Под центральной окклюзией понимается смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. При этом головки нижней челюсти расположены у основания ската суставного бугорка височной кости, а жевательные мышцы слегка напряжены.

Различают три типичных варианта частичного отсутствия зубов, при которых разными способами определяют центральную окклюзию.

Ó Первый вариант: антагонирующие пары зубов расположены треугольником - в боковых (левом и правом) и переднем участках челюсти, причем возможно сопоставление моделей в центральной окклюзии.

Ó Второй вариант: имеются одна или две пары антагонирующих зубов, сохранена фиксированная высота нижнего отдела лица, но при этом сопоставить модели в положении центральной окклюзии невозможно.

Ó Третий вариант: в полости рта не остается ни одной пары антагонистов, и при этом нет фиксированной высоты нижнего отдела лица. В данной ситуации речь может идти только об определении центрального соотношения челюстей.

При первом варианте частичного отсутствия зубов центральную окклюзию можно определить путем смыкания зубных рядов и достижения максимальных фиссурно-бугорковых контактов, а фиксацию этого положения производят с помощью размягченной восковой пластинки толщиной 2-3 мм, позволяющей после получения гипсовых моделей сопоставить их в положении центральной окклюзии.

Для определения центральной окклюзии при втором варианте дефектов зубных рядов врач должен ввести предварительно продезинфицированный восковой базис с окклюзионными валиками в полость рта и предложить пациенту сомкнуть зубы. При этом возможны три ситуации:

1) зубы и восковые валики плотно и равномерно смыкаются с антагонистами - оптимальный вариант;

2) зубы плотно смыкаются с антагонистами, а между валиком и зубами имеется щель - необходимо добавить воск на площадку валика и добиться плотного смыкания;

3) восковой валик смыкается с антагонистами, а между зубами верхней и нижней челюстей имеется щель, носогубные и подбородочные складки сглажены. При этом необходимо срезать воск с площадки валика до достижения равномерного и плотного смыкания зубов и восковых валиков.

После выполнения этой процедуры врач должен срезать с площадки валика слой воска толщиной около 1 мм, разогреть новую стандартную полоску воска толщиной 2 мм, закрепить ее воском на окклюзионной поверхности холодного воскового валика, ввести в рот и попросить пациента сомкнуть зубы. На поверхности валика должны остаться отпечатки зубов.

При третьем варианте требуется определение центрального соотношения челюстей. Центральное соотношение челюстей - это заднее положение челюсти при оптимальной высоте нижнего отдела лица, из которого свободно, без усилий могут быть воспроизведены сагиттальные и боковые движения нижней челюсти.

Определение центрального соотношения челюстей делится на несколько последовательных этапов.

1) Определение высоты нижнего отдела лица. Известно несколько методов: антропометрический, анатомо-физиологический и др. В состоянии относительного физиологического покоя расстояние между зубными рядами или восковыми валиками верхней и нижней челюстей принято считать равным 2-4 мм. Жевательная мускулатура в этом случае находится в состоянии относительного физиологического покоя. Достаточно широкое практическое применение в клинике ортопедической стоматологии получил анатомо-физиологический метод, состоящий из нескольких этапов. На первом этапе устанавливают высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и вычисляют высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии. Для этого больного вовлекают в непродолжительный разговор, не связанный с протезированием, а в конце разговора предлагают спокойно, без напряжения сомкнуть губы. При этом нижняя челюсть устанавливается в состоянии относительного физиологического покоя. Циркулем или линейкой определяют расстояние от точки на подбородке до точки у основания перегородки носа. Точки наносятся маркером произвольно. Полученная величина, если из нее вычесть 2-3 мм, составит высоту нижнего отдела лица. Иными словами, высота нижнего отдела лица в состоянии относительного покоя больше высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии на 2-3 мм.

2) Формирование воскового базиса с окклюзионными валиками на верхней челюсти. Для этого необходимо ввести в полость рта и установить на верхней челюсти восковой базис с окклюзионными валиками. Оформить вестибулярную поверхность валика. Если верхняя губа чрезмерно выступает вперед - срезать воск с вестибулярной поверхности, если губа западает - нарастить воск. Срезая или наращивая восковой валик по высоте, добиваются, чтобы окклюзионная поверхность воскового базиса на верхней челюсти в переднем отделе располагалась на линии смыкания губ или, если есть отдельно стоящие зубы, то на уровне естественных зубов. Плоскость этого отдела валика должна быть параллельна зрачковой линии. В области жевательных зубов поверхность валика формируется параллельно носоушной линии (Камперовская горизонталь). При этом надо помнить, что восковой базис с окклюзионными валиками является ориентиром для постановки зубов верхней челюсти. При наличии естественных зубов ориентиром является их жевательная поверхность.

3) Припасовка нижнего окклюзионного воскового валика к верхнему валику. По высоте нижний валик путем срезания или наращивания воска необходимо припасовать так, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными на лице точками было меньше, чем при физиологическом покое, на 2-3 мм. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный контакт прикусных валиков и естественных зубов при их смыкании.

4) Фиксация центрального соотношения челюстей. Для выполнения этой процедуры необходимо на окклюзионном валике верхней челюсти сделать по два клиновидных крестообразных выреза глубиной 1,0-1,5 мм. С валика нижней челюсти напротив этой вырезки снимают слой воска толщиной 2 мм, затем на эту же поверхность накладывают разогретую полоску стандартной пластинки зуботехнического базисного воска, размягчают ее с помощью разогретого шпателя и следят, чтобы пациент сомкнул зубы в центральной окклюзии. Через 10-20 с блок из соединенных воском верхнего и нижнего валиков извлекают из полости рта и охлаждают в колбе с холодной водой.

При наличии дефекта в переднем отделе зубного ряда необходимо нанести антропометрические ориентиры на окклюзионные валики. Для этого зуботех-ническим шпателем отмечают:

Ó среднюю линию - ориентиром для определения средней линии служит средняя линия лица;

Ó линию клыков - перпендикуляр, опущенный от наружного крыла носа, проходит через середину клыка;

Ó при отсутствии передней группы зубов нанести линию улыбки, соответствующую верхнему краю губы при улыбке.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 5205 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Занятие 7. Определение высоты нижнего отдела лица. Методы определения и фиксации центральной окклюзии. Окклюдаторы и артикуляторы. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.

Определение высоты нижнего отдела лица

Анатомический метод – описательный, в основе определения высоты лежит восстановление правильной конфигурации лица по внешнему виду пациента (степень выраженности носогубных складок, незападение губ, спокойное их смыкание)

Антропометрический метод – основан на принципе пропорциональности частей лица человека.

Цейзинг нашел ряд точек, которые делят тело человека по принципу «золотого сечения» (Целое всегда состоит из частей, части разной величины находятся в определенном отношении друг к другу и к целому. ЗС – деление непрерывной величины на две части в таком отношении, при котором меньшая часть так относится к большей, как большая ко всей величине; форма, в основе построения которой лежат сочетание симметрии и золотого сечения, способствует наилучшему зрительному восприятию и появлению ощущения красоты и гармонии. Цейзинг проделал колоссальную работу. Он измерил около двух тысяч человеческих тел и пришел к выводу, что золотое сечение выражает средний статистический закон. Деление тела точкой пупа - важнейший показатель золотого сечения. Пропорции мужского тела колеблются в пределах среднего отношения 13: 8 = 1,625 и несколько ближе подходят к золотому сечению, чем пропорции женского тела, в отношении которого среднее значение пропорции выражается в соотношении 8: 5 = 1,6. У новорожденного пропорция составляет отношение 1: 1, к 13 годам она равна 1,6, а к 21 году равняется мужской. Пропорции золотого сечения проявляются и в отношении других частей тела - длина плеча, предплечья и кисти, кисти и пальцев и т.д. Когда цифры, выражающие длины отрезков, были получены, Цейзинг увидел, что они составляют ряд Фибоначчи – последовательность чисел, в которой каждое последующее число равно сумме двух предыдущих чисел.)

Нахождение этих точек на лице человека сопровождается сложными вычислениями и построениями. Облегчается использованием циркуля Геринга, который автоматически определяет межальвеолярную высоту.

Метод определения по Водсворту-Уайту: равенство расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижней части подбородка.

Наиболее простой способ - деление лица проводится на 3 части: верхний, средний и нижний. Считается, что с возрастом относительно неизменным остается средний отдел, с которым и сравнивают нижний отдел.

Анатомо-физиологический – определение высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти и наличия свободного межокклюзионного промежутка. Методика: больного вовлекают в разговор, просят посчитать. По его окончании нижняя челюсть устанавливается в положении покоя жевательных мышц, а губы, как правило, смыкаются свободно. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя точками, нанесенными на кожу у основания перегородки носа и на выступающей части подбородка. Затем в рот вводят восковые шаблоны и просят пациента сомкнуть их. Расстояние измеряют вновь – оно должно быть меньше высоты покоя на 2-3 мм.

Центральная окклюзия – множественные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов при центральном положении головок ВНЧС в суставных ямках.

- состояние относительного физиологического покоя (минимальный тонус жевательных и полное расслабление мимических мышц; окклюзионные поверхности зубов разобщены на 2-4 мм)

- передние окклюзии (саггитальные движения нижней челюсти)

- боковые окклюзии (правые и левые)

- дистальная контактная позиция нижней челюсти.

Признаки центральной окклюзии

Основные:

1) зубной – смыкание зубов при наибольшем количестве контактов

2) суставной – головка мыщелкового отростка нижней челюсти располагается у основания ската суставного бугорка височной кости

3) мышечный – одновременное сокращение височных, жевательных и медиальных крыловидных мышц (мышц, поднимающих нижнюю челюсть)

Дополнительные:

1) средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами

2) верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 коронки (при ортогнатическом прикусе)

3) каждый зуб имеет двух антагонистов: верхний – одноименный и дистальностоящий (кроме 11, 21), нижний – одноименный и медиальностоящий (кроме 38, 48)

Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеют межальвеолярная высота и высота нижней трети лица. Под межальвеолярной высотой понимают расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии. При имеющихся антагонистах межальвеолярная высота фиксирована естественными зубами, а при их потере становиться нефиксированной и ее следует определить.

