Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - используется для диагностики различных патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли, холедохолитиаз и т.д.

Инструменты:

Эндоскоп с боковой оптикой,

Для канюляции БДС используют стандартные катетеры,

рентген-установка, дающая возможность как выполнять Р-снимки, так и проводить рентгеноскопию

Методика:

Премедикация

Адекватная подготовка, премедикация и анестезия являются гарантом выполнения исследования. В премедикацию обязательно должны входить препараты, вызывающие релаксацию двенадцатиперстной кишки (бензогексоний, метацин, наркотические анальгетики, спазмолитики).

Пациента кладут на рентгенологический стол, на левый бок (как и при стандартной ЭГДС). После прохождения привратника начинается детальный осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для поиска БДС служит продольная складка. БДС может значительно варьировать по размерам, форме и внешнему виду. Чаще всего он имеет более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая слизистая. Перед канюляцией катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воздуха в контрастируемые протоки. Для придания катетеру правильного положения используется подъемник. После выполнения канюляции нужно определить, в каком из протоков, желчном или панкреатическом, находится катетер. Для этого вводится небольшой объем (3-5 мл) контрастного вещества и выполняется рентгеноскопия. Для контрастирования желчевыводящих путей используют водорастворимые контрастные препараты в концентрации, не превышающей 30-50%. Контрастное вещество должно вводиться под контролем рентгеноскопии. При правильном выполнении ЭРПХГ и отсутствии препятствий должны быть заполнены холедох, желчный пузырь, общий печеночный и внутрипеченочные протоки.

Показания:

Необходимость выявления причины механической желтухи;

Постхолецистэктомический синдром;

Планируемая папиллосфинктеротомия;

Подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелудочной железы;

Непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в введении.

Противопоказания:

Общие противопоказания к фибродуоденоскопии;

Острый панкреатит;

Псевдокисты поджелудочной железы;

Инфекционный гепатит;

Воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.

Папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - это малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при ПХЭС

Инструменты:

Дуоденоскоп, имеющий диаметр инструментального канала не менее 2,8 мм, источник диатермического тока, рентгеновский аппарат, папиллотомы различных конструкций,

сфинктеротом,

Методика:

Во время ЭПСТ больной должен быть адекватно седатирован. С этой целью помимо препаратов, подавляющих перистальтику (атропин, метацин, бензогексоний), больным назначаются реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофолом. С профилактической целью перед манипуляцией можно назначить сандостатин и антибиотики.

Техническое выполнение ЭПСТ и успех процедуры определяются знанием анатомии пилородуоденальной области, особенно сфинктерного аппарата. Рассечению подлежат нижний, средний, а также часть верхнего сфинктеров. Рассечение БДС производят канюляционным и неканюляционным способом.

Канюляционный способ предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. Важнейшую роль в проведении ЭПСТ играет правильная ориентация режущей струны папиллотома. Струна должна располагаться в БДС на 11-1 ч. Только ее небольшая часть должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей, соприкасающихся со струной, подаваемый ток рассеивается, и его сила становится недостаточной для разреза тканей. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения. Рассечение проводят серией коротких импульсов продолжительностью 1-2 с смешанным током (резание/коагуляция) с преобладанием резки в соотношении 1/3 или 2/3. Разрез при ЭПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интраму-

ральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длины разреза.

Неканюляционный способ используют в тех случаях, когда канюляция БДС невозможна или неудачна. Обычно это происходит при вколоченном камне и стенозе БДС. Эта методика называется супрапапиллярной холедоходуоденотомией. Цель выполнения ЭПСТ - восстановить адекватный отток желчи, при этом величина стомы должна равняться диаметру общего желчного протока.

Показания:

Холедохолитиаз у больных с удаленным желчным пузырем или при отсутствии конкрементов в желчном пузыре;

Холедохолитиаз, сопровождающийся механической желтухой;

Острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке);

Доброкачественный папиллостеноз;

Рак БДС при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.

Противопоказания:

Протяженный стеноз общего желчного протока;

Анатомические особенности холедоходуоденальной области (расположение БДС в дивертикуле и др.);

Наличие стриктуры проксимальных отделов холедоха. К общим относятся:

Коронарная и легочно-сердечная недостаточность;

Инсульт (острая стадия);

Нарушения коагулирующих свойств крови;

Билиарный цирроз печени;

Выраженный дуоденостаз;

Деструктивный панкреатит;

Тяжелая соматическая патология (острая стадия инфаркта миокарда, диабет, гипертоническая болезнь III ст. и др.).

