Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб, предоставляемых больной, на дискомфорт и периодические тупые боли опоясывающего характера, появляющиеся после приёма любого вида пищи, в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область;

Анамнеза заболевания: появление подобных болей около 1 года назад, в сентябре 2015 года, после приема в основном жирной пищи, которые не купировались обезболивающими средствами. В результате проведенного стационарного лечения в ЦРБ г. Уссурийска по поводу острого холецистита, поступила на плановое операционное лечение;

Данных объективного осмотра:

1.общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые,

2.периферические лимфоузлы не увеличены,

3.в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют,

4.тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 ударов в мин,

5.язык влажный, живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не увеличена, стул и диурез регулярный (в норме);

Инструментальных исследований: УЗИ органов брюшной полости – наличие конкрементов до 2-3 см, увеличение и диффузные изменения печени;

Лабораторных исследований:; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ.

Все выше перечисленное в пользу диагноза: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Дифференциальный диагноз.

Дифдиагноз следует проводить с теми нозологическими единицами, которые имеют похожие клинические проявления. Это язвенная болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз.

Болевой синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - боль в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки болезненные симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Усиление боли, ухудшение состояния связывают с погрешностями в диете, приёмом жирной пищи.

При язвенной болезни ДПК-, ежедневный суточный ритм боли, голод - боль, приём пищи - боль стихает, голод - боль. При пальпации болезненность в правом верхнем квадранте живота. Состояние значительно ухудшается в весенне-осенние периоды.

При хроническом панкреатите - боли локализуются в эпигастральной области, носят тупой характер и иррадиируют в спину. Боль усиливается после приема пищи или алкоголя. При пальпации живота обычно выявляют его вздутие, болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена или в зоне Шоффара. Нередко выявляется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации 8-10 грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).

При холедохолитиазе - боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину.

Диспептический синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - сухость, горечь во рту, тошнота, иногда рвота, нарушения стула (чаще поносы), есть закономерная связь с приёмом жирной пищи. Пациенты обычно достаточного питания.

При язвенной болезни ДПК - аналогичная симптоматика. Рвота приносит облегчение, состояние ухудшается при голодании. Больные чаще астеничны.

При хроническом панкреатите - характерная симптоматика, есть закономерная взаимосвязь с приёмом алкоголя, острой, жареной пищи. Нарушения стула - поносы, стеато-амило-креаторея. Больные астеничны.

При ЖКБ, холедохолитиазе - диспептический синдром аналогичен хроническому холециститу.

Лабораторные данные:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - нормальные показатели крови, мочи, может быть незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В биохимии крови - незначительно повышаются трансаминазы, печёночная фракция щелочной фосфатазы, амилаза, может повышаться общий билирубин (за счёт прямого) - незначительно выражен холестатический синдром.

При язвенной болезни ДПК - железодефицитная, нормальные показатели мочи, при обострении заболевания возможен незначительный лейкоцитоз в ОАК, трансаминазы в пределах нормы, билирубин в норме. Синдром холестаза не характерен. Коагулограмма без особенностей.

При хроническом панкреатите - анемия, возможен незначительный лейкоцитоз, повышаются амилаза, щелочная фосфатаза, могут повышаться трансаминазы, диспротеинемия, в моче - норма, кал - стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограмма без особенностей.

При ЖКБ, холедохолитиазе - в ОАК возможен незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ, в моче - билирубин, уробилин будет отсутствовать, в кале - стеркобилин также будет отсутствовать. Кал по типу белой глины. Биохимия - резко повышаются трансаминазы, очень активна щелочная фосфатаза, билирубин значительно повышается за счёт прямой фракции. Выражен холестатический синдром. В коагулограмме изменения - увеличение времени кровотечения, снижается протромбиновый индекс (нижняя граница нормы), увеличивается МНО.

Инструментальные методы: УЗИ, ФГДС.

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - желчный пузырь увеличен, стенка пузыря уплотнена, в просвете - гиперэхогенная желчь (взвесь), конкременты. Возможны диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. На рентген-позитивные конкременты, при холецистографии - конкременты (дефекты наполнения), увеличение, возможна дистопия желчного пузыря. Дуоденальное зондирование - воспалительные изменения в желчи (порция В).

В случае язвенной болезни ДПК - применяют ФГДС (язвенный дефект, рубцовые изменения, стеноз), также параллельно проводят Рн-метрию, уреазный тест. При дуоденальном зондировании воспалительно изменённая желчь в порции А будет свидетельствовать о локализации процесса в ДПК. При невозможности провести ФГДС - ренгенография с барием - обнаруживают симптом ниши.

При хроническом панкреатите - на УЗИ диффузные изменения в железе, кальциноз, фиброз, кистозные изменения, уменьшение железы в размерах, уменьшается проходимость Вирсунгового протока (воспалительное изменение стенки, возможны кальцинаты в протоке).

При ЖКБ, холедохолитиазе на УЗИ - диффузно изменённая печень, расширение внутрипечёночных протоков, конкременты в холедохе. При дуоденографии в условиях искусственной контролируемой гипотонии выявляют патологию органов панкреатодуоденальной зоны. РПХГ - возможность видеть внешние и внутренние печёночные протоки, также протоки поджелудочной железы. ЧРХПГ - можно определить как характер, так и локализацию обтурации в области гепатодуоденальной зоны.

Этиологтя и патогенез основного заболевания.

Калькулезный холецистит - заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (конкременты).

Этиология Выделяют следующие основные группы этиологических факторов, приводящих к развитию калькулезного холецистита: 1. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря бактериальной, вирусной (вирус гепатита), токсической или аллергической этиологии. 2. Холестаз. 3. Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме. 4. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвана нарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, гиподинамией. 5. Алиментарный фактор (несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров в ущерб растительным). 6. Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии их развития. 7. Паренхиматозные заболевания печени.

Патогенез Выделяют две основные концепции патогенеза калькулезного холецистита: 1) концепция метаболический нарушений; 2) воспалительная концепция.

На сегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможные патогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита - печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) и пузырно- воспалительный (воспалительная концепция). Согласно концепции метаболических нарушений, основной механизм образования желчных камней связан со снижением холато-холестеринового коэффициента (желчные кислоты / холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастании холестерина. К снижению холато- холестеринового коэффициента могут приводить нарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарные факторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза. Снижение холато-холестеринового коэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованию холестериновых или смешанных камней. Согласно воспалительной концепции, желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности - белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центр кристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другие компоненты желчи. По современным представлениям, в начальной стадии развития калькулезного холецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на поздних стадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициирует застой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизации желчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует.

Распознавание классических форм острого холецистита, особенно при своевременной госпитализации больных, не представляет сложности. Трудности в диагностике возникают при атипичном течении заболевания, когда нет параллелизма между патоморфологическими изменениями желчного пузыря и клиническими проявлениями, а также при осложнении острого холецистита неотграниченным перитонитом, когда из-за выраженной интоксикации и диффузного характера болей в животе невозможно выяснить источник перитонита.

Диагностические ошибки при остром холецистите возникают в.12-17% случаев. Ошибочными диагнозами могут быть такие диагнозы острых заболеваний органов брюшной полости, как острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходимость и другие. Иногда диагноз острого холецистита ставят при правосторонней плевропневмонии, паранефрите, пиелонефрите. Ошибки в диагнозе приводят к неправильному выбору метода лечения и запоздалому оперативному вмешательству.

Наиболее часто на догоспитальном этапе вместо острого холецистита диагностируют острый аппендицит, кишечную непроходимость и острый панкреатит. Обращает на себя внимание тот факт, что при направлении больных в стационар диагностические ошибки встречаются чаще в старшей возрастной группе (10,8%) по сравнению с группой больных моложе 60 лет.

Ошибки такого рода, допущенные на догоспитальном этапе, как правило, не влекут за собой особых последствий, поскольку каждый из перечисленных выше диагнозов является абсолютным показанием к экстренной госпитализации больных в хирургический стационар. Однако, если такой ошибочный диагноз будет подтвержден и в стационаре, это может быть причиной серьезных тактических и технических просчетов (неправильно выбранный оперативный доступ, ошибочное удаление вторично измененного червеобразного отростка и др.). Вот почему особо важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика между острым холециститом и сходными по клинике заболеваниями.

Отличить острый холецистит от острого аппендицита в ряде случаев представляет довольно сложную клиническую задачу. Особенно труден дифференциальный диагноз тогда, когда желчный пузырь расположен низко и воспаление его симулирует острый аппендицит или, наоборот, при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка острый аппендицит во многом напоминает по клинике острый холецистит.

При обследовании больных следует учитывать, что острым холециститом чаще всего страдают больные старшей возрастной группы. В анамнезе у больных острым холециститом нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчнокаменную болезнь. Боли при остром аппендиците не бывают столь интенсивными, как при остром холецистите и не иррадиируют в правые надплечье, плечо и лопатку. Общее состояние больных острым холециститом при прочих равных условиях обычно более тяжелое. Рвота при остром аппендиците - однократная, при остром холецистите - повторная. Пальпаторное обследование живота позволяет выявить характерную для каждого из этих заболеваний локализацию болезнен­ности и напряжения мышц брюшной стенки. Наличие увеличенного и болезненного желчного пузыря окончательно исключает диагностические сомнения.

Много общего в клинических проявлениях острого холецистита и острого панкреатита : анамнестические указания на желчнокаменную болезнь, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются: опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженнаяв правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особенно характерно для панкреонекроза.

Поскольку при остром холецистите наблюдается повторная рвота, а также нередко имеются явления пареза кишечникасвздутием живота и задержкой стула, может возникнуть подозрение наострую обтурационную кишечную непроходимость . Последнюю отличают схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель (симптом «органных труб») и уровни жидкости (чаши Клойбера).

Клиническая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки настолько характерна, что ее редко приходится дифференцировать от острого холецистита. Исключение представляет прикрытая перфорация, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В подобных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с «кинжальной» боли в эпигастрии, отсутствие рвоты. Существенную диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее выявить, наличие в брюшной полости свободного газа.

Почечная колика , а также воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит, паранефрит и др.) могут сопровождаться болями в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую картину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных надо обязательно обращать внимание на урологический анамнез, тщательно исследовать область почек, а в ряде случаев возникает необходимость в применении целенаправленного исследования мочевыводящей системы (анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и др.).

Инструментальная диагностика острого холецистита

Снижение частоты ошибочных диагнозов при остром холецистите является важной задачей практической хирургии. Она может быть успешно решена только при широком использовании таких современных диагностических методов, как УЗИ, лапароскопия, ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ).

К эхопризнакам острого холецистита относятся утолщение стенки желчного пузыря и эхонегативный ободок вокруг него (удвоение стенки) (рис.9).