С точки зрения трудности определения центральной окклюзии и межальвеолярной высоты А.И. Бетельман выделил четыре варианта сложности определения центральной окклюзии:

При первом варианте, когда в альвеолярных отростках верхних и ниж­них челюстей находятся три и больше пар зубов-антагонистов, расположенных следующим образом: как минимум, одна в переднем, а две дру­гие, в боковых участках. В этом случае из параметров положения ЦО, как правило, определяют лишь высоту. Гипсовые модели протезных лож на лабораторном этапе, сопоставляют в положении ЦО по зубным признакам и фасеткам стертых окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов или при помощи окклюзионных оттисков;

Начиная со второго варианта сложности определения положения ЦО, когда менее трех пар антагонистов расположены в альве­олярных отростках верхних и нижних челюстей, необходимо предварительно на лабораторном этапе необходимо изготавливать прикусные шаблоны и определять положение ЦО на клиническом этапе.

И лишь затем, с помощью прикусных шаблонов сопоставлять модели протезных лож в положении центральной окклюзии (центральном соотношении);

Наиболее сложным вариантом определения положения ЦС челюстей являются третий, когда нет ни одной пары антагонистов или они расположены лишь в двух участках челюстей) и четвертый (при полной адентии) варианты расположения дефектов зубных рядов.

При втором, третьем и четвертом вариантах расположения дефек­тов зубных рядов верхних и нижних челюстей для определения положения ЦС необходимо во всех случаях, всегда изготавливать прикусные шаблоны

Определение центральной окклюзии является одним из наиболее важных моментов в протезировании. При полном отсутствии зубов определяется центральное соотношение челюстей.

Определить центральную окклюзию (центральное соотношение челюстей) значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, вертикальной и трансверзальной. То есть врач должен максимально точно передать зубному технику условия, которые имеются у данного конкретного пациента.

В повседневной практике применяют анатомо-физиологический метод определения центральной окклюзии (центрального соотношения челюстей) . Физиологической основой данного метода является тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты относительного физиологического покоя на 2-4 мм.

Врач действует следующим образом:

изготавливается восковой базис с окклюзионным валиком. В нем базис – это базис будущего протеза. А валик – будущие зубы.

Верхний базис одевается и окклюзионный валик формируется следующим образом: Верхняя губа не выступает и не западает. В зависимости от длины верхней губы, край верхнего валика может выступать из-под нее на 2 мм, быть на ее уровне или располагаться выше края верхней губы на 2 мм. В общем – режущие края верхних центральных резцов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре – выступают из-под края верхней губы на 1-2 мм. Человек выглядит старше своего возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Высоту верхнего окклюзионного валика определяют, руководствуясь этими соображениями. Введя шаблон в полость рта, просят больного сомкнуть губы – линию смыкания отмечают на валике. Проверяют высоту валика при полуоткрытом рте – край должен выступать на 1-2 мм.

На верхнем валике формируется протетическая плоскость (плоскость, имитирующая режущие края и окклюзионную поверхность): во фронтальном отделе протетическая плоскость формируется параллельно зрачковой линии, в боковых отделах – параллельно носоушной линии (камперовской горизонтали). Для этого берут две линейки: одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую – на зрачковой линии (фронтальный отдел) и носоушной (основание крыла носа – середина козелка уха) линии (боковой отдел). Проверяют параллельность линеек, при необходимости корректируют валики.

Определяется высота нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя (она приблизительно равна высоте среднего отдела лица) Для определения состояния относительного физиологического покоя используются также анатомические ориентиры: губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

Приблизительно рассчитывается высота нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии (высота в покое минус 2-4 мм).

Восковые базисы с валиками вставляются в рот и нижний валик подгоняется под верхний до тех пор, пока не будет достигнута расчетная высота нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии.

Проводится фиксация центральной окклюзии (валики скрепляются друг с другом).

Наносятся анатомические ориентиры, указывающие технику, как располагать искусственные зубы: Срединная линия проводится как продолжение центральной линии лица, линия клыков проводится вертикально от крыльев носа, горизонтальную линию проводят по границе верхней губы при улыбке.

Базисы одевают на модели и в скрепленном виде отдают в лабораторию.

ДОП.1 Изготовление восковых шаблонов с прикусными валиками при полном отсутствии зубов.

Методика проведения:

1. Отрезать теплым шпателем кусочек воска от пластинки, необходимый по размеру, соответственно модели.

2. Смочить модель водой.

3. Разогреть отрезанную пластинку воска с одной стороны.

4. Обратной нерасплавленной стороной приложить к модели.

5. Очень точно пальцами обжать модель, начиная на верхней челюсти с неба, а на нижней челюсти – с язычной стороны и дальше наружу.

6. Укрепить базисы ортодонтической проволокой диаметром 0.8 мм длиной 2 см, согнув ее по внутренней стороне и по форме альвеолярных отростков, разогреть и погрузить в базис, долив кипящим.

7. Вторую пластинку воска разогревать и туго скатывать в валик.

8. Полученный валик прикрепить строго по центру альвеолярного отростка на восковый шаблон.

9. Кипящим воском прилить валик к базису, формируя отвесные вестибулярные поверхности, придерживаясь размеров: высота - 1,5 см, ширина =1 см.

10. Сделать поверхность валиков гладкой, в дистальных отделах оформить скос.

11. Обрезать восковый базис по соответствующим границам.

12. Снять с модели и загладить воск по границам.

Требования к прикусным валикам:

1. Границы восковых шаблонов должны соответствовать границам протезов.

2. Шаблоны должны плотно прилегать к моделям.

3. Восковый валик должен располагаться строго по середине альвеолярного отростка, ширина во фронтальном участке 0.8 – 1.0 мм, в боковом 1 – 1.5 см.

Методика проведения определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов на обеих челюстях:

1. Проверить соответствие восковых шаблонов с прикусными валиками требованиям.

a. Границы восковых шаблонов должны соответствовать границам протезов.

b. Шаблоны должны плотно прилегать к моделям.

c. Восковый валик должен располагаться строго по середине альвеолярного отростка, ширина во фронтальном участке 0.8 – 10.0 мм, в боковом 1 – 1.5 см, на 2 - 3 мм выше оставшихся зубов.

2. Определить межальвеолярную высоту анатомо-физиологическим методом:

a. Используют бумагу или линейку. На подбородок больного наносят произвольную точку.

b. Затем в состоянии физиологического покоя переносят эту точку на листик бумаги или линейку.

c. На линейке или бумаге отнимают от 1 до 4 мм, в зависимости от возраста пациента (тонуса жевательной мускулатуры), для получения высоты прикуса.

3. Зуботехническим шпателем подрезают фронтальный участок верхнего прикусного валика параллельно зрачковой линии, добиваясь, чтобы он был на 0,5 – 1 мм ниже края верхней губы.

4. Подрезают боковые участки прикусного валика параллельно друг другу и трагоназальной линии.

5. Делаем замки на поверхности валика.

6. Подрезаем нижний прикусной валик, добиваясь, его контакта по всей плоскости с верхним валиком, высота валиков должна соответствовать высоте физиологического покоя (т.е. на 2 – 3 мм выше высоты прикуса) – контролируем линейкой.

7. С помощью зуботехнического шпателя и спиртовой горелки разогревают прикусные валики на 2 – 3мм.

8. Разогретые прикусные валики вводятся в полость рта и смыкают зубные ряды в положении центральной окклюзии.

9. После твердения воска, и проверки правильности фиксации высоты прикуса и центрального соотношения челюстей, наносят на валики ориентировочные линии: срединная линия, линия смыкания зубов, линия клыков, линия улыбки.

10.Восковые шаблоны извлекаются из полости рта.

Требования к прикусным валикам после определения центральной окклюзии:

1. Прикусные валики должны плотно прилегать к моделям.

2. Прикусные валики должны быть надежно склеены между собой.

3. Прикусные валики должны надежно фиксировать модели в положении центральной окклюзии.

4. На прикусных валиках должны быть четко проведены ориентировочные линии: срединная линия, линия смыкания зубов, линия клыков, линия улыбки.

ДОП.2 используют восковые шаблоны с прикусными или, как их иногда называют, окклюзионными валиками. На гипсовых моделях по границам, обозначенным химическим карандашом, из зуботехнического воска изготавливают сначала шаблоны, или базисы. В области дефектов зубных рядов уста­навливают валики, ширина которых в боковых отделах долж­на быть не более 1-1,2 см, а в области передних зубов - 0,6- 0,8 см. Высота валиков в области передних зубов примерно 1,5 см, в области моляров 0,8 см и должна быть больше высоты зубов на 1-2 мм. А окклюзионная поверхность формируется пример­но по ходу окклюзионной плоскости всего зубного ряда.

При фиксированном прикусе и наличии антагонистов у окклюзионного валика центральную окклюзию определяют следующим образом. Восковые шаблоны с прикусными вали­ками обрабатывают спиртом, ополаскивают в холодной воде, вводят в рот и просят больного медленно сомкнуть зубы. Если валики мешают смыканию зубов-антагонистов, определяют величину разобщения зубов и примерно на столько же среза­ют воск. Если при смыкании зубов валики оказываются ра­зобщенными, то на них, наоборот, наслаивают воск до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте. Положе­ние центральной окклюзии оценивают по характеру смыкания зубов, типичному для каждого вида прикуса. Для точного ус­тановления нижней челюсти в центральное соотношение при­меняют специальные функциональные пробы. Наилучшие результаты получаются при глотании. Однако у некоторых больных с беспокойным поведением полезно подстраховать эту пробу следующим образом. Перед тем как попросить больно­го совершить глотательное движение, необходимо добиться расслабления мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Для этого больного просят несколько раз открыть и закрыть рот, максимально расслабив мышцы. В момент зак­рывания нижняя челюсть должна легко смещаться, а зубы - устанавливаться точно в положение центральной окклюзии. После предварительной тренировки и достижения привычно­го смыкания на окклюзионные валики кладут полоски воска, приклеивают их к валику и разогревают горячим зуботехни-ческим шпателем. Восковые валики с базисами вводят в полость рта и просят больного сомкнуть зубы так же, как и во время тренировки, т.е. мышцы, поднимающие нижнюю че­люсть, должны быть расслаблены, а в конечной фазе закрыва­ния больной должен совершить глотательное движение. На размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов противоположной челюсти, которые служат ориентиром для установления гипсовых моделей в положение центральной окклюзии.

