• Рефракционное сходящееся косоглазие
  • полностью аккомодационное
  • частично аккомодационное
• Нерефракционное сходящееся косоглазие
  • с эксцессом конвергенции
  • со слабостью аккомодации
• Смешанное сходящееся косоглазие

Неаккомодационное сходящееся косоглазие

• эссенциальное инфантильное
• микротропия
• основное
• эксцесс конвергенции
• спазм конвергенции
• недостаточность дивергенции
• паралич дивергенции
• сенсорное
• вторичное
• с острым началом
• циклическое

Аккомодационное сходящееся косоглазие

В зрительном акте на близком расстоянии участвуют оба процесса - аккомодация и конвергенция. Аккомодация представляет собой процесс, при котором глаз фокусируется на близко расположенный объект, что сопровождается изменением кривизны хрусталиков. Одновременно глаза конвергируют для достижения бифовеальной фиксации объекта. Оба процесса (аккомодация и конвергенция) количественно связаны с расстоянием до объекта и характеризуются относительно постоянным соотношением между собой. Изменения индекса АК/А - основная причина возникновения некоторых форм сходящегося косоглазия.

Рефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

Индекс АК/А не изменен, сходящееся косоглазие представляет собой физиологический ответ на избыточную гиперметропию. обычно между +4,0 и +7,0 дптр. В этом случае напряжение аккомодации, требуемое для фокусировки даже удаленного объекта, сопровождается усилением конвергенции, превышающей отрицательные фузионные резервы пациента. Контроль теряется, возникает манифестная форма сходящегося косоглазия. Различие в угле косоглазия при фиксации близкого и дальнего объектов невелико (обычно

1. Полное аккомодационное сходящееся косоглазие полностью устраняется оптической коррекцией гиперметропии.
2. Частичное аккомодационное сходящееся косоглазие уменьшается при оптической коррекции гинерметропии, но не устраняется полностью.

Нерефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

Обусловлено высоким индексом АК/Л, при котором усиление аккомодации сопровождается непропорционально большим усилением конвергенции при отсутствии значительной гинерметропии. Существуют 2 типа:

Эксцесс конвергенции. Для него характерны:

Высокий индекс АК/А вследствие увеличения АК (аккомодация в норме, конвергенция усилена).

• Нормальная ближняя точка аккомодации.
• Правильное положение глаз при фиксации дальнего объекта, сходящееся косоглазие при фиксации близкого объекта.

С нарушенной аккомодацией (гипоаккомодацией). Для него характерны:

• Высокий индекс АК/А вследствие снижения А (слабая аккомодация требует дополнительных усилий, которые сопровождаются усилением конвергенции).
• Отдаление ближайшей точки аккомодации.
• При фиксации близкого объекта требуется дополнительное аккомодационное усилие, приводящее к эксцессу конвергенции.

Смешанное аккомодационное сходящееся косоглазие

Гиперметропия и высокий индекс АК/А могут сочетаться, приводить к сходящемся косоглазию при фиксации дальнего объекта и значительно увеличивать угол отклонения (>10 Д) при фиксации близкого объекта. Девиация при фиксации дальнего объекта обычно корригируется очками, сходящееся косоглазие при фиксации близкого объекта будет сохраняться, если его не корригировать бифокальными очками.

Лечение аккомодационного сходящегося косоглазия

Аномалии рефракции следует корригировать, как описано выше. Детям до 6 лет рекомендуют полную коррекцию рефракции, выявляемую при ретиноскопии в циклоплегии. При аккомодационном рефракционном сходящемся косоглазии такая коррекция устраняет угол при фиксации близкого и дальнего объектов. После 8 лет ретиноскопию нужно выполнять без циклоплегии (манифестная гиперметропия) и назначать максимально переносимую плюсовую коррекцию.

Бифокальные очки выписывают при аккомодационном сходящемся косоглазии (высокий индекс АК/А). Они облегчают аккомодацию (и, следовательно, аккомодационную конвергенцию), позволяя ребенку поддерживать бифовеальную фиксацию и правильное положение глаз при фиксации близкого объекта. Это достигается минимальной плюсовой коррекцией. Наиболее удобна форма бифокальных очков, когда разделяющая борозда проходит по нижнему краю зрачка. Силу нижних линз нужно постепенно уменьшать с возрастом: в раннем подростковом возрасте целесообразно переходить на монофокальные очки. Окончательный прогноз относительно прекращения очковой коррекции связан с индексом АК/А, а также со степенью гинерметропии и астигматизма. Очки могут быть необходимы только при работе с близкими объектами.