Рис. 9. УЗ картина острого холецистита. Видны утолщение стенки желчного пузыря (между черной и белой стрелкой) и небольшое количество жидкости вокруг него (одиночная белая стрелка)

Высокая диагностическая точность лапароскопии при «остром животе» позволяет широко использовать метод с дифференциально-диагностической целью. Показания к лапароскопии при остром холецистите следующие:

1. Неясность диагноза в связи с неубедительной клиникой острого холецистита и невозможность установить другими диагностическими методами причину «острого живота».

2. Трудности в определении клиническими методами степени тяжести воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости у больных с высокой степенью операционного риска.

3. Трудности выбора способа лечения (консервативного или оперативного) при «смазанной» клинической картине острого» холецистита.

Проведение по показаниям лапароскопии у больных острым холециститом позволяет не только уточнить диагноз и глубину патоморфологических изменений в желчном пузыре и распространенность перитонита, но и правильно решать лечебно-тактические вопросы. Осложнения при лапароскопии возникают исключительно редко.

При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом важно до операции иметь точные сведения о причинах их развития и уровне непроходимости желчных протоков. Для получения данной информации производят РПХГ путем канюляции большого дуоденального соска под контролем дуоденоскопа (рис. 10, 11). РПХГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными клиническими признаками нарушения оттока желчи в кишечник. При успешном выполнении контрастного исследования имеется возможность выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень закупорки протока, установить протяженность сужения желчного протока. Определение характера патологии в желчных протоках с помощью эндоскопического метода позволяет правильно решать вопросы о сроках операции, объеме оперативного вмешательства на внепеченочных желчных протоках, а также о возможности выполнения эндоскопической папиллотомии для ликвидации причин,. вызвавших механическую желтуху и холангит.

При анализе холангиопанкреатограмм наиболее трудно правильно интерпретировать состояние терминального отдела общего желчного протока в связи с возможностью появления на рентгенограммах ложных признаков его поражения. Чаще всего ошибочно ставят диагноз рубцового стеноза большого дуоденального соска, в то время как рентгенологическая картина стеноза может быть вызвана функциональными причинами» (отек соска, стойкий сфинктероспазм). По нашим данным, неправильный диагноз органического стеноза большого дуоденального соска ставится в 13% случаев. Ошибочная диагностика стеноза соска может повлечь за собой неправильные" тактические действия. Во избежание неоправданных хирургических вмешательств на большом дуоденальном соске эндоскопический диагноз стеноза должен быть верифицирован в ходе операции применением оптимального комплекса интраопера-ционных исследований.

Рис. 10. РПХГ в норме. ПП - проток поджелудочной железы; Ж - желчный пузырь; О ‑ общий печеночный проток

Рис. 11. РПХГ. Визуализируется камень общего желчного протока (помечен стрелкой).

В целях сокращения предоперационного периода у больных механической желтухой и холангитом эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию проводят в первые сутки с момента поступления больных в стационар.

Лечебная тактика при остром холецистите

Основные положения по лечебной тактике при остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов (Ленинград, 1956 и Кишинев, 1976). Согласно этим положениям, тактика хирурга при остром холецистите должна быть активно-выжидательной. Порочной признана выжидательная тактика, ибо стремление разрешить воспалительный процесс консервативными мерами приводит к серьезным осложнениям и запоздалым операциям.

Принципы активно-выжидательной лечебной тактики состо­ят в следующем.

1. Показаниями к экстренной операции, которая выполняется в первые 2-3 ч с момента госпитализации больного, являются гангренозный и прободной холециститы, а также холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом.

2. Показаниями к срочной операции, которая производится спустя 24-48 ч с момента поступления больного в стационар, являются отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохранении симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений, а также случаи нарастания общей интоксикации и появления симптомов раздражения брюшины, что свидетельствует о прогрессировании воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости.

3. При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений больным проводится консервативное лечение. Если в результате консервативных мероприятий удается купировать воспалительные явления в желчном пузыре, вопрос об операции у этих больных решается индивидуально после всестороннего клинического обследования, включая рентгенологическое исследование желчных протоков и желудочно-кишечного тракта. Оперативное вмешательство у данной категории больных выполняют в «холодный» период (не ранее 14 дня с начала заболевания), как правило, не выписывая больных из стационара.

Из перечисленных показаний следует, что консервативный метод лечения можно применять только при катаральной форме холецистита и в случаях флегмонозного холецистита, протекающего без перитонита или со слабовыраженными признаками местного перитонита. Во всех остальных случаях больные острым холециститом должны быть оперированы в экстренном или срочном порядке.

Успех операции при остром холецистите во многом зависит от качества предоперационной подготовки и правильной организации самой операции. При экстренной операции больные нуждаются в кратковременной интенсивной терапии, направленной на детоксикацию организма и коррекцию нарушений метаболических процессов. Предоперационная подготовка не должна занимать более 2-3 ч.

Экстренная операция, выполненная при остром холецистите, имеет свои теневые стороны, которые связаны с недостаточным обследованием больного до операции и с невозможностью, особенно в ночное время, провести полноценное исследование желчных протоков. В результате неполного обследования желчных протоков просматривают камни и стриктуры большого дуоденального соска, что приводит в последующем к рецидиву заболевания. В этой связи экстренные операции при остром холецистите целесообразно выполнять в утреннее и дневное время, когда возможно участие в операции, квалифицированного хирурга и применение в ходе ее специальных методов диагностики поражений желчных протоков. При поступлении больных в ночное время, не нуждающихся в безотлагательной операции, им необходимо проводить в оставшиеся ночные часы интенсивную инфузионную терапию.

Консервативное лечение острого холецистита

Проведение консервативной терапии в полном объеме и в ранние сроки заболевания обычно позволяет купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и устранить тем самым необходимость срочного оперативного вмешательства, а при большом сроке заболевания - подготовить больного к операции.

Консервативная терапия, основанная на патогенетических принципах, включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности других систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать:

голод в течение 2-3 дней;

локальная гипотермия - применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья;

промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты;

назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин);

антигистаминная терапия (димедрол, пипольфен или супрастин);

антибактериальная терапия. Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.

Препараты выбора:

Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Цефопиразон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Ампициллин/сульбактам 6 г/сут;

Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут;

Альтернативный режим:

Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г/сут+ метронидазол 1,5-2 г/сут;

Нетилмицин 4-6 мг/кг + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + метронидазол 1,5-2 г/сут;

для коррекции нарушенных метаболических процессов и дезинтоксикации вводят внутривенно 1,5-2 л инфузионных сред: раствор Рингера-Локка или лактасол - 500 мл, глюкозо-новокаиновую смесь - 500 мл (раствор новокаина 0,25% - 250 мл и 5% раствор глюкозы - 250 мл), гемодез - 250 мл, 5% раствор глюкозы - 300 мл совместно с 2% раствором хлорида калия - 200 мл, белковые препараты - гидролизат казеина, аминопептид, альвезин и другие;

назначают витамины группы В, С, препараты кальция;

с учётом показаний применяют гликозиды, кокарбоксилазу, панангин, эуфиллин и гипотензивные препараты.

Назначение обезболивающих препаратов (промедол, пантопон, морфин) при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей сглаживает нередко картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.

Важным компонентом лечебных мероприятий при остром холецистите является выполнение блокады круглой связки печени 0,25% раствором новокаина в количестве 200-250 мл. Она не только снимает болевые ощущения, но и улучшает отток инфицированной желчи из желчного пузыря и желчных протоков благодаря "усилению сократительной способности пузыря и снятию спазма сфинктера Одди. Восстановление дренажной функции желчного пузыря и опорожнение его от гнойной желчи способствуют быстрому стиханию воспалительного процесса.

Хирургическое лечение острого холецистита

Хирургические доступы . Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия.

Объем оперативного вмешательства . При остом холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии, которая при наличии показаний дополняется холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков или созданием билиодигестивного анастомоза.

Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбор способа коррекции его поражения.

Холецистэктомия . Удаление желчного пузыря является основным вмешательством при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Эту операцию в 1882 г. впервые выполнил K.Langenbuch. Применяют два способа холецистэктомии – «от шейки» и «от дна». Несомненные преимущества имеет способ удаления желчного пузыря «от шейки» (рис. 12).

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Острый холецистит дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз холецистита

Заболевание: Хронический калькулезный холецистит. Фаза обострения.

Боли: В правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, интенсивные.

Температура тела: норма

Диспепсические явления: Характерна тошнота, многократная рвота с примесью желчи, не приносящая облегченияСимптомы: Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Керра, Образцова-Мерфи

Другие признаки: Некоторое вздутие живота при осмотре, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания, при пальпации резкая болезненность в правом подреберье

Рентгенологические признаки: Наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря.

Заболевание: Перфоративная язва желудка и 12 перстной кишки

Боли: Резкие, чрезвычайно интенсивные боли в эпигастральной области, «кинжальные боли».

Температура тела: норма

Симптом раздражения брюшины: есть

Диспепсические явления: Рвота, которая может предшествовать перфорации

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Спижарного, Менделя

Другие признаки: Доскообразное напряжение мышц брюшной стенки, при перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости

Рентгенологические признаки: Ограничение подвижности диафрагмы, свободный газ под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления.

Заболевание: Острая кишечная непроходимость

Боли: Схавткообразные боли

Температура тела: Норма в начале, при осложнении перитонитом 38-40

Симптом раздражения брюшины: Выражен слабо

Диспепсические явления: Рвота, задержка стула и газов.

Симптомы: Валя (фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки), Кивуля (тимпанический звук с металлическим оттенком), Мондора (ригидность брюшной стенки), симптом «Обуховской больницы», «Гробовой тишины». Симптомы раздражения брюшины через 12 часов, при развитии перитонита.

Другие признаки: Вздутие живота, ассиметрия живота (при толстокишечной непроходимости), при аускультации усиленная перистальтика, в дальнейшем симптом «гробовой тишины». При пальпации болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции.

Рентгенологические признаки: Выявляются отдельные петли кишечника заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера, дугообразно или вертикально расположенные петли тонкой кишки раздутые газом (симптом «органных труб»)

Заболевание: Острый панкреатит

Боли: Интенсивные боли в эпигастральной области, имеют опоясывающий характер

Температура тела: норма

Симптом раздражения брюшины: Редко

Диспепсические явления: Тошнота, многократная мучительная не приносящая облегчения рвота.

Симптомы: Симптом Керте, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга редко, Воскресенского (исчезновение пульсации аорты в надчревье), Мейо-Робсона, Раздольского (болезненность при перкуссии над поджелудочной железой), Холспида (цианоз на передней брюшной стенке)

Другие признаки: Вздутие живота, высокий тимпанит при перкуссии, при появлении выпота приглушение.

