При серологическом обследовании на сифилис применяются реакция Вассермана с тремя антигенами и реакция Колмера . Степень позитивности этих реакций обозначается числом плюсов: + + + + (резко положительная), + + + (положительная), ++ или + (слабоположительная), ± (сомнительная), - (отрицательная). При резко положительных результатах реакций Вассермана и Колмера проводят количественное определение реагинов (по методике Боаса), что позволяет судить об эффективности проводимой терапии и помогает дифференцировать ранний и поздний скрытый сифилис. Снижение титра реагинов свидетельствует о терапевтической эффективности проводимого лечения, а высокий титр реагинов обычно выявляется у больных при раннем скрытом сифилисе.

В связи с большим объемом профилактических обследований и сложностью выполнения КСР в настоящее время широко применяется экспресс-метод серодиагностики сифилиса , который используется в качестве отборочного теста. Реакция ставится с кровью больного.

Для этой цели используется также реакция VDRL (Venereal Diseases Reseach Laboratory). При этом берут сыворотку крови больного и липоидный антиген. С помощью VDRL можно получить количественную оценку циркулирующих антител (1:2:4:8:16).

В ряде случаев серологические реакции могут давать ложноположительный результат . Ложноположительные серореакции наблюдаются при малярии, сыпном, возвратном тифе, лепре, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, при злокачественных опухолях, во время менструаций, за 2 нед до родов и в течение 3 нед после родов, после приема алкоголя, жирной пищи, некоторых медикаментов, при хронических пиогенных процессах, болезнях печени и др. С возрастом пациентов количество неспецифических ложноположительных результатов по стандартным серореакциям увеличивается.

Более специфическими реакциями для диагностики сифилиса являются реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ). С их помощью можно отличить ложноположительные от истинно положительных стандартных серологических реакций, они позволяют выявить больных с поздними формами сифилитической инфекции, протекающей с отрицательными классическими реакциями. Неоценима роль РИБТ при распознавании ложноположительных результатов серологических реакций у беременных, когда необходимо решать вопрос об инфицированности ребенка.

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Материалом для исследования является сыворотка больного. Сущность реакции заключается в том, что в присутствии иммобилизинов, испытуемой сыворотки и активного комплемента происходит потеря подвижности бледных трепонем. Иммобилизины, относящиеся к иммуноглобулинам класса G, появляются в сыворотке крови больных позднее, чем другие антитела. Поэтому она становится положительной позже, чем стандартные серореакции и РИФ. Оценка реакции производится при иммобилизации до 20 % бледных трепонем - реакция считается отрицательной; при иммобилизации от 21 до 50 % бледных трепонем - слабоположительной; при иммобилизации от 50 до 100 % - положительной. РИБТ положительная у больных с тропическими трепонематозами. Иногда реакция дает ложноположительные результаты при саркоидозе, эритематозе, туберкулезе, циррозе печени, атеросклерозе и др. Процент ложноположительных результатов несколько повышен у пожилых людей. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Принцип основан на выявлении флюоресцирующих антител, меченных флюорохромом и соединяющихся с соответствующими антигенами. Образовавшийся комплекс хорошо светится в сине-фиолетовых лучах люминесцентного микроскопа. Реакция отличается высокой чувствительностью, сохраняя при этом высокую специфичность. Она становится положительной на 3-4-й неделе после заражения сифилисом. Выявляемые с помощью этой реакции антитела относятся к группе иммуноглобулинов А.

Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ-10, РИФ-200, РИФ-abc . Первая реакция считается более чувствительной, две последние - более специфическими. Поэтому РИФ-10 назначается для ранней диагностики сифилитической инфекции, РИФ-200 - в распознавании неспецифических результатов КСР, а также для диагностики других форм заболевания, в том числе и скрытого сифилиса. Главными достоинствами реакции иммунофлюоресценции с абсорбцией с бледной трепонемой являются ее довольно высокие , а также быстро наступающая реактоспособность.

Антигеном для данной реакции служит взвесь бледных трепонем из пораженных сифилисом яичек кролика, фиксированная ацетоном на предметном стекле. Могут быть использованы лиофилизированные бледные трепонемы, суспендированные в изотоническом растворе натрия хлорида. Инактивированную сыворотку инкубируют с сорбентом (трепонемы Рейтера) для абсорбирования неспецифических групповых антител. Дальнейший ход реакции ведется по методике РИФ.

