средостений компрессионный медиастинальный

Под средостением (mediastinum) понимается комплекс органов и анатомических образований, занимающий срединное положение в грудной полости и ограниченный спереди грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника, с боков - средостенными частями париетальной плевры.

В отечественной анатомии и медицине принято делить средостение на переднее и заднее, а переднее - на верхний и нижний отделы.

Границей между передним и задним средостением является фронтальная плоскость, проводимая по задним стенкам трахеи и главных бронхов. Трахея разделяется на левый и правый главные бронхи на уровне IV-V грудных позвонков.

В верхнем отделе переднего средостения последовательно спереди назад располагаются: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, дуга аорты и начала отходящих от нее плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, грудной отдел трахеи.

Нижний отдел переднего средостения самый массивный, представлен сердцем и перикардом. В заднем средостении располагаются грудной отдел пищевода, грудная аорта, непарная и полунепарная вены, левый и правый блуждающие нервы, грудной проток.

В международной анатомической терминологии приводится иная классификация, по которой выделяют верхнее и нижнее средостение, а в нижнем - переднее, среднее и заднее.

По этой терминологии переднее средостение - это клетчаточное пространство между задней поверхностью грудины и передней стенкой перикарда, в котором располагаются левая и правая внутренние грудные артерии с сопутствующими венами и предкардиальные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит сердце с перикардом.

Лимфатические сосуды и узлы грудной полости делятся на две группы: лимфатические сосуды и узлы переднего средостения и лимфатические сосуды и узлы заднего средостения.

1. Передние средостенные лимфатические узлы включают узлы, расположенные в верхнем средостении. К ним относится ряд одиночных узлов, залегающих на передней поверхности дуги аорты и плечеголовных вен.

2. Окологрудинные (парастернальные) лимфатические узлы, располагаются по ходу a. thoracica interna.

3. Окологрудные (парамаммарные) лимфатические узлы, залегают по ходу нижней части a. thoracica lateralis.

4. Предперикардиалъные лимфатические узлы, и латеральные перикардиальные лимфатические узлы, представлены одиночными узлами, залегающими соответственно на нижнепередней и латеральных поверхностях перикарда.

Рис. 1. Топография органов средостения. Вид справа (из: Петровский Б.В., ред., 1971):

1 - плечевое сплетение; 2 - правая подключичная артерия; 3 - ключица; 4 - правая подключичная вена; 5 - пищевод; 6 - трахея; 7 - правый блуждающий нерв; 8 - правые диафрагмальный нерв и перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 9 - верхняя полая вена; 10 - внутренние грудные артерия и вена; 11 - левая легочная артерия и вена; 12 - левая легочная вена; 13 - сердце с перикардом; 14 - правый блуждающий нерв; 15 - ребра; 16 - диафрагма; 17 - непарная вена; 18 - симпатический ствол; 19 - правый главный бронх; 20 - межреберные артерия, вена и нерв

Рис. 2. Топография органов средостения. Вид слева (из: Петровский Б.В., ред., 1971):

1 - купол плевры; 2, 12 - ребра; 3, 8 - межреберные мышцы; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - возвратный нерв; 6 - симпатический ствол; 7 - межреберный сосудисто-нервный пучок; 9 - левый главный бронх; 10 - большой чревный нерв; 11 - полунепарная вена; 13 - аорта; 14 - диафрагма; 15 - сердце с перикардом; 16 - диафрагмальный нерв; 17 - перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 18 - легочные вены; 19 - легочная артерия; 20 - внутренние грудные артерия и вена; 21 - верхняя полая вена; 22 - пищевод; 23 - грудной лимфатический проток; 24 - ключица; 25 - левая подключичная вена; 26 - левая подключичная артерия; 27 - плечевое сплетение

5. Верхние диафрагмальные лимфатические узлы, располагаются как в переднем, так и в заднем средостении. В переднем средостении они залегают у места прикрепления диафрагмы к VII ребру и мечевидному отростку и впереди нижней полой вены.

В заднем средостении выделяют следующие узлы.

1. Межреберные лимфатические узлы, располагаются на головках ребер. Кроме того, одиночные лимфатические узлы залегают в задней части межреберных промежутков.

2. Предпозвоночные лимфатические узлы, представлены одиночными узлами, залегающими вдоль передней и боковых поверхностей нижней половины грудного отдела позвоночного столба.

3. Задние средостенные лимфатические узлы, представлены множеством лимфатических узлов, разделенных на группы по топографическому признаку:

· легочные юкстапищеводные узлы, располагаются вблизи пищевода, главным образом на уровне ворот легких;

· трахеобронхиальные лимфатические узлы, залегают в области грудной части трахеи и корней легких, в пределах от главных бронхов до средостенной поверхности легких. Различают верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Первые располагаются на протяжении от ворот легких до разделения трахеи, вторые - под разделением трахеи между главными бронхами. Одиночные лимфатические узлы встречаются в области ворот легких и в углах ветвления долевых и сегментарных бронхов и сосудов;

· околотрахеальные лимфатические узлы, залегают у боковых поверхностей трахеи, а также впереди нее.

4. Верхние диафрагмальные лимфатические узлы, располагаются на диафрагме вблизи аортального отверстия. Часть этих узлов залегает в переднем средостении.

15487 0

Средостение — сложная анатомо-топографическая область грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды средостение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, и условной границей его считают верхний край грудины. Срединное положение средостения поддерживается внутриплевральным отрицательным давлением, оно меняется при пневмотораксе.

