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प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव रक्तस्राव है जो बच्चे के जन्म के पहले 2 घंटों में होता है।

गर्भाशय का हाइपोटेंशन गर्भाशय की सिकुड़न और उसके अपर्याप्त स्वर में कमजोरी है।

गर्भाशय का प्रायश्चित गर्भाशय के स्वर और सिकुड़न का पूर्ण नुकसान है, जो दवा और अन्य उत्तेजना का जवाब नहीं देता है।

महामारी विज्ञान

वर्गीकरण

उप-अध्याय "लगातार अवधि में रक्तस्राव" देखें।

एटियलजि और रोगजनन

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव गर्भाशय गुहा में नाल के कुछ हिस्सों की अवधारण के कारण हो सकता है, हाइपो- और गर्भाशय की प्रायश्चित, रक्त जमावट प्रणाली का उल्लंघन, गर्भाशय का टूटना।

हाइपो- और एटोनिक रक्तस्राव के कारण बच्चे के जन्म के कारण मायोमेट्रियम की सिकुड़न का उल्लंघन है (गर्भावस्था, दैहिक रोग, एंडोक्रिनोपैथिस, मायोमेट्रियम में सिकाट्रिकियल परिवर्तन, आदि)।

हेमोस्टेसिस प्रणाली के उल्लंघन में रक्तस्राव के कारण हेमोस्टेसिस प्रणाली के जन्मजात और अधिग्रहित दोष दोनों हो सकते हैं जो गर्भावस्था से पहले मौजूद होते हैं (थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा, वॉन विलेब्रांड रोग, एंजियोहेमोफिलिया), और विभिन्न प्रकार के प्रसूति विकृति जो प्रसार के विकास में योगदान करते हैं। प्रसव के दौरान और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि के दौरान इंट्रावास्कुलर जमावट और रक्तस्राव। थ्रोम्बोहेमोरेजिक प्रकृति के रक्त के थक्के विकारों का विकास इंट्रावास्कुलर रक्त जमावट के रोग सक्रियण की प्रक्रियाओं पर आधारित है।

नैदानिक ​​​​लक्षण और लक्षण

प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों के अवधारण के कारण होने वाले रक्तस्राव में थक्कों के साथ प्रचुर मात्रा में रक्त स्राव, प्रसवोत्तर गर्भाशय का बड़ा आकार, इसकी आवधिक छूट और जननांग पथ से रक्त का प्रचुर मात्रा में निर्वहन होता है।

गर्भाशय के हाइपोटेंशन के साथ, रक्तस्राव की विशेषता लहराती है। रक्त को थक्के के रूप में भागों में छोड़ा जाता है। गर्भाशय पिलपिला होता है, इसके संकुचन दुर्लभ, छोटे होते हैं। गुहा में रक्त के थक्के जमा हो जाते हैं, जिसके परिणामस्वरूप गर्भाशय बड़ा हो जाता है, अपनी सामान्य स्वर और सिकुड़न क्षमता खो देता है, लेकिन फिर भी संकुचन के साथ सामान्य उत्तेजनाओं का जवाब देता है।

आंशिक रक्त हानि का अपेक्षाकृत छोटा आकार (150-300 मिली) प्रसवोत्तर महिला को विकासशील हाइपोवोल्मिया के लिए एक अस्थायी अनुकूलन प्रदान करता है। रक्तचाप सामान्य सीमा के भीतर रहता है। त्वचा का पीलापन है, टैचीकार्डिया बढ़ रहा है।

गर्भाशय हाइपोटेंशन की प्रारंभिक प्रारंभिक अवधि में अपर्याप्त उपचार के साथ, इसके सिकुड़ा कार्य के उल्लंघन की गंभीरता बढ़ जाती है, चिकित्सीय उपाय कम प्रभावी हो जाते हैं, रक्त की हानि की मात्रा बढ़ जाती है, सदमे के लक्षण बढ़ जाते हैं, और प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट (डीआईसी) विकसित होता है।

गर्भाशय प्रायश्चित एक अत्यंत दुर्लभ जटिलता है। प्रायश्चित के साथ, गर्भाशय पूरी तरह से अपना स्वर और सिकुड़न खो देता है। इसका न्यूरोमस्कुलर तंत्र यांत्रिक, थर्मल और औषधीय उत्तेजनाओं का जवाब नहीं देता है। गर्भाशय पिलपिला है, पेट की दीवार के माध्यम से खराब रूप से समोच्च है। रक्त एक विस्तृत धारा में या बड़े थक्कों में बहता है। प्रसवोत्तर महिला की सामान्य स्थिति उत्तरोत्तर बिगड़ती जा रही है। हाइपोवोल्मिया तेजी से बढ़ता है, रक्तस्रावी झटका और प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट (डीआईसी) विकसित होता है। लगातार रक्तस्राव के साथ, प्रसवोत्तर महिला की मृत्यु हो सकती है।

एक प्रसूति-स्त्री रोग विशेषज्ञ के अभ्यास में, विभेदक निदान की जटिलता के कारण हाइपोटोनिक और एटोनिक में रक्तस्राव का विभाजन सशर्त है।

हेमोस्टैटिक प्रणाली के उल्लंघन में, नैदानिक ​​​​तस्वीर को कोगुलोपैथिक रक्तस्राव के विकास की विशेषता है। जमावट कारकों की गहरी कमी की स्थितियों में, हेमोस्टैटिक थ्रोम्बी का गठन मुश्किल होता है, रक्त के थक्के नष्ट हो जाते हैं, और रक्त तरल होता है।

प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों के प्रतिधारण के कारण रक्तस्राव के साथ, निदान प्लेसेंटा के जन्म के बाद प्लेसेंटा और झिल्ली की पूरी तरह से जांच के आंकड़ों पर आधारित होता है। यदि प्लेसेंटा की अखंडता के बारे में कोई दोष या संदेह है, तो प्रसवोत्तर गर्भाशय की मैन्युअल जांच और प्लेसेंटा के बनाए हुए हिस्सों को हटाने का संकेत दिया जाता है।

हाइपोटोनिक और एटोनिक रक्तस्राव का निदान शारीरिक परीक्षा और नैदानिक ​​​​प्रस्तुति के परिणामों के आधार पर किया जाता है।

कोगुलोपैथिक रक्तस्राव का निदान हेमोस्टेसिस (प्लेटलेट्स की अनुपस्थिति, फाइब्रिन / फाइब्रिनोजेन गिरावट उत्पादों के उच्च आणविक भार अंशों की उपस्थिति) के संकेतकों पर आधारित है।

विभेदक निदान

गर्भाशय गुहा में नाल के कुछ हिस्सों की अवधारण के परिणामस्वरूप होने वाले रक्तस्राव को हाइपोटेंशन और गर्भाशय के प्रायश्चित, बिगड़ा हुआ रक्त जमावट, गर्भाशय के टूटने से जुड़े रक्तस्राव से अलग किया जाना चाहिए।

हाइपोटेंशन और गर्भाशय प्रायश्चित को आमतौर पर नरम जन्म नहर की दर्दनाक चोटों से अलग किया जाता है। पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से एक बड़े, आराम से, खराब रूप से समोच्च गर्भाशय के साथ भारी रक्तस्राव हाइपोटोनिक रक्तस्राव को इंगित करता है; एक घने, अच्छी तरह से सिकुड़े हुए गर्भाशय के साथ रक्तस्राव, जन्म नहर के कोमल ऊतकों को नुकसान का संकेत देता है।

कोगुलोपैथियों के लिए विभेदक निदान एक अलग एटियलजि के गर्भाशय रक्तस्राव के साथ किया जाना चाहिए।

प्लेसेंटा के बरकरार हिस्सों के कारण खून बह रहा है

यदि नाल के कुछ हिस्सों को गर्भाशय में रखा जाता है, तो उन्हें हटाने का संकेत दिया जाता है।

हाइपोटेंशन और गर्भाशय प्रायश्चित

शरीर के वजन (350-400 मिलीलीटर) के 0.5% से अधिक रक्त की हानि के साथ प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में गर्भाशय की सिकुड़न के उल्लंघन के मामले में, इस विकृति का मुकाबला करने के सभी साधनों का उपयोग किया जाना चाहिए:

नरम कैथेटर के साथ मूत्राशय को खाली करना;

■ गर्भाशय की बाहरी मालिश;

पेट के निचले हिस्से में ठंड लगना;

धन का उपयोग जो मायोमेट्रियम के संकुचन को बढ़ाता है;

प्रसवोत्तर गर्भाशय की दीवारों की मैनुअल जांच;

बख्शेव के अनुसार मापदंडों के लिए टर्मिनल;

यदि किए गए उपाय अप्रभावी हैं, तो लैपरोटॉमी और गर्भाशय का विलोपन उचित है।

निरंतर रक्तस्राव के साथ, पैल्विक पोत एम्बोलिज़ेशन या आंतरिक इलियाक धमनियों के बंधन का संकेत दिया जाता है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के उपचार में, समय पर जलसेक चिकित्सा और रक्त की हानि के लिए क्षतिपूर्ति, दवाओं का उपयोग जो रक्त और माइक्रोकिरकुलेशन के रियोलॉजिकल गुणों में सुधार करते हैं, और रक्तस्रावी सदमे और कोगुलोपैथिक विकारों के विकास को रोकते हैं, हाइपोटोनिक रक्तस्राव के उपचार में महत्वपूर्ण हैं।

गर्भाशय चिकित्सा

डाइनोप्रोस्ट IV ड्रिप 1 मिली (5 मिलीग्राम) 5% डेक्सट्रोज घोल के 500 मिलीलीटर या 0.9% सोडियम क्लोराइड घोल के 500 मिलीलीटर में, एक बार

मिथाइलर्जोमेट्रिन, 0.02% घोल, iv 1 मिली, एक बार

5% डेक्सट्रोज समाधान के 500 मिलीलीटर में ऑक्सीटोसिन IV ड्रिप 1 मिलीलीटर (5 यू) या 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान के 500 मिलीलीटर, एक बार।

हेमोस्टैटिक

और रक्त प्रतिस्थापन चिकित्सा

एल्ब्यूमिन, 5% घोल, iv ड्रिप 200-400 मिली 1 आर / दिन, चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है

एमिनोमेथिलबेन्जोइक एसिड IV 50-100 मिलीग्राम 1-2 आर / दिन, चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है

एप्रोटीनिन IV ड्रिप 50,000-100,000 यू तक 5 आर / दिन या 25,000 यू 3 आर / दिन (विशिष्ट दवा के आधार पर), चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है

हाइड्रोक्सीथाइल स्टार्च, 6% या 10% समाधान, अंतःशिरा ड्रिप 500 मिलीलीटर 1-2 बार / दिन, चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है

बाद की अवधि में रक्तस्राव

श्रम के तीसरे चरण में रक्तस्राव के कारण हैं:

1) गर्भाशय से नाल के पृथक्करण और निर्वहन का उल्लंघन;

2) जन्म नहर के कोमल ऊतकों को आघात;

3) हेमोस्टेसिस के वंशानुगत और अधिग्रहित विकार।

प्लेसेंटा के गर्भाशय की दीवार से विभिन्न प्रकार के पैथोलॉजिकल अटैचमेंट प्लेसेंटा के अलग होने में देरी करने में विशेष भूमिका निभाते हैं: तंग लगाव (प्लेसेंटा एडहेरेन्स),पूर्ण या आंशिक (चित्र 60), वास्तविक वृद्धि (प्लेसेंटा एक्रीटा),पूर्ण या आंशिक। पूर्ण अपरा अभिवृद्धि अत्यंत दुर्लभ है।

सबसे अधिक बार प्लेसेंटा का एक पैथोलॉजिकल लगाव होता है, इसका घना लगाव, जब डिकिडुआ की स्पंजी परत में एक रोग परिवर्तन होता है, जिसमें शारीरिक प्रसव के दौरान, प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवार से अलग हो जाता है। भड़काऊ या विभिन्न के परिणामस्वरूप

चावल। 60.प्लेसेंटा का आंशिक तंग लगाव

डिस्ट्रोफिक परिवर्तन, निशान की स्पंजी परत का पुनर्जन्म होता है, जिसके कारण श्रम के III चरण में इसमें ऊतकों का टूटना असंभव है, और नाल अलग नहीं होता है।

कुछ मामलों में, डिकिडुआ में परिवर्तन का उच्चारण किया जाता है, कॉम्पैक्ट परत अविकसित होती है, स्पंजी और बेसल परतें शोष होती हैं, और फाइब्रिनोइड अध: पतन का क्षेत्र अनुपस्थित होता है। ऐसी स्थितियों में, अपरा के कैथेलिडोन (एक या अधिक) सीधे गर्भाशय की पेशीय परत से सटे होते हैं। (प्लेसेंटा एक्रीटा)या कभी-कभी वे इसकी मोटाई में घुस जाते हैं। इस मामले में, हम एक सच्चे वेतन वृद्धि के बारे में बात कर रहे हैं। गर्भाशय की पेशीय झिल्ली में विली की अंतर्वृद्धि की डिग्री के आधार पर, वहाँ हैं प्लेसेंटा इंक्रीटा,जब यह पेशीय परत में बढ़ता है, और प्लेसेंटा परक्रेटा- मांसपेशियों की पूरी मोटाई और गर्भाशय की सीरस परत के विली द्वारा अंकुरण। प्लेसेंटा एक्स्ट्रेटा की संभावना तब बढ़ जाती है जब यह पोस्टऑपरेटिव निशान के क्षेत्र में या गर्भाशय के निचले हिस्से में स्थित होता है, साथ ही साथ गर्भाशय की विकृतियों, गर्भाशय के रसौली के साथ।

नाल के पैथोलॉजिकल लगाव के रूपों की पहचान केवल प्लेसेंटा को अलग करने के लिए गर्भाशय की मैन्युअल परीक्षा के साथ ही संभव है। नाल के घने लगाव की उपस्थिति में, एक नियम के रूप में, अपने सभी पालियों को हाथ से निकालना संभव है। वास्तविक अपरा वृद्धि के साथ, गर्भाशय की अखंडता का उल्लंघन किए बिना नाल को गर्भाशय की दीवार से अलग करना असंभव है। अक्सर, प्लेसेंटा की वास्तविक वृद्धि गर्भाशय की पैथोमॉर्फोलॉजिकल और हिस्टोलॉजिकल परीक्षा द्वारा स्थापित की जाती है।

नाल के अलगाव और निर्वहन का उल्लंघन नाल के लगाव की जगह के कारण हो सकता है: निचले गर्भाशय खंड में, कोने में या गर्भाशय की पार्श्व दीवारों पर, सेप्टम पर, जहां मांसलता कम पूर्ण होती है, और नाल को अलग करने के लिए आवश्यक पर्याप्त संकुचन गतिविधि विकसित नहीं हो सकती है।

रक्तस्राव का कारण न केवल प्लेसेंटा के अलगाव का उल्लंघन हो सकता है, बल्कि प्लेसेंटा के निर्वहन का उल्लंघन भी हो सकता है, जो गर्भाशय के संकुचन की गड़बड़ी के साथ मनाया जाता है। इस मामले में, गर्भाशय में पहले से अलग प्लेसेंटा की देरी गर्भाशय के कोनों में से एक में या निचले खंड में उनके संकुचन और ऐंठन के कारण उल्लंघन के कारण संभव है। गर्भाशय अक्सर "आवरग्लास" का आकार ले लेता है, जिससे प्लेसेंटा को अलग करना मुश्किल हो जाता है।

यह विकृति प्रसवोत्तर अवधि के अनुचित प्रबंधन के साथ देखी जाती है। असामयिक, अनावश्यक जोड़तोड़,

गर्भाशय की जब्ती या प्लेसेंटा के अलग होने पर किसी न किसी नियंत्रण, गर्भाशय की मालिश, प्लेसेंटल अलगाव के संकेतों के अभाव में क्रेडे-लाज़रेविच के अनुसार प्लेसेंटा को निचोड़ने का प्रयास, गर्भनाल के प्रति आकर्षण, बड़ी खुराक की शुरूआत गर्भाशय संबंधी दवाएं श्रम के तीसरे चरण के शारीरिक पाठ्यक्रम को बाधित कर सकती हैं। हाथ से गर्भाशय के समय से पहले संपीड़न के साथ, एक रेट्रोप्लासेंटल हेमेटोमा निचोड़ा जाता है, जो सामान्य रूप से प्लेसेंटा को अलग करने में योगदान देता है।

नैदानिक ​​​​तस्वीर।प्लेसेंटा के अलग होने और प्लेसेंटा के डिस्चार्ज के उल्लंघन के मामले में, जननांग पथ से रक्तस्राव दिखाई देता है। रक्त बाहर बहता है जैसे कि झटके से, अस्थायी रूप से रुकने पर, कभी-कभी योनि में रक्त जमा हो जाता है, और फिर थक्का बन जाता है; प्लेसेंटा को अलग करने के बाहरी तरीकों के उपयोग से रक्तस्राव बढ़ जाता है। गर्भाशय और योनि में रक्त की अवधारण रक्तस्राव की अनुपस्थिति का एक गलत विचार पैदा करती है, जिसके परिणामस्वरूप इसे पहचानने और रोकने के उपायों में देरी होती है। गर्भाशय की बाहरी जांच के साथ, प्लेसेंटा के अलग होने के कोई संकेत नहीं हैं। प्रसव में एक महिला की सामान्य स्थिति रक्त की कमी की डिग्री से निर्धारित होती है और तेजी से बदल सकती है। समय पर सहायता के अभाव में, रक्तस्रावी आघात विकसित होता है।

रक्तस्राव कभी-कभी जन्म नहर के कोमल ऊतकों को आघात के कारण होता है। ये अधिक बार गर्भाशय ग्रीवा के ऊतकों के टूटने या स्तरीकरण के साथ देखे जाते हैं, जब ग्रीवा वाहिकाओं की शाखाएं उनमें गिरती हैं। इस मामले में, बच्चे के जन्म के तुरंत बाद रक्तस्राव शुरू हो जाता है, यह बड़े पैमाने पर हो सकता है और रक्तस्रावी सदमे के विकास और प्रसव में महिला की मृत्यु में योगदान कर सकता है, अगर इसे समय पर पहचाना नहीं जाता है। भगशेफ में टूटना, जहां शिरापरक वाहिकाओं का एक बड़ा नेटवर्क होता है, अक्सर गंभीर रक्तस्राव के साथ होता है। योनि की दीवारों से क्षतिग्रस्त नसों से रक्तस्राव भी संभव है। पेरिनेम या योनि की दीवारों के आँसू शायद ही कभी बड़े पैमाने पर रक्तस्राव का कारण बनते हैं जब तक कि शाखा के बड़े जहाजों को नुकसान न हो। ए। वेजिनेलिसया ए। पुडेंडाअपवाद उच्च योनि आँसू हैं जो तिजोरी में प्रवेश करते हैं।

कम करने वाले एजेंटों की शुरूआत की पृष्ठभूमि के खिलाफ 30 मिनट के भीतर प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति में, प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से अलग किया जाता है और प्लेसेंटा को संज्ञाहरण के तहत अलग किया जाता है (चित्र 61)।

यदि आपको प्लेसेंटा की वास्तविक वृद्धि पर संदेह है, तो इसे अलग करने की कोशिश करना बंद करना और अंकुरण की साइट को काटना, निकालना या काटना आवश्यक है।

चावल। 61.प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से हटाना और प्लेसेंटा को अलग करना

अतिरिक्त लोब्यूल, अपरा ऊतक के अवशेष और झिल्लियों की पहचान करने के लिए गर्भाशय की दीवारों की सावधानीपूर्वक जांच की जाती है। उसी समय, रक्त के थक्के हटा दिए जाते हैं। प्लेसेंटा को हटाने के बाद, गर्भाशय आमतौर पर सिकुड़ता है, हाथ के चारों ओर कसकर लपेटता है। यदि गर्भाशय के स्वर को बहाल नहीं किया जाता है, तो गर्भाशय की दवाओं को अतिरिक्त रूप से प्रशासित किया जाता है, मुट्ठी पर गर्भाशय की बाहरी-आंतरिक खुराक की मालिश की जाती है।

यदि आपको प्लेसेंटा की वास्तविक वृद्धि पर संदेह है, तो इसे अलग करना बंद करना और गर्भाशय को काटना या निकालना आवश्यक है। प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से हटाने के अत्यधिक प्रयासों के परिणामस्वरूप बड़े पैमाने पर रक्तस्राव हो सकता है और गर्भाशय का टूटना हो सकता है।

निदान।मुख्य नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ: बच्चे के जन्म के तुरंत बाद रक्तस्राव होता है; रक्तस्राव के बावजूद, गर्भाशय घना है, अच्छी तरह से सिकुड़ा हुआ है, रक्त जननांग पथ से चमकीले रंग की तरल धारा में बहता है।

इलाज।चिकित्सीय उपायों को स्पष्ट रूप से प्लेसेंटा को अलग करने और प्लेसेंटा के आवंटन के लिए निर्देशित किया जाना चाहिए।

श्रम के तीसरे चरण में रक्तस्राव के उपायों का क्रम

1. मूत्राशय कैथीटेराइजेशन।

2. उलनार नस का पंचर या कैथीटेराइजेशन।

3. नाल के अलग होने के संकेतों का निर्धारण:

1) सकारात्मक संकेतों के साथ, प्लेसेंटा को क्रेडे-लाज़रेविच या अबुलदेज़ के अनुसार अलग किया जाता है;

2) प्लेसेंटा को अलग करने के लिए बाहरी तरीकों के उपयोग से प्रभाव की अनुपस्थिति में, प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से निकालना और प्लेसेंटा को अलग करना आवश्यक है।

3) प्रभाव की अनुपस्थिति में, एक निचली मिडलाइन लैपरोटॉमी, मायोमेट्रियम में गर्भाशय को कम करने वाले एजेंटों की शुरूआत और गर्भाशय के जहाजों के बंधन का संकेत दिया जाता है। गर्भाशय-संकुचन एजेंटों की शुरूआत की पृष्ठभूमि के खिलाफ निरंतर रक्तस्राव के साथ, हेमोस्टेसिस के सुधार के लिए प्लाज्मा, आंतरिक इलियाक धमनियों के बंधन के बाद गर्भाशय का विलोपन दिखाया गया है।

4. गर्भाशय ग्रीवा, भगशेफ, पेरिनेम और योनि के फटने से होने वाले रक्तस्राव को ऊतक की अखंडता को बहाल करके रोका जाता है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव

रक्तस्राव के कारण, जो प्लेसेंटा के जन्म के बाद शुरू होते हैं, गर्भाशय या जन्म नहर के कोमल ऊतकों का टूटना, हेमोस्टेसिस में दोष, साथ ही गर्भाशय गुहा में प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों की अवधारण (प्लेसेंटा के लोब्यूल्स) हैं। झिल्ली), जो गर्भाशय के सामान्य संकुचन को रोकता है और रक्तस्राव को बढ़ावा देता है। ऊतक दोष को निर्धारित करने के लिए जन्म के तुरंत बाद प्लेसेंटा की पूरी जांच के आधार पर निदान किया जाता है। यदि अपरा के ऊतकों, झिल्लियों, साथ ही नाल के किनारे स्थित वाहिकाओं में कोई दोष पाया जाता है और झिल्ली में उनके संक्रमण के स्थान पर फट जाता है (एक अलग अतिरिक्त लोब्यूल हो सकता है जो गर्भाशय में रहता है) गुहा), या यदि प्लेसेंटा की अखंडता के बारे में कोई संदेह है, तो तत्काल गर्भाशय की मैन्युअल जांच करना और इसकी सामग्री को हटाना आवश्यक है।

हाइपोटोनिक और एटोनिक रक्तस्राव।प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव के सामान्य कारण हाइपोटेंशन और गर्भाशय प्रायश्चित हैं। गर्भाशय के हाइपोटेंशन को एक ऐसी स्थिति के रूप में समझा जाता है जिसमें इसके स्वर में उल्लेखनीय कमी और सिकुड़न में कमी होती है; गर्भाशय की मांसपेशियां विभिन्न उत्तेजनाओं का जवाब देती हैं, लेकिन प्रतिक्रियाओं की डिग्री जलन की ताकत के लिए अपर्याप्त है। गर्भाशय का हाइपोटेंशन एक प्रतिवर्ती स्थिति है। गर्भाशय के प्रायश्चित के साथ, मायोमेट्रियम पूरी तरह से अपना स्वर और सिकुड़न खो देता है। गर्भाशय का प्रायश्चित अत्यंत दुर्लभ है, लेकिन यह बड़े पैमाने पर रक्तस्राव का स्रोत हो सकता है। गर्भाशय के हाइपोटेंशन और प्रायश्चित के कारण: गर्भाशय की विकृति, फाइब्रॉएड, मांसपेशियों में डिस्ट्रोफिक परिवर्तन, गर्भावस्था और प्रसव के दौरान गर्भाशय का अतिवृद्धि (कई गर्भावस्था, पॉलीहाइड्रमनिओस, बड़े भ्रूण), कमजोर श्रम के साथ तेजी से या लंबे समय तक श्रम, एक व्यापक की उपस्थिति अपरा स्थल, विशेष रूप से में

निचला खंड, वृद्ध या युवा आयु, न्यूरोएंडोक्राइन अपर्याप्तता। हाइपोटेंशन के गंभीर रूप और बड़े पैमाने पर रक्तस्राव, एक नियम के रूप में, बिगड़ा हुआ हेमोस्टेसिस के साथ जोड़ा जाता है, प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट (डीआईसी) सिंड्रोम के प्रकार के अनुसार आगे बढ़ता है। भारी रक्तस्राव कई अंग विफलता का प्रकटन हो सकता है। इसी समय, गर्भाशय की मांसपेशियों में माइक्रोकिरुलेटरी अपर्याप्तता की पृष्ठभूमि के खिलाफ, इस्केमिक और डिस्ट्रोफिक परिवर्तन, रक्तस्राव, गर्भाशय शॉक सिंड्रोम के विकास की विशेषता विकसित होती है।

नैदानिक ​​​​तस्वीर।गर्भाशय हाइपोटेंशन का मुख्य लक्षण रक्तस्राव है। जांच करने पर, गर्भाशय पिलपिला और बड़ा होता है। जब गर्भाशय की बाहरी मालिश की जाती है, तो उसमें से रक्त के थक्के निकलते हैं, जिसके बाद गर्भाशय की टोन बहाल हो जाती है, लेकिन फिर हाइपोटेंशन संभव है। प्रायश्चित के साथ, गर्भाशय नरम, आटायुक्त होता है, इसकी आकृति निर्धारित नहीं होती है। गर्भाशय का कोष xiphoid प्रक्रिया तक पहुंचता है। लगातार और विपुल रक्तस्राव होता है। रक्तस्रावी सदमे की नैदानिक ​​तस्वीर तेजी से विकसित हो रही है।