Реакция иммунного прилипания бледных трепонем (РИПБТ). Она основана на способности вирулентных тканевых трепонем, сенсибилизированных сывороткой больного сифилисом, в присутствии комплемента и эритроцитов прилипать к поверхности последних. При центрифугировании смеси с эритроцитами прилипшие бледные трепонемы выпадают в осадок и исчезают из надосадочной жидкости. РИП применяют при диагностике форм сифилиса, когда на основании данных анемнеза, клиники, результатов КСР не удается подтвердить диагноз заболевания, при дифференцировании неспецифических результатов КСР, при контрольном наблюдении после окончания лечения. По специфичности и чувствительности РИПБТ близка к РИБТ и РИФ.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Принцип метода состоит в том, что формализированные тонизированные бараньи эритроциты соединяются с экстрактом из патогенных бледных трепонем и образовавшийся комплекс фиксируется на эритроцитах. Он представляет собой корпускулярный антиген. При взаимодействии его с гомологичными антителами создается иммунный комплекс, который вызывает агглютинацию эритроцитов.

===================================

Диагностика сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных. Среди последних чрезвычайно ценны серологические исследования, которые проводят не только для подтверждения диагноза сифилиса, но и для наблюдения за его динамикой под влиянием проводимой терапии.

Серология сифилиса сегодня представляет собой отдельную область знаний. Созданы различные реакции, получившие в разных странах государственное признание. Важно, чтобы полученные результаты были правильно истолкованы, чего можно достигнуть лишь при знании основ серологии.

В нашей стране для серологической диагностики сифилиса в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения применяют:

Микрореакцию преципитации (МР) с кардиолипиновым антигеном - отборочный тест при обследовании населения на сифилис;

Реагиновый плазменный тест (RPR) также, будучи не трепонемным, используется в качестве скринингового теста;

Комплекс серологических реакций (КСР), в который входят реакция связывания комплемента (РСК) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и МР;

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), в которой в качестве антигена используют патогенные бледные трепонемы штамма Никольса;

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) (в модификациях:РИФ-абс, РИФ-ц и РИФ с капиллярной кровью из пальца); в качестве антигена в РИФ используется патогенная бледная трепонема штамма Никольса;

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с антигеном из культуральных или патогенных бледных трепонем;

Иммуноферментный анализ (ИФА) с антигеном из культуральных или патогенных бледных трепонем.

Все указанные реакции имеют разную чувствительность и специфичность и рекомендованы к применению в зависимости от поставленной задачи.

При массовых профилактических обследованиях населения на сифилис применяют МР с плазмой крови или инактивированной сывороткой крови обследуемых. Результаты реакции оценивают-

ся качественно как 4+, 3+, 2+ и отрицательные. Преимущество экспресс-метода заключается в быстроте получения ответа (через 30-40 мин), небольшом объеме необходимой для анализа крови (2-3 капли), которую можно брать у пациентов из пальца.

С помощью этого экспресс-метода обследуют лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам на венерические болезни, больных соматических стационаров, лиц, помещенных в спецприемники. Если экспресс-метод применяется изолированно, то является лишь отборочным тестом. На основании его положительного результата диагноз сифилиса не ставят, а обследуемых направляют к дерматовенерологу для дальнейшего клинического обследования и исследования их крови с помощью любого из других диагностических тестов (КСР, РИБТ, РПГА, ИФА или РИФ). Экспресс-метод не применяют у беременных, доноров в связи с тем, что он часто дает ложноположительные результаты. Средние медицинские работники, прошедшие специальную подготовку, производят взятие крови из пальца и постановку МР. Учитывать ее результаты обязаны врачи-лаборанты.

РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами применяются для подтверждения диагноза сифилиса при наличии активных проявлений болезни, для обследования лиц, бывших в половом контакте с больным сифилисом, выявления латентного (скрытого) сифилиса, эффективности проводимой терапии, при обследовании больных психиатрических и неврологических стационаров, доноров и беременных, включая лиц, направляемых на искусственное прерывание беременности.