Для удобства в определении локализации патологических процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому делению в переднем средостении остаются восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сонной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатические узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артериями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, лимфатические узлы.

Все анатомические образования окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая разделяется фасциальными листками, и покрыты по латеральной поверхности плеврой. Клетчатка развита неравномерно; особенно хорошо она выражена в заднем средостении, наиболее слабо — между плеврой и перикардом.

Органы переднего средостения

Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и назад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верхняя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное положение.

Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответствует II межреберному промежутку слева.

Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит частично интраперикардиально.

Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из ворот обоих легких и впадают в левое предсердие.

Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрюшинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии.

Сердце большей частью располагается в левой половине грудной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и грудинно-реберную.

Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непарно-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухожильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сердечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.

Эмбриологические, анатомо-физиологические и гистологические особенности вилочковой железы

Эмбриология вилочковой железы изучалась в течение многих лет. Вилочковая железа есть у всех позвоночных. Впервые в 1861 г. Kollicker при изучении зародышей млекопитающих пришел к выводу, что thymus — эпителиальный орган, так как находится в связи с глоточными щелями. В настоящее время установлено, что вилочковая железа развивается из эпителия глоточной кишки (бранхиогенные железы). Ее зачатки возникают в виде выростов на нижней поверхности 3-й пары жаберных карманов, подобные зачатки из 4-й пары малы и быстро редуцируются. Таким образом, данные эмбриогенеза показывают, что вилочковая железа берет свое начало из 4 карманов глоточной кишки, то есть закладывается как эндокринная железа. Ductus thymopharyngeus атрофируется.

Вилочковая железа хорошо развита у новорожденных и особенно у детей в двухлетнем возрасте. Так, у новорожденных железа составляет в среднем 4,2% веса тела, а в 50 лет и более — 0,2%. Вес железы у мальчиков несколько больше, чем у девочек.

В постпубертатном периоде наступает физиологическая инволюция вилочковой железы, однако функционирующая ткань ее сохраняется до глубокой старости.

Вес вилочковой железы зависит от степени упитанности субъекта (Hammar, 1926, и др.), а также конституции.

Величина и размеры вилочковой железы вариабельны и зависят от возраста. Это сказывается на анатомо-топографических соотношениях вилочковой железы и других органов. У детей до 5 лет верхний край железы выступает из-за рукоятки грудины. У взрослых, как правило, шейный отдел вилочковой железы отсутствует и она занимает внутригрудное положение в переднем средостении. Следует отметить, что у детей до 3 лет шейная часть железы лежит под грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами. Ее задняя поверхность прилегает к трахее. Эти особенности следует учитывать при трахеостомии у детей, чтобы избежать ранения вилочковой железы и лежащей непосредственно под ней безымянной вены. Боковая поверхность вилочковой железы справа соприкасается с яремной веной, общей сонной артерией, блуждающим нервом, слева — прилежит к нижней щитовидной и общей сонной артериям, блуждающему и реже — возвратному нерву.

Грудная часть железы примыкает к задней поверхности грудины, прилегая нижней поверхностью к перикарду, задней — к верхней полой и левой безымянной венам и a. anonyma. Ниже этих образований железа прилежит к дуге аорты. Передне- латеральные ее отделы покрыты плеврой. Спереди железа окутана соединительнотканным листком, который является производным шейных фасций. Эти пучки соединяются внизу с перикардом. В фасциальных пучках обнаруживаются мышечные волокна, которые веерообразно проникают в сердечную сорочку и медиастинальную плевру. У взрослых вилочковая железа располагается в передне-верхнем средостении и синтопия ее соответствует грудной части железы у детей.

Кровоснабжение вилочковой железы зависит от возраста, величины ее и в целом от функционального состояния.

Источником артериального кровоснабжения служит а. rааt-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и дуга аорты.

Венозный отток осуществляется чаще в левую безымянную вену, относительно реже — в щитовидные и внутригрудные вены.

Общеизвестно, что до 4 недель эмбриональной жизни вилочковая железа представляет чисто эпителиальное образование. В дальнейшем краевая зона заселяется малыми лимфоцитами (тимоцитами). Таким образом, по мере развития вилочковая железа становится лимфоэпителиальным органом. Основу железы составляет сетчатое эпителиальное образование reticulum, которое заселяется лимфоцитами. К 3 месяцам утробной жизни в железе появляются своеобразные концентрические тельца, специфическая структурная единица вилочковой железы (В. И. Пузик, 1951).

Вопрос о происхождении телец Гассаля долгое время оставался дискуссионным. Многоклеточные тельца Гассаля образуются путем гипертрофии эпителиальных элементов reticulum вилочковой железы. Морфологическая структура вилочковой железы в основном представлена большими прозрачными овально вытянутыми клетками эпителия, которые могут быть разных размеров, окраски и формы, и небольшими темными клетками лимфоидного ряда. Первые составляют мякотное вещество железы, вторые — в основном кору. Клетки мозгового слоя достигают более высокого уровня дифференцировки, чем клетки коры (Ш. Д. Галустян, 1949). Таким образом, вилочковая железа построена из двух генетически неоднородных компонентов — эпителиальной сети и лимфоцитов, то есть представляет лимфоэпителиальную систему. По Ш. Д. Галустяну (1949), всякое повреждение приводит к нарушению связи между этими элементами, составляющими единую систему (лимфоэпителиальная диссоциация).

