Основанием для применения толстокишечной пластики пищевода является необходимость создания трансплантата большой длины. Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков (1971) показали, что толстокишечный трансплантат по сравнению с тонкокишечным менее чувствителен к нарушениям микроциркуляции и оксигенации. Морфологические изменения трансплантата из толстой кишки при его функционировании в качестве пищевода выражаются в пролиферации бокаловидных стенок желез, перестройке сосудов подслизистого слоя. Весь отрезок толстой кишки, расположенный между слепой кишкой и прямой, обозначается одним общим названием — ободочная кишка.

В последней различают восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку и сигмовидную кишку. По данным F. Treves (1885), у мужчин длина толстой кишки равна в среднем 136 см, а у женщин — 132 см. Для формирования искусственного пищевода обычно используют участок кишки длиной 40—60 см.

Ободочная кишка получает артериальные ветви из двух сосудистых магистралей — верхней и нижней брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия посылает к ободочной кишке подвздошно-ободочную, правую ободочную и среднюю ободочную артерии. Нижняя брыжеечная артерия отдает ободочной кишке левую ободочную и сигмовидные артерии. Конечной ее ветвью является верхняя прямокишечная артерия. Наиболее крупным анастомозом между верхней и нижней брыжеечной артериями является дуга Риолана, образованная левой ветвью средней ободочной артерии и восходящей ветвью левой ободочной артерии.

Экстраорганные вены толстой кишки представляют собой венозные магистрали, сопровождающие обычно одноименные артериальные стволы и их разветвления, принадлежащие к системе верхней и нижней брыжеечных вен и отводящие кровь в воротную вену. При формировании искусственного пищевода необходимо учитывать особенности строения как артериальной, так и венозной системы в каждом конкретном случае, так как жизнеспособность трансплантата полностью зависит от индивидуальных особенностей сосудов брыжейки [Шалимов А. А. и др., 1975].

Для создания искусственного пищевода может быть использована правая или левая половина толстой кишки, которая располагается в изо- и антиперистальтическом направлении (смотрите рисунок ниже).

а-места перевязки и пересечения сосудов при пластике правой половиной толстой кишки (1) поперечной ободочной кишкой (2 и 3), левой половиной толстой кишки, (4); б - по Лафаргу; в-поперечной ободочной кишкой; г – по Скенлону и Стеили, д – по Шалимову. Схема.

«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев

Далеко не у всех больных особенности строения кишечника и брыжейки позволяют выделить и мобилизовать достаточно длинную петлю тонкой кишки. Более подходящей является толстая кишка, правая или левая половина которой легко и без нарушений кровоснабжения выводится на шею и может быть соединена непосредственно с пищеводом, а при необходимости даже с глоткой. Лучше использовать правую половину с отрезком подвздошной кишки. Операция проста, безопасна и обеспечивает изоперистальтическое положение трансплантата. Разрез срединный, заходящий немного ниже пупка. Сегмент для пластики выбирают после тщательного изучения основных артериальных стволов и сосудистых анастомозов по всей длине толстой кишки. Если решено использовать ее правую половину, то рассекают брюшину под слепой кишкой и в правом боковом канале. Отступя от слепой кишки к корню брыжейки на 10-12 см, перевязывают ствол а. ileocolica ниже места деления. Питание мобилизованной петли сохраняется за счет a. colica media. Затем пересекают между зажимами и перевязывают сосуды брыжейки ileum terminale с таким расчетом, чтобы получить свободный ее отрезок длиной 15-20 см. Тонкую кишку пересекают и зашивают отводящий ее конец наглухо. Освободив слепую, восходящую и печеночный угол толстой кишки, сохраняя a. colica media, перемещают трансплантат на шею под кожей или ретростернально (рис. 61) так, чтобы отрезок тонкой кишки, выходя на шею, отходил влево, а не вправо, иначе нарушится проходимость. Поперечную кишку пересекают на уровне желудка, не перевязывая брыжеечные сосуды. Накладывают илео-трансверзальный анастомоз между приводящим концом подвздошной и отводящим толстой кишки конец в бок или конец в конец. Центральный же конец последней (то есть трансплантата) соединяют с желудком конец в бок обычно выше имеющейся гастростомы.

