Частота повреждений сосудов шеи в мирное и военное время составляет от 1,4 до 3,8 %. На них приходится 11,8 % травм сосудов. Более 50 % повреждений сосудов являются ко­лото-резаными ранами, нанесенны­ми острыми бытовыми предметами. Огнестрельные повреждения сосудов во время Второй мировой войны со­ставили 5-10 % всех ранений.

Ранения сосудов шеи крайне опас­ны вследствие их близости к глотке, пищеводу, гортани, трахее. Опас­ность ранений сосудов шеи связана с развитием угрожающего жизни кро­вотечения, неврологических или ды­хательных расстройств. При повреж­дении артерий возможно активное кровотечение или на боковой по­верхности шеи нередко формируется обширная пульсирующая гематома. Значительный диаметр артерий и эластичность мягких тканей шеи спо-

собствуют распространению гемато­мы в надключичную область. Нарас­тающая гематома может сдавить пи­щевод, трахею или прорваться в плевральную полость. При ранениях шеи часто возникает комбинирован­ное повреждение артерии и вены.

Гематома в такой ситуации может быть сравнительно небольшой и поч­ти незаметной. Пальпаторно над ней определяется симптом "кошачьего мурлыканья". Над областью раны вы­слушивается постоянный грубый сис­тол одиастолический шум, распро­страняющийся в проксимальном и дистальном направлениях. Невроло­гические нарушения часто менее вы­ражены. При закрытых травмах шеи ранение артерии может быть ограни­чено повреждением интимы с после­дующим локальным тромбозом и раз­витием клинической картины невро­логического дефицита. Изолирован­ные повреждения магистральных вен шеи опасны не столько кровотечени­ем, сколько возможностью воздуш­ной эмболии.

При сочетанных травмах шеи кли­ническая картина складывается из симптомов, характерных для повреж­дения конкретного органа. Поврежде­ние дыхательных путей (гортань, тра­хея) сопровождается свистящим ды­ханием, хрипотой, диспноэ за счет сдавления дыхательных путей гема­томой или аспирированной кровью, подкожной эмфиземой, засасывани­ем воздуха в рану, повреждения пи­щевода - болями в груди, дисфаги-ей, подкожной эмфиземой в над­ключичной области, на шее и груди, рвотой кровью. При травме шейного отдела позвоночника или спинного мозга возникают неврологические нарушения, боль в шее, нарушение сознания.

Травма подъязычного нерва про­является девиацией языка в сторону травмы, диафрагмального нерва - приподнятостью купола диафрагмы; добавочного нерва - параличом гру-диноключично-сосцевидной и тра­пециевидной мышц; блуждающего

нерва с обеих сторон - хрипотой и дисфагией; плечевого сплетения - двигательными или чувствительны­ми нарушениями на верхней конеч­ности.

Больных с повреждениями артерий шеи можно разделить на 3 группы:

с повреждением артерии, сопро­вождающимся кровотечением, при котором всегда требуются экстрен­ная ревизия и реконструкция сосуда;

с повреждением артерии без яв­ного кровотечения и неврологическо­го дефицита или с незначительным неврологическим дефицитом, требу­ющими ранней ангиографии и ре­конструкции сосуда;

с повреждениями, сопровожда­ющимися тяжелым неврологическим дефицитом без признаков кровоте­чения, обычно требующими консер­вативного лечения и наблюдения.

Показания к реваскуляризации при тяжелом ишемическом инсульте сом­нительны, так как операция может вызвать кровотечение в зону ишемии с летальным исходом у большинства больных .

Помощь всем больным на догос­питальном этапе складывается из:

выполнения предварительного гемостаза (временное шунтирование, давящая повязка, прижатие, тампо­нада раны, наложение кровоостанав­ливающих зажимов и т.д.);

обеспечения проходимости ды­хательных путей;

противошоковых мероприятий, профилактики воздушной эмболии (при ранениях вен);

профилактики инфекции (анти­биотики, столбнячный анатоксин);

транспортировки больного в ста­ционар для оказания специализиро­ванной помощи.

Диагностика. При наличии раны шеи в проекции сосудистого пучка и активного кровотечения из нее ре­шение об операции принимается без дополнительных методов обследова­ния. При ранениях шеи, сопровожда­ющихся небольшой гематомой, опти-

мальным методом диагностики явля­ется ангиография. Из неинвазивных методик предпочтительны ультра­звуковое сканирование сосудов и допплерография (транс- и экстра­краниальная).

