селезенка

часть правой почки

хвост поджелудочной железы

правый изгиб ободочной кишки

желчный пузырь

17. Областью проекции желчного пузыря на передней стенке жи­вота является: (1)

1. 
   правая боковая область живота
2. 
   правая подреберная область
3. 
   пупочная область
4. 
   надчревная область

18. На переднебоковую стенку живота двенадцатиперстная кишка проецируется в следующих областях: (1)

1. 
   в правой и левой боковой
2. 
   пупочной и надчревной
3. 
   в надчревной и левой боковой
4. 
   в надчревной и правой боковой
5. 
   в пупочной и правой боковой

19. Проекция поджелудочной железы на переднебоковую стенку живота соответствует следующим областям: (1)

1. 
   левой подреберной и левой боковой
2. 
   пупочной и левой подреберной
3. 
   надчревной и левой подреберной
4. 
   правой подреберной и надчревной
5. 
   пупочной и надчревной

20. При обследовании больного с острым аппендицитом хирург для оценки состояния слепой кишки и червеобразного отростка с учетом их анатомической проекции пальпирует: (1)

1. 
   правую боковую область живота
2. 
   левую боковую область живота
3. 
   правую паховую область
4. 
   левую паховую область
5. 
   лобковую область

21. Границами пахового треугольника являются: (3)

1. 
   горизонтальная линия, проведенная от верхней передней ости подвздошной кости до пупка

1. 
   паховая связка

1. 
   горизонтальная линия, проведенная от границы между наруж­ной и средней третью длины паховой связки

1. 
   наружный край прямой мышцы живота
2. 
   белая линия

22. В паховом канале можно выделить: (1)

1. 
   3 стенки и 3 отверстия
2. 
   4 стенки и 4 отверстия
3. 
   4 стенки и 2 отверстия
4. 
   2 стенки и 4 отверстия
5. 
   4 стенки и 3 отверстия

23. Паховый промежуток - это: (1)

1. 
   расстояние между наружным и внутренним кольцами пахово­го канала
2. 
   расстояние между паховой связкой и нижними краями внут­ренней косой и поперечной мышц

1. 
   расстояние между паховой связкой и поперечной фасцией
2. 
   расстояние между передней и задней стенками пахового канала
3. 
   пахового промежутка не существует

24. Пространство под паховой связкой делится на: (1)

1. 
   грыжевую, мышечную и сосудистую лакуны
2. 
   грыжевую и мышечную лакуны
3. 
   грыжевую и сосудистую лакуны
4. 
   мышечную и сосудистую лакуны
5. 
   мышечную, сосудистую лакуны и бедренный канал

25. В образовании наружного отверстия пахового канала участвуют три образования: (3)

1. 
   расщепленный на ножки апоневроз наружной косой мышцы живота
2. 
   поперечная фасция
3. 
   поверхностная фасция
4. 
   лобковая кость
5. 
   межножковые волокна

26. Передней стенкой пахового канала является: (1)

1. 
   поперечная фасция
2. 
   париетальная брюшина
3. 
   апоневроз наружной косой мышцы живота
4. 
   нижние края внутренней косой и поперечной мышц
5. 
   паховая связка

27. Задняя стенка пахового канала образована: (1)

1. 
   париетальной брюшиной
2. 
   паховой связкой
3. 
   поперечной фасцией
4. 
   

28. Нижняя стенка пахового канала образована: (1)

1. 
   нижними краями внутренней косой и поперечной мышц
2. 
   паховой связкой
3. 
   гребешковой фасцией
4. 
   париетальной брюшиной
5. 
   апоневрозом наружной косой мышцы живота

29. Спигелиева линия - это линия: (1)

1. 
   проведенная по краю правого подреберья
2. 
   проведенная по краю левого подреберья
3. 
   соединяющая передние верхние ости подвздошных костей
4. 
   линия перехода мышечных волокон поперечной мышцы живота в апоневроз и проецирующаяся по наружному краю прямых мышц живота

30. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц являются стенкой пахового канала: (1)

1. 
   верхней
2. 
   нижней
3. 
   задней
4. 
   передней

31. Анатомической предпосылкой образования паховых грыж является: (1)

1) наличие пахового промежутка

2) наличие широкого пахового промежутка

3) наличие узкого пахового промежутка

4) отсутствие пахового промежутка

5) отсутствие внутрибрюшной фасции
32. У больного диагностирована прямая паховая грыжа. Анатомическим путем выхода данного вида грыж является: (1)

1. 
   латеральная паховая ямка
2. 
   надпузырная ямка
3. 
   медиальная паховая ямка
4. 
   мышечная лакуна
5. 
   сосудистая лакуна

33. Анатомическим местом выхода косых паховых грыж является: (1)

1. 
   латеральная паховая ямка
2. 
   медиальная паховая ямка
3. 
   мышечная лакуна
4. 
   надпузырная ямка
5. 
   сосудистая лакуна

34. Передней стенкой бедренного канала является: (1)

1. 
   бедренная вена
2. 
   бедренная артерия
3. 
   глубокий листок широкой фасции бедра
4. 
   
5. 
   гребешковая фасция

35. Заднюю стенку бедренного канала составляет: (1)

1. 
   бедренная вена
2. 
   бедренный нерв
3. 
   поверхностный листок широкой фасции бедра
4. 
   гребенчатая фасция
5. 
   паховая связка

36. При ретроградном ущемлении (грыже типа «W») в грыжевом мешке обнаруживают: (1)

1. 
   петлю тонкой кишки
2. 
   петлю толстой кишки
3. 
   большой сальник
4. 
   несколько петель тонкой кишки
5. 
   ни один из вариантов не подходит

37. Вскрыв грыжевой мешок у больного с ущемленной паховой грыжей, хирург не обнаружил в нем измененных кишечных петель. При легком потягивании за кишечные петли из брюшной полости показались измененные участки кишечной стенки. Это заставило его подумать о следующем виде ущемления: (1)

1. 
   каловом
2. 
   пристеночном
3. 
   ретроградном
4. 
   эластическом

38. Во время операции по поводу косой пахово-мошоночной грыжи хирург обратил внимание на значительное количество жировой клетчатки на заднебоковой стенке грыжевого мешка. Грыжевой мешок содержал петли тонкой кишки, слепую и часть восходящей ободочной кишки. Хирург установил наличие: (1)

1. 
   ущемленной грыжи
2. 
   врожденной грыжи
3. 
   скользящей грыжи

39. Заднюю стенку пахового канала укрепляют: (1)

1. 
   при косой паховой грыже
2. 
   при прямой паховой грыже
3. 
   при врожденной паховой грыже
4. 
   при ущемленной грыже
5. 
   определяется желанием хирурга

40. Разрез при операции по поводу паховой грыжи располагается: (1)

1. 
   параллельно паховой связке на 2 см ниже нее
2. 
   параллельно паховой связке на 2 см выше нее
3. 
   по проекции паховой связки
4. 
   над грыжевым мешком
5. 
   горизонтально на границе наружной и средней трети длины паховой связки

41. Показаниями к экстренной операции являются следующие грыжи переднебоковой брюшной стенки: (1)

1. 
   врожденные
2. 
   ущемленные
3. 
   скользящие
4. 
   невправимые
5. 
   все перечисленные