Для создания пищевода из левой половины толстой кишки рассекают париетальную брюшину в левом боковом канале и мобилизуют селезеночный угол. Лигируют а. colica sinistra и сигмовидные артерии ниже их развилки. Затем пересекают сигмовидную кишку, приводящий ее конец зашивают и выводят петлю на шею в антиперистальтическом направлении. Трансплантат анастомозируют с желудком как можно выше, в области дна последнего. Иногда при ожоге желудка и рубцевании его стенок толстую кишку вшивают в здоровую часть двенадцатиперстной кишки или в начальную петлю тощей кишки. Наложение пищеводно-кишечного соустья на шее откладывают на несколько дней.

Пищевод из толстой кишки, особенно загрудинный, функционирует хорошо. Однако, из-за отсутствия замыкающего механизма в трансплантате из левой половины толстой кишки, у некоторых больных, особенно в лежачем положении, возникает регургитация пищи (обратное выбрасывание ее в рот). При пластике из правой половины толстой кишки с отрезком тонкой этого никогда не бывает, так как в систему искусственного пищевода включается илео-цекальная (баугиниева) заслонка. Отдаленные результаты толстокишечной пластики пищевода вполне благоприятные.

Рис. 61. Операции создания искусственного пищевода из правой половины толстой кишки с отрезком тонкой; вид законченной операции: внизу слева-образование отрезка поперечной ободочной и тонкой кишок.

Подход к пластике пищевода у детей определяется следующими главными четырьмя принципами.

1. Пищевод - лучший проводник для пищи, если, разумеется, он нормально функционирует и не имеет склонности к злокачественному росту, как это бывает при ожогах щелочью или при пищеводе Барретта.

2. Наилучший трансплантат - прямой, без из­гибов и поворотов. Очень важно, чтобы он обладал этими свойствами, поскольку часто требуется эзо­фагоскопия и дилатация. Почти все трансплантаты функционируют в большей степени как пассивные проводники, чем за счет собственной двигательной активности и перистальтики.

3. Используя любой метод пластики, желательно предотвратить рефлюкс из желудка в трансплантат, а потому лучшие виды замещения пищевода - те, при которых дистальный нормальный отдел пищевода с пищеводно-желудочным со­единением остается действующим и интактным.

4. Чрезвычайно важна надежность пластики, ко­торая должна быть проведена таким образом, что­бы не возникала необходимость бужирования ана­стомоза (на концах трансплантата), за исключени­ем фазы заживления. Стриктуры после трансплан­тации следует лечить только хирургическим пу­тем. Если по завершении пластики пищевода у детей трансплантат не функционирует достаточно хоро­шо, может и должна быть произведена реконструк­ция с целью создания и обеспечения наиболее пря­мого и надежного пути для прохождении пищи.

Выбор метода пластики пищевода у детей

Одна из проблем, определяющая, в сочетании с другими факторами, выбор метода пластики пи­щевода, - возможность развития у пациента при­обретенных заболеваний сердца, которые иногда требуют хирургического вмешательства через стернотомический доступ. В тех случаях, когда бы­ла сделана загрудинная пластика, этот доступ к сердцу чрезвычайно сложен. И наоборот, если первоначально ребенок был оперирован на сердце через стернотомический доступ, необходимо поду­мать об ином, альтернативном (не загрудинном) методе пластики пищевода.

Выбор сроков пластики пищевода у детей

В тех случаях, когда имеется атрезия пищевода без дистально­го трахеопищеводного свища и решено не пред­принимать попыток удлинения сегментов, толсто кишечная пластика может быть произведена в пе­риоде новорожденности. Однако большинство детских в подобных ситуациях делают шейную эзофагостому и гастростому, а пластику пищевода толстой кишкой выполняют после 6 мес. Некоторые же откладывают эту даже до 1,5 лет. И тот и другой вариант имеет свои преимущества как в теоретическом, так и в прак­тическом плане. В большинстве публикуемых ра­бот рекомендуется более позднее вмешательство. Однако, если ребенок не кормится через рот в те­чение многих месяцев» то после пластики пищево­да он может так и не захотеть есть. Поэтому при наличии гастростомы кормление через нее должно сочетаться с «бутафорским» кормлением через рог, чтобы наполнение желудка ассоциировалось у ре­бенка с приемом пищи через рот и глотанием. В тех случаях, когда попытки удлинения сегментов пищевода или наложения анастомоза при пищевода с нижним сфинктером при большом диастазе потерпели неудачу, а также при каустических ожогах, пла­стика пищевода, естественно, производится после периода новорожденности.

