Эти деформации могут быть следствием как недостаточной, так и избыточной активности описанных мышц. Следующие состояния вызывают патологическое положение пальцев (рис. 106).

1. Разрыв сухожильного растяжения разгибателей на уровне треугольной связки , проходящей между двумя латеральными тяжами, эластичность которой необходима для восстановления их тыльного положения при разгибании проксимального межфалангового сустава. Вследствие этого задняя поверхность проксимального межфалангового сустава выбухает через разорванное растяжение, и боковые тяжи смещаются к сторонам сустава, который остается в полусогнутом положении. Ту же деформацию можно вызвать пересечением общего разгибателя пальцев на уровне проксимального межфалангового сустава (деформация «бутоньерки»).
2. Разрыв сухожилия разгибателя вблизи его проксимального прикрепления к Р 3 вызывает сгибание в дистальном межфаланговом суставе, которое можно устранить пассивно, но не активно. Эта флексия обусловлена сокращением FDP, не сбалансированным EDC. Таким путем формируется «молотообразный» палец.
3. Разрыв сухожилия разгибателя проксимальнее пястно-фалангового сустава приводит к сгибанию этого сустава вследствие преобладающего действия сухожильного растяжения разгибателей.
4. Разрыв или паралич FDS приводит к переразгибанию в проксимальном межфаланговом суставе из-за большей активности межкостных мышц. Это «обратное» положение проксимального межфалангового сустава сопровождается легким сгибанием в дистальном межфаланговом суставе вследствие относительного укорочения FDP из-за переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
5. Паралич или повреждение сухожилия FDP делает невозможным активное сгибание в дистальном межфаланговом суставе.
6. Паралич межкостных мышц приводит к переразгибанию пястно-фалангового сустава под действием EDC и избыточному сгибанию в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах под действием FDS и FDP.

Таким образом, паралич собственных мышц кисти нарушает ее продольный свод на уровне замкового камня. Эта «клешнеобразная деформация» (рис. 108) чаще всего бывает следствием паралича локтевого нерва, иннервирующего межкостные мышцы. Она также сопровождается атрофией мышц возвышения V пальца и межкостных пространств.

Утрата функции разгибателей лучезапястного сустава и пальцев, чаще всего наблюдаемая при параличе лучевого нерва, приводит к появлению «отвисающей кисти» (рис. 107), характеризующейся избыточной флексией в лучезапястном суставе, флексией в пястно-фаланговых и экстензией в дистальных межфаланговых суставах под действием межкостных мышц.

При контрактуре Дюпюитрена (рис. 109), вызванной укорочением предсухожильных волокон центрального ладонного апоневроза, появляется стойкое сгибание пальцев в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах при разгибании в дистальных межфаланговых суставах. Чаще всего поражаются IV и V пальцы, III палец вовлекается в процесс позже, а большой - только в исключительных случаях.

При контрактуре Фолькмана (рис. 110), обусловленной ишемической контрактурой мышц сгибателей, пальцы принимают крючкообразное положение, которое особенно заметно при разгибании а в лучезапястном суставе и менее очевидно при сгибании b .

Пальцы могут находиться в крючкообразном положении (рис. 111) при гнойном синовите сухожилия общего сгибателя пальцев. Эта деформация наиболее выражена в медиальных пальцах, особенно в пятом. Любая попытка разогнуть пальцы вызывает сильнейшую боль.

И наконец, кисть может быть зафиксирована в положении выраженной ульнарной девиации (рис. 112), когда II-V пальцы отчетливо наклонены в медиальную сторону с резким выстоянием головок пястных костей. Эта деформация заставляет подозревать наличие ревматоидного артрита.

"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи

В большинстве случаев РА протекает по типу хронического воспалительного полиартрита. При этом вся коварность РА заключается в том, что инициирование заболевания (продромальный период) сопровождается медленным (от нескольких недель до нескольких месяцев) развитием неспецифической симптоматической картины с вовлечением как суставов, так и других систем органов. Так, у 55-65% на начальном этапе развития РА могут отмечаться повышение утомляемости, недомогание, дискомфорт, общая слабость, анорексия, снижение массы тела, диффузные мышечные боли, опухание кистей рук с последующим более поздним присоединением симптомов синовита (воспаления синовиальной оболочки суставов).

Ретроспективно пациенты первоначально отмечают признаки воспаления в одном суставе, а вскоре и других периферических суставах. Подобная асимметричная презентация на первоначальном этапе заболевания встречается примерно у 1/3 пациентов, однако вскоре после этого короткого периода асимметрии течение РА ассоциируется симметричным поражением одновременно нескольких периферических суставов, прежде всего, кистей рук, запястья, колен и стоп. Следует отметить, что именно подобная симметрия отличает РА от большинства других ревматических заболеваний (артритов), в частности от серонегативных спондилоартропатий. В то же время причина симметричности суставного синдрома при РА остается до настоящего времени неизвестной.

Примерно у 8-15% пациентов начальная фаза РА характеризуется более острым течением с быстрым присоединением симптомов полиартрита с сопутствующими конститутивными симптомами, в том числе повышение температуры , развитием спленомегалии и лимфаденопатии. Пик симптоматической картины достигается в течение нескольких дней. В некоторых редких случаях наступление этих симптомов может отмечаться в какое-то определенное время или в момент физической активности, например, в момент открывания окна или занятия спортом.

Наличие утренней скованности в суставах у пациентов является критическим симптомом артропатии воспалительной природы. При этом скованность в суставах может предшествовать развитию болевого синдрома и, вероятно, обусловлена накоплением жидкости в тканях воспаленного сустава в период сна. После пробуждения и некоторого периода двигательной активности жидкость покидает суставные ткани и вместе с продуктами воспаления удаляется через венулы и лимфатические сосуды в циркуляторное русло, что в конечном итоге приводит к восстановлению подвижности сустава. Как правило, на начальных этапах развития РА утренняя скованность в суставах сохраняется в течение 30-45 мин.

Суставные проявления РА. На этапе инициирования РА боль (усиливающаяся при движении), припухлость (Рисунок 15) и болезненность (при пальпации) в области воспаленных суставов может носить плохо локализованный характер. Однако в последующем эти симптомы, а также скованность в суставах по утрам, ограничение их подвижности, локальное повышение температуры (тепло) и покраснение (редко) являются важнейшими клиническими признаками синовиального воспаления. Снижение физической активности, вызванной болью и воспалением в суставах, а также потеря трудоспособности у пациентов уже на раннем этапе развития РА указывает на наличие его более агрессивной формы.

Рисунок 5. Типичные деформации суставов кистей рук у пациентов с ревматоидным артритом: выраженная припухлость кисти и вздутие мышцы-разгибателя в области запястья, указывающие на пролиферативный характер заболевания (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011)

Как правило, в суставном синдроме на фоне РА задействованы следующие суставы: метакарпофалангеальные (пястно-фаланговые), проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые, лучезапястные суставы (Таблица 16, Рисунок 6). Симптомы воспаления крупных суставов могут также отмечаться на фоне РА, однако они присоединяются в более поздний период (после небольших суставов), что указывает на то, что синовит крупных суставов, например, коленных, остается длительное время асимптоматичным. Существует утверждение, что суставы, для которых значения соотношения площади (см2) синовиальной мембраны к площади гиалинового суставного хряща высоки, в условиях воспаления (РА) поражаются первыми.

Таблица 16. Распределение пациентов с РА по типу пораженных суставов (Guerne P-A, Weisman MH, 1992)*

Тип суставов	Число пациентов (%)
Пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы
Лучезапястные суставы
Коленные суставы
Плечевые суставы
Голеностопные суставы
Суставы стопы
Локтевые суставы
Тазобедренные суставы
Темпоромандибулярные (височно-нижечелюстные) суставы
Суставы спины
Грудино-ключичные суставы
Параартикулярные (околосуставные) сайты

Примечание - * - данные представленные в таблице получены в рамках наблюдения 227 пациентов с серопозитивным рецидивирующим РА.

Рисунок 6. Типы суставов кисти, наиболее часто поражаемых приревматоидном артрите (адаптировано из (Greene R.J., Harris N.D., 2008))

Синовит суставов кистей рук у пациентов с РА протекает по большей части случаев единообразно и ассоциируется с ограничением двигательной активности рук (кистей), деформацией суставов, приводящей к защемлению срединных нервов и, как результат к развитию карпального туннельного синдрома . Синовит локтевых суставов ассоциируется нередко со сгибательной контрактурой. Воспаление в коленных суставах типично протекает с синовиальной гипертрофией, хроническим суставным выпотом и ослаблением связок. Боль и припухлость в области коленных суставов обусловлены распространением (гипертрофией) синовиальной оболочки в подколенное пространство (кисты Бейкера ). Артриты, обусловленные воспалением суставов передней части стопы, голеностопных и подтаранных суставов могут ассоциироваться с выраженным болевым синдромом при вставании/ходьбе, а также с их деформацией.

Участие аксиальных суставов, то есть позвоночника в РА как правило лимитировано цервикальным (шейным) отделом. Воспаление синовиальных (соединительных) суставов и суставной сумки верхнего сегмента шейного отдела позвоночника в конечном итоге может приводить к подвывиху первого и второго шейных позвонков. Подобные осложнения ассоциируются с появлением болей в области затылка, а вредких случаях с компрессией спинного мозга.

