Белодробна емболия (БЕ) - причини, диагноза, лечение

Благодаря ти

Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Изисква се експертен съвет!

Днес много хора са чували за такова патологично състояние като белодробна емболия (PE), което показва възходяща тенденция през последните две десетилетия. По своята същност белодробната емболия не е заболяване с независима патогенеза, причини, етапи на развитие и резултати. Белодробната емболия е един от резултатите (които в този контекст могат да се разглеждат като усложнения) на други патологии, пряко свързани с образуването на тромби. Ето защо причините, тоест заболяванията, довели до страхотно усложнение под формата на белодробна емболия, са толкова разнообразни и многофакторни.

Концепцията за белодробна емболия

Името тромбоемболизъм се състои от две думи. Емболията е запушване на съд с въздушен мехур, клетъчни елементи и др. По този начин тромбоемболията означава запушване на съда от тромб. Белодробната емболия предполага запушване на всеки клон или на целия главен ствол на съда от тромб.

Честота и смъртност от белодробна емболия

Днес белодробната емболия се счита за усложнение на някои соматични заболявания, следоперативни и следродилни състояния. Смъртността от това тежко усложнение е много висока и се нарежда на трето място сред най-честите причини за смърт сред населението, отстъпвайки първите две позиции на сърдечно-съдови и онкологични патологии.

В момента зачестиха случаите на белодробна емболия в следните случаи:

• на фона на тежка патология;
• в резултат на сложна хирургична интервенция;
• след нараняване.

Белодробната емболия е патология с изключително тежък ход, голям брой хетерогенни симптоми, висок риск от смърт на пациента, а също и с трудна навременна диагноза. Данните от аутопсията (следкланична аутопсия) показват, че белодробната емболия не е диагностицирана навреме при 50-80% от хората, починали от тази причина. Тъй като белодробната емболия протича бързо, става ясно значението на бързата и правилна диагноза и в резултат на това адекватно лечение, което може да спаси живота на човек. Ако белодробната емболия не е диагностицирана, смъртността поради липса на адекватна терапия е около 40-50% от пациентите. Смъртността сред пациентите с белодробна емболия, получаващи адекватно лечение навреме, е само 10%.

Причини за развитието на белодробна емболия

Общата причина за всички варианти и видове белодробна емболия е образуването на кръвни съсиреци в съдове с различна локализация и размери. Такива тромби впоследствие се откъсват и навлизат в белодробните артерии, запушвайки ги и спирайки притока на кръв извън тази област.

Най-честата болест, водеща до PE, е дълбоката венозна тромбоза. Тромбозата на вените на краката е доста често срещана и липсата на адекватно лечение и правилна диагноза на това патологично състояние значително увеличава риска от PE. По този начин PE се развива при 40-50% от пациентите с тромбоза на феморалната вена. Всяка хирургична интервенция също може да бъде усложнена от развитието на PE.

Рискови фактори за белодробна емболия

PE и дълбока венозна тромбоза на краката се развиват с максимална честота при наличието на следните предразполагащи фактори:

• възраст над 50 години;
• ниска физическа активност;
• хирургични интервенции;
• онкологични заболявания;
• сърдечна недостатъчност, включително инфаркт;
• раждането протича с усложнения;
• травматични наранявания;
• прием на хормонални контрацептиви;
• наднормено телесно тегло;
• генетични патологии (дефицит на антитромбин III, протеини C и S и др.).

Класификация на белодробната емболия

Тромбоемболията на белодробните артерии има много варианти на протичане, прояви, тежест на симптомите и др. Следователно класификацията на тази патология се извършва въз основа на различни фактори:

• място на запушване на съда;
• размерът на запушения съд;
• обемът на белодробните артерии, чието кръвоснабдяване е спряно в резултат на емболия;
• хода на патологичното състояние;
• най-изразените симптоми.

Съвременната класификация на белодробната емболия включва всички изброени по-горе показатели, които определят нейната тежест, както и принципите и тактиката на необходимата терапия. На първо място, протичането на ПЕ може да бъде остро, хронично и повтарящо се. Според обема на засегнатите съдове ПЕ се разделя на масивни и немасивни.
Класификацията на белодробната емболия в зависимост от местоположението на тромба се основава на нивото на засегнатите артерии и съдържа три основни типа:
1. Емболия на ниво сегментарни артерии.
2. Емболия на нивото на лобарните и междинните артерии.
3. Емболия на нивото на главните белодробни артерии и белодробния ствол.

Разделянето на PE, според нивото на локализация в опростена форма, е често срещано, на запушване на малки или големи клони на белодробната артерия.
Също така, в зависимост от локализацията на тромба, се разграничават страните на лезията:

• дясно;
• наляво;
• от двете страни.

В зависимост от характеристиките на клиниката (симптоми), белодробната емболия се разделя на три вида:
I. Инфарктна пневмония- е тромбоемболизъм на малки клони на белодробната артерия. Проявява се с недостиг на въздух, влошаващ се в изправено положение, хемоптиза, висок пулс и болка в гърдите.
II. Остро пулмонално сърце- е тромбоемболизъм на големи клони на белодробната артерия. Проявява се със задух, ниско кръвно налягане, кардиогенен шок, стенокардни болки.
III. Немотивиран задух- представлява повтаряща се PE на малки разклонения. Проявява се със задух, симптоми на хронично пулмонално сърце.

Тежест на белодробна емболия

Белодробната емболия често се причинява от запушване на няколко съда (пълен или частичен), с различни размери и локализации. Такава множествена лезия води до необходимостта от оценка на функционалното състояние на белите дробове. За цялостна оценка на тежестта на нарушенията на кръвообращението в дихателните органи в резултат на тромбоемболия се прибягва до определяне на степента на нарушена белодробна перфузия. Крайният индикатор за нарушения е перфузионният дефицит, изчислен като процент, или ангиографският индекс, изразен в точки. Перфузионният дефицит отразява процента на белодробните съдове, които са без кръвоснабдяване в резултат на тромбоемболия. Ангиографският индекс дава и оценка на броя на съдовете, останали без кръвоснабдяване. Зависимостта на тежестта на белодробната емболия от перфузионния дефицит и ангиографския индекс е представена в таблицата.

Тежестта на белодробната емболия зависи и от обема на нормалните нарушения на кръвния поток (хемодинамика).
Следните се използват като индикатори, отразяващи тежестта на нарушенията на кръвния поток:

• налягане в дясната камера;
• налягане в белодробната артерия.

Степента на нарушено кръвоснабдяване на белите дробове при белодробна тромбоемболия
артерии

Степента на нарушение на кръвния поток в зависимост от стойностите на вентрикуларното налягане в сърцето и белодробния ствол са представени в таблицата.

Симптоми на различни видове белодробна емболия

За да се направи навременна диагноза на белодробната емболия, е необходимо ясно да се разберат симптомите на заболяването, както и да се внимава за развитието на тази патология. Клиничната картина на белодробната емболия е много разнообразна, тъй като се определя от тежестта на заболяването, скоростта на развитие на необратими промени в белите дробове, както и признаците на основното заболяване, което е довело до развитието на това усложнение.

Признаци, общи за всички варианти на белодробна емболия (задължително):

• задух, който се развива внезапно, без ясна причина;
• увеличаване на броя на сърдечните удари над 100 в минута;
• бледа кожа със сив оттенък;
• болка, локализирана в различни части на гръдния кош;
• нарушение на чревната подвижност;
• дразнене на перитонеума (напрегната коремна стена, болка при пипане на корема);
• рязко кръвоснабдяване на вените на шията и слънчевия сплит с подуване, пулсация на аортата;
• шум в сърцето;
• силно ниско кръвно налягане.

Тези признаци винаги се срещат при белодробна емболия, но нито един от тях не е специфичен.

Могат да се развият следните симптоми (по избор):

• хемоптиза;
• висока температура;
• болка в гърдите;
• течност в гръдната кухина
• гърчова активност.

Характеристики на симптомите на белодробна емболия

Помислете за характеристиките на тези симптоми (задължителни и незадължителни) по-подробно. Задухът се развива внезапно, без никакви предварителни признаци и няма очевидни причини за появата на тревожен симптом. Недостигът на въздух се появява при вдъхновение, звучи меко, с шумолещ оттенък и присъства постоянно. В допълнение към недостига на въздух, белодробната емболия е постоянно придружена от увеличаване на сърдечната честота от 100 удара в минута и повече. Кръвното налягане рязко спада, а степента на намаляване е обратно пропорционална на тежестта на заболяването. Тоест колкото по-ниско е кръвното налягане, толкова по-масивни са патологичните промени, причинени от белодробна емболия.

Болковите усещания се характеризират със значителен полиморфизъм и зависят от тежестта на тромбоемболията, обема на засегнатите съдове и степента на общите патологични нарушения в организма. Например, запушването на ствола на белодробната артерия при белодробна емболия ще доведе до развитие на болка зад гръдната кост, които са остри, разкъсващи характер. Тази проява на болковия синдром се определя от притискане на нервите в стената на запушения съд. Друг вариант на болка при белодробна емболия е подобен на ангина пекторис, когато се развива компресивна, дифузна болка в областта на сърцето, която може да излъчва към ръката, лопатката и др. С развитието на усложнение на белодробна емболия под формата на белодробен инфаркт болката се локализира в целия гръден кош и се засилва при движение (кихане, кашляне, дълбоко дишане). По-рядко болката при тромбоемболизъм се локализира вдясно под ребрата, в областта на черния дроб.

Циркулаторната недостатъчност, която се развива при тромбоемболия, може да провокира развитието на болезнено хълцане, чревна пареза, напрежение в предната коремна стена, както и изпъкване на големи повърхностни вени на системното кръвообращение (шия, крака и др.). Кожата придобива блед цвят и може да се развие сив или пепеляв оттенък, сини устни се присъединяват по-рядко (главно с масивна белодробна емболия).

В някои случаи можете да слушате сърдечен шум в систола, както и да идентифицирате галопираща аритмия. С развитието на белодробен инфаркт, като усложнение на белодробната емболия, хемоптиза може да се наблюдава при приблизително 1/3 - 1/2 пациенти, съчетана със силна болка в гърдите и висока температура. Температурата продължава от няколко дни до седмица и половина.

Тежката степен на белодробна емболия (масивна) е придружена от мозъчно-съдов инцидент със симптоми от централен генезис - припадък, световъртеж, конвулсии, хълцане или кома.

В някои случаи симптомите на остра бъбречна недостатъчност се присъединяват към нарушенията, причинени от белодробна емболия.

Описаните по-горе симптоми не са специфични за белодробната емболия, следователно, за да се постави правилна диагноза, е важно да се събере цялата медицинска история, като се обърне особено внимание на наличието на патологии, водещи до съдова тромбоза. Въпреки това, белодробната емболия задължително е придружена от развитие на задух, увеличаване на сърдечната честота (тахикардия), учестено дишане, болка в гърдите. Ако тези четири симптома липсват, тогава човекът няма белодробна емболия. Всички останали симптоми трябва да се разглеждат заедно, като се има предвид наличието на дълбока венозна тромбоза или предишен инфаркт, което трябва да постави лекаря и близките на пациента в позиция на бдителност по отношение на високия риск от развитие на белодробна емболия.

Усложнения на белодробна емболия

Това заболяване може да бъде усложнено от различни патологични състояния. Развитието на всяко усложнение е решаващо за по-нататъшното развитие на болестта, качеството и продължителността на човешкия живот.

Основните усложнения на белодробната емболия са, както следва:

• инфаркт на белия дроб;
• парадоксална емболия на съдове от голям кръг;
• хронично повишаване на налягането в съдовете на белите дробове.

Трябва да се помни, че навременното и адекватно лечение ще сведе до минимум риска от усложнения.

Тромбоемболията на белодробната артерия причинява сериозни патологични промени, водещи до инвалидизация и сериозни нарушения във функционирането на органите и системите.

Основните патологии, които се развиват в резултат на белодробна емболия:

• инфаркт на белия дроб;
• емпиема;
• пневмоторакс;
• остра бъбречна недостатъчност.

Запушването на големите съдове на белите дробове (сегментарни и лобарни) в резултат на развитието на ПЕ често води до белодробен инфаркт. Средно белодробен инфаркт се развива в рамките на 2-3 дни от момента на запушване на съда от тромб.

Белодробният инфаркт усложнява PE, когато се комбинират няколко фактора:

• запушване на съда от тромб;
• намаляване на кръвоснабдяването в областта на белите дробове поради намаляване на това в бронхиалното дърво;
• нарушения на нормалното преминаване на въздух през бронхите;
• наличието на сърдечно-съдова патология (сърдечна недостатъчност, стеноза на митралната клапа);
• с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Типичните симптоми на това усложнение на белодробната емболия са както следва:

• силна болка в гърдите;
• хемоптиза;
• диспнея;
• пукащ звук при дишане (крепитус);
• влажни хрипове над засегнатата област на белия дроб;
• висока температура.

Болката и крепитацията се развиват в резултат на изпотяване на течност от белите дробове и тези явления стават по-изразени при извършване на движения (кашлица, дълбоко вдишване или издишване). Течността постепенно се абсорбира, докато болката и крепитацията намаляват. Въпреки това може да се развие различна ситуация: дълъг престой на течност в гръдната кухина води до възпаление на диафрагмата и след това се присъединява остра болка в корема.

Плевритът (възпаление на плеврата) е усложнение на белодробен инфаркт, което се причинява от изпотяване на патологична течност от засегнатата област на органа. Количеството течност, което се изпотява, обикновено е малко, но достатъчно, за да включи плеврата във възпалителния процес.

В белия дроб в зоната на инфаркт засегнатите тъкани се разпадат с образуването на абсцес (абсцес), който еволюира в голяма кухина (кухина) или плеврален емпием. Такъв абсцес може да се отвори и съдържанието му, състоящо се от продукти на разпадане на тъканите, навлиза в плевралната кухина или в лумена на бронха, през което се отстранява навън. Ако белодробната емболия е предшествана от хронична инфекция на бронхите или белите дробове, засегнатата от инфаркт зона ще бъде по-голяма.

Пневмоторакс, плеврален емпием или абсцес се развиват доста рядко след белодробен инфаркт, причинен от PE.

Патогенезата на белодробната емболия

Целият набор от процеси, които възникват, когато съдът е блокиран от тромб, посоката на тяхното развитие, както и възможните резултати, включително усложнения, се нарича патогенеза. Нека разгледаме по-подробно патогенезата на белодробната емболия.

Запушването на съдовете на белия дроб води до развитие на различни респираторни нарушения и патология на кръвообращението. Спирането на кръвоснабдяването в областта на белите дробове възниква поради запушване на съда. В резултат на запушване от тромб кръвта не може да премине извън тази част на съда. Следователно целият бял дроб, който остава без кръвоснабдяване, образува така нареченото „мъртво пространство“. Цялата площ на "мъртвото пространство" на белия дроб намалява и луменът на съответните бронхи се стеснява значително. Принудителната дисфункция с нарушение на нормалното хранене на дихателните органи се влошава от намаляването на синтеза на специално вещество - повърхностно активно вещество, което поддържа белодробните алвеоли в неколабиращо състояние. Нарушаване на вентилацията, храненето и малко количество повърхностно активно вещество - всички тези фактори са ключови за развитието на белодробна ателектаза, която може да се образува напълно в рамките на 1-2 дни след белодробна емболия.