Пассивное или активное должно сопровождать любой анастомоз пищевода, где бы он ни накладывался - на шее или в грудной клетке.

Осложнения пластики пищевода у детей

Пластика пищевода у детей может повлечь за собой ряд вполне предсказуемых осложнений, наиболее серь­езным из которых является нарушение кровоснаб­жения трансплантата. Как уже упоминалось ранее, это осложнение чаще встречается при толстоки­шечной пластике и может быть распознано во вре­мя операции но таким признакам, как изменение окраски трансплантата и пульсации сосудов. При наличии этих симптомов следует ослабить натяже­ние трансплантата или устранить перекрут его ножки. Если данные манипуляции оказались безу­спешными, то от трансплантации следует отка­заться, ибо надежда на то, что кровообращение восстановится в послеоперационном периоде, обычно не оправдывается.

После пластики пищевода у детей хорошо васкуляризированным трансплантатом иногда через несколько дней появляется лихорадка, возрастает лейкоцитоз и уве­личивается количество отделяемого сверху из зо­ны проксимального анастомоза. Контрастное ис­следование выявляет изменение состояния сли­зистой трансплантата. При подобной ситуации следует удалить трансплантат, восстановить шей­ную эзофагостому и в последующем произвести какой-либо другой вид пластики. Многие хирурги имеют опыт успешного использования левой поло­вины толстой кишки после неудачной пластики пищевода у детей правой половиной. Мы считаем, что в таких случа­ях вряд ли стоит жертвовать столь большим коли­чеством толстой кишки, и предпочитаем использо­вать либо желудочный цилиндр, либо перемеще­ние желудка.

Изъязвление как желудочного цилиндра после пластики пищевода у детей, так и толстокишечного трансплантата может развить­ся в результате рефлюкса и застоя содержимого в искусственном пищеводе, чему способствует на­личие в нем изгибов, а также задержка опорожне­ния желудка. В более поздние сроки иногда возни­кают осложнения, обусловленные поражением блуждающего нерва вследствие вовлечения его в процесс после химического ожога или предше­ствовавших неудачных попыток пластики пищево­да. Остается спорным вопрос о том, чем целесо­образней дополнять пластику пищевода - пилоропластикой или иными вмешательствами, спо­собствующими ускорению опорожнения желудка. Разумеется, очень важно для профилактики изъязв­ления устранить во время пластики все изгибы, которые могут быть резервуарами для скопления и задержки пищи. Но если это осложнение все же возникло, то ревизию нижнего отдела толстоки­шечного трансплантата для устранения избыточ­ных петель и изгибов следует делать с очень боль­шой осторожностью, дабы не повредить сосуди­стую ножку, что может привести к потере всего трансплантата.

У одного из наших пациентов после загрудинной толстокишечной пластики пищевода развился рецидиви­рующий стеноз верхнего анастомоза и тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс в нижний отдел трансплантата. Мы выделили оба конца транс­плантата через комбинированный доступ (право­сторонняя торакотомия и ), опустили трансплантат снова в брюшную полость, а затем провели его позади корня правого легкого, реанастомозировали с верхним отделом пищевода, уко­ротили и анастомозировали с нижним отрезком пищевода, завершив операцию фундопликацией по Талю. Результаты были отличными. Разумеется, столь обширная повторная операция редко бывает необходимой, но тем не менее она вполне осуще­ствима и может радикально помочь при неудовлет­ворительных результатах первичной пластики пищевода у детей.

Пищевод – это пищевой проводник. Если пищевод не имеет патологических процессов и нормально функционирует, то пища легко проходит в желудок.

Если вдруг у пациента диагностировали серьезную патологию, при которой требуется удаление пищевода, то врачи должны сделать все, чтобы его сохранить. Если у врачей нет такой возможности, то необходимо пищевод чем-то заменить. Для этого и существует пластика пищевода.