Хирургическое лечение. Выбор пра­вильного доступа обеспечивает пол­ное и быстрое обнажение повреж­денных сосудов. В зависимости от характера и локализации поврежде­ния применяют шейный, грудной и шейно-грудной доступы. Обнажение сонных артерий и яремных вен на шее осуществляют доступом по пе­реднему краю грудиноключично-со-сцевидной мышцы от сосцевидного отростка до грудины. После рассече­ния платизмы и поверхностной фас­ции мышцу отводят кнаружи. Пере­секающую операционное поле лице­вую вену, впадающую во внутреннюю яремную вену, лигируют и пересека­ют. Влагалище сосудисто-нервного пучка рассекают в продольном на­правлении, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв отводят ла-терально. Для расширения доступа к внутренней сонной артерии пересе­кают шилоподъязычную мышцу и за­днее брюшко двубрюшной мышцы, околоушную железу смещают вверх.

Повреждения первой порции об­щей сонной артерии требуют шейно-грудного доступа. Им может быть срединная стернотомия или резек­ция ключицы.

Характер повреждения сосудов определяет объем реконструктивной операции. Все нежизнеспособные ткани удаляют. При повреждениях наружных сонных артерий и их вет­вей, наружных яремных вен, как правило, не требуются восстанови­тельные операции и они могут быть ограничены лигированием повреж­денных сосудов. При линейном пов­реждении или неполном пересече­нии общих и внутренних сонных ар­терий накладывают сосудистый шов. При полном пересечении артерии после резекции раздавленных краев устраняют возникший диастаз путем

мобилизации концов сосуда и на­кладывают циркулярный анастомоз. Травма сосуда, сопровождающаяся значительным дефектом его стенки, требует пластики аутовенозной за­платой или протезирования аутовен-ной (для чего используют большую подкожную вену). При малом диа­метре сосудов предпочтительны уз­ловые швы, наложение анастомозов в косой плоскости или использова­ние аутовенозной заплаты.

Повреждения шеи могут быть закрытые и открытые. Закрытые повреждения шеи получаются при нанесении удара каким-либо тупым орудием, в результате чего повреждаются мягкие ткани, образуется гематома, а при повреждении гортани, трахеи и пищевода может на­ступить нарушение целости этих органов.

Открытое повреждение является результатом нане­сения раны режущим или колющим орудием, могут быть повреждены крупные сосуды шеи, что сопровож­дается обильным кровотечением. Огнестрельные ране­ния также могут дать обширные разрушения органов шеи. Определить размеры повреждения при резаных ра­нах легко; труднее сделать это при колотых ранах и особенно при огнестрельных ранениях.

При ранении шеи наибольшее значение имеют пов­реждения сосудов шеи и щитовидной железы, горта­ни и повреждения трахеи, глотки, пищевода, позвоноч­ника и спинного мозга. Все указанные повреждения мо­гут комбинироваться между собой и с ранениями лица, черепа и грудной клетки.

Симптомы . Ввиду наличия на шее неспадающихся при повреждении вен их ранение может сопровождать­ся попаданием через вену в сердце воздуха (воздушная эмболия). В момент ранения может появиться свистя­щий звук присасывания воздуха в вену, во время выдо­ха рана наполняется пенистой кровью. При вхождении через раненую вену значительного количества воздуха

Последний попадает в правое сердце, что ведет к тяже­лым нарушениям сердечной деятельности (побледнение, ослабление пульса, поверхностное дыхание) и бы­строй гибели больного. Ранения сонной, надключичной артерий и щитовидной железы могут дать тяжелые кровотечения или вызвать образование пульсирующей гематомы и аневризмы. Нередки вторичные кровотече­ния при развитии инфекции в ране. Кровотечение мо­жет быть наружным, в межтканевые промежутки (дать сдавление органов, в частности трахеи) и в полые ор­ганы. При повреждении сонной артерии возможно и на­рушение мозгового кровообращения. Симптомами по­вреждения сонной артерии, кроме кровотечения, могут быть пульсирующая припухлость на шее, непрерывный звон и шум в голове, прекращающийся при прижатии центрального конца сосуда.

При ранении глотки и пищевода появляются рас­стройства глотания и боли при глотании, через рану выделяется слюна, окрашенная кровью, и принятая че­рез рот жидкость, больной выплевывает пенистую мо­кроту. Возможны также затруднения речи и дыхания.