Если антагонистами являются окклюзионные валики вер­хней и нижней челюстей, сначала следует добиться одновре­менного смыкания зубов и валиков, предварительно срезая или наслаивая воск. Необходимо обратить внимание на располо­жение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпа­дать с окклюзионной плоскостью зубных рядов или быть их продолжением. Окклюзионная плоскость валиков является ориентиром при моделировании поверхности смыкания про­тезов. После определения высоты валиков на окклюзионной поверхности верхнего валика делаю"?: нарезки клиновидной формы под углом друг к другу. С нижнего валика срезают тон­кий слой воска и на его место приклеивают новую, предвари­тельно разогретую полоску. Больного просят сомкнуть зубы, контролируя точность установления нижней челюсти в поло­жение центральной окклюзии. Разогретый воск нижнего вали­ка заполняет нарезки на верхнем и приобретает вид выступов клиновидной формы. Валики выводят из полости рта, охлаж­дают, оценивают четкость полученных отпечатков и снова вво­дят в рот для контрольной проверки точности определения цен­трального соотношения челюстей. Если выступы входят в кли­новидные вырезки, а признаки смыкания зубов соответствуют положению центральной окклюзии, следовательно, клиничес­кий прием удовлетворяет всем необходимым требованиям. Убе­дившись в этом, врач выводит валики из полости рта, охлажда­ет и устанавливает на модели. Перед гипсовкой в артикуляторе модели составляют в положении центральной окклюзии и сравнивают полученное соотношение с характером смыкания зубов в полости рта. Еще раз убедившись в точности проведен­ных манипуляций, модели фиксируют в артикуляторе для дальнейшего этапа изготовления частичного съемного пластиночного протеза.

Техник фиксирует модели в артикулятор или окклюдатор.

Окклюдатор – аппарат, воспроизводящий только вертикальные движения нижней челюсти (открывание и закрывание рта).

Окклюдаторы состоят из двух проволочных или литых рам, соединенных между собой шарнирно. Нижняя рама изогнута под углом 100 - 110 градусов и имитирует угол и ветвь нижней челюсти. В заднем отделе рамы имеется площадка для упора штифта, удерживающего межальвеолярную высоту.

Верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт, упирающийся в площадку на нижней раме. Загипсовка моделей в окклюдатор производится следующим образом.

Подготовка модели к гипсовке: сделав надрезы на их основании и замочив в воде, создают на столе горку гипса, опускают в нее нижнюю раму окклюдатора, и, покрыв ее полностью гипсом, располагают модели в пространстве окклюдатора. При этом обращают внимание на положение моделей относительно переднего края рам окклюдатора, его средней линии и плоскости стола. Покрыв нижнюю модель гипсом, создают горку гипса на основании верхней модели и опускают верхнюю раму окклюдатора. При нефиксированной высоте прикуса необходимо следить за тем, чтобы штифт высоты имел опору на площадке нижней рамы окклюдатора. Когда гипс затвердеет, срезают его излишки, удаляют восковые полоски, скрепляющие модели, и размыкают окклюдатор. Затем удаляют восковые базисы с окклюзионными валиками, а взаимное расположение моделей в центральной окклюзии остается зафиксированным в окклюдаторе.

Артикуляторы - это механические устройства, которые предназначены для воспроизведения движения нижней челюсти относительно верхней челюсти.

Существуют различные артикуляторы, но все они делятся на четыре основных типа:

Простые шарнирные артикуляторы;

Среднеанатомические или линейно-плоскостные;

Полурегулируемые;

Полностью регулируемые или универсальные.

В простом шарнирном артикуляторе можно выполнить только шарнирное движения, а любые боковые движения исключены. Следовательно использовать такой артикулятор возможно лишь как наглядное пособие для студентов.

В среднеанатомических артикуляторах значение суставного и резцового угла зафиксировано. Можно изменять взаимоотношения резцов, но нет возможности регулировать боковые смещения. Среднеанатомические артикуляторы можно использовать для изготовления одиночных коронок и при необходимости для изготовления полного сьемного протеза при беззубых челюстях.

Среднеанатомический артикулятор фирмы Girrbach имеет фиксированный угол Бенета - 20*, установленный угол сагитального суставного пути - 35*.

Полурегулируемые артикуляторы позволяют регулировать угол Беннетта и угол сагитального суставного пути. Межмыщелковое расстояние обычно составляет 110 мм. Полурегулируемые артикуляторы содержат механизмы воспроизводящие суставные и резцовые пути, которые можно настроить по усредненным данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученных у пациентов.

Полностью регулируемые или универсальные артикуляторы - настраиваются по индивидуальным данным положения челюстей, которые переносятся в артикулятор при помощи лицевой дуги.

Центральная окклюзия и ее признаки (суставной, мышечный, зубной). Методика определения центральной окклюзии. Различные методы фиксации положения зубных рядов в центральной окклюзии. Гипсовка моделей в окклюдатор и артикулятор.

Центральная окклюзия – множественные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов, при которых суставные головки раcположены в наиболее тонкой аваскулярной части суставных дисков в передневерхнем отделе суставных ямок напротив основания суставных бугорков, жевательные мышцы одновременно и равномерно сокращены.

Признаки центральной окклюзии:

I. Мышечный признак – двустороннее равномерное сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

II. Суставной признак – суставная головка находится на основании ската суставного бугорка.

III. Зубной признак – максимальной число контактирующих точек.

Признаки смыкания зубов:

1. Относящиеся ко всем зубам:

Каждый зуб имеет по два антагониста, исключение составляют нижние центральные резцы и верхние восьмые зубы;

Зубные ряды верхней и нижней челюсти заканчиваются на одной вертикальной плоскости;

2. Признаки смыкания, относящиеся к передним зубам:

Средняя линия лица совпадает с линиями, проходящими через центральные резцы;

Верхние передние зубы перекрывают одноименные нижние на 1/3 высоты коронок;

Режуще-бугорковый контакт;

3. Признаки, относящиеся к боковым зубам:

В медио-дистальном направлении – медиальный щечный бугорок первого верхнего моляра располагается между медиальным и дистальным бугорками первого нижнего, а дистальный щечный бугорок располагается в промежутке между 6 и 7 нижними;

В вестибулярно-оральном направлении – верхние боковые зубы перекрывают нижние, небные находятся в межбугорковой борозде нижних.

Верхние зубы по всему периметру зубной дуги перекрывают одноименные нижние.

Методика определения центральной окклюзии.

Для изготовления протезов необходимо установить зубные ряды в центральной окклюзии и перенести соответствующие ориентиры на модель. Установление моделей в центральной окклюзии производят с учетом наличия и расположения антагонирующих зубов. Различают три типичных варианта состояния зубных рядов при наличии в них дефектов, при которых разными способами устанавливают центральную окклюзию.

Первый вариант. Зубные ряды, имеющие большое количество антагонирующих зубов справа и слева. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества контактных пунктов между зубными рядами, без применения восковых шаблонов с прикусными валиками.

Второй вариант. Характеризуется наличием трех окклюзионных пунктов между антагонирующими зубами, однако количество зубов-антагонистов и их топография не позволяют установить гипсовые модели в положение центральной окклюзии без применения восковых базисов с прикусными валиками. Изготовленный восковой базис с окклюзионным валиком устанавливают на челюсть и просят больного сомкнуть зубные ряды. Таким образом получают отпечатки зубов-антагонистов. Если нет окклюзионного контакта между естественными зубами, то восковой валик срезают до равномерного контакта между ними и окклюзионным валиком в местах отсутствующих зубов-антагонистов. Образованные на окклюзионном валике контактные пункты способствуют точному установлению моделей в центральной окклюзии зубных рядов.

Третий вариант. Характеризуется отсутствием антагонирующих пар зубов. В этом случае центральное соотношение челюстей устанавливают следующим образом. Сначала устанавливают высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного покоя (высоту физиологическоо покоя). Для этого просят протезируемого опустить нижнюю челюсть, чтобы мышцы лица были полностью расслаблены и губы смыкались без напряжения. Это положение фиксируют шпателем или линейкой и приступают к определению центральной окклюзии. Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и просят больного медленно сомкнуть зубные ряды. При смыкании зубных рядов пациенты часто устанавливают нижнюю челюсть неправильно – смещают ее вперед или в сторону.

С целью фиксации правильного положения зубных рядов в центральной окклюзии используют различные методы:

При наличии зубов-антагонистов положение центральной окклюзии проверяют смыканием зубов. После этого на окклюзионную поверхность припасованного валика кладут полоску воска, приклеивают ее, а затем горячим размягчают. Не давая воску остыть, шаблоны вводят в полость рта и просят пациента сомкнуть зубы. На размягченной поверхности воска остаются отпечатки зубов – они и служат ориентиром для составления моделей в центральном соотношении.

Если окклюзионная поверхность верхнего и нижнего прикусных валиков смыкается, то на окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика делают нарезки клиновидной формы. С нижнего валика, напротив нарезок, снимают тонкий слой и прикрепляют к нему разогретую полоску воска. Затем пациента просят сомкнуть челюсти, и разогретый воск нижнего валика входит в нарезки на верхнем в виде выступов клиновидной формы. Валики извлекают из полости рта, охлаждают, устанавливают на модели.

Для ортопедических целей важно знать два размера высоты нижней части лица:

Первый измеряют при сомкнутых в центральной окклюзии зубных рядах, при этом высота нижней части лица называется морфологической, или окклюзионной;

Второй определяется в состоянии функционального покоя жевательных мышц, когда нижняя челюсть опущена и между зубами возникает промежуток, это – функциональная высота.

Анатомо-физиологический метод определения межальвеолярной высоты заключается в следующем: пациента производит различные движения нижней челюсти, затем поднимает нижнюю челюсть до легкого соприкосновения верхней и нижней губы. В этом положении врач-ортопед проводит измерение нижнего отдела лица (в состоянии физиологического покоя). От полученного значения отнимаем 2-3 мм – это межальвеолярная высота при центральной окклюзии.

Для правильного установления нижней челюсти применяют следующие приемы:

1) просят пациента во время смыкания челюстей проглотить слюну;

2) просят пациента кончиком языка упереться в мягкое небо.

В дополнение к этим приемам нужно установить ладонь правой руки на подбородок и во время закрывания полости рта отдавливать челюсть кзади, стараясь при этом не зафиксировать центральную окклюзию. При смыкании зубных рядов антагонирующие зубы оставляют отпечатки на окклюзионном валике, которые являются ориентирами при составлении моделей.

