Ишемия-гипоксия, изменения АД и давление. Наличие зародышевого матрикса делает кровотечение более вероятным. Риск также увеличивается при гематологических заболеваниях (например, дефиците витамина К, гемофилии, ДВС-синдроме).

Субарахноидальное кровоизлияние, вероятно, является наиболее частым типом внутричерепного кровоизлияния. Для таких новорожденных характерны апноэ, судороги, вялость или необычные результаты неврологического обследования. Большие кровотечения, связанные с менингеальным воспалением, могут привести к гидроцефалии в процессе роста младенца.

Субдуральное кровоизлияние, в настоящее время встречающееся реже в связи с совершенствованием акушерских методов, возникает в результате кровотечения в серповидное пространство, тенториум или комиссурувен. Такое кровотечение, как правило, возникает у новорожденных от первородящих матерей, у больших новорожденных или после осложненных родов - состояний, которые могут производить необычное давление на внутричерепные сосуды. Симптомы могут быть представлены судорогами; быстрым увеличением головы или ненормальными результатами неврологического обследования.

Внутрижелудочковые и/или внутрипаренхимные кровоизлияния являются самым серьезным видом внутричерепных кровотечений. Часто бывают двусторонними и обычно развиваются в зародышевом матриксе. Гипоксия - ишемия повреждает эндотелий капилляров, снижает ауторегуляцию сосудов головного мозга и может увеличить мозговой кровоток и венозное давление, которые делают кровотечение более вероятным. В большинстве случаев внутрижелудочковые кровоизлияния протекают бессимптомно.

Риск : у недоношенных новорожденных риск внутримозгового кровоизлияния и его тяжесть прямо пропорциональны степени незрелости:

• 25 недель гестации - риск 50 %.
• 26 недель - 38 %.
• 28 недель - 20 %.
• Статистика варьирует, иногда значительно, между клиниками.

Время проявления. У недоношенных около 50 % кровоизлияний проявляются в 1 день жизни, 25 % на второй и 15 % на третий.

Источники кровотечения:

У недоношенных имеется герминальный матрикс (регрессирует к 32-36 неделям гестации) с уязвимыми сосудами (чувствительны к колебаниям давления, ишемии, гипоксии, ацидозу, нарушениям свертывания). На 28-32 неделях гестации большая часть терминального матрикса расположена в каудоталамическом переходе, сразу сзади отверстия Монро. В IV желудочке также есть уязвимый герминальный матрикс.

По мере созревания новорожденного значение герминального матрикса как источника внутримозгового кровоизлияния снижается, а сосудистых сплетений - возрастает.

Классификация внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Совет . Вместо приведенных классификаций (существуют и другие) лучше использовать краткое точное описание с использованием терминов «герминальный матрикс», «внутрижелудочковое», «паренхиматозное» и указанием локализации.

Классификация Papile - наиболее часто используемая классификация кровоизлияний у НН, основана на данных компьютерной томографии:

• Кровоизлияние II степени: с прорывом в желудочек без его расширения.
• Кровоизлияние III степени: с прорывом в желудочек и его расширением.
• Кровоизлияние IV степени: сочетание кровоизлияния I-III степени с кровоизлиянием в паренхиму мозга.

Классификация DEGUM (Немецкое общество медицинского ультразвука). Разработана педиатрическим отделом DEGUM в 1998 г и построена на основании данных УЗИ:

• Кровоизлияние I степени: субэпендимальное.
• Кровоизлияние П степени: внутрижелудочковое с заполнением < 50 % просвета.
• Кровоизлияние 111 степени: внутрижелудочковое с заполнением > 50 % просвета.
• Паренхиматозные кровоизлияния (большой мозг, мозжечок, базальные ганглии, ствол мозга) описываются отдельно (локализация и размеры).

Диагностика внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Внутричерепные кровоизлияния следует подозревать у новорожденного с апноэ, судорогами, вялостью или необычными неврологическими симптомами; таким детям нужно провести КТ головы. Хотя УЗИ черепа не представляет опасности, КТ является более чувствительным методом для тонких слоев крови. Тем не менее для скрининга очень недоношенных детей (например, <30 нед гестации) некоторые врачи предпочитают проведение УЗИ. Если диагноз вызывает сомнение, СМЖ может быть проверена на содержание эритроцитов: она обычно содержит много крови. Однако некоторое количество эритроцитов часто присутствует в спинномозговой жидкости доношенных новорожденных.

Кроме того, должны быть проведены исследования крови, клинический анализ крови и метаболические исследования.

Ультразвуковое исследование

Недоношенным необходимо выполнять краниальное УЗИ на первые, третьи и седьмые сутки жизни. Имеет смысл также выполнять УЗИ после поступления ребенка в отделение (на случай судебных расследований для уточнения времени первого проявления поражения).

При обнаружении поражения необходимо тщательное исследование среднего мозга и инфратенториальных структур через дополнительные доступы (передние и задние боковые роднички). Примерно у 10 % недоношенных с постгеморрагическим расширением желудочков выявляются мелкие кровоизлияния в мозжечок, которые плохо видны через большой родничок (эта клиническая проблема недооценивается).

При обнаружении кровоизлияния около артерий, особенно у доношенного новорожденного, необходимо допплеровское исследование венозных сосудов (верхнего сагиттального синуса, внутренних вен черепа).

У доношенных, кроме УЗИ, нужно выполнить МРТ и, если это будет иметь значение для лечения, ангиографию.

Внутрипаренхиматозные зоны с усилением эхосигнала (часто используется термин перивентрикулярное венозное пропитывание или отек) в большинстве случаев являются очагами инфаркта. Иногда они проходят без формирования кист и тогда ретроспективно можно говорить лишь о венозном застое. После начала кистозной трансформации (недели) зоны эхоусиления следует именовать инфарктами или кровоизлияниями (важно для беседы с родителями).

Дифференциальный диагноз

В отличие от кровоизлияний у недоношенных, которые объясняются незрелостью, кровоизлияния у доношенных требуют тщательного поиска причины: реанимация, родовая травма, геморрагический диатез (свертывание и тромбоциты), тромбофилия, венозные и артериальные тромбозы, эмболии, полиглобулия, гипернатриемия, аневризмы, артериовенозные мальформации, коарктация аорты, опухоль, ЭКМО-терапия и т.д.

Лечение внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Лечение преимущественно поддерживающее, если гематологические аномалии не способствуют кровотечению. Все дети должны получать витамин К, если ранее его не давали. При недостаточности тромбоцитов или факторов свертывания крови они должны быть восполнены. Субдуральные гематомы должен лечить нейрохирург; может быть необходимо удаление кровоизлияния.

Максимально использовать все возможности консервативного лечения:

• Стабилизировать артериальное давление: избегать скачков АД, осторожно применять катехоламины, седация. Принцип коррекции минимальными средствами.
• Нормализация оксигенации.
• Избегать гипер- и гипокапнии (снижается перфузия мозга).
• Контроль коагулограммы, коррекция отклонений.
• Избегать гипогликемии.
• Широкое применение противосудорожных препаратов.

Внимание : лучше интубировать планово, чем в неотложной ситуации с апноэ.

У доношенных - ранняя консультация нейрохирурга.

Прогноз внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

У недоношенных внутримозговые кровоизлияния I-II степени, вероятно, не увеличивают значительно риск неврологических осложнений.

Риск тяжелых неврологических осложнений у недоношенных при кровоизлияниях III степени составляет примерно 30 %, при паренхиматозных кровоизлияниях - примерно 70 %.

У зрелых новорожденных прогноз зависит от локализации и причины; кровоизлияния в базальные ганглии, мозжечок и ствол мозга прогностически неблагоприятны, однако индивидуальное течение непредсказуемо.