Персистирующее воспаление в суставах у пациентов с РА характеризуется рядом их характерных патологических изменений, а также расслаблением связочного аппарата, их окружающего, повреждением связок (лигаментов), сухожилий и суставной капсулы, деградацией хряща, мышечным дисбалансом и др. Так, характерные изменения суставов кистей включают: ульнарная девиация (искривление, изгибание) кистей с ульнарной девиацией пальцев (кисти и пальцы рук фиксируются в неправильном положении, отклоняются кнаружи) с подвывихом ладоней (так называемая «Z-деформация») (Рисунок 7), переразгибание проксимальных межфаланговых суставов с компенсаторным изгибанием дистальных межфаланговых суставов (Рисунок 8) 20 , сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов с выпрямлением дистальных межфаланговых суставов (Рисунок 8) 21 , переизгибание первых межфаланговых суставов и изгибание первых метакарпофалангеальных (пястно-фаланговых) суставов с последующим снижением двигательной активности больших (I) пальцев рук и зажатием.

Рисунок 7. Типичные деформации суставов кистей рук у пациентов с ревматоидным артритом: припухлость (по типу веретена) проксимальных межфаланговых суставов с радиальной деформацией кистей (А), подвывих ладоней с ульнарной деформацией пальцев (В), ульнарная девиация и ладонный вывих на терминальных стадиях эрозивных изменений вокруг пястно-фаланговых суставов (С) (Firestein G.S., 2008)

Рисунок 8. Типичные деформации суставов кистей рук у пациентов с ревматоидным артритом: деформации по типу «бутоньерки» и по типу «шея лебедя» (адаптировано из (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011))

При ревматоидном поражении суставов стоп отмечаются следующие наиболее характерные деформации: выворот (эверсия) заднего отдела стоп (подтаранных суставов), подвывих головок плюсневых костей с их смещением в подошвенную сторону, расширение передней части стоп, вальгусная деформация первых пальцев стоп , боковое смещение вверх и отклонением в латеральную сторону пальцев стоп (Рисунок 9).

Рисунок 9. Типичные деформации суставов стоп у пациентов с ревматоидным артритом: тяжелое плоскостопие, вальгусные деформации заднего отдела и больших пальцев стоп (St. ClairE.W., 2004)

Экстрасуставные проявления РА. РА - системное заболевание, характеризующееся не только повреждением суставов, но экстрасуставными проявлениями у 40% пациентов. Наличие тех или иных экстрасуставных симптомов может рассматриваться в качестве главного доказательства «активности» РА, и уже сами по себе требуют адекватного лечения, поскольку существенно влияют на заболеваемость (морбидность) и смертность в популяции пациентов с РА. Число и тяжесть внесуставных проявлений зависит от длительности и тяжести РА, и, как правило, встречаются среди пациентов с высокими титрами аутоантител к Fc-фрагменту иммуноглобулина G (RF-фактор) и/или антител к ЦЦП (АЦЦП).

Boutonnière Deformity of Finger (BD; Buttonhole Deformity; Central Slip Disruption; Central Slip Injury; Deformity of Finger, Boutonnière; Extensor Tendon Rupture; PIP Joint Sprain)

Описание

Деформация пальца бутоньеркой возникает из-за повреждения сухожилий пальцев. Сухожилия позволяют сгибать и выпрямлять палец. При наличии данной деформации палец невозможно выпрямить.

Причины деформации пальца бутоньеркой

При деформации пальца бутоньеркой сухожилия в верхней части пальца разрывается или растягивается. Это создает разрыв, который напоминает петлицу (или бутоньерку на французском языке). Сустав изгибает палец назад. Сухожилия на верхней части пальца плоские и тонкие. Они сильно склонны к травмам. Если деформируется большой палец, это влияет на пястно-фаланговые суставы.

Деформация пальца бутоньеркой может быть вызвана:

• Мощным ударом по согнутым пальцам;
• Порезом центральной фаланги пальца;
• Повреждение сочленений пальца (так называемых проксимальных межфаланговых суставов);
• Тяжелый ожог на руке.

Факторы риска

Факторы, увеличивающие вероятность деформации пальца бутоньеркой:

• Наличие ревматического артрита или контрактуры Дюпюитрена;
• Участие в спортивных состязаниях, особенно тех, которые включают броски мяча руками (гандбол, баскетбол).

Симптомы деформации пальца бутоньеркой

Приведенные симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями. Нужно сообщить врачу при наличии любого из них:

• Боль и отек в верхней части средних суставов пальцев;
• Неспособность выпрямить палец на в среднем суставе в конечном итоге приводит к деформации;
• Признаки травмы (например, перелом или вывих) средних суставов пальцев;
• Признаки травмы (например, перелом или вывих) пястно-фалангового сустава.

Диагностика деформации пальца бутоньеркой

Доктор спрашивает о симптомах и истории болезни. Он также выполнит физический осмотр, обращая особое внимание на:

• Мышечную силу;
• Повреждения суставов;
• Диапазон движения;
• Наличие отека;
• Инфицирование сустава;
• Чувствительность пальца.

Может быть сделан рентген, чтобы увидеть, есть ли перелом пальца.

Лечение деформации пальца бутоньеркой

Лечение включает следующее:

Прием лекарств

• Кортикостероиды, для уменьшения воспаления;
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - для уменьшения боли и воспаления.

Нехирургические методы лечения

В легких случаях лечение нехирургическим путем может включать в себя:

• Шинирование:
  • Наложение шины на сустав, чтобы выпрямить его;
  • Используется в течение 3-6 недель;
• Упражнения на растяжку и укрепление сустава;
• Другие методы: массаж, ультразвуковая терапия, электростимуляция.

Если состояние пальца не улучшится, возможно, потребуется хирургическое вмешательство.

Операция

Операция необходима в тяжелых случаях. Она может быть выполнена, когда сухожилие разорвано, или когда деформация продолжается длительное время. Обычно операция не восстанавливает состояние пальца до травмы. Но, возможно, будет некоторое улучшение. После операции нужно делать упражнения для укрепления пальцев.

Профилактика деформации пальца бутоньеркой

Чтобы уменьшить вероятность деформации пальца бутоньеркой, нужно предпринять следующие шаги:

• Носить надлежащее оборудование при занятиях спортом;
• При наличии ревматоидного артрита, врач посоветует, как защитить суставы.

Введение.

Ревматоидный артрит может вызывать различные типы деформаций пальцев и кисти в целом. В своем развитии заболевание проходит путь, начинающийся с поражения синовиальной оболочки суставов и заканчивающийся в конечном итоге костной деструкцией и формированием стойких деформаций.

Боль является определяющим фактором в ограничении профессиональной активности пациентов. Большинство больных с выраженной деформацией пальцев без болевого синдрома хорошо адаптируются и могут выполнять свою обычную работу. Деформация сустава не означает потерю его функции и, сама по себе, не является показанием к хирургическому лечению. Каждый сустав кисти необходимо рассматривать как часть сложного органа. Коррекция деформации пястно-фаланговых суставов должна предшествовать коррекции проксимальных межфаланговых суставов, в то время как деформация типа бутоньерки должна быть устранена до или одновременно с операцией на пястно-фаланговых суставах.

Одним из сложнейших вопросов хирургии ревматоидной кисти является формулирование плана комплексной реконструкции. Наиболее важными задачами хирургии кисти у больных ревматоидным артритом являются: элиминация болевого синдрома, восстановление функции и замедление прогрессирования заболевания.

Теносиновиты.

Ревматоидный артрит- заболевание синовиальных оболочек. Теносиновиты встречаются у 60% больных ревматоидным артритом. Поражаются не только синовиальные оболочки суставов, но и сухожильные влагалища. Выделяют три основные локализации патологического процесса: тыльная поверхность запястья и ладонные поверхности запястья и пальцев. Ревматоидный теносиновит может вызывать боль, нарушение функции сухожилия и, после инвазии в сухожилие пролиферирующего синовия, его разрыв. Лечение может купировать болевой синдром и, если предпринимается до возникновения вторичных изменений в сухожилиях, предотвратить деформации и потерю функции. Поэтому теносиновэктомия является первым хирургическим вмешательством, показанным больным ревматоидным артритом.

Тыльный теносиновит области запястья.

Теносиновит тыльной области запястья проявляется припухлостью и может вовлекать в процесс как одно, так и несколько сухожилий разгибателей. Рис. 001. Вследствие подвижности кожи тыльной поверхности запястья и кисти болевой синдром выражен слабо и, часто, разрыв сухожилия является первым симптомом заболевания.

Рис. 1. Теносиновит тыльной области запястья

Показаниями к тыльной теносиновэктомии являются: теносиновит не поддающийся консервативному лечению в течение 4-6 месяцев и разрыв сухожилия.

Техника операции (Рис. 2):

1. Продольный срединный разрез на тыльной поверхности кисти и запястья (а).
2. Поперечные разрезы проксимальнее и дистальнее удерживателя разгибателей (б).
3. Отсечение удерживателя с лучевой стороны запястья (в).
4. Иссечение синовия с каждого сухожилия
5. Иссечение синовиальной оболочки лучезапястного сустава при необходимости (г,д).
6. Транспозиция удерживателя разгибателей под сухожилия (е).
7. Стабилизация сухожилия локтевого разгибателя запястья в тыльном положении.
8. Дренирование раны и швы на кожу.

Послеоперационное ведение.

Ладонная лонгета накладывается положении разгибания в пястно-фаланговых суставах и нейтральном положении лучезапястного сустава на 2 недели. Движения в свободных межфаланговых суставах начинают через 24 часа с момента операции. Если пациент испытывает затруднение при активном разгибании пястно-фаланговых суставах, то необходимо фиксировать межфаланговые суставы в положении сгибания. В этом случае вся сила разгибателей будет сконцентрирована на уровне пястно-фаланговых суставов.

Рис.2.Техника теносиновэктомии тыльной области запястья (а-е).

Ладонный теносиновит области запястья.