Затем проверяют окклюзионную высоту: она должна быть меньше высоты физиологического покоя на 2-3 мм. После установления центральной окклюзии модели загипсовывают в окклюдатор или артикулятор.

	|	следующая лекция ==>
	|

При загипсовке моделей и последующей расстановке на них зубов тех- ник-лаборант должен полагаться на ориентиры, обозначенные в момент определения центральной окклюзии. Это второй клинический этап . Он заключается в установлении характера взаимоотношения зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях.

Пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при движениях нижней челюсти называется артикуляцией.

Смыкание зубных рядов или групп зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней называется окклюзией. В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней и направлению ее смещения различают:

– состояние относительного физиологического покоя;

– центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей;

– переднюю окклюзию;

– заднюю окклюзию;

– боковые - правую и левую окклюзии.

Для зубного техника представляет интерес так называемая центральная окклюзия. Общими характерными для нее признаками при всех видах прикусов (вид смыкания зубных рядов при центральном соотношении челюстей) являются:

– смыкание верхних и нижних зубов при наиболее полном множественном контакте бугров и бороздок;

– совпадения средней линии сомкнутых зубов и расположение между центральными резцами обеих челюстей;

– прилегание суставных головок посредством дисков к скату суставных бугорков у их основания, к так называемой окклюзионной точке сустава.

Для ортогнатического прикуса (при расстановке зубов техник чаще всего учитывает эту разновидность физиологического соотношения челюстей) свойствен ряд признаков:

– верхние фронтальные зубы перекрывают нижние примерно на 1/3 высоты их коронок;

– медиально-щёчный бугор верхних первых моляров попадает в поперечную борозду между щёчными бугорками нижних первых моляров (так называемый «ключ окклюзии»);

– щёчные бугорки верхних премоляров и моляров располагаются кнаружи от одноимённых бугорков нижних премоляров и моляров;

– вершина режущего бугорка клыка верхней челюсти совпадает с линией, проходящей между клыком и первым премоляром нижней челюсти;

– каждый зуб, кроме центральных резцов нижней челюсти и зубов мудрости, имеет два антагониста, т. е. верхний зуб смыкается с одноимённым нижним и позадистоящим, каждый нижний - с одноименным верхним и впередистоящим.

Благодаря указанным признакам нёбные бугорки верхних зубов попадают в продольные бороздки нижних, а нижние щёчные - в продольные бороздки верхних зубов (табл. 6–9).

При частичной вторичной адентии различают три вида соотношения зубных рядов (рис. 13).

Рис. 13. Варианты определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов: а - не определяют, модели составляют по антагонирующим зубам; б - определяют при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках; в - определяют при помощи двух восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках

Центральную окклюзию при частичном отсутствии зубов определяют с помощью ряда методик (табл. 6). Схема её определения представлена в таблице 7.

Таблица 6

Методики определения центральной окклюзии или центральное соотношение челюстей и клинических ориентиров при частичном отсутствии зубов

Расположение зубов-
антагонистов	Средства действия	Критерии самоконтроля
(соотношение зубных дуг)
1. По треугольнику	Базисы из воска не	Модели составляют по бугорково-фис-
(см. рис. 13а )	применяются	сурным контактам антагонистов; вклю-
		ченные дефекты зубных рядов III, IV кл.
		по Кеннеди, при потере 2 боковых или 4
		передних зубов
2. Одна или две пары ан-	Базис из воска изготав-	Модели составляют по отпечаткам зубов
тагонистов (см. рис. 13б ).	ливают на челюсть с	на валиках или на гипсовых блоках и по
Фиксированная высота	большим количеством	соотношению бугорково-фиссурных кон-
	отсутствующих зубов.	тактов антагонистов
	Получение гипсовых
3. Пары зубов-антаго-	Базисы изготавливают	Определение высоты нижнего отдела ли-
нистов отсутствуют	на обе челюсти	ца и центрального соотношения челю-
(рис. 13в ). Нефиксиро-		стей. Фиксация центрального соотноше-
ванная высота прикуса		ния челюстей с помощью валиков

Таблица 7

Схема определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов

	Последовательность	Средства
	действия	выполнения
	1. Правильно поса-	Стоматологи-	Руки согнуты в локтевом суставе; кисти находятся на
	дить пациента в	ческое кресло	уровне полости рта больного, голова - несколько дис-
	2. Проверка качест-	Набор инст-	Модель должна быть без пор и повреждений, с чётки-
	ва изготовленных	рументов: зу-	ми границами базиса протеза, отмеченными каранда-
	моделей и восковых	ботехниче-	шом. Восковые базисы с окклюзионными валиками
	базисов с окклюзи-	ский шпатель,	должны плотно прилегать к модели, не балансировать
	онными валиками	спиртовка,	в поперечном и сагиттальном направлениях. Восковой
		зеркало, пин-	базис должен быть укреплен проволокой (во избежа-
		цет, базисный	ние его деформации в полости рта). Валики должны
			быть монолитными и плотно склеенными с базисом.
			Высота валиков должна составлять 1–1,5 см, ширина
			1 см. При наличии естественных зубов валики
			должны быть на 2–3 мм выше их уровня. Длина валика
			определяется по свободной от зубов протяженности
			альвеолярного отростка, концы их должны быть сведе-
			ны на нет, а края воскового базиса - закруглены. Гра-
			ницы базиса должны соответствовать линии, отмечен-
			ной на модели. В случае обнаружения дефекта модели
			или базиса их необходимо переделать

			Окончание табл. 7
	Последовательность	Средства	Критерии и средства самоконтроля действия
	действия	выполнения
	3. Определение	Набор инст-	Измерить высоту нижнего отдела лица пациента в со-
	высоты нижнего	рументов	стоянии физиологического покоя: ввести базис в по-
	отдела лица и выяс-		лость рта; зафиксировать высоту нижнего отдела лица
	нение, имеются ли		в положении центральной окклюзии; выявить лицевые
			и внутриротовые признаки.
			Измерить высоту нижнего отдела лица в состоянии фи-
			зиологического покоя: ввести в полость рта базис, туда
			где имеется большой дефект зубного ряда; измерить
			высоту нижнего отдела лица в состоянии центральной
			окклюзии; нанести клиновидные вырезки на верхний
	4. Фиксация цен-		Нижний окклюзионный валик плотно смыкается с
	трального соотно-		верхним. Высота нижнего отдела лица пациента при
	шения челюстей		сомкнутых валиках на 2–4 мм меньше, чем в состоянии
			физиологического покоя. Введение шпателя между
			окклюзионными валиками исключает между ними
			щель при вертикальных движениях базисов. Нижний
			восковой валик выводят из полости рта, с его окклюзи-
			онной поверхности срезают 1–2 мм воска и на это ме-
			сто приклеивают разогретую полоску воска. Восковой
			базис вводят в полость рта больного. Устанавливают
			нижнюю челюсть в медиально-дистальном положении
			и фиксируют центральное соотношение челюстей.
			Больной при этом глотает слюну и смыкает челюсти
			или кончиком языка касается дистальной границы по-
			верхности верхнего базиса и закрывает рот. Врач пра-
			вой рукой контролирует движения нижней челюсти
	5. Разметка на вали-	Лоток с инст-	См. (табл. 8. п. 6, 7, 8)
	ке ориентиров, не-	рументами
	обходимых для рас-
	становки зубов
	6. Проверка пра-		Базисы выводят из полости рта, охлаждают, разъеди-
	вильности опреде-		няют, вводят в рот пациента. Валики плотно смыкают-
	ления центральной		ся. Линии ориентиров совпадают. Высота нижнего от-
	окклюзии (цен-		дела лица правильная
	тральное соотноше-
	ние челюстей)
	7. Подбор цвета зу-	Расцветка зу-	См. (табл. 8, п. 9, 10)
		бов, зеркало

Таблица 8

Морфологические и физиологические признаки, ориентиры и элементы прикуса

	Признаки	Ориентиры	Элементы
	Зрачковая линия, крылья	Окклюзионная плоскость	Симметричная окклюзионная
носа, камперовская горизон-			поверхность зубных рядов
	Состояние физиологиче-	Высота прикуса на окклюзи-	Высота прикуса на искусст-
ского покоя		онных валиках	венных зубах
	Функциональная актив-	Уровень верхнего и нижнего	Длина верхних и нижних зу-
ность губ, анатомо-		прикусных валиков
топографические особенно-
сти челюстей
	Конфигурация лица, ме-	Рельеф вестибулярной по-	Расположение зубов в вести-
жальвеолярный угол		верхности прикусных вали-	булярном направлении
	Центрально-окклюзионное	Центральная окклюзия вос-	Центральная окклюзия ис-
положение суставных голо-		ковых валиков, равномерное	кусственных зубных рядов
вок, симметричное напряже-		соприкосновение оклюзион-
ние жевательной мускулату-		ных валиков, отсутствие де-
		формации воскового базиса
	Средняя линия лица	Эстетический центр на окк-	Эстетический центр искусст-
		люзионных валиках	венных зубных рядов
	Линии углов рта, ширина и	Линия клыков определяется	Расположение режущих буг-
длина лица		по наружному крылу носа	ров клыков, ширина фрон-
			тальных зубов
	Активное перемещение	Линия улыбки определяется	Расположение шеек искусст-
губ при разговоре и улыбке		по уровню красной каймы	венных зубов
		губ при улыбке
	Возраст больного, цвет ли-	Цвет естественных зубов	Цвет искусственных зубов
ца и волос
10. Тип, ширина и длина ли-		Форма и расположение есте-	Форма зубных рядов, распо-
ца больного, его положения		ственных зубов	ложение искусственных зу-
			бов (ровное, неровное и т. п.)

П РОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ЧСПП

Основываясь на данных, представленных врачом, зубной техник после загипсовки моделей с прикусными валиками в окклюдатор (артикулятор) расставляет зубы (табл. 9).