42. При пластике пахового канала по способу Бассини к паховой связке подшивают: (1)

1. 
   над семенным канатиком нижние края внутренней косой и по­перечной мышц
2. 
   под семенным канатиком края мышц и лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота
3. 
   под семенным канатиком нижние края внутренней косой и по­перечной мышц, а над канатиком - лоскуты апоневроза на­ружной косой мышцы живота
4. 
   над семенным канатиком лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота

43. Пластику пахового канала по способу Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского в хирургии грыж используют для лечения грыж: (1)

1. 
   ущемленных
2. 
   косых паховых
3. 
   прямых паховых
4. 
   запирательного канала
5. 
   пупочных

44. При пластике бедренного канала по Бассини сшивают его стенки: (1)

1. 
   заднюю и медиальную
2. 
   заднюю и латеральную
3. 
   латеральную и медиальную
4. 
   переднюю и заднюю
5. 
   переднюю и медиальную

45. У больного после операции грыжесечения по поводу косой паховой грыжи в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались небольшой отек мошонки, утолщение семенного канатика и уплотнение яичка. Причиной этого послужила следующая техническая ошибка: (1)

1. 
   захват в шов мышцы, поднимающей яичко
2. 
   захват в шов подвздошно-пахового нерва
3. 
   захват в шов подвздошно-подчревного нерва
4. 
   ущемление семенного канатика
5. 
   захват в шов половой ветви бедренно-полового нерва

46. При формировании скользящей грыжи стенку грыжевого мешка могут составлять все органы, кроме: (1)

1. 
   восходящего отдела толстой кишки
2. 
   нисходящего отдела толстой кишки
3. 
   слепой кишки
4. 
   мочевого пузыря
5. 
   тощей кишки

47. В состав семенного канатика входят три анатомических элемента: (3)

1. 
   семявыносящий проток
2. 
   мочевой проток
3. 
   сосуды и
4. 
   остатки влагалищного отростка брюшины
5. 
   подвздошно-подчревный нерв

48. Срединные лапаротомные доступы отвечают трем требованиям: (3)

1. 
   

1. 
   
2. 
   
3. 
   

49. «Корона смерти» - это вариант отхождения артерии: (1)

1. 
   бедренной
2. 
   надчревной нижней
3. 
   надчревной верхней
4. 
   запирательной
5. 
   внутренней подвздошной

50. При пластике пупочной грыжи методом Мейо соединяют следующие ткани: (1)

1. 
   правый и левый края апоневроза широких мышц живота
2. 
   верхний и нижний края апоневроза широких мышц живота
3. 
   
4. 
   
5. 
   внутренние края собственной фасции пупочной области

51. При пластике пупочной грыжи методом Сапежко соединяют следующие ткани: (1)

1. 
   внутренние края прямой мышцы живота
2. 
   верхний и нижний края апоневроза трех широких мышц живота
3. 
   внутренние края апоневроза трех широких мышц живота
4. 
   внутренние края апоневроза внутренней косой мышцы живота
5. 
   внутренние края апоневроза наружной косой мышцы живота

52. При выполнении средне-срединной лапаротомии: (1)

1. 
   пупок обходят справа
2. 
   пупок обходят слева
3. 
   пупок рассекают вдоль
4. 
   пупок рассекают поперек
5. 
   выбор стороны не имеет значения

53. Поперечные лапаротомные доступы отвечают трем требованиям: (3)

1. 
   обеспечивают соответствие разреза анатомической проекции органа

1. 
   обеспечивают достаточное обнажение органа
2. 
   обладают малой травматичностью

1. 
   обеспечивают формирование прочного послеоперационного рубца

54. Одним из симптомов ряда заболеваний, сопровождающихся застоем в системе воротной вены, является расширение подкожных вен в пупочной области передней брюшной стенки. Это обусловлено наличием здесь: (1)

1. 
   артерио-венозных шунтов
2. 
   кава-кавальных анастомозов
3. 
   лимфо-венозных анастомозов
4. 
   порто-кавальных анастомозов

55. Верхняя и нижняя надчревные артерии с сопровождающими одноименными венами располагаются: (1)

1. 
   в подкожной жировой клетчатке
2. 
   во влагалище прямых мышц живота впереди мышц
3. 
   во влагалище прямых мышц живота позади мышц
4. 
   в предбрюшинной клетчатке

56. Портогепатография проводится через: (1)

1. 
   пупочную вену
2. 
   пупочную артерию
3. 
   печеночную вену
4. 
   большую подкожную вену
5. 
   нижнюю полую вену

57. Купол диафрагмы справа по среднеключичной линии расположен на уровне ребра: (1)

58. Купол диафрагмы слева по среднеключичной линии расположен на уровне ребра: (1)

59. Грудной лимфатический проток проходит через диафрагму вместе с: (1)

1. 
   пищеводом
2. 
   непарной веной
3. 
   симпатическим стволом
4. 
   аортой
5. 
   блуждающими нервами

60. Непарная и полунепарная вены проходят через диафрагму из забрюшинного пространства в средостение: (1)

1. 
   между медиальными и средними ножками диафрагмы
2. 
   между средними и латеральными ножками диафрагмы
3. 
   через аортальное отверстие
4. 
   вместе с нижней полой веной
5. 
   через сухожильный центр диафрагмы

61. К так называемым слабым местам диафрагмы, в которых могут возникать диафрагмальные грыжи, относят следующие три: (3)

1. 
   аортальное отверстие
2. 
   грудино-реберный треугольник
3. 
   отверстие полой вены
4. 
   пищеводное отверстие
5. 
   пояснично-реберный треугольник

Топографическая анатомия органов брюшной полости.

Основы хирургических вмешательств на органах брюшной полости
1. Проекционная линия на передней брюшной стенке, соответст­вующая границе между верхним и нижним этажами брюшной полости, проводится между: (1)

1. 
   нижними точками X ребер
2. 
   нижними точками XII ребер
3. 
   верхними точками крыльев подвздошных костей

2. Верхний и нижний этажи брюшной полости разделяет: (1)

1. 
   большой сальник
2. 
   желудочно-ободочная связка
3. 
   брыжейка поперечной ободочной кишки
4. 
   брыжейка тонкой кишки

3. В верхнем этаже брюшной полости располагаются 4 органа: (4)

1. 
   восходящая ободочная кишка
2. 
   желудок
3. 
   нисходящая ободочная кишка
4. 
   печень с желчным пузырем
5. 
   поджелудочная железа
6. 
   селезенка
7. 
   