Лечение миотиками может быть кратковременным у детей с аккомодационным сходящимся косоглазием вследствие высокого индекса АК/А, не желающих носить очки. Начальная доза экотиопата йодида 0,125% или пилокарпина 4% - 4 раза в день ежедневно в течение 6 нед. При эффективности лечения силу и частоту постепенно уменьшают до минимально эффективной дозы. Формирование кист на радужке, вызванное экотиопатом, может быть предотвращено одновременным назначением фенилэпинефрина 2,5% 2 раза в лень. Механизм лечения миотиками заключается в стимуляции "периферической" аккомодации (т.е. стимуляции цилиарной мышцы в большей степени, чем действие III пары черепных нервов). Требуется меньшее напряжение аккомодации, и в меньшей степени индуцируется аккомодационная конвергенция. Возможное побочное действие - затуманивание зрения при фиксации дальнего объекта.

Лечение амблиопии чрезвычайно важно и должно предшествовать хирургической коррекции.

Хирургическая коррекция показана после лечения амблиопии, если очки не полностью устраняют отклонение. Принцип хирургического вмешательства - ослабление внутренних прямых мышц, т.е. мышц, отвечающих за конвергенцию.

• Двухстороннюю рецессию внутренних мышц выполняют у пациентов с симметричной остротой зрения на обоих глазах, когда отклонение при фиксации близкого объекта больше, чем дальнего.
• Если нет значительной разницы между величиной угла при фиксации близкого и дальнего объектов и зрение одинаково на обоих глазах, то некоторые хирурги выполняют комбинированное вмешательство с резекцией медиальных и латеральных прямых мышц, тогда как другие предпочитают билатеральную рецессию медиальных прямых мышц.
• Рецессию-резекцию на амблиопичном глазу выполняют у пациентов с остаточной амблиопией.

Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие

Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие - идиопатическое, развивающаяся в течение первых 6 мес жизни у здоровых младенцев при отсутствии аномалии рефракции и ограничений подвижности глаз.

Симптомы

• Угол, как правило, большой (>30 Д) и постоянный.
• У большинства больных альтернирующая фиксация - в первичном положении и перекрестная фиксация правого глаза - при взоре влево (рис. 16.636), левого глаза - при взоре вправо (рис. 16.63а). Это может дать ложное впечатление двухсторонней недостаточности абдукции, как при билатеральном параличе VI пары черепных нервов. Но абдукцию обычно можно продемонстрировать с помощью маневра «голова куклы» или вращением ребенка. Если это сложно, то односторонняя окклюзия на несколько часов будет демаскировать способность другого глаза к абдукции.
• Нистагм манифестный обычно горизонтальный, в случае проявления может быть латентным или манифестно-латентным.
• Аномалия рефракции соответствует возрасту ребенка (около +1,5 дптр).
• Асимметрия оптокинетического нистагма.
• Гиперфункция нижней косой мышцы может быть изначально или развиться позднее.
• Диссоциированная вертикальная девиация возникает у 80% пациентов к 3 годам.
• Низкий потенциал для развития бинокулярного зрения.

Дифференциальная диагностика

• Врожденный двухсторонний паралич VI пары черепных нервов, который может быть исключен на основании указанных ранее способов.
• Сенсорное сходящееся косоглазие вследствие органической патологии органа зрения.
• Синдром блокады нистагма, при котором горизонтальный нистагм угнетается конвергенцией.
• Синдром Duane I и III типов.
• Синдром Mobius.
• Фиксированное косоглазие.

Первые этапы лечения

В идеале правильное положение глазных яблок должно быть достигнуто с помощью хирургического вмешательства к 12-месячному возрасту или немного позже - к 2 годам только после устранения амблиопии или значительных аномалий рефракции. Вначале выполняют двухстороннюю рецессию внутренних прямых мышц. При больших углах рецессия может составлять 6,5 мм и более. Нужно учитывать и сочетанную гиперфункцию нижней косой мышцы. Допустимым результатом является остаточное сходящееся косоглазие в пределах 10 Д» ассоциированная с периферической фузией (combats diplopia) и центральной супрессией (combats confusion). Такой остаточный малый угол достаточно стабилен, даже когда у ребенка нет бифовеального слияния.

Последующее лечение

1. Гипокоррекция может требовать повторной рецессии внутренней прямой мышцы или резекции одной или обеих наружных прямых мышц.
2. Гиперфункция нижней косой мышцы может развиться позже, чаще всего - к 2-летнему возрасту. В связи с этим родители должны быть предупреждены, что может потребоваться последующее хирургическое лечение, несмотря на изначально хороший результат. Вначале хирургическое лечение одностороннее, но часто в течение 6 мес возникает необходимость хирургического вмешательства и на втором глазу. Процедуры, направленные на ослабление нижней косой мышцы, включают миотомию, миоэктомию и резекцию.
3. Диссоциированная вертикальная девиация может проявиться через несколько лет после первичной хирургической коррекции, особенно у детей с нистагмом. Она характеризуется следующим:
   • Дрейфующий вверх глаз с эксциклодевиацией под заслонкой или при нарушении внимания.
   • Когда заслонка удаляется, пораженный глаз будет двигаться вниз без сопровождающего его движения вниз противоположного глаза.