निदानमुश्किल नहीं है। सबसे पहले, रक्त थक्कों के साथ निकलता है, बाद में यह थक्का जमने की क्षमता खो देता है। प्रायश्चित के साथ, गर्भाशय यांत्रिक उत्तेजनाओं का जवाब नहीं देता है, जबकि हाइपोटेंशन के साथ, यांत्रिक उत्तेजनाओं के जवाब में कमजोर संकुचन का उल्लेख किया जाता है।

रक्तस्राव को रोकने के उपाय जलसेक-आधान चिकित्सा (तालिका 16) की पृष्ठभूमि के खिलाफ किए जाते हैं और इसमें निम्नलिखित शामिल हैं।

1. मूत्राशय खाली करना।

2. 350 मिली से अधिक खून की कमी के साथ, गर्भाशय की बाहरी मालिश पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से की जाती है। उसी समय, uterotonic दवाओं को प्रशासित किया जाता है। निचले पेट पर एक आइस पैक रखा जाता है।

3. संज्ञाहरण के तहत निरंतर रक्तस्राव और 400 मिलीलीटर से अधिक रक्त की हानि के साथ, गर्भाशय की मैन्युअल परीक्षा की जाती है, साथ ही मुट्ठी पर गर्भाशय की बाहरी-आंतरिक मालिश की जाती है, उसी समय प्रोस्टाग्लैंडीन के साथ गर्भाशय की दवाओं को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है . गर्भाशय के सिकुड़ने के बाद, हाथ को गर्भाशय से हटा दिया जाता है।

4. निरंतर रक्तस्राव के साथ, जिसकी मात्रा 1000-1200 मिली थी, शल्य चिकित्सा उपचार और गर्भाशय को हटाने का मुद्दा हल किया जाना चाहिए। आप गर्भाशय की दवाओं के बार-बार प्रशासन, मैनुअल परीक्षा और गर्भाशय की मालिश पर भरोसा नहीं कर सकते हैं यदि वे पहली बार अप्रभावी थे। इन विधियों को दोहराने में समय की हानि

डोव से रक्त की कमी में वृद्धि होती है और प्रसवोत्तर महिला की स्थिति में गिरावट आती है, रक्तस्राव बड़े पैमाने पर हो जाता है, हेमोस्टेसिस बिगड़ा हुआ है, रक्तस्रावी झटका विकसित होता है, और रोगी के लिए रोग का निदान प्रतिकूल हो जाता है।

तालिका 16

प्रसूति रक्तस्राव के जलसेक-आधान चिकित्सा के लिए प्रोटोकॉल

ऑपरेशन की तैयारी की प्रक्रिया में, कई उपायों का उपयोग किया जाता है: पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से रीढ़ की हड्डी में उदर महाधमनी को दबाकर, गर्भाशय ग्रीवा पर बक्शेव क्लैंप लगाना; 3-4 गर्भपात को साइड की दीवारों पर लगाया जाता है, गर्भाशय को नीचे शिफ्ट किया जाता है।

यदि ऑपरेशन 1300-1500 मिलीलीटर से अधिक नहीं रक्त हानि के साथ जल्दी से किया जाता है, और जटिल चिकित्सा ने महत्वपूर्ण प्रणालियों के कार्यों को स्थिर कर दिया है, तो खुद को गर्भाशय के सुपरवागिनल विच्छेदन तक सीमित करना संभव है। निरंतर रक्तस्राव और डीआईसी के विकास के साथ, रक्तस्रावी झटका, गर्भाशय का विलुप्त होना, उदर गुहा का जल निकासी, और आंतरिक इलियाक धमनियों का बंधन दिखाया गया है। एक आशाजनक तरीका गर्भाशय वाहिकाओं के एम्बोलिज़ेशन द्वारा रक्तस्राव को रोकना है।

प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव की रोकथाम

1. सूजन संबंधी बीमारियों का समय पर इलाज, गर्भपात और बार-बार होने वाले गर्भपात के खिलाफ लड़ाई।

2. गर्भावस्था का सही प्रबंधन, गर्भधारण की रोकथाम और गर्भावस्था की जटिलताओं।

3. प्रसव का सही प्रबंधन: प्रसूति स्थिति का एक सक्षम मूल्यांकन, श्रम का इष्टतम विनियमन। प्रसव के दौरान दर्द से राहत और ऑपरेटिव डिलीवरी के मुद्दे का समय पर समाधान।

4. सिर डालने के क्षण से गर्भाशय संबंधी दवाओं का रोगनिरोधी प्रशासन, प्रसवोत्तर अवधि में सावधानीपूर्वक निरीक्षण। खासकर बच्चे के जन्म के बाद पहले 2 घंटों में।

5. बच्चे के जन्म के बाद मूत्राशय का अनिवार्य खाली होना, नाल के जन्म के बाद निचले पेट पर बर्फ, गर्भाशय की आवधिक बाहरी मालिश। खोए हुए रक्त का सावधानीपूर्वक पंजीकरण और प्रसवोत्तर महिला की सामान्य स्थिति का आकलन।

प्रसवोत्तर और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव बच्चे के जन्म की सबसे खतरनाक जटिलता है।

महामारी विज्ञान
लगातार अवधि में रक्तस्राव की आवृत्ति 5-8% है।

बाद की अवधि में रक्तस्राव
प्रसव के बाद के चरण में रक्तस्राव के कारण:
- प्लेसेंटा के अलग होने और प्लेसेंटा के डिस्चार्ज का उल्लंघन (अपरा का आंशिक घना लगाव या अंतर्वृद्धि, गर्भाशय में अलग किए गए प्लेसेंटा का उल्लंघन);

- हेमोस्टेसिस के वंशानुगत और अधिग्रहित दोष;

प्लेसेंटा के अलग होने में व्यवधान और प्लेसेंटा का डिस्चार्ज
प्लेसेंटा के अलग होने और प्लेसेंटा के डिस्चार्ज का उल्लंघन तब देखा जाता है जब:
- नाल का पैथोलॉजिकल लगाव, तंग लगाव, कोरियोनिक विली की अंतर्वृद्धि;
- गर्भाशय का हाइपोटेंशन;
- असामान्यताएं, संरचनात्मक विशेषताएं और नाल का गर्भाशय की दीवार से लगाव;
- गर्भाशय में नाल का उल्लंघन;

एटियलजि और रोगजनन
असामान्यताएं, संरचनात्मक विशेषताएं और गर्भाशय की दीवार से प्लेसेंटा का लगाव, अक्सर प्लेसेंटा के पृथक्करण और उत्सर्जन के उल्लंघन में योगदान देता है।

प्लेसेंटा को अलग करने के लिए, गर्भाशय की सतह के साथ संपर्क का क्षेत्र मायने रखता है।

लगाव के एक बड़े क्षेत्र के साथ, एक अपेक्षाकृत पतली या चमड़े की नाल (प्लेसेंटा झिल्ली), नाल की छोटी मोटाई गर्भाशय की दीवारों से इसके शारीरिक अलगाव को रोकती है। प्लेसेंटा, लोब के रूप में, दो लोब से मिलकर, अतिरिक्त लोब्यूल के साथ, गर्भाशय की दीवार से कठिनाई से अलग हो जाती है, खासकर गर्भाशय हाइपोटेंशन के साथ।

प्लेसेंटा के अलग होने और प्लेसेंटा के डिस्चार्ज का उल्लंघन प्लेसेंटा के लगाव के स्थान के कारण हो सकता है; निचले गर्भाशय खंड में (निम्न स्थिति और प्रस्तुति के साथ), कोने में या गर्भाशय की पार्श्व दीवारों पर, सेप्टम पर, मायोमैटस नोड के ऊपर। इन जगहों पर, मांसपेशियां ख़राब होती हैं और आवश्यक संकुचन बल विकसित नहीं कर सकते हैं प्लेसेंटा को अलग करने के लिए। प्लेसेंटा के अलग होने के बाद प्लेसेंटा का उल्लंघन तब होता है जब इसे गर्भाशय के किसी एक कोने में या गर्भाशय के निचले हिस्से में रखा जाता है, जिसे अक्सर क्रमिक अवधि में अव्यवस्थित संकुचन के साथ देखा जाता है।

यदि प्रसवोत्तर अवधि को गलत तरीके से प्रबंधित किया जाता है, तो जन्मजात प्लेसेंटा के निर्वहन का उल्लंघन आईट्रोजेनिक हो सकता है।

प्लेसेंटा को अलग करने का एक असामयिक प्रयास, गर्भाशय की मालिश, जिसमें क्रेड-लाज़रेविच के अनुसार, गर्भनाल को खींचना, गर्भाशय की दवाओं की बड़ी खुराक की शुरूआत तीसरी अवधि के शारीरिक पाठ्यक्रम का उल्लंघन करती है, विभिन्न भागों के संकुचन का सही क्रम गर्भाशय की। प्लेसेंटा के अलग होने और प्लेसेंटा के डिस्चार्ज के उल्लंघन के कारणों में से एक गर्भाशय का हाइपोटेंशन है।

गर्भाशय के हाइपोटोनिया के साथ, क्रमिक संकुचन या तो कमजोर होते हैं या भ्रूण के जन्म के बाद लंबे समय तक अनुपस्थित रहते हैं। नतीजतन, गर्भाशय की दीवार से प्लेसेंटा का अलग होना और प्लेसेंटा की रिहाई दोनों परेशान हैं; इस मामले में, गर्भाशय के किसी एक कोने या गर्भाशय के निचले गर्भाशय खंड में नाल का उल्लंघन संभव है। क्रमिक अवधि एक लंबी अवधि की विशेषता है।

नैदानिक ​​तस्वीर
प्लेसेंटा के अलगाव और प्लेसेंटा के निर्वहन के उल्लंघन की नैदानिक ​​​​तस्वीर अलग प्लेसेंटा के क्षेत्रों की उपस्थिति पर निर्भर करती है। यदि प्लेसेंटा को पूरे समय अलग नहीं किया जाता है, तो चिकित्सकीय रूप से लंबे समय तक प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति और रक्तस्राव की अनुपस्थिति का निर्धारण करें।

प्लेसेंटा का आंशिक पृथक्करण अधिक सामान्य है, जब एक विशेष क्षेत्र दीवार से अलग हो जाता है, और शेष गर्भाशय से जुड़ा रहता है। इस स्थिति में, अलग किए गए प्लेसेंटा के स्तर पर मांसपेशियों का संकुचन वाहिकाओं को जकड़ने और प्लेसेंटल साइट से रक्तस्राव को रोकने के लिए पर्याप्त नहीं होता है। प्लेसेंटा के आंशिक रूप से अलग होने के मुख्य लक्षण प्लेसेंटा के अलग होने और रक्तस्राव के संकेतों की अनुपस्थिति हैं। बच्चे के जन्म के कुछ मिनट बाद रक्तस्राव होता है। तरल रक्त, विभिन्न आकारों के थक्कों के साथ मिश्रित, झटके में, असमान रूप से बहता है। गर्भाशय और योनि में रक्त की अवधारण अक्सर रक्तस्राव की समाप्ति या अनुपस्थिति के बारे में एक गलत विचार पैदा करती है, जिसके परिणामस्वरूप इसे रोकने के उद्देश्य से किए गए उपायों में देरी हो सकती है। कभी-कभी रक्त गर्भाशय गुहा में और योनि में जमा हो जाता है, और फिर प्लेसेंटल अलगाव के संकेतों का बाहरी पता लगाने के बाद थक्का बन जाता है। बाहरी जांच पर, प्लेसेंटा के अलग होने के कोई संकेत नहीं हैं। गर्भाशय का कोष नाभि के स्तर पर या उच्चतर होता है, जो दाईं ओर विचलित होता है। प्रसव में एक महिला की सामान्य स्थिति खून की कमी की डिग्री और तेजी से परिवर्तन पर निर्भर करती है। समय पर सहायता की अनुपस्थिति में, रक्तस्रावी झटका होता है। एक संयमित प्लेसेंटा के निर्वहन के उल्लंघन की नैदानिक ​​​​तस्वीर गर्भाशय की दीवार (रक्तस्राव के साथ) से नाल के अलग होने के उल्लंघन के समान है।

निदान
अलग-अलग तीव्रता के रक्तस्राव की शिकायत। लगातार अवधि में रक्तस्राव के लिए प्रयोगशाला परीक्षण:
- नैदानिक ​​रक्त परीक्षण (एचबी, हेमटोक्रिट, एरिथ्रोसाइट्स);
- कोगुलोग्राम;
- बड़े पैमाने पर रक्त की हानि के साथ, सीबीएस, रक्त गैसें, प्लाज्मा लैक्टेट स्तर
- रक्त रसायन;
- प्लाज्मा इलेक्ट्रोलाइट्स;
- मूत्र का विश्लेषण;

शारीरिक परीक्षा डेटा:
- अपरा पृथक्करण के कोई संकेत नहीं (श्रोएडर, कुस्टनर-चुकालोव, अल्फेल्ट्स);
- प्लेसेंटा के शारीरिक और घने लगाव (प्लेसेंटा एडहेरेंस) के साथ प्लेसेंटा के मैनुअल पृथक्करण के साथ, उल्लंघन, एक नियम के रूप में, प्लेसेंटा के सभी लोब को हाथ से हटाया जा सकता है।

सच्चे कोरियोन अंतर्वृद्धि के साथ, इसकी अखंडता का उल्लंघन किए बिना नाल को दीवार से अलग करना असंभव है। अक्सर, प्लेसेंटा की वास्तविक अंतर्वृद्धि केवल गर्भाशय की एक हिस्टोलॉजिकल परीक्षा के साथ स्थापित की जाती है, जिसे संदिग्ध हाइपोटेंशन और प्रसवोत्तर अवधि में बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के कारण हटा दिया गया था।

वाद्य तरीके... गर्भावस्था के दौरान लक्षित अल्ट्रासाउंड के साथ पैथोलॉजिकल अटैचमेंट के प्रकार को सटीक रूप से निर्धारित करना संभव है और बाद की अवधि में प्लेसेंटा के मैन्युअल पृथक्करण।

जन्म नहर की चोटें
वाहिकाओं के क्षतिग्रस्त होने पर जन्म नहर के कोमल ऊतकों के टूटने से रक्तस्राव का उच्चारण किया जाता है। गर्भाशय धमनी की अवरोही शाखा (गर्भाशय ग्रीवा के पार्श्व टूटने के साथ) की अखंडता के उल्लंघन में रक्तस्राव के साथ गर्भाशय ग्रीवा का टूटना होता है। नाल के कम लगाव और गर्भाशय के निचले हिस्से के ऊतकों के स्पष्ट संवहनीकरण के साथ, गर्भाशय ग्रीवा की छोटी चोटों से भी बड़े पैमाने पर रक्तस्राव हो सकता है। योनि की चोटों के साथ, वैरिकाज़ नसों के टूटने से रक्तस्राव होता है, a. योनि या उसकी शाखाएँ। रक्तस्राव उच्च टूटना के साथ संभव है जिसमें फोर्निस और व्यापक गर्भाशय स्नायुबंधन का आधार शामिल है, कभी-कभी ए। गर्भाशय। पेरिनियल टूटना के साथ, की शाखाओं से रक्तस्राव होता है a. पुडेंडे भगशेफ क्षेत्र में टूटना, जहां शिरापरक वाहिकाओं का नेटवर्क विकसित होता है, भी गंभीर रक्तस्राव के साथ होता है।

निदान
की गहरी शाखाओं को नुकसान के अपवाद के साथ, नरम ऊतक के टूटने से रक्तस्राव का निदान मुश्किल नहीं है। योनि (रक्तस्राव गर्भाशय का अनुकरण कर सकता है)। असंबद्धता ए. योनि योनि के कोमल ऊतकों के रक्तगुल्म का संकेत दे सकती है।

विभेदक निदान
विभेदक निदान में, नरम ऊतक के टूटने से रक्तस्राव के निम्नलिखित लक्षणों को ध्यान में रखा जाता है:
- बच्चे के जन्म के तुरंत बाद रक्तस्राव होता है;
- रक्तस्राव के बावजूद, गर्भाशय घना है, अच्छी तरह से सिकुड़ा हुआ है;
- रक्त में जमने का समय नहीं होता है और चमकीले रंग की तरल धारा में जननांग पथ से बाहर निकल जाता है।

हेमोस्टेसिस के दोष
हेमोस्टेसिस में दोषों के साथ रक्तस्राव की विशेषताएं - जननांग पथ से बहने वाले रक्त में थक्कों की अनुपस्थिति। प्रसव के तीसरे चरण की विकृति के साथ गर्भवती महिलाओं का उपचार और प्रबंधन उपचार का लक्ष्य रक्तस्राव को रोकना है, जो निम्न द्वारा किया जाता है:
- प्लेसेंटा का अलग होना और प्लेसेंटा का डिस्चार्ज;
- जन्म नहर के कोमल ऊतकों के आँसू की सिलाई;
- हेमोस्टेसिस दोषों का सामान्यीकरण।

प्लेसेंटा के विलंबित पृथक्करण और जननांगों से रक्तस्राव की अनुपस्थिति के उपायों का क्रम:
- मूत्राशय का कैथीटेराइजेशन (अक्सर गर्भाशय के बढ़े हुए संकुचन और नाल के अलग होने का कारण बनता है);
- उलनार शिरा का पंचर या कैथीटेराइजेशन, संभावित रक्त हानि के पर्याप्त सुधार के उद्देश्य से क्रिस्टलोइड्स का अंतःशिरा प्रशासन;
- भ्रूण के निष्कासन के 15 मिनट बाद गर्भाशय दवाओं की शुरूआत (0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान के 500 मिलीलीटर में ऑक्सीटोसिन अंतःशिरा ड्रिप 5 आईयू);
- प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों की उपस्थिति के साथ - स्वीकृत तरीकों में से एक द्वारा प्लेसेंटा का आवंटन (अबुलडेज़, क्रेडे-लाज़रेविच);
- कम करने वाले एजेंटों की शुरूआत की पृष्ठभूमि के खिलाफ 20-30 मिनट के भीतर प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति में, प्लेसेंटा के मैन्युअल अलगाव और प्लेसेंटा के निर्वहन का प्रदर्शन करें। यदि बच्चे के जन्म के दौरान एपिड्यूरल एनेस्थेसिया का उपयोग किया गया था, तो प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से हटाने और प्लेसेंटा की रिहाई को संवेदनाहारी के अंत तक किया जाता है। यदि बच्चे के जन्म के दौरान संज्ञाहरण का उपयोग नहीं किया गया था, तो यह ऑपरेशन अंतःशिरा एनेस्थेटिक्स (प्रोपोफोल) की पृष्ठभूमि के खिलाफ किया जाता है। प्लेसेंटा को हटाने के बाद, गर्भाशय आमतौर पर सिकुड़ता है, मैं अपनी बांह को कसकर लपेटता हूं। यदि गर्भाशय के स्वर को बहाल नहीं किया जाता है, तो गर्भाशय की दवाओं को अतिरिक्त रूप से प्रशासित किया जाता है, गर्भाशय के द्विवार्षिक संपीड़न को दाहिने हाथ को योनि के पूर्वकाल फोर्निक्स में डालकर किया जाता है;
- यदि आपको प्लेसेंटा के सही अंतर्वृद्धि पर संदेह है, तो गर्भाशय के बड़े पैमाने पर रक्तस्राव और वेध से बचने के लिए अलग होने की कोशिश करना बंद करना आवश्यक है।

श्रम के तीसरे चरण में रक्तस्राव के उपायों का क्रम:
- मूत्राशय का कैथीटेराइजेशन। नसों के संक्रमण के कनेक्शन के साथ क्यूबिटल नस का पंचर या कैथीटेराइजेशन;
- अपरा (श्रोएडर, कुस्टनर-चुकालोव, अल्फेल्ट्स) के अलग होने के संकेतों का निर्धारण;
- प्लेसेंटा के अलग होने के सकारात्मक संकेतों के साथ, क्रेडे-लाज़रेविच के अनुसार प्लेसेंटा को अलग करने का प्रयास किया जाता है, पहले बिना एनेस्थीसिया के, फिर एनेस्थीसिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ;
- प्लेसेंटा के आवंटन के बाहरी तरीकों से प्रभाव की अनुपस्थिति में, प्लेसेंटा के मैन्युअल पृथक्करण और प्लेसेंटा के आवंटन को मैन्युअल रूप से करना आवश्यक है।

पश्चात की अवधि में, गर्भाशय दवाओं के अंतःशिरा प्रशासन को जारी रखना आवश्यक है और समय-समय पर धीरे से, अत्यधिक दबाव के बिना, गर्भाशय की बाहरी मालिश करें और उसमें से रक्त के थक्कों को निचोड़ें। गर्भाशय ग्रीवा, भगशेफ, पेरिनेम और योनि के फटने के कारण होने वाले रक्तस्राव को तत्काल टांके लगाकर और ऊतक अखंडता की बहाली से रोक दिया जाता है। नरम जन्म नहर के टूटने पर, नाल के निकलने के बाद टांके लगाए जाते हैं। अपवाद भगशेफ का टूटना है, जिसकी अखंडता की बहाली बच्चे के जन्म के तुरंत बाद संभव है। एपिसीओटॉमी के बाद पेरिनियल घाव के जहाजों से दिखाई देने वाला रक्तस्राव क्लैम्प लगाने से बंद हो जाता है, और गर्भाशय से नाल को हटाने के बाद - टांके लगाकर। जब कोमल ऊतकों के एक हेमेटोमा का पता लगाया जाता है, तो उन्हें खोला जाता है और सीवन किया जाता है। जब एक खून बह रहा पोत की पहचान की जाती है, तो इसे लिगेट किया जाता है। हेमोस्टेसिस को सामान्य किया जाता है, और बिगड़ा हुआ हेमोस्टेसिस के कारण रक्तस्राव के मामले में, इसे ठीक किया जाता है।

निवारण
बच्चे के जन्म का तर्कसंगत प्रबंधन; क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग। श्रम के तीसरे चरण का सावधानीपूर्वक और सही प्रबंधन। गर्भाशय की गर्भनाल के अनुचित खिंचाव का बहिष्करण।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव
महामारी विज्ञान
प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव की आवृत्ति कुल जन्मों की संख्या का 2.0-5.0% है। घटना के समय तक, प्रारंभिक और देर से प्रसवोत्तर रक्तस्राव को प्रतिष्ठित किया जाता है। प्रसव के बाद 24 घंटे के भीतर होने वाले प्रसवोत्तर रक्तस्राव को प्रारंभिक या प्राथमिक माना जाता है, इस अवधि के बाद इसे देर से या माध्यमिक के रूप में वर्गीकृत किया जाता है।

बच्चे के जन्म के 2 घंटे के भीतर रक्तस्राव निम्नलिखित कारणों से होता है:
- गर्भाशय गुहा में नाल के कुछ हिस्सों की देरी;
- हेमोस्टेसिस के वंशानुगत या अधिग्रहित दोष;
- हाइपोटेंशन और गर्भाशय का प्रायश्चित;
- नरम जन्म नहर का आघात;
- गर्भाशय का विचलन (चोटों पर अध्याय देखें);

रक्तस्राव के एटियलजि की एक सामान्यीकृत समझ निर्धारित करने के लिए, 4T योजना का उपयोग किया जा सकता है:
- "ऊतक" - गर्भाशय के स्वर में कमी;
- "टोन" - गर्भाशय के स्वर में कमी;
- "आघात" - नरम जन्म नहर और गर्भाशय का टूटना;
- "रक्त के थक्के" - हेमोस्टेसिस का उल्लंघन।

गर्भाशय गुहा में नाल के कुछ हिस्सों का प्रतिधारण
गर्भाशय गुहा में नाल के कुछ हिस्सों की अवधारण गर्भाशय के जहाजों के सामान्य संकुचन और क्लैंपिंग को रोकता है। गर्भाशय में प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों के अवधारण का कारण आंशिक तंग लगाव या जन्म के बाद के लोब्यूल्स में वृद्धि हो सकता है। झिल्लियों की देरी अक्सर प्रसवोत्तर अवधि के अनुचित प्रबंधन से जुड़ी होती है, विशेष रूप से, नाल के जन्म के अत्यधिक दबाव के साथ। झिल्ली की अवधारण उनके अंतर्गर्भाशयी संक्रमण के दौरान भी देखी जाती है, जब उनकी अखंडता का उल्लंघन करना आसान होता है। जन्म के बाद गर्भाशय में नाल के कुछ हिस्सों की अवधारण को निर्धारित करना मुश्किल नहीं है। प्लेसेंटा की जांच करते समय, प्लेसेंटा के ऊतकों में एक दोष, झिल्लियों की अनुपस्थिति और फटी हुई झिल्लियों का पता चलता है।

गर्भाशय में प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों को खोजने से प्रारंभिक और देर से प्रसवोत्तर अवधि में संक्रमण या रक्तस्राव हो सकता है। कभी-कभी प्रसवोत्तर अवधि (देर से प्रसवोत्तर रक्तस्राव) के 8-21 वें दिन प्रसूति अस्पताल से छुट्टी के बाद बड़े पैमाने पर रक्तस्राव होता है। रक्तस्राव की अनुपस्थिति में भी, प्लेसेंटा (प्लेसेंटा और झिल्ली) में एक दोष की पहचान, मैनुअल परीक्षा और गर्भाशय गुहा को खाली करने के लिए एक संकेत है।

वर्गीकरण
गर्भाशय का हाइपोटेंशन - गर्भाशय की मांसपेशियों के स्वर और सिकुड़न में कमी। प्रतिवर्ती अवस्था। गर्भाशय का प्रायश्चित स्वर और सिकुड़न का पूर्ण नुकसान है। वर्तमान में, रक्तस्राव को एटोनिक और हाइपोटोनिक में विभाजित करना अनुचित माना जाता है। "हाइपोटोनिक रक्तस्राव" की परिभाषा स्वीकार की जाती है।

गर्भाशय हाइपोटेंशन के मुख्य लक्षणों की नैदानिक ​​तस्वीर;
- खून बह रहा है;
- गर्भाशय के स्वर में कमी;
- रक्तस्रावी सदमे के लक्षण।

गर्भाशय के हाइपोटेंशन के साथ रक्त पहले थक्के के साथ स्रावित होता है, आमतौर पर गर्भाशय की बाहरी मालिश के बाद। गर्भाशय पिलपिला है, ऊपरी सीमा नाभि और ऊपर तक पहुंच सकती है। बाहरी मालिश के बाद स्वर ठीक हो सकता है, फिर कम हो सकता है, रक्तस्राव फिर से शुरू हो सकता है। समय पर सहायता के अभाव में, रक्त थक्का जमने की क्षमता खो देता है। रक्त की हानि की मात्रा के अनुसार, रक्तस्रावी सदमे के लक्षण दिखाई देते हैं (त्वचा का पीलापन, क्षिप्रहृदयता, हाइपोटेंशन, आदि)।

निदान
हाइपोटोनिक रक्तस्राव का निदान सीधा है। विभेदक निदान गर्भाशय और जननांग पथ के आघात के साथ किया जाना चाहिए।

