Группировка рака прямой кишки по стадиям.

Метастазироваиие рака прямой кишки может происходить по лимфатическим путям и венам. Лимфогенное метастазирование ректального рака обусловлено путями оттока лимфы и локализацией лимфатических узлов. Расположение лимфатических узлов прямой кишки похоже на лимфоотток от других органов желудочно‑кишечного тракта. Через многочисленные небольшие узлы, располагающиеся рядом с кишкой или даже на ее стенке, происходит отток лимфы в более крупные узлы через сосуды брыжейки, а затем к группам узлов, расположенных около начала основных артериальных стволов. Таким образом, отток лимфы из прямой кишки осуществляется в узлы мезоректума, а затем в узлы на верхней прямокишечной артерии и далее на нижней брыжеечной. Эта модель лимфатического дренажа отличается от предложенной Эрнестом Майлсом (Ernest Miles), который логически обосновал целесообразность брюшно‑промежностной экстирпации прямой кишки, носящей его имя, как радикального оперативного вмешательства при ректальном раке. По его мнению, отток лимфы от прямой кишки, а следовательно и лимфогенное метастазироваиие происходит через узлы выше и ниже тазового дна. Это послужило основанием для выполнения брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки при ректальном раке. Взгляды Майлса на лимфатическую систему прямой кишки представлены на рисунке 208. Сейчас считается, что инфралеваторного лимфатического оттока не существует, в связи с чем большинство ректальных опухолей может быть удалено с сохранением сфинктерного аппарата. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что в лимфатических узлах вне мезоректального «пакета» практически не бывает метастазов рака прямой кишки. Исключения могут быть при больших опухолях, распространяющихся на окружающие органы. Тогда преаортальные лимфатические узлы и даже латеральные тазовые узлы вокруг подвздошных сосудов могут быть вовлечены в опухолевый процесс. Вероятнее всего, это вызвано ретроградным лимфатическим током. Отображение современных представлений на лимфоотток от прямой кишки наложено на рисунок Майлса (рис. 209).

Рис. 208. Лимфатический отток от прямой кишки по Эрнесту Майлсу

Рис. 209. Сопоставление современной схемы оттока лимфы от прямой кишки со схемой лимфооттока по Майлсу

При анальных раках метастазы распространяются в паховые лимфоузлы. Помимо этих основных путей оттока лимфы имеются еще и дополнительные крестцовые пути.

Метастазирование по венам отмечается в 16–18 % случаев рака прямой кишки (отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены (метастазирование в печень), а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние – во внутренние срамные). При этом образуются висцеральные метастазы, особенно часто в печени, реже в легких. Возможны метастазы по брюшине.

Клиническая картина и данные объективного исследования

Клинические симптомы рака прямой кишки и степень их проявления определяются размерами, выраженностью инвазии, формой роста и локализацией опухоли, а также сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. По мере роста и метастазирования опухоли симптомы заболевания становятся все более разнообразными, а степень их выраженности возрастает.

В зависимости от патогенетического механизма целесообразно различать следующие клинические симптомы:

Первичные, или местные – обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.

Вторичные – обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника.

Симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием.

Общие – вызванные общим воздействием на организм ракового процесса.

Местные симптомы на ранних стадиях развития опухолевого процесса мало выражены, могут проявляться лишь периодически и не привлекают к себе должного внимания больного. Основными первичными и довольно тревожными симптомами является появление патологических выделений из кишки в виде крови и слизи.

Кровянистые выделения. В отличие от рака ободочной кишки, кровь бывает как старая – темная, так и свежая – алая, характерная для геморроя. Первоначально кровь в кале появляется в виде прожилок. В процессе роста опухоли количество выделяемой крови может увеличиться. На поздних стадиях болезни она может приобретать зловонный запах, выделяться в виде кровяных сгустков. Как уже отмечалось, при раке прямой кишки кровь в кале наблюдается при любом стуле (не обязательно плотном), при тенезмах и бывает перемешанной с калом, а при геморрое кровь покрывает кал.

Слизистые выделения. Чаще всего наблюдается выделение слизи с прожилками крови, с сукровичными выделениями либо на более поздних стадиях с примесью гнойно‑кровянистой жидкости или гноя со зловонным запахом.

Изменение формы испражнений. Наиболее характерен – лентовидный кал, с дальнейшим изменением формы по мере роста опухоли.

Чувство инородного тела в прямой кишке появляется также в процессе роста опухоли.

Когда опухоль достигает больших размеров, присоединяются вторичные симптомы, которые обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью стенок.

Симптомы обтурационной кишечной непроходимости разной степени выраженности более характерны для рака ректосигмоидного отдела, так как ампула прямой кишки достаточно широкая. Запоры, вздутие живота, усиленная перистальтика, урчание в животе, несколько позже схваткообразные боли в животе. Все вышеперечисленные симптомы обусловлены нарушением пассажа каловых масс по кишечнику. Особо следует обратить внимание на возможное сочетание стойких запоров с периодическими поносами. Механизм этого явления связан с тем, что плотные каловые массы не проходят через суженный просвет прямой кишки, что, в свою очередь, приводит к уменьшению всасывания воды, повышению секреторной деятельности и усилению перистальтики толстой кишки. При таком ложном поносе твердая часть кала не проходит через опухолевый канал и постепенно накапливается в толстой кишке выше опухоли.

Чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации характерно для рака ампулярного отдела прямой кишки и обусловлено наличием в кишке опухоли больших размеров.

Тенезмы (ложные позывы на дефекацию, иногда мучительные) возникают при значительном сужении нижнеампулярного отдела прямой кишки опухолью. Их частота иногда достигает 15–20 раз в день. В результате из прямой кишки чаще не выделяется ничего, либо жидкий кал с патологическими примесями. Подобная симптоматика обусловлена симуляцией опухолью каловых масс в прямой кишке и запуском рефлекса дефекации. При этом твердые каловые массы не проходят через суженный участок кишки и у больного возникают симптомы толстокишечной непроходимости.