Поджелудочная железа – один из важнейших органов пищеварения. Любое её заболевание требует немедленного лечения. Тем не менее, причину нарушения работы поджелудочной железы и печени редко возможно определить по симптомам. Только тщательное обследование позволяет точно определить особенности заболевания. Диагноз ставят только на основании результатов комплексного обследования, включающего три основных метода:

• Клинический. Общую картину симптомов врач получает исходя из первоначального осмотра и опроса пациентов. Главный признак проблем поджелудочной железы, печени, желчных протоков – боли. Обычно они возникают вверху живота и имеют различные характеристики: продолжительные или резкие, приступообразные, отдают в правую либо левую часть тела. Болевые ощущения усиливаются после употребления определённых продуктов питания: жареного, жирного, копчёного, острого или спиртных напитков.
• Лабораторный. Лабораторное обследование поможет определить особенности и стадию протекания болезни, наличие воспалительных процессов и других нарушений состояния организма. Для этого проводится анализ крови и мочи, назначают гемограмму, копрограмму, тесты на недостаточность ферментации.
• Инструментальный. Этот метод является необходимым для подтверждения болезни печени или поджелудочной железы. С его помощью можно визуально оценить изменения органов, наличие посторонних формирований. В список инструментальных методов входят эндоскопический осмотр, рентген брюшной полости, ультразвук, компьютерная томография, биопсия и виды холангиопанкреатографии.

Холангиопанкреатография – способ исследования желчных и выводного протоков поджелудочной железы. Проводится с использованием эндоскопа, рентгена и . Показания – болезни органов пищеварительной системы.

Виды обследования различают в зависимости от используемой аппаратуры и особенностей процедуры.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография сочетает применение рентгеновского аппарата и эндоскопа. С её помощью возможно обследование верхнего и среднего отдела ЖКТ. Во время процедуры берут ткани для определения угрозы злокачественных опухолей, пробу желчи. Возможно удаление образований и лишней желчи из желчного пузыря. Назначать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию можно, только имея серьёзные основания, так как инвазивная процедура может вызвать осложнения. Чтобы убедиться в необходимости ЭРХПГ, за состоянием и симптоматикой пациента ведётся наблюдение.

Показания и противопоказания

Обследование чаще всего назначают для определения причины недомогания при непроходимости желчных протоков. Симптомом нарушения проходимости являются боли в животе, которые свидетельствуют о новообразованиях в желчном пузыре и протоках. Среди других показаний к диагностике холецистит, цирроз печени, злокачественные образования поджелудочной железы. ЭРХПГ также позволяет врачу подготовиться к операции, изучив особенности строения протоков. Эндоскопические аппараты могут быть использованы для хирургического вмешательства во время РХПГ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография противопоказана при беременности, сужении просвета пищевода или фатерова сосочка, острой или обострении хронической формы воспалительных процессов печени, желчных протоков и поджелудочной железы, тяжёлых состояниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Сообщите врачу о применении препаратов и наличии аллергии.

Процедура невозможна, если у обследуемого выявлена непереносимость веществ, необходимых для проведения исследования. При применении инсулина и препаратов, угнетающих свёртываемость крови, предварительно уменьшают дозу, отменить лекарственное средство или заменить аналогами, не препятствующими исследованию.

Подготовка к ЭРХПГ

Чтобы подготовиться к процедуре, делают очищающее спринцевание. Исследование проводят натощак, пить также не рекомендуется. Пациента осматривают медицинские работники. Если двенадцатиперстная кишка в норме, противопоказаний нет, анестезиолог вводит препараты. Эндоскопия – сложная и болезненная процедура, поэтому применение седативных веществ обязательно. За тридцать минут до начала исследования используют растворы, уменьшающие мышечные спазмы, чтобы обеспечить расслабление двенадцатиперстной кишки. Для более комфортного проведения процедуры назначают препараты, минимизирующие выделение слюны, и местный анестетик. Процедура длится 30-40 минут. Если предполагается, что ЭРХПГ будет занимать больше времени, возможен общий наркоз.

Обследование

Пациенту в положении лёжа вводят эндоскоп и контрастное вещество, осуществляя контроль при помощи рентгеновских снимков. Эндоскоп через ротовую полость и пищевод присоединяют к устью большого дуоденального сосочка. Оттуда в общий желчный и поджелудочный протоки через катетер подаётся контрастное вещество на основе йода. После заполнения систем делают снимки. Если на снимках обнаружены камни или другие образования, в проток доставляют специальные инструменты и извлекают образования через разрез. По окончании процедуры контрастное вещество выводится из организма.

Побочные действия и осложнения

После диагностики больной несколько часов проводит под наблюдением, чтобы исключить риск осложнений. Диагностический процесс путём ЭРХПГ не имеет серьёзных побочных эффектов, возможны вздутие живота, тяжесть. Болезненные ощущения в горле, вызванные эндоскопом, могут беспокоить несколько дней.

Если во время процедуры выполнялось удаление образований или сбор тканей на анализ, возможно небольшое количество крови в стуле. Когда наблюдаются боли, озноб, рвота и изменение цвета кала, обратитесь к врачу. Возможны кишечная инфекция, повреждения кишечника или пищевода, кровотечения, панкреатит.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Магнитно-резонансный метод исследования не требует введения аппаратов и йодосодержащих контрастных веществ. Точное трёхмерное изображение органов получают с помощью магнитных полей и импульсов высокой частоты. Бесконтактное обследование является комфортным и не даёт осложнений, в то же время предоставляя необходимые сведения об особенностях строения органов пищеварительной системы и наличии патологии. МРХПГ – наиболее детальный способ исследования, при котором можно изучить особенности функционирования систем, выявить изменения, скрытые костными тканями. Тем не менее, магнитно-резонансная диагностика не позволяет увидеть мелкие камни и определить, насколько сужен проток.

