Восстановление после родов часто бывает непростым, даже если они проходили естественным путём. После кесарева сечения к различным послеродовым проблемам добавляются послеоперационные, главная из которых - рубец на матке. В ходе операции рассекается брюшная полость и сам мышечный орган. Процесс же заживления тканей не всегда протекает нормально. Состояние же рубца имеет особое значение для женщин, планирующих повторно забеременеть после кесарева.

Что представляет собой рубец на матке после кесарева

Рубец на матке - это образование, которое состоит из волокон миометрия (верхний мышечный слой) и соединительной ткани. Он возникает в процессе рассечения органа с последующим восстановлением его целостности путём зашивания.

Сегодня при кесаревом сечении чаще всего практикуется поперечный разрез в нижней части матки. В этом сегменте минимум кровеносных сосудов, что способствует скорейшему заживлению. За счёт использования современных синтетических рассасывающихся нитей края раны долго фиксируются, что также важно для формирования правильного рубца.

На современном этапе чаще всего практикуется поперечный разрез в нижней части матки

Заживление шрама на матке после кесарева проходит ряд этапов:

1. Формирование первичного шва ярко-красного цвета, имеющего чёткие края. Женщине при этом очень больно двигаться (первая неделя).
2. Уплотнение шрама: он бледнеет и болит уже меньше (последующие три недели).
3. Цвет рубца становится бледно-розовым, он практически не заметен, приобретает эластичность за счёт выработки коллагена (в течение года после операции).

Это нормальный ход регенерации - при этом образуется рубец, который называется состоятельным. Он может хорошо сокращаться и растягиваться (что очень важно при последующей беременности и родах), поскольку состоит из гладкой мускулатуры и узкой прослойки соединительной ткани. В таком шраме присутствуют сосуды крупного и среднего размера.

В медицинской практике отмечаются редкие случаи полной ремускулизации маточного рубца, когда его даже не удаётся обнаружить. Конечно же, это идеальный вариант для предстоящей беременности и родов.

При неблагоприятном исходе заживления образуется несостоятельный рубец (это часто бывает при продольном разрезе). Он неэластичен, не способен сокращаться, поскольку состоит большей частью из соединительной ткани (мышечная же недоразвита). Шрам может иметь утолщения и вдавления (ниши), отёки, кровеносные сосуды в нём сплетаются в хаотичную сетку. В процессе роста матки при беременности такой рубец неизбежно истончится и даже может порваться. Причём остановить этот процесс невозможно. Несостоятельный рубец имеет определённые параметры толщины - более 1 см либо менее 3 мм.

Вообще, человеческий организм не очень хорошо приспособлен к регенерации. В ответ на какие-либо повреждения прежде всего реагируют фибропласты - клетки, закрывающие дефект соединительной тканью вместо исходной. Однако эта ткань не способна полноценно заменить мышечную, например, в матке. Клетки миометрия (верхний мышечный слой матки) делятся с меньшей скоростью, чем фибропласты, поэтому при разрезе в месте фиксации краёв неизбежно образуется рубец.

Факторы, приводящие к несостоятельности рубца

Риск образования патологического шва после кесарева увеличивают следующие факторы:

1. Экстренное проведение операции.
2. Недостаточное соблюдение асептических и антисептических правил в процессе рассечения и зашивания. Инфекции же негативно влияют на процесс заживления.
3. Серьёзные кровопотери в ходе операции.
4. Значительная травматизация матки, переход разреза в разрыв (тогда рубец может затронуть и шейку матки).
5. Внутриматочные манипуляции после кесарева сечения в течение года (особенно выскабливание сгустков крови или аборт таким методом).

Любые внутриматочные манипуляции в первый год после кесарева пагубно сказываются на состоянии и качестве рубца

Видео: профессор (акушер-гинеколог) рассказывает о рубце после кесарева и факторах, влияющих на его заживление

Особенности ведения беременности и родов

Прежде всего, женщина всегда должна стараться родить самостоятельно: ведь сегодня многие будущие мамы выбирают оперативное родоразрешение, даже если к нему нет прямых показаний.

После проведения хирургического вмешательства следующую беременность можно планировать только через два года. Не стоит и слишком затягивать - более четырёх лет, поскольку рубец на матке с годами ещё больше утратит эластичность.

Беременеть нужно планово, тем более если у женщины остался шрам на матке после кесарева сечения

На этапе планирования женщине необходимо комплексное обследование с целью полной диагностики состояния рубца. Ведь его несостоятельность может повлечь за собой различные осложнения - патологии протекания беременности:

1. Врастание в соединительную ткань ворсинок хориона и последующее приращение плаценты. Если эмбрион прикрепляется непосредственно на область рубца, то гинекологи часто рекомендуют женщине прервать беременность (обычно вакуумным способом).
2. Самопроизвольный выкидыш на раннем сроке, угроза прерывания беременности, преждевременные роды.
3. Неправильное расположение плаценты: низкое, краевое либо полное предлежание.
4. Большая кровопотеря в родах.
5. Разрыв матки.

Фотогалерея: осложнения при беременности и родах, связанные с рубцом на матке

Рубец на матке нередко влечёт за собой аномальное прикрепление плаценты Рубец на матке может привести к большой кровопотере при родах Из-за разрыва плод может полностью или частично выйти в брюшную полость женщины

Разрыв матки - наиболее тяжёлое осложнение беременности, которое может спровоцировать рубец. Этому опасному состоянию предшествуют такие тревожные симптомы:

1. Напряжение мышц матки.
2. Аритмическое сокращение матки.
3. Боль при прикосновении к животу.
4. Сбои в сердечном ритме плода (из-за кислородного голодания).