Запушването на белодробната артерия също значително намалява площта на нормалните, активно функциониращи съдове. Освен това малките кръвни съсиреци запушват малки съдове, а големите - големи клони на белодробната артерия. Това явление води до повишаване на работното налягане в малкия кръг, както и до развитие на сърдечна недостатъчност от типа на cor pulmonale.

Често към непосредствените последици от запушването на кръвоносните съдове се добавят ефектите на рефлекторните и неврохуморалните механизми на регулиране. Целият комплекс от фактори заедно води до развитие на тежки сърдечно-съдови нарушения, които не отговарят на обема на засегнатите съдове. Тези рефлекторни и хуморални механизми на саморегулация включват, на първо място, рязка вазоконстрикция под действието на биологично активни вещества (серотонин, тромбоксан, хистамин).

Образуването на тромби във вените на краката се развива на базата на наличието на три основни фактора, обединени в комплекс, наречен "триада на Вирхов".

"Триадата на Вирхов" включва:

• разрез на увредената вътрешна стена на съда;
• намаляване на скоростта на притока на кръв във вените;
• хиперкоагулационен синдром.

Тези компоненти водят до прекомерно образуване на кръвни съсиреци, което може да доведе до белодробна емболия. Най-голямата опасност са тромбите, които са слабо прикрепени към стената на съда, тоест те плуват.

Достатъчно "пресни" кръвни съсиреци в белодробните съдове могат да бъдат подложени на разтваряне и с малко усилия. Такова разтваряне на тромб (лизис), като правило, започва от момента на фиксирането му в съд със запушване на последния и този процес продължава една и половина до две седмици. Тъй като тромбът се разтваря и нормалното кръвоснабдяване на белите дробове се възстановява, органът се възстановява. Тоест, пълно възстановяване е възможно с възстановяване на функциите на дихателния орган след белодробна емболия.

Рецидивираща PE - запушване на малки клони на белодробната артерия.

Протичане, причини, симптоми, диагноза, усложнения За съжаление, белодробната емболия може да се повтори няколко пъти през целия живот. Такива повтарящи се епизоди на това патологично състояние се наричат ​​повтаряща се белодробна емболия. 10-30% от пациентите, които вече са страдали от тази патология, са обект на рецидив на PE. Обикновено един човек може да издържи различен брой епизоди на PE, вариращи от 2 до 20. Голям брой минали епизоди на PE обикновено са представени от запушване на малки клонове на белодробната артерия. По този начин, рецидивиращата форма на протичането на ПЕ морфологично е запушване именно на малките клонове на белодробната артерия. Тези множество епизоди на оклузия на малки съдове обикновено водят впоследствие до емболизация на големи клони на белодробната артерия, което образува масивна PE.

Развитието на рецидивиращ PE се улеснява от наличието на хронични заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системи, както и от онкологични патологии и хирургични интервенции на коремните органи. Рецидивиращият PE обикновено няма ясни клинични признаци, което води до замъглено протичане. Следователно това състояние рядко се диагностицира правилно, тъй като в повечето случаи неизразените признаци се бъркат със симптоми на други заболявания. По този начин повтарящата се белодробна емболия е трудна за диагностициране.

Най-често повтарящата се белодробна емболия се прикрива под редица други заболявания. Обикновено тази патология се изразява в следните състояния:

• повтаряща се пневмония, която се появява по неизвестна причина;
• плеврит, протичащ в продължение на няколко дни;
• състояния на припадък;
• сърдечно-съдов колапс;
• пристъпи на астма;
• увеличаване на сърдечната честота;
• затруднено дишане;
• повишена температура, която не се отстранява от антибактериални лекарства;
• сърдечна недостатъчност при липса на хронично сърдечно или белодробно заболяване.

Повтарящата се белодробна емболия води до развитие на следните усложнения:

• пневмосклероза (замяна на белодробната тъкан със съединителна тъкан);
• емфизем;
• повишено налягане в белодробната циркулация (белодробна хипертония);
• сърдечна недостатъчност.

Повтарящата се белодробна емболия е опасна, защото следващият епизод може да премине с внезапна смърт.

Диагностика на белодробна емболия

Диагнозата на белодробната емболия е доста трудна. За да се подозира това конкретно заболяване, трябва да се има предвид възможността за неговото развитие. Затова винаги трябва да обръщате внимание на рисковите фактори, които предразполагат към развитие на ПЕ. Подробният разпит на пациента е жизненоважна необходимост, тъй като индикацията за наличие на инфаркти, операции или тромбоза ще помогне да се определи правилно причината за PE и областта, от която е донесен кръвният съсирек, блокиращ белодробния съд.
Всички други изследвания, провеждани за откриване или изключване на PE, са разделени на две категории:

• задължителни, които се предписват на всички пациенти с предполагаема диагноза ПЕ за потвърждаването й (ЕКГ, рентгенова снимка, ехокардиография, белодробна сцинтиграфия, ехография на вените на краката);
• допълнителни, които се извършват при необходимост (ангиопулмонография, илеокаваграфия, налягане във вентрикулите, предсърдията и белодробната артерия).

Помислете за стойността и информационното съдържание на различните диагностични методи за откриване на PE.

Сред лабораторните параметри с PE се променят стойностите на следното:

• повишаване на концентрацията на билирубин;
• увеличаване на общия брой на левкоцитите (левкоцитоза);
• повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR);
• повишаване на концентрацията на продуктите от разграждането на фибриногена в кръвната плазма (главно D-димери).

При диагностицирането на тромбоемболия е необходимо да се вземе предвид развитието на различни радиологични синдроми, отразяващи увреждане на съдовете на определено ниво. Честотата на някои рентгенологични признаци в зависимост от различните нива на запушване на белодробните съдове при ПЕ е представена в таблицата.

По този начин рентгенологичните промени се появяват доста рядко и не са строго специфични, тоест характерни за PE. Следователно рентгеновите лъчи при диагностицирането на PE не позволяват правилна диагноза, но могат да помогнат за разграничаването на заболяването от други патологии, които имат същите симптоми (например лобарна пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит, аневризма на аортата).

Информационен метод за диагностициране на PE е електрокардиограмата и промените по нея отразяват тежестта на заболяването. Комбинацията от определен ЕКГ модел с анамнеза за заболяването позволява диагностициране на PE с висока точност.

Ехокардиографията ще помогне да се определи точната локализация в сърцето, формата, размера и обема на тромба, който е причинил PE.

Методът на белодробна перфузионна сцинтиграфия разкрива голям набор от диагностични критерии, така че това изследване може да се използва като скрининг тест за откриване на PE. Сцинтиграфията ви позволява да получите "снимка" на съдовете на белите дробове, която има ясно разграничени зони на нарушения на кръвообращението, но е невъзможно да се определи точното местоположение на запушването на артерията. За съжаление, сцинтиграфията има относително висока диагностична стойност само за потвърждаване на ПЕ, причинена от запушване на големи клонове на белодробната артерия. PE, свързана със запушване на малки клони на белодробната артерия, не се открива чрез сцинтиграфия.

За да се диагностицира PE с по-висока точност, е необходимо да се сравнят данните от няколко метода на изследване, например резултатите от сцинтиграфия и рентгенови лъчи, както и да се вземат предвид анамнестични данни, показващи наличието или отсъствието на тромботични заболявания.

Най-надеждният, специфичен и чувствителен метод за диагностициране на ПЕ е ангиографията. Визуално ангиограмата разкрива празен съд, който се изразява в рязко прекъсване на хода на артерията.

Спешна помощ при белодробна емболия

Ако се открие PE, е необходимо да се окаже спешна помощ, която се състои в реанимация.

Пакетът от спешни мерки включва следните дейности:

• почивка на легло;
• инсталиране на катетър в централната вена, чрез който се въвеждат медикаменти и измерване на венозното налягане;
• въвеждане на хепарин до 10 000 IU интравенозно;
• кислородна маска или въвеждане на кислород през катетър в носа;
• непрекъснато инжектиране на допамин, реополиглюцин и антибиотици във вената, ако е необходимо.

Провеждането на реанимационни мерки е насочено към възстановяване на кръвоснабдяването на белите дробове, предотвратяване на развитието на сепсис и образуването на хронична белодробна хипертония.

Лечение на белодробна емболия

Тромболитична терапия за PE
След оказване на първа помощ на пациент с белодробна емболия е необходимо да се продължи лечението, насочено към пълна резорбция на тромба и предотвратяване на рецидив. За тази цел се използва хирургично лечение или тромболитична терапия, базирана на използването на следните лекарства:

• хепарин;
• фраксипарин;
• стрептокиназа;
• урокиназа;
• тъканен плазминогенен активатор.

Всички горепосочени лекарства са в състояние да разтварят кръвните съсиреци и да предотвратят образуването на нови. В този случай хепаринът се прилага интравенозно в продължение на 7-10 дни, като се контролират параметрите на кръвосъсирването (APTT). Активираното частично тромбопластиново време (APTT) трябва да варира от 37 до 70 секунди при инжекции с хепарин. Преди премахването на хепарина (3-7 дни преди това), започнете да приемате варфарин (кардиомагнил, тромбостоп, тромбои и др.) на таблетки, като контролирате показателите за коагулация на кръвта, като протромбиново време (PT) или международно нормализирано съотношение (INR). Приемът на варфарин продължава една година след епизода на ПЕ, като се гарантира, че INR е 2-3, а PV е 40-70%.

Стрептокиназа и урокиназа се прилагат интравенозно капково през деня, средно веднъж месечно. Тъканният плазминогенен активатор също се прилага интравенозно, като еднократна доза се прилага за няколко часа.

Тромболитичната терапия не трябва да се провежда след операция, както и при наличие на заболявания, които са потенциално опасни за кървене (например пептична язва). Като цяло трябва да се помни, че тромболитичните лекарства увеличават риска от кървене.

Хирургично лечение на белодробна емболия
Оперативно лечение на БЕ се извършва, когато са засегнати повече от половината бели дробове. Лечението е както следва: със специална техника, съсирекът се отстранява от съда, за да се премахне препятствието по пътя на кръвния поток. Сложна хирургична интервенция е показана само за запушване на големи клони или ствола на белодробната артерия, тъй като е необходимо да се възстанови притока на кръв към почти цялата област на белите дробове.

Профилактика на белодробна емболия

Тъй като PE има тенденция да се повтаря, е много важно да се извършат специални превантивни мерки, които ще помогнат за предотвратяване на повторение на страховита и тежка патология.

Профилактиката на PE се извършва при хора, които имат висок риск от развитие на патология.

Препоръчително е да се извършва профилактика на ПЕ при следните категории хора:

• над 40 години;
• претърпели инфаркт или инсулт;
• наднормено телесно тегло;
• операции на органите на корема, таза, краката и гръдния кош;
• епизод на дълбока венозна тромбоза или PE в миналото.

Превантивните мерки включват следните необходими действия:

• Ултразвук на вените на краката;
• плътно превързване на краката;
• компресия на вените на подбедрицата със специални маншети;
• редовно инжектиране на хепарин под кожата, фраксипарин или реополиглюцин във вена;
• лигиране на големи вени на краката;
• имплантиране на специални cava филтри от различни модификации (например Mobin-Uddin, Greenfield, Gunther's tulip, пясъчен часовник и др.).

Кава филтърът е доста труден за инсталиране, но правилното въвеждане надеждно предотвратява развитието на PE. Неправилно поставен кава филтър ще увеличи риска от кръвни съсиреци и последваща PE. Следователно операцията по инсталиране на кава филтър трябва да се извършва само от квалифициран специалист в добре оборудвано медицинско заведение.

По този начин белодробната емболия е много сериозно патологично състояние, което може да доведе до смърт или инвалидност. Поради тежестта на заболяването е необходимо, ако има и най-малкото подозрение за PE, да се консултирате с лекар или да се обадите на линейка в тежко състояние. Ако е пренесен епизод на БЕ или има рискови фактори, бдителността по отношение на тази патология трябва да бъде максимална. Винаги имайте предвид, че болестта е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение, така че не пренебрегвайте превантивните мерки.

Преди употреба трябва да се консултирате със специалист.

Белодробна емболия- симптоми и лечение

Какво е белодробна емболия? Ще анализираме причините за възникване, диагностицирането и методите на лечение в статията на д-р Гринберг М.В., кардиолог с 31-годишен опит.

Определение за болест. Причини за заболяването

Белодробна емболия(TELA) - запушване на артериите на белодробната циркулация от кръвни съсиреци, образувани във вените на системното кръвообращение и десните части на сърцето, донесени с кръвния поток. В резултат на това кръвоснабдяването на белодробната тъкан спира, развива се некроза (смърт на тъканите), възниква инфаркт-пневмония и дихателна недостатъчност. Натоварването на десните части на сърцето се увеличава, развива се деснокамерна циркулаторна недостатъчност: цианоза (синя кожа), оток в долните крайници, асцит (натрупване на течност в коремната кухина). Заболяването може да се развие остро или постепенно, в продължение на няколко часа или дни. В тежки случаи развитието на PE настъпва бързо и може да доведе до рязко влошаване на състоянието и смърт на пациента.

Всяка година 0,1% от световното население умира от PE. По честота на смъртните случаи заболяването е на второ място след коронарната артериална болест (ИБС) и инсулта. Повече пациенти с PE умират, отколкото пациенти със СПИН и наранявания по пътищата взети заедно. По-голямата част от пациентите (90%), починали от PE, не са били диагностицирани навреме и не е проведено необходимото лечение. ПЕ често се появява там, където не се очаква – при пациенти с некардиологични заболявания (травма, раждане), усложняващи протичането им. Смъртността при ПЕ достига 30%. При навременно оптимално лечение смъртността може да бъде намалена до 2-8%.

Проявата на заболяването зависи от размера на кръвните съсиреци, внезапността или постепенното начало на симптомите, продължителността на заболяването. Протичането може да бъде много различно - от асимптоматично до бързо прогресиращо, до внезапна смърт.

PE е призрачно заболяване, което носи маските на други заболявания на сърцето или белите дробове. Клиниката може да бъде инфарктна, напомняща за остра пневмония. Понякога първата проява на заболяването е деснокамерна циркулаторна недостатъчност. Основната разлика е внезапното начало при липса на други видими причини за увеличаване на задуха.

PE се развива, като правило, в резултат на дълбока венозна тромбоза, която обикновено предхожда 3-5 дни преди началото на заболяването, особено при липса на антикоагулантна терапия.

Рискови фактори за белодробна емболия

При диагностицирането се взема предвид наличието на рискови фактори за тромбоемболия. Най-значимите от тях: фрактура на шийката на бедрената кост или крайника, протеза на тазобедрена или колянна става, тежка операция, травма или увреждане на мозъка.