			Таблица 9
	Конструирование зубных рядов при частичном отсутствии зубов
	Последователь-	Материальное	Критерии и форма самоконтроля
	ность действия	оснащение
	Подобрать цвет	Гипсовые модели,	После загипсовки моделей в положении центральной
	искусственных	окклюдатор, искус-	окклюзии зубной техник подбирает фасон, величину,
	зубов для по-	ственные зубы,	цвет искусственных зубов в соответствии с указа-
	становки их в	воск, спиртовка,	ниями врача-ортопеда
	протезах

			Окончание табл. 9
	Последователь-	Материальное	Критерии и форма самоконтроля
	ность действия	оснащение
	Постановка		Ориентировочно расставляют искусственные зубы в
	передних зубов		области дефекта зубного ряда, соблюдая среднюю
			линию. При выраженном альвеолярном отростке пе-
			редние зубы устанавливают на «приточке», пришли-
			фовывая их так, чтобы каждый из них плотно приле-
			гал шейной частью к десневому краю альвеолярного
			отростка. При значительной атрофии альвеолярного
			отростка передние зубы устанавливают на искусст-
			венной десне. Подгоняют зуб на шлифмоторе карбо-
			рундовыми кругами различной формы и разных раз-
			меров. Подтачивают внутреннюю поверхность зуба
			так, чтобы она точно соответствовала выпуклости
			альвеолярногоотростка. Пришлифованные зубы рас-
			ставляют на разогретых окклюзионных валиках. При
			этом на верхней челюсти 2/3 толщины зуба распола-
			гают впереди середины альвеолярного гребня и 1/3
			Позади неё, чтобы восстановить форму зубной ду-
			ги и предотвратить западание верхней губы. В про-
			цессе пришлифовки зубов сохраняют их анатомиче-
			скую форму и правильное окклюзионное соотноше-
			ние с антагонистами. Нижние зубы ставят строго по-
			середине гребня беззубой части альвеолярного отро-
			стка, придав режущим краям небольшой наклон на-
			ружу или внутрь в зависимости от вида прикуса и
			характера расположения зубов-антагонистов
	Постановка		Искусственные зубы в боковом отделе во всех слу-
	боковых зубов		чаях ставят на искусственной десне, посередине аль-
			веолярного отростка, что способствует правильному
			распределению жевательного давления и достиже-
			нию большой устойчивости протеза во время выпол-
			нения функции. Жевательная поверхность искусст-
			венных зубов должна быть тщательно пришлифова-
			на к зубам-антагонистам с сохранением правильного
			соотношения в медиодистальном направлении. По-
			становку зубов предпочтительнее начинать с верх-
			ней челюсти

На третьем клиническом этапе приема больного врач проверяет конструкцию протеза и качество постановки зубов (табл. 10, 11).

Таблица 10

Схема проверки конструкции ЧСПП (схема ООД)

	Последовательность	Средства	Критерии и средства самоконтроля действия
	действий	выполнения
	1. Проверка на моделях челюстей всех конструктивных элементов
		съемного пластиночного протеза
	Базис протеза:	Модели челюстей
	– плотность приле-	в окклюдаторе с	Не должен балансировать на модели
	гания к протезному	восковыми ком-
		позициями съём-
	– границы	ного протеза	Границы базиса протеза должны совпадать с кон-
			турами протезного ложа, отмеченными врачом на
	Кламмеры:
	– правильность из-		Должны иметь удерживающее плечо, тело, отрос-
	готовления;
	– уточнение распо-		Должны располагаться на опорном зубе между
	ложения элементов:		шейкой и экватором
			На экваторе опорного зуба, на его аппроксималь-
			ной стороне
	в) отростка		Исключение составляют передние зубы, когда
			кламмер расположен:
			– ближе к шейке зуба;
			– вдоль беззубого альвеолярного гребня под ис-
			кусственными зубами
	Расстановка искус-
	ственных зубов:
	– положение каждо-
	го зуба по отноше-
	а) к альвеолярному		Вертикальная ось каждого зуба должна соответст-
	отростку;		вовать середине альвеолярного отростка
	б) к рядом стоящим		Должен быть плотный контакт естественных и ис-
			кусственных зубов
	в) к зубам-		Плотный множественный контакт всех зубов (в
	антагонистам;		области жевательных зубов фиссурно-бугорковое
			смыкание)
	– форма взаимоот-		Зависит от прикуса или соотношения альвеоляр-
	ношения зубных ря-		ных отростков челюсти пациента
	дов (прикус)
		2. Проверка конструкции протеза в полости рта
	Правильность поло-	Восковая компо-
	жения кламмеров на
	опорных зубах:
	– удерживающее
			Между шейкой и экватором зуба
			На экваторе зуба с аппроксимальной поверхности

			Окончание табл. 10
	Последовательность	Средства	Критерии и средства самоконтроля действия
	действий	выполнения
	Плотность прилега-	Стоматологиче-	Край базиса по периферии должен плотно приле-
	ния базиса к протез-	ское зеркало	гать к слизистой оболочке протезного ложа. От-
	ному ложу (проверка		сутствие баланса базиса
	наличия или отсутст-
	вия баланса базиса)
	Уточнение границы		Базис по форме должен правильно повторять кон-
			туры протезного ложа (указаны врачом)
	Взаимоотношение		Если не допущена ошибка, взаимоотношение зуб-
	зубных рядов в цен-		ных рядов должно быть таким же, как на моделях
	тральной окклюзии		в окклюдаторе
	Смыкание зубных ря-		При введении шпателя между зубами, контакт ме-
	дов в центральной		жду ними должен быть плотным, множественным,
	окклюзии		одновременным при центральной окклюзии
	Проверка высоты		Сравнить с высотой нижнего отдела лица при от-
	нижнего отдела лица		носительном физиологическом покое (1-я высота
	при сомкнутых зубах		должна быть меньше на 2–4 мм)
	Проверка выполнения
	эстетических ориен-
	– форма и цвет зубов;		Должно быть соответствие оставшимся естествен-
			ным зубам. При отсутствии передних естествен-
			ных зубов искусственные зубы должны соответст-
			вовать форме лица, по цвету - возрасту, а также
	– высота зубов (рас-		цвету кожи и волос пациента
	положение красной		Верхние передние зубы при разговоре должны вы-
	каймы верхней губы		ступать из-под края красной каймы на 1,0–1,5 мм.
	при улыбке);		При улыбке искусственная десна не должна быть
	– анатомическая рас-
	становка зубов с учё-		В спокойном состоянии у пациента должен быть
	том правильности		восстановлен правильный овал губ (прохелия губ).
	овала губ и в отноше-		Линия между центральными резцами должна сов-
	нии косметического		падать с линией косметического центра
	Проверка фонетиче-	Речевая проба	Во фронтальном участке на протезе верхней челю-
	ской правильности		сти при правильной расстановке всех зубов паци-
	расстановки искусст-		ент четко произносит звуки «т», «д», «н», «с». При
	венных зубов		правильной постановке фронтальных зубов ниж-
			ней челюсти пациент четко произносит звук «и».
			Четкость дикции звуков «г», «к», «х» зависит от
			того, насколько правильно сконструирован базис
			протеза в дистальном его участке
	Выявление и устране-		Характер взаимоотношений зубных рядов и смы-
	ние ошибок (если они		кание зубов в полости рта иные, чем на моделях
	допущены) на этапе		челюстей, загипсованных в окклюдаторе или ар-
	определения цен-		тикуляторе. Ошибку необходимо устранить, уда-
	трального соотноше-		лив модель верхней челюсти из окклюдатора.
	ния челюстей		Провести повторную проверку конструкции про-

			Таблица 11
		Ошибки конструкции ЧСПП
	Врачебные	Клинические проявления	Методы устранения
			Восковую пластинку разогревают,
	Занижение	При внешнем осмотре: старческое
	межальвеолярной	лицо, нижняя треть его снижена,	накладывают на искусственные зу-
		выражены носогубные складки,	бы нижней челюсти, просят боль-
		подбородок выдвинут вперед, крас-	ного сомкнуть зубы и, таким обра-
		ная кайма губ уменьшена	зом, восстанавливают необходимую
			высоту нижнего отдела лица (см.
			табл. 7). В лаборатории вновь про-
			изводят постановку зубов
	Завышение	Напряжение мягких тканей лица	Техник изготавливает восковые
	межальвеолярной	при внешнем осмотре, сглажен-	шаблоны с прикусными валиками,
		ность носогубных складок. В по-	врач вновь определяет межальвео-
		лости рта - плотный фиссурно-	лярную высоту и фиксирует поло-
		бугорковый контакт зубов	жение челюстей в центральной
			окклюзии (см. табл. 7)
	Смещение ниж-	В полости рта при смыкании челю-	Изготовление заново воскового ба-
	ней челюсти:	стей прогеническое соотношение	зиса с окклюзионными валиками,
		зубных рядов	повторение этапа определения и
			фиксации челюстей в положении
			центральной окклюзии
	– влево и вправо		- // - (см. табл. 7)
	Деформация	Повышение прикуса с неравномер-	Техник изготавливает новый шаб-
	верхнего и ниж-	ным и неопределённым бугорковым	лон с прикусными валиками, врач
	него восковых	контактом боковых зубов, просвет	вновь определяет центральную
	шаблонов	между фронтальными зубами	окклюзию (см. табл. 7)

П РИПАСОВКА И НАЛОЖЕНИЕ ЧСПП

Заканчивая проверку конструкции, врач дает указания зубному технику, касающиеся исправления ошибок, если они имеют место, и определяет в соответствии с условиями дату окончательного изготовления протеза.

Таблица 12

Схема ООД по припасовке и наложению частичного съемного пластиночного протеза и инструктаж больного

	Последовательность действия	Средства выполнения	Критерии самоконтроля
			действий
	Усаживание больного в кресло	Стоматологическое крес-	Удобная фиксация головы
			больного и высоты его тела
	Оценка готового протеза вне рта	Съемный пластиночный	Логико-дидактическая
			структура (см. табл. 13)
	Дезинфекция протеза	3 %-ный раствор Н2 О2	Обработка протеза
		или другой дезинфици-
		рующий раствор	Логико-дидактическая
	Припасовка и наложение протеза	Коррекция базиса проте-
		за, прикуса, фиксация
6. Информация для больного:	Собеседование с больным	Санитарные листки, ЛДС
– об ожидаемых трудностях;
– о режиме пользования протезом;
– об уходе за протезом
7. Окончание клинической работы	Образцы документации	Контроль и окончательное
с документацией		оформление документации

Пациент на основании имеющихся документов получает готовый протез в регистратуре. Это - заключительный клинический этап . Перед сдачей пациенту протеза окончательно проверяют качество последнего, проводят его припасовку и наложение во рту, а также дают наставления по поводу правил пользования им и гигиены полости рта (табл. 12, 13, 14).