8. 
   сигмовидная кишка
9. 
   тощая и подвздошная кишка

4. Выполняя верхнюю срединную лапаротомию, хирург получает возможность ревизии трех органов брюшной полости: (3)

1. 
   восходящей ободочной кишки
2. 
   желудка
3. 
   нисходящей ободочной кишки
4. 
   печени
5. 
   селезенки
6. 
   тощей кишки

5. По своему положению двенадцатиперстная кишка относится: (1)

1. 
   к верхнему этажу брюшной полости
2. 
   к нижнему этажу брюшной полости
3. 
   располагается в обоих этажах

6. К органам нижнего этажа брюшной полости относятся пять: (5)

1. 
   восходящая ободочная кишка
2. 
   желудок
3. 
   нисходящая ободочная кишка
4. 
   печень с желчным пузырем
5. 
   поджелудочная железа
6. 
   селезенка
7. 
   слепая кишка с червеобразным отростком
8. 
   сигмовидная кишка
9. 
   тощая и подвздошная кишка

7. Из перечисленных органов покрыты брюшиной интраперитонеально: (6)

1. 
   желудок
2. 
   двенадцатиперстная кишка
3. 
   тощая и подвздошная кишки
4. 
   слепая кишка
5. 
   червеобразный отросток
6. 
   восходящая ободочная кишка
7. 
   нисходящая ободочная кишка
8. 
   сигмовидная кишка

8. Из перечисленных органов покрыты брюшиной мезоперитонеально: (3)

1. 
   желудок
2. 
   печень
3. 
   селезенка
4. 
   поджелудочная железа
5. 
   двенадцатиперстная кишка
6. 
   восходящая ободочная кишка
7. 
   поперечная ободочная кишка
8. 
   нисходящая ободочная кишка

9. Из перечисленных органов покрыты брюшиной экстраперитонеально: (2)

1. 
   желудок
2. 
   печень
3. 
   поджелудочная железа
4. 
   селезенка
5. 
   двенадцатиперстная кишка
6. 
   слепая кишка

10. Из отделов пищеварительного тракта имеет наиболее выражен­ную мышечную оболочку: (1)

1. 
   пищевод
2. 
   желудок
3. 
   двенадцатиперстная кишка
4. 
   тощая кишка
5. 
   подвздошная кишка
6. 
   толстая кишка

11. Стенка тонкой кишки содержит число футляров: (1)

12. Один из принципов абдоминальной хирургии – оперирование на выведенном в рану органе. Определите органы, которые можно вывести в лапаротомный разрез передней брюшной стенки без дополнительной мобилизации: (4)

1. 
   желудок
2. 
   двенадцатиперстная кишка
3. 
   тощая и подвздошная кишка
4. 
   слепая кишка с червеобразным отростком
5. 
   восходящая ободочная кишка
6. 
   поперечная ободочная кишка
7. 
   нисходящая ободочная кишка
8. 
   сигмовидная кишка

13. В ходе оперативного вмешательства после дополнительной мо­билизации (рассечения брюшинных связок) может быть выве­ден в операционную рану орган: (1)

1. 
   печень
2. 
   желудок
3. 
   поперечная ободочная кишка
4. 
   поджелудочная железа

14. При абдоминальных операциях нельзя вывести в операцион­ную рану три органа в связи с особенностями их расположения, фиксации и покрытия брюшиной: (3)

1. 
   печень
2. 
   желудок
3. 
   двенадцатиперстная кишка
4. 
   селезенка
5. 
   поджелудочная железа
6. 
   слепая кишка

15. Установите соответствующие анатомические образования, формирующие границы печеночной сумки:

1. 
   сверху А) боковая стенка живота
2. 
   спереди Б) венечная связка печени
3. 
   сзади В) передняя брюшная стенка
4. 
   снизу Г) поперечная ободочная кишка
5. 
   справа Д) правый купол диафрагмы
6. 
   слева Е) реберная дуга

Ж) серповидная связка печени
16. При обследовании больного с прободением язвы желудка перкуторно обнаружен симптом исчезновения печеночной тупости, что обусловлено накоплением воздуха в: (1)

1. 
   левом поддиафрагмальном пространстве
2. 
   предпеченочной щели
3. 
   подпеченочном пространстве
4. 
   правом поддиафрагмальном пространстве

17. При прободении язвы желудка выходящий воздух накаплива­ется прежде всего в наиболее высоком месте брюшной полости, которым является: (1)

1. 
   левое поддиафрагмальное пространство
2. 
   правое поддиафрагмальное пространство
3. 
   преджелудочная сумка
4. 
   предпеченочная щель

18. Установите соответствующие анатомические образования, формирующие границы преджелудочной сумки:

1) сверху А) боковая стенка живота

2) снизу Б) диафрагма

3) спереди В) желудок

4) сзади Г) малый сальник

5) справа Д) передняя брюшная стенка

6) слева Е) поперечная ободочная кишка

Ж) серповидная связка печени
19. В преджелудочной сумке находятся: (12)

1. 
   желчный пузырь
2. 
   левая доля печени
3. 
   поджелудочная железа
4. 
   правая доля печени
5. 
   селезенка

20. Серповидная связка печени разделяет: (1)

1. 
   предпеченочную щель и преджелудочную сумку
2. 
   правое и левое поддиафрагмальные пространства
3. 
   подпеченочное пространство и сальниковую сумку

21. К нижней поверхности печени прилежат все образования, кроме: (1)

1. 
   желудка
2. 
   горизонтальной части двенадцатиперстной кишки
3. 
   печеночной кривизны поперечной ободочной кишки
4. 
   большого сальника
5. 
   верхнего полюса правой почки

22. Брюшина покрывает печень со всех сторон, кроме ее поверхности: (1)

1. 
   верхней
2. 
   нижней
3. 
   передней
4. 
   задней
5. 
   все варианты ответов неверны

23. Правый боковой канал брюшной полости сообщается со всеми образованиями, кроме: (1)

1. 
   печеночной сумки
2. 
   подпеченочного пространства
3. 
   полости малого таза
4. 
   полости сальниковой сумки
5. 
   правого брыжеечного синуса

24. Левый боковой канал брюшной полости сообщается с: (1)

1. 
   печеночной сумкой
2. 
   подпеченочным пространством
3. 
   полостью малого таза
4. 
   полостью сальниковой сумки
5. 
   левым брыжеечным синусом

25. В состав малого сальника входят следующие три связки: (3)

1. 
   диафрагмально-желудочная
2. 
   желудочно-селезеночная
3. 
   желудочно-ободочная
4. 
   печеночно-двенадцатиперстная
5. 
   печеночно-желудочная

26. По отношению к позвоночному столбу желчный пузырь нахо­дится на уровне позвонка: (1)

1. 
   X грудного
2. 
   XI грудного
3. 
   XII грудного
4. 
   I поясничного
5. 
   II поясничного

27. Знание составляющих сторон треугольника Кало необходимо при выполнении: (1)

1. 
   холецистостомии
2. 
   холецистоеюноанастомоза
3. 
   холецистодуоденоанастомоза
4. 
   холецистэктомии
5. 
   резекции печени

28. Установите соответствующие анатомические образования, формирующие стенки сальниковой сумки:

1. 
   верхняя А) брыжейка поперечной ободочной кишки
2. 
   нижняя Б) желудок
3. 
   передняя В) желудочно-ободочная связка
4. 
   задняя Г) малый сальник

Д) задний листок париетальной брюшины

Е) поперечная ободочная кишка

Ж) хвостатая доля печени
29. К задней стенке желудка прилежат все образования, кроме: (2)

1. 
   левой доли печени
2. 
   заднего листка париетальной брюшины
3. 
   поджелудочной железы
4. 
   селезенки
5. 
   брюшной аорты

30. К желудку спереди прилежат все образования, кроме: (21)

