На сегодняшний день трубно-перитонеальный фактор составляет около 40% от общего числа случаев женского бесплодия. Главной причиной возникновения трубно-перитонеального бесплодия врачи называют воспалительные процессы в малом тазу, перешедшие в хроническую стадию после попадания внутрь обычной либо специфической инфекции, например, после неудачно сделанного аборта. Кроме того, трубно-перитонеальное бесплодие может стать следствием нарушения моторики маточных труб, оперативного вмешательства в брюшную полость или возникновения эндометриоза.

Наиболее опасными инфекциями считаются: генитальный герпес, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, а также микоплазменная, цитомегаловирусная и уреаплазменная инфекция. Следует помнить, что некоторые заболевания не имеют внешних симптомов и определяются только после проведения соответствующих анализов. Также необходимо знать, что положительная динамика выздоровления возможна только при одновременном лечении обоих супругов под контролем врача. Обычно в результате попадания инфекции развивается спаечный процесс, который препятствует нормальному прохождению яйцеклетки по маточным трубам.

Таким образом, снижение фертильности может быть обусловлено:

• нарушением проходимости фаллопиевых труб, то есть имеет место трубный фактор бесплодия
• спаечным процессом в малом тазу, то есть имеет место перитонеальный фактор бесплодия
• сочетанием трубного и перитонеального бесплодия

Непроходимость маточных труб, то есть трубный фактор бесплодия, может быть вызван органическими поражениями и функциональными нарушениями.

Причины органических поражений маточных труб

• перенесённое оперативное вмешательство во внутренние половые органы, например, резекция яичников или миомэктомия.
• специфические и неспецифические инфекции, вызывающие воспалительные процессы на половых органах (перитонит, венерические заболевания, аппендицит);
• осложнения, возникшие после предыдущих родов;
• последствия абортов.

Причины функциональных нарушений маточных труб

• отсутствие нормального метаболизма простагландинов;
• нарушения в функционировании надпочечников;
• перенесённые сильные стрессы;
• неправильный синтез стероидных гормонов;
• сбой синтеза простагландинов.

Диагностика трубно-перитонеального бесплодия

Если возникает подозрение на трубное или трубно-перитонеальное бесплодие, врач назначает гистеросальпингографию (проверку проходимости маточных труб). Данное исследование способно выявить причины внутриматочной патологии (полипы эндометрия, пороки развития матки, внутриматочные синехии, субмукозный узел и т.д.), а также присутствие окклюзии маточных труб или, напротив, её отсутствие. Более того, гистеросальпингография позволяет определить признаки спаечного процесса, которые могут протекать в полости малого таза. Если результаты исследования показали внутриматочную патологию, то пациентку направляют на гистероскопию. Если выявлены перитонеальные спайки или другая патология маточных труб, для лечения применяют лапароскопию.

Для того чтобы получить наиболее точную информацию о состоянии органов малого таза, а также определить признаки маточной патологии, следует провести ультразвуковое исследование (гинекологическое УЗИ), при помощи которого можно выявить хронический эндометрит, наличие внутриматочных синехий и миоматозных узлов, порок развития матки, узловую и диффузную форму аденомиоза и т.д.

Если существуют подозрения на опухолевые образования на яичниках, следует провести диагностическое исследование при помощи эхографии . Кроме того, очень часто динамическое наблюдение в различные фазы цикла за функциональными кистами позволяет обойтись без необоснованного оперативного вмешательства, так как функциональные образования могут спонтанно подвергаться обратному развитию за 2-3 менструальных цикла после назначения гормональной терапии. В свою очередь истинные кисты (дермоидные, эндометриоидные и другие) изменений не претерпевают.

Как правило, для подтверждения наличия опухолей или опухолевых образований следует провести лапароскопию в специализированном гинекологическом центре, так как использование только одной ультразвуковой методики малоэффективно, если очаги эндометриоза небольшие. Учитывая тот факт, что эхография в большинстве случаев выявляет только гидросальпинксы, определить сами спайки, приведшие к трубно-перитонеальному фактору бесплодия, можно только при проведении лапароскопии. Другими словами, если установить причины бесплодия при помощи гистеросальпингографии или ультразвукового исследования (УЗИ) невозможно, то женщине назначают лапароскопию, при условии, что у неё присутствует овуляторный цикл, а также имеется хорошая спермограмма супруга.