Непосредственно на разрыв органа указывают следующие признаки:

1. Резкая и сильная боль в области матки.
2. Снижение у беременной артериального давления.
3. Рвота.
4. Остановка родовой деятельности (если разрыв происходит в процессе родов).

При разрыве матки женщине необходима срочная операция кесарева сечения.

Конечно, многих женщин интересует, возможны ли естественные роды после кесарева сечения при наличии рубца на матке. Это вполне реально при нескольких благоприятных обстоятельствах (одновременно):

1. Женщина перенесла в прошлом только одно кесарево сечение.
2. Плацента удачно расположена - вне области рубца.
3. Нет сопутствующих заболеваний - показаний к кесареву сечению.
4. Правильное головное расположение плода.

В начале таких естественных родов женщине показан приём спазмолитиков, седативных препаратов, а также средств против гипоксии у плода, улучшающих фетоплацентарный кровоток. Родоразрешение, как правило, проходит долго, поскольку вести их следует очень бережно, без каких-либо стимулирующих препаратов. Если шейка матки будет раскрываться медленно, без внешнего вмешательства, то риск разрыва макти будет минимален. Также постоянно контролируется состояние плода и создаются условия для проведения в случае необходимости экстренного кесарева сечения.
При определённых обстоятельствах естественные роды после кесарева вполне возможны

Существует ряд противопоказаний, когда при наличии рубца на матке естественные роды невозможны:

1. Продольный разрез. Вероятность расхождения в этом случае довольно высокая.
2. Женщина перенесла в прошлом два и более кесарева сечения.
3. В прошлые роды был разрыв матки.
4. Рубец несостоятельный с преобладанием соединительной ткани.
5. У роженицы узкий таз: нагрузки при прохождении плода могут спровоцировать разрыв (особенно, если при этом плод крупный).

Видео: рубец на матке после кесарева при последующей беременности

Методы диагностики

На сегодняшний день существует ряд диагностических методов, способных определить состояние рубца на матке ещё на этапе планирования беременности, что, конечно же, способствует уменьшению процента неблагоприятного исхода вынашивания:

1. Ультразвуковое исследование. Определяет толщину рубца, соотношение в нём мышечной и соединительной ткани, имеющиеся ниши и утолщения. УЗИ оптимально сделать дважды. Первое - сразу после окончания менструации (4–5 день цикла). Эндометрий в это время ещё очень тонкий, и можно хорошо оценить находящуюся под ним ткань. Второе же исследование проводится на 10–14 день. Если по УЗИ поставлен диагноз «несостоятельность рубца», то назначаются дополнительные процедуры - гистерография и МРТ.
2. Рентгеновская гистерография даёт возможность исследовать рельеф рубца. В матку вводится специальное средство, которое поглощает рентгеновские лучи. В итоге получается контурный рисунок полости органа.
3. МРТ позволяет оценить состоятельность, эластичность шрама, выявить в нём процент соединительной ткани.

Ультразвуковое исследование может определить несостоятельность рубца

Видео: о необходимости делать УЗИ перед родами

Хирургическое лечение несостоятельного рубца в матке

Если женщине, планирующей беременность, поставлен диагноз «несостоятельный рубец», это ещё не является преградой к вынашиванию ребёнка. Возможна хирургическая операция (пластическая), цель которой - иссечение рубцовой ткани с наложением новых швов.

Не существует медикаментозных либо каких-либо других схем устранения несостоятельного рубца на матке.

Операция выполняется открытым методом, поскольку матка расположена за другими внутренними органами. К тому же это позволяет оценить степень кровотечения, а оно неизбежно при хирургическом вмешательстве, тем более что матка имеет очень хорошее кровообращение. В процессе операции хирург иссекает всю соединительную ткань, а затем сшивает мышцы послойно.

Что касается метода лапароскопии, то с его помощью трудно проконтролировать количество потерянной крови, сложно сшить стенки матки. Однако в московском центре клинической и экспериментальной хирургии практикуются такие операции (их разработчик - Константин Пучков, доктор медицинских наук, профессор, директор данного центра). Причём в ходе одной операции возможно не только скорректировать рубец, но и, например, удалить миому матки. Достоинством метода является минимальное повреждение тканей, отсутствие шрама на коже женщины и быстрая реабилитация.
Лапароскопический метод минимально повреждает ткани

Терапия после операции включает в себя приём антибактериальных и гормональных лекарств. В первые дни после хирургического вмешательства может повыситься температура тела, женщина часто ощущает боль в области матки. Нормальными являются небольшие кровянистые выделения из половых путей продолжительностью 6–12 дней.

Если операция была открытой, то мыться пациентке можно только после снятия наружных швов. Во время нахождения в госпитале шов обрабатывают антисептическим раствором.

Перед выпиской из стационара обязательным является УЗИ: оно позволяет оценить процесс заживления. Процедура будет проводиться и далее через определённые временные промежутки.

В течение двух лет после пластической операции должен сформироваться новый состоятельный рубец, и женщина сможет безопасно выносить и родить малыша. Планирование беременности лучше согласовать с лечащим врачом, которые подтвердит хорошее качество рубца.

После вынашивания и рождения младенца в женском организме происходит множество весьма значительных изменений, но особенную нагрузку испытывает именно матка. После такого серьезного испытания все органы и системы приходят в норму в течение длительного времени, но именно матка, выпустившая младенца в этот мир, нуждается в особенном внимании в процессе восстановления даже после обычных естественных родов. Матка после кесарева сечения требует особого внимания и нуждается в очень тщательном уходе.

