперационную палату. В дальнейшем при удачно проведенном вмешательстве его переводят в обычную палату.

Некоторые онкологи считают, что операция Дюкена не является радикальной, потому что все равно остается шанс для дальнейшего распространения злокачественных клеток.

Поэтому некоторые специалисты модифицируют этот вид операции, во время нее они не только удаляют большую подкожную вену с пахово-бедренными лимфоузлами, но и разъединяют поверхностные и глубокие лимфатические протоки, пересекают лимфососуды, дренируют ногу ниже пораженного уровня.

Таким образом, специалисты увеличивают шанс на успешное выздоровление, предотвращают возможное появление рецидива.

Чаще всего при злокачественном поражении лимфоузлов в паху у женщин прибегают к помощи двухэтапной операции. Вначале онколог проводит радикальную вульвэктомию, а через месяц удаляет лимфоузлы за методом Дюкена.

Противопоказания к проведению пахово-бедренной лимфаденэктомии

Специальных ограничений к проведению операции Дюкена нет. Выполнять оперативное вмешательство лучше всего через 2 недели после операции на члене. За это время рана немного затянется, будут ликвидированы лимфоузлы, в которых был воспалительный процесс.

Пациентам с одновременным поражением тазовых и паховых лимфоузлов рекомендуется проводить тазовую лимфаденэктомию.

Восстановление после пахово-бедренной лимфаденэктомии

После операции больной должен находиться под наблюдением врача. Чтобы предотвратить послеоперационную отечность, ноги больного должны быть подвешены либо же нога должна находиться в положении легкого сгиба в тазобедренном суставе в течение 3–5 дней. Процесс заживления раны после операции Дюкена составляет 2–3 месяца.

Последствия операции могут быть различными. У пациента может наблюдаться скопление лимфы в месте проведения хирургического вмешательства; кровотечение с образованием гематомы; нагноение лимфатических затеков; нарушение процесса кровообращения в оперируемой области; боль в конечностях.

Абсолютные показания к операции Дюкена – злокачественная опухоль лимфоузлов в пахово-бедренной области, относительные показания – профилактика возможного появления метастазов. При успешно проведенной операции рак лимфоузлов в бедренной и тазовой области поддается управлению, он может быть переведен в стадию стойкой ремиссии.

Рак лимфоузлов (лимфома) в паховой области

Одним из самых серьезных заболеваний, о котором врачам пока не так много известно, является рак. По статистике почти пять процентов всех диагностированных онкологических заболеваний приходится на рак лимфоузлов в паху.

Как известно, лимфатическая система призвана защищать организм от вирусов и любых сторонних для организма бактерий. Следовательно, болезнь наносит удар в первую очередь по защитной системе организма. Рак в паховой области чаще всего развивается в области лимфоузлов. С чем связано такое течение в медицине пока неизвестно.

Причины рака лимфоузлов

Начало развития опухоли

Если человек столкнулся лично или у своих родственников с постановкой подобного диагноза, первый вопрос, который возникает: почему? Как и в случае с другими видами онкологических заболеваний однозначного ответа на данный вопрос нет. Врачи лишь разделяют две стадии поражения паховой области.

Первичное поражение может быть следствием общего снижения иммунитета, наличия эндокринных заболеваний, частого поражения организма вирусами, воздействия химических элементов. К возможным причинам относят также возраст пациента и наличие генетической склонности. Врачи, в частности, не исключают, что рак лимфоузлов паховых способен передаваться по наследству.

Активное и яркое излучение также может провоцировать развитие такого заболевания. Вторичное распространение рака связано с постепенным переходом измененных клеток по сосудам лимфатической системы из очага поражения органов малого таза.

Симптоматика болезни

Чтобы своевременно диагностировать рак лимфоузлов, нужно прислушиваться к своему организму. При любых сомнениях следует обращаться к специалистам для более глубокой диагностики.