Когда пациентам показана пластика пищевода

Существует несколько моментов, когда специалисты назначают пациенту пластику пищевода. В первую очередь она показана пациентам, у которых врожденное отсутствие или приобретенное заращение естественных отверстий и каналов в пищеводе. Также врач назначает пластику при повреждениях пищевода, которые вызваны длительным нахождением в нем инородного предмета.

Зачастую подобные операции назначаются из-за ожогов, которые выступают в виде диффузного лейоматоза и воспалительных псевдоопухолей. Еще одним показанием к пластике пищевода выступает расстроенная активная двигательность стенок пищевода.

Что такое пластика пищевода

При проведении операции по пластике пищевода специалисты вставляют так называемый “пищеводный трансплантат”. Он обязательно должен быть прямым и без резких изгибов.

Если трансплантат не будет соответствовать подобным характеристикам, то пациенту регулярно нужно будет проходить эзофагоскопию (диагностика внутренних стенок пищевода путем введения эзофагоскопа) и дилатацию. Как правило, основная цель трансплантата – выполнять функции пассивного проводника.

Какой бы ни была пластика, очень важно, чтобы создался обратный ток содержимого из желудка в сам трансплантат. Поэтому лучшее замещение пищевода – это то, которое полноценно соединяет пищеводно-желудочный отдел с отделом пищевода.

Очень важно, чтобы пластика была качественной, так как необходимо избежать бужирования отдельных элементов пищевода.

В медицинской практике существует три основных методики пищеводной пластики, а именно:

• установка толстокишечного трансплантата;
• установка желудочной трубки;
• установка тощекишечного трансплантата.

Нередки случаи, когда врачи перемещают желудок в область грудной клетки.

Сегментарная пластика пищевода по методике Г. Е. Островерхова и Р. А. Тощакова

В основе данной методики перед специалистами стоит задача иссечь из тонкой кишки сегмент необходимого размера, который будет иметь одну или две сосудистые ножки. Иссеченный сегмент нужно соединить с гранью пищевода, где проводилось резецирование. Таким образом восстановится полноценное и непрерывное функционирование пищеводной трубки.

В начале операции специалисты разрезают и вскрывают область брюшной полости и находят участок кишки, где наиболее выражены аркады и кишечные артерии. Участок должен быть не менее 9 сантиметров. Сосуды, которые отходят от аркад, перевязываются на расстоянии 30 сантиметров, затем проводят саму операцию.

В ходе операции врачи могут уменьшить или увеличить пищевод. Все зависит от того, какой объем пищеводного резецированного участка.

Пластика пищевода с помощью трансплантата из левой части толстой кишки на левом ободочном сосуде считается самым лучшим методом. Таким образом пищевод замещается у пациентов с диагнозом доброкачественная стриктура.

Длина и объем трансплантата достаточны для того, чтобы заменить весь пищевод, а иногда даже и определенную часть глотки (конечно, если для этого есть серьезные показания).

После подобного оперативного вмешательства у пациентов восстанавливается кровоснабжение от левого ободочного сосуда к правому, и состояние кровообращения достаточное, чтобы пища проходила беспрепятственно. Также после операции создаются полноценные анастомозы.

Краевые сосуды и стенки самой кишки после оперативного вмешательства тесно связаны, поэтому прямой трансплант не увеличивается со временем в длине и не перекручивается. В процессе переваривания твердой пищи участвует левая половина толстой кишки, вторая менее задействована.

Помимо этого, если удалить левую половину толстой кишки, то проблем в дальнейшем будет меньше, чем если удалить правую. Проведения инструментальных и лабораторных методов диагностики определили, что толстая кишка более устойчива к кислотности, поэтому врачи очень редко диагностируют язвенные заболевания в трансплантате.

Пластика у детей

У детей ситуация обстоит немного сложнее. Перед тем, как определиться с методикой пластики, необходимо провести полную диагностику детского организма. Ребенок допускается к операции только в том случае, если у него нет проблем с сердечно-сосудистой системой.

Если у ребенка проводили загрудинную пластику, то в дальнейшем очень тяжело добраться к сердцу. Также если у ребенка ранее проводились операции на сердце, то необходимо выбрать другую методику терапии, а не загрудинную.

