Перелом таранной кости – это серьёзное повреждение, которое в медицинской практике встречается редко. Эта кость находится между пяточными костями, играет важную роль, к ней прикреплено несколько десятков мышц.

Используй поиск

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Симптомы и признаки

Проявления:

1. В районе стопы может наблюдаться небольшая отёчность и кровоподтёки.
2. Если повреждение вызвало смещение, то невооружённым глазом можно заметить деформацию.
3. Больному трудно наступать на стопу и свободно ее перемещать.

Признаки:

1. Резкая и долго непреходящая боль.
2. Ярко выраженная деформация.
3. Отечность стопы.
4. Затруднение либо полное отсутствие подвижности поврежденной зоны.

Чтобы определить травму у человека, достаточно провести осмотр (на наличие отеков и деформаций), можно прощупать повреждённое место (человек сразу почувствует резкую, пульсирующую боль).

Нельзя затягивать с поездкой к врачу, где пациент пройдет полный медицинский осмотр (рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию).

Самый редкий подвид

Краевой перелом составляет только 1% от общего количества переломов конечностей.

Но, несмотря на небольшую статистику, повреждение считается тяжёлой травмой, приводит к инвалидности пострадавшего.

Краевой перелом без смещения приводит к недостаточному кровоснабжению стопы, что чревато повреждением целостности сосудов, нарушается функционирование голеностопного сустава.

Это заболевание может спровоцировать некроз.

Чем грозит

Возможные последствия перелома:

1. Самое страшное – это нарушение кровоснабжения кости, к этому приводит сбой в работе сосудов стопы. А из-за такого нарушения в половине случаев начинает развиваться некроз. Некроз – это заболевание, которое характерно нарушением работы конечностей (больной не может даже опереться на поврежденную ногу).
2. Можно наблюдать обширный отек и постоянные боли, которые, сильно влияют на обычную жизнь человека.
3. К возможным побочным проявлениям заболевания относятся попадание инфекции в рану.
4. Развитие нарушения работы голеностопного сустава. При раннем обнаружении этой проблемы – лечение в 99% проходит быстро, а его результат положительный (уже через несколько месяцев пациент и не вспомнит о нарушении работы голеностопного сустава).

Чтобы избежать разных последствий и осложнений, назначается курс профилактики и реабилитации (сугубо индивидуально). Назначает его лечащий врач, учитывая особенности полученной травмы.

Реабилитационно-восстановительный период

Реабилитация – важный этап на пути к полному выздоровлению и восстановлению после полученной травмы.

Часто в стандартный курс реабилитации входит:

1. Лечебный массаж, который проводится руками профессионала (это легкий точечный массаж).
2. Лечебная физкультура.
3. Стандартная физиотерапия.
4. Самые элементарные упражнения, позволяющие заново разработать, а затем, полностью восстановить подвижность стопы пациента (к примеру, круговые движение стопой или сгибание-разгибание пальцами ноги).

Бывают переломы, после которых курс реабилитации рассматривается индивидуально, он должен проходить под постоянным контролем – 1 раз в месяц.

Для полноценной профилактики разных осложнений нельзя нагружать ногу чрезмерными физическими нагрузками. Если пациент получил более серьёзные переломы шейки таранной кости, то нагрузка разрешена через полгода, если пострадал блок кости – через девять месяцев.

Перелом – проблема, лечение которой откладывать настоятельно нельзя, постепенно ситуация будет только усугубляться, что в итоге приведет к плачевным последствиям (к нарушению работы сосудов и, кровообращения, а данная проблема чревата инвалидностью).

Первые признаки этого перелома – это небольшая опухлость стопы либо ее заметная деформация (при повреждении со смещением). Лечение назначается в зависимости от характера травмы (от этого показателя зависит, сколько нужно ходить в гипсе, и какая будет программа по восстановлению работы конечности и реабилитации самого пациента).

Классификация

Чаще в медицинской практике используется классификация Hawkins-Canale:

1. Перелом без смещения выражен отеком и кровоподтёками в области стопы.
2. Перелом со смещением и подвывихом характеризуется явной деформацией поврежденной зоны.
3. Не так давно в классификацию был добавлен 3-й тип повреждения – перелом с вывихом в таранно-ладьевидном суставе, его можно определить только на рентгеновском снимке, он влечет полный раскол кости.

Видео

Как лечить

После травмы пострадавшему необходимо оказать первую медицинскую помощь:

1. Нужно вызвать скорую помощь, а до ее прибытия постоянно находиться рядом с потерпевшим.
2. Если можно, то желательно аккуратно зафиксировать ногу, чтобы кость еще больше не повреждалась.
3. Дать обезболивающее или приложить лед.

После прибытия в больницу на ногу больного накладывается гипсовая повязка, которую нужно носить до 3 месяцев. За все это время ему запрещается опираться на больную ногу, а после того, как гипс будет снят, ему разрешено начинать ходить, постепенно увеличивая нагрузку. Само собой, нужно соблюдать все рекомендации врача.

2690 0

Одним из распространенных видов травмирования костей нижних конечностей является . Специалисты утверждают, что наиболее сложной и опасной травмой является перелом таранной кости стопы.

Это связано с тем, что таранная кость выполняет важную роль в работе суставов стопы, а сам перелом может стать причиной развития многих осложнений.

С точки зрения анатомии

Перелом таранной кости диагностируется редко, но считается довольно серьезным повреждением. Местом локализации таранной кости является область между:

• пяточной;
• берцовой;
• и малоберцовой костью.