इलाज
उपचार का लक्ष्य रक्तस्राव को रोकना है। हाइपोटेंशन के मामले में रक्तस्राव को रोकना रक्त की हानि और हेमोस्टेसिस को ठीक करने के उपायों के साथ-साथ किया जाना चाहिए।

प्लेसेंटा की अखंडता की पुष्टि के बाद 300-400 मिलीलीटर की सीमा में रक्त की कमी के साथ, गर्भाशय की बाहरी मालिश की जाती है, उसी समय गर्भाशय की तैयारी (ऑक्सीटोसिन 5 आईयू 500 मिलीलीटर NaCl 0.9% समाधान में) या कार्बेटोसिन 1 मिलीलीटर (अंतःशिरा धीरे-धीरे), मिसोप्रोस्टोल इंजेक्शन (मिरोलाइट) 800-1000 माइक्रोग्राम प्रति गुदा एक बार इंजेक्शन दिया जाता है। निचले पेट पर एक आइस पैक रखा जाता है।

400.0 मिली से अधिक खून की कमी या प्लेसेंटा में एक दोष की उपस्थिति में, अंतःशिरा संज्ञाहरण या चल रहे एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के तहत, गर्भाशय की एक मैनुअल परीक्षा की जाती है, यदि आवश्यक हो, तो गर्भाशय का द्विवार्षिक संपीड़न। रक्तस्राव को रोकने में मदद के लिए, आप पेट की दीवार के माध्यम से रीढ़ की हड्डी के खिलाफ पेट की महाधमनी दबा सकते हैं। इससे गर्भाशय में रक्त का प्रवाह कम हो जाता है। इसके बाद, बाहरी तरीकों से गर्भाशय के स्वर की जाँच की जाती है और गर्भाशय के स्वर को अंतःशिरा रूप से जारी रखा जाता है।

1000-1500 मिली या उससे अधिक के रक्तस्राव के साथ, कम रक्त हानि, गर्भाशय वाहिकाओं के एम्बोलिज़ेशन या लैपरोटॉमी के लिए एक महिला की स्पष्ट प्रतिक्रिया आवश्यक है। वर्तमान समय में सबसे इष्टतम, स्थितियों की उपस्थिति में, आम तौर पर स्वीकृत विधि के अनुसार गर्भाशय की धमनियों के एम्बोलिज़ेशन पर विचार किया जाना चाहिए। गर्भाशय धमनियों के एम्बोलिज़ेशन के लिए शर्तों की अनुपस्थिति में, लैपरोटॉमी किया जाता है।

सर्जरी की तैयारी में एक मध्यवर्ती विधि के रूप में, कई अध्ययनों में हेमोस्टेटिक गुब्बारे के साथ अंतर्गर्भाशयी टैम्पोनैड का सुझाव दिया गया है। हेमोस्टैटिक गुब्बारे का उपयोग करने के लिए एल्गोरिदम परिशिष्ट में प्रस्तुत किया गया है। प्रचुर मात्रा में गर्भाशय रक्तस्राव के साथ, किसी को हेमोस्टेटिक गुब्बारे की शुरूआत पर समय बर्बाद नहीं करना चाहिए, लेकिन लैपरोटॉमी के लिए आगे बढ़ना चाहिए, या, यदि संभव हो तो, संयुक्त अरब अमीरात के लिए। लैपरोटॉमी में, पहले चरण में, अनुभव या एक संवहनी सर्जन के साथ, आंतरिक इलियाक धमनियों को लिगेट किया जाता है (आंतरिक इलियाक धमनियों के बंधन की तकनीक परिशिष्ट में प्रस्तुत की जाती है)। यदि कोई स्थिति नहीं है, तो गर्भाशय के जहाजों पर टांके लगाए जाते हैं या बी-लिंच, परेरा, हेमैन विधियों में से एक के अनुसार हेमोस्टैटिक टांके का उपयोग करके गर्भाशय को संकुचित किया जाता है। चो, वी.ई. रैडज़िंस्की (तकनीक के लिए परिशिष्ट देखें)। जब निचले खंड को अधिक खींचा जाता है, तो उस पर कसने वाले टांके लगाए जाते हैं।

सिवनी का प्रभाव 24-48 घंटे तक रहता है। लगातार रक्तस्राव के साथ, गर्भाशय को हटा दिया जाता है। लैपरोटॉमी चीरों और पेट से रक्त को फिर से भरने के लिए एक उपकरण का उपयोग करता है। अंग-संरक्षण विधियों का समय पर कार्यान्वयन आपको ज्यादातर मामलों में हेमोस्टेसिस प्राप्त करने की अनुमति देता है। चल रहे रक्तस्राव की स्थितियों और कट्टरपंथी हस्तक्षेप पर स्विच करने की आवश्यकता में, वे रक्तस्राव की तीव्रता और रक्त हानि की कुल मात्रा को कम करने में मदद करते हैं। प्रसवोत्तर रक्तस्राव को रोकने के लिए अंग-संरक्षण विधियों का कार्यान्वयन एक पूर्वापेक्षा है। केवल उपरोक्त उपायों से प्रभाव की कमी कट्टरपंथी हस्तक्षेप के लिए एक संकेत है - गर्भाशय का विलोपन।

अधिकांश सर्जिकल हेमोस्टेसिस के अंग-संरक्षण के तरीके जटिलताओं के विकास की ओर नहीं ले जाते हैं। आंतरिक इलियाक और डिम्बग्रंथि धमनियों के बंधन के बाद, सभी रोगियों में गर्भाशय धमनियों में रक्त प्रवाह 4-5 दिनों तक बहाल हो जाता है, जो शारीरिक मूल्यों से मेल खाता है।

निवारण
गर्भाशय हाइपोटेंशन के कारण रक्तस्राव के जोखिम वाले रोगियों में श्रम के दूसरे चरण के अंत में ऑक्सीटोसिन को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है।
हेमोस्टेसिस के वंशानुगत और जन्मजात दोषों के साथ, हेमटोलॉजिस्ट के साथ मिलकर बच्चे के जन्म के प्रबंधन की योजना बनाई जाती है। उपचार का सिद्धांत ताजा जमे हुए प्लाज्मा और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स का प्रशासन है।

रक्तस्राव के जोखिम वाले मरीजों को प्रसव के दौरान रक्तस्राव की संभावना के बारे में चेतावनी दी जानी चाहिए। बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के साथ, गर्भाशय का विलोपन संभव है। यदि संभव हो तो, वाहिकाओं को लिगेट करने और गर्भाशय को हटाने के बजाय, गर्भाशय की धमनियों का एम्बोलिज़ेशन किया जाता है। उदर गुहा से अपने स्वयं के रक्त का आधान अत्यधिक उचित है। गर्भाशय और नरम जन्म नहर के टूटने के मामले में, हेमोस्टेसिस के उल्लंघन के मामले में, सुधार किया जाता है - सुधार।

चिकित्सा
बच्चे के जन्म में, शारीरिक रक्त की हानि 300-500 मिलीलीटर - शरीर के वजन का 0.5% है; सिजेरियन सेक्शन के लिए - 750-1000 मिली ।; हिस्टेरेक्टॉमी के साथ एक नियोजित सिजेरियन सेक्शन के साथ - 1500 मिली; आपातकालीन हिस्टरेक्टॉमी के लिए - 3500 मिलीलीटर तक।

बड़े पैमाने पर प्रसूति रक्तस्राव को 1000 मिलीलीटर से अधिक रक्त की हानि के रूप में परिभाषित किया गया है, या> 15% परिसंचारी रक्त की मात्रा, या> शरीर के वजन का 1.5%।

गंभीर जीवन-धमकाने वाला रक्तस्राव माना जाता है:
- २४ घंटों के भीतर परिसंचारी रक्त की मात्रा का १००% या ३ घंटे में परिसंचारी रक्त की मात्रा का ५०% नुकसान;
- 15 मिली / मिनट या 1.5 मिली / किग्रा प्रति मिनट (20 मिनट से अधिक) की दर से खून की कमी;
- 1500-2000 मिली से अधिक की तात्कालिक रक्त हानि, या परिसंचारी रक्त की मात्रा का 25-35%।

रक्त हानि की मात्रा का निर्धारण
दृश्य मूल्यांकन व्यक्तिपरक है। कम करके आंका 30-50% है। औसत से कम की मात्रा को कम करके आंका जाता है और बड़ी मात्रा में नुकसान को कम करके आंका जाता है। व्यवहार में, खोए हुए रक्त की मात्रा निर्धारित करना बहुत महत्वपूर्ण है:
- एक मापने वाले कंटेनर का उपयोग रक्त के बहिर्वाह को ध्यान में रखना संभव बनाता है, लेकिन प्लेसेंटा (लगभग 153 मिलीलीटर) में शेष रक्त को मापने की अनुमति नहीं देता है। एमनियोटिक द्रव और मूत्र के साथ रक्त मिलाते समय अशुद्धि संभव है;
- ग्रेविमेट्रिक विधि - उपयोग से पहले और बाद में ऑपरेटिंग सामग्री के द्रव्यमान में अंतर का निर्धारण। वाइप्स, बॉल और डायपर एक मानक आकार के होने चाहिए। एमनियोटिक द्रव मिलाते समय विधि त्रुटि से मुक्त नहीं है। इस पद्धति की त्रुटि 15% के भीतर है।
- एसिड-हेमेटिनिक विधि - रेडियोधर्मी आइसोटोप का उपयोग करके प्लाज्मा की मात्रा की गणना, लेबल वाले एरिथ्रोसाइट्स का उपयोग करके, सबसे सटीक, लेकिन अधिक जटिल और अतिरिक्त उपकरणों की आवश्यकता होती है।

रक्त की हानि का सटीक निर्धारण करने में कठिनाई के कारण, रक्त की हानि के लिए शरीर की प्रतिक्रिया का बहुत महत्व है। आवश्यक जलसेक की मात्रा निर्धारित करने के लिए इन घटकों के लिए लेखांकन आवश्यक है।

निदान
परिसंचारी रक्त और सीओ की मात्रा में वृद्धि के कारण, गर्भवती महिलाएं हेमोडायनामिक्स में अंतिम चरण में न्यूनतम परिवर्तनों के साथ महत्वपूर्ण रक्त हानि को सहन करने में सक्षम हैं। इसलिए, खोए हुए रक्त को ध्यान में रखने के अलावा, हाइपोवोल्मिया के अप्रत्यक्ष संकेत विशेष महत्व प्राप्त करते हैं। गर्भवती महिलाओं में, प्रतिपूरक तंत्र लंबे समय तक बने रहते हैं, और वे पर्याप्त चिकित्सा के साथ, गैर-गर्भवती महिलाओं के विपरीत, महत्वपूर्ण रक्त हानि को सहन करने में सक्षम हैं।

कम परिधीय रक्त प्रवाह का मुख्य संकेत एक केशिका भरने का परीक्षण, या सफेद धब्बे का लक्षण है। यह नाखून के बिस्तर को दबाकर, अंगूठे या शरीर के अन्य भाग को 3 सेकंड तक ऊपर उठाकर किया जाता है, जब तक कि एक सफेद रंग दिखाई न दे, जो केशिका रक्त प्रवाह की समाप्ति का संकेत देता है। प्रेशर खत्म होने के बाद 2 सेकेंड से भी कम समय में गुलाबी रंग वापस आ जाना चाहिए। माइक्रोकिरकुलेशन विकार के मामले में नाखून के बिस्तर के गुलाबी रंग के ठीक होने के समय में 2 सेकंड से अधिक की वृद्धि देखी जाती है।

पल्स प्रेशर और शॉक इंडेक्स में कमी सिस्टोलिक और डायस्टोलिक ब्लड प्रेशर को अलग-अलग मापा जाने की तुलना में हाइपोवोल्मिया का एक प्रारंभिक संकेत है।

शॉक इंडेक्स - हृदय गति का सिस्टोलिक रक्तचाप के मूल्य का अनुपात, जो 1000 मिलीलीटर या उससे अधिक के रक्त के नुकसान के साथ बदलता है। सामान्य मान 0.5-0.7 हैं। हाइपोवोल्मिया के साथ मूत्र उत्पादन में कमी अक्सर संचार विकारों के अन्य लक्षणों से पहले होती है। मूत्रवर्धक नहीं लेने वाले रोगी में पर्याप्त मूत्र उत्पादन आंतरिक अंगों में पर्याप्त रक्त प्रवाह का संकेत देता है। मूत्र उत्पादन की दर को मापने के लिए, 30 मिनट पर्याप्त हैं:
- अपर्याप्त ड्यूरिसिस (ओलिगुरिया) - 0.5 मिली / किग्रा प्रति घंटे से कम;
- कम मूत्र उत्पादन - 0.5-1.0 मिली / किग्रा प्रति घंटा;
- सामान्य मूत्र उत्पादन - प्रति घंटे 1 मिली / किग्रा से अधिक।

यांत्रिक वेंटिलेशन से पहले श्वसन दर और चेतना की स्थिति का भी आकलन किया जाना चाहिए।

प्रसूति रक्तस्राव के गहन प्रबंधन के लिए समन्वित कार्रवाई की आवश्यकता होती है, जो तेजी से और यदि संभव हो तो एक साथ होनी चाहिए। यह एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के साथ मिलकर किया जाता है - रक्तस्राव को रोकने के उपायों की पृष्ठभूमि के खिलाफ पुनर्जीवन। एबीसी योजना के अनुसार गहन चिकित्सा (पुनर्वसन) किया जाता है: वायुमार्ग (एगवे), श्वास (श्वास), रक्त परिसंचरण (सिगुलेशन)।

श्वसन के मूल्यांकन के बाद, ऑक्सीजन की पर्याप्त आपूर्ति सुनिश्चित की जाती है: इंट्रा-नाक कैथेटर, नकाबपोश सहज या कृत्रिम वेंटिलेशन। रोगी की सांस लेने और ऑक्सीजन साँस लेने की शुरुआत का आकलन करने के बाद, प्रसूति रोग विशेषज्ञों के आगामी संयुक्त कार्य के लिए अधिसूचना और जुटाना - स्त्री रोग विशेषज्ञ, दाइयों, ऑपरेटिंग नर्सों, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट-रिससिटेटर्स, नर्स-एनेस्थेटिस्ट, एक आपातकालीन प्रयोगशाला, एक रक्त आधान सेवा। यदि आवश्यक हो, तो संवहनी सर्जन और एंजियोग्राफी विशेषज्ञों को बुलाएं। इसी समय, एक विश्वसनीय शिरापरक पहुंच प्रदान की जाती है। परिधीय कैथेटर 14Y (315 मिली / मिनट) या 16Y (210 मिली / मिनट) का उपयोग किया जाता है।

ढह गई परिधीय नसों के साथ, केंद्रीय शिरा का वेनसेक्शन या कैथीटेराइजेशन किया जाता है। रक्तस्रावी सदमे या परिसंचारी रक्त की मात्रा के 40% से अधिक रक्त की हानि में, केंद्रीय शिरा के कैथीटेराइजेशन (अधिमानतः आंतरिक जुगुलर नस) का संकेत दिया जाता है, अधिमानतः एक बहु-लुमेन कैथेटर के साथ, जो जलसेक के लिए अतिरिक्त अंतःशिरा पहुंच प्रदान करता है और नियंत्रण की अनुमति देता है केंद्रीय हेमोडायनामिक्स। बिगड़ा हुआ रक्त के थक्के की स्थिति में, क्यूबिटल नस के माध्यम से पहुंच बेहतर होती है। शिरापरक कैथेटर स्थापित करते समय, कोगुलोग्राम, हीमोग्लोबिन एकाग्रता, हेमटोक्रिट, प्लेटलेट काउंट और आचरण के प्रारंभिक मापदंडों को निर्धारित करने के लिए पर्याप्त मात्रा में रक्त लेना आवश्यक है। संभव रक्त आधान के साथ संगतता परीक्षण। मूत्राशय कैथीटेराइजेशन किया जाना चाहिए और हेमोडायनामिक मापदंडों की न्यूनतम निगरानी प्रदान की जानी चाहिए: ईसीजी, पल्स ऑक्सीमेट्री, गैर-इनवेसिव रक्तचाप माप। सभी मापों को प्रलेखित किया जाना चाहिए। खून की कमी को ध्यान में रखा जाना चाहिए। बड़े पैमाने पर रक्तस्राव की गहन देखभाल में, प्रमुख भूमिका जलसेक चिकित्सा की है

द्रव चिकित्सा का लक्ष्य ठीक होना है:
- परिसंचारी रक्त की मात्रा;
- ऊतक ऑक्सीकरण;
- हेमोस्टेसिस सिस्टम;
- उपापचय।

हेमोस्टेसिस के प्रारंभिक उल्लंघन के साथ, चिकित्सा का उद्देश्य कारण को खत्म करना है। जलसेक चिकित्सा के दौरान, क्रिस्टलोइड्स और कोलाइड्स का इष्टतम संयोजन, जिसकी मात्रा रक्त की हानि की मात्रा से निर्धारित होती है।

समाधानों की शुरूआत की दर का बहुत महत्व है। महत्वपूर्ण दबाव (६०-७० मिमी एचजी) जितनी जल्दी हो सके पहुंचा जाना चाहिए । एक आईटीटी> 90 मिमी एचजी के साथ रक्तचाप के आंकड़ों के पर्याप्त मूल्य प्राप्त किए जाते हैं। कम परिधीय रक्त प्रवाह और हाइपोटेंशन की स्थितियों में, गैर-आक्रामक रक्तचाप माप गलत हो सकता है, इस मामले में आक्रामक रक्तचाप माप बेहतर होता है।

परिसंचारी रक्त की मात्रा की प्रारंभिक पुनःपूर्ति ईसीजी, रक्तचाप, संतृप्ति, केशिका भरने के परीक्षण, रक्त सीबीएस और मूत्र उत्पादन के नियंत्रण में 515 मिनट के लिए 3 लीटर की दर से की जाती है। हेमोडायनामिक मापदंडों के आकलन के साथ, या केंद्रीय शिरापरक दबाव की निरंतर निगरानी के साथ, आगे की चिकित्सा या तो 250-500 मिलीलीटर पर 10-20 मिनट के लिए विवेकपूर्ण तरीके से की जा सकती है। केंद्रीय शिरापरक दबाव के नकारात्मक मूल्य हाइपोवोल्मिया को इंगित करते हैं, हालांकि, वे केंद्रीय शिरापरक दबाव के सकारात्मक मूल्यों के साथ संभव हैं, इसलिए, वॉल्यूमेट्रिक लोड की प्रतिक्रिया, जो 1020 मिलीलीटर / मिनट की दर से जलसेक द्वारा किया जाता है। -15 मिनट, अधिक जानकारीपूर्ण है। 5 सेमी से अधिक पानी के केंद्रीय शिरापरक दबाव में वृद्धि। कला। दिल की विफलता या हाइपोवोल्मिया को इंगित करता है, केंद्रीय शिरापरक दबाव मूल्यों में मामूली वृद्धि, या इसकी अनुपस्थिति हाइपोवोल्मिया का संकेत देती है। ऊतक छिड़काव को बहाल करने के लिए पर्याप्त बाएं हृदय भरने का दबाव प्राप्त करने के लिए, केंद्रीय शिरापरक दबाव (10-12 सेमी एच 2 ओ और ऊपर) के उच्च मूल्यों की आवश्यकता हो सकती है

परिसंचरण में द्रव की कमी की पर्याप्त पूर्ति के लिए मानदंड केंद्रीय शिरापरक दबाव और प्रति घंटा मूत्र उत्पादन है। जब तक केंद्रीय शिरापरक दबाव 12-15 सेमी पानी तक नहीं पहुंच जाता। कला। और प्रति घंटा मूत्र उत्पादन> 30 मिली / घंटा नहीं होगा, रोगी को आई.टी.

द्रव चिकित्सा और ऊतक रक्त प्रवाह की पर्याप्तता के अतिरिक्त संकेतक हैं:
- मिश्रित शिरापरक रक्त की संतृप्ति, 70% या अधिक के लक्ष्य मान;
- केशिका भरने का सकारात्मक परीक्षण;
- रक्त सीबीएस के शारीरिक मूल्य। लैक्टेट निकासी: 1 घंटे के भीतर इसके स्तर को 50% तक कम करना वांछनीय है; यह। 2 मिमीोल / एल से कम के लैक्टेट स्तर तक जारी रखें;
- मूत्र में सोडियम की मात्रा 20 mol / l से कम, मूत्र / प्लाज्मा परासरण अनुपात 2 से अधिक, मूत्र परासरणता 500 mOsm / kg से अधिक - चल रहे वृक्क छिड़काव विकारों के संकेत।

गहन देखभाल में, हाइपरकेनिया, हाइपोकेनिया, हाइपोकैलिमिया, हाइपोकैल्सीमिया, द्रव अधिभार और सोडियम बाइकार्बोनेट के साथ एसिडोसिस के अत्यधिक सुधार से बचा जाना चाहिए। रक्त के ऑक्सीजन परिवहन कार्य की बहाली।

रक्त आधान के लिए संकेत:
- हीमोग्लोबिन की एकाग्रता 60-70 ग्राम / एल;
- परिसंचारी रक्त की मात्रा के 40% से अधिक की रक्त हानि;
- अस्थिर हेमोडायनामिक्स।

70 किलोग्राम वजन वाले रोगियों में, एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान की एक खुराक हीमोग्लोबिन की एकाग्रता को लगभग 10 ग्राम / लीटर, हेमटोक्रिट - 3% तक बढ़ा देती है। चल रहे रक्तस्राव और 60-70 ग्राम / एल के हीमोग्लोबिन एकाग्रता के साथ एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान (एन) की खुराक की आवश्यक संख्या निर्धारित करने के लिए, सूत्र का उपयोग करके अनुमानित गणना सुविधाजनक है:

एन = (100x / 15,

जहां n लाल रक्त कोशिकाओं की खुराक की आवश्यक संख्या है,
- हीमोग्लोबिन की सांद्रता।

रक्त आधान के लिए, ल्यूकोसाइट फिल्टर के साथ एक प्रणाली का उपयोग करना वांछनीय है, जो ल्यूकोसाइट आधान के कारण होने वाली प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाओं की संभावना को कम करने में मदद करता है। एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के आधान का एक विकल्प: रक्त का अंतर्गर्भाशयी हार्डवेयर पुन: संचार (ऑपरेशन के दौरान एकत्र किए गए एरिथ्रोसाइट्स का आधान और धोया गया)। इसके उपयोग के लिए एक सापेक्ष contraindication एमनियोटिक द्रव की उपस्थिति है। नवजात शिशुओं में आरएच-पॉजिटिव रक्त कारक निर्धारित करने के लिए, आरएच-नकारात्मक प्रसवोत्तर महिलाओं को मानव इम्युनोग्लोबुलिन एंटी-आरएच [डी] की बढ़ी हुई खुराक दर्ज करने की आवश्यकता होती है, क्योंकि इस पद्धति का उपयोग करते समय, भ्रूण एरिथ्रोसाइट्स प्रवेश कर सकते हैं।

हेमोस्टेसिस का सुधार। रक्तस्राव वाले रोगी के उपचार के दौरान, हेमोस्टेसिस प्रणाली का कार्य अक्सर जलसेक के लिए दवाओं के प्रभाव से प्रभावित होता है, जिसमें कमजोर पड़ने, खपत और हानि के कोगुलोपैथी के साथ होता है। रक्त जमावट कारकों की सामग्री में कमी से प्रकट होने वाले परिसंचारी रक्त की मात्रा के 100% से अधिक को प्रतिस्थापित करने पर कमजोर पड़ने वाले कोगुलोपैथी का नैदानिक ​​​​महत्व होता है। व्यवहार में, पतला कोगुलोपैथी को प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट से अलग करना मुश्किल है। हेमोस्टेसिस को सामान्य करने के लिए, निम्नलिखित दवाओं का उपयोग किया जाता है।

ताजा जमे हुए प्लाज्मा। ताजा जमे हुए प्लाज्मा के आधान के संकेत हैं:
- APTT> 1.5 बेसलाइन से चल रहे रक्तस्राव के साथ;
- III-IV वर्ग का रक्तस्राव (रक्तस्रावी झटका)।

प्रारंभिक खुराक 12-15 मिली / किग्रा है, दोहराई गई खुराक 5-10 मिली / किग्रा है। ताजा जमे हुए प्लाज्मा के आधान की दर 1000-1500 मिली / घंटा से कम नहीं है, जमावट मापदंडों के स्थिरीकरण के साथ, दर 300-500 मिली / घंटा तक कम हो जाती है। ताजा जमे हुए प्लाज्मा का उपयोग करने की सलाह दी जाती है जो ल्यूकोरेडक्शन से गुजरा है। फाइब्रिनोजेन और फैक्टर VIII युक्त क्रायोप्रेसिपिटेट को 1 ग्राम / एल की फाइब्रिनोजेन सामग्री के साथ हेमोस्टैटिक विकारों के उपचार के लिए एक अतिरिक्त एजेंट के रूप में इंगित किया गया है।

थ्रोम्बोकंसेंट्रेट। निम्नलिखित मामलों में प्लेटलेट ट्रांसफ्यूजन की संभावना पर विचार किया जाता है:
- रक्तस्राव की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्लेटलेट काउंट 50,000 / मिमी3 से कम;
- बिना रक्तस्राव के प्लेटलेट काउंट 20-30,000/mm3 से कम;
- थ्रोम्बोसाइटोपेनिया या थ्रोम्बोसाइटोपेथी (पेटीचियल रैश) की नैदानिक ​​अभिव्यक्तियों के साथ। प्लेटलेट कॉन्संट्रेट की एक खुराक प्लेटलेट काउंट को लगभग 5000/mm3 बढ़ा देती है। आमतौर पर 1 यूनिट / 10 किग्रा (5-8 बैग) का उपयोग किया जाता है।

एंटीफिब्रिनोलिटिक्स। ट्रैनेक्सैमिक एसिड और एप्रोटीनिन प्लास्मिनोजेन सक्रियण और प्लास्मिन गतिविधि को रोकते हैं। एंटी-फाइब्रिनोलिटिक्स के उपयोग के लिए संकेत फाइब्रिनोलिसिस का पैथोलॉजिकल प्राथमिक सक्रियण है। इस स्थिति का निदान करने के लिए, स्ट्रेप्टोकिनेस द्वारा सक्रियण के साथ एक यूग्लोबुलिन थक्का के विश्लेषण के लिए एक परीक्षण या थ्रोम्बोलास्टोग्राफी के साथ 30 मिनट के लसीका का उपयोग किया जाता है।