Матка после хирургических родов

Сегодня все больше женщин в силу самых разных причин дают жизнь своим деткам именно с помощью хирургического вмешательства. Еще 15-20 лет назад такая операция была исключением и проводилась только в самых экстренных случаях, но сегодня она не является сложной, необычной, и практически каждая вторая женщина рожает именно путем кесарева сечения.

При этом анестезия уже может быть не только общей с применением полноценного наркоза, но и эпидуральной, частичной, когда будущая мамочка остается в сознании и принимает участие в родах. Но восстановление после таких родов займет далеко не один месяц.

После появления крохи на свет матка представляет собой не только сплошную рану на ее внутренней поверхности, но и по форме напоминает растянутый мешок, начинающиеся сразу же после родов сокращения, постепенно приводят орган в норму, возвращая матке ее первоначальные размеры и способствуя заживлению внутренней части.

После кесарева маточный зев и ее тело не могут сокращаться естественным образом или же этот процесс происходит очень медленно, поэтому матка нуждается в помощи. Причиной такого состояния обычно является отсутствие естественной родовой деятельности, если операция была плановой, или ее слабость – при экстренном оперировании.

Как правило, в финальной части операции после извлечения младенца и чистки маточной полости врач вкалывает в стенки органа гормон Окситоцин, чтобы стимулировать процесс сокращения и избежать возможных осложнений.

Процесс восстановления и матки, и организма в целом после кесарева всегда проходит гораздо медленнее и сложнее, а послеродовый период увеличивается до 2-х месяцев, в течение которых женщина должна соблюдать множество ограничений, чтобы не причинить себе вреда. А полное восстановление наступает лишь примерно через 2 года.

Процесс сокращения стенок матки и ее возвращения в нормальное состояние замедляется еще и потому, что мышечные волокна были повреждены (разрезаны) и в этом месте происходит образование рубца. Именно шов на матке после кесарева сечения является причиной столь долгого и часто болезненного восстановления органа и дополнительного назначения некоторых медицинских препаратов для ускорения процесса.

Кровотечение после кесарева и выход лохий продолжаются, как правило, значительно дольше, чем после естественных родов, поскольку в маточной полости должна зажить не только ее внутренняя поверхность, но и сосуды, которые были разрезаны в ходе операции. По этой причине роженице в первый месяц после кесарева запрещено поднимать какие-либо тяжести и заниматься любыми физическими нагрузками, особенно теми, которые создают лишнее давление на область живота.

Выписка домой из стационара возможна лишь через 7-8 дней после сделанной операции, и лишь в том случае, если после вмешательства не возникло никаких осложнений. В домашних условиях вся ответственность за состояние и здоровье ложится на саму женщину, поэтому очень важно соблюдать не только особый режим и все предписания врача, но и строго следить за собой, своей гигиеной и регулярно проводить обработку швов.

На протяжении года, а иногда и двух, женщина может испытывать боль в области нахождения матки при наклоне, чихании или кашле, при подъеме чего-либо тяжелого. В некоторых случаях такие ощущения сопровождают женщину после кесарева в течение всей жизни.

Восстановление матки, возможные осложнения

После любых родов женский организм нуждается в отдыхе, восстановлении и полном восполнении сил, точно так же, как и после любой очень тяжелой работы. Кто-то может сказать, что во время кесарева женщина не делает ничего, она просто лежит, не испытывая родовых мук, сильной боли, потуг, сильного перенапряжения всего тела, а, значит, это никак нельзя назвать тяжелой работой и сравнивать с испытанием естественными родами.

Но не стоит забывать, что любая операция причиняет человеку немало последствий и сложностей, требует многих ограничений, да и наркоз оказывает на организм совсем не положительное действие и может вызвать непредсказуемые последствия. Восстановление после кесарева всегда проходит в несколько раз сложнее и дольше, чем после обычных родов.

В течение первых 2-3 дней женщина после кесарева находится в специальной палате, если все прошло хорошо, либо в отделении реанимации – если возникли осложнения. В любом случае за ней постоянно наблюдают доктора, которые отслеживают все изменения ее состояния.

Сразу после операции на область разреза помещается пузырь с куском льда, что необходимо для предотвращения большой кровопотери и дополнительного стимулирования сократительного процесса. Кроме этого, обязательно назначаются различные препараты для обезболивания места разреза и рубцующихся тканей, для дополнительного стимулирования сокращения, а также средства, предназначенные для восстановления работы кишечника и всей системы пищеварения.

После выписки домой важно особенно тщательно следить за своим состоянием, соблюдать все правила личной гигиены и обработки шва. Важно соблюдать половой покой, период которого после кесарева составляет около 2-3 месяцев, но точный срок врач определяет индивидуально, исходя из состояния рубца, которое оценивается с помощью УЗИ.

Вторую беременность (или последующую) можно планировать не раньше чем через 2-3 года после проведенного кесарева.

Сегодня медициной допускается проведение двух кесаревых сечений с интервалом в 3-5 лет, хотя в некоторых случаях врачи разрешают и третью беременность. Здесь все зависит от состояния матки и имеющихся на ней рубцов, а это зависит от того, как протекал период восстановления и сама беременность, соблюдались ли предписания врачей. Большое значение имеет и возраст женщины, а также ее психологическая готовность к возможным осложнениям и рискам при повторной беременности.

Главным осложнением можно назвать высокий уровень кровопотери. Если в течение обычных родов потери крови составляют около 300 мл, то при проведении кесарева этот показатель может достигать от 600 до 1000 мл, а восстановить такой объем самостоятельно организм не сможет.