Рентгенологические признаки: Рентгеноконтрастные конкременты в протоке поджелудочной железы, изменение расположения желудка и 12-перстной кишки при объемных процессах в железе.

Заболевание: Острый аднексит

Боли: Внизу живота, иррадиирующие в промежность или в поясницу

Температура тела: Повышается до 38

Симптом раздражения брюшины: нет

Диспепсические явления: Может быть тошнота, общая слабость.

Другие признаки: Патологические выделения из половых органов.

Оценить статью

polechimsa.ru

Острый холецистит и острый панкреатит: дифференциальная диагностика

Большие трудности возникают при дифференциации острого холе­цистита и острого панкреатита, вероятно, потому, что оба эти заболевания взаимосвязаны: острый панкреатит нередко возникает как следствие желчнокаменной болез­ни, хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Этому может способствовать также нали­чие общего протока между желчевыводящими путями и панкреатическим протоком, что может привести к забра­сыванию желчи в последний. Таким образом, заболева­ние одного органа может вовлечь в патологический про­цесс другой - развивается холецистопанкреатит или ферментативный холецистит вследствие развития острого панкреатита.

Как острый холецистит, так и острый панкреатит на­чинается с интенсивных постоянных болей в верхней по­ловине живота. При остром панкреатите боли бывают настолько интенсивными, что в отдельных случаях могут вызвать шоковое состояние; чаще боли локализуются в эпигастральной области, где можно прощупать также инфильтрат по ходу железы (симптом Кюнео), в левом подреберье, поясничной области слева или имеют опоя­сывающий характер без определенной иррадиации. При остром холецистите боли также локализуются в подло­жечной области и в правом подреберье (до 92,4% слу­чаев) и иррадиируют в правую половину грудной клет­ки, правую лопатку и плечо. В обоих случаях боли со­провождаются многократной рвотой, особенно после еды, с более выраженной частотой при остром панкреатите, не приносящей облегчения больному. Поведение беспо­койное.

Появление желтухи характерно для осложненного хо­лецистита, протекающего с наличием камней в обще­желчном протоке, а также для поражения поджелудоч­ной железы, приводящего к сдавлению желчных путей.

Температура тела при обоих заболеваниях может быть в пределах нормы или субфебрильной.

Вздутие живота может быть при том и другом забо­левании, однако при остром панкреатите несколько чаще и определяется в верхней половине живота или в обла­сти поперечно-ободочной кишки. Живот при этих забо­леваниях, как правило, мягкий, однако при деструктив­ных формах может определяться напряжение мышц пе­редней брюшной стенки: при холецистите - в правом подреберье или правой половине живота, при остром панкреатите - в виде поперечной резистентности мышц в эпигастрии (симптом Керте). В дифференциальной ди­агностике может помочь знание характерных для каж­дого заболевания симптомов.

Для острого холецистита характерны положительные симптомы Ортнера-Грекова, кашлевого толчка, Захарина и пояснично-сухожильного пространства справа. Для установления диагноза острого панкреатита важное значение имеет определение положительных симптомов Дежардена, Преиони, Ляховицкого, Мартена и опреде­ление болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге при выдохе. О трудностях дифференциальной диагностики сви­детельствует следующее наблюдение.

Больная А., 50 лет, доставлена в клинику через 12 часов от на­чала заболевания с диагнозом острого панкреатита. Больная предъ­являла жалобы на наличие сильных болей в эпигастральной области. Анамнестически установлено неоднократное повторение подобных приступов. Отмечена иррадиация болей в правую лопатку.

При поступлении температура тела 38,6°С, пульс 86 уд./мин, ритмичен; АД 140/85 мм рт. ст. Объективно отмечена болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, поло­жительные симптомы Ортнера, Мерфи, Дежардена.

Анализ крови: лейкоцитов 13300, эозинофилов 2%, палочкоядерных 3%, сегментоядерных 62%, лимфоцитов 26%, моноцитов 7%, СОЭ 8 мм/час. Диастаза мочи 512 ед. Анализ мочи без особенностей.

Диагноз: обострение хронического холецистита, панкреатит.

Проведено консервативное лечение. В процессе наблюдения у больной отмечено умеренное напряжение мыщц в правом подреберье, болезненность там же, а также в точке желчного пузыря. Выявлены положительные симптомы Ортнера, кашлевого толчка, пояснично-сухожильного пространства справа, Щеткина - Блюмберга.

С диагнозом острый деструктивный холецистит больная проопе­рирована. При ревизии брюшной полости был выявлен острый флегмонозно-гангренозный холецистит. Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде отме­чено нагноение послеоперационной раны. Исход - выздоровление.

Повышение амилазы в крови и моче, хоть и не явля­ется патогномоничным признаком для острого панкреа­тита, так как может встречаться и при других заболева­ниях органов брюшной полости - остром холецистите, остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка вследствие вторичных изменений в поджелудоч­ной железе, все же постоянно определяется при остром панкреатите, за исключением панкреонекроза, когда их содержание может быть в пределах нормы или даже сни­жено, что является плохим прогностическим признаком.

Еще статьи на эту тему:

extremed.ru

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Распознавание и дифференциальная диагностика ост­рого холецистита на современном этапе представляют оп­ределенные трудности. Прежде всего, и об этом уже го­ворилось выше, изменилась классическая картина за­болевания под влиянием широкого применения антибио­тиков.

Кроме того, целый ряд симптомов острого холе­цистита сходен с признаками нарушения функций дру­гих органов брюшной полости вследствие анатомической, физиологической и иннервационной связи печени с пос­ледними. Наконец, острое воспаление желчного пузыря может сочетаться с заболеваниями других органов, на­пример поджелудочной железы, желудка и др., что так­же может привести к диагностическим ошибкам.

Из 382 наблюдаемых нами больных с острым холеци­ститом на стационарное лечение направлен с правиль­ным диагнозом 261, или 68,3%, остальные поступили в приемное отделение с различными диагнозами: с острым аппендицитом - 58 (15,2%), острым панкреатитом - 17 (4,5%), острым животом - И (2,8%), острым холецистопанкреатитом - 5 (1,3%), мочекаменной болезнью - 7 (1,8%), острой кишечной непроходимостью - 2 (0,5%), обострением язвенной болезни - 5 (1,3%), острым гаст­ритом- 2 (0,5%), с другими заболеваниями- 14 (3,6%) больных. Как видим, ошибки в диагностике острого хо­лецистита довольно многочисленны, особенно часты они в условиях работы врачей скорой помощи, а также уча­стковых врачей, но встречаются и в условиях клиники.

Острый холецистит необходимо дифференцировать от других острых воспалительных заболеваний брюшной по­лости, имеющих с ним много общих симптомов.

Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита, особенно при высоком расположе­нии червеобразного отростка, когда воспалительный ин­фильтрат можно принять за холецистит, рассмотрена в статье «Дифференциальная диагностика: острый аппендицит и острый холецистит».

На совре­менном этапе значительно изменилась клиническая кар­тина острого холецистита по сравнению с доантибиотиковым периодом. Многие классические симптомы утрати­ли свое первостепенное значение в диагностике заболе­вания. Напряжение мышц брюшной стенки, френикус-феномен, считавшиеся патогномоничными при заболева­ниях желчных путей, симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи и другие встречаются в последние де­сятилетия гораздо реже и не столь выражены даже при деструктивных изменениях в желчевыводящих путях, протекающих с наличием перитонита. Довольно часто деструктивные формы острого холецистита протекают при нормальной температуре тела и нормальном лейко­цитозе при отсутствии сдвига лейкоцитарной формулы влево, особенно на фоне лечения антибиотиками.

В процессе отбора наиболее значимых признаков в диагностике острого холецистита на современном этапе мы остановились на четырех из них. Это-болезненность в правом подреберье, симптом Ортнера-Грекова, кашлевого толчка и выявленный нами симптом пояснично-сухожильного пространства справа. Важное значение для своевременного установления диагноза и оказания необходимого хирургического вмешательства имеет зна­ние атипического течения острого холецистита.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

Метод холеграфии в диагностике острого холецистита

Рентгенографическое исследование желчных путей

Дуоденальное зондирование при остром холецистите

extremed.ru

Острый холецистит. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Классификация:

Катаральный

Флегмонозный

Гангренозный

Перфоративный с развитием

а) перивезикулярного абсцесса;

б) осумкованного перитонита;

в) разлитого перитонита.

Клиническая картина

Острый холецистит развивается преимущественно у лиц старше 50 лет, больные пожилого и старческого возрастов составляют более 50% заболевших. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов оставляет 1:5. Острый холецистит возникает внезапно с появления интенсивных болей в животе. Развитию острых воспалительных явлений в жёлчном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания их интенсивность нарастает. Они локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что можно расценить как приступ стенокардии (холецистокардиальный синдром СП. Боткина). Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зависит от глубины патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм характерен озноб. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтизна склер может быть обусловлена переходом воспаления с жёлчного пузыря на печень и развитием локального гепатита. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механический характер внепечёночного холестаза. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс - грозный симптом, свидетельствующий о тяжёлых воспалительных изменениях в жёлчном пузыре и брюшной полости.

Специфические симптомы заболевания:

Ортнера - болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти;

Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья;

Кера - боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья;

Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы;

Щёткина-Блюмберга - в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Частота выявления перечисленных симптомов неодинакова, она зависит от характера морфологических изменений в жёлчном пузыре и перехода воспаления на брюшину. Состояние больного может быть различным, что определяется формой заболевания. Катаральный холецистит Катаральный холецистит - наиболее лёгкая форма заболевания, характеризующаяся умеренной постоянной болью в правом подреберье, тошнотой и однократной или двукратной рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налётом, при пальпации живота возникает нерезко выраженная боль в правом подреберье. Знаковые признаки заболевания (симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского) выражены слабо или отсутствуют, симптом Щёткина-Блюмберга не определяется. Жёлчный пузырь не пальпируется, но область его проекции болезненна. В анализе крови выявляют умеренный лейкоцитоз (9- 11* 10^9/л). Неярко выраженную клиническую картину катарального холецистита можно ошибочно расценить как купировавшийся приступ жёлчной колики, обусловленной холецистолитиазом. Для правильной диагностики следует обращать внимание на признаки воспаления (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз). При стихании воспалительного процесса, если микробная флора погибает, но сохраняется обтурация пузырного протока, развивается водянка жёлчного пузыря. В этом случае в нём происходит всасывание составных компонентов жёлчи, содержимое его становится бесцветным, носит слизистый характер. При пальпации живота удаётся определить дно увеличенного растянутого и безболезненного жёлчного пузыря.