Таким образом, ДВД не подчиняется закону Hering. Отклонение обычно двухстороннее и может быть асимметричным. Хирургическое лечение показано по косметическим соображениям. Рецессия верхней прямой с операцией Faden или без нее и/или перемещение нижней косой - часто применяемые вмешательства при ДВД, хотя полная коррекция достигается редко.

Амблиопия со временем развивается в 50% случаев.

Аккомодационный компонент может быть заподозрен, если после хирургического вмешательства положение глаз правильное или почти правильное, а затем возникает реконвергенция. В связи с этим для коррекции появляющегося аккомодационного компонента необходимо повторно исследовать рефракцию у всех детей.

Основное сходящееся косоглазие

Симптомы

• Одинаковый угол при фиксации близкого и дальнего объектов.

Лечение хирургическое.

Эксцесс конвергенции

Симптомы

• Нет значительных нарушений рефракции.
• Ортофория или небольшая эзофория при фиксации дальнего объекта.
• Эзофория при фиксации близкого объекта при нормальном или низком индексе АК/А.
• Нормальная ближайшая точка аккомодации.

Лечение: двухсторонняя рецессия внутренних прямых мышц.

Циклический окуломоторный спазм

Представляет собой периодический феномен обычно истерический, но может быть органического генеза (травма или опухоль задней черепной ямки).

Симптомы во время атаки:

• Эзотропкя вследствие поддерживаемой конвергенции.
• Ложная миопия вследствие спазма аккомодации.
• Двухсторонний миоз.

Лечение с применением циклоплегических препаратов и бифокальных очков.

Недостаточность дивергенции

Поражает здоровых молодых людей.

Симптомы

• Периодическая или постоянная эзотропия при фиксации дальнего объекта.
• Минимальная девиация при фиксации близкого объекта или ее отсутствие.
• Полная двухсторонняя абдукция.
• Уменьшение отрицательных фузиойных резервов.
• Отсутствие неврологического заболевания.

Лечение: призматическая коррекция до спонтанного восстановления, а в случае неуспеха - двухсторонняя резекция наружных прямых мышц.

Паралич дивергенции

Может проявляться в любом возрасте. Необходима дифференциальная диагностика с односторонним или двухсторонним параличом VI пары черепных нервов. Паралич дивергенции характеризуется:

• Сходящимся косоглазием, которое не изменяется или может уменьшаться при взоре кнаружи, в отличие от паралича VI пары черепных нервов.
• Отрицательные фузионные резервы значительно уменьшены или отсутствуют.
• Может сопровождаться неврологическими заболеваниями, например в результате травмы головы, внутричерепными объемными образованиями и цереброваскулярными нарушениями.

15807 0

Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодационным и неаккомодационным. Также выделяют атипичные формы косоглазия: синдром А—V (изменение положения глаз при взгляде прямо вверх и прямо вниз); эксцесс дивергенции (повышенный импульс дивергенции при панорамном взгляде); косоглазие с малым утлом (микротропия).

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) - это преимущественно патология раннего детского возраста (1,5-2 % детей).

Этиология . Непосредственной причиной возникновения косоглазия является нарушения механизма бификсации. Содружественное косоглазие относится к генетически обусловленным заболеваниям, при которых наследственность выступает в роли патогенетического или условно-этиологического фактора. При этом наследуется не собственно косоглазие, а комплекс факторов, которые к нему приводят.

Патогенез . Механизм нормального бинокулярного зрения обеспечивается взаимодействием нервных связей между рецепторным аппаратом каждого глаза и соответствующим зрительным центром, мозговыми центрами обеих половин зрительною анализатора, зрительными и мозговыми центрами подвижности глазных яблок, корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и собственно мышцами. Возникновение косоглазия может предопределять поражение каждой из указанных цепей. Так, причиной содружественного косоглазия может быть анизейкония (разные размеры изображений на сетчатке). Важное значение в этиологии содружественного косоглазия имеют аккомодационно-рефрактерный фактор и поражение ЦНС. Глаз, который видит хуже, не фиксирует объект, а отклоняется в ту или иную сторону.

Классификация, клиническая картина и диагностика . Различают такие виды содружественного косоглазия (схема 1):

I. В зависимости от влияния оптической коррекции на положение глаза:

1. Аккомодационное

2. Неаккомодационное.

3. Частично аккомодационное.

II. По характеру отклонения:

1. Монолатеральное косоглазие (состояние, когда постоянно отклонен один глаз).

2. Альтернирующее косоглазие (состояние, когда поочередно отклоняется то левый, то правый глаз; рис. 1).

