Тысячи людей ежегодно страдают от тяжелых инфекционных заболеваний. Кроме того, многие испытывают последствия интоксикации. Естественно, не все из этих последствий могут оказаться летальными при соответствующем лечении. Однако инфекционно-токсический шок считается очень опасным состоянием, которое требует немедленной помощи.

Общая характеристика патологии

В случае развития болезни страдает весь организм. Дело в том, что его атакует огромное количество токсинов, которые вырабатываются вредоносными микроорганизмами или бактериями. В этом случае происходит сильное снижение артериального давления, которое может привести к смерти больного.

Следует отметить, что инфекционно-токсический шок вызывает нарушение работы всех систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и остальных. Немедленная реакция дает возможность спасения человеческой жизни. Шансы на выздоровление повышаются. Естественно, дальнейшее лечение необходимо проводить в больничном стационаре.

Что способствует появлению заболевания

Инфекционно-токсический шок вызывается грибком, вирусом или бактерией. Способствовать развитию представленной патологии может сепсис, который, в свою очередь, провоцируется незначительными инфекциями (ангина, фарингит, тонзиллит). Сильно подвержены такой патологии диабетики, люди с плохой свертываемостью крови и другими хроническими заболеваниями.

Очень часто развитию шока помогает пневмония. При этом иммунная система человека угнетена перенесенным заболеванием и вырабатываемые вирусом токсины быстро попадают в кровь, распространяясь по всему организму.

Как развивается патология

Инфекционно-токсический шок развивается очень быстро. Вследствие нарушения микроцеркуляции крови в тканях, в клетки не поступает достаточное количество кислорода. Естественно, в этом случае образуется огромное количество продуктов распада, которые быстро распространяются по всему организму.

Следует отметить, что, подвергнувшись сильной интоксикации, иммунитет организма может восстанавливаться достаточно долго. Лечение в стационаре будет длиться не менее 1-2 недель, в зависимости от степени развития патологии, общего состояния больного и эффективности терапевтических мероприятий. Надо сказать, что ИТШ может повторяться неоднократно, поэтому надо быть крайне осторожными, чтобы избежать такой ситуации.

Прогноз и особенности профилактики заболевания

В принципе, если лечение оказывается эффективным, то шансы больного на выживание и выздоровление увеличиваются в разы. Естественно, после выписки человек потребует длительной реабилитации и восстановления. Возможно, докторам придется еще бороться с последствиями токсического шока. Однако следует отметить, что в первые часы после развития патологии уровень смертности очень высок, поэтому затягивать с обращением за помощью нельзя.

Что касается профилактических мероприятий, то они достаточно просты для соблюдения. Например, старайтесь отказаться от вредных привычек, которые подрывают ваш иммунитет. Любой воспалительный процесс желательно излечивать быстро и до конца. Принимайте витаминные комплексы, которые помогут укрепить защитные силы.

Не следует надеяться на самолечение, ведь в этом случае оно не поможет. Нет ни одной травы, которая смогла бы справиться с комплексным поражением организма. Старайтесь гулять на свежем воздухе, отдыхать, полноценно спать, правильно питаться.

Если после выздоровления вы чувствуете себя плохо, обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим доктором. Для того чтобы болезнь не повторялась, нужно стараться соблюдать советы специалистов. Внимательно следите за своим здоровьем.

Инфекционно-токсический шок – это реакция организма на массированное проникновение в кровь патогенных микроорганизмов и результатов их жизнедеятельности. Патологию ошибочно путают с септической формой. Домашнее лечение в данном случае невозможно. Пациента следует немедленно доставить в стационар. Лечение проводится в отделении интенсивной терапии, показана массированная антибиотикотерапия и подключение больного к аппарату ИВЛ.

Инфекционно-токсическим шоком называют угрожающее жизни состояние. Он связан с нарушением циркуляции крови.

В международной классификации болезней МКБ-10 этому синдрому присвоен код A48.3. Сборная категория объединяет разные виды патологий.

Патогенез инфекционно-токсического шока заключается в активизации специфических медиаторов воспалительного процесса – цитокинов под действием бактериальных агентов. Изменяется иммунное состояние организма, нарушаются процессы кровообращения, ткани не получают необходимых питательных веществ. Бактериально-токсический шок – реакция организма на действие продуктов жизнедеятельности патогенной флоры.

Смертность на фоне ИТШ, даже при оказании неотложной помощи, составляет от 70 до 90% случаев.