Боли в области заднего прохода, крестца, копчика, в поясничной области, в нижних отделах живота, затруднение мочеиспускания. Перечисленные симптомы возникают в связи с прорастанием опухолью кишечной стенки и распространением ее на соседние структуры и органы – анальный канал, ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин, на влагалище у женщин, мочевой пузырь.

Общие симптомы. Похудание не относится к ранним симптомам, но иногда оно является основной причиной обращения пациента к врачу. Общее состояние больных при раке прямой кишки достаточно длительное время остается ненарушенным. Чем более выражены функциональные нарушения со стороны кишечника, тем чаще и в большей степени страдает состояние больного. Слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица возникают лишь при распространенном опухолевом процессе.

Местное обследование должно начинаться с осмотра области заднего прохода, при котором может быть выявлен патологический процесс, локализующийся в области кожи вокруг заднепроходного отверстия. Рак этой локализации имеет вид плоских, реже округлых узлов или, чаще всего, болезненной и легко кровоточащей язвы с приподнятыми плотными краями.

После осмотра области заднего прохода производится пальцевое исследование прямой кишки.

Пальцевое исследование – является самым простым и доступным. Несмотря на простоту методики, пальцевое исследование позволяет обнаружить опухоль на расстоянии до 8‑12 см, оценить характер ее роста, протяженность. При этом определяют подвижность опухоли, ее отношение к окружающим тканям. У женщин обязательным является одновременное влагалищное исследование.

Пальцевое исследование прямой кишки следует проводить в коленно‑локтевом положении, или в положении на спине, или с приведенными к животу ногами в положении на правом и левом боку. Это исследование в положении больного на корточках, особенно при натуживании, позволяет осмотреть всю прямую кишку (длина которой в среднем 12 см).

Осложнения

При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают лишь при образовании ректовезикального свища. У таких больных отмечается лихорадка в связи с развитием восходящей инфекции мочевых путей. При мочеиспускании через уретру выделяются газы, иногда кал. Может отмечаться обратная картина – выделение мочи через прямую кишку, иногда присутствует и то и другое. У женщин при прорастании в матку клинических проявлений не возникает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделятся кал и газы.

В прямой кишке происходит постоянная травматизация опухоли каловыми массами, что, в свою очередь, может привести к возникновению воспаления в самой опухоли с переходом на окружающие ткани. В этих случаях появляются симптомы, характерные для перифокального воспаления, тазового абсцесса (при локализации в ампулярном отделе), абсцесса брюшной полости, перфорации кишки в зоне самой опухоли

и, как следствие, перитонита (при локализации в ректосигмоидном отделе), а также свищи: ректовезикальный, ректовагинальный, ректопромежностный. Симптомы, характерные для перечисленных осложнений, в подавляющем большинстве случаев при раке прямой кишки присутствуют одновременно с первичными симптомами и клиническими проявлениями, обусловленными сужением просвета прямой кишки.

Метастазы рака прямой кишки в печень (метастазы не являются осложнением) встречаются наиболее часто и не имеют характерных клинических проявлений, лишь при значительном поражении печени можно увидеть увеличение этого органа. При локализации узлов в области ворот печени в ряде случаев бывает желтуха. При распаде и абсцедировании метастазов в печени развивается клиническая картина абсцесса печени.

Лабораторная и инструментальная диагностика

При лабораторном исследовании может быть выявлена анемия, гипопротеинемия, лейкоцитоз.

Основными методами диагностика рака прямой кишки являются пальцевое исследование, ректороманоскопия и рентгеноскопия толстой кишки.

При необходимости вслед за пальцевым ректальным исследованием производят осмотр дистального отдела прямой кишки с помощью ректального зеркала.

Ректороманоскопия выполняется специальным прибором – ректоскопом. Она обязательна даже если обнаруживается такой источник кровотечения, как геморрой. Последний может быть вызван опухолью, расположенной выше и нарушающей отток из геморроидальных вен (т. е. геморрой может быть симптомом опухоли прямой кишки).

Ректоскопию можно выполнить в коленно‑локтевом положении или на левом боку с приведенными к животу ногами. После прохождения сфинктера, дальнейшее продвижение ректоскопа должно осуществляться под контролем зрения. Ректороманоскопия позволяет обследовать дистальный участок толстой кишки на расстоянии 30 см от заднепроходного отверстия, более точно оценить вид и размер опухоли, взять материал для морфологического исследования (выполнить биопсию) и определить расстояние от зубчатой линии до нижнего края опухоли. Последнее имеет большое значение при выборе метода операции.

Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. Биопсию целесообразно проводить в конце ректоскопии. Материал для гистологического исследования обычно берется из периферического участка (возвышенный край) язвы или из экзофитной опухоли с помощью конхотома или специальных биопсийных щипцов из ректоскопического набора.

Одновременно производится мазок – отпечаток марлевым шариком с поверхности опухоли для цитологического исследования.

Несмотря на то, что ректороманоскопия и является основным методом диагностики рака прямой кишки, она не может дать ответа на все вопросы о характере и особенно протяженности опухолевого процесса. В некоторых случаях при ректороманоскопии удается осмотреть только дистальный край опухоли, суживающий просвет кишки. Особые трудности возникают при сужении, сдавлении и перегибе кишки в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах. Препятствия неопухолевой этиологии нередко служат причиной гипердиагностики.

При использовании методик пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии и морфологического исследования биопсийного материала удается установить правильный, верифицированный диагноз рака прямой кишки у 80 % больных. И тем не менее современная диагностика не может заканчиваться на этапе верификации диагноза. Выбор метода лечения зависит не только от факта обнаружения опухоли, но и от точных представлений о протяженности опухолевого процесса, характере роста опухоли, возможном прорастании ее в соседние органы и ткани. Большое значение имеет изучение вышерасположенных отделов прямой и ободочной кишки. Ответы на эти вопросы дает рентгенологическое исследование.

Ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки, производимое с помощью контрастной клизмы. В настоящее время применяют методику дозированного прерывистого заполнения кишки с периодической эвакуацией избыточной контрастной взвеси и двойным контрастированием (раздувание кишки после ее опорожнения).