Кровь для исследования берут в количестве 5-7 мл из локтевой вены стерильной иглой при соблюдении правил асептики. У грудных детей кровь можно получить из височной вены или из надрезов на пятке. Кровь берут строго натощак (спустя 5-6 ч после приема пищи) и оставляют ее в чистых сухих пробирках на 2-3 ч при комнатной температуре для свертывания. Постановку КСР и специфических реакций производят в серологических лабораториях кожно-венерологических учреждений, а в сельской местности - в лабораториях сельских районных больниц.

Для пересылки крови для исследования в отдаленные лаборатории очень удобен метод сухой капли. Для этого на следующий день после забора крови сыворотку отделяют от сгустка. Градуированной пипеткой набирают 1 мл сыворотки и выливают ее в виде двух отдельных кружков на полоску плотной бумаги (вощаной или целлофана) размером приблизительно 6x8 см. На свободном крае бумаги надписывают фамилию, имя и отчество больного, дату забора крови и порядковый номер. Сыворотку на бумаге, защищенную от прямых лучей солнца и пыли, оставляют

на 24 ч при комнатной температуре для засыхания. После этого полоски бумаги с высушенной сывороткой свертывают и отсылают в лабораторию.

РСК в КСР с кардиолипиновым антигеном не очень чувствительна и становится положительной через 2-4 нед после возникновения твердого шанкра, причем титр реагинов постепенно нарастает и достигает максимума (1:160-1:320 и выше) при вторичном свежем сифилисе. Затем титр реагинов постепенно падает и при вторичном рецидивном сифилисе обычно не превышает 1:80-1:20. У больных с третичным сифилисом указанные реакции дают положительный результат только в 70% случаев.

Следует подчеркнуть, что КСР не является строго специфичным для сифилиса и в ряде случаев может давать ложноположительные (неспецифические) результаты. Такие ложноположительные реакции наблюдаются у больных лепрой, малярией, иногда с аутоиммунным заболеванием, новообразованиями, пневмонией, туберкулезом, заболеваниями печени, при приеме лекарственных препаратов (сульфаниламиды, глюкозиды, валериана и др.), а также во время беременности, при менструациях и т.д. При взятии крови для исследования на КСР необходимо предупреждать обследуемого, чтобы он за 2-3 дня до этого не употреблял алкоголь, жирную пищу, не принимал лекарственные препараты. Не рекомендуется исследовать кровь в течение 1-й недели после вакцинации, травм, хирургических вмешательств, при лихорадочных состояниях, в течение первых 2 нед после родов, у новорожденных в первые 10 дней жизни, поскольку физико-химические изменения в сыворотке крови при этих состояниях могут быть сходны с теми, которые наблюдаются у больных сифилисом.

Ложноположительные результаты могут получаться также в связи с техническими ошибками (неполный гемолиз, нестерильное взятие крови, недостаточная квалификация лаборантов).

Для отдифференцирования ложноположительных результатов КСР от истинных, для диагностики скрытых и поздних форм сифилиса, при подозрении на сифилитическую инфекцию, для установления ретроспективного диагноза заболевания рекомендуется применять специфические серологические реакции (РИБТ, РПГА, ИФА или РИФ)

Для проведения специфических серологических реакций кровь в количестве 5-10 мл берут также из локтевой вены натощак. Кровь вливают в сухую пробирку для исследования на РИФ и в стерильную пробирку для исследования на РИБТ. Постановка специфических серологических реакций на сифилис производится в специализированных лабораториях кожно-венерологических учреждений.

РИФ основана на непрямом методе определения флюоресцирующих антител. Антигеном в этой реакции служит взвесь убитых культуральных бледных трепонем, фиксированная к предметным стеклам, на которые наносят исследуемую и антивидовую флюоресцирующую сыворотки. Результаты РИФ определяют под люминесцентным микроскопом путем оценки свечения трепонем в препарате. При положительном результате трепонемы имеют желтовато-зеленое свечение, степень которого обозначают плюсами от 1 до 4; при отрицательных результатах трепонемы не светятся.