एंटीथ्रॉम्बिन III ध्यान केंद्रित। एंटीथ्रॉम्बिन III की गतिविधि में 70% से कम की कमी के साथ, एंटीकोआगुलेंट सिस्टम की बहाली को ताजा जमे हुए प्लाज्मा या एंटीथ्रॉम्बिन III सांद्रता के आधान का उपयोग करके दिखाया गया है। एंटीथ्रॉम्बिन III की गतिविधि को 80-100% के भीतर बनाए रखा जाना चाहिए। हीमोफिलिया ए और बी के रोगियों में रक्तस्राव के एपिसोड के उपचार के लिए पुनः संयोजक सक्रिय कारक VIIa विकसित किया गया था। एक अनुभवजन्य हेमोस्टैटिक के रूप में, अनियंत्रित गंभीर रक्तस्राव से जुड़ी विभिन्न स्थितियों में दवा का सफलतापूर्वक उपयोग किया जाता है। अवलोकनों की अपर्याप्त संख्या के कारण, प्रसूति रक्तस्राव के उपचार में पुनः संयोजक कारक VII A की भूमिका निश्चित रूप से निर्धारित नहीं की गई है। रक्तस्राव को रोकने के लिए मानक शल्य चिकित्सा और दवा के बाद दवा का उपयोग किया जा सकता है।

आवेदन की शर्तें:
- एचबी> 70 ग्राम / एल, फाइब्रिनोजेन> 1 ग्राम / एल, प्लेटलेट्स> 50,000 / मिमी 3;
- पीएच> 7.2 (एसिडोसिस का सुधार);
- रोगी को गर्म करना (वांछनीय, लेकिन आवश्यक नहीं)।

संभावित अनुप्रयोग प्रोटोकॉल (सोबेसिक और ब्रेबोरोविच द्वारा);
- प्रारंभिक खुराक 40-60 एमसीजी / किग्रा अंतःशिरा है;
- निरंतर रक्तस्राव के साथ - 15-30 मिनट में 3-4 बार 40-60 एमसीजी / किग्रा की बार-बार खुराक।
- जब 200 एमसीजी / किग्रा की खुराक तक पहुंच जाती है, तो कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, उपयोग के लिए शर्तों की जांच करना आवश्यक है;
- सुधार के बाद ही 100 माइक्रोग्राम/किलोग्राम की अगली खुराक दी जा सकती है।

एड्रेनोमिमेटिक्स। निम्नलिखित संकेतों के लिए रक्तस्राव के लिए उपयोग किया जाता है:
- क्षेत्रीय संज्ञाहरण और सहानुभूति नाकाबंदी के दौरान रक्तस्राव;
- अतिरिक्त अंतःशिरा रेखाएं स्थापित करते समय हाइपोटेंशन;
- हाइपोडायनामिक, हाइपोवोलेमिक शॉक।

परिसंचारी रक्त की मात्रा की पुनःपूर्ति के समानांतर, 5-50 मिलीग्राम इफेड्रिन, 50-200 माइक्रोग्राम फिनाइलफ्राइन या 10-100 मिलीग्राम एपिनेफ्रीन का बोलस प्रशासन संभव है। अंतःशिरा जलसेक द्वारा प्रभाव का शीर्षक देना बेहतर है:
- डोपामाइन - 2-10 mgq / (kg min) या अधिक, dobutamine - 2-10 μg / (kg min), फेनिलफेरिन - 1-5 μg / (kg x min), एपिनेफ्रीन - 1-8 μg / मिनट।

इन दवाओं के उपयोग से संवहनी ऐंठन और अंग इस्किमिया का खतरा बढ़ जाता है, लेकिन यह एक गंभीर स्थिति में उचित है।

मूत्रल तीव्र अवधि में आईटी के दौरान लूप या आसमाटिक मूत्रवर्धक का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। उनके उपयोग के कारण मूत्र उत्पादन में वृद्धि मूत्र उत्पादन की निगरानी या परिसंचारी रक्त की मात्रा को फिर से भरने के मूल्य को कम कर देगी। इसके अलावा, ड्यूरिसिस की उत्तेजना से तीव्र पाइलोनफ्राइटिस विकसित होने की संभावना बढ़ जाती है। उसी कारण से, ग्लूकोज युक्त समाधानों का उपयोग अवांछनीय है, क्योंकि ध्यान देने योग्य हाइपरग्लाइसेमिया बाद में आसमाटिक ड्यूरिसिस का कारण बन सकता है। फ़्यूरोसेमाइड (5-10 मिलीग्राम अंतःशिरा) को केवल बाह्य अंतरिक्ष से तरल पदार्थ के एकत्रीकरण की शुरुआत में तेजी लाने के लिए संकेत दिया जाता है, जो रक्तस्राव और सर्जरी के लगभग 24 घंटे बाद होना चाहिए।

तापमान संतुलन बनाए रखना। हाइपोथर्मिया प्लेटलेट फ़ंक्शन को बाधित करता है और रक्त जमावट कैस्केड की प्रतिक्रियाओं की दर को कम करता है (शरीर के तापमान में कमी के प्रत्येक डिग्री सेल्सियस के लिए 10%)। इसके अलावा, हृदय प्रणाली की स्थिति खराब हो जाती है, ऑक्सीजन परिवहन (एचबी-च पृथक्करण वक्र का बाईं ओर विस्थापन), और यकृत द्वारा दवाओं का उन्मूलन। अंतःशिरा तरल पदार्थ और रोगी दोनों को गर्म करना अनिवार्य है। केंद्रीय तापमान 35 डिग्री के करीब रखा जाना चाहिए।

ऑपरेटिंग टेबल की स्थिति। रक्त की हानि के मामले में, तालिका की क्षैतिज स्थिति इष्टतम है। ऑर्थोस्टेटिक प्रतिक्रिया और एमवी में कमी की संभावना के कारण ट्रेंडेलनबर्ग की रिवर्स स्थिति खतरनाक है, और ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में, एसवी में वृद्धि अल्पकालिक है और आफ्टरलोड में वृद्धि के कारण इसकी कमी से बदल जाती है। रक्तस्राव रोकने के बाद थेरेपी। रक्तस्राव रोकने के बाद आई.टी. पर्याप्त ऊतक छिड़काव बहाल होने तक जारी रखें।

लक्ष्य:
- सिस्टोलिक रक्तचाप को 100 मिमी एचजी से अधिक बनाए रखना। (पिछले उच्च रक्तचाप के साथ 110 मिमी एचजी से अधिक);
- ऑक्सीजन परिवहन के लिए पर्याप्त स्तर पर हीमोग्लोबिन और हेमटोक्रिट की एकाग्रता को बनाए रखना;
- हेमोस्टेसिस का सामान्यीकरण, इलेक्ट्रोलाइट संतुलन, शरीर का तापमान (> 36 °);
- प्रति घंटे 1 मिली / किग्रा से अधिक ड्यूरिसिस की बहाली;
- एसवी में वृद्धि;
- एसिडोसिस का उल्टा विकास, लैक्टेट की एकाग्रता में कमी से सामान्य।

एकाधिक अंग विफलता की संभावित अभिव्यक्तियों की रोकथाम, निदान और उपचार किया जाता है। स्थिति को मध्यम करने के लिए और सुधार के साथ, ऑर्थोस्टेटिक परीक्षण का उपयोग करके परिसंचारी रक्त की मात्रा की पुनःपूर्ति की पर्याप्तता की जाँच की जा सकती है। रोगी 2-3 मिनट तक चुपचाप लेटा रहता है, फिर रक्तचाप और हृदय गति नोट की जाती है। रोगी को खड़े होने के लिए कहा जाता है (खड़े होना बिस्तर पर बैठने की तुलना में अधिक सटीक है)। यदि सेरेब्रल हाइपोपरफ्यूज़न के लक्षण दिखाई देते हैं, अर्थात चक्कर आना या चक्कर आना, परीक्षण बंद कर देना चाहिए और रोगी को बिस्तर पर रखना चाहिए। यदि ये लक्षण अनुपस्थित हैं, तो उठाने के 1 मिनट बाद हृदय गति संकेतक नोट किए जाते हैं। 30 बीट/मिनट से अधिक की हृदय गति में वृद्धि या सेरेब्रल परफ्यूज़न के लक्षणों के साथ परीक्षण को सकारात्मक माना जाता है। नगण्य परिवर्तनशीलता के कारण, रक्तचाप में परिवर्तन को ध्यान में नहीं रखा जाता है। ऑर्थोस्टेटिक परीक्षण से पता चलता है कि रक्त की मात्रा को परिचालित करने में 15-20% की कमी है। क्षैतिज स्थिति में हाइपोटेंशन और सदमे के संकेतों के लिए यह अनावश्यक और खतरनाक है।

उत्तराधिकार में रक्तस्राव (श्रम के तीसरे चरण में) और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि मेंप्लेसेंटा के अलग होने और प्लेसेंटा की रिहाई की प्रक्रियाओं के उल्लंघन के परिणामस्वरूप हो सकता है, मायोमेट्रियम (गर्भाशय के हाइपो- और प्रायश्चित) की सिकुड़ा गतिविधि में कमी, जन्म नहर की दर्दनाक चोटें, गड़बड़ी हेमो-जमावट प्रणाली में।

बच्चे के जन्म के दौरान शरीर के वजन का 0.5% तक खून की कमी शारीरिक रूप से स्वीकार्य मानी जाती है। इस सूचक पर रक्त की हानि की मात्रा को पैथोलॉजिकल माना जाना चाहिए, और 1% या उससे अधिक की रक्त हानि को बड़े पैमाने पर वर्गीकृत किया जाता है। शरीर के वजन के प्रति 1 किलो में गंभीर रक्त हानि 30 मिली है।

हाइपोटोनिक रक्तस्रावगर्भाशय की ऐसी स्थिति के कारण, जिसमें इसके स्वर में उल्लेखनीय कमी और सिकुड़न और उत्तेजना में उल्लेखनीय कमी होती है। गर्भाशय के हाइपोटेंशन के साथ, मायोमेट्रियम यांत्रिक, शारीरिक और दवा प्रभावों के लिए उत्तेजना की ताकत के लिए अपर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया करता है। इस मामले में, गर्भाशय के स्वर की बारी-बारी से कमी और बहाली की अवधि हो सकती है।

एटोनिक रक्तस्रावस्वर के पूर्ण नुकसान, सिकुड़ा हुआ कार्य और मायोमेट्रियम की न्यूरोमस्कुलर संरचनाओं की उत्तेजना का परिणाम है, जो पक्षाघात की स्थिति में हैं। इसी समय, मायोमेट्रियम पर्याप्त प्रसवोत्तर हेमोस्टेसिस प्रदान करने में असमर्थ है।

हालांकि, नैदानिक ​​​​दृष्टिकोण से, हाइपोटोनिक और एटोनिक में प्रसवोत्तर रक्तस्राव के विभाजन को सशर्त माना जाना चाहिए, क्योंकि चिकित्सा रणनीति मुख्य रूप से इस बात पर निर्भर नहीं करती है कि यह किस प्रकार का रक्तस्राव है, बल्कि बड़े पैमाने पर रक्त की हानि, रक्तस्राव की दर पर निर्भर करता है। रूढ़िवादी उपचार की प्रभावशीलता, और डीआईसी का विकास।

उत्तरोत्तर और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधियों में रक्तस्राव के क्या कारण / कारण होते हैं:

यद्यपि हाइपोटोनिक रक्तस्राव हमेशा अचानक विकसित होता है, इसे अप्रत्याशित नहीं माना जा सकता है, क्योंकि प्रत्येक विशिष्ट नैदानिक ​​​​अवलोकन में इस जटिलता के विकास के लिए कुछ जोखिम कारकों की पहचान की जाती है।

• प्रसवोत्तर हेमोस्टेसिस की फिजियोलॉजी

हेमोचोरियल प्रकार का प्लेसेंटेशन श्रम के तीसरे चरण में प्लेसेंटा अलग होने के बाद रक्त हानि की शारीरिक मात्रा निर्धारित करता है। यह रक्त की मात्रा इंटरविलस स्पेस की मात्रा से मेल खाती है, महिला के शरीर के वजन के 0.5% (300-400 मिलीलीटर रक्त) से अधिक नहीं होती है और प्रसवोत्तर महिला की स्थिति को नकारात्मक रूप से प्रभावित नहीं करती है।

प्लेसेंटा के अलग होने के बाद, एक व्यापक, प्रचुर मात्रा में संवहनी (150-200 सर्पिल धमनियां) सबप्लेसेंटल साइट खुलती है, जो एक बड़ी रक्त मात्रा के तेजी से नुकसान का वास्तविक जोखिम पैदा करती है। गर्भाशय में प्रसवोत्तर हेमोस्टेसिस मायोमेट्रियम के चिकनी मांसपेशियों के तत्वों के संकुचन और अपरा स्थल के जहाजों में थ्रोम्बस के गठन दोनों द्वारा प्रदान किया जाता है।

प्रसवोत्तर अवधि में प्लेसेंटा के अलग होने के बाद गर्भाशय के मांसपेशी फाइबर का गहन त्याग मांसपेशियों में सर्पिल धमनियों के संपीड़न, घुमा और पीछे हटने में योगदान देता है। उसी समय, थ्रोम्बस के गठन की प्रक्रिया शुरू होती है, जिसके विकास में प्लेटलेट और प्लाज्मा जमावट कारकों की सक्रियता और हेमोकोएग्यूलेशन प्रक्रिया पर डिंब के तत्वों के प्रभाव की सुविधा होती है।

थ्रोम्बस के गठन की शुरुआत में, ढीले थक्के पोत के साथ शिथिल रूप से जुड़े होते हैं। गर्भाशय हाइपोटेंशन के विकास के दौरान रक्त प्रवाह द्वारा वे आसानी से फटे और धोए जाते हैं। विश्वसनीय हेमोस्टेसिस घने, लोचदार फाइब्रिन थ्रोम्बी के गठन के 2-3 घंटे बाद हासिल किया जाता है, जो पोत की दीवार से मजबूती से जुड़ा होता है और उनके दोषों को बंद कर देता है, जो गर्भाशय के स्वर में कमी की स्थिति में रक्तस्राव के जोखिम को काफी कम कर देता है। इस तरह के रक्त के थक्कों के बनने के बाद, मायोमेट्रियम के स्वर में कमी के साथ रक्तस्राव का खतरा कम हो जाता है।

नतीजतन, हेमोस्टेसिस के प्रस्तुत घटकों के एक अलग या संयुक्त उल्लंघन से क्रमिक और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव का विकास हो सकता है।

• प्रसवोत्तर हेमोस्टेसिस के विकार

हेमोकोएग्यूलेशन सिस्टम में गड़बड़ी के कारण हो सकते हैं:

• हेमोस्टेसिस में परिवर्तन जो गर्भावस्था से पहले मौजूद थे;
• गर्भावस्था और प्रसव की जटिलताओं के कारण हेमोस्टेसिस के विकार (भ्रूण की प्रसवपूर्व मृत्यु और गर्भाशय में इसकी लंबी अवधारण, प्रीक्लेम्पसिया, समय से पहले प्लेसेंटल एब्डॉमिनल)।

मायोमेट्रियम की सिकुड़न का उल्लंघन, जिससे हाइपो- और एटोनिक रक्तस्राव होता है, विभिन्न कारणों से जुड़ा होता है और श्रम की शुरुआत से पहले और बच्चे के जन्म के दौरान दोनों हो सकता है।

इसके अलावा, गर्भाशय हाइपोटेंशन के विकास के लिए सभी जोखिम कारकों को सशर्त रूप से चार समूहों में विभाजित किया जा सकता है।

• रोगी की सामाजिक-जैविक स्थिति (आयु, सामाजिक-आर्थिक स्थिति, पेशा, व्यसनों और आदतों) की विशेषताओं के कारण कारक।
• एक गर्भवती महिला की प्रीमॉर्बिड पृष्ठभूमि के कारण कारक।
• इस गर्भावस्था के पाठ्यक्रम और जटिलताओं की विशेषताओं के कारण कारक।
• पाठ्यक्रम की विशेषताओं और इन जन्मों की जटिलताओं से जुड़े कारक।

नतीजतन, श्रम की शुरुआत से पहले ही गर्भाशय के स्वर में कमी के लिए निम्नलिखित को पूर्वापेक्षाएँ माना जा सकता है:

• 30 वर्ष और उससे अधिक उम्र गर्भाशय हाइपोटेंशन से सबसे अधिक खतरा है, खासकर प्राइमिपेरस महिलाओं के लिए।
• छात्राओं में प्रसवोत्तर रक्तस्राव का विकास अत्यधिक मानसिक तनाव, भावनात्मक तनाव और अत्यधिक परिश्रम से होता है।
• प्रसव की समता का हाइपोटोनिक रक्तस्राव की आवृत्ति पर निर्णायक प्रभाव नहीं पड़ता है, क्योंकि प्राइमिपेरस प्राइमिपेरस महिलाओं में पैथोलॉजिकल रक्त की हानि अक्सर बहुपत्नी महिलाओं में देखी जाती है।
• तंत्रिका तंत्र की शिथिलता, संवहनी स्वर, अंतःस्रावी संतुलन, जल-नमक होमियोस्टेसिस (मायोमेट्रियल एडिमा) विभिन्न एक्सट्रैजेनिटल रोगों (सूजन संबंधी रोगों की उपस्थिति या उत्तेजना; हृदय रोग, ब्रोन्कोपल्मोनरी सिस्टम की विकृति; गुर्दे, यकृत, थायरॉयड के रोग) के संबंध में रोग, शर्करा मधुमेह), स्त्रीरोग संबंधी रोग, एंडोक्रिनोपैथी, वसा चयापचय के विकार, आदि।
• मायोमेट्रियम में डिस्ट्रोफिक, सिकाट्रिकियल, भड़काऊ परिवर्तन, जो गर्भाशय के मांसपेशियों के ऊतकों के एक महत्वपूर्ण हिस्से को संयोजी ऊतक के साथ बदल देता है, पिछले बच्चे के जन्म और गर्भपात के बाद जटिलताओं के कारण, गर्भाशय पर ऑपरेशन (गर्भाशय पर एक निशान की उपस्थिति) ), पुरानी और तीव्र सूजन प्रक्रिया, गर्भाशय ट्यूमर (गर्भाशय मायोमा)।
• शिशुवाद की पृष्ठभूमि के खिलाफ गर्भाशय के न्यूरोमस्कुलर तंत्र की अपर्याप्तता, गर्भाशय के विकास में विसंगतियां, अंडाशय का हाइपोफंक्शन।
• इस गर्भावस्था की जटिलताएं: भ्रूण की ब्रीच प्रस्तुति, एफपीआई, गर्भपात की धमकी, प्रीविया या कम प्लेसेंटा। देर से होने वाले गर्भपात के गंभीर रूप हमेशा हाइपोप्रोटीनेमिया, संवहनी दीवार की पारगम्यता में वृद्धि, ऊतकों और आंतरिक अंगों में व्यापक रक्तस्राव के साथ होते हैं। इस प्रकार, गर्भावस्था के साथ संयोजन में गंभीर हाइपोटोनिक रक्तस्राव श्रम में 36% महिलाओं की मृत्यु का कारण है।
• एक बड़े भ्रूण, कई गर्भावस्था, पॉलीहाइड्रमनिओस के कारण गर्भाशय का अधिक खिंचाव।

मायोमेट्रियम की बिगड़ा हुआ कार्यात्मक क्षमता के सबसे सामान्य कारण, बच्चे के जन्म के दौरान उत्पन्न या बढ़ जाते हैं, निम्नलिखित हैं।

मायोमेट्रियम के न्यूरोमस्कुलर तंत्र की कमी के कारण:

• अत्यधिक तीव्र श्रम (तेजी से और तेजी से श्रम);
• श्रम गतिविधि में गड़बड़ी;
• श्रम का लंबा कोर्स (श्रम की कमजोरी);
• uterotonic दवाओं (ऑक्सीटोसिन) का तर्कहीन प्रशासन।

यह ज्ञात है कि चिकित्सीय खुराक में, ऑक्सीटोसिन शरीर के अल्पकालिक, लयबद्ध संकुचन और गर्भाशय के कोष का कारण बनता है, गर्भाशय के निचले खंड के स्वर को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करता है, और ऑक्सीटोसिनेज द्वारा तेजी से नष्ट हो जाता है। इस संबंध में, गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि को बनाए रखने के लिए, इसके लंबे समय तक अंतःशिरा ड्रिप प्रशासन की आवश्यकता होती है।

श्रम उत्तेजना और श्रम उत्तेजना के लिए ऑक्सीटोसिन के लंबे समय तक उपयोग से गर्भाशय के न्यूरोमस्कुलर तंत्र की नाकाबंदी हो सकती है, जिसके परिणामस्वरूप इसका प्रायश्चित विकसित होता है और दवाओं के प्रति प्रतिरोधक क्षमता विकसित होती है जो मायोमेट्रियम संकुचन को उत्तेजित करती है। एमनियोटिक द्रव एम्बोलिज्म का खतरा बढ़ जाता है। ऑक्सीटोसिन का उत्तेजक प्रभाव बहुपत्नी महिलाओं और 30 वर्ष से अधिक उम्र की महिलाओं में कम स्पष्ट होता है। इसी समय, मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में और डाइएन्सेफेलिक क्षेत्र के विकृति के साथ ऑक्सीटोसिन के लिए अतिसंवेदनशीलता नोट की गई थी।

ऑपरेटिव डिलीवरी। सर्जिकल डिलीवरी के बाद हाइपोटोनिक रक्तस्राव की आवृत्ति योनि प्रसव के बाद की तुलना में 3-5 गुना अधिक होती है। इस मामले में, सर्जिकल डिलीवरी के बाद हाइपोटोनिक रक्तस्राव विभिन्न कारणों से हो सकता है:

• जटिलताओं और बीमारियां जो ऑपरेटिव डिलीवरी का कारण बनती हैं (श्रम की कमजोरी, प्लेसेंटा प्रीविया, प्रीक्लेम्पसिया, दैहिक रोग, चिकित्सकीय रूप से संकीर्ण श्रोणि, श्रम की असामान्यताएं);
• ऑपरेशन के संबंध में तनाव कारक;
• दर्द निवारक का प्रभाव जो मायोमेट्रियम के स्वर को कम करता है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि ऑपरेटिव डिलीवरी के साथ, न केवल हाइपोटोनिक रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाता है, बल्कि रक्तस्रावी सदमे की घटना के लिए आवश्यक शर्तें भी बनती हैं।

डिंब (प्लेसेंटा, झिल्ली, एमनियोटिक द्रव) या संक्रामक प्रक्रिया के उत्पादों (कोरियोएम्नियोनाइटिस) के तत्वों के साथ थ्रोम्बोप्लास्टिक पदार्थों के गर्भाशय के संवहनी तंत्र में प्रवेश के कारण मायोमेट्रियम के न्यूरोमस्कुलर तंत्र को नुकसान। कई मामलों में, एम्नियोटिक द्रव एम्बोलिज्म, कोरियोमायोनीइटिस, हाइपोक्सिया और अन्य विकृति के कारण नैदानिक ​​​​तस्वीर में एक मिटाया हुआ, गर्भपात चरित्र हो सकता है और मुख्य रूप से हाइपोटोनिक रक्तस्राव द्वारा प्रकट होता है।

प्रसव के दौरान दवाओं का उपयोग जो मायोमेट्रियम (दर्द निवारक, शामक और एंटीहाइपरटेंसिव ड्रग्स, टॉलिटिक्स, ट्रैंक्विलाइज़र) के स्वर को कम करते हैं। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बच्चे के जन्म के दौरान इन और अन्य दवाओं को निर्धारित करते समय, एक नियम के रूप में, मायोमेट्रियम के स्वर पर उनके आराम प्रभाव को हमेशा ध्यान में नहीं रखा जाता है।

अनुक्रमिक और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में, ऊपर सूचीबद्ध अन्य परिस्थितियों में मायोमेट्रियम के कार्य में कमी के कारण हो सकता है:

• क्रमिक और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि का मोटा, जबरन प्रबंधन;
• नाल का घना लगाव या अभिवृद्धि;
• नाल के कुछ हिस्सों की गर्भाशय गुहा में देरी।

हाइपोटोनिक और एटोनिक रक्तस्राव इनमें से कई कारणों के संयोजन के कारण हो सकता है। तब रक्तस्राव सबसे दुर्जेय चरित्र पर होता है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के विकास के लिए सूचीबद्ध जोखिम कारकों के अलावा, उनकी घटना से पहले प्रसवपूर्व क्लिनिक और प्रसूति अस्पताल दोनों में जोखिम में गर्भवती महिलाओं के प्रबंधन में कई नुकसान होते हैं।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के विकास के लिए बच्चे के जन्म में जटिल पूर्वापेक्षाओं पर विचार किया जाना चाहिए:

• श्रम गतिविधि में गड़बड़ी (अवलोकन के 1/4 से अधिक);
• श्रम की कमजोरी (टिप्पणियों के 1/5 तक);
• गर्भाशय के अतिवृद्धि (बड़े भ्रूण, पॉलीहाइड्रमनिओस, कई गर्भधारण) के लिए अग्रणी कारक - टिप्पणियों के 1/3 तक;
• जन्म नहर का उच्च आघात (90% तक अवलोकन)।

प्रसूति रक्तस्राव में मृत्यु की अनिवार्यता के बारे में राय गहराई से गलत है। प्रत्येक मामले में, अपर्याप्त अवलोकन और असामयिक और अपर्याप्त चिकित्सा से जुड़ी कई रोके जाने योग्य सामरिक त्रुटियों को नोट किया जाता है। हाइपोटोनिक रक्तस्राव से रोगियों की मृत्यु की मुख्य त्रुटियाँ निम्नलिखित हैं:

• अधूरी परीक्षा;
• रोगी की स्थिति को कम करके आंकना;
• अपर्याप्त गहन देखभाल;
• खून की कमी के देर से और अपर्याप्त प्रतिस्थापन;
• रक्तस्राव को रोकने के अप्रभावी रूढ़िवादी तरीकों का उपयोग करते समय समय की हानि (अक्सर बार-बार), और परिणामस्वरूप - एक विलंबित ऑपरेशन - गर्भाशय को हटाने;
• ऑपरेशन की तकनीक का उल्लंघन (दीर्घकालिक ऑपरेशन, पड़ोसी अंगों को चोट)।

रोगजनन (क्या होता है?) क्रमिक और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव के दौरान:

हाइपोटोनिक या एटोनिक रक्तस्राव, एक नियम के रूप में, गर्भाशय में कुछ रूपात्मक परिवर्तनों की उपस्थिति में विकसित होता है जो इस जटिलता से पहले होते हैं।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के कारण हटाए गए गर्भाशय की तैयारी के ऊतकीय परीक्षण में, लगभग सभी मामलों में बड़े पैमाने पर रक्त की हानि के बाद तीव्र एनीमिया के संकेत होते हैं, जो मायोमेट्रियम के पीलापन और सुस्ती, तेजी से फैली हुई रक्त वाहिकाओं की उपस्थिति, अनुपस्थिति की विशेषता है। उनमें रक्त कोशिकाओं की, या रक्त के पुनर्वितरण के कारण ल्यूकोसाइट संचय की उपस्थिति।

