Гемолитическая анемия — это группа заболеваний, характеризующаяся повышенным распадом эритроцитов и укорочением продолжительности их жизни.

Выделяют:

• наследственные гемолитические анемии — микросфероцитоз, талассемия;
• приобретенные гемолитические анемии — аутоиммунные анемии (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз), пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Клиническая картина

Диагностика

• Общий анализ крови: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитоз до 20%, нормальный цветовой показатель.
• Биохимический анализ крови: увеличение содержания непрямого билирубина, увеличение уровня сывороточного железа.
• Общий анализ мочи: появление гемосидерина.
• УЗИ органов брюшной полости: увеличение селезенки, нормальные размеры печени, возможно камни в желчном пузыре.
• Проба Кумбса (положительная прямая).

Продолжающийся ретикулоцитоз в сочетании с той или иной степенью анемии или даже стабильным уровнем гемоглобина может свидетельствовать о наличии гемолиза.

Лечение гемолитической анемии

Лечение зависит от причины возникновения гемолитической анемии. При лечении наследственных гемолитический анемий эффективной является спленэктомия (удаление селезенки), при аутоиммунных анемиях — глюкокортикостероидные гормоны, цитостатики.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (системный ГКС). Режим дозирования: внутрь, в суточной дозе 1-2 мг/кг. Суточная доза препарата делится на 3 части в соотношении 3:2:1. При наличии ответа прием преднизолона в первоначальной дозе продолжают до уровня гемоглобина >100 г/л. Затем дозу снижают по 5-10 мг в неделю до 10 мг, далее в течение 3-4 месяцев воз-можно снизить дозу до полной отмены.
• Циклофосфамид (цитостатическое, иммунодепрессивное средство). Режим дозирования: внутрь, за 30 мин. до приема пищи или через 2 ч после еды по 50-200 мг ежедневно в течение 2-3 недель. Внутримышечно или внутривенно 200-400 мг 2-3 раза в неделю в течение 3-4 недель.
• Даназол (антигонадотропное средство). Режим дозирования: внутрь, 2-4 раза в суточной дозе 100-150 мг/м 2 .

• Консультация гематолога.
• Общий анализ крови.
• УЗИ органов брюшной полости.
• Проба Кумбса.

Гемолитическая анемия – достаточно редкий недуг крови, характерной чертой которого является сокращение жизненного цикла красных кровяных телец (эритроцитов). В норме эритроцит живёт в среднем от 3 до 4 месяцев, но при наличии анемии этот период сокращается до двух недель. Каждый день определённая часть красных кровяных телец замещается новыми, которые продуцирует красный костный мозг.

Если срок жизни эритроцитов будет сокращён, то клетки для замещения просто не будут успевать созревать. Именно из-за этого их концентрация в периферической крови значительно снижается.

Разновидности

Все существующие разновидности гемолитических анемий разделяют на две большие группы:

• наследственные;
• приобретённые.

Наследственные формы

• несфероцитарная гемолитическая анемия. В этом случае причиной деструкции является неполноценная активность ферментов, отвечающих за их жизненный цикл;
• микросфероцитарная гемолитическая анемия. Причина развития такой патологии – передача мутировавших генов, основная задача которых состоит в синтезировании белковых молекул, которые формируют стенку эритроцитов. В случае прогрессирования микросфероцитарной гемолитической анемии структура красных кровяных телец, их активность, а также устойчивость к деструкции, значительно снижается;
• серповидноклеточная. Причиной появления такого наследственного недуга является мутация гена, основная задача которого – кодировать очерёдность аминокислот при продуцировании гемоглобина. Характерная черта недуга – деформация эритроцита в виде серпа. Поражённые клетки больше не могут полноценно изменять свою форму во время прохождения по кровеносным сосудам, поэтому и происходит их усиленная деструкция;
• талассемии. Эта группа гемолитических анемий возникает из-за нарушения процесса продуцирования гемоглобина.

Приобретённые формы

• аутоиммунная гемолитическая анемия. Гемолиз эритроцитов происходит по причине формирования антител, которые накапливаются на их мембранах. Как результат, такие красные кровяные тельца становятся маркированными, и макрофаги начинают воспринимать их как чужеродных агентов. При аутоиммунной приобретённой гемолитической анемии иммунная система человека сама разрушает эритроциты;
• анемия, возникающая при резус-конфликте и гемолитической болезни новорождённых детей. Причина прогрессирования – несовместимость по резусу крови женщины и её плода. В организме будущей матери начинают постепенно образовываться антитела к красным кровяным клеткам плода, которые содержат резус-антиген. Как результат, формируются иммунные комплексы, которые и приводят к деструкции эритроцитарных клеток;
• травматические гемолитические анемии. Причины прогрессирования – сосудов, наличие сосудистых протезов, изменение структуры капилляров;
• гемолиз эритроцитов, прогрессирующий под воздействием эндогенных и экзогенных факторов ;
• острая пароксизмальная ночная гемоглобулинемия.

Этиология

Этиологические факторы, провоцирующие прогрессирование аутоиммунной, серповидноклеточной и прочих видов гемолитических анемий у детей и взрослых:

• различные разновидности ;
• аутоиммунные недуги;
• травмы различной степени тяжести;
• ранее перенесённые патологии инфекционной природы;
• термические и химические ожоги;
• хирургические вмешательства;
• инфекционные недуги ();
• амилоидоз жизненно важных органов;
• длительный контакт с токсическими веществами;
• длительный приём некоторых групп синтетических медицинских препаратов;
• переливание несовместимой крови по резус-фактору;
• резус-конфликт во время вынашивания ребёнка;
• бактериальный и прочее.

Симптоматика

Для гемолитических анемий (серповидной, аутоиммунной, несфероцитарной и прочих) характерны такие симптомы:

• синдром гипертермии. Чаще всего данный симптом проявляется при прогрессировании гемолитической анемии у детей. Температурные показатели возрастают до 38 градусов;
• синдром . Кожный покров приобретает жёлтый оттенок, но при этом сильного зуда нет. Характерный симптом – изменение цвета урины. Она становится тёмной и напоминает мясные помои. Экскременты свой цвет не изменяют;
• синдром увеличения печени и селезёнки ();
• синдром . Кожный покров и слизистые бледнеют. Проявляются симптомы гипоксии – одышка, слабость, головная боль, головокружение и прочее.

Дополнительные симптомы данного патологического состояния:

• болевой синдром в месте проекции почек;
• боли в области живота;
• боли в грудине;
• изменение стула.

Диагностика

При проявлении симптомов, указывающих на прогрессирование данного недуга, необходимо посетить лечебное учреждение для диагностики и точной постановки диагноза. Наиболее информативным методом выявления гемолитической анемии является . С его помощью врач сможет уточнить общее количество красных кровяных телец, их качество. В анализе крови можно выявить:

• ускорение ;
• снижение концентрации ;
• наличие деформированных эритроцитов;
• снижение общего количества красных кровяных телец;
• увеличение концентрации .