Если при рождении у ребенка отсутствуют естественные отверстия и каналы в соответствующем органе, при этом отсутствует дистальный трахеопищеводный свищ, и врачи решили удлинить пищеводные сегменты, то они могут назначить операцию сразу после рождения.

Однако в последнее время детские специалисты в подобных случаях прибегают к шейной эзофагостоме и гастростоме, а вот пищеводную пластику проводят спустя полгода после рождения. В некоторых случаях оперативное вмешательство могут отложить до 2-летнего возраста.

В любом случае есть свои преимущества, которые подтверждены уже не одним десятком лет. Проведя множество подобных операций, специалисты пришли к выводу, что их лучше проводить не сразу после рождения. Но это утверждение спорное, ведь если ребенок на протяжении двух-трех месяцев будет кушать не природным способом, то есть не через рот, то, возможно, он привыкнет к этому и уже никогда не будет нормально кушать.

Поэтому, если у ребенка диагностировали гастростому, то кормление должно осуществляться через отверстие в стенке органа и через рот. Таким образом желудок будет полноценно наполняться, а у ребенка будет вырабатываться привычка кушать через рот. Так малыш научится и глотать. Очень важно всегда своевременно диагностировать патологические процессы в организме. Таким образом можно избежать серьезных последствий и осложнений. Помните, что своевременные профилактические осмотры – залог вашего здоровья.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии пищевода, может быть использовано при пластике пищевода толстой кишкой после удаления пищевода и части желудка по поводу рубцовой стриктуры пищевода и рубцовой деформации желудка в связи с химическим ожогом пищевода и желудка. Выполняют субтотальную резекцию пищевода и проксимальную резекцию желудка с наложением трех механических швов. Первый механический шов располагают под тупым углом к большой кривизне желудка и ко второму механическому шву. При этом формируют свод желудка. Третий механический шов накладывают по направлению к двенадцатиперстной кишке. Отступают при этом от второго механического шва с оставлением места для наложения анастомоза. Поворачивают трансплантат так, чтобы его брыжеечная часть располагалась по направлению механического шва в сторону двенадцатиперстной кишки. На аборальном конце толстокишечного трансплантата наносят циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, отступив 10 мм со стороны брыжеечных сосудов и 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края. Накладывают два ряда швов между трансплантатом и малой кривизной культи желудка, инвагинируя дистальный фрагмент кишки ниже циркулярного разреза в просвет культи желудка в виде дупликатуры. Создают угол Гиса путем фиксации образованного свода желудка к толстокишечному трансплантату. Способ позволяет предупредить рефлюкс содержимого желудка в толстокишечный трансплантат и связанные с ним осложнения, снизить риск развития несостоятельности швов желудочно-толстокишечного анастомоза, обеспечивает адекватный функциональный результат операции. 5 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии пищевода, и может быть использовано при пластике пищевода толстой кишкой после удаления пищевода и части желудка по поводу рубцовой стриктуры пищевода и рубцовой деформации желудка в связи с химическим ожогом пищевода и желудка.

Известны способы формирования толстокишечно-желудочного анастомоза, выполняемые при толстокишечной пластике пищевода, в которых предусматривается анастомозирование трансплантата с передней стенкой неизмененного желудка . Ряд авторов предлагают использовать при наложении кологастрального соустья при пластике пищевода по поводу его поражения антирефлюксный механизм .

Однако данные способы не до конца удовлетворяют требованиям современной хирургической гастроэнтерологии. В отдаленном периоде самым неблагоприятным осложнением являются пептические поражения трансплантата вследствие рефлюкса агрессивного содержимого из желудка в искусственный пищевод и даже в глотку. К этому приводит отсутствие у анастомозов арефлюксных свойств или их недостаточной выраженности. Развивающиеся стеноз области анастомоза и сужение трансплантата выше места анастомозирования являются не только плохим функциональным результатом операции, но и требуют реконструктивных вмешательств.

Сложной задачей является наложение соустья между трансплантатом и культей желудка при резекции пищевода и части желудка по поводу рубцовых изменений вследствие химического ожога не только пищевода, но и желудка. Операцией выбора остается наложение соустья с культей желудка, создавая при этом «искусственную кардию».