Дифференциальная диагностика. Со сходными клиническими симптомами могут протекать прикрытая перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый аппендицит при подпечёночном расположении червеобразного отростка, правосторонняя плевропневмония, почечная колика и некоторые другие острые заболевания органов брюшной полости.

Диагностика. Правильная и своевременная диагностика острого холецистита - необходимое условие улучшения результатов лечения. Для уточнения диагноза и принятия адекватной лечебной тактики необходимо в течение первых 24 ч с момента госпитализации больного использовать оптимальный набор лабораторных и инструментальных исследований.

УЗИ, обзорная рентгенография органов брюшной полости, внутривенная холангиография, ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, ЧЧХГ, гепатобилиарное сканирование, пункционная холецистохолангиография, интраоперационная холангиография, интраоперационное УЗИ, фистулография, фиброхоледохоскопия, КТ, МРТ и МРХПГ, лапароскопия.

Обязательные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение содержания билирубина в крови, анализ мочи на диастазу, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. Результаты этих исследований позволяют не только исключить другие острые заболевания, но и оценить тяжесть физического состояния больного, что очень важно для выбора способа лечения. УЗИ занимает центральное место в диагностике острого холецистита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода, неинвазивным характером, возможностью повторного исследования и использования метода для проведения лечебных процедур. Во избежание диагностических ошибок УЗИ необходимо проводить каждому больному с подозрением на острый холецистит, независимо от выраженности клинической симптоматики заболевания. Ультразвуковые признаки острого холецистита: увеличение размеров жёлчного пузыря, утолщение его стенок, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря. Выявление жидкости в подпечёночном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей свидетельствует о выходе воспаления за пределы жёлчного пузыря, перивезикальной воспалительной инфильтрации близлежащих органов и тканей. Фиксированная эхоструктура с акустической тенью в области шейки пузыря - признак вколоченного камня и обтурационной формы острого холецистита. По результатам УЗИ судят и о состоянии внепечёночных жёлчных протоков: диаметр общего печёночного протока 9 мм и более указывает на жёлчную гипертензию, которая может быть обусловлена камнем или стриктурой жёлчных протоков. Повторное УЗИ проводят для оценки эффективности проводимого консервативного лечения и выявления признаков прогрессирования воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости.

Диагностировать острый холецистит позволяет лапароскопия, во время которой по визуальным признакам судят о характере воспаления жёлчного пузыря и распространённости перитонита. В настоящее время лапароскопию проводят лишь при неясном диагнозе и невозможности установить причину «острого живота» неинвазивными методами исследования.

При осложнении острого холецистита механической желтухой проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ). Она позволяет установить причину внепечёночного жёлчного стаза, локализацию окклюзии общего жёлчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела жёлчного протока - её протяжённость. Рентгеноэндоскопическое исследование необходимо выполнять в каждом случае острого холецистита, осложнённого внепечёночным холестазом, если тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости не требует срочного оперативного вмешательства. Кроме того, проведение его целесообразно в тех случаях, когда диагностический этап исследования может быть завершён выполнением лечебной папиллотомии и назобилиарным дренированием для ликвидации жёлчного стаза. В случае устранения причины нарушения желчеоттока в кишечник путём эндоскопического вмешательства в последующем представляется возможность сократить объём операции, ограничивая её только выполнением холецистэктомии, что положительно сказывается на результатах лечения. При срочном выполнении операции у больных с острым холециститом и сопутствуюшей механической желтухой причину последней устанавливают в ходе самой операции с помощью холангиографии, по её результатам определяют характер вмешательства на внепечёночных жёлчных протоках.

Консервативное:

Консервативному лечению подлежат больные с катаральным холециститом, при нём лечебные мероприятия в большинстве случаев позволяют купировать воспалительный процесс. Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита (флегмонозный, гангренозный), осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24 ч с момента госпитализации больного, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом.

Комплекс консервативных мероприятий, основанный на патогенетических принципах, включает следующие лечебные мероприятия: голодание (разрешено щелочное питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья), для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (метамизолнатрий, метамизолнатрий + питофенон + фенпиверина бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают инфузионной терапией в объёме 2,0-2,5 л в сутки. Критериями адекватного объёма инфузионных сред, вводимых из расчёта 30-50 мл на 1 кг массы тела, служат нормализация гематокрита, ЦВД и диуреза. При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом дополнительно назначают гемодез, раствор аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С, В1 и В6. Важный компонент консервативной терапии острого холецистита - антибактериальные препараты широкого спектра действия (цевалоспорины + метронидазол, цефалоспорины + аминогликозиды), назначаемые с целью предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. Больным с неосложнённым деструктивным холециститом, оперируемым в экстренном порядке, антимикробные средства вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30-40 мин до начала операции. Для поддержания эффективной концентрации препарата в тканях при длительности операции более 2 ч повторяют введение половины разовой дозы этого антибактериального средства. В послеопераиионном периоде применение антибиотиков следует продолжить при наличии у больных факторов риска развития гнойно-септических осложнений. Пациентам с осложнёнными формами деструктивного холецистита показано применение антибиотиков в предоперационном периоде и после операции в течение 5-7 дней. В таких случаях препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного использования служат цефалоспорины и фторхинолоны в сочетании с метронидазолом или карбапенемы. Применение препаратов тетрациклинового ряда и гентамицина следует ограничить, так как они обладают гепатонефротоксическими свойствами.

Для обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений применяют многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Местную анестезию используют только при выполнении холецистостомии.

Оперативное лечение. Большинство больных поддаются консервативному лечению, чтобы минимизировать риск развития осложнений и провести операцию в плановом порядке.

Методы операции:

Билиарное стентирование

Назобилиарное дренирование

Ревизия холедоха

Холедоходуоденоаностомозы

Лапароскопическая холецистэктомия

От­крытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа

Холецистэктомия - радикальная операция, ведущая к полному выздоровлению больного. Её выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов, из мини-лзпаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Открытую холецистэктомию производят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верхнесрединного разреза. Оптимальными представляются разрезы в правом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Вместе с тем они вызывают существенную травму передней брюшной стенки, парез кишечника, нарушение внешнего дыхания, что затрудняет послеоперационную реабилитацию и удлиняет срок нетрудоспособности. Верхнесрединный разрез целесообразно использовать в случаях неясного диагноза, невозможности исключить панкреонекроз или прободную язву. Удаление жёлчного пузыря выполняют от шейки или от дна. Преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки: первоначально выделяют пузырную артерию и пузырный проток, их пересекают и перевязывают. Разобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени. К удалению жёлчного пузыря от дна прибегают при наличии плотного воспалительного инфильтрата в области его шейки и печёночно-двенадцатиперстной связки, поскольку он затрудняет идентификацию важных анатомических элементов этой зоны.

Для выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа проводят трансректальный разрез длиной 4-5 см ниже реберной дуги и на 3-4 см вправо от срединной линии. Операцию осуществляют с помощью инструментального комплекса «мини-ассистент. Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию.

Операция из мини-доступа отличается от традиционной холецистэктомии малой травматичностью, низкой частотой развития ранних и поздних осложнений, а также быстрым восстановлением трудоспособности больного.

Видеолапароскопическую холецистэктомию при остром холецистите проводят при сроке заболевания 48-72 ч. При большей длительности заболевания эндоскопическая операция часто обречена на неудачу. Более того, она чревата угрозой развития тяжёлых интраоперацион- ных осложнений из-за воспалительного

инфильтрата в подпеченочной области.

Применение лапароскопической операции противопоказано при осложнённых формах острого холецистита - распространённом перитоните, механической желтухе, обтурационном холангите. При возникновении технических трудностей в ходе эндоскопической операции и угрозы развития ятрогенных повреждений переходят на открытый способ операции. При остром холецистите подобное случается достаточно часто (до 20% случаев).

Холецистостомия - паллиативная малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми соматическими заболеваниями. Патогенетическим обоснованием целесообразности выполнения холецистостомии служат снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицированной жёлчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке жёлчного пузыря, предотвращая тем самым возникновение и прогрессирова- ние в нём деструктивных изменений. Холецистостомию выполняют путём чрескожного дренирования жёлчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопическим способом или путём открытой лапаротомии. Во всех случаях применяют местное обезболивание при обязательном участии анестезиолога.

Наиболее щадящий способ - пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под УЗИ-контролем. В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять его санацию. Воздерживаются от применения этого метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями.

Лапароскопическую холецистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из многочисленных модификаций этого способа хорошо зарекомендовала себя методика прямой пункции жёлчного пузыря троакар-катетером с оставлением в его полости баллонного катетера, благодаря которому обеспечивается герметичность стомы и формируется доступ в полость жёлчного пузыря для его активной санации и удаления конкрементов. Несмотря на малоинвазивный характер и эффективность лапароскопической холецистостомии, применяют её редко, что связано с необходимостью создания пневмоперитонеума и возможным ухудшением состояния больного во время процедуры.

Открытую холецистостомию выполняют под местным обезболиванием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Формируют холецистостому подшиванием дна жёлчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности подшить жёлчный пузырь к брюшной стенке его отграничивают тампонами. При открытой холеиистостомии образуется широкий канал для доступа в полость жёлчного пузыря и его санации, что важно в профилактике рецидива заболевания. Однако этот способ создания холеиистостомии наиболее травматичен в связи с разрезом брюшной стенки. При наружном дренировании жёлчного пузыря купирование воспалительного процесса и его клинических признаков происходит к 8-10-му дню. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести состояния больного и степени операционно-анестезиологического риска. Если он крайне высок, холецистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния больного и снижении риска хирургического вмешательства выполняют холецистэктомию с использованием малоинвазивных технологий. Двухэтапное лечение подобных больных с острым холециститом способствует резкому снижению частоты летального исхода.

Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, проводимые при остром холецистите, заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа. Дренаж в брюшной полости необходим для оттока наружу жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желчеистечения дренаж позволяет своевременно диагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-й послеоперационный день. Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности остановить кровотечение из ложа пузыря в печени. При абсцессе тампоны подтягивают на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4-5-й день после операции.

В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на коррекцию метаболических нарушений, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Инфузионную терапию в объёме 2,0-2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить не менее 3 дней. Своевременное выполнение операции и рациональная интенсивная терапия в послеоперационном периоде обеспечивают благоприятный исход хирургического лечения больных острым холециститом.