Опасните (но не толкова силни) фактори включват: артроскопия на колянната става, централен венозен катетър, химиотерапия, хронична хормонална заместителна терапия, злокачествени тумори, орални контрацептиви, инсулт, бременност, раждане, следродилен период, тромбофилия. При злокачествените новообразувания честотата на венозния тромбоемболизъм е 15% и е втората водеща причина за смърт при тази група пациенти. Химиотерапията повишава риска от венозен тромбоемболизъм с 47%. Непровокираният венозен тромбоемболизъм може да бъде ранна проява на злокачествено новообразувание, което се диагностицира в рамките на една година при 10% от пациентите с епизод на PE.

Най-безопасните, но все пак рискови фактори включват всички състояния, свързани с продължително обездвижване (неподвижност) – продължителна (повече от три дни) почивка на легло, пътуване със самолет, напреднала възраст, разширени вени, лапароскопски интервенции.

Някои рискови фактори са често срещани при артериална тромбоза. Това са същите рискови фактори за усложнения и хипертония: тютюнопушене, затлъстяване, заседнал начин на живот, както и захарен диабет, хиперхолестеролемия, психологически стрес, ниска консумация на зеленчуци, плодове, риба, ниска физическа активност.

Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-вероятно е развитието на болестта.

И накрая, съществуването на генетична предразположеност към ПЕ е доказано днес. Хетерозиготната форма на полиморфизъм на фактор V увеличава риска от първоначален венозен тромбоемболизъм три пъти, а хомозиготната - с 15-20 пъти.

Най-значимите рискови фактори, допринасящи за развитието на агресивна тромбофилия, включват антифосфолипиден синдром с повишаване на антикардиолипиновите антитела и дефицит на естествени антикоагуланти: протеин С, протеин S и антитромбин III.

Ако имате подобни симптоми, консултирайте се с Вашия лекар. Не се самолекувайте - опасно е за вашето здраве!

Симптоми на белодробна емболия

Симптомите на заболяването са разнообразни. Няма нито един симптом, при наличието на който може да се каже със сигурност, че пациентът има PE.

При белодробна емболия могат да се появят ретростернална инфарктна болка, задух, кашлица, хемоптиза, артериална хипотония, цианоза, синкоп (припадък), които могат да се появят и при други различни заболявания.

Често диагнозата се поставя след изключване на остър миокарден инфаркт. Характерна особеност на диспнея при PE е възникването й без връзка с външни причини. Например, пациентът отбелязва, че не може да се изкачи на втория етаж, въпреки че го направи без усилие предишния ден. С поражението на малки клони на белодробната артерия симптомите в самото начало могат да бъдат изтрити, неспецифични. Едва на 3-5-ия ден се появяват признаци на белодробен инфаркт: болка в гръдния кош; кашлица; хемоптиза; появата на плеврален излив (натрупване на течност във вътрешната кухина на тялото). Трескавият синдром се наблюдава в периода от 2 до 12 дни.

Пълният комплекс от симптоми се среща само при всеки седми пациент, но 1-2 признака се срещат при всички пациенти. При поражението на малки клони на белодробната артерия диагнозата, като правило, се поставя само на етапа на образуване на белодробен инфаркт, тоест след 3-5 дни. Понякога пациентите с хронична PE се наблюдават продължително време от пулмолог, докато навременната диагноза и лечение могат да намалят задуха, да подобрят качеството на живот и прогнозата.

Ето защо, за да се сведат до минимум разходите за диагностика, са разработени скали за определяне на вероятността от заболяване. Тези скали се считат за почти еквивалентни, но Женевският модел се оказа по-приемлив за амбулаторни пациенти, а скалата на P.S.Wells за стационарни. Те са много лесни за използване, включват както основни причини (дълбока венозна тромбоза, анамнеза за неоплазми), така и клинични симптоми.

Успоредно с диагностицирането на PE, лекарят трябва да определи източника на тромбоза и това е доста трудна задача, тъй като образуването на кръвни съсиреци във вените на долните крайници често протича безсимптомно.

Патогенезата на белодробната емболия

Патогенезата се основава на механизма на венозна тромбоза. Тромби във вените се образуват поради намаляване на скоростта на венозния кръвен поток поради спиране на пасивното свиване на венозната стена при липса на мускулни контракции, разширени вени, компресия на обемните им образувания. Към днешна дата лекарите не могат да диагностицират тазовите вени (при 40% от пациентите). Венозна тромбоза може да се развие, когато:

• нарушение на системата за коагулация на кръвта - патологично или ятрогенно (получено в резултат на лечение, а именно при прием на GPRT);
• увреждане на съдовата стена поради наранявания, хирургични интервенции, увреждане от вируси, свободни радикали по време на хипоксия, отрови.

Тромби могат да бъдат открити с ултразвук. Опасни са тези, които са прикрепени към стената на съда и се движат в лумена. Те могат да се откъснат и да пътуват с кръвния поток към белодробната артерия.

Хемодинамичните последици от тромбозата се проявяват, когато са засегнати повече от 30-50% от обема на белодробното легло. Емболизацията на белодробните съдове води до повишаване на съпротивлението в съдовете на белодробната циркулация, увеличаване на натоварването на дясната камера и образуване на остра деснокамерна недостатъчност. Тежестта на увреждането на съдовото легло обаче се определя не само и не толкова от обема на артериалната тромбоза, а от хиперактивирането на неврохуморалните системи, повишеното освобождаване на серотонин, тромбоксан, хистамин, което води до вазоконстрикция (стесняване на лумена). на кръвоносните съдове) и рязко повишаване на налягането в белодробната артерия. Транспортът на кислород страда, появява се хиперкапния (нивото на въглероден диоксид в кръвта се повишава). Дясната камера се разширява (разширява), има трикуспидална недостатъчност, нарушение на коронарния кръвен поток. Сърдечният дебит намалява, което води до намаляване на пълненето на лявата камера с развитието на нейната диастолна дисфункция. Получената системна хипотония (понижаване на кръвното налягане) може да бъде придружена от припадък, колапс, кардиогенен шок, до клинична смърт.

Възможно временно стабилизиране на кръвното налягане създава илюзията за хемодинамична стабилност на пациента. Въпреки това, след 24-48 часа се развива втора вълна на спадане на кръвното налягане, която се причинява от повтарящ се тромбоемболизъм, продължаваща тромбоза поради недостатъчна антикоагулантна терапия. Системната хипоксия и недостатъчността на коронарната перфузия (приток на кръв) причиняват порочен кръг, водещ до прогресиране на деснокамерна циркулаторна недостатъчност.

Малките емболи не влошават общото състояние, могат да се проявят като хемоптиза, ограничена инфарктна пневмония.

Класификация и етапи на развитие на белодробната емболия

Има няколко класификации на ПЕ: според тежестта на процеса, според обема на засегнатото легло и според скоростта на развитие, но всички те са трудни за клинична употреба.

Според обема на засегнатото съдово леглоИма следните видове PE:

1. Масивен - емболът се локализира в главния ствол или главните клонове на белодробната артерия; Засегнати са 50-75% от канала. Състоянието на пациента е изключително тежко, има тахикардия и понижение на кръвното налягане. Има развитие на кардиогенен шок, остра деснокамерна недостатъчност, характеризираща се с висока смъртност.
2. Емболия на лобарните или сегментните клони на белодробната артерия - 25-50% от засегнатия канал. Има всички симптоми на заболяването, но кръвното налягане не се понижава.
3. Емболия на малки клонове на белодробната артерия - до 25% от засегнатото легло. В повечето случаи е двустранна и най-често асимптоматична, както и повтаряща се или повтаряща се.

Клиничен ход на ПЕможе да бъде остър („светкавичен“), остър, подостър (продължителен) и хронично рецидивиращ. По правило скоростта на хода на заболяването е свързана с обема на тромбозата на клоните на белодробните артерии.

По тежестразграничават тежка (регистрирана при 16-35%), умерена (при 45-57%) и лека форма (при 15-27%) на развитие на заболяването.

От по-голямо значение за определяне на прогнозата на пациентите с ПЕ е стратификацията на риска по съвременни скали (PESI, sPESI), която включва 11 клинични показателя. Въз основа на този индекс пациентът се причислява към един от петте класа (I-V), при които 30-дневната смъртност варира от 1 до 25%.

Усложнения на белодробна емболия

Острата PE може да причини спиране на сърцето и внезапна смърт. С постепенно развитие настъпва хронична тромбоемболична белодробна хипертония, прогресираща деснокамерна циркулаторна недостатъчност.

Хроничната тромбоемболична белодробна хипертония (CTEPH) е форма на заболяване, при което възниква тромботична обструкция на малки и средни клонове на белодробната артерия, което води до повишено налягане в белодробната артерия и повишено натоварване на дясното сърце (предсърдие и вентрикула). ).

CTEPH е уникална форма на заболяването, тъй като потенциално може да бъде излекувана с хирургични и терапевтични методи. Диагнозата се установява въз основа на данни от катетеризация на белодробната артерия: повишаване на налягането в белодробната артерия над 25 mm Hg. чл., повишаване на белодробното съдово съпротивление над 2 единици на Wood, откриване на емболи в белодробните артерии на фона на продължителна антикоагулантна терапия за повече от 3-5 месеца.

Тежко усложнение на CTEPH е прогресираща деснокамерна циркулаторна недостатъчност. Характерни са слабост, сърцебиене, намалена поносимост към физическо натоварване, поява на отоци в долните крайници, натрупване на течности в коремната кухина (асцит), гръдния кош (хидроторакс), сърдечната торбичка (хидроперикард). В същото време няма задух в хоризонтално положение, няма стагнация на кръвта в белите дробове. Често именно с тези симптоми пациентът първо идва при кардиолога. Няма данни за други причини за заболяването. Продължителната декомпенсация на кръвообращението причинява дистрофия на вътрешните органи, протеинов глад и загуба на тегло. Прогнозата най-често е неблагоприятна, възможно е временно стабилизиране на състоянието на фона на лекарствената терапия, но резервите на сърцето бързо се изчерпват, отокът прогресира, продължителността на живота рядко надвишава 2 години.

Диагностика на белодробна емболия

Диагностичните методи, прилагани при конкретни пациенти, зависят преди всичко от определянето на вероятността от ПЕ, тежестта на състоянието на пациента и възможностите на лечебните заведения.

Алгоритъмът за диагностика е представен в проучването PIOPED II (The Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014.

На първо място по своята диагностична значимост е електрокардиографиякоито трябва да се извършват при всички пациенти. Патологичните промени на ЕКГ - остро претоварване на дясното предсърдие и камера, сложни нарушения на ритъма, признаци на недостатъчност на коронарния кръвен поток - позволяват да се подозира заболяването и да се избере правилната тактика, определяща тежестта на прогнозата.

Оценка на размера и функцията на дясната камера, степента на трикуспидална недостатъчност според ЕХОКГви позволява да получите важна информация за състоянието на кръвния поток, налягането в белодробната артерия, изключва други причини за сериозното състояние на пациента, като перикардна тампонада, дисекция (дисекция) на аортата и др. Това обаче не винаги е осъществимо поради тесния ехографски прозорец, затлъстяването на пациента, невъзможността да се организира денонощна ехографска услуга, често поради липса на трансезофагеална сонда.

Метод за определяне на D-димердоказа своята висока значимост при съмнение за PE. Тестът обаче не е абсолютно специфичен, тъй като се наблюдават повишени резултати и при липса на тромбоза, например при бременни жени, възрастни хора, с предсърдно мъждене, злокачествени неоплазми. Следователно това проучване не е показано за пациенти с висока вероятност от заболяване. Въпреки това, с малка вероятност тестът е достатъчно информативен, за да изключи образуването на тромби в съдовото легло.

За определяне на дълбока венозна тромбоза има висока чувствителност и специфичност Ултразвук на вените на долните крайници, който за скрининг може да се проведе в четири точки: ингвинални и подколенни зони от двете страни. Увеличаването на изследваната площ повишава диагностичната стойност на метода.

Компютърна томография на гръдния кош със съдов контраст- силно основан на доказателства метод за диагностициране на белодробна емболия. Позволява визуализиране както на големи, така и на малки клонове на белодробната артерия.

Ако е невъзможно да се извърши компютърна томография на гръдния кош (бременност, непоносимост към йодсъдържащи контрастни вещества и др.), е възможно да се извърши планарна вентилация-перфузия(V/Q) белодробна сцинтиграфия. Този метод може да се препоръча на много категории пациенти, но днес той остава недостъпен.

Сондиране на дясното сърце и ангиопулмонографияе най-информативният метод в момента. С негова помощ можете точно да определите както факта на емболия, така и степента на лезията.

За съжаление, не всички клиники са оборудвани с изотопни и ангиографски лаборатории. Но прилагането на скринингови методи по време на първоначалното посещение на пациента - ЕКГ, обикновена рентгенова снимка на гръдния кош, ултразвук на сърцето, ултразвук на вените на долните крайници - ви позволява да насочите пациента към MSCT (многосрезова спирала, изчислена томография) и допълнително изследване.

Лечение на белодробна емболия

Основната цел на лечението на белодробна емболия е да се спаси живота на пациента и да се предотврати образуването на хронична белодробна хипертония. На първо място, за това е необходимо да се спре процеса на тромбоза в белодробната артерия, който, както беше споменато по-горе, не се случва наведнъж, а за няколко часа или дни.

При масивна тромбоза е показано възстановяване на проходимостта на запушените артерии - тромбектомия, тъй като това води до нормализиране на хемодинамиката.

За определяне на стратегията за лечение се използват скалите за определяне на риска от смърт в ранния период PESI, sPESI. Те позволяват да се идентифицират групи пациенти, които са показани за извънболнична помощ или които се нуждаят от хоспитализация с MSCT, спешна тромботична терапия, хирургична тромбектомия или перкутанна интраваскуларна интервенция.

Параметри	Оригинален PESI	Опростена sPESI
Възраст, години	Възраст в години	1 (ако над 80 години)
Мъжки пол	+10	-
Злокачествени новообразувания	+30	1
Хронична сърдечна недостатъчност	+10	1
Хронични белодробни заболявания	+10	-
Сърдечна честота ≥ 110 в минута	+20	1
Систолично АН	+30	1
Дихателна честота > 30 в минута	+20	-
температура	+20	-
Нарушение на съзнанието	+60	-
насищане с кислород	+20	1
Нива на риска за 30-дневна смъртност
	Клас I (≤ 65 точки) Много ниска 0-1,6%	0 точки - 1% риск (поверително интервал 0-2,1%)
	Клас II (66-85 точки) Нисък риск 1,7-3,5%
	Клас III (86-105 точки) Умерен риск 3,2-7,1%	≥ 1 точка - риск 10,9% (поверително интервал 8,5-13,2%)
	Клас IV (106-125 точки) Висок риск 4,0-11,4%
	Клас V (> 126 точки) Много висок риск 10,0-24,5%
Забележка: HR - сърдечен ритъм, BP - кръвно налягане.

За подобряване на помпената функция на дясната камера се предписват добутамин (допмин), периферни вазодилататори, които намаляват натоварването на сърцето. Най-добре се прилагат чрез вдишване.

Тромболитичната терапия има ефект при 92% от пациентите, което се проявява с подобрение на основните хемодинамични параметри. Тъй като радикално подобрява прогнозата на заболяването, има по-малко противопоказания за него, отколкото при остър миокарден инфаркт. Въпреки това, препоръчително е да се извърши тромболиза в рамките на два дни след началото на тромбозата, в бъдеще нейната ефективност намалява, а хеморагичните усложнения остават на същото ниво. Тромболизата не е показана при пациенти с нисък риск.