Дополнительные методики диагностики:

• пункция красного костного мозга.

Лечение

Лечение гемолитической анемии должен проводить только высококвалифицированный специалист. Все дело в том, что данная разновидность анемий наиболее трудно поддаётся лечению, так как механизм запуска гемолиза устранить не всегда является возможным.

План лечения патологии обычно включает в себя такие мероприятия:

• назначение препаратов, содержащих витамин В12 и фолиевую кислоту;
• гемотрансфузия отмытых эритроцитов. К данной методике лечения прибегают в случае снижения концентрации красных кровяных телец до критических показателей;
• трансфузия плазмы и человеческого иммуноглобулина;
• для устранения неприятных симптомов и нормализации размеров печени и селезёнки показано применять глюкокортикоидные гормоны. Дозировку данных лекарственных средств назначает только врач исходя из общего состояния пациента, а также тяжести протекания у него недуга;
• при аутоиммунной гемолитической анемии план лечения дополняется цитостатиками;
• иногда врачи прибегают к оперативным методикам лечения недуга. Чаще всего проводят спленэктомию.

Лечение патологии проводится только в стационарных условиях, чтобы врачи могли постоянно мониторить общее состояние пациента, и не допустить прогрессирования у него опасных осложнений.

Профилактика

Все профилактические мероприятия при данном недуге разделяют на первичные и вторичные. Меры первичной профилактики направлены в первую очередь на то, чтобы не допустить прогрессирование гемолитической анемии. Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, которые помогут уменьшить проявление симптомов уже прогрессирующей патологии.

Первичная профилактика аутоиммунных анемий:

• избегать сопутствующих инфекций;
• не находиться в местах с повышенным содержанием в воздухе токсических веществ, а также солей тяжёлых металлов;
• своевременное лечение инфекционных недугов.

В случае дефицита Г-6-ФДГ, нельзя употреблять следующие группы медицинских лекарственных средств, так как они провоцируют гемолиз:

• сульфаниламиды;
• антималярийные препараты;
• противотуберкулёзные средства;
• обезболивающие лекарства;
• жаропонижающие;
• антибактериальные препараты;
• лекарственные средства из прочих групп – аскорбиновая кислота, метиленовый синий и прочее.

Вторичная профилактика недуга заключается в своевременном и полноценном лечении инфекционных патологий, которые могут спровоцировать обострение гемолитических анемий. С этой целью рекомендовано регулярно проходить профилактические осмотры у специалистов, а также сдавать все необходимые анализы.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Гемолитическая анемия относится к болезням, характеризующимся как малокровие. Наиболее распространена наследственная форма заболевания, которая может развиться даже у новорожденных. В целом, эта болезнь крови может обнаружиться у людей в любом возрасте (и даже у домашних животных, например, собак) и иметь как врожденную, так и приобретенную этиологию. По своей поражающей способности гемолитическая анемия является очень опасным заболеванием и лечится трудно, длительно и в стационарных условиях.

Особо опасен гемолитический криз, который вызывает резкое ухудшение состояния больного и требует принятия срочных мер. Запущенные формы болезни приводят к хирургическому вмешательству, что указывает на необходимость своевременного ее обнаружения и эффективного лечения.

Сущность болезни

Гемолитическая анемия включает в себя целую группу анемий с усиленным гемолизом эритроцитов, повышенным уровнем продуктов разрушения эритроцитов в сочетании с наличием реактивно усиленного эритропоэза. Суть болезни заключается в повышенном кроворазрушении за счет существенного сокращения жизненного цикла эритроцитов в результате того, что их разрушение идет быстрее, чем образование новых.

Эритроциты (красные кровяные тельца) представляют собой кровяные клетки, отвечающие за очень важную функцию — перенос кислорода к внутренним органам. Они образуются в красном костном мозге, а после созревания поступают в кровяной поток и распространяются вместе с ним по всему организму. Жизненный цикл этих клеток составляет порядка 100-120 суток, их ежедневное отмирание достигает 1% от общего количества. Именно это количество заменяется новым, что поддерживает нормальный уровень эритроцитов в крови.

В результате патологии в периферических сосудах или селезенке происходит ускоренное разрушение эритроцитов, а новые клетки не успевают развиваться — нарушается их баланс в крови. Рефлекторно организм включает активизацию формирования эритроцитов в костном мозге, но они не успевают дозревать, и в кровь поступают молодые незрелые эритроциты — ретикулоциты, что и обусловливает процесс гемолиза.

Патогенез болезни

Патогенез анемии гемолитической основан на разрушении эритроцитов с диффузией гемоглобина и образованием билирубина. Процесс разрушения эритроцитов может происходить в двух вариантах: внутриклеточном и внутрисосудистом.

Внутриклеточный, или внесосудистый, гемолиз развивается в макрофагах селезенки, реже — костного мозга и печени. Разрушительный процесс обусловлен патологией мембраны эритроцитов или ограничением их возможности по изменению формы, что вызвано врожденной морфологической и функциональной неполноценностью этих клеток. В крови наблюдается значительное повышение концентрации билирубина и уменьшение содержания гаптоглобина. Основные представители такого варианта патогенеза — аутоиммунные гемолитические анемии.

Внутрисосудистый гемолиз происходит непосредственно в кровеносных каналах под воздействием внешних факторов, таких как механические травмы, токсические поражения, переливание несовместимой крови и т. д. Патология сопровождается выходом в кровяную плазму свободного гемоглобина и гемоглобинурией. В результате образования метгемоглобина кровяная сыворотка получает коричневый оттенок, происходит резкое снижение уровня гаптоглобина. Гемоглобинурия может вызвать почечную недостаточность.

Оба механизма патогенеза опасны своим крайним проявлением — гемолитическим кризом, когда гемолиз эритроцитов приобретает массовый характер, что приводит к резкому прогрессированию анемии и ухудшению состояния человека.

Классификация заболевания

С учетом этиологии болезни гемолитические анемии подразделяются на два основных типа: приобретенную и врожденную; также в медицине выделяются более редкие специфические виды. Врожденные или наследственные гемолитические анемии включают следующие основные формы заболевания:

1. Мембранопатии: анемии, обусловленные дефектами в строении эритроцитов. Микросфероцитарная, овалоцитарная и акантоцитарная разновидности.
2. Энзимопеническая форма: патология вызвана дефицитом различных ферментов — пентозофосфатного класса, гликолиза, окисления или восстановления глутатиона, АТФ, синтеза порфиринов.
3. Гемоглобинопатии: болезни, связанные с нарушением синтеза гемоглобина, разновидности и талассемия.