По этой причине в ходе оперирования женщине вливают заменители крови или натуральные кровепродукты. Большинство возможных осложнений связано с тем, что кесарево в первую очередь представляет собой серьезную полостную операцию, вмешательство в брюшное пространство.

Поэтому в числе возможных последствий находится и ряд обычных осложнений, возникающих после любой операции, например:

Важен способ разреза и шов

Способов разреза матки существует несколько, но сегодня врачи используют лишь три из них:

Но, кроме способа разреза, большую важность имеет и наложение швов. Место рассечения матки может быть зашито либо однорядным швом, либо двухрядным с использованием специальных шовных материалов, не требующих удаления в дальнейшем, так как они сами рассасываются внутри в течение нескольких месяцев.

Современная медицина располагает достаточным выбором специальных хирургических нитей, значительно облегчающих и работу врачей, и течение периода после операции, так как такие нити не вызывают отторжения и не приводят к появлению воспалений. Но полное заживление маточного рубца и срастание разрезанных тканей происходит лишь по истечении года.

Верхний разрез, располагающийся на животе, сегодня в большинстве случаев (при неосложненной операции) просто запаивают лазером, после чего в дальнейшем практически не остается рубца, а лишь светлая полоска на коже. При лазерном шве женщина может быть выписана домой уже на 4-5 сутки, а сам шов не требует постоянной и тщательной обработки с последующим удалением нитей, как в случае зашивания раны обычным способом.

Но важно помнить о том, что каким бы способом ни проводилось кесарево, какой бы шов ни был наложен на матку и на живот, женщина должна соблюдать все предписания врача и ограничивать себя во многих вещах, в частности, в физических нагрузках.

В первый месяц после операции категорически противопоказаны любые физические нагрузки, особенно неадекватные состоянию. Начинать приводить фигуру в порядок и выполнять простые упражнения, не доставляющие боли, можно только через 3-4 месяца после наложения швов.

Если после природных родов матка со временем возвращается в свое первоначальное состояние, то после кесарева сечения на ней навсегда остается след (в виде рубца) от проведенной операции. Такой шов может также быть следствием прободения стенки при абортивном вмешательстве ли удаления трубы, вызванного внематочной беременностью. Так как в природе такого явления, как маточный рубец не существует, то многие женщины тревожатся, считать ли его патологией, не осложнит ли он последующую беременность, какие опасности может собой представлять?

Формирование шва

После кесарева сечения врачи запрещают своим пациенткам беременеть на протяжении как минимум 2-3 лет. Такой длительный срок необходимо выдержать для того, чтобы шов полностью зажил и во время растяжения матки, вызванного последующей беременностью, не разошелся. Перед тем, как планировать зачатие ребенка женщины, перенесшие операцию на матке, обязательно должны пройти УЗИ и обследование у гинеколога. Врач исследует шов, его толщину, убеждается в соответствии норме.

После рассечения стенок матки рана может заживать двумя путями:

• заполнением раны клетками соединительной ткани (с образованием несостоятельного или неполноценного рубца),
• зарастанием раны миоцитами – клетками мышечной ткани (с образованием состоятельного или полноценного рубца).

Если маточный шов полноценный, то после подтверждения результатов УЗИ врач разрешит женщине заводить ребенка.

Если же рубец неполноценный, то существует огромный риск, что во время беременности может произойти разрыв матки по слабому шву или истончение и последующий разрыв стенки.

В таком случае врач запретит женщине беременеть, так как под угрозой может оказаться не только жизнь ребенка, но и ее собственная.

Хорошо заживший шов никак не проявляет себя во время беременности. На поздних сроках женщина может начать испытывать некоторый дискомфорт или болевые ощущения в области, где расположен маточный рубец. Это могут быть симптомы спаечного процесса в области малого таза, а также чрезмерного растяжения шва, что очень опасно, так как может привести к расхождению рубца. Такие боли локализуются в определенном месте, не снимаются спазмолитическими препаратами, не проходят при изменении положения тела. Если беременная не может определить причину болей, то ей необходимо срочно пройти УЗИ и проконсультироваться с врачом – гинекологом, даже если до родов остается еще много времени. Симптомы расхождения рубца могут напоминать признаки почечных колик или аппендицита. Кроме боли женщина испытывает тошноту, рвоту.

Сроки нахождения в стационаре после кесарева сечения

УЗИ маточной стенки

Перед началом беременности и на всем ее протяжении врач регулярно обследует норму маточного рубца. Наиболее простой метод обследования – пальпирование шва. Если при прикосновении к нему возникают болезненные ощущения – это может быть косвенным симптомом того, что рубец неполноценный. Более достоверным методом обследования является УЗИ – диагностика. Ее регулярно проводят, начиная с 33-й недели беременности, для оценки состояния шва матки. Кроме того, уже на 28-30 неделе врач при помощи УЗИ определяет предлежание и размер плода, место расположения плаценты, что позволяет ему принять решение о возможном способе родоразрешения.

Беременным женщинам, имеющим после кесарева сечения рубец на матке, рекомендуется госпитализация в родильный дом на 37-38 неделе срока, чтобы на последних неделях беременности они находились под присмотром врачей.

Как рожать?

Больше всего беременную женщину, имеющую рубец на матке, тревожит вопрос «каким способом рожать»? В постсоветской медицине существовало негласное правило, что все пациентки после кесарева сечения рожали только при помощи операционного вмешательства. Такая практика имела определенное обоснование. Раньше кесарево сечение проводили продольным надрезом в верхнем сегменте матки. При последующих беременностях этот участок испытывал наибольшее давление в процессе схваток, что сильно увеличивало вероятность разрыва стенок матки. Современные операции хирурги проводят при помощи поперечного разреза в нижнем сегменте матки, что значительно упрощает дальнейшее вынашивание плода и сводит к минимуму вероятность разрыва шва.