Как вовремя определить шок

Определить состояние инфекционно-токсического шока без помощи медицинского работника возможно по характерной симптоматике. На что следует обратить внимание:

• предшествующая травма, бактериальная инфекция;
• развитие судорог;
• пиретические значения температуры тела;
• частое дыхание;
• возбуждение и нарушение сознания;
• резкое и не поддающееся коррекции снижение давления;
• появление высыпаний по внешнему виду, напоминающих солнечный ожог;
• утрата сознания, кома.

На бытовом уровне достаточно одного симптома, чтобы заподозрить развитие инфекционно-токсического шока. Требуется вызвать скорую помощь.

Алгоритм для постановки дифференциального диагноза разработан в США в 1981 году. Диагностические признаки патологического синдрома:

• температура выше 39,5 градуса;
• систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. на фоне тахикардии с частотой сердечного ритма от 90 ударов в минуту;
• сыпь с локализацией на стопах и ладонях. Через 2 недели кожные покровы начинают шелушиться;
• полиорганная недостаточность – вовлечение в процесс более 3 систем организма. Может быть гиперемия слизистых оболочек организма, почечная и печеночная недостаточность, сочетающаяся с поражением ЦНС.

В клинических анализах определяется лейкоцитоз, избыток билирубина и трансаминаз, нарушение водно-электролитного баланса.

В каких случаях развивается

Инфекционно-токсическое поражение не возникает спонтанно. Всегда предшествует бактериальное инфицирование, травма, оперативное вмешательство, в акушерстве – роды с осложненной беременностью, аборты (в 99,9% внебольничных случаев прерывания беременности) или осложнения послеродового периода.

Факторы, способствующие развитию инфекционно-токсического шока:

• обширные раны, в том числе закрытые;
• ожоги;
• наличие хирургического вмешательства в недавнем прошлом;
• осложнение родов;
• гайморит, воспалительные процессы в дыхательной системе;
• ВИЧ-инфекция;
• внутривенные инъекции наркотических веществ;
• брюшной тиф.

Степени инфекционно-токсического шока

Выделяют 3 степени инфекционно-токсического шока. Степени ИТШ и характерная симптоматика

Тактика ведения пациента зависит от стадии развития шокового состояния. Механизм оказания помощи прописан в протоколах ВОЗ. На практике четкое разграничение важно только для пациентов с кишечными инфекциями.

Может ли бактериально-токсический шок появиться при пневмонии

Пневмония – тяжелое заболевание дыхательной системы, вызванное поражением бактериальной флорой, вирусами, как реакция гиперчувствительности организма.

Виновниками развития пневмонии являются золотистый стафилококк, пневмококк, некоторые виды стрептококков.

Жизнедеятельность патогенных организмов сопровождается продукцией токсинов, которые участвуют в патогенезе и требуются бактерии для защиты от прочих микроорганизмов. Такие белковые соединения вызывают инфекционно-токсический шок при пневмонии.

Попадание патогенной флоры в системный кровоток возможно либо через легочную ткань, либо при несоблюдении правил асептики во время врачебных манипуляций, при установке катетера.

Неотложная помощь при шоке

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке прописана в проколах и рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения, Минздрава РФ.

Общие приемы не зависят от причины ИТШ. Они стандартны в хирургической практике, в гинекологии, педиатрии. Результат лечения зависит от возраста, тяжести пациента, наличия хронических заболеваний, причин ИТШ, реакции на медикаментозную терапию, степени поражения внутренних органов.

У детей

При развитии инфекционно-токсического шока у ребенка следует вызвать неотложку. До приезда бригады скорой помощи нужно оказывать доврачебную помощь.

Действия родителей:

1. Дать жаропонижающее – ибупрофен, парацетамол.
2. Открыть окна – позволит снизить вероятность развития гипоксии.
3. Убрать стесняющую движения одежду.
4. По возможности напоить малыша горячим чаем. Обязательно с сахаром, организму необходима глюкоза.
5. Уложить на кровать, ноги в приподнятом положении.

Бригада скорой помощи доставляет ребенка в реанимационное отделение. Инфузионное введение медикаментозных средств должно быть начато еще на стадии транспортировки маленького пациента.

На базе стационара начинают капельное введение кортикостероидов. При улучшении состояния повторную инфузию проводят через 6 часов, при отсутствии положительной динамики – через 30 минут после введения первой дозы.