Припухлость на ладонной поверхности кисти часто не выражена, и теносиновит наиболее часто приводит к возникновению синдрома запястного канала, а также к нарушению функции сухожилий, которое проявляется уменьшением активного сгибания по отношению к пассивному. Ранняя теносиновэктомия с декомпрессией срединного нерва предотвращает возникновение боли, атрофию мышц возвышения большого пальца и спонтанные разрывы сухожилий.

Показаниями для ладонной теносиновэктомии являются: симптомы компрессии срединного нерва, теносиновит, не поддающийся инъекционной терапии и разрывы сухожилий сгибателей.

Техника операции(Рис. 3):

1. Кожный разрез по проксимальной ладонной борозде дистально, продолжающийся на 4-5 см. проксимальнее борозды запястья (а).
2. Выделение на уровне предплечья и взятие на держалки срединного нерва (б).
3. Рассечение ладонного апоневроза и удерживателя сгибателей продольно
4. Иссечение синовиальной оболочки (в).
5. Ревизия карпального канала и, при необходимости резекция остеофита ладьевидной кости

Рис.3.Техника теносиновэктомии ладонной области запястья.

Теносиновит сухожилий сгибателей на уровне пальцев.

Костно-фиброзные каналы сухожилий сгибателей выстланы синовием. Каналы не поддаются растяжению, и, поэтому, любая гипертрофия синовиальной оболочки вызывает дисфункцию сухожилий. Возможно формирование ревматоидных узелков как на одном, так и на обоих сухожилиях, которые могут привести к формированию так называемого «щелкающего пальца». Теносиновэктомию (Рис. 4) производят из зигзагообразного разреза (а) на ладонной поверхности пальца, синовиальная оболочка сухожильных каналов и ревматоидные узелки иссекают (б,в).

Рис. 4. Техника теносиновэктомии сухожилий сгибателей на уровне пальцев

Разрывы сухожилий.

Разрывы сухожилий могут быть вызваны как инвазией пролиферирующего синовия, так и истончением сухожилия вследствие трения об эрозированную поверхность кости. Последний вариант разрыва чаще всего происходит на уровне головки локтевой кости и ладьевидной кости. В редких случаях происходит ишемический некроз сухожилия из-за снижения кровяного давления в сосудах пальцев, вызванное давлением гипертрофированной синовиальной оболочки в области удерживателя разгибателей, поперечной связки запястья и костно-фиброзных каналов сухожилий сгибателей пальцев.

Наиболее частым признаком разрыва сухожилий является внезапная потеря возможности сгибания или разгибания пальца, происходящая при минимальной травме или без таковой и не сопровождающаяся болевым синдромом.

Разрывы сухожилий разгибателей.

Изолированно может разрываться сухожилие разгибателя любого пальца, но чаще всего страдает разгибатель мизинца. При изолированных разрывах сухожилий производят первичный шов сухожилия, подшивание дистального конца сухожилия к соседнему или сухожильную пластику. В двойные разрывы наиболее часто вовлекаются сухожилия разгибателей 2 и 4 пальцев. В данной ситуации возможно подшивание дистальных концов сухожилий к соседним. При разрывах трех и более сухожилий восстановить функцию разгибания значительно сложнее. В данной ситуации производят пластику сухожилий с применением трансплантатов из сухожилий поверхностных сгибателей пальцев. У пациентов с артродезом лучезапястного сустава для реконструкции разгибания пальцев можно использовать сухожилия разгибателей и сгибателей запястья.

Рис. 5. Нарушение разгибания IV пальца, при разрыве сухожилия разгибателя.

Разрывы сухожилий сгибателей.

Повреждения одного или нескольких сухожилий глубоких сгибателей пальцев встречаются редко и при сохранности сухожилий поверхностных сгибателей не сопровождаются значительной потерей функции. При разрывах на уровне ладони и запястья производят подшивание дистальных концов сухожилий к соседним интактным. При локализации разрыва в пределах костно-фиброзных каналов шов сухожилия не производят. В случае переразгибания ногтевой фаланги производится артродез дистального межфалангового сустава. При разрывах сухожилий поверхностных сгибателей пальцев их восстановление не производят. При разрывах обоих сухожилий восстановление сгибания производят путем мостовидной сухожильной пластики, донорами для которой являются сухожилия поверхностных сгибателей пальцев.

Рис. 6. Нарушение сгибания V пальца, при разрыве сухожилий сгибателей.

Разрывы сухожилий первого пальца.

Тыльные теносиновиты встречаются чаще ладонных и вовлекают сухожилие длинного разгибателя первого пальца. Сухожилие длинного сгибателя первого пальца может поражаться как изолированно, так и в сочетании с синдромом запястного канала. Его разрыв встречается часто и может происходить как проксимальнее, так и дистальнее уровня пястно-фалангового сустава. При сохраненных движениях в суставах пальца пациенты жалуются на внезапную потерю возможности разгибания первого пальца при минимальной травме, умеренный болевой синдром. Пациент может разогнуть ногтевую фалангу, но ее переразгибание невозможно. Наиболее надежный тест для диагностирования разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца: при прижатой к поверхности стола кисти пациент должен поднять разогнутый первый палец. При повреждении сухожилия данное движение невозможно (рис. 007). При наличии фиксированных деформаций пальца диагностика разрыва сухожилия затруднена.

Рис. 007. Клиника разрыва сухожилия длинного разгибателя 1 пальца левой кисти.

Выбор метода лечения разрыва сухожилия длинного разгибателя первого пальца зависит от степени поражения суставов пальца. При выраженных деформациях потеря функции от повреждения сухожилия минимальна и не требует специального лечения. При сохранении движений необходимо восстановление сухожилия путем его шва, сухожильной пластики или транспозиции. Шов сухожилия «конец в конец» редко представляется возможным вследствие резкого истончения сухожилия. В этом случае сухожилие перемещают из его канала под кожу лучевой поверхности тыла кисти. Наиболее эффективна сухожильная пересадка. Донорами могут быть: сухожилия собственного разгибателя второго пальца или длинного разгибателя запястья.

Разрыв сухожилия длинного сгибателя первого пальца встречается реже. Большая часть этих повреждений локализуется на уровне запястья и возникает вследствие минимальной травмы или без таковой из-за истончения сухожилия, вызванного трением об эрозированную поверхность ладьевидной кости. При выраженных изменениях в межфаланговом суставе пальца производят его артродез. При сохраненных движениях необходимо восстановление сухожилия. Во всех случаях производится ревизия карпального канала, синовэктомия и резекция дистального участка ладьевидной кости для профилактики повторных разрывов. После этого показана мостовидная сухожильная пластика или пересадка.

Ревматоидное поражение лучезапястного сустава.

Лучезапястный сустав (рис.008) является краеугольным камнем функционирования кисти. Болезненный, нестабильный, деформированный лучезапястный сустав препятствует осуществлению функции пальцев и вызывает их вторичную деформацию.

Рис. 8. Нормальное взаимоотношение элементов лучезапястного сустава (а - треугольный фиброзно-хрящевой комплекс)

Синовит в области головки локтевой кости ведет к растяжению и деструкции треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и возникновению так называемого синдрома «головки локтевой кости». Данный синдром наблюдается у трети пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении и проявляется тыльным подвывихом головки локтевой кости, супинацией запястья и ладонным смещением сухожилия локтевого разгибателя кисти, приводящим к лучевой девиации кисти. Вовлечение лучезапястного сустава начинается с области связок ладьевидной и головчатой костей, а также глубокой ладонной лучезапястной связки. Деструкция этих образований приводит к ротаторной нестабильности ладьевидной кости и потере высоты запястья. Сочетание ротаторного подвывиха ладьевидной кости, ладонного подвывиха тела локтевой кости и тыльного подвывиха головки локтевой кости приводят к супинации запястья по отношению к дистальному отделу предплечья. Все вышеперечисленное ведет к дисбалансу сухожилий разгибателей, лучевому отклонению пястных костей и локтевому отклонению пальцев. Без лечения в далеко зашедших случаях болезни происходит деструкция костей запястья (рис. 009, 010.).

Рис. 009. Деструкция костей запястья, ульнарная девиация обеих кистей (рентгенография).

Рис. 010. Ульнарная девиация кисти.

Хирургические операции на лучезапястном и лучелоктевом суставах направлены на профилактику костной деструкции или на реконструкцию пораженных суставов. Профилактические мероприятия представлены синовэктомией, теносиновэктомией и восстановлением баланса разгибателей.

Синовэктомия лучезапястного и лучелоктевого суставов.

На настоящий момент нет исследований, достоверно подтверждающих, что синовэктомия кистевого сустава изменяет естественное течение ревматоидного артрита. Показанием к синовэктомии является длительно существующий синовит без выраженных костных изменений на рентгенограммах. В ряде случаев синовэктомия вызывает купирование болевого синдрома и в запущенных случаях заболевания.

Техника операции (Рис.002).

1. Продольный срединный разрез на тыльной поверхности кисти и запястья
2. Удерживатель разгибателей рассекается над шестым или четвертым каналом разгибателей.
3. Капсула лучезапястного сустава вскрывается поперечным или U-образным разрезом.
4. Для облегчения синовэктомии производят тракцию за пальцы
5. При интактном треугольном хряще производят синовэктомию между трехгранной костью и хрящом. При наличии костных эрозий производят их кюретаж
6. Дистальное лучелоктевое сочленение визуализируют из продольного разреза проксимальнее треугольного хряща, для синовэктомии производят ротацию предплечья.
7. Шов на капсулу производят в состоянии супинации предплечья для уменьшения тенденции локтевой кости к подвывиху.
8. Дренирование и шов на кожу

В послеоперационном периоде производят иммобилизацию кисти в нейтральном положении, а предплечье в положении полной супинации в течение 3-х недель, с 4-ой по 6-ую неделю необходимо ношение съемной лонгеты.