Естественные роды полезнее как для малыша, так и для мамы. Поэтому при отсутствии медицинских противопоказаний и строгом выполнении определенных требований врач может разрешить женщине рожать природным способом. При наличии рисков и вероятности осложнений, скорее всего, будет назначено операционное родоразрешение.

Особенности операции

Если врач принимает решение об операционном вмешательстве, то на сроке 38-40 недель после обязательного проведения УЗИ делается кесарево сечение. Точная дата определяется гинекологом после того, как он обследует рубец. Не следует дожидаться естественного начала родовой деятельности из-за угрозы расхождения шва.

Симптомы и причины появления спаек после кесарева сечения

Во время естественных родов женщина теряет 250-300 мл крови, в то время как после кесарева сечения эта цифра доходит до 1 л. Такую большую кровопотерю организм не в состоянии компенсировать самостоятельно, поэтому приходится дополнительно использовать кровезаменяющие растворы.

Кесарево сечение может проводиться различными методами, которые различаются видами выполняемого разреза матки. В современной медицине чаще всего практикуются следующие разрезы:

• Поперечный. Самый популярный вид разреза. Он выполняется в нижней части матки длиной 10-12 см. Обеспечивает наименьшее травмирование матки, минимизирует кровопотерю. Такой шов быстро заживает, меньше подвержен инфицированию, не угрожает повторной беременности и родам.
• Продольный. Этот разрез выполняется вдоль верхнего сегмента матки. Повреждение большого количества расположенных там сосудов приводит к сильным кровопотерям. Сейчас такой разрез практически не применяется.
• Вертикальный. Используется лишь в экстренных ситуациях, например, при преждевременно начавшейся родовой деятельности или при патологии развития матки.

Процесс восстановления матки после кесарева во многом зависит от качества наложения шва. Разрез может зашиваться однорядным или двурядным непрерывным швом. Во время послеродового заживления раны врач должен контролировать отсутствие воспаления маточного рубца. Наружный шов заживет достаточно быстро – в течение 1,5-2 месяцев. А вот внутренний рубец будет зарастать не менее полугода.

В дальнейшем, через 10-12 месяцев после кесарева сечения, женщина должна пройти повторное УЗИ, которое покажет толщину и норму рубца, степень его зарастания и качество ткани.

Во время реабилитационного периода женщине категорически противопоказано поднимание тяжестей. Напряжение мышц брюшного пресса может привести к появлению грыжи, что затруднит заживание внутреннего шва.

Естественные роды

Женщинам, которым доктор разрешает естественные роды, необходимо помнить, что в их процессе не рекомендуется применять обезболивающие и стимулирующие родовую деятельность препараты, чтобы минимизировать риск разрыва матки. Естественные роды у женщин, имеющих после кесарева сечения шов на матке, предполагают минимум медицинского вмешательства. Врач должен контролировать процесс родов и состояние женщины и ребенка, а в случае возникновения осложнений проводить экстренное кесарево сечение.

Появление геморроя после кесарева миф или реальность и чем он опасен

В процессе родов из-за чрезмерного давления плода на стенки матки при схватках может произойти ее разрыв, что будет сопровождаться такими симптомами:

• острой болью,
• резким падением давления,
• бледностью,
• слабостью и головокружением.

При разрыве матки возникает острая гипоксия плода, из-за чего в течение нескольких минут он погибает.

После рождения малыша и выхода последа врач должен обследовать полость матки и оценить состояние рубца. Случается, что он повреждается при последних потугах. Тогда симптомы разрыва менее выражены и обнаружить его можно лишь при ручном обследовании.

Время чтения: 7 минут

Проблемы с зачатием, вынашиванием и родоразрешением современные женщины с каждым годом испытывают все чаще. Причин для этого очень много: возраст, воспалительные заболевания половой системы, плохое здоровье. Вследствие этого беременность часто проходит сложно, а роды назначают путем экстренного или планового кесарева сечения, после чего остается рубец на матке или ее шейке.

Что такое рубец на матке

Участок соединительной плотной ткани в матке, на котором в прошлом была нарушена целостность в ходе оперативного вмешательства, называется рубцом. Это особое образование, которое состоит из волокон миометрия, регенерирующих после повреждения. Организм человека плохо приспособлен к восстановлению, поэтому разрывы закрываются не первоначальной тканью, а соединительной. Она не замещает мышечный слой полноценно, а только восстанавливает целостность матки после разреза.

Симптомы

Послеоперационный рубец не имеет характерных симптомов. Пациентку он не беспокоит до тех пор, пока не происходит разрыв матки по шраму. Это очень серьезная патология, проявляющаяся такими симптомами:

• боли в нижнем и среднем отделе брюшной полости;
• неритмичные и сильные сокращения матки;
• снижение артериального давления;
• редкий пульс;
• бледность кожных покровов;
• тошнота, рвота.

Причины

Чаще возникает рубец на шейке матки после родов. Сегодня частота кесарева сечения в родильных домах достигает 25%. Помимо этого рубцовые дефекты на женском органе возникают в результате:

• перфорации матки при проведении внутриматочного исследования или искусственного прерывания беременности;
• гинекологической операции по лечению аденомиоза или удаления миомы;
• внематочной беременности;
• пластической операции по устранению внутриматочной перегородки или исправлению двурогой или седловидной формы матки.