Обязательно проводят процедуры по предупреждению обезвоживания и после стабилизации самочувствия малыша переводят в инфекционное отделение. Далее тактика ведения пациента зависит от причин, вызвавших шок инфекционно-токсического вида.

Схема оказания неотложной помощи у взрослых пациентов аналогична тактике ведения детей в состоянии инфекционно-токсического шока.

Обязанности врача скорой помощи:

• провести клинический осмотр пациента;
• зафиксировать показатели температуры, давления, частоту сердечных сокращений;
• обеспечить приток воздуха, оптимально – подать кислород;
• установить катетеры в магистральные кровеносные сосуды (анатомия подключичных вен), мочевой пузырь – для контроля диуреза;
• начать инфузионное введение лекарственных препаратов.

На базе реанимации проводятся мероприятия по стабилизации пациента, начинают антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия.

При определении возбудителя инфекции – узкоспециализированными медикаментами.

Дополнительно проводят детоксикационные мероприятия, санацию кишечника. Показано парентеральное питание. Далее лечение инфекционно-токсического шока проводится с учетом причин, вызвавших патологию.

Чем опасно патологическое состояние

Последствия инфекционно-токсического шока даже при качественном лечении и отсутствии осложнений довольно тяжелые. Длительное пребывание на аппарате ИВЛ, на парентеральном питании. На прогноз пациента оказывает влияние факт отказа или нарушения работы того или иного органа во время шокового состояния.

Летальность от ИТШ на настоящем этапе развития медицины остается высокой. Если обнаружены первые проявления, следует экстренно доставить пациента в клинику.

Шок инфекционно-токсического типа является осложнением, следствием некачественного или самостоятельного лечения. При любых бактериальных заболеваниях и отсутствии положительной динамики в течение 3 суток следует обратиться к врачу. Убережет от возможных неприятностей и утраты здоровья, в некоторых случаях — жизни.

Инфекционно-токсический шок – неспецифическое патологическое состояние, вызванное влиянием бактерий и токсинов, которые они выделяют. Такой процесс может сопровождаться различными нарушениями – метаболическими, нейрорегуляторными и гемодинамическими. Это состояние человеческого организма относится к неотложным и требует немедленного лечения. Заболевание может поразить абсолютно любого человека, вне зависимости от пола и возрастной группы. В международной классификации болезней (МКБ 10), синдром токсического шока имеет собственный код – А48.3.

Причиной возникновения такого недуга является тяжёлое протекание инфекционных процессов. Инфекционно-токсический шок у детей очень часто формируется на основе . Развитие такого синдрома полностью зависит от возбудителя этого недуга, состояния иммунной системы человека, наличия или отсутствия лекарственной терапии, интенсивности воздействия бактерии.

Характерные симптомы заболевания – это сочетанием признаков острой недостаточности кровообращения и массивного воспалительного процесса. Зачастую внешнее выражение развивается довольно быстро, особенно в первые несколько суток прогрессирования основного заболевания. Самым первым симптомом является сильный озноб. Немного позже проявляется повышенное потоотделение, интенсивные головные боли, судороги, эпизоды потери сознания. У детей такой синдром проявляется несколько иначе – частой рвотой, не имеющей ничего общего с употреблением пищи, диареей и постепенным усилением болезненности.

Диагностика инфекционно-токсического шока состоит из обнаружения болезнетворного микроорганизма в анализах крови пациента. Лечение недуга основывается на применении лекарственных препаратов и специальных растворов. Поскольку такой синдром является очень тяжёлым состоянием, то до того как пациент поступит в медицинское учреждение, ему необходимо оказать первую помощь. Прогноз синдрома токсического шока относительно благоприятный и зависит от своевременной диагностики и эффективной тактики терапии. Тем не менее вероятность летального исхода составляет сорок процентов.

Этиология

Причинами прогрессирования подобного состояния является совокупность протекания острого инфекционного процесса и ослабленного иммунитета человека. Такой синдром является частым осложнением следующих заболеваний:

• пневмония (любой природы);

Другими неспецифическими факторами развития инфекционно-токсического шока у детей и взрослых, являются:

• хирургическое вмешательство;
• какое-либо нарушение целостности кожного покрова;
• патологическая родовая деятельность;
• осложнённое абортивное прерывание беременности;
• аллергические реакции;
• или ;
• злоупотребление наркотическими веществами.