Другая специфическая реакция на сифилис - РИБТ - основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антигенами сыворотки крови больного в присутствии комплемента. В качестве антигена для РИБТ используют взвесь живых бледных трепонем, полученных от зараженных сифилисом кроликов. Подсчет утративших подвижность (иммобилизированных) трепонем ведут под микроскопом. Результаты реакции оценивают в процентах: от 0 до 20% - отрицательная, от 21 до 30% - сомнительная, от 31 до 50% - слабоположительная, от 51 до 100% - положительная. РИБТ становится положительной в конце первичного периода сифилиса и остается таковой в течение всех периодов этого заболевания, а иногда и после полноценного противосифилитического лечения. При третичном сифилисе, специфических поражениях внутренних органов, нервной системы, при врожденном сифилисе, когда КСР часто отрицателен, РИБТ дает положительные результаты в 98-100% случаев. Диагноз скрытого сифилиса обязательно следует подтвердить положительной РИБТ.

РИБТ также может давать ложноположительные результаты, если в исследуемой сыворотке содержатся трепонемоцидные вещества (антибиотики - пенициллин, тетрациклин), вызывающие неспецифическую (токсическую) иммобилизацию бледных трепонем. Поэтому нельзя исследовать кровь на эту реакцию раньше, чем через 2 нед после окончания приема антибиотиков.

Серологические исследования можно использовать и для определения поражения сифилисом нервной системы, исследуя цереброспинальную (спинно-мозговую) жидкость больного. Ее исследуют также на наличие белка, ферментных элементов, которые свидетельствуют о патологии и помогают диагностировать ту или иную форму нейросифилиса. Цереброспинальную жидкость получают при люмбальной пункции. Проведенная асептически, она не представляет никакой опасности и может быть осуществлена врачом даже в амбулаторных условиях. Серологические исследования цереброспинальной жидкости показаны во всех случаях сифилиса

Для выполнения комплекса серологических реакций требуется высококвалифицированный персонал лабораторий, соответствую­щее лабораторное оборудование и значительное количество ингре­диентов. Многочисленность серологических реакций объясняется тем, что доказана антигенная мозаичность бледных трепонем, а в связи с этим и наличие в сыворотке крови больного сифилисом соответ­ствующей множественности антител (реагины, комплементсвязывающие и полисахаридные антитела, агглютинины, иммобилизины, антитела, вызывающие иммунную флюоресценцию, и др.). В каждой стадии сифилиса преобладают те или иные антитела и, сле­довательно, реакции с одними антителами могут быть уже положи­тельными, а с другими - еще отрицательными. Кроме того, отно­сительная специфичность стандартных серореакций побуждает в це­лях избежания диагностических ошибок пользоваться не одной из этих реакций, а их комплексом. Несмотря на такой комплексный подход при серологическом обследовании пациента, следует помнить, что в ряде случаев даже весь комплекс может давать ложноположительный, неспецифический, результат. Ложноположительные серо­логические реакции в крови наблюдаются при малярии, сыпном и возвратном тифе, лепре, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, при злокачественных новообразованиях, во время менструаций, за 2 нед до родов и в течение 3 нед после родов, после приема алкоголя, жирной пищи, некоторых лекарственных препаратов, при хрони­ческих гнойных процессах, болезнях печени и др. Установлено, что с увеличением возраста пациентов возрастает количество неспеци­фических ложноположительных результатов стандартных серореак­ций. Все это заставляет весьма осторожно относиться к показателям серологического обследования пациентов и считать серореакций цен­ной, но вспомогательной методикой, подтверждающей данные кли­нической картины, результаты других лабораторных исследований (на бледную трепонему, спинномозговой жидкости), результаты конфронтации.

Реакция Вассермана (РВ) отличается сложностью постановки. Ее производят в специальных серологических лабораториях специалис­ты-серологи. Она основана на феномене связывания комплемента. В постановке реакции используют как специфические антигены из бледных трепонем, так и неспецифические антигены (экстракты из органов здоровых животных, например, мышцы бычьего сердца). Связывание комплемента производится комплексом (липоидный ан­тиген и реагин испытуемой сыворотки). Для индикации образовав­шегося комплекса применяют гемолитическую систему (эритроциты барана и гемолитическая сыворотка). При постановке РВ с кардиолипиновым антигеном ее чувствительность возрастает. Также бо­лее чувствительной оказалась модификация РВ на холоде (реакция Колмера). Особенностью реакции Колмера является двухфазность температурных режимов (первая фаза - при температуре 18 .20 °С в течение 30 мин, вторая - в холодильнике при температуре +4 .+6°С в течение 16-20 ч), при которых протекает связывание комплемента. Реакция Колмера улавливает реагины в тех сыворотках, где в силу их небольшой концентрации РВ, поставленная по обычной методи­ке, дает отрицательный результат. Однако, по мнению большинства сифилидологов, реакция Колмера и РВ с кардиолипиновым антиге­ном при своей высокой чувствительности уступает в своей специ­фичности другим модификациям РВ.