Диагностика

Женщине со швом на матке при планировании ребенка нужно обследоваться до зачатия. Вне беременности нужно оценивать состоятельность рубца пациенткам, которые перенесли операции со вскрытием маточной полости: кесарево сечение, ушивание перфорационного отверстия, миомэктомия и прочие. Сначала врач пальпаторно прощупывает контуры стенок матки, оценивает шов, определяет его размеры.

Далее обследование проводится с помощью гистерографии (осмотр с помощью сверхточного оптического прибора), гистеросальпингографии (рентген с контрастным веществом) и ультразвукового исследования. Также проводятся лабораторные исследования:

• общие анализы мочи и крови;
• биохимический анализ крови;
• гемостазиограмма, коагулограмма;
• гормональный статус ФПК.

УЗИ рубца

Если женщина беременная, то полость матки на состоятельность шрама осматривается только с помощью ультразвукового исследования. УЗИ помогает узнать точные размеры шва, толщину стенки матки в этой зоне, наличие ниш, лигатур, несросшихся участков и форму нижнего маточного сегмента. Полученные результаты помогут врачам спрогнозировать вероятность осложнения во время беременности. Если проводится УЗИ рубца на матке после кесарева или на стадии планирования зачатия, то для этого больше подходят 10-14 дни менструального цикла.

Норма толщины миометрия в области рубца

Несостоятельность шва на матке после кесарева можно узнать, если сравнить показатели с нормой. По правилам толщина рубца после искусственного родоразрешения должна составлять от 5 мм. Если есть истончение до 1 мм, то это указывает на его несостоятельность. Во время беременности нормы другие. Так как шрам истончается из-за увеличения матки, то в конце срока даже толщина в 3 мм будет считаться нормальной.

Беременность и рубец

Чтобы сформировался состоятельной шов в полости матки, требуется около двух лет. Это время медики советуют женщине подождать, и не планировать беременность. Однако слишком длительный перерыв не является лучшим вариантом, ведь спустя четыре года после заживления рубца он начинает терять эластичность. По этой причине планирование и протекание беременности со швом на шейке или другой части женского органа должно проходит под особым контролем врача.

Возможные осложнения беременности

Истончение рубца на матке при беременности – это нормальное явление. Однако его наличие может повлиять на состояние плода. Из-за атрофированного участка иногда возникает частичное, краевое или полное предлежание. Может появиться и приращение плаценты на любом уровне маточной стенки. Если имплантация плодного яйца произошла на участке соединительного рубца, то это тоже является плохим признаком – в этом случае очень большой риск преждевременных родов или прерывания беременности.

Самым опасным осложнением беременности является разрыв матки из-за сильного истончения атрофированной ткани. Этому предшествуют определенные симптомы:

• гипертонус матки;
• болезненность при касании живота;
• аритмия у плода;
• кровянистые выделения из влагалища;
• аритмичные спазмы матки.

После разрыва матки наблюдаются более серьезные симптомы: резкая боль в брюшной полости, тошнота и рвота, падение гемодинамики, остановка родовой деятельности. Для женщины и плода эти последствия плачевны. Как правило, у ребенка возникает гипоксия, что приводит его к гибели. Женщина страдает от геморрагического шока. Если вовремя не принять меры, то высока вероятность летального исхода роженицы. Чтобы спасти женщину, требуется экстренная госпитализация, хирургическое вскрытие полости поперечным разрезом и выскабливание матки.

Роды с рубцом на матке

Маточную полость вскрывают двумя видами: поперечным, который делается в нижнем сегменте при доношенной беременности в плановой порядке и корпоральным разрезом, выполняемым при кровотечении, при экстренной операции, гипоксии или при преждевременном родоразрешении (до 28 недель). При беременности со шрамом в маточной полости женщина, как правило, подвергается повторному кесареву. Однако медицина на месте не стоит и в последние годы все больше женщин с рубцом на женском органе после дородовой плановой госпитализации отравляют на роды через естественные пути.

Когда разрешается родоразрешение естественным путем при наличии рубца

При отсутствии противопоказаний после проведения комплексного обследования и дородовой госпитализации на 37-38 неделе беременности, женщине разрешаются естественные роды со швом на матке. Однако для этого должны быть соблюдены следующие условия:

• наличие одного состоятельного рубца;
• первая операция проводилась исключительно по относительным показаниям (плод более 4 кг, слабая родовая деятельность, внутриутробная гипоксия, поперечное или тазовое предлежание, инфекционные заболевания, обострившиеся незадолго до родов);
• первая операция произведена поперечным разрезом и была без осложнений;
• первый ребенок не имеет патологий;
• данная беременность протекала благополучно;
• признаки несостоятельного рубца отсутствуют по результатам УЗИ;
• предполагаемая масса плода не превышает 3,8 кг;
• у плода не наблюдается патологий.

Рубец после кесарева сечения

Шрам после операции искусственного родоразрешения заживает в несколько этапов. На первой неделе формируется первичный шов ярко-красного цвета с четкими краями. Движения причиняют сильную боль. Второй этап характеризуется уплотнением шрама. Он меняет цвет на менее яркий, еще болит, но меньше чем в первую неделю. Данный этап длится месяц после операции, к концу которого боли при движении прекращаются. Около года длится последняя фаза. Шрам меняет цвет до бледно-розового, выглядит почти незаметным, становится эластичным. Заживление происходит за счет выработки коллагена.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

Шрам после вскрытия маточной полости не всегда заживает благополучно. Осложнением является несостоятельный рубец, который представляет собой неправильно сформированную ткань на месте разреза. Характеризуется патология несросшимися полостями, недостаточной толщиной и наличием большого количества рубцовой ткани, не дающей женскому органу нормально растягиваться при следующей беременности. Патология является угрозой для полноценного вынашивания ребенка, поскольку происходит сильное смещение и изменение формы матки, нарушение ее сократительной деятельности.