Схема 1. Простая классификация содружественного косоглазия по направлению отклонения глаза (В. Хаппе, 2004)

Рис. 1. Альтернирующее косоглазие

Механизм аккомодационного косоглазия наиболее исследован. Суть его состоит в нарушении нормального соотношения аккомодации и конвергенции. Под нормальным соотношением подразумевается такое, когда на 1 дптр аккомодации приходится 1 метроугол конвергенции (т. е. восхождение зрительных осей, необходимое для фиксации предмета на расстоянии 1 м). Например, при фиксации предмета на расстоянии 1 м напряжение аккомодации равно 1 дптр, а на расстоянии 0,33 м - 3 дптр. Однако такое соотношение наблюдается лишь при эмметропии. У детей преобладает гиперметропическая рефракция. Поэтому когда мы творим о норме, мы имеем в виду рефракцию, присущую каждому возрасту.

Так, при гиперметропии для каждого расстояния нужна более сильная аккомодация, чем при эмметропии. В результате этого при гиперметропии возникает усиленный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости необходимость аккомодации значительно ниже, что ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некоррелированной гиперметропии возникает тенденция к сходящемуся косоглазию (как правило, в возрасте до 3 лет), а при миопии - к расходящемуся (9-12 лет, при врожденной близорукости - в возрасте 2-3 лет).

При наличии аккомодационного косоглазия коррекция аметропии способствует восстановлению положения глаз.

Неаккомодационное косоглазие обусловлено нарушением дивергентно-фузионного механизма. Возможные причины: помутнение оптических сред (бельмо роговицы, неоперированная зрелая катаракта, врожденная катаракта), заболевание зрительного нерва (атрофия зрительного нерва), общие заболевания, истерия. Аномалии рефракции выражены слабо. Назначение очков не способствует улучшению состояния.

Частично аккомодационное косоглазие чаще всего характеризуется аномалиями рефракции средней степени; важным является поражение ЦНС в период внутриутробного развития. Циклоплегия и назначение очков исправляют косоглазие, но не полностью. Этот вид косоглазия связан как с паретическими моментами, так и с условиями аккомодации; может возникать после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия (рис. 2).

Рис. 2. Частичное аккомодационное косоглазие

Следовательно, если содружественное косоглазие является аккомодационным под влиянием очков, девиация (отклонение) исчезает. Содружественное косоглазие считается неаккомодационным, если оптическая коррекция не влияет на положение глаза. Если же угол отклонения при ношении очков полностью не исчезает, то говорят о частично аккомодационном косоглазии.

Для определения характера косоглазия проводится фиксационная проба. Врач закрывает заслонкой или ладонью глаз, фиксирующий предмет, и просит пациента фиксировать предмет косящим глазом. Как только пациент выполнил указание врача, ладонь, прикрывающую глаз, убирают. Если после этого исследуемым глаз продолжает фиксировать предмет, косоглазие альтернирующее; если при обоих открытых глазах исследуемый глаз снова отклоняется - косоглазие монолатеральное. Характер чередования глаз влияет на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что связано с феноменом торможения. Образование скотомы торможения - это один из приспособительных механизмов для избегания диплопии. Она проявляется в угнетении изображения в одном из глаз. Как только глаз, фиксирующий предмет, закрывают, скотома исчезает и центральное зрение на этом глазу восстанавливается. Поэтому такая скотома является функциональной.

При монолатеральном косоглазии постоянная функциональная скотома приводит к снижению остроты зрения, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне, т. е. к амблиопии. Она наблюдается в 60-80 % случаев содружественного косоглазия. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается. Амблиопия может быть с правильной и неправильной фиксацией. Это имеет значение при выборе тактики лечения. По степени снижения остроты зрения различают низкую (острота зрения 0,8-0,4), среднюю (острота зрения 0,3-0,2), высокую (острота зрения 0,1-0,05), очень высокую (острота зрения 0,04 и ниже).

Поставив диагноз косоглазия, необходимо определить угол отклонения глаза.

Сходящееся косоглазие (эзотропия) – разновидность , при которой зрачок глаза направлен внутрь, к носу или переносице. Нередко заболевание сопровождается (либо является её осложнением).

Разновидности эзотропии

Данный тип косоглазия подразделяется на два основных вида:

1. Содружественное. В данном случае оба глазных яблока полностью сохраняют движение, а угол косоглазия одинаковый в обоих. Именно этот вид заболевания чаще всего сопровождается дальнозоркостью и является её осложнением. Возникает это в результате постоянного перенапряжения аккомодационного аппарата, что приводит к избыточной конвергенции, приводящей в конечном итоге к косоглазию.
2. Паралитическое. Возникает в результате нарушения синхронности работы глазодвигательных мышц в случаях повышения либо ослабления тонуса мышц антагонистов.