29.Осложнения ост холецистита(эмпиема,перетонит,холецистопанкреатит)Клин.Диагност.Дифф.Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу.Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли. Эмпиема- острое гнойное воспаление жёлчного пузыря.Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Перфорация (15% случаев).В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30%. Локальная - приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое.В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища.При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает УЗИ печени и желчевыводящих путей.Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи форме ее отека или некроза. В последние годы отмечается учащение случаев заболевания острым панкреатитом и увеличение числа деструктивных форм.Острый панкреатит у больных острым панкреатитом в желчных путях и пузыре обнаруживаются камни и воспаление, что позволяет говорить о холециститопанкреатите. Возникает при нарушении оттока из протока поджелудочной железы вследствие закупорки его камнем или при стенозе большого дуоденального сосочка..Воспаление поджелудочной железы начинается с приступа болей в эпигастральной области, часто после погрешности в диете.Боли носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину.Иногда сильны, что сопровождаются картиной шока. Одновременно с болями возникает неукротимая рвота.При панкреонекрозе отмечаются тахикардия, цианоз слизистых оболочек, падение артериального давления.При обследовании обнаруживаются напряжение мышц в эпигастральной области,резкая болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины.При отеке поджелудочной железы все симптомы выражены в меньшей степени и явления интоксикации незначительны. Во время обследования выявляют болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу).В лабораторной диагностике важное значение имеет исследование мочи на диастазу, которая при панкреатите повышается с 32-64 до 1024-2048 единиц и более. Для панкреонекроза характерно падение амилазы с высоких цифр до 2-4 единиц. Содержание в крови липазы и трипсина повышено. Обнаруживается лейкоцитоз (до 30 000 в 1 мкл), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно выраженный при некрозе железы.Дифференциальную диагностику при остром панкреатите необходимо проводить с прободной язвой, инфарктом миокарда, непроходимостью кишечника, острым холециститом.ДиагностикаОбзорная рентгенография правой подреберной области. В 10-70 % случаев при остром холецистите определяются рентгеноконтрастные камни, тень увеличенного желчного пузыря. Пероральная холецистография неэффективна, желчный пузырь обычно не контрастируется из-за блокады пузырного протока. Внутривенная холецистохолангиография. Инфузионно-капельная холецистохолангиография способствует более быстрому и точному установлению диагноза, облегчает выбор лечебной тактики.УЗИ.ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Лапароскопия.Лапароскопия позволяет уточнить диагноз, оценить степень деструкции желчного пузыря, выраженность перитонита, провести ряд лечебных мероприятий.Лабораторная диагностикаОбщий анализ крови и мочи. Общий белок.Билирубин.Трансаминаза.Щелочная фосфатаза.Сулемовая проба.Протромбин. Определение активности аминотрансфераз. Сахар крови.

Распознавание острого холецистита при типичном клиническом течении и своевременной госпитализации не представляет больших сложностей. Диагностика становится затруднительной при атипичном течении, когда нет соответствия между патоморфологическими изменениями и их клиническими проявлениями, а также при осложненных формах. Диагностические ошибки встречаются в 10-15 % случаев. При этом наиболее часто встречающимися ошибочными диагнозами являются острый аппендицит, острый панкреатит, перфорация гастродуоденальных язв, острая кишечная непроходимость, правосторонний пиелонефрит или паранефрит, правосторонняя нижнедолевая пневмония.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым аппендицитом.

Дифференциальный диагноз острого холецистита с острым аппендицитом нередко представляет собой трудную задачу. Это бывает при низком расположении желчного пузыря, когда он спускается вплоть до правой подвздошной области и воспаление его симулирует острый аппендицит. И, наоборот, при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка, его воспаление клинически мало отличается от острого холецистита. Для того чтобы отличить эти два заболевания следует учитывать детали анамнеза. Больные острым холециститом часто отмечают, что боли в правом подреберье были и раньше, как правило, они возникали после приема жирной и острой пищи.

Боли при остром холецистите более интенсивные с характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку и надключичную область. Симптомы интоксикации и общее проявление воспаления при остром холецистите более выражены, чем при остром аппендиците. При пальпации живота имеется возможность более четко выявить локализацию болезненности и напряжения брюшной стенки, характерную для каждого из заболеваний. Большое значение при этом имеет обнаруженный увеличенный желчный пузырь. При остром холецистите не определяются аппендикулярные симптомы. Выполненное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить признаки острого холецистита и его осложнений. В наиболее сложных диагностических ситуациях диагностическая лапароскопия позволяет разрешить все сомнения.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым панкреатитом

Много общего имеется в клинической картине острого холецистита и острого панкреатита, тем более, что возможно сочетание этих заболеваний. При обоих заболеваниях начало связывают с погрешностями в диете, имеются боли в эпигастрии, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита является опоясывающий характер болей. При пальпации наибольшая болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье она менее выражена, чем при остром холецистите, не выявляется увеличение желчного пузыря. Для острого панкреатита характерны повышение содержания в плазме крови ферментов поджелудочной железы, прежде всего, амилазы, а также диастазурия. Большое значение в дифференциальном диагнозе имеют УЗИ и диагностическая лапароскопия. Последняя в трудных диагностических ситуациях имеет решающее значение. Кроме того, она позволяет при подтверждении того или иного диагноза решить задачу лечения, выполнив адекватную операцию.

В связи с тем, что при остром холецистите иногда очень выражены расстройства желудочно-кишечного тракта - многократная рвота, вздутие живота, парез кишечника с задержкой газов и стула - приходится проводить дифференциальный диагноз с острой кишечной непроходимостью. Помогает в дифференциальном диагнозе то, что при острой кишечной непроходимости боли чаще носят схваткообразный характер. Такие клинические симптомы, как "шум плеска", резонирующая перистальтика, положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости также способствуют постановке правильного диагноза. Решающее значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, выявляющая чаши Клойбера.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки

При атипичном течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, когда перфоративное отверстие оказывается прикрытым, клиническая картина может напоминать таковую при остром холецистите. В этих случаях следует учитывать характерные для того и другого заболевания анамнестические данные. Для перфоративной язвы не характерна рвота, общие признаки воспаления в начале заболевания. Существенную помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование, выявляющее при перфорации свободный газ в брюшной полости.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с воспалительными заболеваниями почек

Клиническую картину острого холецистита могут симулировать правосторонняя почечная колика или воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, паранефрит). Боли в поясничной области, характерные для этих заболеваний, могут иррадиировать в правое подреберье. Может определяться болезненность при пальпации живота в правом подреберье и справа от пупка. Для острых заболеваний правой почки характерна болезненность при поколачивании по поясничной области справа, положительный симптом Пастернацкого. При обследовании больного следует уделить внимание анамнестическим данным о наличии урологических заболеваний, анализу мочи, позволяющему выявить гематурию или изменения, характерные для воспаления (белок, лейкоцитурию). В ряде случаев полезно выполнить экскреторную урографию, ультразвуковое сканирование, хромоцистоскопию.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым вирусным гепатитом.

Острый вирусный гепатит может сопровождаться болями в правом подреберье. В отличие от острого холецистита при этом заболевании можно выявить продромальный период, важные эпидемиологические данные (контакт с больными гепатитом, переливание крови, введение биопрепаратов). При обследовании больного гепатитом не обнаруживаются, как правило, увеличенный желчный пузырь, инфильтрат в правом подреберье, перитонеальные явления. Существенное значение при подозрении на гепатит имеет исследование содержания печеночных ферментов в плазме крови.

Для вирусного гепатита характерно устойчивое повышение уровня трансаминаз. Хотя эти печеночные энзимы могут повышаться и при остром холецистите, через 24-48 часов их концентрация приходит к нормальному уровню и их величины за редким исключением достигают такого уровня, как при гепатите.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с невирусным гепатитом.

Обострение хронического невирусного гепатита у алкоголиков клинически бывает трудно отличить от острого холецистита. При этом также бывают выраженные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье. При изучении анамнеза удается выявить факт злоупотребления алкоголем. Местные и общие признаки воспаления не очень ярко проявляются. Часто обнаруживается гепатомегалия. Лейкоцитоз периферической крови и трансаминазы плазмы обычно на нормальном уровне или слегка повышены. Важные признаки дегенеративных и воспалительных изменений в печени выявляются при ультразвуковом исследовании. Особенно точно диагноз может быть установлен при биопсии печени под контролем УЗИ. В трудных диагностических случаях следует прибегнуть к диагностической лапароскопии.

Дифференциальная диагностика острого холецистита с острой правосторонней пневмонией и плевритом.

Острая правосторонняя пневмония и плеврит характеризуются кашлем, болями в грудной клетке, связанными с дыхательными движениями. В дифференциальном диагнозе помогают данные аускультации и перкуссии грудной клетки. При этом выявляются характерные для пневмонии и плеврита ослабление дыхания, хрипы, притупление перкуторного тона. Рентгенография грудной клетки выявит инфильтрацию легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости.

- Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым инфарктом миокарда.

Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда проводится на основании клинических и электрокардиографических данных. В отличии от острого холецистита, боли при остром инфаркте миокарде локализуются за грудиной и в левой половине грудной клетки, сопровождаются нарушением гемодинамики. При этом не характерны общие и местные признаки воспаления. Решающее значение имеют изменения на ЭКГ в динамике.

Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:

1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр.

Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Целью данной работы было рассмотреть те ядовитые лекарственные растения, которые, кроме пользы, могут нести опасность для детей. Эти растения содержат сильнодействующие ядовитые вещества, алкалоиды, .

ВИЧ-инфекция, подобно пожару, охватила сейчас почти все континенты. За необычайно короткое время она стала проблемой номер один для Всемирной организации здравоохранения и ООН, оттеснив на в.

Официального определения паравенерическим заболеваниям в медицине нет. Но тем не менее многие венерологи его используют. Так как официального названия нет – используется название « Инфекци.

Методы и способы диагностики острого холецистита

Острым холециститом называют воспаление желчного пузыря, возникающее при внезапном нарушении нормального передвижения желчи при блокаде ее оттока. При таком состоянии могут возникнуть и патологические нарушения стенок органа.

Очень часто, практически в 90% случаев заболевание сочетается с камнями в желчном пузыре (конкрементами), а у 60% больных при этом наблюдается и заражение желчи различными патогенными бактериями.

Методы диагностики острого холецистита

Для точного диагностирования заболевания применяются многие методы. Диагностика всегда проводится комплексно, поскольку только в этом случае можно точно идентифицировать заболевание, ведь его симптомы практически полностью совпадают с другими недугами системы пищеварения.

Первым делом врач проводит подробную беседу с пациентом, в ходе которой он выясняет специфику имеющихся симптомов, особенности образа жизни человека, конкретные жалобы и все что, что беспокоит больного. После этого доктор направляет пациента на проведение дополнительных обследований, а также на консультации к некоторым специалистам, в частности, к хирургу.

Доктор может направить пациента и на консультации смежных специалистов, таких как инфекционист, пульмонолог, гастроэнтеролог и кардиолог. Консультации смежных специалистов в большинстве случаев необходимы в тех случаях, когда возникают затруднения в постановке определенного диагноза.