Произвежда се в случаи на невъзможност за предписване на антикоагуланти, както и при неефективност на обичайните дози от тези лекарства. Имплантирането на филтър, който улавя кръвни съсиреци от периферните вени, се извършва в долната куха вена на нивото на вливането на бъбречните вени в нея, в някои случаи - отгоре.

При пациенти с противопоказания за системна фибринолиза може да се приложи техниката на транскатетърно фрагментиране на тромба с последваща аспирация (вентилация) на съдържанието. При пациенти с централни белодробни тромби се препоръчва хирургична емболектомия в случай на рефрактерен кардиогенен шок към текущата терапия, при наличие на противопоказания за фибринолитична терапия или нейната неефективност.

Кава филтърът свободно пропуска кръвта, но улавя кръвни съсиреци в белодробната артерия.

Продължителността на антикоагулантната терапия при пациенти с остра венозна тромбоза е най-малко три месеца. Лечението трябва да започне с интравенозен нефракциониран хепарин, докато активираното частично тромбопластиново време се увеличи с 1,5-2 пъти в сравнение с изходните стойности. Когато състоянието се стабилизира, е възможно преминаване към подкожни инжекции на хепарин с ниско молекулно тегло с едновременно приложение на варфарин до достигане на целевото INR (международно нормализирано съотношение) от 2,0-3,0. В момента по-често се използват нови перорални антикоагуланти (pradaxa, xarelto, eliquis), сред които xarelto (rivaroxaban) е най-предпочитан поради удобната си еднократна доза, доказана ефикасност при най-тежките групи пациенти и липсата на необходимост. за контрол на INR. Началната доза на ривароксабан е 15 mg 2 пъти дневно в продължение на 21 дни с преминаване към поддържаща доза от 20 mg.

В някои случаи антикоагулантната терапия се провежда за повече от три месеца, понякога за неопределено време. Такива случаи включват пациенти с повтарящи се епизоди на тромбоемболизъм, тромбоза на проксималната вена, дисфункция на дясната камера, антифосфолипиден синдром, лупус антикоагулант. В същото време новите перорални антикоагуланти са по-ефективни и по-безопасни от антагонистите на витамин К.

Бременност

Честотата на ПЕ при бременни варира от 0,3 до 1 случай на 1000 раждания. Диагнозата е трудна, тъй като оплакванията от задух могат да бъдат свързани с физиологични промени в тялото на жената. Йонизиращото лъчение е противопоказано поради негативния ефект върху плода, а нивото на D-димера може да бъде повишено при 50% от здравите бременни жени. Нормалното ниво на D-димер позволява да се изключи белодробна емболия, с увеличение - да се изпрати за допълнителни изследвания: ултразвук на вените на долните крайници. Положителните резултати от изследването позволяват предписване на антикоагуланти без рентгенова снимка на гръдния кош, с отрицателни резултати е показана КТ на гръдния кош или перфузионна белодробна сцинтиграфия.

Хепарини с ниско молекулно тегло се използват за лечение на PE при бременни жени. Те не преминават през плацентата, не причиняват нарушения в развитието на плода. Те се предписват за дълъг курс (до три месеца), до раждане. Антагонистите на витамин К преминават през плацентата, причинявайки малформации, когато се прилагат през първия триместър и кървене на плода през третия триместър на бременността. Може би предпазлива употреба през втория триместър на бременността (подобно на лечението на жени с механични протези на сърдечни клапи). Нови перорални антикоагуланти са противопоказани за бременни жени.

Антикоагулантната терапия трябва да продължи три месеца след раждането. Варфарин може да се използва тук, тъй като не преминава в кърмата.

Прогноза. Предотвратяване

PE може да бъде предотвратено чрез елиминиране или минимизиране на риска от образуване на тромби. За да направите това, използвайте всички възможни методи:

• максимално намаляване на продължителността на почивката на легло, докато сте в болницата за всякакви заболявания;
• еластична компресия на долните крайници със специални бинтове, чорапи при наличие на разширени вени.

Освен това на хората в риск рутинно се предписват антикоагуланти за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци. Тази рискова група включва:

• хора над 40 години;
• пациенти, страдащи от злокачествени тумори;
• лежащи пациенти;
• хора, които преди това са имали епизоди на тромбоза в следоперативния период след операция на коляното, тазобедрената става и др.

При дълги полети е необходимо да се осигури режим на пиене, ставане и ходене на всеки 1,5 часа, приемане на 1 таблетка аспирин преди полета, дори ако пациентът не приема аспирин като превантивна мярка през цялото време.

При вече съществуваща венозна тромбоза хирургическата профилактика може да се извърши и по методи:

• имплантиране на филтър в долната куха вена;
• ендоваскуларен катетър тромбектомия (отстраняване на кръвен съсирек от вена с помощта на катетър, поставен в нея);
• лигиране на големите подкожни или феморални вени - основните източници на кръвни съсиреци.

Развитието на запушване възниква, когато почти целият лумен на съдовете е затворен. Белодробната емболия е придружена от миграция в едноименната артерия и нейните клонове на различни видове емболи. Обикновено това е кръвен съсирек, който е конгломерат от тромбоцити. Това състояние е животозастрашаващо и изисква своевременно лечение, за да се подобри развитието на благоприятна прогноза.

Рискова група

Белодробната емболия често се среща при хора, които са в определени групи. Обикновено съдовите нарушения се образуват при наличието на редица фактори. Те включват:

1. Хирургични и инвазивни интервенции. Не е необичайно кръвен съсирек да се откъсне по време на голяма операция. Допълнително условие е дълъг престой в легнало положение.
2. Наднормено тегло. Придружава се от нарушение на изтичането на кръв от долните крайници. Затлъстяването също допринася за развитието на разширени вени. В резултат на това могат да се образуват условия за образуване на кръвни съсиреци.
3. генетична предразположеност. В този случай редица пациенти имат дефицит на определени молекули, които са отговорни за процесите на хиперкоагулация. Поради това се развива дисбаланс между коагулационната система, което води до риск от тромботични отлагания.
4. Варикозно заболяване. Трябва да се отбележи, че самата патология е рисков фактор за образуване на тромбофлебит или дълбоки кръвни съсиреци във вените на крака. Според статистиката именно съдовете на долните крайници стават мястото, където емболът се отделя.
5. Стояща работа за дълго време. По същия начин, затлъстяването води до състояния на лош приток на кръв от периферните части на тялото.
6. Онкологична патология. Всяка неоплазма може да доведе до развитие на белодробна емболия.

Рисковата група включва различни фактори. Отделно има възраст, тъй като с напредването на възрастта на тялото рискът от развитие на емболия се увеличава. Това се дължи на факта, че до 50-годишна възраст човек има много хронични заболявания. Във връзка с тази патология са важни лезиите на сърцето.

Видове емболи

Белодробната емболия е патология, при която има остро запушване на лумена на артерията. В повечето случаи естеството на ембола е тромботично. Тоест източникът на този тип ще бъдат различни видове съдове. Често миграцията се случва от следните групи вени:

• пищяли;
• бедрата;
• плексус на таза;
• рядко от раменния пояс.

Вторият вариант за емболия може да бъде мастен. Този тип възниква при остра фрактура на бедрото. Мазнините капчици навлизат в кръвния поток и се разнасят по цялото тяло. Източникът може да бъде и въвеждането на маслени разтвори подкожно, като се вземе предвид навлизането на иглата във вената.

Емболът също се образува от въздуха. Може да удари, когато бързо се издигне на височина. В редки случаи се получава запушване на белодробната артерия.

Резултатът зависи от размера на ембола. Съответно, колкото е по-голям, толкова по-голям е рискът от засядане в съдове с голям диаметър. Липсата на адекватен кръвен поток води до различни видове последствия. В повечето случаи белодробната емболия е фатална.

Как се развива

Белодробна емболия се развива, когато кръвен съсирек навлезе в едноименната белодробна артерия. Механизмът на образуване може да бъде представен като следната схема:

1. По различни причини възниква образуването на ембол.
2. Той навлиза в белодробната артерия чрез кръвния поток.
3. Поради разликата в размера и диаметъра на съда се получава запушване.

Кръвен съсирек обикновено навлиза през сърцето, а именно неговите десни участъци. Оттам отива в белодробния съд. В резултат на това се развива нарушение на адекватния кръвен поток. Това е кислородът спира да попада в белите дробове, което води до развитието на неговата недостатъчност. В медицината това състояние се нарича хипоксия. В този случай тъканите около тази област изпитват исхемия и в крайна сметка умират.

Трябва да се има предвид, че такива патологични промени стимулират тялото и повишават неговите компенсаторни възможности. Просто казано, по-нататъшната картина е свързана с рефлексното влияние. Наблюдава се повишаване на налягането в белодробната артерия, което води до увеличаване на натоварването от дясната страна на сърцето. В резултат на това се разширява и се развива дилатация.

Ако запушването се случи в малки клони, тогава обикновено горните нарушения се проявяват в по-малка степен. Не се наблюдават нарушения в кръвообращението и хемодинамиката.

Основни симптоми

Белодробната емболия е придружена от няколко синдрома. Като цяло развитието може да протича според церебралния, пневмоплеврален или сърдечен тип. Развитието на определени симптоми ще зависи от това. Като цяло симптомите започват внезапно, обикновено пациентът не очаква това, дори ако е в група с висок риск от развитие на емболия. Изглежда, както следва:

• силна болка в областта на гръдния кош;
• увеличава се задух, често се превръща в задушаване;
• кожните обвивки при липса на кислород стават сини.

Пациентът има рязък спад на кръвното налягане. Може да има силно главоболие, конвулсии, често загуба на съзнание. Освен това температурата се повишава, появява се кашлица. Често в храчките се появяват ивици кръв. С напредването на състоянието се забелязва подуване на югуларните вени.

Трябва да се отбележи, че тежестта на симптомите и прогнозата зависят пряко от размера на ембола. Масивното блокиране може да доведе до смърт за кратко време от началото. Поради тази причина всички терапевтични мерки трябва да се извършват възможно най-рано. Резултатът зависи от тяхната бързина и целесъобразност.

Повторна емболия

Среща се в половината от случаите, обикновено завършва със смъртта на пациента. По правило зоната на лезията с нововъзникнало запушване е многократно по-голяма. Повтарящата се белодробна емболия и нейните симптоми са подобни на основната атака. Пациентът има следното:

• остра болка в гърдите;
• колапс;
• пристъпи на астма;
• внезапна кашлица с кръв.

Трябва да се отбележи, че такива пациенти имат цианоза на кожата и нейната природа е дифузна. Тоест, той се появява постепенно за дълъг период от време след претърпяна белодробна емболия. В някои случаи при пациентите кожата, напротив, става бледа. Това е лош прогностичен признак поради периферен спазъм.

Методи за откриване

Диагнозата се основава на симптомите и инструменталните методи. Обикновено се прибягва до аускултация и перкусия. Възможно е да има разширяване на границите на сърцето. В белите дробове се появяват влажни хрипове.

Проблемът е, че симптомите често са подобни на едно заболяване. Говорим за образуване на инфаркт на миокарда. Факт е, че при това състояние има и силна болка в гърдите, освен това остър и парещ характер. С развитието на белодробна емболия ситуацията е подобна. Следователно диагнозата е трудна и тази ситуация може да доведе до погрешна диагноза.

В зависимост от състоянието на пациента могат да се извършват инструментални методи. Най-често при диагностицирането на емболия помагат:

• рентгеново изследване на белите дробове;
• сцинтиграфия;
• ЕХОКГ;
• контрастно инжектиране на вещество в съдовете на белите дробове.

Въз основа на това се изгражда допълнителен метод на лечение.

Емболите в малките клонове на артерията често са най-трудни за диагностициране без помощта на помощни технологии. Това се дължи на по-слабите симптоми. Често това причинява късен лизис и образуване на хронична белодробна стеноза.

Навременна терапия

Емболията се лекува основно с възстановяване на снабдяването с кислород и адекватната циркулация. За тази цел пациентите се подлагат на 100% оксигенация, което помага да се поддържа работата на тялото на правилното ниво. Предпоставка е тромболитична или антикоагулантна терапия, ако източникът е кръвен съсирек. Използвайте хепарин, стрептокиназа. Тези лекарства помагат при следното:

• стабилизира тромба от по-нататъшното му увеличаване;
• разтваряйте колкото е възможно повече.

Трябва да се има предвид, че в тежки случаи може да се наложи хирургично лечение. Извършва се за отстраняване на образувания тромб. Те обикновено прибягват до липсата на ефекта от лекарствения метод на терапия или при наличието на редица противопоказания за необходимите лекарства.

Прогноза

Шансовете за оцеляване при белодробна емболия зависят от няколко фактора. На първо място има значение размерът на самия ембол. Както бе споменато по-горе, колкото по-голям е той, толкова по-неблагоприятна ще бъде прогнозата. Съответно, пълното блокиране често води до смърт. Частичната обструкция дава много по-високи шансове за оцеляване. Това се дължи на факта, че няма изразено нарушение на хемодинамиката. Сърцето и органите не изпитват тежка хипоксия. Симптомите в този случай могат да бъдат по-малко значими.

Други фактори също трябва да се вземат предвид при обмисляне на прогнозата. Те включват:

1. Навременността на терапията. Колкото по-скоро и по-адекватно се извърши, толкова по-голям е шансът за благоприятен изход.
2. Съпътстващи заболявания. Прогнозата рядко се влошава при наличие на допълнителна патология на сърцето или кръвоносните съдове.
3. възраст. Пациенти над 50 години трудно се понасят и се възстановяват от емболия.

Както можете да видите, резултатът зависи от няколко фактора. Затова се отдава голямо значение на превенцията на емболията.

Как да намалим риска

Можете да предотвратите развитието на това състояние, като използвате следните препоръки. Те включват:

1. Използване на еластични чорапи по време на операцията. Обикновено пациентите се съветват да носят чорапи или превръзки на долните крайници. Това помага за намаляване на риска от образуване и откъсване на кръвен съсирек.
2. Ранното ставане от леглото след операцията също е превантивен метод, който помага да се намали вероятността от развитие на емболия чрез поддържане на адекватно кръвоснабдяване на крайниците.
3. Внимателен преглед преди извършване на каквато и да е диагностична манипулация.

Трябва да се помни за възможното навлизане на въздух, мазнини и други компоненти в кръвта и разпространението им в тялото, включително белодробния ствол. За да се намали рискът от развитие, е необходимо да се избягват ситуации, свързани с травма. Тоест опитайте се да се занимавате с по-малко опасен вид дейност или прибягвайте до средства за лична безопасност.

Животът след емболия идва с редица последици за здравето. Може да се появи пневмония, увреждане на сърцето, хронична стеноза на артериалния стълб. В рамките на 5 или 6 седмици съществува риск от повторна поява на емболия. Затова се препоръчва да се спазват превантивните мерки и да се запомнят основните рискови фактори.