Прогноз для субарахноидального кровоизлияния, как правило, хороший. Для субдурального осторожный, но некоторые младенцы чувствуют себя хорошо. Большинство младенцев с малыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями переживают эпизод острого кровотечения и выглядят хорошо. Дети с большим внутрижелудочковым кровоизлиянием имеют плохой прогноз, особенно если кровотечение продолжается в паренхиму. Недоношенные дети с тяжелым внутрижелудочковым кровоизлиянием в анамнезе находятся в группе риска развития постгеморрагической гидроцефалии и должны тщательно контролироваться с помощью повторных УЗИ черепа и частых повторных измерений окружности головы. Младенцам с прогрессирующей гидроцефалией требуется нейрохирургическое вмешательство для подкожного размещения резервуара желудочка (для аспирации СМЖ) или вентрикуло-перитонеального шунта. СМЖ, связанная с постгеморрагической гидроцефалией, имеет очень низкую концентрацию глюкозы, известную как гипогликорахия. Поскольку у многих детей сохраняется неврологический дефицит, важно тщательное наблюдение и направление на раннее вмешательство.

Когда речь идет о кровоизлияниях у новорожденных детей, у многих возникают ассоциации с тяжелыми травматичными родами и ошибками врачей. Однако, не все кровоизлияния связаны с травматизацией тканей. Речь пойдет о внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) у новорожденных детей. Они характерны для детей, родившихся раньше срока, и обусловлены физиологическими особенностями недоношенных. ВЖК являются очень серьезной проблемой, потому что от характера патологического процесса и его грамотного лечения во многом зависит прогноз для полноценной жизни недоношенных крох.

Что представляют из себя желудочки мозга?

Чтобы было легче понять происхождение ВЖК и их последствия, необходимо знать, что представляют из себя желудочки мозга. Желудочки головного мозга - это небольшие полости, которые заполнены спинномозговой жидкостью. У человека есть несколько желудочков, соединенных между собой.

Самые крупные - парные боковые желудочки, расположены симметрично в головном мозге относительно срединной линии (по одному желудочку в каждом полушарии). Они соединяются посредством небольших отверстий с непарным третьим желудочком. Третий желудочек расположен центрально, он сообщается с водопроводом мозга. Водопровод мозга имеет сообщение с четвертым желудочком. Этот желудочек образован поверхностями моста и продолговатого мозга. Он, в свою очередь, сообщается с ликворными пространствами, окружающими головной и спинной мозг.

Зачем нужен ликвор?

Ликвор - это спинномозговая жидкость, которая вырабатывается в боковых желудочках головного мозга, в их сосудистых сплетениях. Процесс выработки ликвора идет постоянно. Но куда же он девается? Он непрерывно всасывается в венозные синусы, расположенные в твердой мозговой оболочке, а также через грануляции паутинной оболочки.

Ликвор играет большое значение в организме человека. Основные функции спинномозговой жидкости:

• Защитная роль - предохраняет головной мозг и спинной мозг от механических влияний.
• Поддержка внутричерепного давления на нормальном уровне.
• Участвует в обменных процессах между кровью и мозгом (перенос гормонов, электролитов и др.), переносит питательные вещества к нервным клеткам.
• Является местом, куда выделяются продукты жизнедеятельности ткани мозга.
• Является иммунологическим барьером для опасных микроорганизмов.

Что такое внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК)?

Внутрижелудочковые кровоизлияния - это кровоизлияния в желудочки головного мозга. ВЖК характерны для детей, которые родились раньше срока с очень низкой массой тела (менее 1500 г). Чем меньше срок, на котором родился ребенок, тем больше шансов, что у него возникнет ВЖК. Так, при сроке гестации менее 29 недель ВЖК случаются практически у каждого третьего ребенка. При рождении ребенка в 34-36 недель риск ВЖК значительно ниже и составляет менее 5%.

Почему ВЖК характерны именно для недоношенных?

У недоношенных детей имеются особенности строения боковых желудочков и перивентрикулярных (околожелудочковых) областей. А именно то, что сосуды в них находятся в зародышевом состоянии и имеют примитивное строение. Эти сосуды называются субэпендимальным зародышевым матриксом. Они очень хрупкие и легко могут травмироваться.

Играет роль затруднение оттока венозной крови из перивентрикулярных областей, также нарушение постоянства внутренней среды организма.

Не исключается влияние сопутствующих проблем в свертывающей системе крови, которые бывают как врожденными, так и транзиторными, то есть преходящими (обычно вследствие воздействия некоторых лекарств).

Но ВЖК случаются не у всех недоношенных детей. Выделены определенные факторы, которые способствуют возникновению ВЖК у ребенка. Некоторые из них перечислены ниже:

• Рождение глубоко недоношенного ребенка;
• Остро возникающие эпизоды гипоксии (то есть нехватки кислорода тканям организма).
• Повышенное давление в венозном русле (или же в родах, или в ходе проведения искусственной вентиляции легких);
• Повышение артериального давления, которое усиливает мозговой кровоток;
• Колебания интенсивности кровотока головного мозга;
• Проблемы свертывающей системы крови;
• Инфекционные и другие воспалительные процессы у матери до родов или у ребенка после рождения.
• Оказанная с дефектами или несвоевременная первичная реанимационная помощь в родильном зале.
• Повторные приступы остановки дыхания (апноэ) и дыхательные нарушения, которые характерны для недоношенных детей.
• Ведение в вену ребенку растворов электролитов, концентрация веществ в которых превышает их допустимые значения (это называется гиперосмолярность).

Разделение ВЖК по степеням

Внутрижелудочковые кровоизлияния классифицируются по степеням. Некоторые авторы выделяют 3 степени ВЖК, другие - 4 степени (разделяя вторую степень на две).

• При I степени кровоизлияние локализуется в области зародышевых сосудов, то есть под эпендимой желудочков.
• При II степени происходит прорыв кровоизлияния в полость желудочков. Желудочек при этом остается прежних размеров или незначительно расширяется.
• При III степени ВЖК локализуется также в полости желудочка, но он значительно расширяется.
• При IV степени происходит прорыв кровоизлияния в ткань головного мозга.

Как заподозрить ВЖК?

• При I степени ВЖК отсутствуют специфические признаки, выявить его можно при плановом обследовании новорожденного ребенка.
• Течение ВЖК II-III степени бывает катастрофическим и волнообразным.

При катастрофическом течении процесса отмечаются очень яркие симптомы: внезапно ребенок возбуждается на непродолжительное время, затем его активность резко стихает, сознание угнетается вплоть до комы. Отмечаются расстройства дыхания, изменение цвета кожи, судороги, глазные симптомы, нарушение ритма сердца, падение артериального давления, неустойчивость терморегуляции. Волнообразное течение ВЖК характеризуется постепенной сменой симптомов: сменой фаз активности головного мозга, приступами остановки дыхания, нарушением мышечного тонуса (снижением), судорожными приступами.

• ВЖК IV степени сопровождается такими же признаками, как ВЖК III степени, но характерно катастрофическое течение процесса.

Наступает нарушение сознания вплоть до комы. Присоединяются дополнительные симптомы вследствие прорыва кровоизлияния в ткань (паренхиму) головного мозга. Они зависят от размера кровоизлияния и его расположения. Многие дети погибают в течение первых дней жизни.

Характерно развитие гидроцефалии (водянки головного мозга) во многих случаях после перенесенного тяжелого ВЖК. Кроме того, на месте кровоизлияния в паренхиме головного мозга впоследствии формируется кистозная полость, которая заполняется ликвором. В зависимости от местоположения и размеров кистозной полости у ребенка остается определенная неврологическая симптоматика (глазные симптомы, судорожный синдром и др.)

Как подтвердить диагноз?

• Самым доступным и очень эффективным методом выявления внутрижелудочковых кровоизлияний является нейросонография (НСГ). По-другому НСГ - это ультразвуковое исследование головного мозга. Она позволяет получить результат быстро, можно прямо у кувеза ребенка. Часто в отделениях, где выхаживаются недоношенные дети, имеются небольшие транспортные аппараты УЗИ. Во время осмотра врач отмечает в проекции желудочков мозга участки повышенной эхогенности, которые могут быть с одной или двух сторон, быть разных размеров. При проведении НСГ можно установить степень кровоизлияния, оценить размеры желудочков, смещение структур головного мозга относительно центральной линии.
• Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) применимы для диагностики ВЖК, но у этих методов нет преимуществ перед НСГ, поэтому применение их лишь для первичной диагностики ВЖК не целесообразно.
• Доплерографическое исследование сосудов головного мозга - имеет вспомогательное значение в диагностике ВЖК, позволяет оценить изменения кровотока в главных мозговых артериях до и после случившегося кровоизлияния.
• Очень важно постоянно измерять артериальное давление у тяжелых недоношенных детей и оценивать сердечный ритм. Резкое падение артериального давления без видимой на то причины может указывать на случившееся ВЖК.
• Необходимо контролировать показатели красной крови (падение уровня гемоглобина и гематокрита), следить за электролитными нарушениями, за показателями газов крови.
• Спинномозговая пункция - повышенное давление при вытекании ликвора в совокупности с изменением других его параметров: примесь крови в ликворе, повышение уровня белка, снижение уровня сахара, плеоцитоз (повышение числа клеток в ликворе) и др.