बड़ी संख्या में तैयारियों (47.7%) ने पैथोलॉजिकल कोरियोनिक विलस इनग्रोथ का खुलासा किया। उसी समय, मांसपेशी फाइबर के बीच, कोरियोनिक विली, जो कोरियोनिक एपिथेलियम से ढका होता है और कोरियोनिक एपिथेलियम की एकल कोशिकाएं पाई जाती हैं। कोरियोन के तत्वों की शुरूआत के जवाब में, मांसपेशी ऊतक के लिए विदेशी, संयोजी ऊतक परत में लिम्फोसाइटिक घुसपैठ होती है।

रूपात्मक अध्ययनों के परिणाम बताते हैं कि बड़ी संख्या में मामलों में, गर्भाशय हाइपोटेंशन कार्यात्मक है, और रक्तस्राव को रोका जा सकता था। हालांकि, प्रसव के दर्दनाक प्रबंधन के परिणामस्वरूप, लंबे समय तक प्रसव उत्तेजना, बार-बार

प्रसवोत्तर गर्भाशय में मैनुअल प्रवेश, मांसपेशियों के तंतुओं के बीच "एक मुट्ठी पर गर्भाशय" की गहन मालिश, रक्तस्रावी संसेचन के तत्वों के साथ बड़ी संख्या में एरिथ्रोसाइट्स होते हैं, गर्भाशय की दीवार के कई सूक्ष्म आँसू, जो संकुचन को कम करते हैं मायोमेट्रियम

प्रसव में कोरियोमायोनीइटिस या एंडोमायोमेट्राइटिस, 1/3 टिप्पणियों में पाया गया, गर्भाशय की सिकुड़न पर अत्यंत प्रतिकूल प्रभाव पड़ता है। एडिमाटस संयोजी ऊतक में मांसपेशी फाइबर की गलत तरीके से स्थित परतों के बीच, प्रचुर मात्रा में लिम्फोसाइटिक घुसपैठ का उल्लेख किया गया है।

मांसपेशियों के तंतुओं की एडिमाटस सूजन और बीचवाला ऊतक का एडेमेटस ढीलापन भी विशिष्ट परिवर्तन हैं। इन परिवर्तनों की दृढ़ता गर्भाशय की सिकुड़न क्षमता के बिगड़ने में उनकी भूमिका को इंगित करती है। ये परिवर्तन अक्सर प्रसूति और स्त्री रोग संबंधी रोगों, दैहिक रोगों, प्रीक्लेम्पसिया के इतिहास का परिणाम होते हैं, जिससे हाइपोटोनिक रक्तस्राव का विकास होता है।

नतीजतन, गर्भाशय का अक्सर दोषपूर्ण सिकुड़ा कार्य मायोमेट्रियम के रूपात्मक विकारों के कारण होता है, जो स्थानांतरित भड़काऊ प्रक्रियाओं और इस गर्भावस्था के रोग पाठ्यक्रम के परिणामस्वरूप उत्पन्न हुआ।

और केवल पृथक टिप्पणियों में, गर्भाशय के कार्बनिक रोगों के कारण हाइपोटोनिक रक्तस्राव विकसित होता है - कई फाइब्रॉएड, व्यापक एंडोमेट्रियोसिस।

उत्तराधिकार और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव के लक्षण:

लगातार अवधि में रक्तस्राव

गर्भाशय का हाइपोटेंशन अक्सर पहले से ही लगातार अवधि में शुरू होता है, जिसमें एक ही समय में लंबा कोर्स होता है। अक्सर, भ्रूण के जन्म के बाद पहले 10-15 मिनट में, गर्भाशय का कोई तीव्र संकुचन नहीं होता है। बाहरी जांच पर, गर्भाशय पिलपिला होता है। इसकी ऊपरी सीमा नाभि के स्तर पर या बहुत अधिक होती है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि इसके हाइपोटेंशन के साथ गर्भाशय के सुस्त और कमजोर संकुचन मांसपेशियों के तंतुओं के पीछे हटने और नाल के तेजी से अलग होने के लिए उचित स्थिति नहीं बनाते हैं।

इस अवधि के दौरान रक्तस्राव तब होता है जब प्लेसेंटा का आंशिक या पूर्ण पृथक्करण होता है। हालांकि, यह आमतौर पर स्थायी नहीं होता है। रक्त छोटे भागों में निकलता है, अक्सर थक्कों के साथ। जब प्लेसेंटा अलग हो जाता है, तो रक्त का पहला भाग गर्भाशय गुहा और योनि में जमा हो जाता है, जिससे थक्के बनते हैं जो गर्भाशय की कमजोर सिकुड़न गतिविधि के कारण स्रावित नहीं होते हैं। गर्भाशय और योनि में रक्त का ऐसा संचय अक्सर रक्तस्राव की अनुपस्थिति का गलत प्रभाव पैदा कर सकता है, जिसके परिणामस्वरूप संबंधित उपचार उपायों को देरी से शुरू किया जा सकता है।

कुछ मामलों में, बाद की अवधि में रक्तस्राव गर्भाशय के सींग या गर्भाशय ग्रीवा की ऐंठन में इसके हिस्से के उल्लंघन के कारण अलग प्लेसेंटा में देरी के कारण हो सकता है।

सरवाइकल ऐंठन जन्म नहर के आघात के जवाब में सहानुभूति पेल्विक प्लेक्सस की एक रोग प्रतिक्रिया के परिणामस्वरूप होती है। अपने न्यूरोमस्कुलर तंत्र की सामान्य उत्तेजना के साथ गर्भाशय गुहा में प्लेसेंटा की उपस्थिति से संकुचन में वृद्धि होती है, और यदि गर्भाशय ग्रीवा की ऐंठन के कारण प्लेसेंटा की रिहाई में बाधा उत्पन्न होती है, तो रक्तस्राव होता है। गर्भाशय ग्रीवा की ऐंठन को हटाने के लिए एंटीस्पास्मोडिक दवाओं का उपयोग करना संभव है, इसके बाद प्लेसेंटा को छोड़ दिया जाता है। अन्यथा, प्रसवोत्तर गर्भाशय के संशोधन के साथ प्लेसेंटा का मैनुअल अलगाव संज्ञाहरण के तहत किया जाना चाहिए।

प्लेसेंटा के निर्वहन का उल्लंघन अक्सर गर्भाशय के साथ अनुचित और सकल जोड़तोड़ के कारण होता है, जिसमें नाल को अलग करने के लिए समय से पहले प्रयास या यूटरोटोनिक दवाओं की बड़ी खुराक के प्रशासन के बाद होता है।

अपरा के असामान्य लगाव के कारण रक्तस्राव

डिकिडुआ गर्भावस्था के दौरान बदली गई एंडोमेट्रियम की एक कार्यात्मक परत है और बदले में बेसल (प्रत्यारोपित डिंब के नीचे स्थित), कैप्सुलर (डिंब को कवर करता है) और पार्श्विका (बाकी डिकिडुआ गर्भाशय गुहा को अस्तर) वर्गों से मिलकर बनता है।

बेसल डिकिडुआ में, कॉम्पैक्ट और स्पंजी परतों को प्रतिष्ठित किया जाता है। प्लेसेंटा की बेसल प्लेट कोरियोन और विली के साइटोट्रोफोब्लास्ट के करीब स्थित कॉम्पैक्ट परत से बनती है। व्यक्तिगत कोरियोनिक विली (लंगर विली) स्पंजी परत में प्रवेश करते हैं, जहां वे तय होते हैं। प्लेसेंटा के शारीरिक पृथक्करण के साथ, यह स्पंजी परत के स्तर पर गर्भाशय की दीवार से अलग हो जाता है।

प्लेसेंटा के अलगाव का उल्लंघन अक्सर इसके घने लगाव या अभिवृद्धि के कारण होता है, और अधिक दुर्लभ मामलों में, अंतर्वर्धित और अंकुरण। ये पैथोलॉजिकल स्थितियां बेसल डिकिडुआ की स्पंजी परत की संरचना में एक स्पष्ट परिवर्तन या इसकी आंशिक या पूर्ण अनुपस्थिति पर आधारित हैं।

स्पंजी परत में पैथोलॉजिकल परिवर्तन निम्न कारणों से हो सकते हैं:

• प्रसव और गर्भपात के बाद गर्भाशय में पिछले भड़काऊ प्रक्रियाएं, एंडोमेट्रियम के विशिष्ट घाव (तपेदिक, सूजाक, आदि);
• सर्जरी के बाद एंडोमेट्रियम की हाइपोट्रॉफी या शोष (सिजेरियन सेक्शन, रूढ़िवादी मायोमेक्टॉमी, गर्भाशय का इलाज, पिछले जन्मों में प्लेसेंटा का मैनुअल पृथक्करण)।

एंडोमेट्रियम (इस्थमस और गर्भाशय ग्रीवा में) के शारीरिक हाइपोट्रॉफी वाले क्षेत्रों में डिंब को प्रत्यारोपित करना भी संभव है। प्लेसेंटा के पैथोलॉजिकल अटैचमेंट की संभावना गर्भाशय की विकृतियों (गर्भाशय में सेप्टम) के साथ-साथ सबम्यूकोसल मायोमैटस नोड्स की उपस्थिति में बढ़ जाती है।

सबसे अधिक बार, प्लेसेंटा (प्लेसेंटा एडहेरेंस) का घना लगाव होता है, जब कोरियोनिक विली बेसल डिकिडुआ की पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित अविकसित स्पंजी परत के साथ मजबूती से बढ़ती है, जो प्लेसेंटा के पृथक्करण का उल्लंघन करती है।

प्लेसेंटा (प्लेसेंटा एडहेरेन्स पार्टिलिस) का आंशिक घना लगाव होता है, जब केवल व्यक्तिगत लोब में लगाव की एक रोग प्रकृति होती है। कम आम है प्लेसेंटा (प्लेसेंटा एडहेरेन्स टोटलिस) का पूर्ण घना लगाव - प्लेसेंटल साइट के पूरे क्षेत्र में।

प्लेसेंटा एक्रीटा एंडोमेट्रियम में एट्रोफिक प्रक्रियाओं के कारण डिकिडुआ की स्पंजी परत की आंशिक या पूर्ण अनुपस्थिति के कारण होता है। इस मामले में, कोरियोनिक विली सीधे पेशी झिल्ली से सटे होते हैं या कभी-कभी इसकी मोटाई में प्रवेश करते हैं। आंशिक अपरा accreta (प्लेसेंटा accreta partisalis) और पूर्ण accreta (प्लेसेंटा accreta Totalis) के बीच अंतर करें।

विली (प्लेसेंटा इंक्रेटा) की अंतर्वृद्धि जैसी दुर्जेय जटिलताएं बहुत कम आम हैं, जब कोरियोनिक विली मायोमेट्रियम में प्रवेश करती है और इसकी संरचना को बाधित करती है, और विली का अंकुरण (प्लेसेंटा परक्रेटा) मायोमेट्रियम में काफी गहराई तक, आंत तक पेरिटोनियम

इन जटिलताओं के साथ, श्रम के तीसरे चरण में प्लेसेंटा अलग होने की प्रक्रिया की नैदानिक ​​तस्वीर प्लेसेंटा लगाव के उल्लंघन की डिग्री और प्रकृति (पूर्ण या आंशिक) पर निर्भर करती है।

प्लेसेंटा के आंशिक घने लगाव के साथ और इसके खंडित और असमान अलगाव के कारण प्लेसेंटा के आंशिक वृद्धि के साथ, रक्तस्राव हमेशा होता है, जो उस समय से शुरू होता है जब प्लेसेंटा के सामान्य रूप से जुड़े हिस्से अलग हो जाते हैं। रक्तस्राव की डिग्री प्लेसेंटा अटैचमेंट साइट पर गर्भाशय के सिकुड़ा कार्य के उल्लंघन पर निर्भर करती है, क्योंकि प्लेसेंटा के अलग-अलग हिस्सों के प्रक्षेपण में मायोमेट्रियम का हिस्सा और गर्भाशय के आस-पास के हिस्सों में इस हद तक अनुबंध नहीं होता है रक्तस्राव को रोकने के लिए आवश्यक है। संकुचन के कमजोर होने की डिग्री व्यापक सीमाओं के भीतर भिन्न होती है, जो रक्तस्राव की नैदानिक ​​तस्वीर को निर्धारित करती है।

प्लेसेंटा अटैचमेंट के बाहर गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि आमतौर पर पर्याप्त स्तर पर बनी रहती है, जिसके परिणामस्वरूप अपेक्षाकृत लंबे समय तक रक्तस्राव नगण्य हो सकता है। प्रसव में कुछ महिलाओं में, मायोमेट्रियम के संकुचन का उल्लंघन पूरे गर्भाशय में फैल सकता है, जिससे यह हाइपो- या प्रायश्चित हो सकता है।

प्लेसेंटा के पूर्ण घने लगाव और प्लेसेंटा के पूर्ण अभिवृद्धि और गर्भाशय की दीवार से इसके जबरन अलगाव की अनुपस्थिति के साथ, रक्तस्राव नहीं होता है, क्योंकि इंटरविलस स्पेस की अखंडता का उल्लंघन नहीं होता है।

नाल के लगाव के विभिन्न रोग रूपों का विभेदक निदान केवल इसके मैनुअल पृथक्करण के दौरान ही संभव है। इसके अलावा, इन रोग स्थितियों को दो सींग वाले और दोगुने गर्भाशय के ट्यूबल कोण में प्लेसेंटा के सामान्य लगाव से अलग किया जाना चाहिए।

प्लेसेंटा के तंग लगाव के साथ, एक नियम के रूप में, प्लेसेंटा के सभी लोब को पूरी तरह से अलग करना और हाथ से निकालना और रक्तस्राव को रोकना हमेशा संभव होता है।

प्लेसेंटा एक्रीटा के मामले में, जब मैन्युअल रूप से अलग करने की कोशिश की जाती है, तो अत्यधिक रक्तस्राव होता है। प्लेसेंटा को टुकड़ों में फाड़ दिया जाता है, यह गर्भाशय की दीवार से पूरी तरह से अलग नहीं होता है, प्लेसेंटा लोब का हिस्सा गर्भाशय की दीवार पर रहता है। एटोनिक रक्तस्राव, रक्तस्रावी झटका, और प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट तेजी से विकसित होता है। इस मामले में, रक्तस्राव को रोकने के लिए केवल गर्भाशय को हटाना संभव है। इस स्थिति से बाहर निकलने का एक समान तरीका विली के मायोमेट्रियम की मोटाई में अंतर्वर्धित और अंकुरण के साथ भी संभव है।

गर्भाशय गुहा में नाल के कुछ हिस्सों के अवधारण के कारण रक्तस्राव

विकल्पों में से एक में, प्रसवोत्तर रक्तस्राव, जो आमतौर पर प्लेसेंटा के निकलने के तुरंत बाद शुरू होता है, गर्भाशय गुहा में इसके भागों के प्रतिधारण के कारण हो सकता है। ये प्लेसेंटा के लोब्यूल हो सकते हैं, झिल्ली के कुछ हिस्से जो गर्भाशय के सामान्य संकुचन में हस्तक्षेप करते हैं। प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों में देरी का कारण अक्सर प्लेसेंटा में आंशिक वृद्धि, साथ ही श्रम के तीसरे चरण का अनुचित प्रबंधन होता है। जन्म के बाद प्लेसेंटा की सावधानीपूर्वक जांच, अक्सर बिना किसी विशेष कठिनाई के, प्लेसेंटा के ऊतकों, झिल्ली, प्लेसेंटा के किनारे स्थित टूटे हुए जहाजों की उपस्थिति में एक दोष का पता चलता है। इस तरह के दोषों की पहचान या प्लेसेंटा की अखंडता के बारे में संदेह भी, इसकी सामग्री को हटाने के साथ प्रसवोत्तर गर्भाशय की तत्काल मैनुअल परीक्षा के लिए एक संकेत है। यह ऑपरेशन तब भी किया जाता है जब प्लेसेंटा दोष का पता चलने पर रक्तस्राव नहीं होता है, क्योंकि यह बाद में अवश्य दिखाई देगा।

गर्भाशय गुहा का इलाज करना अस्वीकार्य है, यह ऑपरेशन बहुत दर्दनाक है और प्लेसेंटल साइट के जहाजों में थ्रोम्बस के गठन की प्रक्रियाओं को बाधित करता है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपो- और एटोनिक रक्तस्राव

ज्यादातर मामलों में, प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में, रक्तस्राव हाइपोटोनिक के रूप में शुरू होता है, और केवल बाद में गर्भाशय प्रायश्चित विकसित होता है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव से एटोनिक रक्तस्राव को अलग करने के लिए नैदानिक ​​​​मानदंडों में से एक मायोमेट्रियम की सिकुड़ा गतिविधि को बढ़ाने या उनके उपयोग से प्रभाव की कमी के उद्देश्य से उपायों की प्रभावशीलता है। हालांकि, ऐसा मानदंड हमेशा हमें गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि की हानि की डिग्री को स्पष्ट करने की अनुमति नहीं देता है, क्योंकि रूढ़िवादी उपचार की अप्रभावीता हेमोकोएग्यूलेशन की गंभीर हानि के कारण हो सकती है, जो कई मामलों में एक प्रमुख कारक बन जाती है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव अक्सर श्रम के तीसरे चरण में मनाया जाने वाले गर्भाशय के हाइपोटेंशन का परिणाम होता है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में गर्भाशय हाइपोटेंशन के दो नैदानिक ​​रूपों में अंतर करना संभव है।

विकल्प 1:

• शुरू से ही रक्तस्राव, विपुल, बड़े पैमाने पर रक्त की हानि के साथ;
• गर्भाशय पिलपिला है, गर्भाशय की सिकुड़न को बढ़ाने के उद्देश्य से गर्भाशय की दवाओं और जोड़तोड़ की शुरूआत के लिए सुस्त प्रतिक्रिया करता है;
• हाइपोवोल्मिया तेजी से बढ़ता है;
• रक्तस्रावी झटका और प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट विकसित होता है;
• गर्भवती महिला के महत्वपूर्ण अंगों में परिवर्तन अपरिवर्तनीय हो जाते हैं।

विकल्प 2:

• प्रारंभिक रक्त हानि छोटा है;
• बार-बार रक्तस्राव होता है (150-250 मिलीलीटर के भागों में रक्त जारी किया जाता है), जो रूढ़िवादी उपचार के जवाब में रक्तस्राव की समाप्ति या कमजोर होने के साथ गर्भाशय के स्वर की अस्थायी बहाली के एपिसोड के साथ वैकल्पिक होता है;
• विकासशील हाइपोवोल्मिया के लिए प्रसवोत्तर महिला का एक अस्थायी अनुकूलन है: रक्तचाप सामान्य मूल्यों के भीतर रहता है, त्वचा का कुछ पीलापन और मामूली टैचीकार्डिया होता है। तो, लंबी अवधि के लिए बड़ी रक्त हानि (1000 मिलीलीटर या अधिक) के साथ, तीव्र एनीमिया के लक्षण कम स्पष्ट होते हैं, और एक महिला इस स्थिति से बेहतर तरीके से समान या उससे भी कम मात्रा में तेजी से रक्त हानि के साथ मुकाबला करती है, जब पतन और मृत्यु तेजी से विकसित हो सकती है।

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि रोगी की स्थिति न केवल रक्तस्राव की तीव्रता और अवधि पर निर्भर करती है, बल्कि सामान्य प्रारंभिक स्थिति पर भी निर्भर करती है। यदि प्रसवोत्तर महिला के शरीर की ताकत कम हो जाती है, और शरीर की प्रतिक्रियाशीलता कम हो जाती है, तो रक्त की हानि के शारीरिक मानदंड की थोड़ी सी भी अधिकता एक गंभीर नैदानिक ​​​​तस्वीर का कारण बन सकती है यदि पहले से ही बीसीसी (एनीमिया) में कमी थी। गर्भपात, हृदय प्रणाली के रोग, वसा चयापचय का उल्लंघन)।

गर्भाशय हाइपोटेंशन की प्रारंभिक अवधि में अपर्याप्त उपचार के साथ, इसकी सिकुड़ा गतिविधि का उल्लंघन प्रगति करता है, और चिकित्सीय उपायों की प्रतिक्रिया कमजोर होती है। इसी समय, रक्त की हानि की मात्रा और तीव्रता बढ़ जाती है। एक निश्चित चरण में, रक्तस्राव काफी बढ़ जाता है, प्रसव में महिला की स्थिति खराब हो जाती है, रक्तस्रावी सदमे के लक्षण तेजी से बढ़ जाते हैं, और प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट (डीआईसी) सिंड्रोम जुड़ जाता है, जल्द ही हाइपोकैग्यूलेशन के चरण में पहुंच जाता है।

तदनुसार, हेमोकैग्यूलेशन प्रणाली के संकेतक बदलते हैं, जो जमावट कारकों की स्पष्ट खपत का संकेत देते हैं:

• प्लेटलेट्स की संख्या, फाइब्रिनोजेन की एकाग्रता, कारक VIII की गतिविधि कम हो जाती है;
• प्रोथ्रोम्बिन और थ्रोम्बिन समय की खपत में वृद्धि;
• फाइब्रिनोलिटिक गतिविधि बढ़ जाती है;
• फाइब्रिन और फाइब्रिनोजेन के क्षरण उत्पाद दिखाई देते हैं।

थोड़े से प्रारंभिक हाइपोटेंशन और तर्कसंगत उपचार के साथ, हाइपोटोनिक रक्तस्राव को 20-30 मिनट के भीतर रोका जा सकता है।

गर्भाशय के गंभीर हाइपोटेंशन और हेमोकोएग्यूलेशन सिस्टम में प्राथमिक विकारों के साथ प्रसार इंट्रावास्कुलर कोगुलेशन सिंड्रोम के संयोजन में, रक्तस्राव की अवधि बढ़ जाती है और उपचार की महत्वपूर्ण जटिलता के कारण रोग का निदान बिगड़ जाता है।

प्रायश्चित के साथ, गर्भाशय नरम, परतदार, खराब परिभाषित आकृति वाला होता है। गर्भाशय का कोष xiphoid प्रक्रिया तक पहुंचता है। मुख्य नैदानिक ​​लक्षण निरंतर और विपुल रक्तस्राव है। प्लेसेंटल साइट का क्षेत्र जितना बड़ा होगा, प्रायश्चित में खून की कमी उतनी ही अधिक होगी। रक्तस्रावी आघात बहुत जल्दी विकसित होता है, जिसकी जटिलताएँ (एकाधिक अंग विफलता) मृत्यु का कारण हैं।

पैथोलॉजिकल परीक्षा से तीव्र एनीमिया, एंडोकार्डियम के तहत रक्तस्राव, कभी-कभी श्रोणि क्षेत्र में महत्वपूर्ण रक्तस्राव, एडिमा, फेफड़ों की भीड़ और एटलेक्टासिस, यकृत और गुर्दे में डिस्ट्रोफिक और नेक्रोबायोटिक परिवर्तन का पता चलता है।

गर्भाशय के हाइपोटेंशन के मामले में रक्तस्राव का विभेदक निदान जन्म नहर के ऊतकों को दर्दनाक क्षति के साथ किया जाना चाहिए। बाद के मामले में, रक्तस्राव (अलग-अलग तीव्रता का) घने, अच्छी तरह से अनुबंधित गर्भाशय के साथ देखा जाएगा। जन्म नहर के ऊतकों को मौजूदा क्षति का पता दर्पण की मदद से जांच के दौरान लगाया जाता है और तदनुसार पर्याप्त संज्ञाहरण के साथ मरम्मत की जाती है।

उत्तराधिकार और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव का उपचार:

रक्तस्राव के लिए अनुवर्ती प्रबंधन

• अनुवर्ती अवधि की अपेक्षित-सक्रिय रणनीति का पालन करना आवश्यक है।
• बाद की अवधि की शारीरिक अवधि 20-30 मिनट से अधिक नहीं होनी चाहिए। इस समय के बाद, प्लेसेंटा के सहज पृथक्करण की संभावना 2-3% तक कम हो जाती है, और रक्तस्राव की संभावना नाटकीय रूप से बढ़ जाती है।
• सिर के फटने के समय, 40% ग्लूकोज घोल के प्रति 20 मिलीलीटर में 1 मिली मिथाइलर्जोमेट्रिन को प्रसव में महिला को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है।
• मेथिलर्जोमेट्रिन का अंतःशिरा प्रशासन गर्भाशय के लंबे समय तक (2-3 घंटों के भीतर) नॉर्मोटोनिक संकुचन का कारण बनता है। आधुनिक प्रसूति में, मिथाइलर्जोमेट्रिन बच्चे के जन्म के दौरान प्रोफिलैक्सिस के लिए पसंद की दवा है। इसके परिचय का समय गर्भाशय के खाली होने के क्षण के साथ मेल खाना चाहिए। समय कारक के नुकसान के कारण रक्तस्राव को रोकने और रोकने के लिए मिथाइलर्जोमेट्रिन को इंट्रामस्क्युलर रूप से इंजेक्ट करने का कोई मतलब नहीं है, क्योंकि दवा केवल 10-20 मिनट के बाद अवशोषित होने लगती है।
• मूत्राशय कैथीटेराइजेशन किया जाता है। इस मामले में, प्लेसेंटा के अलग होने और प्लेसेंटा के निकलने के साथ अक्सर गर्भाशय के संकुचन में वृद्धि होती है।
• अंतःशिरा ड्रिप 5% ग्लूकोज समाधान के 400 मिलीलीटर में ऑक्सीटोसिन के 2.5 यू के साथ 0.5 मिली मिथाइलर्जोमेट्रिन को इंजेक्ट करना शुरू कर देता है।
• उसी समय, पैथोलॉजिकल रक्त हानि को पर्याप्त रूप से भरने के लिए जलसेक चिकित्सा शुरू की जाती है।
• अपरा पृथक्करण के संकेतों का निर्धारण करें।
• जब प्लेसेंटा के अलग होने के संकेत दिखाई देते हैं, तो प्लेसेंटा को ज्ञात तरीकों में से एक (अबुलडेज़, क्रेडे-लाज़रेविच) का उपयोग करके अलग किया जाता है।

प्लेसेंटा को अलग करने के लिए बाहरी तकनीकों का बार-बार और बार-बार उपयोग अस्वीकार्य है, क्योंकि इससे गर्भाशय के सिकुड़ा कार्य का स्पष्ट उल्लंघन होता है और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव का विकास होता है। इसके अलावा, गर्भाशय के लिगामेंटस तंत्र की कमजोरी और इसके अन्य शारीरिक परिवर्तनों के साथ, इस तरह की तकनीकों के किसी न किसी उपयोग से गर्भाशय का विचलन हो सकता है, साथ में गंभीर झटका भी लग सकता है।