Считается, что беременность может наступить спустя шесть месяцев после проведения оперативного вмешательства.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия

В целом лечение трубно-перитонеального бесплодия может осуществляться двумя методами:

• Хирургический

На данный момент оперативное вмешательство,как правило, осуществляется лапароскопическим методом, позволяюзщим минимизировать риск осложнений и сократить время, требующееся для восстановления. Успех операции обусловлен такими факторами, как:

1. квалификация врача
2. степень поражения маточной трубы
3. функционирование фимбрий (ворсинок, которые захватывают яйцеклетку после того, как она вышла из яичника, и направляют ее в фаллопиеву трубу)

Экстракорпоральное оплодотворение позволяет эффективно преодолеть бесплодие у пациенток с трубно-перитонеальным фактором.

Трубно перитонеальное бесплодие - это разновидность непроходимости маточных труб. О перитонеальном бесплодии говорят в случае, когда между яичником и трубой матки расположена спайка, создающая барьер на пути выхода яйцеклетки из яичника. Непроходимость бывает частичной или полной. Около трети всех женщин, которым поставлен диагноз «бесплодие», страдают трубно перитонеальным бесплодием.

При нормальной работе яичника и маточных труб, яйцеклетка произведенная яичниками движется по трубе, где встречается со сперматозоидом. Движение может не происходить или затрудняться из-за спаек, расположенных в маточных трубах. При это даже сперматозоид не сможет попасть в нужное место в трубе, где оплодотворит яйцеклетку. В данной статье рассказаны причины, по которым происходит бесплодие данного рода, а также приведены наиболее эффективные методы преодоления перитонеального бесплодия.

Причины трубно перитонеального бесплодия

Непроходимость труб наиболее часто возникает после перенесенной инфекции, повлекшей за собой воспалительные реакции в органах малого таза женщины. Инфекция может быть банальной - несоблюдение правил личной гигиены, занесенной от инструментов во время аборта, а также специфической (инфекции, передающиеся половым путем) - герпес, гонорея, и т.д. При этом инфекции вполне могут протекать бессистемно до поры до времени, пока женщина не поинтересуется у гинеколога причиной невозможности зачатия. После перенесенных оперативных вмешательств на органы малого таза, также возможно образование спаек и рубцов в трубах. Эндометриоз (разрастание эндометрия) - наиболее частая причина непроходимости труб. Итак, причины, по которым развивается трубно перитонеальное бесплодие, сведено в отдельный список:

1. Перенесенные воспалительные процессы.
2. Разрастание эндометрия.
3. Последствия оперативных вмешательств.
4. После аборта.
5. Осложнения, появившиеся в процессе родов.

Дисфункции надпочечников, гормональный дисбаланс, сбои в синтезе простагландинов и стероидов, стрессовые ситуации - все это может послужить причиной перитонеального бесплодия вследствие нарушения моторики элементов маточных труб.

Лечение трубно перитонеального бесплодия

{{banner2-left}}Существует два метода справиться с данным бесплодием:

• лапароскопия;
• ЭКО.

Лапароскопия - инструментальное хирургическое удаление рубцов и спаек. Эффективно при небольшой частичной непроходимости труб. Рубцы вокруг труб лапароскоп уберет, и беременность должна прийти очень скоро. Но ели проходимость значительная, лапароскопия не только не поможет, но также и навредит. При этом одного сеанса лапароскопии достаточно для того, чтобы либо обрести возможность зачать, либо навсегда отказаться от мысли естественного зачатия. Но ведь во втором случае на помощь придет ЭКО.

Экстракорпоральное оплодотворение осуществляется таким образом. У женщины берут здоровую яйцеклетку, а у мужчины жизнеспособные сперматозоиды. В лабораторных условиях культивируется эмбрион, который спустя 3-5 дней имплантируется в полость матки. Вероятность забеременеть при 1-2 попытках ЭКО очень высока.

С трудностями зачатия ребенка в настоящее время, к сожалению, сталкивается все больше женщин. Этому могут способствовать различные патологии, в том числе способствующие развитию трубного бесплодия.

Что это такое?

Женское бесплодие – это патология, при которой, несмотря на все попытки зачать малыша, у женщины ничего не получается. Врачи выделяют несколько клинических вариантов бесплодия. Одним из них является так называемое трубное бесплодие. В своей практике врачи пользуются более точным медицинским термином, который обозначает данное состояние. Такая патология также называется трубно-перитонеальным бесплодием. В ее развитии огромную роль играет трубный фактор, что и обуславливает происхождение этого патологического состояния.