Ещё одной причиной возникновения такого состояния является использование представительницами женского пола гигиенических тампонов. Это обусловлено тем, что во время использования такого предмета во время менструации, в женский организм может проникнуть , который вырабатывает опасные токсины. Зачастую заболевание поражает девушек и женщин в возрасте от пятнадцати до тридцати лет. Смертность в таком случае составляет шестнадцать процентов. Кроме этого, зафиксированы случаи появления такого расстройства из-за использования вагинальных контрацептивов.

Патогенез инфекционно-токсического шока заключается в поступлении большого количества токсических веществ в кровеносную систему. Этот процесс влечёт за собой выброс биологически активных веществ, что приводит к нарушению циркуляции крови.

Разновидности

Существует классификация синдрома токсического шока в зависимости от степени его развития. Такое разделение основано на тяжести проявления симптомов. Таким образом, выделяют:

• начальную степень – при которой артериальное давление остаётся неизменным, но возрастает ЧСС. Она может достигать ста двадцати ударов в минуту;
• степень средней тяжести – характеризуется прогрессированием симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы. Сопровождается снижением систолического АД и учащением сердцебиения;
• тяжёлую степень – значительное падение показателей систолического тонуса (давление достигает семидесяти миллиметров ртутного столба). Увеличивается показатель шокового индекса. Нередко наблюдается лихорадка и снижение объёмов испускаемой урины;
• осложнённую стадию – отличается развитием необратимых изменений во внутренних органах и тканях. Кожный покров пациента принимает землистый оттенок. Нередко отмечается коматозное состояние.

В зависимости от возбудителя различают:

• стрептококковый синдром – возникает после родовой деятельности, инфицирования ран, порезов или ожогов кожи, а также является осложнением после инфекционных расстройств, в частности пневмонии;
• стафилококковый токсический шок – зачастую развивается после хирургических операций и использования гигиенических тампонов;
• бактериально-токсический шок – возникает по причине и может осложнить любую стадию сепсиса.

Симптомы

Симптомы токсического шока характеризуются быстрым проявлением и усилением. Основными признаками считаются:

• снижение показателей артериального давления, частота сердцебиения при этом увеличивается;
• внезапное повышение показателей температуры тела, вплоть до лихорадки;
• интенсивные головные боли;
• приступы рвоты, которые не связаны с приёмом пищи;
• диарея;
• спазмы желудка;
• сильная мышечная боль;
• головокружение;
• припадки судорог;
• эпизоды кратковременной потери сознания;
• отмирание тканей – только в случаях инфицирования из-за нарушения целостности кожного покрова.

Кроме этого, наблюдается развитие , и . Подобный синдром у маленьких детей выражается более сильными интоксикационными признаками и постоянными скачками показателей АД и пульса. Синдром токсического шока от тампонов выражается аналогичными признаками, к которым присоединяется высыпание на коже стоп и ладоней.

Осложнения

Довольно часто люди принимают вышеуказанные симптомы за простуду или инфекцию, отчего не спешат обращаться за помощью к специалистам. Без своевременной диагностики и лечения может развиться ряд необратимых осложнений инфекционно-токсического шока:

• нарушение циркуляции крови, отчего внутренние органы не получают должного объёма кислорода;
• острая дыхательная недостаточность – формируется по причине сильного поражения лёгких, особенно если возникновение синдрома было спровоцировано пневмонией;
• нарушение свёртываемости крови и повышенная вероятность формирования тромбов, что может вызвать обильные кровоизлияния;
• почечная недостаточность или полный отказ функционирования этого органа. В таких случаях лечение будет состоять из пожизненного диализа или проведения операции по трансплантации.

Несвоевременно оказанная неотложная помощь и неправильная терапия приводят к летальному исходу пациента в течение двух дней после выражения первых симптомов.

Диагностика

Диагностические мероприятия при синдроме токсического шока направлены на обнаружение возбудителя недуга. Перед выполнением лабораторных и инструментальных обследований пациента, врачу необходимо тщательно изучить историю болезни человека, определить интенсивность проявления симптомов, а также провести осмотр. Если причиной появления такого состояния стало использование тампонов, то пациенткам обязательно показан осмотр у гинеколога.

К другим методикам диагностики относятся:

• проведение общих и биохимических анализов крови – основной способ выявления возбудителя;
• измерение количества испускаемой урины за сутки – при таком недуге объёмы суточной мочи буду намного меньше, нежели у здорового человека;
• инструментальные обследования, которые включают в себя КТ, МРТ, УЗИ, ЭКГ и др. - направленные на выяснение степени поражения внутренних органов.