Для ранения гортани и трахеи характерны наруше­ния речи, боль при глотании, поперхивание и кашель с отхаркиванием пенистой крови, затруднения дыхания, иногда выхождение воздуха через рану и подкожная эмфизема.

Первая помощь . Необходимое мероприятие первой помощи при ранении вен шеи, способствующее также остановке кровотечения, - это быстрое пальце­вое прижатие, искусственное дыхание с прекращением давления в момент выдоха, тампонада и давящая по­вязка; иммобилизация головы. Больной подлежит на­правлению на срочное хирургическое лечение.

Кровотечение из крупных артерий шеи останавли­вают прижатием в ране и на протяжении, на середине шеи кнутри от грудно-ключично-сосковой мышцы, к бу­горку поперечного отростка VI шейного позвонка (см. рис. 1). Возможна остановка кровотечения тампонадной раны, причем при профузных кровотечениях необ­ходимо стягивать кожу швами над тампонами для их удержания.

При ранениях гортани и трахеи основная опасность, угрожающая раненому, - это попадание в дыхательные

Пути большого количества крови, поэтому первая по­мощь должна быть направлена на ликвидацию угрозы асфиксии. Больной должен находиться в полусидячем положении, рану оставляют открытой для оттока кро­ви, иногда можно вводить трахеотомическую трубку через рану, в других случаях, при угрозе удушья, необ­ходима трахеотомия.

Раненные в шею подлежат самой срочной госпита­лизации для первичной хирургической обработки вви­ду возможности повреждения органов шеи.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964

Ранения шеи в мирных условиях редки. Чаще они имеют колотый или резаный характер; не велики по протяженности. К открытым повреждениям шеи чаще относятся ранения, наносимые острым или колющим орудием, например штыковые раны, ножевые, огнестрельные ранения мирного или военного времени. Эти раны могут быть поверхностными, но могут поражать все анатомические элементы шеи.

Резаные ранения шеи

Среди резаных ран шеи особую группу составляют ранения, производимые с целью самоубийства. Раны чаще наносятся бритвой и обычно одинаковы по направлению - они проходят слева и сверху вправо и вниз, у левшей - справа и сверху. Раны эти различны по глубине, чаще проникают между гортанью и подъязычной костью, обычно не затрагивая магистральных сосудов шеи.

Огнестрельные ранения шеи

При диагностике ранений шеи наиболее тревожным симптомом является кровотечение. Подобные комбинированные ранения объясняются тем, что на шее на небольших пространствах в разных топографических слоях лежит большое количество сосудов. Особенно много артерий и вен сосредоточено в надключичной ямке, где и может быть ранение нескольких кровеносных стволов. Надо, однако, заметить, что раненые с такими повреждениями остаются на поле боя. Топография ранения дает возможность предположить, какие сосуды и органы шеи могут быть ранены в этой области.

Для уточнения диагноза, помимо осмотра, ощупывания и определения функций органов шеи, применяется - зеркальная и прямая. Вспомогательные методы - рентгеноскопия и рентгенография - могут значительно уточнить диагноз.

Изолированные ранения шеи на войне встречались реже, чем сочетанные ранения шеи и груди, шеи и лица. При последних сочетанных поражениях ранения глотки определялись в 4,8%, ранения пищевода - в 0,7% всех ранений шеи. Только при колотых ранениях, огнестрельных ранениях встречаются иногда изолированные ранения шейной части пищевода ив мирное, и в военное время. Одновременно с пищеводом чаще оказываются поврежденными трахея, крупные сосуды шеи, нервные стволы, щитовидная железа, позвоночник со спинным мозгом.

Ранения гортани и трахеи

Эти при значительных ранах шеи затруднений для диагностики не представляют, потому что эти отверстия обычно зияют. При небольших ранениях для диагноза имеют значение выхождение воздуха, эмфизема подкожной клетчатки, затруднение дыхания.

Лечение . Раны трахеи при соответствующих условиях должны быть зашиты. При ранении советуют так накладывать швы, чтобы они охватывали подъязычную кость и проходили через щитовидный хрящ; лучшим шовным материалом в этих случаях является капроновая нить. Если гортань или трахея перерезана совершенно, то оба отрезка соединяют швами или по всей окружности их, или же среднюю часть раны оставляют открытой для возможности введения трахеостомической трубки. Если ранение расположено в неудобной локализации для трахеостомии, последнюю накладывают на обычном месте. С профилактической целью следует шире пользоваться трахеостомией, обеспечивая больному свободное дыхание.

