Как же осуществляется кровоснабжение печени? Кровь к печени поступает из двух источников: по воротной вене и по печеночной артерии, а оттекает по печеночным венам. Таким образом, печень имеет две афферентные и одну эфферентную систему кровеносных сосудов. Большая часть крови (70-75%) поступает в печень по воротной вене. Через сосудистое русло печени протекает до 1,5 л крови в минуту, т.е. около 25% от общего минутного объема кровотока. Объемная скорость кровотока через печень составляет 50-80 мл крови на 100 г печени в минуту. В печеночных синусоидах кровоток существенно замедлен, т. к. площадь поперечного сечения их приближается к 400 м2, превышая площадь поперечного сечения капилляров легких. Давление в печеночной артерии составляет 120 мм рт. ст., в воротной вене - 8-12 мм рт. ст., в печеночных венах - от 0 до 5 мм рт. ст. В портальных и венозных сосудах давление обычно измеряют в мм водяного столба, что точнее отражает динамику небольших изменений (соотношение мм рт. ст./мм вод. ст. = 1/13,5). В печени может депонироваться более 20% объема циркулирующей крови. При шоке в сосудах портальной системы иногда скапливается до 70% общего объема крови.

Портальная кровь отличается от венозной крови не только содержащимися в ней продуктами расщепления пищевых веществ, всасываемых из кишок и транспортируемых в печень, но и более высокой оксигенацией. Содержание кислорода в портальной крови натощак в среднем лишь на 1,9 об.% ниже, чем в артериальной (в венозной крови ниже в среднем на 7 об.%). По воротной вене доставляется 50-70% всего поступающего в печень кислорода, и этого количества в большинстве случаев оказывается достаточно, чтобы удовлетворить минимальную потребность в нем печеночных клеток при остром нарушении артериального кровоснабжения печени (перевязка печеночной артерии). Снижение системного артериального давления приводит к уменьшению содержания кислорода в портальной крови.

Кровоснабжение печени: Печеночная артерия

Топографическая анатомия кровоснабжения печени артериальными сосудами весьма вариабельна. Тем не менее условно можно выделить типичный, наиболее часто встречающийся (в 40–80%) вариант формирования и расположения печеночных артерий. В большинстве случаев сосуд диаметром 5–7 мм, называемый общей печеночной артерией (a. hepatica communis), берет начало от чревного ствола (truncus celia-cus). На уровне верхнего края привратника или двенадцатиперстной кишки в печеночно-двенадцатиперстной связке кпереди от воротной вены она делится на желудочно-двенадцатиперстную артерию (a. gastro-duodenalis) и собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). Последняя имеет диаметр 3–5 мм, располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки кнутри от общего желчного и печеночного протоков и разделяется на правую и левую печеночные артерии (aa. hepaticae dextra et sinistra), которые проникают в печень. От собственной или общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия (a. gastrica dextra), а от правой печеночной - пузырная артерия (a. cystica) к желчному пузырю.

Внутри кровоснабжение печени артериями делится следующим образом. Правая печеночная артерия отдает ветвь к хвостатой доле, затем ответвляется парамедианная артерия, разделяющаяся на артерии к V и VIII сегментам. Продолжение основного ствола представляет собой артерию латерального сектора, которая делится на артерии VI и VII сегментов. Левая печеночная артерия отдает ветви к I и IV сегментам, затем разделяется на ветви к II и III сегментам. В большинстве случаев ветви левой печеночной артерии не повторяют хода ветвей воротной вены. Нередко кровоснабжение IV сегмента осуществляется из правой печеночной артерии (т. н. транспозиция сегментарной артерии слева направо). Вариант архитектоники левой печеночной артерии, соответствующий архитектонике левой ветви воротной вены встречается в 14% случаев. На субсегментарном уровне портальному сосуду обычно сопутствуют две артериальные веточки.

Среди многообразия иных анатомических вариантов артериального кровоснабжения печени необходимо выделить те, которые встречаются чаще, либо усложняют оперативные вмешательства на органах гепато-панкреатодуоденальной зоны.

Общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной (1–4%), от аорты (2–7%) или отсутствует.

Собственная печеночная артерия отсутствует (до 50%), при этом правая и левая печеночные артерии начинаются непосредственно от общей печеночной артерии или из других источников.

Собственная печеночная артерия образует три ветви, одна из которых - средняя печеночная артерия - изолированно обеспечивает кровоснабжение квадратной доли печени.

Правая ветвь собственной печеночной артерии проходит впереди общего желчного или печеночного протоков (5–15%) либо позади воротной вены (13%). Это усложняет вмешательства на внепеченочных желчных протоках либо обнаружение и выделение артерии.

Правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии (12–19%). При этом она располагается позади поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, а затем по наружному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и справа от желчного пузыря позади шейки его. Вероятность повреждения такого сосуда при холецистэктомии возрастает.

Левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (12%). Такой сосуд называют левожелудочно-печеночным стволом. В 2% случаев он обеспечивает изолированное кровоснабжение левой доли печени. Перевязка его проксимальнее отхождения печеночной ветви при выполнении резекции желудка может привести к нарушению кровоснабжения II–III сегментов печени. (Лишенные артериального притока участки печени приобретают темно-фиолетовый цвет.)

Помимо основных артерий кровоснабжение печени может осуществляться при помощи добавочных сосудов, которые чаще всего отходят от левой желудочной, верхней брыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной артерий. В.В. Кованов и Т.И. Аникина (1974) различают добавочные и дополнительные сосуды. В отличие от добавочных, дополнительные артерии являются единственными источниками артериального кровоснабжения автономных областей печени (чаще в левой ее половине), и перевязка таких сосудов может привести к тяжелым ишемическим повреждениям соответствующих сегментов.

Общая печеночная артерия имеет длину 3-4 см, диаметр 0,5-0,8 см. Проходит забрюшинно вдоль верхнего края поджелудочной железы вправо, по правой внутренней ножке диафрагмы, книзу от хвостатой доли печени до печеночно-двенадцатиперстной связки. Здесь она непосредственно над привратником, не доходя 1-2 см до общего желчного протока, делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria.

В редких случаях общая печеночная артерия на этом уровне делится на три ветви: правую и левую печеночные артерии, которые направляются к печени, и желудочно-двенадцатиперстную артерию, идущую кзади от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

В печеночно-двенадцатиперстной связке более поверхностно по отношению к общей печеночной артерии проходят правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, а также артериальные ветви , идущие к верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) поднимается вверх в печеночно-двенадцатиперстной связке, при этом располагается влево и несколько глубже общего желчного протока и впереди от воротной вены. Длина собственной печеночной артерии колеблется от 0,5 до 3 см, а диаметр - от 0,3 до 0,6 см. Собственная печеночная артерия в своем начальном отделе отдает ветвь - правую желудочную артерию (a. gastrica dextra) и, прежде чем вступить в ворота или в пределах ворот печени, делится на правую и левую ветви.

В некоторых случаях печеночная артерия делится на три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к квадратной доле печени. По нашим наблюдениям, срединная печеночная артерия, идущая к квадратной доле печени, может начинаться иногда от пузырной артерии.

Перед вступлением ветвей печеночной артерии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к капсуле печени, образующие довольно густую сеть. Эти артерии глиссоновой капсулы имеют связь с внутриорганной артериальной системой печени.

Левая печеночная артерия обычно кровоснабжает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина левой печеночной артерии составляет 2-3 см, а диаметр 0,2-0,3 см. Она короче правой печеночной артерии. В начале своего пути она располагается на 1-1,5 см кнутри от печеночных протоков и впереди от левой воротной вены, вблизи ее нижней поверхности. Очень редко она проходит сзади от воротной вены.

