Содержание статьи

Бледная трепонема

Морфология и физиология

T.pallidum имеет форму спирали, протоплшматический цилиндр, который скручен в 8-12 завитков. От концов клетки отходят 3 периплазматических жгутика. Бледная трепонема плохо воспринимает анилиновые красители, поэтому ее окрашивают краской Романовского-Гимза. Однако наиболее эффективным методом является ее изучение в темнопольном или фазовоконтрастном микроскопе. Микроаэрофил. На искусственных питательных средах не растет. Т. pallidum культивируют в ткани яичка кролика, где она хорошо размножается и полностью сохраняет свои свойства, вызывая у животного орхит. Антигены. Антигенная структура Т. pallidum сложная. Она связана с белками наружной мембраны, липопротеидами. Последние являются перекрестно реагирующими антигенами, общими для человека и крупного рогатого скота. Они используются в качестве антигена в реакции Вассермана для серодиагностики сифилиса.

Патогенность и патогенез

К факторам вирулентности бледной трепонемы относят белки наружной мембраны и ЛПС, проявляющие свои токсические свойства после освобождения из клетки. Вместе с тем, по-видимому, способность трепонемы при делении образовывать отдельные фрагменты, проникающие вглубь тканей, также можно отнести к факторам вирулентности. В патогенезе сифилиса различают три стадии. При первичном сифилисе наблюдается образование первичного очага - твердого шанкра в месте входных ворот инфекции, с последующим проникновением в регионарные лимфоузлы, где возбудитель размножается и накапливается. Первичный сифилис продолжается около 6 недель. Вторая стадия характеризуется генерализацией инфекции, сопровождающейся проникновением и циркуляцией возбудителя в крови, что сопровождается кожными высыпаниями. Продолжительность вторичного сифилиса у нелеченых больных колеблется в пределах 1-2 лет. В третьей стадии обнаруживаются инфекционные гранулемы (гуммы, склонные к распаду), локализующихся во внутренних органах и тканях. Данный период у нелеченых больных продолжается несколько лет и заканчивается поражением ЦНС (прогрессивный паралич) либо спинного мозга (спинная сухотка).

Иммунитет

При сифилисе имеет место гуморальный и клеточный иммунный ответ. Образующиеся антитела не обладают протективными свойствами. Клеточный иммунный ответ связан с фиксацией возбудителя и образованием гранулем. Однако элиминации трепонем из организма при этом не происходит. Вместе с тем неблагоприятные условия среды индуцируют образование трепонемами цист, которые локализуются в стенке кровеносных сосудов. Полагают, что это свидетельствует о переходе заболевания в стадию ремиссии. Наряду с цистами трепонемы образуют L-формы. При сифилисе формируется ГЗТ, которая может быть выявлена кожно-аллергической пробой с убитой взвесью трепонем. Полагают, что проявление третичного периода сифилиса связано с ГЗТ.

Экология и эпидемиология

Сифилис - типично антропонозная инфекция. Болеют только люди, которые являются резервуаром инфекции в природе. Передача инфекции происходит половым путем и значительно реже - через белье и другие предметы. Во внешней среде (воздух) трепонемы быстро погибают.

Сифилис и другие трепонематозы

Сифилис - хроническая инфекционная венерическая болезнь человека, имеет циклический прогрессирующее течение, поражает кожу, слизистые оболочки, внутренние органы и нервную систему. Возбудителем заболевания является Treponema pallidum.Различают три основные периоды развития сифилиса, методы лабораторной диагностики которых имеют свои особенности. В ранний период болезни материалом для лабораторной диагностики служит выделение из твердого шанкра, пунктат с лимфатических узлов, соскобы с розеол, сифилид подобное. При вторичном и третичном периодах исследуют сыворотку крови и ликвор.В связи с тем, что выделение чистых культур трепонем в обычных бактериологических лабораториях невозможно, во время первичного периода болезни (редко позже) проводят бактериоскопический метод диагностики. Начиная с вторичного периода, используют, в основном, серологические методы.

Бактериоскопическое исследования

Перед взятием патологического материала сначала сифилитическую язву протирают ватным тампоном, для удаления сального налета и контаминуючои микрофлоры. Затем дно твердого шанкра раздражают скальпелем или металлической лопаточкой или энергично сжимают язву с боков пальцами в резиновой перчатке к выделению раневого экссудата. При небольшомколичества прозрачной жидкости ее можно внести в каплю 0,85% раствора хлорида натрия. При невозможности взять материал со дна шанкра (фимоз, рубцевание язвы и др.) проводят пункцию регионарных лимфатических узлов.Каплю жидкости из язвы или пунктата наносят на тонкое предметное стекло (1,1-1,2 мм), накрывают покровным стеклом и исследуют в темном поле зрения (краще!), или с помощью фазово-контрастного или аноптрального микроскопа.Бледная трепонема в темном поле зрения имеет вид слегка блестящей тонкой нежной спирали с крутыми равномерными округлыми первичными завитками. Движения плавные, тем она изгибается под углом. Но особенно характерные для нее Маятникообразные колебания. Возбудитель сифилиса необходимо отличать от Treponema refringens (что колонизирует наружные половые органы), которая толще, грубее, с неравномерными крупными завитками и имеет активные беспорядочные движения, но не сгибается. Трепонемы фузосп-ирохетозного симбиоза отличаются тонким рисунком, пологими завитками и беспорядочным движением.При диагностике ротового сифилиса бледную трепонему следует дифференцировать и от зубных трепонем, особенно Т. dentium, а также от Т. buccalis. Первую из них вообще трудно отличить от сифилитического. Она, правда, короче, имеет 4-8 острых завитков, маятникообразное движение отсутствует. Т. buccalis толще, имеет грубые первоначальные завитки и беспорядочное движение.При любых сомнениях нужно учитывать, что все сапрофитные трепонемы, в отличие от бледной, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями. Они не проникают в лимфатические узлы, поэтому исследования пунктатов имеет большую диагностическую ценность. Выявление в пунктате лимфатических узлов типовых трепонем беспрекословно подтверждает диагноз сифилиса.Итак, темнопольная исследования надавленные капли является наилучшим методом выявления возбудителя сифилиса. Его преимущества заключаются в том, что материал исследуют быстро, а морфология трепонем в живом состоянии наиболее характерна. Тушови мазки по методу Бурри теперь не используют.В случае невозможности провести исследование в темном поле зрения можно использовать различные методы окрашивания. Бледная трепонема плохо воспринимает анилиновые красители. Из многих предложенных способов окраски лучшие результаты получают при использовании окраски по Романовеьким-Гимзе. Изготовленные мазки фиксируют метиловым спиртом или в смеси Никифорова. Четкость результаты получают, когда краску Романовского-Гимзы наливают в препарат. Для этого в чашку Петри помещают обломки спичек, на них помещают предметное стекло мазком вниз и наливают краситель до тех пор, пока он смочите мазок. Время окраски при этом удваивают. При микроскопии бледные трепонемы имеют нежно-розовый цвет, а другие виды трепонем окрашиваются в синий или сине-фиолетовый цвет.Можно использовать и метод серебрения Морозовым. Трепонемы полностью сохраняют свои морфологические особенности и выглядят под микроскопом коричневыми или почти черными. Но посеребренные препараты долго не хранятся. В последнее время методы окрашивания трепонем применяют редко.Если начато лечение сифилиса химиопрепаратами, выявить возбудитель в патологических материалах даже с помощью темного поля зрения практически не удается. При получении отрицательного анализа его необходимо повторить.

Серологическая диагностика сифилиса

При проведении серологических реакций теперь используют следующие унифицированные в Украине методы исследований: реакции связывания комплемента (РСК), иммунофлуоресценции (РИФ), иммобилизации трепонем (PIT), микрореакцию преципитации (МПР) и иммуноферментный анализ (ИФА).На протяжении многих лет основной и наиболее распространенной реакцией считалась реакция связывания комплемента или реакция Вассермана (РВ, RW). Для ее постановки используют сыворотку крови больного сифилисом и спинномозговую жидкость при поражении нервной системы.Методика постановки реакции Вассермана не отличается от техники проведения РСК. Разница лишь в том, что для РО используют не только специфический трепонемный, а неспецифический кардиолипиновый антиген.l Взятие 5-10 мл крови из локтевой вены проводят натощак или не ранее 6 часов после приема пищи. Нельзя брать кровь у больных с повышенной температурой, после употребления алкоголя и жирной пищи, у беременных женщин за 10 дней до родов и рожениц. Добытую из крови сыворотку прогревают при температуре 56 ° С в течение 30 мин для инактивации собственного комплемента. РО обязательно ставят с двумя антигенами: специфическим и неспецифическим.Специфический ультраозвучений трепонемный антиген готовят из культур бледных трепонем (штамм Рейтера), выращенных в пробирках и подверженных действию ультразвука. Его выпускают в виде лиофильно высушенного порошка. Неспецифический кардиолипиновый антиген готовят путем спиртового экстрагирования липидов с бычьего сердца и очистки от балластных смесей, расфасовывают в ампулы по 2 мл. Для введения антигена в РО его титруют согласно данной инструкции. Непосредственно перед постановкой РВ проводят титрование комплемента и гемолитической сыворотки по такой же схеме, как и в РСК. Реакцию Вассермана ставят как качественным, так и количественным методом. Качественную реакцию проводят в трех пробирках с двумя антигенами по обычной схеме.Результаты реакции оценивают по 4 плюсовой системе: положительная реакция - когда есть полная или значительная задержка гемолиза (4 +, 3 +); слабоположительная реакция - частичная задержка гемолиза (2 +); сомнительная реакция - незначительная задержка гемолиза (1 +). В случае возникновения полного гемолиза РО считают отрицательной.Каждую сыворотку, которая дала положительную качественную реакцию, необходимо исследовать и количественным методом с последовательным ее разведением от 1:10 до 1:640.Титром исследуемой сыворотки (титр реагинов) считают то максимальное ее разведение, при котором наступает полная (4 +) или значка (3 +) задержка гемолиза. Количественный метод постановки РО имеет важное значение для оценки эффективности лечения сифилиса. Быстрое снижение титра реагинов указывает на успешную терапию. Если титр сыворотки долго не снижается, это свидетельствует об отсутствии эффективности применяемых препаратов и необходимость изменить тактику лечения.При пилозри на серонегативный первичный сифилис или скрытый, третичный или врожденный, рекомендуют ставить реакцию Вассермана на холоде по той же схеме. В случае подозрения на нейросифилис РО проводят со спинномозговой жидкостью, которую инактивируют, поскольку она не содержит собственного комплемента. В реакцию вводят неразведенный ликвор и в разведениях 1:2 и 1:5.Реакция Вассермана становится положительной через 2-3 недели после появления твердого шанкра. При вторичном сифилисе она выпадает положительной в 100% случаев, в третичном - в 75%.Кроме того, в комплексе серологических реакций (КСР) как скрининг-тест используют микрореакцию преципитации с плазмой крови или инактивированной сывороткой.

Микрореакция преципитации

Микрореакцию преципитации ставят с кардиолипиновым антигеном. Принцип реакции заключается в том, что при добавлении к плазме или сыворотке крови больного сифилисом эмульсии кардиолипинового антигена образуется преципитат (комплекс антиген-антитело), который осаждается в виде хлопьев белого цвета. Пользуются такой методике: в лунку пластины вносят пипеткой три капли плазмы (или инактивированной сыворотки), затем добавляют одну каплю эмульсии стандартного кардиолипинового антигена. Компоненты реакции смешивают встряхиванием пластины в течение 5 мин, после чего добавляют три капли 0,9% раствора хлорида натрия и оставляют при комнатной температуре еще на 5 мин. Обязательном контроле со слабоположительный сывороткой крови. Результаты оценивают невооруженным глазом над искусственным источником освещения. При появлении в лунке крупных хлопьев реакцию считают положительной (4 +, 3 +), средних и мелких - как слабоположительные (2 +, 1 +). При отрицательном результате преципитат не образуется.Микрореакцию преципитации можно проводить и количественным методом для установления титра преципитирующих антител и оценки на этой основе эффективности лечения. Более высокие титры МРП получают с плазмой, чем с сывороткой. За рубежом аналогом МРП с сывороткой больного является VDRL (Veneral disease research laboratoiy), а с плазмой - RPR (Rapid plasma reagin).