1. 
   левой доли печени
2. 
   поперечной ободочной кишки
3. 
   правой доли печени
4. 
   передней брюшной стенки
5. 
   тонкой кишки

31. Установите соответствующие анатомические образований, формирующие границы сальникового отверстия:

1. 
   верхняя А) печеночно-двенадцатиперстная связка
2. 
   нижняя Б) печеночно-почечная связка и нижняя полая вена
3. 
   задняя В) почечно-двенадцатиперстная связка

и двенадцатиперстная кишка

Г) хвостатая доля печени

32. У больного с прободением язвы задней стенки желудка желудочное содержимое оказалось в правой подвздошной ямке у слепой кишки, где вызвало симптомы, симулирующие приступ аппендицита. Укажите 4 образования, составляющие последовательный путь поступления желудочного содержимого в эту область: (4)

1. 
   подпеченочное пространство
2. 
   правый боковой канал
3. 
   правый брыжеечный синус
4. 
   преджелудочная сумка
5. 
   сальниковая сумка
6. 
   сальниковое отверстие
7. 
   щель впереди поперечной ободочной кишки

33. Из четырех брюшинных образований нижнего этажа брюшной полости свободно сообщается с брюшинными сумками верхнего этажа: (1)

1. 
   левая брыжеечная пазуха
2. 
   левый боковой канал
3. 
   правая брыжеечная пазуха
4. 
   правый боковой канал

34. Сообщения правой и левой брыжеечных пазух: (2)

1. 
   между петлями тонкой кишки и передней брюшной стенкой
2. 
   через отверстие в корне брыжейки тонкой кишки

3) через отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки

1. 
   между началом корня брыжейки тонкой кишки и брыжейкой поперечной ободочной кишки

1. 
   не сообщаются

35. Из четырех брюшинных образований нижнего этажа брюшной полости не сообщается с брюшинным этажом малого таза одно: (1)

1. 
   левая брыжеечная пазуха
2. 
   левый боковой канал
3. 
   правая брыжеечная пазуха
4. 
   правый боковой канал

36. Наиболее вероятным путем распространения гнойного перито­нита из правой брыжеечной пазухи является: (1)

1. 
   верхний этаж брюшной полости
2. 
   левая брыжеечная пазуха
3. 
   левый боковой канал
4. 
   правый боковой канал
5. 
   брюшинный этаж малого таза

37. Наиболее вероятными путями распространения гнойного перитонита из левой брыжеечной пазухи являются два: (2)

1. 
   верхний этаж брюшной полости
2. 
   левый боковой канал
3. 
   правая брыжеечная пазуха
4. 
   правый боковой канал
5. 
   брюшинный этаж малого таза

38. Латеральной границей правой брыжеечной пазухи является: (1)

1. 
   корень брыжейки сигмовидной кишки
2. 
   корень брыжейки тонкой кишки
3. 
   медиальный край восходящей ободочной кишки
4. 
   правая боковая стенка живота
5. 
   латеральный край восходящей ободочной кишки

39. Наиболее вероятными путями распространения гнойного перитонита из правого бокового канала являются два: (2)

1. 
   печеночная сумка
2. 
   левая брыжеечная пазуха
3. 
   левый боковой канал
4. 
   правая брыжеечная пазуха
5. 
   брюшинный этаж малого таза

40. Наиболее вероятным путем распространения гнойного перитонита из левого бокового канала является: (1)

1. 
   верхний этаж брюшной полости
2. 
   левая брыжеечная пазуха
3. 
   правая брыжеечная пазуха
4. 
   правый боковой канал
5. 
   брюшинный этаж малого таза

41. Внутрибрюшные грыжи могут возникать в следующих трех местах нижнего этажа брюшной полости, в соответствии с рас­положением брюшинных карманов: (3)

1. 
   позади двенадцатиперстно-тощего изгиба
2. 
   в области илеоцекального угла
3. 
   в области печеночного изгиба ободочной кишки
4. 
   в области селезеночного изгиба ободочной кишки
5. 
   позади брыжейки сигмовидной кишки
6. 
   впереди брыжейки сигмовидной кишки

42. У больного гнойный аппендицит осложнился формированием внутрибрюшинного поддиафрагмального абсцесса. Определите путь распространения инфекции по: (1)

1. 
   большому сальнику
2. 
   передней стенке восходящей ободочной кишки
3. 
   правому боковому каналу
4. 
   околоободочной клетчатке восходящей ободочной кишки

43. Желудок кровоснабжается артериями, отходящими: (1)

1. 
   только от чревного ствола
2. 
   от чревного ствола и верхней брыжеечной артерии
3. 
   только от верхней брыжеечной артерии

44. Двенадцатиперстную кишку кровоснабжают все артерии, кроме: (1)

1. 
   правой желудочной артерии
2. 
   правой желудочно-сальниковой артерии
3. 
   верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии
4. 
   нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии
5. 
   правой почечной артерии

45. Левая желудочно-сальниковая артерия берет начало от: (1)

1. 
   левой желудочной артерии
2. 
   чревного ствола
3. 
   правой желудочной артерии
4. 
   селезеночной артерии
5. 
   верхней брыжеечной артерии

46. В систему верхней полой вены кровь от желудка оттекает по венам: (1)

1. 
   селезеночной
2. 
   правой желудочно-сальниковой
3. 
   левой желудочно-сальниковой
4. 
   левой желудочной
5. 
   желудочно-пищеводным

47. В систему воротной вены кровь от желудка оттекает по венам: (4)

1. 
   селезеночной
2. 
   правой желудочно-сальниковой
3. 
   левой желудочно-сальниковой
4. 
   левой желудочной
5. 
   все варианты ответов неверны

48. Одним из осложнений язвенной болезни желудка является желудочное кровотечение. Чаще всего к этому приводят язвы, расположенные на: (1)

1. 
   передней стенке тела желудка
2. 
   задней стенке тела желудка
3. 
   малой кривизне желудка
4. 
   большой кривизне желудка
5. 
   задней стенке пилорической части желудка

49. При субтотальной резекции желудка во время мобилизации его по большой кривизне была пересечена не только желудочно-ободочная , но и желудочно-селезеночная связка. После операции развился некроз культи желудка, что явилось следствием перевязки и пересечения: (1)

1. 
   коротких желудочных артерий
2. 
   левой желудочной артерии
3. 
   левой желудочно-сальниковой артерии
4. 
   селезеночной артерии

50. Наиболее выраженные артериальные и венозные сплетения полых органов брюшной полости располагаются в: (1)

1. 
   серозной оболочке
2. 
   мышечной оболочке
3. 
   подслизистой основе
4. 
   слизистой оболочке

51. Герметичность кишечного анастомоза обеспечивает наложение швов на: (1)

1. 
   серозно-мышечный футляр
2. 
   слизисто-подслизистый футляр

52. Соединять серозные поверхности при наложении кишечного шва предложил: (1)

1. 
   Черни
2. 
   Ламбер
3. 
   Н.И. Пирогов
4. 
   Шмиден
5. 
   И.Д. Кирпатовский

53. Прошивать все оболочки при наложении кишечного шва предложил: (1)

1. 
   Бильрот
2. 
   Альберт
3. 
   Вельфлер

54. Двухрядный шов используется при операциях на: (3)

1. 
   желудке
2. 
   двенадцатиперстной кишке
3. 
   тонкой кишке
4. 
   толстой кишке
5. 
   