В случае получения резко положительных результатов реакций Вассермана и Колмера их ставят с уменьшающимися дозами испы­туемой сыворотки для определения титра реагинов (количественная методика Боаса). Количественное определение реагинов помогает отдифференцировать ранний и поздний скрытый сифилис, а также позволяет легче оценивать эффективность противосифилитической терапии: снижение титра реагинов свидетельствует об эффективно­сти лечения.

Осадочные реакции (Кана и цитохолевая Закса-Витебского) мно­го проще по технике выполнения по сравнению с РВ. Для их поста­новки используют более концентрированные антигены, которые содержат большое количество холестерина. При их постановке вы­падает осадок, хорошо видимый невооруженным глазом (иногда для оценки результатов пользуются лупой или агглютининоскопом).

Степень позитивности РВ, реакции Колмера и осадочных реак­ций обозначается числом плюсов или крестами: 4+ (резко положи­тельная), 3+ (положительная), 2+ или 1+ (слабоположительная), ± (сомнительная), - (отрицательная). При постановке количествен­ной реакции Вассермана или Колмера указывается то разведение сыворотки, при котором еще получается резко положительный ре­зультат (например, 1:5, 1:10, 1:20 и т.д.). Реакция Кана, согласно многочисленным данным, дает совпадающие результаты с реакци­ей Вассермана в 93-96 % наблюдений (ее неспецифические резуль­таты регистрируются в 1,6%), а реакция Закса-Витебского - в 95-99 % (ее неспецифические результаты регистрируются в 1,3 % на­блюдений).

В связи с большим объемом профилактических обследований и сложностью выполнения КСР в настоящее время широко применяется экспресс-метод серодиагностики сифилиса, когда не требуется брать кровь из вены. Любой лаборант, берущий кровь для клини­ческого анализа, возьмет кровь и для ускоренного исследования на сифилис. Дополнительно ему нужно лишь использовать отдельный капилляр для определения СОЭ, и провести регистрацию результа­тов этой микрореакции.

Ускоренный метод серодиагностики сифилиса. (Приводится на основании методического письма, составленного мик­робиологическим отделом ЦНИКВИ. Авторы Н.М. Овчинников и Т.И. Милонова.)

Методика постановки микрореакции. Кровь берут из кончика пальца, так же, как и для исследования СОЭ; необходимо только, чтобы лаборант для исследования на сифилис взял на один капил­ляр больше, соответственно увеличив и количество цитрата натрия. Для этого, смочив капиллярные пипетки Панченкова, набирают 5 % раствор цитрата натрия до метки 75 и выливают в пробирку. Затем набирают три капилляра крови и вносят их в ту же пробир­ку, перемешивают. В один капилляр набирают кровь для СОЭ, а оставшуюся в пробирке кровь в конце приема оставляют стоять в течение 1 ч при комнатной температуре, после чего проводят иссле­дование.

Оборудование: капиллярные пипетки Панченкова (количество их зависит от объема работы), пластинки из органического стекла с лунками и плоским дном диаметром 1 см, пастеровские пипетки, пробирки длиной 8-10 см и диаметром 1-1,2 см, перья Дженнера.

Ингредиенты: кардиолипиновый антиген для микрореакции, на­трия хлорид (химически чистый), холина хлорид, натрия цитрат, мертиолат (не обязателен; нужен только, если антиген хранится более 5 дней).

Растворы: 0,85 % изотонический раствор натрия хлорида; 10 % раствор холина хлорида, разведенный изотоническим раствором на­трия хлорида (при приготовлении раствора следует помнить, что холин гигроскопичен, поэтому необходимо растворить весь поро­шок сразу после того, как будет вскрыт флакон с препаратом). Если раствор приготовлен с добавлением 0,01 % раствора мертиолата, он может храниться в течение года; 5 % раствор натрия цитрата.