Оценка вне полости рта

Припасовка в полости рта

Технические

Оценка после наложения

Действия врача

препятствующие

Действия врача

недостатки

наложению базиса

Некачественная об-

Устранение выяв-

Наклон естествен-

Попытка определить путь

Легко вводится и выводится.

Протез соот-

работка и полировка;

ленных недостат-

ных зубов:

введения протеза с учетом

Сохранность контакта поверх-

ветствует

нерациональная

ков вплоть до изго-

– в сторону дефекта;

дефектов. Поиск мест, пре-

ности базиса со слизистой

клиническим

товления нового

– в оральном

пятствующих наложению

протезного ложа. Сохранность

требованиям

артефакты, порис-

протеза. Медика-

направлении

протеза при помощи копи-

указанных врачом границ

и может быть

ментозная обра-

ровальной бумаги, заложен-

использован

– газовая;

ботка протеза

ной между протезом и есте-

для восста-

– гранулярная;

3 %-ным раствором

ственными зубами. Коррек-

новления

– сжатия

перекиси водорода

ция базиса металлической

или спиртом с по-

фрезой, начиная со стороны

нальных и

следующей про-

слизистой. При необходи-

эстетических

мывкой проточной

мости данную операцию

нарушений

повторяют

Степень сохранения

Не соответствуют

Коррекция смыкания зубов

Соответствие зубов:

индивидуальных

косметическим тре-

в окклюзии при помощи ко-

– косметическим требованиям;

особенностей:

бованиям. Нарушена

пировальной бумаги. Про-

– многоточечные контакты;

окклюзия:

верка контактов при артику-

– окклюзионной поверхности в

– величина;

ляции. Искусственные зубы

центральной окклюзии;

шлифуют до получения рав-

– свободная артикуляция;

– положение фрон-

номерных отпечатков на

– пластинка стабильна во время

тальных зубов

копировальной бумаге

выполнения функции;

Расположение и ка-

– расположение

Коррекция кламмера

– плечо кламмера располагает-

чество фиксации от-

кламмера по отно-

при помощи крампонных

ся по отношению к зубу в соот-

ростков кламмеров в

шению к зубу;

ветствии с эстетическими тре-

пластмассе

– неплотное приле-

бованиями и удерживающими

свойствами;

– плохая фиксация

– протез хорошо фиксируется

Глава 2 Бюгельные протезы

(основные конструктивные элементы)

При частичной вторичной адентии применяются различные виды протезов: мостовидные, съёмные и бюгельные. Частичная вторичная адентия (ЧВА)

Симптомокомплекс, возникающий в зубочелюстной системе (ЗЧС), основным морфологическим субстратом которого является нарушение целостности сформированного зубного ряда из-за потери зубов, вызванной различными причинами (осложнения кариеса, болезни пародонта, травма и т. д.).

Цель лечения данной патологии - не только восстановление целостности зубных рядов, но и нормализация функций всех составляющих ЗЧС, что возможно при использовании различных видов ортопедических конструкций, в зависимости от сочетания признаков ЧВА.

Основными принципами классификации ЧВА считаются локализация дефектов и степень выраженности адентии.

Показания к применению бюгельных протезов:

1. Двусторонние концевые дефекты зубного ряда.

2. Односторонние концевые дефекты зубного ряда.

3. Включенные дефекты зубного ряда в боковом отделе с отсутствием более 3 зубов.

4. Дефекты зубного ряда в переднем отделе при отсутствии более 4 зубов.

5. Дефекты зубных рядов в сочетании с заболеваниями периодонта.

6. Множественные дефекты зубных рядов.

Показания к выбору конструкции бюгельного протеза зависят не только от топографии дефектов зубного ряда, но и от его протяженности, состояния опорных зубов, антагонистов, вида прикуса и индивидуальных особенностей пациента.

Положительные свойства бюгельных протезов:

1. Функциональная эффективность бюгельных протезов выше, чем у

2. Бюгельные протезы обеспечивают распределение жевательной нагрузки между периодонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа.

3. Распределение функциональной нагрузки возможно при помощи кламмеров и других элементов.

4. Конструкция бюгельного протеза позволяет шинировать оставшиеся зубы и устранять функциональную перегрузку отдельных групп зубов.

5. Бюгельные протезы уменьшают горизонтальный компонент функциональной нагрузки на опорные зубы и альвеолярные отростки за счет более устойчивой фиксации.

6. Незначительное нарушение вкусовой, температурной, тактильной чувствительности тканей полости рта при использовании этих протезов.

Вводные концепции окклюзии

Поиск центральной окклюзии

Фото 3. Листовой калибратор.

Фото 5. Жевательная мышца.

Фото 6. Височная мышца.

Шины с полным перекрытием

Гибридные аппараты

Когда прикус не проблема

Выводы

Основные концепции применения знаний окклюзии в клинической практике включают способность идентифицировать общие проблемы и нарушения окклюзионных соотношений, а также ассоциированные с ними изменения в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНСЧ), что в дальнейшем помогает использовать полученные данные в ходе лечения пациентов. При наличие мышечных болей лечение пациентов может проводится посредством использования полных или частичных пластинок, которые помогают проводить депрограммацию мышц. При этом, важно понимать, когда и какие виды аппаратов лучше использовать. В данной статье будут описаны основные подходы к разбору и анализу параметров окклюзии, и методы их имплементации в клинической практике.

Вводные концепции окклюзии

При применении окклюзионных концепций в ходе реставрации, нужно четко понимать разницу между центральным соотношением и максимально фисурно-бугорковой позицией (MIP). При этом в отдельных случаях врачу удается определить так именуемый «направляющий» зуб. Данный зуб позволяет челюсти адаптироваться и направляет его в нужную позицию для смыкания при контакте с ним в стадии центральной окклюзии. Если в ходе лечения данный зуб неким образом изменяется, окклюзия перестает быть стабильной, и процедура полной реабилитации заметно ухудшается. Логично, что лучше всего избегать каких-либо ятрогенных вмешательств в области «направляющего» зуба», ведь цепочка изменений может привести к изменению позиции сустава и расположения диска. В подобных случаях для восстановления окклюзии необходимо собрать весь набор дополнительных диагностических данных, который будет крайне полезен в ходе дальнейшей реабилитации.

Определение центрального соотношения

Центральное соотношение представляет собой позицию сустава, при которой он находиться в максимально верхнем и переднем положении в суставной ямке. Центральное соотношение не следует путать с центральной окклюзией, максимальной интеркуспидацией, адаптивной центральной осанкой, центрическим слайдингом или центрической остановкой. Глоссарий ортопедических терминов определяет центральное соотношение как соотношение верхней и нижней челюстей, при котором суставной отросток взаимодействует с самой тонкой аваскулярной частью диска, и данный комплекс составляющих находиться в передневерхней позиции напротив соответствующей формы суставного бугорка. Таким образом, центральное соотношение никаким образом не зависит от контакта зубов. По существу, сустав должен находится в переднем положении, а как при этом смыкаются зубы – это второй вопрос. Frank Spear определяет центральное соотношение как положение мыщелка, при котором латеральная крыловидная мышца находиться в расслабленном состоянии, а мышцы, поднимающие челюсть, сближаются с правильно спозиционированным диском. Мышцы стараются притянуть все ближе к центру, что в принципе вполне нормально и правильно, если при этом не наблюдается никаких нарушений в области сустава в целом, или диска конкретно. Центральное соотношение является положением, которое самоцентрируется. Например, если мраморный шар упадет где-нибудь внутри чашки, он, в конце концов, скатиться в центр чашки. Если же у пациента наблюдается воспаление крыловидной мышцы, который препятствует центрированию мыщелка, то это все равно, что заменить шар в чашке на металлический, а ко дну чашки приставить магнит – таким образом позиция шара в чашке оказывается предрасположенной. Аналогичные процессы проходят и в области воспаленной латеральной крыловидной мышцы.

Поиск центрального соотношения

Центральное соотношение может быть определено несколькими различными способами.

Самый простой, но при этом наименее точный метод заключается в том, чтобы пациент расположил язык на заднюю часть неба и при этом укусил. Подобный подход является полезным для быстрого анализа, но по мнению автора, точность такового может желать лучшего.

Другим методом определения центрального соотношения является двустороннее манипулирование челюстью (билатеральная направляющая). Данная техника является очень чувствительной для выполнения. Нужно создать С-образную форму между большим и другими пальцами, расположив их при этом на нижней челюсти и подбородке. После этого просят пациента осторожно открывать и закрывать рот, таким образом позволяя ему адаптироваться к движению. После нескольких циклов открытия и закрытия, стоматолог просит пациента расслабиться, и с осторожностью, чтобы не спровоцировать активацию мышц, повторяет движения. При этом также важно не спровоцировать дистальное позиционирование мыщелка, ведь цель данной манипуляции состоит в том, чтобы добиться переднего и верхнего медиального его положения.

Третий метод поиска центрального соотношения предполагает использование переднего депрограмматора. Инструмент, по типу Lucia или quicksplint, помещается во рту с материалом для регистрации прикуса. Он прикреплен к центральным резцам. Пациент начинает движение нижней челюсти вперед и назад по Lucia джигу, расслабляя мышцы. После расслабления мышц пациента направляют так, чтобы он укусил на дистальную плоскость. Когда челюсть пациента возвращается на исходную точку мыщелок должен садиться строго в ямку. Аналогична этому подходу техника с использованием листового калибратора. Листовой калибратор позволяет открыть челюсть на разную величину, путем удаления или вставки между зубами одного или более листков одинаковой толщины. Может ли на самом деле листовой калибратор обеспечить дистализацию челюсти – пока не известно, но само его использование уже является более чем полезным. Если сустав здоров, диск не смещается и мышцы не удерживают его на месте. Следовательно, мышцы могут самостоятельно центрировать сустав. Хорошо отрегулированная каппа, которая способствует расслаблению мышц, также помогает отыскать центральное соотношение. После регистрации центрального соотношения, важно определить точку первого контакта. Она по своей сути является исходной для дальнейшего лечения, но при этом ее можно обнаружить не у всех пациентов. Данную точку всегда нужно отмечать, но не всегда в буквальном смысле (не всегда карандашом, иными словами). На фото 1 изображены зубы № 2 и № 3. В данной ситуации точка первого контакта находится на мезиоязычном бугре зуба № 2, на котором отмечается самая сильная отметка. Однако, небольшая, но все отметка, визуализируется и на дистальнощечном бугре зуба № 3. Повторим, что центральное соотношение является положением сустава и не зависит от контакта зубов. Однако, когда зубы-антагонисты в состоянии центрального соотношения находятся в контакте, то такая позиция уже именуется центральной окклюзией.