Рис. 210. Ирригограммы прямой кишки: А – внутрипросветное образование диаметром около 3 см, с бугристым внутренним контуром и втяжением стенки кишки в основании его (черная стрелка) – полиповидный рак прямой кишки; Б – циркулярное сужение верхнеампулярного отдела прямой кишки с бугристыми контурами (белые стрелки), протяженностью около 5 см. У нижнего полюса сужения выявляется выраженный симптом «воротничка» (черные стрелки) – циркулярный рак прямой кишки

Методика заключается в следующем: на первом этапе дозированно, под минимальным давлением заполняется прямая и дистальный отдел сигмовидной кишки, производится изучение состояния стенок при различной степени заполнения. Взвесь частично эвакуируется и производится нагнетание воздуха. Непосредственно после этого контрастируются и исследуются вышележащие отделы ободочной кишки. После опорожнения кишки выполняются рентгенограммы рельефа кишки. Изменяют положение больного. Пациент ложится на живот, при этом в прямую кишку возвращается воздух из проксимальных отделов, и на рентгенограмме прямая кишка видна в условиях умеренного раздувания (двойное контрастирование). Ирригоскопия позволяет выявить следующие признаки: 1) дефект или обрыв складок слизистой, 2) ригидность стенки кишки, 3) дефект заполнения кишки с неровными контурами или нишей, 4) циркулярный стенозирующий дефект или трубчатое сужение кишки на том или ином ее участке, 5) расширение просвета кишки выше суженной области (рис. 210).

Кроме того, для исследования вышележащих отделов ободочной кишки используются сигмоскопия и колоноскопия. Необходимо отметить, что эндоскопические (ректороманоскопия, сигмоскопия и колоноскопия) и рентгенологический (ирригоскопия) методы исследования являются взаимодополняющими, но не исключающими друг друга.

Современные хирургические доктрины в лечении рака прямой кишки (экстрафасциальное удаление опухоли – мезоректумэктомия; контроль над достаточностью дистанции от бокового края опухоли при диссекции; низкие и сверхнизкие сфинктеросохраняющие вмешательства) требуют точного знания распространенности процесса. Правильная стадийная диагностика необходима и для определения показаний к комбинированным методам лечения. В связи с этим все более широкое распространение с точки зрения диагностики прямокишечного рака получают УЗИ, КТ и МРТ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет с достаточно высокой степенью достоверности (до 99 %) установить метастатическое поражение печени, а эндоректальное УЗИ – глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Чувствительность данного метода в определении глубины инвазии опухоли достигает 98 %, причем при инфильтрации всех слоев кишечной стенки – 100 %, а при наличии прорастания в клетчатку – 97 %.

Ранее считалось, что УЗИ органов, содержащих газ, невозможно, поскольку они содержат газ и полностью отражают ультразвуковые волны. С развитием ультразвуковой техники и разработкой новых методик исследования появилась возможность визуализации толстой кишки. Для этого ее просвет заполняют физиологическим раствором. В настоящее время существует две методики УЗИ прямой кишки:

УЗИ прямой кишки через переднюю брюшную стенку при хорошо наполненном мочевом пузыре.

Внутриполостное исследование прямой кишки с использованием ректального (эндоректальная ультрасонография), а в отдельных случаях – вагинального датчика (рис. 211).

В настоящее время компьютерная томография (КТ) для диагностики ректального рака применяется редко, так как традиционная КТ обладает низкой специфичностью для выявления ранних стадий рака (в первую очередь, из‑за невозможности оценить степень инфильтрации стенки кишки), также отмечаются определенные трудности в выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы (чувствительность в выявлении злокачественной лимфоаденопатии при раке ободочной кишки составляет около 45 %, процент выявляемости выше для опухолей прямой кишки, так как в этой области любой выявленный лимфатический узел считается патологическим).

Рис. 211. Эндоректальное УЗИ. Рак прямой кишки (Т)

Компьютерная томография – довольно чувствительный метод в диагностике отдаленных метастазов ректального рака (до 98 %). Наиболее частыми из них являются метастазы в печень, которые визуализируются в виде множественных (реже одиночных) очагов пониженной плотности, обычно округлой формы, структура их неоднородная (из‑за наличия участков деструкции). Применение магнитно‑резонансной томографии (МРТ) позволяет с достаточно высокой точностью (более 80 %) определить боковое распространения опухоли, визуализировать взаимоотношение фронта опухолевой инвазии с мезоректальной клетчаткой и собственной фасцией прямой кишки, определить степень распространенности процесса относительно фасциально‑мышечных структур тазового дна (рис. 212). Кроме того, при этом исследовании возможно определение степени поражения лимфатических узлов. Для этого используют вещества с парамагнетической активностью. Непосредственно над зубчатой линией в подслизистый слой, после предварительного введения лидазы вводят Gd (гадолиний) – содержащий препарат «Omniscan» (Nycomed). Данная методика позволяет с высокой точностью (до 70 %) оценить состояние лимфатических узлов таза (рис. 213).

Таким образом, пальцевое исследование прямой кишки, реьсгорома‑носкопия, ирригоскопия и колоноскопия являются основными методами первичной диагностики рака прямой кишки, а УЗИ, КТ и МРТ в комплексе с вышеперечисленными методами играют незаменимую роль в уточнении распространенности опухолевого процесса, что позволяет выбрать для каждого конкретного больного оптимальный метод лечения.

Рис. 212. Магнитно‑резонансная томография (аксиальная проекция). Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. На снимке видна инвазия опухоли в мезоректум на значительном протяжении –13 мм (белая стрелка), черными стрелками отмечена собственная фасция прямой кишки

Рис. 213. Магнитно‑резонансная томография (сагиттальная проекция).

Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. Непрямая магнитно‑резонансная лимфография. На снимке виден увеличенный, метастатически пораженный лимфоузел в мезоректуме (черная стрелка). Неравномерное распределение парамагнетика в лимфоузле.

Лечение рака прямой кишки

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический.

В ряде случаев применяют комбинированное лечение – хирургическое и лучевое. Химиотерапии при раке прямой кишки отводится вспомогательная роль, поскольку эти опухоли относительно резистентны к воздействию цитостатиков (эффективность химиотерапии остается в пределах 20–30 %).