Приготовление эмульсии кардиолипинового антигена.

Серологическое исследование крови на сифилис имеет огромное значение в вопросе диагностики заболевания. Важно понимать, что это не единичный анализ , а целый комплекс исследований крови, назначение которого - подтвердить либо опровергнуть наличие заболевания у человека.

Нельзя сказать, что значимость такого исследования одинакова, вне зависимости от периода протекания болезни. Так, если с момента появления первичного признака - твердого шанкра - прошло не боле трех недель, высока вероятность того, что анализ крови не покажет наличие возбудителя заболевания, введя тем самым человека в заблуждение, что он здоров. Даже по истечении месяца с момента возникновения сифиломы серологический анализ на сифилис не всегда будет положительным, хотя о наличии заболевания у пациента уже говорят и явные внешние признаки.

Процент положительных серологических реакций возрастает со временем - чаще всего в начале вторичной стадии заболевания. На момент, когда у человека проявляются внешние признаки сифилиса вторичной стадии - практически 100% исследований показывают наличие вируса в крови. Достаточно информативен данный анализ крови и при рецидивах болезни - его точность, как и при вторичной форме, достигает 100%. А вот третичный период заболевания распознать при помощи серологического исследования на сифилис довольно сложно: положительный результат будет только примерно у каждого шестого пациента.

Серологические реакции на сифилис для оценки эффективности лечения

Когда человеку назначается противосифилитическая терапия, очень важна постоянная оценка ее эффективности. Так, при обнаружении заболевания в его первичной стадии самое позднее через два месяца после начала лечения анализ должен стать отрицательным, в противном случае стоит задуматься о смене методов лечения. Та же или несколько отличающаяся картина должна наблюдаться при вторичной форме заболевания. Важно понимать, что положительный результат серологического исследования - это не повод увеличивать дозу применяемых препаратов, а необходимость полного пересмотра курса лечения.

При исследовании препаратов крови в третичном периоде заболевания, а также в случае позднего врожденного сифилиса, серологические реакции, как правило, будут положительными вне зависимости от предпринятой терапии. Отрицательными анализы могут стать, в редких случаях, к окончанию курса лечения, а чаще всего - через год-два после его завершения. В отдельных случаях серологическое обследование может показывать положительные результаты всю жизнь. Чаще всего такая ситуация наблюдается у тех, кто плохо лечил заболевание или начал лечение в запущенной форме.

Показатели серологических реакций - как критерий выздоровления

Показателей, свидетельствующих о том, что сифилис полностью излечен - не существует. Несмотря на всю важность таких исследований делать заключение на основании только их - нельзя. Кроме того, именно серологический контроль позволяет своевременно обнаружить рецидив заболевания, даже если явные клинические признаки на данный момент отсутствуют. Важно также понимать, что отрицательные результаты анализов - это еще не гарантия излечения. Для подтверждения выздоровления требуются данные других исследований крови и информация о проводимом лечении.

Серологическая диагностика сифилиса

Диагностика сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных. Диагноз сифилиса ставят только после лабораторного подтверждения, т. е. обнаружения бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра, эрозивных папул при первичном и вторичном сифилисе, и данных серологического обследования. Серологические реакции являются чрезвычайно ценным методом не только для подтверждения диагноза сифилиса, но и наблюдения за динамикой его течения под влиянием лечения и определения излеченности болезни.

Стандартные компоненты комплекса серологических реакций (КСР) для констатации сифилитической инфекции в настоящее время дополняются трепонемными реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Реакция Вассермана (RW, РВ) основана на феномене связывания комплемента. Для ее постановки используют кардиолипиновый антиген, являющийся холестеринизированным спиртовым экстрактом из мышц бычьего сердца и обладающий сходными антигенными свойствами с бледной трепонемой.

Реакция Вассермана. Комплемент связывается комплексом (липоидный антиген и реагин испытуемой сыворотки). Для индикации образовавшегося комплекса используют гемолитическую систему (эритроциты барана и гемолитическая сыворотка).