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ)

К группе специфических реакций, которые широко употребляются для серологической диагностики сифилиса, относится непрямая реакция иммунофлюоресценции. Как антиген, в ней используют взвесь патогенных бледных трепонем штамма Никольса из паренхимы яичек кролика на 7-й день после заражения. Реакцию ставят в двух модификациях: РИФ-АБС и РИФ-200. В первом варианте используют сорбент антител (соникат) - ультраозвучений трепонемный антиген для РСК. Его выпускает Каунасское предприятие по производству бактерийных препаратов (Литва). При варианте РИФ-200 сыворотку больного разводят в 200 раз с целью снять влияние групповых протитрепонемних антител.Постановку РИФ-АБС проводят на тонких, хорошо обезжиренных предметных стеклах. На обратной стороне стекол стеклорезом обозначены 10 кружочков диаметром 0,7 см. В рамках кружка на стекло наносят антиген - взвесь бледных трепонем - в таком количестве, чтобы в поле зрения их было 50-60. Мазки высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем и 10 мин в ацетоне. В отдельную пробирку вносят 0,2 мл сорбента (соникату) и 0,5 мл сыворотки крови больного, хорошо перемешивают. Смесь наносят на мазок (антиген) так, чтобы равномерно его покрыть, выдерживают 30 мин во влажной камере при 3 7 ° С (II фаза реакции). После этого мазок промывают фосфатным буфером, высушивают и наносят на него антишобулинову флуоресцентных сыворотку на 30 мин, ставят во влажную камеру при 37 ° С (II фаза). Препарат вновь промывают фосфатным буфером, высушивают и исследуют под люминесцентным микроскопом.При положительной реакции бледные трепонемы излучают золотисто-зеленый свет, при отрицательной - не светятся.Техника постановки РИФ-200 такое же, как и РИФ-АБС, только сыворотку крови больного предварительно разводят в 200 раз фосфатным буфером. При проведенииреакции иммунофлюоресценции со спинномозговой жидкостью больного сифилисом нервной системы используют РИФ-ц и РИФ-10, т.е. ликвор вводят в реакцию неинактивованим и разведенным, или разведенным 1:10.

Реакция имобилизации бледных трепонем (PИT)

Реакция имобилизации бледных трепонем (PИT) основан на феномене потери их подвижности в присутствии иммобилизирующие протитрепонемних антител сыворотки больного и комплемента в условиях анаэробиоза. Как антиген в реакции используют взвесь бледных трепонем из тестикулярной ткани кролика, зараженного лабораторным штаммом Никольса. Взвесь разводят стерильным 0,85% раствором хлорида натрия так, чтобы в поле зрения было 10-15 спирохет.Для проведения реакции в стерильной пробирке смешивают 0,05 мл сыворотки крови больного, 0,35 мл антигена и 0,15 мл комплемента. Опыт сопровождают контролями сыворотки, антигена и комплемента. Пробирки помещают в анаеростат, создают анаробни условия и выдерживают в термостате 18-20 ч при температуре 35 ° С. Затем из каждой пробирки готовят препарат надавленные капли, подсчитывают не менее 25 трепонем и отмечают, сколько из них подвижных и сколько неподвижных. Процент специфической иммобилизации бледных трепонем подсчитывают по формуле: х = (А-В) / В * 100, где X - процент иммобилизации, А - число подвижных трепонем в контрольной пробирке, В - число подвижных трепонем в опытной пробирке. Реакция считается положительной, когда процент иммобилизации составляет 50 и более, слабоположительный - от 30 до 50, сомнительной - от 20 до 30 и отрицательной - от 0 до 20.В практических лабораториях используют более простой меланжерний метод PIT за М.М. Овчинниковым. Анаэробные условия опыта создаются помещением реагирующей смеси (сыворотки, антиген, комплемент) в меланжеры, оба конца которого закрывают резиновым кольцом. Меланжерна методика позволяет обойтись без сложного оборудования и аппаратуры для создания анаэробиоза, но дает такие результаты, которые не посту паються классической микроанаеростатний методике.Реакции иммобилизации трепонем и иммунофлуоресценции считают наиболее специфичными в серологической диагностике сифилиса. И все же, PIT, несмотря на ее специфичность, не рекомендуют для использования в широкой практике из-за трудоемкости постановки.

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Иммуноферментный анализ (ИФА) проводят как с кадриолипиновим антигеном (неспецифическая, отборочная реакция), так и трепонемным (специфическая реакция), которая подтверждает диагноз сифилиса.Принцип непрямого метода ИФА заключается в том, что в антигена, адсорбированного на твердой фазе в лунках планшета вносят исследуемую сыворотку. Если она содержит антитела против трепонем, образуется комплекс антиген-антитело (II фаза). После отмывания несвязанных неспецифических антител в лунки вносят антиглобулинову сыворотку, конъюгированные с ферментом (чаще всего с пероксидазой хрена). Конъюгат прочно присоединяется к комплексу антиген-антитело (II фаза).После отмывания несвязанного конъюгата в лунки добавляют окрашивающий субстрат ОФД - ортофенилендиамин (III фаза). Пероксидазную реакцию останавливают, добавляя серную кислоту. Для контроля ставят такие же пробы с положительным и заведомо отрицательной сыворотками.Учет результатов анализа проводят с помощью фотометра, который определяет оптическую плотность в двухволновом режиме (492 нм и 620 нм). Для постановки реакции ензиммичених антител, кроме фотометра, нужны одно-и восьмиканальные автоматические пипетки с полипропиленовым наконечником и соответствующие наборы диагностических тест-систем.Метод ИФА находит широкое применение в серологической диагностике сифилиса. Он одинаково эффективен для выявления болезни в инкубационном периоде (через 1-2 недели после инфицирования), при клинических проявлениях болезни и скрытых его формах. Очень часто ИФА используют при скрининговых обследованиях населения, особенно на станциях переливания крови.В лабораторной практике иногда применяют также реакцию иммунной прилипания (РИП) и реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА). Первая из них основывается на том, что патогенные тестикулярные трепонемы штамма Никольса при смешивании с сывороткой больного в присутствии комплемента и эритроцитов человека прилипают к поверхности красных кровяных телец. РНГА достаточно широко используется для диагностики сифилиса благодаря своей методической простоте. Она становится положительной уже через три недели после заражения. Положительный результат реакции остается годами после выздоровления. Аналогом этой реакции за рубежом является ТРНА (Treponema pallidum haemoagglutination).

Мир микроорганизмов чрезвычайно разнообразен и систематизирован учёными-исследователями. Изучение живого микромира активно велось в прошлом столетии. Однако, многие болезни до конца не изучены и в нынешнем веке.

Так, например, до сих пор не существует единого мнения по поводу происхождения сифилиса. Эта «французская болезнь», как наиболее древнее инфекционное заболевание человечества, по утверждению М. В. Милича, возникла на Земле одновременно с появлением человека.

К слову, М.В. Милич - ведущий сифилидолог страны периода 60-80-х годов, автора многочисленных книг и монографий, посвященных сифилису.

Официально открытие возбудителя сифилиса относится к 1905 году. Немецкие микробиологи Ф. Шаудин и Э. Гофман определили ряд морфологических, культуральных, биохимических свойств бледной трепонемы, а также некоторые особенности данного микроорганизма, положенные в основу таксономии.

В данной статье подробно разберем особенности строения, антигенную структуру, биохимические и физиологические свойства инфекционного агента, вызывающего сифилис.

Итак, единственным возбудителем сифилиса человека является Treponema pallidum (бледная трепонема). Она относится к порядку Spirochaetales типа Spirochaetes.

Показать всё

1. Морфология Treponema pallidum

Клетки бледных трепонем имеют длину 6-15 мкм, ширину 0,1-0,2 мкм, представляют собой протоплазматический цилиндр (цитоплазма, окружённая цитоплазматической мембраной), скрученный в спираль. Иногда клетка микроорганизма напоминает штопорообразную тонкую нить.



Рисунок 1 - Строение бледной трепонемы. OM, наружная мембрана; Ef (эндофлагелла или периплазматические жгутики); LP 1, 2, липопротеины; Pg - пептидогликан; CM - цитоплазматическая мембрана. (Из Cox DL, Chang P, McDowall AW и Radolf JD: Наружная мембрана, а не оболочка белков хозяина, ограничивает антигенность вирулентной трепонемы паллидум. Infect Immun 60: 1076)

Число завитков - от 8 до 14 штук. Завитки, одинаковые по размерам, сохраняются при любых движениях клетки, даже при движении трепонемы вдоль или между других клеток, например, форменных элементов крови.



Рисунок 2 - Электронная микрофотография Treponema pallidum. (From Fitzgerald TJ, Cleveland P, Johnson RC et al: Сканирующая электронная микроскопия Treponema pallidum (штамм Nichols), прикрепленная к культивируемым клеткам млекопитающих. J Bacteriol 130: 1333, 1977.)

С полюсов клетки, между оболочкой и цитоплазмой располагаются фибриллы. Одна часть фибриллы зафиксирована, вторая часть остаётся свободной. Фибриллы образуют двигательный аппарат трепонемы паллидум, позволяющий осуществлять несколько типов движения в жидкой среде:

1. 1 Перемещение.
2. 2 Вращение вдоль оси.
3. 3 Сгибание.

Treponema pallidum является грамотрицательным микроорганизмом. Однако, по Грамму не окрашивается, так как имеет в своём составе гидрофобные частицы, не восприимчивые к анилиновым красителям.

При окраске по Романовскому-Гимзе приобретает слабо – розовый цвет. Эта особенность послужила основанием для видового названия возбудителя сифилиса.

Treponema pallidum subsp pallidum - это требовательный к условиям окружающей среды микроорганизм, который имеет узкие оптимальные диапазоны pH (7,2-7,4), Eh (-230-240 мВ) и температуру (30-37°C). Трепонемы быстро инактивируются слабым теплом, холодом, высушиванием и большинством дезинфицирующих средств.

Традиционно трепонемы паллидум считались строгими анаэробами, но теперь они известны как микроаэрофильные бактерии.

2. Культуральные и биохимические свойства

Несмотря на интенсивные усилия в течение последних 75 лет, T pallidum pallidum не были успешно культивированы in vitro. Жизнеспособные микроорганизмы могут сохраняться в течение 18-21 дней в комплексных средах, а ограниченная репликация была получена совместным культивированием с клетками культуры ткани. Другие три патогенных вида трепонем также не были успешно выращены in vitro.

При культивации бледная трепонема теряет свою патогенность, но, тем не менее, сохраняет некоторые антигенные свойства (эту особенность используют для постановки реакции Вассермана).

Культуру, в основном, культивируют в тестикулах кроликов. В ткани тестикул трепонема паллидум размножается, вызывая орхит у многострадальных животных.

Размножается Т. pallidum бинарным поперечным делением при температуре около 37˚С. Время генерации in vivo относительно велико (30 часов).

Трепонемы малоустойчивы во внешней среде.

1. 1 Вне человеческого организма живут несколько минут, после высыхания погибают. Так, при температуре 40˚С трепонемы погибают в течение нескольких часов, при температуре свыше 50˚С - в течение 15 минут.
2. 2 При неблагоприятных условиях микроорганизм образует L–формы, а также цисты, которые, в свою очередь, способны, к образованию вновь спиралевидных форм.