Лечение

Если беременность и роды протекают нормально, то маточный шрам не требует лечения. В случае несостоятельного рубца женщине рекомендуют от планирования последующих беременностей отказаться во избежание акушерских осложнений. Единственным эффективным методом лечения данной патологии считают лапароскопическую метропластику. Медикаментозные или какие-либо другие схемы устранения несостоявшегося рубца в маточной полости неэффективны. В силу того, что матка находится в брюшной полости за внутренними органами, прибегнуть к более щадящей методике невозможно.

Метропластика после кесарева сечения

Показанием для данной операции служит истончение стенок миометрия до 3 мм и деформация шва в зоне послеоперационного шрама. Его формирование в основном является осложнением кесарева сечения. Суть лапаратомической метропластики заключается в иссечении тонкого рубца с последующим наложением новых швов. Открытая операция обусловлена необходимостью обеспечения доступа к дефекту, который расположен под мочевым пузырем в зоне сильного кровоснабжения. Это связано с риском выраженного кровотечения во время операции.

Сопровождается метропластика выделением крупных сосудов и наложением (временным) мягких зажимов на них в целях прекращения кровотока. После иссечения несостоявшегося рубца проводится пластика затем зажимы снимаются. Преимущество лапароскопического метода заключается в малой степени инвазивности хирургического вмешательства и в низком риске формирования в брюшной полости спаек. Метод обеспечивает малые сроки реабилитации и хороший косметический эффект.

Профилактика

Чтобы во время беременности или родов у женщин с рубцом в маточной полости не случилось осложнений, нужна профилактика, которая включает в себя:

• оценку состояния рубца на стадии планирования беременности;
• определение во время беременности расположения плаценты;
• формирование нормальных условий для заживления шрама после кесарева сечения;
• своевременное лечение и профилактика осложнений патологии;
• мониторинг плода во время родов;
• КТГ и УЗИ контроль во время вынашивания ребенка;
• взвешенный подход к принятию решения естественных родов с рубцом в маточной полости.

Видео

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Если первые роды у женщины в силу различных причин закончились операцией, то вторые и последующие роды требуют включения данной беременной в группу риска. Расхождение шва после кесарева является достаточно серьезной проблемой современного акушерства, хотя многие подходы к ведению подобных пациенток в последнее время достаточно сильно изменились. Еще 10 — 15 лет назад приговор специалистов подобным женщинам был однозначный: если в анамнезе имеется такой вид родоразрешения, то все следующие роды должны проводиться только оперативным путем. Это связывалось с высоким риском разрыва матки по старому рубцу во время естественного процесса. Каковы же причины подобного осложнения?

Читайте в этой статье

Вероятность разрыва матки в зависимости от рубца

Длительное время многие акушеры-гинекологи использовали классический вертикальный шов, которым зашивалась мышечная стенка матки в своей верхней трети. Подобная тактика при операции кесарево сечения считалась общепринятой.

Технически такое родоразрешение было достаточно простым: хирург делал разрез вертикально, брюшная полость вскрывалась между лобковой костью и пупком. Однако подобная методика давала достаточно высокий процент разрыва стенки матки по старому рубцу при вынашивании беременности и проведении в дальнейшем родов через естественные родовые пути.

Расхождение шва на матке после кесарева в этом случае составляли по данным разных авторов от 4 до 12%. Это и заставляло специалистов рекомендовать женщине повторно ложиться на операционный стол.

В настоящее время все основные родильные дома и перинатальные центры отказались от подобной методики. При проведении операции разрез на матке делается в нижнем сегменте. Рубец может быть продольным или поперечным, что практически не влияет на частоту послеоперационных осложнений.

Анатомическое строение женской матки таково, что разрезы мышц в этом участке заживают значительно быстрее и реже создают предпосылки к нарушению тканей. При проведении подобных операций вероятность расхождения шва на маточной стенке резко снижается и составляет не более 1 — 6%. Именно подобные цифры позволяют современным специалистам до 80% женщин, перенесших оперативное родоразрешение, пускать в естественные вагинальные роды.

Исследования показали, что подавляющее большинство женщин могут родить самостоятельно после перенесенной операции, а разрыв стенки матки может произойти не только как последствие перенесенного оперативного вмешательства.

Кому может грозить разрыв матки в родах

Как говорилось выше, около 4 — 5% рожениц рискуют столкнуться при вагинальных родах с возможным расхождением старого рубца. Эта вероятность значительно увеличивается с возрастом беременной. Как и ткани всего организма, стенки матки с возрастом теряют былую эластичность, поэтому излишняя нагрузка на старый рубец при беременности и родах может стать фатальной.

Очень важным является и соблюдение необходимых промежутков между родами. Для формирования полноценного плотного шва женскому организму требуется от 12 до 18 месяцев, поэтому повторная беременность у женщины, перенесшей кесарево сечение, рекомендуется не раньше, чем через 2 года после операции.

Риску разрыва матки могут быть подвержены беременные, не имеющие в анамнезе оперативного родоразрешения. Довольно часто подобные осложнения происходят, когда в родильный зал поступает роженица на 5, 6 и последующие роды. У таких женщин мышечный слой стенки матки крайне ослаблен, подобные вызовы должны учитываться акушерами при выборе тактики ведения родов.

Однако разрыв маточной стенки в родах может быть и следствием непрофессионального отношения персонала родильного дома к своим обязанностям. Для ускорения родов довольно часто назначаются различные стимулирующие препараты, сокращающие стенку матки. Их излишнее воздействие увеличивает возможность разрыва спровоцированной стенки при родах в несколько раз.