Размеры ее невелики и к таранной кости не прикрепляется ни одна мышца, но она важна для нормальной работы всей стопы. Можно выделить некоторые особенности строения кости:

• именно на нее и при резком увеличении напряжения может нарушаться ее целостность;
• большую часть кости покрывает хрящ и ее перелом вызывает ограничение подвижности сустава, а также проблемы с подвижностью стопы;
• таранная кость характеризуется скудным кровоснабжением и это провоцирует медленное срастание обломков после травмы, а также может привести к омертвлению фрагментов кости.

Из курса школьной биологии известно, что таранная кость имеет:

• тело;
• головку;
• шейку;
• задний отросток.

Специалисты утверждают, что чаще всего происходит поражение шейки и тела, и относительно редко диагностируется повреждение отростка таранной кости.

Перелом может возникать по следующим причинам:

• падение с высокой высоты либо выполнение прыжка с опорой на пятки;
• тыльное сгибание с одновременным поворачиванием стопы;
• интенсивное тыльное сгибание стопы.

Преимущественно перелом таранной кости диагностируется как неудачный результат занятий спортом и дорожно-транспортных происшествий.

Симптоматика травмы

Обычно травма сопровождается появлением характерной симптоматики:

В том случае, если у пациента диагностируется краевой перелом таранной кости, то это вызывает появление незначительных болевых ощущений, а нарушение объема движения несильно выражено.

Многие пациенты не спешат обращаться за помощью к специалисту и принимают перелом за обычный ушиб. Отсутствие эффективного лечения приводит к тому, что перелом становится застарелым и это значительно удлиняет сроки выздоровления пациента.

Диагностические мероприятия

Для постановки точного диагноза специалистом проводится обследование пациента с помощью следующих методов:

• рентгенография позволяет получить полное изображение стопы и оценить тяжесть травмы;
• компьютерная томография дает информацию о степени смещения и помогает выбрать последующую тактику лечения;
• МРТ позволяет определить аваскулярный некроз и остеохондральную травму купола стопы.

Особенности лечения

Выбор того или иного метода лечения при переломе таранной кости определяется степенью и областью поражения. Устранение патологии может проводиться с помощью следующих методов:

• консервативная терапия;
• хирургическое вмешательство.

В том случае, если у пострадавшего не наблюдается смещение, то от пальцев ног до верхней трети голени налаживается гипсовая повязка.

Носить такую повязку необходимо на протяжении нескольких недель, после чего проводится ее снятие и пациенту можно подвергать стопу небольшой нагрузке. При успешном лечении уже через три месяца больному разрешается подвергать ногу обычным нагрузкам.

Более сложным вариантом перелома является травма со смещением обломков. Для лечения такой травмы назначается устранение смещения обломков, то есть проводиться репозиция.

Такая процедура сопровождается появлением сильных болевых ощущений, поэтому ее проводят с применением анестезии. Лечение травмы в такой ситуации проводится по следующей схеме:

• проводится вытягивание стопы в длину, после чего выполняется ее резкое сгибание;
• при достижении желаемого результата выполняется фиксация с помощью гипсового сапожка, причем его свод должен быть правильно смоделирован;
• по истечении 7 недель проводится смена гипсовой повязки и выполняется размещение стопы под прямым углом;
• обычно при лечении такой патологии жесткая фиксация стопы необходима в течение нескольких месяцев.

Открытая репозиция

При тяжелом переломе, когда невозможно закрытым способом сложить осколки таранной кости, прибегают к проведению открытой репозиции. Такое лечение предполагает фиксацию обломков с помощью спиц Киршнера, при этом обязательно делается рентгеновский снимок для контроля правильности проведения спиц.

В том случае, если у пациента диагностируется полное разрушение кости либо ее некроз, то назначается .

При проведении такой процедуры выполняется скрепление соседних костей, которые образуют сустав. В последующем диагностируется отсутствие какого-либо функционирования сустава и в нем полностью отсутствуют движения.

При проведении хирургического вмешательства обязательно накладывается иммобилизирующая повязка, исключением служит лишь наложение стержневого аппарата, который может сам фиксировать конечность.

Восстановление после травмы

После перенесенного перелома проводятся реабилитационные мероприятия и главной их целью является:

• восстановление подвижности в голеностопном суставе;
• возвращение нормального функционирования конечности.

Реабилитация больного проводится с помощью следующих процедур:

• лечебный массаж;
• физиотерапевтические процедуры;
• лечебная физкультура, которая предполагает постепенное повышение нагрузки на стопу;
• озокеритотерапия;
• парафиновое лечение.

Проведение этих процедур помогает ускорить восстановление функционирования пораженного сустава и вернуть пациента к привычной жизни.

Возможные последствия

В результате перелома таранной кости, может развиться некроз тканей. Такая патология сопровождается сильной отечностью мягких тканей и появлением сильных болевых ощущений, что приводит к изменению качества жизни больного.

Чаще всего некроз развивается в том случае, если перелом таранной кости вызвал повреждение сосудов либо произошло проникновение инфекции в образовавшуюся рану.

Еще одним тяжелым последствием после перелома таранной кости является появление проблем с правильной работой голеностопного сустава.

В том случае, если удалось диагностировать осложнение на ранней стадии ее развития, то повышаются шансы на полное выздоровление пациента.

Чаще всего различные осложнения после травмы развиваются в том случае, когда пострадавший не обращается вовремя за помощью к специалисту и принимает серьезную травму за простой .

В том случае если не удалось предотвратить повреждение таранной кости, то необходимо постараться избежать развития неприятных последствий. Важно на протяжении всего реабилитационного периода соблюдать предписания лечащего врача и беречь себя.

П. Никитин, Центр спортивной травматологии НУФВСУ Киев, Украина

Переломы таранной кости – это редкая и в тоже время очень интересная патология. За время моей работы мне довелось выполнить 52 операции по поводу травмы таранной кости.