По типу метаболизма Т. pallidum является хемоорганогетеротрофом. Это означает, что в качестве источника энергии для жизнедеятельности бледная трепонема использует органические вещества и энергию химических связей.

Ввиду неспособности к существованию Т. pallidum in vitro биохимические свойства изучены не достаточно хорошо.

3. Антигенная структура

Т. pallidum имеет мало изученную антигенную структуру. Она представлена специфическим термолабильным протеиновым антигеном, неспецифическим липоидным антигеном, а также антигеном полисахаридной природы.

Проще говоря, антигены бледной трепонемы – это преимущественно белки, липиды и полисахариды наружной мембраны клетки.

Важную роль играет липополисахарид (ЛПС) клеточной стенки бактерии. Он выполняет антигенную и токсическую функции, являясь эндотоксином бледной трепонемы.

Липоидный антиген сходен с тканевым экстрактом бычьего сердца – кардиолипином.

4. Факторы патогенности

Как и биохимические свойства, факторы патогенности трепонем изучены не достаточно хорошо.

После попадания в макроорганизм Т. pallidum высвобождает специфические белки, липополипротеины и липополисахариды, проявляющие токсические свойства после ее гибели.

Липополипротеины участвуют в активации иммунной системы, а протеины сходны по отдельным свойствам с бактериальными гемолизинами.

К факторам патогенности бледной трепонемы относят способность высвобождать эндотоксины и липидные антигены по все видимости, из липидов митохондриальных мембран, обладающие свойством аутоантигенов.

Т. pallidum, являясь грамотрицательной бактерией, не продуцирует экзотоксины, однако обладает токсической активностью в отношении некоторых клеток, например, нейробластов.

5. Виды иммунитета

В ответ на внедрение возбудителя сифилиса в организм человека возникает клеточный и гуморальный иммунный ответ.

Клеточный иммунитет связан с фиксацией бледной трепонемы к клеткам органов и тканей и последующей активацией макрофагов, Т-лимфоцитов. При этом из организма человека возбудитель сифилиса не элиминируется.

Гуморальный иммунитет характеризуется образованием специфических иммуноглобулинов. На ранних этапах инфекции в организме человека образуются IgM. По мере прогрессирования инфекции активируется синтез IgG. IgA синтезируется в малых количествах. Вопросы участия и синтеза IgD и IgE не достаточно хорошо изучены.

6. Чувствительность к антибактериальным препаратам

Возбудитель сифилиса чувствителен практически ко всем антибиотикам, но к препаратам выбора относятся пенициллины.

В основе клеточной стенки бледной трепонемы лежит пептидогликан, выполняющий защитную функцию. Этот пептидогликан является «мишенью» для основного антибактериального препарата, предназначенного для лечения сифилиса – пенициллина. Антибиотики группы пенициллинов разрывают тетрапептидные связи пептидогликана.

При воздействии антибиотика на растущую бледную трепонему (возможно, при длительном воздействии) образуется L-форма бактерии. Такая форма лишена клеточной стенки, но всё ещё способна к размножению.

Определение чувствительности бледной трепонемы к антибактериальным препаратам не проводится.

7. Лабораторная диагностика сифилиса

Лабораторные методы диагностики сифилиса условно можно разделить на 2 группы:

1. 1 Выявление самого возбудителя заболевания из биологических препаратов (содержимое шанкра, гнойное отделяемое папул, пунктаты из лимфатических узлов).
2. 2 Серологические реакции.

Серологические реакции используются как для верификации диагноза, так и для оценки эффективности терапии сифилиса. Особенность серологии сифилиса сводится к отсутствию положительных результатов анализов на раннем этапе заболевания.

Объясняется это достаточно просто. Так, инкубационный период сифилиса в среднем составляет 3-5 недель. Было замечено, что у асоциальных лиц, злоупотребляющих спиртным, а также у лиц с туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией инкубационный период отличается от средних показателей в сторону уменьшения (2 недели).

Инкубационный период увеличивается на фоне приёма различных антибактериальных препаратов (до 6 месяцев).

На протяжении этого времени концентрация антител не успевает достигнуть диагностического титра. Однако, у инфицированного человека могут присутствовать клинические симптомы. Такой сифилис называется серонегативным.

Серопозитивным называют сифилис с яркой клинической картиной и присутствием в крови диагностического титра антитела (то есть положительный результат серологических реакций). При отсутствии лечения серопозитивный сифилис перетекает во вторичный сифилис, длящийся несколько лет.

8. Выявление T. pallidum в субстрате

8.1. Методика исследования Т. pallidum в «тёмном поле»

Популярным методом диагностики является обнаружение бледной трепонемы в тёмном поле микроскопа. Этот метод позволяет наблюдать за трепонемой, учитывать особенности её морфологии и движения.

Материал для исследования забирают с твердого шанкра или с эрозий гранулём и папул. Осторожно захватывают предварительно очищенный материал петлей, смешивают с каплей физиологического раствора и наносят на предметное стекло.

Живой материал изучают в тёмном поле микроскопа. Для этого применяют специальный конденсор, позволяющий изучать трепонему «во всей красе».

8.2. Микроскопия мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе

Для исследования фиксированных (сухих) мазков используется метод окрашивания по Романовскому-Гимзе. При таком окрашивании другие виды трепонем приобретают фиолетовый оттенок, а Т. pallidum - бледно-розовый цвет.

Остальные методы исследования, такие как способ Бури, серебрение по Морозову, простой фуксиновый метод и др., не получили широкого практического применения, ввиду малой информативности.

9. Серодиагностика

Выявление антител к бледной трепонеме проводится для:

1. 1 Подтверждения клинического диагноза сифилиса;
2. 2 Установления диагноза скрытого сифилиса;
3. 3 Контроля за эффективностью проводимого лечения;
4. 4 Подтверждения выздоровления больных сифилисом;
5. 5 Профилактика сифилиса и диспансеризация населения (исследование крови определённых категорий людей, например, относящихся к группам риска).

Современные методы серодиагностики основаны на выявлении специфических и неспецифических антител разных классов.

9.1. Неспецифические серологические реакции

Лабораторное исследование крови проводится на предмет обнаружения противолипидных антител.

• Реакция Вассермана (РВ, RW)

Является классической неспецифической реакцией. В её основе лежит принцип связывания комплемента. Проводится реакция с двумя-тремя антигенами. Исполняется как для количественного, так и для качественного определения неспецифических антител.

RW ставится с кардиолипиновым и трепонемным антигеном. Последний позволяет повысить специфичность реакции и оценить состояние иммунитета больного.

При первичном сифилисе RW имеет положительное значение в конце инкубационного периода, т.е. через примерно 4 недели от начала заболевания.

При исследовании больных вторичным сифилисом положительная RW выявляется у 100% больных и у 75% больных в стадии третичного сифилиса.

Нередко, RW даёт ложноположительные результаты. Они имеют место быть при следующих физиологических состояниях:

1. 1 При других инфекциях, вызванных вирусами, бактериями, простейшими;
2. 2 При злокачественных опухолевых процессах;
3. 3 При коллагенозах;
4. 4 При беременности на поздних сроках (после 30 недели) и после родов;
5. 5 У здоровых лиц, употребляющих спиртные напитки, а также после приёма жирной пищи.
• Реакции, основанные на агглютинации кардиолипина (MP - RPR, VDRL)

Эти реакции являются методом экспресс-диагностики сифилиса. По своему существу, это микрореакции, проводимые с плазмой крови (наиболее чувствительный метод) и инактивированной сывороткой (второй по чувствительности).

Они проводятся капельным способом и требуют использование специального антигена. Этот метод серодиагностики проводится для отбора положительных проб с дальнейшим исследованием лиц с помощью специфических реакций.

9.2. Специфическая серодиагностика

В основе диагностики представлены различные методы обнаружения специфических антител.

9.2.1. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ)

Занимает срединное положение из всех специфических методов серодиагностики. Реакция основана на принципах идентификации методом люминесцентной микроскопии флюоресцирующего комплекса, связанного с иммуноглобулином организма человека на поверхности клетки-патогена.

Флюоресцирующий комплекс состоит из человеческого глобулина и флюоресцеин тиоизоционата. Существует несколько модификаций этой реакции:

1. 1 Реакция иммунофлюоресценции с адсорбцией;
2. 2 Реакция IgМ – РИФ с адсорбцией.

9.2.2. Реакция иммобилизации Treponema pallidum (РИБТ)

Реакция РИБТ основана на особенности заражённой сыворотки крови людей обездвиживать бледные трепонемы.

В общих чертах методику можно объяснить так: в кровь больного добавляют антиген, приготовленный из сифиломы кролика и комплемент.

Иммобилизирующие антитела - это поздние антитела. Своего максимума они достигают к концу первого года болезни. Этот метод не применяется при первичном серонегативном сифилисе, считается наиболее трудоёмким.

9.2.3. Иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA)

Данный метод диагностики автоматизирован. По чувствительности и специфичности сходен с реакцией иммунофлюоресценции с адсорбцией.

9.2.4. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)

На фоне других серологических исследований, РНГА отличается более высокой чувствительностью и специфичностью, особенно при использовании высококачественного антигена.

Принцип реакции основан на агглютинации эритроцитов, несущих на своей поверхности антигены бледной трепонемы, если к ним добавить специфические антитела. Результат РПГА будет положительным уже в конце инкубационного периода, т. е. через 3-4 недели.

Учитывая все особенности возбудителя сифилиса, можно выделить мероприятия, направленные на защиту здорового человека от заражения сифилисом.

Так как заболевание передаётся половым и контактным (бытовой сифилис) путями, стоит знать, что эффективными способами защиты являются барьерная контрацепция и соблюдение общих правил гигиены.

Санкт-Петербургский Государственный университет

Медицинский факультет.

Курсовая работа

дисциплина: Микробиология

тема: Сифилис - микробиологический аспект

Введение

Инфекционные болезни, передаваемые половым путем (ИППП), являются частью инфекционной патологии и известны человеку с незапамятных времен. По крайней мере, о заболевании, очень напоминающем гонорею (истечение из уретры у мужчин), Гиппократ писал еще в V веке до н. э., а уже во II веке Гален описал полную клинику этого заболевания и ввел термин гонорея.

Специальными рентгенопалеонтологическими исследованиями был установлен сифилитический характер повреждений костей скелетов из захоронений, датируемых II веком до н. э.- I веком. Эпидемия сифилиса в Европе в XV-XVI веках унесла десятки тысяч жизней и привлекла к себе внимание не только врачей, но и просвещенной общественности Европы, писателей, поэтов: Фракасторо, Рабле, Паре и др. В России сифилис появился в начале XVI века, и хотя он не имел столь широкого распространения, как в Европе, тем не менее последствия сифилитической инфекции в виде характерных уродств и физической деградации, возможность передачи потомству сразу же привлекли внимание к этой проблеме корифеев отечественной науки - М.Я.Мудрова, Н.И. Пирогова, С.П. Боткина, Ф. Коха и др.

Лечение сифилиса в то время в основном проводили препаратами ртути, которые втирались в различные участки кожи или даже вдыхались в виде паров. Конечно, тяжесть течения сифилитической инфекции ослабевала, однако увеличивалось число случаев поражения внутренних органов, нервной системы в результате токсического действия ртути. Первым препаратом, совместившим эффективность лечения сифилиса и относительно большую, чем ртуть, безопасность, стал знаменитый препарат 606 (сальварсан), синтезированный Эрлихом в 1909 г.. Это был исторический момент, ознаменовавший рождение эры химиотерапии инфекционных заболеваний.