Резекция головки локтевой кости и реконструкция лучелоктевого сустава.

Удаление дистального участка локтевой кости у больных ревматоидным артритом впервые было описано Смит-Петерсеном. Основными принципами операции являются: минимальная резекция дистального участка локтевой кости (2 см или меньше) для уменьшения нестабильности локтевой кости, синовэктомия лучелоктевого сустава, коррекция супинации запястья путем подшивания треугольного фибро-хрящевого комплекса к тыльно-локтевой стороне лучевой кости и рефиксация смещенного локтевого разгибателя запястья на тыле кисти.

Показаниями к операции являются: синовит, болезненные, ограниченные движения в дистальном лучелоктевом суставе, разрыв сухожилий разгибателей.

Техника операции (Рис. 011).

1. Продольный разрез на тыльной поверхности кисти (а, б)
2. Резекция дистального участка локтевой кости из продольного разреза капсулы (в, г).
3. Синовэктомия
4. Коррекция супинации запястья путем подшивания треугольного фиброзно-хрящевого комплекса к тыльной поверхности лучевой кости или ладонного участка капсулы к тыльной поверхности локтевой кости (д,е). Для коррекции супинации запястья также может быть использован лоскут, выкроенный из сухожилия локтевого разгибателя запястья (ж, з).
5. Стабилизация локтевой кости с помощью сухожилия квадратного пронатора при необходимости.
6. Шов из нерассасывающегося материала на капсулу сустава
7. Дренирование раны и кожный шов

В послеоперационном периоде производят иммобилизацию лучезапястного сустава ладонной лонгетой до головок пястных костей в течение 2-3 недель, после которых начинают осторожные вращательные движения.

Рис. 011. Хирургическая техника резекции головки локтевой кости (а - з).

Альтернативой резекционной артропластики дистального лучелоктевого сустава является эндопротезирование головки локтевой кости .

Техника операции (Рис. 012):

1. Продольный разрез по тыльной поверхности локтевой кости.
2. Рассечение удерживателя разгибателей по локтевому краю локтевой кости между сухожилиями локтевого разгибателя и сгибателя кисти. Необходимо помнить о прохождении в этой области тыльной кожной ветви локтевого нерва!
3. Визуализация локтевой кости путем поднадкостничного отделения фиброзного канала локтевого разгибателя кисти, треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (а) и локтевой коллатеральной связки в дистальном направлении.
4. Резекция головки локтевой кости, остеофитов лучевой кости. (смотри рис.011 а-г)
5. Обработка костномозгового канала (б)
6. Постановка примерочных компонентов эндопротеза (в)
7. Установка компонентов эндопротеза, подшивание ранее выделенных фиброзного канала локтевого разгибателя кисти, треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и локтевой коллатеральной связки к головке эндопротеза нерассасывающимся шовным материалом.(г-з)
8. Восстановление удерживателя разгибателей.
9. Кожный шов

Рис. 012. Хирургическая техника эндопротезирования головки локтевой кости (а - з).

В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию кисти в нейтральном положении в течение 3-х недель с помощью гипсовой лонгеты, после чего начинают разработку активных движений. Ношение гипсовой лонгеты продолжают до 6 недель в промежутках между ЛФК.

Реконструкция кистевого сустава.

Показаниями к хирургическому вмешательству на лучезапястном суставе, будь то артродез или артропластика, являются болевой синдром резистентный к консервативной терапии, деформация и нестабильность сустава, ведущая к ограничению функции, и прогрессирующая деструкция сустава по данным рентгенографии.

Частичный и тотальный артродез кистевого сустава.

Частичный артродез кистевого сустава показан при интактных костях дистального ряда запястья. Вовлечение в процесс на ранних стадиях заболевания связочного аппарата проксимального ряда костей запястья приводит к ротации ладьевидной кости относительно вертикальной оси, тыльной или ладонной флексии и локтевому подвывиху полулунной кости. В данной ситуации частичный ладьевидно-полулунно-лучевой артродез в сочетании с синовэктомией менее вовлеченных суставов купирует болевой синдром и предотвращает дальнейший коллапс костей запястья.

Частичный артродез производят из разреза подобного разрезу для синовэктомии с использованием костных аутотрансплантатов, которые фиксируют спицами Киршнера или винтами. После частичного артродеза у пациентов сохраняется от 25 до 50%

нормального объема движений в лучезапястном суставе.

При вовлечении в патологический процесс среднего сустава запястья и интактном лучезапястном суставе производится парциальный артродез с использованием пластин специальной конструкции. Например, ромбовидная пластина для артродеза запястья (Diamond Carpal Fusion Plate) (Рис. 15).

Рис. 015. Пластина для парциального артродеза суставов запястья

Пластина имеет форму ромба с отверстием в центральной части, позволяющим производить манипуляции с костями запястья и, при необходимости, костную пластику. Отверстия для винтов, вводимых в головчатую, крючковидную и трехгранную кости запястья, имеют овальную форму, что обеспечивает создание компрессии при затягивании винтов. Отверстие для винта, вводимого в полулунную, кость имеет округлую форму.

Техника операции: (Рис. 16).

1. S-образный или продольный разрез кожи по тыльной поверхности кисти (а).
2. Удерживатель разгибателей рассекается между 1 и 2 разгибательными каналами и отводится в локтевую сторону(б).
3. Капсула рассекается Н-образным разрезом или выкраивается треугольный лоскут с основанием, обращенным в лучевую сторону (по Мейо)(в).
4. Удаление хряща из области среднего сустава запястья (в ряде случаев резецируют проксимальную треть ладьевидной кости)(г, д, е).
5. Костная аутопластика губчатыми трансплантатами, взятыми из дистального участка лучевой кости, крыла подвздошной кости и т.д.
6. Фиксация костей запястья с помощью спиц Киршнера. При этой манипуляции в первую очередь производят фиксацию полулунной кости к головчатой, а затем фиксируют остальные кости запстья.(ж,з)
7. резекция кортикального слоя с тыльной поверхности головчатой, полулунной, трехгранной и крючковидной костей с помощью специального ручного рашпиля.(и,к,л)
8. Пластину укладывают таким образом, чтобы ее край, находящийся на полулунной кости, располагался как минимум на 1 мм. дистальнее суставной поверхности полулунной кости. Такое положение позволяет избежать давления пластины на лучевую кость во время разгибания кисти.(м)
9. Введение винтов. Первым винт вводят в круглое отверстие полулунной кости. Затем винты вводят в наиболее отдаленный от центра край овальных отверстий пластины в следующей последовательности: крючковидное, трехгранное, головчатое.
10. Пока винты не затянуты возможно произвести дополнительную костную пластику через центральное отверстие пластины.(н)
11. Затягивание винтов в следующей последовательности: полулунный. крючковидный, трехгранный, головчатый.(о)
12. Удаление фиксирующих спиц.
13. Проверка объема движений в лучезапястном суставе и стабильности артродеза.(п)
14. Шов на капсулу.(р) Дистальная треть удерживателя разгибателей подшивается поверх капсулы во избежание травматизации сухожилий разгибателей о пластину.
15. Шов на проксимальные 2\3 удерживателя разгибателей.
16. Гемостаз, швы на кожу.

Рис. 016. Техника операции парциального артродеза суставов запястья с использованием ромбовидной пластины (Diamond Carpal Fusion Plate) (а-р)

Рис. 017. Рентгенография кисти после парциального артродеза суставов запястья с использованием ромбовидной пластины

В послеоперационном периоде производят иммобилизацию лучезапястного сустава в течение 4-6 недель, по истечению которых спицы Киршнера удаляют (при остеосинтезе спицами). При использовании пластин обычно достаточно 4 недель иммобилизации. При необходимости иммобилизацию продолжают на 2-3 недели до достижения костного сращения по данным рентгенографии.

Тотальный артродез кистевого сустава производят с помощью одного или двух гвоздей Штеймана, которые проводятся через костномозговой канал лучевой кости и кости запястья и выводятся в промежутки между 2 и 3 и между 3 и 4 пястными костями. (Рис.18, 19) Также для этого можно использовать тонкие штифты Богданова. При артродезе кисть устанавливается в нейтральном положении, что облегчает функционирование пальцев у больных ревматоидным артритом. Штифты удаляют через 4-6 месяцев после операции, в течение которых запястье иммобилизуют в короткой ладонной лонгете.

Рис. 018. Рентгенография кисти после тотального артродеза кистевого сустава с применением гвоздя Штеймана

Рис. 019. Рентгенография кисти после тотального артродеза лучезапястного сустава

Альтернативой артродезу кистевого сустава является его тотальное эндопротезирование . Эндопротезирование показано пациентам с сохраненной функцией разгибателей и умеренно выраженным остеопорозом.

Техника операции (рис.18):

1. Продольный тыльный разрез кожи
2. Удерживатель разгибателей рассекается на уровне 1 фиброзного канала разгибателей и отводится в локтевую сторону
3. при необходимости, производят синовэктомию сухожилий разгибателей
4. На капсуле кистевого сустава выкраивают прямоугольный доступ с дистальным основанием (а)
5. Резекция костей запястья производится с помощью специального направителя. Изогнутый фланец направителя устанавливается в полулунную ямку лучевой кости для определения уровня резекции. Резекции подвергаются полулунная, трехгранная, проксимальные части ладьевидной и головчатой костей. Плоскость резекции должна быть перпендикулярна продольной оси предплечья (б,в,г)
6. Иссечение остеофитов лучевой кости с помощью трафарета (д)
7. Рассверливание лучевой кости на 20-30 мм.(е)
8. Обработка костномозгового канала лучевой кости. В начале с помощью развертки, вводимой в ранее просверленное отверстие, вскрывают костномозговой канал лучевой кости, затем с помощью рашпилей подготавливают канал для введения лучевого компонента протеза.(ж,з)
9. Установка примерочного лучевого компонента (и)
10. Рассверливание отверстий для установки запястного компонента с помощью направителя. Среднее отверстие должно находиться в головчатой кости, лучевое – в ладьевидной, локтевое – в крючковидной, но не внутрисуставно. Проверить правильность положения отверстий можно, погрузив в них спицы Киршнера и сделав рентгеновский снимок. При правильном положении спицы буду образовывать букву V, а спица в центральном отверстии являться биссектрисой.(к,л,м,н)
11. Подготовка с помощью развертки канала в головчатой кости(о)
12. Установка примерочного запястного компонента(п)
13. Установка примерочного лучевого компонента(р)
14. Установка шаровидного полиэтиленового вкладыша(с)

Фиксация обоих компонентов эндопротеза происходит по типу press fit.