Приобретенная гемолитическая анемия имеет следующие характерные формы:

1. Иммуногемолитический тип: изоиммунная и гемолитическая аутоиммунная анемия.
2. Приобретенные мембранопатии: ночная пароксимальная гемоглобинурия и шпороклеточная разновидность.
3. На основе механического повреждения клеток: маршевая гемоглобинурия, микроангиопатический тип (болезнь Мошковича) и анемия в результате установки протезов сердечных клапанов.
4. Токсические разновидности: основной вид — анемия от лекарственных препаратов и попадания гемолитического яда.

Помимо двух основных форм болезни, выделяются специфические виды патологии.

В частности, гемолитическая анемия у детей может быть выражена гемолитической желтухой новорожденных.

В этом случае повреждение эритроцитов обусловлено разрушительным воздействием материнских антител.

Распространенным типом болезни является идиопатическая анемия, в том числе вторичная форма, вызванная лимфомой.

Причины гемолитической анемии

Причины патологии можно условно разделить на внешние и внутренние, в зависимости от воздействующих факторов. Врожденная анемия порождается внутренними причинами на генетическом уровне: наследование аномального гена от одного или обоих родителей; проявление самопроизвольной генной мутации в период развития плода в утробе матери.

Наиболее опасна патология в виде гомозиготной формы, когда аномальный ген присутствует в обеих хромосомах из одной пары. Такие гемолитические анемии у детей имеют крайне пессимистический прогноз развития.

В этиологии приобретенных видов болезни можно выделить следующие основные причины: попадание ядов (мышьяк, змеиный яд, ядовитые грибы, свинец и т. п.); повышенная чувствительность к некоторым химическим и лекарственным веществам; инфекционное поражение (малярия, гепатит, герпес, пищевые инфекции и т. д.); ожоги; переливание крови, несовместимой по группе и резус-фактору; сбой в иммунной системе, приводящий к выработке антител к собственным эритроцитам; механическое повреждение эритроцитов (хирургическое воздействие); нехватка витамина Е; чрезмерный прием некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды); системные заболевания соединительных тканей (красная волчанка, ревматоидный артрит).

Симптомы болезни

Независимо от типа болезни, можно выделить общие характерные симптомы гемолитический анемии: бледность или желтизна кожи, слизистой рта, глаз; тахикардия, слабость и одышка, увеличение размеров селезенки и печени, признаки желтухи, головокружение, повышенная температура, возможное помутнение сознания и судороги; увеличение вязкости крови, ведущее к тромбозу и нарушению кровоснабжения.

В зависимости от механизма патогенеза отмечаются специфические симптомы.

При внутрисосудистом гемолизе проявляются следующие признаки: повышение температуры, изменение цвета мочи (красная, бурая или почерневшая), выявление билирубина в крови, цветовой показатель в пределах 0,8-1,1.

Внутриклеточный механизм приводит к таким симптомам, как желтизна кожи и слизистых, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови, число ретикулоцитов превышает 2%, повышение содержания непрямого билирубина, большое количество уробилина в моче и стеркобилина в кале.

Распространенные клинические формы

В клиническом проявлении можно выделить несколько распространенных форм гемолитической анемии:

1. Анемия Минковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз) характеризуется аномальной проницаемостью эритроцитной мембраны, через которую проходят ионы натрия. Заболевание имеет аутосомно-доминантный наследственный характер. Развитие волнообразное: чередование стабильных периодов и гемолитических кризов. Основные признаки: уменьшение осмотической сопротивляемости эритроцитов, преобладание измененных эритроцитов — микросфероцитов, ретикулоцитоз. При сложном течении болезни необходимо хирургическое вмешательство (удаление селезенки).
2. Талассемия включает ряд аналогичных по характеру заболеваний, имеющих наследственную основу. Болезнь связана с нарушением выработки гемоглобина. Основные признаки: увеличение размеров селезенки, заячья губа, башенный череп, гипохромный цветовой показатель, измененная форма эритроцитов, ретикулоцитоз, повышенный уровень билирубина и железа в крови. Когда выявляется такая гемолитическая анемия, лечение проводится путем введения эритроцитов и назначения фолиевой кислоты.
3. Серповидно-клеточная анемия является наиболее распространенным вариантом гемоглобинопатии. Характерный признак: эритроциты принимают серповидную форму, что приводит к застреванию их в капиллярах, вызывающему тромбоз. Гемолитические кризы сопровождаются выделением мочи черного цвета со следами крови, значительным снижением гемоглобина в крови, лихорадкой. В костном мозге обнаруживается большое содержание эритрокариоцитов. При лечении больному вводится повышенное количество жидкости, проводится оксигенотерапия и назначаются антибиотики.
4. Порфирии относятся к наследственной форме заболевания и обусловлены нарушением формирования порфиринов — составляющих гемоглобина. Первый признак — гипохромия, постепенно проявляется отложение железа, изменяется форма эритроцитов, в костном мозге появляются сидеробласты. Порфирии могут иметь и приобретенный характер при токсическом отравлении. Лечение осуществляется введением глюкозы и гематита.
5. Аутоиммунная гемолитическая анемия характеризуется разрушением эритроцитов антителами к их мембране и лимфоцитами. В лечении преобладает назначение гормонов стероидного типа (преднизолон, дексаметазон и цитостатики). При необходимости проводится оперативное лечение — спленэктомия.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СТРУКТУРЫ МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ
Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)
Наследуется по аутосомно-доминантному типу, чаще встречается гетерозиготная форма. Распространена практически повсеместно, во всех расовых группах. Чаще всего болезнь проявляется в возрасте 3-15 лет, однако нередко клинические признаки выявляются в неонатальном периоде. Могут наблюдаться спорадические формы микросфероцитарной анемии.

Патогенез . При микросфероцитозе описаны разнообразные дефекты состава или функции белков мембраны эритроцитов. Наследственный дефект мембраны эритроцита способствует повышению ее проницаемости для ионов натрия, воды, что в конечном итоге изменяет объем клетки. Наиболее распространена аутосомно-доминантная форма, связанная с нарушением взаимодействия спектрина с анкирином и белком 4.2, или дефицитом белка 4.2, или с комбинированным дефицитом анкирина и спектрина.

Слабое взаимодействие трансмембранных белков может приводить к фрагментации мембраны, снижению площади поверхности мембраны, повышению ее проницаемости, увеличению содержания в клетке осмотически активных веществ. Таким образом, наследственный сфероцитоз - результат дефекта в каком-либо белке, участвующем в формировании вертикального взаимодействия внутреннего цитоскелета, сформированного на спектрине, с трансмембранными белками.