Опытный специалист может без труда определить инфекционно-токсический шок по внешнему виду пациента.

Лечение

Перед осуществлением терапии в условиях медицинского учреждения, необходимо оказать больному неотложную первую помощь. Такие мероприятия состоят из нескольких этапов, к которым относятся:

• избавление пострадавшего от узкой и тесной одежды;
• обеспечение горизонтального положения, так чтобы голова была немного приподнята по отношению ко всему туловищу;
• под ноги необходимо положить грелку;
• дать возможность притока свежего воздуха.

Этими действиями ограничивается неотложная помощь, которую выполняет не специалист.

После транспортировки пациента в медицинское учреждение начинается интенсивное лечение инфекционно-токсического шока при помощи медикаментов. Зачастую для активного уничтожения бактерии используются гормональные вещества, антибиотики и глюкокортикоиды. Применение медикаментов носит индивидуальный характер и зависит от возбудителя недуга.

Если инфицирование произошло по причине использования тампонов или вагинальных контрацептивов, то лечение состоит в том, чтобы немедленно удалить их из организма. Для этого может понадобиться выскабливание, а полость обрабатывается антисептическими препаратами.

Профилактика

Профилактические мероприятия от синдрома токсического шока состоят в соблюдении нескольких правил:

• своевременного устранения заболеваний, которые могут стать причиной развития подобного состояния. В большинстве случаев у детей и взрослых это пневмония;
• всегда следить за чистотой кожного покрова, а при возникновении какого-либо нарушения целостности немедленно обрабатывать поражённое место антисептическими веществами;
• делать перерывы в использовании тампонов во время протекания менструации. Чередовать прокладки и тампоны каждые две менструации, а также своевременно менять такое гигиеническое средство.

Прогноз недуга будет благоприятным только в том случае, если будет своевременно оказана первая помощь, выявлена причина такого состояния, а также начато медикаментозное лечение.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

В нашем понимании, существуют следующие клинико-патогенетические критерии ИТШ :
генерализация инфекции и выраженность интоксикационного синдрома;
нарушения КОС и водно-электролитного обмена;
гипоксия;
гемодинамические расстройства;
расстройства микроциркуляции и капилляротрофи-ческая недостаточность;
ДВС-синдром;
развитие "шоковых органов" и полиорганной недостаточности.

"Шоковые органы " могут обнаруживаться не только у больных с ИТШ и, следовательно, не являются эквивалентом шока. По мнению В.А.Гологорского и соавт. (1988), дисфункция органов при шоке определяется их резервами и исходной способностью противостоять метаболическим расстройствам. По данным Г.А Рябова (1994), метаболические расстройства у больных с ИТШ сводятся к: 1) гипергликемии; 2) повышению уровня свободных жирных кислот; 3) катаболизму белков с повышением синтеза мочевины; 4) повышению внутриклеточной осмолярности.

В последние годы клинико-патогенетические различия в процессах, обусловленных грамположительной и грамотрицательной флорой, вызывающих ИТШ, рядом исследователей во внимание не принимаются и рассматриваются как архаизм.

Шоковые состояния с патофизиологических позиции целесообразно разделить на 2 категории; 1) со сниженным сердечным выбросом и нарушенной общей периферической тканевой перфузией; 2) с нормальным или повышенным сердечным выбросом и нарушенным распределением периферического кровотока.

По мнению Г.А.Рябова (1994), для шока характерна фазовость патологического процесса. По данным В.Л.Айзенберга (1993, 1995), при ИТШ у детей, страдающих острыми кишечными инфекциями, целесообразно различать две стадии: компенсированную и декомпенсированную. Первая стадия характеризуется патологической гипердинамией с увеличением сердечного индекса в значительных пределах, тахикардией и натриемией при нормальной концентрации калия, вторая - гиподинамическим вариантом нарушения кровообращения со снижением сердечного индекса, гипонатриемией и гипокалиемией.

Для ИТШ у больных характерно развитие ДВС-синдрома. При этом четко определяется фазовость коагулопатии. В одних случаях в клинической картине доминируют проявления тромбоза, в других - развитие геморрагического синдрома. При этом тромбоз чаще регистрируется в области мезентериальных, реже в области коронарных и мозговых сосудов. Кровоизлияния выявляются чаще на коже, слизистой оболочке кишки, в паренхиме легких, веществе и оболочках головного мозга.