В 30-е годы были синтезированы сульфаниламидные препараты, которые оказались весьма эффективными для лечения гонореи и других воспалительных заболеваний урогенитальной области, этиология которых тогда еще была неизвестна.

Однако наиболее действенными в борьбе с ИППП оказались антибиотики. Первый же опыт лечения сифилиса пенициллином в 1943 г. Mahoney, Arnold и Harris был исключительно успешным: даже малые дозы пенициллина приводили к стойкому излечению сифилиса у человека и экспериментальных животных. С тех пор прошло более полувека, но и теперь антибиотики являются основными, а часто и единственными препаратами для лечения ИППП.

Задачей для рассмотрения в данной работе выбрана тема «Сифилис - микробиологический аспект». Тема рассматривается с позиций микробиологии. Для понимания и рассмотрения процессов связанных с данным заболеванием необходимо в первую очередь дать определение:

Сифилис - это инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передаваемое преимущественно половым путём, с хроническим рецидивирующим течением и характерной периодичностью клинических симптомов, способное поражать все органы и системы.

В науке существует определенная классификация сифилиса: Сифилис первичный; Серонегативный, Серопозитивный, Сифилис вторичный,; Свежий, Рецидивный, Латентный, Сифилис третичный; Активный, Скрытый, Сифилис латентный; Серопозитивный ранний, Серопозитивный поздний, Сифилис врождённый ранний, Поздний, Латентный, Нейросифилис, Висцеральный сифилис.

Возбудителем болезни является бледная трепонема (Тгеропета pallidum), спиралевидной формы, длиной 4-14 мкм и в поперечнике 0,2-0,25 мкм, имеет 8-12 равномерных завитков, может существовать в трёх формах - спиралевидной, цистной и L-форме. Самое частое (классическое) течение сифилиса обусловлено наличием спиралевидной формы возбудителя, остальные формы, вероятно, поддерживают длительное латентное течение. У нелеченых больных приобретённый сифилис длится многие годы. В классическом течении болезни выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный.

Больной сифилисом человек является непосредственным источником инфекции. Основной путь заражения - прямой контакт (обычно половой) с больным. При врождённом сифилисе заражение происходит внутриутробно - через сосуды плаценты. Проникшие в организм бледные трепонемы распространяются по лимфатической системе, активно размножаются и попадают в разные органы и ткани, что вызывает те или иные проявления заболевания. С течением времени число бледных трепонем в организме больного уменьшается, однако реакция тканей на возбудителя становится более бурной. Допускают возможность длительного (многолетнего) бессимптомного течения сифилиса с самого начала болезни с развитием впоследствии поражения нервной системы и висцеральных форм заболевания.

В данной работе будут подробно рассмотрены процессы связанные с причинами и последствиями заболевания, постановкой диагноза, протеканием болезни и ее лечением с позиций микробиологии.

1. Периоды течения болезни

1.1 Инкубационный период

Инкубационный период длится от момента заражения до появления первого клинического симптома - твёрдого шанкра (в среднем - 20-40 дней). Иногда он сокращается до 10-15 дней при массивном инфицировании, что сопровождается множественными или биполярными шанкрами, а также при суперинфекции. Часто наблюдают удлинение инкубационного периода до 3-5 мес при тяжёлых сопутствующих заболеваниях или после лечения малыми дозами антибиотиков.

.2 Первичный сифилис

Твердые шанкры (язвочки), один или несколько, чаще всего располагаются на половых органах, в местах, где обычно возникают микротравмы при половых сношениях. У мужчин - это головка, крайняя плоть, реже - ствол полового члена; иногда высыпание может находиться внутри мочеиспускательного канала. У гомосексуалов они обнаруживаются в окружности заднего прохода, в глубине формирующих его складок кожи, либо на слизистой оболочке прямой кишки. У женщин обычно появляются на малых и больших половых губах, у входа во влагалище, на промежности, реже - на шейке матки. В последнем случае язвочку можно увидеть только при гинекологическом осмотре на кресле с помощью зеркал. Практически шанкры могут возникнуть на любом месте: на губах, в углу рта, на груди, внизу живота, на лобке, в паху, на миндалинах, в последнем случае напоминая ангину, при которой горло почти не болит и температура не повышается. У некоторых больных появляются уплотнение и отек с сильным покраснением, даже посинением кожи; у женщин - в области большой половой губы, у мужчин - крайней плоти.

С присоединением «вторичной», т.е. дополнительной инфекции, развиваются осложнения. У мужчин это чаще всего воспаление и отек крайней плоти (фимоз), где обычно скапливается гной и можно иногда прощупать уплотнение на месте имеющегося шанкра. Если в период нарастания отека крайней плоти ее отодвинуть и открыть головку члена, то обратное движение не всегда удается и головка оказывается ущемленной уплотненным кольцом. Она отекает и если ее не освободить, может омертветь. Изредка такое омертвение (гангрена), осложняют язвы крайней плоти или расположенные на головке полового члена. Примерно через неделю после появления твердого шанкра безболезненно увеличиваются близлежащие лимфатические узлы (чаще всего в паху), достигая размеров; горошины, сливы или даже куриного яйца. В конце первичного периода увеличиваются и другие группы лимфатических узлов.

.3 Вторичный сифилис

Начинается с появления обильной сыпи по всему телу, которой нередко предшествует ухудшение самочувствия, может несколько повышаться температура. Шанкр или его остатки, а также увеличение лимфатических узлов к этому времени еще сохраняются. Сыпь обычно представляет собой мелкие, равномерно покрывающие кожу розовые пятнышки, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не вызывающие зуда и не шелушащиеся. Подобного рода пятнистые высыпания называют сифилитической розеолой. Так как они не зудят, люди, невнимательные к себе, легко могут ее проглядеть. Даже врачи могут ошибиться, если у них нет оснований подозревать у больного сифилис, и поставить диагноз кори, краснухи, скарлатины, которые сейчас нередко встречаются у взрослых. Кроме розеолезной, бывает сыпь папулезная, состоящая из узелков размером от спичечной головки до горошины, ярко-розовых, с синюшным, буроватым оттенком. Значительно реже встречаются пустулезная, или гнойничковая, похожая на обычные угри, либо сыпь при ветряной оспе. Как и другие сифилитические высыпания, гнойнички не болят. У одного и того же больного могут быть и пятна, и узелки, и гнойнички.

Высыпания держатся от несколько дней до нескольких недель, а затем без лечения исчезают, чтобы после более или менее длительного времени смениться новыми, открывая период вторичного рецидивного сифилиса. Новые высыпания, как правило, не покрывают всей кожи, а располагаются на отдельных участках, они крупнее, бледнее (иногда едва заметные) и склонны группироваться, образуя кольца, дуги и другие фигуры. Сыпь по-прежнему может быть пятнистой, узелковой или гнойничковой, но при каждом новом появлении количество высыпаний все меньше, а размеры каждого из них больше.

Для вторичного рецидивного периода типичны узелки на наружных половых органах, в области промежности, около заднего прохода, под мышками. Они увеличиваются, поверхность их мокнет, образуя ссадины, мокнущие разрастания сливаются друг с другом, напоминая по виду цветную капусту. Такие разрастания, сопровождающиеся зловонным запахом, мало болезненны, но могут мешать при ходьбе.

У больных вторичным сифилисом бывает так называемая «сифилитическая ангина», которая отличается от обычной тем, что при покраснении миндалин или появлении на них белесых пятен горло не болит и температура тела не повышается. На слизистой оболочке шеи и губ возникают белесоватые плоские образования овальных или причудливых очертаний. На языке выделяются ярко-красные участки овальных или фестончатых очертаний, на которых отсутствуют сосочки языка. В углах рта могут быть трещины - так называемые сифилитические заеды. На лбу иногда появляются опоясывающие его буровато-красные узелки - «корона Венеры». В окружности рта могут возникнуть гнойные корочки, имитирующие обычную пиодермию. Очень характерна сыпь на ладонях и подошвах. При появлении каких-либо высыпаний на этих участках нужно непременно провериться у венеролога, хотя изменения кожи здесь могут быть и иного происхождения (например, грибкового). Иногда на задней и боковых поверхностях шеи образуются небольшие (размером с ноготь мизинца) округлые светлые пятнышки, окруженные более темными участками кожи. «Ожерелье Венеры» не шелушится и не болит. Бывает сифилитическое облысение (алопеция) в виде либо равномерного поредения волос (вплоть до резко выраженного), либо мелких многочисленных очажков. Это напоминает мех, побитый молью. Нередко выпадают также брови и ресницы. Все эти неприятные явления возникают через 6 или больше месяцев после заражения. Опытному врачу-венерологу достаточно беглого взгляда на больного, чтобы поставить ему по этим признакам диагноз сифилиса. Лечение достаточно быстро приводит к восстановлению роста волос. У ослабленных, а также у злоупотребляющих алкоголем больных нередки разбросанные по всей коже множественные язвы, покрытые слоистыми корками (так называемый «злокачественный» сифилис). Если больной не лечился, то через несколько дет после заражения у него может наступить третичный период.

.4 Третичный сифилис

На коже появляются одиночные крупные узлы размерами до грецкого ореха или даже куриного яйца (гуммы) и более мелкие (бугорки), расположенные, как правило, группами. Гумма постепенно растет, кожа становится синюшно-красной, потом из центра ее начинает выделяться тягучая жидкость и образуется длительно не заживающая язва с характерным желтоватым дном «сального» вида. Гуммозные язвы отличаются длительным существованием, затягивающимся на многие месяцы и даже годы. Рубцы после их заживления остаются на всю жизнь, и по их типичному звездчатому виду можно спустя длительное время понять, что у этого человека был сифилис. Бугорки и гуммы чаще всего располагаются на коже передней поверхности голеней, в области лопаток, предплечий и т д. Одно из частых мест третичных поражений - слизистая оболочка мягкого и твердого неба. Изъязвления здесь могут доходить до кости и разрушать костную ткань, мягкое небо, сморщиваться рубцами, либо образуют отверстия, ведущие из полости рта в полость носа, отчего голос приобретает типичную гнусавость. Если гуммы располагаются на лице, то они могут разрушить кости носа, и он «проваливается».

На всех стадиях сифилиса могут поражаться внутренние органы и нервная система. В первые годы болезни у части больных обнаруживаются сифилитические гепатиты (поражения печени) и проявления «скрытого» менингита. При лечении они быстро проходят. Значительно реже, через 5 и более лет, в этих органах иногда образуются уплотнения либо гуммы, подобные возникающим на коже.

Чаще всего поражаются аорта и сердце. Формируется сифилитическая аневризма аорты; на каком-то участке этого важнейшего для жизни сосуда его диаметр резко расширяется, образуется мешок с сильно истонченными стенками (аневризма). Разрыв аневризмы ведет к мгновенной смерти. Патологический процесс может также «сползать» с аорты на устья коронарных сосудов, питающих сердечную мышцу, и тогда возникают приступы стенокардии, которые не снимаются обычно применяющимися для этого средствами. В некоторых случаях сифилис становится причиной инфаркта миокарда. Уже на ранних стадиях заболевания могут развиваться сифилитический менингит, менингоэнцефалит, резкое повышение внутричерепного давления, инсульты с полными или частичными параличами и т.д. Эти тяжелые явления весьма редки и, к счастью, достаточно хорошо поддаются лечению.