Наиболее близким (прототипом) к предлагаемому способу является способ формирования анастомоза искусственного пищевода из толстой кишки с культей желудка, выполняемый А.Ф.Черноусовым и соавт. . Кологастроанастомоз по типу «конец в бок» накладывают с передней стенкой антрального отдела в поперечном направлении. Поперечный анастомоз обеспечивает антирефлюксный эффект, кроме того, щелочная среда в антральном отделе предотвращает образование пептических язв трансплантата.

Недостатком этого метода является возможность возникновения рефлюкса содержимого желудка за счет недостаточного антирефлюксного механизма и отсутствия как такового клапана и смыкания его створок. В ряде случаев может возникать несостоятельность швов анастомоза вследствие нарушения кровоснабжения в трансплантате. Кроме того, присутствует недостаточный функциональный результат операции вследствие того, что выключается большая часть желудка из процесса пищеварения и отсутствует естественное прохождение пищи по всему желудку.

Задачей, решаемой данным изобретением, является исключение патологического воздействия рефлюкса содержимого желудка на толстокишечный трансплантат и пептических осложнений в нем, снижение риска развития несостоятельности швов пищеводно-толстокишечного анастомоза и достижение адекватного функционального результата операции.

Новый технический результат достигается применением нового способа формирования толстокишечно-желудочного анастомоза при пластике пищевода путем субтотальной резекции пищевода и проксимальной резекции желудка, формирования трансплантата из левой половины толстой кишки в антиперистальтической позиции, питаемого за счет брыжеечных сосудов, причем выполняют резекцию желудка с наложением трех механических швов, располагающихся под тупым углом друг к другу и большой кривизне желудка, моделируя свод желудка, поворачивают трансплантат вдоль своей оси на 90° против часовой стрелки, на аборальном конце толстокишечного трансплантата наносят циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, отступив 10 мм со стороны брыжеечных сосудов и 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края, накладывают два ряда швов между трансплантатом и малой кривизной культи желудка, инвагинируя дистальный фрагмент кишки ниже циркулярного разреза в просвет культи желудка в виде дубликатуры, создают угол Гиса путем фиксации образованного свода к толстокишечному трансплантату.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных отличительных признаков, и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

Производят верхнесрединную лапаротомию. Выполняют сагиттальную диафрагмокруротомию, мобилизуют пищевод до верхней трети грудного отдела. Косопоперечным разрезом на шее слева выделяют шейный отдел пищевода, сдвигая грудино-ключично-сосцевидную мышцу и трахею, лигируют сосуды пищевода и резецируют его. Выполняют резекцию желудка. Формируют трансплантат из левой половины толстой кишки, выкраивая антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии (фиг.1).

Сформированный толстокишечный трансплантат проводят в заднем средостении и выводят в рану на шее. Накладывают колоэзофагоанастомоз «конец в конец» на шее.

Проводят мобилизацию аборального края толстокишечного трансплантата на протяжении 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края и 1 см со стороны брыжеечного края. Наносят на аборальном конце трансплантата циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, на брыжеечной части проходящий как можно ближе к месту резекции, на противобрыжеечной части располагающийся на 35-40 мм оральнее конца трансплантата, формируя таким образом две створки клапана и увеличивая их подвижность при функционировании клапана (фиг.2).

Выполняют резекцию желудка с помощью аппаратов УО-40. Для этого удаляют пораженную часть органа с захватом здоровых тканей и накладывают аппараты таким образом, чтобы сформировать свод желудка, образовывая тупой угол между большой кривизной и первым механическим швом, а также между первым и вторым механическим швами. Третий механический шов накладывают по направлению к двенадцатиперстной кишке, отступя на расстояние до 3 см от второго механического шва, оставляя место для выполнения анастомоза (фиг.3).

Поворачивают трансплантат вдоль своей оси на 90° против часовой стрелки таким образом, чтобы брыжеечная часть трансплантата располагалась по направлению механического шва в сторону двенадцатиперстной кишки.

Накладывают два ряда швов между трансплантатом и культей желудка на участке между вторым и третьим механическими швами длиной до 3 см, формируя анастомоз. При этом формируют клапан путем инвагинации мобилизованного участка трансплантата в просвет культи желудка в виде дубликатуры с помощью наложения узловых швов на переднюю губу анастомоза с захватом края серозно-мышечной оболочки трансплантата, образовавшегося в результате циркулярного разреза, и серозно-мышечной оболочки культи желудка. Накладывают серозно-мышечные швы, укрывая механические швы линий резекции (фиг.4).