• प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति में, 15-20 मिनट के बाद यूटेरोटोनिक दवाओं की शुरूआत के साथ या प्लेसेंटा को अलग करने के बाहरी तरीकों के उपयोग से प्रभाव की अनुपस्थिति में, प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से अलग करना और अलग करना आवश्यक है नाल। नाल के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति में रक्तस्राव की उपस्थिति इस प्रक्रिया के लिए एक संकेत है, भले ही भ्रूण के जन्म के बाद से कितना भी समय बीत चुका हो।
• प्लेसेंटा को अलग करने और प्लेसेंटा को हटाने के बाद, अतिरिक्त लोब्यूल, प्लेसेंटल ऊतक और झिल्ली के अवशेष को बाहर करने के लिए गर्भाशय की आंतरिक दीवारों की जांच की जाती है। उसी समय, पार्श्विका रक्त के थक्के हटा दिए जाते हैं। प्लेसेंटा का मैन्युअल रूप से अलग होना और प्लेसेंटा का अलग होना, यहां तक ​​कि बड़ी रक्त हानि (औसत रक्त हानि 400-500 मिली) के साथ भी नहीं, बीसीसी में औसतन 15-20% की कमी होती है।
• यदि प्लेसेंटल एक्रीटा के लक्षण पाए जाते हैं, तो इसे मैन्युअल रूप से हटाने का प्रयास तुरंत रोक दिया जाना चाहिए। इस विकृति का एकमात्र उपचार गर्भाशय का विलोपन है।
• यदि हेरफेर के बाद गर्भाशय के स्वर को बहाल नहीं किया जाता है, तो गर्भाशय के एजेंटों को अतिरिक्त रूप से प्रशासित किया जाता है। गर्भाशय के सिकुड़ने के बाद, हाथ को गर्भाशय गुहा से हटा लिया जाता है।
• पश्चात की अवधि में, गर्भाशय के स्वर की स्थिति की निगरानी की जाती है और गर्भाशय दवाओं का प्रशासन जारी रहता है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव का उपचार

प्रसवोत्तर हाइपोटोनिक रक्तस्राव में बच्चे के जन्म के परिणाम को निर्धारित करने वाला मुख्य संकेत रक्त की मात्रा है। हाइपोटोनिक रक्तस्राव वाले सभी रोगियों में, रक्त की हानि की मात्रा मुख्य रूप से निम्नानुसार वितरित की जाती है। सबसे अधिक बार, यह 400 से 600 मिलीलीटर (50% टिप्पणियों तक) तक होता है, कम अक्सर - अवलोकनों के उज़ तक, रक्त की हानि 600 से 1500 मिलीलीटर तक होती है, 16-17% में रक्त की हानि 1500 से 5000 मिलीलीटर तक होती है। या ज्यादा।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव का उपचार मुख्य रूप से पर्याप्त जलसेक-आधान चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ मायोमेट्रियम की पर्याप्त सिकुड़ा गतिविधि को बहाल करने के उद्देश्य से है। यदि संभव हो तो, हाइपोटोनिक रक्तस्राव का कारण स्थापित किया जाना चाहिए।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई में मुख्य कार्य हैं:

• रक्तस्राव का सबसे तेज़ संभव रोक;
• बड़े पैमाने पर रक्त हानि के विकास की रोकथाम;
• बीसीसी घाटे की बहाली;
• रक्तचाप को महत्वपूर्ण स्तर से नीचे जाने से रोकना।

यदि प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव होता है, तो रक्तस्राव को रोकने के लिए सख्त अनुक्रम और चरणबद्ध उपायों का पालन करना आवश्यक है।

गर्भाशय हाइपोटेंशन से निपटने की योजना में तीन चरण होते हैं। यह चल रहे रक्तस्राव के लिए डिज़ाइन किया गया है, और यदि रक्तस्राव एक निश्चित चरण में रोक दिया गया है, तो योजना की कार्रवाई इस चरण तक ही सीमित है।

पहला कदम।यदि रक्त की हानि शरीर के वजन के 0.5% (औसतन 400-600 मिली) से अधिक हो गई है, तो रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई का पहला चरण शुरू होता है।

पहले चरण के मुख्य कार्य:

• खून बहना बंद करो, अधिक खून की कमी को रोकना;
• पर्याप्त समय और मात्रा जलसेक चिकित्सा प्रदान करने के लिए;
• खून की कमी का सटीक रिकॉर्ड रखें;
• 500 मिली से अधिक के रक्त हानि मुआवजे की कमी की अनुमति नहीं देने के लिए।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के पहले चरण के उपाय

• मूत्राशय को कैथेटर से खाली करना।
• 1 मिनट के बाद 20-30 सेकंड के लिए गर्भाशय की कोमल बाहरी मालिश (मालिश के दौरान, सकल जोड़तोड़ से बचा जाना चाहिए, जिससे माँ के रक्तप्रवाह में थ्रोम्बोप्लास्टिक पदार्थों का भारी प्रवाह होता है)। गर्भाशय की बाहरी मालिश निम्नानुसार की जाती है: पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से, गर्भाशय के नीचे दाहिने हाथ की हथेली से ढका होता है और बल के उपयोग के बिना परिपत्र मालिश आंदोलनों को किया जाता है। गर्भाशय घना हो जाता है, रक्त के थक्के जो गर्भाशय में जमा हो जाते हैं और इसे सिकुड़ने से रोकते हैं, गर्भाशय के तल पर हल्के दबाव से हटा दिए जाते हैं और मालिश तब तक जारी रहती है जब तक कि गर्भाशय पूरी तरह से सिकुड़ न जाए और रक्तस्राव बंद न हो जाए। यदि, मालिश के बाद, गर्भाशय सिकुड़ता या सिकुड़ता नहीं है, और फिर आराम करता है, तो आगे की गतिविधियों के लिए आगे बढ़ें।
• स्थानीय हाइपोथर्मिया (20 मिनट के अंतराल के साथ 30-40 मिनट के लिए आइस पैक लगाना)।
• जलसेक-आधान चिकित्सा के लिए महान वाहिकाओं का पंचर / कैथीटेराइजेशन।
• 35-40 बूंदों / मिनट की दर से 5-10% ग्लूकोज समाधान के 400 मिलीलीटर में ऑक्सीटोसिन के 2.5 यू के साथ 0.5 मिली मिथाइल एर्गोमेट्रिन का अंतःशिरा ड्रिप।
• इसकी मात्रा और शरीर की प्रतिक्रिया के अनुसार खून की कमी की पूर्ति।
• उसी समय, प्रसवोत्तर गर्भाशय की एक मैनुअल परीक्षा की जाती है। प्रसवोत्तर महिला के बाहरी जननांग अंगों और सर्जन के हाथों के उपचार के बाद, सामान्य संज्ञाहरण के तहत, गर्भाशय गुहा में डाले गए हाथ से, गर्भाशय की दीवारों की जांच की जाती है ताकि प्लेसेंटा के आघात और बचे हुए अवशेषों को बाहर किया जा सके; रक्त के थक्कों को हटा दें, विशेष रूप से पार्श्विका, गर्भाशय के संकुचन को रोकना; गर्भाशय की दीवारों की अखंडता का ऑडिट करें; गर्भाशय की विकृति या गर्भाशय के ट्यूमर को बाहर रखा जाना चाहिए (मायोमैटस नोड अक्सर रक्तस्राव का कारण होता है)।

गर्भाशय पर सभी जोड़तोड़ सावधानी से किए जाने चाहिए। गर्भाशय (मुट्ठी की मालिश) पर किसी न किसी हस्तक्षेप से इसके सिकुड़ा कार्य में काफी बाधा आती है, जिससे मायोमेट्रियम की मोटाई में व्यापक रक्तस्राव होता है और रक्तप्रवाह में थ्रोम्बोप्लास्टिक पदार्थों के प्रवेश में योगदान होता है, जो हेमोस्टेसिस प्रणाली को नकारात्मक रूप से प्रभावित करता है। गर्भाशय की सिकुड़ा क्षमता का आकलन करना महत्वपूर्ण है।

एक मैनुअल अध्ययन में, सिकुड़न के लिए एक जैविक परीक्षण किया जाता है, जिसमें 0.02% मिथाइलर्जोमेट्रिन समाधान के 1 मिलीलीटर को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। यदि कोई प्रभावी संकुचन होता है, जिसे चिकित्सक अपने हाथ से महसूस करता है, तो उपचार का परिणाम सकारात्मक माना जाता है।

गर्भाशय के हाइपोटेंशन की अवधि में वृद्धि और रक्त की हानि की मात्रा के आधार पर प्रसवोत्तर गर्भाशय की मैनुअल परीक्षा की प्रभावशीलता काफी कम हो जाती है। इसलिए, इस ऑपरेशन को हाइपोटोनिक रक्तस्राव के प्रारंभिक चरण में करने की सलाह दी जाती है, तुरंत बाद गर्भाशय दवाओं के उपयोग से प्रभाव की कमी स्थापित की गई है।

प्रसवोत्तर गर्भाशय की मैनुअल परीक्षा का एक और महत्वपूर्ण लाभ है, क्योंकि यह गर्भाशय के टूटने का समय पर पता लगाने की अनुमति देता है, जिसे कुछ मामलों में हाइपोटोनिक रक्तस्राव की तस्वीर से छिपाया जा सकता है।

• जन्म नहर की जांच और गर्भाशय ग्रीवा, योनि की दीवारों और पेरिनेम के सभी आँसू, यदि कोई हो, की सिलाई। आंतरिक ग्रसनी के करीब गर्भाशय ग्रीवा की पिछली दीवार पर एक कैटगट अनुप्रस्थ सीवन लगाया जाता है।
• गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि को बढ़ाने के लिए एक विटामिन-ऊर्जा परिसर का अंतःशिरा प्रशासन: 10% ग्लूकोज समाधान का 100-150 मिलीलीटर, एस्कॉर्बिक एसिड 5% - 15.0 मिली, कैल्शियम ग्लूकोनेट 10% - 10.0 मिली, एटीपी 1% - 2.0 मिली, कोकार्बोक्सिलेज 200 मिग्रा.

यदि पहले आवेदन के दौरान वांछित प्रभाव प्राप्त नहीं किया गया था, तो बार-बार मैनुअल परीक्षा और गर्भाशय की मालिश की प्रभावशीलता पर भरोसा नहीं करना चाहिए।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव का मुकाबला करने के लिए, उपचार के ऐसे तरीके अनुपयुक्त और अपर्याप्त रूप से उचित हैं जैसे कि गर्भाशय के जहाजों को संपीड़ित करने के लिए, गर्भाशय के पार्श्व भागों को साफ करने, गर्भाशय के टैम्पोनैड आदि के लिए पैरामीट्रियम पर क्लैंप लगाना। इसके अलावा, वे करते हैं उपचार के रोगजनक रूप से उचित तरीकों से संबंधित नहीं हैं और विश्वसनीय हेमोस्टेसिस प्रदान नहीं करते हैं, उनके उपयोग से समय की हानि होती है और रक्तस्राव को रोकने के लिए वास्तव में आवश्यक तरीकों के उपयोग में देरी होती है, जो रक्त की हानि में वृद्धि और रक्तस्रावी सदमे की गंभीरता में योगदान देता है।

दूसरा चरण।यदि रक्तस्राव बंद नहीं हुआ है या फिर से शुरू नहीं हुआ है और शरीर के वजन का 1-1.8% (601-1000 मिली) है, तो आपको हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के दूसरे चरण में जाना चाहिए।

दूसरे चरण के मुख्य कार्य:

• रक्तस्राव बंद करो;
• अधिक रक्त हानि को रोकें;
• रक्त हानि मुआवजे की कमी से बचें;
• इंजेक्शन वाले रक्त और रक्त के विकल्प के वॉल्यूमेट्रिक अनुपात को बनाए रखें;
• मुआवजे के खून की कमी के संक्रमण को रोकने के लिए;
• रक्त के रियोलॉजिकल गुणों को सामान्य करें।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के दूसरे चरण के उपाय।

• पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की मोटाई में गर्भाशय ग्रसनी से 5-6 सेमी ऊपर, 5 मिलीग्राम प्रोस्टिन ई 2 या प्रोस्टोनोन इंजेक्ट किया जाता है, जो गर्भाशय के दीर्घकालिक प्रभावी संकुचन में योगदान देता है।
• 400 मिलीलीटर क्रिस्टलोइड समाधान में पतला 5 मिलीग्राम प्रोस्टिन एफ 2 ए को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। यह याद रखना चाहिए कि गर्भाशय की दवाओं का दीर्घकालिक और बड़े पैमाने पर उपयोग चल रहे बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के साथ अप्रभावी हो सकता है, क्योंकि हाइपोक्सिक गर्भाशय ("सदमे गर्भाशय") अपने रिसेप्टर्स की कमी के कारण इंजेक्शन वाले गर्भाशय पदार्थों का जवाब नहीं देता है। इस संबंध में, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के लिए प्राथमिक उपाय रक्त की हानि की भरपाई, हाइपोवोल्मिया का उन्मूलन और हेमोस्टेसिस में सुधार है।
• जलसेक-आधान चिकित्सा रक्तस्राव की दर से और प्रतिपूरक प्रतिक्रियाओं की स्थिति के अनुसार की जाती है। रक्त घटकों, प्लाज्मा-प्रतिस्थापन ऑन्कोटिक रूप से सक्रिय दवाओं (प्लाज्मा, एल्ब्यूमिन, प्रोटीन), कोलाइडल और क्रिस्टलोइड समाधान, रक्त प्लाज्मा के लिए आइसोटोनिक का परिचय दें।

रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के इस स्तर पर 1000 मिलीलीटर के करीब खून की कमी के साथ, ऑपरेटिंग रूम को तैनात किया जाना चाहिए, दाताओं को तैयार किया जाना चाहिए और आपातकालीन लोलुपता के लिए तैयार होना चाहिए। सभी जोड़तोड़ पर्याप्त संज्ञाहरण के तहत किए जाते हैं।

बहाल बीसीसी के साथ, ग्लूकोज, कोर्ग्लिकॉन, पैनांगिन, विटामिन सी, बी 1 बी 6, कोकार्बोक्सिलेज हाइड्रोक्लोराइड, एटीपी, साथ ही एंटीहिस्टामाइन (डिपेनहाइड्रामाइन, सुप्रास्टिन) के 40% समाधान का अंतःशिरा प्रशासन दिखाया गया है।

चरण तीन।यदि रक्तस्राव बंद नहीं हुआ है, रक्त की हानि 1000-1500 मिलीलीटर तक पहुंच गई है और जारी है, प्रसवोत्तर महिला की सामान्य स्थिति खराब हो गई है, जो लगातार क्षिप्रहृदयता, धमनी हाइपोटेंशन के रूप में प्रकट होती है, तो तीसरे पर आगे बढ़ना आवश्यक है चरण, प्रसवोत्तर हाइपोटोनिक रक्तस्राव को रोकना।

इस चरण की एक विशेषता हाइपोटोनिक रक्तस्राव को रोकने के लिए सर्जरी है।

तीसरे चरण के मुख्य कार्य:

• हाइपोकोएग्यूलेशन विकसित होने तक गर्भाशय को हटाकर रक्तस्राव को रोकना;
• इंजेक्शन वाले रक्त और रक्त के विकल्प के मात्रा अनुपात को बनाए रखते हुए 500 मिलीलीटर से अधिक के रक्त हानि मुआवजे की कमी की रोकथाम;
• श्वसन क्रिया (आईवीएल) और गुर्दे का समय पर मुआवजा, जो हेमोडायनामिक्स को स्थिर करने में मदद करता है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के तीसरे चरण के उपाय:

बिना रुके रक्तस्राव के साथ, श्वासनली को इंटुबैट किया जाता है, यांत्रिक वेंटिलेशन शुरू किया जाता है, और अंतःश्वासनलीय संज्ञाहरण के तहत लोलुपता शुरू की जाती है।

• पर्याप्त जलसेक-आधान चिकित्सा के उपयोग के साथ गहन जटिल उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ गर्भाशय को हटाने (फैलोपियन ट्यूबों के साथ गर्भाशय का निष्कासन) किया जाता है। सर्जरी की इतनी मात्रा इस तथ्य के कारण है कि गर्भाशय ग्रीवा की घाव की सतह अंतर-पेट के रक्तस्राव का स्रोत हो सकती है।
• सर्जिकल हस्तक्षेप के क्षेत्र में सर्जिकल हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करने के लिए, विशेष रूप से प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट (डीआईसी) की पृष्ठभूमि के खिलाफ, आंतरिक इलियाक धमनियों को लिगेट किया जाता है। फिर छोटे श्रोणि के जहाजों में नाड़ी का दबाव 70% कम हो जाता है, जो रक्त के प्रवाह में तेज कमी में योगदान देता है, क्षतिग्रस्त जहाजों से रक्तस्राव को कम करता है और रक्त के थक्कों के निर्धारण के लिए स्थितियां बनाता है। इन शर्तों के तहत, गर्भाशय का विलोपन "सूखी" स्थितियों में किया जाता है, जो रक्त की कुल मात्रा को कम करता है और प्रणालीगत परिसंचरण में थ्रोम्बोप्लास्टिन पदार्थों के प्रवेश को कम करता है।
• ऑपरेशन के दौरान, पेट की गुहा को सूखा जाना चाहिए।

विघटित रक्त हानि वाले रोगियों में, ऑपरेशन 3 चरणों में किया जाता है।

पहला कदम। मुख्य गर्भाशय वाहिकाओं (गर्भाशय धमनी का आरोही भाग, डिम्बग्रंथि धमनी, गोल स्नायुबंधन धमनी) पर क्लैंप लगाकर अस्थायी हेमोस्टेसिस के साथ लैपरोटॉमी।

दूसरा चरण। ऑपरेशनल पॉज़, जब हेमोडायनामिक मापदंडों (रक्तचाप में एक सुरक्षित स्तर तक वृद्धि) को बहाल करने के लिए उदर गुहा में सभी जोड़तोड़ को 10-15 मिनट के लिए रोक दिया जाता है।

चरण तीन। रक्तस्राव की कट्टरपंथी समाप्ति - फैलोपियन ट्यूब के साथ गर्भाशय का विलोपन।

खून की कमी के खिलाफ लड़ाई के इस स्तर पर, सक्रिय बहु-घटक जलसेक-आधान चिकित्सा की आवश्यकता होती है।

इस प्रकार, प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव का मुकाबला करने के मुख्य सिद्धांत इस प्रकार हैं:

• जितनी जल्दी हो सके सभी गतिविधियों को शुरू करें;
• रोगी के स्वास्थ्य की प्रारंभिक स्थिति को ध्यान में रखें;
• रक्तस्राव को रोकने के उपायों के अनुक्रम का सख्ती से पालन करें;
• किए गए सभी उपचार उपाय व्यापक होने चाहिए;
• रक्तस्राव का मुकाबला करने के समान तरीकों के बार-बार उपयोग को बाहर करें (गर्भाशय में बार-बार मैनुअल प्रवेश, क्लैम्प्स को स्थानांतरित करना, आदि);
• आधुनिक पर्याप्त जलसेक-आधान चिकित्सा लागू करें;
• दवाओं के प्रशासन के केवल अंतःशिरा मार्ग का उपयोग करें, क्योंकि वर्तमान परिस्थितियों में, शरीर में अवशोषण तेजी से कम हो जाता है;
• सर्जिकल हस्तक्षेप के मुद्दे को तुरंत हल करें: थ्रोम्बोहेमोरेजिक सिंड्रोम के विकास से पहले ऑपरेशन किया जाना चाहिए, अन्यथा यह अक्सर प्रसवोत्तर महिला को मृत्यु से नहीं बचाता है;
• रक्तचाप को लंबे समय तक एक महत्वपूर्ण स्तर से नीचे गिरने से रोकता है, जिससे महत्वपूर्ण अंगों (सेरेब्रल कॉर्टेक्स, गुर्दे, यकृत, हृदय की मांसपेशी) में अपरिवर्तनीय परिवर्तन हो सकते हैं।

आंतरिक इलियाक धमनी बंधाव

कुछ मामलों में, चीरा या रोग प्रक्रिया के स्थल पर रक्तस्राव को रोकना संभव नहीं है, और फिर घाव से कुछ दूरी पर इस क्षेत्र को खिलाने वाले मुख्य जहाजों को पट्टी करना आवश्यक हो जाता है। यह समझने के लिए कि इस हेरफेर को कैसे किया जाए, उन क्षेत्रों की संरचना की संरचनात्मक विशेषताओं को याद करना आवश्यक है जहां जहाजों को लिगेट किया जाएगा। सबसे पहले, महिला के जननांगों को रक्त की आपूर्ति करने वाले मुख्य पोत, आंतरिक इलियाक धमनी के बंधन पर ध्यान देना चाहिए। LIV कशेरुका के स्तर पर महाधमनी के उदर भाग को दो (दाएं और बाएं) आम इलियाक धमनियों में विभाजित किया गया है। दोनों आम इलियाक धमनियां पेसो प्रमुख पेशी के अंदरूनी किनारे के साथ मध्य से बाहर और नीचे की ओर निर्देशित होती हैं। sacroiliac जोड़ के सामने, सामान्य iliac धमनी दो वाहिकाओं में विभाजित होती है: मोटी, बाहरी iliac धमनी, और पतली, आंतरिक iliac धमनी। फिर आंतरिक इलियाक धमनी लंबवत नीचे की ओर जाती है, श्रोणि गुहा की पश्च-पार्श्व दीवार के साथ मध्य तक और, बड़े कटिस्नायुशूल तक पहुंचकर, पूर्वकाल और पीछे की शाखाओं में विभाजित हो जाती है। आंतरिक इलियाक धमनी की पूर्वकाल शाखा से प्रस्थान: आंतरिक जननांग धमनी, गर्भाशय धमनी, गर्भनाल धमनी, निचली मूत्र धमनी, मध्य मलाशय धमनी, निचली लसदार धमनी, जो श्रोणि अंगों को रक्त की आपूर्ति करती है। निम्नलिखित धमनियां आंतरिक इलियाक धमनी की पिछली शाखा से निकलती हैं: इलियो-काठ, पार्श्व त्रिक, प्रसूति, ऊपरी ग्लूटियल धमनियां, जो श्रोणि की दीवारों और मांसपेशियों को रक्त की आपूर्ति करती हैं।

आंतरिक इलियाक धमनी का बंधन सबसे अधिक बार तब किया जाता है जब हाइपोटोनिक रक्तस्राव, गर्भाशय के टूटने, या उपांगों के साथ गर्भाशय के विस्तारित विलोपन के दौरान गर्भाशय की धमनी क्षतिग्रस्त हो जाती है। आंतरिक इलियाक धमनी का स्थान निर्धारित करने के लिए, एक केप का उपयोग किया जाता है। इसके किनारे से लगभग 30 मिमी, सीमा रेखा को आंतरिक इलियाक धमनी से पार किया जाता है, जो मूत्रवाहिनी के साथ श्रोणि गुहा में उतरती है। आंतरिक इलियाक धमनी को लिगेट करने के लिए, पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम को केप से नीचे और बाहर की ओर विच्छेदित किया जाता है, फिर संदंश और एक अंडाकार जांच का उपयोग करके, सामान्य इलियाक धमनी को स्पष्ट रूप से अलग किया जाता है और, इसके साथ नीचे की ओर, बाहरी में इसके विभाजन का स्थान होता है। और आंतरिक इलियाक धमनियां पाई जाती हैं। इस जगह के ऊपर, मूत्रवाहिनी की एक हल्की रस्सी ऊपर से नीचे और बाहर से अंदर तक फैली हुई है, जिसे उसके गुलाबी रंग से आसानी से पहचाना जा सकता है, स्पर्श करने पर सिकुड़ने की क्षमता (पेरिस्टलाइज़) और बाहर खिसकने पर एक विशिष्ट पॉपिंग ध्वनि उत्पन्न करती है। उंगलियां। मूत्रवाहिनी को औसत दर्जे से पीछे हटा दिया जाता है, और आंतरिक इलियाक धमनी को संयोजी ऊतक झिल्ली से स्थिर किया जाता है, जिसे कैटगट या लैवसन लिगचर से बांधा जाता है, जिसे कुंद-नुकीली डेसचैम्प सुई का उपयोग करके पोत के नीचे लाया जाता है।

डेसचैम्प सुई को बहुत सावधानी से लाया जाना चाहिए ताकि इसकी नोक को साथ वाली आंतरिक इलियाक नस को नुकसान न पहुंचे, जो इस स्थान पर बगल से और उसी नाम की धमनी के नीचे चलती है। सामान्य इलियाक धमनी के दो शाखाओं में विभाजन के स्थान से 15-20 मिमी की दूरी पर संयुक्ताक्षर लगाने की सलाह दी जाती है। यह सुरक्षित है यदि संपूर्ण आंतरिक इलियाक धमनी लिगेट नहीं है, लेकिन केवल इसकी पूर्वकाल शाखा है, लेकिन इसके तहत अलगाव और थ्रेडिंग तकनीकी रूप से मुख्य ट्रंक के बंधन से अधिक कठिन है। संयुक्ताक्षर को आंतरिक इलियाक धमनी के नीचे लाने के बाद, Deschamp सुई को वापस खींच लिया जाता है, और धागा बांध दिया जाता है।

उसके बाद, ऑपरेशन में भाग लेने वाले डॉक्टर निचले छोरों में धमनियों की धड़कन की जाँच करते हैं। यदि स्पंदन होता है, तो आंतरिक इलियाक धमनी को पिन किया जाता है और दूसरी गाँठ बाँधी जा सकती है; यदि कोई स्पंदन नहीं है, तो बाहरी इलियाक धमनी लगी हुई है, इसलिए पहली गाँठ को खोलना चाहिए और आंतरिक इलियाक धमनी को फिर से देखना चाहिए।

इलियाक धमनी के बंधन के बाद लगातार रक्तस्राव एनास्टोमोज के तीन जोड़े के कामकाज के कारण होता है:

• इलियो-काठ की धमनियों के बीच, आंतरिक इलियाक धमनी के पीछे के ट्रंक से फैली हुई, और काठ की धमनियों, महाधमनी के उदर भाग से शाखाएं;
• पार्श्व और मध्य त्रिक धमनियों के बीच (पहला आंतरिक इलियाक धमनी के पीछे के ट्रंक से निकलता है, और दूसरा उदर महाधमनी की एक अप्रकाशित शाखा है);
• मध्य रेक्टल धमनी के बीच, जो आंतरिक इलियाक धमनी की एक शाखा है, और बेहतर रेक्टल धमनी, जो अवर मेसेंटेरिक धमनी से फैली हुई है।