Так же пациент направляется на проведение лабораторной диагностики анализов и аппаратной диагностики различными методами.

Лабораторные исследования

При наличии подозрений на холецистит у пациента доктор обязательно направляет его на сдачу анализов и проведение определенных исследований, поскольку для постановки точного диагноза одной беседы с больным и выявления имеющихся симптомов будет недостаточно.

Как правило, лабораторная диагностика при подозрении на холецистит заключается в проведении:

Инструментальная диагностика включает в себя сразу несколько разных процедур, позволяющих точно выявить наличие заболевания и особенности его протекания.

В обязательном порядке пациенту при подозрении на холецистит назначается проведение:

• Ультразвукового исследования органов брюшной полости, которое позволяет определить наличие утолщения стенки желчного пузыря и удвоение ее контура, а также выявить скопление жидкости возле органа и камни в нем. Также с помощью УЗИ можно выявить и другие патологические состояния, например, связанные с воспалением.
• ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Эту исследовательскую процедуру проводят с целью исключения возможной язвенной болезни, поскольку именно этот недуг нередко становится причиной болей у пациента.
• Рентген органов грудной клетки. Такое исследование необходимо для исключения возможного наличия заболеваний и патологий плевры или легких.

Могут быть назначены и дополнительные методы диагностики, в частности, компьютерная томография, которая нередко проводится в качестве альтернативы ультразвуковому исследованию. Пациент может быть направлен и на проведение МРТ билиарных путей, а также на эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, в том случае, если имеется подозрение на то, что поражение желчевыводящих путей имеет опухолевую природу.

Ультразвуковое исследование

УЗИ можно назвать практически ведущим методом диагностики, поскольку с его помощью можно выявить многие виды заболеваний и определить их особенности.

При проведении УЗИ врач имеет возможность точно оценить имеющиеся масштабы проблемы и наметить адекватные пути лечения, чтобы максимально помочь пациенту. Проводится такой метод диагностики строго натощак, чтобы пищевые массы не создавали препятствий изучению состояния внутренних органов.

С помощью проведения ультразвукового исследования врач может определить и хроническую форму заболевания, которая имеет определенные признаки:

• Деформации органа, что нередко возникает при развитии заболевания;
• Изменение размеров органа, поскольку при холецистите желчный пузырь может сильно увеличиться или уменьшиться;
• Наличие неоднородности структуры полости желчного пузыря при поражении его заболеванием;
• Утолщение стенок органа, которое может составить большее 3-х мм.

С помощью УЗИ удается установить не только наличие самого заболевания, но и все особенности его течения, а также имеющиеся осложнения, но в некоторых случаях может потребоваться проведение и других способов диагностики.

Лапароскопия

При проведении УЗИ далеко не всегда удается дать четкие характеристики состоянию пораженного желчного пузыря, в частности, возникшим при развитии болезни изменениям самого органа, его гепатодуоденальной связки и области шейки, поскольку такие изменения создают сложности для проведения УЗИ.

При проведении обзорной диагностической лапароскопии врач имеет возможность тщательно осмотреть все внутренние органы и точно оценить их состояние. Также при лапароскопии полость осматривается с целью определения наличия патологического выпота и его характера. Локализуется такое нарушение в большинстве случаев под печенью, а также по боковому каналу с правой стороны. Также проводится оценка общего состояния печени и отношения к ее краю желчного пузыря.

Если желчный пузырь воспален, то он обычно выступает из-за края печени, при этом он может быть открытым или же окутанным прядью большого сальника. Для проведения исследования в область правого подреберья вводится специальный троакар, диаметр которого составляет всего 6 мм. Через этот троакар вводится эндозажим, с помощью которого можно оценить наличие изменений в стенке желчного пузыря, а также в окружающих орган тканях.

Если плотных изменений и инфильтраций нет, а общий срок развития заболевания небольшой, то врач может сразу провести лапароскопическую холецистэктомию. В некоторых случаях, например, в тех, когда у доктора нет достаточной квалификации для проведения операции лапароскопическим способом, операцию проводят при открытом доступе.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Если холецистит в острой форме осложняется механической желтухой, то в диагностических целях назначается проведение процедуры ЭРХПГ. Этот метод диагностики позволяет выявить точные причины желчного стаза внепеченочного характера, а также расположение окклюзии желчного протока. Если же обнаруживается стриктура дистального отдела протока, то при проведении процедуры вычисляется ее протяженность.

Также этот вид диагностики применяется при удалении опухолей, желчных камней. С помощью такой процедуры проводится и расширение желчных протоков, если в них имеются участки сужения.

Перед тем, как приступить к процедуре, пациенту внутривенным способом вводят определенные седативные препараты, чтобы он был полностью расслаблен. Кроме этого, проводится и обработка горла, для чего используют местные анестетики, а во рту пациента размещают специальную каппу, предназначенную для защиты его зубов.

После этого через рот пациента в его пищеварительную систему вводится эндоскоп, который медленно продвигают по пищеводу в желудок и, далее, к двенадцатиперстной кишке. Затем через эндоскоп пропускают специальный тонкий катетер, который вводится в протоки желчного пузыря и поджелудочной железы.

Протоки желчного пузыря и поджелудочной железы наполняют рентгенконтрастным веществом, что осуществляется через катетер, после чего сразу же делается снимок. В ходе такой процедуры обычно удается расширить протоки при их сужении, а также вымыть из них небольшие камни, и провести диагностику состояния желчного пузыря. При необходимости в ходе процедуры проводят и забор тканей пузыря, поджелудочной железы и их протоков для дальнейшего исследования.

Проводится такая процедура обязательно натощак, при этом важно временно отменить прием лекарственных препаратов, поскольку многие из них могут вызвать осложнения.

Рентген

При проведении диагностики состояния желчного пузыря и его протоков, наряду с различными процедурами используют и рентгенологические исследования, такие как рентгенография обзорного характера, холеграфия, холецистография и холангиография.

Достаточно часто при исследовании желчного пузыря в ходе обзорной рентгенографии доктор обнаруживает и патологии других органов, а также некоторые смежные заболевания, нередко протекающие под симптоматикой холецистита.

Для проведения рентгена и получения максимально информативных результатов необходимо введение специальных контрастных веществ в полость исследуемых органов и их протоков.

Введение контрастных веществ может осуществляться различными способами, но чаще всего пациенту дают принять особые препарат в нужной дозировке, в частности, Холевид в количестве 4 – 6 грамм или Билитраст в количестве 3 – 3,5 грамм, которые в кишечнике всасываются в кровь и попадают в исследуемые органы. В этом случае процедуру проводят через 14 – 16 часов после введения средств.

Теперь вам известны все методы диагностики острого холецистита, подробнее о симптомах заболевания и способах лечения вы узнаете здесь.

Разновидности холецистита

Формулировка диагноза острого холецистита может быть следующей:

• Острый холецистит бескаменного типа в хронической форме, имеющий легкое течение.
• Острый холецистит бескаменного типа в хронической форме, имеющий среднюю степень тяжести течения. Наличие дисфункции желчного пузыря вторичной категории гиперкинетического типа.
• Острый холецистит бескаменного типа в хронической форме, имеющий тяжелую степень течения. Наличие дисфункции желчного пузыря вторичной категории гипотонического и гипокинетического типа.

• ЖКБ (желчнокаменная болезнь). Холецистит калькулезного типа с приступами желчных колик, в легкой, средней или тяжелой степени протекания.
• Острый калькулезный холецистит деструктивной категории.
• Острый калькулезный холецистит катаральной категории. Холедохолитиаз.

Дифференциальный диагноз острого холецистита

Если у пациента имеется подозрение на острый холецистит, ему проводится и дифференциальная диагностика в отношении других острых заболеваний воспалительного характера органов брюшной полости.

В частности, основное заболевание необходимо дифференцировать от абсцесса печени, острого холангита, панкреатита, острого аппендицита, прободной язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Кроме этого, следует обособить заболевание и исключить приступ правостороннего плеврита, пиелонефрита или мочекаменной болезни.

В некоторых случаях триада Шарко может быть дополнена и нарушением сознания, а также артериальной гипотензией. Такое сочетание симптомов носит название пентадыРейно.

Если слепая кишка располагается высоко, то при наличии симптомов холецистита первым делом следует исключить возможное воспаление аппендицита.

Для панкреатита в острой форме характерно наличие тошноты и приступов рвоты, болей в эпигастральной области, которые могут отдавать в спину, а также повышение активности в крови липазы и амилазы.

При пиелонефрите правостороннего типа обычно наблюдается боль при проведении пальпационного исследования, а также признаки наличия в мочевыводящих путях воспалительного процесса.

Следует дифференцировать холецистит и от других недугов, например, от инфаркта миокарда нижнедиафрагмального характера, вирусного гепатита в острой форме, патологий плевры и легких, ишемии сосудов, опухоли печени, гонококкового перигепатита.

Дифференциальная диагностика острого холецистита

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА в отличие от острого холецистита характеризуется острым приступом болей в поясничной области с иррадиацией в паховую, бедро и дизурическими расстройствами. Температура остаётся в пределах нормы, отсутствует лейкоцитоз. Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике наблюдаются редко. В тяжелых случаях почечной колики, особенно при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и повторные рвоты. В отличие от острого холецистита наблюдается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

При исследовании мочи находят эритроциты, лейкоциты, соли.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ при высокой локализации отростка может симулировать холецистит.

В отличие от острого аппендицита острый холецистит протекает с повторными рвотами желчью, характерной иррадиацией болей в область правой лопатки и плеча, правую надключичную область.

Диагноз облегчается при наличии в анамнезе больного указаний на холецистит или желчнокаменную болезнь. Острый аппендицит обычно характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием разлитого гнойного перитонита. Симптомы острого аппендицита. Нередко правильный диагноз ставят во время операции.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12-ТИПЕСТНОЙ КИШКИ (главным образом прикрытые формы перфорации). Можно неправильно диагностировать как острый холецистит. Поэтому необходимо тщательно изучать анамнез у больных. Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие указаний на ранее перенесённые приступы желчнокаменной болезни.

Острый холецистит протекает с повторными рвотами, характерной иррадиацией болей, повышенной температурой и лейкоцитозом, что не характерно для перфорации язвы (триада симптомов).

Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; нередко отмечаются локальные боли в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и 12-ти перстной кишки, что не характерно для острого холецистита. Рентгенологическое исследование, ЭГДС, лапароскопия.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ в отличие от воспаления желчного пузыря протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией и парезом кишечника. Характерны боли в эпигастрии опоясывающего характера, сопровождающиеся частыми, иногда неукротимыми рвотами.