Все вышеперечисленные методы обследования больного ребенка с ВЖК проводятся неоднократно. Это необходимо для оценки динамики процесса, для выявления осложнений кровоизлияний.

Почему возникает гидроцефалия после ВЖК?

Формирование гидроцефалии после внутрижелудочкового кровоизлияния является частым и серьезным его осложнением. Это может случиться при любой степени ВЖК, но чем больше степень кровоизлияния, тем больше риск развития проблемы.

По мере рассасывания ВЖК формируются тромбы, которые могут закупорить и без того небольшие места оттока ликвора из желудочков. При нарушении оттока ликвор накапливается в полости желудочка, что приводит к его расширению и сдавлению окружающей ткани головного мозга. Правильное название этого процесса - постгеморрагическая вентрикуломегалия. Вентрикуломегалия означает увеличение желудочков в размерах.

В 65% случаев вентрикуломегалия нарастает медленно, и процесс сам по себе спонтанно прекращается менее чем за месяц. Это наиболее благоприятный исход для больного ребенка.

Примерно в 30% случаев отмечается длительное и медленное увеличение желудочков в размерах (то есть дольше 1 месяца). Из них у каждого третьего ребенка процесс не останавливается самопроизвольно. У остальных 67% детей этой группы вентрикуломегалия прекращается спонтанно. Однако, у 5% детей после прекращения нарастания желудочков в размерах, процесс возобновляется.

В 5 % случаев процесс увеличения желудочков идет очень быстро, что требует срочного оперативного вмешательства.

Все эти статистические данные говорят о том, что дети после перенесенного ВЖК наблюдаются специалистами длительное время. В их число входит педиатр, невролог, офтальмолог, при необходимости нейрохирург и другие специалисты.

Наблюдение и лечение детей с ВЖК

Учитывая, что внутрижелудочковые кровоизлияния являются уделом, в основном, глубоко недоношенных детей, то наблюдение их осуществляется в отделении реанимации новорожденных и отделении выхаживания детей, родившихся раньше срока. Очень важен лечебно-охранительный режим в отделении. Большинство манипуляций врачи и медицинские сестры стараются приурочить к одному времени, чтобы лишний раз не беспокоить ребенка. Ведь даже взвешивание глубоко недоношенного ребенка вне стен кувеза является для него большим стрессом и может спровоцировать ВЖК. Персонал больницы очень бережно ухаживает за недоношенными малышами.

Необходимо учитывать то, что кроме ВЖК у глубоко недоношенных детей присутствует масса других сопутствующих проблем: незрелость легких и трудности с дыханием, сердечно-сосудистые нарушения, проблемы с усвоением пищи, частое наслоение инфекционного процесса и др. Поэтому и симптомы случившего кровоизлияния «перемешиваются» с признаками сопутствующих проблем. Это требует тщательного наблюдения за недоношенными крохами, взятия большого числа анализов и проведения дополнительных методов исследования.

У недоношенных детей важно следить за окружностью головы. В том случае, если она нарастает более чем 10 мм за 1 неделю, требуется периодически контролировать размеры желудочков методом НСГ.

Что касается именно лечения ВЖК, то оно зависит от степени кровоизлияния и его осложнений.

• Проведение серийных спинномозговых пункций. Некоторые специалисты применяют этот метод лечения при не прекращающейся вентрикуломегалии, чтобы «разгрузить» желудочки. Хотя существуют данные о неэффективности такой терапии.
• Назначение лекарств, снижающих внутричерепное давление, обладающих противоотечным и мочегонным действием. Эти препараты лишь помогают бороться с сопутствующими проблемами при вентрикуломегалии, но «не лечат» ее.
• Наружное дренирование желудочков. В ходе операции ребенку устанавливается шунт (трубочка), соединяющий желудочек и резервуар под ликвор, который имплантируют под кожу. Это позволяет «сбрасывать» избыток ликвора из желудочков. Эта мера лечения временная.
• Установка постоянного шунта. Эту операцию проводят обычно, кода ребенок подрастет и окрепнет. Шунт устанавливается следующим образом: один конец идет в желудочек, другой выводится в брюшную полость ребенка (чаще всего), куда и будет сбрасываться лишний ликвор. Иногда случаются осложнения операции, такие как закупорка шунта или присоединение инфекции.

Отдаленные прогнозы и последствия

Говорить о прогнозах и последствия ВЖК для детей сложно, так как многие проблемы глубоко недоношенных детей объясняются другими сопутствующими патологиями. Хотя существуют некоторые статистические данные об этих последствиях.

Тяжелые неврологические отклонения, такие как судорожный синдром, детский церебральный паралич, олигофрения, возникают в 5% случаев после ВЖК I степени, в 15% случаев после ВЖК II степени. Каждый третий ребенок страдает тяжелыми проблемами неврологического характера после ВЖК III степени, и 90% детей - после ВЖК IV степени. Естественно, что менее тяжелые неврологические последствия после перенесенных внутрижелудочковых кровоизлияний встречаются очень часто.

medaboutme.ru

Герминальный матрикс и внутрижелудочковое кровоизлияние

Определение. ГМ/ВЖК преимущественно развивается у недоно­шенных детей и является наиболее угрожающим и предвещаю­щим пожизненные неврологические последствия осложнением у таких пациентов. ГМ/ВЖК обусловлено малым сроком гестации и уязвимостью незрелой церебральной сосудистой сети. Перинаталь­ные факторы стресса, как правило, связаны с развитием ГМ/ВЖК.

В таком случае у новорожденного при рождении имеют место ас­фиксия, гипоксемия, гипотензия и ацидоз.

Герминальный матрикс расположен между хвостатым ядром и эпиндимой бокового желудочка. Как правило, в норме ГМ при УЗИ не визуализируется. Когда возникает кровоизлияние в ГМ, структуру становится легко идентифицировать при УЗИ и данное

состояние верифицируется как субэпиндимальное кровоизлияние, возникающие между таламусом и головкой хвостатого ядра. Кро­вотечение может ограничиваться герминальным матриксом или являться следствием разрыва стенки бокового желудочка. Про­цесс бывает односторонним или двусторонним.

ВЖК редко встречается у доношенных детей, но если происхо­дит, то в значительной степени вследствие родовой травмы. К пост- концепциональному возрасту (ПКВ) 36 недель герминальный мат­рикс у большинства детей инволюционирует, хотя в некоторых случаях в остаточном виде может сохраняться. Если ВЖК разви­вается у доношенных новорожденных, источником кровотечения чаще всего является сосудистое сплетение, однако в ряде случаев им может быть остаточный герминальный матрикс. Как следствие развиваются венозные тромбозы, инфаркт таламуса.

Тесты по неонатологии и педиатрии с ответами для повышения квалификации.

Эпидемиология. Конкретные цифры заболеваемости неизвестны, но частота встречаемости ГМ/ВЖК составляет примерно 25-40% среди всех недоношенных новорожденных. Эти оценки основаны в основном на данных 1990-2000 гг., однако за последнее десятиле­тие произошло снижение нижней части диапазона развития выше­указанной патологии на 2-20%. Частота варьирует от сроков бере­менности с наибольшим риском развития ГМ/ВЖК у недоношен­ных детей с массой тела при рождении менее 750 г. Так как ВЖК редко встречается у доношенных новорожденных, показатель за­болеваемости у данной категории детей исключительно низкий и связан с сопутствующей интранатальной травмой и асфиксией. Любопытно, что у 2-3%, казалось бы, доношенных новорожден­ных, в проспективном исследовании было отмечено 2-3% случаев «немых» ВЖК.

Патофизиология. Герминальный матрикс является слабо поддер­живаемой и высоко васкуляризированной областью. Кровеносные сосуды (артериолы, венулы и капилляры) в этой области головного мозга оказываются при рождении незрелыми и особенно склонны к гипоксически-ишемическому повреждению.

Данные сосуды имеют неправильную форму с выраженными об­ластями просвета и склонны к легкому разрыву. Герминальный матрикс подвергается инволюции в ПКВ 34 недели, и, таким об­разом уязвим в отношении развития ГМ/ВЖК у недоношенных новорожденных. Именно у данной категории детей количество матрикса снижено, но полностью не удалено. Недоношенные но­ворожденные, появившиеся на поздних сроках (срок гестации 34-37 недель) так же, но в меньшей степени подвержены риску развития ВЖК. Колебания мозгового кровотока (КМК) играют важную роль в патогенезе ГМ/ВЖК, поскольку у недоношенных новорожденных имеет место опосредованное давлением мозговое кровообращение. Внезапное повышение или понижение системного

артериального давления может привести к увеличению КМК с по­следующим разрывом сосудов герминального матрикса. Сниже­ние КМК может вызвать развитие ишемического повреждения со­судов зародышевого матрикса и окружающих тканей.

Уникальная анатомия глубоких вен на уровне отверстия Монро и открытая связь между сосудами герминального матрикса и ве­нозного кровообращения влияет на возникновение резких колеба­ний церебрального венозного давления. У 80% новорожденных с ГМ/ВЖК перивентрикулярные кровоизлияния прерываются че­рез эпендиму в желудочковую систему головного мозга.

Нейропатологические последствия ВЖК

1. Герминальный матрикс вентрикуло-субвентрикулярной зоны содержит мигрирующие клетки коры головного моз­га. Это зона производства нейронов, глиальных клеток коры головного мозга и базальных ганглиев. Разрушение герминального матрикса может привести к нарушению мие- линизации, роста мозга и последующего развития коры.
2. Перивентрикулярный геморрагический инфаркт имеет ве­нозное происхождение, связанное с тяжелым и обычно асимметричным ВЖК, и происходит всегда на стороне боль­шего количества крови внутри желудочков. Эти различные патологические события впоследствии приводят к разви­тию венозного застоя, что часто ошибочно принимают за «расширение», соответствующее ВЖК. Кроме того, ПВГИ нейропатологически отличен от перивентрикулярной лей- комаляции. См. предыдущие обсуждения в разделе ПВГИ.
3. Постгеморрагическая гидроцефалия чаще встречается у новорожденных с максимально высокой степенью крово­излияния. ПГГ в основном связана с облитерирующим арахноидитом на фоне окклюзии ворсинок паутинной обо­лочки или в области задней черепной ямки с обструкцией оттока ликвора из четвертого желудочка. Стеноз водопро­вода редко обусловлен наличием сгустка или реактивным глиозом.
4. Перивентрикулярная лейкомаляция часто сопровождает ВЖК, но не является прямым его следствием. ПВЛ характе­ризуется возникновением очагов коагуляционного некроза в перивентрикулярных зонах белого вещества, прилегаю­щего к боковым желудочкам головного мозга новорожден­ных и имеет ишемический характер повреждения головного мозга. ПВЛ, как правило, - негеморрагическое симмет­ричное поражение, характеризующееся гипотензией, одыш­кой и другой патологией гипоксически-ишемического гене- за, сопровождающейся снижением КМК.
5. Факторы риска. С патологией ГМ/ВЖК наиболее часто ассоцииро­ваны недоношенность и РДС. Как упоминалось ранее, незрелые це­ребральные сосудистые структуры недоношенных детей чрезвы­чайно уязвимы в отношении изменения объема и давления. Кли­нически данная патология характеризуется гипоксией и ацидозом. Во вторую очередь, дыхательной недостаточностью, снижением оксигенации, дальнейшим ослаблением стенок незрелых сосудов мозга недоношенных новорожденных. Асфиксия плода при рож­дении, пневмоторакс, инсульт/гипотензия, ацидоз, гипотермия осмотическая перегрузка - все эти симптомы повышают риск раз­вития ГМ/ВЖК. Даже процедуры, воспринимаемые нами как ру­тинный уход за недоношенными новорожденными (санация тра­хеобронхиального дерева, пальпация передней брюшной стенки, проверка рефлексов и введение мидритических средств с целью проверки зрения) также могут спровоцировать развитие ГМ/ВЖК. В последнее время все большее значение в понимании патофизио­логии ГМ/ВЖК приобретают воспалительные реакции. Хорион- амнионит и фунизит могут быть предвестниками послеродовой це­ребральной сосудистой патологии, приводящей к ГМ/ВЖК. Вос­палительный ответ со стороны плода и последующая гипотония и сепсис новорожденных тесно связаны с развитием ВЖК. Медиато­рами воспалительной реакции являются цитокины. Их вазоактив­ные свойства могут быть причиной повышения артериального дав­ления, что неблагоприятно влияет на герминальный матрикс.
6. Клинические проявления. Клинические проявления разнообраз­ны, и диагноз требует подтверждения с помощью методов нейрови­зуализации. Симптомы могут имитировать другие ВЧК или иную патологию новорожденных, такую как нарушение обмена веществ, асфиксию, сепсис или менингит. ВЖК протекает абсолютно бес­симптомно или с мягкими симптомами (например, выпуклый род­ничок, внезапное снижение гематокрита, апноэ, брадикардия, ацидоз, судороги и изменения мышечного тонуса или уровня со­знания). Молниеносный синдром характеризуется быстрым нача­лом с уровнем сознания в виде сопора или комы, дыхательной не­достаточностью, судорогами, судорожными припадками, непере­носимостью света, глубоким вялым тетрапарезом.

Диагностика

УЗИ черепа и головного мозга (см. гл. 10) является методом выбора для проведения скрининга и диагностики ГМ/ВЖК. КТ и МРТ информативны, но стоят существенно дороже и требуют транспортировки пациента в специализированное отделение компьютерной диагностики. Данные исследования более цен­ны для максимально точной диагностики или подтверждения мозговой травмы до выписки из больницы. Существуют две системы классификации ГМ/ВЖК, которые применимы для клинического использования. Более старой является класси-

фикация Папиле, основанная первоначально на КТ, но впослед­ствии адаптированная для интерпретации данных УЗИ. Вто­рая классификация представлена Вольпе и основана также на УЗИ данных визуализации головного мозга и черепа. Обе клас­сификации позволяют клиницистам определить степень тя­жести повреждения и получить информацию, необходимую для сравнения области поражений, а также определить прог­рессирование или регрессию процесса ВЖК. Классификация ГМ/ВЖК по JI. Пэпилу (L. Papile) выделяет четыре степени тя­жести кровоизлияний:

• I степень - отражает изолированную субэпендимальную геморрагию;
• II степень - субэпендималь- ное кровоизлияние с прорывом в полость желудочков, но без их дилатации.
• III степень - субэпендимальное кровоизлияние с прорывом в желудочки и развитием вентрикуломегалии;
• IV степень - прорыв внутрижелудочковых кровоизлияний в паренхиму.

Классификация ВЖК по Вольпе (Volpe) предлагает несколь­ко иную точку зрения. Класс I - наличие незначительного или отсутствие ВЧК. Класс II - ВЖК, визуализируемое при пара- сагиттальном У 3-осмотре и распространяемое в более 50% бо­ковых желудочков. Класс III - ВЖК, выявляемое > 50% при парасагиттальном осмотре и характеризующееся растяжением боковых желудочков. Наконец, Вольпе указывает, что при УЗИ черепа и головного мозга наличие любого снижения эхоплот- ности перивентрикулярной зоны - очевидный и более серьез­ный признак внутричерепного сосудистого повреждения, тако­го как ПВГИ или ПВЛ.

УЗИ черепа и головного мозга показано для проведения скринингового обследования недоношенных дэтей с подозре­нием на ВЖК в первый день жизни и в течение госпитализа­ции. Обычно УЗИ выполняется между 1-ми 7-м днями жизни, в зависимости от клинической картины и институциональных протоколов лечебного учреждения, с учетом того, что по край­ней мере 50% ГМ/ВЖК развивается в 1-й день жизни, у 90% новорожденных на 4-й день жизни. Из всех ГМ/ВЖК, выяв­ленных на 4-й день жизни 20-40% переходят в более обширные кровоизлияния. Большинство врачей рекомендует выполне­ние УЗИ, КТ, МРТ до выписки из стационара или в ПКВ 36 не­дель.

med-slovar.ru

ВЖК (внутрижелудочковые кровоизлияния)

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК, ПИВК, кровоизлияния в мозг, перивентрикулярные кровоизлияния) – это кровоизлияния в желудочки головного мозга. Иными словами, это нечто схожее с геморрагическим инсультом, когда кровь попадает в определенные структуры центральной нервной системы – желудочки головного мозга (в них образуется ликвор, т.е. спинномозговая жидкость, всего их существует четыре - два боковых, а также третий и четвертый).

Важная роль в развитии кровоизлияний в мозг у новорожденных принадлежит анатомическим особенностям незрелого организма недоношенного ребенка. Чем больше степень недоношенности и незрелости, тем выше риск возникновения кровоизлияния, особенно у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела (менее 1000 и 1500 граммов соответственно). Кровеносные сосуды вокруг желудочков мозга очень хрупкие, для их повреждения и разрыва требуется совсем небольшое усилие.

Ведущими факторами возникновения ВЖК являются эпизоды гипоксии, а также травматическое повреждение сосудов (чаще вследствие трудных родов). Гипоксия – кислородное голодание, которое сопровождается колебаниями артериального давления как в общем, так и непосредственно в сосудах головного мозга. С первичными коагулопатиями (нарушениями свертываемости крови) или врожденными аномалиями сосудов кровоизлияния связаны значительно реже. Также ВЖК происходят при диссеминированном внутрисосудистом свертывании, изоиммунной тромбоцитопении и дефиците витамина K.

Возникают ВЖК чаще всего в первые трое суток жизни и могут нарастать в первую неделю, и значительно реже возникают после первой недели жизни.

Существуют некоторые отличия классификаций кровоизлияний в мозг в зависимости от локализации и причин кровоизлияния, чаще всего используют представленную ниже классификацию.

Выделяют четыре степени кровоизлияний:

I степень - вокруг сосудов наблюдается небольшое количество крови. Такое субэпендимальное кровоизлияние считается незначительным и чаще всего исчезает самостоятельно без каких-либо последствий.

II степень - кровь попадает в полость желудочка мозга, но на дальнейшее развитие ребенка обычно влияет незначительно, часто исчезает самостоятельно и бесследно. III степень - выход из желудочков закрывается сгустком крови, и желудочки начинают расширяться. Часть случаев сопровождается спонтанным разрешением проблемы, но если этого не происходит, необходима операция с установкой шунта, который разблокирует желудочки мозга, иначе высок риск развития гидроцефалии. При этой степени нередки проявления неврологической симптоматики. IV степень - кровь поступает не только в желудочки мозга, но и в окружающую ткань мозга - паренхиму. Такое кровоизлияние опасно для жизни и сопровождается грубой неврологической симптоматикой – чаще всего судорогами, повторяющимися эпизодами апноэ, развитием анемии, а также глазной симптоматикой.

Причины развития кровоизлияний.

Определенно неизвестно, почему у одних детей кровоизлияние развивается, а у других нет, и что же является непосредственной причиной возникновения кровоизлияний в мозг у недоношенных детей. Но чем более стабильные условия создаются для ребенка, тем лучше, потому для недоношенных детей необходим строгий охранительный режим и пребывание в комфортной микросреде, для чего используется специальный кювез (инкубатор).

Симптомы ВЖК.

Симптомы кровоизлияния могут различаться. Чаще всего они отсутствуют. Однако при обширном кровоизлиянии состояние ребенка ухудшается, он становится возбужденным, могут возникать судороги и глазная симптоматика. Ребенок может быть вялым и менее подвижным, меняется мышечный тонус. Развивается анемия, а в тяжелых случаях шок и кома. До того момента, как врач ультразвуковой диагностики с помощью УЗИ поставит диагноз, клиническую картину бывает трудно отличить от таковой при быстром развитии инфекции.

Лечение ВЖК.

Лечение направлено на устранение последствий кровоизлияний и их осложнений. Например, коррекция анемии, противосудорожная терапия, при прогрессирующей гидроцефалии проводится нейрохирургическая операция - вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Отдаленные последствия кровоизлияний.

Небольшие кровоизлияния (I степени), как правило, не приводят к неврологической патологии. Кровоизлияния II степени также незначительно увеличивают ее риск. Данные отечественных и зарубежных исследований показывают, что обширные кровоизлияния в желудочки мозга (III степени) приводят к смерти примерно 25% детей и высок процент инвалидизации, при этом у 25% развивается прогрессирующее расширение полости желудочков, но примерно у 50% детей не возникает осложнений. Из тех детей, у которых отмечается расширение полости желудочков, примерно половине требуется операция по установке шунта. При сильном кровотечении и кровоизлиянии в ткань мозга (IV степени) умирает 50-60% детей. При III и особенно IV степени кровоизлияния у выживших детей наблюдаются значительные нарушения моторных функций в виде ДЦП (детского церебрального паралича), отставание в развитии, снижение зрения и слуха или полное их отсутствие с развитием слепоты и глухоты. К счастью, кровоизлияния III и IV степени встречаются не так часто. Отмечается, что у доношенных детей ВЖК протекают более тяжело, чем у недоношенных.

perihelp.ru

Внутримозговые кровоизлияния у недоношенных новорожденных детей: последствия, лечение, прогноз

Кровоизлияние в или вокруг мозга может произойти у любого новорожденного, но особенно часто встречается у недоношенных.

Ишемия-гипоксия, изменения АД и давление. Наличие зародышевого матрикса делает кровотечение более вероятным. Риск также увеличивается при гематологических заболеваниях (например, дефиците витамина К, гемофилии, ДВС-синдроме).

Субарахноидальное кровоизлияние, вероятно, является наиболее частым типом внутричерепного кровоизлияния. Для таких новорожденных характерны апноэ, судороги, вялость или необычные результаты неврологического обследования. Большие кровотечения, связанные с менингеальным воспалением, могут привести к гидроцефалии в процессе роста младенца.

Субдуральное кровоизлияние, в настоящее время встречающееся реже в связи с совершенствованием акушерских методов, возникает в результате кровотечения в серповидное пространство, тенториум или комиссурувен. Такое кровотечение, как правило, возникает у новорожденных от первородящих матерей, у больших новорожденных или после осложненных родов - состояний, которые могут производить необычное давление на внутричерепные сосуды. Симптомы могут быть представлены судорогами; быстрым увеличением головы или ненормальными результатами неврологического обследования.

Внутрижелудочковые и/или внутрипаренхимные кровоизлияния являются самым серьезным видом внутричерепных кровотечений. Часто бывают двусторонними и обычно развиваются в зародышевом матриксе. Гипоксия - ишемия повреждает эндотелий капилляров, снижает ауторегуляцию сосудов головного мозга и может увеличить мозговой кровоток и венозное давление, которые делают кровотечение более вероятным. В большинстве случаев внутрижелудочковые кровоизлияния протекают бессимптомно.

Риск: у недоношенных новорожденных риск внутримозгового кровоизлияния и его тяжесть прямо пропорциональны степени незрелости:

• 25 недель гестации - риск 50 %.
• 26 недель - 38 %.
• 28 недель - 20 %.
• Статистика варьирует, иногда значительно, между клиниками.

Время проявления. У недоношенных около 50 % кровоизлияний проявляются в 1 день жизни, 25 % на второй и 15 % на третий.

Источники кровотечения:

У недоношенных имеется герминальный матрикс (регрессирует к 32-36 неделям гестации) с уязвимыми сосудами (чувствительны к колебаниям давления, ишемии, гипоксии, ацидозу, нарушениям свертывания). На 28-32 неделях гестации большая часть терминального матрикса расположена в каудоталамическом переходе, сразу сзади отверстия Монро. В IV желудочке также есть уязвимый герминальный матрикс.

По мере созревания новорожденного значение герминального матрикса как источника внутримозгового кровоизлияния снижается, а сосудистых сплетений - возрастает.