К тому же сходящееся косоглазие подразделяется на аккомодационное и неаккомодационное:

1. Аккомодационное сходящееся косоглазие проявляется только при рассматривании близких предметов. Проявляется в детском возрасте. Иногда прогрессирует достаточно быстро, иногда – постепенно, с периодами нормализации и ухудшения состояния.
2. Неаккомодационное (называемое также врождённым) сходящееся косоглазие не улучшается вплоть до шестимесячного возраста. Обладает высокой степенью развития, отчего сильно заметно. Довольно часто наблюдается смена косящего глаза, то есть глаза смотрят прямо или косят поочерёдно.

Код по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, известной под аббревиатурой МКБ-10, сходящееся косоглазие входит в класс VII – «Болезни глаза и его придаточного аппарата», характеризующийся кодами от H00 до H59.

В данной классификации эзотропии соответствуют следующие коды:

• 0 – Сходящееся содружественное косоглазие;
• 3 – Перемежающаяся гететропия.

Причины и факторы возникновения

Причины такого косоглазия весьма разнообразны. Они могут быть как врождённого, так и приобретённого характера:

• наличие дальнозоркости средней и высокой степеней;
• наличие других болезней глаз, таких как близорукость и ;
• перенесённые и текущие на данный момент параличи и парезы;
• неправильное развитие и крепление глазодвигательных мышц;
• гетерофория (раздельная, независимая подвижность глаз);
• травмы глаз;
• травмы психоэмоционального характера;
• стрессы;
• заболевания центральной нервной системы;
• инфекционные заболевания (скарлатина, корь, тяжёлая форма гриппа, дифтерия и др.);
• соматические заболевания;
• резкое снижение остроты зрения одного из глаз;
• также косвенно может повлиять наследственность.

Симптомы

Сходящееся косоглазие характеризуется весьма узнаваемой симптоматикой:

1. Самый явный симптом эзотропии – смещение зрачка одного из глаз в сторону носа. Это же – и первый признак, позволяющий диагностировать патологию.
2. На ранних этапах заболевания оба глаза пытаются взаимодействовать в зрительном процессе, однако скошенный глаз видит объект не центром, а крайними областями сетчатки.
3. Здоровый глаз при переводе взгляда фиксируется на рассматриваемом объекте, в то время как косящий отклоняется от линии фиксации.
4. Перемещение глазных яблок происходит синхронно, однако общей фиксации нет.

Возможные осложнения и последствия

Сходящееся косоглазие вызывает не только эстетический и физический дискомфорт. Существует перечень достаточно серьёзных последствий и осложнений:

1. Сходящееся косоглазие может быть чревато развитием амблиопии – глазного заболевания, характеризующегося устойчивым снижением остроты зрения одного или обоих глаз, при этом не поддающееся коррекции посредством очков либо контактных линз.
2. Ещё одно осложнение эзотропии – развитие скотомы. В результате данного заболевания в поле зрения возникает слепой участок, не связанный с периферическими границами.
3. И главное осложнение эзотропии – это перестройка всей зрительной системы, адаптирующейся к неправильному расположению глаз.

Диагностика

Диагностика сходящегося косоглазия подразумевает комплекс мероприятий, состоящий из офтальмологического обследования с проведением тестов, биометрических исследований, осмотра структуры глаза, исследования рефракции.

При сборе анамнеза офтальмолог устанавливает срок возникновения сходящегося косоглазия и обнаруживает связь (если таковая имеется) с перенесёнными травмами и заболеваниями.

При наружном осмотре специалист обращает внимание на:

• вынужденное положение головы;
• симметрию лица;
• симметрию глазных щелей;
• положение глазных яблок.

Далее офтальмолог производит проверку остроты зрения как без коррекции, так и с пробными линзами. С целью определения необходимой коррекции посредством скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция.

Если выявлен паралитический вид сходящегося косоглазия, вероятнее всего потребуется дополнительная консультация невролога и неврологическое обследование.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба, в ходе которой глаз прикрывают, косящий глаз при этом отклоняется в сторону. Синоптископом оценивается способность больного глаза к слиянию изображений. Также производится измерение угла косоглазия, исследование конвергенции, определение объёма аккомодации.

На основании всех полученных в результате обследования результатов каждому пациенту назначается индивидуальный план лечения.

Лечение

Поскольку органы зрения формируются до 18-25 лет, лечением сходящегося косоглазия целесообразно заняться как можно скорее. Существует два направления в лечении эзотропии – это консервативные методы и хирургия.

Консервативные методы

Консервативные методики лечения предусматривают ряд процедур без хирургического вмешательства. Офтальмологом могут быть назначены следующие мероприятия:

1. Ортоптические. Для применения данной методики терапии сходящегося косоглазия используются компьютерные программы и синоптические аппараты, посредством которых осуществляется приведение к нормальным показателями бинокулярной деятельности глаз.
2. Диплоптические. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление стереоскопического и бинокулярного зрения в естественных условиях. Для этого от пациента требуется регулярное выполнение специальной гимнастики для глаз, а в некоторых случаях – приём медикаментов, позволяющих расслабиться глазным мышцам (например, Мидрум, Цикломед, Мидриацил, Циклопентолат и др.).
3. Плеоптические. Мероприятия включают в себя использование лечебных программ и терапевтического лазера с последующим усилением зрительной нагрузки на больной глаз.