Радикальное лечение В 1826 г. J. Lisfranc впервые удалил опухоль нижних отделов прямой кишки из промежностного доступа. В 1882 г. М. Konig, начав операцию из промежностного доступа, вынужденно выполнил лапаротомию, удалил прямую кишку с опухолью из комбинированного доступа и закончил операцию формированием сигмостомы. В дальнейшем, в 1896 г. R. Quenu и в 1908 г. W.E. Miles, развили и усовершенствовали методики брюшно‑промежностной экстирпации прямой кишки (их имена носит эта операция). Н. Hartman в 1920 г. выполнил резекцию сигмовидной кишки с опухолью, с последующим формированием одноствольной колостомы на передней брюшной стенке и ушиванием наглухо дистального участка с погружением его под тазовую брюшину (операция Гартмана). В 1939 г. W. W. Babcock предложил низведение мобилизованной толстой кишки через сфинктер заднего прохода (первый вариант брюшно‑анальной резекции).

Из радикальных операций в настоящее время чаще всего применяют:

Переднюю резекцию прямой кишки;

Брюшно‑анальную резекцию с низведением сигмовидной кишки;

Операцию Гартмана;

Брюшно‑промежностную экстирпацию прямой кишки.

Подготовка кишки к операции Очень большое значение имеет подготовка толстой кишки к операции. С первого дня поступления из питания исключаются продукты, содержащие клетчатку (овощи, фрукты, как в сыром, так и в вареном виде). Назначается внутрь 25 % раствор сернокислой магнезии по 30 мл три раза в день. За три дня до операции рекомендуется употребление жидкой пищи (бульон, молоко, сливки, сметана, кефир, простокваша, соки без мякоти). Накануне операции утром натощак пациент выпивает 100 мл 25 % раствора сернокислой магнезии, то есть всю дневную дозу препарата. В дальнейшем прием любой пищи, а также сернокислой магнезии, запрещен. В течение этого дня можно пить только воду. Накануне операции вечером делают очистительные клизмы с промежутками в 20–30 минут до полного эффекта очистки.

Наиболее универсальным методом подготовки кишки следует считать использование растворов на основе комплексных препаратов полиэтиленгликоля (ПЭГ) молекулярной массой 3000–5000 и электролитов (лаваж). Концентрация ПЭГ в 5–6 % водном растворе сохраняет качество полимера, который способен удерживать от всасывания объем воды в кишечнике, желудке, а водно‑электролитный баланс и компенсация потерь ионов с кишечным секретом полностью корригируется введением электролитов с осмотическим давлением изотонического раствора (NaCI, KCI, NaHC03, KHC03, Na2S04, Mg S04). Наличие в растворе электролитов, соответствующих осмотическому давлению физиологического раствора, восполняет кишечную секрецию калия, натрия, хлора бикарбоната, в связи с чем не происходит изменения состава жидких сред организма. Питание не ограничено до операции или исследования, дополнительных клизм не требуется. Препарат в объеме 2–4 л пациент принимает самостоятельно по 200 мл через 20 мин. С этой целью применяются различные препараты: «Golytely», «Nulytely» фирмы «Brantree Laboratories» (США), «Fortrans» фирмы «Beaufour Ipsen» (этот препарат на практике применяется чаще всего) (Франция) и др. Методом кишечного лаважа удается в 92–95 % случаях добиться полной очистки толстой кишки от калового содержимого и вымывания условно‑патогенных микроорганизмов в процессе ортоградного прохождения жидкости по кишке при значительном уменьшении объема раствора, что приводит к быстрому восстановлению нормальной микрофлоры кишки.

Основными противопоказаниями к проведению кишечного лаважа являются:

Острая кишечная непроходимость;

Подозрение на перфорацию полого органа;

Кишечное или внутрибрюшное кровотечение;

Токсическая дилатация толстой кишки.

Передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки. Современным стандартом в хирургии рака прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки – мезоректумэктомия.

Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7–8 см от анального кольца и проксимальнее. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса – на 12–15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец. При «высоких» передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный анастомоз нитями на атравматичной игле. При «низких» передних резекциях анастомоз удобнее формировать с помощью сшивающих аппаратов. Исключительно надежны аппараты фирм «Autosuture» и «Ethicon». При использовании техники двойного прошивания (double‑stapling anastomosis), заключающейся в ушивании культи прямой кишки линейным аппаратом, а затем наложения колоректального анастомоза по типу конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом, возможно выполнить низкую переднюю резекцию даже с расположением анастомоза на 1–2 см выше зубчатой линии (рис. 214).

Рис. 214. Передняя резекция прямой кишки: А – положение больного на операционном столе; Б – мобилизация прямой кишки (указаны границы резекции); В – формирование сигморектального аппаратного анастомоза; Г – аппарат фирмы «Autosuture» для формирования циркулярного анастомоза

Брюшно‑анальная резекция с низведением сигмовидной кишки. При расположении опухоли на расстоянии 6–7 см от края заднего прохода может быть выполнена и брюшно‑анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза. У данной методики существует и ряд недостатков. В первую очередь, возможно развитие такого грозного раннего послеоперационного осложнения, как некроз низведенной ободочной кишки.

Рис. 215. Брюшно‑анальная резекция с формированием J‑образного резервуара: А – сформирован резервуаро‑анальный анастомоз; Б – J‑образный толстокишечный резервуар

Кроме того, удаление прямой кишки влечет за собой потерю ее резервуарно‑эвакуаторной функции. Это обстоятельство приводит к ухудшению функциональных результатов операции – частые (до 6 и более раз в сутки) дефекации; многомоментное, длительное и неполное опорожнение кишечника; императивные позывы на дефекацию; различной степени выраженности явления анальной инконтиненции (недержания кала) с подтеканием кишечного содержимого. Данный симптомокомплекс получил в мировой литературе название «синдром низкой передней резекции». Ведущим патогенетическим звеном подобных нарушений является удаление ампулы прямой кишки с потерей ее резервуарной и эвакуаторной функций. Для решения данной проблемы было предложено формирование толстокишечного резервуара в форме латинской буквы «J» (рис. 215). Но наряду с положительной оценкой резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара, существуют и функциональные недостатки таких операций: эвакуаторные нарушения, проявляющиеся запорами в отдаленном периоде и специфические осложнения (несостоятельность колоанального анастомоза, некроз и воспаление резервуара).