Данные эмбриогенеза не вызывают сомнений в том, что thymus является железой внутренней секреции. Между тем многочисленные исследования, направленные на выяснение физиологической роли вилочковой железы, оставались безуспешными. Достигая своего наибольшего развития в детском возрасте, вилочковая железа по мере роста и старения организма подвергается физиологической инволюции, что сказывается на ее весе, размерах и морфологическом строении (В. И. Пузик, 1951; Hammar, 1926, и др.). Опыты на животных с удаленной вилочковой железой дали противоречивые результаты.

Изучение физиологии вилочковой железы за последнее десятилетие дало возможность прийти к важным выводам о ее функциональном значении для организма. Была выяснена роль вилочковой железы в адаптации организма при воздействии вредных факторов (Э. 3. Юсфина, 1965; Burnet, 1964). Получены данные о ведущем значении вилочковой железы в реакциях иммунитета (С. С. Мутин и Я. А. Сигидин, 1966). Выяснено, что у млекопитающих важнейшим источником новых лимфоцитов является thymus; тимический фактор приводит к лимфоцитозу (Burnet, 1964).

Автор считает, что вилочковая железа, по-видимому, служит центром образования «девственных» лимфоцитов, прародители которых не имеют иммунологического опыта, в других же центрах, где образуется большая часть лимфоцитов, они происходят от предшественников, уже хранящих кое-что в своей «иммунологической памяти». Малым лимфоцитам отводится роль носителей иммунологической информации. Таким образом, физиология вилочковой железы во многом остается неясной, однако значение ее для организма трудно переоценить, что особенно очевидно при патологических процессах.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Средостение, mediastinum - пространство, включенное между внутренними поверхностями легких с покрывающей их плеврой. Оно делится на верхний и нижний этажи.

К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.

Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда сверху и диафрагмой снизу. Оно делится на передний, средний и задний отделы.

Переднее средостение. Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В нем расположены сердце с перикардом, тимус, восходящая аорта, дуга аорты, артериальный проток легочной артерии, верхняя и нижняя полые вены, легочные вены, а также грудобрюшные нервы и сосуды.

Вилочковая железа , glandula thymus , залегает в area interpleurica superior , за рукояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2-3 лет, а далее претерпевает процесс обратного развития. Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается щитовидная железа; снизу передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой. В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средостеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores в количестве 10-12.

Перикард ,pericardium . Полость сердечной сумки, cavum pericardii имеет конусовидную форму, основание которого - его диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica , расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. Постепенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты.

Различают следующие части сердечной сумки:

1. Pars sternocostalis pericardii - грудиннореберная часть сердечной сумки - направлена вперед и прилежит к нижнему отделу тела грудной кости, а также к внутренним участкам четвертого и пятого межреберных промежутков.

2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - правая и левая средостеночные части сердечной сумки - располагаются по бокам от сердца и граничат со средостеночными частями плевры. Здесь залегают диафрагмальные нервы, nn. phrenici и перикардиально-грудобрюшные сосуды, vasa pericardiacophrenica .

З. Pars vertebralis pericardii - позвоночная часть сердечной сумки - направлена назад в сторону позвоночника. К задней поверхности прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты.

4. Pars diaphragmatica - грудобрюшная поверхность сердечной сумки - прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.

Сердечная сумка укреплена в своем положении:

1. Диафрагмальная поверхность сердечной сумки прочно сращена с сухожильной частью диафрагмы. Здесь образуется так называемое ложе сердца.

2. Перикард вверху приращен к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.

3. В укреплении сумки участвует особый связочный аппарат:

а) lig. sternocardiacum superius - верхняя грудиносердечная связка - тянется от рукоятки грудины к сердечной сумке;

б) lig. sternocardiacum inferius – нижняя грудиносердечная связка - тянется между задней поверхностью мечевидного отростка и передней поверхностью перикарда.

Кровоснабжение перикарда осуществляется за счет следующих сосудов:

1. a. pericardiacophrenica - перикардо-диафрагмальная артерия является ветвью а. thoracica interna , сопровождает n. phrenicus и разветвляется в сердечной сумке и диафрагме, снабжая кровью ее боковые и переднюю стороны.

2. Rami pericardiaci - перикардиальные ветви - отходят непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью заднюю стенку сердечной сумки.

Венозный отток осуществляется через перикардиальные вены, vv. pericardiaci , непосредственно в систему верхней полой вены.

Иннервация сердечной сумки осуществляется за счет веточек от блуждающего и диафрагмального нервов, и симпатических ветвей от сердечных сплетений.

Лимфоотток от сердечной сумки осуществляется в следующие лимфоузлы:

1. L-di sternales - грудинные лимфатические узлы - располагаются сбоку от грудины по ходу vаsа thoracica interna .

2. L-di mediastinales anteriores - передние средостеночные лимфатические узлы - залегают на передней поверхности дуги аорты.

3. L-di phrenici anteriores - передние диафрагмальные лимфатические узлы - под этим названием выделяются передние средостеночные лимфатические узлы, залегающие на диафрагме на уровне мечевидного отростка.

4. L-di mediastinales posteriores - задние средостеночные лимфатические узлы собирают лимфу от задней стенки перикарда.

Лимфатические сосуды от передних и задних средостеночных узлов слева достигают грудного протока, а справа - правого лимфатического протока.

Топография сердца. Сердце своей большей частью располагается в левой половине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Треть сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.