55. Трехрядный шов применяется при операциях на: (1)

1. 
   желудке
2. 
   двенадцатиперстной кишке
3. 
   тонкой кишке
4. 
   толстой кишке
5. 
   всех вышеперечисленных органах

56. Срастание слизисто-подслизистого футляра происходит: (1)

1. 
   через 1 сутки
2. 
   через 7-10 суток
3. 
   через 20 дней
4. 
   через 1 месяц
5. 
   более 1 месяца

57. Гастростомия - это: (1)

1. 
   введение зонда в полость желудка
2. 
   наложение искусственного наружного свища на желудок
3. 
   формирование желудочно-кишечного анастомоза

1. 
   рассечение стенки желудка для извлечения инородного тела с последующим зашиванием раны

1. 
   удаление части желудка

58. При наложении гастростомы по способу Штамма-Кадера формируется свищ: (1)

1. 
   губовидный
2. 
   трубчатый
3. 
   продольный
4. 
   поперечный
5. 
   циркулярный

59. При наложении гастростомы по способу Топровера формируется свищ: (1)

1. 
   губовидный
2. 
   трубчатый
3. 
   продольный
4. 
   поперечный
5. 
   циркулярный

60. Канал губовидного свища выстлан оболочкой полого органа: (1)

1. 
   серозной
2. 
   мышечной
3. 
   слизистой
4. 
   подслизистой
5. 
   

61. Поверхность трубчатого свища выстлана оболочкой полого органа: (1)

1. 
   серозной
2. 
   мышечной
3. 
   слизистой
4. 
   подслизистой
5. 
   ни одной из указанных оболочек

62. Отверстие в органе после удаления трубки может закрыться самостоятельно при свище: (1)

1. 
   губовидном
2. 
   трубчатом

63.Показаниями для наложения свища на желудок являются: (3)

1. 
   стеноз привратника
2. 
   острая кишечная непроходимость
3. 
   неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка
4. 
   стеноз пищевода
5. 
   разрыв пищевода

64. Известна гастростомия, при которой резиновая трубка вшива­ется в переднюю стенку желудка с образованием канала, в конце которого трубка вводится в полость желудка, а другой конец ее выводится через переднюю брюшную стенку наружу. Такой способ называется гастростомией по: (1)

1. 
   Витцелю
2. 
   Кадеру
3. 
   Топроверу
4. 
   Сапожкову

65. У детей гастростомии может быть выполнена путем введения в полость желудка резиновой трубки перпендикулярно передней стенке и фиксации ее к: стенке желудка 2-3 концентрически наложенными кисетными швами, вворачивающими стенку желудка и создающими вокруг трубки канал, выстланный серозной оболочкой желудка. Такой способ называется гастростомией по: (1)

1. 
   Витцелю
2. 
   Кадеру
3. 
   Топроверу
4. 
   Сапожкову

66. Предупреждение затекания пищи в свободную брюшную полость при гастростомии достигается выполнением: (1)

1. 
   гастропексии
2. 
   создания искусственного клапана
3. 
   перевязки правой желудочной артерии
4. 
   тампонады большого сальника
5. 
   создания мышечного жома

67. Выполняя резекцию желудка, хирург наложил желудочно-ки­шечный анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в конец». Такой способ называется резекцией: (1)

1. 
   по Бильрот I
2. 
   по Бильрот II
3. 
   по Гофмейстеру-Финстереру
4. 
   по Мойнихену

68. Известна резекция желудка, при которой после удаления дистальной части желудка культю желудка и двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо, а желудочно-кишечный анастомоз на­кладывают на передней стенке желудка с петлей тонкой кишки по типу «бок в бок». Такой способ называется резекцией: (1)

1. 
   по Бильрот I
2. 
   по Бильрот II
3. 
   по Гофмейстеру-Финстереру
4. 
   по Мойнихену

69. Селективная ваготомия при язвенной болезни желудка должна сочетаться с: (1)

1. 
   резекцией антрального отдела
2. 
   резекцией пилороантрального отдела
3. 
   дренирующими операциями по Гейнике-Микуличу или Финнею
4. 
   симпатической денервацией печени
5. 
   резекцией 1/2 желудка

70. В хирургическое отделение поступил больной с прободной яз­вой тела желудка, расположенной на его передней стенке у малой кривизны. Клинические симптомы стали стихать, что яви­лось основанием для постановки диагноза прикрытой перфора­ции. Определите наиболее вероятный орган, за счет которого произошло прикрытие места перфорации язвы: (1)

1. 
   большой сальник
2. 
   диафрагма
3. 
   печень
4. 
   селезенка

71. При точечной (колотой) проникающей ране тонкой кишки необходимо выполнить: (1)

1. 
   наложение одного ряда отдельных узловых серозно-мышечных швов
2. 
   наложение серозно-мышечного кисетного шва с погружением краев раны в просвет кишки
3. 
   наложение двухрядного кишечного шва (Шмиден + Ламбер)
4. 
   наложение двухрядного кишечного шва (Жели + Ламбер)
5. 
   экономную резекцию кишки

72. У больного диагностирована язва на задней стенке тела желуд­ка, пенетрирующая в: (1)

1. 
   левую почку
2. 
   печень
3. 
   поджелудочную железу
4. 
   поперечную ободочную кишку
5. 
   селезенку

73. В состав печеночно-двенадцатиперстной связки входят: (31)

1. 
   воротная вена
2. 
   нижняя полая вена
3. 
   общий печеночный проток
4. 
   правая желудочная артерия
5. 
   

74. По отношению к печеночным венам правильным является следующее утверждение печеночные вены: (1)

1. 
   выходят из ворот печени и впадают в воротную вену
2. 
   выходят на задней поверхности печени и впадают в непарную вену
3. 
   выходят на задней поверхности печени и впадают в нижнюю полую вену

75. Дно желчного пузыря проецируется на передней брюшной стенке в точке: (1)

1. 
   пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой

1. 
   пересечения правой среднеключичной линии с реберной дугой

1. 
   между правой и средней третями горизонтальной линии, соединяющей нижние концы X ребер

76. Во время выполнения холецистэктомии пузырную артерию определяют в основании треугольника Кало , боковыми сторонами которого являются два анатомических образования: (2)

1. 
   общий желчный проток
2. 
   общий печеночный проток
3. 
   правый печеночный проток
4. 
   пузырный проток
5. 
   собственная печеночная артерия

77. Определите последовательность частей общего желчного протока: (4)

1. 
   интрамуральная часть
2. 
   наддуоденальная часть
3. 
   панкреатическая часть
4. 
   ретродуоденальная часть

78. Взаимное расположение в печеночно-двенадцатиперстной связке общего желчного протока, собственной печеночной артерии воротной вены следующее: (1)

1. 
   артерия по свободному краю связки, проток левее, вена между ними и кзади
2. 
   проток по свободному краю связки, артерия левее, вена между ними и кзади
3. 
   вена по свободному краю связки, артерия левее, проток между ними и кзади
4. 
   проток по свободному краю связки, вена левее, артерия между ними и кзади