Ход исследования

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию проводят при желтухе, панкреатите, для уточнения причины боли в животе, определения новообразований и воспалительного процесса перед операцией или чтобы оценить эффективность лечения.

Особая подготовка не требуется, однако необходимо воздержаться от пищи и жидкости за несколько часов. Предупредите врача о наличии заболеваний и аллергии, а также о хирургическом вмешательстве и беременности. Процедура длится не более пятнадцати минут. При необходимости через вену вводится контрастное вещество без содержания йода. Если больной страдает клаустрофобией или тревожностью, врач назначит успокоительное. Обязательное условие для успешного проведения МР-диагностики – полная неподвижность. Пациента размещают на столе и фиксируют положение, чтобы помочь оставаться неподвижным. В кабинете больной остаётся один, однако рентгенолог наблюдает за ходом обследования и находится на связи.

Противопоказания и меры предосторожности

Обследование осуществляется при воздействии мощного магнита. Чтобы не нарушить его работу, в кабинет запрещено вносить электронные устройства, металлические предметы, ювелирные изделия. Необходимо также убедиться в отсутствии металла в теле обследуемого. Искажение данных вызывают пирсинг, протезы с металлическими деталями, пломбы, брекеты, металлические скобки, стенты. Сложность может заключаться в наличии имплантов. Влияние магнита на некоторые искусственные устройства в организме может быть опасным для жизни. Возможно нагревание татуировки, выполненной красителем с содержанием железа. Повышенная температура некоторых участков тела – нормальное явление. Тем не менее, если состояние вызывает дискомфорт, необходимо сообщить медицинским работникам, так как самостоятельно двигаться и менять положение нельзя. В рабочем состоянии магнит гудит, возможен стук. Чтобы звуки не беспокоили пациента, можно попросить беруши.

Ограничения использования МРХПГ

Процесс проходит без последствий для организма, в некоторых случаях возникает аллергическая реакция на контрастное вещество. Его вводят через катетер, установка которого может вызывать дискомфорт. Женщинам желательно воздержаться от кормления грудью после процедуры на сутки. При возникновении побочных действий обратитесь к врачу. После применения сильных успокоительных или седативных средств пациент остаётся под наблюдением до полного восстановления.

Данный вид диагностики невозможен или имеет ограничения в некоторых случаях. Беременным не рекомендовано проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии без острой необходимости, хотя влияние на плод не выявлено. Такой метод также не подходит для диагностики пациентов с серьёзными травмами, при которых нельзя снять с тела фиксаторы или медицинские аппараты. Закрытый аппарат МРТ может оказаться тесным для полных пациентов. В некоторых медицинских учреждениях имеются открытые сканеры, что поможет решить проблему.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) представляет собой рентгенологическое исследование протоков поджелудочной железы и желчных путей после введения контрастного вещества через фатеров сосок. Показаниями к исследованию являются предполагаемые или подтвержденные заболевания поджелудочной железы и механическая желтуха неясной этиологии. К осложнениям относятся холангит и панкреатит.

Цель

• Установить причину механической желтухи.
• Выявить рак фатерова соска, поджелудочной железы или желчных протоков.
• Уточнить локализацию желчных камней и стенозированных участков в протоках поджелудочной железы и желчных путях.
• Выявить разрывы стенки протоков, обусловленные травмой или хирургическим вмешательством.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет рентгенологически оценить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы после введения контрастного вещества.
• Пациент должен воздержаться от приема пищи после полуночи перед исследованием.
• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет выполнено.
• Следует предупредить пациента, что для подавления рвотного рефлекса слизистая оболочка полости рта будет орошена раствором местного анестетика, который имеет неприятный вкус, вызывает ощущение припухлости языка и гортани и затрудняет глотание.
• Следует предупредить пациента, чтобы он не препятствовал свободному истечению слюны из полости рта, для эвакуации которой может быть использован отсос. Следует заверить пациента, что загубник, используемый для защиты зубов и эндоскопа, не затруднит дыхание.
• Чтобы пациент расслабился перед началом исследования, ему дают седативные препараты, которые, однако, не нарушают сознание.
• Пациента предупреждают, что после введения эндоскопа ему внутривенно введут антихолинергический препарат или глюкагон, которые могут оказывать побочные эффекты (например, сухость во рту, жажда, тахикардия, задержка мочеиспускания, нарушение зрения после введения антихолинергического препарата, тошнота, рвота, крапивница, гиперемия лица после введения глюкагона).
• Пациента предупреждают о возможности преходящей гиперемии лица после введения контрастного вещества, а также боли в горле в течение 3-4 дней после исследования.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
• Необходимо выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йоду, морепродуктам, рентгеноконтрастным веществам. Если таковая имеется, следует известить врача.
• Перед началом исследования определяют исходные физиологические показатели, просят пациента снять с себя металлические и другие рентгеноконтрастные предметы, а также предметы одежды, содержащие металлические части. Необходимо, чтобы пациент опорожнил мочевой пузырь для предотвращения неприятных ощущений, связанных с возможной задержкой мочеиспускания при использовании анти-холинергических препаратов.