В группу КСР кроме реакции связывания комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, включена реакция на стекле (экспресс-метод). Выраженность гемолиза при РВ обозначается плюсами:

резко положительная - 4 +; положительная - 3 +; слабоположительная - 2 + или 1 +; отрицательная - -.

Имеет значение и постановка реакции по количественному методу, т. е. с различными разведениями сыворотки (1:10; 1:20 и т.д. до 1:320). Многочисленность стандартных серологических реакций объясняется антигенной мозаичностью бледных трепонем, в связи с чем в сыворотке крови больных возникает соответствующая множественность антител (комплементсвязывающие, агглютинины, преципитины, иммобилизины, антитела, вызывающие иммунную флюоресценцию и др.). В каждой стадии сифилиса могут преобладать те или иные антитела и, следовательно, реакции с одними антигенами могут быть уже положительными, а с другими - еще отрицательными. Кроме того, относительная специфичность стандартных серологических реакций вызывает необходимость во избежание диагностических ошибок пользоваться не одной из них, а комплексом реакций. КСР становятся положительными в конце 3-й или в течение 4-й недели после появления твердого шанкра. Эти реакции бывают резко положительными и в значительном разведении сывороток практически у всех больных вторичным свежим (98-99%), вторичным рецидивным (100%), третичным активным (70-80%) и третичным скрытым (50-60%) сифилисом. Однако КСР не является строго специфичным комплексом реакций для сифилиса. Они могут оказаться положительными у больных лепрой, туберкулезом, бруцеллезом, малярией, красной волчанкой, а также при пневмонии, заболеваниях печени, онкологических болезнях, после приема алкоголя, жирной пищи, во время беременности, особенно во второй ее половине, а также в течение первых 2 нед. после родов. С возрастом количество неспецифических ложноположительных результатов КСР увеличивается.

Для обоснованного диагноза сифилиса наряду с данными КСР учитываются клинические данные, результаты исследования на бледную трепонему в манифестных проявлениях первичного и вторичного сифилиса, данные других серологических реакций - РИБТ и РИФ.

РИБТ основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антителами типа иммобилизинов, имеющимися в сыворотке крови больных сифилисом. В качестве антигена для РИБТ используют взвесь бледных трепонем, полученных из тканей сифилитического орхита кролика. Бледные трепонемы после добавления к ним сыворотки крови больного прекращают движение, т. е. происходит их иммобилизация. Результаты реакции оценивают в процентах: положительная РИБТ констатируется при иммобилизации от 51 до 100% бледных трепонем, слабоположительная - от 31 до 50%, сомнительная - от 21 до 30% и отрицательная - от 0 до 20%. Реакцию ставят в условиях анаэробиоза. Иммобилизины появляются в сыворотке крови больных позднее, чем другие антитела, поэтому РИБТ становится положительной позже, чем КСР и РИФ. РИБТ является наиболее специфичной из существующих реакций на сифилис. Ее основное назначение - распознавание ложноположительных результатов при постановке КСР. Это особенно важно в отношении больных, у которых сифилис протекает скрыто без наружных проявлений, но с поражением внутренних органов или нервной системы. Особенное значение имеет РИБТ при распознавании ложноположительных результатов КСР у беременных. Следует помнить, что неспецифические положительные результаты РИБТ возможны и у больных саркоидозом, красной волчанкой, туберкулезом, циррозом печени и др. Однако при этих заболеваниях РИБТ бывает слабоположительной (от 30 до 50%) и никогда не достигает 100%). При лечении антибиотиками результаты РИБТ становятся негативными. Поэтому исследования с помощью РИБТ проводятся только через 7 дней, если вводились водорастворимые антибиотики, и через 25 дней после окончания лечения дюрантными антибиотиками.