Какое лечение потребуется в каждом конкретном случае сходящегося косоглазия, решать только лечащему офтальмологу. Специалист при назначении лечения будет учитывать не только вид косоглазия, но и его форму и состояние. Иногда для лечения достаточно нескольких процедур, а иногда может помочь только хирургическое вмешательство.

Гимнастика

Гимнастические упражнения для глаз нередко назначаются пациентам со сходящимся косоглазием:

1. Вытянуть руку вперёд перед собой, сфокусироваться на указательном пальце. Постепенно приближать палец к переносице, при этом отрывать взгляд от него нельзя. Аналогично перемещать палец вниз и вверх.
2. Мысленно рисовать глазами символ бесконечности или восьмёрку – водить ими справа налево и сверху вниз.
3. Следить за отдаляющимися и приближающимися предметами, например, маятником, шариками, быстро передвигающимися домашними животными и т. д.
4. Смотреть вдаль в окно, а затем фокусироваться на близко расположенных предметах.
5. Встать к солнцу спиной, здоровый глаз закрыть ладонью. Поворачивать голову в сторону больного глаза, пока не станут видны косые солнечные лучи. При этом упражнении особенно важно не спешить и не делать резких движений.
6. Левый глаз повернуть к переносице, а здоровый закрыть ладонью. Выставить правую ногу перед собой и потянуться к ней левой рукой. Развернуться, потянуться той же рукой к небу.
7. Быстро моргать на протяжении 30 секунд, после чего эти же 30 секунд смотреть, не моргая.
8. Двигать глазами по диагонали также достаточно полезно. Для этого смотреть в верхний левый угол – в нижний правый – в нижний левый – в верхний правый.
9. Плавно очерчивать взглядом окружность.

Каждое упражнение нужно проделывать ежедневно не менее 15 раз в сутки.

Гимнастика для глаз – достаточно эффективный способ борьбы со сходящимся косоглазием. Но стоит помнить, что залог успеха – это точное следование инструкциям и регулярность выполнения.

Нередко офтальмологи рекомендуют гимнастику, целью которой является расслабление мышц глаз – упражнения Жданова :

1. Прежде всего нужно с максимальным комфортом расположиться за столом, чтобы тело было полностью расслаблено. Далее требуется хорошо растереть ладони, положить их на закрытые веки. Давление здесь неуместно, т. к. главная цель – максимально ограничить поступление света к глазам. Спустя пять минут ладони немного отвести, дать привыкнуть глазам к освещению. Следующий шаг – несколько минут рассматривать какое-нибудь чёткое изображение. Этот комплекс называется пальмингом.
2. Дальше необходимо расслабить голову и мысли, для чего непременно потребуются хорошие воспоминания. Думать о хорошем можно во время проведения пальминга, сидя с закрытыми глазами.
3. Следующий этап расслабления мышц называется соляризацией, для которой потребуется предварительно зажжённая свеча или включённая лампа, установленные на столе. Упражнение состоит в быстрых поворотах головы из одной стороны в другую со сфокусированным взглядом на источнике света. Повторить движения 20 раз. Не стоит смотреть непосредственно на источник света, главное – улавливать его свечение.

Питание

Правильное питание при сходящемся косоглазии не решит проблему самостоятельно, однако оно вполне способно поспособствовать организму избавиться от болезни. Цель такого питания состоит в укреплении глазодвигательных мышц и повышении остроты зрения. Нужно уделять повышенное внимание следующим продуктам:

• фруктам и ягодам – абрикос, арбуз, виноград, дыня, киви, клубника, малина, манго, облепиха, хурма, черника, цитрусовые;
• овощам – баклажан, болгарский перец, бобовые культуры, морковь, капуста, картофель, томат, тыква;
• свежевыжатым сокам, отварам с шиповником, зелёному чаю;
• продуктам, богатым на белки, – нежирное мясо и рыба, морские продукты, куриные яйца, кисломолочные и молочные продукты;
• цельнозерновым крупам и кашам – пшеница, рожь, кукуруза, бурый рис, перловая крупа, гречиха;
• зелени – шпинат, листья салата, корень имбиря и сельдерея, укроп, петрушка, щавель;
• семечкам и орехам;
• растительным маслам;
• горькому шоколаду (содержание какао не менее 60%).

Все перечисленные продукты богаты на витамины групп A, В, С, а также содержат массу микроэлементов. Их регулярное употребление позволяет тонизировать глазные мышцы и непосредственно укрепить состояние зрительных органов.