1. Проверка объема пассивных движений и стабильности сустава(т)
2. Постановка запястного компонента. При правильной постановке винтов в ладьевидную и крючковидную кости на контрольной рентгенограмме они образуют с ножкой, расположенной в головчатой кости, букву W.(у,ф,х)
3. Постановка лучевого компонента.(ц)
4. Постановка шаровидного вкладыша с помощью импактора.(ш)
5. Восстановление целостности капсулы. Капсула сшивается с натяжением в положении разгибания в лучезапястном суставе 20 градусов.(щ)
6. Транспозиция дистальной трети удерживателя разгибателей под сухожилия.
7. Послойный шов раны с оставлением вакуумного дренажа на 24-48 часов.

Рис. 020. Техника тотального эндопротезирования лучезапястного сустава.

Послеоперационное ведение.

Интраоперационно и в течение 5 суток после операции проводят превентивную антибактериальную терапию.

Ношение гипсовой лонгеты в положении разгибания в лучезапястном суставе 25-30 градусов и отсутствия радио-ульнарного отклонения кисти в течение 2 недель, после чего начинают разработку движений в суставе. В ряде случаев иммобилизацию продолжают до 6 недель в промежутках между занятиями физкультурой. Пациентам с явления синовита необходим более длительный период иммобилизации. Сила схвата кисти обычно восстанавливается через 8-9 недель после операции. Восстанавливаемый объем движений составляет 80 процентов от необходимого для выполнения повседневной работы (около 40 градусов сгибания и разгибания, 40 градусов - суммарная радио-ульнарная девиация). Контрольное радиографическое исследование производят через 6 недель, 3, 6, 12 месяцев после операции, затем – ежегодно.

Необходимо исключить такие виды спорта, как гольф, теннис, боулинг и поднятие тяжестей более 8 килограммов.

Деформации пястно-фаланговых суставов.

Пястно-фаланговые суставы являются ключами к функционированию пальцев. Ревматоидное поражение суставов приводит к различным деформациям пальцев и потере их функции.

Пястно-фаланговые суставы являются мыщелковыми суставами с двумя осями движения. Благодаря такому строению пястно-фаланговые суставы менее стабильны, чем межфаланговые и более подвержены деформирующему влиянию.

Пролиферативный синовит способствует растяжению капсулы сустава и повреждению коллатеральных связок. Потеря стабилизирующего влияния коллатеральных связок является одним из ведущих причин прогрессирования деформации. В норме пястно-фаланговые суставы стабильны в положении максимального сгибания, при этом возможность отведения минимальна. У больных ревматоидным артритом при максимальном сгибании возможно отведение в пределах 45 градусов. Сочетание деформации лучезапястного сустава, дисбалланса межкостных, червеобразных мышц и сухожилий разгибателей пальцев, давления первого пальца во время щипкового захвата с растяжением капсулы сустава приводит к ладонному подвывиху основной фаланги и локтевой девиации пальцев.

Хирургические операции на пястно-фаланговых суставах можно разделить на профилактические и реконструктивные. Единственной потенциально профилактической процедурой является синовэктомия пястно-фаланговых суставов. К реконструктивным операциям относятся операции на мягких тканях и различные виды артропластики.

Синовэктомия.

Синовэктомия показана пациентам с персистирующим синовитом, не поддающимся консервативной терапии в течение 6-9 месяцев, с минимальными костными изменениями по данным рентгенографии и минимальной деформацией сустава.

Синовэктомия нескольких суставов производится из поперечного разреза по тыльной поверхности суставов, синовэктомию изолированного сустава можно производить из продольного разреза по локтевой поверхности сустава. Тыльные вены по возможности сохраняют, чтобы избегать массивного отека в послеоперационном периоде. Доступ к суставу осуществляют через локтевую часть боковых волокон сухожильно-апоневротического растяжения, сухожилие разгибателя отводится в лучевую сторону, капсула вскрывается поперечным разрезом. Для эффективного удаления синовиальной оболочки производят тракцию за палец. По окончании процедуры необходимо восстановить разгибательный аппарат. Активные движения можно начинать через 1-2 суток после операции.

Операции на мягких тканях.

Операции на мягких тканях, как правило, выполняют в сочетании с синовэктомией или эндопротезированием сустава, но могут применяться и индивидуально.

Централизация смещенного в локтевую сторону сухожилия разгибателя необходима для коррекции деформации, восстановления разгибания и профилактики прогрессирования девиации пальцев. Степень дислокации сухожилия варьирует от минимального до полного смещения, когда сухожилие находится в пространстве между пястными костями.

После идентификации сухожилия пересекают поперечные и сагиттальные волокна сухожильно-апоневротического растяжения с локтевой стороны. Сухожилие освобождается и переводится на тыльную сторону пястно-фалангового сустава. Наиболее простой метод централизации сухожилия заключается в гофрировании растянутых лучевых волокон сухожильно-апоневротического растяжения с помощью рассасывающегося шовного материала. Данный вид централизации можно применять в случае, если сухожилие не имеет тенденции к соскальзыванию. В противном случае можно фиксировать сухожилие разгибателя к капсуле сустава или к основной фаланге швами, проведенными через отверстия в кости, или с помощью анкерных винтов.

В послеоперационном периоде производится иммобилизация пальцев в положении разгибания. Активные движения начинают на 4-5 сутки после операции, упражнения выполняют 3-4 раза в сутки. В промежутках между занятиями пальцы иммобилизируют. С 7-х суток гипсовая лонгета используется в ночные часы, а днем заменяется динамическим эластичным шинированием. Такую иммобилизацию продолжают в течение 4-6 недель, что важно для предотвращения рецидива деформации.

Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов.

В конце 50-х-начале 60-х годов Vainio, Riordan, Flower доложили о способе коррекции деформации пястно-фаланговых суставов, заключающeмся в резекции пораженного сустава и интерпозиции мягких тканей между костными концами. Результаты резекционной артропластики были неудовлетворительными, что выражалось в рецидиве деформации. В середине 60-х годов Swanson доложил о положительных результатах эндопротезирования пястно-фаланговых суставов с помощью силиконовых имплантатов. В настоящее время эндопротезирование наиболее распространенная и эффективная процедура для коррекции деформаций пястно-фаланговых суставов у больных ревматоидным артритом.

Эндопротез должен отвечать следующим критериям, сформулированным Flatt и Fisher в 1969 году: обеспечивать достаточный объем движений, стабильность и быть устойчивым к боковым и вращающим силам.

Как правило, ревматоидное поражение сочетает локтевую девиацию и ладонный подвывих в пястно-фаланговом суставе с деформацией и тугоподвижностью остальных суставов пальцев. Эндопротезирование показано пациентам с выраженной деформацией и ограничением функции. Противопоказаниями к эндопротезированию являются: инфекционный процесс в области сустава, неполноценный кожный покров в области предполагаемой операции, неподдающиеся коррекции повреждения мышечно-сухожильного аппарата, выраженный остеопороз. Коррекция деформации лучезапястного сустава должна предшествовать реконструкции пястно-фаланговых суставов.

Техника операции.

1. Продольный разрез кожи для эндопротезирования одного сустава и поперечный для нескольких суставов
2. Необходимо сохранить поверхностные вены и нервы.
3. Доступ к суставу через локтевые пучки сухожильно-апоневротического растяжения.
4. Синовэктомия (капсулу сустава и лучевую коллатеральную связку сохраняют)
5. Резекция головки пястной кости
6. Подготовка костномозговых каналов, начиная с проксимальных фаланг
7. Определение размера имплантата
8. Установка эндопротеза
9. Восстановление капсулы сустава и лучевой коллатеральной связки.
10. Централизация сухожилия разгибателя
11. Дренирование и шов на кожу. Удаление дренажа на 1-2 сутки.

В послеоперационном периоде производится иммобилизация в ладонной гипсовой лонгете с бортиком на локтевой стороне в положении разгибания и лучевой девиации в пястно-фаланговых суставах в течение 4-6 недель. Межфаланговые суставы остаются свободными. Лонгета снимается на время занятий лечебной физкультурой. По истечении 6 недель используется динамическая шина и съемная гипсовая лонгета в ночные часы в течение 3 месяцев.

Деформации пальцев.

Наиболее часто встречается два вида деформации пальцев: деформация типа бутоньерки и «шеи лебедя».

Деформация типа «шеи лебедя»

Деформация типа «шеи лебедя» проявляется переразгибанием средней фаланги и сгибанием дистальной. Выделяют четыре типа деформации.

I тип деформации .

При I типе деформации сохраняется полный объем пассивных движений в проксимальном межфаланговом суставе, и функциональные потери вызваны в большей степени ограничением разгибания ногтевой фаланги. Лечение данной группы пациентов должно быть направлено на ограничение переразгибания средней фаланги и восстановление разгибания дистальной фаланги. Коррекция переразгибания средней фаланги выполняется с помощью шины в форме кольца (так называемая шина «Silver ring»), не ограничивающей движений. Также производят тенодез сгибателей, ладонный дермадез, артродез дистального межфалангового сустава.