Нарушение цитоскелета приводит к частичной утрате мембраны, уменьшению площади поверхности эритроцита, что сопровождается уменьшением размеров эритроцита и трансформацией клетки в микросфероцит. Циркулирующие микросфероциты имеют низкую продолжительность жизни (до 12-14 дней), сниженную осмотическую и механическую резистентность. Через 2-3 пассажа через селезенку сфероцит подвергается фагоцитозу макрофагами (внутриклеточный гемолиз). Развивается вторичная спленомегалия, которая усугубляет гемолитический процесс.

После спленэктомии срок пребывания сфероцитов в крови значительно возрастает.

Клиническая картина . Основной признак заболевания - гемолитический синдром, который проявляется желтухой, спленомегалией и анемией. В зависимости от формы наследования патологии (гомо- или гетерозиготной передачи) болезнь может выявляться в раннем детском возрасте или в более поздние периоды жизни. При возникновении заболевания в детском возрасте нарушается нормальное развитие организма, в результате наблюдаются выраженные клинические признаки: деформация скелета (особенно черепа), рано отмечается увеличение селезенки, общая отсталость развития (спленогенный инфантилизм). При гетерозиготной форме заболевания клинические признаки слабовыражены, но имеют место характерные морфологические изменения эритроцитов (микросфероцитоз). Гемолитический криз возникает под влиянием провоцирующих факторов (инфекции, переохлаждения, переутомления, беременности и др.).

Микросфероцитарная гемолитическая анемия имеет хроническое течение, сопровождается периодическими гемолитическими кризами и ремиссиями. 

В период криза может повышаться температура, появляется желтуха, увеличиваются размеры селезенки, усиливается анемия. В период ремиссии признаки заболевания незначительные. Высокий гемолиз и частые гемолитические кризы способствуют быстрому увеличению размеров селезенки, постоянному увеличению концентрации неконъюгированного билирубина в крови, иктеричности склер. Создаются условия для застоя желчи в печени, который иногда приводит к осложнениям гемолитической болезни: образованию пигментных камней в желчном пузыре (желчнокаменной болезни), ангиохолециститу и др. Иногда развиваются трофические язвы голеней, заживление которых возможно только после спленэктомии.

Изменения в костном мозге . Костный мозг гиперклеточный. Развиваются экстрамедуллярные очаги кроветворения в селезенке и других органах. Преобладают эритробласты, количество которых составляет 60-70% костномозговых клеток, соотношение лейкоциты/эритроциты - 1:3 и более. Созревание эритробластов и выход эритроцитов на периферию идут ускоренными темпами. При интенсивном кроветворении после тяжелого гемолитического криза в костном мозге могут наблюдаться мегалобласты, очевидно, как следствие недостаточности витамина В12 или усиленного расхода фолиевой кислоты. Очень редко в стернальном пунктате обнаруживают эритробластопению - так называемый арегенераторный криз, который имеет обратимый характер.

При выраженном некомпенсированном гемолизе анемия нормохромная. Вместе с тем анемия долгое время может отсутствовать, однако в периферической крови обнаруживают полихроматофилию и ретикулоцитоз - признаки активного костномозгового эритропоэза. Эритроциты (микросфероциты) характеризуются небольшим диаметром (в среднем 5 мкм), повышенной толщиной и нормальным объемом. Средняя толщина увеличена до 2,5-3,0 мкм. Сферический индекс - отношение диаметра (d) эритроцита к его толщине (Т) - снижен в среднем до 2,7 (при норме 3,4-3,9). Содержание гемоглобина в эритроцитах в пределах нормы или несколько выше. Количество микросфероцитов в период ремиссии и при латентной форме болезни не бывает высоким, в то время как в период криза гемолиз может сопровождаться увеличением их до 30% и выше. Микросфероциты в мазках крови имеют небольшой размер, гиперхромные, без центрального просветления. Эритроцитарная гистограмма дает отклонение влево, в сторону микроцитов, RDW в норме или немного повышен. Особенностью микросфероцитарной гемолитической анемии является постоянно повышенный гемолиз, который сопровождается ретикулоцитозом. В период гемолитического криза количество ретикулоцитов достигает 50-80% и больше, в период ремиссии - не превышает 2-4%. Ретикулоциты обладают большим диаметром при нормальной толщине. Могут появляться эритрокариоциты. Гемолитический криз сопровождается небольшим нейтрофильным лейкоцитозом. Тромбоцитарный росток, как правило, не изменен. Скорость оседания эритроцитов в период криза увеличена.

Одним из характерных признаков заболевания является снижение осмотической устойчивости эритроцитов. Среди больных с микросфероцитарной гемолитической анемией встречаются пациенты, у которых, несмотря на явный сфероцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная. В этих случаях необходимо исследовать резистентность эритроцитов по отношению к гипотоническим солевым растворам после предварительной их инкубации в течение двух суток. Спленэктомия не устраняет сниженной осмотической и механической устойчивости эритроцитов.

Развитию спленомегалии с синдромом гиперспленизма сопутствуют лейкопения, нейтропения и нередко слабовыраженная тромбоцитопения. Отмечается снижение гаптоглобина. Последствия высокого гемолиза: билирубинемия с преобладанием неконъюгированного билирубина, в моче увеличено содержание уробилиногена, она имеет коричнево-красный оттенок, каловые массы резко окрашены из-за большого количества стеркобилиногена.

Овалоцитарная гемолитическая анемия (овалоклеточная, наследственный овалоцитоз, зллиптоцитоз)
Редкая форма болезни, распространена в Ззападной Африке (2%), наследуется по аутосомно-доминантному типу. В зависимости от гетеро- или гомозиготной передачи возможны различные клинические и гематологические проявления болезни.

Патогенез . В основе заболевания лежит патология мембраны эритроцитов. Возникает, как правило, из-за молекулярного дефекта белков цитоскелета мембраны. Механическая основа уменьшения стабильности мембраны - ослабление латеральных связей между молекулами спектрина (димердимерное взаимодействие) или дефект комплекса «спектрин-актин-протеин 4.1». Наиболее частой причиной (65% случаев) наследственного овалоцитоза является мутация, приводящая к замене аминокислот в аминотерминальной части а-спектрина. Мутации генов, ответственных за синтез b-спектрина, встречаются примерно в 30% случаев, гетерозиготное носительство мутаций сопровождается разнообразием клинических проявлений. Продолжительность жизни овалоцитов в организме укорочена. Заболевание характеризуется внутриклеточным гемолизом с преимущественным разрушением эритроцитов в селезенке.