Фото 1. Точки первого контакта.

Поиск центральной окклюзии

Максимальная интеркуспидация – это термин, который используется для привычного прикуса, когда у пациента наблюдается максимальное количество контактов зубов-антагонистов. Центральная окклюзия может быть определена с помощью двусторонних манипуляций, двусторонней направляющей (фото 2) или с помощью листового калибратора (фото 3).

Фото 2. Бимануальное направление.

Фото 3. Листовой калибратор.

Определена таким образом центральная окклюзия может совпадать или не совпадать с положением максимального контакта зубов-антагонистов. При планировании лечения зуба, в области которого наблюдается первый контакт, необходимо определить наличие или отсутствие слайдинг-эффекта. Предпочитаемая автором методика определения слайдинг-эффекта заключается в том, чтобы пациент сжимает зубы вместе в положении максимальной интеркуспидации, а врач в этом время определяет смещается ли челюсть существенно в каком-либо направлении при достижении данного положения. Перед определением слайдинга, стоматолог должен измерить уровень вертикального и сагиттального перекрытия, для чего можно использовать пародонтальный зонд. Если уровень сагиттального (горизонтального) перекрытия больше, чем уровень вертикального, в ходе дальнейшего лечения нужно проявить значительную осторожность (фото 4).

Фото 4. Определение вертикального и сагиттального (горизонтального) перекрытия.

Для пациентов со слайдингом в центральной оклюзии, более характерно изменение вертикальных параметров перекрытия, нежели горизонтальных. При этом у большинства пациентов слайдинг будет отмечаться вправо, влево, вертикально, вперед или назад. Слайдинг более, чем в 1,5-2 мм с превалирующей горизонтальной составляющей по сравнению с вертикальной, указывает на наличие потенциальной проблемы, которая может быть связана с «направляющим» зубом. Термин «направляющий зуб» используется потому, что, его наличие является ключом к достижению стабильности соотношения дуг, и значительно определяющим фактором существующей окклюзионной функции. Реставрация данного зуба может привести к непрогнозированным изменения в окклюзии. Единственный способ понять возможные последствия подобных вмешательств - установить изменения в центральном соотношении, чтобы определить какие изменения отмечаются в прикусе после того, как окклюзия в области «направляющего» зуба была изменена. Благодаря уникальным свойствам физиологии, как только забываются паттерны того, (1) что частично удерживало окклюзию, (2) направления, в котором пациента закусывал, и (3) того, что удерживало диск на месте, начинается движение по обратной петли: от зубов до мышц, от мышц до зубов. Если цепь обратной связи прерывается, вернуть пациенту его привычный прикус уже не удастся. Поэтому важно определить возможность развития подобной проблемы до фиксации коронки. Не следует проводиться никаких модификаций со структурой зуба до того, как будет определена его полная роль в окклюзионном процессе. Если зубы продолжают поддерживать хороший контакт после лечения, и при этом не наблюдается изменений центрального соотношения, – тогда волноваться не о чем. Но если, обнаружены новые точки первого контакта, которые артикулируют «не совсем хорошо», или же наблюдается дефицит окклюзионного пространства между «направляющим» зубом и антагонистом, необходимо объяснить возможные последствия подобных нарушений пациенту. При этом, невозможно определить, спровоцирует ли реставрация проблему, которую пациентке не удастся стерпеть, или же такая будет находиться в границах компенсационного потенциала. Но предупредить пациента о возможных последствиях однозначно необходимо.

Тщательная диагностика перед началом лечения

Прежде чем клиницист начнет процесс лечения, необходимо провести полную диагностику пациента. Клиницист должен посвятить время пониманию специфике окклюзии, прикуса, взаимодействия мышц и ВНЧС. В идеале, врач должен определить все возможные факторы риска, которые могут компрометировать результат лечения в будущем. Цель диагностики состоит в том, чтобы четко категоризировать пациентов, у которых лечение не должно спровоцировать существенных изменений, от таковых, у которых лечение может запустить процесс развития потенциальных осложнений. Комплексный процесс диагностики начинается с анализа анамнеза, включая сбор данных о фактах предварительной травмы, или возникновение болевых симптомов. Необходимо также ознакомиться в общесоматическим состоянием пациента, подтвердить или же исключить наличие обструктивного апноэ сне, храпа, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, факт приема антиангиотических/антидепрессантных препаратов, и наличие/отсутствие головных болей. Пациенты с апноэ сне могут не знать об присутствии у них подобного нарушения, поэтому для определения вероятности риска следует использовать шкалу Epworth или аналогичный алгоритмы диагностической классификации.

Модифицируя степень инвазивности вмешательств

После сбора анамнеза врач приступает к тщательной клинической диагностике. Стоматолог должен опросить пациентов относительно его собственному отношении к окклюзии: например, у пациента могут наблюдаться признаки патологической стираемости, но он не жалуется на изменение их формы. При этом диагностика должна проводиться извне во внутрь, начиная от оценки менее личных зон челюстно-лицевого аппарат и продвигаясь к более личным. При этом необходимо продиагностировать все восемь мышц области исследования, а именно пару жевательных мышц (фото 5), пару височных мышц (фото 6), пару медиальных и пару боковых крыловидных мышц (фото 7).

Фото 5. Жевательная мышца.

Фото 6. Височная мышца.

Фото 7. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы.

Причинами нарушения в области ВНЧС могут быть также двубрюшная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца и ременная мышца головы, однако диагностику таковых при отсутствии видимых дисфункций ВНЧС проводить не обязательно. Первым делом в ходе диагностики проводят пальпацию жевательной мышцы при давлении около 3-5 фунтов. Для того, чтобы определить силу пальпации, можно протестировать его на весах в обычном магазине. Пальпируя жевательную мышцу по всей длине, врач может легко определить в какой именно области наблюдаются болевые ощущения. Аналогичная техника пальпации используется и для височных мышц. Обе крыловидные мышцы обычно пальпируются внутри полости рта, но данный процесс диагностики может быть затруднен для боковой крыловидной мышцы. Более простым методом оценки является оценка деятельности мышц при положении руки стоматолога на подбородок, после чего он просит пациента вывести его вперед, сопротивляясь давлению. После этого врач инструктирует пациента о необходимости движений челюсти влево и вправо.

Состояние сустава и диапазон движений

Крайне важно также собрать информацию о суставе, оценив диапазон его движения и данные полученные при пальпации. Для этого стоматолог кладет свой палец на боковую сторону, после чего просит пациента открывать и закрывать рот. Пациент должен продолжать делать данное движение до тех пор, пока врач не почувствует, что его палец передвигается немного в правом направлении перед ухом. После этого врач должен применить некое давление на область сустава, определяя порог болевой чувствительности. Данный прием можно выполнять и непосредственно в ухе пациента при отсутствии любых нарушений слухового аппарата. После того, как врач уже почувствовал специфику движения сустава при открывании и закрывании рта, стоматолог может надавить пальцем несколько вниз и вперед, как бы уходя за сустав, оценивая болевую реакцию пациента. При наличие болевых ощущений пациент должен оценить их в числовой шкале. Диапазон движений можно измерить с помощью линейки, треугольником или любым другим инструментом, разработанным специально для изменения расстояний. Диапазон движений должен определятся при открытой и закрытой позиции рта, с учетом параметров вертикального перекрытия. Кроме того, необходимо оценить диапазон движений челюсти влево и вправо.

Нагрузочный тест и реакция сустава

После диагностики мышц и сустава, приступают к анализу окклюзии, центрального соотношения и центральной окклюзии. С помощью нагрузочного теста проверяют состояние сустава. Данный тест проводится посредством помещения в ротовую полость объекта, по типу листового калибратора, после чего пациент двигает челюсть вперед и взад, а потом закусывает. Если в ходе диагностики пациенту больно передвигать челюсть вперед, то проблема состоит не в нагрузке, а в мышцах и тканях, позади суставного диска. После того, как пациент смещает челюсть назад и накусывает, наличие или отсутствие болевых ощущений позволяют врачу оценить степень смещения диска. Стоматолог может сделать вывод о том, имеется у пациента только латеральное смещение, или присутствует также медиального смещение, которое лечить значительно сложнее. После этого клиницист переходит от нагрузочного теста к осмотру непосредственно полости рта. Наличие признаков стертости, вибрации и фрактур зубов являются теми признаками, которые могут свидетельствовать о проблемах с окклюзией. Для оценки анализа их этиологии важно проанализировать специфику артикуляционных экскурсий и взаимодействия зубов в дистальном участке. С целью выполнения данной процедуры могут использовать артикуляционную бумагу двух разных цветов. Сначала доктор использует очень тонкую бумагу и инструктирует пациента подвигать челюстью влево-вправо-вперед-назад, пожевать бумагу, а потом и вовсе подвигать челюстью в любом направлении, в котором он сможет. На этом этапе при наличии нарушений, у большинства пациентов уже наблюдаются признаки кленчинга или бруксизма. После того, как пациент «пожевал» прежний листок бумаги, он должен закусить в максимальном фиссурно-бугорковом соотношении, используя при этом артикуляционную бумагу более темного цвета. Таким образом анализируя светлые маркировки на зубах врач может провести оценку помех артикуляционного движения, а более темные – контакт в состоянии максимальной интеркуспидации. Но подобный подход, не помогает врачу определить имеющиеся патологии ВНЧС. С другой стороны, полученные результаты можно использовать при планировании реставрационного лечения и прогноза функционального состояния пародонта. Альтернативой вышеописанной методики является применение новой технологии T-scan.