Правая печеночная артерия обычно крупнее левой. Длина ее равна 2-4 см, диаметр - 0,2-0,4 см. Она снабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю. Подходя к воротам печени, правая печеночная артерия перекрещивает общий печеночный проток сзади и затем проходит спереди и сверху от правой воротной вены, располагаясь между нею и правым печеночным протоком. Описанные взаимоотношения правой печеночной артерии с желчными путями наблюдаются непостоянно. В 12,9% случаев (по А. С. Лурье, 1938, 1967) эта артерия пересекает печеночный проток спереди, а в 12% ложится на переднюю поверхность общего желчного протока, огибая его с медиальной стороны.

Иногда наблюдаются две ветви, идущие к правой доле печени. В таких случаях одна из них может располагаться кпереди, а другая - cзади от общего печеночного протока.
В других случаях правая ветвь печеночной артерии располагается ниже общего печеночного протока и перекрещивает на своем пути общий желчный проток.

Индивидуальные различия форм собственной печеночной артерии и ее ветвей наблюдаются в широком диапазоне. В 25% случаев она отходит от a. gastrica sinistra, в 12% случаев берет начало от верхней брыжеечной артерии и идет позади поджелудочной железы и воротной вены.

Один ствол собственной печеночной артерии наблюдается приблизительно в 50-80% случаев. В 20% случаев отмечается отсутствие собственной печеночной артерии, когда общая печеночная артерия отдает непосредственно 4 ветви: a. gastroduodenalis, a. pylorica, a. hepatica sinistra, a. hepatica dextra, т. е. правая и левая печеночные артерии возникают самостоятельно из a. hepatica communis.

Печень могут питать 2-3 и более печеночных артерий. При этом наряду с собственно печеночной артерией в печень проникают так называемые «добавочные» артерии. Они берут начало от правой и левой желудочных, от верхней брыжеечной или от чревной и обычно располагаются в малом сальнике. В. Ф. Парфентьева (1960) обнаружила добавочные артерии в 38% случаев. Иногда указанные артерии образуют в воротах печени круг, от которого отходят многочисленные ветви, вступающие в орган.
В некоторых случаях наблюдаются три самостоятельные печеночные артерии: срединная, соответствующая по своему началу «классической» общей печеночной; левая боковая - от левой желудочной артерии; правая боковая - от верхней брыжеечной артерии.

В. М. Омельченко отмечает, что если добавочная печеночная артерия отходит от левой желудочной, то она располагается в толще левой части печеночно-желудочной связки вблизи кардии и вступает в паренхиму печени спереди или сзади от левой ветви воротной вены, кровоснабжая левую, квадратную и хвостатую доли. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1-0,5 см.

В тех случаях, когда добавочная печеночная артерия отходит от чревной, верхней брыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной или поджелудочно-двенадцатиперстной артерий, она располагается под воротной веной и общим желчным протоком, иногда в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки справа от общего желчного протока, и, направляясь кверху, вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым желчным протоком.

Правая печеночная артерия иногда отходит непосредственно от аорты, в промежутке между чревной и верхней брыжеечной артериями. В таких случаях она проходит сзади от воротной вены, что может затруднить распознавание этого сосуда во время операции.

О дополнительных печеночных артериях, начинающихся от левой желудочной, необходимо помнить при перевязке a. gastrica sinistra во время операции резекции желудка, чтобы не вызвать опасные осложнения со стороны кровоснабжения печени. А. С. Лурье на 536 резекций желудка по поводу рака кардии в 7 случаях обнаружил и выделил крупную добавочную левую печеночную артерию и этим устранил опасность развития некроза печени из-за возможности ошибочного лигирования этого артериального ствола.
Как правило, добавочные артерии не дублируют собственную печеночную, а самостоятельно питают определенный участок печени, который в таких случаях может не получать ветвей от a. hepatica propria. Собственная печеночная и добавочная артерии могут раздельно кровоснабжать правую и левую доли печени. Ошибочная перевязка добавочных артерий может вызвать значительное расстройство кровоснабжения печени.