Верхняя граница сердца проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет косо от места прикрепления хряща V ребра к пятому межреберному промежутку левой стороны. Правая граница начинается под верхним краем III ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается до места прикрепления хряща правого V ребра к грудине. Левая граница выпуклая, на З-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Синтопия сердца. Спереди - оно в различной степени покрыто листками средостеночной плевры. Наружные отделы сердца с той и другой стороны прикрыты легкими, заполняющими передние реберно-средостеночные пазухи. Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная вена, слева - полунепарная вена и в непарно-аортальном желобке, sulcus azygoaortalis - грудной проток, ductus thoracicus . С боков к сердцу прилежат пристеночные листки средостеночной плевры, а за ними - легкие. Сверху у сердца находятся крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus , у взрослых - ее остатки. Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра folium anterius diaphragmaticum . Система венечных артерий и венозные сосуды сердца формируют третий круг кровообращения у человека.

Врожденные дефекты перегородки предсердий и желудочков сердца . Величина отверстий варьирует от нескольких миллиметров до 2 см и больше. Они могут быть закрыто функционирующими клапанами, имеющим chorda tendinea и специальную для него сосочковую мышцу. При отсутствии межпредсердной и межжелудочковой перегородки оба предсердно-желудочковых отверстия сливаются в одно. Дефект межпредсердной перегородки с сужением двустворчатого клапана характеризуется гипоплазией левого желудочка. В правой половине сердца и в малом круге кровообращения в таких случаях имеется избыток крови.

Восходящая аорта . Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудины. Длина ее 5-6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae . Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее v. cava superior , а слева - а. pulmonalis .

Дуга аорты , arcus aortae . Дуга аорты начинается на уровне второго правого грудинно-реберного сочленения и образует дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Сверху к дуге прилежит левая безымянная вена, v. аnonyma sinistra , снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii , бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв, n. recurrens sinister , и облитерированнвый артериальный проток, ductus arteriosus (Bоtаlli) .

Коарктация аорты. Сужение перешейка аорты имеет различные вариации. У детей сужение может иметь место на протяжении нескольких сантиметров. У взрослых оно исчисляется миллиметрами, при этом резко увеличены в диаметре обе аа. subclaviae до размеров аорты. Затем увеличиваются в диаметре все ветви аа. subclaviae , особенно truncus thyreocervicalis , truncus costocervicalis , a. transversa colli , a. thoracica interna , - ветви брюшной стенки, резко расширены все межреберные и поясничные артерии, а также сосуды спинномозгового канала и спинного мозга.

Артериальный проток . Ductus arteriosus (Bоtаlli) или боталлов проток - это анастомоз между дугой аорты и легочной артерией, имеющий большое значение в утробном кровообращении. У ребенка к 3-6 месяцам жизни он запустевает и превращается в облитерированную артериальную связку, lig. arteriosum .

При не заращении протока через отверстие часть крови из аорты сбрасывается в легочную артерию. В результате в большой круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, а в малый круг - избыточное.

Легочная артерия . A. pulmonalis выходит из артериального конуса, conus arteriosus , правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Ее начало соответствует второму межреберному промежутку слева.

Стеноз легочной артерии . При возникновении данного порока повышается давление в правом желудочке, что вызывает гипертрофию миокарда, увеличивается время выброса в легочную артерию крови и происходит нарушение всего цикла.

Тетрада Фалло. Врожденный порок сердца, включающий в себя: обструкцию исходящего отдела правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозицию аорты и гипертрофию правого желудочка. При этом венозная кровь из полых вен большей частью через дефект попадает в аорту. Происходит смешивание артериальной и венозной крови, что ведет к появлению цианоза, одышки и ряду других, характерных для данного порока симптомов.

Верхняя полая вена . V. cava superior образуется слиянием двух плечеголовных вен, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra , на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Длина ее 4-5 см. Клапаны ее встречаются в большом количестве у места соединения подключичных вен с внутренними яремными. На уровне третьего реберного хряща она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел вдается в полость сердечной сумки ниже впадения в неё v. azygos .

Нижняя полая вена . V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum , и проникает в полость сердечной сумки. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия.

Грудобрюшные нервы . Диафрагмальный нерв, n. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнее грудное отверстие в грудную полость.

Правый грудобрюшной нерв, ложась рядом с а.pericardiacophrenica , проходит между правой средостеночной плеврой и верхней полой веной.

Левый грудобрюшный нерв, сопровождаемый также а.pericardiacophrenica , проникает в грудную полость спереди от дуги аорты и ложится между левой средостеночной плеврой и сердечной сумкой.

Трахея и бронхи. Трахея отстоит от грудной стенки у вырезки грудины на 3-4см, а в области бифуркации на 6-12 см. Она делится позади дуги аорты на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних).

Правый бронх короче и шире левого, его направление почти совпадает с направлением трахеи. Спереди от бифуркации проходит правая легочная артерия, книзу расположено правое предсердие. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos ,. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter.

Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад, позади него располагаются: пищевод, дуга аорты и n. vagus sinister . Спереди к обоим бронхам частично примыкает соответствующая легочная артерия.

Заднее средостение. Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней - позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.

Пищевод , oesophagus , простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Он представляет собой мышечную трубку с внутренним кольцевым и наружным продольным мышечными слоями. Около 15 см. занимает расстояние от зубов до начала пищевода. Если 3- 4 см. приходятся на шейную часть пищевода, 1-1,5 см. на брюшную часть, то средняя длина пищевода в грудном отделе равняется приблизительно 20 см.