Процедура и последующий уход

• Внутривенно вводят 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида, затем на слизистую оболочку глотки наносят раствор местного анестетика, эффект которого обычно наступает через 10 мин.
• При использовании спрея необходимо попросить пациента задержать дыхание в момент орошения слизистой оболочки.
• Пациента укладывают на левый бок, приближают лоток для рвотных масс и готовят полотенце. Поскольку после местной анестезии пациент частично утрачивает способность заглатывать слюну, что повышает риск аспирации, его просят не препятствовать истечению слюны из полости рта.
• Вставляют загубник.
• В положении пациента на левом боку внутривенно вводят диазепам или мидазолам в дозе 5~20 мг, а при необходимости наркотический анальгетик.
• После появления сонливости или смазанности речи голову пациента наклоняют вперед и просят открыть рот.
• Врач вводит по указательному пальцу эндоскоп до задней стенки глотки, затем этим же пальцем отгибает эндоскоп книзу и продолжает вводить его. После того как эндоскоп пройдет вдоль задней стенки глотки за верхний пищеводный сфинктер, шею пациента медленно выпрямляют для облегчения продвижения эндоскопа. Подбородок пациента должен находиться по средней линии. После прохождения верхнего пищеводного сфинктера дальнейшее продвижение эндоскопа осуществляется под контролем зрения. Во время продвижения по пищеводу подбородок отклоняют к поверхности стола, чтобы обеспечить свободный отток слюны. Затем под контролем зрения эндоскоп вводят в желудок.
• По достижении пилорической части желудка через эндоскоп вводят небольшое количество воздуха, а затем поворачивают его вверх и проводят через ампулу двенадцатиперстной кишки.
• Для прохождения в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки эндоскоп поворачивают по часовой стрелке, после этого пациента укладывают на живот.
• Для полного расслабления стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера ампулы внутривенно вводят антихолинергический препарат или глюкагон.
• Вводят небольшое количество воздуха, затем эндоскоп устанавливают таким образом, чтобы оптическая часть находилась напротив фатерова соска. Через биопсийный канал эндоскопа вводят канюлю с контрастным веществом и проводят ее через фатеров сосок в печеночно-поджелудочную ампулу.
• Под рентгеноскопическим контролем с помощью контрастного вещества визуализируют проток поджелудочной железы.
• Затем канюлю ориентируют к голове пациента и вводят контрастное вещество; в результате визуализируются желчные пути.
• После каждого введения контрастного вещества выполняют снимки.
• Пациента просят оставаться на животе, пока не будут сделаны и рассмотрены все снимки. При необходимости делают дополнительные снимки.
• После завершения исследования канюлю извлекают. Прежде чем извлекать эндоскоп, можно взять образцы тканей или жидкости для гистологического или цитологического исследования.
• Необходимо тщательно наблюдать за пациентом в связи с возможностью развития осложнений - холангита и панкреатита. Первые признаки холангита - гипербилирубинемия, повышение температуры тела и озноб, позже может развиться артериальная гипертензия на фоне септицемии, вызванной грамотрицательной микрофлорой. Панкреатит обычно проявляется такими симптомами, как боль в животе и болезненность его в эпигастральной области слева, повышение уровня амилазы в сыворотке крови, преходящая гипербилирубинемия. При необходимости определяют активность амилазы и уровень билирубина в сыворотке крови, однако следует учитывать, что после проведения ЭРПХГ эти показатели обычно повышены.
• Необходимо убедиться в отсутствии признаков перфорации (боли в животе, повышение температуры тела) и кровотечения.
• Пациента следует предупредить о возможности ощущения тяжести в животе, спастических болей и метеоризма в течение нескольких часов после исследования.
• Следует убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. В течение первого часа после исследования основные физиологические показатели следует регистрировать каждые 15 мин, на протяжении последующих 2ч - каждые 30 мин, затем на протяжении 4 ч - каждый час, после чего в течение 48 ч - каждые 4 ч.
• Пациент не должен есть и пить, пока не восстановится рвотный рефлекс. После возвращения чувствительности задней стенки глотки (проверяют шпателем) ограничения по диете снимают.
• По показаниям инфузионную терапию продолжают или прекращают.
• Необходимо исключить задержку мочеиспускания, если пациент не может самостоятельно помочиться в течение 8 ч, следует поставить в известность врача.
• При сохранении боли в горле целесообразно использовать смягчающие пастилки и рекомендовать полоскания теплым изотоническим раствором натрия хлорида.
• Если в процессе исследования была выполнена биопсия или удален полип, то при первой дефекации в кале может быть небольшая примесь крови. При выраженном кровотечении следует немедленно известить врача.
• При проведении исследования в амбулаторных условиях необходимо убедиться в транспортабельности пациентов. В случае использования анестетиков или седативных препаратов пациент не должен управлять автомобилем по меньшей мере в течение 12 ч. На протяжении 24 ч после исследования не следует употреблять алкоголь.