Собственная печеночная артерия в некоторых случаях питает правую, квадратную и хвостатую доли, а добавочная артерия распределяется только в хвостатой и «классической» левой доле. В случаях, когда имеются две «добавочные» артерии, собственная печеночная артерия распределяется в правой доле, а добавочные артерии раздельно кровоснабжают квадратную и «классическую» левую доли печени.

При долевых резекциях следует иметь в виду, что атипично возникающая левая печеночная артерия иногда кровоснабжает всю «анатомическую» левую долю и желчный пузырь, а не только «классическую» левую долю (П и Ш сегменты).

Обычно деление собственной печеночной артерии на правую и левую долевые ветви происходит слева от места расположения междолевой щели.
Но в некоторых случаях место бифуркации собственной печеночной артерии смещается влево к медиальному краю борозды пупочной вены, и тогда левая печеночная артерия кровоснабжает только «классическую» левую долю, а квадратная и хвостатая доли получают ветви от удлиненной правой печеночной артерии.

Дорсальная доля , она же I сегмент печени, имеет смешанное артериальное снабжение. Сегмент получает веточки от правой и левой печеночных артерий, от сегментарных артерий II, IV и VII сегментов, а также непосредственно от ствола собственной печеночной артерии. Артерии проходят по внутренней и верхней поверхностям соответствующих разветвлений воротной вены.

Архитектоника печеночной артерии при патологических состояниях печени, например при опухолях печени, изменяется. На рентгенограмме бывают видны аваскулярные участки печени и ампутация ветвей печеночной артерии.

Вены печени

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основной, приводящей кровь веной является воротная вена; отток крови из печени осуществляется по печеночным венам, которые впадают в нижнюю полую вену.

Воротная вена - vena portae - располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, позади общего желчного протока и собственной печеночной артерии. Воротная вена приносит венозную кровь в печень от всех непарных органов брюшной полости. Кровь, попадающая в печень через воротную вену и вытекающая отсюда через печеночные вены в нижнюю полую, проходит дважды на своем пути через капиллярную систему органов желудочно-кишечного тракта и печени.

Формирование воротной вены в результате слияния верхней брыжеечной (v. mesenterica sup.) и селезеночной вен (v. lienalis) происходит в 72% случаев. В ствол воротной вены впадают: w. pancreaticoduodenalis sup., v. prepylorica и желудочные вены (v. gastrica dextra et sinistra). Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Иногда принимают участие в образовании ствола воротной вены нижняя брыжеечная (v. mesenterica inferior) и средняя ободочная вена (v. colica media).

У лиц женского пола и у пожилых людей слияние вен происходит несколько ниже, чем у молодых субъектов мужского пола. Угол слияния селезеночной, верхней брыжеечной и вен желудка объясняется изменениями, связанными с возрастом и патологическими процессами, происходящими в этой области (например, энтероптозом).

Длина основного ствола воротной вены весьма вариабельна и колеблется в пределах 2-8 см, в некоторых случаях длина вены достигает даже 14 см (Л. Л. Гугушвили, 1964).
Положение воротной вены по отношению к вертикальной оси тела почти в 80% случаев косое. Иногда наблюдается горизонтальное положение воротной вены. Это положение связано с левосторонним формированием ствола воротной или же значительным увеличением печени. Представляет несомненный практический интерес взаиморасположение воротной вены с поджелудочной железой.

В 35% случаев (в среднем) воротная вена проходит позади головки поджелудочной железы, в 42% случаев вена располагается в желобке ткани этой железы, в 23% случаев воротная вена находится в толще паренхимы железы. Этим объясняется быстрое сдавление воротной вены при опухолях поджелудочной железы с последующим развитием портальной гипертензии.

Направляясь к печени, воротная вена проходит затем в печеночно-двенадцатиперстной связке, где она находится сзади от печеночной артерии и общего желчного протока.
В хирургической практике важное значение имеет синтопия стволов воротной и нижней полой вены, особенно при решении вопроса о наложении порта-кавального анастомоза . Чаще всего центральные оси этих сосудов перекрещиваются под острым углом Изменение положения печени, ее размеров и различные типы формирования воротной вены неизбежно оказывают влияние на изменение взаимоотношений указанных сосудов. Так, при сравнительно низком положении печени создаются менее благоприятные условия для выполнения порта-кавального анастомоза из-за того, что протяженность соприкосновения этих сосудов в таких случаях становится незначительной.