Давайте вспомним анатомию таранной кости (рис. 1). Купол таранной кости расширяется кпереди, за счёт чего происходит наружная ротация стопы при движениях в голеностопном суставе. 60-70% таранной кости покрыто хрящом, к ней не прикрепляется ни одного сухожилия, эта кость не имеет мышечного футляра.

Таранная кость принимает участие в образовании трёх суставов: голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного.

Вопреки расхожему мнению, таранная кость имеет достаточно хорошее кровоснабжение (рис. 2), которое осуществляется:

Задней большеберцовой артерией, которая отдаёт

§ артерию тарзального канала

§ веточку глубокой порции дельтовидной связки

Передней большеберцовой артерией, отдающей внутри и внекостные анастомозы

Малоберцовой артерией, отдающей артерию тарзального синуса, которая анастомозирует с артерией тарзального канала.

Рис. 1. Таранная кость Рис. 2. Кровоснабжение таранной кости

Эпидемиология.

Переломы таранной кости составляют:

>1% от всех переломов костей скелета

5% от всех переломов костей стопы

15-20% открытых переломов

Переломы шейки таранной кости в 64% случаев сочетаются с другими переломами (медиальной лодыжки 19-28%; пяточной кости 10%; других костей стопы) или разрывом межберцового синдесмоза.

На сегодняшний день травмы таранной кости чаще всего встречаются у мотоциклистов в результате ДТП, при падении с высоты или во время занятий спортом.

Возможны два основных механизма травмы:

1. За счёт осевой нагрузки и форсированного тыльного сгибания происходит упор шейки таранной кости в передний край большеберцовой кости, дальнейшая ротация приводит к вывихиванию и смещению заднего фрагмента тела таранной кости, при этом может быть также перелом медиальной лодыжки (рис 3, 4).
2. Форсированное подошвенное сгибание с последующей ротации.

Рис. 3. Механика травмы таранной кости Рис. 4.Перелом таранной кости

Для постановки правильного диагноза необходимо выполнить:

Рентгенографию стопы в прямой и боковой проекции, косые проекции, проекции Broden (рис. 5). Рентгенограммы, выполненные в этих проекциях, дают практически полную картину травмы таранной кости.

Однако наибольшую информацию о степени смещения даёт проекция Canale (15° внутренней ротации стопы, под углом 75° делается снимок, рис. 6). На снимке хорошо визуализируется шейка и латеральный отросток таранной кости (рис. 7).

Рис. 5. Рентгенография стопы в 3-х проекциях. Перелом таранной кости

Рис.6. Схема выполнения рентгенографии Рис. 7. Рентгенограмма в проекции Canale

Все внутрисуставные повреждения нуждаются в компьютерной томографии, чтобы выбрать правильную тактику лечения, определить степень смещения и необходимость внутренней фиксации. На представленных КТ-граммах (рис. 8) определяется перелом латерального отростка, тела, головки таранной кости, перелом тела таранной и переднего края большеберцовой костей, а также перелом медиальной стенки таранной кости.

МРТ используется в основном для диагностики аваскулярного некроза, а также в редких случаях (в основном у артроскопических хирургов) для диагностики остеохондральных повреждений купола таранной кости.

Рис. 8.Примеры КТ-картины переломов таранной кости

Классификация повреждений таранной кости

А. Переломы шейки таранной кости

B. Переломы тела таранной кости

C. Переломы головки таранной кости

D. Вывих в подтаранном суставе

E. Изолированный полный вывих таранной кости

Наиболее удачной классификацией переломов шейки таранной кости является классификация Hawkins-Canale (рис. 9):

Тип 1 – без смещения (рис. 10)

Тип 2 – со смещением и подвывихом в подтаранном суставе (рис. 11)

Тип 3 – с вывихом тела тарана в голеностопном суставе (рис. 12)

Тип 4 – (добавлен Canale), это Тип 3 с вывихом в таранно-ладьевидном суставе (рис. 13).

Рис. 9. Классификация переломов шейки таранной кости Hawkins-Canale

Рис.10 Перелом Hawkins I Рис.11 Перелом Hawkins II Рис.12 Перелом Hawkins III

Рис. 13. Рентгенограмма. Перелом Hawkins-Canale IV

Переломы тела составляют порядка 20% всех повреждений таранной кости и подразделяются на:

I – Остеохондральные переломы блока встречаются достаточно редко (1%) и являются уделом артроскопических хирургов (рис. 14)

II – Фронтальные, Сагиттальные, Горизонтальные (рис. 15)

III – Заднего отростка характерны для футболистов (рис. 16)

IV – Латерального отростка чаще бывает у подростков, катающихся на скейте (рис. 17)

V – Раздробленные (рис. 18)

Рис.14 I – Остеохондральные переломы Рис. 15. II – Фронтальные, Сагиттальные, Горизонтальные переломы

Рис.16. III – Заднего Рис.17. IV – Латерального Рис.18. V – Раздробленные переломы

Подтаранные вывихи (рис. 19 а, б) составляют 1% от всех вывихов костей скелета и подразделяются на

§ латеральные, встречающиеся значительно реже (1: 6) в связи с тем, что латерально стопу удерживает мощная дельтовидная связка;

§ медиальные, встречающиеся чаще (6:1)

Тотальный (изолированный) вывих таранной кости (рис. 20 а-г) – крайне редкая ситуация.

Рис. 19а. Механизм возникновения Рис. 19б. Схема подтаранного вывиха

Рис. 20а. Передний изолированный вывих Рис. 20б. Задний изолированный вывих

Рис. 20в. Схема изолированного вывиха Рис.20г. Рентгенограмма тотального вывиха

Анатомическая классификация кроме характеристики тяжести повреждения таранной кости является также прогностической (даёт представление о вероятности развития аваскулярного некроза, таб. 1).