Нужно отметить, что в общей структуре заболеваемости женским бесплодием трубно-перитонеальное встречается довольно часто. Так, согласно статистическим данным, данная патология составляет 30–40% от всех случаев зарегистрированного бесплодия у женщин. Такая большая распространенность определяет и значимость данной патологии. Ежегодно проводится много научных исследований, которые должны помочь врачам улучшить диагностику и лечение этого заболевания у женщин, страдающим им.

Причины развития

В развитии трубно-перитонеального бесплодия врачи выделяют несколько факторов, которые способствуют возникновению данной патологии. Они разделяют их по происхождению.

Влияние трубного фактора

Говоря об этой причине развития бесплодия, врачи подразумевают наличие у женщины определенных патологий, которые связаны с маточными (фаллопиевыми) трубами. В норме маточная труба соединяет яичник с маткой, непосредственно участвуя в процессе зачатия. Для того чтобы произошло слияние зрелой яйцеклетки со сперматозоидом, она должна попасть в маточную трубу. А также именно по фаллопиевой трубе оплодотворенная яйцеклетка движется в полость матки, где в дальнейшем будет происходить ее имплантация (плотное прикрепление) к маточной стенке. Таким образом, анатомические или функциональные дефекты фаллопиевых труб являются предрасполагающими факторами для развития трубного бесплодия.

Многие женщины думают, что к развитию трубного бесплодия приводят лишь патологии, при которых нарушается проходимость маточных труб. В этом есть лишь доля правды. Действительно, такие патологии могут стать причиной трубного бесплодия, но не являются лишь единственными. А также к развитию трубного бесплодия могут привести и хронические воспалительные заболевания фаллопиевых труб, которые сопровождаются стойким и длительным воспалением, протекающим в маточном придатке.

Стоит отметить, что при воспалении нарушается полноценное физиологическое функционирование органа. Это способствует тому, что маточная труба начинает меньше перистальтировать. В такой ситуации движение зрелой яйцеклетки для осуществления зачатия происходит довольно медленно.

Сперматозоиды, находясь в неблагоприятной для них среде, сохраняют свою жизнеспособность лишь в течение нескольких дней. Если яйцеклетка по маточной трубе движется слишком медленно, то в таком случае возможность естественного оплодотворения практически равна нулю. В итоге это способствует тому, что женщина, которая страдает хроническим воспалительным заболеванием маточной трубы (сальпингитом), может столкнуться с проблемой трубного бесплодия.

К развитию бесплодия маточных труб, обусловленного спаечным процессом, могут привести и разнообразные инфекции, в том числе и те, что передаются половым путем. К таким заболеваниям можно отнести, например, хламидиоз или гонорею.

Причинами, способствующими развитию вторичных патологий, ведущих к бесплодию, также являются проведенные внутриматочные гинекологические вмешательства. К ним можно отнести следующие:

• выскабливания, проводимые по самым различным причинам как с лечебной, так и с диагностической целью;
• аборты с применением медицинского инструментария;
• гидротубацию маточных труб.

К развитию трубного бесплодия может привести и эндометриоз. Эта опасная патология, к сожалению, стала встречаться в гинекологической практике все чаще. При эндометриозе нарушается полноценное функционирование фаллопиевых труб, что также способствует снижению вероятности самостоятельного зачатия малыша.

Влияние перитонеального фактора

Спаечный процесс, в результате которого появляются различные спайки (выросты), может развиться в женском организме практически где угодно. Исключение не составляет и полость малого таза. Наличие спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости у женщины можно считать перитонеальным фактором трубно-перитонеального бесплодия. Следует отметить, что спайки могут образовываться в разных местах. Так, они могут локализоваться в области мочевого пузыря, за маткой, в области яичников и маточных труб. Спайки словно «тяжи» начинают растягивать орган в разных направлениях. Это приводит к тому, что орган, пораженный спаечным процессом, просто не может полноценно функционировать.

Наличие спаек внутри фаллопиевой трубы – это отдельная патология. В таком случае у зрелых яйцеклеток, которые вырабатываются здоровыми яичниками, также практически нет шансов встретиться со сперматозоидами. Спайки, которые имеются в маточной трубе, являются механическим препятствием на пути движения яйцеклетки. В таком случае вероятность естественного зачатия также существенно снижается.