Народные средства

Важно помнить, что одними травками и корешками сходящееся косоглазие вылечить невозможно. Однако, несмотря на это, нетрадиционная медицина может предложить массу средств и рецептов, которые станут прекрасными помощниками в борьбе с эзотропией:

1. Капустный лист. Снятые с кочана листья нужно проваривать до тех пор, пока они всецело не разварятся. Полученную капустную кашицу употреблять в пищу несколько раз в день, а для закрепления эффекта – запивать получившимся в процессе приготовления отваром.
2. Аир болотный. Корень этого растения является признанным средством при решении проблемы сходящегося косоглазия. Использовать его необходимо в качестве настойки. Для этого 10 грамм сушёного корня болотного аира нужно развести в стакане кипятка, после чего дать настояться час. Принимать процеженную настойку нужно по четверти стакана. Употреблять следует трижды в день за полчаса до приёма пищи.
3. Отвар шиповника. Отвар из шиповника едва ли уступает по эффективности своим предшественникам. Для приготовления средства потребуется добавить сто грамм плодов растения в уже кипящий литр воды. Прокипятить на протяжении получаса. Дальше дать настояться. Чем дольше, тем лучше, но пяти часов будет вполне достаточно. Употребляется отвар трижды в день за полчаса до приёма пищи. Курс составляет от двух недель до месяца ежедневного применения.
4. Лимонник китайский. Всевозможные спиртовые настойки – отличные средства по борьбе со сходящимся косоглазием. Особенно популярно средство, которое изготавливается на основе китайского лимонника. На сто грамм измельчённых плодов взять пол-литра водки. Ингредиенты смешать и настаивать на протяжении десяти суток, ежедневно взбалтывая. Что же касается применения, то порядок следующий: двадцать капель спиртового настоя смешать с водой и в таком виде употреблять перед едой два раза в сутки.
5. Сосновые иголки. Некоторым пациентам в борьбе со сходящимся косоглазием помогают сосновые иголки. Для приготовления средства небольшое количество хвои нужно опустить в кипяток и оставить в таком положении на пару часов. Полученный настой рекомендуется принимать по одной столовой ложке каждый день непосредственно после приёма пищи. Курс лечения не ограничен, и использовать настойку можно до тех пор, пока не наступит очевидное улучшение.
6. Горький шоколад. Пожалуй, самый вкусный и приятный из рецептов при сходящемся косоглазии, однако неподходящий для больных сахарным диабетом и людям с аллергией на какао-бобы. Необходимо съедать по 4 стандартных дольки шоколада спустя час после приёма пищи дважды в день (лучше всего принимать в первой половине дня). Продолжительность курса – месяц. Хорошо подходит для детей.

   При использовании этого народного средства важно учитывать, что шоколад должен содержать не менее 60% какао и не более 40% сахара. Лучшим выбором будут экстрачёрные виды десерта, в то время как молочный и шоколад с начинкой лучше оставить на полке в магазине.

7. Клевер. Чтобы приготовить лекарство, понадобится стакан кипятка и 5 грамм измельчённого клевера. Получившейся отвар оставить на пару часов, чтобы он настоялся. Принимать после приёма пищи дважды в сутки.
8. Чёрная смородина. Взять 5 г сушёных или свежих листьев чёрной смородины и заварить их в одном стакане кипятка. Процедить и принимать полученный настой вместо чая.
9. Овощной сок. Подойдёт только сок, приготовленный собственноручно. Для приготовления взять морковь, свёклу и огурец в пропорции 2:1:1. Пить такой сок следует не менее полулитра в день. Курс приёма не ограничен по времени.

Применение любых народных средств при сходящемся косоглазии нужно в обязательном порядке обсудить с лечащим офтальмологом. Особенно в случаях тяжёлой формы и при назначении специалистом глазных капель.

Хирургия

Хирургическое вмешательство при лечении сходящегося косоглазия применяется в тех случаях, когда консервативные методы не приносят успехов в достижении симметричного положения глаз. Оперативному лечению подлежат пациенты (как правило, дети) с неаккомодационным косоглазием и около 40% пациентов – с частично-аккомодационным.

Наиболее благоприятным возрастом для хирургического вмешательства является пять лет, когда уже достаточно отчётливо определилось влияние очков на угол косоглазия и можно проводить ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.

Исключение представляют дети с врождённым и рано появившимся косоглазием с большим углом девиации (45 градусов и больше). Исправление такого большого отклонения одноразовой операцией невозможно, поэтому оперативное лечение проводится в два, а иногда и в три этапа.

Для получения желаемых результатов операции потребуется качественная дооперационная подготовка. Она состоит из:

• психологической подготовки пациента (обязательная процедура в случаях, когда операция будет проводиться ребёнку дошкольного возраста);
• полного обследования соматического состояния;
• своевременной коррекции выявленных отклонений;
• санации полости рта и ЛОР-органов.

Очень важна офтальмологическая подготовка. Если у пациента сходящееся косоглазие перешло в прогрессирующую стадию и дало осложнение в виде амблиопии, перед операцией она должна быть устранена.