- оклузия на белодробната артерия или нейните клонове от тромботични образувания, водещи до животозастрашаващи нарушения на белодробната и системната хемодинамика. Класическите признаци на PE са болка в гърдите, задушаване, цианоза на лицето и шията, колапс и тахикардия. За потвърждаване на диагнозата на белодробна емболия и диференциална диагноза с други състояния, сходни по симптоми, се извършват ЕКГ, рентгенова снимка на гръдния кош, ехокардиография, белодробна сцинтиграфия и ангиопулмонография. Лечението на ПЕ включва тромболитична и инфузионна терапия, кислородни инхалации; в случай на неефективност - тромбоемболектомия от белодробната артерия.

Главна информация

Тромбоемболизъм на белодробната артерия (РЕ) е внезапно запушване на клоните или ствола на белодробната артерия от тромб (ембол), образуван в дясната камера или атриума на сърцето, венозното легло на системното кръвообращение и донесен с кръвта поток. В резултат на PE, кръвоснабдяването на белодробната тъкан се прекъсва. Развитието на ПЕ често е бързо и може да доведе до смърт на пациента.

PE убива 0,1% от световното население всяка година. Приблизително 90% от пациентите, починали от белодробна емболия, не са получили правилната диагноза към момента и не е проведено необходимото лечение. Сред причините за смърт на населението от сърдечно-съдови заболявания ПЕ е на трето място след коронарна артериална болест и инсулт. PE може да доведе до смърт при несърдечна патология, настъпила след операция, наранявания, раждане. При навременно оптимално лечение на БЕ има висока степен на намаляване на смъртността до 2-8%.

Причини за PE

Най-честите причини за PE са:

• дълбока венозна тромбоза (ДВТ) на подбедрицата (в 70 - 90% от случаите), често придружена от тромбофлебит. Може да се появи тромбоза както на дълбоките, така и на повърхностните вени на подбедрицата
• тромбоза на долната празна вена и нейните притоци
• сърдечно-съдови заболявания, предразполагащи към появата на тромби и емболия в белодробната артерия (ИБС, активна фаза на ревматизъм с наличие на митрална стеноза и предсърдно мъждене, хипертония, инфекциозен ендокардит, кардиомиопатия и неревматичен миокардит)
• септичен генерализиран процес
• онкологични заболявания (по-често рак на панкреаса, стомаха, белите дробове)
• тромбофилия (повишено образуване на вътресъдови тромби в нарушение на системата за регулиране на хемостазата)
• антифосфолипиден синдром - образуването на антитела срещу фосфолипидите на тромбоцитите, ендотелните клетки и нервната тъкан (автоимунни реакции); проявява се чрез повишена склонност към тромбоза на различни локализации.

Рискови фактори

Рисковите фактори за венозна тромбоза и PE са:

• продължително състояние на неподвижност (почивка на легло, чести и продължителни пътувания с въздух, пътувания, пареза на крайниците), хронична сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност, придружена от забавяне на притока на кръв и венозна конгестия.
• прием на голям брой диуретици (огромната загуба на вода води до дехидратация, повишен хематокрит и вискозитет на кръвта);
• злокачествени новообразувания - някои видове хемобластози, истинска полицитемия (високо съдържание на червени кръвни клетки и тромбоцити в кръвта води до тяхната хиперагрегация и образуване на кръвни съсиреци);
• продължителната употреба на определени лекарства (орални контрацептиви, хормонална заместителна терапия) повишава съсирването на кръвта;
• разширени вени (при разширени вени на долните крайници се създават условия за застой на венозна кръв и образуване на кръвни съсиреци);
• метаболитни нарушения, хемостаза (хиперлипидна протеинемия, затлъстяване, захарен диабет, тромбофилия);
• хирургия и интраваскуларни инвазивни процедури (например централен катетър в голяма вена);
• артериална хипертония, застойна сърдечна недостатъчност, инсулти, инфаркти;
• нараняване на гръбначния мозък, фрактури на големи кости;
• химиотерапия;
• бременност, раждане, следродилен период;
• тютюнопушене, старост и др.

Класификация

В зависимост от локализацията на тромбоемболичния процес се разграничават следните варианти на ПЕ:

• масивен (тромбът е локализиран в главния ствол или главните клонове на белодробната артерия)
• емболия на сегментни или лобарни клони на белодробната артерия
• емболия на малки клони на белодробната артерия (обикновено двустранна)

В зависимост от обема на прекъснатия артериален кръвен поток при ПЕ се разграничават следните форми:

• малък(засегнати са по-малко от 25% от белодробните съдове) - придружено от задух, дясната камера функционира нормално
• субмасивна(субмаксимален - обемът на засегнатите съдове на белите дробове от 30 до 50%), при който пациентът има задух, нормално кръвно налягане, деснокамерна недостатъчност не е силно изразена
• масивна(обемът на нарушения белодробен кръвоток е повече от 50%) - има загуба на съзнание, хипотония, тахикардия, кардиогенен шок, белодробна хипертония, остра деснокамерна недостатъчност
• смъртоносен(обемът на прекъснатия кръвен поток в белите дробове е повече от 75%).

PE може да бъде тежка, умерена или лека.

Клиничното протичане на PE може да бъде:

• най-остър(мълния), когато има моментално и пълно запушване от тромб на главния ствол или на двата главни клона на белодробната артерия. Развива се остра дихателна недостатъчност, спиране на дишането, колапс, камерна фибрилация. Смъртният изход настъпва за няколко минути, белодробният инфаркт няма време да се развие.
• остър, при което има бързо нарастваща обтурация на главните клонове на белодробната артерия и част от лобарната или сегментарна. Започва внезапно, бързо прогресира, развиват се симптоми на дихателна, сърдечна и мозъчна недостатъчност. Продължава максимум 3-5 дни, усложнява се от развитието на белодробен инфаркт.
• подостър(продължителна) с тромбоза на големи и средни клонове на белодробната артерия и развитие на множество белодробни инфаркти. Продължава няколко седмици, бавно прогресира, придружено от нарастване на дихателната и деснокамерната недостатъчност. Може да възникне повтарящ се тромбоемболизъм с обостряне на симптомите, което често е фатално.
• хроничен(рецидивираща), придружена от повтаряща се тромбоза на лобарните, сегментни клонове на белодробната артерия. Проявява се с повтарящи се белодробни инфаркти или повтарящи се плеврит (обикновено двустранен), както и постепенно нарастваща хипертония на белодробната циркулация и развитие на деснокамерна недостатъчност. Често се развива в следоперативния период, на фона на вече съществуващи онкологични заболявания, сърдечно-съдови патологии.

Симптоми на PE

Симптоматиката на ПЕ зависи от броя и размера на тромбираните белодробни артерии, скоростта на развитие на тромбоемболията, степента на нарушения в кръвоснабдяването на белодробната тъкан и първоначалното състояние на пациента. PE има широк спектър от клинични състояния, от практически безсимптомни до внезапна смърт.

Клиничните прояви на ПЕ са неспецифични, могат да се наблюдават при други белодробни и сърдечно-съдови заболявания, като основната им разлика е рязкото, внезапно начало при липса на други видими причини за това състояние (сърдечно-съдова недостатъчност, инфаркт на миокарда, пневмония и др.). За PE в класическата версия са характерни редица синдроми:

1. Сърдечно-съдови:

• остра съдова недостатъчност. Наблюдава се спад на кръвното налягане (колапс, циркулаторен шок), тахикардия. Сърдечната честота може да достигне повече от 100 удара. след минутка.
• остра коронарна недостатъчност (при 15-25% от пациентите). Проявява се с внезапна силна болка зад гръдната кост от различен характер, продължаваща от няколко минути до няколко часа, предсърдно мъждене, екстрасистолия.
• остро пулмонално сърце. Поради масивна или субмасивна PE; проявява се с тахикардия, подуване (пулсиране) на цервикалните вени, положителен венозен пулс. Оток при остро пулмонално сърце не се развива.
• остра мозъчно-съдова недостатъчност. Има мозъчни или фокални нарушения, мозъчна хипоксия, в тежка форма - мозъчен оток, мозъчни кръвоизливи. Проявява се със световъртеж, шум в ушите, дълбок синкоп с конвулсии, повръщане, брадикардия или кома. Могат да се наблюдават психомоторна възбуда, хемипареза, полиневрит, менингеални симптоми.

2. Белодробно-плеврален:

• остра дихателна недостатъчност се проявява с недостиг на въздух (от чувство за липса на въздух до силно изразени прояви). Броят на вдишванията е повече от 30-40 в минута, отбелязва се цианоза, кожата е пепеляво сива, бледа.
• умерен бронхоспастичен синдром е придружен от сухо хрипове.
• инфаркт на белия дроб, инфарктна пневмония се развива 1-3 дни след PE. Има оплаквания от задух, кашлица, болка в гръдния кош от страната на лезията, влошени при дишане; хемоптиза, треска. Чуват се малки бълбукащи мокри хрипове, триене на плевралната кухина. При пациенти с тежка сърдечна недостатъчност се наблюдават значителни плеврални изливи.

3. Синдром на треска- субфебрилна, фебрилна телесна температура. Свързани с възпалителни процеси в белите дробове и плеврата. Продължителността на треската е от 2 до 12 дни.

4. Абдоминален синдромпоради остър, болезнен оток на черния дроб (в комбинация с чревна пареза, перитонеално дразнене, хълцане). Проявява се с остра болка в десния хипохондриум, оригване, повръщане.

5. имунологичен синдром(пулмонит, повтарящ се плеврит, уртикароподобен обрив по кожата, еозинофилия, поява на циркулиращи имунни комплекси в кръвта) се развива на 2-3 седмици от заболяването.

Усложнения

Острата PE може да причини спиране на сърцето и внезапна смърт. При задействане на компенсаторни механизми пациентът не умира веднага, но при липса на лечение вторичните хемодинамични нарушения прогресират много бързо. Сърдечно-съдовите заболявания на пациента значително намаляват компенсаторния капацитет на сърдечно-съдовата система и влошават прогнозата.

Диагностика

При диагностицирането на ПЕ основната задача е да се установи местоположението на кръвните съсиреци в белодробните съдове, да се оцени степента на увреждане и тежестта на хемодинамичните нарушения и да се идентифицира източникът на тромбоемболия, за да се предотвратят рецидиви.

Сложността на диагностицирането на ПЕ диктува необходимостта от намиране на такива пациенти в специално оборудвани съдови отделения, които имат възможно най-широки възможности за специални изследвания и лечение. Всички пациенти със съмнение за PE се подлагат на следните изследвания:

• внимателно снемане на анамнеза, оценка на рисковите фактори за DVT/PE и клиничните симптоми
• общи и биохимични изследвания на кръв и урина, кръвен газов анализ, коагулограма и анализ на D-димер в кръвната плазма (метод за диагностициране на венозни тромби)
• Динамична ЕКГ (за изключване на инфаркт на миокарда, перикардит

  Лечение на PE

  Пациентите с тромбоемболия се настаняват в интензивно отделение. При спешни случаи пациентът се подлага на пълна реанимация. По-нататъшното лечение на ПЕ е насочено към нормализиране на белодробната циркулация и предотвратяване на хронична белодробна хипертония.

  За да се предотврати повторна поява на PE, е необходима стриктна почивка на легло. За поддържане на оксигенацията се извършва постоянно вдишване на кислород. Масивната инфузионна терапия се провежда за намаляване на вискозитета на кръвта и поддържане на кръвното налягане.

  В ранния период е показано назначаването на тромболитична терапия, за да се разтвори възможно най-бързо тромба и да се възстанови притока на кръв в белодробната артерия. В бъдеще, за да се предотврати повторна поява на PE, се провежда терапия с хепарин. С явленията на инфаркт-пневмония се предписва антибиотична терапия.

  В случаи на масивна PE и неефективност на тромболизата, съдовите хирурзи извършват хирургична тромбоемболектомия (отстраняване на кръвен съсирек). Като алтернатива на емболектомията се използва катетърна фрагментация на тромбоембола. При рецидивиращ PE се поставя специален филтър в клоните на белодробната артерия, долната празна вена.

  Прогноза и превенция

  При ранно предоставяне на пълна помощ на пациентите прогнозата за живота е благоприятна. При тежки сърдечно-съдови и дихателни нарушения на фона на обширна белодробна емболия, смъртността надвишава 30%. Половината от рецидивите на PE се появяват при пациенти, които не са приемали антикоагуланти. Навременната, правилно проведена антикоагулантна терапия намалява наполовина риска от повторна поява на ПЕ. За предотвратяване на тромбоемболизъм, ранна диагностика и лечение на тромбофлебит е необходимо назначаването на индиректни антикоагуланти при пациенти в риск.

Белодробната емболия възниква, когато съсирек запушва артерията, която носи венозна кръв от сърцето към белите дробове за обогатяване с кислород.

Емболията е различна (например газова - когато съдът е запушен с въздушен мехур, бактериална - затваряне на лумена на съда със съсирек от микроорганизми). Обикновено луменът на белодробната артерия е блокиран от тромб, който се е образувал във вените на краката, ръцете, таза или в сърцето. С притока на кръв този съсирек (ембол) се прехвърля в белодробната циркулация и блокира белодробната артерия или един от нейните клонове. Това нарушава притока на кръв към част от белия дроб, причинявайки обмяната на кислород с въглероден диоксид.

Ако белодробната емболия е тежка, тогава човешкото тяло получава малко кислород, което причинява клиничните симптоми на заболяването. При критична липса на кислород има непосредствена опасност за човешкия живот.

Проблемът с ПЕ се занимава от лекари от различни специалности, включително кардиолози, кардиохирурзи, анестезиолози.

Причини за PE

Патологията се развива поради дълбока венозна тромбоза (ДВТ) на краката. Тромбът в тези вени може да се откъсне, да стигне до белодробната артерия и да я блокира. Причините за образуването на тромбоза в съдовете са описани от триадата Вирхов, към която принадлежат:

1. Нарушаване на притока на кръв.
2. Увреждане на съдовата стена.
3. Повишено съсирване на кръвта.

1. Нарушение на притока на кръв

Основната причина за нарушения на притока на кръв във вените на краката е бездействието на човек, което води до стагнация на кръвта в тези съдове. Обикновено това не е проблем: веднага щом човек започне да се движи, притокът на кръв се увеличава и кръвните съсиреци не се образуват. Въпреки това, продължителното обездвижване води до значително влошаване на кръвообращението и развитие на дълбока венозна тромбоза. Възникват такива ситуации:

• след инсулт;
• след операция или нараняване;
• с други сериозни заболявания, които карат човек да лежи;
• по време на дълги полети в самолет, пътуване с кола или влак.

2. Увреждане на съдовата стена

Ако стената на съда е повредена, луменът му може да бъде стеснен или запушен, което води до образуване на тромб. Кръвоносните съдове могат да се увредят при наранявания – при счупване на кости, по време на операции. Възпалението (васкулит) и някои лекарства (като химиотерапевтични лекарства за рак) могат да увредят стената на артерията.