сифилис трепонема диагностика лечение

1.5 Поздние проявления сифилиса

Возникают, если человек не лечился или лечился плохо. При спинной сухотке бледная трепонема поражает спинной мозг. Больные страдают от приступов острых мучительных болей. Кожа теряет чувствительность настолько, что они могут не почувствовать ожога и обратить внимание только на повреждение кожи. Походка изменяется, становится «утиной», является вначале затруднение мочеиспуекания, а в дальнейшем недержание мочи и кала. Особенно тяжело протекает поражение зрительных нервов, в короткое время приводящее к слепоте. Могут развиваться грубые деформации крупных суставов, особенно коленных. Обнаруживаются изменения размерa и формы зрачков и их реакции на также снижение или полное исчезновение сухожильных рефлексов, которые вызываются ударом молоточка по сухожилию колена (коленный рефлекс) и над пяткой (ахиллов рефлекс). Прогрессивный паралич развивается обычно через 15-20 лет. Это необратимое поражение головного мозга. Резко меняется поведение человека: уменьшается трудоспособность, колеблется настроение, снижается способность к самокритике, появляются либо раздражительность, взрывчатость, либо, наоборот, необоснованная веселость, беззаботность. Больной плохо спит, у него часто болит голова, дрожат руки, подергиваются мышцы лица. Через некоторое время становится бестактным, грубым, похотливым, обнаруживает склонность к циничной брани, обжорству. Его умственные способности угасают, он теряет память, особенно на недавние события, способность к правильному счету при простых арифметических действиях «в уме», при письме пропускает или повторяет буквы, слоги, почерк становится неровным, неряшливым, речь замедленной, монотонной, как бы «спотыкающейся». Если не проводится лечение, то совсем теряет интерес к окружающему миру, вскоре отказывается покидать постель, и при явлениях общего паралича наступает смерть. Иногда при прогрессивном параличе возникает мания величия, внезапные приступы возбуждения, агрессии, опасные для окружающих.

.6 Врожденный сифилис

Ребенок может заразиться во чреве матери. Иногда он рождается мертвым на 5-6 месяцах беременности или родится преждевременно живым. Может появиться на свет и доношенный ребенок с клиническими проявлениями заболевания или со скрытой инфекцией. Проявления врожденного сифилиса обычно возникают не сразу после рождения, а в течение первых 3 месяцев жизни. Однако уже с самого начала заметны определенные особенности во внешнем виде и поведении больного ребенка, который в «классических» случаях выглядит «маленьким старичком». Это дистрофик с большой головой и истощенным тельцем, бледной, землистой кожей. Он беспокоен, кричит без видимой причины, плохо развивается, мало прибавляет в весе, несмотря на отсутствие желудочно-кишечных расстройств. В первые дни или недели жизни на его ладонях и подошвах могут появляться пузыри (сифилитическая пузырчатка), окруженные багровым ободком. Содержимое их вначале прозрачное, потом становится гнойным и кровянистым, затем покрышки пузырей ссыхаются в корки. Вокруг рта и на лбу кожа местами уплотняется, становится блестящей, багровой, при крике ребенка или сосании трескается, оставляя рубцы, расположенные радиально в углах рта. Часто появляются пятна или узелки на туловище, ягодицах, конечностях. В местах трений и естественных складках они иногда мокнут, изъязвляются.

В первые недели жизни возникает так называемый «сифилитический насморк», носовые ходы резко сужаются, дыхание становится затрудненным, а сосание почти невозможным, если перед каждым кормлением тщательно не прочищать ребенку нос. В более тяжелых случаях могут образовываться язвы - не только на слизистой оболочке носа, но и на хрящевой и костной части носовой перегородки. При этом она разрушается, и форма носа изменяется («седловидный», «тупой», «козлиный» нос). Поражение внутренних органов начинается еще внутриутробно. Печень увеличена в размерах, плотная, впоследствии может развиться ее цирроз. Селезенка тоже, как правило, увеличена и уплотнена. Возможны тяжелые пневмонии, и тогда ребенок погибает либо еще до рождения, либо вскоре после него. Реже поражаются почки и другие органы. При врожденном сифилисе изменены кости. Ручка или ножка лежат неподвижно, как парализованные, так как малейшее движение вызывает смещение деформированных костей, доставляя острую боль. В месте их отделения выявляются все признаки перелома: отечность, болезненность и др. Эти переломы получили специальное название по имени автора, их описавшего: псевдопаралич (или ложный паралич) Парро. Серьезные изменения могут происходить и в центральной нервной cистеме. «Беспричинный» крик ребенка, независимо от приема пищи - один из симптомов сифилитического менингита. Могут возникать приступы судорог, обычно проходящие бесследно, но иногда оставляющие после себя косоглазие и полупараличи конечностей, признаки водянки мозга (гидроцефалии), приводящей к повышению внутричерепного давления и увеличению объема черепа.

В наше время ребенок с врожденным сифилисом рождается чаще всего в срок, с нормальным весом и без видимых проявлений заболевания. При обследовании можно обнаружить лишь увеличение печени и селезенки, изменения костей (остеохондриты) и положительные реакции крови на сифилис. Иногда последние являются единственным признаком врожденного заболевания, который называют тогда врожденным скрытым сифилисом. Заболевание может быть впервые выявлено и в более старшем возрасте - после 2 лет (поздний врожденный сифилис). В этот период возможны поражение глаз, быстро ведущее к слепоте, поражение уха, сопровождающееся внезапной и необратимой глухотой, и изменение формы верхних зубов (резцов). Характерно особое строение голеней («саблевидные голени»).

2. Диагностика сифилиса

Диагностика применяется для подтверждения клинического диагноза сифилиса, постановки диагноза скрытого сифилиса, контроля за эффективностью лечения и как один из критериев излеченности больных сифилисом профилактического обследования определенных групп населения.

Некоторые аспекты иммунологии сифилиса. В иммунном ответе организма принимают участие как клеточные (макрофаги, Т-лимфоциты), так и гуморальные механизмы (синтез специфических Ig). Появление противосифилитических антител происходит в соответствии с общими закономерностями иммунного ответа: вначале вырабатываются IgM, по мере развития болезни начинает преобладать синтез IgG; IgA вырабатываются в сравнительно небольших количествах. Вопрос о синтезе IgE и IgD в настоящее время изучен недостаточно. IgM появляются на 2-4-й неделе после заражения и исчезают у нелеченных больных примерно через 18 мес.; при лечении раннего сифилиса - через 3-6 месяца, позднего - через 1 год. IgG появляются обычно на 4-й неделе после заражения и достигают, как правило, более высоких титров, чем IgM. Антитела этого класса могут сохраняться длительное время даже после клинического излечения больного.

Антигенное строение бледной трепонемы. Наиболее изучены следующие антигены.

Протеиновые антигены бледной трепонемы. Имеют в своем составе фракцию, общую для патогенных трепонем и сапрофитных трепонем, против которой синтезируются групповые антитела. Кроме того, имеется фракция, специфичная только для патогенных трепонем. Протеиновые антигены бледной трепонемы высокоиммуногенны, антитела против них появляются в организме в конце инкубационного периода или в течение первой недели после появления твердого шанкра.

Антигены полисахаридной природы. Малоиммуногенны, так как антитела против них не достигают значительных титров, поэтому роль этих антител в серодиагностике сифилиса незначительна.

Липидные антигены бледной трепонемы. Составляют около 30 % сухого веса клетки. Помимо липидов бледной трепонемы в организме больного появляется большое количество веществ липидной природы в результате разрушения клеток тканей, в основном липидов митохондриальных мембран. По-видимому, они 5имеют такое же строение, как и липидные антигены бледной трепонемы, и обладают свойствами аутоантигенов. Антитела в организме больного появляются примерно на 5-6-й неделе после заражения.

Современные методы серодиагностики сифилиса основаны на выявлении в организме больного антител разных классов. В зависимости от характера определяемых антител все серологические реакции на сифилис принято подразделять на специфические и неспецифические.

Неспецифические серологические реакции (КСР). Реакции этой группы основаны на выявлении в организме больного противолипидных антител. В основе всех реакций этой группы лежит один из двух принципов.

Реакции, основанные на принципе связывания комплемента. Реакция Вассермана (РВ) и ее многочисленные модификации. Эта реакция с целью серодиагностики сифилиса применяется в качественном и количественном вариантах, при постановке классическим методом и методом связывания на холоде. Реакция ставится с двумя антигенами: кардиолипиновым и трепонемным, приготовленным из разрушенной ультразвуком трепонемы Рейтера. В первичном периоде сифилиса реакция становится положительной через 2-3 недели после появления твердого шанкра или на 5-6-й неделе после заражения, во вторичном - почти у 100 % больных, в третичном активном 70-75 %, при спинной сухотке - у 50 %, прогрессивном параличе у 95-98 %. Реакция Вассермана часто дает неспецифические положительные результаты при бактериальных, вирусных и протозойных инфекциях, у больных со злокачественными новообразованиями, а также у здоровых лиц после употребления спиртных напитков. Нередко ложноположительные результаты реакции Вассермана наблюдаются у беременных женщин на восьмом месяце и после родов.

Реакции, основанные на принципе агглютинации кардиолипина. Микрореакции с плазмой крови и инактивированной сывороткой относятся к методам экспресс диагностики сифилиса. Микрореакции ставятся капельным способом с использованием специального антигена. Наиболее чувствительной и достаточно специфичной является реакция с плазмой. На втором месте по чувствительности и на первом по специфичности стоит реакция с инактивированной сывороткой. Эти реакции могут быть рекомендованы только как отборочные с последующим обследованием лиц с положительными результатами с использованием специфических реакций.

Специфические серологические реакции. В основе реакций этой группы лежит выявление антител к возбудителю заболевания - бледной трепонеме. В эту группу входят следующие реакции.

Реакция иммунофлуоресценции (РИФ). Занимает центральное положение среди специфических реакций. Принцип ее в том, что исследуемой сывороткой обрабатывается антиген, который представляет собой бледная трепонема штамма Никольса, полученный из орхита кролика, высушенный на предметном стекле и зафиксированный ацетоном. После промывания препарат обрабатывается люминесцирующей сывороткой против глобулинов человека. Флуоресцирующий комплекс (античеловеческий глобулин + флуоресцеин тиоизоционат) связывается с человеческим глобулином на поверхности бледной трепонемы и может быть идентифицирован методом люминесцентной микроскопии. Для серодиагностики сифилиса используется несколько модификаций РИФ.

А. Реакция иммунофлуоресценции с абсорбцией (РИФ-абс). Групповые антитела удаляются из исследуемой сыворотки с помощью разрушенных ультразвуком культуральных трепонем, что резко повышает специфичность реакции. А так как исследуемая сыворотка разводится только 1:5, то модификация сохраняет высокую чувствительность. По чувствительности и специфичности РИФ-абс не уступает реакции Нельсона (РИТ), но намного проще в постановке. РИФ-абс становится положительной в начале 3-й неделе после заражения (до появления твердого шанкра или одновременно с ним) и является методом ранней серодиагностики сифилиса. Нередко сыворотка остается положительной и спустя несколько лет после полноценного лечения раннего сифилиса, а у больных с поздним сифилисом - на протяжении десятилетий. Показания для постановки РИФ-абс:

положительные результаты реакции Вассермана у беременных при отсутствии клинических и анамнестических данных, свидетельствующих о сифилисе;

обследование лиц с различными соматическими и инфекционными заболеваниями, дающих положительные результаты при исследовании в реакции Вассермана;

обследование лиц с клиническими проявлениями, характерными для сифилиса, но с отрицательными результатами в реакции Вассермана;

ранняя диагностика сифилиса;

как критерий успешности противосифилитического лечения. Переход положительной РИФ-абс в отрицательную в результате проведенного лечения является 100 % критерием излеченности сифилиса.