Синтопия пищевода. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis . Сзади к пищеводу прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos ; слева - грудная часть аорты.

Атрезия пищевода - порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще сообщается с трахеей. Анатомические формы атрезии пищевода бывают как без сообщения с трахеей, так и с трахеопищеводным свищем. При втором варианте атрезии верхний отрезок пищевода находится на уровне II-III грудного позвонка, а нижний отрезок соединяется свищевым ходом с задней или боковой стенкой трахеи или бронха.

Свищи пищевода . Следует различать свищи с органами дыхания, средостением, плеврой и наружные. Наружные свищи в шейном отделе сообщаются с пищеводом, в грудном отделе - через плевральную полость. Свищи бывают ракового происхождения, травматические, инфекционные и послеоперационные.

Нисходящая аорта . Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную. Грудная аорта, aorta thoracalis , тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus , уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis , и пристеночные ветви, rami parietales . К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales .

К внутренностным ветвям относятся:

1. Rami bronchiales - бронхиальные ветви - в числе 2-4, чаще З снабжают кровью бронхи и легкие.

2. Rami oesophageae - пищеводные артерии - в числе 4-7 снабжают кровью стенку пищевода.

З. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.

4. Rami mediastinales - средостеночные ветви - снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.

Непарная вена , v. azygos является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra . Она, пройдя между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и располагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа , задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores , и вены заднего средостения, vv. mediastinales posteriores . На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior . Она может впадать в правое предсердие, в правую подключичную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верхнюю полую вену при sinus inversus .

Полунепарная вена , v. hemiazygos - яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra , проникает через щелевидное отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее средостение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвонков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.

Верхняя половина межреберных вен открывается в добавочную вену, v. hemiazygos accessoria , которая вливается непосредственно в непарную вену. Перекрещивание с полунепарной веной позвоночника осуществляется в разных вариантах: на уровне VIII, IХ, Х или ХI грудных позвонков.

Грудной лимфатический проток . В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici , которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis . Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis , отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior . Длина грудного протока достигает обычно 35-45 см при диаметре 0,5-1,7 см. Наиболее тонок грудной проток в средней своей части, на уровне IV-VI грудных позвонков. Наблюдаются грудные протоки в виде одного ствола - мономагистральные, парные грудные протоки - бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки или образующие одну или несколько петель на своем пути - петлистые. Встречаются одинарные, двойные и тройные петли и даже в редких случаях четыре петли. Кровоснабжение протока осуществляется за счет ветвей межреберных артерий и артерий пищевода.

Блуждающие нервы . Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister , который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.

Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter , который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.

Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae .

От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:

1. Rami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви - направляются по передней поверхности бронха к легкому и с ветвями симпатического пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis anterior .

2. Rami bronchiales posteriors – задние бронхиальные ветви - также анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis posterior .

3. Rami oesophagei - пищеводные ветви - на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение - plexus oesophageus posterior (за счет правого блуждающего нерва) - располагается на задней поверхности пищевода.

4. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки - отходят мелкими веточками и иннервируют сердечную сумку.

Симпатические стволы . Truncus sympathicus - парное образование - располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок.

Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale , отдает белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную ветвь, ramus communicans griseus . Белая соединительная ветвь представлена центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний корешок, radix anterior , к клеткам ganglion vertebrale . Эти волокна называются предузловыми волокнами, fibrae praeganglionares . Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus , несет безмякотные волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва. Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares .

Средостение, mediastinum, представляет собой комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, с боков - правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу - до диафрагмы. Средостение подразделяют на два отдела: верхнее средостение и нижнее средостение.

Верхнее средостение, mediastinum superius, располагается выше горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом (спереди) до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков (сзади). В верхнем средостении располагаются тимус (вилочковая железа), правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Нижнее средостение, mediastinum inferius, находится ниже горизонтальной плоскости. В нем выделяют переднее, среднее и заднее средостения. Переднее средостение, mediastinum anterius, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении, mediastinum medium, находятся перикард с рас-положенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диа-фрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхи-альные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночником сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

В клинической практике нередко средостение подразделяют на два отдела: переднее средостение, mediastinum anterius, и заднее средостение, mediastinum posterius. Отделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею. В переднем средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-пери-кардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

3. Воротная вена. Ее притоки, их топография, ветвление воротной вены в печени. Анастомозы воротной вены и ее притоков.

Воротная вена [печени], v. portae (hepatis), располагается в толще печеночно-дуоденальной связки позади печеночной артерии и общего желчного протока вместе с нервами, лимфатическими узлами и сосудами. Формируется из вен желудка, тонкой и толстой кишки. Войдя в ворота печени, воротная вена делится на правую ветвь, г. dexter, и левую ветвь, г. sinister. Каждая из ветвей распадается сначала на сегментарные, а затем на ветви все меньшего диаметра, которые переходят в междольковые вены. Внутрь долек они отдают широкие капилляры -синусоидные сосуды, впадающие в центральную вену. Выходящие из каждой дольки поддольковые вены, сливаясь, формируют печеночные вены, vv. hepaticae. Таким образом, кровь, притекающая в нижнюю полую вену по печеночным венам, проходит на своем пути через две капиллярные сети: расположенную в стенке пищеварительного тракта, где берут начало притоки воротной вены, и образованную в парен-химе печени из капилляров ее долек.