Таблица 1. Частота возникновения асептического некроза (AVN)

Показания к оперативному лечению травм таранной кости следующие:

Переломы шейки таранной кости. Существует мнение, что при отсутствии смещения можно выполнять остеосинтез и вести такого пациента без иммобилизации гипсовой повязкой. Считаю, что это утверждение спорное.

Переломы со смещением (более 1 мм)

Невправимые вывихи

Все переломо-вывихи

Открытые повреждения

Закрытые переломы с риском повреждения мягких тканей изнутри

Угроза развития компартмент-синдрома.

Целью оперативного лечения является восстановление анатомии и кровоснабжения таранной кости, осевых взаимоотношений и нормальной функции стопы.

В какие сроки нужно оперировать больных с данной патологией?

Изолированные повреждения (переломо-вывихи) – чем раньше, тем лучше! Попытка закрытого вправления вывиха обычно не удаётся – вы можете в лучшем случае только улучшить соотношение отломков. Эта ситуация требует ургентного вмешательства. Завтра может быть уже поздно, потому что начнётся повреждение мягких тканей, компартмент-синдром, появятся пузыри и оперативное вмешательство придётся отложить на длительное время.

У больных с политравмой необходим DamageControlOrthopaedics (DCO)! При невозможности экстренного оперативного вмешательства в полном объёме, производят ургентное вправление вывихов или грубых смещений с использованием дистрактора или простейших аппаратов внешней фиксации для стабилизации отломков. Внутренняя фиксация производится после стабилизации общего состояния больного.

Выбор оперативного доступа зависит от типа перелома и состояния мягких тканей.

Используют следующие виды доступов:

Передне-наружный (рис. 24). На рисунке 25 приведен ещё один вариант переднее-наружного доступа, который описан во многих серьёзных ортопедических руководствах, но травматичность этого доступа, повреждение веточки малоберцового нерва, сосудов не позволяет рекомендовать его для широкого использования в практической деятельности.

Передне-внутренний (рис. 21 – 23) или задне-внутренний (с остеотомией малоберцовой кости или без)

Комбинированный (комбинация из вышеперечисленных доступов).

Практически все специалисты, занимающиеся травмами таранной кости не используют какого-то одного доступа, а пользуются комбинацией доступа.

Рис.21. Передневнутренний Рис. 22. Передневнутренний Рис. 23. Варианты последующей фиксации

Рис. 24. Передненаружный доступ Рис. 25. Второй вариант передненаружного доступа

Варианты фиксации отломков:

Стягивающие (канюлированные) винты 2,7-4,5 мм – оптимальный вариант (рис. 26). Если для провизорной фиксации используются спицы, то с помощью рентгенологического контроля можно проверить правильность проведения спиц и. И потом, выбрав направление проведения винтов, выполнить фиксацию отломков канюлированными винтами по спицам (рис. 27).

Мини-пластины 2,4 мм с мини-винтами в случаях, когда канюлированных винтов достаточно для фиксации перелома (рис. 28, 29). Использование мини-пластин с мини-винтами возможно и реально в наших условиях. Эти пластины должны располагаться вне зоны хрящевой ткани и сосудов, питающих таранную кость.

Рис. 26. Фиксация отломков стягивающими винтами Рис. 27. Установка канюлированных винтов

Рис. 28. Фиксация таранной кости Рис. 29. Схема фиксации таранной кости

Хирургическая тактика базируется на следующих положениях:

Ранний (до 8 часов после травмы) остеосинтез

Выполнение оперативного вмешательства из двух доступов с сохранением между разрезами моста, шириной не менее 7 см

Использование дистрактора для хорошей визуализации перелома

Визуализация подтаранного сустава в сложных случаях или при многооскальчатых переломах

Недопущение варуса тарана

Вначале производится репозиция со стороны натяжения (это обычно латерально-подошвенная сторона)

Использование мини-пластин вне хрящевых поверхностей

Погружение головок винтов ниже уровня хряща.

Клинические примеры.

1. Остеосинтеза при переломе латерального отростка таранной кости (рис. 30). Перелом получен в результате низкоэнергетической травмы. Была выполнена отсроченная операция, фиксация перелома двумя мини-винтами (рис. 30).

Рис. 30. Перелом латерального отростка таранной кости. Фиксация перелома двумя мини-винтами.

2. Переломы шейки/тела Hawkins III. Выполнена экстренная операция (рис. 31).

Рис. 31. Перелом Hawkins III.

3. Переломы шейки/тела/головки таранной кости с вывихом в подтаранном суставе Hawkins IV (рис. 32).

Рис. 32. Перелом Hawkins I V.

4. Оскольчатый перелом шейки таранной кости (рис. 33). Была выполнена открытая репозиция отломков из двух доступов. Во время отсроченной операции выполнен металлоостеосинтез мини-пластиной и винтами, костная аутопластика (рис. 34).

Рис. 33. Оскольчатый перелом шейки таранной кости.

Рис. 34. Остеосинтез мини-пластиной и винтами.

5. Вывих таранной кости. Произведено открытое вправление, в ургентном порядке выполнен выполнен подтаранный артродез с фиксацией аппаратом внешней фиксации (рис. 35).

Рис.35. Вывих таранной кости.

У 49% больных мы наблюдали рентгенологически подтвержденный аваскулярный (асептический) некроз.

Рентгенологические признаки асептического некроза – коллапс купола таранной кости и артрозные изменения в суставе (рис. 36).

Признак Хавкинса (рис. 37) свидетельствует об идущей реваскуляризации таранной кости. В этом случае имеется возможность нормального сращения и неполучения аваскулярного некроза.