Добавочные воротные вены , как анастомозы между притоками воротной вены и ее внутрипеченочными разветвлениями, были описаны Саппеем (1884), Ф. И. Валькером (1929) и др. Как правило, добавочные воротные вены (venulae portae) проходят параллельно с основным стволом воротной вены. Ф. И. Вальхер наблюдал подобные варианты в 5% препаратов; А. С. Лурье на 194 трупах установил добавочные вены (коллатерали), отходяшие от основного ствола воротной вены, в 13 случаях; они проходили от левого ствола к спигелиевои доле, от правого ствола - к правой доле печени. Добавочные воротные вены здорового человека, по наблюдениям В. Ф. Парфентьевой (1960), представляют собой едва заметные сосудики. Они проходят в связках малого сальника. У больных людей при нарушении гемодинамических процессов в организме нередко встречаются крупные добавочные воротные вены. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что при медленном, постепенном закрытии просвета воротной веныциркуляция крови через печень восстанавливается благодаря анастомозам.

Б. А. Долго-Сабуров (1956) называет добавочные вены порта-портальными анастомозами, через которые налаживается коллатеральное кровообращение печени при полной окклюзии воротной вены.

Скелетотопия бифуркации воротной вены . Воротная вена на расстоянии 1,0-1,5 см от ворот печени или внутри их разделяется на две ветви: правую и левую. Крайние уровни расположения места деления v. portae по отношению к скелету выражаются диапазоном между XI грудным и I поясничным позвонками. А. Д. Никольский, В. Б. Свердлов на большом материале выявили значительные индивидуальные различия в скелетотопии места разветвления воротной вены, но в большинстве случаев оно соответствует уровню XII грудного позвонка. Так, на спленопортограммах отмечено расположение разветвления воротной вены на уровне X грудного позвонка справа - в 4% наблюдений, XI грудного - в 22%, XII грудного - в 60%, I поясничного - в 6%, II поясничного - в 8%. Такие различия расположения бифуркации воротной вены объясняются многими причинами: изменением размера печени при циррозе, наличием явлений общего энтероптоза, благодаря чему нижний край печени и ворота печени опускаются книзу, и др. Уменьшение объема печени сопровождается подъемом ее ворот и вследствие этого удлинением ствола воротной вены. Такая картина характерна для атрофического цирроза печени, когда печень глубоко скрыта за реберной дугой.

Деление общего ствола воротной вены на правую и левую долевые ветви происходит большей частью под углом 90-100°. Но встречаются случаи деления этого сосуда и под острым углом (40°). В некоторых случаях угол деления воротной вены достигает 170-180°. Длина правой ветви составляет 1,5-3,5 см, левой - 2,0- 5,0 см. В большинстве случаев левая ветвь имеет большую длину, чем правая. Однако диаметр правой ветви воротной вены обычно несколько больше диаметра левой. Короткая и широкая правая ветвь прямо продолжает основной ствол в 16% случаев, левая ветвь соответствует этому направлению только в 4% (Ton That Tung,.)

В правую долевую ветвь впадает вена желчного пузыря. В левую ветвь воротной вены впадает пупочная вена. Индивидуальные различия форм разветвления воротных вен. Различают рассыпную, переходную и магистральную формы ветвлений. При рассыпной форме ствол вены (правый или левый) делится на две короткие ветви длиной 0,2-2 см; в свою очередь, каждая из них распадается на 2-5 ветвей. Магистральная форма строения характеризуется тем, что после разделения воротной вены на правую и левую ветви от каждой из них во всех направлениях отходят сосуды второго и третьего порядков. Переходной форме свойственны основные признаки рассыпного и магистрального характера строения воротной вены. С. А. Боровков (1962) в своих исследованиях рассыпную форму обнаруживал наиболее часто -- в 78%, переходную - в 19% и магистральную - только в 3%.