До вхождения в ворота печени в воротную вену впадают желчнопузырная вена, v. cystlca (от желчного пузыря), правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra, и предпривратниковая вена, v. prepylorica, доставляющие кровь от соответствующих отделов желудка. Левая желудочная вена анастомозирует с пищеводными венами - притоками непарной вены из системы верхней полой вены. В толще круглой связки печени следуют к печени околопупочные вены, vv. paraumbilicales. Они начинаются в области пупка, где анастомозируют с верхними надчревными венами - притоками внутренних грудных вен (из системы верхней полой вены) и с поверхностными и нижней надчревными венами (vv. epigdstricae superficiales et inferior) - притоками бедренной и наружной подвздошной вен из системы нижней полой вены.

Притоки воротной вены:

1. Верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior, идет в корне брыжейки тонкой кишки справа от одноименной артерии. Ее притоками являются вены тощей и подвздошной кишки, vv. jejundles et ileales; панкреатические вены, vv. pancreaticae; панкреатодуоденальные вены, vv. pancreaticoduodenales; подвздошно-ободочная вена, v. ileocolica; правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica dextra; правая и средняя ободочные вены, vv. colicae media et dextra; вена чер-веобразного отростка, v. appendicularis. В верхнюю брыжеечную вену перечисленные вены приносят кровь от стенок тощей и подвздошной кишки и червеобразного отростка, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки, частично от желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, большого сальника.

2. Селезеночная вена, v. lienalis, располагается вдоль верхнего края поджелудочной железы ниже селезеночной артерии, сливается с верхней брыжеечной веной. Притоками ее являются панкреатические вены, vv. pancreaticae; короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, и левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica sinistra. Последняя анастомозирует по большой кривизне желудка с правой одноименной веной. Селезеночная вена собирает кровь от селезенки, части желудка, поджелудочной железы и большого сальника.

3. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образуется в результате слияния верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, левой ободочной вены, v. colica sinistra, и сигмовидных вен, vv. sigmoideae. Нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену. Эта вена собирает кровь от стенок верхней части прямой кишки, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки.

4. Тройничный нерв, его ветви, их анатомия топография, области иннервации.

Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигательные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннервирует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строению идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками (чувствительным и двигательным) в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствительный корешок, radix sensoria, значительно толще двигательного корешка, radix motoria. Далее нерв идет вперед и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга - тройничную полость, cavum trigeminale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва - тройничный узел, ganglion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двигательный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.

От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вторая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнечелюстной - смешанным, он содержит чувствительные и двигательные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке головного мозга.

Глазной нерв, п. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носоресничный нервы.

Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.

Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.

Нижнечелюстной нерв, п. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двигательные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двигательные ветви к одноименным жевательным мышцам

Средостение представляет собой комплекс органов и сосудисто-нервных образований, расположенных в грудной полости и ограниченных средостенными плеврами с боков, сзади – грудным отделом позвоночника, снизу – диафрагмой, сверху непосредственно сообщается с органами шеи через верхнюю апертуру грудной клетки.

Положение средостения несимметрично, его размеры и форма в различных отделах неодинаковы. Поскольку внизу расстояние от грудины до позвоночника больше, чем вверху, сагиттальный размер средостения увеличивается по направлению книзу. Грудина короче грудного отдела позвоночника, поэтому средостение спереди короче, чем сзади. Медиастинальные отделы плевры, составляющие боковые границы средостения, расположены не в сагиттальной плоскости, они значительно расходятся вверху и внизу в связи с положением сердца и других анатомических образований. В области корней легких средостенные плевры сближаются и, поэтому, во фронтальной плоскости средостение имеет форму песочных часов.

Учитывая особенности топографии органов средостения, а также в связи с хирургическим доступом к ним, среди топографоанатомов до последнего времени принято деление средостения на переднее и заднее. Условной границей между этими отделами является фронтальная плоскость, проведенная через трахею и главные бронхи. Переднее средостение разделяют на верхний отдел, содержащий вилочковую железу, крупные сосуды и нервы, и нижний отдел, содержащий перикард и сердце. Заднее средостение вверху и внизу представлено одними и теми же органами, поэтому не возникает необходимости в его разделении.

Международная анатомическая номенклатура (PNA) различает 5 отделов средостения (рис. 66): верхнее – от верхней границы грудной полости до бифуркации трахеи (условная горизонтальная плоскость, проведенная через угол грудины и межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками) и нижнее, в котором выделяют переднее (между грудиной и перикардом), среднее (между передним и задним листками перикарда) и заднее (между перикардом и позвоночником). Верхнее средостение включает следующие анатомические образования: вилочковую железу, плечеголовные вены, верхнюю полую вену, дугу аорты и отходящие от нее ветви, трахею, пищевод, грудной проток, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Среднее средостение содержит перикард с сердцем и внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы и перикардодиафрагмальные сосуды. В заднем средостении расположены пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, симпатические стволы, внутренностные нервы и блуждающие нервы.

Во время практического занятия, основываясь на знаниях анатомии, разбирают скелетотопию, синтопию и голотопию органов средостения, а также их кровоснабжение, иннервацию и лимфатический отток.

Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди встречаются достаточно часто (12%). Клиническая картина и особенности хирургической тактики зависят от локализации, размеров и глубины раны сердца. Возможность ранения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к его проекции на переднюю стенку груди. Нередко наблюдается кровотечение в полость перикарда, что может привести к тампонаде сердца. При скоплении крови в полости перикарда сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены, затем происходит нарушение функции желудочков сердца из-за их механического сдавления. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека (падение артериального давления, резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов).

Одним из способов диагностики кровоизлияния в полость перикарда и оказания экстренной помощи при тампонаде сердца является пункция перикарда. Пункция выполняется толстой иглой или тонким троакаром. Чаще пункцию перикарда делают по способу Ларрея (рис. 67).

Рис. 67. Пункция полости перикарда по способу Ларрея. а – вид спереди; б – на сагиттальном разрезе.

Прокол производят в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2см, затем иглу проводят в краниальном направлении до ощущения проваливания ее в полость. Не следует опасаться, если игла проникла в полость сердца. Нужно медленно извлечь иглу до полости перикарда и удалить содержимое.

Успех лечения при ранении сердца зависит от срока доставки пострадавшего в лечебное учреждение, быстроты оперативного вмешательства и эффективности интенсивной терапии. Если пострадавший с ранением сердца доживает до поступления в операционную, то его жизнь, как правило, бывает спасена.

Хирургический доступ при ранении сердца должен быть простым, малотравматическим и обеспечивать возможность ревизии всех органов грудной полости. В последние годы широко используется переднебоковая торакотомия по четвертому межреберью слева. Для ушивания раны сердца в качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматическими иглами. Шов на желудочки сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами. При наложении швов на стенку сердца нельзя допускать прошивания ветвей венечных артерий, так как это может привести к инфаркту миокарда и остановке сердца. При повреждении венечных артерий для восстановления кровотока следует попытаться наложить сосудистый шов. Цикл работы сердца при наложении швов практического значения не имеет. Ушивание перикарда производят редкими узловыми одиночными швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.

Врожденные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов разделяют на три группы: изолированные пороки сердца (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, незаращение овального отверстия); изолированные пороки крупных сосудов (коарктация аорты, стеноз легочного ствола, незаращение боталлова протока); комбинированные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов (триада, тетрада, пентада Фалло и др.). Триада Фалло характеризуется сужением легочного ствола, гипертрофией правого желудочка и дефектом межжелудочковой перегородки. Тетрада Фалло – сужение легочной артерии, гипертрофия правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки и декстрапозиция аорты (рис. 68). При пентаде Фалло пятым признаком является наличие дефекта межпредсердной перегородки.

Хирургическое лечение комбинированных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов подразделяется на две группы: радикальные операции – ушивание дефектов межжелудочковой или межпредсердной перегородки, иссечение суженого участка аорты или легочного ствола (протез); паллиативные операции – направлены на создание анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения (между аортой и легочной артерией, между подключичной артерией и левой легочной артерией, между верхней полой веной и правой легочной артерией).

Выбор метода лечения обычно зависит от общего состояния больного. Для проведения радикальных операций на сердце необходимо использование аппарата искусственного кровообращения (АИК) (рис. 69). АИК замещает деятельность сердца и легких. Сердце можно отключить от кровообращения и вскрыть лишь при условии поддержания кровообращения искусственным путем. АИК состоит из двух основных устройств: насоса, выполняющего работу левого желудочка; оксигенатора, осуществляющего насыщение крови кислородом вместо нефункционирующих легких. АИК подключается к сосудистой системе организма при помощи трубок из синтетического материала. По ним экстракорпорально кровь поступает от больного в аппарат искусственного кровообращения, где происходит ее насыщение кислородом, а затем с помощью насоса она возвращается в организм больного.

Для подключения к больному аппарата искусственного кровообращения обнажают сердце и вводят венозные катетеры аппарата через ушко правого предсердия в верхнюю полую вену, а второй – через стенку правого предсердия в нижнюю полую вену. Оба венозных катетера тщательно фиксируют кисетными швами. По этим катетерам кровь от больного поступает в оксигенатор. В нем кровь насыщается кислородом, поступающим из кислородного баллона. К оксигенатору подключается терморегулятор, с помощью которого кровь, по мере необходимости, охлаждают или нагревают, используя для этой цели различные пропорции холодной и горячей воды. Из оксигенатора кровь, насыщенная кислородом, поступает в насос АИК. Насос выполняет функцию левого желудочка, поэтому артериальную канюлю вводят в восходящий отдел аорты (чаще в бедренную артерию ниже паховой связки). Вскрывают артерию поперечным разрезом, который, после окончания операции и удаления канюли, ушивают тонкими нитями на атравматической игле. Как только достигнуты эти условия, сердце и легкие могут быть отключены от кровообращения. Для поддержания жизнедеятельности сердца в процессе искусственного кровообращения происходит охлаждение всего организма до 26-27 0 . При этой температуре сердечная мышца хорошо переносит полную

аноксию в течение 30 минут, без малейших признаков поражений.

Паллиативная коррекция тетрады Фалло (12-14% всех врожденных пороков сердца), проведенная в 1945 году, была первой операцией, положившей начало современной хирургии сердца. В те времена еще не было АИК. Цианотичным, быстро утомляемым больным стремились помочь тем, что часть обильно поступающей в аорту крови, минуя сужение, возвращали в легочный ствол. При таком пороке сердца в малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, поэтому хирургическая коррекция состоит в создании искусственных анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения.