Операция Гартмана заключается в резекции кишки (по онкологическим правилам), ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы (снгмостомы) на передней брюшной стенке. Эту операцию выполняют при осложнениях рака прямой кишки, в частности обтурационной толстокишечной непроходимости, кровотечении, перфорации опухоли или при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Брюшно‑промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню‑Майлса) – показана при низколокализованном раке прямой кишки (ниже 5–7 см от ануса) и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции. Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе со сфинктерным аппаратом, клетчаткой, лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и формировании постоянной одноствольной колостомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке (рис. 216).

Рис. 216. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки: А – границы резекции;

Б – сформирована одноствольная колостома;

В – ушитая промежностная рана с дренажем в полости малого таза

Принципы радикальной операции Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток. Проксимальная граница резекции должна располагаться на 12–15 см от опухоли. Дистальная граница резекции зависит от локализации опухоли. Для опухолей верхней трети прямой кишки (12–16 см выше зубчатой линии) актуальным является «правило 5–6 сантиметров» (с обязательной резекцией такого же отрезка мезоректума). При локализации опухоли ниже 12 сантиметров это расстояние может и должно быть ограничено двумя сантиметрами. Объясняется это тем, что интрамуральное (внутри стенки прямой кишки) распространение опухоли в дистальном направлении является исключительной редкостью и возможно только в запущенных стадиях, приводящих к блокаде лимфооттока. Но даже в этих случаях внутристеночная инвазия не превышает одного сантиметра. Именно поэтому почти все опухоли прямой кишки могут быть резецированы с сохранением сфинктера, что обуславливает значительное улучшение качества жизни пациентов с раком прямой кишки.

Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. Поскольку практически все дренирующие среднюю и нижнюю треть прямой кишки лимфоузлы находятся в пределах мезоректума, то удаление и резекция прямой кишки должны выполняться без нарушения целостности ее висцеральной фасции, «в футляре» – т. н. «мезоректумэктомия».

Лучевая терапия Предоперационная лучевая терапия рака прямой кишки преследует следующие цели: а) сокращение массы опухоли и перевод ее в операбельное состояние; б) резорбцию или инактивацию метастазов в регионарных лимфоузлах; в) снижение потенции раковых клеток к приживлению в отдаленных органах (профилактика отдаленных метастазов).

Лучевая терапия проводится по двум программам:

Обычное (классическое) фракционирование дозы по 2 Гр (Грэй) за сеанс до суммарной дозы 46–48 Гр. Операция выполняется через 2–3 недели после окончания курса лучевой терапии.

Крупное фракционирование – по 5 Гр за сеанс ежедневно до суммарной дозы в 25 Гр, что по биологическому действию и терапевтическому эффекту равноценно 44 Гр обычного фракционирования. Больного оперируют через 24–48 часов после завершения курса, до развития лучевой реакции.

1 — главные узлы у места отхождения a. mesentericae inferioris; 2 — узлы по ходу a. rectalis superioris; 3 — узлы по ходу a. iliaca communis; 4 — центральный узел у места деления a. iliaca communis; 5 — узлы по ходу a. iliaca externa; 6 — узлы по ходу a. rectalis media; 7 — паховые узлы; 8 — аноректальные узлы.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены в основном по направлению прямокишечных артерий. От верхней части кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии, от части кишки, соответствующей геморроидальной зоне, — в подчревные лимфатические узлы, от области заднего прохода—в паховые лимфатические узлы. Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки анастомозируют с лимфатическими сосудами других органов малого таза.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Положение и синтопия. Восходящая ободочная кишка располагается в желобе, образованном m. psoas major, m. quadratus lumborum и m. transversus abdominis, и доходит до нижнего полюса правой почки. Спереди она покрыта петлями тонкой кишки или непосредственно соприкасается с передней брюшной стенкой. Нередко верхняя часть ее прикрыта начальной частью поперечной ободочной кишки. Сзади восходящая ободочная кишка отделена…

Схема кровоснабжения прямой кишки. 1 — aorta abdominalis; 2 — a. mesenterica inferior; 3 — a. colica sinistra; 4 — aa. sigmoideae; 5 — a. rectalis superior; 6 — a. sacralis media; 7 — a. iliaca communis; 8 — a. iliaca externa; 9 — a. iliaca interna; 10 — a. umbilicalis; 11 — a. glutaea…

Поперечная ободочная кишка, colon transversum, является продолжением восходящей ободочной кишки. Она простирается от правой до левой ободочной кривизны. Длина поперечной ободочной кишки, по нашим данным, равняется 40—100 см, наиболее часто 50—60 см. Отношение к брюшине. Брыжейка, большой сальник В отличие от восходящей и нисходящей ободочной кишки, colon transversum, покрыта брюшиной со всех сторон и имеет…

Отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему верхней и нижней брыжеечной вены. В верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная и добавочная ободочная вены; в нижнюю брыжеечную вену направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной артерии. От нисходящей ободочной и сигмовидной кишки отток крови осуществляется по левой ободочной и сигмовидным венам. Нижняя брыжеечная вена,…

Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником, верхняя часть которого между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой известна под названием желудочно-ободочной связки. Большой сальник представляет собой две дубликатуры брюшины, между которыми в большинстве случаев располагается щелевидное пространство — полость большого сальника. Размеры и форма большого сальника весьма непостоянны. Ширина его у места прикрепления к…

Промежностный отдел прямой кишки (наружный сфинктер) иннервируется соматической нервной системой - срамным нервом, который содержит двигательные и чувствительные нервные окончания.

Остальная часть прямой кишки имеет симпатическую и парасимпатическую двигательную и чувствительную иннервацию. Симпатические волокна возникают из нижнего брыжеечного и аортального сплетений. Парасимпатические - из подчревных (тазовых) сплетений.