आंतरिक इलियाक धमनी के उचित बंधन के साथ, एनास्टोमोसेस के पहले दो जोड़े गर्भाशय को पर्याप्त रक्त की आपूर्ति प्रदान करते हैं। तीसरी जोड़ी केवल आंतरिक इलियाक धमनी के अपर्याप्त रूप से कम बंधाव के मामले में जुड़ी हुई है। एनास्टोमोसेस की सख्त द्विपक्षीयता गर्भाशय के टूटने और एक तरफ इसके जहाजों को नुकसान के मामले में आंतरिक इलियाक धमनी के एकतरफा बंधन की अनुमति देती है। एटी बुनिन और एएल गोरबुनोव (1990) का मानना ​​​​है कि जब आंतरिक इलियाक धमनी को लिगेट किया जाता है, तो रक्त इलियो-काठ और पार्श्व त्रिक धमनियों के एनास्टोमोसेस के माध्यम से अपने लुमेन में प्रवेश करता है, जिसमें रक्त प्रवाह विपरीत दिशा प्राप्त करता है। आंतरिक इलियाक धमनी के बंधन के बाद, एनास्टोमोज तुरंत कार्य करना शुरू कर देता है, लेकिन छोटे जहाजों से गुजरने वाला रक्त अपने धमनी संबंधी गुणों को खो देता है और इसकी विशेषताओं में शिरापरक पहुंच जाता है। पश्चात की अवधि में, एनास्टोमोसेस प्रणाली गर्भाशय को पर्याप्त रक्त की आपूर्ति प्रदान करती है, जो बाद की गर्भावस्था के सामान्य विकास के लिए पर्याप्त है।

क्रमिक और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव की रोकथाम:

स्त्री रोग संबंधी सर्जरी के बाद सूजन संबंधी बीमारियों और जटिलताओं का समय पर और पर्याप्त उपचार।

गर्भावस्था का तर्कसंगत प्रबंधन, जटिलताओं की रोकथाम और उपचार। एक गर्भवती महिला को प्रसवपूर्व क्लिनिक में पंजीकृत करते समय, रक्तस्राव के विकास के लिए, यदि संभव हो तो, एक उच्च जोखिम वाले समूह की पहचान करना आवश्यक है।

आधुनिक वाद्य यंत्र (अल्ट्रासाउंड, डॉप्लरोमेट्री, भ्रूण-संबंधी प्रणाली की स्थिति का इकोग्राफिक कार्यात्मक मूल्यांकन, सीटीजी) और प्रयोगशाला अनुसंधान विधियों का उपयोग करके एक पूर्ण परीक्षा की जानी चाहिए, साथ ही संबंधित विशेषज्ञों के साथ गर्भवती महिलाओं से परामर्श करना चाहिए।

गर्भावस्था के दौरान, गर्भावधि प्रक्रिया के शारीरिक पाठ्यक्रम को बनाए रखने का प्रयास करना आवश्यक है।

रक्तस्राव के विकास के जोखिम में महिलाओं में, एक आउट पेशेंट के आधार पर निवारक उपायों में आराम और पोषण के एक तर्कसंगत आहार का आयोजन करना, शरीर की न्यूरोसाइकिक और शारीरिक स्थिरता को बढ़ाने के उद्देश्य से स्वास्थ्य प्रक्रियाओं का संचालन करना शामिल है। यह सब गर्भावस्था, प्रसव और प्रसवोत्तर अवधि के अनुकूल पाठ्यक्रम में योगदान देता है। प्रसव के लिए एक महिला की फिजियोसाइकोप्रोफिलैक्टिक तैयारी की विधि की उपेक्षा नहीं की जानी चाहिए।

गर्भावस्था के दौरान, इसके पाठ्यक्रम की प्रकृति की सावधानीपूर्वक निगरानी की जाती है, संभावित उल्लंघनों का पता लगाया जाता है और समय पर समाप्त किया जाता है।

प्रसव से 2-3 सप्ताह पहले जटिल प्रसवपूर्व तैयारी के अंतिम चरण के कार्यान्वयन के लिए प्रसवोत्तर रक्तस्राव के विकास के जोखिम वाले सभी गर्भवती समूहों को अस्पताल में भर्ती कराया जाना चाहिए, जहां बच्चे के जन्म के प्रबंधन के लिए एक स्पष्ट योजना विकसित की जाती है और उचित पालन किया जाता है। -गर्भवती महिला की जांच की जाती है।

परीक्षा के दौरान, भ्रूण-अपरा परिसर की स्थिति का आकलन किया जाता है। अल्ट्रासाउंड की मदद से, भ्रूण की कार्यात्मक स्थिति का अध्ययन किया जाता है, नाल का स्थान, इसकी संरचना और आकार निर्धारित किया जाता है। प्रसव की पूर्व संध्या पर रोगी के हेमोस्टेसिस प्रणाली की स्थिति का आकलन गंभीर ध्यान देने योग्य है। अग्रिम में, आपको ऑटोडोनेशन के तरीकों का उपयोग करते हुए, संभावित आधान के लिए रक्त के घटक भी तैयार करने चाहिए। अस्पताल में योजनाबद्ध तरीके से सिजेरियन सेक्शन करने के लिए गर्भवती महिलाओं के समूह का चयन करना आवश्यक है।

बच्चे के जन्म के लिए शरीर को तैयार करने के लिए, प्रसव में असामान्यताओं को रोकने और जन्म की अपेक्षित तारीख के करीब रक्त की कमी को रोकने के लिए, शरीर को बच्चे के जन्म के लिए तैयार करना आवश्यक है, जिसमें प्रोस्टाग्लैंडीन ई 2 की तैयारी शामिल है।

प्रसूति स्थिति के विश्वसनीय मूल्यांकन के साथ प्रसव का योग्य प्रबंधन, श्रम का इष्टतम विनियमन, पर्याप्त दर्द से राहत (लंबे समय तक दर्द शरीर की आरक्षित शक्तियों को कम करता है और गर्भाशय के सिकुड़ा कार्य को बाधित करता है)।

सभी प्रसव कार्डियक मॉनिटरिंग के तहत किए जाने चाहिए।

प्राकृतिक जन्म नहर के माध्यम से श्रम करने की प्रक्रिया में, निगरानी करना आवश्यक है:

• गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि की प्रकृति;
• भ्रूण और मां के श्रोणि के वर्तमान भाग के आकार का मिलान;
• श्रम के विभिन्न चरणों में श्रोणि के विमानों के अनुसार भ्रूण के वर्तमान भाग की उन्नति;
• भ्रूण की स्थिति।

श्रम में विसंगतियों की स्थिति में, उन्हें समय पर ढंग से समाप्त किया जाना चाहिए, और प्रभाव के अभाव में, आपातकालीन आधार पर उपयुक्त संकेत के लिए शीघ्र वितरण के पक्ष में समस्या का समाधान किया जाना चाहिए।

सभी uterotonic दवाओं को कड़ाई से विभेदित तरीके से और संकेतों के अनुसार निर्धारित किया जाना चाहिए। इस मामले में, रोगी को डॉक्टरों और चिकित्सा कर्मियों की सख्त निगरानी में होना चाहिए।

मिथाइलर्जोमेट्रिन और ऑक्सीटोसिन सहित यूटेरोटोनिक दवाओं के समय पर उपयोग के साथ अनुक्रमिक और प्रसवोत्तर अवधियों का सही प्रबंधन।

श्रम के दूसरे चरण के अंत में, 1.0 मिलीलीटर मेथिलर्जोमेट्रिन को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है।

बच्चे के जन्म के बाद मूत्राशय को कैथेटर से खाली कर दिया जाता है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रोगी का निकट अवलोकन।

जब रक्तस्राव के पहले लक्षण दिखाई देते हैं, तो रक्तस्राव से निपटने के उपायों के चरणबद्ध तरीके का सख्ती से पालन करना आवश्यक है। बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के लिए प्रभावी देखभाल के प्रावधान में एक महत्वपूर्ण कारक प्रसूति विभाग के सभी चिकित्सा कर्मचारियों के बीच कार्यात्मक जिम्मेदारियों का स्पष्ट और विशिष्ट वितरण है। सभी प्रसूति सुविधाओं में पर्याप्त रक्त घटकों और पर्याप्त जलसेक-आधान चिकित्सा के लिए रक्त के विकल्प की पर्याप्त आपूर्ति होनी चाहिए।

यदि आपको बाद में और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव होता है, तो आपको किन डॉक्टरों से परामर्श लेना चाहिए:

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प्रसवोत्तर अवधि के पहले 2 घंटों में होने वाला रक्तस्राव सबसे अधिक बार गर्भाशय की सिकुड़न के उल्लंघन के कारण होता है - इसकी हाइपो- या एटोनिक अवस्था। उनकी आवृत्ति कुल जन्मों की संख्या का 3-4% है।

शब्द "प्रायश्चित"गर्भाशय की स्थिति को इंगित करें, जिसमें मायोमेट्रियम पूरी तरह से अनुबंध करने की क्षमता खो देता है। अल्प रक्त-चापस्वर में कमी और गर्भाशय की अनुबंध करने की अपर्याप्त क्षमता की विशेषता है।

एटियलजि। गर्भाशय के हाइपो- और एटोनिक अवस्था के कारण समान हैं, उन्हें दो मुख्य समूहों में विभाजित किया जा सकता है: 1) माँ की स्थिति या रोग, जिससे गर्भाशय का हाइपोटेंशन या प्रायश्चित होता है (गर्भावस्था, हृदय प्रणाली के रोग, जिगर, गुर्दे, श्वसन पथ, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, न्यूरोएंडोक्राइन विकार, तीव्र और जीर्ण संक्रमण, आदि); प्रसवोत्तर महिला की सभी चरम स्थितियां, गर्भाशय (आघात, रक्तस्राव, गंभीर संक्रमण) सहित ऊतकों और अंगों के बिगड़ा हुआ छिड़काव के साथ; 2) गर्भाशय की शारीरिक और कार्यात्मक हीनता में योगदान करने वाले कारण: नाल के स्थान में विसंगतियाँ, नाल के कुछ हिस्सों की गर्भाशय गुहा में अवधारण, सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा का समय से पहले टुकड़ी, गर्भाशय की विकृति, वृद्धि और तंग लगाव प्लेसेंटा, गर्भाशय की सूजन संबंधी बीमारियां (एंडोमायोमेट्राइटिस), गर्भाशय फाइब्रॉएड, कई गर्भावस्था, बड़े भ्रूण, प्लेसेंटा में विनाशकारी परिवर्तन। इसके अलावा, श्रम की असामान्यता जैसे अतिरिक्त कारक, जो लंबे समय तक या तेजी से और तेजी से श्रम का कारण बनते हैं, गर्भाशय के हाइपोटेंशन और प्रायश्चित के विकास का अनुमान लगा सकते हैं; एमनियोटिक द्रव का असामयिक निर्वहन; प्रसूति संचालन के दौरान भ्रूण का त्वरित निष्कर्षण; गर्भाशय को कम करने वाली दवाओं की बड़ी खुराक निर्धारित करना; श्रम के तीसरे चरण का अत्यधिक सक्रिय प्रबंधन; अबुलदेज़, जेंटर, क्रेडे-लाज़रेविच की विधि जैसी तकनीकों का अनुचित उपयोग (एक अलग प्लेसेंटा के साथ); गर्भाशय की बाहरी मालिश; गर्भनाल को खींचना, आदि।

नैदानिक ​​​​तस्वीर। प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव के दो नैदानिक ​​रूप हैं।

पहला विकल्प:प्लेसेंटा के जन्म के तुरंत बाद, गर्भाशय सिकुड़ने की क्षमता खो देता है; वह एटोनिक है, यांत्रिक, तापमान और दवा उत्तेजनाओं का जवाब नहीं देती है; पहले मिनटों से खून बह रहा एक विपुल चरित्र का है, जल्दी से प्रसव महिला को सदमे की स्थिति में ले जाता है। गर्भाशय का प्रायश्चित, जो शुरू में उत्पन्न हुआ, एक दुर्लभ घटना है।

दूसरा विकल्प:गर्भाशय समय-समय पर आराम करता है; मांसपेशियों को उत्तेजित करने वाले फंडों के प्रभाव में, इसके स्वर और सिकुड़न को अस्थायी रूप से बहाल किया जाता है; तब गर्भाशय फिर से पिलपिला हो जाता है; लहर की तरह खून बह रहा है; इसके सुदृढ़ीकरण की अवधि लगभग पूर्ण विराम के साथ वैकल्पिक होती है; रक्त 100-200 मिलीलीटर के भागों में खो जाता है। प्रसवोत्तर महिला का शरीर इस तरह के खून की कमी के लिए अस्थायी रूप से क्षतिपूर्ति करता है। यदि प्रसवोत्तर महिला को समय पर और पर्याप्त मात्रा में सहायता प्रदान की जाती है, तो गर्भाशय की टोन बहाल हो जाती है और रक्तस्राव बंद हो जाता है। यदि प्रसूति देखभाल में देरी होती है या बेतरतीब ढंग से की जाती है, तो शरीर की प्रतिपूरक क्षमता समाप्त हो जाती है। गर्भाशय उत्तेजनाओं का जवाब देना बंद कर देता है, हेमोस्टेसिस विकार शामिल हो जाते हैं, रक्तस्राव बड़े पैमाने पर हो जाता है, रक्तस्रावी झटका विकसित होता है। प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव की नैदानिक ​​तस्वीर का दूसरा प्रकार पहले की तुलना में बहुत अधिक बार होता है।

इलाज। हाइपोटोनिक और एटोनिक रक्तस्राव से निपटने के तरीकों को चिकित्सा, यांत्रिक और परिचालन में विभाजित किया गया है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव की शुरुआत में सहायता करने वाले उपायों का एक सेट होता है जो अप्रभावी साधनों और जोड़तोड़ के बार-बार उपयोग पर समय बर्बाद किए बिना, जल्दी और स्पष्ट रूप से किया जाता है। मूत्राशय खाली करने के बाद, पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की बाहरी मालिश शुरू करें। उसी समय, अंतःशिरा और इंट्रामस्क्युलर (या चमड़े के नीचे) दवाएं दी जाती हैं जो गर्भाशय की मांसपेशियों को कम करती हैं। ऐसे एजेंटों के रूप में, आप ऑक्सीटोसिन के 1 मिलीलीटर (5 आईयू), 0.02% मेथिलर्जोमेट्रिन समाधान के 0.5-1 मिलीलीटर का उपयोग कर सकते हैं। यह याद रखना चाहिए कि ओवरडोज के मामले में एर्गोट की तैयारी गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि पर निराशाजनक प्रभाव डाल सकती है, और ऑक्सीटोसिन रक्त जमावट प्रणाली के उल्लंघन का कारण बन सकता है। स्थानीय हाइपोथर्मिया (पेट पर बर्फ) के बारे में मत भूलना।

यदि इन उपायों से स्थायी प्रभाव नहीं होता है, और रक्त की हानि 250 मिलीलीटर तक पहुंच गई है, तो बिना किसी देरी के, गर्भाशय गुहा की मैन्युअल परीक्षा के साथ आगे बढ़ना आवश्यक है, रक्त के थक्कों को हटा दें, और प्लेसेंटल साइट को संशोधित करें; यदि प्लेसेंटा के विलंबित लोब का पता लगाया जाता है, तो इसे हटा दें, गर्भाशय की दीवारों की अखंडता की जांच करें। यदि समय पर ढंग से किया जाता है, तो यह ऑपरेशन एक विश्वसनीय हेमस्टेटिक प्रभाव देता है और आगे रक्त की हानि को रोकता है। ज्यादातर मामलों में गर्भाशय गुहा की मैन्युअल परीक्षा के दौरान प्रभाव की कमी इंगित करती है कि ऑपरेशन देर से किया गया था।

ऑपरेशन के दौरान, गर्भाशय के मोटर फ़ंक्शन की हानि की डिग्री निर्धारित करना संभव है। संरक्षित सिकुड़ा कार्य के साथ, संकुचन की शक्ति को ऑपरेटर के हाथ से महसूस किया जाता है, हाइपोटेंशन के साथ, कमजोर संकुचन नोट किए जाते हैं, और गर्भाशय के प्रायश्चित के साथ, यांत्रिक और औषधीय प्रभावों के बावजूद, कोई संकुचन नहीं होता है। जब ऑपरेशन के दौरान गर्भाशय का हाइपोटेंशन स्थापित हो जाता है, तो मुट्ठी पर गर्भाशय की मालिश की जाती है (ध्यान से!) बड़ी मात्रा में थ्रोम्बोटिक प्लेट के मां के रक्तप्रवाह में संभावित प्रवेश के संबंध में रक्त जमावट प्रणाली के कार्यों के उल्लंघन को रोकने के लिए सावधानी आवश्यक है।

प्राप्त प्रभाव को मजबूत करने के लिए, लोसिट्सकाया के अनुसार गर्भाशय ग्रीवा पर एक अनुप्रस्थ सिवनी लगाने की सिफारिश की जाती है, योनि के पीछे के फोर्निक्स में ईथर के साथ सिक्त एक टैम्पोन रखें, ऑक्सीटोसिन का 1 मिलीलीटर (5 यू) या 1 मिलीलीटर (5 मिलीग्राम) इंजेक्ट करें। ) गर्भाशय ग्रीवा में प्रोस्टाग्लैंडीन एफ 2 ओ।

रक्तस्राव को रोकने के सभी उपाय जलसेक-आधान चिकित्सा, पर्याप्त रक्त हानि के समानांतर किए जाते हैं।

समय पर उपचार (गर्भाशय की बाहरी मालिश, गर्भाशय को कम करने वाले एजेंटों की शुरूआत, कोमल बाहरी-आंतरिक मालिश के साथ गर्भाशय गुहा की मैनुअल परीक्षा) और चल रहे रक्तस्राव (1000 मिलीलीटर से अधिक रक्त की हानि) से प्रभाव के अभाव में, यह गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सर्जरी तुरंत शुरू करने के लिए आवश्यक है। बड़े पैमाने पर प्रसवोत्तर रक्तस्राव के मामले में, हेमोडायनामिक गड़बड़ी (90 मिमी एचजी के रक्तचाप के साथ) की शुरुआत के बाद 30 मिनट के बाद ऑपरेशन नहीं किया जाना चाहिए। इस अवधि के बाद किया गया ऑपरेशन, एक नियम के रूप में, अनुकूल परिणाम की गारंटी नहीं देता है।

रक्तस्राव को रोकने के लिए सर्जिकल तरीके गर्भाशय और डिम्बग्रंथि वाहिकाओं के बंधन या गर्भाशय को हटाने पर आधारित होते हैं।

गर्भाशय के सुप्रावागिनल विच्छेदन का सहारा संवहनी बंधन के प्रभाव की अनुपस्थिति में, साथ ही साथ आंशिक या पूर्ण प्लेसेंटल वृद्धि के मामलों में किया जाना चाहिए। उन मामलों में विलुप्त होने की सिफारिश की जाती है जहां गर्भाशय की प्रायश्चित प्लेसेंटा प्रीविया में वृद्धि के परिणामस्वरूप होती है, गर्भाशय ग्रीवा के गहरे टूटने के साथ, संक्रमण की उपस्थिति में, और यह भी कि गर्भाशय की विकृति रक्त के थक्के विकार का कारण है।

रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई का परिणाम काफी हद तक गतिविधियों के क्रम और प्रदान की गई सहायता के स्पष्ट संगठन पर निर्भर करता है।

देर से होने वाले गर्भ का उपचार। उपचार की मात्रा, अवधि और प्रभावशीलता नैदानिक ​​रूप की सही परिभाषा और गर्भावस्था के पाठ्यक्रम की गंभीरता पर निर्भर करती है।

गर्भवती महिलाओं की एडिमा(निदान रोग संबंधी वजन बढ़ने और गंभीरता की पहली डिग्री के क्षणिक शोफ के साथ) एक प्रसवपूर्व क्लिनिक में किया जा सकता है। चिकित्सा के प्रभाव की अनुपस्थिति में, साथ ही I और III डिग्री के शोफ के मामले में, गर्भवती महिलाओं को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है।

उपचार में एक शांत वातावरण बनाना, प्रोटीन-पौधे-आधारित आहार निर्धारित करना शामिल है। नमक और द्रव प्रतिबंध की आवश्यकता नहीं है; उपवास के दिन सप्ताह में एक बार आयोजित किए जाते हैं: पनीर 500 ग्राम तक, सेब 1.5 किलो तक। हर्बल मूत्रवर्धक (किडनी टी, बियरबेरी), विटामिन (टोकोफेरोल एसीटेट, विटामिन सी, रुटिन सहित) लेने की सलाह दी जाती है। गर्भाशय और गुर्दे के रक्त प्रवाह (एमिनोफिललाइन) में सुधार करने वाली दवाओं के उपयोग की सिफारिश की जाती है।

I और II डिग्री के नेफ्रोपैथी से राहतएक एकीकृत दृष्टिकोण की आवश्यकता है। यह केवल स्थिर परिस्थितियों में किया जाता है। एक चिकित्सीय और सुरक्षात्मक शासन बनाया जाता है, जो वेलेरियन और मदरवॉर्ट और ट्रैंक्विलाइज़र (सिबज़ोन, नोज़ेपम) के काढ़े या टिंचर की नियुक्ति द्वारा समर्थित है। ट्रैंक्विलाइज़र के शामक प्रभाव को एंटीहिस्टामाइन (डिपेनहाइड्रामाइन, सुप्रास्टिन) के अतिरिक्त द्वारा बढ़ाया जा सकता है।

आहार में सख्त द्रव प्रतिबंध की आवश्यकता नहीं होती है। भोजन पूर्ण प्रोटीन (मांस, उबली हुई मछली, पनीर, केफिर, आदि), फल, सब्जियों से भरपूर होना चाहिए। सप्ताह में एक बार उपवास के दिन बिताए जाते हैं (सेब-दही, केफिर, आदि)।

एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की तीव्रता प्रीक्लेम्पसिया की गंभीरता पर निर्भर करती है। I डिग्री के नेफ्रोपैथी के साथ, आप अपने आप को नो-शपा, एमिनोफिललाइन, पैपावेरिन, डिबाज़ोल के एंटरल या पैरेन्टेरल एडमिनिस्ट्रेशन तक सीमित कर सकते हैं; नेफ्रोपैथी II डिग्री के साथ, मेथिल्डोपा, क्लोनिडाइन निर्धारित हैं।

कई वर्षों से, नेफ्रोपैथी के उपचार के लिए मैग्नीशियम सल्फेट का सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है - प्रीक्लेम्पसिया के उपचार के लिए एक आदर्श उपाय, रोगजनक रूप से सिद्ध शामक, हाइपोटेंशन और मूत्रवर्धक प्रभाव प्रदान करता है। यह प्लेटलेट फ़ंक्शन को रोकता है, एक एंटीस्पास्मोडिक और कैल्शियम विरोधी है, प्रोस्टेसाइक्लिन के उत्पादन को बढ़ाता है, एंडोथेलियम की कार्यात्मक गतिविधि को प्रभावित करता है। डीपी ब्रोवकिन (1948) ने मैग्नीशियम सल्फेट के इंट्रामस्क्युलर प्रशासन के लिए निम्नलिखित योजना प्रस्तावित की: 25% समाधान के 24 मिलीलीटर को 4 घंटे के बाद तीन बार इंजेक्ट किया जाता है, आखिरी बार - 6 घंटे के बाद। वर्तमान में, ग्रेड I नेफ्रोपैथी के साथ, मैग्नीशियम की छोटी खुराक सल्फेट का उपयोग किया जाता है: दिन में दो बार 25% समाधान के 10 मिलीलीटर को इंट्रामस्क्युलर रूप से इंजेक्ट किया जाता है। नेफ्रोपैथी II डिग्री के साथ, दवा के प्रशासन के अंतःशिरा मार्ग को वरीयता दी जाती है: मैग्नीशियम सल्फेट की प्रारंभिक प्रति घंटा खुराक 1.25-2.5 ग्राम शुष्क पदार्थ है, दैनिक खुराक 7.5 ग्राम है।

गर्भाशय-अपरा रक्त प्रवाह में सुधार करने के लिए, गुर्दे में माइक्रोकिरकुलेशन का अनुकूलन करें, जलसेक चिकित्सा निर्धारित है (हाइपोप्रोटीनेमिया - एल्ब्यूमिन के मामले में रियोपोलीग्लुसीन, ग्लूकोज-नोवोकेन मिश्रण, हेमोडिसिस, खारा आइसोटोनिक समाधान)। संक्रमित समाधानों की कुल मात्रा 800 मिली है।

औषधीय उत्पादों के परिसर में विटामिन सी, बी आर बी 6, ई शामिल हैं।

उपचार की प्रभावशीलता नेफ्रोपैथी की गंभीरता पर निर्भर करती है: पहली डिग्री पर, एक नियम के रूप में, चिकित्सा प्रभावी है; और डिग्री के लिए बहुत प्रयास और समय की आवश्यकता होती है। अगर 2 सप्ताह के भीतर। स्थायी प्रभाव प्राप्त करना संभव नहीं है, तो गर्भवती महिला को प्रसव के लिए तैयार करना आवश्यक है।

ग्रेड III नेफ्रोपैथी की राहतएक गहन देखभाल इकाई या वार्ड में प्रदर्शन किया। प्रीक्लेम्पसिया का यह चरण, प्रीक्लेम्पसिया और एक्लम्पसिया के साथ, प्रीक्लेम्पसिया के गंभीर रूपों को संदर्भित करता है। विषाक्तता के विकास (प्रीक्लेम्पसिया, एक्लम्पसिया) के अगले चरणों में इसके संक्रमण और भ्रूण के जीवन के लिए खतरा हमेशा बना रहता है। इसलिए, चिकित्सा गहन, रोगजनक रूप से आधारित, जटिल और व्यक्तिगत होनी चाहिए।

उपचार की प्रक्रिया में, डॉक्टर (प्रसूति और पुनर्जीवन विशेषज्ञ) निम्नलिखित मुख्य कार्यों को निर्धारित और हल करते हैं:

1) एक सुरक्षात्मक शासन प्रदान करें;

2) संवहनी ऐंठन और हाइपोवोल्मिया को खत्म करना;

3) भ्रूण हाइपोक्सिया को रोकें या उसका इलाज करें।

एक महिला को बिस्तर पर रखना चाहिए। उसे छोटे ट्रैंक्विलाइज़र निर्धारित किए जाते हैं: क्लोसेपाइड (एलेनियम), सिबज़ोन (सेडक्सन), नोसेपम (ताज़ेपम), आदि। शामक प्रभाव को बढ़ाने के लिए एंटीहिस्टामाइन (डिपेनहाइड्रामाइन, पिपोल्फ़ेन, सुप्रास्टिन) मिलाया जाता है।

संवहनी ऐंठन को हटाने और हाइपोवोल्मिया का उन्मूलन समानांतर में किया जाता है। आमतौर पर, उपचार मैग्नीशियम सल्फेट और रियोपोलीग्लुसीन के अंतःशिरा ड्रिप के साथ शुरू होता है। रक्तचाप के प्रारंभिक स्तर के आधार पर, 25% मैग्नीशियम सल्फेट के 30-50 मिलीलीटर को 400 मिलीलीटर रियोपोलीग्लुसीन (एमएपी 110-120 मिमी एचजी - 30 मिलीलीटर, 120-130 मिमी एचजी - 40 मिलीलीटर, 130 मिमी एचजी से अधिक के साथ) में जोड़ा जाता है। । - 50 मिली)। समाधान की शुरूआत की औसत दर 100 मिली / घंटा है। मैग्नीशियम सल्फेट के अंतःशिरा प्रशासन के लिए रोगी की सावधानीपूर्वक निगरानी की आवश्यकता होती है: रक्तचाप में तेज कमी को रोकने के लिए, न्यूरोमस्कुलर ट्रांसमिशन के संभावित दमन की निगरानी करें (घुटने की सजगता की जांच करें), श्वास की निगरानी करें (संभवतः श्वसन केंद्र का दमन)। अवांछनीय प्रभावों से बचने के लिए, एक काल्पनिक परिणाम प्राप्त करने के बाद, जलसेक दर को 1 घंटे के लिए मैग्नीशियम सल्फेट शुष्क पदार्थ के 1 ग्राम की रखरखाव खुराक तक कम किया जा सकता है।