Клиническая картина . Как аномалия овалоцитоз в большинстве случаев представляет собой бессимптомное носительство без клинических проявлений, однако примерно у 10% больных развивается анемия средней тяжести или даже тяжелая. При гомозиготной форме клинические признаки овалоцитарной анемии практически не отличаются от микросфероцитоза. Заболевание характеризуется хроническим нетяжелым течением с гемолитическими кризами, сопровождающимися компенсированным или декомпенсированным гемолизом, желтухой и анемией, уровень которой зависит от компенсаторных возможностей эритропоэза. Больным свойственны спленомегалия, конституциональные изменения скелета (черепа), возможны трофические язвы голени и другие симптомы, которые могут наблюдаться при микросфероцитарной гемолитической анемии.

Изменения в костном мозге . Для костного мозга характерен регенераторный или гиперрегенераторный тип кроветворения с преобладанием эритробластов. Соотношение лейкоциты/эритроциты составляет 1:3 и более (благодаря эритробластам) в зависимости от активности гемолиза и костномозгового кроветворения.

Изменения в периферической крови . Анемия носит нормохромный характер с высоким ретикулоцитозом. Овалоциты имеют нормальные средние объем и содержание гемоглобина. Наибольший диаметр эритроцитов достигает 12 мкм, наименьший - 2 мкм. Овалоцитоз эритроцитов может составлять от 10 до 40-50% клеток при гетерозиготном носительстве и до 96% эритроцитов - при гомозиготном носительстве аномальных генов. Осмотическая резистентность овалоцитов понижена, аутогемолиз повышен, скорость оседания эритроцитов увеличена.

Овалоцитоз как симптоматическая форма (с небольшим количеством овалоцитов) может встречаться при различных патологических состояниях, главным образом при гемолитических анемиях, заболеваниях печени, миелодиспластическом синдроме. Известно сочетание овалоцитоза с серповидно-клеточной анемией, талассемией, пернициозной анемией. В таких случаях овалоцитоз носит временный характер и исчезает при эффективной терапии основного заболевания. Именно поэтому к истинному овалоцитозу следует относить лишь те случаи, при которых не менее 10% эритроцитов имеют овальную форму и патология носит наследственный характер. 

Стоматоцитарная гемолитическая анемия (стоматоцитоз)
Редкая форма заболевания, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патогенез . В основе заболевания лежит нарушение структурных белков мембраны эритроцитов, приводящих к нарушению регуляции объема клетки. Деформируемость эритроцита зависит от соотношения площади поверхности и объема клетки. Дискоидная клетка имеет возможность изменять форму и преодолевать узкие пространства капилляров, что также облегчает обмен кислорода в капиллярах легких и периферических тканей. Клетка шаровидной формы практически не способна изменить форму, у нее снижена способность к обмену кислорода с тканями. У нормального эритроцита площадь поверхности составляет около 140 мкм2, объем - около 90 фл, концентрация гемоглобина - около 330 г/л. Большие мембранные белки играют определяющую роль в катионном трансмембранном обмене эритроцита и тем самым регулируют объем клетки. К таким белкам относятся трансмембранные Na\ К+, Cl1 -ко-переносчики, Na+, Сl- ко-переносчики, ионообменный белок-3, Na\ К+-ко-переносчики, Na\ К+-АТФаза, Са+2-АТФаза и др. Нарушение функционирования этих белков с накоплением катионов внутри эритроцита приводит к накоплению в нем воды и приобретению сферичности клетки. Аномалия эритроцитов сопровождается повышенным их раз¬рушением главным образом в селезенке вследствие внутриклеточного гемолиза.

Клиническая картина . Может быть с различными проявлениями - от полной компенсации у носителей патологического гена до тяжелой гемолитической анемии, напоминающей микросфероцитоз. Внутриклеточный гемолиз эритроцитов сопровождается увеличением селезенки, желтухой, склонностью к образованию камней в желчном пузыре и изменениям скелета.

Изменения в костном мозге . Костный мозг гиперклеточный благодаря расширенному красному ростку. Показатели костномозгового кроветворения зависят от степени выраженности гемолиза и активности эритропоэза. Ремиссия может не сопровождаться анемией, в период криза анемия носит, как правило, регенераторный или гиперрегенераторный характер.

Изменения в периферической крови . Морфологическая особенность болезни - стоматоцитоз, который характеризуется наличием в центре клетки неокрашенного участка в виде вытянутой светлой полосы, напоминающей форму рта, или округлой формы. Объем эритроцитов и концентрация гемоглобина не отличаются от нормы, резистентность эритроцитов может быть понижена. В период тяжелых гемолитических кризов наблюдаются низкий уровень гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов. Анемия сопровождается повышенным содержанием ретикулоцитов и неконъюгированного билирубина.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз)
Редкое заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наследственный акантоцитоз выявляется при абеталипопротеинемии. Снижение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов в крови отражается на липидном составе мембраны эритроцитов: в них понижена концентрация лецитина, фосфатидилхолина, повышено содержание сфингомиелина, уровень холестерина нормальный либо повышен, содержание фосфолипидов нормальное или уменьшено. Все эти нарушения в мембране эритроцитов способствуют снижению текучести мембраны и изменению их формы. Эритроциты приобретают зубчатый контур, похожий на листья аканта, поэтому их называют акантоцитами. Аномальные эри-троциты разрушаются главным образом в селезенке внутриклеточным гемолизом.

Клиническая картина . Существуют признаки анемии, гемолиза эритроцитов, симптомы нарушения обмена липидов: пигментный ретинит, нистагм глаз, тремор рук, атаксия. 

Изменения в костном мозге . Гиперплазия клеточных элементов эритропоэза.

Изменения в периферической крови . Наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия. Основным морфологическим признаком этой формы гемолитической анемии являются эритроциты с зубчатым контуром (акантоциты), которые могут составлять до 40-80% эритроцитов. Отмечается ретикулоцитоз. Осмотическая стойкость эритроцитов нормальная или сниженная. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ФЕРМЕНТОВ ЭРИТРОЦИТОВ
Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (несфероцитарные гемолитические анемии), имеют рецессивный тип наследования. Клинические и гематологические проявления болезни зависят от локализации наследственного ферментного дефекта в эритроцитах. Эритроцитарные ферментопатии связаны с недостаточностью ферментов гликолиза (пируваткиназа, гексокиназа, глюкозофосфатизомераза, триозофосфатизомераза), пентозо-фосфатного пути или метаболизма глутатиона (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, 6-фосфоглюконатдегидрогеназа и глутатионредуктаза). Чаще всего ферментопатии связаны с дефектами глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы или глутатионредуктазы. Ферментопатии с дефектами других метаболических путей редки и не имеют практического значения в возникновении гемолитических анемий. Лабораторное подтверждение эритроцитарных ферментопатий основано на биохимическом определении активности ферментов в гемолизате.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД) - единственный фермент пентозофосфатного пути, первичный дефицит которого ведет к гемолитической анемии. Это самая распространенная эритроцитарная ферментопатия: в мире около 200 млн человек имеет эту патологию. Она превалирует среди жителей бассейна Средиземного моря, Юго-Восточной Азии, Индии. Ген синтеза Г-6-ФД сцеплен с Х-хромосомой, поэтому заболевание проявляется значительно чаще у мужчин. Гемолитическую анемию, связанную с дефицитом Г-6-ФД, чаще обнаруживают у жителей Азербайджана, Дагестана, реже в Средней Азии, среди русских она составляет около 2%.