Лимфоотток от прямой кишки

Выделяют 3 зоны в отношении оттока лимфы от прямой кишки: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды из нижней зоны – промежностного отдела прямой кишки - направляются в паховые лимфатические узлы. Отводящие сосуды средней зоны (большая часть ампулы) заканчиваются в лимфоузлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки. Отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса крестца и боковые крестцовые.

Отводящие сосуды верхней зоны (верхнеампулярный и надампулярный отделы) направляются кверху, по ходу верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов нижней брыжеечной артерии. Это - главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижележащих отделов частично оттекает и по этому пути.

Функции прямой кишки

Основная физиологическая функция прямой кишки – скопление и эвакуации кишечного содержимого. Пища от приема внутрь через рот до выбрасывания в виде каловых масс через задний проход пребывает в желудочно-кишечном тракте 18-24 часа. В толстой кишке содержимое продвигается в 10 раз медленнее, чем в тонкой кишке. Единственное препятствие при этом – сфинктер прямой кишки выше которого и происходит скопление каловых масс. Герметизирующую роль сфинктера дополняют кавернозные коллекторы геморроидальной зоны, заполненные артериальной кровью. Позыв на дефекацию появляется, когда давление на стенку ампулы достигает 30 - 40 мм ртутного столба.

Одна из функций прямой кишки – всасывание. Сравнительные исследования выявили, что всасывание из прямой кишки происходит несколько быстрее, чем из желудка. Его замедление происходит при перитоните, остром холецистите, при хронических воспалительных заболеваниях почек, при воспалительных инфильтратах в малом тазу. Эти воспалительные явления блокируют лимфатические сосуды прямой кишки, затрудняют отток из нее.

Геморрой

Термин «геморрой» введен в медицину Гиппократом: haiμa (греч.)-кровь, rheo (греч.)-теку, истекаю. Таким образом, дословный перевод слова геморрой haiμarheoides, - это истечение крови, кровотечение. Основной признак заболевания – ректальные кровотечения. Древнерусское, теперь уже вышедшее из употребления название этой болезни – почечуй, произошло тоже от корня «теку» (течь, потечь, почечуй).

Классификация геморроя

(Государственного научного центра колопроктологии, Москва, 2001.)

I.По локализации

1. Внутренний геморрой

2. Наружный геморрой

3. Комбинированный геморрой

II.По клиническом проявлениям

1. Бессимптомный геморрой

2. Геморрой у беременных.

3. Хронический геморрой:

1 стадия ректальные кровотечения без выпадения внутренних

геморроидальных узлов

2 стадия – узлы выпадают при дефекации, а затем, после дефекации самостоятельно, волевым сокращением сфинктера вправляются в анальный канал (с кровотечением или без него);

3 стадия - узлы выпадают при дефекации, имеется необходимость их ручного вправления в анальный канал после дефекации(с кровотечением или без него);

4 стадия - постоянное выпадение внутренних узлов при дефекации или физической нагрузке и неудержание их в анальном канале после ручного вправления (с кровотечением или без него).

Острый геморрой:

1 степень, 2 степень, 3 степень, 4 степень.

Лимфатическая система толстой кишки представлена внутриорганными лимфатическими сетями, состоящими из капилляров и лимфатических сосудов, располагающихся в подслизистом, мышечном и брюшинном слоях кишки. Эти сети непрерывно переходят одна в другую как по толщине стен­ки кишки, так и по ее длиннику. В стенке кишки, особенно в червеобразном отростке, располагается скопление лимфатических фолликулов.

Предслепокишечные лимфатические узлы (n.l. prececales) располагаются забрюшинно по ходу слепокишечной артерии. Принимают лимфу от червеобразного отростка и слепой кишки. Выносящие сосуды впадают в подвздошно-ободочные лимфатические узлы.

Заслепокишечные лимфатические узлы (n.l. retrocecales) располагаются забрюшинно, позади слепой кишки по ходу задней слепокишечной артерии. В них поступает лимфа из червеобразного отростка и слепой кишки. От этой группы узлов лимфа идет в подвздошно-ободочные лимфатические узлы.

Правые ободочные лимфатические узлы (n.l. colici dextri) располагаются в брыжейке ободочной кишки, сопровождая правую ободочную артерию. К ним оттекает лимфа от восходящей ободочной кишки. Выносящие лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные узлы.

Средние ободочные лимфатические узлы (n.l. colici medii) располагаются в брыжейке поперечной ободочной кишки, сопровождая ветви средней ободочной артерии. В них направляется лимфа от поперечной ободочной кишки и большого сальника. Отводящие сосуды впадают в верхние брыжеечные и поясничные лимфатические узлы.

Левые ободочные лимфатические узлы (n.l. colici sinistri) сопровождают левую ободочную артерию в брыжейке левой ободочной кишки. Получают лимфу от левой половины толстой кишки. Отток лимфы от них осуществляется в нижние брыжеечные и поясничные лимфоузлы.

Сигмовидные лимфатические узлы (n.l. sigmoidei) залегают под брюшиной по ходу сигмовидной артерии и ее ветвей. В них впадает лимфа от сигмовидной кишки. От данных узлов выносящие сосуды впадают в нижние брыжеечные лимфатические узлы.

От слепой кишки и червеобразного отростка отводящие сосуды впадают в группу подвздошно-ободочных лимфатических узлов (n.l. ileoco- lici), расположенных по ходу одноименных кровеносных сосудов. Часть сосудов, идущих от червеобразного отростка, впадает непосредственно в центральные верхнебрыжеечные лимфатические узлы (n.1. mesenterici superiores), обусловливая перенос инфекции из отростка в забрюшинное пространство.

Червеобразный отросток связан с лимфатической системой желудка, слепой кишки, почки, яичников и маточных труб в основном в районе верхнебрыжеечных и почечных узлов. Подобные лимфатические связи необхо­димо учитывать при метастазировании.

Отводящие лимфатические сосуды ободочной кишки прерывают­ся в основном в брыжеечно-ободочных (n.l. mesocolici) и околоободочных (n.l. paracolici) лимфатических узлах лежащих соответственно на стенке кишки или между стенкой кишки и периферическими артериальными дугами.