Так, Блелок (1945) предложил анастомоз между левой подключичной артерией и легочной артерией. Поттс (1946) разработал технику анастомоза между нисходящей аортой и легочной артерией. А. Н. Бакулев и Е. Н. Мешалкин предложили анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией. Применение АИК оттеснило паллиативные операции на задний план. В настоящее время, вышеупомянутые паллиативные операции с формированием шунтов, применяются лишь у детей младше трех лет. А затем производят радикальные операции. Радикальное устранение тетрады Фалло является нелегкой операцией, однако, методика ее хорошо разработана.

В заключение следует особо выделить методы оперативного лечения хронической коронарной недостаточности, поскольку ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной заболеваемости и смертности (10% всего населения). В последние годы для лечения атеросклеротического поражения венечных артерий разработаны и широко применяются методы эндоваскулярной ангиопластики (баллонная ангиопластика, стентирование), которые освещаются в лекции по оперативной хирургии кровеносных сосудов. Однако при 70% окклюзии венечных артерий показано аортокоронарное шунтирование. Развитие хирургии сосудов сердца шло по пути создания аутовенозных аортокоронарных шунтов, предложенных американскими хирургами. В этом случае пораженную венечную артерию, ниже места сужения, соединяют с восходящей аортой аутовенозным трансплантатом. Шунтированию подлежат правая венечная артерия, передняя межжелудочковая и огибающая ветви левой венечной артерии. В качестве сосудистого трансплантата, в большинстве случаев, используют большую подкожную вену. Однако выполнение такой операции затруднено у больных с заболеванием вен нижних конечностей (варикозная болезнь, тромбофлебит).

В последние годы все большее число хирургов, выполняющих операции на венечных артериях, используют для реваскуляризации миокарда внутреннюю грудную артерию. Топографо-анатомическое обоснование использования внутренней грудной артерии (создание торацико-коронарного анастомоза) для реваскуляризации миокарда при хронической коронарной недостаточности подробно дано в начале этой лекции.

Таким образом, оперативное лечение органов и сосудов груди требует хорошей топографо-анатомической подготовки – знания внешних и внутренних (интраоперационных) ориентиров, вариантов индивидуальной и возрастной изменчивости анатомических структур. Выполнение операций на груди представляет собой сложную задачу, для решения которой необходимы знания не только основ общехирургической техники, но и правил выполнения оперативных вмешательств на каждом из органов грудной полости.

Литература

1. Большаков, О.П. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. – СПб.: Питер, 2001.

2. Большаков, О.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Практикум / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. – СПб.: Питер, 2001.

3. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий – Медгиз. – М., 1956.

4. Грэм Дж, Постон. Принципы оперативной хирургии / Дж. Постон Грэм. – М., 2003.

5. Исаков, Ю.Ф. Детская хирургия / Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий – М., Медицина, 1978.

6. Каган И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в терминах, понятиях, классификациях (учебное пособие) / И.И. Каган. – Оренбург, 1997.

7. Кирпатовский, И.Д. Клиническая анатомия / И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова. – Кн. 1. Голова, шея, торс. – М.: МИА, 2003.

8. Кирпатовский, И.Д. Клиническая анатомия / И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова. – Кн. 2. Верхняя и нижняя конечности. – М.: МИА, 2003.

9. Клиническая анатомия и оперативная хирургия / под редакцией В.К. Татьянченко. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.

10. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия артерий человека / В.В. Кованов, Т.И. Аникина – М.: Медицина, 1974.

11. Кованов, В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В. Кованов, А.А. Травин – М.: Медицина, 1983.

12. Корнинг, Г.К. Топографическая анатомия (перевод с немецкого П.И. Карузина) / Г.К. Корнинг – М.;Л.: Биомедгиз, 1936.

13. Лойт, А.А. Хирургическая анатомия головы и шеи / А.А. Лойт, А.В. Каюков. – СПб.: Питер, 2002.

14. Лубоцкий, Д.Н. Основы топографической анатомии / Д.Н. Лубоцкий – М.: Медгиз, 1953.

15. Матюшин, И.Ф. Руководство по оперативной хирургии / И.Ф. Матюшин. – Горький, 1982.

16. Неттер, Ф. Атлас анатомии человека / под редакцией Н.О. Бартош: Пер. с англ. А.П. Киясов. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007.

17. Огнев, Б.В. Топографическая и клиническая анатомия / Б.В. Огнев, В.Х. Фраучи. – М.: Медиус, 1960.

18. Оперативная хирургия / под редакцией И. Литтманн. – Будапешт, 1982.

19. Фениш, Х. Карманный атлас анатомии человека на основе Международной номенклатуры / Х. Фениш. – Минск, 2001.

20. Шилкин, В.В. Анатомия по Пирогову (Атлас анатомии человека). Верхняя конечность. Нижняя конечность / В.В. Шилкин, В.И. Филимонов. – Т. I.– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2011.

21. Pernkopf Anatomy. Atlas Topographic and Applied Human Anatomy / Edd. W. Platzer, M.D. University of Insbruck. – Baltimore-Munich, 1997. – V. 1,2.

22. Sobotta Атлас анатомии человека / под редакцией Р. Путц, Р. Пабст. – Т.I: Голова. Шея. Верхняя конечность. – М.: Рид Элсивер, 2010.

Дата публикования: 2015-09-17 ; Прочитано: 10181 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы

сайт - Студопедия.Орг - 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.004 с) ...

Отключите adBlock!
очень нужно