Диагноз облегчается при наличии повышенного содержания диастазы в моче и крови и гипергликемии, характерной для острого панкреатита. Симптомы панкреатита.

Дифференциальная диагностика представляет большие трудности (теория «единого канала»).

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ протекает с нормальной температурой, состояние больных удовлетворительное, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Анализ крови и мочи без изменений.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА в отличие от острого холецистита характеризуется острым приступом болей, без повышения температуры и лейкоцитоза. После приступа у больных обычно отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, типичные для острого холецистита. Следует помнить о том, что после приступа желчной колики может развиться тяжелый острый холецистит, и, следовательно, понадобится хирургическое лечение.

В этих случаях после приступа желчной колики боли в правом подреберье остаются и состояние больных ухудшается. Отмечается повышение температуры, лейкоцитоз, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при пальпации в области правого подреберья.

ИНФАРКТ МИОКАРДА. Сердечная патология носит рефлекторный характер, и после излечения холецистита исчезает. Боли в области сердца при холецистите носят название холецистокардиального синдрома Боткина.

Дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и холециститом оказывается непростой задачей, когда наряду с симптомами острого холецистита имеются симптомы поражения сердечной мышцы и данные ЭКГ не позволяют исключить инфаркт. Большое значение имеет УЗИ и диагностическая лапароскопия, которая требует специального анестезиологического обеспечения и строго контролируемого пневмоперитонеума, чтобы ещё больше не затруднить работу сердца.

При наличии у больного холецистита, осложнённого желтухой, необходимо провести дифференциальную диагностику желтухи, которая характеризуется повышением уровня билирубина в крови. Выделяют три основных типа желтухи.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха возникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина. Причина – гемолитическая анемия, связанная с гиперфункцией селезёнки при первичном и вторичном гиперспленизме. При этом печень не в состоянии пропустить большое количество билирубина через печеночную клетку (непрямой билирубин). Кожные покровы лимонно-желтого цвета, кожного зуда нет. Отмечается бледность в сочетании с желтухой. Печень не увеличена. Моча тёмного цвета, кал интенсивно окрашен. Имеется анемия, ретикулоцитоз.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха – вирусный гепатит, цирроз печени, отравление некоторыми гепатотропными ядами (тетрахлорэтан, соединения мышьяка, фосфора). Наступает повреждение гепатоцита, уменьшается способность печеночных клеток связывать свободный билирубин и переводить его в прямой. Прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, значительная его часть возвращается в кровь.

Заболевание имеет выраженный продромальный период в виде слабости, отсутствия аппетита, небольшой лихорадки. В правом подреберье имеются боли тупого характера. Печень увеличена и уплотнена. Кожные покровы шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. В крови повышен уровень прямого и непрямого билирубина, аминотрансфераз, снижается концентрация протромбина. Кал окрашен. Но при тяжелом вирусном гепатите на высоте заболевания при значительном поражении печеночной клетки желчь может не поступать в кишечник, тогда кал будет ахоличным. При паренхиматозной желтухе зуд бывает небольшим.

Для уточнения диагноза УЗИ, лапароскопия.

Механическая желтуха (подпеченочная, обтурационная) развивается вследствие непроходимости желчевыводящих протоков и нарушения пассажа желчи в кишечник. Причина – конкременты в протоке, рак желчного пузыря с переходом на холедох, рак слизистой оболочки самого протока, БДС, головки поджелудочной железы, метастазы опухоли другой локализации в ворота печени или сдавление протоков опухолью желудка.

Редкие причины – рубцовые стриктуры протоков, аскариды в просвете протоков, перихоледохеальный лимфаденит, перевязка протоков во время операции.

Кожа имеет зелено-желтый, иногда желто-серый цвет. Устойчивый кожный зуд. Обтурация протоков приводит к желчной гипертензии, что неблагоприятно влияет на печеночную паренхиму. При присоединении холангита наблюдается лихорадка. Моча больного тёмного цвета, кал ахоличен. В крови – повышение содержания прямого билирубина. УЗИ. ЧПХ.

ХОЛАНГИТ – острое или хроническое воспаление желчных протоков. Представляет собой грозной осложнение, приводит к тяжелой интоксикации, желтухе, сепсису. Дезинтоксикация. Антибиотикотерапия.

ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СВИЩ – приступ разрешается, однако рефлюкс содержимого кишки в желчный пузырь способствует продолжению явлений воспаления стенки пузыря. Камни в кишке – обтурационная кишечная непроходимость.

11. Лечение холецистита (схема)

КОНСЕРВАТИВНОЕ. Госпитализация в хирургическое отделение. Постельный режим. Исключение энтерального питания (минеральная вода). Холод на живот. Промывание желудка холодной водой. Инфузионная терапия. Спазмолитики. Анальгетики. Антигистаминные препараты. Если не снимается боль – промедол. Омнопон и морфин не следует назначать – вызывают спазм сфинктера Одди и Люткенса. Новокаиновая блокада круглой связки печени.

Последовательность развития местных изменений складывается из следующих компонентов:

1) обтурация пузырного протока;

2) резкое нарастание давления в желчном пузыре;

3) стаз в сосудах желчного пузыря;

5) деструкция стенки пузыря;

7) местный и разлитой перитонит.

Осложнённый Неосложнённый Консерв. лечение,

(желчная гипертензия) (простой) обследование

Обтурац. холецистит С гипертензией Плановая операция

протоков (ХЭ, ЛХЭ, МХЭ)

Деблокирование Водянка Деструктивный Стеноз БДС Холедо-

желчного пузыря ж. пузыря холецистит литиаз

Плановая операция Группа повыш. Срочная опе- Желтуха Холан-

(ХЭ) риска рация (ХЭ,ЛХЭ,МХЭ) гит

Предоперац. Деблокирование Операции в срочном по-

подготовка пузыря рядке (ХЭ, холедохоли-

РПХГ, ЭПСТ, ЛХЭ, МХЭ

Процесс может развиваться в трёх направлениях:

1. Деблокировка пузыря. В этом случае лечение продолжают до полного исчезновения острых явлений, затем больного обследуют для выявления конкрементов, состояния желчного пузыря и т.д.

2. Водянка желчного пузыря – при маловирулентной инфекции или её отсутствии, при сохраненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению. Боль и перифокальная реакция стихают. На протяжении длительного времени такой пузырь может не беспокоить, однако рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря является прямым показанием к плановой операции.

3. Деструктивный холецистит. Если консервативное лечение не имеет успеха, деблокирования не произошло, а в выключенном желчном пузыре развивается инфекционный процесс, что проявляется повышением температуры тела, лейкоцитозом, появлением симптомов раздражения брюшины, то это означает начало деструктивного холецистита (флегмонозного или гангренозного). Процесс в этом случае становится неуправляемым и диктует принятия самых неотложных мер.

Если в течение 24 – 48 часов при продолжающейся консервативной терапии не происходит деблокирования пузыря, то необходимо констатировать наличие у больного деструктивного холецистита.

Лечение обтурационного холецистита (консервативное и хирурги-ческое).

Экстренная операция – производится немедленно после поступления больного в стационар или после жизненно необходимой кратковременной подготовки, занимающей не более нескольких часов. Показание – перитонит.

Ранняя операция (24–72 часа) – при неэффективности консервативного лечения, а также в случаях холангита, механической желтухи без тенденции к их ликвидации, особенно у больных пожилого и старческого возраста;

Поздняя (плановая) – через 10–15 дней и позже после стихания острого холецистита.

1. Предоперационная подготовка.

3. Доступ. Разрезы Кохера, Федорова, Кера, Рио-Бранко, Срединная лапаротомия.

4. Холецистэктомия. Треугольник Калло. Антеградная и ретроградная ХЭ. Для предотвращения пересечения холедоха ряд правил. Убедиться:

Что пузырный проток является непосредственным продолжением шейки пузыря;

Что перевязку пузырного протока можно произвести под контролем зрения;

Что в лигатуру попадает пузырный проток и только он, а общий желчный просматривается в обе стороны от пузырного;

Перевязку пузырного протока проводить непосредственно у шейки.

Интраоперационная холангиография. ДПП.

Механическая желтуха на момент операции.

Пальпирующиеся в гепатикохоледохе камни.

Наличие дефектов наполнения и отсутствие эвакуации контраста в 12-ти перстную кишку на рентгенограммах.

Вклинённый камень БДС.

Желтуха в анамнезе и на момент поступления.

Широкий пузырный проток и мелкие конкременты в желчном пузыре.

Широкие внепеченочные желчные протоки.

Сужение терминального отдела холедоха с нарушением эвакуации контраста на рентгенограммах.

Наружное дренирование протоков.

Обеспечивает наружное отведение желчи, нивелирует неблагоприятное воздействие послеоперационной желчной гипертензии, позволяет выполнить холефистулографию по показаниям.

Дренаж по Вишневскому. Недостаток – ненадёжная фиксация в протоке, в некоторых случаях раннее отхождение.

Дифференциальная диагностика

Распознавание классических форм острого холецистита, особенно при своевременной госпитализации больных, не представляет сложности. Трудности в диагностике возникают при атипичном течении заболевания, когда нет параллелизма между патоморфологическими изменениями желчного пузыря и клиническими проявлениями, а также при осложнении острого холецистита неотграниченным перитонитом, когда из-за выраженной интоксикации и диффузного характера болей в животе невозможно выяснить источник перитонита.

Диагностические ошибки при остром холецистите возникают в.12-17% случаев. Ошибочными диагнозами могут быть такие диагнозы острых заболеваний органов брюшной полости, как острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходимость и другие. Иногда диагноз острого холецистита ставят при правосторонней плевропневмонии, паранефрите, пиелонефрите. Ошибки в диагнозе приводят к неправильному выбору метода лечения и запоздалому оперативному вмешательству.

Наиболее часто на догоспитальном этапе вместо острого холецистита диагностируют острый аппендицит, кишечную непроходимость и острый панкреатит. Обращает на себя внимание тот факт, что при направлении больных в стационар диагностические ошибки встречаются чаще в старшей возрастной группе (10,8%) по сравнению с группой больных моложе 60 лет.

Ошибки такого рода, допущенные на догоспитальном этапе, как правило, не влекут за собой особых последствий, поскольку каждый из перечисленных выше диагнозов является абсолютным показанием к экстренной госпитализации больных в хирургический стационар. Однако, если такой ошибочный диагноз будет подтвержден и в стационаре, это может быть причиной серьезных тактических и технических просчетов (неправильно выбранный оперативный доступ, ошибочное удаление вторично измененного червеобразного отростка и др.). Вот почему особо важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика между острым холециститом и сходными по клинике заболеваниями.