3. Повишено съсирване на кръвта

Белодробната емболия много често се развива при хора със заболявания, при които кръвта се съсирва по-лесно от нормалното. Тези заболявания включват:

• Злокачествени новообразувания, употреба на химиотерапевтични лекарства, лъчева терапия.
• Сърдечна недостатъчност.
• Тромбофилията е наследствено заболяване, при което кръвта на човек има повишена склонност към образуване на кръвни съсиреци.
• Антифосфолипидният синдром е заболяване на имунната система, което причинява повишаване на плътността на кръвта, което улеснява образуването на кръвни съсиреци.

Други фактори, които повишават риска от PE

Има и други фактори, които увеличават риска от развитие на PE. Те принадлежат на:

1. Възраст над 60 години.
2. Предишна дълбока венозна тромбоза.
3. Да имате роднина, който е имал дълбока венозна тромбоза в миналото.
4. Наднормено тегло или затлъстяване.
5. Бременност: Рискът от PE се увеличава до 6 седмици след раждането.
6. Пушенето.
7. Прием на противозачатъчни хапчета или хормонална терапия.

Характерни симптоми

Симптомите на белодробна емболия включват:

• Болка в гърдите, която обикновено е остра и се влошава при дълбоко дишане.
• Кашлица с кървава храчка (хемоптиза).
• Недостиг на въздух – човек може да има затруднено дишане дори в покой, а задухът се влошава при усилие.
• Повишаване на телесната температура.

В зависимост от размера на запушената артерия и количеството белодробна тъкан, в която е нарушен кръвообращението, жизнените показатели (кръвно налягане, сърдечна честота, насищане с кислород и дихателна честота) могат да бъдат нормални или ненормални.

Класическите признаци на PE включват:

• тахикардия - повишена сърдечна честота;
• тахипнея - повишена дихателна честота;
• намаляване на насищането на кръвта с кислород, което води до цианоза (промяна в цвета на кожата и лигавиците до синьо);
• хипотонията е спадане на кръвното налягане.

По-нататъшно развитие на болестта:

1. Тялото се опитва да компенсира липсата на кислород чрез увеличаване на сърдечната честота и дишането.
2. Това може да причини слабост и световъртеж, тъй като органите, особено мозъкът, нямат достатъчно кислород, за да функционират правилно.
3. Голям съсирек може напълно да блокира притока на кръв в белодробната артерия, което води до незабавна смърт на човек.

Тъй като повечето случаи на белодробна емболия са причинени от тромбоза на кръвоносните съдове на краката, лекарите трябва да обърнат специално внимание на симптомите на това заболяване, които включват:

• Болка, подуване и чувствителност в един от долните крайници.
• Гореща кожа и зачервяване на мястото на тромбоза.

Диагностика

Диагнозата на тромбоемболия се установява въз основа на оплакванията на пациента, медицински преглед и с помощта на допълнителни методи за изследване. Понякога белодробната емболия е много трудна за диагностициране, тъй като нейната клинична картина може да бъде много разнообразна и подобна на други заболявания.

За изясняване на диагнозата се извършва:

1. електрокардиография.
2. Кръвен тест за D-димер е вещество, чието ниво се повишава при наличие на тромбоза в тялото. При нормално ниво на D-димер белодробната емболия отсъства.
3. Определяне на нивото на кислород и въглероден диоксид в кръвта.
4. Рентгенова снимка на гръдните органи.
5. Вентилационно-перфузионно сканиране - използва се за изследване на газообмена и кръвния поток в белите дробове.
6. Ангиография на белодробната артерия - рентгеново изследване на съдовете на белите дробове с помощта на контраст. С това изследване могат да се открият емболи в белодробната артерия.
7. Ангиография на белодробната артерия с помощта на компютърен или магнитен резонанс.
8. Ултразвуково изследване на вените на долните крайници.
9. Ехокардиоскопията е ултразвуково изследване на сърцето.

Методи за лечение

Изборът на тактика за лечение на белодробна емболия се извършва от лекаря въз основа на наличието или отсъствието на непосредствена опасност за живота на пациента.

PE се лекува предимно с антикоагуланти, лекарства, които намаляват съсирването на кръвта. Те предотвратяват увеличаването на размера на кръвния съсирек, така че тялото бавно ги разтваря. Антикоагулантите също намаляват риска от по-нататъшно образуване на кръвни съсиреци.

В тежки случаи е необходимо лечение за премахване на съсирека. Това може да се направи с тромболитици (лекарства, които разграждат кръвните съсиреци) или хирургия.

Антикоагуланти

Антикоагулантите често се наричат ​​лекарства за разреждане на кръвта, но те всъщност нямат способността да разреждат кръвта. Те влияят на факторите на кръвосъсирването, като по този начин предотвратяват лесното образуване на кръвни съсиреци.

Основните антикоагуланти, използвани при белодробна емболия, са хепарин и варфарин.

Хепаринът се прилага в тялото чрез интравенозно или подкожно инжектиране. Това лекарство се използва главно в началните етапи на лечението на PE, тъй като действието му се развива много бързо. Хепаринът може да причини следните нежелани реакции:

• повишаване на телесната температура;
• главоболие;
• кървене.

Повечето пациенти с белодробна тромбоемболия се нуждаят от лечение с хепарин за най-малко 5 дни. След това им се дават перорални таблетки варфарин. Действието на това лекарство се развива по-бавно, предписва се за продължителна употреба след спиране на въвеждането на хепарин. Това лекарство се препоръчва да се приема най-малко 3 месеца, въпреки че някои пациенти се нуждаят от по-продължително лечение.

Тъй като варфаринът действа върху съсирването на кръвта, пациентите трябва да бъдат внимателно наблюдавани за неговите ефекти чрез редовни тестове за коагулация (тестове за съсирване на кръвта). Тези изследвания се извършват амбулаторно.

Може да са необходими тестове 2 до 3 пъти седмично в началото на лечението с варфарин, за да се определи подходящата доза. След това честотата на определяне на коагулограмата е приблизително 1 път на месец.

Различни фактори влияят върху действието на варфарин, включително диета, други лекарства и чернодробна функция.

В момента в клиничната практика са въведени по-нови и по-безопасни перорални антикоагуланти – ривароксабан, дабигатран, апиксабан. Тези лекарства са по-безопасни от варфарин, така че пациентите, които ги приемат, не трябва внимателно да наблюдават съсирването на кръвта. Техният недостатък е много високата цена.

Лечение за отстраняване на кръвен съсирек от белодробна артерия

Тежката белодробна емболия носи непосредствена опасност за живота на пациента. Следователно в такива случаи лечението е насочено към елиминиране на тромба, който блокира лумена на съда. За това може да се използва тромболиза или операция.

тромболиза

Тромболизата е разграждането на кръвни съсиреци с помощта на определени лекарства. Най-често използваните са алтеплаза, стрептокиназа или урокиназа. Въпреки това, когато се използват тромболитици, съществува доста висок риск от опасно кървене, включително мозъчен кръвоизлив.

Операция

Понякога е възможно хирургично да се отстрани кръвен съсирек от белодробната артерия. Тази операция се нарича емболектомия. Това е голяма хирургическа интервенция, извършена в гръдната кухина, близо до сърцето. Извършва се от кардиохирурзи или гръдни хирурзи само в специализирани лечебни заведения. Емболектомията се счита за последно средство за пациенти с критична белодробна емболия.

Нови лечения за PE

• Катетър-насочена тромболиза - въвеждането на лекарство, което разтваря кръвни съсиреци директно в блокираната белодробна артерия.
• Катетърната емболектомия е отстраняването на кръвен съсирек или неговата фрагментация с помощта на малък катетър, поставен в белодробната артерия през кръвоносните съдове.

На някои пациенти се имплантират кава филтри - специални филтри, които се поставят в долната празна вена, за да се спре навлизането на нови кръвни съсиреци в белодробната артерия от краката.

Предотвратяване

Ако човек има повишен риск от образуване на кръвни съсиреци, можете да го намалите по следните начини:

1. Използването на антикоагуланти.
2. Носенето на компресионни чорапи, които подобряват притока на кръв в краката.
3. Повишена мобилност и физическа активност.
4. Да се ​​откаже от пушенето.
5. Здравословна храна.
6. Поддържане на нормално тегло.

Прогноза за PE

Белодробната емболия е животозастрашаващо заболяване. Прогнозата при пациентите зависи от няколко фактора – наличие на съпътстващи заболявания, навременна диагноза и правилно лечение.

Приблизително 10% от пациентите с PE умират в рамките на един час от началото на заболяването, 30% умират по-късно от повторна белодробна емболия.

Смъртността също зависи от вида на PE. При животозастрашаваща белодробна емболия, която се характеризира с понижаване на кръвното налягане, смъртността достига 30-60%.

Имам белодробна емболия, от половин година пия Продакс 150 мл. Сега започнаха главоболия, за тези шест месеца свалих 20 кг. Дадох всички добри изследвания, какво ми се случва, не знам докторите Сергачски свиват рамене, не знам какво да правя и къде да отида .група, но в Сергач, Нижни Новгородска област, не ги пуснаха на работа, изпратиха ги.

Елена, лекарите трябваше да установят причината за тромбоемболията и за да е ефективно лечението е необходимо комплексно лечение. За да направите това, трябва да се консултирате с различни високоспециализирани специалисти, като кардиохирурзи и кардиолози. Важно е също така да се премахнат факторите, които повишават риска от ПЕ (наднормено тегло, тютюнопушене, прием на хормони и т.н.), и напротив, опитайте се да увеличите малко физическата активност. Развитието на рецидивиращ PE се улеснява от наличието на хронични заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и онкологични патологии, така че консултацията със специалисти трябва да бъде честа, ако е възможно.

Ако е пренесен епизод на БЕ или има рискови фактори, бдителността по отношение на тази патология трябва да бъде максимална.

Лечение на сърцето и кръвоносните съдове © 2016 | Карта на сайта | Контакти | Политика за поверителност | Споразумение с потребителя | При цитиране на документ се изисква връзка към сайта, посочваща източника.

Лечение и профилактика на белодробна емболия

Една от основните причини за внезапна смърт е острото нарушение на притока на кръв в белите дробове. Белодробната емболия се отнася до състояния, които в по-голямата част от случаите водят до неочаквано спиране на жизнените функции на тялото. Белодробната тромбоза е изключително трудна за лечение, така че е оптимално да се предотврати смъртоносна ситуация.

Внезапна оклузия на артериалните стволове в белите дробове

Белите дробове изпълняват важна задача за насищане на венозната кръв с кислород: главният главен съд, който доставя кръв към малките клони на артериалната мрежа на белите дробове, се отклонява от дясното сърце. Тромбозата на белодробната артерия става причина за спиране на нормалното функциониране на белодробната циркулация, резултатът от което ще бъде липсата на кислородна кръв в левите сърдечни камери и бързо нарастващите симптоми на остра сърдечна недостатъчност.

Вижте как се образува кръвен съсирек и води до белодробна емболия

Шансовете за спасяване на живот са по-високи, ако белодробен тромб се откъсне и доведе до запушване на малък калибър артериален клон. Много по-лошо е, ако тромбът се откъсне в белите дробове и провокира сърдечна оклузия със синдром на внезапна смърт. Основният провокиращ фактор е всяка хирургическа интервенция, поради което е необходимо стриктно да се спазват предоперативните предписания на лекаря.

Възрастта е с голяма прогностична стойност (при хора под 40-годишна възраст белодробната тромбоемболия по време на операция е изключително рядка, но за по-възрастен човек рискът е много висок - до 75% от всички случаи на фатално запушване на белодробната артерия настъпват в пациенти в напреднала възраст).

Неприятна особеност на заболяването е забавянето на диагнозата - в 50-70% от всички случаи на внезапна смърт наличието на белодробна тромбоемболия се открива само при аутопсия след смъртта.

Остра обструкция на белодробния ствол: каква е причината

Появата на кръвни съсиреци или мастни емболи в белия дроб се обяснява с притока на кръв: най-често основният фокус на образуването на тромботични маси е патологията на сърцето или венозната система на краката. Основните причини за оклузивни лезии на главните съдове на белодробната система:

• всякакъв вид хирургическа интервенция;
• тежко белодробно заболяване;
• вродени и придобити сърдечни дефекти с различни видове клапни дефекти;
• аномалии в структурата на белодробните съдове;
• остра и хронична исхемия на сърцето;
• възпалителна патология вътре в сърдечните камери (ендокардит);
• тежки форми на аритмия;
• сложни варианти на разширени вени (венозен тромбофлебит);
• нараняване на костите;
• бременност и раждане.

Предразполагащите фактори са от голямо значение за възникването на опасна ситуация, когато се образува и откъсва кръвен съсирек в белите дробове:

• генетично предопределени нарушения на кръвосъсирването;
• кръвни заболявания, които допринасят за влошаване на течността;
• метаболитен синдром със затлъстяване и ендокринни нарушения;
• възраст над 40 години;
• злокачествени новообразувания;
• продължителна неподвижност поради нараняване;
• всеки вариант на хормонална терапия с постоянна и продължителна употреба на лекарства;
• пушене.

Тромбоза на белодробната артерия възниква, когато кръвен съсирек навлезе във венозната система (в 90% от случаите кръвните съсиреци в белите дробове се появяват от васкулатурата на долната куха вена), така че всяка форма на атеросклеротично заболяване не влияе на риска от запушване на главен ствол, напускайки дясната камера.

Видове животозастрашаваща оклузия: класификация

Венозен съсирек може да наруши циркулацията навсякъде в белодробната циркулация. В зависимост от местоположението на тромба в белите дробове се разграничават следните форми:

• запушване на главния артериален ствол, при което в повечето случаи (60-75%) настъпва внезапна и неизбежна смърт;
• запушване на големи клони, които осигуряват притока на кръв в белодробните лобове (вероятност за смърт 6-10%);
• тромбоемболия на малки клони на белодробната артерия (минимален риск от тъжен изход).

Обемът на лезията е прогностично важен, който е разделен на 3 варианта:

1. Масово (почти пълно спиране на притока на кръв);
2. Субмасивни (проблеми с кръвообращението и газообмена възникват в 45% или повече от цялата съдова система на белодробната тъкан);
3. Частична тромбоемболия на клоните на белодробната артерия (изключването от газообмен е по-малко от 45% от съдовото легло).

В зависимост от тежестта на симптомите се разграничават 4 вида патологично блокиране:

1. Фулминантна (всички симптоми и признаци на белодробна емболия се проявяват за 10 минути);
2. Остър (проявите на оклузия нарастват бързо, ограничавайки живота на болен човек до първия ден след първите симптоми);
3. Подостри (бавно прогресиращи кардиопулмонални нарушения);
4. Хронични (типични признаци на сърдечна недостатъчност, при които рискът от внезапно спиране на помпената функция на сърцето е минимален).

Фулминантният тромбоемболизъм е масивна оклузия на белодробната артерия, при която смъртта настъпва в рамките на минути.

Много е трудно да се отгатне колко дълго може да живее човек с остра форма на заболяването, когато в рамките на 24 часа трябва да се извършат всички необходими спешни медицински и диагностични процедури и да се предотврати фатален изход.

Най-добрата преживяемост е при подостър и хроничен тип, когато повечето от пациентите, лекувани в болницата, могат да избегнат тъжен изход.