По сравнению с желчными протоками и другими сосудами печени воротная вена характеризуется наименьшей вариабельностью своего деления и постоянством распределения в печени. Постоянством деления и распределения в секторах и сегментах отличается особенно левая долевая воротная вена.

Различия деления правой долевой воротной вены имеют важное практическое значение. Типичное деление ствола v. portae на долевые воротные вены происходит в 78-88% случаев. Примерно в 14% случаев общий ствол воротной вены делится атипично. В отдельных случаях правая долевая вена отсутствует. Возможны следующие варианты отхождения секториаль-ных и сегментарных ветвей при отсутствии правой долевой ветви воротной вены: трифуркация, квадрифуркация, смещение справа налево и проксимальное смещение на основной ствол.

1. Трифуркация воротной вены наблюдается нечасто (в 7-10% случаев). Общий ствол воротной вены делится при этом на три ветви: правые секториальные (парамедианную и латеральную) и левую долевую воротные вены.
2. Квадрифуркация воротной вены встречается в 2-3% случаев. При отсутствии правой долевой ветви от основного ствола воротной вены отходят одновременно воротная вена левой доли, а также воротные вены парамедианного и латерального секторов правой доли и дополнительная воротная вена, идущая к VI или VII сегментам. А иногда квадрифуркация образуется и по-иному. Отсутствуют и правая долевая воротная вена, и воротная вена правого латерального сектора. Ствол v. portae при этом делится на воротные вены левой доли, парамедианного правого сектора и вены, идущие в VI и VII сегменты. Многие исследователи рассматривают квадрифуркацию как «рассыпной тип» деления воротной вены. Трифуркационное и квадрифуркационное деление воротной вены имеет значение при резекции правой доли печени. При перевязке сосудов правой доли печени в таких случаях приходится перевязывать не одну, а 2-3 ветви воротной вены, распределяющиеся в этой доле.

3. Транспозиция воротной вены парамедианного правого сектора справа налево наблюдается в 2-10% случаев. Общий ствол воротной вены делился при этом на вену правого латерального сектора и левую долевую, а вена правого парамедианного сектора отходит от воротной вены левой доли, отступая на I-2 см от места бифуркации v. portae.
При резекции левой доли печени возможность такого деления ствола v. portae должна учитываться. Наложение лигатуры на воротную вену левой доли вблизи бифуркации ствола воротной вены может привести к нарушению кровоснабжения в парамедианном правом секторе. Поэтому считается целесообразным при левосторонних гемигепатэктомиях перевязку левой воротной вены производить подальше от бифуркации основного ствола воротной вены.

4. Проксимальное смещение начала воротной вены правого латерального сектора на общий ствол воротной вены встречается в 4-8% случаев. При этом от общего ствола воротной вены вначале отходит в правую сторону воротная вена правого латерального сектора, а затем воротная вена, продолжая свой путь дальше, только через 1-1,5 см разделяется на воротную вену правого парамедианного сектора и воротную вену левой доли. Этот вариант деления v. portae в исследовании Б. Г. Кузнецова был обнаружен в 8,9% случаев. Проксимально смещенная воротная вена латерального правого сектора ошибочно может быть принята за воротную вену правой доли при правосторонней резекции печени.
Возможность осуществления перевязки ветвей v. portae в воротах печени зависит от способа деления ее основного ствола, длины экстраорганной части ветвей, формы ворот и ряда других условий.

Страница 1 из 2

Печёночная артерия является ветвью чревного ствола. Она проходит по верхнему краю поджелу­дочной железы к начальному отделу двенадцати­перстной кишки, затем направляется вверх между листками малого сальника, располагаясь спереди от воротной вены и медиальнее общего жёлчного протока, и в воротах печени делится на правую и левую ветви. Её ветвями также являются правая желудочная и гастродуоденальная артерии. Часто встречаются дополнительные ветви. Топографичес­кая анатомия тщательно изучена на печени доно­ров }