В случаях паралитического сходящегося косоглазия может потребоваться поочерёдное «выключение» обоих глаз на протяжении 3-6 месяцев. Обязательным аспектом подготовки является и тренировка глазодвигательных мышц.

Существует перечень методов хирургического вмешательства на глазодвигательные мышцы при сходящемся косоглазии, которые могут быть разделены на две группы:

1. Операции, ослабляющие действие мышц, – рецессия мышцы (пересадка назад) и частичная миотомия (при небольших углах).
2. Операции, усиливающие действие мышц, – укорочение мышцы путём частичной резекции и подшивание ее к анатомическому месту прикрепления.

Аккомодационное косоглазие связано с необычными условиями аккомодации. Оно редко появляется ранее 2-3-летнего возраста, так как только к этому периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев (8-16 %) аккомодационное косоглазие может носить даже врожденный характер. Механизм аккомодационного косоглазия в значительной мере изучен: оно часто обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией одного и другого глаза и между аккомодацией и конвергенцией. Под нормальным соотношением аккомодации и конвергенции понимают положение, при котором каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, т. е. схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. Однако подобное явление наблюдается только при эмметропии, в то время как в раннем детском возрасте преобладает гиперметропическая рефракция. В связи с этим, когда речь идет о взаимоотношениях аккомодации и конвергенции у детей, имеется в виду эмпирически установленная возрастная норма клинической рефракции.

При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии условия для аккомодации изменяются: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии - недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется и во избежание этого изображение одного из глаз подавляется сознанием, подобно тому как при рассматривании объектов в монокулярный микроскоп при незакрытом втором глазе подавляется изображение последнего.

Естественно, что сознание чаще подавляет менее четкое изображение, поступающее в кору большого мозга от глаза с меньшей остротой зрения, вызванной более высокой степенью аметропии. Тогда положение в орбите глаза, выключенного из акта зрения, обусловливается только тонусом его глазодвигательных мышц.

Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора большого мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза.

Анизометропия может иметь значение не только как компонент, часто определяющий односторонность косоглазия, но и как фактор, лежащий в его основе. Значительная разница в рефракции глаз обусловливает состояние анизейконии - возникновение на сетчатках настолько неодинаковых по величине изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный образ. Невозможность при этом бинокулярного зрения вызывает необходимость подавления одного из изображений.

Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

У детей с гиперметропией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный по сравнению с необходимым импульс к конвергенции (так как иннервация их идет из одного центра), в связи с чем глаз обычно отклоняется кнутри - развивается сходящееся косоглазие. При наличии близорукости отсутствие аккомодации ослабляет импульс к конвергенции, и глаз отклоняется кнаружи - появляется расходящееся косоглазие.

Статистические исследования показывают, что у 70 % лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, а у 60 % обследованных при расходящемся косоглазии - миопия. Аккомодационное косоглазие обыкновенно сходящееся, поскольку большинство детей являются гиперметропами.

Для диагностики аккомодационного косоглазия прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией, а также между аккомодацией обоих глаз. С этой целью производят коррекцию аметропии, в результате чего косоглазие исчезает. При сходящемся косоглазии на фоне гиперметропии такой эффект может быть достигнут выключением аккомодации с помощью атропинизации. С исчезновением аккомодационного косоглазия у детей может восстанавливаться бинокулярное зрение. Это происходит тем быстрее и полноценнее, чем раньше ребенку назначены очки, а за их соответствием и возрастной рефракцией осуществляется систематическое наблюдение.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25-40 % всех детей с косоглазием и является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что приводит к нарушению бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз. Кроме этого у пациента с косоглазием могут отмечаться двоение в глазах, головокружения и головные боли, снижение зрения, амблиопия. Диагностика косоглазия включает офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, биомикроскопию, периметрию, офтальмоскопию, скиаскопию, рефрактометрию, биометрические исследования глаза и др.), неврологическое обследование. Лечение косоглазия проводится с помощью очковой или контактной коррекции, аппаратных процедур, плеоптических, ортоптических и диплоптических методик, хирургической коррекции.

Общие сведения

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм , дальнозоркость , близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии - сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь , скарлатина , дифтерия , грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты , лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва , отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы , пара­личи черепно-мозговых не­рвов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты , энцефалиты), инсульты , переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз , миастению .

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее , отите .

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века , расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации .

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований , осмотром структур глаза , исследованием рефракции .

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм , экзофтальм).

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография , электронейрография , вызванные потенциалы , ЭЭГ и др.).

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз . При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор , Амблиопанорама , программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации , электроокулостимуляция , лазерстимуляция , магнитостимуляция , фотостимуляция , вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррек­ция и недостаточная коррекция косогла­зия; в редких случаях - инфек­ции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом , своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.