Артродез дистального межфалангового сустава.

Артродез производится из изогнутого разреза на тыльной поверхности сустава, сухожилие разгибателя рассекается поперечно, суставной хрящ удаляется. Для фиксации применяют тонкую спицу Киршнера, проведенную в костномозговой канал средней фаланги. При необходимости, для предотвращения ротации, дополнительно применяют вторую спицу, введенную в косом направлении. Ногтевая фаланга фиксируется в положении полного разгибания. В послеоперационном периоде для иммобилизации используют короткую аллюминиевую шину в течение 4-6 недель.

Для артродеза могут быть использованы мини-винты (Herbert, Herbert-Whipple и др.). Данный вид фиксации имеет ряд преимуществ: стабильность, отсутствие необходимости в дополнительной иммобилизации, возможность не удалять металлоконструкцию.

Дермадез.

Дермадез может быть применен только при I типе деформации и направлен на предотвращение переразгибания средней фаланги. На ладонной поверхности проксимального межфалангового сустава удаляется эллипсовидный фрагмент кожи, составляющий 4-5 мм в самом широком месте. При этом необходимо сохранять неповрежденными подкожные вены и сухожильные влагалища. Шов на кожу накладывают в положении сгибания проксимального межфалангового сустава.

Тенодез сухожилий сгибателей.

Пациенты с первым типом деформации при сохранности полного объема движений в проксимальном межфаланговом суставе испытывают затруднения на начальных этапах сгибания. Для тенодеза используют сухожилие поверхностного сгибателя пальца. Доступ к сухожильному влагалищу осуществляется через зигзагообразный разрез на ладонной поверхности пальца. Влагалище вскрывается через два продольных разреза по обе стороны сухожилий. Ножки сухожилия поверхностного сгибателя отсекают и подшивают к стенкам костно-фиброзного канала в положении 20-30 градусов сгибания в проксимальном межфаланговом суставе. Рефиксация ножек сухожилия может быть произведена и непосредственно к кости, но данная методика связана с дополнительными техническими трудностями. В послеоперационном периоде палец иммобилизуют в положении сгибания около 30 градусов в течение 3 недель, после которых начинают активное сгибание, разгибание ограничивают в течение 6 недель.

II тип деформации.

II тип деформации характеризуется зависимостью степени пассивного сгибания в проксимальном межфаланговом суставе от положения пястно-фаланговых суставов: при разогнутых и радиально отклоненных основных фалангах сгибание ограничено, а при согнутых и ульнарно отклоненных - сохранено. Это доказывает вторичность деформации по отношению к поражению пястно-фаланговых суставов. Деформация развивается вследствие дисбаланса собственных мышц кисти, натяжение сухожилий которых сильнее при разогнутых пястно-фаланговых суставах. Таким образом, для коррекции «лебединой шеи» необходимо элиминировать тягу сухожилий собственных мышц кисти и, при необходимости, произвести эндопротезирование пястно-фаланговых суставов.

III тип деформации.

У пациентов с III типом деформации ограничение движений в проксимальном межфаланговом суставе постоянно и не зависит от положения смежных суставов. При этом рентгенологических изменений не наблюдается. У данной группы пациентов отмечается ретракция околосуставных тканей. В данной ситуации можно произвести редрессацию сустава с фиксацией в положении сгибания около 80 градусов в течение 10 дней, затем начинают активное сгибание пальца. Разгибание ограничивают при помощи тыльной лонгеты.

Сгибание также могут ограничивать смещенные в тыльную сторону боковые порции сухожильно-апоневротического растяжения, которые можно отделить от центральной двумя параллельными продольными разрезами в положении сгибания пальца.

IV тип деформации.

Характеризуется ограничением сгибания в проксимальном межфаланговом суставе в сочетании с выраженными внутрисуставными рентгенологическими изменениями.

При выборе метода коррекции необходимо учитывать состояние смежных суставов. Для лечения можно применять как артродез проксимального межфалангового сустава в положении сгибания 25-45 градусов, причем градус сгибания увеличивается от второго к пятому пальцам, так и эндопротезирование.

Деформация типа «бутоньерки».

Деформация состоит из трех основных компонентов: сгибание в проксимальных межфаланговых суставах, переразгибание в дистальных межфаланговых суставах и переразгибание в пястно-фаланговых суставах. Развитие деформации начинается с проксимальных межфаланговых суставов, изменения в смежных суставах являются вторичными. Выделяют три стадии деформации.

I (начальная) стадия деформации.

Характеризуется сгибанием проксимальных межфаланговых суставов около 10-15 градусов и отсутствием переразгибания дистальных (или незначительным переразгибанием). На этой стадии производят тенотомию разгибателя для восстановления возможности сводного сгибания в дистальном межфаланговом суставе. Операцию производят из продольного разреза на тыльной поверхности средней фаланги, сухожилие разгибателя выделяют и пересекают в косом или поперечном направлении (первое предпочтительнее). В послеоперационном периоде производят динамическое шинирование, направленное на разгибание проксимального межфалангового сустава и, в то же время, не ограничивающее сгибание.

II (умеренная) стадия деформации.

Функциональная недостаточность вызвана сгибанием в проксимальных межфаланговых суставах, достигающим 30-40 градусов. Такое положение компенсируется переразгибанием ногтевой фаланги. Мероприятия по коррекции деформации направлены на восстановление активного разгибания в проксимальном межфаланговом суставе путем укорочения центральной порции сухожилия разгибателя и фиксации смещенных боковых порций на тыльной поверхности пальца. Эта операция возможна при соблюдении следующих условий: хорошее состояние кожи на тыльной поверхности пальца, нормальное функционирование сухожилий сгибателей, отсутствие рентгенологических изменений сустава и возможность пассивной коррекции деформации. Для предотвращения рецидива деформации операцию сочетают с тенотомией разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. В послеоперационном периоде проксимальный межфаланговый сустав фиксируется в положении разгибания двумя перекрещивающимися спицами Киршнера, которые удаляют через 3-4 недели. После начала активных движений продолжают иммобилизацию с помощью шины в ночные часы в течение нескольких недель.

III (тяжелая) стадия деформации.

Характеризуется невозможностью пассивного разгибания в проксимальном межфаланговом суставе. В данном случае коррекция деформации возможна при помощи наложения этапных гипсовых повязок или динамического шинирования. При неэффективности или при рентгенологических изменениях сустава показан артродез проксимального межфалангового сустава. Фиксация проксимального межфалангового сустава второго пальца производится под углом 25 градусов, третьего – пятого пальцев по возрастающей до угла 45 градусов у пятого пальца. Альтернативой артродезу может быть эндопротезирование проксимального межфалангового сустава. Эндопротезирование показано при сохранении функции пястно-фаланговых суставов, в противном случае предпочтительнее проводить эндопротезирование последних.

Деформации первого пальца кисти.

Деформации первого пальца встречаются у 60-81% пациентов, страдающих ревматоидным артритом, и играют ведущую роль в ограничении ежедневной активности и способности самообслуживания данной группы больных. Нарушение функции первого пальца может быть вызвано поражением суставов, мышц, сухожилий и нервов. Поэтому для выбора метода хирургической коррекции необходимо оценить вклад каждой из этих структур в развитии деформации.

Классификация деформаций первого пальца.

Ревматоидный артрит может вовлекать в процесс все суставы первого пальца. Классификация деформаций первого пальца кисти предложена в 1968 году Nalebuff.

Деформация I типа или деформация по типу «бутоньерки».

Встречается в 50-74% случаев ревматоидного артрита, требующего лечения. Формирование деформации начинается с синовита пястно-фалангового сустава, затем в процесс вовлекается разгибательный аппарат. Сухожилие длинного разгибателя смещается в локтевую сторону и ладонно по отношению к центру ротации сустава. Это вызывает сгибание сустава. Вторично происходит гиперэкстензия ногтевой фаланги, первая пястная кость принимает положение отведения, что, в конце концов, приводит к ладонному подвывиху основной фаланги и эрозированию тыльного участка основания фаланги и головки пястной кости. (рис).

В начальной стадии заболевания, когда пассивные движения в суставах сохранены, хирургические мероприятия ограничиваются синовэктомией пястно-фалангового сустава и реконструкцией разгибательного аппарата. Во второй стадии заболевания при деструкции пястно-фалангового сустава и при условии минимальных изменений в смежных суставах производится артродез пястно-фалангового сустава. Если имеются изменения в межфаланговом или трапецио-пястном суставах, то целесообразнее выполнить эндопротезирование пястно-фалангового сустава. В третьей стадии деструкция затрагивает как межфаланговый, так и пястно-фаланговый сустав. В данной ситуации операцией выбора может быть артродез межфалангового сустава и эндопротезирование пястно-фалангового.

II тип деформации.

Это наиболее редко встречающийся тип.

При II типе деформации происходит подвывих в трапецио-пястном суставе, который является главным субстратом деформации, приведение пястной кости, сгибание в пястно-фаланговом суставе и разгибание в межфаланговом. I и II типы деформации похожи клинически.

III тип или деформации по типу «шеи лебедя».

При III типе или деформации по типу «шеи лебедя» патологический очаг изначально локализуется в пястно-фаланговом суставе. Синовит приводит к слабости капсулы и тыльно-лучевому подвывиху основания пястной кости. Подвывих более 4 мм ведет к обязательному прогрессированию деформации. Вторичный дисбаланс разгибательного аппарата, слабость ладонной пластинки пястно-фалангового сустава приводит к переразгибанию основной фаланги и сгибанию ногтевой. На первой и второй стадиях развития деформации показана резекционная артропластика трапецио-пястного сустава. В третьей стадии заболевания производится артродез пястно-фалангового сустава и резекционная артропластика трапецио-пястного.