Развитие спаек в малом тазу у женщин может быть обусловлено различными причинами. Среди них и последствия проведенных гинекологических и хирургических операций.

Наличие перенесенных операций в анамнезе должно стать для врача настораживающим признаком. В такой ситуации требуется проведение расширенной диагностики, в том числе направленной на выявление спаечного процесса в малом тазу.

Как проявляется?

Опасность трубного бесплодия во многом заключается в том, что женщина в течение долгого времени может и не подозревать о том, что у нее есть большая проблема с естественным зачатием малыша. Даже при наличии хронических заболеваний маточных труб трубное бесплодие развивается не всегда. Как правило, впервые задуматься о возможном наличии трубно-перитонеального бесплодия заставляют безуспешные попытки пары зачать малыша.

В подавляющем числе случаев на прием к репродуктологу или гинекологу приходят женщины репродуктивного возраста, которые, несмотря на многократные попытки зачать малыша, не могут этого сделать. Для определения патологии, которая стала причиной такого состояния, врачи прибегают к назначению целого ряда диагностических процедур, в том числе по ряду показаний, включающих проведение обследования проходимости маточных труб. После проведения такой диагностики врачи могут понять точную причину, которая повлияла на развитие трубно-перитонеального бесплодия в каждой конкретной ситуации.

Лечение

Терапия трубного бесплодия всегда комплексная и довольно сложная. Перед проведением лечения женщине следует набраться мужества и терпения. Иногда бывает так, что для достижения положительного результата требуется довольно много времени, сил и даже финансовых затрат. Если врачи определяют, что с причиной, приведшей к трубно-перитонеальному бесплодию, можно справиться с помощью комплексной терапии, то они обязательно говорят об этом пациентке. Положительный настрой к лечению является одним из важных составляющих успеха.

Медикаментозная терапия

Лечение при помощи лекарств проводится обычно в том случае, если у женщины, страдающей трубным бесплодием, есть какие-то хронические воспалительные заболевания маточных труб. Ряд лекарственных препаратов борется с воспалением, уменьшая тем самым неблагоприятные проявления. Выбор лечебной тактики во многом зависит от конкретной патологии, которая стала причиной развития трубного бесплодия. Так, с целью терапии женщине, мечтающей стать матерью, могут быть назначены противовоспалительные средства. Они, как правило, назначаются на курсовой прием. При этом врач обязательно указывает однократную дозировку и количество дней приема. Определяется это индивидуально.

Если причиной воспалительного процесса в маточных трубах стала инфекция, то в таком случае требуется назначение антибактериальных препаратов. В настоящее время доктора отдают предпочтение современным антибиотикам, которые обладают широким спектром действия. Преимущества назначения таких средств очевидны. Антибиотики, обладающие широким спектром действия, могут эффективно бороться с самыми разнообразными видами патогенных (болезнетворных) микробов. Современные антибактериальные препараты обычно хорошо переносятся. Они также назначаются на курсовой прием.

После проведения антибиотикотерапии обязательно проводится оценка ее эффективности. Для этого женщине могут быть назначены анализы крови, а также проведение забора мазков из половых путей. Если проведенная антибактериальная терапия признается неэффективной, то в таком случае подбирается другой антибиотик с альтернативной схемой применения.

В лечении инфекционных патологий могут использоваться различные препараты. Так, некоторые из них выписываются для перорального приема – в виде капсул, порошков или таблеток. Другие же вводятся посредством уколов.

Выбор способа введения препарата во многом зависит от его химических свойств. Способ ведения лекарственного средства выбирает лечащий врач.

Физиолечение

Для лечения трубно-перитонеального бесплодия могут использоваться самые разнообразные физиотерапевтические методы. Одним из них является назначение электрофореза с лекарственными препаратами, обладающими противовоспалительным и рассасывающим действием. Для достижения положительного эффекта требуется, как правило, несколько процедур.

Кратность посещений и количество лечебных сеансов определяет лечащий врач совместно с физиотерапевтом. Для каждой физиотерапевтической методики существует ряд противопоказаний, поэтому назначаются они только специалистами.