मैग्नीशियम सल्फेट के साथ उपचार को एंटीस्पास्मोडिक्स और वैसोडिलेटर्स (नो-शपा, पैपावेरिन, डिबाज़ोल, एमिनोफिललाइन, मेथिल्डोपा, एपी-रेसिन, क्लोनिडाइन, आदि) की नियुक्ति के साथ जोड़ा जाता है।

यदि आवश्यक हो, तो नाड़ीग्रन्थि अवरोधक दवाओं (पेंटामाइन, हाइग्रोनियम, इमेखिन, आदि) का उपयोग करें।

हाइपोवोल्मिया को खत्म करने के लिए, रियोपोलीग्लुसीन के अलावा, हेमोडेज़, क्रिस्टलोइड समाधान, ग्लूकोज और ग्लूकोज-नोवोकेन मिश्रण, एल्ब्यूमिन, रेओग्लुमैन, आदि का उपयोग किया जाता है।किडनी। ग्रेड III नेफ्रोपैथी के लिए इनफ्यूज्ड सॉल्यूशंस की कुल मात्रा 800-1200 मिली है।

गर्भावस्था के गंभीर रूपों की जटिल चिकित्सा में मूत्रवर्धक को शामिल करने में सावधानी बरतनी चाहिए। मूत्रवर्धक (लासिक्स) सामान्यीकृत एडिमा के लिए निर्धारित हैं, उच्च डायस्टोलिक रक्तचाप परिसंचारी प्लाज्मा की एक फिर से मात्रा के साथ, साथ ही तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता और फुफ्फुसीय एडिमा के मामले में।

कार्डिएक ड्रग्स (कोरग्लुकॉन), हेपेटोट्रोपिक ड्रग्स (एसेंशियल) और विटामिन बीजे, बी 6, सी, ई गंभीर ओपीएच-जेस्टोसिस के उपचार का एक आवश्यक हिस्सा हैं।

चिकित्सीय एजेंटों का पूरा परिसर हाइपोवोल्मिया के सुधार में योगदान देता है, परिधीय धमनी की ऐंठन में कमी, प्रोटीन और पानी-नमक चयापचय का नियमन, मां के महत्वपूर्ण अंगों में माइक्रोकिरकुलेशन में सुधार और गर्भाशय के रक्त पर सकारात्मक प्रभाव पड़ता है। बहे। ट्रेंटल, सिगेटिन, कोकार्बोक्सिलेज, ऑक्सीजन इनहेलेशन और हाइपरबेरिक ऑक्सीजनेशन सत्रों के अलावा भ्रूण की स्थिति में सुधार होता है।

दुर्भाग्य से, मौजूदा गर्भावस्था की पृष्ठभूमि के खिलाफ, कोई भी गंभीर नेफ्रोपैथी के पूर्ण उन्मूलन पर भरोसा नहीं कर सकता है, इसलिए, गहन चिकित्सा करते हुए, रोगी को उसके और उसके बच्चे के लिए सावधानीपूर्वक प्रसव के लिए तैयार करना आवश्यक है। गंभीर जटिलताओं से बचने के लिए जो स्पष्ट और स्थायी प्रभाव की अनुपस्थिति में मां और भ्रूण की मृत्यु का कारण बन सकती हैं, उपचार की अवधि 1-3 दिन है। /

प्रीक्लेम्पसिया से राहत,जटिल गहन चिकित्सा (ग्रेड III नेफ्रोपैथी के रूप में) के साथ, इसमें दौरे के विकास को रोकने के लिए आपातकालीन देखभाल का प्रावधान शामिल है। इस सहायता में न्यूरोलेप्टिक ड्रॉपरिडोल (0.25% घोल का 2-3 मिली) और डायजेपाम (0.5% घोल का 2 मिली) का तत्काल अंतःशिरा प्रशासन शामिल है। प्रोमेडोल के 1% घोल के 2 मिलीलीटर और डिपेनहाइड्रामाइन के 1% घोल के 2 मिलीलीटर के इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन द्वारा सेडेशन को बढ़ाया जा सकता है। इन दवाओं की शुरूआत से पहले, आप ऑक्सीजन के साथ एक अल्पकालिक नकाबपोश नाइट्रस-फ्लोरोथेन एनेस्थीसिया दे सकते हैं।

यदि जटिल गहन उपचार प्रभावी है, तो प्रीक्लेम्पसिया के चरण से होने वाला हावभाव II और III डिग्री के नेफ्रोपैथी के चरण में चला जाता है, और रोगी की चिकित्सा जारी रहती है। यदि 3-4 घंटे के बाद भी कोई असर नहीं होता है, तो महिला के प्रसव के मुद्दे को हल करना आवश्यक है।

एक्लम्पसिया राहत

एचईएलपी सिंड्रोम को आसान बनाना।एचईएलपी सिंड्रोम के लिए जटिल गहन चिकित्सा की प्रभावशीलता काफी हद तक इसके समय पर निदान से निर्धारित होती है। एक नियम के रूप में, रोगियों को यांत्रिक वेंटिलेशन में स्थानांतरित करना, प्रयोगशाला मापदंडों की निगरानी, ​​​​रक्त जमावट प्रणाली का मूल्यांकन, मूत्रवर्धक की आवश्यकता होती है। हेमोस्टेसिस प्रणाली को स्थिर करने, हाइपोवोल्मिया को खत्म करने और एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के उद्देश्य से चिकित्सा का मौलिक महत्व है। ताजा जमे हुए प्लाज्मा, इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के आधान के साथ प्लास्मफेरेसिस के साथ एचईएलपी सिंड्रोम के उपचार में उच्च प्रभावकारिता की रिपोर्ट मिली है।

वितरण प्रबंधन। प्रसव गर्भावस्था के दौरान बढ़ जाता है और भ्रूण हाइपोक्सिया बढ़ जाता है। डिलीवरी का समय और तरीका चुनते समय इसे ध्यान में रखा जाना चाहिए।

एक्लम्पसिया राहत,आपातकालीन देखभाल और गहन जटिल चिकित्सा प्रदान करना है, जो प्रीक्लेम्पसिया के गंभीर रूपों के उपचार के लिए सामान्य है। दौरे के विकास के लिए प्राथमिक चिकित्सा इस प्रकार है:

1) रोगी को एक सपाट सतह पर रखा जाता है और उसका सिर बगल की ओर कर दिया जाता है;

2) ध्यान से मुंह को माउथ डिलेटर या स्पैटुला से खोलें, जीभ को बाहर निकालें, ऊपरी श्वसन पथ को लार और बलगम से मुक्त करें;

3) मास्क के साथ सहायक वेंटिलेशन शुरू करें या रोगी को कृत्रिम वेंटिलेशन में स्थानांतरित करें;

4) सिबज़ोन (सेडक्सन) - 0.5% घोल के 4 मिली को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है और प्रशासन को एक घंटे बाद 2 मिली, ड्रॉपरिडोल - 2 मिली 0.25% घोल या डिप्रासिन (पिपोल्फेन) - 2 मिली की मात्रा में दोहराया जाता है। 2.5% समाधान;

5) मैग्नीशियम सल्फेट का ड्रिप अंतःशिरा प्रशासन शुरू करें।

मैग्नीशियम सल्फेट की पहली खुराक झटका होनी चाहिए: 5 ग्राम शुष्क पदार्थ प्रति 200 मिलीलीटर रियोपोलीग्लुसीन की दर से। रक्तचाप में कमी के नियंत्रण में यह खुराक 20-30 मिनट से अधिक समय तक दी जाती है। फिर वे 1-2 ग्राम / घंटा की रखरखाव खुराक पर स्विच करते हैं, ध्यान से रक्तचाप, श्वसन दर, घुटने की सजगता, उत्सर्जित मूत्र की मात्रा और रक्त में मैग्नीशियम की एकाग्रता (यदि संभव हो) की निगरानी करते हैं।

ऐंठन सिंड्रोम द्वारा जटिल प्रीक्लेम्पसिया की जटिल चिकित्सा कुछ बदलावों के साथ ग्रेड III नेफ्रोपैथी और प्रीक्लेम्पसिया के उपचार के नियमों के अनुसार की जाती है। ऐसे रोगियों में कोलाइडल आसमाटिक दबाव कम होने के कारण कोलाइड विलयनों को जलसेक समाधान के रूप में इस्तेमाल किया जाना चाहिए। जलसेक की कुल मात्रा 2-2.5 लीटर / दिन से अधिक नहीं होनी चाहिए। प्रति घंटा मूत्र उत्पादन पर सख्त नियंत्रण की आवश्यकता है। एक्लम्पसिया की जटिल चिकित्सा के तत्वों में से एक तत्काल प्रसव है।

पॉलीवाटर। छोटा पानी

एमनियोटिक द्रव एक तरल माध्यम है जो भ्रूण को घेरता है और उसके और माँ के शरीर के बीच मध्यवर्ती होता है। गर्भावस्था के दौरान, एमनियोटिक द्रव भ्रूण को दबाव से बचाता है, अपेक्षाकृत स्वतंत्र रूप से चलना संभव बनाता है, और सही स्थिति और प्रस्तुति के निर्माण में योगदान देता है। बच्चे के जन्म के दौरान, एमनियोटिक द्रव अंतर्गर्भाशयी दबाव को संतुलित करता है, भ्रूण मूत्राशय का निचला ध्रुव आंतरिक ग्रसनी क्षेत्र के रिसेप्टर्स के लिए एक शारीरिक अड़चन है। गर्भावस्था की अवधि के आधार पर एमनियोटिक द्रव विभिन्न स्रोतों से बनता है। गर्भावस्था के शुरुआती चरणों में, एमनियन की पूरी सतह एक स्रावी कार्य करती है, बाद में प्लेसेंटा की एमनियोटिक सतह के माध्यम से अधिक मात्रा में आदान-प्रदान किया जाता है। जल विनिमय के अन्य क्षेत्र भ्रूण के फेफड़े और गुर्दे हैं। पानी और एमनियोटिक द्रव के अन्य घटकों का अनुपात चयापचय के निरंतर गतिशील विनियमन के कारण बना रहता है, और इसकी तीव्रता प्रत्येक घटक के लिए विशिष्ट होती है। 3 घंटे में एमनियोटिक द्रव का पूरा आदान-प्रदान किया जाता है।

एमनियोटिक द्रव की मात्रा और संरचना गर्भकालीन आयु, भ्रूण के वजन और प्लेसेंटा के आकार पर निर्भर करती है। जैसे-जैसे गर्भावस्था आगे बढ़ती है, एमनियोटिक द्रव की मात्रा सप्ताह १० में ३० मिलीलीटर से बढ़कर सप्ताह ३८ में अधिकतम हो जाती है और फिर सप्ताह ४० तक घट जाती है, तत्काल प्रसव के समय ६००-१५०० मिलीलीटर की मात्रा, औसतन ८०० मिलीलीटर।

एटियलजि। पॉलीहाइड्रमनिओस गर्भावस्था की विभिन्न जटिलताओं के साथ हो सकता है। सबसे अधिक बार, गर्भवती महिलाओं में पुराने संक्रमण के साथ पॉलीहाइड्रमनिओस का पता लगाया जाता है। उदाहरण के लिए, जैसे कि पाइलोनफ्राइटिस, योनि की सूजन संबंधी बीमारियां, तीव्र श्वसन संक्रमण, विशिष्ट संक्रमण (सिफलिस, क्लैमाइडिया, मायकोप्लास्मोसिस, साइटोमेगालोवायरस संक्रमण)। पॉलीहाइड्रमनिओस का अक्सर गर्भवती महिलाओं में एक्सट्रैजेनिटल पैथोलॉजी (मधुमेह मेलिटस, आरएच-संघर्ष गर्भावस्था) के साथ निदान किया जाता है; कई गर्भधारण, भ्रूण की विकृतियों (केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को नुकसान, जठरांत्र संबंधी मार्ग, पॉलीसिस्टिक गुर्दे की बीमारी, कंकाल संबंधी विसंगतियों) की उपस्थिति में। तीव्र और पुरानी पॉलीहाइड्रमनिओस के बीच भेद करें, जो अक्सर गर्भावस्था के द्वितीय और तृतीय तिमाही में विकसित होता है।

नैदानिक ​​​​तस्वीर। लक्षण काफी स्पष्ट हैं पॉलीहाइड्रमनिओस तेजी से विकसित हो रहा है।पेट और पीठ के निचले हिस्से में सामान्य अस्वस्थता, दर्द और भारीपन होता है। डायाफ्राम के उच्च खड़े होने के कारण तीव्र पॉलीहाइड्रमनिओस सांस की तकलीफ, बिगड़ा हुआ हृदय गतिविधि के साथ हो सकता है।

क्रोनिक पॉलीहाइड्रमनिओसआमतौर पर कोई नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ नहीं होती हैं: गर्भवती महिला एमनियोटिक द्रव के धीमे संचय के लिए अनुकूल होती है।

निदान शिकायतों के आकलन, गर्भवती महिलाओं की सामान्य स्थिति, बाहरी और आंतरिक प्रसूति परीक्षा और विशेष परीक्षा विधियों पर आधारित है।

शिकायतोंगर्भवती महिलाओं (यदि कोई हो) को भूख न लगना, सांस लेने में तकलीफ, अस्वस्थता, पेट में भारीपन और दर्द, पीठ के निचले हिस्से में दर्द की अनुभूति होती है।

पर उद्देश्य अनुसंधानत्वचा का पीलापन है, चमड़े के नीचे की वसा की परत में कमी; कुछ गर्भवती महिलाओं में, पेट पर शिरापरक पैटर्न बढ़ जाता है। पेट की परिधि और गर्भाशय के कोष की ऊंचाई गर्भकालीन आयु के अनुरूप नहीं होती है, जो उनसे काफी अधिक होती है। गर्भाशय तेजी से बढ़े हुए, तनावग्रस्त, एक तंग-लोचदार स्थिरता का, आकार में गोलाकार होता है। गर्भाशय को पलटते समय, उतार-चढ़ाव निर्धारित किया जाता है। भ्रूण की स्थिति अस्थिर है, अक्सर अनुप्रस्थ, तिरछी, संभवतः ब्रीच प्रस्तुति; पैल्पेशन पर, भ्रूण आसानी से अपनी स्थिति बदल लेता है, भ्रूण के कुछ हिस्सों को कठिनाई से देखा जा सकता है, कभी-कभी वे बिल्कुल भी निर्धारित नहीं होते हैं। प्रस्तुत करने वाला भाग ऊँचा स्थित है और चल रहा है। भ्रूण के दिल की धड़कन खराब सुनाई देती है, बहरा। भ्रूण की अत्यधिक मोटर गतिविधि कभी-कभी व्यक्त की जाती है। योनि परीक्षा डेटा पॉलीहाइड्रमनिओस के निदान में मदद करता है: गर्भाशय ग्रीवा छोटा होता है, आंतरिक ग्रसनी थोड़ा खुलता है, और एक तनावपूर्ण भ्रूण मूत्राशय निर्धारित होता है।

अतिरिक्त शोध विधियों में से, सूचनात्मक और इसलिए अनिवार्य है अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग,भ्रूणमिति बनाने, भ्रूण के अनुमानित वजन का निर्धारण करने, गर्भकालीन आयु को स्पष्ट करने, एमनियोटिक द्रव की मात्रा स्थापित करने, भ्रूण की विकृतियों की पहचान करने, नाल के स्थानीयकरण, इसकी मोटाई, परिपक्वता की अवस्था, प्रतिपूरक क्षमताओं को स्थापित करने की अनुमति देता है।

निदान किए गए पॉलीहाइड्रमनिओस के साथ, इसकी घटना के कारण की पहचान करने के लिए अनुसंधान करना आवश्यक है। हालांकि यह हमेशा संभव नहीं होता है, इसके लिए प्रयास किए जाने चाहिए। आरएच कारक के लिए मधुमेह मेलिटस, आइसोसेंसिटाइजेशन की पहचान (या गंभीरता को स्पष्ट करने) के उद्देश्य से सभी अध्ययनों को निर्धारित करें; विकृतियों की प्रकृति और भ्रूण की स्थिति को निर्दिष्ट करें; एक संभावित पुराने संक्रमण की उपस्थिति का पता लगाएं।

विभेदक निदान पॉलीहाइड्रमनिओस, सिस्टिक ड्रिफ्ट, जलोदर और विशाल डिम्बग्रंथि सिस्टोमा के साथ किया जाता है। अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग अमूल्य सहायता प्रदान करती है।

गर्भावस्था के दौरान की विशेषताएं। पॉलीहाइड्रमनिओस की उपस्थिति मां और भ्रूण दोनों के लिए उच्च स्तर के जोखिम का संकेत देती है।

सबसे आम जटिलता है गर्भपातगर्भावस्था। तीव्र पॉलीहाइड्रमनिओस के साथ, जो अक्सर 28 सप्ताह से पहले विकसित होता है, गर्भपात होता है। कुछ महिलाओं में क्रोनिक पॉलीहाइड्रमनिओस के साथ, गर्भावस्था जारी रह सकती है, लेकिन अधिक बार यह समय से पहले जन्म में समाप्त हो जाती है। एक और जटिलता, जिसे अक्सर गर्भावस्था की समाप्ति के खतरे के साथ जोड़ा जाता है, उनके अपक्षयी परिवर्तनों के कारण झिल्लियों का समय से पहले टूटना है।

एमनियोटिक द्रव के तेजी से बहिर्वाह से गर्भनाल या भ्रूण के छोटे हिस्से का नुकसान हो सकता है, सामान्य रूप से स्थित प्लेसेंटा के समय से पहले टुकड़ी में योगदान देता है।

पॉलीहाइड्रमनिओस वाली गर्भवती महिलाएं अक्सर विकसित होती हैं अवर वेना कावा के संपीड़न सिंड्रोम।लापरवाह स्थिति में महिलाओं को चक्कर आना, कमजोरी, कानों में बजना और आंखों के सामने मक्खियों के चमकने की शिकायत होने लगती है। पक्ष की ओर मुड़ने पर, लक्षण गायब हो जाते हैं, क्योंकि अवर वेना कावा का संपीड़न बंद हो जाता है और हृदय में शिरापरक वापसी बढ़ जाती है। अवर वेना कावा के संपीड़न सिंड्रोम के साथ, गर्भाशय और भ्रूण-अपरा परिसर को रक्त की आपूर्ति बिगड़ जाती है, जो अंतर्गर्भाशयी भ्रूण की स्थिति को प्रभावित करती है।

अक्सर गर्भावस्था के दौरान, पॉलीहाइड्रमनिओस द्वारा जटिल, भ्रूण कुपोषण मनाया जाता है।

गर्भावस्था और प्रसव प्रबंधन। संदिग्ध पॉलीहाइड्रमनिओस वाली गर्भवती महिलाओं को निदान को स्पष्ट करने और इसके विकास के कारण की पहचान करने के लिए अस्पताल में भर्ती कराया जाता है। निदान की पुष्टि के बाद, वे आगे गर्भावस्था प्रबंधन की रणनीति चुनते हैं।

यदि जांच के दौरान, भ्रूण की असामान्यताएं पाई जाती हैं जो जीवन के अनुकूल नहीं हैं, तो महिला प्राकृतिक जन्म नहर के माध्यम से गर्भावस्था को समाप्त करने के लिए तैयार है। यदि संक्रमण का पता चला है, तो भ्रूण पर दवाओं के प्रभाव को ध्यान में रखते हुए, पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा की जाती है। मां और भ्रूण के रक्त की आइसोसरोलॉजिकल असंगति की उपस्थिति में, अपनाई गई रणनीति के अनुसार गर्भावस्था की जाती है। मधुमेह मेलेटस का पता चलने के बाद, इसके मुआवजे के उद्देश्य से उपचार किया जाता है।

हाल के वर्षों में, भ्रूण पर अभिनय करके एमनियोटिक द्रव की मात्रा को प्रभावित करने की प्रवृत्ति रही है। एक महिला द्वारा प्रति दिन 2 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर प्राप्त इंडोमेथेसिन, भ्रूण के मूत्र उत्पादन को कम करता है और इस तरह एमनियोटिक द्रव की मात्रा को कम करता है। कुछ मामलों में, वे अतिरिक्त पानी की निकासी के साथ एमनियोसेंटेसिस का सहारा लेते हैं।

दुर्भाग्य से, एमनियोटिक द्रव की मात्रा को कम करने के उद्देश्य से चिकित्सीय उपाय हमेशा प्रभावी नहीं होते हैं।

रोगजनक रूप से उचित चिकित्सा के समानांतर, भ्रूण को प्रभावित करना आवश्यक है, जो अक्सर अपर्याप्तता की पृष्ठभूमि के खिलाफ कुपोषण के साथ पुरानी हाइपोक्सिया की स्थिति में होता है। ऐसा करने के लिए, उपयोग का मतलब है कि गर्भाशय के रक्त परिसंचरण में सुधार। एंटीस्पास्मोडिक्स, दवाएं जो रक्त के रियोलॉजिकल गुणों (रियोपोलीग्लुसीन, ट्रेंटल, क्यूरेंटिल) में सुधार करती हैं, चयापचय प्रक्रियाओं (राइबोक्सिन, साइटोक्रोम सी), एंटीऑक्सिडेंट (टोकोफेरोल एसीटेट, यूनिटिओल) पर कार्य करती हैं। ऑक्सीबैरोथेरेपी अच्छे परिणाम देती है।

पॉलीहाइड्रमनिओस की उपस्थिति में प्रसव जटिलताओं के साथ होता है। श्रम की कमजोरी अक्सर देखी जाती है। पॉलीहाइड्रमनिओस गर्भाशय के मांसपेशी फाइबर के अधिक खिंचाव और उनकी सिकुड़न में कमी की ओर जाता है। प्रसूति देखभाल भ्रूण के मूत्राशय को खोलने से शुरू होती है। एमनियोटॉमी को एक उपकरण के साथ सावधानी से किया जाना चाहिए, और गर्भनाल और भ्रूण के छोटे हिस्सों के प्लेसेंटल एब्डॉमिनल और प्रोलैप्स से बचने के लिए एमनियोटिक द्रव को धीरे-धीरे छोड़ा जाना चाहिए। भ्रूण के मूत्राशय को खोलने के 2 घंटे बाद, गहन श्रम की अनुपस्थिति में, जन्म-उत्तेजक चिकित्सा शुरू की जानी चाहिए। निष्कासन अवधि के "आखिरी धक्का के साथ" क्रमिक और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव की रोकथाम के लिए, अंतःशिरा मिथाइलर्जोमेट्रिन या ऑक्सीटोसिन को प्रशासित करना आवश्यक है। अगर श्रम में एक महिला प्राप्त हुई

गर्भाशय को कम करने वाले एजेंटों के अंतःशिरा प्रशासन की मदद से रोडोस्टिम्यूलेशन, फिर इसे क्रमिक और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में जारी रखा जाता है।

कम पानी।यदि पूर्ण अवधि की गर्भावस्था में एमनियोटिक द्रव की मात्रा 600 मिली से कम है, तो इसे ओलिगोहाइड्रामनिओस माना जाता है। यह बहुत दुर्लभ है।

एटियलजि। अब तक, ओलिगोहाइड्रामनिओस का एटियलजि स्पष्ट नहीं है। ऑलिगोहाइड्रामनिओस की उपस्थिति में, भ्रूण विकास मंदता सिंड्रोम अक्सर मनाया जाता है, शायद इस स्थिति में एक उलटा संबंध होता है: एक हाइपोट्रॉफिक भ्रूण में, गुर्दे का कार्य बिगड़ा होता है, और प्रति घंटा मूत्र उत्पादन में कमी से एमनियोटिक की मात्रा में कमी आती है। तरल। जगह की कमी के कारण कम पानी के साथ, भ्रूण की गति सीमित होती है। अक्सर, भ्रूण की त्वचा और एमनियन के बीच आसंजन बनते हैं, जो कि जैसे-जैसे भ्रूण बढ़ता है, किस्में और धागों के रूप में खिंचता है। गर्भाशय की दीवारें भ्रूण को कसकर फिट करती हैं, इसे मोड़ती हैं, जिससे रीढ़ की वक्रता, अंगों की विकृति होती है।

नैदानिक ​​​​तस्वीर। ओलिगोहाइड्रामनिओस के लक्षण आमतौर पर स्पष्ट नहीं होते हैं। गर्भवती महिला की स्थिति नहीं बदलती है। कुछ महिलाओं को दर्दनाक भ्रूण आंदोलनों का अनुभव होता है।

निदान। गर्भाशय के आकार और गर्भकालीन आयु के बीच विसंगति के आधार पर। इस मामले में, एक अल्ट्रासाउंड परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है, जो एमनियोटिक द्रव की सटीक मात्रा को स्थापित करने में मदद करता है, गर्भावस्था की अवधि को स्पष्ट करने के लिए, भ्रूण के आकार को निर्धारित करने के लिए, संभावित विकृतियों की पहचान करने के लिए, एक चिकित्सा और आनुवंशिक संचालन करने के लिए। कोरियोनिक बायोप्सी द्वारा परीक्षा।

गर्भावस्था का कोर्स। कम पानी अक्सर गर्भपात का कारण बनता है। हाइपोक्सिया, कुपोषण, भ्रूण की विकृति है।

प्रसव अक्सर एक लंबा रास्ता तय करता है, क्योंकि घनी झिल्ली, पेश करने वाले हिस्से पर कसकर खींची जाती है, आंतरिक ग्रसनी को खोलने और पेश करने वाले हिस्से की उन्नति को रोकती है। प्रसूति देखभाल भ्रूण के मूत्राशय को खोलने से शुरू होती है। इसे खोलने के बाद, गोले को व्यापक रूप से पतला करना आवश्यक है ताकि वे आंतरिक ग्रसनी के उद्घाटन और सिर की उन्नति में हस्तक्षेप न करें। एमनियोटॉमी के 2 घंटे बाद, अपर्याप्त गहन श्रम गतिविधि के साथ, जन्म-उत्तेजक चिकित्सा निर्धारित है।

प्रसवोत्तर और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि अक्सर रक्त की कमी के साथ होती है। रक्तस्राव को रोकने के उपायों में से एक अवधि II के अंत में मिथाइलर्जोमेट्रिन या ऑक्सीटोसिन का रोगनिरोधी प्रशासन है।