79. Для временной остановки кровотечения из печени можно пережать пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку: (1)

1. 
   на 2-3 мин
2. 
   на 5-10 мин
3. 
   на 15-20 мин
4. 
   на 25-30 мин
5. 
   время пережатия определяется необходимостью полного прекращения кровотечения

80. Чревный ствол обычно делится на: (3)

1. 
   левую желудочную артерию
2. 
   верхнюю брыжеечную артерию
3. 
   нижнюю брыжеечную артерию
4. 
   селезеночную артерию
5. 
   общую печеночную артерию
6. 
   желчно-пузырную артерию

81. Определите более частый вариант взаимоотношений конечных отделов общего желчного и панкреатического протоков: (1)

1. 
   оба протока открываются самостоятельно
2. 
   оба протока образуют общее отверстие
3. 
   оба протока образуют общую ампулу

82. Известны сочетанные поражения билиарной системы печени и поджелудочной железы, например, холецистопанкреатит. Ана­томической основой таких поражений может быть: (1)

1. 
   общность источника артериального кровоснабжения из чревного ствола
2. 
   отток венозной крови из поджелудочной железы в печень
3. 
   слияние конечных отделов общего желчного и панкреатиче­ского протоков
4. 
   тесные топографоанатомические взаимоотношения между под­желудочной железой и общим желчным протоком

83. При выполнении холецистостомии стенку желчного пузыря вокруг дренажной трубки фиксируют к слоям брюшной стенки: (1)

1. 
   париетальной брюшине
2. 
   париетальной брюшине и коже
3. 
   апоневрозу наружной косой мышцы живота
4. 
   внутренней косой мышце живота и коже

84. После удаления желчного пузыря его ложе обычно закрывают: (1)

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под печени (не более чем на 1 см). При увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т. д.) или утолщении его стенок он становится доступным пальпации. Однако пальпацию желчного пузыря необходимо проводить во всех без исключения случаях, поскольку имеется ряд пальпаторных признаков (болезненность и др.), указывающих на его изменение, даже если он сам не пальпируется.

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени .

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы - симптом Курвуазье - Герье).

Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова - Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль).

Рис. 61. Болевые точки при заболеваниях желчных путей.

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 61). Нередко она отмечается при надавливании справа от X-XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX-XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).

Техника проведения

Болевые точки

Выявленные нарушения

Болевые приемы

Дорогие читатели, в распоряжении докторов есть несколько способов диагностики состояния желчного пузыря, и первое, что сделает врач на осмотре - проведет пальпацию желчного пузыря. Здоровый орган трудно прощупать. Поэтому данный диагностический метод применяется при заболеваниях билиарной системы, когда появляются жалобы на боли под правым ребром, желтушность кожи, тошноту и другие симптомы желчнокаменной болезни и воспаления протоков.

Врач проводит пальпацию печени и желчного пузыря, так как эти органы анатомически связаны и прощупать какой-то один затруднительно даже для опытного специалиста.

Метод по информативности значительно уступает , но позволяет получить общие сведения о состоянии билиарного тракта и ЖКТ.

В норме при пальпации желчного пузыря не должна появляться боль. Определить границы здорового органа практически невозможно. Желчный расположен под нижней частью правой доли печени, его длина - до 14 см, а ширина - всего 4-5 см. Но во время воспалительных процессов, при , опухолях и других патологических состояниях размер органа увеличивается, изменяется и его консистенция - он становится более плотным и напряженным.

Кроме того, есть определенные симптомы и точки, которые при пальпации желчного пузыря позволяют заподозрить о наличии патологии. Но метод применяют только специалисты. Самостоятельная пальпация может спровоцировать осложнения и еще большее усиление и протоках.

С помощью пальпации желчного пузыря можно заподозрить наличие следующих заболеваний:

• желчнокаменная болезнь;
• холангит (воспаление протоков);
• доброкачественные и злокачественные новообразования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
• эмпиема пузыря (гнойное воспаление);
• водянка желчного.

Перечисленные выше заболевания сопровождаются воспалительным процессом, изменением структуры и размера органа. При пальпации желчного пузыря в таком состоянии можно обнаружить характерные для определенных патологий изменения. Это дает дополнительную информацию о состоянии билиарной системы и позволяет подобрать более информативные методы диагностики.

Показания для пальпации желчного

Пальпацию желчного пузыря проводит врач-гастроэнтеролог или терапевт при наличии следующих жалоб:

• любые болезненные ощущения в области правого подреберья, эпигастрия и кишечника;
• тошнота и рвота;
• желтушность кожных покровов и слизистых;
• вздутие живота;
• приступообразные боли в области правого подреберья после приема жирной пищи, жареных продуктов и алкоголя;
• привкус горечи во рту.

Подобные симптомы позволяют заподозрить наличие распространенных заболеваний желчного пузыря и печени. Во время пальпации можно увидеть лишь грубые нарушения в размере, форме и консистенции органов. Для уточнения диагноза обязательно проводят УЗИ.

Техника проведения

Существует несколько техник пальпации желчного пузыря. Врач выбирает ту, которая подходит для пациента и его текущего состояние здоровья. Пальпировать печень и желчный пузырь можно как в положении сидя, так и лежа.

Классический метод пальпации

Больному предлагают присесть на стул или кушетку, немного наклонившись вперед. Врач кладет руку в области наружного края прямой мышцы живота, которая расположена с правой стороны. Во время вдоха пальцы специалиста проходят внутрь подреберья. Врач просит пациента медленно и глубоко вдохнуть, а затем постепенно выдыхать. На выдохе печень становится доступна для прощупывания. Врач изучает ее консистенцию, размеры, состояние края и нижней части. При слабости брюшной стенки и значительном увеличении желчного пузыря классический способ позволяет прощупать этот орган. Но выраженный мышечный каркас мешает пальпации.

Для получения большей информативности пальпации прощупывание осуществляют с помощью большого пальца. Врач кладет его на область проекции желчного пузыря и делает скользящие движения во время дыхания. На вдохе можно прощупать край желчного пузыря, а при погружении в подреберную область - оценить консистенцию и размер органа.

Пациента просят лечь на кушетку. Врач прощупывают желчный пузырь большим пальцем. Пальпацию проводят на вдохе, когда печень и желчный пузырь естественным образом приподнимаются, и специалист получает возможность глубже проникнуть под реберную другу, чтобы изучить состояние органов.

Диагностика малоинформативна при выраженном мышечном каркасе в области брюшной стенки, лишнем весе и сильном вздутии живота. Пальпацию проводят на голодный желудок или через 2-3 часа после еды.

Болевые точки

Во время пальпации желчного врач оказывает давление на специальные диагностические точки, которые могут говорить о проблемах в работе билиарной системы и желудочно-кишечного тракта. Болезненность в определенных зонах говорит о течении воспалительного процесса, а изменение формы, консистенции и размера органа - о наличии патологических образований или конкрементов.