Методы изучения состояния суставного диска

Золотым стандартом для исследования диска является магнитно-резонансная томография (МРТ), с помощью которого можно визуализировать различные положения структурного элемента сустава. Но учитывая, что МРТ – не рутинный метод диагностики, в клинической практике врач может использовать тест «открыть, смотреть, слушать и чувствовать». Клиницист должен прислушиваться к звукам во время открытия и закрытия рта пациентом, при этом проводя еде и легкую пальпацию сустава. При этом врач также должен наблюдать за возможными отклонениями и смещения. Отклонения наблюдаются, когда диск перемещается в сторону, а затем снова центрируется, то есть отклоняется влево или вправо, но окончательная позиция все равно отмечается посредине. Смещения же характеризуются перемещением диска в одну или другую сторону, при котором он остается под этим углом. Дополнительно можно провести прослушивание сустава при помощи стетоскопа, таким образом удается изучить выскакивание диска из сустава. После сравнения полученных данных с предварительными, зарегистрированным в ходе проведения нагрузочного теста и смежных манипуляций, врач может поставить рабочий диагноз. В отдельных случаях может применятся метод допплеровского исследования. Оно позволяет транслировать аудиозвуки при движении сустава, так чтобы и мог услышать не только врач, но и пациент. Недостаток метода состоит в необходимости использования смазочного геля, ощущение которого неприятно для ряда пациентов. Также можно использовать анализ вибрации сустава (Joint vibration analysis - JVA). JVA представляет собой сложное измерительное устройство, содержащее небольшой микрофон, прикрепленный к наушникам, который проходят через область сустава. Данный аппарат регистрирует частотные и каталогизированные шумы сустава, но его недостаток – в чрезмерно высокой цене. Адекватная диагностика хронических или острых нарушения смещения диска позволит обеспечить профилактики осложнений в будущем, нивелируя риск неудачи клинических мероприятий.

Постановка диагноза исходя из нарушений сустава

Классификация изменений в области сустава может быть проведена согласно системы, предложенной Mark Piper. Данный подход предполагает категоризацию нарушения за 5 основными стадиями. Стадия I – нормальное состояние сустава. Стадия II представляет собой рыхлое состояние связки (слабость связки). Связка подобна резиновой ленте: она может растягиваться и становиться «тестообразной», провоцируя шум при движениях. Стадия III, как правило, предполагает боковое смещение диска. Причиной этого может быть травматическое действие на область сустава, но часто наличие боли не является признаком костной формы нарушения. Стадия IV диск предполагает медиальное смещение диска (острое или хроническое). Стадия V развивается при изменениях в анатомии диска в области позади лежащих тканей (ранняя / острая или хроническая перфорация). Для используя данной классификации необходимое глубокое понимание сустава.

Аппараты для лечения мышечной боли

Успех лечения пациентов с мышечными болями может зависеть от выбора соответствующего аппарата. Выбор же последнего зависит от этиологии нарушений. Если у пациента отмечаются признаки патологического стирания, в ротовой полости присутствуют керамические реставрации, а с точки зрения сустава никаких нарушения не зарегистрировано – значит цель лечения состоит в защите зубов от патологической стираемости. С этой целью можно использовать ночную размыкающую каппу. Аналогичные дизайны капп могут использовать и в ходе лечения мышечной боли, но в таком случае их называют сплинтами или шинами, или же другими видами капп. Сплинт предназначен для изменения положения челюсти в любом направлении, и коррекции вектора действующих сил для элиминации симптомов мышечной боли.

Шины с полным перекрытием

При смещении диска и наличие болевых ощущений пациенту необходима каппа, учитывающая этиологию нарушения. Для обычной защиты зубов от стирания используют каппы с полным перекрытием. Ее можно также использовать для оценки сложности патологии бруксизма или кленчинга. Каппу подобного дизайна можно изготовить прямо в стоматологическом кресле, но диапазон ее использования является ограниченным. Использования отдельных модификация данных капп даже следует избегать при наличии смещения диска. Жесткая шина с полным покрытием выполняет ту же функцию (защищает зубы), но также обеспечивает стабильную позицию сустава, которая предусмотренная конструкцией. При стабилизации сустава достигается расслабление мышц, что обеспечивает возможности для определения центрального соотношения. При наличие мышечных болей без смещения диска и трудностей определения центрального соотношения, жесткая шина с полным перекрытием является хорошим выбором для лечения. Подобные шины также также позволяют минимизировать или избежать деформации связки. При этом и пациент, и врач должен понимать, что универсальной конструкции каппы на все случаи жизни не существует. Существует множество типов жестких капп с полным покрытием. Например, шина Pankey / Dawson представляет собой аппарат с плоскостью нижней челюсти без углов, который не провоцирует смещения диска или сустава в заднем направлении. Верхнечелюстная передняя ортопедическая (Мичиганская) шина, представляет собой твердую акриловую каппу, покрывающую зубы верхней челюсти, с рампой поверх конструкции. Теория ее использования заключается в том, чтобы исключить дистальные зубы из пути введения. Каппа Tanner позволяет слега разъединить челюсти при этом удерживая позицию диска и сустава, таким образом достигается расслабление мышц, при котором значительно определить наличие или отсутствие патологии сустава.

Гибридные аппараты

Гибридные аппараты отличаются возможностью многозадачного использования. Наиболее распространенной является передняя прикусная плоскость, которую довольно-таки легко создать. Когда передняя прикусная плоскость сочетается с лингвальной рампой за зубами, данный аппарат уже можно классифицировать как аппарат Farrar. Последний используется при лечении пациентов с обструктивным апноэ сна. Аппарат Farrar не провоцирует дистализация сустава, поддерживания вертикальные параметры прикуса, но при этом не позволяет нижней челюсти соскальзывать взад, удерживая ее языковой рампой. Использование дистального аппарата Gelb позволяет сформировать только дистальную окклюзию. Но использовать его более 12 часов в день или более 3 месяцев не рекомендовано, поскольку формирование переднего прикуса может привести к развитию патологической стираемости. Использование аппарата Hawley с применение передних остановочных маркеров было впервые предложено Kois. Преимущество шины Kois заключается в том, что ее можно использовать для эквилибрации окклюзии в ходе реставрационного лечения. Кроме того, данную каппу также можно использовать в качестве направляющей. В ходе постоянного закусывания шины, врач может определить дистальные области остановки и нижние зоны укуса, вокруг которых необходимо провести соответствующие модификации. Сложная часть процесса эквилибрации челюсти состоит в том, что в ходе ее выполнения можно снизить вертикальный параметр прикуса, провоцируя также изменения в суставе. Ноцицептивного тригеминальная ингибирующая шина (NTI) по существу является передней накусочной плоскостью укуса, но меньшего размера, что также расширяет диапазон ее применения. Важно помнить о том, что гибридные аппараты нельзя носить 24 часа в сутки. Особенно аппараты с дистальной опорой, которые провоцируют изменение прикуса, которые легко можно было бы скорректировать посредством ортопедического или ортодонтического лечения. Если вероятность изменения укуса высока, стоматолог должен заранее обсудить это с пациентом, проинформирован его о возможных результатах лечения. При этом, необходимо помнить, цель всех гибридных аппаратов – освободить пациента от болевых ощущений.

Критические этапы применения капп

При постановке диагноза и выборе метода лечения, выбора соответствующей каппы не должен быть проблематическим. Перед фиксацией таковой врач должна быть осведомлен о наличие у него всего необходимого инструментария: боров, резинок, полировочных систем, и, конечно, знаний. При фиксации каппы начинают из этапа высушивания зубов перед нанесением на них маркировок. С этой целью на фиксаторы артикуляционной бумаги можно поместить слой ткани. После того приступают к применению сначала красной артикуляционной полоски, а затем и синей. Красная в основном используется для анализа боковых смещений, а синяя – для анализа изменений в вертикальном направлении. После этого проводят необходимые модификации с помощью бора.

Когда прикус не проблема

В стоматологическом сообществе с каждым годом все больше обращается внимание на проблему бруксизма во время сна. В 2005 году American Academy of Sleep Medicine (AASM) определила бруксизм сна, как расстройство движения, связанное со сном, похожее на синдром беспокойной ноги или парафункциональную активность зубочелюстного аппарата. Обычно это связано с пробуждением во время сна. По состоянию на 2014 год понимание бруксизма сна несколько изменилось. AASM теперь определяет данное нарушение как «повторяющуюся активность мышц челюсти, характеризующуюся сжиманием или стиранием зубов и / или изменением позиции нижней челюсти». В исследовании 2014 г. Hosoya и коллеги обнаружили корреляцию между синдромом обструктивного апноэ сна и высоким риском развития бруксизма во сне. Поэтому пациенты должны пройти скрининг на наличие факторов риска, связанных с бруксизмом сна. Если данная патология подразумевается, пациенту нужно пройти обследование у соответствующего врача, который может обеспечить индивидуальную консультацию и постановку надлежащего диагноза. Пациенты, у которых диагностируется бруксизм сна, характеризуются наличием гиперчувствительности зубов, наличием укусов области языка и щек, чувством жжения в области жевательных мышц и шумов и блокирующей функцией ВНЧС. Апноэ сна обычно также ассоциируется с усталостью и храпом. Факторы, указывающие на наличием апноэ сна и ассоциированного с ним бруксизма, должны быть идентифицированы еще в ходе сбора анамнеза или при проведении предварительного этапа диагностики.

Выводы

Эффективное применение методов диагностики и дифференциальной диагностики окклюзионных изменений предполагает раннюю идентификацию окклюзионных патологий путем оценки состояния межчелюстных соотношений, функции ВНЧС и ассоциированных с нарушениями болевых ощущений. Тщательное понимание концепций «направляющего» зуба, мышечной фиксации и бруксизма сна также является частью общего набора знаний врача, необходимого для проведения адекватного процесса диагностики. В ходе диагностики врач проводит анализ центрального соотношения и центральной окклюзии, состояния жевательных мышц, диапазон их движений и уровня смещения суставов. Эта информация основывается на комплексной предварительной диагностике, с использованием не только клинических приемов, но и дополнительных инструментальных методов. Диагностика пациент должна проводиться «снаружи вовнутрь», обязательно начинаясь с пальпации жевательных, височной, медиальной и латеральной крыловидной мышц. Тест на нагрузку позволяет клиницисту определить, вызывает ли нагрузка на сустав болевые ощущения, а система классификации применяется для категоризации результатов диагностики смещения диска. Лечение дискового смещения и мышечных болей зависит от выбора капп разных дизайнов, от жестких аналогов до гибридных конструкций. В конечном счете, крайне важно идентифицировать различие между проблемами, возникающими по причине нарушения прикуса и по причине бруксизма сна. Сочетание всех этих факторов имеет решающее значение для успешного восстановления функционально-стабильной окклюзии в общей практике врача-стоматолога.