Отличить острый холецистит от острого аппендицита в ряде случаев представляет довольно сложную клиническую задачу. Особенно труден дифференциальный диагноз тогда, когда желчный пузырь расположен низко и воспаление его симулирует острый аппендицит или, наоборот, при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка острый аппендицит во многом напоминает по клинике острый холецистит.

При обследовании больных следует учитывать, что острым холециститом чаще всего страдают больные старшей возрастной группы. В анамнезе у больных острым холециститом нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчнокаменную болезнь. Боли при остром аппендиците не бывают столь интенсивными, как при остром холецистите и не иррадиируют в правые надплечье, плечо и лопатку. Общее состояние больных острым холециститом при прочих равных условиях обычно более тяжелое. Рвота при остром аппендиците - однократная, при остром холецистите - повторная. Пальпаторное обследование живота позволяет выявить характерную для каждого из этих заболеваний локализацию болезнен­ности и напряжения мышц брюшной стенки. Наличие увеличенного и болезненного желчного пузыря окончательно исключает диагностические сомнения.

Много общего в клинических проявлениях острого холецистита и острого панкреатита : анамнестические указания на желчнокаменную болезнь, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются: опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженнаяв правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особенно характерно для панкреонекроза.

Поскольку при остром холецистите наблюдается повторная рвота, а также нередко имеются явления пареза кишечника с вздутием живота и задержкой стула, может возникнуть подозрение наострую обтурационную кишечную непроходимость . Последнюю отличают схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель (симптом «органных труб») и уровни жидкости (чаши Клойбера).

Клиническая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки настолько характерна, что ее редко приходится дифференцировать от острого холецистита. Исключение представляет прикрытая перфорация, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В подобных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острейшее начало заболевания с «кинжальной» боли в эпигастрии, отсутствие рвоты. Существенную диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее выявить, наличие в брюшной полости свободного газа.

Почечная колика , а также воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит, паранефрит и др.) могут сопровождаться болями в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую картину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных надо обязательно обращать внимание на урологический анамнез, тщательно исследовать область почек, а в ряде случаев возникает необходимость в применении целенаправленного исследования мочевыводящей системы (анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и др.).

Инструментальная диагностика острого холецистита

Снижение частоты ошибочных диагнозов при остром холецистите является важной задачей практической хирургии. Она может быть успешно решена только при широком использовании таких современных диагностических методов, как УЗИ, лапароскопия, ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ).

К эхопризнакам острого холецистита относятся утолщение стенки желчного пузыря и эхонегативный ободок вокруг него (удвоение стенки) (рис.9).

Рис. 9. УЗ картина острого холецистита. Видны утолщение стенки желчного пузыря (между черной и белой стрелкой) и небольшое количество жидкости вокруг него (одиночная белая стрелка)

Высокая диагностическая точность лапароскопии при «остром животе» позволяет широко использовать метод с дифференциально-диагностической целью. Показания к лапароскопии при остром холецистите следующие:

1. Неясность диагноза в связи с неубедительной клиникой острого холецистита и невозможность установить другими диагностическими методами причину «острого живота».

2. Трудности в определении клиническими методами степени тяжести воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости у больных с высокой степенью операционного риска.

3. Трудности выбора способа лечения (консервативного или оперативного) при «смазанной» клинической картине острого» холецистита.

Проведение по показаниям лапароскопии у больных острым холециститом позволяет не только уточнить диагноз и глубину патоморфологических изменений в желчном пузыре и распространенность перитонита, но и правильно решать лечебно-тактические вопросы. Осложнения при лапароскопии возникают исключительно редко.

При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом важно до операции иметь точные сведения о причинах их развития и уровне непроходимости желчных протоков. Для получения данной информации производят РПХГ путем канюляции большого дуоденального соска под контролем дуоденоскопа (рис. 10, 11). РПХГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными клиническими признаками нарушения оттока желчи в кишечник. При успешном выполнении контрастного исследования имеется возможность выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень закупорки протока, установить протяженность сужения желчного протока. Определение характера патологии в желчных протоках с помощью эндоскопического метода позволяет правильно решать вопросы о сроках операции, объеме оперативного вмешательства на внепеченочных желчных протоках, а также о возможности выполнения эндоскопической папиллотомии для ликвидации причин,. вызвавших механическую желтуху и холангит.

При анализе холангиопанкреатограмм наиболее трудно правильно интерпретировать состояние терминального отдела общего желчного протока в связи с возможностью появления на рентгенограммах ложных признаков его поражения. Чаще всего ошибочно ставят диагноз рубцового стеноза большого дуоденального соска, в то время как рентгенологическая картина стеноза может быть вызвана функциональными причинами» (отек соска, стойкий сфинктероспазм). По нашим данным, неправильный диагноз органического стеноза большого дуоденального соска ставится в 13% случаев. Ошибочная диагностика стеноза соска может повлечь за собой неправильные’ тактические действия. Во избежание неоправданных хирургических вмешательств на большом дуоденальном соске эндоскопический диагноз стеноза должен быть верифицирован в ходе операции применением оптимального комплекса интраопера-ционных исследований.

Рис. 10. РПХГ в норме. ПП - проток поджелудочной железы; Ж - желчный пузырь; О ‑ общий печеночный проток

Рис. 11. РПХГ. Визуализируется камень общего желчного протока (помечен стрелкой).

В целях сокращения предоперационного периода у больных механической желтухой и холангитом эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию проводят в первые сутки с момента поступления больных в стационар.

Лечебная тактика при остром холецистите

Основные положения по лечебной тактике при остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов (Ленинград, 1956 и Кишинев, 1976). Согласно этим положениям, тактика хирурга при остром холецистите должна быть активно-выжидательной. Порочной признана выжидательная тактика, ибо стремление разрешить воспалительный процесс консервативными мерами приводит к серьезным осложнениям и запоздалым операциям.

Принципы активно-выжидательной лечебной тактики состо­ят в следующем.

1. Показаниями к экстренной операции, которая выполняется в первые 2-3 ч с момента госпитализации больного, являются гангренозный и прободной холециститы, а также холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом.

2. Показаниями к срочной операции, которая производится спустя 24-48 ч с момента поступления больного в стационар, являются отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохранении симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений, а также случаи нарастания общей интоксикации и появления симптомов раздражения брюшины, что свидетельствует о прогрессировании воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости.

3. При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений больным проводится консервативное лечение. Если в результате консервативных мероприятий удается купировать воспалительные явления в желчном пузыре, вопрос об операции у этих больных решается индивидуально после всестороннего клинического обследования, включая рентгенологическое исследование желчных протоков и желудочно-кишечного тракта. Оперативное вмешательство у данной категории больных выполняют в «холодный» период (не ранее 14 дня с начала заболевания), как правило, не выписывая больных из стационара.

Из перечисленных показаний следует, что консервативный метод лечения можно применять только при катаральной форме холецистита и в случаях флегмонозного холецистита, протекающего без перитонита или со слабовыраженными признаками местного перитонита. Во всех остальных случаях больные острым холециститом должны быть оперированы в экстренном или срочном порядке.

Успех операции при остром холецистите во многом зависит от качества предоперационной подготовки и правильной организации самой операции. При экстренной операции больные нуждаются в кратковременной интенсивной терапии, направленной на детоксикацию организма и коррекцию нарушений метаболических процессов. Предоперационная подготовка не должна занимать более 2-3 ч.

Экстренная операция, выполненная при остром холецистите, имеет свои теневые стороны, которые связаны с недостаточным обследованием больного до операции и с невозможностью, особенно в ночное время, провести полноценное исследование желчных протоков. В результате неполного обследования желчных протоков просматривают камни и стриктуры большого дуоденального соска, что приводит в последующем к рецидиву заболевания. В этой связи экстренные операции при остром холецистите целесообразно выполнять в утреннее и дневное время, когда возможно участие в операции, квалифицированного хирурга и применение в ходе ее специальных методов диагностики поражений желчных протоков. При поступлении больных в ночное время, не нуждающихся в безотлагательной операции, им необходимо проводить в оставшиеся ночные часы интенсивную инфузионную терапию.

Консервативное лечение острого холецистита

Проведение консервативной терапии в полном объеме и в ранние сроки заболевания обычно позволяет купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и устранить тем самым необходимость срочного оперативного вмешательства, а при большом сроке заболевания - подготовить больного к операции.

Консервативная терапия, основанная на патогенетических принципах, включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности других систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать:

голод в течение 2-3 дней;

локальная гипотермия - применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья;

промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты;

назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин);

антигистаминная терапия (димедрол, пипольфен или супрастин);

антибактериальная терапия. Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.

Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Цефопиразон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Ампициллин/сульбактам 6 г/сут;

Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут;

Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г/сут+ метронидазол 1,5-2 г/сут;

Нетилмицин 4-6 мг/кг + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;

Фторхинолоны (ципрофлоксацинмг внутривенно) + метронидазол 1,5-2 г/сут;

для коррекции нарушенных метаболических процессов и дезинтоксикации вводят внутривенно 1,5-2 л инфузионных сред: раствор Рингера-Локка или лактасол - 500 мл, глюкозо-новокаиновую смесь - 500 мл (раствор новокаина 0,25% - 250 мл и 5% раствор глюкозы - 250 мл), гемодез - 250 мл, 5% раствор глюкозы - 300 мл совместно с 2% раствором хлорида калия - 200 мл, белковые препараты - гидролизат казеина, аминопептид, альвезин и другие;

назначают витамины группы В, С, препараты кальция;

с учётом показаний применяют гликозиды, кокарбоксилазу, панангин, эуфиллин и гипотензивные препараты.

Назначение обезболивающих препаратов (промедол, пантопон, морфин) при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей сглаживает нередко картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.

Важным компонентом лечебных мероприятий при остром холецистите является выполнение блокады круглой связки печени 0,25% раствором новокаина в количествемл. Она не только снимает болевые ощущения, но и улучшает отток инфицированной желчи из желчного пузыря и желчных протоков благодаря ‘усилению сократительной способности пузыря и снятию спазма сфинктера Одди. Восстановление дренажной функции желчного пузыря и опорожнение его от гнойной желчи способствуют быстрому стиханию воспалительного процесса.

Хирургическое лечение острого холецистита

Хирургические доступы . Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия.

Объем оперативного вмешательства . При остом холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии, которая при наличии показаний дополняется холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков или созданием билиодигестивного анастомоза.

Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбор способа коррекции его поражения.

Холецистэктомия . Удаление желчного пузыря является основным вмешательством при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Эту операцию в 1882 г. впервые выполнил K.Langenbuch. Применяют два способа холецистэктомии – «от шейки» и «от дна». Несомненные преимущества имеет способ удаления желчного пузыря «от шейки» (рис. 12).

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.