Помимо непосредственного действия бактериальной флоры на сердечно-сосудистую систему и клеточный метаболизм, патогенез ИТШ определяется действием эндотоксина и липополисахаридных компонентов оболочек грамотрицательных бактерий. Последние активируют систему комплемента и освобождают биологически активные амины.

Таким образом, вначале развивается гипердинамическая фаза шока , и в связи с постепенным перемещением внутрисосудистой жидкости в интерстициальное и внутриклеточное пространства возникает гиподинамическая Фаза шока. С этого момента ИТШ более сходен с гиповолемическим.
Патогенез шока представлен ниже в виде схемы. Практически важным является разграничение шока У больных с острыми кишечными инфекциями по степени тяжести.

Шок I степени (компенсированный) : тяжелое состояние больного, двигательное беспокойство, периодическое возбуждение, состояние тревоги, повышенная температура тела, бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых фаланг. Характерны умеренная одышка, тахикардия и нормальное АД. Диурез умеренно снижен. Рвота и жидкий стул несколько раз в сутки. В крови - метаболический ацидоз, чаще компенсированный, гипокалиемия.

Шок II степени (субкомпенсированный) : тяжелое состояние больного, заторможенность. Температура тела повышенная или нормальная. Бледность кожного покрова, цианоз. Тахикардия и глухость тонов сердца.

Пульс слабого наполнения, АД 85/60-60/20 мм рт.ст. рвота и жидкий стул под себя несколько раз в сутки. Олигурия. Декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, гипокалиемия.

Шок III степени (декомпенсированный) : крайне тяжелое состояние, сознание сохранено, возможны бред и галлюцинации, при отеке головного мозга - судороги и потеря сознания. Гипотермия и тотальный ацидоз. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный или не определяется. дД 50/0 мм рт.ст. Анурия. Стул жидкий под себя несколько раз в сутки, но может отсутствовать. Рвота чаще всего сохраняется. В крови - декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия.

Мы наблюдали 36 762 больных с острыми кишечными инфекциями , в том числе 31 555 больных (85,8 %) с пищевыми токсикоинфекциями; 3455 (9,4 %) - сальмонеллезами, 1752 больных (4,8 %) -острой дизентерией, среди них мужчин 6,9%, женщин -93,1 %. Больных в возрасте до 20 лет - 10,9 %, 21 года - 40 лет - 26,5 %, 41 года - 60 лет - 26,9 %, 61 года - 70 лет - 25,6 %, старше 71 года- 10,1 %. Тяжелое течение отмечалось у 2,9% больных, средней тяжести - у 90,6 %, легкое - у 6,5 % больных. ИТШ развился у 57 больных (0,15 %): с выраженным обезвоживанием - у 24, а без выраженного обезвоживания с токсикозом - у 33 больных.

При пищевых токсикоинфекциях ИТШ наблюдался у 32 больных (0,1 %), в том числе с выраженным обезвоживанием - у 15, без выраженного обезвоживания - у 17 больных. При сальмонеллезе ИТШ развился у 21 больного (0,6 %), в том числе с выраженным обезвоживанием - у 9, без выраженного - у 12. При острой дизентерии ИТШ наблюдался у 4 больных (0,2 %) и всегда протекал без выраженного обезвоживания. Таким образом, ИТШ чаще всего возникал у больных сальмонеллезом.

Инфекционно-токсический шок представляет собой реакцию организма на массивное генерализованное воздействие распадающихся в сосудистом русле микроорганизмов или их токсинов, в большом количестве поступающих в кровь из очага воспаления и повреждающих эндотелий сосудов. Состояние характеризуется быстро прогрессирующей декомпенсацией сосудистого кровообращения у больного ребенка с развитием тканевой гипоксии и гибели клеток.

Выделяют три стадии или степени шока на основании уровня АД:

Компенсированная стадия шока. Данная стадия шока диагностируется редко и быстро трансформируется в следующие стадии с более выраженной клинической картиной. Следует обращать внимание на беспокойство ребенка, мраморный рисунок кожи как признак нарушенной микроциркуляции, тахикардию, похолодание рук и ног, компенсированный метаболический ацидоз, кратковременный дыхательный алкалоз; компенсация гемодинамических нарушений; сохранение нормальных значений АД, уменьшение пульсового давления, тахикардия; шоковый коэффициент – 1,5-2,0.

Субкомпенсированная стадия шока. Считается более манифестной, при ней выявляются основные симптомы шока: умеренное нарушение сознания по типу оглушенности или сомнолентности, реже возбуждение, делирий, холодные конечности, акроцианоз; мышечный гипертонус; иногда озноб. Тахикардия становится заметной, тоны сердца глуше, пульс на периферии слабого наполнения, но прощупывается, АД снижается, но не достигает порогового давления почечной фильтрации, поэтому мочеотделение у детей существенно снижаясь (олигурия) еще сохраняется. Отмечается переход на гиподинамический тип центральной гемодинамики, снижается ударный объем сердца. Метаболический ацидоз с неполной дыхательной компенсацией, гипоксемия. Шоковый коэффициент 2.0-3,0.

Декомпенсированная стадия шока. Отчетливое помрачнение сознания до степени сопора, кома развивается поздно в терминальный период. Прострация. Судороги бывают редко и обусловлены отеком мозга. Характерны разлитой цианоз кожи и слизистых, появление «трупных пятен». Холодные конечности, общая гипотермия. Геморрагический синдром. Пульс на периферии и АД, как правило, не определяются. Расстройства дыхания – его патологические типы. Апное. Снижение систолического АД ниже 60 мм рт.ст., диастолического – до нуля. Тахи- или брадикардия. Диурез отсутствует (анурия). Декомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная гипоксемия. Шоковый коэффициент – свыше 3,0. Летальность больных этой группы превышает 20%.

Диагностика

Клиническая диагностика ИТШ заключается, прежде всего, в выявлении симптомов нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Наиболее типичными признаками шока являются похолодание дистальных отделов рук и ног, а также резкая бледность кожного покрова с прогрессирующим диффузным цианозом различных оттенков. Появление пятен гипостаза («трупных пятен») на нижних частях туловища, шее, ушных раковинах, снижение АД (вначале пульсового, а затем систолического и диастолического до нуля) в сочетании с прогрессирующей тахикардией, увеличение коэффициента Аллговера (ЧСС/АД выше 2 у детей раннего возраста и 1- у детей старшего возраста) обычно наблюдается при ИТШ IIIстепени. Кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, носовые и желудочные кровотечения наблюдаются при ИТШII-IIIстепени, они свидетельствуют о развитии ДВС- синдрома.

Следует иметь в виду, что ИТШ развивается на фоне многих инфекционных заболеваний, имеющих свои характерные симптомы. Измерение АД является обязательной процедурой для установления диагноза ИТШ и контроля эффективности терапии.

Лабораторная диагностика

В общем анализе крови чаще выявляется лейкопения (реже гиперлейкоцитоз) и резко выраженный палочкоядерный и сегментоядерный нейтрофилез. Тромбоцитопения и уменьшение протромбинового индекса ниже 50% также нередки.

Обязателен посев крови и материала из очагов инфекции на микрофлору.

Имеет диагностическое значение лабораторное выявление маркеров токсемии как бактериального (экзотоксины стафилококка, клостридий, шигел, эндотоксины сальмонелл, других грамотрицательных бактерий – липид А) или вирусного (гемагглютинины, нейраминидаза и др.), так и эндогенного происхождения с определением в крови концентрации молекул средней массы, аммиака, фенола, общей токсичности и др.

Однако результаты лабораторных исследований не имеют первостепенного значения при определении тактики лечения. Терапия должна начинаться до получения лабораторных данных и основываться на клинической диагностики синдрома шока.

По программе протокола всех детей с ИТШ лечат с момента установления диагноза. На догоспитальном этапеперед транспортировкой больного в стационар ему в/в или в/м вводят преднизолон 3-5 мг/кг (или гидрокортизон 10-15 мг/кг), противосудорожныйпрепарат (седуксен, реланиум) при наличии или угрозе судорог, во время транспортировки осуществляют кислородотерапию и в случае выявления у больных ИТШIIи, особенно,IIIстепени – в/в введение плазмоэспандеров (альбумин, реополиглюкин, или раствор Рингера) с одновременным дополнительным введением гидрокортизона, при нарушении дыхания проводится ИВЛ.

Базисная терапия

ИТШ является жизнеугрожающим состоянием, и при его диагностике проводится неотложная терапия, успех которой зависит от слаженности и четкости всей бригады специалистов, работающих в палате или ОРИТ.

Кислородотерапияпри наличии спонтанного дыхания кислородом в концентрации 40-60% по объему через маску или носовой катетер. При ИТШIIIстепени обязательна ИВЛ с первых минут терапии в режиме гипервентиляции и повышенного давления в конце выдоха (4-8 см вод.ст.) для лечения респираторного дистресс-синдромаII(взрослого) типа.

Для проведения интенсивной инфузионной терапии обязателен венозный доступ. При ИТШ II,IIIстепени необходима катетеризация по меньшей мере двух вен, одна из которых должна быть центральной. Внутривенно струйно вводят преднизолон или метипред болюсом в дозе 10-20-30 мг/кг в зависимости от степени ИТШ и его прогноза на момент осмотра. Капельно вводят 5% раствор альбумина, реополиглюкин, реоглюман (можно раствор Рингера) со скоростью зависящей от степени гипотони: при ИТШIстепени – 10 мл/кг за 1 час,II– 10 мл/кг за 30 мин,III– 10 мл/кг за 10-15 мин, непрерывно контролируя АД и добиваясь при этом его повышения до 80-90 мм рт.ст. Значительное повышение систолического АД, равно как и сохранение гипотонии дольше 2-3 час лечения шока, прогностически опасно. За первые 2-3 часа инфузионной терапии больной должен получить больше 40 мл/кг жидкости.

При гипосистолии параллельно с инфузией плазмоэспандеров налаживают введение дофаминасо скоростью 5-15 мкг/кг в 1 мин или добутрексав той же дозе. При отсутствии эффекта одного из кардиотоников в дозе выше 15 мкг/кг в 1 мин его введение можно сочетать с норадреналином или адреналином в дозе 0,1-1,0 мкг/кг в 1 мин. Длительное введение вазопрессоров в больших дозах опасно развитием анурии, органической острой почечной недостаточности.

На фоне повышающегося АД внутривенно вводят микроциркулянты (трентал, агапурин, компламин и др.), антиагреганты (курантил, тиклид), ингибиторы протеаз (гордокс 10 000 – 20 000 ЕД/кг или контрикал – 1000 ЕД/кг).

Через 2-3 часа лечения вводят лазикс в дозе 1-2 мг/кг для предупреждения отека мозга.

Этиотропная терапия

Выбор антибактериальных препаратов в 1 сутки лечения зависит от предполагаемой нозологической формы болезни. Во избежание реакции Яриша-Герстеймера в дебюте терапии предпочтение отдается бактериостатическим антибиотикам или постепенному повышению дозировок бактерицидных препаратов: пенициллинов, особенно защищенных (амоксиклав, аугментин), цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим), а также ванкомицина. Обязательно вводят внутривенно пентаглобин или октагам из расчета 5мл/кг массы тела в течение 3 дней, а при их отсутствии – любой другой иммуноглобулин для внутривенного введения.

Патогенетическая и синдромная терапия

На фоне ИТШ часто развивается ДВС-синдром, поэтому гепарин назначают с осторожностью. Его применение в дозе 200-300 ЕД/кг в сутки обязательно при точной верификации гиперкоагуляции. При кровотечениях, быстром нарастании экхимозов гепарин не назначают, предпочтение отдается введению свежезамороженной плазмы в дозе 10-15 мл/кг и больше в течение 1-2 час интенсивной терапии (до 20-30 мл/кг за сутки).

Могут быть полезными антипротеазные препараты, но их применение наиболее оправдано в начальной стадии шока до развития манифестного ДВС-синдрома и сразу в высоких дозах (гордокс – 10000-20000 ЕД/кг, контрикал – 1000-2000 ЕД/кг) внутривенно капельно.

Сердечная недостаточность на высоте ИТШ обусловлена малым венозным возвратом, поэтому сердечные гликозиды не показаны. Предпочтение отдается кардиотоническим средствам типа дофамина или добутрекса. Введение сердечных гликозидов (строфантина, дигоксина) оправдано после стабилизации АД (систолическое АД 80-90 мм рт.ст).

При критическом уровне токсемии целесообразно включение в комплекс терапии экстракорпоральной детоксикации, лучше всего плазмафереза или обменного замещения плазмы. Их применяю через 3-4 часа от начала лечения больного с ИТШ II-IIIстепени, особенно при низком диурезе на фоне относительно стабилизированного АД.

Наблюдение и контроль

Дети с ИТШ должны находиться под непрерывным визуальным контролем персонала и мониторным наблюдением кардиогемодинамики. Обязательно измерение параметров АД каждые 10-15 мин в течение первых часов терапии. После стабилизации систолического АД в пределах 80-90

мм рт.ст. его измеряют ежечасно до выхода из критического состояния.