IV и V типы деформации начинаются с пястно-фалангового сустава. Синовит приводит к слабости локтевой коллатеральной связки или ладонной пластинки. При данных типах деформаций запястно-пястный сустав остается интактным.

IV тип или деформация «вратаря».

IV тип носит название деформация «вратаря» и встречается чаще. Растяжение локтевой коллатеральной связки приводит к лучевой девиации основной фаланги и последующему приведению пястной кости. На ранней стадии деформации производят синовэктомию пястно-фалангового сустава и восстановление коллатеральной связки. В далеко зашедших случаях выполняют артродез или эндопротезирование пястно-фалангового сустава.

V тип деформации.

V тип деформации является результатом истончения ладонной пластинки пястно-фалангового сустава, что ведет к переразгибанию основной фаланги и вторичному сгибанию ногтевой фаланги. Для коррекции производят стабилизацию пястно-фалангового сустава в положении сгибания путем ладонного капсулодеза, сесамодеза или артродеза.

VI тип деформации.

VI тип деформации является результатом грубой костной деструкции, ведущей к значительной нестабильности и последующему укорочению пальца. Эту деформация, называемая « обезображивающий артрит», может приводить к различным изменениям в суставах пальца.

Загородний Н.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Беленькая О.И., Елкин Д.В., Макинян Л.Г., Захарян...

Загородний Н.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Беленькая О.И., Елкин Д.В., Макинян Л.Г., Захарян Н.Г., Арутюнян О.Г., Петросян А.С.

Содержание статьи

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое (или подострое) заболевание, характеризующееся прогрессирующим симметричным воспалительным поражением суставов (полиартритом) и рядом системных внесуставных проявлений (что оправдывает применение термина «ревматоидная болезнь»). Заболеваемость РА составляет 1-2 % у женщин и встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин; это различие менее выражено в детском и пожилом возрасте. Может начаться в любом возрасте, пик заболеваемости у женщин - 35-55 лет, у мужчин - 40-60 лет.

Этиология и патогенез ревматоидного артрита

В происхождении РА обсуждается роль следующих факторов:
1) иммунных нарушений с развитием аутоиммунных реакций к коллагену или IgG;
2) генетических факторов;
3) инфекционных агентов - бактерий, микоплазм, вирусов.
При РА выявляют многочисленные аутоантитела, в том числе ревматоидные факторы - антитела, чаще класса IgM, направленные против собственного IgG (эпитопов его Fc-фрагмента), антинуклеарные антитела, антитела к цитоплазматическим антигенам цитоскелета - виментину и кератину. Имеется дефект клеточного иммунитета (снижение числа Т-супрессоров). Синовиальная оболочка инфильтрирована лимфоцитами (в основном Т-хелперами) и плазматическими клетками, синовиальная жидкость содержит местно синтезированные иммуноглобулины (в том числе ревматоидные факторы), иммунные комплексы, лимфокины. Роль Т-лимфоцитов в патогенезе РА подтверждается снижением активности ревматоидного процесса после дренажа грудного лимфатического протока.и лейкофереза с удалением Т-лимфоцитов.Перечисленные нарушения позволяют предположить механизм возникновения повреждения тканей. Неизвестный чужеродный антиген, локализовавшийся в синовиальной оболочке, процессируется антиген-представляющими клетками (клетками синовиальной оболочки, макрофагами и др.) и вызывает местное образование антител, которое происходит интенсивно в условиях дефицита Т-супрессоров и избытка Т-хелперов. Антитела соединяются с антигеном, образуя иммунные комплексы, привлекают в синовиальную жидкость нейтрофилы и активируют систему комплемента. Нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют иммунные комплексы и высвобождают химические медиаторы воспаления - лимфокины, лизосомальные ферменты, простагландины, лейкотриены, свободные кислородные радикалы. Продолжающееся воспаление стимулирует пролиферацию синовиальной оболочки, протеолитические ферменты и свободные радикалы разрушают хрящ и кости. Патогенез большинства внесуставных поражений связан с развитием иммунокомплексного васкулита.
Большое знfчение имеют генетические факторы, что доказано при исследовании частоты РА в семьях и у однояйцевых близнецов. Некоторые антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA DR4 и HLA DW4) обнаруживают у больных РА значительно чаще, чем в популяции, другие (HLA DRW2) - реже.
Роль инфекционных агентов - бактерий, вирусов и других микроорганизмов - вполне возможна, но не доказана и нуждается в дальнейшем изучении. В различных экспериментальных моделях развитие артрита тесно связано с инфекцией, ревматоидные факторы наблюдаются при некоторых заболеваниях с доказанным персистированием иммунного стимула.
При РА в первую очередь развиваются воспаление и пролиферация синовиальной оболочки. Сначала отмечается инфильтрация мононуклеарами, затем синовиальные клетки пролиферируют, ворсинки гипертрофируются, по краю суставного хряща образуется опухолеподобная агрессивная грануляционная ткань, называемая паннусом. Паннус постепенно проникает в хрящ, разрушает его и заполняет полость сустава, впоследствии развивается фиброзный и костный анкилоз сустава.
Выявляют изменения в кровеносных сосудах (васкулиты), а также характерные подкожные (ревматоидные) узелки с участком некроза, окруженным макрофагами и фибробластами. Подобные образования наблюдаются также в плевре, перикарде и легких. Часто наблюдается гиперплазия лимфатических узлов. Могут быть выявлены изменения внутренних органов-сердца (кардит), легких и плевры (хроническая интерстициальная пневмония, плеврит), почек (нефрит, амилоидоз) и др.