Рис. 36. Коллапс купола и артрозные изменения Рис. 37. Признак Хавкинса

Через 6-8 недель необходимо сделать МРТ для диагностики аваскулярного некроза таранной кости – это тот критический срок, когда можно что-то сказать о развитии асептического некроза (рис. 38).

Рис. 38. МРТ признаки асептического некроза (8 недель с момента травмы)

Аваскулярный (асептический) остеонекроз в 63% случаев сопровождается коллапсом купола таранной кости. Таким образом даже при развитии аваскулярного остеонекроза, функция конечности часто сохранена, а выраженность проблем пациента и отдалённые результаты лечения зависят от качества сопоставления перелома и степени выраженности артрозных изменений в голеностопном и подтаранном суставах.

Послеоперационное лечение базируется на двух постулатах: ранние движения в суставе (после 7 дней иммобилизации) и (не ранее 3-хмесяцев!!!) на конечность.

В литератуте имеются следующие данные о результатах лечения переломов таранной кости:

1. Sanders DW et al (2004) J OrthopTrauma.

Авторы анализировали результаты лечения 70 пациентов с переломами шейки таранной кости со смещением на протяжении 10 лет. 26 пациентам (37%) требовалось повторное хирургическое лечение, причём необходимость в повторном лечении увеличивается со временем. Отличная функция конечности сохраняется в случае отсутствия осложнений. Плохие результаты связаны с подтаранным артрозом и неправильным сращением кости. Аваскулярный некроз, по данным авторов, наблюдался достаточно редко (9%).

В Украине частота развития асептического некроза у больных с травмами таранной кости значительно выше. Почему? Если спросить у наших докторов о сроках выполнения таких операций, то практически ни в одном случае эта операция не будет выполнена в первые 6 часов после травмы. Я общался с травматологом, который работает в большом ургентном госпитале в Любляне, он выезжает на все случаи травмы таранной кости в Словении и выполняет все операции до 6 часов после травмы. В результате количество осложнений, связанных с аваскулярным некрозом при лечении таких больных уменьшилось в 8 раз.

1. Lindvall E et al (2004) J Bone Joint Surg Am.

Наблюдал 26 изолированных перелома шейки и тела таранной кости со смещением на протяжении 4 лет. Сращение перелома наблюдалось в 88% случаев. Все закрытые переломы срослись. Подтаранный артроз наблюдался практически у всех пациентов. Aваскулярный некроз отмечен в 50% случаев (в 86% - при открытых переломах). Автор сделал вывод о том, что отсрочка операции не отразилась на отдаленных результатах лечения, артрозы более часты чем асептические некрозы, основные проблемы создают открытые переломы.

По моему мнению, сравнивать данные этого автора с предыдущим сложно, поскольку количество наблюдений не большое. Однако такое мнение существует и о нём важно знать.

Мы считаем, что прогноз и отдаленные результаты зависят от

Степени нарушения кровоснабжения

Сроков выполнения операции

Травматичности доступов

Качества репозиции

Осторожной реабилитации.

Асептический некроз у таких больных возникает достаточно часто, но не всегда, причём артроз более негативен чем асептический некроз.

Таким образом можно сформулировать следующие рекомендации:

Большинство переломов таранной кости требует оперативного лечения

Ургентное вправление вывихов или грубых смещений обязательно

При оперативном лечении используйте комбинированные доступы

Выполняйте анатомическую репозицию и стабильную фиксацию

Ранние движения и поздняя нагрузка (после сращения) определяет качество лечения.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г..

Эти переломы возникают вследствие высокоэнергетической травмы, например, в результате ДТП или падения с высоты.

Поскольку таранная кость принимает непосредственное участие в движениях голеностопного сустава, ее перелом неизбежно ведет к значительному ограничению подвижности и функции сустава. Кроме того, при переломах таранной кости могут возникать проблемы с их сращением, что становится причиной серьезных осложнений, в т.ч. хронического болевого синдрома. По этой причине многие переломы таранной кости подлежат хирургическому лечению.

Таранная кость образует нижний отдел голеностопного сустава (верхний его отдел образован большеберцовой и малоберцовой костями). Таранная кость располагается тотчас над пяточной костью, вместе с которой она образует подтаранный сустав, выполняющий весьма важную функцию при ходьбе, особенно по неровной поверхности.

Таранная кость — это основное связующее звено между голенью и стопой, обеспечивающее перераспределение нагрузки на уровне голеностопного сустава. Большая ее часть покрыта суставным хрящом — гладкой белой тканью, покрывающей все участвующие в образовании суставов поверхности костей. Суставной хрящ обеспечивает беспрепятственное скольжение суставных поверхностей друг относительно друга.

Таранная кость располагается между нижними концами костей голени и пяточной костью

Любая часть таранной кости может подвергаться повреждению. Наиболее часто перелом таранной кости локализуется в средней ее части, называемой «шейкой». Шейка таранной кости разделяет «тело» таранной кости, расположенное под большеберцовой костью, и «головку», расположенную ниже и ближе к середине стопы.

Еще одной частой локализацией переломов таранной кости является ее наружная часть, несколько выстоящая за пределы голеностопного сустава — «латеральный отросток». Переломы латерального отростка обычно возникают при форсированном смещении голеностопного сустава в сторону и часто наблюдаются у сноубордистов.

Переломы нередко классифицируют в соответствии с выраженностью смещения, т.е. в зависимости от того, насколько костные фрагменты сместились относительно своего нормального положения.

Переломы с минимальным смещением или стабильные переломы. При таких переломах смещения практически не бывает. Костные фрагменты сохраняют свое нормальное положение. Смещения при этих переломах не наступает и в процессе лечения, поэтому операция обычно не требуется.

Переломы со смещением. Под этим термином понимаются переломы, при которых костные фрагменты смещаются относительно своего нормального положения. Степень смещения зависит от величины силы, вызвавшей перелом. Переломы со значительным смещением чаще всего являются нестабильными. Нестабильные переломы таранной кости со смещением фрагментов обычно требуют хирургического лечения, целью которого является восстановлением анатомии кости и создание условий для восстановления функции стопы и голеностопного сустава.

Открытые переломы. Это переломы, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов. Открытые переломы нередко сопровождаются более значительными повреждениями окружающих мышц, сухожилий и связок. Кроме того, при открытых переломах возникает сообщение внутренних сред организма с внешней средой и такие переломы характеризуются высоким риском развития осложнений, в т.ч. инфекционных, и заживают дольше обычного.

Переломы таранной кости часто локализуются в средней ее части — в области «шейки». На данном рисунке схематично представлен перелом шейки таранной кости со смещением.

Большинство переломов таранной кости являются результатом высокоэнергетической травмы, например, вследствие ДТП или падения с высоты. Спортивные травмы, особенно при катании на сноуборде, являются еще одной, однако менее распространенной причиной повреждений таранной кости.

Большинство пациентов с переломами таранной кости в связи с тяжестью полученных повреждений доставляются в отделения неотложной помощи или травматологические центры.

Физикальное обследование

Выслушав ваши жалобы и выяснив анамнез травмы и другие важные детали, касающиеся состояния вашего здоровья, врач приступит к тщательному клиническому обследованию:

• Врач осмотрит ваши нижние конечности и стопы на предмет следов получения травмы, тщательно пропальпирует их на предмет выявления участков локальной болезненности
• Оценит характер движений и чувствительности в стопе. К некоторых случаях одновременно с переломами могут возникать и повреждения нервных стволов.
• Врач проверит пульсацию основных артерий стопы с тем, чтобы убедиться, что кровоснабжение стопы и голеностопного сустава не пострадало
• Осмотрит стопу и голеностопный сустав на предмет отека, который порой может быть выражен настолько, что развивается состояние, называемое компартмент-синдромом. Компартмент-синдром может приводить к потере чувствительности и движений в стопе и требует неотложного хирургического лечения.
• Обследует другие участки тела на предмет сопутствующих повреждений, например, нижних конечностей, таза и позвоночника.

Дополнительные методы исследования

Информация, полученная в ходе дополнительных методов исследования, помогает доктору решить, показана вам операция или нет, и используется непосредственно для планирования предстоящей операции.

• Рентгенография. Рентгенография является наиболее распространенным и доступным дополнительным методом исследования костной системы. На рентгенограммах можно увидеть перелом и оценить степень смещения фрагментов (расстояние между отдельными костными фрагментами). Также рентгенография позволяет оценить, сколько этих фрагментов.

Рентгенограмма при переломе шейки таранной кости.

• Компьютерная томография (КТ). При необходимости в более детальной оценке характера перелома доктор может назначить вам КТ. КТ позволяет получить изображения поперечных срезов различных участков стопы. Она обеспечивает нас более ценной информацией, касающейся тяжести перелома, и позволяет более четко увидеть все линии перелома и границы фрагментов.

Основным мероприятием первой помощи при переломах таранной кости, как и при любых других травмах голеностопного сустава, является иммобилизация голеностопного сустава жесткой шиной с мягким подкладом, наложенной вдоль подошвенной поверхности стопы и задней поверхности голени до коленного сустава. Придание стопе возвышенного (выше уровня сердца) положения позволит минимизировать отек и болевые ощущения. Специфика дальнейшего лечения зависит от тяжести и характера перелома, поэтому пострадавший должен быть немедленно доставлен в лечебное учреждение.

Консервативное лечение

Консервативное лечение может быть показано только при стабильных переломах, не сопровождающихся смещением фрагментов. При переломах таранной кости ввиду, как правило, высокоэнергетического характера травмы такое бывает редко.

Иммобилизация. Иммобилизация позволит удержать нормальное положение костных фрагментов до тех пор, пока не наступит их сращение. Иммобилизация при переломах таранной кости продолжается от 6 до 8 недель. В течение этого периода вам будет необходимо ограничить или исключить нагрузку на стопу. Делается это с тем, чтобы создать условия для сращения костей без риска того, что в процессе лечения наступит их вторичное смещение.

Реабилитация. По прекращении иммобилизации доктор предложит вам программу реабилитации, которая поможет вам восстановить объем движений и силу стопы и голеностопного сустава.

Хирургическое лечение

При наличии смещения фрагментов добиться наиболее оптимальных результатов и предотвратить риски развития осложнений в будущем позволяет только внутренняя их стабилизация.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация. В ходе этой операции костные фрагменты сначала возвращаются в свое нормальное анатомическое положение, а затем фиксируются специальными винтами или металлическими пластинками и винтами.

(Слева) На рентгенограмме представлен перелом таранной кости. (Справа) Костные фрагменты были фиксированы винтами.

Костная ткань обладает весьма значительным регенеративным потенциалом. Однако, чем тяжелее повреждение, тем дольше может продолжаться период заживления. После операции в зависимости от характера повреждения и предполагаемых регенеративных возможностей ваши стопа и голеностопный сустав будут обездвижены на протяжении 2-8 недель. В процессе лечения ваш лечащий врач скорее всего несколько раз назначит вам контрольную рентгенографию с тем, чтобы убедиться, что процесс заживления протекает как должно.

Обезболивание

После операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые ощущения. Это неотъемлемая часть процесса заживления. Врач и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и тем самым ускорить процесс вашего восстановления.

Раннее начало движений

Многие специалисты рекомендует начинать движения в стопе и голеностопном суставе как можно раньше и руководствоваться при этом испытываемыми вами болевыми ощущениями. Пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство, движения обычно рекомендуют начинать после заживления раны. При консервативном лечении восстановление движений в стопе и голеностопном суставе обычно начинаются по прекращении иммобилизации.

Физиотерапия

Занятия лечебной физкультурой направлены на восстановление движений в стопе и голеностопном суставе и укрепление окружающих мышц.

Нагрузка

Первое время, когда вам будет разрешена нагрузка, вам может понадобиться трость или специальный ботинок. Скорее всего вы не сможете полноценно опираться на стопу еще в течение 2-3 месяцев. При слишком раннем начале нагрузки может наступить вторичное смещение фрагментов, поэтому настоятельно советуем вам следовать рекомендациям вашего лечащего врача. По мере заживления перелома и купирования болевых ощущений вы сможете в большей степени нагружать травмированную стопу.

Аваскулярный некроз (АВН)

При нестабильных переломах в момент травмы может произойти нарушение кровоснабжения таранной кости. Иногда в последующем кровообращение быстро восстанавливается и начинаются нормальные процессы сращения перелома, однако в других случаях костные клетки в отсутствие кровоснабжения начинают гибнуть, что ведет к постепенному и весьма сложно поддающемуся лечению коллапсу кости. Такое состояние носит название аваскулярного некроза (АВН) или остеонекроза с коллапсом кости.

По мере утраты костной массы начинается страдать и покрывающий кость суставной хрящ. В этих условиях суставная поверхность перестает быть ровной и гладкой, что ведет к развитию болевого синдрома, дегенеративным изменениям, ограничению движений и нарушению функции. Чем тяжелей перелом таранной кости, тем выше вероятность развития АВН. Даже при адекватном лечении, в т.ч. хирургическом, риска АВН избежать невозможно.

Посттравматический остеоартроз

Посттравматический остеоартроз — это вариант дегенеративного поражения сустава, развивающийся вследствие травмы этого сустава. Даже при нормальном сращении костей хрящ, покрывающий суставные поверхности костей, в полной мере не восстанавливается, что со временем приводит к развитию болевого синдрома и ограничению движений в суставе. Большинство переломов таранной кости приводят к развитию в той или иной мере выраженного остеоартроза голеностопного сустава. В наиболее тяжелых случаях, ограничивающих активность пациентов, может быть показано оперативное лечение, заключающееся в замыкании голеностопного сустава или его эндопротезировании.

Пациент ощущает резкую болезненность и дискомфортные ощущения. Это серьезное повреждение, которое требует правильного лечения и своевременного оказания медицинской помощи. Таранная кость располагается между пяточной, берцовой и малоберцовой костями. Она имеет маленькие размеры, но при этом выполняет важную функцию. К таранной кости не крепятся мышцы.

Таранная кость травмируется исключительно в редких случаях. На нее приходится вся нагрузка и вес человека. К этой кости не крепятся мышцы, но при этом она необходима для нормального функционирования стопы.

Анатомические особенности строения таранной кости:

1. Поверхность покрыта хрящом. При повреждении или переломе возникают серьезные проблемы с .
2. Нарушение кровообращения. Неправильное лечение приводит к длительному срастанию обломков, поэтому возникает некроз мягких тканей.

Таранная кость состоит из задней части, головки и блока. Передняя часть соединяется с ладьевидным отростком. К главному блоку с правой и левой стороны крепятся лодыжки стопы.

Причины перелома

Возникает по разным причинам. В большинстве случаев это падение с большой высоты. У некоторых пациентов отсутствует сильное смещение отломков. Перелом часто возникает в результате сильного воздействия и давления.

У пациента возникает смещение отломанного тела, полный вывих. При таком состоянии разрывается внутренняя сумка, задние связки голеностопного сустава. Когда тело кости смещается к задней части, происходит резкое натяжение ахиллово сухожилия. Кожа сдавливается изнутри, поэтому пациент сталкивается с некрозом мягких тканей и ишемией.

Согласно статистике, повреждение таранной кости возникает при дорожно-транспортном происшествии. В большинстве случаев дополнительно повреждается поясничный отдел. Если перелом имеет открытую форму, в несколько раз увеличивается вероятность распространения инфекции. Можно выделить и другие распространенные причины:

• упор на пятку при прыжке;
• тыльный сгиб вместе ;
• механическое воздействие тяжелым предметом во время занятий спортом.

Перелом таранной кости может возникнуть во время катания на сноуборде. Человек не надевает жесткую обувь, поэтому при падении она не фиксирует стопу, и не может препятствовать повреждению костной ткани.

Характерные признаки перелома таранной кости

Главный признак перелома таранной кости – сильная и резкая боль. Больной сталкивается и с другими характерными клиническими проявлениями:

• сильный отек;
• иррадиация боли в голеностопный сустав (неприятные ощущения усиливаются при движении стопы или большого пальца);
• гематома и визуальная деформация стопы.

При краевом больной не ощущает сильного дискомфорта или болезненность. Объем движений не нарушается. Пациенты с такими симптомами редко обращаются за помощью к травматологу. При отсутствии лечения патология перерастает хроническую форму, поэтому у больного развиваются серьезные осложнения и последствия при переломе таранной кости.