Симптоми на опасна оклузия: какви са проявите

Белодробната емболия, чиито симптоми най-често се свързват с венозни заболявания на долните крайници, може да се прояви под формата на 3 клинични варианта:

1. Първоначалното наличие на усложнени разширени вени в областта на венозната мрежа на краката;
2. Първите прояви на тромбофлебит или флеботромбоза се появяват по време на остро нарушение на кръвния поток в белите дробове;
3. Няма външни изменения и симптоми, показващи венозна патология на краката.

Голям брой различни симптоми на белодробна емболия са разделени на 5 основни комплекса от симптоми:

Най-опасните ситуации са, когато белодробен тромб се откъсва и напълно блокира лумена на съд, който снабдява жизненоважните органи на човешкото тяло. В този случай вероятността за оцеляване е минимална, дори ако медицинската помощ се предоставя навреме в болнични условия.

Симптоми на мозъчни нарушения

Основните прояви на мозъчни нарушения в случай на оклузивна лезия на главния ствол, простираща се от дясната камера, са следните симптоми:

• силно главоболие;
• виене на свят с припадък и загуба на съзнание;
• конвулсивен синдром;
• частична пареза или парализа от едната страна на тялото.

Често има психо-емоционални проблеми под формата на страх от смъртта, паника, неспокойно поведение с неподходящи действия.

Сърдечни симптоми

Внезапните и опасни симптоми на белодробна емболия включват следните признаци на сърдечна недостатъчност:

• силна болка в гърдите;
• често сърцебиене;
• рязък спад на кръвното налягане;
• подути вени на врата;
• състояние преди припадък.

Често силната болка в лявата част на гръдния кош се дължи на инфаркт на миокарда, който се превърна в основната причина за белодробна тромбоемболия.

Респираторни нарушения

Белодробните нарушения в тромбоемболично състояние се проявяват със следните симптоми:

• увеличаващ се задух;
• чувство на задушаване с поява на страх и паника;
• силна болка в гърдите по време на вдъхновение;
• кашлица с хемоптиза;
• цианотични промени в кожата.

Същността на всички прояви при тромбоемболизъм на малки клони на белодробната артерия е частичен белодробен инфаркт, при който дихателната функция е задължително нарушена.

При абдоминален и бъбречен синдром на преден план излизат нарушения, свързани с вътрешните органи. Типичните оплаквания ще бъдат следните прояви:

• силна болка в корема;
• преобладаваща локализация на болката в десния хипохондриум;
• нарушаване на червата (пареза) под формата на запек и спиране на отделянето на газове;
• откриване на признаци, типични за перитонит;
• временно спиране на уринирането (анурия).

Независимо от тежестта и съвместимостта на симптомите на белодробна емболия, е необходимо терапията да започне възможно най-скоро и бързо, като се използват реанимационни техники.

Диагноза: възможно ли е ранно откриване

Често белодробната тромбоемболия се появява след операция или хирургическа манипулация, така че лекарят ще обърне внимание на следните прояви, които са нетипични за нормалния следоперативен период:

• повтарящи се епизоди на пневмония или липса на ефект от стандартното лечение на пневмония;
• необяснимо припадък;
• пристъпи на стенокардия на фона на сърдечна терапия;
• висока температура с неизвестен произход;
• внезапна поява на симптоми на пулмонале сърце.

Диагнозата на остро състояние, свързано с блокиране на главния ствол, простиращ се от дясната камера на сърцето, включва следните изследвания:

• общи клинични тестове
• оценка на системата за коагулация на кръвта (коагулограма);
• електрокардиография;
• обикновена рентгенова снимка на гръдния кош;
• дуплексна ехография;
• белодробна сцинтиграфия;
• ангиография на съдовете на гръдния кош;
• флебография на венозни съдове на долните крайници;
• томография с контраст.

Нито един от методите за изследване не е в състояние да постави точна диагноза, следователно само комплексното използване на техники ще помогне да се идентифицират признаците на белодробна емболия.

Спешни медицински мерки

Спешната помощ на етапа на екипа на линейката включва следните задачи:

1. Предотвратяване на смърт от остра сърдечно-белодробна недостатъчност;
2. Корекция на притока на кръв в белодробната циркулация;
3. Превантивни мерки за предотвратяване на повтарящи се епизоди на белодробна съдова оклузия.

Лекарят ще използва всички лекарства, които ще помогнат за премахване на смъртния риск, и ще се опита да стигне до болницата възможно най-бързо. Само в болнични условия можете да опитате да спасите живота на човек с белодробна тромбоемболия.

В основата на успешната терапия са следните методи на лечение в първите часове след появата на опасни симптоми:

• въвеждането на тромболитични лекарства;
• използване при лечение на антикоагуланти;
• подобряване на кръвообращението в съдовете на белите дробове;
• подпомагане на дихателната функция;
• симптоматична терапия.

Хирургичното лечение е показано в следните случаи:

• запушване на главния белодробен ствол;
• рязко влошаване на състоянието на пациента със спад на кръвното налягане;
• липса на ефект от лекарствената терапия.

Основният метод за хирургично лечение е тромбектомия. Използват се 2 варианта на оперативна интервенция - с използване на сърдечно-бял апарат и с временно затваряне на кръвния поток през съдовете на долната куха вена. В първия случай лекарят ще премахне препятствието в съда с помощта на специална техника. Във втория, специалистът ще блокира притока на кръв в долната част на тялото по време на операцията и ще извърши тромбектомията възможно най-бързо (времето за операцията е ограничено до 3 минути).

Независимо от избраната терапевтична тактика, е невъзможно да се даде пълна гаранция за възстановяване: до 80% от всички пациенти с оклузия на главния белодробен ствол умират по време или след операцията.

Превенция: как да предотвратим смъртта

В случай на тромбоемболични усложнения оптималната терапевтична възможност е използването на неспецифични и специфични превантивни мерки на всички етапи на преглед и лечение. От неспецифичните мерки най-добрият ефект ще бъде при използване на следните препоръки:

• използването на компресионни чорапи (чорапи, чорапогащи) за всякакви медицински процедури;
• ранно активиране след всякакви диагностични и терапевтични манипулации и операции (не можете да лежите дълго време или да заемате принудителна поза за дълго време в следоперативния период);
• постоянно наблюдение от кардиолог с курсове на терапия за сърдечна патология;
• пълно спиране на тютюнопушенето;
• навременно лечение на усложнения от разширени вени;
• загуба на тегло при затлъстяване;
• коригиране на ендокринни проблеми;

Мерките за специфична превенция са:

• постоянен прием на лекарства, предписани от лекар, които намаляват риска от тромбоза;
• използването на кава филтър при висок риск от тромбоемболични усложнения;
• използването на специални физиотерапевтични техники (интермитентна пневмокомпресия, електрическа мускулна стимулация).

Основата за успешна превенция е внимателното и стриктно изпълнение на препоръките на лекаря на предоперативния етап: често пренебрегването на елементарни методи (отказ от компресионни чорапи) води до образуването и отделянето на кръвен съсирек с развитието на смъртоносно усложнение.

Прогноза: какви са шансовете за живот

Отрицателните резултати в случай на запушване на белодробния ствол се дължат на фулминантната форма на усложнението: в този случай прогнозата за живота е най-лоша. При други варианти на патологията има шансове за оцеляване, особено ако диагнозата се постави навреме и лечението започне възможно най-бързо. Въпреки това, дори при благоприятен изход след остра белодробна съдова оклузия, могат да се образуват неприятни последици под формата на хронична белодробна хипертония с тежък задух и сърдечна недостатъчност.

Пълната или частична оклузия на главната артерия, произхождаща от дясната камера, е една от основните причини за внезапна смърт след всяка медицинска интервенция. По-добре е да предотвратите тъжен резултат, като използвате съветите на специалист на етапа на подготовка за диагностични и лечебни процедури.

Тромбоемболизъм на белодробната артерия и нейните клонове. Лечение

Лечението на PE е предизвикателство. Заболяването възниква неочаквано, прогресира бързо, в резултат на което лекарят има на разположение минимално време, за да определи тактиката и метода на лечение на пациента. Първо, не може да има стандартни схеми на лечение за PE. Изборът на метод се определя от локализацията на ембола, степента на нарушена белодробна перфузия, естеството и тежестта на хемодинамичните нарушения в системното и белодробното кръвообращение. Второ, лечението на ПЕ не може да се ограничи до елиминирането на емболия в белодробната артерия. Източникът на емболизация не трябва да се пренебрегва.

Неотложна помощ

Мерките за спешна помощ за PE могат да бъдат разделени на три групи:

1) поддържане на живота на пациента в първите минути на PE;

2) елиминиране на смъртоносни рефлексни реакции;

3) елиминиране на ембола.

Поддържането на живота в случаи на клинична смърт на пациентите се извършва предимно чрез реанимация. Приоритетните мерки включват борба срещу колапса с помощта на пресорни амини, корекция на киселинно-алкалното състояние и ефективна кислородна баротерапия. В същото време е необходимо да се започне тромболитична терапия с нативни препарати на стрептокиназа (стрептодеказа, стрептаза, авелизин, селеаза и др.).

Емболът, разположен в артерията, предизвиква рефлекторни реакции, поради което често се появяват тежки хемодинамични нарушения при немасивна белодробна емболия. За премахване на болковия синдром се прилагат интравенозно 4-5 ml 50% разтвор на аналгин и 2 ml дроперидол или седуксен. При необходимост се използват лекарства. При силен болков синдром аналгезията започва с въвеждането на лекарства в комбинация с дроперидол или седуксен. В допълнение към аналгетичния ефект се потиска чувството на страх от смъртта, намалява се катехоламинемията, нуждата от кислород на миокарда и електрическата нестабилност на сърцето, подобряват се реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията. За намаляване на артериолоспазъм и бронхоспазъм се използват еуфилин, папаверин, но-шпа, преднизолон в нормални дози. Елиминирането на ембола (основа на патогенетичното лечение) се постига чрез тромболитична терапия, започната веднага след диагностицирането на ПЕ. Относителните противопоказания за тромболитична терапия, които присъстват при много пациенти, не са пречка за нейното прилагане. Високата вероятност от смърт оправдава риска от лечение.

При липса на тромболитични лекарства е показано непрекъснато интравенозно приложение на хепарин в доза от 1000 единици на час. Дневната доза ще бъде ED. При този метод на приложение рецидивите на PE се появяват много по-рядко, ретромбозата е по-надеждно предотвратена.

При изясняване на диагнозата белодробна емболия, степента на оклузия на белодробния кръвоток, локализацията на ембола, се избира консервативен или хирургичен метод на лечение.

Консервативно лечение

Консервативното лечение на белодробната емболия в момента е основно и включва следните мерки:

1. Осигуряване на тромболиза и спиране на по-нататъшната тромбоза.

2. Намаляване на белодробната артериална хипертония.

3. Компенсация при белодробна и дясносърдечна недостатъчност.

4. Премахване на артериална хипотония и извеждане на пациента от колапса.

5. Лечение на белодробен инфаркт и неговите усложнения.

Схемата за консервативно лечение на белодробна емболия в най-типичната форма може да бъде представена, както следва:

1. Пълен покой на пациента, легнало положение на пациента с повдигнат край на главата при липса на колапс.

2. С болка в гърдите и силна кашлица, въвеждането на аналгетици и спазмолитици.

3. Кислородни инхалации.

4. При колапс се провежда целият комплекс от терапевтични мерки за остра съдова недостатъчност.

5. При сърдечна слабост се предписват гликозиди (строфантин, коргликон).

6. Антихистамини: дифенхидрамин, пиполфен, супрастин и др.

7. Тромболитична и антикоагулантна терапия. Активното начало на тромболитичните лекарства (стрептаза, авелизин, стрептодеказа) е метаболитен продукт на хемолитичния стрептокок - стрептокиназа, която чрез активиране на плазминогена образува комплекс с него, който насърчава появата на плазмин, който разтваря фибрина директно в тромба. Въвеждането на тромболитични лекарства, като правило, се извършва в една от периферните вени на горните крайници или в подклавиалната вена. Но при масивен и субмасивен тромбоемболизъм най-оптималното е въвеждането им директно в областта на тромба, който запушва белодробната артерия, което се постига чрез сондиране на белодробната артерия и поставяне на катетъра под контрола на рентгеновия апарат до тромбът. Въвеждането на тромболитични лекарства директно в белодробната артерия бързо създава оптималната им концентрация в областта на тромбоемболията. Освен това, по време на сондирането, едновременно се прави опит за фрагментиране или тунелен тромбоемболизъм, за да се възстанови белодробният кръвен поток възможно най-бързо. Преди въвеждането на стрептаза като изходни данни се определят следните кръвни параметри: фибриноген, плазминоген, протромбин, тромбиново време, време на съсирване на кръвта, продължителност на кървенето. Последователността на прилагане на лекарството:

1. Интравенозно се инжектират 5000 IU хепарин и 120 mg преднизолон.

2. Интравенозно капково в продължение на 30 минути се инжектира единица стрептаза (пробна доза), разредена в 150 ml физиологичен разтвор, след което отново се изследват горните показатели на кръвта.

3. При липса на алергична реакция, която показва добра поносимост на лекарството и умерена промяна в контролните параметри, прилагането на терапевтична доза стрептаза със скорост 0,000 U/h, хепарин 1000 U/h, нитроглицерин 30 mcg/min. Приблизителният състав на инфузионния разтвор:

I% разтвор на нитроглицерин

0,9% разтвор на натриев хлорид

Разтворът се прилага интравенозно със скорост 20 ml/h.

4. По време на прилагането на стрептаза, 120 mg преднизолон се инжектира интравенозно на всеки 6 часа. Продължителността на приложението на стрептаза (24-96 часа) се определя индивидуално.

Мониторинг на изброените кръвни показатели се извършва на всеки четири часа. По време на лечението не се допуска намаляване на фибриногена под 0,5 g/l, протромбинов индекс под %, промени в тромбиновото време над шесткратно увеличение в сравнение с първоначалното, промени във времето на съсирване и продължителността на кървенето над трикратно увеличение в сравнение към оригиналните данни. Пълна кръвна картина се прави ежедневно или по показания, тромбоцитите се определят на всеки 48 часа и в рамките на пет дни след началото на тромболитичната терапия, анализ на урината - ежедневно, ЕКГ - ежедневно, белодробна перфузионна сцинтиграфия - по показания. Терапевтичната доза стрептаза варира от ED или повече.

Лечението със стрептодеказата включва едновременното приложение на терапевтична доза от лекарството, което е ED на лекарството. Контролират се същите показатели на коагулационната система, както при лечението със стрептаза.

В края на лечението с тромболитици пациентът се прехвърля на лечение с поддържащи дози хепарин, 000 IU на ден интравенозно или подкожно за 3-5 дни, под контрол на времето на съсирване и продължителността на кървенето.

В последния ден от приема на хепарин се предписват индиректни антикоагуланти (пелентан, варфарин), чиято дневна доза е избрана така, че протромбиновият индекс да се поддържа в рамките на (40-60%), международното нормализирано съотношение (MHO) е 2,5. Лечението с индиректни антикоагуланти може, ако е необходимо, да продължи дълго време (до три до шест месеца или повече).