Клиника ревматоидного артрита

Начало болезни может быть различным, однако наиболее характерно постепенное появление боли и тугоподвижности в суставах кистей рук и стоп, с последующим развитием симметричного периферического полиартрита. Чаще поражаются проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые, а также лучезапястные суставы. Реже наблюдается поражение одного сустава, например коленного, или рецидивирование артрита. У 15-20% больных заболевание начинается остро - иногда после психической травмы или простуды - с резких болей в суставах и лихорадки. Иногда первыми симптомами являются слабость, недомогание или утренняя скованность. Иногда суставному синдрому предшествует лихорадка с ознобами, сопровождающаяся лимфаденопатией, серозитами и др.
При РА поражаются все суставы, кроме грудного и поясничного отдела позвоночника. У 50 % больных поражаются тазобедренные суставы (редко в начале болезни, но обычно в первые годы).Боль в суставах сильнее утром при пробуждении, потом уменьшается и снова ус
иливается ночью, приводя к нарушению сна. Характерна утренняя скованность движений во всех суставах; при активном РА скованность может сохраняться в течение многих часов после пробуждения.Пораженные суставы отечны, часто теплые, цвет кожи обычно не меняется. Отек мягкий, обусловлен выпотом и пролиферацией синовиальной оболочки. Движения в воспалительных суставах болезненны и ограничены в объеме. Характерна атрофия мышц.
Чаще поражаются суставы рук - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястные. Поражение дистальных межфаланговых суставов не характерно. Пальцы рано становятся веретенообразными, пястно-фаланговые суставы и запястье опухают. Тендосиновиты в запястьях могут вызвать синдром запястного канала из-за сдавления срединного нерва. Позже, по мере прогрессирования болезни, наблюдаются ослабление капсулы сустава, разрывы сухожилий, мышечная атрофия. Эти изменения могут вызывать характерные деформации, ульнарную девиацию (латеральное отклонение пальцев), «лебединую шею» (сгибательная контрактура дистального и переразгибание проксимального межфалангового суставов), симптом «бутоньерки» или «пуговичной петли» (сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфалангового суставов). Эти деформации в сочетании с атрофией межкостных мышц на тыльной стороне кисти образуют характерную картину «ревматоидной кисти».
Суставы стоп и лодыжек деформируются так же, как суставы рук - отмечаются латеральная девиация пальцев и подвывих плюснефаланговых суставов, так что головки костей могут пальпироваться со стороны подошвы.
Появление ревматоидных узелков в сухожилиях мышц сгибателей пальцев кистей и стоп может вызвать резко болезненное защелкивание пальца.
В коленных суставах отмечаются выпот, частые подвывихи из-за ослабления капсулы сустава и атрофии четырехглавой мышцы бедра, вальгусные или варусные деформации. Синовиальное пространство может распространиться до образования кисты Бейкера в подколенной ямке; если сустав разрывается сзади, то синовиальная жидкость проникает в межмышечные пространства голени, вызывая отек и боль, которую следует дифференцировать с таковой при тромбозе глубоких вен. Дефигурация коленного сустава может быть связана и с утолщением околосуставных тканей. Рано развиваются затруднение разгибания, а затем и сгибательные контрактуры.
У ряда больных отмечаются изменения в шейном отделе позвоночника с болями, скованностью, иногда неврологической симптоматикой, возможны подвывихи в атлантоосевом сочленении из-за размягчения и истончения поперечной связки атланта; анкилоз не развивается.
К числу важных признаков системной формы РА относятся подкожные ревматоидные узелки - одно из наиболее достоверных проявлений активной ревматоидной болезни, часто свидетельствующее о поражении и внутренних органов. Ревматоидные узелки встречаются у 20-25 % больных и локализуются обычно на разгибательных поверхностях конечностей, например локтевом отростке и проксимальной части локтевой кости. Узелки располагаются под кожей, могут быть различной консистенции - от мягких, аморфных до плотных масс, обычно безболезненны. Они могут быть обнаружены в необычных местах, например на голосовых связках. Ревматоидные узелки, так же как ревматоидная деформация кисти, являются маркером серопозитивной ревматоидной болезни.Лимфаденопатия (увеличение локтевых и других лимфатических узлов) - также важный показатель иммунологической активности РА. Из ревматических заболеваний лимфогранулематозоподобные «пакеты» лимфатических узлов характерны прежде всего для ревматоидной болезни.
Ревматоидный васкулит - составная часть тяжелой ревматоидной болезни. Клинически васкулит проявляется артериитом кончиков пальцев (дигитальный артериит) с нарушением периферического кровообращения, геморрагиями, гангреной, кожными изъязвлениями, периферической невропатией, перикардитом, васкулитом внутренних органов, абдоминальным синдромом. Часто встречается отек лодыжек, обусловленный повышенной сосудистой проницаемостью. Ревматоидный васкулит обычно развивается у больных с тяжелыми деструктивными формами артрита, ревматоидными узелками.
Полиневропатия характеризуется поражением дистальных отделов нервных стволов, чаще всего малоберцового нерва, и сопровождается резкими болями, нарушениями чувствительности. Больные жалуются на зябкость, онемение, жжение в руках и ногах (дистальная сенсорная невропатия), парестезии, иногда развиваются и тяжелые двигательные расстройства, отвисание стопы.Ревматоидные серозиты часто протекают скрыто, однако иногда развивается выпотной плеврит; выпот может сохраняться месяцами и даже годами. Плеврит может быть одним из первых проявлений ревматоидной болезни. Прогностически серозиты, как и при СКВ, ревматизме, благоприятны, хотя может развиться констриктивный перикардит, требующий оперативного вмешательства.Выделяют два варианта ревматоидного поражения легких. Более тяжело протекает легочный васкулит, сопровождающийся кровохарканьем, деструкцией ткани и образованием сосудистых каверн. Иногда развивается фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз), проявляющийся прогрессирующей одышкой, грубой крепитацией, распространенными тенями на рентгенограммах и приводящий к развитию легочного сердца. Своеобразный узелковый легочный фиброз наблюдается при сочетании РА и силикоза (синдром Каплана).Поражение сердца может проявляться перикардитом, миокардитом, редко - эндокардитом, коронарным артериитом с развитием инфаркта миокарда, гранулематозным аортитом. Описаны пороки сердца (обычно изолированная недостаточность митрального или аортального клапана).Поражение почек наблюдается у 20-30 % больных РА. Чаще встречается амилоидоз почек, сопровождающийся протеинурией, нефротическим синдромом и хронической почечной недостаточностью. Реже развивается гломерулонефрит - в рамках ревматоидной болезни или ятрогенный, связанный с лечением препаратами золота, D-пеницилламином (чаще мембранозный) или нестероидными противовоспалительными препаратами (хронический интерстициальный нефрит с некрозом почечных сосочков). Описаны случаи некротизирующего васкулита с гломерулонефритом, иногда с полулуниями, иногда связанные с лечением D-пеницилламином.
У 60-80 % больных имеются умеренные неспецифические изменения печени. Гепатоспленомегалия развивается у 10-12% больных, она характерна для некоторых вариантов РА - синдрома Фелти, болезни Стилла. Иногда причиной увеличения печени является амилоидоз (в редких случаях протекающий с желтухой).
При исследовании крови выявляют анемию, обычно нормохромную, иногда гипохромную, выраженность которой соответствует активности болезни. Число лейкоцитов обычно нормальное, иногда отмечается умеренная эозинофилия, нередко выявляют тромбоцитоз. Лейкопения в сочетании с выраженной анемией и тромбоцитопенией характерна для синдрома Фелти. СОЭ всегда увеличена.Течение РА длительное, волнообразное, со спонтанными ремиссиями и обострениями. У 25 % больных обострения наблюдаются редко, у 50 % - часто, у 10-15 % - течение прогрессирующее, приводящее к полной инвалидизации, у 10-15% - персистирующая активность с прогрессирующей деформацией.К осложнениям РА относят амилоидоз и септический артрит, а также ятрогенные осложнения. Отложения амилоидоза обнаруживают на аутопсии у 20-25 % больных, однако клинические признаки поражения почек, печени, других органов наблюдаются значительно реже. Имеются сообщения о потенцирующем действии иммунодепрессантов на развитие амилоидоза.
В пораженных суставах может развиться септический артрит, чаще у больных, получающих глюкокортикоиды. О возможности септического артрита следует думать при возникновении синовита одного из суставов, сопровождающегося лихорадкой, лейкоцитозом и т. д. В таких случаях показана немедленная аспирация экссудата с его исследованием.
К ятрогенным осложнениям относятся изменения системы крови, поражения кожи и почек, развивающиеся при лечении препаратами золота и D-пеницилламином, поражение желудочно-кищечного тракта и почек при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами.

Диагноз и дифференциальный диагноз ревматоидного артрита

Диагноз основывается на характерной клинической картине, рентгенологических изменениях и лабораторных данных.
Наиболее важными клиническими признаками являются стойкий полиартрит с симметричным поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов, постепенное вовлечение новых суставов, наличие подкожных ревматоидных узелков, утренняя скованность более 30 мин.
Рентгенологически выявляют краевые эрозии (узуры), напоминающие мышиные выкусы, на поверхности пораженной кости. Эрозии, как правило, имеют небольшие размеры, неправильную форму и не окружены зоной остеосклероза. Они наблюдаются не только при РА, но и при болезни Бехтерева, псориатической артропатии, подагрическом артрите. Помимо эрозий, отмечаются сужение суставной щели в результате истончения и деструкции хряща и остеопороз эпифизов костей. Иногда наблюдаются кисты, в далеко зашедших стадиях - деструкция концов костей, анкилоз, сгибательные контрактуры. Могут быть выявлены подвывихи суставов (в том числе суставов шейного отдела позвоночника). Наиболее ранние изменения развиваются в мелких суставах кистей и стоп, поэтому при подозрении на РА следует проводить рентгенографию этих суставов.
Среди лабораторных показателей наиболее важно для диагностики обнаружение ревматоидных факторов в сыворотке (в реакции Ваалера - Розе). Определенное значение имеет исследование синовиальной жидкости - слабое образование слизистого (муцинового) сгустка при добавлении синовиальной жидкости к разведенной уксусной кислоте, низкое содержание глюкозы. Иногда постановке диагноза может помочь биопсия синовиальной оболочки или подкожного ревматоидного узелка.
При постановке диагноза можно ориентироваться на последние критерии Американской ревматологической ассоциации (1987):
1) утренняя скованность, продолжающаяся по крайней мере 1 ч;
2) артрит (с отечностью многих тканей или выпотом) трех или более следующих суставов - проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых;
3) артрит суставов рук, с припухлостью хотя бы одного из следующих суставов - лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых;
4) симметричный артрит;
5) ревматоидные узелки - подкожные узелки на выступающих участках костей, разгибательных поверхностях или около суставов;
6) ревматоидный фактор в сыворотке крови;
7) типичные рентгенологические изменения, включая эрозии и околосуставной остеопороз.
Симптомы, отвечающие критериям 1-4, должны сохраняться не менее 6 нед. РА диагностируют при наличии не менее 4 критериев.

Диагностика развернутой ревматоидной болезни с типичным симметричным артритом, ревматоидными узелками и ревматоидным фактором в сыворотке не представляет трудностей. Однако на ранних стадиях или при стертой клинической картине следует проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний.
Анкилозирующий спондилоартрит, псориаз, синдром Рейтера, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит могут сопровождаться периферическим артритом. Дифференциально-диагностическое значение имеют асимметрия артрита, поражение преимущественно средних и крупных суставов нижних конечностей, дистальных межфаланговых суставов, сакроилеит или спондилит, наличие уретрита, язв на слизистой оболочке ротовой полости, ирита, колита, серонегативных артропатий у родственников больного, отсутствие ревматоидного фактора. Для диагностики болезни Бехтерева особое значение имеет наличие сакроилеита и обнаружение HLAB27. При синдроме Рейтера наблюдаются характерные урологические (уретрит, баланит) и глазные (конъюнктивит) проявления, иногда кратковременные, требующие целенаправленного поиска. При псориатическом артрите могут быть выявлены типичные изменения кожи и ногтей.
При СКВ периферический артрит встречается часто, но выражен слабее, чем при РА, он обычно не сопровождается эрозиями и стойкими деформациями. Развивающиеся редко деформации (ульнарная девиация, обратимая деформация пальцев в виде «лебединой шеи») могут быть связаны с поражением околосуставных тканей. Могут выявляться ревматоидные факторы в низких титрах. СКВ подтверждается наличием типичной эритемы лица, полисерозита (чаще плеврита), нефрита, поражения ЦНС, резкой лейкопении и тромбоцитопении, волчаночно-клеточного феномена и антинуклеарного фактора.
Деформирующий остеоартроз может протекать с преимущественным поражением суставов кистей, однако даже при наличии воспалительных изменений легко отличим от РА. При нем поражаются дистальные межфаланговые суставы и первый пястно-запястный сустав, редко - проксимальные межфаланговые суставы, практически никогда не поражаются пястно-фаланговые суставы.
Для подагры характерны рецидивирующие атаки резко болезненного моноартрита большого пальца стопы, колена и др. Суставы кистей на поражаются. Часто обнаруживают подкожные тофусы (которые иногда принимают за ревматоидные узелки), повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке, кристаллы в тофусах и синовиальной жидкости. Несмотря на казалось бы четкие различия клинической картины РА и подагрического артрита, нередки случаи гипердиагностики РА именно за счет подагры.
Иногда РА приходится дифференцировать с острыми инфекционными артритами, саркоидозом, туберкулезом, синдромом Шегрена и др.