Провоцирующими факторами гемолитического криза могут быть инфекционные заболевания (грипп, сальмонеллез, вирусный гепатит), употребление в пищу конских бобов (фавизм), вдыхание цветочной пыльцы. Последнее сопровождается обычно более легким гемолитическим кризом, но возникает через несколько минут после контакта с пыльцой. Особенностями фавизма являются острый гемолиз, наступающий быстрее, чем вызванный приемом лекарств, и диспептические расстройства. Гемолитический криз может быть спровоцирован приемом некоторых лекарственных препаратов, чаще всего противомалярийных, сульфаниламидных, нитрофурановых, противогельминтных и других препаратов. Клинические симптомы могут возникать на 2-3-и сутки от начала приема препарата. Первыми симптомами обычно бывают иктеричность склер и темная моча. Прекращение приема лекарства исключает развитие тяжелого гемолитического криза. В противном случае на 4-5-и сутки возникает гемолитический криз с выделением мочи черного или бурого цвета в результате внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

При тяжелом течении болезни повышается температура, появляются головная боль, рвота, иногда диарея. Возникают одышка, увеличение селезенки. Внутрисосудистый гемолиз провоцирует активацию свертывания крови, что может приводить к блокаде микроциркуляции в почках и острой почечной недостаточности. В костном мозге наблюдается резкое раздражение эритропоэза. В крови - анемия, в период криза количество гемоглобина снижается до 20-30 г/л, увеличивается количество ретикулоцитов, лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. Количество тромбоцитов обычно не меняется. При тяжелом гемолитическом кризе может выявляться большое количество телец Гейнца-Эрлиха как результат преципитации цепей глобина и белков мембраны эритроцитов. Отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пунктация, тельца Жолли. В сыворотке крови повышается содержание свободного гемоглобина (внутрисосудистый гемолиз), часто увеличивается концентрация неконъюгированного билирубина, наблюдается гипогаптоглобинемия. В моче - гемоглобинурия, гемосидеринурия. Диагностика основана на определении уровня фермента Г-6-ФД.

Дефицит пируваткиназы
Пируваткиназа на заключительном этапе гликолиза катализирует образование аденозинтрифосфата. Дефицит пируваткиназы может привести к снижению в эритроцитах аденозинтрифосфата и накоплению промежуточных продуктов гликолиза, которые образуются на предшествующих этапах. Содержание конечных продуктов гликолиза (пирувата и лактата) снижается. Недостаток аденозинтрифосфата сопровождается нарушением функции аденозинтрифосфатазного насоса эритроцита и потерей ионов калия. Снижение одновалентных ионов в эритроците приводит к дегидратации и сморщиванию клетки, что затрудняет оксигенацию и отдачу кислорода гемоглобином. Вместе с тем накопление промежуточных продуктов гликолиза, в частности 2,3-дифосфо-глицерата, понижающего сродство гемоглобина к кислороду, облегчает отдачу кислорода тканям.

Клинические симптомы болезни наблюдаются у гомозиготных носителей. Заболевание характеризуется умеренной или тяжелой гемолитической анемией с внутриклеточным гемолизом. Повышенный гемолиз обнаруживают с рождения, сопровождается частыми и тяжелыми гемолитическими кризами. Появление признаков болезни в 17-30 лет отличается скудной клинической симптоматикой в виде иктеричности склер и кожных покровов. Спленомегалия наблюдается почти постоянно, иногда и у гетерозиготных носителей, хотя анемия у них, как правило, отсутствует. Гемолитический криз провоцируется инфекцией, тяжелой физической нагрузкой, беременностью, гемолиз усиливается во время менструаций.

В пунктате костного мозга - выраженный эритрокариоцитоз. Самым главным критерием диагностики является дефицит активности пируваткиназы. Выраженные клинические эффекты наблюдаются в тех случаях, когда остаточная активность фермента ниже 30% нормы.

В крови в большинстве случаев имеет место нормохромная несфероцитарная анемия с незначительным анизоцитозом и пойкилоцитозом. Количество гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным, пониженным, возможна и выраженная анемия (Нb - 40-60 г/л), эритроцитарные индексы приближаются к норме. Нередко в мазках выявляют полихроматофилию и эритроциты с базофильной пунктацией, иногда мишеневидные эритроциты, эритрокариоциты. Ретикулоцитоз в период криза может достигать 70%. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное, хотя в редких случаях бывает сочетанный ферментный дефект эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Скорость оседания эритроцитов в период отсутствия резкой анемии - в пределах нормы. Осмотическая резистентность эритроцитов не коррелирует с формой дефицита фермента и даже при одном и том же дефекте эритроцитов может быть разной. В сыворотке крови при гемолитическом кризе повышен неконъюгированный (непрямой) билирубин.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЛОБИНА (ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ)
Различают количественные и качественные гемоглобинопатии. При количественных гемоглобинопатиях происходит нарушение соотношения обычных цепей глобина. Качественные гемоглобинопатии - заболевания, при которых генетическая аномалия приводит к синтезу гемоглобина с измененной структурой глобина. Основой лабораторной диагностики качественных и количественных гемоглобинопатий является электрофорез гемоглобина на ацетате целлюлозы.

Талассемии
Гетерогенная группа наследственно обусловленных заболеваний, в основе которых лежит нарушение синтеза одной из полипептидных цепей глобина, что приводит к увеличению продукции других цепей и развитию дисбаланса между ними. Талассемии относят к количественным гемоглобинопатиям, так как структура цепей гемоглобина не изменена. Чаще встречаются р-талассемии. Цепи, синтезируемые в избыточном количестве, накапливаются и откладываются в эритрокариоцитах костного мозга и эритроцитах периферической крови, вызывая поражение клеточной мембраны и преждевременную гибель клеток. Эритрокариоциты гибнут в селезенке, костном мозге. Анемия сопровождается небольшим повышением ретикулоцитов. Дисбаланс синтеза глобиновых цепей вызывает неэффективный эритропоэз, внутриклеточный гемолиз эритроцитов периферической крови - спленомегалию и гипохромную анемию различной степени тяжести.