Лечение и диагностика которого волнует тысячи врачей-гинекологов, является большой социальной проблемой в настоящее время, т. к. оно не только снижает демографические показатели, но и приводит к психическим проблемам у женщин, влияя на качество их жизни и здоровье в целом.

Бездетных пар становится все больше, эти показатели уже достигают 20% в некоторых странах, что является критической отметкой, а трубно-пертонеальное бесплодие составляет более 35% всех зафиксированных случаев. И это не удивительно, т. к. маточные трубы являются очень чувствительной частью репродуктивной системы и сильно страдают от воспалительного процесса.

Причины

Перитонеальное бесплодие возникает в результате спаечного процесса в полости малого таза, а трубное - в случае появления спаек в Сочетание этих двух состояний именуется как трубно-перитонеальное бесплодие.

В норме яйцеклетка оплодотворяется в брюшной полости, а затем перемещается в матку за счет сокращения ворсинок, выстилающих трубы изнутри. Двигаться самостоятельно яйцеклетка не может. Поврежденные ворсинки или наличие спаек мешает продвижению сперматозоида к яйцеклетке и оплодотворению.

Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин, бесспорно занимая ведущее место в структуре бесплодного брака, является и самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции. Частота трубно-перитонеальных форм бесплодия колеблется от 35 до 60% и обнаруживается в среднем у половины всех пациенток, обращающихся по поводу лечения бесплодия. При этом считается, что преобладает трубный фактор (35-40%), а перитонеальная форма бесплодия встречается в 9, 2-34% случаев.

Причины формирования трубно-перитонеального бесплодия:

• перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза;
• внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты;
• перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости;
• эндометриоз.

Формирование соединительно-тканных сращений между висцеральной и париетальной брюшиной малого таза способствует изменению не только анатомического, но и функционального состояния внутренних половых органов и всех органов малого таза, что приводит к нарушению механизмов овуляции, восприятия яйцеклетки, ее транспорта, формированию хронического болевого синдрома, диспареунии, дисменореи, нарушениям функции кишечника, мочевой системы и т.д.

Таким образом, спаечный процесс в малом тазу может явиться причиной полиорганных нарушений женского организма и пусковым механизмом формирования множества дополнительных факторов женского бесплодия - частичного или полного нарушения проходимости маточных труб, приобретенной патологии матки, шейки матки и яичников, эндометриозу, нейро-эндокринному дисбалансу в виде хронической ановуляции и т.д.

1. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают ведущее место среди факторов формирования трубно-перитонеального бесплодия.

Как свидетельствуют результаты многоцентровых исследований, только 25% супружеских пар с трубно-перитонеальным бесплодием не отмечают в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП) ни у одного из партнеров. В случае наличия инфекции в анамнезе у одного или у обоих партнеров окклюзия маточных труб выявляется в 2 раза чаще (у 52, 4% пациенток).

В настоящее время наиболее частым микробным фактором, вызывающим формирование спаечного процесса в малом тазу, является хламидийная инфекция. Увеличение распространенности хламидиоза, по мнению исследователей, обусловлено, с одной стороны, истинным увеличением инфицированности населения, а с другой - совершенствованием методов диагностики этого заболевания, что представляет определенные трудности, так как почти у 2/3 пациентов хламидиоз имеет бессимптомное течение.

При морфологическом исследовании биоптатов маточных труб выявляется их набухание, нарушение целостности эпителия, слипание краев трубных складок, что приводит к облитерации труб, преимущественно в интерстициальных отделах, почти у 70% пациенток, перенесших хламидиоз. Тогда как у женщин с перенесенным „банальным„ бактериальным воспалительным процессом в 50% диагностируется одно- или двухсторонняя непроходимость маточных труб в ампулярных отделах.

При анализе характера спаечного процесса в области малого таза выявлено, что более распространенное спайкообразование (III - IV ст.) чаще встречается у пациенток после перенесенного полибактериального ВЗОМТ, в то время как у пациенток, страдающих хламидиозом, преобладает I-II ст. выраженности спаечного процесса. Степень поражения ампулярных отделов маточных труб в обеих вышеуказанных группах пациенток не имеет существенных различий.

Использование современных методов диагностики позволяет выявить хламидии у половины пациенток с ВЗОМТ, у 57% женщин, страдающих бесплодием, у 87% пациенток с гипертрофическими эрозиями шейки матки.