Меры предосторожности

• ЭРПХГ противопоказана при беременности, так как связана с высоким риском тератогенного эффекта.
• Противопоказаниями к проведению исследования являются инфекционные заболевания, псевдокиста поджелудочной железы, стриктура или обту-рация пищевода или двенадцатиперстной кишки, а также острый панкреатит, холангит или заболевания сердца и легких.
• У пациентов, получающих антикоагулянты, повышается риск кровотечения.
• Во время исследования необходимо следить за основными физиологическими показателями. Врач должен убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. Необходимо иметь наготове набор для проведения реанимационных мероприятий и антагонисты наркотических анальгетиков (например, налоксон).
• При сопутствующем заболевании сердца необходим мониторинг ЭКГ. У пациентов с нарушением функции дыхательной системы желательно проведение постоянной пульсоксиметрии.

Нормальная картина

Фатеров сосок напоминает выбухающий в просвет двенадцатиперстной кишки участок эрозии красного (иногда бледно-розового) цвета. Слизистая оболочка вокруг отверстия соска, как правило, белого цвета. Сосок расположен в нижней части продольной складки, идущей по медиальной стенке нисходящего отдела кишки перпендикулярно глубоким складкам. Обычно проток поджелудочной железы и общий желчный проток соединяются в области печеночно-поджелудочной ампулы и связаны с двенадцатиперстной кишкой через фатеров сосок, однако иногда они открываются в кишку через отдельные отверстия. Контрастное вещество равномерно заполняет проток поджелудочной железы, желчные протоки и желчный пузырь.

Отклонение от нормы

Различные изменения в протоке поджелудочной железы или желчных путях сопровождаются развитием механической желтухи. Исследование желчных путей может выявить камни, стриктуры или чрезмерную их извитость, свидетельствующую о циррозе, первичном склерозирующем холангите или раке желчных протоков. При исследовании протока поджелудочной железы также можно выявить камни, стриктуры и чрезмерную извитость, причиной которой служат кисты, псевдокисты или опухоль поджелудочной железы, хронический панкреатит, фиброз поджелудочной железы, рак или стеноз фатерова соска. В зависимости от полученных данных уточнение диагноза может потребовать проведения дополнительных исследований. Кроме того, иногда возникает необходимость в таких вмешательствах, как дренирование или папиллотомия с рассечением рубцовых стриктур для беспрепятственного оттока желчи и отхождения камней.

Факторы, влияющие на результат исследования

Остатки бария после рентгеноконтрастного исследования ЖКТ (плохое качество снимков).

B.H. Tитoвa

"Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография" и другие

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является методом визуализации для диагностики заболеваний поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчных протоков. Ретроградная холангиопанкреатография сочетает в себе эндоскопию и рентгеновские изображения.

Цель эндоскопической холангиопанкреатографии

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применяется при лечении заболеваний, которые влияют на органы желудочно-кишечного тракта, в частности, поджелудочную железу, печень , желчный пузырь и желчные протоки. Поджелудочная железа представляет собой орган, который секретирует панкреатический сок в верхней части кишечника. Панкреатический сок состоит из специализированных белков, которые помогают переваривать жиры, белки и углеводы. Желчь – это вещество, которое помогает переваривать жиры; она вырабатывается печенью, секретируется через желчные протоки и скапливается в желчном пузыре. Желчь выделяется в тонкой кишке после приема пищи, содержащей жир.

Врач может рекомендовать ретроградную холангиопанкреатографию, если пациент испытывает боль в животе неизвестного происхождения, потерю веса, желтуху. Это могут быть симптомы заболевания желчных протоков. Например, камни в желчном пузыре, которые формируются в нем или желчных протоках могут застревать там, вызывая спазмы или тупую боль в верхней правой части живота, лихорадку и/или желтуху.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может применяться для диагностики ряда заболеваний поджелудочной железы, например, панкреатита , вызванного хроническим злоупотреблением алкоголем, травм, обструкции протоков поджелудочной железы (например, камней в желчном пузыре), либо других факторов. Заболевание может быть острым или хроническим. Симптомы панкреатита включают боль в животе, потерю веса, тошноту и рвоту.

Эндоскопическая холангиопанкреатография может быть использована для диагностики рака поджелудочной железы; псевдокисты поджелудочной железы; или стриктуры панкреатических протоков. Некоторые врожденные нарушения также могут быть идентифицированы с помощью ретроградной холангиопанкреатографии, например, наследственные проблемы с поджелудочной железой.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: описание

Эндоскопическая холангиопанкреатография выполняется либо с применением седативных препаратов, либо под общей анестезией . Врач после этого обрабатывает заднюю часть горла пациента местным анестетиком. Эндоскоп (тонкая, полая трубка, связанная со смотровым экраном) вставляется в рот. Трубка проходит через пищевод и желудок до двенадцатиперстной кишки (верхняя часть тонкой кишки). В этот момент через другую небольшую трубку вводится контрастное вещество. Термин «ретроградный» в названии процедуры относится к обратному направлению красителя.