Поражение лимфоузлов паховой области

Когда возникает рак лимфоузлов, симптомы выделяют следующие:

• увеличение лимфоузлов паховой области. В случае прощупывания будет наблюдаться уплотнение, при этом болевых ощущений может не возникать. Особое внимание следует обратить мужчинам старше 50 лет, у которых чаще всего диагностируют такое заболевание. Иногда увеличение лимфоузлов связано с физиологическими причинами и не имеет патологической природы. Но длительный лимфаденит, безусловно, должен насторожить;
• бессимптомное повышение температуры тела с одновременным увеличением потоотделения, особенно в ночное время;
• наличие зуда или чувства давления в паховой полости;
• изменение цвета кожи над областью лимфоузлов в паху.

В качестве дополнительных признаков наличия заболевания, являющиеся поводом для обращения к врачу, выступают:

1. снижение массы тела и отсутствие аппетита. Причем человек теряет вес очень быстро, имеет нездоровый вид;
2. появление хронических запоров или других нарушений пищеварительной системы;
3. резкое снижение уровня гемоглобина в крови;
4. повышение частоты заболеваний вирусной или бактериальной природы;
5. общее недомогание, снижение работоспособности.

Эти симптомы называют также бета-симптомами. К сожалению, эти признаки говорят о том, что болезнь дошла уже до последних стадий. Если проанализировать список, то становится понятно, что данные признаки могут указывать и на наличие других заболеваний. Это снижает вероятность своевременной постановки верного диагноза. Если какие-либо симптомы были обнаружены, ни в коем случае не стоит заниматься самолечением, тем более уповать на средства народной медицины.

Основные стадии развития рака лимфоузлов в паху

Последняя стадия рака паховых лимфоузлов

Как и любая другая болезнь, онкологическое поражение лимфоузлов в паховой области проходит в несколько этапов. Представим их в порядке ухудшения состояния человека. Сначала рак поражает одну из областей лимфоузлов.

Чаще всего человек на этой стадии даже не замечает изменений в состоянии своего здоровья. Поэтому в случае ухудшения самочувствия следует сообщить лечащему врачу обо всех даже малозначительных нюансах состояния.

Вторым этапом болезни врачи считают ситуацию, когда наступает мутация ткани лимфатической системы, вызванная действием раковых клеток.

На третьем этапе уже поражаются лимфатические элементы внутренних полостей в паху. Последняя стадия развития заболевания связана с поражением других внутренних органов.

Лечение и профилактика

К сожалению, серьезных профилактических мер, если обнаружен рак лимфоузлов в брюшной полости пока не создано. Единственное, что рекомендуется делать врачами, – это каждый год проходить профилактические осмотры, которые позволят в случае наличия заболевания быстрее начать лечение. Это способствует повышению вероятности благоприятного исхода.

Чтобы вылечить опухоль, врачи чаще всего прибегают к оперативному вмешательству.

Пациенту проводят удаление лимфоузлов, не только пораженных, но и региональных, что способствует в дальнейшем защите от рецидива. Дополнительно, когда рак лимфоузлов в паху, больные проходят лучевую терапию. Методика этого воздействия широко известна: рентгеном воздействуют на зону поражения, чтобы ликвидировать больные клетки. Возможно также назначение курса ионизирующего облучения. Такой вариант используют только в период, когда операция проведена.

Хорошие результаты в лечении рака демонстрирует химиотерапия. Она помогает снизить рост раковых клеток и не дать им распространиться по другим органам. Это также позволяет добиться снижения риска метастаз.

Параллельно в связи с общей ослабленностью организма врачи назначают пациенту различные препараты, способствующие повышению иммунитета. Человек, у которого диагностировали рак, должен также качественно питаться, чтобы повысить сопротивляемость. Безусловно, что и соответствующий настрой на выздоровление является залогом успеха с этим страшным заболеванием. Родные и близкие должны обязательно поддерживать больного, что вкупе с медикаментозным и хирургическим лечением позволит быстрее пройти такие тяжелые испытания.

Видео: Жить здорово! Паховая лимфогранулема

На сколько статья была для вас полезна?

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку