Сочетание лечебного применения физических упражнений с другими лечебными средствами и методами.

Лечебная физическая культура должна полноценно сочетаться со всеми основными видами лечения: хирургическим вмешательством, лечебным режимом, лечебным питанием, физиотерапией, медикаментозной терапией и т. д. Сочетанное применение всех показанных при том или ином заболевании лечебных средств и методов должно основываться на знаниях механизмов и сущности влияния их одновременного или последовательного использования.

Данные о сочетании лечебной физической культуры с хирургическими вмешательствами, имеющие очень большие специфические особенности для различных видов патологии, изложены в каждой из последующих глав.

Содержание лечебных режимов определяется, исходя из представлений об охранительном и тонизирующем действии отдельных компонентов режима и о колебаниях в состоянии физиологических функций, обусловленных закономерностями суточного динамического стереотипа. В понятие "лечебный режим" наряду с распорядком дня включаются мероприятия: предотвращающие неблагоприятное воздействие на больного отдельных факторов внешней среды (шум, громкие разговоры, яркий свет, неудобная постель и т. д.); углубляющие в показанных случаях охранительное торможение (медикаментозный и физиологический продленный сон и др.); тонизирующие больного (внешняя обстановка, создающая положительные эмоции, использование специально организуемых передач по местному радио и т. д.). Соответственно преобладанию отдельных компонентов режимы подразделяются на лечебно-охранительный и охранительно-тонизирующий.

Составной частью лечебного режима является весь комплекс двигательной активности больного, или двигательный режим. При необходимости исключить действие излишней активности назначают в условиях стационара строгий постельный, облегченный постельный, палатный и свободный режимы. В санаторно-курортных учреждениях и в условиях поликлинического лечения назначают режимы с ограниченной, малой, средней и значительной мышечной нагрузкой.

Соответствующий двигательный режим должен обеспечивать тонизирующее воздействие на организм и профилактику патологических явлений, которые могут развиться при ограничении двигательной активности больного (запоры, застойные явления в легких, мышечные атрофии, контрактуры и т. д.). Двигательный режим при его правильном выборе может быть использован в целях закрепления компенсаций или нормализации функций органов, вовлеченных в болезненный процесс.

Если выздоровление протекает энергично, двигательные режимы со средней и большой мышечной нагрузкой могут носить тренировочный характер, например, у больного, перенесшего оперативное вмешательство на брюшной полости. Режим малой или средней мышечной нагрузки может способствовать формированию компенсаций при необратимом понижении функциональной полноценности органа (например, состояние после операции на легком).

Лечебная физическая культура применяется как при лечебно-охранительном, так и охранительно-тонизирующем режимах.

Она проводится: при строгом постельном, облегченном постельном и палатном режимах (и соответственно, при режимах с ограниченной и малой нагрузкой) в виде лечебной и гигиенической гимнастики; при палатном и свободном режимах (и режимах со средней и значительной физической нагрузкой) в виде лечебной и гигиенической гимнастики и лечебной ходьбы, а в условиях санаторно-курортных учреждений, кроме того, прогулок и занятий спортивными упражнениями.

Комплексируя физические упражнения с лечебным питанием, учитывают: повышение эффективности усиленного белкового питания в сочетании с физическими упражнениями при дистрофиях алиментарной природы; более эффективное воздействие физических упражнений на процессы регенерации тканей при богатом полноценными белками питании; повышение эффективности усиленной витаминизации при сочетании с физическими упражнениями; большую активизацию гликогеносинтетической функции мышц при пищевом пайке, богатом углеводами.

Определяя соотношение времени занятий лечебной физической культурой с временем приемов пищи, следует исходить из того, что значительная мышечная нагрузка, непосредственно предшествующая приему пищи, может оказать тормозящее действие на сокоотделение в желудке и кишечнике; занятия же даже с умеренной нагрузкой, но проведенные вскоре после приема пищи, могут резко ускорить ее эвакуацию из желудка и усилить перистальтику кишечника.

Одномоментное использование физических лечебных средств и физических упражнений может как повысить, так и снизить эффект от их изолированного применения. Например, закаливающее действие воздушных ванн и общефизиологические изменения при них больше выражены при изолированном, чем при сочетанном их использовании с физическими упражнениями; плавание больше влияет на повышение энерготрат и обмен веществ, чем сумма порознь использованных пресных ванн той же температуры и гимнастических упражнений, аналогичных по мышечной нагрузке плавательным движениям.

Пребывание больных в стационаре нарушает адаптацию к совместному влиянию мышечных нагрузок и климатических факторов и ведет к потере закаленности. Одномоментное использование физических упражнений и закаливающих физических агентов восстанавливает как адаптацию к мышечным нагрузкам, так и закаленность организма к неблагоприятным микроклиматическим условиям.

Комплексирование физических упражнений с физическими и бальнеологическими лечебными средствами должно предусмотреть сочетание, повышающее суммарную эффективность их лечебного действия- При параличах и парезах особое значение имеет сочетание с электрической стимуляцией и с электрогимнастикой.

Существенно повышает эффективность лечебного влияния физических упражнений их сочетание с психотерапевтическим воздействием. Психотерапевтическое воздействие основано на том, что слово для человека есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные. Внушение формирует очаги раздражения и способствует созданию новых временных связей. Словесное воздействие оказывает влияние и на подкорку, ретикулярную формацию и все соматические и эндокринно-вегетативные функции. Совместное действие словесного внушения с раздражителем, обеспечивающим безусловнорефлекторное воздействие, о котором говорится во внушении, выше, чем сумма их влияния при раздельном применении.

С целью сочетания внушения и непосредственного действия физических упражнений больному в предшествующей беседе излагают сущность лечебного влияния физических упражнений, в ходе же последующего выполнения упражнений и по окончании занятий многократно словесно подтверждаются отдельные стороны благоприятного их влияния. Такая методика получила название психотерапевтического опосредования лечебного действия физических упражнений.

В предоперационном периоде по специальным показаниям может быть использовано разучивание упражнений в гипноидном состоянии. В остром послеоперационном периоде эти же упражнения применяются после приема обезболивающих средств, а иногда и во время медикаментозного сна. При этом резко снижается тонизирующее действие упражнений на корковый отдел центральной нервной системы и не нарушается охранительное влияние наркотических веществ.

Под ред. В.Добровольского

"Сочетание ЛФК с другими методами лечения" - статья из раздела

Изд-во «Медицина», Москва, 1968 г.
Приведено с сокращениями

Как известно, основным своеобразием метода лечебной физической культуры является выполнение больными активных физических упражиенй. В санаториях и на курортах активность больного определяется использованием различных форм лечебной физической культуры: утренней гигиенической гимнастики, процедур лечебной гимнастики, прогулок, терренкура, ближнего туризма, дозированных спортивных упражнений (плавание, гребля, лыжи, коньки, велосипед и др.), а также игр, как подвижных, так и некоторых спортивных.

Современная медицина стала более активна во всех своих проявлениях. За последние 10-15 лет значительно повысился интерес как к общему, так и к лечебно-профилактическому влиянию физических упражнений на организм здорового и больного человека. Это связано с изучением влияния мышечной деятельности на организм человека. Так, работами И.А. Аршавского показана роль мышечной деятельности в формировании реакции сердечно-сосудистой системы. В ряде работ выяснены важнейшие звенья и изучен механизм регуляции вегетативных функций при мышечной деятельности (М.Р. Могендович, В.В. Фролькис, Н.Н. Яковлев, Н.К. Верещагин и др.). Изучены и систематизированы сведения по вопросам активного отдыха (И.В. Муравов и др.). Все это в значительной степени продвинуло и обосновало применение лечебной физической культуры, в частности, и в системе санаторно-курортного лечения.

Основными факторами санаторно-курортной среды являются: а) измененная обстановка по сравнению с бытовой и профессиональной; б) осуществление активных элементов режима в сочетании со щажением и охранительным режимом; в) климатотерапия, г) бальнеотерапия; д) внутреннее применение минеральных вод.

Со всеми перечисленными факторами санаторно-курортного лечения больных лечебная физическая культура находит обоснованное сочетание. а) Изменение профессионально-бытовой обстановки на санаторно-курортную является важнейшим фактором переключающей терапии, способствующей созданию новых обстановочных рефлексов и развитию положительных эмоций (И.П. Павлов, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, В.Ф. Зеленин и др.). Вполне естественно, что наиболее полноценное переключение на восприятие новой среды курорта обеспечивается при условии активного передвижения больного (прогулки, терренкур, ближний туризм, плавание, гребля, лыжи, коньки, игры и др.), а не при режиме покоя.

В условиях активного передвижения больной находится в большем контакте с внешними факторами среды, постоянно меняющимися впечатлениями (хорологический фактор), что, с одной стороны, способствует разгрузке нервно-психического напряжения, а с другой - оказывает общеоздоровительное и общеукрепляющее влияние на весь организм больного.

Б) Осуществление в санаториях и на курортах принципов активного режима не исключает его сочетания с покоем как психическим, так и физическим. В каждом отдельном случае в связи с особенностями заболевания, профессии больного, его возраста вопрос о построении режима отдыха и лечения решается индивидуально. Вдумчивое отношение врача к организации комплексного лечения требует динамического и индивидуального подхода к сочетанному применению различных факторов, в частности движения и покоя.

Необходимо всегда принимать во внимание, что в системе санаторно-курортного лечения покой и движения не исключают, а всегда дополняют друг друга, они являются звеньями единого процесса, направленного на восстановление сил больного. Противопоставление в понимании покоя и движения в комплексном лечении больных в санаториях приводит к расчленению единого лечебного процесса на лечение и долечивание, что отрицательно сказывается на правильной организации лечения и снижает терапевтический успех. Конечно, в ряде случаев, особенно в первые дни, некоторые больные нуждаются в применении преимущественного пассивного отдыха, но затем он (при соответствующих показаниях) постепенно заменяется использованием активных форм режима. Применение различных форм лечебной физической культуры требует сочетания с пассивным отдыхом и преимущественно на свежем воздухе, в условиях хорошей вентиляционной функции легких.

В летний период года (курортный сезон) активные формы режима используются преимущественно в утреннее и предвечернее время, а пассивные - в жаркое время дня (отдых в тени на воздухе - кушетки, шезлонги, гамаки, кресла и др.). Соотношение активных и пассивных элементов в режиме каждого больного определяется индивидуально. в) Климатотерапия является основным фактором санаторно-курортного лечения. Она складывается из сочетанного применения аэротерапии, гелиотерапии и в известной степени гидротерапии (моря, реки, озера).

Перечисленные три метода лечения обычно сочетаются с лечебной физической культурой, так как в процессе пребывания, а также организованного лечения больных в санаториях и на курортах на больных оказывают комплексное влияние воздух, солнце, вода и движение в их различных сочетаниях. Как известно, в задачу комплексного лечения в санаториях и на курортах входят тренировка и закаливание.

Современные исследования влияния физических упражнений (Н.В. Зимкин, А.В. Коробков, Н.Н. Яковлев и др.) все с большей убедительностью подтверждают, что наиболее удобным способом неспецифического повышения устойчивости организма к неблагоприятным факторам является физическая тренировка. Последняя в условиях санаторного лечения больных, дополненная элементами закаливания, обеспечивает не только повышение общей трудоспособности больного, но и его устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды. Организация лечебного процесса в санаториях и на курортах должна обязательно предусматривать сочетанное использование дозированной физической тренировки и закаливания. В связи с этим лечебная физическая культура, различные виды физических упражнений находят яркое сочетание с элементами климатотерапии.

Прежде всего лечебная физическая культура органически сочетается с аэротерапией (на верандах, сон на берегу моря, прогулки, гребля, купание и другие формы лечебной физической культуры, воздушные ванны). При этом совершенно очевидно, что действие на организм метеорологических факторов будет зависеть от того, находится ли больной в состоянии покоя или в состоянии активного движения. В последнем случае действие температуры, влажности, движения воздуха и др. как бы органически сливается с действием физических упражнений и изменяет реакцию организма на указанный комплекс раздражителей.

Применение различных дозированных нагрузок во время процедур аэротерапии усиливает их действие на организм, так как при этом активируются все физиологические процессы и стимулируются терморегуляционные механизмы. В связи с этим в процедуры воздушных ванн целесообразно (с целью усиления приспособительных процессов) включать упражнения в самомассаже, гимнастические упражнения, ходьбу и др. Необходимо учитывать, что окружающая температура, воспринимаемая организмом в покое как прохладная, в условиях осуществления дозированных движений ощущается как адекватная.

К сказанному следует добавить, что применение в санаториях и на курортах в различные сезоны года разнообразных форм лечебной физической культуры следует рассматривать как «активную аэротерапию» независимо от того, обнажено тело больного или нет. В данном случае положительное влияние свежего воздуха сочетается одновременно с многогранным действием на организм дозированной физической тренировки. В силу этого в санаториях и на курортах на протяжении всего курса лечения и отдыха больных должно иметь место сочетанное использование тренировки и закаливания, осуществляемых в соответствии с медицинскими показаниями, сезоном года и погодными условиями.

Лечебная физическая культура не находится в стороне от влияния на больных как прямых, так и рассеянных солнечных лучей (гелиотерапия). Осуществление на протяжении дня активных форм лечебной физической культуры (прогулки, морские купания, плавание, гребля, коньки, лыжи и др.) ставит больных в условия непосредственного влияния солнечных лучей как прямых, так и рассеяных. И здесь роль солнцелечения нельзя ограничивать лишь рамками формального приема солнечных ванн, а принимать во внимание пребывание больного на воздухе с учетом сезона, времени дня и погодных условий.

Так, проведение гимнастики, игр, туристических походов, гребли и др. в полуобнаженном виде, осуществляемых в различных условиях (веранда, спортплощадка, парк, лес, горы, море), усиливает тонизирующий, тренирующий, закаливающий и эмоциональный эффект (В.Н. Сергеев).

Совершенно очевидно и с яркой терапевтической целесообразностью выступает сочетание лечебной физической культуры с гидро- и талассотерапией. Использование физических упражнений в воде находит все большее применение и, в частности, в санаториях и на курортах. Это объясняется тем, что двигаться в воде в значительной степени легче, чем в обычной среде, что определяется особенностями механического и термического влияния водной среды на организм (Архимед, Паскаль). Этот метод применения лечебной гимнастики апробирован рядом клинических наблюдений (Т.С. Зацепин, М.И. Куслик, В.А. Мошков, Ю.К. Миротворцев, Д.Ф. Каптелин и др.). Гимнастика в воде нашла широкое применение на наших курортах (Цхалтубо, Тбилиси, Кавказские Минеральные Воды и др.) и на курортах Чехословакии (Пиештяны, Карловы Вары, Мариански Лазни и др.), которые располагают оборудованными бассейнами для проведения лечебной гимнастики.

В санаториях и на курортах физические упражнения в воде применяются, начиная от местных теплых ванн, общих ванн или полуванн до купания и плавания, а также выполнения ряда физических упражнений в бассейнах, реках, озерах и особенно в море.

Здесь, так же как и при аэротерапии, физические упражнения в воде, где органически сочетается влияние водной среды и движения, способствуют усилению терапевтического успеха.

Лечебная физическая культура находит также удачное сочетание с бальнеотерапевтическими процедурами (сероводородные, углекислые, радоновые ванны и др), а также с грязе- и торфолечением.

При приеме минеральных ванн усиливается циркуляция и перераспределение крови, возрастание систолического и минутного объема, активация общего обмена, окислительных процессов, легочной вентиляции и др. В этом же направлении вызывают сдвиги и физические упражнения, дополняя гиперемию кожи более активной глубокой гиперемией мускулатуры и стимуляцией всех звеньев нервной системы. Более выраженное упражняющее и тренирующее влияние физических упражнений удачно дополняет действие бальнеотерапевтических процедур, способствуя развитию у больных приспособительных процессов.

Если вопрос о сочетании лечебной физической культуры и бальнеотерапии при лечении больных на курортах находился в рамках эмпирических представлений, то усилиями специалистов лечебной физической культуры в него внесена известная ясность. Так, экспериментальное исследование А.И. Зольниковой показало, что физические нагрузки средней величины с последующим применением Н2S-ванны с разрывом 30 минут повышают возбудимость нервной системы, в то время как тяжелая физическая нагрузка с последующим применением H2S-ванны усиливает торможение.

Изучение вопроса о последовательности и сроках разрыва процедур лечебной гимнастики и Н2S-ванн показало, что наиболее целесообразной при гипертонической болезни I стадии (по А.Л. Мясникову) следует считать такую последовательность Н2S-ванны, а затем процедура лечебной гимнастики с часовым разрывом. При II стадии болезни наиболее оправдана обратная последовательность (И.И. Хитрик). При пояснично-крестцовом или шейно-грудном радикулите при значительно выраженном болевом синдроме наиболее благоприятным сочетанием следует считать применение лечебной гимнастики с последующим применением Н2S-ванн. Клинические наблюдения убеждают также в целесообразности применения этой категорией больных лечебной гимнастики после процедур Н2S-радоновых ванн и грязевой аппликации с разрывом 2-3 часа; при сочетании же с массажем лечебная гимнастика предшествует массажу (Н.А. Белая).

По мере стихания болевого синдрома последовательность процедур лечебной гимнастики и массажа не имеет решающего значения (Н.А. Белая). Другие авторы (И.Б. Темкин и О.А. Шейнберг) рекомендуют применение лечебной гимнастики при радикулитах непосредственно после H2S-ванны или грязевой аппликации, что, очевидно, следует применять при более легких формах заболевания.

Более убедительно выступает вопрос о сочетании лечебной физической культуры с грязе- и торфолечением. Большой опыт и ряд клинических наблюдений убеждают в том, что при различных нарушениях функции опорно-двигательного аппарата применять физические упражнения необходимо после процедуры грязелечения или торфолечения. Так, при инфекционных полиартритах неопределенной этиологии у лиц молодого возраста с удовлетворительным состоянием сердечно-сосудистой системы применение лечебной гимнастики допускается вслед за грязевой аппликацией. При более тяжелом клиническом течении инфекционного полиартрита и при наличии выраженных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, а также применительно к лицам пожилого возраста более обоснована последовательность: лечебная гимнастика - грязевая аппликация, примерно с часовым разрывом (В.М. Андреева).

Действие грязевой или торфяной аппликации обеспечивает интенсивное прогревание тканей в области приложения аппликации, повышение обмена, реактивную гиперемию, снижение болезненности и др., что создает благоприятный фон для последующего развития физическими упражнениями функции движения. В связи с этим при грязе- и торфолечении (а также озокерит, парафин) необходимо стремиться сближать время отпуска процедур, по возможности сокращая сроки разрыва между ними. Конечно, последнее определяется медицинскими показаниями (состояние больного, переносимость грязевой процедуры и др.), но все же практическими сроками разрыва между процедурами следует считать 5-45 минут.

В связи с изложенным (в организационном плане) всегда необходимо кабинеты лечебной физкультуры иметь на базе грязелечебниц. Лечебная физическая культура сочетается и с внутренним применением минеральных вод. Прежде всего необходимость 3 раза в день приходить к источнику создает хорршие условия умеренно выраженной стимуляции физиологических процессов, на фоне которой усиливается действие минеральной воды. Кроме того, сам по себе несколько раз в день повторяемый моцион является фактором оздоровления всего организма. Что же касается последовательности приема процедур лечебной гимнастики и питья минеральной воды, то клинические наблюдения показывают, что при понижении секреторной функции желудка, ахилии, а также гипоцидных гастритах лечебная гимнастика проводится за 20-40 минут до приема минеральной воды.

Такая последовательность оправдана необходимостью стимулировать функции различных систем организма и, в частности, улучшить желудочное кровообращение. При повышении же секреторной функции желудка лечебную гимнастику следует проводить между дневным приемом минеральной воды и обедом с целью ускорения эвакуации воды из желудка в двенадцатиперстную кишку, что будет способствовать тормозящему действию минеральной воды на секрецию желудка (В.Д. Зипалов и А.И. Лидская).

В условиях лечения больных в санаториях и на курортах лечебная физическая культура органически сливается с влиянием на больных хорологического фактора (пейзажетерапия, ландшафтный фактор). Влияние указанного фактора наиболее рельефно проявляется в условиях осуществления активного режима с применением различных форм лечебной физической культуры (прогулки, терренкур, экскурсии, ближний туризм, купание, гребля, прогулки на лыжах и др.). При передвижении на местности происходит постоянная смена впечатлений. На больного влияют различные красоты природы и меняющиеся ландшафты. Одни из них успокаивают нервную систему, способствуют устранению напряжения, нервозности, а в отдельных случаях и возбуждают.

Важное значение в терапевтическом действии хорологического фактора приобретает отвлечение больного от ухода в болезнь и переключение внимания на зрительно-слуховое восприятие окружающей природы (П.Г. Мезерницкий, В.А. Александров и др.). Влияние последних переплетается с влиянием фитонцидных свойств растений (А.К. Гриценко), при этом следует учитывать, что воздействие указанных факторов на больных происходит на фоне умеренной интенсификации физиологических процессов за счет различных видов физических упражнений.

Применение различных форм лечебной физической культуры в санаториях и на курортах необходимо увязывать с опосредованием ландшафтных воздействий, что комплексно способствует улучшению реактивности организма и уравновешиванию взаимоотношений его с различными факторами внешней среды курортов и санаториев.

Приведенные данные о сочетании лечебной физической культуры с различными курортными факторами подтверждают, с одной стороны, недостаточную изученность данного вопроса, а с другой - необходимость учитывать возможные и полезные сочетания для усиления эффективности комплексного лечения больных в санаториях и на курортах. При этом необходимо учитывать, что последовательность применения процедур и сроки разрыва между ними не могут быть стандартными и определяются медицинскими показаниями с учетом особенностей заболевания, его тяжести и функциональных расстройств, состояния сердечно-сосудистой системы, выраженности болевого синдрома, возраста и адаптации больного к физическим нагрузкам.

Массаж эффективный, не медикаментозный метод функциональной терапии, который находит широкое применение в различных областях лечения и восстановления организма.
Массаж используют на всех этапах медицинской реабилитации больных. Применяют в комплексном восстановительном лечении подострых и хронических заболеваний органов кровообращения, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, а также в проявлении некоторых кожных заболеваний.

Массаж хорошо зарекомендовал себя как прекрасное средство профилактики и восстановления умственной и физической деятельности. Особое место занимает массаж в спортивно-оздоровительной практике, выделяясь в отдельный вид «спортивного массажа». Широкое применение различных методик массажа в косметологии дают поразительные результаты в оздоровлении и омоложении.

В применении комплексной терапии при различных заболеваниях, помимо массажа включаются разные виды физиопроцедур, при этом необходимо учитывать их совместимость.

Массаж может сочетаться с различными физиопроцедурами, применяться «одномоментно» или «комбинироваться» применяться последовательно, в зависимости от того, какое воздействие должен оказать массаж: расслабляющее, тонизирующее и т.д. Назначение последовательности или комбинации физиопроцедур, зависит не только от признаков сходства по их физиологическому действию. Необходимо учитывать глубину и интенсивность воздействия процедур, характер патологического процесса, а главное реакцию самого больного на данную процедуру и его состояние на момент ее назначения. При применении различных методик массажа, а так же совмещении их с другими физиопроцедурами, обязательно учитывается состояние здоровья, возраст и реактивность нервной системы.

Не рекомендуется применять в один день такие мощные раздражители, как общий массаж и общая световая ванна, ввиду того что оба физических фактора оказывают весьма энергичное воздействие на организм больного.

При назначении курса лечения массажем и электрофорезом не рекомендуется после электропроцедуры массировать участки кожи, на которые накладывали электроды, однако при необходимости массаж следует проводить за 30—60 мин до электрофореза или назначать процедуры через день.

Ряд физиотерапевтических процедур является несовместимым по характеру тех реакций, которые эти процедуры вызывают, например общее ультрафиолетовое облучение и массаж, душ Шарко и общий массаж.

• Нельзя массировать участки тела, подвергавшиеся облучению кварцевой лампой.

Физиотерапевтические процедуры, не вызывающие длительного последствия и не являющиеся тяжелой нагрузкой на сердечнососудистую и нервную системы, могут назначаться в один и тот же день, но в разное время суток:

• водная ванна (непродолжительная и невысокой температуры) и массаж;

• парная баня и массаж, грязелечение (местная аппликация) и массаж, парафиновая аппликация и массаж.

Душ низкого давления (веерный, циркулярный, дождевой) можно назначать через день.

Совместное применение массажа и других физиопроцедур.

• в один день можно проводить массаж и ингаляцию, тубус-кварц. Последовательность этих процедур не имеет значения.

• при гипертонической болезни назначают массаж перед лечебной гимнастикой.

• эффективно сочетать ежедневно массаж с лечебной гимнастикой и через день с ультразвуком и хвойными ваннами.

• применение предварительного массажа на участках тела, подвергающихся рефлексотерапии (иглотерапии) повышает ее эффективность

• рекомендуется выполнять массаж до и после холодовой процедуры. После закаливающих мероприятий массаж должен быть более интенсивным. Сегментарно-рефлекторный массаж снижает метеочувствительность.

• массаж при последствиях травм опорно-двигательного аппарата, ушибах, растяжениях, переломах, контрактурах нужно производить после парафиновых и грязевых аппликаций, грязелечения или ванны, это способствует быстрому и эффективному восстановлению.

Считается, что грязелечение, ЛФК и массаж — это синергические процедуры, которые должны следовать друг за другом с минимальными интервалами.

Массаж можно сочетать с другими физическими факторами в различной последовательности. Н. А. Белая* рекомендует при ишемической болезни сердца чередовать массаж с ваннами в разные дни или выполнять его до приема ванны.

• при астеническом синдроме и атонии сосудов О. Ф. Кузнецов рекомендует массаж, затем лечебную гимнастику, после нее - кислородную ванну, а при спазме сосудов — сначала кислородную ванну, затем лечебную гимнастику и массаж.

• при дерматогенных, десмогенных и миогенных рубцовых контрактурах Л. А. Куничев советует вначале назначать физиотерапевтическую процедуру (диатермию, парафино и грязетерапию), а затем лечебную гимнастику, после которой проводят массаж.

• считается целесообразным при травмах периферических нервов назначать массаж после лечебной гимнастики, так как он снимает утомление, или перед физиотерапевтической процедурой как подготовку (расширение сосудов) к ней.

• последовательность назначения процедур при радикулитах (шейно-грудном, пояснично-крестцовом) зависит от выраженности болевого синдрома: при сильной боли массаж делают перед ЛГ, при стихании боли — до и после ЛГ.

• полезен массаж перед наложением на конечность ортопедического изделия. Предварительный массаж конечности и легкое поглаживание ладонной поверхностью II или II и III пальцев мышцы, которая сокращается при движении конечности, находящейся в подвижной шинке, повышает эффективность ортопедических мероприятий.

Следует заметить, что комплекс физиопроцедур (лечение теплом, массажем, электропроцедурами, светолечением, рефлексотерапией т.д.) назначается и рекомендуется только лечащим врачом. Терапевт осуществляющий лечение пациента, применяет те или иные методы воздействия, основываясь на патологии заболевания, восприимчивости больного к данной процедуре, и на состоянии больного на момент проводимого лечения.

* Н. А. Белая - доктор мед.наук, профессор, консультант 4-го Московского врачебно-физкультурного диспансера.

ВВЕДЕНИЕ

Физическая активность - одно из важных условий жизни и развития человека. Ее следует рассматривать как биологический раздражитель, стимулирующий процессы роста, развития и формирования организма.

Физическая активность зависит от функциональных возможностей пациента, его возраста, пола и здоровья.

Физические упражнения (тренировка) приводят к развитию функциональной адаптации. Физическая активность с учетом социально-бытовых условий, экологии и других факторов изменяет реактивность, приспособляемость организма.

Профилактический и лечебный эффект при дозированной тренировке возможен при соблюдении ряда принципов: систематичности, регулярности, длительности, дозировании нагрузок, индивидуализации.

В зависимости от состояния здоровья пациент использует "различные средства физической культуры и спорта, а при отклонениях в состоянии здоровья - лечебную физкультуру (ЛФК). ЛФК в данном случае является методом функциональной терапии.

Лечебная физкультура (ЛФК)

Лечебная физкультура (ЛФК) - метод, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и предупреждения осложнений заболевания. ЛФК обычно используется в сочетании с другими терапевтическими средствами на фоне регламентированного режима и в соответствии с терапевтическими задачами.

На отдельных этапах курса лечения ЛФК способствует предупреждению осложнений, вызываемых длительным покоем; ускорению ликвидации анатомических и функциональных нарушений; сохранению, восстановлению или созданию новых условий для функциональной адаптации организма больного к физическим нагрузкам.

Действующим фактором ЛФК являются физические упражнения, то есть движения, специально организованные (гимнастические, спортивно-прикладные, игровые) и применяемые в качестве неспецифического раздражителя с целью лечения и реабилитации больного. Физические упражнения способствуют восстановлению не только физических, но и психических сил.

Особенностью метода ЛФК является также его естественно-биологическое содержание, так как в лечебных целях используется одна из основных функций, присущая всякому живому организму, - функция движения. Последняя представляет собой биологический раздражитель, стимулирующий процессы роста, Развития и формирования организма. Любой комплекс лечебной физкультуры включает больного в активное участие в лечебном процессе - в противоположность другим лечебным методам, когда больной обычно пассивен и лечебные процедуры выполняет медицинский персонал (например, физиотерапевт).

ЛФК является также методом функциональной терапии. Физические упражнения, стимулируя функциональную деятельность всех основных систем организма, в итоге приводят к развитию функциональной адаптации больного. Но одновременно необходимо помнить о единстве функционального и морфологического и не ограничивать терапевтическую роль ЛФК рамками функциональных влияний. ЛФК надо считать методом патогенетической терапии. Физические упражнения, влияя на реактивность больного, изменяют как общую реакцию, так и местное ее проявление. Тренировку больного следует рассматривать как процесс систематического и дозированного применения физических упражнений с целью общего оздоровления организма, улучшения функции того или другого органа, нарушенной болезненным процессом, развития, образования и закрепления моторных (двигательных) навыков и волевых качеств (табл. 1).

Таблица 1. Участие органов в окислительных процессах в покое и при физических нагрузках (в см 3 кислорода в час по Баркрофту)

Стимуляционное воздействие на организм физических упражнений осуществляется через нейрогуморальные механизмы.

При выполнении физических упражнений в тканях усиливается метаболизм. Для большинства больных характерно снижение жизненного тонуса. Оно неизбежно в условиях постельного режима из-за уменьшения двигательной активности. При этом резко сокращается поток проприоцептивных раздражителей, что ведет к снижению лабильности нервной системы на всех ее уровнях, интенсивности протекания вегетативных процессов и тонуса мускулатуры. При длительном постельном режиме, особенно в сочетании с иммобилизацией, происходит извращение нервно-соматических и вегетативных реакций.

Физические упражнения действуют тонизирующе, стимулируя моторно-висцеральные рефлексы, они способствуют ускорению процессов метаболизма в тканях, активизации гуморальных процессов. При соответствующем подборе упражнений можно избирательно воздействовать на моторно-сосудистые, моторно-кардиальные, моторно-пульмональные, моторно-желудочно-кишечные и другие рефлексы, что позволяет повышать преимущественно тонус тех систем и органов, у которых он снижен.

Физические упражнения способствуют нормализации кислотно-щелочного равновесия, сосудистого тонуса, гомеостаза, метаболизма травмированных тканей, а также сна. Они содействуют мобилизации защитных сил организма больного и репаративной регенерации поврежденных тканей.

Применение физических упражнений больными - основное средство активного вмешательства в процесс формирования компенсаций.

Самопроизвольная компенсация формируется в виде исправления дыхательной функции оперированных больных с помощью дыхательных упражнений, удлинения выдоха, диафрагмального дыхания и др.

Формирование компенсаций нарушенных вегетативных функций. Применение физических упражнений в данном случае основано на том, что нет ни одной вегетативной функции, которая по механизму моторно-висцеральных рефлексов не подчинялась бы в той или иной мере влиянию со стороны мышечно-суставного аппарата.

18947 0

Существуют два основных типа совмещения физических лечеб­ных средств: сочетание и комбинирование.

Сочетанные физические воздействия - одновременное приме­нение двух или трех физических и нефизических лечебных воз­действий (гальваноиндуктотермия, вакуум-электрофорез лекарствен­ных веществ и др.).

Комбинированные физические лечебные воздействия - после­довательное назначение нескольких физических лечебных средств.

Возможные преимущества сочетанного использования физичес­ких и медикаментозных средств:

• повышение эффективности лечения с меньшим привыканием тканей к действию одного фактора, более выражен синергизм и потенцирование;
• сочетание воздействия в более слабых дозировках с лучшей переносимостью процедур;
• экономия времени больного и персонала;
• большая экономичность курсов лечения.

Помимо совмещения собственно физических факторов, следует учитывать включение в лечебные комплексы ЛФК, массажа, клима­тических лечебных воздействий, ингаляции, медикаментов, проце­дур психотерапии (аутотренинг, гипноз и др.) и рентгенотерапии.

Необходимо также рассматривать различные варианты комби­нированного совмещения различных физических лечебных средств:

• совмещение с воздействием на одну и ту же кожную зону, орган или систему;
• совмещение с воздействием на разные зоны, органы или систе­мы (при лечении основного и сопутствующих заболеваний);
• совмещение с различными временными интервалами (без суще­ственного интервала, через 1,5-2 часа, ежедневно, через сутки и т.д.);
• совмещение физических факторов различных по силе воздей­ствий (двух сильных, сильного и слабого или слабых);
• совмещение факторов с неодинаковой направленностью воз­действия (антагонистичных, синергичных и т.д.).

Варианты совмещения

а) совмещение физических факторов;

б) совмещение физических факторов с ЛФК и массажем;

в) совмещение физических факторов с климатотерапевтическими процедурами;

г) совмещение физических и медикаментозных средств;

д) совмещение средств физиотерапии и рентгенорадиотерапии:

е) совмещение средств физиотерапии с психотерапией (напри­мер, световое или другое тепло с аутотренингом).

Принципы совмещения

Абсолютно несовместимые процедуры в физиотерапии отсут­ствуют. Варьируя методические приемы (последовательность, ин­тенсивность, продолжительность, локализацию) можно обоснован­но и целенаправленно назначать два почти любых фактора. Однако есть физические факторы, совмещение которых просто нецелесооб­разно, и их практически не совмещают (диадинамические токи и СМТ). Есть факторы, возможность совмещения которых подлежит изучению.

Синергизм - однонаправленное воздействие физических факто­ров с их приложением либо к одним и тем же, либо к различным зонам, органам и системам (синергичный, но разный механизм ле­чебного действия).

Сенсибилизация - подготовка ткани, органа или организма одним лечебным фактором к более эффективному действию другого.

Адекватность - назначаемые физические факторы не должны пре­вышать адаптационные возможности тканей, органов, систем организ­ма (не перегружать организм избыточным количеством воздействия).

Совмещение местных и общих воздействий (для усиления мес­тной очаговой реакции). При назначении в один день местные про­цедуры проводить первыми.

Антагонизм - применение разнонаправленных воздействий

а) для ослабления одним фактором нежелательных эффектов действия другого;

б) для оказания тренирующего воздействия (контрастные про­цедуры).

Щадящее воздействие . Целью совмещения некоторых видов воздействий может быть уменьшение интенсивности каждого из них, укорочение продолжительности процедур, курса лечения. Правила совмещения

1. Если одно воздействие подготавливает ткань, орган (систему) к более эффективному воздействию другого, второе может прово­диться вслед за первым без существенного интервала.

2. Интервал между процедурами этого не предусматривающими должен составить не менее 1,5-2 часа.

3. В один день не назначаются две процедуры с общим воздей­ствием на организм, особенно, если они относятся к числу сильных (допускаемы для слабых).

5. Местные физиотерапевтические воздействия, как правило, назначаются перед общими процедурами.

6. Местные УФ облучения в эритемных дозировках не назнача­ются после водных процедур (во избежание, в частности, мацера­ции кожи 0.

7. Электрофорез многих медикаментов с целью большего и более глубокого их введения осуществляется сразу же после следующих местных процедур: ультразвук через воду (но не масло), микроволны, индуктотермия, парафиио-озокеритовые аштликации, местные ванночки.

8. Электрофорез лекарственных веществ с целью создания устойчивого кожного депо медикаментов рекомендуется проводить до указан­ных процедур с применением адреналина, холода и желательно в разных кожных зонах.

9. Общие физиотерапевтические процедуры не проводятся в дни осуществления нагрузочных видов обследования больных.

10. При проведении комплексного лечения физическими фак­торами следует учитывать, проводится ли оно без освобождения от активной работы или с освобождением. В первом случае устанав­ливается 1,5-2 часовой интервал между окончанием работы и про­ведением физиотерапевтических процедур.

Правила совмещения климатических и физиотерапевтических процедур

1. Процедуры аппаратной физиотерапии следует проводить, как правило, после климатических (особенно местные тепловые) - ин­тервал около 2 часов. Водные, грязевые, озокеритовые, парафино­вые и др. процедуры также проводят после климатических (после воздушных и солнечных ванн).

2. Солнечные ванны чаще принимают до морских и других купании.

3. В дни морских (лиманских, речных) купаний не рекоменду­ется проводить теплолечебные процедуры, либо же они проводятся после купаний с многочасовым интервалом.

4. Климатические воздействия полезно сочетаются с ЛФК (климато-кинезотерапия), они обладают высоким закаливающим и ле­чебным эффектом.

5. Целесообразно одновременное проведение грязе- и климатолечения - "египетская" методика грязелечения или грязелечение методами солнечного нагрева.

Воздействия, несовместимые в рамках одной процедуры

1. Технически несовместимые (например, световые и многие водные процедуры).

2. Противоположные но механизму действия (например, холод и индуктотермия),

3. Вызывающие перегрузки тканей, органа, системы, организма.

Процедуры, несовместимые в один день

1. Процедуры, вызывающие общую генерализованную реакцию организма, оказывающие влияние на общую реактивность, вызыва­ющие заметное утомление или возбуждение больного. В частности, электросон несовместим с другими электропроцедурами общего воздействия на организм (общая франклинизация и др.).

2. Процедуры однонаправленного действия, но превосходящие адаптационные возможности органа или ткани: в частности, эритемные воздействия и интенсивные тепловые процедуры.

3. Разнонаправленные по механизму лечебного действия проце­дуры, не предусматривающие одной цели: седативные и возбужда­ющие, холодовые и горячие процедуры,

В курсе лечения не совмещают

1. Интенсивные водные, грязевые и электропроцедуры с иглоу­калыванием.

2. Морелечение с интенсивной термотерапией (особенно грязе­лечением).

3. Аэротерапию при выраженных холодовых нагрузках с интен­сивным грязелечением.

4. Близкие по своим физическим характеристикам: солнечные ванны и УФ-облучения, две высокочастотные процедуры (индук­тотермия и микроволны).

5. Массаж и эритемную УФ-терапию одних и тех же зон.

6. Несовместимыми в курсе лечения являются процедуры, ре­зультатом воздействия которых может быть повреждение ткани: эритемотерапия, гальванизация, массаж, местная дарсонвализация в одних и тех же кожных зонах.

В.В. Кенц, И.П. Шмакова, С.Ф. Гончарук, А.В. Касьяненко