B-Талассемия - гетерогенное заболевание. В настоящее время известно более 100 мутаций, вызывающих р-талассемию. Обычно дефект состоит в образовании неполноценной мРНК b-глобина. Разнообразие молекулярных дефектов приводит к тому, что так называемая гомозиготная р-талассемия нередко представляет двойное гетерозиготное состояние по разным дефектам синтеза р-глобина. Различают р-талассемию, когда у гомозигот полностью отсутствует синтез p-цепей глобина, и Р+-талассемию - при частично сохраненном синтезе b-цепей. Среди р+-талассемий выделяют две основные формы: тяжелую средиземноморскую форму, при которой синтезируется около 10% нормальной цепи (большая талассемия, анемия Кули), и более легкую, негритянскую форму, когда сохраняется около 50% синтеза нор-мальной p-цепи. В группу р-талассемий относят также 8р-талассемию и Hb Lepore. В результате этого имеются существенные расхождения в клинической картине различных форм талассемии, однако для всех р-талассемий общими являются внутриклеточный гемолиз эритроцитов, неэффективный эритропоэз в костном мозге и спленомегалия.

Большая талассемия (анемия Кули, thalassemia major). Считается гомозиготной формой талассемии, хотя во многих случаях заболевание является двойным гетерозиготным состоянием по различным формам р-талассемии. Клинически заболевание проявляется к концу 1-2 года жизни ребенка спленомегалией, желтухой, бледностью кожных покровов, изменением костей (квадратный череп, уплощенная переносица, выступающие скулы, сужение глазных щелей). Дети физически плохо развиты.

В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, выявляется значительное количество сидеробластов. В крови - гипохромная микроцитарная анемия, резкий анизоцитоз, встречаются эритроциты с базофильной пунктацией, эритрокариоциты, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, шизоциты. Даже при тяжелой анемии количество ретикулоцитов не бывает высоким, так как в костном мозге выражен неэффективный эритропоэз. Отмечается повышение осмотической резистентности эритроцитов. Характерна лейкопения с относительным лимфоцитозом, в период гемолитического криза - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В сыворотке крови имеет место гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина, повышено содержание сывороточного железа. Избыточное отложение железа приводит к сидерозу органов. Характерным признаком большой талассемии является выраженное увеличение концентрации фетального гемоглобина. Количество НbА варьирует в зависимости от типа талассемии. У гомозигот с р-талассемией НbА практически отсутствует. При р+-талассемии (средиземноморском типе) НbА варьирует от 10 до 25%, при р+-талассемии негритянского типа содержание НЬА значительно выше. Однако тяжесть заболевания не всегда коррелирует с количеством фетального гемоглобина. Содержание НbА2 может быть различным, чаще повышенным, но соотношение НbА2/НbА всегда меньше чем 1:40. Диагноз подтверждается электрофорезом гемоглобина (уровень HbF - до 70%).

Малая талассемия (thalassemia minor) является гетерозиготной формой р-талассемии. Клинически малая талассемия характеризуется менее выраженными симптомами, чем большая, может протекать практически бессимптомно.

В костном мозге - гиперплазия эритроидного ростка, количество сидеробластов повышено или нормальное. В крови наблюдается умеренная гипохромная микроцитарная анемия: умеренное снижение гемоглобина при нормальном, а иногда и повышенном количестве эритроцитов, снижение индексов MCV, МСН, МСНС. В мазках крови отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидность эритроцитов, может быть базофильная пунктация эритроцитов, выявляется ретикулоцитоз. В сыворотке крови умеренно повышен неконъюгированный билирубин, содержание железа обычно нормальное или повышенное.

Диагноз устанавливают на основании результатов определения малых фракций гемоглобина НbА2 и HbF. Для больных с гетерозиготной формой р-талассемии характерно повышение содержания фракции НbА2 до 3,5-8% и примерно у половины больных - HbF до 2,5-7%.

А-Талассемия возникает при мутации генов, расположенных в 11-й паре хромосом, кодирующих синтез a-цепей. При дефиците а-цепей в крови новорожденных накапливаются тетрамеры, а в постнатальном периоде (и у взрослых) - НbН (Р4). Различают 4 формы а-талассемии.

Гомозиготная а-талассемия развивается вследствие полной блокады синтеза a-цепей и характеризуется отсутствием нормальных гемоглобинов (70-100% составляет Hb Bart"s). Hb Bart"s не способен переносить кислород из-за аномально повышенного сродства к нему, вследствие чего наступает аноксия тканей, приводящая к водянке и внутриутробной гибели плода. 

Н-гемоглобинопатия обусловлена значительным угнетением продукции a-цепей вследствие отсутствия 3 из 4 генов. Избыточный синтез b-цепей приводит к их накоплению и образованию тетрамеров. У новорожденных 20-40% приходится на долю Hb Bart"s, который позднее меняется на НbН. НbН в функциональном отношении неполноценен, так как обладает очень высоким сродством к кислороду, не связывается с гаптоглобином, является нестабильным, нестойким, легко подвергается окислению и осаждается в клетке по мере ее старения. При этом заболевании наблюдается повышенное образование MetHb. Агрегация НbН изменяет эластичность мембраны эритроцитов, нарушает метаболизм клеток, что сопровождается гемолизом.

Клинически Н-гемоглобинопатия протекает в форме промежуточной талассемии. Заболевание проявляется обычно к концу первого года жизни хронической гемолитической анемией умеренной степени тяжести, изредка наблюдается бессимптомное течение. Заболевание характеризуется сравнительно нетяжелым клиническим течением, гепатоспленомегалией, желтушностью, анемией. Изменения скелета незначительные. В костном мозге - умеренная гиперплазия эритроидного ростка, незначительный неэффективный эритропоэз. В крови - выраженная гипохромия и мишеневидность эритроцитов, небольшой ретикулоцитоз. После инкубации крови с крезиловым синим при 55 °С выпадает нестабильный НbН в виде множества мелких фиолетово-синих включений в эритроцитах, что отличает ее от других форм а-талассемий. После спленэктомии включения НbН по внешнему виду начинают напоминать тельца Гейнца-Эрлиха. Однако по химической структуре они отличаются от телец Гейнца-Эрлиха тем, что состоят из преципитировавших b-цепей, в то время как тельца Гейнца-Эрлиха представляют собой осажденные молекулы НbА и некоторые другие нестабильные гемоглобины. При электрофорезе сыворотки крови в щелочном буфере наблюдается дополнительная фракция, движущаяся впереди НbА (быстродвигающаяся фракция). У взрослых людей значения НbН составляют 5-30%, до 18% может приходиться на долю Hb Bart"s, НbА2 снижен (1-2%), HbF в норме или слегка повышен (0,3-3%).

Малая а-талассемия (a-tht) - гетерозиготное состояние по гену а-thr Синтез а-цепей снижен в умеренной степени. В периферической крови обнаруживают легкую степень анемии с характерными для талассемии морфологическими изменениями эритроцитов. У новорожденных, носителей этого гена, в пуповинной крови содержание Hb Bart"s не превышает 5-6%. Продолжительность жизни эритроцитов - на нижней границе нормы.