Признаки нарушения целостности рубца на матке

Основной сложностью решения данной проблемы специалисты считают трудное прогнозирование подобного осложнения. Чаще всего это может произойти на последних сроках вынашивания плода.

Признаки расхождения шва после при беременности зависят от стадии развития процесса. В современном акушерстве выделяют три вида нарушения целостности рубца:

Вид нарушения	Что происходит
Угрожающий разрыв матки	Подобное осложнение часто не проявляет себя клинически и может быть выявлено только при проведении УЗИ состояния рубца.
Начавшийся разрыв старого шва	Обычно характеризуется выраженной болезненностью в области операции, возможны признаки болевого шока у женщины: падение АД, тахикардия, холодный липкий пот. Со стороны организма ребенка подобная патология может сопровождаться снижением частоты сердечного ритма.
Совершившийся разрыв матки	Кроме уже перечисленных симптомов, характеризуется резкой болью в животе в промежутке между схватками, изменением движения туловища ребенка в родовых путях, развитием кровотечения из влагалища.

Помимо наблюдения за женщиной, при проведении вагинальных родов у беременной с рубцом на матке необходимо осуществлять мониторинг состояния плода. Для этого современные лечебные учреждения оснащены соответствующей аппаратурой. Сюда можно отнести использование допплерографии или фетоскопа.

В медицинской литературе описаны ситуации, когда симптомы расхождения шва после кесарева практически отсутствуют. Болевой синдром не превышает обычного порога для роженицы, сила и частота схваток не изменяются. В подобной ситуации большую роль может сыграть опыт и настороженность врача, проводящего роды у женщины с подобной патологией.

Разрыв матки считается тяжелейшим осложнением, занимающим одно из первых мест среди причин гибели плода и материнской смертности. В этом случае только экстренная операция может спасти жизнь младенцу, а главное – матери.

Что нужно знать женщинам о формировании шва на матке

Достаточно часто молодые мамы обращаются в женскую консультацию с вопросом, может ли разойтись внутренний шов после кесарева. В подобной ситуации многое зависит от самой пациентки.

Если после вагинальных родов спустя определенное время женская матка приобретает свою первозданную форму, то после проведения операции кесарево сечение на стенке остается рубец, который может осложнить молодой женщине течение будущих беременностей. Природа предусмотрела следующий способ заживления послеоперационного рубца: в нормальном состоянии место наложения шва заполняется клетками мышечной ткани или миоцитами, эти структуры позволяют рубцу приобрести необходимую плотность и стать, как говорят врачи, состоятельным.

Если же в силу различных причин шов зарастает преимущественно соединительной тканью, то структура мышечного слоя маточной стенки нарушается. При последующих беременностях с таким рубцом могут возникнуть различные проблемы.

Данная патология обычно возникает, если женщина после первой операции не соблюдала основные рекомендации врача, физические нагрузки на брюшную стенку превышали допустимые нормы, имелись определенные погрешности и недостатки в и . Наконец, и различные хронические заболевания, снижение иммунных сил организма могут стать причиной слабого рубца на матке.

Подобную проблему обычно обнаруживает специалист при проведении УЗИ матки и шва на ней. Именно он и дает заключение о возможных самостоятельных родах после кесарева сечения.

Рубец на матке и вторая беременность

Когда нет проблем с рубцом на матке, беременность никак не отражается на состоянии женщины. До 32 — 33 недель у беременной вообще нет никаких клинических проявлений имеющейся патологии. Только на поздних сроках беременности могут появляться слабые болевые ощущения в области старой операции. Чаще всего подобный болевой синдром свидетельствует о наличии спаечного процесса в области оперативного вмешательства, однако это может свидетельствовать, что рубец на матке недостаточно эластичный.

Если болевые ощущения у женщины локализуются в одном определенном месте, на них не влияет смена положения тела, анальгетики и спазмолитики не приносят желаемого эффекта – это повод немедленно обратиться за помощью к специалисту. Это должно стать правилом для беременной независимо от срока.

По современным канонам, УЗИ для женщины, имевшей в анамнезе операцию кесарево сечение, является обязательным на всем протяжении беременности. Именно данный метод обследования позволяет акушерам-гинекологам решить вопрос о необходимости повторной операции. Еще на 28 — 29 неделе определяют расположение и размер ребенка, место прикрепления плаценты в полости матки, что является необходимым во избежание риска разрыва рубца мышечной стенки.

С 31 недели врач УЗД постоянно контролирует состояние рубца, а при возникновении подозрений на его несостоятельность немедленно ставит вопрос о проведении новой операции. На этот же период приходится срок госпитализации подобной беременной в отделение патологии.

В современных протоколах время от диагностирования разрыва матки до проведения операции кесарева сечения в экстренном порядке не должно превышать 15 — 20 минут. Только в этом случае остаются хорошие шансы спасти младенца и его маму.

Когда специалисты решаются пустить беременную с рубцом на матке в естественные роды, женщина должна быть проинформирована о возможной неотложной операции и об определенном риске такой тактики. Кроме того, у подобного контингента рожениц нельзя проводить обезболивающую терапию и искусственную стимуляцию родов. Врач просто не вмешивается в ход родов, его задача — распознать возможные осложнения и принять соответствующие меры.

Рожать самой или идти на повторную операцию приходится решать каждой беременной, имеющей рубец на матке. Существуют ситуации, когда за нее принимают решение специалисты, однако в 70% случаев это выбор самой женщины. Задача врача в этой ситуации — дать ей полный объем информации и поддержать любое ее решение.