Б. Реакция IgM-РИФ-абс. Выше упоминалось, что у больных ранним сифилисом в первые недели болезни появляются IgM, которые в данный период являются носителями специфических свойств сыворотки. В более поздние сроки болезни начинают преобладать IgG. Этот же класс иммуноглобулинов ответствен и за ложноположительные результаты, так как групповые антитела бывают результатом длительной по времени иммунизации сапрофитными трепонемами (полости рта, половых органов и др.). Раздельное изучение классов Ig представляет особый интерес при серодиагностике врожденного сифилиса, где противотрепонемные антитела, синтезированные в организме ребенка, будут представлены IgM, a IgG будут материнского происхождения. Реакция IgM-РИФ-абс основана на использовании во второй фазе коньюгата анти-IgM вместо античеловеческого флуоресцирующего глобулина. Показаниями к постановке этой реакции являются:

серодиагностика врожденного сифилиса, так как реакция позволяет исключить IgG материнского происхождения, которые проходят через плаценту и могут обусловить ложноположительный результат РИФ-абс при отсутствии у ребенка активного сифилиса;

дифференцировка реинфекции (повторного заражения) от рецидива сифилиса, при котором будет положительной РИФ-абс, но отрицательной IgM-РИФ-абс;

оценка результатов лечения раннего сифилиса: при полноценном лечении IgM-РИФ-абс негативируется.

При постановке этой реакции в редких случаях могут наблюдаться ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

В. Реакция 19SIgM-PИФ-a6c. В основе этой модификации РИФ лежит предварительное отделение более крупных молекул 19SIgM от более мелких молекул 7SIgM исследуемой сыворотки. Это может быть произведено с помощью гельфильтрации. Исследование в реакции РИФ-абс сыворотки, содержащей только фракцию 19SIgM, устраняет все возможные источники ошибок. Однако техника постановки реакции, особенно фракционирование исследуемой сыворотки, сложная и трудоемкая, что значительно ограничивает возможность ее практического использования.

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ). Это первая из специфических реакций, предложенная для серодиагностики сифилиса. Принцип ее заключается в том, что при смешивании сыворотки больного со взвесью живых патогенных бледных трепонем в присутствии комплемента утрачивается подвижность бледных трепонем, в то время как при смешивании взвеси бледных трепонем с сывороткой лиц, не больных сифилисом, подвижность бледных трепонем сохраняется длительное время. Выявляемые в этой реакции антитела-иммобилизины относятся к поздним антителам; они появляются позже комплементсвязывающих антител и достигают максимального титра к 10-му месяцу болезни. Поэтому как метод ранней диагностики реакция непригодна. Однако при вторичном нелеченном сифилисе реакция бывает положительной в 95 % случаев. При третичном сифилисе РИТ дает положительные результаты от 95 до 100 %. При сифилисе внутренних органов, ЦНС, врожденном сифилисе процент положительных результатов РИТ приближается к 100. Чувствительность и специфичность РИТ примерно такие же, как в РИФ-Абс, за исключением диагностики раннего сифилиса.

Негативация РИТ в результате полноценного лечения наступает не всегда; реакция может оставаться положительной на протяжении многих лет.

Показания к постановке реакций такие же, как для РИФ-абс. Из всех специфических реакций РИТ наиболее сложная и трудоемкая, поэтому за рубежом ее используют только при обследовании в сомнительных случаях.

Иммуноферментный анализ (ИФА). Принцип метода заключается в том, что антигенами бледной трепонемы сенсибилизируется поверхность твердофазового носителя (лунки панелей из полистирола или акрила). Затем в такие лунки вносится исследуемая сыворотка. При наличии в сыворотке антител против бледных трепонем образуется комплекс антиген + антитело, связанный с поверхностью носителя. На следующем этапе в лунки наливают антивидовую (против глобулинов человека) сыворотку, меченную ферментом (пероксидазой или щелочной фосфатазой). Меченые антитела (конъюгат) взаимодействуют с комплексом антиген + антитело, образуя новый комплекс. Для его выявления в лунки наливают раствор субстрата (5-аминосалициловая кислота). Под действием фермента субстрат меняет цвет, что указывает на положительный результат реакции. По чувствительности и специфичности метод близок к РИФ-абс. Показания к постановке ИФА такие же, как для РИФ-абс. Разработаны макро- и микроварианты ИФА. Реакция может быть автоматизирована.

Реакция непрямой гемагглютинации (РИГА). Принцип заключает в том, что в качестве антигена используются формалинизированные и таннизированные эритроциты, на которых адсорбированы антигены бледной трепонемы. При добавлении такого антигена к сыворотке больного происходит склеивание эритроцитов - гемагглютинация. Специфичность и чувствительность реакции выше по сравнению с другими методами обнаружения антител к бледной трепонеме при условии высокого качества антигена. Реакция становится положительной на 3-й неделе после заражения и остается таковой спустя много лет после выздоровления. Число ложноположительных и ложноотрицательных результатов невелико. Разработан микрометод этой реакции, а также автоматизированная реакция микрогемагглютинации. Аналогом этой реакции за рубежом является ТРНА (Т. Pallidum haemagglutination).

На третьем этапе в лунки вносят эритроцитарный диагностикум. В положительных случаях происходит гемагглютинация - эритроциты фиксируются на стенках лунок, в отрицательных эритроциты оседают на дно лунок в виде диска. Реакция может быть поставлена в качественном и количественном вариантах и доступна автоматизации.

3. Принципы лечения и профилактика сифилиса

Непременным условием выздоровления больных является рано начатое, энергичное и умело проводимое лечение.

Современные принципы лечения сифилиса базируются на многочисленны теоретических положениях, данных экспериментальных исследования и клинических наблюдений.

Прежде чем приступить к специфическом у лечению, необходимо обосновать диагноз сифилиса, клинически и подтвердить его лабораторно. Следует помнить, к чему приводит этот диагноз, как он влияет на дальнейшую судьбу человека. Лечение сифилиса, должно быть строго индивидуальным, вытекать из особенностей организма заболевшего, периода болезни, формы ее, условий труда и быта, перенесенных заболеваний и т.д. Больной в период лечения должен соблюдать особый режим. Соблюдение лечебно-оздоровительного режима, во многом определяют общее состояние больного и тем самым позволяют полноценно проводить противосифилитическое лечение. Большое значение имеет и вспомогательное лечение. Независимо от стадии заболевания необходимо прибегать к общеукрепляющей терапии (питание, витамины и т.д.) для стимуляции защитных и компенсаторных механизмом организма.

Современные специфические средства отличаются мощным действием на возбудителя заболевания. Однако при назначении их следует учесть противопоказания к каждому из противосифилических препаратов, а также общее состояние больного.

В настоящее время венерологи применяют для лечения сифилиса в основном следующие группы лекарственных препаратов: антибиотики, преараты висмута и йода. К применению каждого из этих средств имеются свои показания и противопоказания.

Антибиотики.

Они по праву заняли главенствующее место благодаря прекрасным Терапевтическим качеством и хорошей переносимости. Для лечения больных заразными формами сифилиса применяют препараты группы пенициллина: бензилпенициллиновая натриевая соль, Бициллин -1, Бициллин -3, Бициллин -5. Суммарная доза препаратов группы пенициллина зависит от периода болезни и определяется врачом в соответствии с принятой в нашей стране в 1988г «Инструкцией по лечению и профилактике сифилиса».

Препараты висмута

В 1921 г. в терапию сифилиса Сазераком и Левадити был внедрен висмут, который быстро и прочно вошел в арсенал противосифилитических средств. Наиболее благоприятные препараты висмута являются: Бийохинал, Бисповерал и т.д.

При введении препаратов висмута в организм он разносится током крови, откладывается и длительно удерживается во внутренних органах, вызывая раздражение их нервно- рецепторных зон. Противопоказаниями к применению висмутовых препаратов являются: заболевания почек, альвеолярная пиорея, туберкулез, сахарный диабет, болезни сердца.

Препараты йода.

Общее признание в качестве специфического средства при сифилисе йодистые препараты получили в 1830 г. благодаря работам Цоллеса. Препараты йода, широко применяются сейчас при лечении больных третичным сифилисом (для ускорения рассасывания сифилитических инфильтратов) в перерывах между курсами.

Чаще йод применяют в форме раствора йодида калия 2-12% по 2-3 ст. ложки в день после еды, лучше в молоке. Реже применяют раствор Люголя, таблетки Сайодин.

На сегодняшний день, к сожалению, абсолютных и надежных критериев излеченности не существует, хотя сомнений в излечимости от этой инфекции у врачей нет.

В настоящее время факт излеченности устанавливается на основе длительного наблюдения за больными после окончания специфического лечения в течение 1-3-5 лет диспансерного наблюдения. В соответствии с имеющимися инструкциями лица, получавшие превентивное лечение, могут быть сняты с учета через 6 месяцев диспансерного наблюдения. При вторичном в течении 3 лет, при третичном скрытом 5 лет диспансеризации.

Заключается в своевременной диагностике сифилиса, полноценном лечении, санитарно - просветительной работает среди населения, в устройстве быта и ликвидации безработицы, проституции.

Несмотря на то, что в распоряжении современной медицины имеются эффективные методы диагностики и терапии, сифилис приобрел эпидемическое распространение как в развитых, так и в развивающихся странах.

Заключение

В заключении работы следует подвести некоторые итоги. В данной курсовой работе мы рассмотрели одно из венерических заболеваний, передающихся как половым путем, так и от родителей детям.

Мы рассмотрели в работе историю исследования болезни, процессы связанные с ее протеканием, последствия связанные с данным видом заболевания и способы диагностики сифилиса и методы его лечения.

При помощи трудов российских ученых таких как: Аковбян В.А, Резайкиной А.В, Соколовского Е.В., Бельгесова Н. В., Бузиной Т.С., Колобова А. А., и других нам удалось рассмотреть современное состояние данной проблемы и определить перспективы на будущее развитие диагностики и способов лечения сифилиса.

По свидетельствам многих специалистов, как теоретиков, так и практиков; Сифилис, является одним из сложнейших видов заболеваний и в настоящее время микробиологам не удалось окончательно проанализировать все стадии болезни и все возможные эффективные способы его лечения.

В последние годы ХХ и первые годы XXI вв.для российских микробиологов стал доступен опыт стран Западной Европы и США, который также внес свою лепту в изучение Сифилиса учеными России.

Список использованной литературы

1. Аковбян В.А., Резайкина А.В., Тихонова Л.И. Характеристика эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний, передаваемых половым путем в России // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1998. - № 1. - С.4-6.

Антоньев А.А., Романенко Г.Ф., Мыскин В.С. Проституция и заболевания, передаваемые половым путем // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1997. - № 6. - С.20-22.

Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Социальная и медико-психологическая характеристика болеющих сифилисом женщин // Журнал дерматовенерологии и косметологии. - СПб. - 1999. - N 1. - C. 53-58.

Бельгесов Н. В., Иванов А. М., Сбойчаков В. Б., Вербов В. Н. Критерии выбора иммуноферментных тест-систем для диагностики сифилиса в службе крови // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию кафедры микробиологии Военно-медицинской академии. ВМедА. - Санкт-Петербург, 1998.- С.40-42.

Бузина Т.С. Феномен "поиска ощущений" и проблема профилактики СПИДа в наркологии // Вопр. Наркологии. - 1994. - №2. - С.84-88.

Вербов В. Н., Иванов А. М., Сбойчаков В. Б., Колобов А. А. Комбинированное использование синтетических аналогов антигенов T.pallidum в иммуноферментном анализе для диагностики сифилиса // Материалы научной конференции с международным участием ""Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика"". - Санкт-Петербург, 1999.- С.185-186.

Голованова Е. А., Вербов В. Н., Меньшикова А. Ю., Макарова М. А., Кафтырева Л. А. Применение латексного диагностикума для идентификации энтерогеморрагических эшерихий серогруппы О157 // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Детские болезни на рубеже XXI века: настоящее и будущее". - Санкт-Петербург, 1999. - С.26-27.