Классификация внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Совет. Вместо приведенных классификаций (существуют и другие) лучше использовать краткое точное описание с использованием терминов «герминальный матрикс», «внутрижелудочковое», «паренхиматозное» и указанием локализации.

Классификация Papile - наиболее часто используемая классификация кровоизлияний у НН, основана на данных компьютерной томографии:

• Кровоизлияние II степени: с прорывом в желудочек без его расширения.
• Кровоизлияние III степени: с прорывом в желудочек и его расширением.
• Кровоизлияние IV степени: сочетание кровоизлияния I-III степени с кровоизлиянием в паренхиму мозга.

Классификация DEGUM (Немецкое общество медицинского ультразвука). Разработана педиатрическим отделом DEGUM в 1998 г и построена на основании данных УЗИ:

• Кровоизлияние I степени: субэпендимальное.
• Кровоизлияние П степени: внутрижелудочковое с заполнением
• Кровоизлияние 111 степени: внутрижелудочковое с заполнением > 50 % просвета.
• Паренхиматозные кровоизлияния (большой мозг, мозжечок, базальные ганглии, ствол мозга) описываются отдельно (локализация и размеры).

Диагностика внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Внутричерепные кровоизлияния следует подозревать у новорожденного с апноэ, судорогами, вялостью или необычными неврологическими симптомами; таким детям нужно провести КТ головы. Хотя УЗИ черепа не представляет опасности, КТ является более чувствительным методом для тонких слоев крови. Тем не менее для скрининга очень недоношенных детей (например,

Прививка от гепатита новорожденным побочные действия Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей новорожденного

© Использование материалов сайта только по согласованию с администрацией.

Неврологическая патология у новорожденных и детей первых лет жизни представляет очень серьезную проблему, и, к сожалению, поражения мозга у малышей - отнюдь не редкость. ВЖК - это внутрижелудочковое кровоизлияние, которое очень свойственно именно периоду новорожденности и часто сопровождает патологическое течение родов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния встречаются и у взрослых людей, представляя собой одну из форм с высокой летальностью. Как правило, кровь при этом проникает в желудочковую систему из при их прорыве в полости мозга.

Кровоизлияние в желудочки мозга у детей обычно изолированное, не связано с паренхиматозными гематомами, то есть может рассматриваться как самостоятельное отдельное заболевание.

внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденного

Значимость проблемы внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных обусловлена не только сложностями диагностики и лечения патологии, ведь многие препараты малышам противопоказаны, а незрелая нервная ткань чрезвычайно чувствительна к любым неблагоприятным обстоятельствам, но и прогнозом, который далеко не всегда может успокоить молодых родителей.

Помимо детей, родившихся при аномальном течении родового периода, ВЖК диагностируется у недоношенных, при этом чем меньше срок беременности, на которой произошли преждевременные роды, тем больше вероятность ВЖК и тем тяжелее степень ишемически-гипоксического поражения головного мозга.

У малышей, родившихся раньше срока, половина кровоизлияний в желудочки происходит уже в первые сутки жизни, до 25% ВЖК случается на второй день после рождения. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность нарушений кровообращения в мозге даже при условии аномального течения родов.

На сегодняшний день в арсенале врачей-неонатологов есть высокоинформативные методы исследования, позволяющие своевременно диагностировать внутрижелудочковое кровоизлияние, но проблемы с классификацией, определением стадии патологии до сих пор не решены. Единой классификации ВЖК не разработано, а при формулировке стадий учитываются скорее особенности топографии поражения, нежели клиническая выраженность и прогноз.

Причины внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных

Причины развития ВЖК у маленьких детей кардинально отличаются от тех, которые вызывают кровоизлияния у взрослых лиц. Если у последних на первый план выходят сосудистые факторы – гипертензия, атеросклероз, лежащие в основе инсультов, а само проникновение крови в желудочки вторично по отношению к внутримозговой гематоме, то у новорожденных малышей дело обстоит несколько иначе: кровоизлияние сразу происходит внутрь желудочков либо под их выстилку, а причины так или иначе связаны с беременностью и родами:

• Состояние недоношенности;
• Длительный безводный период;
• Тяжелая в родах;
• Травмы при акушерских пособиях (редко);
• Вес при рождении менее 1000 г;
• Врожденные нарушения свертывания крови и строения сосудов.

У недоношенных детей в качестве основной причины внутрижелудочковых кровоизлияний считают наличие так называемого герминального (зародышевого матрикса), который по мере созревания мозга плода и сосудистой системы должен постепенно исчезнуть. Если роды произошли раньше срока, то наличие этой структуры создает предпосылки для ВЖК.

Герминальный матрикс представляет собой участки нервной ткани вокруг боковых желудочков, содержащие незрелые клетки, которые перемещаются в головной мозг и при созревании становятся нейронами или клетками нейроглии. Помимо клеток, этот матрикс несет в себе не созревшие сосуды капиллярного типа, стенки которых однослойные, поэтому очень хрупки и могут разорваться.

Кровоизлияние в герминальный матрикс - это еще не ВЖК, но оно наиболее часто приводит к проникновению крови в желудочки мозга. Гематома в нервной ткани, примыкающей к стенке желудочка, прорывается через его выстилку, и кровь устремляется в просвет. С момента появления даже минимального объема крови в желудочке мозга можно говорить о начале самостоятельной болезни - внутрижелудочкового кровоизлияния.

Определение стадий ВЖК необходимо для оценки степени тяжести заболевания у конкретного пациента, а также определения прогноза в будущем, которые зависят от количества крови, попавшей в желудочки, и направления ее распространения в сторону нервной ткани.

Врачи-рентгенологи основывают определение стадии ВЖК на результатах компьютерной томографии. Они выделяют:

• ВЖК 1 степени - субэпендимальное - кровь накапливается под выстилкой желудочков мозга, не разрушая ее и не попадая в желудочек. По сути, это явление нельзя считать типичным ВЖК, но в любой момент может произойти прорыв крови в желудочки.
• ВЖК 2 степени - типичное внутрижелудочковое кровоизлияние без расширения его полости, когда происходит выход крови из субэпендимального пространства. На УЗИ эта стадия характеризуется как ВЖК с заполнением менее половины объема желудочка кровью.
• ВЖК 3 степени - кровь продолжает прибывать в желудочек, заполняя более половины его объема и расширяя просвет, что можно проследить на КТ и при ультразвуковом исследовании.
• ВЖК 4 степени - самое тяжелое, сопровождается не только заполнением кровью желудочков мозга, но и распространением ее дальше, в нервную ткань. На КТ обнаруживаются признаки ВЖК одной из трех первых степеней наряду с формированием очагов паренхиматозного внутримозгового кровоизлияния.

На основе структурных изменений в мозге и его полостях выделяют три стадии ВЖК:

1. На первой стадии желудочки заполнены кровяным содержимым не полностью, не расширены, возможно самопроизвольное прекращение кровотечения и сохранение нормальной ликвородинамики.
2. Продолжение наполнения боковых желудочков с возможным их расширением, когда по меньше мере один из желудочков заполнен кровью больше, чем на 50%, а кровь распространяется в 3-й и 4-й желудочки мозга происходит на второй стадии.
3. Третья стадия сопровождается прогрессированием заболевания, попаданием крови под сосудистую оболочку мозжечка, продолговатого и спинного мозга. Высока вероятность фатальных осложнений.

Степень тяжести ВЖК и его проявления будут зависеть от того, как быстро проникла кровь в ткань мозга и его полости, а также от ее объема. Кровоизлияние всегда распространяется по ходу тока спинномозговой жидкости. У сильно недоношенных малышей, а также перенесших глубокую гипоксию, происходят нарушения свертывающей системы крови, поэтому сгустки в полостях мозга долго не появляются, а жидкая кровь беспрепятственно “растекается” по отделам мозга.

В основе расстройства циркуляции ликвора и нарастания в дальнейшем лежит проникновение крови в желудочек, где она смешивается со спинномозговой жидкостью, но не сворачивается сразу. Часть жидкой крови проникает в другие полости мозга, но по мере свертывания ее сгустки начинают перекрывать узкие зоны, по которым циркулирует ликвор. Перекрытие какого-либо из отверстий мозга влечет за собой блокаду ликворного пути, расширение желудочков и гидроцефалию с характерной симптоматикой.

Проявления ВЖК у детей раннего возраста

До 90% всех кровоизлияний в желудочковую систему происходит в первые три дня жизни малыша, причем, чем меньше его вес, тем выше вероятность патологии. После первой недели жизни ребенка риск кровоизлияния существенно снижается, что связано с адаптацией сосудистой системы к новым условиям и дозреванием структур герминогенного матрикса. Если ребенок родился раньше срока, то первые дни он должен находиться под пристальным наблюдением неонатологов - на 2-3 сутки состояние может резко ухудшиться по причине начавшегося ВЖК.

Небольшие субэпендимальные кровоизлияния и ВЖК 1 степени могут протекать бессимптомно. Если заболевание не будет прогрессировать, то состояние новорожденного останется стабильным, а неврологическая симптоматика даже не возникнет. При множественных кровоизлияниях под эпендиму признаки поражения мозга проявятся ближе к году явлениями .

Типичное внутримозговое кровоизлияние проявляется такими симптомами, как:

• Снижение мышечного тонуса;
• Вялые сухожильные рефлексы;
• Нарушения дыхания вплоть до остановки (апноэ);
• Судороги;
• Очаговые неврологические симптомы;
• Кома.

Тяжесть течения патологии и особенности симптоматики связаны с объемом крови, попавшей в желудочковую систему, и скоростью нарастания давления в полости черепа. Минимальное ВЖК, не вызывающее обструкции ликворных путей и изменения объема желудочков, будет сопровождаться бессимптомным течением, а заподозрить его можно по снижению цифры в крови малыша.

Скачкообразное течение наблюдается при умеренных и субмассивных ВЖК, для которых характерны:

1. Угнетение сознания;
2. Парезы или мышечная слабость;
3. Глазодвигательные нарушения (гистагм, косоглазие);
4. Дыхательные расстройства.

Симптоматика при скачкообразном течении выражена на протяжении нескольких дней, после чего постепенно уменьшается. Возможно как полное восстановление деятельности мозга, так и незначительные отклонения, но прогноз в целом благоприятен.

Катастрофическое течение ВЖК сопряжено с тяжелыми расстройствами работы мозга и жизненно важных органов. Характерны кома, остановка дыхания, генерализованные судороги, синюшность кожи, брадикардия, снижение артериального давления, нарушения терморегуляции. О внутричерепной гипертензии свидетельствует выбухание большого родничка, хорошо заметное у новорожденных детей.

Помимо клинических признаков нарушения нервной деятельности, будут изменения и в лабораторных показателях. О произошедшем ВЖК у новорожденных может свидетельствовать падение уровня гематокрита, снижение кальция, колебания сахара в крови, нередки расстройства газового состава крови (), электролитные нарушения (ацидоз).

К осложнениям ВЖК относят блокаду ликворных путей сгустками крови с развитием острой окклюзионной гидроцефалии, атрофию коры мозга и нарушение психо-моторного развития. Нарушение циркуляции спинномозговой жидкости ведет к увеличению размеров желудочков, возрастанию и сдавлению коры мозга, которая и без того страдает от гипоксии. Результатом становится судорожный синдром, угнетение сознания и кома, остановка сердца и дыхания.

Прогрессирование кровотечения приводит к растространению крови из желудочков в цистерны мозга и нервную ткань. Паренхиматозные внутримозговые гематомы сопровождаются грубой очаговой симптоматикой в виде парезов и параличей, нарушений чувствительности, генерализованных судорожных припадков. При сочетании ВЖК с внутримозговым кровоизлиянием чрезвычайно велик риск неблагоприятного исхода.

Среди отдаленных последствий ВЖК отмечаются ишемически-гипоксические повреждения и резидуальные изменения в головном мозге в виде перивентрикулярной лейкомаляции, атрофии коры. Примерно к году становится заметным отставание в развитии, страдает моторика, ребенок в положенный срок не может ходить и выполнять правильные движения конечностями, не говорит, отстает в психическом развитии.

Диагностика ВЖК у малышей основана на оценке симптоматики и данных обследований. Наиболее информативным считается проведение КТ, нейросонографии и УЗИ. КТ сопровождается облучением, поэтому недоношенным детям и новорожденным первых дней жизни предпочтительнее проводить ультразвуковое исследование.

ВЖК на диагностическом снимке

Лечение и прогноз

Лечением детей с ВЖК занимаются нейрохирурги и неонатологи. Консервативная терапия направлена на восстановление работы жизненно важных органов и показателей крови. Если ребенок не получал при рождении витамин К, то его необходимо ввести. Дефицит факторов свертывания и тромбоцитов восполняется переливанием компонентов плазмы. При остановке дыхания проводится искусственная вентиляция легких, но лучше ее наладить планово, если есть риск дыхательных расстройств.

Медикаментозная терапия включает:

• Нормализацию артериального давления, чтобы предотвратить резкое снижение или скачки, усугубляющие гипоксию и повреждение нервной ткани;
• Оксигенотерапию;
• Противосудорожные препараты;
• Контроль свертывания крови.

Для снижения внутричерепного давления показано введение сернокислой магнезии внутривенно или внутримышечно, доношенным детям применяют диакарб, фуросемид, верошпирон. Противосудорожная терапия состоит в назначении диазепама, препаратов вальпроевой кислоты. Для снятия симптомов интоксикации проводят инфузионную терапию, ацидоз (закисление крови) устраняется применением раствора гидрокарбоната натрия внутривенно.

Помимо медикаментозного, проводится хирургическое лечение ВЖК: эвакуация крови из желудочков мозга посредством их пункции под контролем ультразвука, введение в просвет желудочков фибринолитических средств (актелизе) для профилактики тромбозов и окклюзионной гидроцефалии. Возможно сочетание пункции с введением фибринолитических препаратов.

В целях удаления продуктов распада тканей и устранения симптомов интоксикации показаны ликворофильтрация, ликворосорбция и внутрижелудочковое промывание препаратами искусственной спинномозговой жидкости.

При закупорке ликворных путей и гидроцефальном синдроме налаживается временное дренирование желудочков с эвакуацией крови и сгустков до момента очищения ликвора и устранения обструкции путей его оттока. В некоторых случаях применяют повторные люмбальные и желудочковые пункции, наружное дренирование желудочков или временное внутреннее дренирование с имплантацией искусственного дренажа под кожу.

ввод катетера для дренирования желудочков

Если гидроцефалия приобрела стойкий и необратимый характер, а эффект от фибринолитической терапии отсутствует, то нейрохирурги обеспечивают постоянное дренирование оперативным путем:

1. Установка постоянных шунтов с оттоком ликвора в брюшную полость (силиконовая трубка проходит под кожей от головы к брюшной полости, шунт может быть удален только в случае стабилизации состояния ребенка и отсутствия прогрессирования гидроцефалии);
2. Эндоскопическое наложение анастомозов между желудочками мозга и базальной цистерной.

Самым распространенным способом хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии на фоне ВЖК считается вентрикулоперитонеальное дренирование . Оно доступно по стоимости, позволяет вводить в желудочки лекарственные средства, имеет низкую вероятность инфицирования, может проводиться длительно, при этом уход за ребенком не сопровождается трудностями. Снизить смертность и максимально улучшить работу мозга позволяет применение альтеплазы, ускоряющей растворение кровяных свертков в желудочках.

Прогноз при ВЖК определяется стадией заболевания, объемом кровоизлияния и локализацией повреждения мозговой ткани. При первых двух степенях ВЖК кровяные свертки рассасываются сами либо под действием лечения, не вызывая существенных неврологических нарушений, поэтому при небольших кровоизлияниях ребенок может развиваться нормально.

Массивные внутрижелудочковые кровоизлияния, особенно, если они сопровождаются повреждением ткани мозга, в короткие сроки могут привести к гибели младенца, а если пациент выживет, то неврологического дефицита и грубых нарушений психомоторного развития избежать проблематично.

Все дети с внутричерепными кровоизлияниями подлежат тщательному наблюдению в условиях реанимации и своевременному хирургическому лечению. После установки постоянного шунта определяется группа инвалидности, а малыша следует регулярно показывать неврологу.