От левой половины поперечной ободочной кишки и левого ободочного изгиба лимфатические сосуды идут к околоободочным лимфатическим узлам, лежащим около сосудистой дуги Риолана, затем к узлам, расположенным около восходящей ветви левой ободочной артерии и далее к узлам, находящимся у места отхождения нижней брыжеечной артерии (n.l. mesenterici inferiores).

От нисходящей ободочной и сигмовидной кишки лимфа оттекает по сосудам, прерывающимся в лимфатических узлах, располагаю­щихся между стенкой и артериальными дугами (n.l. colici sinistri et sigmoidei). Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются к регионарным лимфатическим узлам, лежащим у корня нижней брыжеечной артерии (n.l. mesenterica inferiores). Эти узлы являются общими регионарными узлами для сигмовидной и прямой кишки.

Часть лимфы может поступать непосредственно в кишечный ствол (truncus intestinales) или в млечную цистерну (cysterna chylli).

III. Этиология.

РТК относящийся к категории наследственных и включает – семейный неполипозный РТК (синдром Линча) , рак, возникший из наследственных аденоматозных и гамартомных полипов .

Больные с наследственными болезнями составляют среди всех заболевающих РТК 6%.

Неполипозный семейный РТК имеет 2 разновидности:

1. тип "а" - рак возникает только в толстой кишке

2. тип "в" - одновременно могут возникнуть опухоли в эндометрии или желудке, или в мозге, или в молочной железе или мочеполовой системе.

В 66% случаев семейный рак возникает по типу "а" . Возраст заболевших на 20-30 лет меньше, чем у больных спорадическим РТК.

В 56% наследственные раковые опухоли обнаруживаются в проксимальной части толстого кишечника, при спорадическом раке - в 39%. Пятилетняя выживаемость у больных с типом "а" - 58% , с типом "в" -21%. Обычно больные этой формой рака имеют родственников с подобной патологией не менее чем в двух генерациях. У 70% больных выявляются мутации MMR генов -hMSH2 и hMLHI. В норме эти гены кодируют репарацию непарных оснований ДНК (mismatch repair ).

Семейный аденоматозный полипоз характеризуется появлением сотен и тысяч полипов (каждый менее 1 см с ножкой или без нее) по всей толстой кишке. Полипы появляются в возрасте 25 лет, диагностируются у тридцатилетних, рак выявляют у 36-летних, к 42 годам обнаруживаются другие наследственные изменения - остеомы нижней челюсти, гиперпигментация сетчатки, полипы желудка.

Синдромы Туркота и Гарднера не имеют различий по клинике изменений в толстой кишке с вышеописанной картиной семейного «аденоматозного полипоза ». Различия лишь в том , что при синдроме Туркота могут быть еще опухоли мозга, а при синдроме Гарднера большее разнообразие других новообразований помимо изменений в кишечнике (десмоиды, опухоли щитовидной железы, надпочечников, печени, желчных протоков). Риск РТК у таких больных- 100%.

К наследственным гамартомным полипозам относят также синдром Пейтца-Джегерса, ювенильный полипоз, множественный синдром гамартом, нейрофиброматоз.

К самым большим достижениям фундаментальной науки в рассматриваемой области следует отнести идентификацию генетических изменений при спорадическом (не наследственном) раке толстой кишки, которая дала возможность приступить к разработке генной терапии этого заболевания во многих онкологических центрах и научно-исследовательских лабораториях крупнейших фармацевтических компаний.

Впервые модель колоректального канцерогенеза была представлена в литературе Vogelstein et.al . (1988) . В последующем эта модель подверглась уточнениям и сейчас признается, что она правильно аккумулирует генетические изменения и спорно описывает последовательность этих изменений.

Модель колоректального канцерогенеза и мишени генной терапии представлены ниже.

Ген АРС (аденоматозного полипоза толстой кишки) расположен в длинном плече 5 хромосомы . Он ответственен за развитие тысяч аденом у больных семейным полипозом. Мутация этого гена у будущих больных спорадическим ненаследственным РТК ведет к гиперпролиферации нормального эпителия. Цитогенетическим выражением мутации этого гена является потеря аллели в 5-ой хромосоме. При упомянутом, наследственном РТК потеря аллели в 5-ой хромосоме не наблюдается никогда, при спорадическом ненаследственном РТК она отмечается у 30-50% больных.

Образование ранних аденом (второй этап в развитии РТК) , связывают с мутированным колоректальным раковым геном (МСС) и метилированием ДНК . Ген МСС расположен в 5 хромосоме, он играет важную роль в передаче сигнальной трансдукции (его значение при РТК пока является предположением).

Метилирование ДНК необходимо для регуляции экспрессии генов и важно для метаболизма цитозин нуклеотидов. В ДНК клеток аденом содержится меньше метильных групп, чем в клетках нормальной слизистой. Гипометилирование по современным представлениям дополняет клеточную генетическую нестабильность.

Переход ранних аденом в промежуточные обусловлен генами ras. Трансформирующие гены семейства ras расположены в коротком плече 12 хромосомы (K-ras) и хромосоме l(N-ras). Мутации этих генов обнаруживаются у 45-50% больных РТК. При аденомах размером менее 1 см мутации гена встречаются у 10% больных, при размерах более 1 см - у 50%. Мутации характеризуются подменой аминокислот в 12,13 и 61 позициях структуры гена, что приводит к расстройствам трансдукции. Ras гены связаны с внутренней поверхностью клеточной мембраны и гидролизом нуклеотидов гуанина (превращением трифосфатов в дифосфаты). Потеря аллели в 18 хромосоме отмечается у 70% больных РТК и 50% больных с поздними аденомами. Потерянная аллель обычно содержит ген DCC (D от слова deleted- потерянный, СС - рак ободочной кишки). DCC - это супрессорный ген, белок которого поверхностный гликопротеин, ответственен за процессы клеточной адгезии. Снижение экспрессии гена DCC ведет к рассеиванию опухолевых клеток. DCC определяется при раке без метастазов, и его экспрессии нет при метастатических формах.

Мутациями гена Р-53 объясняются делеции в 17 хромосоме. Аминокислотные подмены в результате мутации наблюдаются в 5-8 позициях структуры гена. Супрессорный ген Р-53 тормозит клеточную прогрессию и трансформацию. Данные о значении гиперэкспрессии Р-53 при РТК противоречивы. Уточняется тип мутации Р-53, который ответственен за снятие сдерживающего контроля пролиферации.

Замещение или подавление трансформированных мутированных генов ras, MCC, Р-53 восстановление гена DCC - таковы вполне достижимые цели будущего лечения РТК. Экспериментальные разработки в этом направлении ведутся весьма энергично.

Развиваются 3 гипотезы о решающем значении особенностей питания

1. Рафинированные углеводы и РТК

2. Животные жиры и РТК

3. Потребление мяса и РТК.

Burkitt (1971), в начале семидесятых годов сформулировал концепцию , согласно которой диета, богатая волокнами , приводит к быстрому транзиту кала по кишечнику и уменьшает экспозицию потенциальных канцерогенов на слизистую.

В условиях замедленного пассажа по кишечнику создаются лучшие условия для индукции РТК. Рафинирование муки, круп, сахара приводит к уменьшению не всасываемой массы . При этом изменяется флора кишечника, которая продуцирует канцерогенные вещества. В эпидемиологических исследованиях показано, что время транзита кала по кишечнику у англичан в 2 раза больше, чем у африканцев.

Хотя эта концепция представляется логичной и привлекательной, прямых доказательств полезности применения отрубей для профилактики РТК не получено.

Вместе с тем, есть сторонники этого направления профилактики, опирающиеся на данные мета-анализа.

Вторая этиологическая гипотеза - потребление жиров. В США на долю насыщенных животных жиров приходится от 40 до44% калорий, в Японии - лишь 12% . Заболеваемость РТК в этих странах разнится в 7-8 раз. Вторая генерация японских мигрантов на Гавайских островах "изменила" традиционным японским привычкам. Животные жиры употребляются ими в таком же количестве, как и американцами. Заболеваемость РТК среди японцев на Гавайях также велика, как среди американцев.

Reddy Winder (1996), изучая состав кала в группах населения с разным потреблением жиров, обратили внимание на три обстоятельства:

а) у вегетарианцев в среднем с калом выделяется 318мг стеролов в день, у американцев, соблюдающих обычную диету, включающую и животные жиры, в кале, в среднем, содержится 817 мг стеролов.

б) основная масса стеролов в группе с высоким потреблением жира приходится на копростанол и копростанон. Соотношение их ко всем выделенным нейтральными стеролам равняется 96% у американцев и 46% у японцев

Gregor et.al. (1997), придают решающее значение животным белкам . Основываясь на данных 28 стран, они обнаружили связь между уровнем смертности от РТК и потреблением мяса на душу населения.

В частности, что в странах где потребление мяса значительно выросло , отмечен подъем заболеваемости раком толстой кишки . Продукты распада белков могут быть материалом для внутрикишечного синтеза нитрозаминов, метаболитов триптофана и т.д., обладающих канцерогенной активностью. В частности, установлена выраженная канцерогенность гетероциклического амина - 2 амин-1 метил-6 фенилимидазол пиридин , содержащегося в жареном мясе.

С общих позиций значение повышенного употребления животных жиров и животных белков трудно разграничить. В большинстве статей говорят уже о роли "диеты с высоким содержанием животных жиров и белков" .

Общепризнанно, что микрофлора толстого кишечника повинна в производстве канцерогенов из пищевых продуктов и кишечных секретов.

Hill (1995) , особенно глубоко занимавшийся изучением роли бактерий в этиологии РТК, делает акцент на синтезе канцерогенов из желчных кислот, хотя и признает возможное значение канцерогенных метаболитов трифосфана, канцерогенных фенолов, вторичных аминов, нитрозоаминов и диметилгидразинов - продуктов распада жиров .

Важнейшие выводы, установленные Hillом при исследовании кала групп населения с разным риском возникновения РТК в Африке, Европе, США, Азии следующие;

а) Концентрация желчных кислот в кале населения Европы и США выше, чем в других странах.

б) Степень деградации желчных кислот в кале и концентрация стеролов в нем также повышена в Европе и США, флора содержит большое количество анаэробов.

Соотношение анаэробов к аэробам в кале в зонах с высокой частотой РТК колеблется от 2,1 до 2,7, в странах с редкой заболеваемостью от 0,5 до 1,5. Интересно, что у животных, лишенных микроорганизмов, гораздо труднее индуцировать РТК при введении им через рот канцерогенов. Анаэробные бактерии метаболизируют стероиды , соли желчных кислот значительнее интенсивнее аэробных микробов. Особое значение придается анаэробу - clostridium paraputrificum , который разрушает стероидные структуры с образованием химических канцерогенов. Этот микроб превалирует в кишечной флоре групп риска по РТК. Резюмируя информацию о роли питания, в этиологии РТК можно представить себе такую последовательность событии:

Повышенное потребление животных жиров и белков влияет на композицию кишечной флоры,

последняя интенсивно разрушает стероиды, желчные кислоты, образуя при этом канцерогенные или коканцерогенные соединения

рафинированные углеводы создают лучшие условия для контактов канцерогенных агентов со слизистой кишка, замедляя пассаж кала.

Значение повышенного чаепития в увеличении или уменьшении заболеваемости РТК не доказано. Имеются данные об увеличении РТК у лиц, подвергнутых в прошлом холецистэктомии .

Синхронный рак.

Частота встречаемости синхронных раков толстой кишки варьирует от 1,5 до8%. Их выявление обозначилось более четко после широкого внедрения колоноскопии. Полипы встречаются у больных РТК в 12-60% случаев, а у больных с синхронным РТК в 57-86%. Чаще синхронный рак возникает в том же сегменте кишки, что и первичная опухоль . Однако, после внедрения колоноскопии синхронные раки стали чаще обнаруживаться и в других частях кишечника (не там где была первичная опухоль).