Гурвич И.Н. Социальная психология здоровья. СПб.: СПбГУ, 1999. - 1023

Колобов А. А., Иванов А. М., Вербов В. Н., Шевякова Л. А., Исмагулова Г. Д. Характеристика синтетических аналогов антигенов возбудителя сифилиса в иммуноферментном анализе // Материалы 7-й Международной конференции ""СПИД, рак и родственные проблемы"". - Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - 1999. - Т.3, N1. - С.108.

Кубанова А.А., Лосева О.К. Основы первичной профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в группах повышенного поведенческого риска // Российский журн. кожных и венерических болезней. - 2000. - № 5. - С. 4-7.

Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Сырнева Т.А. и соавт. О совершенствовании форм борьбы с сифилисом // Материалы Х научно-практической конф. дерматологов и венерологов Амурской области с Всероссийским участием Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. - Благовещенск, 1998. - С. 100-101.

Лихтшангоф А.З., Арапенков Д.А. Современные медико-социальные и организационные проблемы оказания медицинской помощи больным сифилисом и гонореей. - СПб.: Изд.ГПМА, 1999. - 68с.

Лузан Н.В., Камалдинов Д.О., Лукьянюк Е.В., Яшина Е.Ю. Профилактика ВИЧ/СПИДа, ИППП. Методическое руководство по работе с молодежной аудиторией для молодежных лидеров и инструкторов программы Равный поможет равному. - Новосибирск: Сибирский хронограф, 1999. - 72 с.

Мылюева В.А., Рюмшина Т.А., Дегтяр Ю.С. Клинико-эпидемиологические аспекты гонореи у подростков // Вестник дерматологии и венерологии. - 1990. - № 8. - С.49-51.

Разнатовский ИМ, Соколовский ЕВ, Красносельских ТВ и соавт. Причины и факторы, способствующие развитию серологической резистентности после современного лечения сифилиса // Журн. дерматовенерол. и косметол. - 1996. - № 1. - С.60-66.

Родионов АН. Сифилис: руководство для врачей. СПб.: Питер, 1997

Сбойчаков В. Б., Иванов А. М., Вербов В. Н., Крутецкая И. Ю., Исмагулова Г. Д., Колобов А. А. Совершенствование иммуноферментной тест-системы для диагностики сифилиса на основе изучения спектра специфических антител к T.pallidum. Материалы научной конференции с международным участием ""Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика"". - Санкт-Петербург, 1999.- С.278-279.

Сбойчаков В. Б., Иванов А. М., Вербов В. Н., Колобов А. А., Исмагулова Г. Д., Бакурадзе Е. Ф. Использование модифицированного иммуноферментного анализа для диагностики сифилиса // Материалы XXXI научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга. - Санкт-Петербург, 1996.- С.25.

Соколовский Е.В., Карапетян А.Ф., Островский Д.В. Наркозависимые проститутки: медико-социальная характеристика групп повышенного риска // Журнал дерматовенерологии и косметологии. - 1999. - N 1. - С.49-52.

Сырнева Т. А., Зильберг Н. В. Основные тенденции заболеваемости сифилисом в свердловской области // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2001. - N 2. - С. 33-36

Тайц Б.М., Старченко М.Е., Смирнова Т.С. Проблемы дерматовенерологической службы по профилактике ИППП в Санкт-Петербурге // Мат. XXXУ науч.-практ. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга. - СПб., 2000. - С.4-5.

Тихонова Л.И., Привалова Н.К. Прогнозирование заболеваемости различными формами сифилиса в Российской Федерации // Мат. XXXУ науч.-практ. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга. - СПб., 2000. - С.5-6.

Чучелин Г.Н., Винокуров И.Н., Скуратович А.А. Социально-эпидемиологическая характеристика больных сифилисом и гонореей, повторно болеющих венерическими заболеваниями // Вестник дерматологии и венерологии. - 1983. - № 10. - С.27-30.

Страница 63 из 91

ПАТОГЕННЫЕ СПИРОХЕТЫ
Спирохеты в отличие от бактерий составляют менее распространенную группу микроорганизмов.
Все спирохеты не образуют спор и капсул. По Граму не красятся (грамотрицательны). Трудно культивируются на питательных средах. Спирохеты - сапрофиты встречаются в водоемах, богатых органическими отбросами, в иле, в полости рта и кишечнике человека. По своим морфологическим признакам патогенные спирохеты подразделяются на три группы.

1. Treponema, имеющие форму правильной спирали. Сюда относится спирохета сифилиса.
2. Borrelia, имеющие форму извитой нити с изгибами и более широкими завитками. К этой группе относятся спирохеты возвратного тифа и спирохета Венсана.
3. Leptospira, имеющие многочисленные мелкие завитки и характерные окончания в виде крючков (лептоспира инфекционной желтухи).

СПИРОХЕТА СИФИЛИСА
Возбудителем сифилиса является бледная спирохета Spirochaeta pallida, описанная впервые Ф. Шаудином и Э. Гофманом в 1905 г. За 2 года до этого, экспериментируя на обезьянах, спирохету сифилиса обнаружил Д. К. Заболотный.
Морфология и тинкториальные свойства. Бледная спирохета представляет собой очень нежную, тонкую, слабо преломляющую свет нить с мелкими, равномерными, правильными изгибами (рис. 104 и 105 на вклейке).

Рис. 104. Treponema pallidum в темном поле.
В среднем она имеет от 6 до 14 мк в длину и 0,25 мк в толщину. Наименование бледной она получила в связи с плохой окрашиваемостью анилиновыми красками и слабой видимостью в живом состоянии. Эти свойства обусловлены малым содержанием нуклеопротеидов и богатством липоидов в теле спирохеты. Чтобы ее окрасить, применяют метод Романовского (рис. 105) или же окрашивают, подвергнув предварительно действию какой-нибудь протравы. Наилучшим методом обнаружения бледной спирохеты является исследование в темном поле зрения. В свежем материале при исследовании в ультрамикроскопе с затемненным полем зрения бледная спирохета проявляет активные движения вокруг продольной оси, а также поступательные и вращательные движения.
Культивирование. На обычных питательных средах спирохета сифилиса не размножается. В. М. Аристовский и А. А. Гельцер с успехом применили жидкую питательную среду, состоящую из кроличьей сыворотки, с добавлением к ней кусочка мозговой ткани. Поверхность среды после посева заливают вазелином. В культурах спирохеты более грубые, короткие и отличаются полиморфизмом. Полученные культуры лишены патогенных свойств и называются «культуральными» в отличие от «тканевых», которые сохраняют патогенные
свойства и поддерживаются в лабораториях путем пассажей на кроликах.
Резистентность. Бледная спирохета мало устойчива к высушиванию и высокой температуре. Нагревание до 45-48° убивает ее в течение часа, до 55°-за 15 минут. К низким температурам менее чувствительна. При 10° она сохраняет жизнеспособность до нескольких суток. Дезинфицирующие вещества оказывают губительное действие. Из химических веществ наиболее сильное действие оказывает 1-2% раствор фенола.
Патогенность для животных. И. И. Мечникову и Д. К. Заболотному впервые удалось получить экспериментальный сифилис у человекообразных обезьян. Кроликов можно заразить, вводя им патологический материал в роговицу, переднюю камеру глаза, в кожу, слизистую оболочку и т. д. У животных при этом развивается первичное поражение в виде типичного склероза (твердый шанкр) на месте прививки.
Патогенез и клиника сифилиса. Единственным источником инфекции является человек, больной сифилисом. Заболевание может передаваться как прямым контактом (чаще всего половым), так и через предметы, загрязненные сифилитическими выделениями. Еда из общей посуды, пользование общей ложкой и т. п. (непрямой контакт) могут способствовать распространению бытового сифилиса.
Бледная спирохета проникает в организм через поврежденную слизистую и кожу. Через 3-4 недели на месте входных ворот появляется первичный склероз-твердый шанкр (язва, имеющая плотные края и дно- отсюда название твердый шанкр), который характеризует первичный период сифилиса.
В дальнейшем микроб проникает в организм по лимфатическим и кровеносным путям и распространяется по всему организму - наступает второй период. Этот период характеризуется поражением кожи и слизистых оболочек, на которых появляются розеолы, папулы, везикулы и пустулы - сифилиды. Второй период длится от 2-3 месяцев до нескольких лет. Если сифилис лечили недостаточно, наступает третий период - гуммозный. Гуммы (гранулемы) представляют собой клеточные скопления, состоящие из лимфоцитов, эпителиоидных и плазматических клеток. Они могут быть в толще кожи, слизистых оболочках, внутренних
органах и т. д. Гуммы иногда достигают больших размеров, мелкие сосуды около них постепенно уменьшаются в просвете и в конце концов закрываются. В связи с этим питание клеток гуммы нарушается и наступает глубокое их разрушение с образованием язв и рубцов в любых тканях и органах.
В некоторых случаях сифилис переходит в четвертый период, который характеризуется поражениями центральной нервной системы в форме прогрессивного паралича и спинной сухотки. Клинические проявления сифилиса отличаются тем, что в большинстве случаев появляющиеся поражения кожи и слизистых безболезненны, исчезают даже без лечебного вмешательства, рецидивируют и в заключение дают тяжелые поражения третьего и четвертого периода.
Иммунитет. Врожденного иммунитета к сифилису у человека не наблюдается. Перенесенное заболевание также не оставляет того вида приобретенного иммунитета, которым характеризуется большинство иифекционных болезней. При вторичном заражении больного сифилисом спирохеты не погибают, а сохраняются и распространяются по организму, инфицируя органы и ткани наряду с сохранившимися спирохетами первичного заражения. Однако при вторичном заражении сифилисом отсутствует первичная форма реакции - шанкр. Это иммунологическое состояние называется «шанкерным иммунитетом».
Под «иммунитетом» при сифилисе понимают иммунологическую перестройку организма, в связи с чем меняется характер патологических изменений и сама клиническая картина. Что касается механизма этого «иммунитета», то он не обусловлен гуморальными факторами, хотя в сыворотке больных обнаруживают антитела (лизины, агглютинины).
Лабораторная диагностика. В первом периоде сифилиса диагноз ставится при помощи бактериоскопического исследования в темном поле или в окрашенных мазках материала из твердого шанкра.
Для исследования необходимо извлечь тканевую жидкость из глубоких частей места поражения, содержащих большее количество спирохет. С этой целью сначала тщательно протирают поверхность шанкра стерильным тампоном, смоченным в физиологическом растворе, затем легким сжиманием дна язвы выдавливают из нее небольшое количество тканевой жидкости. Если это не удается, дно язвы раздражают, слегка поскабливая скальпелем или острой ложечкой. Полученную жидкость отсасывают пастеровской пипеткой.
Каплю жидкости лучше всего исследовать в темном поле, где отчетливо видны морфология ярко освещенных спирохет и их характерные движения.
Встречающиеся на половых органах и в полости рта сапрофитические спирохеты (на половых органах-Sp. refringens, в полости рта - Sp. microdentium) отличаются от бледной спирохеты по своей морфологии и характеру движения. Sp. refringens имеет более грубое тело с крупными завитками, не обладает поступательным движением, Sp. microdentium отличается от бледной спирохеты характером своего движения.
Можно также приготовить мазки с тушью по Бурри (см. стр. 51), где на черном фоне хорошо видны форма серовато-белых спирохет и их завитки.
Для исследования окрашенного препарата готовят тонкие мазки: поместив каплю жидкости на предметное стекло, распределяют ее по поверхности краем второго стекла (так же, как готовят мазок из капли крови). Мазки высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирте и окрашивают в течение 12-15 часов по Романовскому (стр. 52): бледная спирохета окрашивается в розовый цвет, что позволяет отличать ее от других сапрофитических спирохет, окрашивающихся в голубой цвет (см. рис. 105).