Создается свод желудка, который с помощью 2-4 швов подшивается к толстокишечному трансплантату, укрывая, таким образом, шов анастомоза и формируя острый угол Гиса (фиг.4, 5).

Пример выполнения данной операции.

Больная Шарова Алевтина Яковлевна, 1940 года рождения, поступила в клинику 08.01.2002 года с клиническим диагнозом:

Основное заболевание: Рубцовая стриктура шейного отдела пищевода. Состояние после химического ожога пищевода (уксусом) 1983 г. Состояние после экстирпации пищевода, пластики желудочным стеблем от 28.03.01 г. Наложение арефлюксной еюностомы от 12.04.01 в связи с некрозом шейного отдела трансплантата.

Целью госпитализации явился реконструктивный этап операции, закрытие еюностомы.

Данные инструментального исследования в предоперационном периоде:

УЗИ от 9.01.02: Осмотрен фрагмент шейного отдела пластики пищевода. Поперечник по наружному диаметру на различных участках от 6,7 мм до 11 мм (норма по ультразвуковым параметрам для пищевода). По контуру участка "пищевода" с малым размером фиброз окружающих тканей.

ФГС от 10.01.02: В устье пищевода рубцовая циркулярная стриктура с просветом до 4 мм.

Заключение: Рубцовая стриктура пищевода.

Рентгеноскопия пищевода от 3.10.01: Отмечается дисфагия при прохождении водорастворимого контраста и бария на уровне I физиологического сужения. Маленький глоток контрастного вещества проходит за несколько глотательных движений. Дисфагия смешанного генеза: имеется рубцовое сужение и психогенная. Затеков контрастного вещества не выявлено.

Заключение: Состояние после пластики пищевода желудочным стеблем, осложненное в раннем периоде несостоятельностью, в позднем - рубцовым сужением.

15.01.02 пациентке выполнена операция по предлагаемой методике с закрытием питающей еюностомы. Из верхнесрединного лапаротомного доступа выполнили сагиттальную диафрагмокруротомию, мобилизовали пищевод до верхней трети грудного отдела. Косо-поперечным разрезом на шее слева выделили шейный отдел пищевода, сдвигая грудино-ключично-сосцевидную мышцу и трахею, легировали сосуды пищевода и резецировали его. Дополнительно выполнили проксимальную резекцию желудка. Сформировали трансплантат из левой половины толстой кишки, выкроив антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии.

Сформированный толстокишечный трансплантат провели в заднем средостении и вывели в рану на шее. Наложили колоэзофагоанастомоз «конец в конец» на шее.

Произвели мобилизацию аборального края толстокишечного трансплантата на протяжении 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края и 1 см со стороны брыжеечного края. Нанесли на аборальном конце трансплантата циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, на брыжеечной части проходящий как можно ближе к месту резекции, на противобрыжеечной части располагающийся на 35-40 мм оральнее конца трансплантата.

Выполнили резекцию желудка с помощью аппаратов УО-40. При этом накладывали аппараты таким образом, чтобы сформировать свод желудка, образовывая тупой угол между большой кривизной и первым механическим швом, а также между первым и вторым механическим швами. Третий механический шов наложили по направлению к двенадцатиперстной кишке, отступя на расстояние до 3 см от второго механического шва, оставив место для выполнения анастомоза.

Повернули трансплантат вдоль своей оси на 90° против часовой стрелки таким образом, чтобы брыжеечная часть трансплантата располагалась по направлению механического шва в сторону двенадцатиперстной кишки.

Наложили два ряда швов между трансплантатом и культей желудка на участке между вторым и третьим механическими швами длиной до 3 см, формируя анастомоз. При этом сформировали клапан путем инвагинации мобилизованного участка трансплантата в просвет культи желудка в виде дубликатуры с помощью наложения узловых швов на переднюю губу анастомоза с захватом края серозно-мышечной оболочки трансплантата, образовавшегося в результате циркулярного разреза, и серозно-мышечной оболочки культи желудка. Наложили серозно-мышечные швы, укрывая механические швы линий резекции.