Основные болезненные точки расположены в эпигастрии и области правого подреберья. Прощупывания этих зон позволяет обнаружить следующие характерные симптомы:

• Лепене - усиление болезненности в тот момент, когда врач на вдохе слегка ударяет ладонью в нижнюю часть ребер справа;
• Образцова-Мерфи - возникновение болевого синдрома при погружении пальцев специалиста под правое подреберье;
• Сквирского - усиление боли при пальпации на уровне IX-XI грудных позвонков;
• Боаса - сильная боль при прощупывании области XII грудного позвонка, что чаще всего говорит о развитии острого холецистита;
• Мюсси-Георгиевского - возникновение острой простреливающей боли при нажатии на точку, которая расположена в области верхнего края ключицы, что говорит о развитии заболеваний печени и желчного пузыря инфекционно-воспалительного или опухолевого характера;
• Лидского - во время пальпации желчного специалист обнаруживает характерную атрофию мышц в области правого подреберья, и это свидетельствует о течении хронического воспалительного процесса.

У каждого специалиста свой алгоритм пальпации желчного пузыря. Профессионал может использовать различные приемы, включая постукивание ребром ладони, проникающую пальпацию, изучение контуров органов большим пальцем руки. Полученной информации недостаточно для постановки точного диагноза, но она необходима на предварительном этапе обследования и осмотра, когда специалист изучает анамнез и ставит предварительный диагноз.

Выявленные нарушения

Во время пальпации желчного можно обнаружить следующие нарушения:

• увеличение размеров печени и желчного пузыря;
• болевая реакция в момент давления на определенные точки;
• скопление жидкости и гноя внутри органа;
• изменение формы пузыря;
• наличие новообразований, большого количества конкрементов.

Из-за хронических заболеваний билиарной системы нарушается отток желчи, возникает воспалительная реакция. Это приводит к увеличению желчного пузыря. Обнаруживая подобное отклонения во время пальпации, врач может заподозрить наличие камней, водянки, новообразований. При наличии опухоли пузырь принимает неправильную форму, имеет плотную консистенцию и бугристые стенки.

Особое внимание специалист уделяет болезненности при пальпации желчного. Она появляется на фоне перерастяжения стенок из-за желчного застоя, острого и хронического воспалительного процесса, роста доброкачественных и злокачественнных опухолей.

Болевые приемы

Для диагностики заболеваний печени и желчного пузыря специалисты используют несколько приемов, которые вызывают характерную болевую реакцию. По ней можно понять, какие проблемы имеет пациент с желчным пузырем.

Врач кладет руки на живот пациента таким образом, чтобы кончики 2 и 3 пальцев располагались на пересечении наружного края прямой мышцы и правой реберной дуги. На вдохе врач продвигает пальцы под правое подреберье. В случае появления боли диагностируют положительный симптом Кера.

Болевой симптом Образцова-Мерфи

Для определения симптома Образцова-Мерфи необходимо положить руку вдоль прямой мышцы живота, чтобы большой палец оказался в месте пересечения наружная края прямой мышцы и реберной дуги справа. Эта точка называется точкой желчного пузыря. Во время ровного дыхания большой палец врач продвигает под правое ребро на несколько сантиметров. Затем пациент должен сделать медленный глубокий вдох, во время которого желчный пузырь упирается в палец. Появление боли в этот момент говорит о наличии положительного симптома Образцова-Мерфи.

Определение симптома Грекова-Ортнера используют также для диагностики имеющихся заболеваний желчного пузыря. В здоровом состоянии боль при использовании этих приемов отсутствует. Для определения симптома Грекова-Ортнера необходимо провести покалачивающие движения по реберной дуге. Справа при болезнях желчного появляется боль.

Определения болевого симптома Мюссе

Для выявления симптома Мюссе при пальпации желчного пузыря необходимо проводить давление указательным пальцем в точках над ключицами, а затем между ножками кивательных мышц. Появление боли позволяет заподозрить нарушения в работе желчного пузыря.

Дорогие читатели, желаю всем вам здоровья! Вам могут быть полезны следующие статьи:

Предлагаем посмотреть видео пальпации желчного пузыря и других органов ЖКТ, применения различных приемов и точек, которые используют специалисты во время осмотра.

Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями. Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря -- 7--8 см, диаметр в области дна -- 2--3 см, вместимость пузыря достигает 40--60 см3. В желчном пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.

Проекции желчного пузыря Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ--X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком.

Синтопия желчного пузыря Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева -- с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.

Брюшина желчного пузыря чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку -- с трех сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой. Такой желчный пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение желчного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение называют внутрипеченочным.

Кровоснабжение желчного пузыря Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря. Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало : его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная ветвь. В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока. Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены. Иннервация желчного пузыря Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением. Лимфоотток от желчного пузыря Лимфоотток от желчного пузыря происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.

Для печени и селезенки характерна определенная подвижность в брюшной полости при дыхании. Поэтому метод ощупывания их отличается от описанного уже метода пальпаторного исследования толстой кишки, желудка и поджелудочной железы.

Печень расположена в брюшной полости под куполом диафрагмы. Она лежит в поперечном направлении, занимая правое подреберье, подложечную область и отчасти - левое подреберье. При этом большая часть печени закрыта костным скелетом грудной клетки.

Перед пальпацией необходимо предварительно определить локализацию нижнего края печени с помощью перкуторного или аускультативного методов. При использовании перкуторного метода палец-плессиметр устанавливают в правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости таким образом, чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой срединно-ключичной линии в поперечном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра и применяя тихие перкуторные удары, перкутируют по указанной линии снизу вверх в направлении правой реберной дуги до обнаружения границы перехода тимпанического звука в характерный для печени тупой звук (рис. 54).

Эта граница соответствует нижней границе печени. В случае использования для тех же целей аускультативного метода устанавливают стетоскоп на VIII ребро по правой срединно-ключичной линии, а указательным пальцем свободной руки производят штрихообразные движения по правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости. Постепенно смещают стетоскоп вниз до уровня, ниже которого шум от соприкосновения пальца с кожей резко усиливается (рис. 55).

На этом уровне находится нижняя граница печени. Найденную границу отмечают дермографом. В норме она проходит по краю правой реберной дуги.

Приступая к пальпации печени, врач кладет ладонь пальпирующей правой руки продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы. При этом кончики четырех сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее нижнего края печени. Большой палец правой руки участие в пальпации не принимает. Левой ладонью врач охватывает нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал нареберной дуге спереди, а остальные - располагались сзади. Это необходимо, чтобы во время пальпации, сдавливая реберную дугу, ограничить боковые дыхательные экскурсии правой половины грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных движений правого купола диафрагмы, а следовательно, и печени.

При проведении пальпации врач регулирует дыхание больного. Вначале, попросив больного вдохнуть "животом", врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную краю печени. Создаваемый таким образом запас кожи под пальцами облегчает их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца следующего вдоха. Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой должно оставаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край печени.

Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть "животом". В это время врач левой ладонью сдавливает правую реберную дугу сверху и сбоку, препятствуя ее расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной стенке (рис. 56). Диафрагма во время вдоха опускается и правый купол ее смещает печень вниз.

Если печень доступна для пальпации, то, опускаясь, она проникает между пальцами и реберной дугой в своеобразный карман, образовавшийся при давлении на брюшную стенку, затем, выскальзывает из кармана, обходит кончики пальпирующих пальцев, опускаясь позади них, и таким образом ощупывается. Однако иногда печень не попадает в карман, а только наталкивается на кончики пальцев. В таких случаях во время вдоха нужно несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся печени и пытаясь кончиками их осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печеночный край. В то же время необходимо избегать "ныряющих" и резких движений пальпирующей руки.

Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию аналогичным образом в положении больного стоя с несколько наклоненным вперед туловищем. Если удалось ощупать печень, то необходимо определить ширину ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму (острый или закругленный), ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении печени отмечают характер ее поверхности (гладкая или бугристая).

В норме печень, как правило, не выступает из-под реберной дуги и не пальпируется. Однако при наличии висцероптоза, а также при опущении печени, обусловленном другими причинами, во время пальпации, особенно в вертикальном положении тела, можно прощупать тонкий, слегка заостренный или закругленный, ровный, мягкий и безболезненный ее край, выступающий из-под реберной дуги не более чем на 1-1,5 см.

Наряду с висцероптозом, нередко наблюдаемым у астеников, опущение печени может быть обусловлено повреждением ее связок в результате падения с высоты на ноги, после прыжков с парашютом и т.п.

В остальных случаях пальпируемый край печени свидетельствует об ее увеличении, причинами которого могут быть заболевания самой печени (гепатит, цирроз, рак), патологические состояния, затрудняющие отток желчи, застойная сердечная недостаточность, болезни системы крови, острые и хронические инфекции, системные иммуно-воспалительные процессы и др. Острый, слегка волнистый, плотный, безболезненный край характерен для цирроза печени. У больных раком печени край ее становится утолщенным, неровным, поверхность бугристой, консистенция твердой ("каменистой плотности"), болезненность при этом может также отсутствовать. Чрезвычайно плотной печень бывает и при амилоидозе.

Слегка утолщенный, закругленный, ровный, мягкоэластической консистенции, болезненный край выявляется при увеличении печени вследствие воспалительного отека и клеточной инфильтрации ее паренхимы (гепатит), затруднения оттока желчи (холестаз) или застоя венозной крови (правожелудочковая или тотальная сердечная недостаточность).

Наличие болезненности при пальпации печени зависит от темпа развития в ней патологического процесса, приводящего к растяжению глиссоновой капсулы либо от присоединения перигепатита. Неровная поверхность печени в виде локального выпячивания бывает при очаговом поражении (эхинококкоз, сифилитическая гумма, абсцесс).

Наиболее значительное увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при циррозе, раке, амилоидозе, а также застойной сердечной недостаточности. При этом нижний край ее иногда достигает крыла подвздошной кости. В таких случаях нет необходимости в описанном методе глубокой пальпации, поскольку печень может быть исследована поверхностным ощупыванием. Если подобное увеличение ее вызвано застойной сердечной недостаточностью, то толчкообразное надавливание на область правого подреберья ведет к набуханию шейных вен - гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша).

После пальпаторного исследования печени определяют ее перкуторные размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие перкуторные удары. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.

Первый размер печени соответствует расстоянию между верхней и нижней ее границами по правой срединно-ключичной линии. На практике его находят, измерив расстояние между отметками дермографа, сделанными на коже при определении указанных границ печени на предыдущих этапах исследования, в частности, перед перкуссией правой границы сердца и перед пальпацией печени. В норме это расстояние составляет 8-10 см. Напомним, что верхнюю границу печени находят перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз, нижнюю - перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх. При этом палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно искомой границе.

При нахождении второго и третьего размеров печени верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка).

Для определения второго размера печени палец-плессиметр ставят на уровне пупка поперек передней срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в тупой звук (рис. 57а). Затем измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В норме оно составляет 7-9 см.

При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фалангой ставят на левую реберную дугу в перпендикулярном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутируют по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука (рис. 57б). После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине. В норме оно равняется 6-8 см.

Запись размеров печени по Курлову производят в истории болезни следующим образом: 10-9-8 см. Равномерное увеличение всех трех размеров печени свидетельствует о диффузном поражении органа. Как правило, при этом изменяется (опускается) только нижняя граница печени, поскольку данный орган в брюшной полости подвешен на связках. Существенное увеличение какого-либо одного размера может указывать на наличие в печени локального патологического процесса, например, опухоли, эхинококкоза, абсцесса и др.

Расширение верхней границы печеночной тупости при нормальном положении нижней ее границы чаше всего бывает кажущимся и вызвано такими причинами, как обширная пневмоническая инфильтрация в нижней доле правого легкого, выпот в правую плевральную полость или поддиафрагмальный абсцесс. Уменьшение всех трех размеров печени может выявляться при тяжелом гепатите (острая желтая атрофия печени) либо при атрофическом варианте цирроза печени. Одновременное умеренное смещение вниз верхней и нижней печеночных границ наблюдается при опущении печени, эмфиземе легких, пневмотораксе.

Равномерная приподнятость нижней и верхней границ печени чаще всего вызвана повышением внутри брюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, беременность), реже, рубцовым сморщиванием или резекцией правого легкого. У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и имеет мягкую консистенцию, поэтому в норме он не доступен пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени. Прощупать удается только значительно увеличенный желчный пузырь при его растяжении вследствие атонии стенок, переполнения камнями, гнойного воспаления (эмпиема), водянки и, реже, при опухолевом поражении.

Обычно такой увеличенный желчный пузырь выявляется при пальпации печени. На вдохе он опускается вниз, обходит кончики пальпирующих пальцев и в это время может быть ощупан. Размеры желчного пузыря, его форма, консистенция, смещаемость и наличие болезненности зависят от характера патологического процесса. Например, увеличение желчного пузыря при атонии его стенок, эмпиеме и желчнокаменной болезни обычно бывает умеренным, а пальпация такого пузыря, как правило, болезненна.

Водянку желчного пузыря вызывает стойкое нарушение оттока желчи в результате сдавления холедоха опухолью головки поджелудочной железы или фатерова соска. При этом ниже правой реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота пальпаторно определяется значительно увеличенный желчный пузырь. Он грушевидной формы, с гладкими напряженными стенками, безболезненный, подвижен при дыхании и легко смещается в стороны при пальпации (симптом Курвуазье-Терье).

В случае, если при пальпации в правом подреберье выявлены болезненность и локальная резистентность передней брюшной стенки, однако увеличение печени и желчного пузыря не определяется, необходимо проверить так называемые желчно-пузырные симптомы. Прежде всего используют метод проникающей пальпации в точке желчного пузыря (рис. 58). О патологии желчного пузыря свидетельствует появление резкой болезненности в указанной точке при проведении проникающей пальпации на высоте вдоха "животом" (симптом Кера) либо, если больной делает вдох "животом", после проникновения пальцев врача в глубину правого подреберья (симптом Образцова-Мерфи).

Кроме того, у больных с патологией желчного пузыря выявляются некоторые другие симптомы:

• симптом Василенко - болезненность при легком поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на вдохе;
• симптом Грекова-Ортнера - боль в правом подреберье при поколачивании улънарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам (рис.59);
• симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих кивательных мышц над медиальными концами ключиц (рис. 60).

Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках при определении френикус-симптома должны быть одинаковыми. Следует, однако, учитывать, что положительный симптом Мюсси на соответствующей стороне может выявляться также при диафрагмальном плеврите.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости