Внутричерепные опухоли затылочной доли головного мозга. Признаки опухоли мозга

Опухоль головного мозга - внутричерепное твердое новообразование, опухоль, образуемая в результате аномального роста клеток в головном мозге или в центральном спинномозговом канале.

Опухоли головного мозга включают в себя все опухоли внутри черепа или в центральном спинномозговом канале. Они образуются в результате ненормального и неконтролируемого деления клеток, как правило, не только в самом головном мозге, но и в лимфатических тканях, в кровеносных сосудах, в черепных нервах, в мозговых оболочках, костях черепа, гипофизе и шишковидной железе (эпифизе). Клетки , участвующие в образовании опухоли - нейроны и глиальные клетки, включающие астроциты, олигодендроциты и эпендимные клетки. Опухоли головного мозга могут также передаваться от раковой опухоли, расположенной в другом органе (метастатические опухоли).

Первичные (истинные) опухоли головного мозга, как правило, располагаются в задней черепной ямке у детей и в двух передних третях полушарий головного мозга у взрослых, хотя они могут поражать любую часть мозга.

Суб/эпидуральная гематома

Сильные головные боли и очень высокое кровяное давление

Злокачественная гипертония

Острая сильная головная боль

Окончательный диагноз опухоли головного мозга может быть подтвержден только на основе гистологического исследования образцов опухолевых тканей, полученных либо с помощью биопсии мозга, либо при открытой хирургии. Гистологическое исследование имеет важное значение при определении соответствующего лечения и правильного прогноза. Это исследование выполняется патологом, как правило, состоит из трех этапов: интраоперативная экспертиза свежей ткани, предварительное микроскопическое исследование подготовленных тканей и последующее рассмотрение подготовленных тканей после иммуногистохимического окрашивания или генетического анализа.

Патология

Опухоли имеют характеристики, которые позволяют определить их злокачественность, тенденцию развития, что позволяет врачам, определить план лечения.

Анаплазия или дедифференцировка - переход клеток в недифференцированное состояние, нарушение процесса дифференцировки клеток и их ориентации по отношению друг к другу и к кровеносным сосудам - характеристика анапластической ткани опухоли. Анапластические клетки теряют полный контроль над своими нормальными функциями, и клеточные структуры значительно нарушаются. Анапластические клетки часто имеют аномально высокое соотношение ядра и цитоплазмы, многие из них многоядерные. Кроме того, в анапластических клетках, как правило, ядра неестественной формы или большого размера. Клетки могут стать анапластическими двумя способами: опухолевые клетки могут дедифференцироваться и стать анапластическими (дедифференцировки заставляют клетки терять свою нормальную структуру и функции), или раковые стволовые клетки могут увеличить их способность размножаться (например, неконтролируемый рост за счет выхода из строя процесса дифференциации).

Атипия - признак ненормальности клетки, который может говорить о злокачественности. Значение аномалии в значительной степени зависит от контекста.

Неоплазия - неконтролируемое деление клеток. Неоплазия сама по себе не является проблемой. Но последствия от неконтролируемого деления клеток, приводят к тому, что объем новообразования увеличивается в размере, это происходит в ограниченном пространстве, внутричерепной полости, что быстро становится проблематичным, так как новообразование вторгается в пространство головного мозга, сдвигая его в сторону. Это приводит к сжатию тканей головного мозга, повышению внутричерепного давления и разрушению паренхимы мозга. Повышение внутричерепного давления (ВЧД) может быть связано с прямым действием опухоли, увеличением объема крови, или увеличением объема спинномозговой жидкости, что, в свою очередь, вызывает вторичные симптомы.

Некроз - преждевременная гибель клеток, вызванная внешними факторами, такими как инфекции , токсинов или травмы. Некротические клетки посылают неверные химические сигналы, которые мешают фагоцитам перерабатывать мертвые клетки, что приводит к накоплению мертвых тканей, остатков клеток и токсинов на месте омертвевших клеток и вокруг них.

Артериальная и венозная гипоксия , или лишение обеспечения определенных областей мозга достаточным запасом кислорода, происходит, когда опухоль использует расположенные вокруг нее кровеносные сосуды для кровоснабжения, и новообразование вступает в конкуренцию за питательные вещества с окружающей мозговой тканью.

В целом новообразование может вырабатывать продукты метаболизма (например, свободные радикалов, измененные электролиты, нейромедиаторы), а также выпускать и пополнять клеточные медиаторы (например, цитокины), которые нарушают нормальные функции паренхимы.

Классификация

Вторичные опухоли головного мозга

Вторичными опухолями головного мозга являются метастатические опухоли, которые вторглись в внутрь черепа от рака, возникшего в других органах. Это означает, что раковая опухоль развилась в другом органе или в других частях тела и, что раковые клетки отсоединились от первичной опухоли, а затем поступили в лимфатическую систему и кровеносные сосуды. Это наиболее распространенные опухоли головного мозга. В Соединенных Штатах насчитывается около 170000 новых случаев ежегодно. Раковые клетки циркулируют в крови и откладываются в головном мозге. Там, эти клетки продолжают расти и делиться, становясь новой тканью вследствие инвазии опухоли первичного рака. Вторичные опухоли головного мозга очень распространены в терминальной фазе у пациентов с неизлечимыми метастазами рака. Наиболее распространенными видами рака, которые вызывают вторичные опухоли головного мозга, являются рак легкого, рак молочной железы, злокачественная меланома , рак почки и рак толстой кишки (в порядке убывания частоты).

Вторичные опухоли головного мозга являются наиболее распространенной причиной опухолей во внутричерепной полости.

Кости черепа также могут быть объектом новообразований, которые по своей природе уменьшают объем внутричерепной полости, и могут привести к повреждению мозга.

По поведению

Опухоли головного мозга и внутричерепные новообразования могут быть раковыми (злокачественными) или не раковыми (доброкачественными). Однако определения злокачественных или доброкачественных новообразований отличаются от тех, которые обычно используются для других типов раковых или не раковых новообразований в организме. Для опухолей в других частях тела используют три свойства для дифференцирования доброкачественных опухолей от злокачественных: доброкачественные опухоли самоограничены, не инвазивны и не образуют метастазы . Характеристики злокачественных опухолей:

Неконтролируемый митоз (рост за счет аномального деления клеток)
Анаплазия (переход клеток в недифференцированное состояние), клетки новообразования имеют явно различный внешний вид (различаются по форме и размеру). Анапластические клетки отличаются плеоморфизмом. Клеточные ядра могут быть чрезвычайно гиперхромными (темно окрашенными) и увеличенными. Ядро может иметь такой же размер, как цитоплазма клетки (ядерно-цитоплазматическое соотношение может быть 1:1, вместо обычного 1:4 или 1: 6) Могут образовываться гигантские клетки - большие по размеру, чем их соседи. Они обладают или одним огромным ядром, или содержат несколько ядер (синцитий). Анапластические ядра могут быть переменной и причудливой формы и размера.
Инвазивность (вторжение) или проникновение. В медицинской литературе эти термины используются как эквивалентные синонимы. Однако, для ясности, данная статья придерживается мнения, что имеются в виду несколько разные вещи, это мнение не выходит за пределы этой статьи:

Вторжение или инвазивность - пространственное расширение опухоли вследствие неконтролируемого митоза, в том смысле, что опухоль проникает в пространство, занимаемое соседними тканями, тем самым, сдвигая другую ткань в сторону, и, в конце концов, сжимая ткани. Часто инвазивные опухоли, видны на томограммах как четко обозначенные.
Проникновение - распространение опухоли с помощью микроскопических щупалец, которые проникают в окружающие ткани (часто делая контуры опухоли неопределенными или диффузными), либо рассеивание опухолевых клеток в ткани за пределы окружности опухоли. Это не значит, что инфильтративные опухоли не занимают много места или не сжимают окружающие ткани по мере роста, но проникновение новообразования делает трудно различимыми его границы, трудно определить, где заканчивается опухоль и начинается здоровая ткань.

Метастазы - распространение опухоли в другие места в организме через лимфу или кровь.

Из приведенных выше характеристик злокачественных опухолей, некоторые элементы не относятся к первичной опухоли головного мозга:

Первичные опухоли головного мозга редко метастазируют в другие органы , некоторые формы первичных опухолей головного мозга могут метастазировать, но не распространяются за пределы внутричерепной полости или центрального спинномозгового канала. В связи с наличием гематоэнцефалического барьера раковые клетки первичного новообразования не могут войти в кровоток и осесть в другом месте в организме. Иногда публикуются отдельные сообщения о случаях распространения некоторых опухолей головного мозга за пределы центральной нервной системы, например, метастазы в костях от глиобластомы.
Первичные опухоли головного мозга обычно являются инвазивными. Т.е. они будут расширяться в пространстве, вторгаться в область, занятую другой тканью мозга и сжимать эти ткани мозга, однако некоторые из наиболее злокачественных первичных опухолей головного мозга будут проникать в окружающие ткани.

Из многочисленных систем классификации, используемых для опухолей центральной нервной системы, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обычно использует систему классификации для астроцитом. Основанная в 1993 году, с целью устранить путаницу в отношении диагнозов, система ВОЗ выделяет четырехуровневую гистологическую классификацию для оценки астроцитом, которая присваивает степень от 1 до 4, где 1 наименее агрессивная и 4 - наиболее агрессивная.

Лечение опухоли головного мозга

Когда опухоль головного мозга диагностирована, формируется медицинская комиссия для оценки вариантов лечения, представленных ведущим хирургом пациенту и его семье. Учитывая расположение первичных твердых опухолей головного мозга в большинстве случаев вариант «не делать ничего», как правило, не рассматривается. Нейрохирурги берут время, для наблюдения эволюции новообразования, прежде чем предлагать план лечения для пациента и его родственников. Эти различные виды лечения доступны в зависимости от типа и расположения новообразования и могут быть объединены для увеличения шансов сохранения жизни:

Хирургия : полная или частичная резекция опухоли с целью удаления как можно большего количества опухолевых клеток, насколько это возможно.
Лучевая терапия : наиболее часто используемый метод для лечения опухолей головного мозга; опухоль облучается бета-лучами, рентгеновскими лучами и гамма-лучами.
Химиотерапия : является вариантом лечения рака, однако, она редко используется для лечения опухолей головного мозга, так как гематоэнцефалический барьер между кровью и мозгом препятствует проникновению препаратов к раковым клеткам. Химиотерапия может рассматриваться как яд , который предотвращает рост и деление всех клеток в организме, в том числе раковых клеток. Таким образом, пациенты, подвергающихся химиотерапии, испытывают значительные побочные эффекты.
Различные экспериментальные методы лечения описаны в клинических исследованиях.

Выживаемость при первичных опухолях головного мозга зависит от типа опухоли, возраста, функционального состояния пациента, степени хирургического удаления опухоли и других факторов, характерных для каждого конкретного случая.

Операция

Основной и самый желаемый курс действий, описанный в медицинской литературе, это хирургическое удаление опухоли (резекция) путем трепанации черепа. Минимально инвазивные методы изучаются, но это далеко не общепринятая практика. Первоначальная цель операции заключается в удалении как можно большего количества опухолевых клеток, насколько это возможно. Полное удаление является лучшим результатом, и циторедукция опухоли (удаление с последующим облучением или химиотерапией) - в противном случае. В некоторых случаях доступ к опухоли невозможен, и это препятствует, или делает операцию невозможной.

Многие менингиомы, за исключением некоторых опухолей, расположенных на основании черепа, могут быть успешно удалены хирургическим путем. Большинство аденом гипофиза могут быть удалены хирургическим путем, часто с использованием минимально инвазивного подхода через полость носа или основание черепа (транс -носовой, транс-клиновидный подход). Большие аденомы гипофиза для их удаления требуют трепанации черепа (открытия черепа). Лучевая терапия , включая стереотаксический подход, используется при неоперабельных случаях.

Несколько текущих исследований, направленных на совершенствование хирургического лечения опухоли головного мозга, используют метод маркировки клеток опухоли 5-аминолевулиновой кислотой, что приводит к их свечению. Послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия являются неотъемлемой частью терапевтического стандарта для злокачественных опухолей. Лучевая терапия может также проводиться в случаях глиомы низкой стадии, когда значительного удаления опухоли невозможно достигнуть хирургическим путем.

Любой человек, подвергающийся операции на головном мозге, может страдать от эпилептических припадков. Приступы могут варьировать от отсутствия до тяжелых тонико-клонических приступов. Назначаемое лечение направлено на сведение к минимуму или исключение возникновения судорог.

Множественные метастатические опухоли, как правило, лечатся путем лучевой терапии и химиотерапии, а не хирургическим путем, и прогноз, в таких случаях, определяется состоянием первичной опухоли, но обычно неблагоприятный.

Лучевая терапия

Целью лучевой терапии является выборочное истребление опухолевых клеток, в то время как здоровые ткани мозга остаются невредимыми. При стандартной внешней лучевой терапии, применяется сложная обработка мозга дозами фракций излучения. Этот процесс повторяется в общей сложности от 10 до 30 процедур, в зависимости от типа опухоли. Это обеспечивает дополнительное лечение некоторых пациентов с улучшением результатов и увеличением степени выживаемости.

Радиохирургия является методом лечения, который использует компьютеризированные расчеты фокусирования излучения на месте опухоли при минимизации дозы облучения окружающих опухоль тканей мозга. Радиохирургия может быть дополнением к другим методам лечения, или она может представлять первичный метод лечения некоторых опухолей.

Лучевая терапия может быть использована после, или, в некоторых случаях, на месте резекции опухоли. Формы лучевой терапии, которые используются в случае рака мозга, включают внешнюю лучевую терапию, брахитерапию, а в более сложных случаях, стереотаксическую радиохирургию, такую как гамма-нож, кибер-нож или радиохирургию Новалиса Tx.

Лучевая терапия является наиболее распространенным методом лечения вторичных опухолей головного мозга. Объем лучевой терапии зависит от размера области мозга, пострадавшей от рака. Стандартное внешнее облучение методом «лучевой терапии всего мозга» или «облучения всего мозга» может быть предложено, если есть риск, что в будущем могут развиваться другие вторичные опухоли. Стереотаксическая лучевая терапия обычно рекомендуется в случаях, связанных с меньше, чем тремя небольшими вторичными опухолями головного мозга.

В 2008 году исследование, опубликованное онкологическим центром доктора Андерсона в Университете Техаса, показало, что больные раком, которые лечились методом стереотаксической радиохирургии (СРХ) в сочетании с методом лучевой терапии всего мозга для лечения метастатических опухолей головного мозга, имеют риск возникновения проблем в обучении и проблем с памятью более чем в два раза больший, чем пациенты, получавших только СРХ.

Химиотерапия

Пациентам, подвергающимся химиотерапии, вводят препараты, предназначенные для уничтожения опухолевых клеток. Хотя химиотерапия может повысить общую выживаемость у пациентов с наиболее злокачественными первичными опухолями головного мозга, происходит это только у примерно 20 процентов пациентов. Химиотерапия часто используется у детей раннего возраста вместо излучения, так как излучение может оказывать негативное воздействие на развивающийся мозг. Решение назначить это лечение основано на общем состоянии здоровья пациента, типе опухоли и степени развития рака. Токсичность и побочные эффекты многих лекарств, и неопределенные результаты химиотерапии опухолей головного мозга, делают этот метод лечения менее предпочтительным в сравнении с хирургическим вмешательством и лучевой терапией.

Нейроонкологи Калифорнийского Университета в Лос Анжелесе публикуют данные в реальном времени о выживаемости пациентов с диагнозом мультиформная глиобластома. Это единственное учреждение в Соединенных Штатах, которое отображает, как пациенты с опухолью головного мозга выполняют текущую терапию. Они также показывают список химиотерапевтических препаратов, которые используются для лечения глиомы высокой стадии.

Другие методы лечения

Шунтирование используется не как средство лечения рака, но как способ облегчения симптомов путем уменьшения гидроцефалии вследствие блокады спинномозговой жидкости.

Исследователи в настоящее время изучают ряд новых перспективных методов лечения, включая генную терапию, целенаправленную лучевую терапию, иммунотерапию и новые препараты химиотерапии. Разнообразие новых методов лечения в настоящее время доступно в исследовательских центрах, специализирующихся на лечении опухоли головного мозга.

Прогнозы

Прогноз зависит от типа рака. Медуллобластома имеет хороший прогноз при химиотерапии, лучевой терапии и хирургической резекции. В то время как при различных глиобластомах, средний период жизни составляет всего 12 месяцев, даже с применением агрессивных химио- и лучевой терапии и хирургии. Глиомы основания мозга имеют плохой прогноз, как и любая форма рака мозга, при этом большинство пациентов умирают в течение одного года, даже при терапии, которая обычно состоит из облучения опухоли в сочетании с кортикостероидами. Тем не менее, есть информация, что при одном из типов глиомы основания мозга, располагающейся в центре, возможно, имеется исключительный прогноз выживания в долгосрочной перспективе.

Мультиморфная глиобластома

Глиобластома мозга является самой опасной и наиболее распространенной формой злокачественных опухолей головного мозга. Даже при агрессивной комплексной терапии, состоящей из лучевой терапии, химиотерапии и хирургической резекции, средняя продолжительность жизни составляет только 12-17 месяцев. Стандартная терапия при глиобластоме состоит из максимальной хирургической резекции опухоли, с последующей лучевой терапией от двух до четырех недель после хирургического вмешательства по удалению раковой опухоли, затем - химиотерапии. Большинство пациентов с глиобластомой в течение их болезни принимают кортикостероиды, как правило, дексаметазон, чтобы смягчить симптомы. Экспериментальные методы лечения включают радиохирургический гамма-нож, бор-нейтронозахватную терапию и пересадку генов.

Олигодендроглиомы

Олигодендроглиомы являются неизлечимыми, но медленно прогрессирующими злокачественными опухолями головного мозга. Они могут лечиться путем хирургической резекции, химиотерапии и/или лучевой терапии. При подозрении на олигодендроглиому низкой степени злокачественности у выборочных пациентов, некоторые нейроонкологи делают выбор в пользу курса бдительного ожидания , и только симптоматической терапии. Установлено, что опухоли, связанные с мутацией в 1p или 19q хромосомах, особенно чувствительны к химиотерапевтическим препаратам. Один из источников сообщает, что олигодендроглиомы - «одни из самых химически чувствительных среди твердых злокачественных опухолей человека». При олигодендроглиомах низкой степени злокачественности средняя продолжительность жизни достигает 16,7 года.

Эпидемиология опухолей головного мозга

Заболеваемость астроцитомами низкой степени злокачественности, как было показано, не зависит существенно от национальности. Тем не менее, исследования по изучению заболеваемости злокачественными опухолями ЦНС показали некоторую зависимость от национального происхождения. Так как некоторые опухоли высокой степени злокачественности возникают из менее опасных опухолей, эти тенденции стоит упомянуть. В частности, частота возникновения опухолей центральной нервной системы в Соединенных Штатах, Израиле и странах Северной Европы является относительно высокой, в то время как Япония и азиатские страны имеют более низкий уровень. Эти различия, вероятно, отражают некоторые биологические различия, а также различия в патологической диагностике и отчетности.

Всемирные данные о заболеваемости раком можно найти на сайте ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения), и они также обрабатываются МАИР (Всемирное Агентство по изучению рака), расположенным во Франции.

Данные по заболеваемости рака мозга показывают значительную разницу между более и менее развитыми странами. Менее развитые страны имеют более низкую заболеваемость опухолями головного мозга. Это может быть объяснено смертностью от не диагностированных опухолей. Пациенты в странах с экстремальными условиями жизни не получают диагноз, просто потому, что они не имеют доступа к современным диагностическим средствам, необходимым для диагностики опухолей головного мозга. Также там много смертей связано с тем, что нет возможности предпринять соответствующие меры для лечения пациента до того, как опухоль стала опасной для жизни. Тем не менее, исследования предполагают, что определенные формы первичных опухолей головного мозга в большей степени распространены среди определенных групп населения.

Великобритания

Британские национальные статистические данные о вновь диагностированных злокачественных новообразованиях головного мозга на 2007 год (в абсолютных цифрах и частота на 100.000 человек)

Единицы измерения

Все возрасты

Абсолютные цифры

Частота на 100000 жителей

США

В Соединенных Штатах в 2005 году было установлено 43800 новых случаев возникновения опухолей головного мозга (Центральный реестр опухолей головного мозга в Соединенных Штатах, реестр первичных опухолей головного мозга в Соединенных Штатах, статистические отчеты, 2005-2006 годы), на долю которых приходится менее 1% всех случаев рака, 2,4% всех смертей от рака, и 20-25% детских раковых заболеваний. В конечном итоге, подсчитано наличие 13000 смертей в год в одних только Соединенных Штатах в результате опухоли головного мозга.

Развивающиеся страны

В то время как уровень смертности от рака сокращается в Соединенных Штатах, дети в развивающихся странах страдают из-за отсутствия современной системы здравоохранения. Более 60 процентов детей в мире с заболеваниями раком практически не имеют доступа к эффективной терапии, и их выживаемость значительно ниже, чем в странах с развитой системой здравоохранения.

Исследования

Вирус везикулярного стоматита

В 2000 году исследователи из Оттавского Университета, во главе с доктором философии Джоном Беллом, обнаружили, что вирус везикулярного стоматита, или ВВС, может инфицировать и убивать раковые клетки, не затрагивая здоровые клетки, в сочетании с интерфероном.

Первоначальное открытие наличия онколитических свойств вируса распространялось лишь на несколько видов рака. Несколько независимых исследований выявили многие другие типы, восприимчивые к вирусу, в том числе раковые клетки глиобластом, которые составляют большинство опухолей головного мозга.

В 2008 году получены искусственные инженерные штаммы ВВС, которые оказывали меньшее цитотоксическое действие на нормальные клетки. Это достижение позволяет использовать вирус без одновременного применения интерферона. Следовательно, назначенный вирус может вводиться внутривенно или через обонятельный нерв . В исследовании опухоль головного мозга человека была имплантирована в мозг мышей.

Исследование вирусного лечения, которое проводилось в течение нескольких лет, не обнаружило никаких других вирусов, таких же эффективных или специфических, как ВВС мутантные штаммы. Будущие исследования будут сосредоточены на рисках такого лечения, прежде чем оно будет применено к человеку.

Репликация ретровирусных векторов

Исследователи из Южно-Калифорнийского Университета, который в настоящее время находится в Лос-Анджелесе, под руководством профессора Нори Касахара, сообщили в 2001 году о первом успешном примере применения тиражирования с использованием ретровирусных векторов к трансдукции клеточных линий, полученных из твердых опухолей. Основываясь на этом первоначальном опыте, исследователи применили технологию к естественной модели рака, и в 2005 году, сообщили о долгосрочной выживаемости для экспериментальной модели опухоли головного мозга животных. Впоследствии, при подготовке к клиническим испытаниям на человеке, эта технология получила дальнейшее развитие с использованием вируса Toca 511 и Toca FC. В настоящее время это направление находится в фазе испытаний для потенциального лечения рецидивирующей глиомы высокой степени, в том числе глиобластомы и анапластической астроцитомы.

Опухоли головного мозга у детей

В США появляется ежегодно около 2000 детей и подростков в возрасте до 20 лет с диагнозом злокачественных опухолей головного мозга. Относительно высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы в 1985-94 годах, по сравнению с 1975-83 годами. Существует некоторая дискуссия относительно причин такой разницы. Одна теория гласит, что тенденция является результатом улучшения диагностики и отчетности, поскольку скачок произошел в то же время, когда магнитно-резонансная томография стала широкодоступна, и не было никаких совпадающих с этим моментом скачков уровня смертности. При раке центральной нервной системы (ЦНС), уровень выживания у детей составляет примерно 60%. Степень зависит от типа рака и возраста, при котором возникла опухоль, среди более молодых пациентов - более высокая смертность.

У детей до 2 лет, около 70% опухолей головного мозга - это медуллобластомы, эпендимомы, и глиомы низкой степени. Более редко, и, как правило, у младенцев, возникают тератомы и атипичные тератоидные/палочковидные опухоли. Опухоли зародышевых клеток, в том числе тератомы, составляют лишь 3% от детских первичных опухолей головного мозга, но в разных странах мира заболеваемость значительно различается.

Патологическая анатомия и патологическая физиология. Опухоли головного мозга подразделяются на первичные, берущие начало из мозговой ткани, сосудов или оболочек мозга и прилежащих к мозгу нервных волокон периферических черепных первой; и вторичные, метастатические.

Из первичных опухолей чаще других встречаются глиомы, которые наблюдаются во всех отделах мозга и начинаются из мозгового вещества. Глиомы обычно обладают инфильтрирующим ростом и поэтому лишены четких границ. Иногда глиома мягка, быстро растет и склонна к кровоизлияниям в ткань опухоли, иногда она растет более медленно, склонна к распаду и образованию кист. Гистологически глиомы подразделяются на астроцитомы, состоящие из звездчатых клеток и имеющие относительно доброкачественное течение, олигодендроцитомы, глиобластомы, состоящие из полиморфных клеток, и быстро растущие медуллобластомы, состоящие из мелких круглых клеток, и другие, более редкие формы.

Второй по частоте вид мозговых опухолей представляют менингиомы (эндотелиомы), исходящие из мозговых оболочек. Большинство менингиом доброкачественные, обычно одиночные, медленно растущие опухоли, состоящие из клеток эндотелия и значительного количества соединительной ткани. Нередко менингиомы достигают значительней величины и глубоко вдавливаются в мозг, раздвигая его извилины (рис. 20). В менингиомах иногда отлагаются известковые соли, и тогда они получают наименование псаммом. Менингиомы длительно могут не давать никаких клинических симптомов. Далее следуют аденомы, берущие начало из придатка мозга.

Из других более редких опухолей встречаются эпендимомы, начинающиеся из эпендимы желудочков, папилломы, исходящие из сосудистого сплетения, невриномы, ангиомы, дермоиды.

Вторичные опухоли мозга представляют метастазы из других областей тела, обычно рака грудной железы или рака легких. Метастазы опухолей в мозг большей частью множественны. Описаны случаи удачного удаления одиночных метастазов.

Опухоли, исходящие из костей черепа и растущие в черепную полость, представляют остеомы решетчато-лобной области и остеосаркомы свода. Нередко встречающиеся метастатические опухоли костей черепа не дают симптомов сдавления мозга.

Клиническую картину мозговой опухоли могут давать также ограниченные скопления жидкости, расположенные между твердой и паутинной мозговой оболочкой и представляющие последствия перенесенного менингита - а рахноидальные кисты.

По расположению различают экстрадуральные (внетвердооболочечные) и интрадуральные (внутритвердооболочечные) опухоли, которые в свою очередь подразделяются на экстрацеребральные (внемозговые) и интрацеребральные (внутримозговые). Интрацеребральные опухоли подразделяются на корковые и подкорковые.

Внутричерепная опухоль влияет на содержимое черепа трояко: местно, путем непосредственного давления на прилежащий участок мозга, на отдельный участок мозга и на весь мозг (сдавление кровеносных сосудов и нарушение циркуляции спинномозговой жидкости).

Сдавление опухолью кровеносных сосудов отражается прежде всего на податливых венах, что имеет следствием отек снабжаемого отдела мозга, причем отдел этот может быть весьма значительным. Сдавление артерии вызывает ишемию. Расстройство кровообращения сопровождается нарушением функции отекших или анемизированных областей мозга, что служит причиной появления добавочных, затрудняющих распознавание мозговых симптомов.

Нарушение нормальной циркуляции спинномозговой жидкости имеет еще более важные последствия. Опухоль, смещая желудочек, часто нарушает нормальный ток спинномозговой жидкости из боковых желудочков мозга через третий и четвертый желудочки в отверстия Мажанди и Люшка, а оттуда в большую цистерну мозга и далее.

Опухоль большого полушария мозга может сдавить боковой желудочек, закрыть отверстие Монро и вызвать частичную задержку жидкости (рис. 21). Опухоль, расположенная в гипофизарной области или в области третьего желудочка, может сдавить третий желудочек и явиться причиной гидроцефалии, распространяющейся на оба желудочка. Опухоли задней черепной ямки, независимо от их расположения, вызывают задержку и скопление спинномозговой жидкости в сильвиевом водопроводе и в трех первых желудочках мозга. Для сдавления сильвиева водопровода достаточно прилежащей опухоли величиной с вишню. Скопление спинномозговой жидкости (гидроцефалия), вследствие задержки оттока, играет в происхождении повышения внутричерепного давления более существенную роль, чем сама опухоль.

Клиническая картина. Симптомы, сопровождающие внутричерепные опухоли, могут быть подразделены на общие, зависящие от повышения внутричерепного давления, и местные, зависящие от непосредственного воздействия опухоли на отдельный участок мозга.

К общим симптомам относится головная боль, рвота, головокружение, застойный сосок и др.

Головная боль часто является начальным симптомом. Боль распространяется на всю голову или может быть локализована. В последнем случае она изредка соответствует расположению опухоли. Боль отличается интенсивностью, иногда достигает чрезвычайной силы и часто заканчивается рвотой.

Рвота мозгового происхождения не связана с приемом пищи, происходит натощак, по утрам, при переходе из горизонтального положения в вертикальное, наступает сразу и совершается без усилия.

При внутричерепных опухолях изменяется психика, появляется раздражительность, забывчивость, внимание сосредоточивается на проявлениях болезни. К концу болезни нередко наступает спячка. Лицо становится безучастным, маскообразным.

Чрезвычайно частым (до 80%) и важным симптомом служит застойный сосок. Застойный сосок может существовать несколько недель или месяцев без ослабления зрения, затем наступает атрофия зрительного нерва и полная слепота. Застойный сосок является следствием отека мозга, распространяющегося на зрительный нерв, или следствием затруднения оттока крови по венам глаза. При опухолях головного мозга, особенно при опухолях большого мозга, застойный сосок может отсутствовать.

Отмечается замедление, реже учащение пульса, головокружение (которое при участии вестибулярного аппарата может быть и местным симптомом); эпилептические припадки, протекающие нередко в форме джексоновской эпилепсии; прогрессивное увеличение объема черепа, определяемое систематическим измерением, расхождение черепных швов, особенно у детей; диффузное истончение черепных костей; местное истончение костей свода вследствие усиленного давления пахионовых грануляций, выражающееся на рентгенограмме пятнистостью; уплощение турецкого седла

Местные, или очаговые, симптомы зависят от расположения опухоли.

При опухолях лобных долей в качестве начального симптома нередко наблюдается нарушение психики в форме умственной притупленности, ослабления памяти или в форме эйфории, дурашливости, наклонности к остротам и веселым шуткам. При расположении опухоли в области третьей (левой) лобной извилины, где помещается корковая часть речевой системы, наступает двигательная афазия, т. е. неспособность произносить слова при сохранении двигательной способности соответствующих мышц При опухоли, расположенной на нижней поверхности лобной доли, сдавливается обонятельная луковица, вследствие чего ослабляется или теряется обоняние на той же стороне. Наблюдается также расстройство равновесия.

При опухолях в области передней центральной извилины очаговые симптомы выражены особенно четко. Здесь в верхнем отделе центральной извилины расположены двигательные волевые центры. Здесь происходит высший анализ и синтез двигательных актов. Сдавление или прорастание опухолью верхнего отдела извилины ведет к утрате волевых движений нижней конечности, сдавление или прорастание среднего отдела - к утрате движений верхней конечности, нижнего - движений шейных, лицевых, жевательных, глоточных мышц и мышц языка.

Начальная стадия развития опухоли сопровождается явлениями раздражения, а именно, приступами судорог, обычно в форме джексоновской эпилепсии. Явления раздражения в дальнейшем сменяются явлениями угнетения, первоначально в форме парезов, а затем параличей на противоположной стороне парезу или параличу подвергаются отдельные конечности (моноплегия) или половина тела (гемиплогия).

При давлении опухоли на заднюю центральную извилину, в коре которой расположена часть чувствительной системы лица и конечностей, в периоде раздражения возникают неприятные, отчасти болевые ощущения (парестезии), в периоде угнетения теряется чувствительность (анестезия) на лице, на отдельных конечностях или на всей половине тела (гемианестезия).

Опухоли задних отделов теменной области сопровождаются картиной астереогнозии (неспособность определять осязанием форму предмета), апраксии (потеря способности производить целесообразные движения) и алексии (потеря способности читать при сохранении зрения) и пр.

Энцефалография и вентрикулография при опухолях в области центральных извилин и теменной доли дает картину спадения полости расположенного на стороне опухоли бокового желудочка и смещения в противоположную сторону другого бокового и третьего желудочка (рис. 21).

В височных долях совершается корковое управление слуховой системой. Так как кора правой и левой долей имеет связь со слуховыми воспринимающими аппаратами обеих сторон, то при поражении одной стороны ослабления слуха не происходит. Иногда наблюдаются слуховые галлюцинации.

При опухолях, расположенных в левой височной доле, у правшей наблюдается сензорная афазия (неспособность понимать значение слов при сохранении слуха).

Опухоли в затылочной области, в коре которой происходит анализ и синтез зрительных восприятий, вызывают одноименную гемианопсию - выпадение (например, правых) половин полей зрения обоих глаз. В начальной стадии наблюдаются зрительные галлюцинации.

Опухоли задней черепной ямки располагаются в полушариях мозжечка, в червячке, в четвертом мозговом желудочке или в мостомозжечковсм углу.

Для опухолей мозжечка характерны асинергия и атаксия. Асинергией называется потеря способности производить согласованные целесообразные сокращения мышц туловища, конечностей и головы, например, во время ходьбы при выбрасывании ноги вперед происходит отклонение туловища назад вместо обычного наклона вперед. Атаксия выражается в неустойчивости туловища, склонности падать вперед или назад, в шаткой походке, напоминающей походку пьяного. Кроме того, симптомами мозжечковых опухолей являются: гипотония мышц; нистагм, появляющийся при повороте головы в сторону и зависящий от нарушения функции вестибулярного аппарата; застойный сосок; головокружение и рвота при поворотах головы, особенно при запрокидывании ее; сосредоточенная в затылочной области головная боль, реже симптомы поражения некоторых черепных нервов (особенно часто V, VI, VII и VIII пары) на стороне опухоли и иногда симптомы со стороны пирамидных путей. В начальном периоде развития мозжечковые опухоли могут проявляться только симптомами повышенного внутричерепного давления.

Опухоли мосто-мозжечкового угла (угла между варолиевым мостом и мозжечком) клинически проявляются симптомами со стороны слухового нерва (из которого часто берет начало опухоль, представляя развившуюся из волокон этого нерва невриному - tumor acusticus ), первоначально шумом в ухе, головокружением, затем понижением и, наконец, потерей слуха на одно ухо. Постепенно присоединяются симптомы раздражения и сдавления соседних черепных нервов - слухового, тройничного, лицевого и, наконец, мозжечковые симптомы, описанные выше, и симптомы со стороны пирамидных путей.

Опухоли гипофиза (hypophysis cerebri ) проявляются головной болью, ощущаемой в глубине орбит, двусторонней височной гемианопсией вследствие давления опухоли на перекрест (хиазму) зрительных нервов, расширением и углублением турецкого седла (что видно на рентгенограмме), симптомами сдавления третьего желудочка (несахарным или сахарным диабетом). Другие симптомы вариируют в зависимости от характера опухоли.

Хромофобные аденомы гипофиза, кроме того, сопровождаются симптомами гипофизарной недостаточности, т. е. инфантилизмом, если болезнь началась в детском возрасте, ослаблением половых функций в виде прекращения регул у женщин и половой слабости у мужчин, если болезнь началась после достижения половой зрелости у взрослых, кроме того, ожирением или, наоборот, исхуданием и понижением основного обмена.

Хромофильные аденомы характеризуются гигантизмом, если болезнь получила начало в детском возрасте, и акромегалией, предгтавляющей увеличение дистальных частей конечностей, носа, подбородка. У взрослых опухоль проявляется ослаблением половой функции и общей слабостью. Реже наблюдаются симптомы со стороны зрительного нерва, появляющиеся в поздней стадии болезни.

Опухоли гипофизарного хода , встречающиеся преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляются симптомами повышенного внутричерепного давления, застойными сосками, гипо- и гипертермией, полиурией, гипофизарной недостаточностью, явлениями сдавления хиазмы. Рентгенологически имеется уплощение турецкого седла, разрушение задних клиновидных отростков, отложения известковых солей над седлом.

Опухоли мозгового ствола при расположении в ножке мозга сопровождаются параличом III и IV пары черепных нервов, при расположении опухоли в варолиевом мосту - параличом V, VI и VII пары. Эти нервы парализуются на стороне опухоли. Одновременно наступает паралич конечностей на противоположной стороне (paralysis alternans ).

Расположение опухоли в области продолговатого мозга вызывает паралич IX, X и XII пары черепных нервов на той же стороне. При локализации опухоли в области четвертого желудочка наблюдается сильное головокружение и рвота как следствие повышения внутричерепного давления (гидроцефалия вследствие переполнения системы мозговых желудочков).

Опухоли шишковидной железы (gl. pinealis ) у детей трех-и четырехлетнего возраста сопровождаются наступлением преждевременной половой зрелости.

Течение внутричерепных опухолей различно и зависит от гистологического строения опухоли и ее расположения. Менингиомы, аденомы гипофиза, невриномы (tumor acusticus ) и опухоли больших полушарий мозга протекают значительно медленнее, чем, например, глиобластомы и опухоли задней черепной ямки. Прогрессивное обычно течение внутричерепных опухолей иногда заканчивается неожиданной смертью при явлениях остановки дыхания, вследствие давления на дыхательный центр продолговатого мозга, особенно при опухолях задней черепной ямки.

Для постановки диагноза внутричерепной опухоли, кроме неврологического обследования, необходим ряд дополнительных исследований, большинство которых обязательно.

Рентгенография дает возможность распознать опухоли, исходящие из черепных костей, видеть известковые отложения в псаммомах, истончение костей в области пальцевых вдавлений (impressiones digitatae ) в черепе (что выражается пятнистостью рисунка), расширение вен diploe вследствие застоя, расхождение черепных швов, что в резкой форме наблюдается у детей. Три последних признака представляют косвенное доказательство повышенного внутричерепного давления.

Офталмоскопия обязательна для определения наличия застойных сосков и атрофии зрительного нерва.

Поясничный прокол дает возможность определить внутричерепное давление и получить спинномозговую жидкость для исследования. При свободном сообщении черепного подпаутинного пространства и системы желудочков со спинномозговым подпаутинным пространством давление в последнем при горизонтальном положении больного равно давлению в первом. При внутричерепных опухолях давление в спинномозговом подпаутинном пространстве обычно повышено, иногда весьма значительно В части случаев оно остается нормальным; иногда понижено. Понижение давления наблюдается тогда, когда опухолью прервано или затруднено сообщение между системой мозговых желудочков и черепным подпаутинным пространством, с одной стороны, и спинномозговым подпаутинным пространством - с другой Частой причиной перерыва сообщения служит вдавление мозга в большое затылочное отверстие при опухолях задней черепной ямки. В этих условиях спинномозговая жидкость подвергается значительным изменениям. Характерно повышенное содержание белка при незначительном количестве форменных элементов и желтоватая окраска жидкости (ксантохромия). Эти изменения выражены тем больше, чем больше затруднено сообщение между черепным и спинномозговым пространством.

Поясничный прокол противопоказан при опухолях задней черепной ямки и при опухолях неопределенного расположения. Выведение жидкости из спинномозгового подпаутинного пространства, понижая в нем давление, усиливает обычное при опухолях задней черепной ямки внедрение мозга в большое затылочное отверстие, что может послужить причиной смерти.

При внутричерепных опухолях поясничный прокол делают в лежачем положении больного. Жидкость выводят медленно, в небольшом количестве.

Энцефалография и вентрикулография чрезвычайно облегчают определение расположения опухоли. Руководствуясь двусторонностью или односторонностью наполнения боковых желудочков воздухом, изменением формы и смещением под влиянием опухоли, нередко можно сделать безошибочное заключение о стороне и месте поражения. Например, при опухоли, расположенной в правом большом полушарии мозга, сдавленный правый боковой желудочек смещен влево, тогда как левый заполнен воздухом (рис. 21).

Энцефалография противопоказана при опухолях задней черепной ямки и мозговых опухолях неопределенного расположения. Вентрикулография противопоказана на стороне опухоли большого полушария и при смещении желудочка опухолью.

При постановке диагноза опухоль мозга диференцируется от ряда заболеваний: гуммы, хронического абсцесса мозга, поздней послетравматической гематомы, склероза мозговых артерий, менингита.

Лечение. Основным методом лечения больных с мозговыми опухолями является оперативный. При известных условиях применяют и лучевой метод. Каждый из этих методов имеет свои показания. Ввиду неуклонно прогрессирующего течения болезни и угрозы потери зрения, операция должна производиться возможно раньше, как только будет поставлен диагноз. Для производства операции необходимо знать локализацию Опухоли, возможность доступа к ней (глубина, положение), возможность удаления (величина, распространение). Кроме того, требуется удовлетворительное общее состояние больного. Понижение зрения или наступившую уже слепоту операция не устраняет.

По мере развития диагностических методов и усовершенствования оперативной техникой стали доступными новые, глубоко расположенные отделы мозга, как третий или четвертый желудочек, четверохолмие, шишковидная железа.

Операция удаления опухоли мозга весьма серьезна. Для производства ее требуется высокая техника, строгая асептика и особый инструментарий.

Для определения проекции на поверхность черепа тех или других отделов мозговой коры устанавливается расположение двух важнейших мозговых борозд: роландовой и сильвиевой. Положение этих борозд определяет и положение отдельных центров мозговой коры. Обычно пользуются схемой Кренлейна (рис. 22).

Для доступа к опухолям больших полушарий мозга образуют достаточно обширный откидной костно-кожный лоскут. Отверстие в черепной коробке должно быть большим как для того, чтобы избежать повреждения мозга при отдавливании его, так и для удобства обследования смежных областей. Закрывают отверстие остеопластически.

При опухолях задней черепной ямки часть затылочной кости, прилежащую к большой затылочной дыре и прикрывающую мозжечок, удаляют полностью (рис. 23).

К опухолям гипофиза путь пролагают либо со стороны носовой полости, либо со стороны свода черепа, вскрывая черепную коробку и приподнимая лобную долю мозга, что открывает достаточный доступ к перекресту зрительных нервов и опухоли. Теперь предпочитают второй метод, так как первый часто осложняется менингитом.

Операцию производят под местной анестезией, что позволяет хирургу работать не спеша, пунктуально выполняя все, технические требования.

Необходимы строгая асептика и тщательная остановка кровотечения. Для остановки кровотечения из диплоэ употребляют воск. Из мозговых сосудов - кровоостанавливающие москитные зажимы, электрокоагуляцию. Большое значение имеет бережное обращение с мозговой массой и особенно с мозговыми центрами. При значительной кровопотере переливают кровь. В послеоперационном периоде опасно кровотечение с образованием гематомы и отек мозга, вызывающие повышение внутричерепного давления. Гематому опорожняют, а для понижения внутричерепного давления вводят внутривенно гипертонический раствор хлористого натрия. Наблюдающаяся иногда в первые двое суток гипертермия (до 40-42°) при отсутствии инфекции зависит от раздражения регулирующих температуру нервных центров.

Послеоперационная смертность колеблется от 10 до 25% и зависит от расположения опухоли. Она меньше при опухолях больших полушарий мозга и больше при опухолях задней черепной ямки и опухолях гипофиза.

Что касается отдаленных результатов, то часть оперированных выздоравливает полностью или с частичными дефектами (зрение), у значительной части наблюдаются рецидивы. Наилучшие отдаленные результаты дают операции при менингиомах, доступных полному удалению. Как правило, рецидивируют глиомы, не имеющие четких границ.

При неоперабельных мозговых опухолях для понижения повышенного внутричерепного давления, причиняющего больному большие страдания, производят паллиативную операцию - декомпрессивную трепанацию. При опухолях большого мозга для декомпрессии удаляют либо большой кусок кости свода черепа соответственно расположению опухоли, либо образуют небольшое отверстие в височной кости, вскрывая при этом твердую мозговую оболочку. Понижение внутричерепного давления достигается также проколом бокового желудочка. При опухолях задней черепной ямки для освобождения от давления продолговатого мозга удаляют заднюю дугу атланта.

Рентгенотерапию применяют при недоступных для хирургического вмешательства опухолях мозгового ствола, как дополнительный метод лечения после операции при неудалимых глиомах и особенно при опухолях придатка мозга. Наиболее эффективно влияние рентгенотерапии (лучше в сочетании с радийтерапией) на хромофильные аденомы гипофиза.

Среди всех причин, которые могут привести к образованию опухоли, врачи выделяют несколько основных, это:

Аномалия мозгов, связанная с периодом внутриутробного развития плода;
Повреждение тканей в результате травмы мозга;
Нарушение в кровоснабжении долей головного мозга, которое может перейти в ишемию и некроз;
Кровоизлияния в головной мозг;
Воспалительные процессы, абсцессы;
Изменения мозгов дегенеративного или дистрофического характера.

Классификация опухолей

В первую очередь на классификацию кистозного новообразования оказывает влияние расположение опухоли. В медицине выделяют следующие локализации:

Арахноидальная. Опухоль здесь располагается в полости межу мозговыми оболочка;
Внутримозговая. Опухоль располагается в тканях мозга.

Кроме того, можно предложить еще одну классификацию, по происхождению, это:

Врожденная киста. Этот тип кисты является следствием негативных процессов при внутриутробном развитии плода. Кроме того, нарушения, и образование опухоли может быть связано с тем, что была асфиксия мозга;
Приобретенная киста обусловлена наличием травмы, кровотечения, воспаления, абсцесса.

Следующая классификация, которую предлагает медицина, это разбор опухоли по типу тканей. Выделим основные:

Все типы, кроме арахноидального, относятся к внутримозговому расположению кисты. Ниже рассматривается каждый тип более подробно.

Арахноидальная киста – новообразование сферической формы, в котором содержится спинномозговая жидкость. Можно отметить, что данный тип кисты у мужчины встречается чаще, чем у женщины. Если опухоль головного мозга не подает признаков роста, то нет необходимости и в проведении оперативного вмешательства. Обязательно, в этом случае, постоянное, систематическое наблюдение у врача. Если обнаружено увеличение опухоли, то необходимость оперативного вмешательства возрастает.

Коллоидальная киста формируется вместе с развитием ЦНС, причем никакие симптомы она не дает до момента перехода за критические размеры новообразования. Как только это случается, жидкость, которая скапливалась в кисте, блокируется и начинается развитие гидроцефалии. В таком варианте необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Дермоидная киста – это результат аномального развития мозга. Такая опухоль головного мозга является следствием того, что при внутриутробном развитии, клетки, которые должны были образовывать лицо ребенка, остаются в области головного мозга, застревая между головным и спинным мозгом. В таком случае так же рекомендуется срочное лечение в виде хирургического вмешательства.

Эпидермоидная киста головного мозга имеет такое же отношение к аномальному стечению обстоятельств, связанному с клетками, только здесь свою роль играют клетки, которые должны были пойти на «строительство» кожи, волос, ногтей. Здесь так же обязательно хирургическое вмешательство.

Пинеальная киста встречается реже всего. Статистика говорит, что только в 1-5% случаев диагноз ставится именно такой. Располагается новообразование в шишковидном теле, и протекает практически бессимптомно, плюс не вызывает никакого дискомфорта у человека.

Симптоматика опухоли

При небольшом размере новообразования, оно никогда не вызывает никаких специфических проявлений, и может быть обнаружено волей случая, например при профилактическом осмотре.

Симптомы появляются, как только опухоль достигает внушительных размеров, и здесь все зависит от того, где именно локализуется новообразование, какие ткани подвергаются сдавливанию, есть ли нарушение оттока жидкости. Тем не менее, к основным симптомам можно отнести следующие проявления:

Частыми головными болями;
Головокружением;
Чувством пульсации в области мозгов;
Нарушение зрения, двоение в глазах, размытость образов;
Нарушение слуха, шум в ушах;
Галлюцинации;
Эпилепсия;
Тремор в конечностях;
Нарушение сна;
Тошнота, рвота.

Диагностика

Основными методами диагностики кисты головного мозга относится МРТ и КТ. Оба метода позволяют точно определить локализацию кисты, и ее размеры. Кроме того, диагностика позволяет точно отделить кисту от онкологического заболевания. При введении контрастного вещества, только ткани злокачественной опухоли начинают его накапливать, в то время как опухоль остается индифферентной к нему.

Применяются так же ЭКГ, Эхо-КГ, которые помогают определить, есть ли проблемы с сердцем, которые могут приводить к нарушению нормального кровоснабжения долей головного мозга пациента.

Мониторинг АД дает врачам возможность определить группу риска, которая находится в прямой зависимости от образования инсультов.

Проводится так же и анализ крови, который дает возможность определить, какие именно причины легли в основу образования кисты. Это происходит по определению маркеров воспалительного процесса, выявлению уровня холестерина в крови, аутоиммунных заболеваний, атеросклероза в головном мозге.

Как лечить опухоль

Если опухоль не растет, и нет ни симптомов, ни дискомфорта, рекомендуется не начинать лечение кисты, а просто наблюдаться у невролога, и начать лечение заболевания, которое вызвало образование кисты. Как правило, достаточно обойтись приемом определенных препаратов. Это могут быть препараты антибактериального толка, противовирусные средства, иммуномодуляторы, а так же препараты, которые отвечают за рассасывание спаек и восстановление нормального кровообращения, и насыщение кровью долей головного мозга.

Если киста головного мозга начала расти, врачи всегда рекомендуют использовать хирургическое лечение. Хирургию можно разделить на три группы:

В первую входит операция радикального типа, к примеру, трепанация черепа, после чего киста полностью удаляется. Эффективность метода довольно высока, но и травматичность тоже достаточно на высоком уровне находится.

Второй способ, это шунтирование кисты, в котором принимает участие дренажная трубка. Как только жидкость из полости кисты удаляется, е стенки самопроизвольно закрываются. К сожалению, в этом методе есть тоже свой минус, и относится он к высокой степени риска инфицирования.

Эндоскопические методы, входящие в третью группу оперативного вмешательства, наименее травмоопасны, и могут использоваться для любого типа кистозного новообразования.

Прогноз для лечения кисты головного мозга строго зависит от стадии выявления и размера кистозной полости. При небольшом размере, прогноз благоприятный, при серьезном разрастании кисты, лечение осложнено, и это сказывается на общем прогнозе.

Опухоли головного мозга

Гистологическая классификация внутричерепных опухолей

На аналогичной основе построено большинство классификаций, в том числе получившие распространение в СССР классификации Л. И. Смирнова (1954) и Б. С. Хоминского (1957). При этом подчеркивалось, что морфологические, биологические и клинические особенности ряда опухолей нельзя связать только с местом, которое они занимают в системе глиогенеза. Важными с практической точки зрения оказались многочисленные наблюдения, свидетельствующие о том, что доброкачественные глиомы способны с течением времени последовательно превращаться во все более злокачественные типы и это особенно проявляется при повторных операциях, во время которых выполняется частичное удаление астроцитомы. Не укладывается в гистогенетическую схему и часто встречающаяся мультиформная опонгиобластома.

Не останавливаясь подробнее на этих классификациях, с клинической точки зрения следует указать, что среди внутричерепных опухолей наиболее часто встречаются следующие виды.

I. Опухоли, возникающие из мозговых оболочек и сосудов головного мозга.

1. Менингиома (арахноидэндотелиома)-самая частая из оболочечно-сосудистых опухолей, исходящая из мозговых оболочек. Это доброкачественная, медленно растущая, внемозговая, хорошо отграниченная от мозговой ткани опухоль, наиболее доступная для эффективного хирургического удаления. Эта опухоль встречается во всех отделах черепа, но чаще супратенториально.

2. Ангиоретикулема - доброкачественная, хорошо отграниченная от мозговой ткани, медленно растущая опухоль, часто содержащая большую кистозную полость. Локализуется в большинстве случаев в мозжечке. Микроскопически состоит таз петлистой сосудистой сети и межаосудистой ретикулярной ткани.

II. Опухоли нейроэктодермального происхождения.

Клеточные элементы этих опухолей происходят из нейроэктодермального зародышевого листка.

1. Астроцитома - доброкачественная внутримозговая инфильтративно растущая опухоль, нередко содержащая большие кистозные внутриопухолевые полости. Наиболее часто локализуется в больших полушариях и мозжечке. Дедифференцирующаяся астроцитома представляет собой астроцитому, находящуюся в стадии малигнизации.

2. Олигодендроглиома - внутримозговая инфильтративная в большинстве случаев доброкачественная опухоль. Встречается преимущественно у лиц среднего возраста в больших полушариях.

3. Мультиформная глиобластома (спонгиобластома) - внутримозговая злокачественная, быстро и инфильтративно растущая опухоль. Обычно развивается у пожилых и локализуется главным образом в больших полушариях.

4. Медуллобластома - злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно в детском возрасте. Локализуется большей частью в мозжечке. Часто сдавливает, прорастает или заполняет IV желудочек. Нередко метастазирует по ликворным путям. Медуллобластомы больших полушарий редки.

5. Эпендимома - доброкачественная опухоль, обычно связанная со стенками мозговых желудочков. Чаще всего располагается в виде узла в полости IV желудочка, реже в боковом желудочке.

6. Пинеалома - опухоль, развивающаяся из элементов шишковидной железы. Нередко встречаются злокачественные формы этой опухоли под названием пинеобластомы.

7. Невринома - доброкачественная, хорошо инкапсулированная, шарообразной или овальной формы опухоль кореш ков черепных нервов. Внутричерепные невриномы в большинстве случаев исходят из корешка VIII нерва, располагаясь в мостомозжечковом углу.

III. Гипофизарные опухоли (аденомы гипофиза и краниофарингиомы.

IV. Метастатические опухоли.

Процентное соотношение внутричерепных опухолей разной гистологической структуры по данным больших статистических отчетов сходны. Ниже приводятся процентные соотношения, основанные на материале Ziilch (1965), включающем 6000 верифицированных внутричерепных опухолей.

Нередко встречаются переходные формы между доброкачественными и злокачественными опухолями с той или иной степенью дедифференциации клеточных элементов и превращения доброкачественных опухолей IB злокачественные. С клинической точки зрения наиболее существенными являются локализация внутричерепной опухоли и ее гистологический характер.

Следует полагать, что явления опухолевого роста, по-видимому, полиэтиологичны и существует многообразие и взаимодействие местных и общих фактов, участвующих в процессе возникновения и роста опухолей. Хотя некоторые авторы рассматривают все опухоли центральной нервной системы в качестве дизонтогенетических, большинство авторов признают существование как дизэмбриологических, так и гиперплазиогенных опухолей. Существование гиперплязиогенных опухолей подтверждается наличием высокой способности глии к реактивным пролиферациям и фактами, указывающими на связь развития опухоли с предшествующими пролиферативными процессами, а также наблюдениями, согласно которым при многократных оперативных вмешательствах нередко обнаруживается постепенная малигнизация опухоли.

Клинические проявления внутричерепных опухолей зависят как от наличия местного объемного образования, так и от реакции мозговой ткани на опухолевый процесс, которая имеет свои особенности в зависимости от типов роста и биологических свойств опухоли, стадии патологического процесса и индивидуальной реактивности организма. Внемозговые опухоли с экспансивным ростом (например, менингиомы или арахнондэндотелиомы) вызывают в первую очередь раздражение или сдавление прилегающей коры и черепных нервов с развитием атрофии коры, значительными изменениями цитоархитектоники, пивнозом и склерозом ганглиозных клеток. Миелиновые волокна вблизи опухоли истончены, на некотором расстоянии от нее иногда набухшие, с варикозными утолщениями. По мере роста опухоли происходит сдавление белого вещества и глубинных подкорковых образований. При инфильтративно растущих доброкачественных опухолях постепенно происходит гибель ганглиозных клеток в краевой зоне опухоли. В случаях инфильтративно растущих злокачественных опухолей глубокие изменения ганглиозных клеток нередко обнаруживаются уже на расстоянии. Область действительного поражения мозга опухолью намного больше, чем это можно предположить на основании локальных неврологических симптомов.

Вокруг инфильтративно растущих опухолей образуется широкий пояс пролиферирующей макроглии. Эта реакция слабее около медуллобластом и злокачественных метастатических опухолей, что объясняется, по-видимому, токсичностью и быстротой роста этих опухолей и отсутствием времени для развития в достаточной степени микроглии.

Вокруг опухоли почти постоянно, а в некоторых случаях и на большом отдалении, наблюдаются утолщение и гиалинизация стенок мелких и средних сосудов, а также венозное полнокровие мягких мозговых оболочек. Приближение злокачественной опухоли к мозговым сосудам вызывает их резкую перестройку и изменения вследствие сочетания расстройств гемодинамики и бурных пролифераций элементов сосудистых стенок. Капиллярная сеть вокруг опухоли разрастается, просвет ее делается широким, открываются артериовенозные связи, возникают кавернозного типа сосуды, стазы, тромбозы, дистрофия и дегенерация сосудистых стенок, плазмо- и геморрагии. При острых расстройствах кровообращения морфологические исследования устанавливают распространенные расстройства кровообращения в мозге и внутренних органах с диапедезными кровоизлияниями по всему моэгу.

Особенно резкое, быстрое, нарастающее повышение внутричерепного давления возникает в случаях, когда опухоль закрывает собой пути движения внутрижелудочковой жидкости или вызывает их юдавление; при этом в случаях окклюзии на уровне отверстия Мажанди развивается внутренняя водянка всех желудочков, на уровне сильвиева водопровода -внутренняя водянка боковых и III желудочков, а на уровне отверстия Монро - изолированная водянка одного из боковых желудочков.

Клиника и диагностика внутричерепных опухолей

1) синдрома повышения внутричерепного давления;

2) синдромов смещения (дислокации) мозга - с развитием грыжевидных вклинений;

3) очаговых (гнездных) симптомов, которые являются либо первично-очаговыми местными признаками поражения непосредственно вовлеченных в опухолевый процесс или прилегающих отделов мозга и черепных нервов, либо вторичными очаговыми симптомами, возникающими на отдалении.

Головная боль

Рвота

Ощущения, напоминающие состояние легкого опьянения, неустойчивости, дурноты, обозначаемые как головокружения (но отличающиеся от типичных системных головокружений), возникают при синдроме повышения внутричерепного давления в случаях локализации опухоли в любой области внутричерепного пространства; полагают, что в основе этих ощущений могут лежать застойные явления в лабиринте.

Психические расстройства

Застойные соски зрительных нервов

Нередко в этих случаях при расспросе больных выясняется, что обычно по утрам у них возникают кратковременные неприятные ощущения, напоминающие головную боль. Также не столь редко (особенно при опухолях задней черепной ямки) при случайном выявлении застойных сосков окулист устанавливает и быстро прогрессирующее значительное снижение зрения, угрожающее слепотой, что обязывает ускорить обследование больного и при необходимости произвести операцию.

Относительно редко встречающееся сочетание застойного соска на одном глазу с первичной атрофией на втором (синдром Фостера-Кеннеди) возникает в тех случаях, когда опухоль, оказывая непосредственное давление на один из зрительных нервов, в то же время вызывает повышение внутричерепного давления (например, при односторонней опухоли ольфакторной ямки, бугорка турецкого седла или при медиальном расположении опухоли малого крыла основной кости). Однако не столь редко возникают большие трудности при дифференциации истинных застойных сосков, особенно в стадии перехода во вторичную их атрофию, с изменениями сосков воспалительного генеза.

Изменения спинномозговой жидкости

Выраженная белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости (т. е. повышенное количество белка при нормальном цитозе) характерно для неврином слухового нерва, базальных и в меньшей степени конвекситальных менингиом. При доброкачественных глиомах состав спинномозговой жидкости может быть либо нормальным, либо наблюдается незначительно выраженная белково-клеточная диссоциация. При злокачественных опухолях (мультиформные спонгиобластомы, медуллобластомы) плеоцитоз может достигать несколько сотен клеток.

Виды и частная симптоматика внутричерепных опухолей

а) внемозговые (внеполушарные) опухоли;

б) внутримозговые (внутриполушарные) опухоли;

в) внутрижелудочковые супратенториальные опухоли.

Экстрацеребральные (внемозговые) опухоли

Основную группу внеполушарных опухолей больших полушарий составляют менингиомы (арахноидэндотелиомы). Хирургия менингиом занимает большое место в нейрохирургической клинике, так как они, по данным разных атворов, составляют 12-18% всех внутричерепных опухолей.

Парасагиттальные менингиомы составляют около 1/4 всех менингиом.

Менингиомы ольфакторной ямки составляют около 10% всех менингиом. Они локализуются в передней черепной ямке, чаще всего являются двусторонними и достигают больших размеров. Менингиомы крыльев основной кости (в первую очередь малого крыла) составляют около 18% всех менингиом. Они исходят из мозговых оболочек этой области, распространяются как в переднюю, так и в среднюю черепные ямки и отдавливают лобную и височную доля мозга кверху. Тотальное удаление этих опухолей удается далеко не так часто, как конвекситальных и односторонних парасагиттальных опухолей.

Интрацеребральные (внутримозговые) опухоли

Олигодендроглиома - наиболее медленно растущая и доброкачественная из всех глиом, встречается относительно редко, составляя, по данным разных авторов, 3-8% всех глиом. Медленный рост опухоли способствует отложению в ней извести, видимому на рентгенограммах, что чрезвычайно облегчает диагностику. Больные нередко хорошо себя чувствуют на протяжении многих лет после частичного удаления опухоли и лучевой терапии.

Астроцитома - инфильтративного типа медленно растущая доброкачественная опухоль, в которой часто возникают кистозные полости, достигающие больших размеров.

Астроцитомы составляют, по данным разных авторов, 29-43% всех глиом. Полное удаление опухоли возможно только в редких случаях. Часто отмечается рецидивирование клинических явлений после операции и нередко возникают показания к повторным оперативным вмешательствам. Однако и после частичного удаления астроцитомы и последующей рентгенотерапии наблюдаются длительные ремиссии.

Данные современной онкологии свидетельствуют о том, что развивающаяся опухоль не представляет собой чего-либо неизменного в смысле ее морфологических и биологических свойств. В литературе описаны случаи злокачественного превращения доброкачественных опухолей мозга, в частности после операции частичного их удаления. Это касается главным образом астроцитом, реже-олигодендроглиом, выявивших в процессе своего развития злокачественные черты. Л. И. Смирнов (1959) назвал возникающие в процессе злокачественного превращения астроцитом варианты «дедифференцирующимися астроцитомами». Описаны случаи астроцитом большого мозга, повторно оперированных с последующей рентгенотерапией, которые превратились в конечном счете в мультиформную спонгиобластому со всеми свойственными ей признаками злокачественности.

Мультиформные глиобластомы (спонгиобластомы) относятся к наиболее злокачественным новообразованиям глиального ряда, характеризуются быстрым течением и рано наступающим смертельным исходом. По данным разных авторов, мультиформные глиобластомы составляют 19-32% всех глиом и 10-13% всех внутричерепных опухолей. Удаление опухоли, обычно достигающей больших размеров, производится, как правило, частично или субтотально, и после лучевой терапии, проведенной в послеоперационном периоде, наблюдается в ряде случаев временное улучшение.

Частная симптоматика поражения различных областей головного мозга является основой для топичеакой диагностики опухолей головного мозга. Однако важным является учет особенностей проявления этой симптоматики при опухолях различной гистологической структуры.

При опухолях больших полушарий мозга оболочечно-сосудистого ряда (менингиомы) преобладает медленно прогрессирующий темп клинического течения заболевания. В начальных стадиях заболевания при этих опухолях, непосредственно вовлекающих в патологический процесс твердую мозговую оболочку и иногда кость, нередко наблюдается локальная головная боль характера местной цефалгии и при перкуосии черепа отмечается местная болезненность, соответствующая расположению супратенториальной конвекситальной опухоли. Значительно реже эти локальные явления имеют место при глиомах и мультиформных спонгиобластомах, но в этих случаях они выражены менее отчетливо и менее интенсивно. Местная головная боль возникает также и при раздражении, натяжении и сдавлении опухолью черепных нервов - это в первую очередь относится к базально расположенным узлу и корешкам тройничного нерва, а также к верхнешейньгм корешкам спинного мозга.

Течение заболевания при нейроэктодермальных опухолях в значительной степени зависит от степени их зрелости или злокачественности. В то время как при астроцитомах и олигодендроглиомах преобладает медленно прогрессирующий тип течения, при глиобластомах (мультиформных спонгиобластомах) преобладает быстро прогрессирующий и даже лавинообразный темп клинического течения, при этом, как правило, головная боль носит диффузный характер.

При менингососудистых опухолях отмечается длительное многолетнее нарастание отдельных психопатологических симптомов, нередко с ирритативной окраской на фоне сохранности личности. Так, например, при поражении лобнобазальных отделов коры на первый план выступают аффективное и моторное растормаживание, эйфория, благодушнооптимистическое настроение, иногда при грубом нарушении критики к своему состоянию, но при сохранности ориентировки в окружающем. При этом наблюдаются немотированные переходы от благодушия и эйфории к приступам ярости и недовольства.

Для поражения выпуклой поверхности лобной доли более характерны потеря инициативы, активности и целенаправленного поведения, вялость, двигательное торможение, обеднение речи и мышления. Симптомы, входящие в состав апатико-акинетического синдрома, более ярко выражены при поражении левого полушария, при этом речь и мышление страдают более грубо даже IB тех случаях, когда нет нарушений, связанных с речевой областью коры и подкорки. Нарушения психики при нейроэктодермальных опухолях лобных долей (особенно глубинных) выражены в более резкой степени, чем при оболочечно-сасудистых опухолях, и это особенно ярко выступает на первый план при злокачественных опухолях, когда проявляется быстрый темп и массивность развития психопатологической симптоматики. При этом наблюдается аетазия-абазия, отсутствие ориентации, выпадает контроль за тазовыми функциями, возникает глубокий распад личности, нарастает загруженность вплоть до развития сопорозного и коматозного состояний. При этом нередко проявляются симптомы интоксикации. В этой фазе заболевания часто выявляется двусторонняя подкорковая патология.

Нередко простая краниография и томография дают ценные сведения о характере и локализации опухоли, так как в месте непосредственного соприкосновения опухоли с костями возникают легко выявляемые изменения (например, выявляемые при менингиомах гиперостозы, узуры, усиленное развитие борозд сосудов, участвующих в кровоснабжении опухоли, гиперостозы в малых крыльях основной кости, в области бугорка турецкого седла и ольфакторной ямки при менингиомах в этой области). При нейроэктодермальных опухолях могут выявляться характерные внутримозговые обызвествления.

Внутрижелудочковые опухоли

Первичные опухоли желудочков (боковых и III) развиваются из элементов хориоидного оплетения, эпендимы или субэпендимарного слоя. Они обычно крупные, хорошо отграничены, имеют сравнительно небольшую ножку, связывающую их с мозговой тканью, в большинстве случаев доброкачественные и относятся к операбельным опухолям. Следует подчеркнуть относительно благоприятные условия удаления отграниченной опухоли из полости почти всегда расширенного три этом бокового желудочка и плохие результаты удаления опухолей III желудочка (за исключением коллоидных кист). Последнее обстоятельство объясняется трудностью вскрытия III желудочка и визуального обзора его полости для удаления опухоли, так как после подобной операции могут развиться угрожающие симптомы дисфункции диэнцефальной системы. Наилучшие результаты наблюдаются при удалении коллоидных кист, располагающихся в переднем отделе III желудочка и выбухающих через отверстия Монро. Эти кисты диаметром от 1 до 3 см содержат полупрозрачную массу.

Клиника опухоли бокового желудочка складывается из синдрома окклюзионной гидроцефалии бокового желудочка с пароксизмами резко выраженной головной боли, иногда симптомов, возникающих при вовлечении в процесс прилегающих отделов полушария и медиальной стенки III желудочка. Клиника опухоли III желудочка складывается из синдрома окклюзионной гидроцефалии боковых и III желудочка, нередко с симптомами вовлечения в патологический процесс стенок и дна III желудочка.

Опухоли гипофизарно-гипоталамической области

Опухоли передней доли гипофиза происходят из железистых клеток и являются аденомами. Из трех видов железистых опухолей придатка мозга наиболее часто встречаются хромофобные аденомы: эозинофильные аденомы наблюдаются заметно реже, а базофильные - весьма редко. Опухоли задней доли гипофиза (нейрогипофиза) также встречаются редко. Кроме доброкачественных опухолей, существуют анапластические аденомы гипофиза, представляющие собой малигнизирующие опухоли аденогипофиза и являющиеся переходной фазой к аденокарциномам, а также метастазы рака из других органов в гипофиз.

Опухоли гипофиза клинически проявляются эндокринными нарушениями, зависящими от расстройства гормоновыделительной функции гипофиза, изменениями конфигурации и структуры турецкого седла, а в дальнейшем - офтальмологическими и неврологическим симптомами, свидетельствующими о выходе опухоли за пределы турецкого седла и давлении на хиазму, дно III желудочка и другие отделы мозга.

Эндокринные нарушения не зависят от размеров и направления роста опухоли гипофиза и проявляются следующими синдромами.

1. Адипозогенитальная дистрофия, проявляющаяся у взрослых ожирением и симптомами гипогенитализма, к которым у детей присоединяется задержка роста, рассматривается как синдром гипофункции передней доли гипофиза и в случае опухолей его наиболее часто встречается при хромофобных аденомах.

2. Акромегалия и гигантизм, рассматриваемые как проявления гиперпитуитаризма, наиболее часто встречаются при эозинофильных аденомах гипофиза. При этом часто наблюдаются нарушения половых функций, полифагия (повышение аппетита вплоть до обжорства), полидипсия (чрезмерная жажда) и нередко расстройства углеводного обмена.

3. Синдром Иценко-Кушинга наблюдается при редко встречающихся базофильных аденомах гипофиза, которые не достигают больших размеров, не вызывают изменений турецкого седла, не оказывают давления на прилегающие отделы мозга и потому редко подлежат оперативному вмешательству.

При эндоселлярных опухолях отмечается увеличение полости турецкого седла, принимающей обычно баллонообразную форму. По мере роста опухоли и выхода ее за пределы турецкого седла происходят дальнейшее увеличение его размеров и изменение конфигурации. Наблюдаются сдавление основной пазухи, истончение и подрытость клиновидных отростков, неравномерная порозность и деструкции различных отделов турецкого седла. Пока опухоль располагается в пределах турецкого седла, она клинически проявляется эндокринно-обменными расстройствами и изменениями седла, иногда - головными болями, светобоязнью и слезотечением, которые, по-видимому, являются следствием влияния опухоли на нервные образования диафрагмы турецкого седла. В этой стадии опухоль обозначается как эндо- или интраселлярная. В дальнейшем опухоль растягивает и выпячивает кверху диафрагму турецкого седла, выходит за его пределы и тогда обозначается как эндосупраселлярная (иногда эндопарасупраселлярная), оказывая при этом в первую очередь давление на перекрещивающиеся в центральных отделах хиазмы волокна зрительных путей, что приводит к выпадению височных половин полей зрения (битемпоральная гемианопсия). Затем прогрессируют явления первичной атрофии зрительных нервов и снижение зрения с исходом в слепоту. Своевременное удаление опухоли гипофиза обычно приводит к быстрому регрессу офтальмологических нарушений. Неврологические нарушения включают пирамидные симптомы как следствие воздействия опухоли на ножки мозга, диэнцефальные симптомы при воздействии опухоли на образования дна III желудочка (приступы каталепсии, головокружения, усиленного потоотделения, повышенной сонливости и др.), а также признаки раздражения и сдавления базально расположенных вблизи турецкого седла черепных нервов. При воздействии опухоли на лобно-базальные и диэнцефальные отделы мозга или при ликвородинамических нарушениях, которые могут быть следствием сдавления опухолью полости III желудочка, наблюдаются острые психические расстройства.

Краниофарингиомы

Наиболее часто опухоль развивается в детском и юношеском возрасте и обычно проявляется адипозогенитальным синдромом или, в редких случаях, гипофизарным нанизмом с различной степенью отставания в росте, недоразвитием скелета, задержкой окостенения, инфантилизмом и отсутствием вторичных половых признаков. У взрослых опухолевый процесс протекает с элементами гипогенитальных нарушений (снижение половой функции, нарушение менструального цикла и т. д.).

Краниофарингиомы не дают инфильтративного роста и обычно сдавливают прилежащую мозговую ткань. Пока опухоль остается в пределах турецкого седла, она вызывает главным образом рентгенологические симптомы, характерные для опухоли гипофиза, расширяя и разрушая турецкое седло.

Супраселлярные опухоли располагаются над турецким седлом, отграничиваясь снизу его диафрагмой и основанием черепа, спереди - хиазмой, сзади - ножками мозга, а сверху - серым бугром и интерпедункулярным пространством. Распространяясь супраселлярно, опухоль оказывает воздействие на хиазму, зрительные тракты и нервы и вызывает хиазмальный синдром, до некоторой степени аналогичный опухолям гипофиза (битемпоральная гемианопсия, первичная атрофия зрительных нервов, снижение зрения). Стенки кистозной эпителиальной внутриопухолевой полости продуцируют холестерин, кальций, мутно-кофейную жидкость и тяжи эпителиальных элементов. При дальнейшем росте краниофарингиомы, имеющей склонность к кистозному перерождению, опухоль нередко сдавливает III желудочек либо проникает в его полость или боковые желудочки. Вследствие затруднения ликвороциркуляции развивается внутреняя водянка головного мозга. При этом, как правило, наблюдаются синдром повышения внутричерепного давления и застойные соски зрительных нервов.

Более чем в половине случаев опухолей кармана Ратке в строме опухоли или стенке ее кисты появляются обызвествления (обычно з виде отдельных вкраплений мелких петрификатов).

Обнаружение их на краниограммах - один из наиболее достоверных признаков этих опухолей. Первые симптомы заболевания могут выявиться в детстве эндокринно-обменными нарушениями, причем в дальнейшем на протяжении десятилетий может не быть никаких признаков прогрессирования опухоли. В других случаях после длительной ремиссии быстро наступает резкое ухудшение и возникают показания к операции.

Менингиомы бугорка турецкого седла

Менингиомы бугорка турецкого седла поражают преимущественно лиц среднего и пожилого возраста. Вследствие асимметричного расположения опухоли первоначально в процесс вовлекается прехиазмальная часть одного зрительного нерва, поэтому зрительные нарушения вначале выявляются на одном глазу, и лишь спустя довольно значительный промежуток времени (от нескольких месяцев до нескольких лет) проявляется характерный хиазмальный синдром. В связи с этим в ранней стадии заболевания в ряде случаев удается выявить снижение остроты зрения на одном глазу как результат первичной атрофии зрительного нерва. В поле зрения этого глаза наблюдаются выпадение височной половины или центральная скотома, либо сочетание скотомьг с дефектом поля зрения в височной половине. Характерным для этих опухолей является так называемый хиазмальный синдром, характеризующийся первичной атрофией зрительных нервов со снижением зрения и битемпоральной гемианопсией различной степени выраженности. Поражение других черепных нервов (I, III, V, VI) наступает только в той стадии, когда опухоль достигает большого размера.

Влияние опухолили на гипоталамическую область может проявиться нарушениями углеводного и жирового обмена в поздней стадии заболевания.

Психические расстройства в виде нерезкого снижении критики к своему состоянию, ослабления памяти, вялости, благодушия, эйфории обусловливаются нарушением лобно-диэнцефальной функциональной системы. Симптомы выраженного повышения внутричерепного давления вплоть до застойных сосков зрительных нервов при этих опухолях встречаются редко. Это объясняется тем, что опухоль относительно легко диагностируется на основании офтальмологических нарушений вследствие расположения в развилке хиазмы.

Белково-клеточная диссоциация обнаруживается в 3/+ случаев. Приблизительно в половине случаев на краниограммах удается выявить местные изменения - гиперостоз бугорка и сфеноидальной площадки, уплотнение или неровность контуров бугорка, петрификаты в опухоли, гиперпневматизацию пазухи основной кости.

Опухоли задней черепной ямки

Опухоли мозжечка и IV желудочка проявляются следующими признаками:

2) стволовым синдромом, возникающим в результате сдавления ствола на уровне задней черепной ямки. В этот синдром входят локальная рвота, обусловленная раздражением ствола, нередко возникающая вне приступа головной боли, иногда одновременно с головокружением, являющимся следствием раздражения или дисфункции вестибулярных образований, заложенных в дне IV желудочка, нистагм, симптомы поражения ядер, расположенных в стволе, в первую очередь IX-X нервов, проявляющиеся в виде затруднения глотания с поперхиванием, так называемой бульварной речью и т. д.;

3) нарушения функции черепных нервов, расположенных в пределах задней черепной ямки;

С клинической точки зрения есть все основания для четкого разграничения мозжечковых астроцитом, которые часто можно удалить полностью, от астроцитом больших полушарий, когда полное удаление опухоли является относительной редкостью, а продолженный рост после ее частичного удаления - правилом. Астроцитомы мозжечка в противоположность астроцитомам большого мозга макроскопически хорошо ограничены от мозжечковой ткани, что облегчает тотальное удаление опухоли. В большинстве случаев астроцитомы мозжечка кистозно перерождаются, и вскрытие большой кистадной полости, даже без удаления опухолевого узла, приводит к хорошему состоянию больных на протяжении ряда лет. Обычно при частичном удалении опухоли через несколько лет прогрессирующая симптоматика, связанная с продол» жающимся ростом опухоли, требует повторной операции и поэтому следует всегда стремиться к радикальности.

При ангиоретикулемах узел опухоли, как правило, локализуется близко к поверхности мозжечка или прилегает к продолговатому мозгу и связан с арахноидаЛУНОЙ оболочкой. В большинстве случаев ангиоретикулему мозжечка удается во время операции удалить полностью.

Медуллобластомы - злокачественные опухоли мозжечка и IV желудочка, составляют в детском возрасте около половины всех субтенторальных и около 1/6 всех внутричерепных опухолей. У взрослых медуллобластомы встречаются относительно редко, что обусловливает большую частоту злокачественных глиальных опухолей мозжечка у детей по сравнению со взрослыми.

Медуллобластома - чрезвычайно быстра растущая опухоль. Она поражает чаще всего червь, распространяется в дальнейшем на полушария и, прорастая крышу

У взрослых, наоборот, в большинстве случаев течение заболевания в дооперационном периоде не отличается от такового при доброкачественных опухолях, за исключением меньшей длительности заболевания и большей быстроты нарастания общемозговых и локальных симптомов. Процесс протекает без симптомов, характеризующих воспалительную форму заболевания.

Нередко среди опухолей IV желудочка встречаются апендимомы, развивающиеся из эпендимы. В большинстве случаев эти опухоли сращены с дном ромбовидной ямки в опасной области писчего пера, поэтому их удается удалить лишь частично.

Менингиомы задней черепной ямки составляют около 7% опухолей этой локализации и при расположении в задних отделах могут быть удалены тотально.

Невриномы слухового нерва, в относительно ранних стадиях своего развития расположенные в мостомозжечковом углу, ведут к одностороннему выключению вестибулярной и слуховой функции VIII нерва (отсутствие реактивного нистагма при калорической пробе, снижение слуха или глухота). Затем в процесс вовлекается близко расположенный лицевой нерв, что сопровождается его парезом или параличом. При дальнейшем росте опухоль вызывает сдавление и деформацию близлежащих отделов продолговатого мозга, моста мозга и мозжечка, образуя в них глубокое ложе.

Тогда проявляются стволовая и мозжечковая симптоматика (нистагм, нарушения координации в движениях конечностей, статики и походки, бульбарные расстройства в виде поперхивания и гнусавой речи). И наконец, в авязи со сдавленней области сильвиева водопровода затрудняется отток ликвора из желудочковой системы с развитием клинической картины окклюзионной гидроцефалии и синдрома повышения внутричерепного давления.

Опухоли мозгового ствола

К опухолям мозгового ствола относятся следующие.

2. Опухоли моста мозга, проявляющиеся чаще всего (особенно в начальной стадии заболевания) синдромом поражения половины варолиева моста мозга (альтернирующий синдром в виде поражения V, VI и VII нервов на стороне опухоли и гемипареза на противоположной стороне). Иногда опухоль, которая развивается вблизи ядер лицевого или отводящего нерва, проявляется поражением этих нервов, и только затем, по мере ее прорастания к основанию мозга, присоединяются пирамидные симптомы и позже - расстройства чувствительности. При расположении опухоли в области покрышки поражаются главным образом ядра черепных нервов, расположенных в дорсальных отделах моста мозга.

3. Опухоли продолговатого мозга, проявляющиеся поражением ряда сконцентрированных в этой области на незначительном пространстве ядер черепных нервов (VIII-XII), двигательных, чувствительных и мозжечковых путей и жизненно важных центров (особенно дыхания). Типичными симптомами этих опухолей являются ослабление слуха или глухота на одно ухо, парезы и атрофии мышц мягкого неба и глотки, паралич гортани, атрофический паралич языка, дизартрия, дисфагия, рвота, головокружение, нарушение статики и походки, расстройство чувствительности в дистальных отделах тройничного нерва, а также проводниковые двигательные и чувствительные нарушения на противоположной стороне тела, нарушения сердечной деятельности и дыхания.

Метастатические опухоли мозга

Метастазы рака в головной мозг встречаются в виде солитарных либо множественных узлов и более диффузного поражения мозга и его оболочек. Супратенториальная локализация метастазов наблюдается приблизительно в 3 раза чаще, чем субтенториальная. Касаясь последовательности появления симптомов первичного ракового очага и церебральных метастазов, следует отметить, что приблизительно в одной половине случаев вначале проявляется неврологическая симптоматика внутричерепной опухоли, а в другой - мозговые симптомы возникают на фоне проявляющегося рака вщтренних органов. В связи с этим часто оперативное вмешательство производится при симптомах внутричерепной опухоли без определенных данных о наличии метастаза рака в мозг, и только гистологический анализ удаленной опухоли уточняет ее характер.

Однако нередко клиническое обследование больного не позволяет установить диагноз с такой степенью достоверности, которая необходима для операции. Тогда приходится подтверждать и уточнять диагноз с помощью таких методов исследования, как ангиография и «невмография, илй же компьютерная томография.

Лечение опухолей головного мозга

Частичное удаление опухоли производится в тех случаях, когда во время операции выясняется невозможность ее тотального удаления, либо если необходимо ликвидировать угрожающие симптомы повышения внутричерепного давления и нарушения ликвороциркуляции.

Противопоказаниями к операции являются в первую очередь расположение опухоли в недоступных для успешного хирургического вмешательства областях (например, внутристволовые опухоли, не вызывающие повышения внутричерепного давления) и злокачественные обширные опухоли в старческом возрасте, когда опасность операции превышает временный эффект декомпрессии.

При неоперабельной опухоли, вызывающей угрожающие симптомы окклюзионной гидроцефалии (например, при инфильтрирующих опухолях III желудочка или сильвиева водопровода), показаны паллиативные операции по поводу окклюзионной гидроцефалии. После этого часто наступает длительное улучшение, связанное с ликвидацией синдрома повышения внутричерепного давления вследствие затруднений ликвороциркуляции.

Лучевая терапия неоперабельных внутричерепных опухолей в условиях интактного черепа в большинстве случаев не показана, так как при этом развиваются отек и набухание мозга и могут быстро проявиться синдромы вклинения с летальным исходом. Лучевая терапия в подобных случаях может быть назначена только после предварительной декомпрессии.

При отсутствии показаний к оперативному вмешательству лучевая терапия без предварительной декомпрессии может быть назначена только при тех опухолях, которые редко вызывают симптомы повышения внутричерепного давлени (опухоли гипофиза и внутристволовые опухоли).

Показания к оперативному вмешательству при метастазах рака в мозг возникают только в тех случаях, когда имеются клинические данные о единичном метастазе, локализация его ясна, удаление можно осуществить без больших трудностей, отсутствует кахексия. Надо подчеркнуть относительную частоту единичных солитарных метастазов рака в мозг. По патологоанатамическим данным, при раке внутренних органов с метастазами в мозг единичные внутричерепные метастазы выявляются более чем в 1/3 случаев.

Неврологи в Москве

Цена: 3500 руб. 2450 руб.

Записаться на прием со скидкой 1050 руб.

Специализации: Мануальная терапия, Неврология.

Записаться на прием 1500 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Специализации: Неврология, Рефлексотерапия.

Записаться на прием 1800 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Хирургический профиль
Абдоминальная хирургия
Акушерство
Военно полевая хирургия
Гинекология
Детская хирургия
Кардиохирургия
Нейрохирургия
Онкогинекология
Онкология
Онкохирургия
Ортопедия
Оториноларингология
Офтальмология
Сосудистая хирургия
Торакальная хирургия
Травматология
Урология
Хирургические болезни
Эндокринная гинекология

Терапевтический профиль
Аллергология
Гастроэнтерология
Гематология
Гепатология
Дерматология и венерология
Детские болезни
Детские инфекционные болезни
Иммунология
Инфекционные болезни
Кардиология
Наркология
Нервные болезни
Нефрология
Профессиональные болезни
Пульмонология
Ревматология
Фтизиатрия
Эндокринология
Эпидемиология

Стоматология
Детская стоматология
Ортопедическая стоматология
Терапевтическая стоматология
Хирургическая стоматология
Другое
Диетология
Психиатрия
Генетические болезни
Заболевания передающиеся половым путем
Микробиология
Популярные болезни:
Герпес
Гонорея
Хламидиоз
Кандидоз
Простатит
Псориаз
Сифилис
ВИЧ - инфекция

весь материал представлен для ознакомительных целей

Точные данные о частоте опухолей мозга отсутствуют, поэтому о распространенности их приходится судить по другим статистическим показателям. Смертность от опухолей мозга на 100 000 населения колеблется в разных странах Европы от 3,3 до 7,5%. Согласно патологоанатомическим данным, на опухоли мозга приходится около 1% случаев всех смертельных исходов [Авцын А. П., 1968].

В настоящее время существует много классификаций опухолей центральной нервной системы, но все они в той или иной степени являются вариантами классификации Baily и Cushing (1926), которые дали первое развернутое описание многообразия опухолей нервной системы. Эти авторы, придерживаясь взгляда Ribbert (1918), полагавшего, что гистологическое многообразие глиом будет всего понятнее, если считать, что эти опухоли возникают в различные периоды развития нервной системы, выдвинули положение, согласно которому клеточный состав нейроэктодермальных опухолей отражает в каждом отдельном случае тот или иной этап морфологического дифференцирования эпителия медуллярной трубки на пути его превращения в различные типы клеток зрелой нервной ткани.
На аналогичной основе построено большинство классификаций, в том числе получившие распространение в СССР классификации Л. И. Смирнова (1954) и Б. С. Хоминского (1957). При этом подчеркивалось, что морфологические, биологические и клинические особенности ряда опухолей нельзя связать только с местом, которое они занимают в системе глиогенеза. Важными с практической точки зрения оказались многочисленные наблюдения, свидетельствующие о том, что доброкачественные глиомы способны с течением времени последовательно превращаться во все более злокачественные типы и это особенно проявляется при повторных операциях, во время которых выполняется частичное удаление астроцитомы. Не укладывается в гистогенетическую схему и часто встречающаяся мультиформная опонгиобластома.

I. Опухоли, возникающие из мозговых оболочек и сосудов головного мозга.
1. Менингиома (арахноидэндотелиома)-самая частая из оболочечно-сосудистых опухолей, исходящая из мозговых оболочек. Это доброкачественная, медленно растущая, внемозговая, хорошо отграниченная от мозговой ткани опухоль, наиболее доступная для эффективного хирургического удаления. Эта опухоль встречается во всех отделах черепа, но чаще супратенториально.
2. Ангиоретикулема - доброкачественная, хорошо отграниченная от мозговой ткани, медленно растущая опухоль, часто содержащая большую кистозную полость. Локализуется в большинстве случаев в мозжечке. Микроскопически состоит таз петлистой сосудистой сети и межаосудистой ретикулярной ткани.

II. Опухоли нейроэктодермального происхождения.
Клеточные элементы этих опухолей происходят из нейроэктодермального зародышевого листка.
1. Астроцитома - доброкачественная внутримозговая инфильтративно растущая опухоль, нередко содержащая большие кистозные внутриопухолевые полости. Наиболее часто локализуется в больших полушариях и мозжечке. Дедифференцирующаяся астроцитома представляет собой астроцитому, находящуюся в стадии малигнизации.
2. Олигодендроглиома - внутримозговая инфильтративная в большинстве случаев доброкачественная опухоль. Встречается преимущественно у лиц среднего возраста в больших полушариях.
3. Мультиформная глиобластома (спонгиобластома) - внутримозговая злокачественная, быстро и инфильтративно растущая опухоль. Обычно развивается у пожилых и локализуется главным образом в больших полушариях.
4. Медуллобластома - злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно в детском возрасте. Локализуется большей частью в мозжечке. Часто сдавливает, прорастает или заполняет IV желудочек. Нередко метастазирует по ликворным путям. Медуллобластомы больших полушарий редки.
5. Эпендимома - доброкачественная опухоль, обычно связанная со стенками мозговых желудочков. Чаще всего располагается в виде узла в полости IV желудочка, реже в боковом желудочке.
6. Пинеалома - опухоль, развивающаяся из элементов шишковидной железы. Нередко встречаются злокачественные формы этой опухоли под названием пинеобластомы.
7. Невринома - доброкачественная, хорошо инкапсулированная, шарообразной или овальной формы опухоль кореш ков черепных нервов. Внутричерепные невриномы в большинстве случаев исходят из корешка VIII нерва, располагаясь в мостомозжечковом углу.

III. Гипофизарные опухоли (аденомы гипофиза и краниофарингиомы.

IV. Метастатические опухоли.
Процентное соотношение внутричерепных опухолей разной гистологической структуры по данным больших статистических отчетов сходны. Ниже приводятся процентные соотношения, основанные на материале Ziilch (1965), включающем 6000 верифицированных внутричерепных опухолей.
Нередко встречаются переходные формы между доброкачественными и злокачественными опухолями с той или иной степенью дедифференциации клеточных элементов и превращения доброкачественных опухолей IB злокачественные. С клинической точки зрения наиболее существенными являются локализация внутричерепной опухоли и ее гистологический характер.

Мозговая ткань обладает большой склонностью к этим реакциям, возникающим как в непосредственной близости к опухоли, так и на отдалении от нее и отличающимися разной степенью выраженности. С особой быстротой и силой нарушения водного обмена в мозгу раз» виваются при злокачественных опухолях. Возникающее при этом повышение давления в неподатливой полости черепа затрудняет кромо- и ликворообращение и приводит к смещениям, сдавлениям и ущемлениям, частей мозга, нарушениям витальных функций и нередко к смертельному исходу.
Особенно резкое, быстрое, нарастающее повышение внутричерепного давления возникает в случаях, когда опухоль закрывает собой пути движения внутрижелудочковой жидкости или вызывает их юдавление; при этом в случаях окклюзии на уровне отверстия Мажанди развивается внутренняя водянка всех желудочков, на уровне сильвиева водопровода -внутренняя водянка боковых и III желудочков, а на уровне отверстия Монро - изолированная водянка одного из боковых желудочков.

Клиника и диагностика внутричерепных опухолей

Клиника внутричерепных опухолей складывается из следующих синдромов:
1) синдрома повышения внутричерепного давления;
2) синдромов смещения (дислокации) мозга - с развитием грыжевидных вклинений;
3) очаговых (гнездных) симптомов, которые являются либо первично-очаговыми местными признаками поражения непосредственно вовлеченных в опухолевый процесс или прилегающих отделов мозга и черепных нервов, либо вторичными очаговыми симптомами, возникающими на отдалении.

Обычно гнездные симптомы при опухолях больших полушарий предшествуют синдрому повышения внутричерепного давления и синдромам вклинения. Однако мозг обладает значительными компенсаторными способностями. Нередко даже при больших опухолях, расположенных вдали от функционально важных областей мозга, в раннем периоде роста выраженные очаговые симптомы продолжительное время отсутствуют и больные обращаются к врачу в связи с головной болью или падением зрения в стадии развития синдрома повышения внутричерепного давления. Гнездные или первичноочаговые симптомы обычно указывают на локализацию опухоли и являются основой топической диагностики опухоли. Общемозговые симптомы обычно свидетельствуют лишь о возможности внутричерепного объемного процесса, но нередко по характеру дислокационных симптомов можно судить и о наиболее вероятной локализации опухоли. Проявление всех симптомов зависит от стадии заболевания, часто имеющей свои характерные особенности, но и в этих условиях не удается установить четкой последовательности появления симптомов. К основным общемозговым симптомам относятся головная боль, рвота, головокружение, психические нарушения, застойные соски зрительных нервов. В поздних стадиях заболевания возникают брадикардия, вегетативные расстройства и прогрессирование жизненно важных нарушений.

Головная боль

Головная боль как синдром повышения внутричерепного давления носит диффузный характер, постепенно нарастает и иногда достигает такой степени, что кажется больным невыносимой. В выраженной стадии заболевания она сопровождается рвотой. При окклюзионной гидроцефалии она проявляется четкими пароксизмами, между которыми либо полностью отсутствует, либо выражена в незначительной степени. Характерными признаками для пароксизмальных приступов головной боли окклюзионного происхождения является возникновение или усиление головной боли при изменении положения головы и туловища, частое появление ее на рассвете или по утрам при попытке перехода из горизонтального в вертикальное положение. Следует отметить, что нередко при внутричерепных опухолях головные боли отсутствуют даже в стадии развития застойных сосков зрительных нервов, а нейрохирургические методы диагностики выявляют уже либо большую супратенториальную опухоль, либо опухоль, блокирующую пути оттока желудочкового ликвора.

Рвота

Рвота, возникающая на высоте головных болей, в преобладающем большинстве случаев является следствием увеличения внутричерепного давления, но может возникать и вследствие интоксикации при злокачественных опухолях. Рвота, возникающая вне приступа диффузной головной боли или при наличии местной боли в затылочно-шейной области при изменении положения головы или туловища, или по утрам, нередко сопровождающаяся головокружением, является следствием местного раздражения так называемого рвотного центра в задней черепной ямке. Это раздражение может возникнуть косвенно при повышении внутричерепного давления и окклюзионной гидроцефалии, а также непосредственно вследствие давления опухоли задней черепной ямки на стволовые отделы мозга.
Ощущения, напоминающие состояние легкого опьянения, неустойчивости, дурноты, обозначаемые как головокружения (но отличающиеся от типичных системных головокружений), возникают при синдроме повышения внутричерепного давления в случаях локализации опухоли в любой области внутричерепного пространства; полагают, что в основе этих ощущений могут лежать застойные явления в лабиринте.

Психические расстройства

При резко повышенном внутричерепном давлении, а также при резких степенях интоксикации, возникающих при злокачественных опухолях, захватывающих обширные отделы мозга, развивается стойкое, постепенно усугубляющееся нарушение сознания типа оглушения, которое может перейти в сопор и, наконец, в кому. Эти состояния могут нарастать постепенно или же возникать остро и колебаться по интенсивности. В ряде случаев трудно оценить, являются ли эти нарушения следствием повышения внутричерепного давления или локального обширного поражения лобных долей, или же имеет место их сочетание.

Застойные соски зрительных нервов

Застойные соски зрительных нервов при синдроме повышения внутричерепного давления чаще всего выявляются в той стадии заболевания, когда имеется уже достаточно выраженная головная боль с эпизодическими рвотами или головокружениями. Но нередко они обнаруживаются окулистом случайно у больных, не предъявляющих или почти не предъявляющих жалоб, что заставляет врача провести целенаправленное обследование для исключения или подтверждения объемного внутричерепного (в первую очередь опухолевого) процесса.
Нередко в этих случаях при расспросе больных выясняется, что обычно по утрам у них возникают кратковременные неприятные ощущения, напоминающие головную боль. Также не столь редко (особенно при опухолях задней черепной ямки) при случайном выявлении застойных сосков окулист устанавливает и быстро прогрессирующее значительное снижение зрения, угрожающее слепотой, что обязывает ускорить обследование больного и при необходимости произвести операцию.

Изменения спинномозговой жидкости

Повышение давления спинномозговой жидкости имеет место при всех внутричерепных опухолях в стадии повышения внутричерепного давления.
Выраженная белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости (т. е. повышенное количество белка при нормальном цитозе) характерно для неврином слухового нерва, базальных и в меньшей степени конвекситальных менингиом. При доброкачественных глиомах состав спинномозговой жидкости может быть либо нормальным, либо наблюдается незначительно выраженная белково-клеточная диссоциация. При злокачественных опухолях (мультиформные спонгиобластомы, медуллобластомы) плеоцитоз может достигать несколько сотен клеток.

Виды и частная симптоматика внутричерепных опухолей

Опухоли больших полушарий. Среди опухолей больших полушарий различают:
а) внемозговые (внеполушарные) опухоли;
б) внутримозговые (внутриполушарные) опухоли;
в) внутрижелудочковые супратенториальные опухоли.

Экстрацеребральные (внемозговые) опухоли

Среди опухолей больших полушарий головного мозга внеполушарные наблюдаются в 7з» внутриполушарные - в 2/3 случаев; внутрижелудочковые опухоли встречаются всего в 2,6% случаев.
Основную группу внеполушарных опухолей больших полушарий составляют менингиомы (арахноидэндотелиомы). Хирургия менингиом занимает большое место в нейрохирургической клинике, так как они, по данным разных атворов, составляют 12-18% всех внутричерепных опухолей.

Наиболее благоприятны с точки зрения возможности тотального удаления менингиомы, располагающиеся на выпуклой поверхности полушария (конвекситальные), составляющие, по статистическим данным, 21-68% всех менингиом. Парасагиттальными менингиомами называют опухоли, анатомически связанные с большим серповидным отростком или стенками сагиттального синуса.
Парасагиттальные менингиомы составляют около 1/4 всех менингиом.
Менингиомы ольфакторной ямки составляют около 10% всех менингиом. Они локализуются в передней черепной ямке, чаще всего являются двусторонними и достигают больших размеров. Менингиомы крыльев основной кости (в первую очередь малого крыла) составляют около 18% всех менингиом. Они исходят из мозговых оболочек этой области, распространяются как в переднюю, так и в среднюю черепные ямки и отдавливают лобную и височную доля мозга кверху. Тотальное удаление этих опухолей удается далеко не так часто, как конвекситальных и односторонних парасагиттальных опухолей.

Интрацеребральные (внутримозговые) опухоли

Основную группу внутри мозговых опухолей составляют глиомы (олигодендроглиомы, астроцитомы, мультиформные опонгиобластомы и др.).
Олигодендроглиома - наиболее медленно растущая и доброкачественная из всех глиом, встречается относительно редко, составляя, по данным разных авторов, 3-8% всех глиом. Медленный рост опухоли способствует отложению в ней извести, видимому на рентгенограммах, что чрезвычайно облегчает диагностику. Больные нередко хорошо себя чувствуют на протяжении многих лет после частичного удаления опухоли и лучевой терапии.
Астроцитома - инфильтративного типа медленно растущая доброкачественная опухоль, в которой часто возникают кистозные полости, достигающие больших размеров.
Астроцитомы составляют, по данным разных авторов, 29-43% всех глиом. Полное удаление опухоли возможно только в редких случаях. Часто отмечается рецидивирование клинических явлений после операции и нередко возникают показания к повторным оперативным вмешательствам. Однако и после частичного удаления астроцитомы и последующей рентгенотерапии наблюдаются длительные ремиссии.

Нередко прорастание опухолью глубинных отделов мозга затрудняет ее удаление. И хотя средняя продолжительность жизни с момента появления первых симптомов заболевания в группе оперированных больше, чем у неоперированных, через 2 года после операции остаются в живых лишь около 7% оперированных больных, хотя в литературе имеютая сообщения о случаях с продолжительностью жизни после операции до 5-10 лет.
Частная симптоматика поражения различных областей головного мозга является основой для топичеакой диагностики опухолей головного мозга. Однако важным является учет особенностей проявления этой симптоматики при опухолях различной гистологической структуры.

Более характерно для внемоаговых опухолей, исходящих из твердой мозговой оболочки и вызывающих вмятину в мозговой ткани с последующим развитием глубокого ложа, первоначальное появление симптомов раздражения коры с последующими признаками выпадения. Судорожные припадки при менингиом ах могут за много лет предшествовать появлению других симптомов опухоли мозга, в частности парезов и параличей. Наоборот, при внутримозговых опухолях, исходящих из подкорковых отделав, нередко первоначально возникают симптомы выпадения и лишь в дальнейшем при прорастании опухоли в кору, могут появиться признаки раздражения в виде эпилептических припадков. Следует, однако, заметить, что эпилептические проявления как ранний симптом внутримозговых опухолей также встречаются довольно часто.
При менингососудистых опухолях отмечается длительное многолетнее нарастание отдельных психопатологических симптомов, нередко с ирритативной окраской на фоне сохранности личности. Так, например, при поражении лобнобазальных отделов коры на первый план выступают аффективное и моторное растормаживание, эйфория, благодушнооптимистическое настроение, иногда при грубом нарушении критики к своему состоянию, но при сохранности ориентировки в окружающем. При этом наблюдаются немотированные переходы от благодушия и эйфории к приступам ярости и недовольства.

Внутрижелудочковые опухоли

Опухоли, развивающиеся в полушарии головного мозга и прорастающие в стенку желудочка, не относятся к собственно опухолям желудочков мозга. Эти вторичные опухоли желудочков обычно имеют инфильтративный рост и не могут быть удалены полностью.
Первичные опухоли желудочков (боковых и III) развиваются из элементов хориоидного оплетения, эпендимы или субэпендимарного слоя. Они обычно крупные, хорошо отграничены, имеют сравнительно небольшую ножку, связывающую их с мозговой тканью, в большинстве случаев доброкачественные и относятся к операбельным опухолям. Следует подчеркнуть относительно благоприятные условия удаления отграниченной опухоли из полости почти всегда расширенного три этом бокового желудочка и плохие результаты удаления опухолей III желудочка (за исключением коллоидных кист). Последнее обстоятельство объясняется трудностью вскрытия III желудочка и визуального обзора его полости для удаления опухоли, так как после подобной операции могут развиться угрожающие симптомы дисфункции диэнцефальной системы. Наилучшие результаты наблюдаются при удалении коллоидных кист, располагающихся в переднем отделе III желудочка и выбухающих через отверстия Монро. Эти кисты диаметром от 1 до 3 см содержат полупрозрачную массу.

Опухоли гипофизарно-гипоталамической области

Опухоли гипофиза составляют, по данным разных статистических отчетов, 7-18% всех опухолей головного мозга. В целом же опухоли аденогипофизарного ряда (опухоли передней доли гипофиза и краниофарингиомы) среди новообразований головного мозга стоят на третьем месте после нейроэктодермальных и менингососудистых опухолей.
Опухоли передней доли гипофиза происходят из железистых клеток и являются аденомами. Из трех видов железистых опухолей придатка мозга наиболее часто встречаются хромофобные аденомы: эозинофильные аденомы наблюдаются заметно реже, а базофильные - весьма редко. Опухоли задней доли гипофиза (нейрогипофиза) также встречаются редко. Кроме доброкачественных опухолей, существуют анапластические аденомы гипофиза, представляющие собой малигнизирующие опухоли аденогипофиза и являющиеся переходной фазой к аденокарциномам, а также метастазы рака из других органов в гипофиз.
Опухоли гипофиза клинически проявляются эндокринными нарушениями, зависящими от расстройства гормоновыделительной функции гипофиза, изменениями конфигурации и структуры турецкого седла, а в дальнейшем - офтальмологическими и неврологическим симптомами, свидетельствующими о выходе опухоли за пределы турецкого седла и давлении на хиазму, дно III желудочка и другие отделы мозга.
Эндокринные нарушения не зависят от размеров и направления роста опухоли гипофиза и проявляются следующими синдромами.

1. Адипозогенитальная дистрофия , проявляющаяся у взрослых ожирением и симптомами гипогенитализма, к которым у детей присоединяется задержка роста, рассматривается как синдром гипофункции передней доли гипофиза и в случае опухолей его наиболее часто встречается при хромофобных аденомах.
2. Акромегалия и гигантизм , рассматриваемые как проявления гиперпитуитаризма, наиболее часто встречаются при эозинофильных аденомах гипофиза. При этом часто наблюдаются нарушения половых функций, полифагия (повышение аппетита вплоть до обжорства), полидипсия (чрезмерная жажда) и нередко расстройства углеводного обмена.
3. Синдром Иценко-Кушинга наблюдается при редко встречающихся базофильных аденомах гипофиза, которые не достигают больших размеров, не вызывают изменений турецкого седла, не оказывают давления на прилегающие отделы мозга и потому редко подлежат оперативному вмешательству.

Краниофарингиомы

Краниофарингиомы, или опухоли кармана Ратке, составляющие 2-7% всех внутричерепных опухолей, растут из оставшихся нередуцированными элементов эмбрионального краниофарингеального кармана Ратке, образуются многослойным плоским эпителием кожного типа и являются дизэмбриогенетическими опухолями. Краниофарингиомы могут возникать по всему ходу эмбрионального кармана Ратке. При этом чаще всего встречается супраселлярная и эндосупраселлярная локализация опухоли.

Наиболее часто опухоль развивается в детском и юношеском возрасте и обычно проявляется адипозогенитальным синдромом или, в редких случаях, гипофизарным нанизмом с различной степенью отставания в росте, недоразвитием скелета, задержкой окостенения, инфантилизмом и отсутствием вторичных половых признаков. У взрослых опухолевый процесс протекает с элементами гипогенитальных нарушений (снижение половой функции, нарушение менструального цикла и т. д.).

Более чем в половине случаев опухолей кармана Ратке в строме опухоли или стенке ее кисты появляются обызвествления (обычно з виде отдельных вкраплений мелких петрификатов).
Обнаружение их на краниограммах - один из наиболее достоверных признаков этих опухолей. Первые симптомы заболевания могут выявиться в детстве эндокринно-обменными нарушениями, причем в дальнейшем на протяжении десятилетий может не быть никаких признаков прогрессирования опухоли. В других случаях после длительной ремиссии быстро наступает резкое ухудшение и возникают показания к операции.

Менингиомы бугорка турецкого седла

Менингиомы бугорка турецкого седла составляют 7-9% всех менингиом головного мозга. Эти доброкачественные инкапсулированные опухоли, имеющие сферическую форму (иногда с бугристой поверхностью), берут свое начало из Зрахноидальных отщеплений твердой мозговой оболочки в области переднего межкавернозного синуса соответственно бугорку турецкого седла. Они хорошо отграничены от поверхности мозга, в начальных стадиях роста заполняют промежуток между зрительными нервами, смещая их в сторону и кверху. Место прикрепления опухоли к бугорку турецкого седла относительно широкое, часто расположено несколько асимметрично - сбоку от средней линии, поэтому опухоль нередко оказывает вначале преимущественное давление на один из зрительных нервов. По мере дальнейшего роста опухоль отдавливает хиазму кверху и кзади, внедряется в супраселлярное пространство и смещает воронку мозга. Передний полюс опухоли наплывает на площадку, расположенную впереди бугорка турецкого седла, вызывает сдавление обонятельных трактов и образует ложе в задних отделах базальных поверхностей лобных долей.