Виды перелома таранной кости и клинические проявления

Лечение перелома таранной кости назначают исходя из тяжести клинических проявлений, а также видов патологии. Существует следующая классификация:

1. Переломы заднего отростка таранной кости. Эта патология возникает при отрыве определенного фрагмента кости задней большеберцово-таранной связки. При ударе может деформироваться дельтовидная связка. С такой травмой часто сталкиваются спортсмены, в том числе и футболисты. Болезненность возникает при попытке выполнения круговых движений стопы.
2. Краевой перелом таранной кости. При такой деформации стопы пациент ощущает легкую болезненность, и небольшую ограниченность в движении. Такая патология возникает в результате инверсии, наружной ротации, осевой нагрузки. Этот вид травмы характерен для сноубордистов.
3. Переломы таранной кости со смещением обломков. Характерный признак – согнутое положение большого пальца. Когда больной пытается пошевелить им, возникает резкая и интенсивная боль в области голеностопного сустава. При разрыве отростка таранной кости перелом лечится при помощи наложения гипса или хирургического вмешательства.
4. Переломы шейки таранной кости. Представленный вид повреждения диагностируется у 50% от всех случаев. Патология возникает в результате дорожно-транспортного происшествия, а также падения с большой высоты. Механизмом травмы становится форсированное тыльное сгибание стопы, одновременная нагрузка на ось таранной кости. В большинстве случаев одновременно повреждается бедро.

При травмах разной этиологии может возникнуть перелом головки таранной кости. Для этой патологии не характерен изолированный вариант. Таранная кость обладает сложной этиологией, поэтому рядом с ней проходит огромное количество источников кровоснабжения. В результате врачам становится трудно подобрать лечение, определить степень повреждения.

Оказание первой помощи

Оказание первой помощи необходимо больному, у которого есть подозрение на перелом таранной кости. Для этого важно соблюдать следующие правила и рекомендации:

1. Обеспечение полного покоя и ограничение движений. Эти мероприятия помогут предотвратить дальнейшую травматизацию таранной кости. Если место опасное, больного нужно перенести на носилках.
2. Человеку дают обезболивающий препарат согласно инструкции по применению. Наиболее эффективные лекарственные средства – это Анальгин, Ибупрофен, Нимесил, Кеторол. Они выпускаются в виде инъекции и таблеток.
3. Вызов скорой помощи.
4. Если травма закрытой формы, необходимо аккуратно снять обувь и носки. Для фиксации кости накладывают шину или повязку.
5. Когда обнаружены открытые раны, их обязательно обрабатывают при помощи антисептика.
6. К пораженному участку прикладывают холодный компресс. Важно контролировать время, чтобы не столкнуться с обморожением.

Если скорая помощь не приезжает или нет возможности ее вызвать, необходимо самостоятельно доставить больного в больницу. В противном случае можно столкнуться с осложнениями, длительным лечением, реабилитацией.

Диагностика

Кроме общего осмотра пациент нуждается в комплексной диагностике. Чтобы более детально рассмотреть место перелома кости выполняют рентгенограмму. Для подтверждения диагноза врач должен получить снимки в боковой и прямой проекции. Благодаря рентгенограмме происходит полная визуализация шейки таранной кости.

Проекцию Canale проводят в максимальной зоне эквинуса. Пронациия составляет 15 градусов, а снимок делают под углом в 75 градусов. Если снимок нечеткий или не удается сделать рентген, в таком случае выполняется компьютерная томография.

Способы лечения

После диагностики и обследования врач назначит соответствующее лечение перелома таранной кости. Для быстрого восстановления показана исключительно комплексная терапия.

Консервативное

Метод зависит от формы и тяжести болезни. Если врач не обнаружил смещение, на ногу накладывают гипсовую повязку или лонгету. Носить ее нужно 3-4 недели. В случае подвижности костных обломков проводят закрытую репозицию.

В качестве обезболивающего средства используют местную анестезию. Последовательность выполнения закрытой репозиции:

• стопа больного вытягивается и резко сгибается;
• фиксация при помощи гипсового сапожка;
• смена повязки и изменение положения ступни;
• чтобы кости или обломки правильно срастались, потребуется жесткая фиксация в правильном анатомическом положении.

Пациенту нужно принимать обезболивающие препараты, чтобы облегчить состояние. По показаниям врач может назначить прием противовоспалительных лекарственных средств.

Оперативное

Если перелом таранной кости тяжелой формы, и врачи не могут выполнить закрытое вправление обломков, больному потребуется срочное хирургическое вмешательство. Фиксация стопы осуществляется при помощи спицы Киршнера. Операция проводится под контролем рентгена.

Если врач диагностировал некроз одного из обломков, дополнительно проводят артродез. Это скрепление и фиксация соседних костей, чтобы получить полноценный сустав. В завершении манипуляции делают наложение повязки, а также обрабатывают каждый шов.

Осложнения

Если медицинская помощь оказана несвоевременно, пациент может столкнуться с серьезными последствиями и осложнениями:

• некроз;
• артрит или артроз голеностопных суставов;
• инфицирование таранной кости (если есть открытая рана и проникли бактерии);
• контрактура голеностопа;
• нарушение походки, если кости срослись неправильно.

Чтобы предотвратить перелом, необходимо соблюдать меры безопасности при ходьбе. Нельзя спешить и торопиться зимой, когда на дороге появляется обледенение. Во время выполнения физических упражнений нужно использовать приспособления для защиты, а также носить жесткую обувь.

Реабилитация

Пациенту потребуется длительный период восстановления, и реабилитации при переломе таранной кости. Носить гипс нужно не менее 3 недель. Длительность зависит от многих факторов – это тяжесть болезни, степень перелома. Во время ношения повязки нельзя делать упор на поврежденную стопу.

• магнитотерапию;
• электрофорез с использованием лекарственных растворов;
• аппликации из парафина.

Все процедуры проводятся в амбулаторных условиях. Физиотерапевтические процедуры назначают после наложения гипсовой повязки и продолжают после ее снятия. К основному лечению назначают прием мочегонных препаратов, кальция, витаминно-минеральных комплексов.

После снятия гипсовой повязки нужно аккуратно выполнять гимнастику. Вынужденная неподвижность стопы приводит к ослабеванию связочного аппарата. Обездвиженные мышцы нужно аккуратно разрабатывать.