Рис. 105. Бледная спирохета в отделяемом из твердого шанкра. Окраска по Романовскому.

Такая длительная окраска препарата объясняется тем, что бледная спирохета плохо воспринимает анилиновые краски.
Во втором периоде сифилиса, когда на коже и слизистых оболочках появляются сифилиды, также берут из пораженных участков тканевый сок и исследуют его на наличие спирохет.
Через 4-5 недель от начала заражения можно проводить серологическое исследование, которое является самым распространенным методом диагностики сифилиса.
Серодиагностика сифилиса основана на постановке реакции Вассермана и осадочных реакций.
Реакция Вассермана. Техника реакции Вассермана не отличается от техники реакции связывания комплемента. Существенным отличием является способ приготовления антигенов, а также их титрования.
В качестве антигенов для реакции Вассермана пользуются липоидными экстрактами из патологических или нормальных тканей. Так называемые специфические антигены, приготовленные из сифилитических органов, отличаются более высокой активностью, благодаря чему титр их обычно достигает тысячных долей миллилитра (титр 0,007, 0,05 на 1 мл и т. д.). Неспецифические антигены менее активны, поэтому титр их ниже и находится в пределах сотых долей миллилитра (например, титр 0,01, 0,02 на 1 мл).
При постановке реакции Вассермана применяют 3 антигена (№ 1, 2 и 3 кардиолипиновый). Антиген № 1-специфический. Он содержит липиды сифилитической спирохеты, полученные путем экстрагирования из тестикулярной ткапи зараженного сифилисом кролика. Антигены № 2 и 3 являются неспецифическими и содержат липиды нормальной ткани (спиртовые экстракты мышц бычьего сердца с прибавлением 0,25-0,3%&rsquo- холестерина). Антиген кардиолипиновый является очищенным препаратом, его надо разводить быстро, причем после разведения он должен быть слегка опалесцирующим, но не мутным. Титром антигена обозначается то его количество, которое должно находиться в 1 мл физиологического раствора и которое не задерживает гемолиз при наличии гемолитической системы и комплемента.
Например, если на ампуле указан титр антигена 0,05 мл, то это означает, что при работе следует развести антиген физиологическим раствором так, чтобы в мл жидкости находилось 0,05 мл антигена.

В связи с тем что антигены могут обладать различными антикомплементарными свойствами, перед постановкой реакции Вассермана комплемент титруется не только в чистом виде, но и в присутствии антигенов. Так как реакция Вассермана ставится с 3 антигенами, то следует титровать комплемент с каждым антигеном в отдельности.
Модификация реакции Вассермана- реакция Григорьева-Рапопорт (табл. 25). Эта реакция основана на использовании комплементарной активности испытуемой сыворотки. В реакции употребляется (не позже 36 часов после получения) активная (непрогретая) сыворотка больного. Для выполнения реакции необходимы антигены, гемолитическая сыворотка и дефибринированная неотмытая, профильтрованная через два слоя марли кровь барана.

Схема реакции Григорьева - Рапопорт

Ингредиенты(в мл)		Пробирки 2-я
Активная испытуемаясыворотка
Физиологический раствор
Антигенспецифический, разведенный по титру
Антигеннеспецифический, разведенный по титру
Комнатная температура 22°в течение 25 минут
Гемолитическая система
Комнатная температура 22°в течение 25 минут.

В случаях отсутствия гемолиза в контроле сыворотки реакцию производят повторно, причем к 0,2 мл исследуемой сыворотки дабавляют 0,2 мл заведомо активной отрицательной сыворотки, в связи с чем соответственно уменьшается объем добавляемого физиологического раствора.
Результаты опыта учитывают немедленно по окончании реакции на основании показаний двух первых пробирок, содержащих антиген. Положительный результат характеризуется полной задержкой гемолиза, отрицательный - полным гемолизом. В контроле сыворотки (3-я пробирка без антигена) должен иметь место полный гемолиз.

Кроме указанных реакций, для серодиагностики сифилиса широко применяют осадочные реакции, сущность которых состоит во взаимодействии инактивированной сыворотки больного с антигеном, вследствие чего в пробирке выпадает осадок. Из них реакции Кана и Закса-Витебского имеют наибольшее применение.
Реакция Кана. Для постановки реакции Кана необходимы следующие ингредиенты: 1) инактивированная сыворотка крови больного человека, 2) специальный антиген Кана и 3) физиологический раствор.
Антиген Кана представляет собой экстракт липоидов из мышц бараньего сердца, к которому добавлен холестерин. Перед опытом, в зависимости от титра, указанного на этикетке, антиген разводят следующим образом. В одну чистую и сухую пробирку наливают антиген, а в другую - физиологический раствор в количестве, указанном на этикетке (1- 1,1- 1,2). Затем физиологический раствор из второй пробирки быстро выливают в первую, содержащую антиген (а не наоборот). Полученную смесь размешивают, переливая ее из пробирки в пробирку 6-8 раз, и оставляют на 10 минут при комнатной температуре для созревания.
Постановка опыта. В штатив устанавливают шесть агглютинационных пробирок. Первые три пробирки (1-я, 2-я и 3-я) являются опытными, последующие три (4-я, 5-я и 6-я)-контрольными (контроль антигена). Разведенный антиген после его созревания вносят микропипеткой в 3 опытные и 3 контрольный пробирки. Микропипетка с антигеном должна быть опущена на дно сухой пробирки, не касаясь ее стенок- этим достигается точность отмеривания антигена. В 1-ю пробирку наливают 0,5 мл, во 2-ю - 0,025 и 3-ю - 0,0125 мл антигена- такое же количество антигена разливают соответственно в 3 контрольные пробирки. Во все опытные пробирки доливают по 0,15 мл исследуемой сыворотки, в контрольные- такое же количество физиологического раствора. Штатив с пробирками в течение 3 минут энергично встряхивают, чтобы произошло перемешивание сыворотки с антигеном, и ставят в термостат при 37° на 10 минут. Вынув из термостата, добавляют в первую опытную и первую контрольную пробирки по 1 мл физиологического раствора, во вторую и третью опытные, контрольную пробирки по 0,5 мл физиологического раствора. Содержимое пробирок вновь встряхивают и учитывают результаты реакций (схема реакции Кана представлена в табл. 26).
Примечание. При любом количестве исследуемых сывороток контроль антигена ставится один. В положительных случаях реакции ставится контроль сыворотки. С этой целью ее наливают в пробирку в количестве 0,1 мл, добавляют 0,3 мл физиологического раствора и встряхивают в течение трех минут.
Учет реакции производят невооруженным глазом, при помощи лупы или агглютиноскопа.
Таблица 26
Схема реакции Кана

При учете реакции невооруженным глазом каждую пробирку вынимают из штатива и, слегка наклонив, держат несколько выше уровня глаз перед источником света. Выпадение хлопьев (преципитата) в пробирках с исследуемой сывороткой служит показанием положительной реакции Кана и обозначается плюсами. Резко положительная реакция обозначается четырьмя плюсами (+ + + +)- для нее характерно выпадение ясно видимых хлопьев во всех пробирках и слегка опалесцирующей жидкости. Положительная реакция обозначается тремя плюсами (+ + +) и характеризуется менее отчетливо выраженным выпадением хлопьев во всех пробирках. Для слабо положительной реакции, обозначаемой двумя плюсами (+ +), характерно более слабое образование осадка и наличие мелких частичек в мутноватой жидкости. Образование очень мелких взвешенных частичек в мутноватой жидкости обозначают одним плюсом (+). Отсутствие осадка и свободно взвешенных частиц в жидкости является показателем отри-цательной реакции и обозначается минусом (-). В контрольных пробирках не должны наблюдаться хлопья.
ЦИТОХОЛЕВАЯ ОСАДОЧНАЯ РЕАКЦИЯ (табл. 27) Закса-Витебского. Для этой реакции нужно иметь инактивированную исследуемую сыворотку и цитохолевый антиген Закса-Витебского, являющийся экстрактом липоидов из мышц сердца крупного рогатого скота, к которому добавлен холестерин.
Таблица 27
Схема цитохолевой реакции Закса - Витебского

Встряхивать 1 минуту и оставить при комнатной температуре на 30 минут
Физиологический раствор I 0,5 I 0,5 I 0,5
При выпадении кристаллов холестерина в антигене его следует прогреть в водяной бане при температуре 55-56° или же в термостате. На ампуле указан титр антигена. Антиген разводят физиологическим раствором согласно указанному титру, 1 мл антигена пипеткой быстро добавляют к 2 мл физиологического раствора, хорошо размешивают этой же пипеткой и оставляют на 10 минут при комнатной температуре для созревания.
Опыт ставят в трех агглютинационных пробирках. В первую пробирку отмеривают 0,1 мл исследуемой сыроротки и добавляют 0,05 мл разведенного антигена, во вторую наливают 0,05 мл разведенного антигена и 0,1 мл физиологического раствора и в третью пробирку- 0,1 мл исследуемой сыворотки и 0,05 мл этилового спирта. Все пробирки встряхивают в течение одной минуты и оставляют на 30 минут при комнатной температуре. Затем в каждую из них добавляют по 0,5 мл
физиологического раствора, снова встряхивают и учитывают результаты. Контроль антигена ставят в одной пробирке для всего опыта. Учет реакции Закса-Витебского производят так же, как реакции Кана.
Реакция иммобилизации бледных трепонем. В настоящее время для диагностики сифилиса применяется также реакция иммобилизации трепонем, сущность которой! заключается в способности сыворотки крови больного сифилисом остановить движение спирохет. Антигеном для этой реакции служат живые трепонемы, полученные из тестикулярной ткани зараженного кролика. Антиген считается пригодным, если при микроскопии обнаруживают большое количество подвижных трепонем. За три недели до постановки реакции больной не должен получать антибиотиков или другие противосифилитические препараты. Эта реакция является более специфической и чувствительной по сравнению с реакциями Вассермана и осадочными.

Химиотерапия. Для лечения сифилиса с успехом применяют препараты ртути, висмута, мышьяка (сальварсан, новарсенол, миарсенол) и пенициллин.

Т. pallidum подвид pallidum - спиралевидная бактерия размером 6-14x0,2-0,3 мкм; в культурах могут быть больших размеров. Завитки спирали одинаковы но высоте, их может быть до 14. Способны образовывать L-формьг.

Основной способ размножения сифилиса - поперечное деление. Возбудитель сифилиса малоустойчив во внешней среде и гибнет при высыхании, но на холоде сохраняется до 50 сут. Прогревание при температуре 40 °С в течение часа приводит к утрате патогенных свойств; при 48 °С бактерии погибают в течение 10 мин.

Возбудитель сифилиса плохо окрашивается анилиновыми красителями (отсюда название «бледная спирохета»). Бактерии сифилиса восстанавливают нитрат серебра в металлическое серебро, что придаёт тканям чёрную или тёмно-коричневую окраску.

В отечественной практике распространён метод серебрения по Морозову. По Романовскому-Гимзе окрашивается в розовый цвет, а непатогенные трепонемы - в фиолетовый или синий. Также применяют негативное контрастирование по Бурри.

Культуральные свойства сифилиса. Культура возбудителя сифилиса

Бледная спирохета требовательна к условиям культивирования, плохо растет на искусственных средах; методы стабильного получения культур до настоящего времени отсутствуют.

В нашей стране наибольшее количество штаммов сифилиса выделили казанские микробиологи В.М. Аристовский и P.P. Гельцер.

Эти «казанские» штаммы сифилиса наряду со штаммом Райтера применяют для изготовления Аг для серодиагностики. При длительном культивировании бактерии сифилиса адаптируются к более простым средам (например, Китта-Тароцци) и теряют патогенные свойства.

Колонии сифилиса мелкие, появляются на 3-5-е сутки культивирования.