Далее делается серия рентгеновских лучей. Если рентген показывает, что проблема существует, холангиопанкреатография может быть использована в качестве терапевтического средства. Специальные инструменты могут быть вставлены в эндоскоп, чтобы удалить камни в желчном пузыре, взять образцы ткани для дальнейшего изучения (например, в случае подозрении на рак), или может быть помещена специальная трубка-стент в канал, чтобы уменьшить преграду.

Ретроградная холангиопанкреатография: диагноз и подготовка

Эндоскопическая холангиопанкреатография, как правило, не выполняется, если другие менее инвазивные диагностические тесты не были использованы для определения причины симптомов у пациента. Такие тесты включают в себя: полную историю болезни и физическое обследование, анализы крови (некоторые заболевания могут быть диагностированы по ненормальным уровням компонентов крови), ультразвуковое исследование (процедура, которая использует высокочастотные звуковые волны для визуализации структур в человеческом теле), компьютерная томография (КТ) (устройство формирования изображения, которое применяет рентгеновские лучи для получения двумерных сечений на экране).

Перед проведением процедуры, пациенту предписывается воздерживаться от еды или питья в течение по крайней мере шести часов, чтобы гарантировать, что желудок и верхняя часть кишечника пусты. Врачу также должен быть предоставлен полный список всех принимаемых пациентом лекарственных средств, и альтернативных лекарств или препаратов. Пациент должен также уведомить врача, если он имеет аллергию на йод.

Эндоскопическая холангиопанкреатография: уход за выздоравливающим

После процедуры пациент остается в больнице или амбулаторном учреждении, пока действуют седативные препараты. Более длительное пребывание может быть оправдано, если пациент испытывает осложнения или были выполнены другие процедуры.

Риски ретроградной холангиопанкреатографии

Осложнения, которые были зарегистрированы при процедуре, включают панкреатит, холангит (воспаление желчных протоков), холецистит (воспаление желчного пузыря), травмы двенадцатиперстной кишки, боль, кровотечение, инфекции и образование тромбов. Факторы, которые повышают риск возникновения осложнений, включают в себя повреждения печени, нарушения свертываемости крови и некоторые другие моменты.

Нормальные результаты

После процедуры у пациента поджелудочная железа и желчные протоки должны быть свободны от камней и не проявлять стриктур, признаков инфекции или воспаления.

Заболеваемость и смертность

Общая частота осложнений, связанный с ретроградной холангиопанкреатографией составляет около 11%. Панкреатит может быть у 7% пациентов. Холангит и холецистит встречаются менее чем у 1% больных. Инфекции, травмы, образование сгустков крови происходят менее чем у 1% больных. Уровень смертности холангиопанкреатографии составляет около 0,1%.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: альтернативы

Несмотря на то, что существуют менее инвазивные методы (например, компьютерная томография и ультразвуковое исследование) для диагностики желудочно-кишечных заболеваний, эти исследования часто не достаточно точны, чтобы обеспечить диагноз определенных условий. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография является альтернативой эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, первая может быть рекомендована, если нет возможности провести вторую процедуру.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография представляет собой также разновидность неинвазивного обследования желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Недостатком этой процедуры, однако, является то, что в отличие от эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, она не может быть использована для терапевтических процедур, а также получения изображений.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Эффективность эндоскопической ретроградная холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) коле-блется в пределах 90-95% . Избежать осложнений не удается, наиболее частые осложнения это панкреатит, кровотечение, перфорация дуоденальной складки, холангит, вклинение камня. Процент осложнений колеблется в пределах 4,5-13,5%. Смертность 0,5-3,0% . Такой разброс данных свидетельствует о разных подходах в тактике исполнения операций. Проблема по уменьшению количества осложнений у всех групп больных является актуальной.

Материал и методы исследования. В начальный период (1991-1999) продолжительностью 9 лет, количество осложнений составило 99 на 846 больных (11,7%), таблица 1. В результате изменения тактики выполне-ния эндоскопических манипуляций в последующий период (2000-2010) количество осложнений уменьшилось и составило 91 на 1290 пациентов (7,1%).

Таблица 1.

Частота осложнений ЭРХПГ в разные периоды 1991-2010гг.

Методы исследований; Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ исполь-зовали эндоскопы, модель IF-10, IF-1T20 для канюляции трубки-канюли PR-9Q;10Q, корзину Дормия FG-18Q, папиллотомы-канюляционный KD-6Q, 5Q, игольчатый KD-11Q, все фирмы Olympus Япония.