Особое внимание при этих ранениях должно быть обращено на остановку кровотечения, так как затекание крови может вести к задушению. Если в трахею излилось большое количество крови и больной не может ее откашлять, необходимо кровь отсосать при помощи эластического катетера, трубки. В случаях затруднения дыхания после трахеостомии гортань тампонируют выше трубки или вводят специальную тампонирующую трубку для предупреждения дальнейшего затекания крови в легкие.

Резаные раны шейной части пищевода

Резаные раны шейной части пищевода наблюдаются у самоубийц, которые одновременно с пищеводом ранят и другие важные органы на шее. При этом виде ранений часто слизистая оболочка пищевода оказывается незадетой и выпячивается наружу через рассеченные мышечные слои.

Лечение . При сочетанных ранениях принимаются срочные меры против угрожающих жизни моментов, связанных с одновременным повреждением кровеносных сосудов, дыхательного горла. Что же касается пищевода, то главная опасность состоит в проникновении инфекции через раненую стенку. Поэтому больному после ранения пищевода запрещают на 2-3 дня глотать. На это время назначают подкожное или интраректальное капельное введение физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Также могут применяться питательные клизмы. Положение раненого на койке должно быть с сильно приподнятыми нижними конечностями, чтобы предохранить от возможности затекания.

Рану шеи расширяют, производят временную плотную тампонаду раны пищевода, обрабатывают все соседние пораженные органы - кровеносные сосуды перевязывают, восстанавливают воздухоносные пути. После этого широко открывается околопищеводное пространство. На пищевод, особенно при свежих резаных ранах, накладывают швы. При сильно загрязненных ранах отверстие в пищеводе вшивают в рану. К околопищеводной клетчатке подводят тампон и мягкий , как при шейной . Для полной разгрузки пищевода и питания больного рекомендуется гастростомия. Восстанавливают по возможности мышцы и фасции шеи.

Повреждения шейного отдела позвоночника

Сочетанные ранения позвоночника на шее, по данным специализированного госпиталя, в период войны Украины против русских оккупантов определялись 3,7%. По данным нейрохирургов, частота таких ранений составляла 1,75% по отношению ко всем ранениям позвоночника.

При комбинированных ранениях позвоночника в верхнем его отделе наблюдались легкие касательные повреждения тел - I и II позвонков без резко выраженных неврологических нарушений. В первые дни после ранения отмечались слабо выраженные оболочечно-корешковые синдромы.

Тяжелые ранения позвоночника сопровождаются повреждением оболочек, корешков, иногда спинного мозга. В большинстве случаев такие раненые погибали на поле боя или на самых передовых этапах эвакуации от шока, нарушений дыхания или жизненно опасных кровотечений.

У выживших после комбинированных ранений наиболее часто были повреждены задние отделы позвоночного столба, нередко со вскрытием позвоночного канала. Реже поражались передние и боковые отделы позвоночника, т. е. тела позвонков, поперечные отростки, еще реже суставные отростки. При таких повреждениях позвоночный канал редко вскрывается и спинной мозг не подвергается непосредственному ранению, а лишь ушибу и сотрясению (см. Заболевания спинного мозга).

Неврологически при этих травмах в самые ранние сроки можно обнаружить корешковые явления в виде легкой гипестезии в пределах поврежденных сегментов.

Диагноз. Заподозрить повреждение позвоночника позволяет ограничение подвижности шеи и изучение хода раневого канала. Иногда ранней диагностике помогает появление симптома Горнера в связи с повреждением шейного отдела пограничного симпатического ствола, а также пальцевое исследование задней стенки глотки (инфильтрация превертебральных тканей).

При осевой нагрузке позвоночника выявляется болезненность. Уточняет диагноз рентгенологическое исследование. При повреждении двух верхних шейных позвонков фасный снимок производится специальным тубусом через открытый рот.

После ранений позвоночника в поздние сроки более чем в 50% возникает огнестрельный остеомиелит. Частота остеомиелита в шейном отделе позвоночника связана с большой подвижностью этого отдела позвоночника, своеобразным расположением раневого канала, широкому раскрытию которого препятствует-близость сосудисто-нервного пучка, жизненно важных органов шеи. Инфекция позвонков при остеомиелите чаще возникает вследствие сообщения раневого канала с полостью рта.

Лечение ранений на основании опыта войн остается в основном консервативным и сводится к иммобилизации шеи и головы съемным гипсовым ошейником, картонным ошейником или мягким ошейником Шанца, к назначению , антисептиков, к физиотерапии - УВЧ, кварц.