Характерно сочетание хламидиоза с другими возбудителями половой инфекции - гонококками, уреаплазмой, микоплазмой, гарднереллой, кандидозной и вирусной инфекцией и т.д.

Наиболее объективными методами диагностики хламидиоза являются культуральный, метод гибридизации ДНК, полимеразная цепная реакция, иммуноферментный анализ, методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием тест-систем иммунохромотографии, методики проведения которых подробно описаны в специальных руководствах.

Следует указать также на роль генитального туберкулеза как одного из факторов развития спаечного процесса в малом тазу. Развитие туберкулезного эндометрита и сальпингита возможно у 1-2% пациенток с бесплодием. В связи с этим проведение обследования на туберкулезное поражение гениталий должно производиться по направлению гинеколога в специализированных клиниках у всех пациенток с первичным спаечным поражением органов малого таза и указанием на частые бронхо-легочные заболевания, положительные туберкулиновые пробы в анамнезе.

2. Внутриматочные манипуляции - искусственные аборты, диагностические выскабливания эндометрия, использование внутриматочных контрацептивов — достаточно частая в России причина трубно-перитонеального бесплодия.

Отдаленные осложнения этих манипуляций часто встречаются в тех случаях, когда они были произведены без учета имеющихся у пациенток противопоказаний, травматично, с несоблюдением необходимых правил асептики и антисептики. Большое значение имеет проведение своевременных мероприятий по профилактике возможного развития ранних осложнений этих внутриматочных вмешательств.

Образующаяся при внутриматочных манипуляциях раневая поверхность на слизистой тела матки, снижение показателей местного иммунитета, нарушения менструального цикла, наличие инородного тела в полости матки (ВМС) и т.д., восходящее инфицирование полости матки в процессе проведения манипуляций являются факторами, предрасполагающими к развитию местного воспалительного процесса в виде эндометрита. В большинстве случаев этот процесс является локальным, протекает бессимптомно и завершается самовыздоровлением в результате отторжения измененного эндометрия во время очередной менструации. Однако в ряде случаев воспалительный процесс может распространяться на более глубокие слои с образованием эндомиометрита, хронизацией ВЗОМТ с восходящим инфицированием маточных труб, формированием гидросальпинксов, сактосальпинксов вплоть до развития пельвиоперитонита и формирования последующих обширных спаечных сращений в малом тазу. Факторами, предрасполагающими к развитию указанных осложнений внутриматочных манипуляций, являются наличие любых воспалительных заболеваний органов малого таза или общих инфекционных состояний и травматичное проведение манипуляции с повреждением базального слоя эндометрия.

Отдельно следует отметить возможность развития трубно-перитонеальных форм бесплодия после проведения повторных лечебных гидротубаций маточных труб с различными лекарственными растворами. В случаях недиагностированного сальпингита механическое поступление раствора в маточные трубы способствует излитию воспалительного экссудата в брюшную полость с развитием бессимптомно протекающего на фоне вводимых антибактериальных препаратов пельвиоперитонита и формирования обширных спаечных сращений органов малого таза. Кроме этого, энзимные компоненты лекарственных растворов (лидаза, химотрипсин и т.д.) приводят к химическому повреждению эпителия маточных труб, слипанию складок эндосальпинкса и фимбриальных отделов труб с формированием гидросальпинксов. В связи с этим в настоящее время проведение лечебных гидротубаций маточных труб в клинике женского бесплодия не производится.

3. Хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости , произведенные методом лапаротомии, составляют следующую группу высокого риска по формированию трубно-перитонеального бесплодия.

По данным ВОЗ одно- или двухсторонняя окклюзия маточных труб может сформироваться у 15% пациенток после аппендэктомии, у 60-80% пациенток после оперативных вмешательств на яичниках, консервативной миомэктомии, по поводу трубной беременности, особенно выполненных по экстренным показаниям.

Механизм развития послеоперационного спаечного процесса многофакторный. Хорошо известны такие факторы спайкообразования как механическая интраоперационная травма, ишемия тканей, повреждающее брюшину воздействие примененного нерассасывающегося шовного материала, активация послеоперационной инфекции на фоне снижения в результате травмы местного и общего иммунитета, наличие крови в брюшной полости, длительность операции и т.д.

Повреждение брюшины и последующие воспалительные изменения приводят к отложению фибрина и фибринолизу. В процессе восстановления целостности брюшины решающую роль отводят макрофагам, иммунной системе брюшины, процессам ангиогенеза, увеличению продукции фибробластов и коллагена.