Результаты и обсуждение. Анализ осложнений в зависимости от вида представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Количество и вид осложнений в исследуемые периоды

Панкреатит наиболее частое осложнение после ЭРХПГ. Среднеста-тистический показатель постманипуляционного панкреатита составляет 2,0-9.0%. Два наиболее важных факторов риска - дисфункция сфинктера Одди и сравнительно молодой возраст характеризуют данный контингент больных. Другие факторы риска - трудности в канюляции дуоденального сосочка . По данным нашего материала за исследуемые периоды процент панкреатита уменьшился с 5,0 до 2,9%. Наличие неувеличенного, ""мягкого"" БДС, с нерасширенным, желчным протоком вблизи от сосочка, особенно у молодых пациенток, создавал повышенную опасность возникновения панк-реатита. Применение эндоскопической папиллотомии значительно прибавляла вероятность развития панкреатита. Однако в то же время мы согласны с мнением некоторых авторов , что панкреатит вызывает больше перфузия контрастного препарата в протоки, чем сама папиллотомия. Наши действия сводились к следующему; производить подачу контраста только при наличии уверенности, что папиллотом находится в желчном протоке. При неудаче, переходили к выполнению предрассечения БДС тракционным папиллотомом, затем предпринималась повторная попытка введения папиллотома. При неудаче, больной отдыхал 3-4 дня, после чего выполнение повторной ЭП протекало значительно легче и безопаснее по причине уменьшения отека папиллы.

По мнению многих авторов процент кровотечения после ЭП находится в пределах 1,5-2,5%. По нашим данным количество кровотечений в последующий период уменьшилось более чем в 1,5 раза и составило 1,4%. Уменьшение случаев кровотечения связано с изменением тактики выполнения ЭП, которая заключалась в следующем:

• старались посильно устанавливать струну папиллотома и произ-водить разрез по середине продольной складки;
• стремились выше поперечной складки разрез не делать;
• после разреза, при даже небольшой кровоточивости, делали инъек-цию с имбибицией области сосудосуживающими препаратами;
• при расширении разреза, производили предварительную имбиби-цию опасной области сосудосуживающими препаратами;
• больным с интенсивной желтухой мы уклонялись от выполнения ЭП, а проводили трубку НБД или стент для декомпрессии;
• в случаях вынужденного выполнения ЭП, делали небольшой разрез от устья тракционным папиллотомом только чтобы внедриться в холедох, после чего проводили стент.

Процент перфораций ретродуоденальной складки по данным литера-туры составил 1.3% . По нашим данным процент перфораций за иссле-дуемые периоды уменьшился с 0,8 до 0,3%. Изменение тактики выполнения эндоскопической папиллотомии включало ряд положений:

• хорошо видеть зону разреза;
• строго контролировать скорость разреза:
• визуализировать дно разреза постоянным отмыванием, при обнару-жении отхода стенки разрез больше не производить;
• ориентироваться в длине разреза с учетом возникающей боли при подаче электротока;
• при переходе на область поперечной складки предварительно имбибировать всю опасную зону разреза инъекцией раствором адреналина с новокаином.

Частота холангита, согласно данным литературы, находится в преде-лах 0,7- 2,6% . По нашим данным холангит может возникнуть по нескольким причинам:

• при безуспешности удаления конкремента из холедоха;
• в случаях заноса инфекции в проточную систему инструментом;
• при выраженном расширении желчной проточной системы, несмотря на полноценную ЭП;
• при наличии несоответствия между расширенным холедохом и небольшим выходным отверстием холедоха в ДПК после ЭП.

Корзины Дормия могут вклиниться в желчном протоке при попытке удаления крупного камня. . В нашем материале вклинение камня в последующий период было зарегистрировано меньше (0,3%) по сравнению с начальным (0,5%). Меньшая частота осложнений обусловлена тем, что в успешном извлечении камня из протока большое значение имеет величина разреза ""крыши"" дуоденального сосочка с созданием широкого холедоходуоденального соустья. В начальный период, поскольку опыт исследования был еще небольшой, величина разреза оказывалась меньше необходимой и, фактически, в 4 случаев произошло вклинение камня, тогда как, размер камня позволял его успешное извлечение

Летальность в зависимости от типа процедуры представлена в таблице 3.

Согласно консенсусу в 1991 году смертность составила 1,3%. По материалам наших исследований, летальность начального периода с 1,5% уменьшилась до 0,7% в последующий период. Причины смерти, по мнению всех авторов, отражали спектр известных осложнений с количеством, соответствующим частоте панкреатита, кровотечения, перфорации, холан-гита и сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3.