Все эти мероприятия рассчитаны на профилактику гнойных осложнений. При возникновении остеомиелита и после удаления секвестров ортопедический ошейник нельзя снимать до 18 месяцев.

Для оперативного подхода к шейным позвонкам по способу 3. И. Геймановича наиболее удобный путь получается за счет разреза по заднему краю кивательной мышцы. Для обнажения нижних шейных позвонков удобнее идти по переднему краю этой мышцы, далее выделить переднюю поверхность лестничных мышц; при подходе к позвонкам необходимо учитывать топографию плечевого сплетения.

Для доступа к верхним 3-4 шейным позвонкам И. М. Розенфельд пользовался трансоральным рассечением задней стенки глотки.

К. Л. Хилов, считая недостаточной трансоральную секвестротомию, разработал доступ к дуге I шейного и телам II и III шейных позвонков.

Исходы сочетанных ранений шейной части позвоночника в Великую Отечественную войну были удовлетворительными, тогда как раненые с подобными поражениями в войну 1914 г. редко выживали.

Комбинированные ранения позвоночника, глотки и пищевода

Такие ранения дают очень большую летальность. При таких ранениях может быть рекомендован следующий метод: зонд, введенный через нос и проведенный ниже дефекта пищевода, обеспечивает кормление больного, предохраняет рану шеи от затекания и служит вместе с тем протезом, вокруг которого формируется мобилизованный пищевод. Одновременно применяют меры по ликвидации остеомиелитического фокуса для прекращения прогрессирования костного процесса и дальнейшего развития инфекции в клетчатке шеи, дренированной из широкого бокового разреза. Такой метод лечения должен быть рекомендован при комбинированных поражениях позвоночника, осложненных инфекцией из раненого пищевода и глотки. Не обязательна гастростомия, как на том раньше настаивали «с расчетом на производство в последующем пластических ». Целесообразнее введение зонда, на котором должен формироваться пищевод и который должен предохранить шею и, в частности, раненый позвоночник от инфекции.

Повреждения нервов при ранениях шеи

Повреждения шейной части позвоночника нередко сопровождаются травмой спинного мозга и его корешков.

Тупые подкожные повреждения плечевого сплетения на шее в мирное время являются результатом уличной и производственной травмы. В войну плечевое сплетение подвергается растяжению на транспорте, при ударах тупым оружием, палками, падением бревен. Чаще на шее плечевое сплетение поражается в результате его перерастяжения.

Из повреждений отдельных нервов на шее важны повреждение блуждающего нерва и возвратной ветви его, нерва грудобрюшной преграды, симпатикуса, подъязычного и добавочного.

Блуждающий нерв сравнительно часто подвергается ранению при удалении злокачественных опухолей на шее, особенно при удалении лимфатических узлов, пораженных метастатическими опухолями. Нерв также может попадать в лигатуру при перевязке сонной артерии, а чаще яремной вены при (см. Опухоли шеи).

Возвратная ветвь блуждающего нерва нередко страдает при перевязке нижней щитовидной артерии или при удалении зоба.

Если ранение блуждающего нерва на шее произойдет ниже отхождения верхнего гортанного нерва, то ранение отзовется на функции соответствующего возвратного нерва. Будет парализован ряд мышц гортани, включая расширители голосовой щели, и соответствующая голосовая складка станет неподвижной (трупное положение). При этом голос становится грубым, хриплым или больной совершенно лишается голоса.

Течение. При односторонней перерезке блуждающего нерва и резекции его обычно не наблюдается опасных явлений со стороны легких, сердца, пищеварительного тракта и всего организма.

При захватывании блуждающего нерва в лигатуру наступают тяжелые явления раздражения вагуса, остановка дыхания, нарушение деятельности сердца. Эти явления обусловливаются как рефлекторным возбуждением задерживающих центров сердца и дыхания в продолговатом мозгу, так и возбуждением центробежных сердечных веточек. Если лигатура с нерва не будет удалена, может наступить смерть.

При двустороннем повреждении блуждающих нервов и возвратной ветви его смерть наступает в течение 2 дней от паралича расширителей голосовой щели и нарушения деятельности сердца и легких. Наступающая пневмония связана с заглатыванием инфицированной слюны, расширением легких и увеличением частоты дыхательных движений; пульс резко учащен.

Лечение. Если наблюдаются симптомы, характерные для раздражения вагуса, следует попытаться удалить лигатуру. Если это невозможно, необходимо отделить, отсепаровать блуждающий нерв от перевязанных вместе с ним сосудов и изолированно пересечь нерв выше лигатуры. Это может спасти больного. В редких случаях может быть произведена резекция участка перевязанного нерва.

Подъязычный нерв подвергается ранениям при травмах подчелюстной области, в основном при самоубийствах. Как следствие ранения этого нерва наступает частичный паралич языка; при высовывании последний отклоняется в сторону. При двусторонних ранениях наблюдается полный паралич языка.

Лечение должно состоять в сшивании подъязычного нерва. Г. А. Рихтер с успехом восстановил целость раненного острым ножом. В литературе описаны 6 случаев ранения этого нерва (3 резаных и 3 огнестрельных); ни в одном из этих случаев шов не применялся. Был случай, где наблюдалось неполное пересечение подъязычного нерва при колотом ранении ножом. Наступило самопроизвольное улучшение.

Односторонние ранения диафрагмального нерва часто остаются незамеченными, так как иннервация диафрагмы частично замещается ветвями межреберных нервов. А. С. Лурье указывает, что им при операциях на шее по поводу травмы плечевого сплетения 3 раза был констатирован перерыв диафрагмального нерва. Он же замечает, что у одного больного за счет коллатеральной иннервации (нижние межреберные) движения диафрагмы на стороне повреждения рентгенологически не были нарушены.

Таким образом, следует сказать, что при лечебном использовании френикотомии не всегда получается стойкий паралич диафрагмы.

В эксперименте у животных двусторонняя перерезка диафрагмальных нервов на шее вызывает смерть от паралича дыхания. Раздражение диафрагмального нерва характеризуется непрерывным кашлем со всхлипыванием вследствие неритмичных сокращений диафрагмы.

Ранения симпатического нерва наблюдаются чаще при огнестрельных травмах, локализуясь или вверху шеи, позади угла челюсти, или внизу, на несколько сантиметров выше ключицы.

Наиболее постоянным признаком ранения симпатического нерва является сужение зрачка и глазной щели (синдром Горнера), а также ряд трофических и сосудодвигательных расстройств: покраснение соответствующей половины лица, конъюнктивит, слезотечение, миопия.

Иногда наблюдается экзофтальм - при изолированном ранении нерва колющим оружием выше его верхнего узла.

При раздражении симпатического нерва на шее зрачок расширяется, ускоряется сердцебиение, наступают те же явления, что при параличе блуждающего нерва.

Паралич добавочного нерва может возникнуть при пересечении его либо перед вхождением в кивательную мышцу, либо после выхода его в боковой треугольник шеи. Полного паралича названных мышц не наступает вследствие коллатеральной иннервации от шейного сплетения.

При параличе добавочного нерва может возникнуть паралитическая кривошея, а при раздражении нерва - спастическая кривошея.

Повреждения грудного протока при ранении шеи

Повреждения грудного протока на шее сравнительно редки и бывают при колотых, ножевых, огнестрельных ранениях. Гораздо чаще повреждения грудного протока бывают при операциях вылущения туберкулезных лимфатических узлов, при экстирпации раковых метастазов, при онкологических операциях, операциях при аневризмах. Однако приводятся описания ранений грудного протока и справа.

Диагноз ранения грудного протока при операции облегчается, если за 2-4 часа до тяжелого оперативного вмешательства на шее дать больному пищу с легко перевариваемыми жирами - молоко, сливки, хлеб с маслом. Если произойдет случайно ранение грудного протока, оно немедленно замечается во время операции по истечении беловатой, похожей на молоко жидкости. Иногда повреждение определяется лишь спустя несколько дней после операции при смене повязок по наличию истечения лимфы - лимфореи. Иногда на следующее после операции утро обнаруживают сильно промокшую светлой жидкостью повязку - это заставляет заподозрить ранение грудного протока.

Течение. Последствия лимфореи не очень опасны, особенно если происходит ранение одного из разветвлений впадающих в вену протоков. Иногда же потеря жидкости из раненого протока бывает весьма массивной. Г. А. Рихтер сообщает о больной, у которой после удаления раково пораженных лимфоузлов надключичной области была обнаружена лимфорея только при первой перевязке; лимфорея продолжалась в течение 2 недель, несмотря на тугую тампонаду. В таких случаях большие потери лимфы ведут к кахексии и угрожают жизни.

Лечение . Если ранение грудного протока обнаружено во время операции, то производится перевязка как центрального, так и периферического конца шейной части протока. Такая лигатура удовлетворительно переносится больными вследствие существования нескольких впадений протока в подключичную вену и других сообщений между грудным протоком и венозной сетью.

С хорошими результатами иногда применяется зашивание протока при его боковых ранениях. Н. И. Махов, применив атравматические иглы, зашил проток капроновыми нитями, наложив на них отрезок мышцы.

В последнее время имеются сообщения об удачных вшиваниях конца протока в соседнюю вену.

Хирурги так описывают вшивание протока в позвоночную вену. Она легко доступна в треугольнике, ограниченном симпатическим нервом медиально, щитовидношейным стволом и нижней щитовидной артерией латерально, подключичной артерией внизу. Опасность воздушной эмболии при пересадке в позвоночную вену значительно меньше, чем в подключичную. Позвоночную вену перевязывают как можно проксимальнее, а помощник придавливает ее тупфером в дистальном отделе. На передней поверхности вены в промежутке между тупфером и лигатурой проводят разрез 2-3 мм.

Грудной проток двумя тончайшими сосудистыми швами подтягивают к поперечному разрезу на передней поверхности вены.

При наложении шва вкол на протоке делают снаружи внутрь, а на вене - со стороны интимы с выколом на ее поверхность. Проток как бы слегка втягивается швами в вену. Область шва прикрывают участком превертебральной фасции 1-2 швами. В угол раны вводят небольшой тампон.

Физиологическое присасывание центральным концом перевязанной вены лимфы в большей степени спасает от лимфореи, чем герметизм шва анастомозируемых сосудов.

При невозможности выполнить одну из упомянутых восстановительных операций производят плотную тампонаду, которой также удается достигнуть прекращения лимфореи за счет восстановления основного лимфотока по одному из коллатеральных протоков. Однако возможность септических осложнений в этих случаях значительнее.

Необходимо усиленное питание больных с ранениями шеи ввиду потери ими значительного количества лимфы, содержащей большое количество питательных веществ.

В мирное время чаще встречаются колотые и резаные раны шеи . Резаные всегда сопровождаются обильным наружным кровотечением. Колотые и колото-резаные (ножевые) более опасны, так как часто приводят к ранению крупных сосудов, в том числе и сонной артерии, а кровоизлияние во внутренние органы сдавливает гортань и трахею.

Повреждение глубоко расположенных вен создает в них отрицательное давление и тем самым (при вдохах) способствует присасыванию воздуха; от этого развивается воздушная . Она сопровождается характерным свистящим шумом от присасывания воздуха и синюшным цветом лица. При этом дыхание нарушается. становится частым и плохо прощупывается из-за слабого наполнения артерий.

Оказывая первую (скорую) помощь , немедленно сдавите центральную часть кровоточащего сосуда и придайте пострадавшему горизонтальное положение (лучше всего с наклоном головы вниз). Затем необходимо перевязать сосуд.

Поскольку раны составляют основную часть возможных повреждений тела, их правильная обработка - основа первой помощи при травмах. Правильная обработка раны препятствует возникновению осложнений (кровотечения, нагноения, изъязвления, заражения крови), и почти в три раза сокращает время заживления.

Для обработки раны необходимы вата, марля, бинт и дезинфицирующее средство (йод, спирт и др.). Перевязку следует проводить чистыми руками.

Если рана сильно кровоточит, сначала нужно быстро остановить кровотечение. Затем начинать перевязку. Если нет дезинфицирующего средства (скажем, при автомобильной катастрофе в отдаленном от поселений месте), рану достаточно прикрыть чистой марлей, затем наложить слой ваты и перевязать бинтом.

Если же есть какое-то дезинфицирующее средство (перекись водорода или даже бензин), то кожу вокруг раны сначала дважды или трижды протирают марлей или ватой, смоченной дезинфицирующим раствором. Такая обработка более эффективна.

Когда под рукой нет ни бинта, ни марли, поверхностную рану можно прикрыть обратной стороной стерильного лейкопластыря, а затем перевязать чистым носовым платком.

Ссадины обмывают перекисью водорода и перевязывают.

Рану нельзя промывать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой, ибо дезинфицирующий раствор приводит к гибели поврежденных клеток, тем самым вызывая значительную боль.

Рану нельзя ни засыпать порошками, ни накладывать на нее никакую мазь; запрещается класть на нее непосредственно вату.

Если из раны выступают наружу какие-либо ткани (скажем, участок мышцы, часть трахеи и т. п.), то их прикрывают чистой марлей, но ни в коем случае не вдавливают внутрь!

При серьезных ранениях после оказания доврачебной скорой помощи нужно обеспечить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

Особенности остановки кровотечения при ранениях шеи и травматических ампутациях конечностей

1. Ранения шеи , сопровождающиеся артериальным наружным кровотечением, обычно приводят к смерти сразу после ранения. Необходимость в остановке кровотечения возникает лишь в исключительно редких случаях. Для этого рекомендуется освобожденное от оболочки содержимое перевязочного пакета прижать к кровоточащей ране.

Руку, противоположную стороне ранения, укладывают на голову пострадавшего так, чтобы плечо соприкасалось с боковой поверхностью головы и шеи, а предплечье лежало на своде черепа.

Таким образом, плечо раненого играет роль шины, предохраняющей от сдавления крупных сосудов шеи неповрежденной стороны. Жгут накладывается вокруг шеи и плеча раненого.

После того, как одним из необходимых способов наружное кровотечение остановлено, раненого, при возможности, целесообразно освободить от мокрой одежды и тепло укрыть.

Всех раненых с кровопотерей беспокоит жажда, поэтому им следует без ограничений давать пить воду, а если возможно, то теплый чай.

Кровотечения из незначительных ран шеи останавливают путём наложения повязки.

Повязка на шею накладывается круговым бинтованием. Для предупреждения ее соскальзывания вниз, круговые туры на шее комбинируют с турами крестообразной повязки на голове.

2. Неотложная помощь при травматических ампутациях конечностей

Прежде всего, необходимо остановить кровотечение из культи конечности или кисти наложением давящей повязки, надувными манжетами (жгут накладывается в крайнем случае). Вместо стандартного жгута кровоостанавливающего используют ремень, галстук, туго свернутый платок, косынку. Поврежденную конечность держать в возвышенном положении. необходимо уложить пострадавшего, дать ему обезболивающее средство, напоить крепким чаем. Раненую поверхность укрыть чистой или стерильной салфеткой.

Техника наложения возвращающейся повязки.

Бинтование начинают закрепляющими круговыми турами в верхней трети пострадавшего сегмента конечности. Затем удерживают бинт первым пальцем левой руки и делают перегиб на передней поверхности культи. Ход бинта ведут в продольном направлении через торцевую частью культи на заднюю поверхность. Каждый продольный ход бинта закрепляют круговым ходом. Выполняют перегиб бинта на задней поверхности культи ближе к торцевой части и ход бинта возвращают на переднюю поверхность. Каждый возвращающийся тур фиксируют спиральными ходами бинта от торцевой части культи.

Если культя имеет выраженную конусовидную форму, то повязка получается более прочной, когда второй возвращающийся ход бинта проходит перпендикулярно первому и перекрещивается на торце культи с первым возвращающимся туром под прямым углом. Третий возвращающийся ход следует проводить в промежутке между первым и вторым.

Возвращающиеся ходы бинта повторяют до тех пор, пока культя не будет надежно забинтована.

Возвращающаяся повязка на культю предплечья. Повязка начинается круговыми турами в нижней трети плеча, для предупреждения соскальзывания повязки. Затем ход бинта ведут на культю предплечья и накладывают возвращающуюся повязку. Бинтование завершают круговыми турами в нижней трети плеча.

Возвращающаяся повязка на культю плеча. Повязка начинается круговыми турами в верхней трети культи плеча. Затем накладывают возвращающуюся повязку, которую перед завершением укрепляют ходами колосовидной повязки на плечевой сустав. Завершают повязку круговыми турами в верхней трети плеча.

Возвращающаяся повязка на культю голени. Повязка начинается круговыми турами в верхней трети голени. Затем накладывают возвращающуюся повязку, которую укрепляют восьмиобразными ходами повязки на коленный сустав. Завершают повязку круговыми турами в верхней трети голени.

Возвращающаяся повязка на культю бедра. Повязка начинается круговыми турами в верхней трети бедра. Затем накладывают возвращающуюся повязку, которую укрепляют ходами колосовидной повязки на тазобедренный сустав. Завершают повязку круговыми турами в области таза.

Косыночная повязка на культю бедра. Середину косынки укладывают на торец культи, верхушку заворачивают на переднюю поверхность культи, а основание и концы косынки - на заднюю поверхность. Концы косынки обводят вокруг верхней трети бедра, формируя повязку, связывают на передней поверхности и фиксируют к узлу верхушку.

Аналогично накладываются косыночные повязки на культи плеча, предплечья и голени.