РИФ - более чувствительная реакция, поэтому она бывает положительной уже в первичном серонегативном периоде сифилиса у 80% больных. По степени специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позволяет заменить ею РИБТ, хотя техника ее значительно проще. Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-абс. (абсорбированная). РИФ-10 более чувствительна, а РИФ-200 и РИФ-абс. более специфичны. Принцип реакции заключается в том, что специфический антиген (бледные трепонемы) соединяют с сывороткой крови больного (антитела) и антивидовой флюоресцирующей сывороткой (кроличья сыворотка против глобулинов человека, соединенная с флюоресцеином, - веществом, светящимся при ультрафиолетовом свете). При положительной реакции в люминесцентном микроскопе можно видеть желто-зеленое свечение бледных трепонем, поскольку они оказываются окруженными прилепляющимися к ним флюоресцирующими антителами. Степень свечения оценивается плюсами, как и при КСР. Положительная реакция констатируется 4 +, 3 + и 2. +. При степени свечения 1 + и отсутствии свечения реакция считается отрицательной. При вторичном сифилисе РИФ положительна почти в 100% случае. Она всегда положительна при латентном сифилисе (99-100%), а при третичных формах и врожденном сифилисе положительна в 95-100%.

Экспресс-метод (микрореакция на стекле). В этой реакции, так же как и при КСР, используют кардиолипиновый антиген, одну каплю которого смешивают с 2-3 каплями сыворотки крови обследуемого человека в лунках специальной стеклянной пластины. Реакция протекает по механизму преципитации. Общая продолжительность постановки реакции 10-40 мин. Результат оценивают по количеству выпавшего осадка и величине хлопьев; выраженность реакции обозначают плюсами: 4 +, 3 + и т.д., как и КСР. Микрореакция на стекле менее специфична лля больных сифилисом, чем РВ, но несколько превосходит ее по чувствительности. Ложноположительные результаты при экспресс-методе получают чаще, чем при РВ. Поэтому этот метод разрешен для применения только как отборочная реакция при массовых обследованиях населения, диспансеризации и обследовании больных в клинико-диагностических лабораториях соматических больниц. Окончательный диагноз сифилиса на основании этого метода устанавливать запрещено. Только экспресс-метод нельзя применять при обследовании доноров, беременных, а также для контроля после лечения больных сифилисом.

Для диагностики сифилиса можно использовать и другие методы: иммуноферментный анализ (ИФА) с реакцией микропреципитации (РПМ) или реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА) с РМП (в том числе зарубежных аналогов РМП - RPR или VDRL).

При проведении клинико-серологического контроля после специфического лечения (для определения эффективности терапии) допускается количественное исследование РМП (изучение титра реакции в динамике).

Иммуноферментный анализ (ИФА, Elisa). Принцип реакции заключается в соединении сифилитического антигена, сорбированного на поверхности твердофазного носителя, с антигеном испытуемой сыворотки крови и выявления специфического комплекса антиген-антитело с помощью антивидовой иммунной сыворотки, меченной ферментом. Чувствительность и специфичность ИФА аналогичны РИФ.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Макромодификацию этой реакции именуют ТРНА, микромодификацию - МНА-ТР, автоматизированный вариант - АМНА-ТР.

IgM-серология. В последние десятилетия широко изучается динамика образования антител в организме больных сифилисом до, в процессе и после окончания лечения. Это вызвано тем, что у пациентов, полноценно леченных по поводу сифилиса, в течение длительного времени остаются положительные результаты специфических серологических реакций на сифилис, что усложняет решение вопроса об излеченно-сти больных, а также постановку диагноза раннего врожденного сифилиса. Затруднена также дифференциальная диагностика рецидива заболевания и реинфекции. При изучении антителообразовния в организме больных сифилисом было установлено, что первыми после заражения вырабатываются специфические IgM, выявляемые уже на второй неделе после заражения и достигающие максимальной концентрации в крови на 6-9 неделе. Через 6 мес. после окончания терапии у большинства больных в крови они не определяются. На четвертой неделе после инфицирования организм начинает продуцировать специфические IgG. Этот вид иммуноглобулинов в наибольшем количестве определяется через 1-2 года после заражения. Следует обратить внимание на то, что специфические IgM перестают вырабатываться при исчезновении из организма антигена, а секреции IgG продолжается клонами клеток памяти. Кроме того крупные молекулы IgM не проходят через плаценту от матери к плоду, в связи с чем по их наличию у ребенка судят об его инфицировании бледной трепонемой. Ввиду того, что концентрация в крови специфических IgM закономерно снижается с течением времени, рост титра этих антител может служить вспомогательным признаком наличия рецидива заболевания или реинфекции.