Локальная активация фибринолиза и протеолиза способствует рассасыванию первичных фибринозных отложений без формирования спаек. В случаях затягивания воспалительно-дистрофического процесса брюшины с блокированием процессов фибринолиза и протеолиза, фибринозные образования в месте операционной травмы, вследствие повышенной локальной продукции коллагена, превращаются в соединительно-тканные сращения.

Как свидетельствуют данные ретроспективного анализа, выраженность спаечного процесса в малом тазу коррелирует со степенью спаечной болезни в брюшной полости и зависит от объема проведенного вмешательства. Обширный спаечный процесс в малом тазу выявляется после операций консервативной миомэктомии, резекции яичников, по поводу внематочной беременности, выполненных традиционным доступом. Спайкообразование приводит к смещению и фиксации органов малого таза в нефизиологическом положении с локальным нарушением гемодинамики и их функции.

В связи с этим, в оптимальных условиях методом выбора при проведении плановых оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста следует считать эндоскопический доступ.

4. Генитальный эндометриоз.

При наличии «малых» форм эндометриоза проходимость маточных труб, как правило, не нарушена и спаечный процесс в малом тазу не выявляется. При глубоком инфильтративном эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников, вызывающих появление клинической симптоматики и объединяемых в настоящее время термином «эндометриоидная болезнь», развивается различной степени, нередко сильно выраженный, спаечный процесс с вторичным вовлечением в эндометриоидный конгломерат тела матки, маточных труб и яичников, и, таким образом, происходит формирование трубно-перитонеального бесплодия.

Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб. Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции. Физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться и на его дальнейшем развитии. Важными механизмами в приеме яйцеклетки и перемещении гамет являются сокращение фимбрий и мышц, движение ресничек и ток жидкости.

Выделяют две основные формы трубного бесплодия: нарушение функции маточных труб и органическое поражение маточных труб.

К функциональным расстройствам относятся нарушение сократительной активности маточных труб: гипертонус, гипотонус, дискоординация.

Органические поражения маточных труб включают непроходимость, спайки, перекрут, стерилизацию и пр.

К нарушению функции маточных труб приводят многочисленные причины: хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов, простогландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, воспалительные процессы в маточных трубах и в области малого таза.

Органические поражения маточных труб сопровождаются их непроходимостью. Причинами могут быть: воспалительные заболевания половых органов, пельвио- или общий перитонит, аппендицит с последующей аппендэктомией, оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб и др.), послеродовые осложнения - воспалительные и травматические, полипы, эндометриоз маточных труб и другие формы наружнего эндометриоза.

Перитонеальная форма бесплодия развивается как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на половых органах, органах малого таза и брюшной полости.

При подозрении на трубно-перитонеальный фактор бесплодия В нашей клинике проводится исследование проходимости маточных труб методом гистеросальпингографии.

С помощью данного метода не только устанавливают наличие или отсутствие окклюзии маточных труб, но и выявляют внутриматочную патологию- внутриматочные синехии, пороки развития матки, субмукозный узел, полипы эндометрия. Кроме того, методом гистеросальпингографии можно выявить признаки спаечного процесса в полости малого таза. Наличие внутриматочной патологии служит показанием для гистероскопии, а патология маточных труб и перитонеальные спайки - для лапароскопии.

Основной причиной нарушения функции маточных труб и образования спаек являются воспалительные процессы, вызываемые инфекцией. В настоящее время наиболее частые сексуально-трансмиссивные инфекции - это хламидиоз, микоплазменная, уреаплазменная инфекции, а также генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, гонорея, трихомониаз. Некоторые из перечисленных инфекций могут протекать бессимптомно, поэтому их определяют в клинике бесплодия, а лечить необходимо одновременно обоих супругов с обязательным контролем излечения.

При подозрении на трубноперитонеальные факторы бесплодия диагностические возможности ультразвукового исследования органов малого таза ограничиваются в основном выявлением гидросальпинксов, в то время как спайки могут быть видны непосредственно только при лапароскопии. Поэтому, когда невозможно установить причины бесплодия указанными методами (гистеросальпингография, УЗИ), при наличии овуляторного цикла и фертильной спермы супруга необходимо своевременно направлять женщину для проведения лапароскопии.