Чтобы избежать описанных тяжелых изменений важно соблюдать меры профилактики повреждения мозга у новорожденных и глубоко недоношенных детей. Будущим мамам нужно своевременно проходить необходимые профилактические осмотры и обследования, а при угрозе преждевременных родов задача акушеров-гинекологов - максимально пролонгировать беременность медикаментозными средствами до такого срока, когда риск кровоизлияний станет минимальным.

Появление на свет ребенка процесс довольно непредсказуемый и зачастую в результате здоровье малыша страдает. Особую опасность для здоровья малыша имеют повреждения головного мозга, возникающие в результате и . Кислородное голодание мозга может привести к возникновению у новорожденных ВЖК – внутрижелудочкового кровоизлияния. Риск подобного осложнения подстерегает в основном детей, которые появились на свет раньше срока. Связано это с незрелостью сосудов и особенностями строения головного мозга у этой группы новорожденных. У недоношенных малышей в мозгу есть особая структура – герминальный матрикс, клетки которого в дальнейшем создают каркас головного мозга, мигрируя к коре. Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных возникает в результате разрыва сосудов герминального матрикса и поступления крови в боковые желудочки. Вследствие ВЖК миграция клеток герминального матрикса происходит с нарушениями, что пагубно сказывается на развитии ребенка, вызывая его задержки.

Степени ВЖК

1. ВЖК 1 степени – кровоизлияние ограничено стенкой желудочков, не распространяясь на их полость.
2. ВЖК 2 степени – кровоизлияние проникает в полость желудочков.
3. ВЖК 3 степени – возникают нарушения в циркуляции ликвора вызывающие гидроцефалию.
4. ВЖК 4 степени – кровоизлияние распространяется на ткань мозга.

ВЖК 1 и 2 степени тяжести у новорожденных характеризуются обычно бессимптомным течением, и обнаружить их можно лишь при помощи обследования дополнительными методами (компьютерная томография, нейросонография).

Последствия ВЖК

Последствия ВЖК для здоровья новорожденного зависит от многих факторов, в частности от степени тяжести кровоизлияния, гестационного возраста малыша, наличия патологии развития и сопутствующих заболеваний. ВЖК 1 и 2 степени у новорожденных в 90% случаев рассасываются бесследно, не нанося серьезного вреда здоровью ребенку. ВЖК 3 и 4 степени становятся причиной моторных нарушений и нейропсихологических проблем.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) является одним из самых распространенных недугов, возникающих при рождении у недоношенных детей. Младенцы, рожденные раньше времени, имеют не до конца сформировавшиеся кровеносные сосуды в головном мозгу. За счет своей уязвимости, тончайшие стенки сосудов подвержены малейшим колебаниям давления. Вследствие гипоксии и родовых травм, незрелые сосуды разрываются, кровь поступает в различные отделы желудочков в головном мозгу, образуя ВЖК.

Причины, вызывающие ВЖК

Несмотря на довольно частое возникновение данной проблемы именно у недоношенных детей, ВЖК может развиться и у новорожденных с нормальным весом. Изменение давления в мозгу может развиться вследствие гипоксии при родах, наличия инфекций у матери, механических травм. Все эти факторы вполне могут спровоцировать развитие ВЖК у доношенных детей. сайт

Выделим основные факторы, увеличивающие риск развития ВЖК:

• инфекционные заболевания у матери, приводящие к нарушению свертываемости крови;
• нарушение дыхания при родах;
• затяжные или стремительные роды;
• недостаток витамина К, вызывающий нарушение свертываемости крови;
• механическое воздействие на плод (при наложении щипцов или применении вакуума).

Степени тяжести ВЖК

В зависимости от локализации распространения кровоизлияния, ВЖК делится на 4 степени тяжести.

При І степени кровь затрагивает лишь стенки желудочков;

При ІІ степени кровь проникает в полость;

При ІІІ степени происходит обширное кровоизлияние, приводящее к расширению боковых желудочков. Такой процесс может привести к гидроцефалии.

При ІV степени кровь попадает в ткань мозга, поражая ее.

Симптомы ВЖК у новорожденных

ВЖК І и ІІ степени могут протекать бессимптомно. Куда опаснее развитие ВЖК ІІІ и ІV степени. В таких случаях в желудочках головного мозга может скапливаться жидкость, которая может стать причиной развития водянки, гидроцефалии, атрофии головного мозга.

Основные признаки, свидетельствующие о возможном наличии ВЖК:

• отек родничков в верхней части головы;
• слабый сосательный рефлекс;
• нарушение дыхания;
• вялость, апатия;
• повышенный тонус мышц;
• мышечные спазмы.

Диагностика ВЖК

Самостоятельно поставить данный диагноз нельзя. Существует масса заболеваний, имеющих схожие признаки с ВЖК, поэтому диагностику лучше оставить специалисту. Еще в роддоме малыша осмотрит неонатолог. При отсутствии видимых признаков ребенок все равно останется под наблюдением несколько суток.

Во многих родильных домах сегодня практикуется прохождение УЗИ всех новорожденных. Не отказывайтесь от данной процедуры, даже если вас на нее не направляли. При помощи УЗИ врач проверит органы брюшной полости и головку малыша. Малейшие отклонения от нормы помогут выиграть время, и не запускать лечение тех болезней, которых не видно визуально.

Если же врач направил ребенка на УЗИ – существует риск разрыва кровеносных сосудов. В таком случае диагностика должна быть незамедлительной.

Параллельно могут назначаться анализы на выявление анемии и инфекций. Развитиеребенка.ру

Лечение ВЖК

Как таковое, ВЖК не лечится, поскольку является не заболеванием, а процессом, провоцирующим развитие осложнений деятельности головного мозга.

При выявлении ВЖК, сначала оценивается его степень. При наличии І и ІІ степени проводится мониторинг состояния ребенка. Если оно остается стабильным, назначаются препараты, устраняющие последствия кровоизлияния. Например, противосудорожная терапия, коррекция анемии.

При ІІІ и ІV степени может понадобиться нейрохирургическая операция. Например, при гидроцефалии назначается шунтирование желудочков головного мозга.

Недоношенным детям необходимо обеспечить строгий защищенный режим, сходный с внутриутробными условиями. Для этого ребенка помещают в специальный инкубатор до стабилизации состояния.

Последствия ВЖК

Развитие осложнений напрямую зависит от степени поражения желудочков. Кровоизлияния І и ІІ степени могут вообще не вызывать неврологической патологии, тогда как обширные кровоизлияния ІІІ и ІV степени могут приводить к инвалидности, и даже смерти.

При расширении полости желудочков может потребоваться срочное проведение операции с шунтированием. Несвоевременное выявление и проведение операции при обширном кровоизлиянии может приводить к нарушению развития моторных функций, развитию детского церебрального паралича, общему отставанию в развитии. Часто ВЖК является причиной нейропсихологических проблем в будущем. В редких случаях отмечаются проблемы со слухом и зрением, вплоть до слепоты и глухоты.

Профилактика ВЖК

Предупредить развитие ВЖК довольно сложно, поскольку данный процесс возникает спонтанно, и не подлежит контролю. Тем не менее, можно предпринять некоторые шаги, уменьшающие риск развития ВЖК.

1. Во время беременности необходимо регулярно посещать врача, сдавать все назначенные анализы. Даже самый простой клинический анализ крови поможет выявить малейшие отклонения на ранних стадиях, и вовремя предотвратить их дальнейшее развитие.
2. Проконсультируйтесь с врачом. Если есть риск рождения ребенка раньше срока, врач подберет препараты, понижающие риск развития кровоизлияния.
3. В третьем триместре беременности пройдите профилактический осмотр, на котором врач оценит соотношение размера головы плода и таза матери. Это поможет определить тактику родоразрешения, значительно снизив вероятность развития ВЖК.
4. Во время беременности соблюдайте режим, ведите здоровый образ жизни, не злоупотребляйте жидкостью, особенно в третьем триместре. Любые колебания артериального давления являются поводом обратиться к врачу.
5. Если вы плохо переносите жару, постарайтесь минимизировать длительное пребывание на солнце. Перепады температур негативно влияют на сосуды, и отнюдь не полезны будущему ребенку.

Помните, что успешный исход родов – это планирование беременности заранее.