Абсолютни противопоказания за тромболитична терапия:

1. Нарушено съзнание.

2. Интракраниални и гръбначни образувания, артериовенозни аневризми.

3. Тежки форми на артериална хипертония със симптоми на мозъчно-съдов инцидент.

4. Кървене от всякаква локализация, с изключение на хемоптиза поради белодробен инфаркт.

6. Наличие на потенциални източници на кървене (язва на стомаха или червата, хирургични интервенции в рамките на 5 до 7 дни, състояние след аортография).

7. Скорошни стрептококови инфекции (остър ревматизъм, остър гломерулонефрит, сепсис, продължителен ендокардит).

8. Скорошна черепно-мозъчна травма.

9. Предишен хеморагичен инсулт.

10. Известни нарушения на кръвосъсирващата система.

11. Необяснимо главоболие или замъглено зрение през последните 6 седмици.

12. Черепно-мозъчни или гръбначни операции през последните два месеца.

13. Остър панкреатит.

14. Активна туберкулоза.

15. Подозрение за дисекираща аневризма на аортата.

16. Остри инфекциозни заболявания при постъпване.

Относителни противопоказания за тромболитична терапия:

1. Обостряне на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника.

2. Анамнеза за исхемични или емболични инсулти.

3. Приемане на индиректни антикоагуланти по време на приема.

4. Сериозни наранявания или хирургични интервенции преди повече от две седмици, но не повече от два месеца;

5. Хронична неконтролирана артериална хипертония (диастолно кръвно налягане над 100 mm Hg).

6. Тежка бъбречна или чернодробна недостатъчност.

7. Катетеризация на субклавиална или вътрешна югуларна вена.

8. Интракардиални тромби или клапни вегетации.

При жизненоважни индикации човек трябва да избира между риска от заболяване и риска от терапия.

Най-честите усложнения при употребата на тромболитични и антикоагулантни лекарства са кървене и алергични реакции. Тяхната профилактика се свежда до внимателното прилагане на правилата за употреба на тези лекарства. Ако има признаци на кървене, свързани с употребата на тромболитици, следното се прилага интравенозно:

• епсилон-аминокапронова киселина ml 50% разтвор;
• фибриноген на 200 ml физиологичен разтвор;
• калциев хлорид - 10 ml 10% разтвор;
• прясно замразена плазма. Интрамускулно приложени:
• hemophobinml;
• vikasolml 1% разтвор.

При необходимост е показано преливане на прясно цитратна кръв. В случай на алергична реакция се прилагат преднизолон, промедол, димедрол. Антидотът на хепарина е протамин сулфат, който се прилага в количество от 5-10 ml 10% разтвор.

Сред лекарствата от най-ново поколение е необходимо да се отбележи група тъканни активатори на плазминоген (алтеплаза, актилиза, ретаваза), които се активират чрез свързване с фибрин и насърчават прехода на плазминоген към плазмин. Когато се използват тези лекарства, фибринолизата се увеличава само в тромба. Алтеплаза се прилага в доза от 100 mg по схемата: болус от 10 mg за 1-2 минути, след това през първия час - 50 mg, през следващите два часа - останалите 40 mg. Ретаваза, която се използва в клиничната практика от края на 90-те години, има още по-изразен литичен ефект. Максималният литичен ефект при употребата му се постига през първите 30 минути след приложението (10 IU + 10 IU интравенозно). Честотата на кървене при използване на тъканни плазминогенни активатори е значително по-малка, отколкото при използване на тромболитици.

Провеждането на консервативно лечение е възможно само когато пациентът запази способността си да осигури относително стабилно кръвообращение в продължение на няколко часа или дни (субмасивна емболия или емболия на малки клони). При емболия на багажника и големите клони на белодробната артерия ефективността на консервативното лечение е само 20-25%. В тези случаи методът на избор е хирургично лечение - емболотромбектомия от белодробната артерия.

Хирургия

Първата успешна операция при белодробна емболия е извършена от ученика на Ф. Тренделенбург М. Кирхнер през 1924 г. Много хирурзи правят опити за белодробна емболия, но броят на пациентите, починали по време на операцията, е значително по-голям от тези, които са претърпели. През 1959 г. K. Vossschulte и N. Stiller предлагат тази операция да се извърши при условия на временна оклузия на кухата вена чрез трансстернален достъп. Техниката осигурява широк свободен достъп, бърз достъп до сърцето и елиминиране на опасната дилатация на дясната камера. Търсенето на по-безопасни методи за емболектомия доведе до използването на обща хипотермия (P. Allison et al., 1960), а след това и кардиопулмонален байпас (E. Sharp, 1961; D. Cooley et al., 1961). Общата хипотермия не е придобила популярност поради липса на време, но използването на кардиопулмонален байпас отвори нови хоризонти в лечението на това заболяване.

У нас техниката на емболектомия при условия на оклузия на куха вена е разработена и успешно приложена от B.C. Савелиев и др. (1979). Авторите смятат, че белодробната емболектомия е показана за тези, които са изложени на риск от смърт от остра кардиопулмонална недостатъчност или развитие на тежка постемболична хипертония на белодробната циркулация.

Понастоящем оптималните методи за емболектомия при масивна белодробна емболия са:

1 Операция при условия на временна оклузия на куха вена.

2. Емболектомия през главния клон на белодробната артерия.

3. Хирургична интервенция под кардиопулмонален байпас.

Използването на първата техника е показано при масивна емболия на ствола или на двата клона на белодробната артерия. В случай на преобладаваща едностранна лезия, емболектомията през съответния клон на белодробната артерия е по-оправдана. Основната индикация за операция под кардиопулмонален байпас при масивна белодробна емболия е широко разпространената дистална оклузия на съдовото легло на белите дробове.

пр.н.е. Савелиев и др. (1979 и 1990) разпределят абсолютни и относителни показания за емболотромбектомия. Абсолютните индикации са:

• тромбоемболизъм на ствола и главните клони на белодробната артерия;
• тромбоемболизъм на главните клонове на белодробната артерия с персистираща хипотония (с налягане в белодробната артерия под 50 mm Hg. чл.)

Относителни показания са тромбоемболия на главните клонове на белодробната артерия със стабилна хемодинамика и тежка хипертония в белодробната артерия и дясното сърце.

Те считат за противопоказания за емболектомия:

• тежки съпътстващи заболявания с лоша прогноза, като рак;
• заболявания на сърдечно-съдовата система, при които успехът на операцията е съмнителен, а рискът от нея не е оправдан.

Ретроспективен анализ на възможностите за емболектомия при пациенти, починали от масивна емболия, показа, че успех може да се очаква само в 10-11% от случаите, като дори при успешна емболектомия не се изключва възможността за повторна емболия. Следователно основната посока в решаването на проблема трябва да бъде превенцията. PE не е фатално състояние. Съвременните методи за диагностициране на венозна тромбоза позволяват да се предвиди рискът от тромбоемболия и да се извърши неговата профилактика.

Методът за ендоваскуларна обструкция на ротационната белодробна артерия (ERDA), предложен от T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N. Schild et al. (1998) и използван при доста голям брой пациенти от Б.Ю. Бобров (2004). Ендоваскуларна ротационна деобструкция на главния и лобарния клон на белодробната артерия е показана при пациенти с масивна тромбоемболия, особено в нейната оклузивна форма. ERDLA се извършва по време на ангиопулмонография с помощта на специален апарат, разработен от T. Schmitz-Rode (1998). Принципът на метода се състои в механичното разрушаване на масивна тромбоемболия в белодробните артерии. Това може да бъде независим метод за лечение на противопоказания или неефективност на тромболитичната терапия или да предшества тромболизата, което значително повишава нейната ефективност, намалява нейната продължителност, намалява дозировката на тромболитични лекарства и намалява броя на усложненията. ERDLA е противопоказан при наличие на райдер ембол в белодробния ствол поради риск от оклузия на главните клонове на белодробната артерия поради миграция на фрагменти, както и при пациенти с неоклузивна и периферна форма на емболия на клоните на белодробната артерия.

Профилактика на белодробна емболия

Предотвратяването на белодробна емболия трябва да се извършва в две посоки:

1) предотвратяване на появата на периферна венозна тромбоза в следоперативния период;

2) с вече образувана венозна тромбоза е необходимо да се проведе лечение, за да се предотврати отделянето на тромботични маси и тяхното изхвърляне в белодробната артерия.

За предотвратяване на постоперативна тромбоза на вените на долните крайници и таза се използват два вида превантивни мерки: неспецифична и специфична превенция. Неспецифичната профилактика включва борба с физическото бездействие в леглото и подобряване на венозната циркулация в системата на долната куха вена. Специфичната профилактика на периферната венозна тромбоза включва използването на антитромбоцитни средства и антикоагуланти. Специфичната профилактика е показана за пациенти с тромбопрон, неспецифична - за всички без изключение. Профилактиката на венозна тромбоза и тромбоемболични усложнения е описана подробно в следващата лекция.

При вече образувана венозна тромбоза се използват хирургични методи за антиемболична профилактика: тромбектомия от илиокавалния сегмент, пликация на долната празна вена, лигиране на главните вени и имплантиране на кава филтър. Най-ефективната превантивна мярка, която се използва широко в клиничната практика през последните три десетилетия, е имплантирането на кава филтър. Най-разпространен е чадърният филтър, предложен от К. Мобин-Удин през 1967 г. През годините на използване на филтъра са предлагани различни модификации на последния: пясъчен часовник, филтърът на Саймън нитинол, птиче гнездо и стоманен филтър Greenfield . Всеки един от филтрите има своите предимства и недостатъци, но нито един от тях не отговаря напълно на всички изисквания към тях, което определя необходимостта от по-нататъшно търсене. Предимството на филтъра пясъчен часовник, който се използва в клиничната практика от 1994 г., е неговата висока емболична активност и ниска способност за перфорация на долната празна вена. Основните индикации за имплантиране на кава филтър:

• емболични (плаващи) тромби в долната празна вена, илиачни и феморални вени, усложнена или неусложнена белодробна емболия;
• масивна тромбоемболия на белодробната артерия;
• повторна ПЕ, чийто източник не е установен.

В много случаи имплантирането на кава филтри е по-предпочитано от хирургичните интервенции върху вените:

• при пациенти в напреднала и старческа възраст с тежки съпътстващи заболявания и висок риск от операция;
• при пациенти, наскоро претърпели операция на органите на коремната кухина, малкия таз и ретроперитонеалното пространство;
• с повторна поява на тромбоза след тромбектомия от илиокавалния и илиачно-феморалния сегмент;
• при пациенти с гнойни процеси в коремната кухина и в ретроперитонеалното пространство;
• с изразено затлъстяване;
• по време на бременност повече от 3 месеца;
• със стара неоклузивна тромбоза на илиокавален и илиачно-бедрен сегмент, усложнена от ПЕ;
• при наличие на усложнения от предварително инсталиран кава филтър (слаба фиксация, заплаха от миграция, грешен избор на размер).

Най-сериозното усложнение при инсталирането на кава филтри е тромбоза на долната празна вена с развитие на хронична венозна недостатъчност на долните крайници, която се наблюдава според различни автори в 10-15% от случаите. Това обаче е малка цена за риска от евентуално PE. Самият кава филтър може да причини тромбоза на долната празна вена (IVC) в нарушение на свойствата на кръвосъсирването. Появата на тромбоза късно след имплантиране на филтъра (3 месеца по-късно) може да се дължи както на улавянето на емболи, така и на тромбогенния ефект на филтъра върху съдовата стена и изтичащата кръв. Поради това в момента в редица случаи се предвижда инсталиране на временен кава филтър. Имплантирането на филтър за постоянна празна вена е препоръчително при откриване на нарушения в кръвосъсирващата система, които създават риск от повторна поява на ПЕ през живота на пациента. В други случаи е възможно да се монтира временен кава филтър до 3 месеца.

Имплантирането на кава филтър не решава напълно процеса на тромбоза и тромбоемболични усложнения, поради което през целия живот на пациента трябва да се извършва постоянна лекарствена профилактика.

Сериозна последица от пренесената белодробна емболия, въпреки провежданото лечение, е хронична оклузия или стеноза на главния ствол или главните клонове на белодробната артерия с развитие на тежка хипертония на белодробната циркулация. Това състояние се нарича хронична постемболична белодробна хипертония (CPEPH). Честотата на това състояние след тромбоемболия на големи артерии е 17%. Водещият симптом на CPEPH е задух, който може да се появи дори в покой. Пациентите често се притесняват от суха кашлица, хемоптиза, болка в сърцето. В резултат на хемодинамична недостатъчност на десните части на сърцето се наблюдава увеличение на черния дроб, разширяване и пулсиране на югуларните вени, асцит и жълтеница. Според повечето клиницисти прогнозата за CPEPH е изключително неблагоприятна. Продължителността на живота на такива пациенти като правило не надвишава три до четири години. При изразена клинична картина на постемболични лезии на белодробните артерии е показана операция - интимна тромбектомия. Резултатът от интервенцията се определя от продължителността на заболяването (периодът на оклузия е не повече от 3 години), нивото на хипертония в малкия кръг (систолно налягане до 100 mm Hg) и състоянието на дисталния белодробен артериално легло. Адекватната хирургична интервенция може да постигне регресия на тежкия CPEPH.

Белодробната емболия е един от най-важните проблеми в медицинската наука и практическото обществено здраве. В момента има всички възможности за намаляване на смъртността от това заболяване. Невъзможно е да се примирим с мнението, че ПЕ е нещо фатално и неизбежно. Миналият опит показва друго. Съвременните диагностични методи позволяват да се предвиди резултатът, а навременното и адекватно лечение дава успешни резултати.

Необходимо е да се подобрят методите за диагностика и лечение на флеботромбоза като основен източник на емболия, да се повиши нивото на активна профилактика и лечение на пациенти с хронична венозна недостатъчност, да се идентифицират пациенти с рискови фактори и да се санират своевременно.

Избрани лекции по ангиология. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Препоръчително е да се разгледа клиниката на дълбока венозна тромбоза на крайника по сегменти на лезията, тъй като във всеки случай има специфични характеристики на венозни хемодинамични нарушения, които определят клиничната картина на заболяването.

Съдовият шев е в основата на съдовата хирургия. Н.Н. Бурденко пише: "Ако оценим всички наши хирургични операции от физиологична гледна точка, тогава операцията на съдовия шев по право принадлежи на едно от първите места." Шевът, насложен върху стената на съда, се нарича съдов. Той може да е c.

Използването на съвременни инструментални методи значително разшири диагностичните възможности на лекаря, позволявайки по-задълбочен анализ и оценка на естеството и хода на патологичния процес, и най-важното, за идентифициране на съдови нарушения в ранен стадий на заболяването, когато клиничните прояви симптомите не са изразени.

Видео за санаториум Egle, Друскининкай, Литва

Само лекар може да постави диагноза и да предпише лечение по време на вътрешна консултация.

Научни и медицински новини за лечението и профилактиката на заболявания при възрастни и деца.

Чуждестранни клиники, болници и курорти - прегледи и рехабилитация в чужбина.

При използване на материали от сайта активната препратка е задължителна.