Летальность в зависимости от типа процедуры

1. Желательно избегать применения ЭРХПГ только для диагностики желчных и панкреатических протоков, поскольку результативность сонографии, КТ, ЯМР не уступают ретроградной холангиографии. В случаях вынужденного применения ЭРХПГ выполнять процедуру с обязательным условием обеспечения полноценного опорожнения контрастного препарата из проточной системы.
2. Стараться производить ЭРХПГ при посильно доказанном механи-ческом факторе (НЕО, стриктура или камень) патологии желчных протоков и избегать ее выполнения при паренхиматозном процессе в печени.
3. После обнаружения патологии, при невозможности ликвидации обструкции (НЕО или крупный камень), обязательно постараться провести стент или катетер для НБД выше препятствия.
4. При наличии у больного желтухи тяжелой степени и/или холан-гита предпочтительнее уклониться от выполнения ЭП, провести стент или трубку НБД до улучшения состояния.
5. В сомнительных случаях наличия или отсутствия патологии желчных протоков целесообразнее произвести стентирование для определе-ния динамики течения заболевания.
6. Применять эндоскопическую папиллотомию (ЭП) только:
   • при наличии уверенности в восстановлении нарушения желчеисте-чения в ДПК;
   • при интенсивной желтухе и/или холангите применять начальную ЭП только для проведения стента в холедох и избегать выполнения полно-ценной папиллотомии;
   • стремиться во всех случаях заменять игольчатую (прекэт) папил-лотомию на канюляционную.
7. Стараться избегать ЭП в устье панкреатического протока, исполь-зовать весь арсенал приемов для погружения папиллотома именно в терминальный отдел желчного протока для последующего безопасного выполнения папиллотомии.
8. При расширении разреза папиллотомии на поперечную складку необходимо произвести предварительную инъекцию опасной зоны раствором адреналина и новокаина с имбибицией области.
9. У больных с тяжелым исходным холангитом и выраженным расширением протоков после ЭП, после ликвидации камня, целесообразнее применить назобилиарное орошение-дренирование с круглосуточной перфузией в холедох растворов антибиотиков, литолитиков, антипротозой-ного действия.
10. Стараться избегать манеры одномоментного, затяжного манипу-лирования, а использовать принцип непродолжительного вмешательства с приобретением положительной пошаговой динамики и повторением операции в улучшенном состоянии больного.

Литература

1. Бобров О.Е., Огородник П.В., Эндоскопическая папиллотомия у больных с постхолецистектомическим синдромом. Клиническая хирургия. 1991, N3, 46-47.
2. Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Е.И. Эндоскопическое удаление камней из холедоха. Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? Хирургия, 1994, № 12, с. 14-16.
3. Максимов Ю. М., Каншин Н.Н., Воленко А.В., Береснева Э.А., Быстрицкий А.Л., Кифус Ф.В. Флегмона забрюшинной клетчатки после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия, 1998, N 10. - 58-61 с.
4. Нечай А. И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия, 1998, N 9. - 37-41 с.
5. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюскин Б.И., Ревякин В.И., Митрофанов Г.М. Диагностика камней магистральных желчных протоков. Хирургия, 1985, № 1 С. 6-8.
6. Розумный А. П., Семенов М. В., Дзодзуашвили В. У., Иванов В. В., Смехова С. Д. Профилактика и лечение кровотечений при эндоскопической папиллосфинктеротомии // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости: (Сб. науч. работ). - М., 1996. - 59. Т. 5.
7. Соколов Л.К., Агейчева М.В., Малкерова Н.Н., Малов Ю.Я., Саврасов В.М., Блохин А.Ф. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия, 1995, N 5. - 22-24 с.
8. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А., Ветшев П.С., Лотов А.Н., Заводнов В.Я., Мусаев Г.Х. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия, 1998, N 9. - 31-36 с.
9. Allen JI, Allen MO, Olson MM, et al. Pseudomonas infection of the biliary system resulting from the use of a contaminated endoscope. Gastroenterology 1987; 192: 759-63.
10. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2003; 57(6): 633-38.
11. Bass DH, Oliver S, Bornman PC. Pseudomonas septicaemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography - an unresolved problem . S Afr Med J 1990;77:509-11.
12. Cotton PB, Lehman G, Vennes JA, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93.
13. Cotton PB. Income and outcome metrics for the objective evaluation of ERCP and alternative methods. Gastrointestinal Endosc 2002; 56(6):S283-90.
14. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, Jowell PS, Branch MS, Pappas TM, Baillie J. ERCP-related perforations: risk factors and management. Endoscopy 2002; 34(4): 293-98. ERCP unit. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96(3): 155-62.
15. Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. Gastrointest Endosc 2004; 59(7): 845-64.
16. Huibregtse K, Kimmey MB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatograpgy, endoscopic sphincterotomy and stone removal, and biliary or pancreatic drainage. In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995:2590-617.
17. Katsinelos P, Mimidis K, Paroutoglou G, Christodoulou K, Pilpilidis I, Katsiba D, et al. Needle-knife papillotomy: a safe and effective technique in experienced hands. Hepatogastroenterology 2004;
18. Masci E, Mariani A, Curioni S, Testoni PA. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy 2003; 35: 830-34.
19. Nelson DB. Infectious disease complications of GI Endoscopy: Part I, endogenous infections. Gastrointest Endosc 2003; 57(4): 546-56.
20. Payne WG, Norman JG, Pinkas H. Endoscopic basket impaction. Ann Surg 1995; 61: 464-67
21. Wilcox CM, Canakis J, Monkemuller KE, Bondora AW, Geels W. Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy, the subsequent risk of bleeding, and the role of epinephrine injection. Am J Gastroenterol 2004; 99: 244-8.