Созданный свод желудка подшили к толстокишечному трансплантату, укрыв, таким образом, шов анастомоза и сформировав острый угол Гиса. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, декомпрессионный желудочный зонд удален на 6 сутки, кормление через рот начато на 10 сутки.

При контрольном исследовании через полгода после операции пациентка субъективно жалоб не предъявляет. При объективном обследовании:

ФГС от 19.08.02: В области устья пищевода находится анастомоз, сомкнут, проходим свободно тубусом аппарата 10 мм, слизистая розовая без воспалительных и рубцовых изменений. Слизистая толстокишечного «пищевода» обычной окраски, на 48 см от резцов клапанный толстокишечно-желудочный анастомоз, свободно проходим, по линии анастомоза дефектов нет, слизистая без воспалительных изменений. Также аппарат проведен в культю желудка. Слизистая желудка с признаками атрофии, дефектов слизистой нет. Пилорус сомкнут, свободно проходим, ДПК б\о.

Заключение: Состояние после пластики пищевода. ТКЖ-анастомоз с нормальной функцией. Атрофический гастрит.

Рентгеноскопия желудка №1491 от 20.08.02: Загрудинно располагается толстокишечный трансплантат пищевода. Пищеводно-толстокишечный анастомоз конец в конец на уровне устья. Хорошо пропускает контраст. Трансплантат больше напоминает тонкую кишку по рельефу слизистой и контурам стенок, перистальтика в основном поступательная, но имеются и антиперистальтические редкие волны с обратным забросом контраста.

Заключение: Состояние после загрудинной пластики пищевода толстокишечным трансплантантом.

При обследовании через 3 года:

Рентгеноскопия желудка №96 от 22.02.06: Пищеводно-толстокишечный анастомоз конец в конец на уровне устья, широкий, свободно пропускает барий. Толстокишечный трансплантат располагается загрудинно, в виде трубки, с неровным контуром из-за складок, которые больше напоминают утолщенные складки тонкой кишки, чем гаустрацию толстой. Имеется передаточная пульсация сердца на н/3 трансплантата с кратковременной задержкой контраста под этим участком. Перистальтика поступательная без антиперистальтических волн. Клапанный толстокишечно-желудочный анастомоз раскрывается до 19-20 мм, поступление контраста в желудок порционное.

Заключение: Состояние после загрудинной пластики пищевода толстокишечным трансплантатом.

По предлагаемому способу оперировано 6 пациентов с указанной патологией. Сроки наблюдения составляют до 3,5 лет. Осложнений в ближайшем отдаленном периодах не отмечено, отмечена хорошая функция арефлюксного механизма.

Таким образом, предлагаемый способ формирования толстокишечно-желудочного анастомоза при пластике пищевода позволяет уменьшить риск развития рефлюкса в толстокишечный трансплантат и его осложнений с помощью создания инвагинационного клапана из мобилизованного аборального конца трансплантата со стороны противобрыжеечного края и нанесения на аборальном конце трансплантата циркулярного разреза серозно-мышечной оболочки в косом направлении, улучшающего функцию клапана. Усиление арефлюксных свойств достигается за счет формирования свода желудка, а также образования угла Гиса с помощью наложения серозно-мышечных швов между культей желудка (сформированным сводом) и трансплантатом. Методика формирования соустья, заключающаяся в наложении двух рядов швов, укреплении линии швов анастомоза в области противобрыжеечной части с помощью наложения швов при формировании угла Гиса значительно уменьшают риск несостоятельности анастомоза. Моделирование желудка позволяет включить в процесс пищеварения весь орган, что благоприятно сказывается на состоянии пациента в отдаленном послеоперационном периоде.

Список литературы

1. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1988. - 112 с. (С.21-23).

2. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Двадцатилетний опыт загрудинной тотальной колоэзофагопластики с использованием арефлюксного анастомоза. Хирургия. - 2003, №6. - С.50-54.

3. Симич П. Хирургия кишечника. Бухарест: Медицинское издательство, 1979, 399 с. (С.360).

4. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. Антирефлюксная защита трансплантата при колоэзофагопластике. Грудная хирургия. - 1987, №4. - С.87-92.