Серповидно-клеточная анемия
Серповидно-клеточная анемия (гемоглобинопатия S) - качественная гемоглобинопатия. Аномалия структуры гемоглобина при серповидно-клеточной анемии заключается в замене в положении 6 b-цепи глутаминовой кислоты на валин, что приводит к усилению связи одной молекулы гемоглобина с другой. Гемоглобинопатия S чаще развивается у людей, проживающих в странах, где распространена малярия (Средиземноморье, Африке, Индии, Средней Азии). Замена одной аминокислоты на другую сопровождается тяжелыми физико-химическими изменениями гемоглобина и ведет к деполимеризации HbS. Дезоксигенация вызывает отложение молекул аномального гемоглобина в виде мононитей, которые агрегируют, превращаясь в кристаллы продолговатой формы, изменяя тем самым мембрану и форму эритроцитов в виде серпов. Средняя продолжительность жизни эритроцитов при анемии, гомозиготной по гемоглобину S, составляет около 17 дней. В то же время такая аномалия делает эти эритроциты непригодными для жизнедеятельности плазмодий, носители гемоглобина S не болеют малярией, что путем естественного отбора привело к распространению этой гемоглобинопатии в странах «малярийного пояса». 

Гомозиготная форма клинически проявляется спустя несколько месяцев после рождения. Характерны резкая болезненность суставов, припухлость кистей рук, стоп, голеней, связанные с тромбозом сосудов, костные изменения (высокий рост, искривленный позвоночник, башенный череп, измененные зубы). Нередки асеп-тические некрозы головок бедренной и плечевой костей, инфаркт легких, окклюзии церебральных сосудов. У детей развиваются гепатомегалия, спленомегалия. Болезнь характеризуется гемолитическими кризами с внутрисосудистым гемолизом, поэтому частым осложнением бывают тромбозы мелких и крупных сосудов различных органов. В крови - невыраженная нормохромная анемия. При гемолитическом кризе - резкое падение гемоглобина и гематокрита, ретикулоцитоз, нормобластоз, тельца Жолли, серповидные эритроциты, базофильная пунктация, мишеневидные эритроциты, пойкилоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, неконъюгированного билирубина. Моча черного цвета за счет гемоглобинурии, обнаруживают гемосидерин. Присоединение инфекций может сопровождаться апластическим кризом - эритроцитопенией, ретикулоцитопенией, тромбо- и лейкоцитопенией. Серповидность может быть выявлена в пробе с метабисульфитом натрия или при наложении жгута на основание пальца (снижение доступа кислорода). Окончательный диагноз устанавливают после электрофореза крови, где наблюдается 90% HbS, 2-10% HbF, НЬА отсутствует.

Гетерозиготная форма (носительство признака серповидно-клеточной анемии) характеризуется доброкачественным течением заболевания. У некоторых больных единственным симптомом может быть спонтанная гематурия, связанная с мелкими инфарктами сосудов почек.

Тяжелая гипоксия развивается на больших высотах. В этих случаях могут быть тромботические осложнения. Во время криза в крови отмечаются низкий уровень гемоглобина, серповидные эритроциты, эритрокариоциты.
Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных стабильных гемоглобинов С, D, Е
Распространенными формами стабильных гемоглобинов являются С, D, Е. В НЬС глутаминовая кислота в положении 6 заменена лизином, что ведет к его кри-сталлизации; в НbЕ глутаминовая кислота в положении 26 заменена лизином; в HbD глутаминовая кислота в положении 121 заменена глутамином. Гетерозиготные формы протекают без клинических проявлений.

У гомозигот клиническая симптоматика обусловлена анемией: характерны легкая гемолитическая анемия, желтуха, спленомегалия. Анемия носит нормоцитарный характер, в крови много мишеневидных клеток. Характерна склонность к кристаллизации молекул гемоглобина. Сочетание всех 3 видов гемоглобинопатий с талассемией дает тяжелую клиническую картину.

Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных нестабильных гемоглобинов
Замена аминокислот в НbА в а- или b-цепях вызывает появление аномального нестабильного гемоглобина. Замещение в зоне прикрепления гема вызывает молекулярную нестабильность, ведущую к денатурации и преципитации гемоглобина внутри эритроцита. Преципитированный гемоглобин прикрепляется к мембране эритроцита, что приводит к разрушению эритроцита, появлению телец Гейнца-Эрлиха, нарушаются эластичность и проницаемость клеточной мембраны. При прохождении через селезенку эритроциты теряют часть мембраны, а затем разрушаются.

Клиническая картина . Гемолитическая анемия наблюдается с детства. Кризы могут быть вызваны лекарственными веществами или инфекцией. В крови отмечаются низкий гемоглобин, мишеневидные эритроциты, базофильная пунктация, полихромазия, ретикулоцитоз, тельца Гейнца-Эрлиха, повышено содержание эритрокариоцитов. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или немного увеличена. Исследование первичной структуры патологического гемоглобина позволяет установить тип нестабильного гемоглобина. Аномальный гемоглобин составляет 30-40% общего количества гемоглобина.

– патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для данной группы заболеваний типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

Осложнения

Каждый вид ГА имеет свои специфические осложнения: например, ЖКБ – при микросфероцитозе, печеночная недостаточность – при токсических формах и т.д. К числу общих осложнений относятся гемолитические кризы, которые могут провоцироваться инфекциями, стрессами, родами у женщин. При остром массивном гемолизе возможно развитие гемолитической комы, характеризующейся коллапсом, спутанным сознанием, олигурией, усилением желтухи. Угрозу жизни больного несут ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв органа. Неотложной медицинской помощи требуют острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Диагностика

Определение формы ГА на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога . При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки. Лабораторный диагностический комплекс включает:

• Исследование крови . Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. При аутоиммунных анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса.
• Анализы мочи и кала . Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.
• Миелограмму . Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия , гепатолиенальный синдром, порфирии, гемобластозы. Пациента консультируют гастроэнтеролог, клинический фармаколог, инфекционист и другие специалисты.

Лечение

Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия .

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа , по показаниям – введение антидотов.

Прогноз и профилактика

Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов, полноты патогенетической терапии. При многих приобретенных вариантах устранение причин и полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Излечения врожденных анемий добиться нельзя, однако возможно достижение длительной ремиссии. При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятен. Предупредить развитие ГА позволяет профилактика острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, отравлений. Запрещается бесконтрольное самостоятельное использование лекарственных препаратов. Необходимо тщательная подготовка пациентов к гемотрансфузиям, вакцинации с проведением всего комплекса необходимых обследований.