Влияние опухолили на гипоталамическую область может проявиться нарушениями углеводного и жирового обмена в поздней стадии заболевания.
Психические расстройства в виде нерезкого снижении критики к своему состоянию, ослабления памяти, вялости, благодушия, эйфории обусловливаются нарушением лобно-диэнцефальной функциональной системы. Симптомы выраженного повышения внутричерепного давления вплоть до застойных сосков зрительных нервов при этих опухолях встречаются редко. Это объясняется тем, что опухоль относительно легко диагностируется на основании офтальмологических нарушений вследствие расположения в развилке хиазмы.
Белково-клеточная диссоциация обнаруживается в 3/+ случаев. Приблизительно в половине случаев на краниограммах удается выявить местные изменения - гиперостоз бугорка и сфеноидальной площадки, уплотнение или неровность контуров бугорка, петрификаты в опухоли, гиперпневматизацию пазухи основной кости.

Опухоли задней черепной ямки

Опухоли мозжечка и IV желудочка. Среди опухолей задней черепной ямки опухоли мозжечка по частоте занимают первое место, затем следуют невриномы слухового нерва, опухоли IV желудочка и другой локализации.
Опухоли мозжечка и IV желудочка проявляются следующими признаками:

1) прогрессированием очаговых мозжечковых и мозжечково-вестибулярных симптомов, связанных с локальным поражением мозжечковой ткани. К ним относятся мозжечковая гипотония, расстройства координации движений в конечностях, нарушения статики и походки, проявляющиеся атаксией при сидении, стоянии и ходьбе, шатающаяся походка с широко расставленными ногами, зигзагообразным уклонением или отклонением в определенную сторону от заданного направления движения («походка пьяного»);
2) стволовым синдромом, возникающим в результате сдавления ствола на уровне задней черепной ямки. В этот синдром входят локальная рвота, обусловленная раздражением ствола, нередко возникающая вне приступа головной боли, иногда одновременно с головокружением, являющимся следствием раздражения или дисфункции вестибулярных образований, заложенных в дне IV желудочка, нистагм, симптомы поражения ядер, расположенных в стволе, в первую очередь IX-X нервов, проявляющиеся в виде затруднения глотания с поперхиванием, так называемой бульварной речью и т. д.;
3) нарушения функции черепных нервов, расположенных в пределах задней черепной ямки;

Из доброкачественных опухолей мозжечка чаще всего встречаются инфильтративные, растущие астроцитомы, относящиеся к нейроэктодермальному ряду, и ограниченные ангиоретикулемы, относящиеся к менингососудистому ряду опухолей. Астроцитомы располагаются либо в черве, либо в полушарии мозжечка; они могут исходить из стенок IV желудочка, прорастая затем в мозжечок, или, в редких случаях, захватывать почти весь мозжечок.
С клинической точки зрения есть все основания для четкого разграничения мозжечковых астроцитом, которые часто можно удалить полностью, от астроцитом больших полушарий, когда полное удаление опухоли является относительной редкостью, а продолженный рост после ее частичного удаления - правилом. Астроцитомы мозжечка в противоположность астроцитомам большого мозга макроскопически хорошо ограничены от мозжечковой ткани, что облегчает тотальное удаление опухоли. В большинстве случаев астроцитомы мозжечка кистозно перерождаются, и вскрытие большой кистадной полости, даже без удаления опухолевого узла, приводит к хорошему состоянию больных на протяжении ряда лет. Обычно при частичном удалении опухоли через несколько лет прогрессирующая симптоматика, связанная с продол» жающимся ростом опухоли, требует повторной операции и поэтому следует всегда стремиться к радикальности.
При ангиоретикулемах узел опухоли, как правило, локализуется близко к поверхности мозжечка или прилегает к продолговатому мозгу и связан с арахноидаЛУНОЙ оболочкой. В большинстве случаев ангиоретикулему мозжечка удается во время операции удалить полностью.

При медуллоблаетомах задней черепной ямки у детей нередко наблюдается острое течение с высокой температурой и резкими менингеальными явлениями, изменения состава спинномозговой жидкости и крови воспалительного характера. Наряду с этим нарастают мозжечковые, стволовые и будуарные симптомы на уровне задней черепной ямки.
У взрослых, наоборот, в большинстве случаев течение заболевания в дооперационном периоде не отличается от такового при доброкачественных опухолях, за исключением меньшей длительности заболевания и большей быстроты нарастания общемозговых и локальных симптомов. Процесс протекает без симптомов, характеризующих воспалительную форму заболевания.

Менингиомы задней черепной ямки составляют около 7% опухолей этой локализации и при расположении в задних отделах могут быть удалены тотально.
Невриномы слухового нерва, в относительно ранних стадиях своего развития расположенные в мостомозжечковом углу, ведут к одностороннему выключению вестибулярной и слуховой функции VIII нерва (отсутствие реактивного нистагма при калорической пробе, снижение слуха или глухота). Затем в процесс вовлекается близко расположенный лицевой нерв, что сопровождается его парезом или параличом. При дальнейшем росте опухоль вызывает сдавление и деформацию близлежащих отделов продолговатого мозга, моста мозга и мозжечка, образуя в них глубокое ложе.
Тогда проявляются стволовая и мозжечковая симптоматика (нистагм, нарушения координации в движениях конечностей, статики и походки, бульбарные расстройства в виде поперхивания и гнусавой речи). И наконец, в авязи со сдавленней области сильвиева водопровода затрудняется отток ликвора из желудочковой системы с развитием клинической картины окклюзионной гидроцефалии и синдрома повышения внутричерепного давления.

Опухоли мозгового ствола

Среди опухолей мозгового ствола встречаются различного вида глиомы (мультиформные спонгиобластомы, астроцитомы), саркомы, метастазы рака и др. Внутристволовые опухоли проявляются клиникой поражения ядер и проводящих систем ствола.
К опухолям мозгового ствола относятся следующие.
1. Опухоли среднего мозга (ножек мозга и четверохолмия), проявляющиеся альтернирующим синдромом Вебера {поражение глазодвигательного нерва на стороне опухоли в сочетании с парезом или параличом конечностей и поражением лицевого и подъязычного нервов супрануклеарного типа на противоположной стороне) и синдромом Бенедикта (поражение глазодвигательного нерва на стороне опухоли в сочетании с мозжечкового характера дрожанием конечностей и иногда темианестезией на противоположной стороне).
2. Опухоли моста мозга, проявляющиеся чаще всего (особенно в начальной стадии заболевания) синдромом поражения половины варолиева моста мозга (альтернирующий синдром в виде поражения V, VI и VII нервов на стороне опухоли и гемипареза на противоположной стороне). Иногда опухоль, которая развивается вблизи ядер лицевого или отводящего нерва, проявляется поражением этих нервов, и только затем, по мере ее прорастания к основанию мозга, присоединяются пирамидные симптомы и позже - расстройства чувствительности. При расположении опухоли в области покрышки поражаются главным образом ядра черепных нервов, расположенных в дорсальных отделах моста мозга.
3. Опухоли продолговатого мозга, проявляющиеся поражением ряда сконцентрированных в этой области на незначительном пространстве ядер черепных нервов (VIII-XII), двигательных, чувствительных и мозжечковых путей и жизненно важных центров (особенно дыхания). Типичными симптомами этих опухолей являются ослабление слуха или глухота на одно ухо, парезы и атрофии мышц мягкого неба и глотки, паралич гортани, атрофический паралич языка, дизартрия, дисфагия, рвота, головокружение, нарушение статики и походки, расстройство чувствительности в дистальных отделах тройничного нерва, а также проводниковые двигательные и чувствительные нарушения на противоположной стороне тела, нарушения сердечной деятельности и дыхания.

Метастатические опухоли мозга

Источником метастазирования рака в мозг может быть любой орган. Наиболее часто оно происходит из легких, затем из молочной железы, почек и т. д. Статистические исследования последних лет указывают на значительное количество случаев бронхогенного рака во всех странах мира, при этом рак легко метастазирует в мозг по системе легочных вен раньше и чаще, чем опухоли других органов. Частота метастазирования в головной мозг при раке легких колеблется, по данным разных авторов, в пределах 11-50% случаев. Основной путь метастазирования в мозг-гематогенный, но наблюдается метастазирование и по лимфатическим и ликворным путям.

Во многих случаях неврологическое обследование с использованием обычно применяемых в клинике безвредных или относительно безопасных дополнительных методик (краниография, электро- и эхоэнцефалография, исследование спинномозговой жидкости и т. д.) в достаточной мере уточняет характер и локализацию процесса и определяет показания к оперативному вмешательству.
Однако нередко клиническое обследование больного не позволяет установить диагноз с такой степенью достоверности, которая необходима для операции. Тогда приходится подтверждать и уточнять диагноз с помощью таких методов исследования, как ангиография и «невмография, илй же компьютерная томография.

Лечение опухолей головного мозга

Лекарственными средствами можно добиться лишь временного уменьшения синдрома повышения внутричерепного давления и дислокационных синдромов. Во всех возможных случаях показано тотальное удаление опухоли как единственно радикальный метод лечения.

К этим опухолям, рано или поздно разрушающим пи- -рам иду височной кости и вызывающим паралич лицевого нерва, по Courville, относятся невринома (нейрофиброма) слухового нерва, эпидермоидная опухоль, гемангиоэндотелиома, менингиома, остеосаркома, метастатические опухоли. Сюда можно причислить и хор-даму в области мосто-мозжечкового угла, которую наблюдал Miehlke, шванному в области отечной доли мозга (Stewart).

Практически важны невринома слухового нерва и эпидермоидная опухоль. Остальные опухоли имеют лишь казуистическую ценность.

Невринома слухового нерва из всех внутричерепных опухолей чаще всего вызывает поражение лицевого нерва. Эта инкапсулированная фиброзная круглая или овальная опухоль весьма варьирует в размерах (диаметр ее может превышать 5 см). Обычно опухоль исходит из вестибулярной и редко из кохлеарной ветви VIII пары. В большинстве случаев опухоль развивается из шванновской оболочки нерва, в том отрезке, который соответствует отверстию внутреннего слухового прохода. Дальше опухоль растет по направлению к мостомозжечковому углу (боковой цистерне моста), медленно развивается во внутреннем слуховом проходе и в более поздней стадии вызывает деструкцию кости вокруг него. Опухоль достигает значительных размеров, вызывает сдавление и смещение V, VII и VIII черепномозговых нервов и в значительно меньшей степени и реже, в поздней стадии, IX, X и XI нервов (Б. Г. Егоров).

Частыми и патогномоничными симптомами опухоли являются тугоухость и ушной шум на стороне поражения, по данным разных авторов (Pool и Pava, Olivecrona, Edward и Paterson), встречающиеся у 52-99,2% больных, и нарушение лабиринтной функции (спонтанный нистагм, головокружение) - у 42-98,9% больных. Тугоухость - более ранний симптом.

По Pool и Pava, выраженные параличи лицевого нерва отмечаются лишь в "13-110% случаев опухоли, слабость же (особенно ротовой ветви) нерва - в 48-65% случаев. Полный паралич лицевого нерва - большая редкость.

Следует отметить удивительную сопротивляемость лицевого нерва сдавлению его опухолью. По Cusching, лицевой нерв может быть удлинен по сравнению с нормой в 5 раз и представлен тонкой нитью, без выраженных явлений паралича.

Лечение опухоли хирургическое. Паралич лицевого нерва чаще возникает вследствие операции, чем самой опухоли. При полном удалении опухоли слухового нерва, обычно сращенной с лицевым нервом, редко удается избежать травмы последнего. Однако если удается выявить ствол лицевого нерва во время операции, то остается возможность операции анастомоза по Dott. В самое последнее время некоторые авторы (Shambaugh, Mullan, Montgomery, Ojemann, Weiss) при небольших опухолях используют для предохранения лицевого нерва от травм транслабиринтный путь.

Эпидермоидная опухоль эмбрионального происхождения. Иначе она называется истинной, или первичной, холестеатомой (в отличие от холестеатомы воспалительного характера, вызванной хроническим гнойным средним отитом), или жемчужной опухолью. Развивается она из эпидермиса зародыша, переместившегося во время онтогенеза в глубину его тканей. Жемчужной эта опухоль именуется вследствие жемчугоподобного глянца, обусловленного мерцанием слоистых ороговевших масс, просвечивающих сквозь тонкий эпителиальный слой. Название «холестеатома» обязано выпадению кристаллического холестерина при распаде ороговевших масс внутри опухоли. Опухоль часто встречается на наружной или внутренней поверхности черепа, иногда эпидермоидная опухоль прорывается в черепные ямки. Pennybacker описал 3 случая эпидермоидной опухоли с постепенным развитием паралича лицевого нерва в сочетании с тугоухостью проводникового типа п выпадением калорической реакции на стороне поражения. На операции у всех 3 больных была выявлена деструкция верхней грани пирамиды опухолевой массой с обнажением и сдавлением (лицевого нерва в его лабиринтном отрезке (между внутренним слуховым проходам и первым коленом нерва).

Аналогичные наблюдения приведены Miller и Hiblein, Jefferson и Smalley (6 случаев, в 4 из которых, «раме пирамиды, были поражены аттик и антрум), Scheridan и Cahnlam. Последние авторы описали случай эпидермоидной опухоли у больного 35 лет, заместившей все внутреннее ухо и распространившейся вплоть до внутреннего слухового прохода. Опухоль окружала лицевой нерв в барабанной полости. Больной страдал глухотой на пораженное ухо с детства, а полный паралич лицевого нерва развился за 4 месяца до операции. В. Е. Брык наблюдал паралич лицевого нерва при холестеатоме варолиева моста.

Дифференциальный диагноз эпидермоидной опухоли с невриномой слухового нерва может быть весьма затруднительно.

Резко выраженный паралич лицевого нерва в сочетании с протяженным разрушением верхушки пирамиды больше свойствен эпидермоидной опухоли, чем невриноме. За невриному говорят изменения в ликворе - .повышение содержания альбуминов и внутричерепного давления (О. Г. Агеева-Майкова, А. В. Жукович и др.), а также изменения на глазном дне. Но отсутствие этих симптомов не исключает невриному. B сомнительных случаях показана церебральная ангиография, энцефало- или вентрикулография. Лечение хирургическое.

У 2 из 8 больных Pennybacker после операции остался стойкий паралич лицевого нерва. В таких случаях, если операция по Дотт безуспешна, необходима пластическая (корригирующая) операция.

Вам также будет интересно:

Территория фрг. Германия. Территория Германии: площадь и географическое положение

Государство в Центральной Европе. Территория - 248 тыс. ко. км. Население - 59,5 млн. (1978...

Презентация к уроку физики Электрические явления в природе презентация к уроку физики (9 класс) на тему Просмотр содержимого презентации «Природные электрические явления»

1 слайд 2 слайд Природа молнии На первобытного человека сильное впечатление низводило...

Салат из говядины отварной

Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Говяжье мясо...

Как приготовить бисквитный торт с фруктами Бисквит с кусочками фруктов

Ингредиенты: Мука - 1 ст. Яйцо - 4 шт. Сахар - 2 ст. Сметана - 0,5 кг. Желатин - 1...

Как испечь немецкий штрудель?

Для штруделя 150 г белой муки (стакан без горки); 1 яичный желток; 2 ст. ложки топленого...

Форма поиска

Популярное

Формы внутривидовой изоляции

Презентация «Такие разные птицы

Территория фрг. ﻿ Германия. Территория Германии: площадь и географическое положение

Салат из говядины отварной

Как приготовить бисквитный торт с фруктами Бисквит с кусочками фруктов

Как испечь немецкий штрудель?